Download Non-Ablative Skin Therapy with CoolGlide Vantage

Tratamiento no ablativo de la piel mediante el sistema láser de
1064 nm con pulsos de submilisegundos CoolGlide Vantage
Don Groot, MD, FACP, FRCPC+, y Kevin Smith, MD, FACP, FRCPC*
+ Profesor Clínico de Medicina, University of Alberta
+ Groot DermaSurgery Centre, Edmonton, Alberta, Canadá
* Niagara Falls Dermatology & Skin Care Centre Ltd., Niagara Falls, Ontario, Canadá
El tratamiento no ablativo de la piel con láser está adquiriendo cada vez más popularidad como alternativa a la laserterapia
ablativa para corregir algunos de los efectos adversos de la luz solar y el fotoenvejecimiento resultante. Este método permite
evitar lesiones de la epidermis y una pérdida excesiva de tiempo para el paciente. Los sistemas láser que se utilizan de forma
más generalizada con esta finalidad se clasifican en dos categorías. Una de ellas está representada por el láser de colorante
pulsado, cuyo objetivo principal es el calentamiento de la hemoglobina de la microcirculación sanguínea. Se piensa que este
efecto desencadena la liberación de mediadores inflamatorios que estimulan la producción de fibroblastos, lo que a su vez
genera un proceso de remodelado y neoformación de colágeno.1 Los láseres de la segunda categoría operan a longitudes de
onda que actúan sobre el agua y producen el calentamiento inespecífico de la parte superior de la dermis con el objetivo de
estimular la neoformación de colágeno.2
Nuestra experiencia indica que los sistemas láser Nd:YAG (1064 nm) con pulsos de milisegundos son eficaces para el
tratamiento de lesiones vasculares. La selección apropiada de los parámetros del láser, como el tamaño de spot, la duración
del pulso y la fluencia, permite tratar vasos sanguíneos de diversos calibres. El amplio espectro disponible de duraciones del
pulso permite la adaptación a los tiempos de relajación térmica de una amplia gama de vasos sanguíneos que comprende
desde los capilares hasta las venas reticulares.
Dado que el objetivo principal de los láseres que operan a 1064 nm es la hemoglobina, si se combinan los parámetros de
forma adecuada se puede ejercer un efecto preferencial sobre la microcirculación sanguínea y conseguir al mismo tiempo un
calentamiento general de la parte superior de la dermis. Una duración de pulso relativamente breve de 300 microsegundos
(0,3 milisegundos) es apropiada para el calentamiento preferencial de la microcirculación. Además de ejercer un posible
efecto estimulante de los fibroblastos, los pulsos breves podrían ser suficientemente selectivos para el tratamiento de los
mecanismos vasculares responsables del eritema difuso. Para poder calentar la parte superior de la dermis, estas descargas
rápidas de pulsos de corta duración se deben aplicar de forma repetitiva con un spot relativamente pequeño para calentar
progresivamente la parte superior de la dermis. El calor se generará en los sitios de absorción preferencial de energía
lumínica, como el plexo dérmico papilar, y se propagará hacia los tejidos circundantes. Una temperatura epidérmica objetivo
de 43ºC a 48ºC debería ser suficiente para aumentar la temperatura de la dermis sin dañar la epidermis ni provocar molestias
mayores en los pacientes. El objetivo del calentamiento de la dermis es la estimulación de un proceso de remodelado y de
neoformación de colágeno.
El objetivo de este estudio consiste en evaluar el sistema láser CoolGlide Vantage de 1064 nm, fabricado por Cutera,
utilizando los parámetros mencionados antes para el tratamiento no ablativo de la piel en un amplio espectro de pacientes.
1
2
Bjerring P, Clement M, Heickendorff L, et al. Selective non-ablative wrinkle reduction by laser. J Cut Las Ther 2000; 2:9-15.
Goldberg D. Full face nonablative dermal remodeling with a 1320 nm Nd:YAG laser. Dermatol Surg 2000; 26:915-918.
Publicado por Cutera, Inc., 3240 Bayshore Blvd, Brisbane, CA 94005
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© Octubre de 2002
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Materiales y métodos
Se ha llevado a cabo un estudio prospectivo en dos centros médicos con la finalidad de evaluar el sistema láser CoolGlide
Vantage para el tratamiento no ablativo de la piel. En un principio se reclutaron 15 mujeres, y 14 de ellas concluyeron el
estudio (siete pacientes en cada centro médico). Una paciente fue retirada del estudio por incumplimiento de las visitas
programadas. Estas pacientes presentaban fototipos cutáneos de Fitzpatrick I-IV y recibieron una serie de seis sesiones cada
una. El rango de edad de las participantes fue de 33 a 67 (media: 53 años). Las pacientes presentaban distintos grados y signos
de fotoenvejecimiento cutáneo, como eritema difuso, telangiectasias faciales, discromía, aumento del tamaño de los poros,
arrugas finas, arrugas más marcadas, irregularidades de la textura de la piel y cicatrices acnéicas.
