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DE QUÉ HABLAMOS CUANDO
HABLAMOS DE PSICOTERAPIA
DR.PATRICIO OLIVOS A.
Presentado en
Seminario “Autocuidado en Salud Mental”
Los Andes, 7 de enero de 2012
¿De qué hablamos cuando
hablamos de psicoterapia?
Dr. Patricio Olivos A.
SOCIEDAD CHILENA DE SALUD MENTAL
¿De qué hablamos cuando hablamos
de psicoterapia?
 ¿Qué hacemos en la consulta?
 Definiciones de psicoterapia
 La Alianza Terapéutica
 Factores comunes de cambio psicoterapéutico
 Modelo genérico de psicoterapia
 “Mecanismos” del proceso de cambio
 Psicoterapia expresiva y de apoyo
 Intervención en crisis
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Modos de consulta al psiquiatra
4832 pacientes en 30 años
1 consulta: 1311 pacientes, 27% del total.
 Darle un gran sentido y un foco a la primera consulta. La motivación de
los pacientes es muy fuerte. Un pequeño cambio  una bola de nieve.
730 pacientes, un 15,11%, asistieron a 2 consultas.
516 pacientes, un 10.68% asistieron a 3 consultas.
 53% de mis pacientes tienen a lo más 3 sesiones.
 El sufrimiento y los síntomas, y sentirse en un ambiente neutral y seguro,
llevan a muchos pacientes a abrirse en ese primer contacto.
 4 o más consultas: 2275, 47% del total. Que recibieron el 91% de las
atenciones.
 Agrupados en cuadros predominantemente biológicos o
psicoterapéuticos (Racy): 60% psicoterapéuticos: Trastornos
adaptativos (23%), de personalidad, disociativos o conversivos, de
adolescencia, sexuales, somatomorfos; problemas de pareja.
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¿Qué hacemos los psiquiatras en la
consulta?
 Diagnóstico clínico y psicodinámico; tratamiento




farmacológico y psicoterapéutico.
Psicoeducación: Educación a paciente y familia para que
conozcan y manejen mejor la enfermedad .
Consejería: Prevención y atención de problemas de la vida
cotidiana o conflictos relacionados con crisis vitales tales como
sexualidad, adolescencia, relaciones de pareja, adicciones y
otros con un importante uso de recursos provenientes de la
psicología. Ayuda a identificar los problemas y crisis, y orienta
a dar pasos para resolverlos. Útil para quien ya tiene una
comprensión de su situación, y es capaz de resolver
problemas. Proceso de corto plazo que alienta a cambio de
conducta.
Derivación.
Psicoterapia.
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Diagnóstico psicodinámico
 Gabbard (1994): resume la comprensión que subyace a
la etiqueta diagnóstica. Es darle un sentido al síntoma, al
motivo de consulta, al rasgo o trastorno de personalidad, lo
que no necesariamente significa encontrar la causa. Es un
diagnóstico en el sentido de “entender cómo enfermó el
paciente, cuán enfermo está y como le sirve la
enfermedad”.
 ¿Cuáles son los conflictos centrales?, ¿cuál es su rol en la
situación actual?, ¿cuál es su origen en la biografía del
paciente? Una interpretación que considera motivaciones y
fantasías inconscientes.
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Psicoterapia es
Todo tratamiento de naturaleza psicológica
que, a partir del sufrimiento humano,
promueve el logro de cambios o
modificaciones del comportamiento, la
adaptación al entorno, la salud psíquica y
física, la integración de la identidad psicológica
y el bienestar bio-psico-social de las personas
y grupos tales como la pareja o la familia.
(Federación Española de Asociaciones de Psicoterapia)
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Concepción monádica de la psicoterapia
(Jimé
(Jiménez 2005)
Coderch (1987): psicoterapia como actividad con fines
curativos,
realizada
por
un
profesional
especialmente capacitado y entrenado para ella,
que utiliza medios psicológicos para entender y
tratar los sufrimientos emocionales de los seres
humanos.
