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Determinaciones biológicas inmediatas de perfil lipídico y hemoglobina glicada en la farmacia. Sistema cobas® b101 Papel del farmacéutico en el manejo de las enfermedades crónicas Los farmacéuticos ocupan una posición estratégica- puente- entre el paciente y su medicamento que les permite influir en el cumplimiento terapéutico de una forma positiva1 Promoción de la salud y el uso racional de medicamentos2 1. 2. 3. Bogden et al (1998). J Gen Intern Med 13:740–745 Olsson et al (2002). J Clin Pharm Ther 27: 273-280 Côte et al (2003). Pharmacoeconomics 21:415–428 Los programas de intervención en los que participan farmacéuticos comunitarios son una de las pocas intervenciones que han resultado satisfactorias, y han generado beneficios diez veces superiores a los costes3 Concepto de las siete estrellas OMS “Los farmacéuticos tienen un importante papel que va mucho más allá de la venta del medicamento” 1 CUIDADOR COMUNICADOR TOMADOR DE DECISIONES FORMADOR APRENDIZ DE POR VIDA LÍDER GESTOR 1. OMS. New tool to enhance role of pharmacists in health care. http://www.who.int/mediacentre/news/new/2006/nw05/en/index.htm FIP/OMS: Documento buenas prácticas de la farmacia 2011 CRIBADO. Participar en las actividades de prevención “Los farmacéuticos deberían ofrecer determinaciones Point of Care, cuando sea posible, y otras actividades de screening a los pacientes con mayor riesgo de enfermedad”. CONTROL Y SEGUIMIENTO. Monitorización del progreso y de los resultados del paciente “Los farmacéuticos deberían realizar determinaciones Point of Care a los pacientes con el fin de vigilar y ajustar el tratamiento, cuando sea necesario”. El paciente prefiere servicios ligados a su terapia m Correo Farmacéutico nov 2015 Servicios asistenciales ofrecidos en la farmacia Seguimiento y optimización del paciente crónico en la farmacia • La intervención de los farmacéuticos reduce de manera satisfactoria los niveles de hemoglobina glicada en hasta un 3,4% en pacientes con diabetes tipo 2¹ • La comunicación de determinaciones inmediatas mejora el control glucémico, el cumplimiento terapéutico y aumenta su satisfación² Porcentaje de pacientes que alcanzaron los objetivos de lípidos de la NCEP antes y después de la inclusion (9 meses) realizando determinaciones inmediatas de perfil lipídico 1. 2. 3. • Esta intervención puede tener un efecto favorable también en los niveles de lípidos con reducción del colesterol, cLDL y triglicéridos y aumento del cHDL³ O’Donovan, O., Byrne, S., & Sahm, L. (2011). The role of pharmacists in control and management of type 2 diabetes mellitus. J Diabetol 1, 5-5. Ferenczi, A., Reddy, K., & Lorber, D.L.(2001). Effect of immediate hemoglobin A1c results on treatment decisions in office practice.Endocr Pract 7, 85-88. Gerrald et al (2010). J Clin Lipidol 4:120–125 Índice Diabetes Dislipidemia Síndrome metabólico Unos datos sobre la diabetes.. 13,8% Prevalencia de la diabetes España¹ Según Estudio di@bet.es 22% OMS espera que esos datos se dupliquen en 2035² 47% de los casos de diabetes por diagnosticar² 1. 2. 3. 3.000 € Coste sanitario anual de un diabético, duplica a la población en general¹ 15-20% del gasto total sanitario de España¹ Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the Di@bet.es Study, Diabetologia (2011) International Diabetes Foundation. IDF diabetes atlas. 2016: pag 15. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, et al. N Engl J Med. 2001;344(18):1343–1350. ¿Qué es la diabetes¹? Una persona con diabetes tiene la glucosa en sangre alta ya sea porque no está produciendo suficiente insulina, o porque el cuerpo no responde correctamente a la insulina La insulina es una hormona que permite que muchas células del organismo capten glucosa, incluidos los hepatocitos, las células musculares y los adipocitos La insulina es producida por células específicas del páncreas y segregada en respuesta a niveles elevados de glucosa en sangre 1- Standards of medical care in diabetes ADA, Diabetes Care 2016; 39, 1 Regulación de la glucosa Ingesta • Si no se trata de forma adecuada, con el tiempo la hiperglucemia puede causar daños tisulares y ocasionar complicaciones de la salud potencialmente mortales y muerte prematura1 • La glucosa daña las células debido a la sobreproducción de superóxido por parte del sistema de transporte mitocondrial2 Un manejo eficaz de la diabetes requiere la colaboración entre pacientes y profesionales sanitarios 1. 