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Hosp Aeronáut Cent 2014; 9(2) 125-131
Método de enseñanza y cultura de seguridad en la residencia de cirugía general para la realización
de una colecistectomía laparoscópica segura.
Teaching methods and safety culture in general surgery residency to perform a safe laparoscopic
cholecystectomy.
My. (E. Med.) Rubén Daniel Algieri (MAAC-FACS)*; Gustavo Wasielewsky (MAAC)**; María Soledad
Ferrante (MAAC)***; 1er Ten. “e.c.” (E. Med.) María de las Mercedes Bernadou****; 1er Ten. “e.c.” (E. Med.)
Nicolás Ahualli****
Lugar de trabajo: de Cirugía General- Hospital Aeronáutico Central. Ventura de la Vega 3697 C.P.1437 (C.A.B.A.)
* Especialista en Cirugía General. Jefe de Servicio de Cirugía General del Hospital Aeronáutico Central. Prof. Regular Adjunto de
Anatomía (Facultad de Medicina –UBA). Docente Adscripto en Cirugía (UBA).
**Médico Cirujano del Hospital Aeronáutico Central.
*** Especialista en Cirugía General. Médica de Servicio de Cirugía General del Hospital Aeronáutico Central. Jefe de Trabajos
Prácticos de anatomía (Facultad de Medicina – UBA)
**** Residente de Cirugía General- Hospital Aeronáutico Central.
Resumen:
Abstract:
Introducción:
la
necesidad
de
establecer
una
cultura
Introduction: The need to establish a safety culture in the
de seguridad en los servicios de Cirugía General para la
general surgery service to teach the residents how to carry out a
capacitación de residentes en la realización de una cirugía
secure surgery. This implies a period of adjustment under the
segura y la formación de los mismos en la realización de cirugías
constant supervision of surgery specialists, to minimize the
seguras implican un periodo de adaptación y supervisión
adverse events that might occur by developing a safety culture to
continúa,
reduce the risks and complications described during the
reduciendo al mínimo los eventos adversos que
pueden suceder, por cirujanos especialistas, desarrollando una
learning
cultura
las
Objectives: To analyze the obtained results by the results
de
obtained with the teaching methods executed in our hospital for
laparoscópica.
the trainee surgeons to carry out a secure Laparoscopic
de
seguridad,
complicaciones
aprendizaje
disminuyendo
los
descriptas
durante
la
colecistectomía
de
riesgos
la
curva
y
curve
of
the
Laparoscopic
Cholecystectomy.
Objetivos: Analizar los resultados obtenidos con el método de
Cholecystectomy.
enseñanza realizado en nuestro hospital para la realización de la
Material and Method: Analysis and instrumentation of dynamic,
colecistectomía laparoscópica segura en cirujanos en formación.
progressive and unique guidelines for the resident physicians of
Material y Método: Análisis e instrumentación de pautas únicas,
the 3rd and 4th year of general surgery to carry out a
progresivas y dinámicas en la realización de colecistectomía
Laparoscopic Cholecystectomy, assessed by the checklist
laparoscópica por médicos residentes de cirugía general de 3er y
between
4 año, evaluados mediante lista de chequeo entre Junio/2009-
anatomic structures of the bile duct in 30 adult corpses preserved
Mayo/2014
estructuras
in 10-percent formalin. Four Laparoscopic training days were
anatómicas de la vía biliar en 30 cadáveres adultos formolizados
performed in inanimate models and live animals with a
al
entrenamiento
competency exam. The Laparoscopic Cholecystectomy carried
laparoscópico en modelos inanimados y animales vivos con
out by them in the same period at the Hospital Aeronáutico
examen de competencias. Se consideraron las colecistectomías
Central, under direct supervision and evaluation of the surgery
laparoscópicas
specialists,
10%.
a
Se
través
del
realizaron
realizadas
reconocimiento
4
Jornadas
en el
de
de
mismo periodo por los
June/2009-May2014
defined
the
degree
the
of
corresponding
recognition
ability
of
by
mencionados médicos residentes en el Hospital Aeronáutico
establishing
Central, bajo supervisión directa y evaluación de cirujanos
Conclusions: The development of the a safety culture to carry
Revista del Hospital Aeronáutico Central
the
through
feedback.
125
Método de enseñanza y cultura de seguridad en la residencia de cirugía general para la realización de una colecistectomía
laparoscópica segura
especialistas, quienes determinaron el grado de capacidad
out Laparoscopic procedures helps improve the healthcare quality
estableciendo
of the patients that are under the care of the trainee surgeons.
el
feedback
correspondiente.