Para poder ser considerada como tal:
a) herramientas técnicas del terapeuta sustentadas por
sólidos fundamentos teóricos y científicos y
b) que el terapeuta haya recibido un entrenamiento
formal en la técnica.
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Concepción diádica de la
psicoterapia
Strotzka: psicoterapia es
“un proceso interpersonal, consciente y planificado, que tiene por
objetivo la modificación de estados de sufrimiento psíquicos o
trastornos conductuales. Entre consultante y psicoterapeuta se
establece una relación emocional enmarcada dentro de un
contrato terapéutico que restringe la relación a la prosecución del
fin consensuado. Esto constituye el núcleo ético de la relación
psicoterapéutica. El núcleo técnico está constituido por los
procedimientos empleados para alcanzar el fin; éstos se centran
en el diálogo, básicamente en torno a las emociones, fantasías,
concepciones y expectativas del paciente. Punto esencial, que
distingue una psicoterapia profesional de otra que no lo es, lo
constituye la técnica aplicada por el experto. Esta técnica
psicoterapéutica ha sido aprendida y se basa en una teoría
etiológica del enfermarse y de la mejoría”.
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La Alianza Terapéutica
 La evidencia más sólida que relaciona proceso-resultado es el vínculo o
alianza terapéutica.
 Sobre el psicoanálisis «silvestre» S. Freud (1910).
 Sterba (1934): disociación del yo: una parte colabora y otra se opone al




analista.
Menninger (1958): Importancia central del contrato terapéutico.
Zetzel (1956) y Greenson (1967): la relación real en el trabajo
psicoanalítico.
Greenson (1976): “alianza de trabajo”: la relación racional y
relativamente no neurótica que tiene el paciente con su analista. Es la
parte razonable y objetiva de los sentimientos que el paciente tiene por
el analista la que hace la alianza de trabajo (…)la alianza se forma
entre el yo razonable del paciente y el yo analizador del analista.
Bordin (1979): la alianza de trabajo incluye tres características: un
acuerdo en los objetivos, una asignación de tareas y el desarrollo de
vínculos.
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La Alianza Terapéutica
 Luborsky (1976): alianza terapéutica como “…aquel punto en la relación





terapéutica en que el cliente por un lado eleva al terapeuta a una posición
de autoridad, pero por otro lado cree que su poder y autoridad es
compartido entre ambos (cliente y terapeuta) de tal modo que hay un
profundo sentido de colaboración y participación en el proceso. De esta
manera un apego positivo se desarrolla entre el cliente y el terapeuta. “
2 fases en el desarrollo de la alianza terapéutica:
Alianza Tipo I: involucra la creencia del cliente en el terapeuta como una
potente fuente de ayuda, y al terapeuta proveyendo una relación de
cuidado, cálida y apoyadora. Este nivel de alianza proporciona una relación
de contención en la que el trabajo terapéutico puede comenzar. Pacientes
de 1 a 3 consultas.
3 a 5 sesiones como “ventana” crítica para establecer alianza terapéutica.
Alianza Tipo II: involucra la fe y el compromiso del cliente en el proceso
terapéutico, compromiso con algunos de los conceptos subyacentes a la
terapia, compromiso de sí mismo, y el compartir en algún grado la
propiedad de la terapia.
Sería la que puede darse con la población de 4 o más consultas.
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Factores comunes de cambio
psicoterapéutico
 Paradoja de las equivalencias (Stiles 1986): No hay diferencia en
efectividad de las diferentes psicoterapias.
 Núcleo común de factores inespecíficos o genéricos de cambio en
todas.
 Incluyen condiciones generales de la terapia, tales como: la alianza
terapéutica; la estructura de la situación terapéutica; la función del
terapeuta; la forma de interacción; la forma en que se organizan y se
transmiten los contenidos terapéuticos (Krause, 2005; Orlinsky &
Howard, 1987), y el potencial de autoayuda del cliente (Tallman &
Bohart, 1999).
 Asay y Lambert (1999) asignan a los factores de la relación terapéutica
un 30% de responsabilidad de los cambios; 40% a factores del
paciente y eventos extraterapéuticos; 15% a efecto placebo y 15% a la
técnica específica.