Se tomaron fotografías de ambos perfiles de todas las pacientes con una cámara digital convencional antes de la primera
sesión y en todas las visitas ulteriores. Antes de las sesiones se eliminaron todos los cosméticos. No se aplicó anestesia ni gel
tópico. Se colocaron protectores oculares de metal en todas las pacientes.
En uno de los centros médicos se administraron seis sesiones separadas por intervalos de 3 a 6 semanas (media: 4 semanas)
y en el otro centro se administraron seis sesiones separadas por intervalos de 2 a 3 semanas (media: 2,2 semanas). Trece de
las catorce pacientes realizaron las seis sesiones de tratamiento y una paciente recibió cinco sesiones.
Salvo las sesiones iniciales realizadas en uno de los centros, todas las sesiones se administraron con pulsos de 0,30
milisegundos de duración para actuar sobre la microcirculación sanguínea. Se utilizó un spot relativamente pequeño (5 mm)
para generar el calentamiento preferencial de la parte superior de la dermis con una frecuencia de repetición de 5 pulsos por
segundo. La mayoría de las sesiones comenzaron con un a fluencia de 13 J/cm2, que es suficiente para calentar la dermis sin
molestias para las pacientes. En algunos casos el la fluencia se incrementó de 13 a 20 J/cm2 a medida que las pacientes se
fueron sintiendo más cómodas con las sesiones. Las telangiectasias faciales aisladas se trataron por separado con un tamaño de
spot de 3 mm y parámetros convencionales para telangiectasia (por lo general una fluencia de 120 a 170 J/cm2 y pulsos de 15
ms o 20 ms de duración).
Las sesiones consistieron en alrededor de 7000 pulsos aplicados en la totalidad de la cara por fuera del reborde orbitario. Las
sesiones se aplicaron en zonas más pequeñas de alrededor de 4 cm x 5 cm sosteniendo la pieza de mano a una distancia de 1 a 2
cm de la piel y efectuando movimientos uniformes sobre la región a tratar con alrededor de 500 pulsos. No se recurrió al
enfriamiento de la epidermis ni al uso de gel. En uno de los centros médicos se humedeció ligeramente la piel con agua antes
de la sesión y una vez durante la misma. Las pacientes comunicaron que esto les produjo una sensación agradable. No fueron
necesarios cuidados posoperatorios especiales.
Las imágenes térmicas que figuran a continuación muestran el perfil de temperatura en una región cutánea en un momento
intermedio de la sesión (imagen izquierda) e inmediatamente después de la sesión en esta misma región (imagen derecha).
Se aplicaron 500 pulsos en 100 segundos. La superficie de la región tratada se calentó hasta una temperatura de entre 40ºC
y 45 ºC y se mantuvo en ese nivel durante alrededor de 60 segundos.
Perfil térmico en un momento intermedio de la
sesión.
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Perfil térmico inmediatamente después del periodo de sesión de 100 segundos.
Resultados
Las sesiones fueron bien toleradas por las pacientes y no se aplicó anestesia. La respuesta más frecuente al tratamiento
consistió en un eritema transitorio y una sensación de calor. Las pacientes no comunicaron ninguno de los siguientes efectos
adversos: púrpura, formación de ampollas, formación de cicatriz, hipopigmentación o hiperpigmentación.
% de conjuntos de fotografías evaluados
Uno de los desafíos relacionados con los procedimientos no ablativos consiste en correlacionar los registros fotográficos
con el alto grado de satisfacción expresado generalmente por las pacientes. Con esta finalidad, dos observadores evaluaron
de forma enmascarada imágenes impresas de fotografías digitales de alta resolución obtenidas antes y después de las
sesiones. Estas evaluaciones correspondieron a dos puntos cronológicos. La primera evaluación consistió en la comparación
enmascarada de las fotografías preoperatorias obtenidas en las condiciones iniciales y las fotografías obtenidas
inmediatamente antes de la última sesión. La segunda evaluación consistió en la comparación enmascarada de las
fotografías preoperatorias obtenidas en las condiciones iniciales y las fotografías obtenidas durante una visita de
seguimiento realizada una media de 8 semanas después de la última sesión. Las imágenes del “antes” y el “después” se
imprimieron al mismo tiempo y en el mismo papel para evitar efectos atribuibles a la variabilidad de la impresora. Las
fotografías del antes y el después fueron colocadas en una página de forma aleatoria para evitar sesgos del observador. Cada
imagen se imprimió con dos ampliaciones distintas para facilitar la tarea del observador.