2. International Diabetes Foundation. IDF diabetes atlas. 2016: Brownlee(2005).Diabetes 54:1615-1625 Los tres tipos principales de diabetes¹ Diabetes tipo 1* 5–10% de los pacientes con diabetes Infancia y adolescencia Diabetes tipo 2 Diabetes gestacional* 90–95% de los pacientes con diabetes Edad adulta (sobre todo> 45) Aparece durante el embarazo Destrucción de células productoras de insulina Resistencia a la insulina Factores de riesgo: historial familiar de diabetes, genética, infección y otras influencias ambientales Factores de riesgo: peso excesivo, inactividad física, dieta no adecuada, genética, historial familiar de diabetes, antecedentes de diabetes gestacional y edad avanzada Aparece repentinamente y actualmente no se puede curar. Puede pasar desapercibida y no diagnosticada durante años Tratamiento con insulina y (posiblemente) otros fármacos Con frecuencia se puede controlar con cambios en la dieta y aumentos de la actividad física. En algunos casos es necesario medicación * Seguimiento por el Endocrino 1- Standards of medical care in diabetes ADA, Diabetes Care 2016; 39, 1 Está asociada con un aumento del riesgo en la madre y el niño de desarrollar diabetes tipo 2 más adelante Signos y síntomas¹ Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 • Sed anormal y sequedad en la boca • Micción frecuente • Sed excesiva • Micción frecuente • Pérdida de peso • Falta de energía, cansancio excesivo • Visión borrosa • Hambre constante • Pérdida de peso repentina • Visión borrosa 1- Standards of medical care in diabetes ADA, Diabetes Care 2016; 39, 1 Complicaciones de la diabetes: Micro y macrovasculares Ojos (retinopatía) Salud oral Corazón y circulación coronaria (CC) Riñón (enfermedad renal diabética) Cerebro y circulación cerebral (ECV) Cerca de 250.000 personas, de los 5 millones de diabéticos que existen en España, padecen retinopatía diabética principal causa de ceguera en pacientes con diabetes Sistema nervioso periférico (neuropatía) Extremidades inferiores (enfermedad vascular periférica) Pie diabético (ulceración y amputación) Standards of medical care in diabetes ADA, Diabetes Care 2016; 39, 1 Complicaciones de la diabetes La hiperglucemia ocasiona con el tiempo complicaciones potencialmente mortales • Los niveles de glucemia persistentemente elevados pueden causar enfermedades graves que afectan al corazón y los vasos sanguíneos, los ojos, los riñones y los nervios • Muy frecuente, con al menos una complicación presente en un gran número de personas en el momento del diagnóstico • En casi todos los países de renta alta, la diabetes es una de las principales causas de ECV, ceguera, insuficiencia renal y amputación de las extremidades inferiores • Las complicaciones derivadas de la diabetes son una de las principales causas de discapacidad, calidad de vida reducida y muerte • No existen estándares internacionales consensuados para el diagnóstico y la evaluación de las complicaciones de la diabetes El mantenimiento de unos niveles de glucemia, tensión arterial y dislipemia cercanos a la normalidad puede ayudar a retrasar o evitar las complicaciones de la diabetes La farmacia tiene una posición única en el seguimiento del paciente diabético tipo 2 • En el manejo de la diabetes tipo 2, los farmacéuticos podrían1: • Promover una alimentación sana y la actividad física para contribuir a reducir el riesgo de diabetes • Educar al público y al personal de la farmacia sobre los signos y los síntomas de la diabetes • Contribuir a la identificación temprana de la diabetes • Asegurarse de que los pacientes diabéticos toman la medicación con regularidad y acuden a las visitas de seguimiento con su médico de referencia • Proporcionar servicios de gestión de medicamentos a los pacientes con diabetes • Participar en equipos multidisciplinares para contribuir al manejo de la diabetes 1. Public health – A Practical Guide for community pharmacists. Disponible en: http://www.npa.co.uk/Documents/Docstore/PCO_LPCs/Public_Health.pdf Un diagnóstico precoz y la monitorización son claves en la prevención de la diabetes % HbA1c < 5.0 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 