 Wampold (2001): 8% a técnica específica. Sin embargo el terapeuta
requiere de herramientas específicas para poder actuar.
 “Modelo contextual”: La psicoterapia es efectiva si paciente y terapeuta
creen firmemente en el modelo al que adhieren, son consistentes con
él, y mediante él generan una alianza de trabajo.
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Modelo genérico de psicoterapia:
categorías de proceso
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“Mecanismos” del proceso de cambio
(Krause 2005,2006)
 Efectos emocionales y de relación: "expresión emocional”,
"apoyo emocional”, "alivio" y "sensación de ser comprendido”. La
intensidad de la vivencia en la situación terapéutica se asocia
con la tendencia a la introspección, con complejidad cognitiva y
con "neuroticismo".
 Momentos de exploración de sentimientos; afloración de material
reprimido; de conciencia ("awareness"); de apoyo; de insight;
momentos en los que se tratan temas personales; de expresión
de sentimientos profundos hacia el terapeuta; de resolución de
problemas y de ejercitar nuevas formas de comportamiento.
 Cambios en "estructuras cognitivas profundas", "esquemas" o
"representaciones cognitivas”.
 "mejoramiento de la autoimagen”.
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Indicación adaptativa
 Divorcio
entre las expectativas de los
pacientes y terapeutas  deserción.
 Indicación adaptativa: adoptar una postura
flexible frente a la indicación, tomando en
cuenta las circunstancias del paciente, tanto
intrapersonales (diagnóstico, estructura de
personalidad, edad, nivel de educación,
motivación) como extrapersonales (situación
social, lugar de consulta, disponibilidad de
recursos, previsión de salud).
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Continuo expresivo-de apoyo
(De la Parra, 2000)
 Dos factores de cambio más importantes: uno es el insight
(autocomprensión intuitiva y emocional, frecuentemente como
respuesta a una interpretación) y el otro la experiencia emocional
que incluye los factores de la relación de la díada terapeuta-paciente
que, a su vez, cataliza cambios en autoestima, funcionamiento
yoico, relaciones interpersonales, etc
 “A una terapia más cercana al polo de “insight” la llamaremos
expresiva ya que buscará la “expresión” de los sentimientos ocultos
no conscientes del paciente. Una terapia más cercana a la
promoción sistemática del mejoramiento de la relación terapéutica la
llamaremos de apoyo. (…)constantemente, en distintos momentos,
en un mismo paciente y a través de diferentes pacientes,
dependiendo de la indicación, nos movemos entre los polos del
continuo expresivo-de apoyo”.
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Psicoterapia expresiva o exploratoria o
de orientación psicodinámica
 Basada en principios y técnicas psicoanalíticas, pero cara a cara




y menos intensiva. Atención flotante pero foco más definido.
Menos énfasis en asociación libre y más en el discurso del
paciente. Terapeuta con rol activo. Fármacos según necesidad.
Pacientes con problemas sintomáticos y caracterológicos y con
trastornos de personalidad.
Orientada a la realidad. Centrada en fenómenos interpersonales y
externos; análisis de la transferencia menor o inexistente. Se
desalienta la neurosis transferencial; se alienta la alianza
terapéutica.
Regresión generalmente desalentada, excepto para acceder a
fantasías del inconsciente.
Objetivos: Resolución de conflictos. Eliminación de defensas
patológicas. Reconocer el porqué de los síntomas. Alivio
sintomático secundario.
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Psicoterapia de Apoyo
El Proyecto de Investigación en Psicoterapia de la
Fundación Menninger estudió procesos y resultados de
psicoanálisis y de psicoterapia psicoanalítica, tanto
expresiva como de apoyo (Wallerstein 1989; Fonagy
2001). Los cambios producidos por las terapias de
insight y aquellos producidos por las terapias de apoyo
tendieron a converger, de ahí que Wallerstein (1989)
elaboró una nueva conceptualización de los variados
mecanismos e intervenciones de apoyo que fueron de
importancia operativa en las ganancias terapéuticas
alcanzadas, y a menudo mantenidas por décadas de
seguimiento, por muchos de los pacientes.
