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Su Doctor (rodee por favor): Carim Castro Valley Pediatrics Hiramatsu Johnston Ross Selcer Vance PACIENTE DE NIÑO DE INFORMACIÓN NIÑO NIÑO NIÑO NIÑO #1 #2 #3 #4 FECHA DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO PADRES # 1 RELACIÓN CON GARANTE: APELLIDO DIRECCIÓN SELF PRIMERO MI CIUDAD ESTADO CASA TELÉFONO ( ) ESTADO CIVIL EMPLEADOR EMPLOYER REFIRIÉNDOSE MÉDICO TRABAJO TELÉFONO STUDENT: SI NO A TIEMPO COMPLETO A CASA TELÉFONO ( ) ESTADO CIVIL EMPLEADOR EMPLOYER EMPRESARIO: ASEGURADO (ASEGURADO TRABAJO TELÉFONO CELL PH# ) AGE PRINCIPAL) INFORMACIÓN M/F OTROS ( ) EXT. DIRECTIVA # GRUPO # SELF NIÑO CÓNYUGE DIRECCIÓN CIUDAD SEX M/F PRESENTAR SU TARJETA O TARJETAS DE SEGURO EN NOMBRE DE QUIEN ESTA LA POLISA FECHA DE NACIMIENTO PRINCIPAL) INFORMACIÓN ZIP OTROS ZIP SEX: MALE ESTADO EMPLOYER: EMPRESARIO: ASEGURADO (ASEGURADO SEX PARA FRONT DESK. ESTADO FEMENINO POR FAVOR PRESENTAR SU TARJETA O TARJETAS DE SEGURO PARA FRONT DESK SEGURO CO: DIRECTIVA # GRUPO # CIUDAD ESTADO RELACIÓN PARA LOS PACIENTES A ASEGURADO: SELF CÓNYUGE DIRECCIÓN EN NOMBRE DE QUIEN ESTA LA POLISA ESTADO ) EXT. ZIP FECHA DE NACIMIENTO RELACIÓN PARA LOS PACIENTES A ASEGURADO: EMPLOYER: ( SEGURO CO: ( ( ) NÚMERO DE SEGURO SOCIAL CIUDAD TELÉFONO NIÑO CÓNYUGE MI ESTADO CIUDAD F F F F DE SELF CIUDAD NOMBRE DE DIRECCIÓN / / / / ESCUELA PRIMERO ) OTROS AGE NOMBRE TIEMPO PARCIAL RELACIÓN CON GARANTE: ( NIÑO ZIP ) M M M M NÚMERO DE SEGURO SOCIAL APELLIDO DIRECCIÓN TELÉFONO ( Sex Sex Sex Sex CELL PH# FECHA DE NACIMIENTO PADRES # 2 NOMBRE DE DIRECCIÓN CÓNYUGE Age Age Age Age FECHA DE NACIMIENTO NIÑO ZIP OTROS ZIP SEX: MALE FEMENINO EMPRESARIO: AUTORIZAR LA LIBERACIÓN DE TODOS LOS REGISTROS MÉDICOS REFIRIÉNDOSE MÉDICOS Y DE MI COMPAÑÍA DE SEGUROS. AUTORIZO AÚN MÁS SEGUROS LOS PAGOS A HACERSE DIRECTAMENTE A CASTRO VALLEY PEDIATRÍA. ENTIENDO PAGO ES DEBIDA AL TIEMPO DE SERVICIOS. SIGNATURE OF RESPONSIBLE PARTY ______________________________________ DATE: ______________________