Niveles normales ¿Qué es la HbA1c? El nivel de glucosa en sangre de los últimos 2-3 meses. Refleja el control glucémico a largo plazo 5.9 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 Prediabetes 6.5 6.6 >6.7 Diabetes ¿Por qué controlar sus niveles? ¿Cuándo debe medirse? ¿Qué ventajas tiene? Prevención: su control evita o retrasa la diabetes Indicado para controlar la efectividad del tratamiento 2-4 veces al año en pacientes con diabetes Sin ayuno Baja variabilidad No se altera por factores agudos Reference: 1. Standards of Medical Care in Diabetes - 2014. Diabetes Care. 2014; 37(S1): S14-S80. La HbA1c predice la progresión de complicaciones a largo plazo La HbA1c es la forma principal de hemoglobina glicosilada en la sangre humana que resulta de la unión estable de glucosa y el grupo aminoterminal de la cadena β de la hemoglobina A01. DCCT: The Diabetes Control and Complications Trial 1. 2. 3. • Su tasa de formación es proporcional al nivel de azúcar en sangre. Los valores normales se sitúan entre el 3-5% pero cuando las fases de hiperglucemia son numerosas o existe diabetes, el porcentaje aumenta entre 6-15%. • La HbA1c refleja la glucemia media durante un período de 2 a 3 meses2 (vida media del eritrocito). • Su medida es útil para comprobar si los pacientes diabéticos estan siendo debidamente controlados y permite saber si los individuos sin sintomatología han tenido episodios de hiperglucemia durante los últimos 3 meses. • Las concentraciones de HbA1c se utilizan como parámetro de referencia para el seguimiento a largo plazo del control glucémico.3 Jeppsson et al (2002). Clin Chem Lab Med 40:78–89 ADA (2012). Diabetes Care 35 (Supp 1):S64–S71 Hanas & John (2010). Diabetes Care 33:1903-1904 HbA1c ≥ 6,5% indica diabetes en adultos* La prevalencia de retinopatía moderada aumenta por encima de este punto de corte diagnóstico1 Ventajas del control de la HbA1c²´³ Comodidad para el paciente Puede realizarse a cualquier hora del día, no requiere ayuno Mínima preparación por parte del paciente Resultados fiables Baja variabilidad biológica Alta estabilidad de la muestra No se altera por factores agudos (ej: estrés, ejercicio..) Resultados relacionados con la progresión de las complicaciones de la enfermedad Refleja el control glucémico a largo plazo Predice mejor que la glucosa el desarrollo de enfermedad cardiovascular Puede identificar a personas con mayor susceptibilidad a la glicación de proteínas Permite identificar a personas con mayor número de complicaciones 1. 2. 3. IEC (2009). Diabetes Care 32:1327–1334 Sacks, D.B. (2011). A1C versus glucose testing: a comparison. Diabetes Care 34, 518-523. Bonora, E., & Tuomilehto, J. (2011). The pros and cons of diagnosing diabetes with A1C. Diabetes Care 34 Suppl 2, 184-190 Rango de valores¹ En pacientes con diabetes, un valor de HbA1c cercano a 7% refleja un tratamiento adecuado y un buen control de la diabetes. Valores superiores se relacionan con la aparición de complicaciones. 1- Standards of medical care in diabetes ADA, Diabetes Care 2016; 39, 1 La HbA1c permite estimar la glucemia media de los últimos tres meses (eAG) • Existe una relación lineal simple entre los niveles de HbA1c y la glucemia media tanto en DM1 como en DM21 La HbA1c al final del tercer mes y la GM calculada de los últimos tres meses1 • La HbA1c puede notificarse como glucemia media estimada (eAG) utilizando las mismas unidades que el autocontrol (mg/dl) 1 • La notificación de la HbA1c en las mismas unidades que el autocontrol puede reducir la confusión1 1. Nathan et al (2008). Diabetes Care 31:1473–1478 Aspectos a tener en cuenta en la determinación de HbA1c Los cambios que producen variación de la vida media de los globulos rojos pueden afectar los resultados de HbA1c realizados con cualquier método. ¹ Vida media menor: • Hemoglobinopatías • Hemodiálisis • Hemólisis • Transfusión • Hemorragia, Uremia • Embarazo Niveles de HbA1c menores de lo esperado. Vida media mayor: • Policitemia • Pacientes esplenectomizados • Deficiencias de vitamina B12 o B9 Niveles de HbA1c mayores de lo esperado Los resultados deben valorarse conjuntamente con la historia clínica del paciente, exploración física y otros factores. 1.