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Psicoterapia de Apoyo
 Rockland (1989) Supportive Therapy. A Psychodinamic Approach:
psicoterapia con el objetivo inmediato de mejorar las funciones yoicas,
ya sea directamente -p. ej. fortaleciendo la prueba de realidad o la
capacidad para retrasar la gratificación- o indirectamente –al disminuir
la exigencia sobre el yo desde el ello, el superyo , y la realidad externa.
Todo esto al servicio de promover una mejor adaptación tanto al mundo
interno como al externo.” (…) “Está basada en una comprensión
psicodinámica del paciente, y todas las intervenciones del terapeuta
deben ser consistentes con esa comprensión.”
 (…)“La terapia de apoyo como la exploratoria necesitan estar basadas
en una comprensión tan completa como sea posible de los conflictos
nucleares del paciente, sus maniobras defensivas características,
funciones yoicas, organización del superyo, y relaciones objetales.
Difieren en su abordaje de los problemas de los pacientes y en sus
objetivos (fortalecimiento del yo versus descubrimiento e insight).”
 (…)“Todas las psicoterapias son mixturas de intervenciones de apoyo y
exploratorias, y el balance está determinado por el nivel de organización
de la personalidad del paciente, las dificultades, que presenta, la
motivación, el grado de regresión, el nivel de ansiedad, etc.”
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Psicoterapia de Apoyo
Knight
(1949):
inspiración,
reaseguramiento,
sugestión, persuasión, consejería, reeducación y otros
similares. Agregó luego una lista de técnicas (Knight,
1952): Instrucción del paciente en áreas de
conocimiento y adaptación en que es deficiente,
aliento, consejo, ayuda activa en un manejo factible
del ambiente; manipulación apropiada, exhortación,
“crianza” y elogio; prescripción de actividades
cotidianas; apoyo a largo plazo a través de sesiones
de apoyo menos frecuentes a medida que el paciente
mejora.
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Psicoterapia de Apoyo
 Rockland
(1993): estrategias y técnicas
incluyen el fortalecimiento de la alianza
terapéutica,
intervenciones
ambientales,
educación , consejo y sugestión, dar
confianza y aliento, y elogiar. También poner
límites y prohibiciones en el encuadre
terapéutico, reencuadrar, minar defensas
maladaptativas a la vez que se fortalecen
defensas adaptativas, y poner énfasis en
fortalezas y talentos.
 Hay un compartir con la terapia cognitivoconductual en su aplicación práctica.
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Psicoterapia de Apoyo
Misch (2000) agregó la modulación afectiva y el
capitalizar al terapeuta como modelo de rol: Permitir
al paciente ver como el terapeuta maneja la ira,
confusión, vergüenza, desilusión y fracaso. Otras
técnicas incluyen la mantención de la autoestima a
través de la empatía; ayudarlo a tratar con una
conciencia severa; desarrollar un aprecio por el
paciente; facilitar la alianza de trabajo (Luborsky,
1984), alcanzar emancipación de los padres
(Andreasen y Black, 1991), gratificación de
necesidades de dependencia (Kaplan y Sadock,
1985), reencuadre (Rockland).
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Psicoterapia de Apoyo
 Hellerstein
y cols. (1994) llaman a la
psicoterapia de apoyo el modelo “por defecto”,
y creen que debiera ser la terapia de primera
elección.
 Mendelsohn (2003): cuando hoy un psiquiatra
hace
psicoterapia
es
probablemente
psicoterapia de apoyo. Porque es bien
tolerada por los pacientes y sus resultados son
al menos iguales a aquellos de las otras
psicoterapias.
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From: Teaching Supportive Psychotherapy to Psychiatric Residents
American Journal of Psychiatry 2008; 165:445-452 doi: 10.1176/appi.ajp.2007.07121907
Date of download:
1/2/2012
Copyright © American Psychiatric Association.
All rights reserved.
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Intervención en crisis
 Diseñada para ayudar a personas que estén sufriendo una crisis,
independiente del diagnóstico psicopatológico asociado.