Conclusiones: El desarrollo de una cultura de seguridad en la
realización de procedimientos laparoscópicos permite mejorar la
Key words: Safety, patient, supervision, training.
calidad asistencial de los pacientes que se encuentran bajo el
cuidado de los médicos cirujanos en formación.
Palabras clave: Seguridad, paciente, supervisión, capacitación.
Recibido: 18 de noviembre de 2014. Aceptado: 03 de diciembre de 2014.
En este trabajo desarrollaremos la importancia de
Introducción
establecer una cultura de seguridad en los
(del latín securitas)
servicios de Cirugía General para la capacitación
cotidianamente se puede referir a la ausencia
de residentes en la realización de una cirugía
de riesgo o a la confianza en algo o alguien.
segura.
Sin embargo, el término puede tomar diversos
La
sentidos según el área o campo a la que se haga
capacitación de los mismos en la realización de
El
termino
seguridad
9
formación
de
un
y
periodo
la
cirugías
interdisciplinaria, encargada de evaluar, estudiar y
adaptación y supervisión continúa por cirujanos
gestionar los riesgos a los que se encuentra
especialistas reduciendo al mínimo los eventos
9
implican
residentes
referencia; dentro de las ciencias, es la "Ciencia,
sometido una persona, un bien o el ambiente".
seguras
médicos
de
adversos que pueden suceder, desarrollando una
La Seguridad del paciente de acuerdo a la OMS
cultura de seguridad, disminuyendo los riesgos y
se define como la ausencia de un daño
las complicaciones descriptas durante la curva de
innecesario real o potencial asociado a la
aprendizaje de la colecistectomía laparoscópica.
atención sanitaria.
Se conoce como tal al
En base a la realización de cirugías seguras la
conjunto de elementos estructurales, procesos,
Organización Mundial de la Salud formulo 10
instrumentos
postulados, los cuales fueron asiento para la
evidencias
y
metodologías
científicamente
basadas
probadas
en
que
propenden por minimizar el riesgo de sufrir un
evento
adverso
desfavorable,
siendo
hecho
este
un
inesperado,
13
realización
de
este
17
trabajo :
Prevenir daño de la anestesia y evitar dolor.
incidente
percance
 Identificar y abordar adecuadamente los
terapéutico, lesión iatrogénica u otro suceso
riesgos relacionados con la vía aérea.
infortunado no relacionado con la historia natural
 Identificar y abordar adecuadamente el
de la enfermedad que ocurre en asociación
directa con la atención médica, generando daño
9
al paciente. Según el Sistema Obligatorio de
riesgo de pérdida significativa de sangre.
 Evitar reacciones alérgicas y adversas a
medicamentos.
Garantía de Calidad de la Atención en Salud de
 Utilizar sistemáticamente métodos que
Colombia, es el resultado de una atención en
minimicen el riesgo de infección de
salud que de manera no intencional produjo
localización quirúrgica.
daño.
1
 Prevenir la retención inadvertida de gasas
o instrumental.
126
Algieri et.al. Hosp Aeronáut Cent 2014; 9(2) 125-131
 Asegurar la identificación precisa de
todos los especímenes quirúrgicos.
la realización de la colecistectomía laparoscópica
segura en cirujanos en formación.
 Comunicar e intercambiar de manera
efectiva aquella información acerca del
Material y método:
paciente que resulta critica para la
Análisis e instrumentación de pautas únicas,
seguridad de la intervención.
 Establecer
sistemas
de
vigilancia
y
progresivas y dinámicas en la realización de
colecistectomía laparoscópica en el Hospital
monitorización de la actividad quirúrgica.
Aeronáutico Central por médicos residentes de
La cirugía laparoscópica tiene una gran diferencia
cirugía general de 3er y 4 año, evaluados
con la convencional y es que el cirujano realiza
mediante lista de chequeo (tabla 1) entre
sus movimientos en actos independientes y
Junio/2009-Mayo/2014
difíciles de controlar por el supervisor y requiere
reconocimiento
asimismo
hepatobiliopancreática en 30 cadáveres adultos
una
curva
de
aprendizaje
más
de
a
través
estructuras
del
anatómicas
prolongada.
formolizados al 10%. Se realizaron 4 Jornadas de
Para poder realizar una cirugía segura el
entrenamiento
residente en formación debe poseer y formarse
inanimados y animales vivos con examen de
de manera tal para poder abordar al paciente
competencias.
laparoscópico
en
modelos
poseyendo los conocimientos anatómicos (a
través de la realización de jornadas y la utilización
Identificación de Estructuras anatómicas
por los cirujanos en formación
SI - NO
de material cadavérico para el reconocimiento de
estructuras
anatómicas);
utilización
de
simuladores inanimados y con animales vivos,
generando conocimiento, familiarización y control
del
equipamiento
laparoscópico
a
utilizar.