-Gallagher EJ et al (2009). J Diabetes 1:9-17 Prevalencia en España de la diabetes tipo 2 Estudio di@bet.es¹ Alteración % personas afectadas (>18 años) Nº personas Media personas afectadas (>18 años) por farmacia (21.937) Diabetis mellitus conocida 8,1 3.111.641 142 Diabetis mellitus no conocida 3,9 1.514.916 69 12,0 4.626.557 211 Tolerancia anormal a la glucemia 7,9 2.028.706 92 Glucemia basal alterada 3,6 1.398.183 64 Obesidad (IMC> 30KG/cm) 28,2 10.863.431 495 Hipertensión arterial 41,2 15.889.058 724 Síndrome metabólico 20,8 8.022.026 366 Tabaquismo 27,8 10.724.238 489 Sedentarismo 50% 19.400.237 884 Diabetis mellitus total 1- Centro de Investigación Biomédica en Red de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas del Instituto de Salud Carlos III en colaboración con la Sociedad Española de Diabetes (SED) y la Federación Española de Diabetes (FED). Factores de riesgo para cribado de diabetes en individuos adultos asintomáticos¹ Edad mayor o igual a 45 años, especialmente si IMC≥ 25Kg/m² Individuos de menor edad, con IMC ≥ 25Kg/m² y algún factor de riesgo: Inactividad física habitual Familiares diabéticos en primer grado Tensión arterial elevada (≥140/90 mmHg) Historia previa de diabetes gestacional u ovario poliquístico Dislipemias (HDLc< 35 mg/dL y/o TG>250 mg/dL) Pruebas anteriores con resultados de GBA, ITB o HbA1c ≥ 5,7 Síntomas asociados a la resistencia a la insulina Poliuria (mayor necesitad de orinar) Polifagia (hambre extrema) Polidipsia (sed inusual) y pérdida inusual de peso Antecedentes de enfermedad vascular En ausencia de los criterios anteriores, el cribado debe comenzar a los 45 años Si el resultado es normal, se repetirá al menos cada tres años, considerando una frecuencia mayor según el resultado inicial (p.eje., en casos de prediabetes debe repetirse anualmente) 1- Standards of medical care in diabetes ADA, Diabetes Care 2016; 39, 1 GBA Glucemia basal alterada, ITG Intolerancia a la glucosa HbA1c: hemoglobina glicosilada; TG: triglicéridos c-HDL: colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal; Test FINDRISK: • Una herramienta de probada eficacia en distintos países europeos para el cribado no invasivo de la población con riesgo de diabetes • Se compone de ocho sencillas preguntas con puntuaciones predeterminadas y estima la probabilidad de desarrollar diabetes tipo 2 en los próximos 10 años. • Factores de riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. Variables FINDRISK. • • • • • • • • Edad Índice de Masa Corporal Perímetro de cintura Actividad física Consumo de verduras y frutas Consumo de medicamentos para el control de la hipertensión arterial Antecedentes de glucemia elevada Antecedentes familiares de diabetes http://www.fundaciondiabetes.org/prevencion/findrisk/ Puntuación total < 7 riesgo bajo 7-11 riesgo ligeramente aumentado 12-14 riesgo moderado 15-20 riesgo alto > 20 riesgo muy alto ¹American Diabetes Association ADA 14. Diabetes Práctica 2014, 05 (Supl Extra 2) 1-24 Manejo de la dislipemia en el paciente diabético ADA 14¹ • La Enfermedad Cardiovascular es la mayor causa de morbilidad y mortalidad en las personas con Diabetes Mellitus y es la que más contribuye al coste directo e indirecto de la misma. • Numerosos estudios han demostrado la eficacia de controlar los factores de riesgo cardiovascular para prevenir o retrasar la enfermedad cardiovascular. Cribado • Se recomienda realizar un perfil lipídico, al menos una vez al año, en la mayoría de los pacientes con Diabetes Mellitus. • En aquellos con valores lipídicos de bajo riesgo (colesterol LDL<100 mg/dl, c-HDL> 50 mg/dl y triglicéridos < 150 mg/dl) es suficiente con repetir el control cada dos años. ¹American Diabetes Association ADA 14. Diabetes Práctica 2014, 05 (Supl Extra 2) 1-24 Seguimiento del paciente diabético tipo 2 en farmacias con cobas b101 y Reflotron/Accutrend El seguimiento de la HbA1c y de la glucosa son complementarios: Proporcionan información sobre aspectos diferentes del control glucémico en pacientes diabéticos Seguimiento de la glucosa Seguimiento de la HbA1c • Se utiliza para el control a corto plazo y el autocontrol1 • Marcador de referencia del control glucémico a largo plazo3 • Proporciona información al paciente sobre los niveles de glucosa en cualquier momento (p. ej., cuando el paciente se siente hipoglucémico)2 • Refleja la glucemia media de los últimos 2–3 meses2 • Proporciona información al paciente y al médico sobre el patrón de glucemia de las últimas 24 horas2 • Sirve de guía para definir el momento adecuado y el nivel de la intervención en el estilo de vida y el tratamiento hipoglucemiante2 1. 