 Crisis: trastorno agudo en la homeostásis psicológica, en que los
mecanismos usuales de manejo fallan, y se acompaña de distrés
y menoscabo funcional.
 Es una reacción psicológica a una situación desencadenante o
de amenaza, que se caracteriza por un estado de conmoción
emocional, de desorganización interna que se acompaña de
sentimientos de desesperación y angustia, los cuales, al resultar
intolerables para quien los padece, conducen a la persona a
tomar diferentes medidas de manejo, que pueden ser adaptativas
o maladaptativas. Si los mecanismos de manejo (“coping”) han
fallado en restablecer la homeostásis, el disturbio generado por
la crisis puede llevar a un trastorno funcional en diversos planos,
provocando un estado regresivo (De la Parra y cols, 2008)
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Intervención en crisis
Comprende habitualmente 6 a 8 sesiones, y se ubica en un punto
intermedio entre los polos expresivo y de apoyo (De la Parra, 2000).
Se busca identificar el evento desencadenante de la crisis, evaluar
el estado de los habituales mecanismos del individuo para enfrentar
situaciones difíciles y, mediante un trabajo más apoyador y directivo
que expresivo y exploratorio, ayudar al paciente a restablecer el
equilibrio previo a la crisis (Jacobson, 1979; Martínez & Alonso,
2000). El foco de trabajo en esta intervención es el significado
subjetivo del evento desencadenante, los antecedentes conscientes
e inconscientes de esos significados y los mecanismos de
enfrentamiento particulares del individuo. El objetivo fundamental es
que la persona pueda comprender sus significados particulares y
entender la crisis en ese contexto, al tiempo que recupera el
equilibrio perdido y retoma el control de su estado emocional,
reforzando sus habituales habilidades de enfrentamiento (Martínez,
1999).
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Intervención en crisis
No tiene la pretensión de provocar un insight emocional
ni conseguir cambios dinámicos más permanentes o
significativos, sino se reduce al restablecimiento de su
precario equilibrio previo, reforzando los mecanismos
defensivos más adaptativos que el individuo posea,
ayudándolo a disminuir la intensidad de sus afectos y
por consiguiente la angustia, logrando que pueda
nominar sus emociones, pudiendo reconocer el afecto
predominante (habitualmente la rabia) y su relación con
el evento desencadenante. También disminuir la
posibilidad inmediata de conductas autodestructivas y
finalmente realizar una adecuada derivación con la
suficiente estimulación para contribuir la adherencia a
tratamiento (Martínez, 2005).
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Intervención en crisis con pacientes
limítrofes
 Aplazar la acción o conducta suicida y hacerla egodistónica
 Búsqueda de objetos externos que actúen como red de apoyo







interna.
Búsqueda activa de la vivencia de pérdida como evento
desencadenante.
Interpretaciones catárticas del impulso.
Identificar y sensibilizar al paciente con las claves de su
actuación para que se conviertan en claves para la predicción.
Alejar al paciente del escenario conflictivo.
Intervención más prolongada (10-15 sesiones), pero flexible.
Fármacos (coterapia) y hospitalización breve.
Derivación efectiva.
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Otras modalidades de psicoterapia
 Psicoterapia centrada en la persona y
experencial
 Psicoterapia cognitivo-conductual
 Psicoterapia familiar o sistémica
 Psicoterapia de pareja
 Psicoterapia de grupo
 Psicoterapia interpersonal
 Análisis existencial
 Otras…
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HABLAMOS DE PSICOTERAPIA
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Condiciones básicas
(y por desarrollar)
 Curiosidad e interés por las personas y la vida.
 Afán por reparar
 Escucha con todos los sentidos.
 Sagacidad, intuición psicológica, memoria y capacidad reflexiva.
 Empatía.
 Aceptación incondicional.
 Comprensión hermenéutica.
 Autenticidad y congruencia.
 Capacidad de transmitir todo lo anterior y
 Tiempo
 Para que se produzca la alianza terapéutica. Y el encuentro
personal, existencial.
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