4
A través del desarrollo progresivo de la técnica
(primero desde un punto de vista observacional,
luego mediante su participación en el equipo
quirúrgico y por ultimo con el rol de cirujano)
siempre bajo la supervisión de un cirujano
experimentado
optimizando
la
curva
de
aprendizaje. Finalizando con un feedback por
parte del especialista lo que permite mejorar y
perfeccionar la técnica quirúrgica.
13
Objetivos
Analizar los resultados obtenidos con el método
de enseñanza realizado en nuestro hospital para
Revista del Hospital Aeronáutico Central
Tronco Celíaco
Hepática primitiva
Hepática Común
Hepática derecha
Hepática Izquierda
Arteria cística
Vena Mesentérica Superior
Vena Mesentérica Inferior
Vena Esplénica
Tronco esplenomesaraico
Vena Porta
Venas Suprahepáticas (3)
Vena Cava inferior
Hepático Derecho
Hepático Izquierdo
Hepático Común
Cístico
Colédoco
Duodeno
Páncreas
Wirsung
Vesícula Biliar
Segmentación Hepática
Omento menor
Triangulo de Buddé
Hiato de Wislow
Tabla 1. Lista de chequeo para identificación de
estructuras anatómicas.
127
Método de enseñanza y cultura de seguridad en la residencia de cirugía general para la realización de una colecistectomía
laparoscópica segura
Resultados
Fueron evaluados 8 médicos residentes. Durante
una primera etapa a través de la identificación de
estructuras anatómicas
en cadáveres y en
modelos inanimados donde: 5 (62.5%) de los
cirujanos
en
formación
reconocieron
correctamente más del 90% de las estructuras
anatómicas durante la observación cadavérica,
2(25%) entre 80-90% de las mismas y 1(12,5%)
entre el 70-80%.(Grafico 1) (Foto 1) (Foto 2)
Foto 1 y 2: disección e identificación de estructuras
Identificación de estructuras anatómicas
anatómicas.
En una segunda etapa durante el entrenamiento
12%
90% de
estructuras
80-90% de
estructuras
25%
63%
70-80% de
estructuras
laparoscópico en animales vivos se observo que
6 (75%) pudieron terminar de manera
independiente el procedimiento laparoscópico,
mientras que 2 (25%) necesitaron apoyo de los
instructores para la finalización del mismo. (Foto
3)
Gráfico 1. Identificación de estructuras anatómicas por
parte de los cirujanos en formación.
Foto 3: Colecistectomía en modelos animales bajo
supervisión de especialista.
128
Algieri et.al. Hosp Aeronáut Cent 2014; 9(2) 125-131
En nuestro hospital se realizaron, en el periodo
En las 636 colecistectomías no se observó
comprendido entre junio de 2009 – Mayo de
mortalidad operatoria asociada al acto quirúrgico,
2014,
colecistectomías.
no hubo lesiones de vía biliar, ni complicaciones
De este total, 32 (5,03%) se efectuaron por vía
graves que requieran re intervención. Todas las
convencional mientras que las 604 (94,96%)
intervenciones mencionadas anteriormente fueron
restantes fueron colecistectomías laparoscópicas
realizadas por cirujanos en formación, y el 100 %
bajo
estuvieron
636
supervisión
de
los
especialistas.
De las realizadas por vía laparoscópica, 437
supervisadas
por
cirujanos
experimentados.