Resultados de la evaluación global
Se solicitó a los observadores enmascarados
(dos médicos y una enfermera de un consultorio
de dermatología no relacionado con el estudio)
que evaluaran globalmente las imágenes faciales
de acuerdo con diversos factores, como
enrojecimiento y alteraciones pigmentarias,
textura cutánea, tamaño de los poros y aspecto
general del tono de la piel. Las observaciones se
llevaron a cabo sobre 28 conjuntos de imágenes
(perfiles izquierdo y derecho de las 14
pacientes) para el periodo de evaluación inicial y
sobre 26 conjuntos de imágenes para el periodo
de evaluación final. Una paciente no se presentó
a la visita de evaluación final. En ambos
periodos de evaluación los observadores
prefirieron inequívocamente (77% y 73% de los
casos) las fotografías correspondientes al
“después” (ver figura a la izquierda).
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Después
Antes
Sin diferencias
Imagen seleccionada como globalmente preferible
Antes de la última S.
Dos meses después de la última S.
Resultados de la evaluación enmascarada que muestran qué fotografía se identificó como preferida en la evaluación global
(si es que hubo alguna preferencia). El primer conjunto de resultados compara las fotografías obtenidas inmediatamente
antes de la última sesión con las fotografías preoperatorias iniciales. El segundo conjunto de resultados compara las
fotografías obtenidas una media de 8 semanas después de la última sesión con las fotografías preoperatorias iniciales.
Preguntas relacionadas con la satisfacción de la paciente
Grado de molestia de la paciente
Número de respuestas de pacientes
Número de respuestas de pacientes
En la visita correspondiente a la sesión final se interrogó a siete pacientes de uno de los centros médicos acerca de algunos
aspectos del tratamiento. Los resultados (ver abajo) muestran respuestas favorables respecto a la mejoría del eritema general,
la textura de la piel y la aplicación de maquillaje.
6
5
4
3
2
1
0
¿Mejoría del
enrojecimiento general?
¿Mejoría de la textura
de la piel?
¿Mejoría de la aplicación
del maquillaje?
6
5
4
3
2
1
0
Sensación
agradable
Molestia leve
Respuesta
Sí
No
No sé
Respuestas de las pacientes a preguntas relacionadas con la mejoría y el grado de molestia durante las sesiones.
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Molestia
pronunciada
Todas las pacientes respondieron afirmativamente, como mínimo, a una de las preguntas del panel izquierdo relacionadas con su
nivel de satisfacción.
Las mejorías más notables consistieron en la reducción del eritema, las telangiectasias y el tamaño de los poros y el
aumento de la tersura de la piel. También se registró un cierto grado de mejoría en la única paciente con cicatrices acnéicas.
A continuación se muestran las fotografías del “antes” y el “después” de dos de las pacientes, una de cada centro médico.
Fotografías obtenidas antes (izquierda) y después del tratamiento de una mujer de 48 años que revelan una mejoría del eritema y la textura de la piel.
La fotografía de la derecha se obtuvo dos meses después de la sexta sesión y seis meses o más después de la primera sesión.
Fotografías obtenidas antes (izquierda) y después del tratamiento de una mujer de 54 años que revelan una mejoría del eritema y la textura de la piel.
La fotografía de la derecha se obtuvo siete semanas después de la sexta sesión y más de cuatro meses después de la primera sesión.
Comentarios
El sistema láser CoolGlide Vantage representa un método eficaz para realizar procedimientos no ablativos de la piel con el
objetivo de reducir el tamaño de los poros y mejorar la textura y coloración de la piel. Los estudios efectuados demuestran que
el procedimiento está exento de riesgos y que los únicos efectos adversos asociados comprenden eritema transitorio y una
sensación de calor. Es muy probable que la reducción del eritema sea consecuencia de la utilización de una longitud de onda
que actúa sobre la hemoglobina (1064 nm) y de los pulsos breves, mientras que la mejoría de la textura cutánea puede
atribuirse a la combinación de los efectos de los pulsos breves sobre la microcirculación sanguínea y el calentamiento general
de la parte superior de la dermis.
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