(72,35%) fueron concretadas por residentes de
3er año que finalizaron por esta misma vía,
Discusión
mientras que 167 (27,65%) fueron efectuadas por
El gran avance que ha experimentado la cirugía
residentes de 4to año dado los antecedentes
con
personales de los pacientes (HTA – Edad –
laparoscópicas ha supuesto una mejora en la
pancreatitis – síndrome coledociano); de las
atención y en el tratamiento de las patologías
cuales 144 (86,22%) fueron finalizadas por vía
quirúrgicas,
laparoscópica (Foto 4), mientras que 23 (13,78%)
problema acerca de cómo formar de manera
debieron ser convertidas y concluidas por vía
adecuada a nuestros residentes en estas nuevas
convencional debido a factores locales, ya sea
técnicas.
por una anatomía dificultosa o la incapacidad de
La colecistectomía laparoscópica ha sustituido a
poder identificar todas las estructuras de manera
la cirugía abierta en el tratamiento de elección de
correcta.
los pacientes con colelitiasis, dado que con esta,
el
advenimiento
pero
de
también
las
ha
técnicas
supuesto
el
5
los pacientes presentan una menor estancia
hospitalaria,
menor
dolor
y
complicaciones
número
de
postoperatorias.
5
El cirujano tiene la responsabilidad personal de
tener una educación continua y estar al tanto de
la
información
actualizada
en
cirugía
mínimamente invasiva, porque las variaciones
que se producen en los equipos y técnicas son
frecuentes y evolucionan con gran rapidez.
5
6
García – Ruiz y col. plantea que el desarrollo de
destrezas
quirúrgicas
en
el
cirujano
laparoscopista, la estandarización de una técnica
quirúrgica y, particularmente, el cumplimiento de
maniobras de seguridad, muy probablemente
conlleven a mejores resultados en términos de
Foto 4: colecistectomía laparoscópica supervisada por
especialista. (HAC)
salud para el paciente y eficiencia para el equipo
quirúrgico
al
realizar
una
colecistectomía
laparoscópica.
Revista del Hospital Aeronáutico Central
129
Método de enseñanza y cultura de seguridad en la residencia de cirugía general para la realización de una colecistectomía
laparoscópica segura
La
formación
y
adiestramiento
en
cirugía
El entrenamiento constante, la supervisión y la
laparoscópica debe ser dirigido y supervisado por
implementación de una cultura de seguridad
cirujanos expertos, que complementen el proceso
permiten que el residente, en el momento de su
de entrenamiento y evalúen el desempeño de los
formación, pueda realizar una cirugía en donde el
médicos en formación. La Técnica de Seguridad
margen de error y la incidencia de eventos
en colecistectomía laparoscópica desarrollada e
adversos se reducen al máximo.
implementada debe ser un modelo de enseñanza
tutorial seguro y efectivo, que permite evaluar los
Conclusiones
resultados en la práctica clínica, disminuyendo el
riesgo para el paciente y logrando un desarrollo y
8
capacitación del médico residente en formación.
Ramiro Bolea y col menciona que los buenos
resultados observados en las colecistectomías
laparoscópicas practicadas por residentes hacen
suponer que la enseñanza de la laparoscopía en
la residencia es segura y efectiva, debiendo esta
ser progresiva y adecuadamente supervisada por
tutores capacitados y comprometidos con la
13
formación de sus residentes. Dado lo planteado
anteriormente es evidente que la realización de la
colecistectomía laparoscópica conlleva grandes
beneficios tanto para los pacientes como para el
cirujano previamente instruido en este método.
En segunda instancia el entrenamiento de los
residentes como así también la supervisión de los
mismos
por
cirujanos
especialistas
en
los
procedimientos quirúrgicos facilita y proporciona
una gran herramienta para la capacitación y la
realización de una colecistectomía segura, siendo
los resultados obtenidos por los residentes tan
buenos como si la cirugía fuera realizada por un
experto.
130
13
Dado lo expuesto podríamos afirmar que los
métodos
de
enseñanza
y
capacitación
de
médicos cirujanos en formación, a través de
observación cadavérica, modelos inanimados y
en animales vivos permite la adquisición de
destrezas y aptitudes, obteniendo un mayor
tiempo de adaptación y familiarización con la
técnica
quirúrgica
laparoscópica
para
segura
la
colecistectomía
ofreciendo
resultados
satisfactorios para la seguridad del paciente. La
supervisión y la evaluación por parte de médicos
cirujanos especialistas y la posibilidad de realizar
un
feedback,
potencialidad
permite
del
dar
accidente
a
conocer
en
la
la
cirugía
laparoscópica, por lo que la sistematización de los
movimientos y pasos quirúrgicos, reducen al
mínimo el número de eventos negativos. El
desarrollo de una cultura de seguridad en la
realización
de procedimientos
laparoscópicos
permite mejorar la calidad asistencial de los
pacientes que se encuentran bajo el cuidado de
los médicos cirujanos en formación.
Algieri et.al. Hosp Aeronáut Cent 2014; 9(2) 125-131
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