2. 3. • Refleja el efecto de la medicación hipoglucemiante2 • Proporciona una medida para minimizar las complicaciones microvasculares y macrovasculares a largo plazo2 ADA (2012). Diabetes Care 35 (Supp 1):S11–S63 Phillips (2012). Aust Fam Physician 41:37–40 Hanas & John (2010). Diabetes Care 33:1903-1904 Índice Diabetes Dislipidemia Síndrome metabólico Casos prevalentes (1.000) Epidemiología de la dislipidemia 350.000 • La prevalencia de dislipidemia aumenta constantemente1 300.000 250.000 • Hoy en día hay aproximadamente > 300 millones de personas con dislipidemia en todo el mundo1 200.000 150.000 100.000 • El 50% de estos pacientes ni siquiera están diagnosticados1 50.000 0 2004 2009 Año 2014 Casos prevalentes Diagnosticados (% del total) Tratados con fármacos (% de diagnosticados) Prevalencia de casos de dislipidemia (total, diagnosticados y tratados con fármacos) en el 2004, el 2009 y el 20141 1. 2. • El porcentaje de la población prevalente que recibe tratamiento farmacológico aumentará del 22% en el 2006 al 24,2% en el 20162 Cardium Study 4, Dyslipidemia. Decision Resources, Inc. Waltham, MA (2007) Mackay & Mensah (2004). The atlas of heart disease and stroke. Geneva: Organización Mundial de la Salud Biomarcadores de dislipidemia El colesterol es una sustancia grasa presente en las membranas celulares1. El colesterol circula por la sangre en diversas partículas que contienen tanto lípidos como proteínas (lipoproteínas)1 En el suero de una persona en ayunas existen tres clases principales de lipoproteínas: lipoproteínas de baja densidad (LDL); lipoproteínas de alta densidad (HDL) y lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL)1 Un cuarto tipo de lipoproteínas, los quilomicrones, son lipoproteínas ricas en triglicéridos que se forman en el intestino a partir de las grasas alimenticias y aparecen en la sangre tras una comida con un alto contenido en grasas1 1. NCEP (2002). Circulation 106:3143-3421 Características de los lípidos COLESTEROL TRIGLICÉRIDOS Alimentos de origen animal (carne y productos lácteos) Producción endógena en el hígado Consumo de grasas animales y aceites vegetales Síntesis endógena en el hígado y el intestino Transporte El colesterol es hidrófobo, por lo que es transportado en el plasma por las lipoproteínas Transportados principalmente por lipoproteínas Función biológica Precursor de ácidos biliares, hormonas esteroideas y vitamina D Componente principal de las membranas Fuente muy importante de energía Almacenamiento en el tejido adiposo y los músculos como reserva de energía Importancia El exceso de colesterol se deposita en forma de LDL en las paredes clínica arteriales y produce aterosclerosis Factor de riesgo independiente de cardiopatía coronaria. La hipertrigliceridemia puede producir pancreatitis y un nivel bajo de HDL Características de las lipoproteínas Lipoproteínas de alta densidad Lipoproteínas de baja densidad (HDL) (LDL) Función metabólica Síntesis en el hígado y en el intestino delgado Las LDL son el producto metabólico final de las VLDL tras la distribución de los triglicéridos Fracción de lipoproteínas con el mayor contenido en colesterol (70% del colesterol plasmático) Movilización del colesterol de los tejidos extrahepáticos y las paredes arteriales Transporte del colesterol nuevamente al hígado (transporte inverso de colesterol) Secreción biliar de colesterol no esterificado Transporte del colesterol a los tejidos extrahepáticos Importancia Propiedades antiaterogénicas y cardioprotectoras clínica Supuestas propiedades antioxidantes y antiinflamatorias El colesterol HDL se considera "bueno" El exceso de colesterol (alimentario) aumenta el colesterol LDL sérico Los depósitos de LDL en el endotelio vascular producen aterosclerosis. Aterogénicas El colesterol LDL alto es un factor de riesgo grave en las enfermedades cardiovasculares El colesterol LDL se considera "malo" Factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica¹ Factores conductuales* Factores metabólicos* Otros factores Tabaquismo Inactividad física Dieta poco saludable (alto contenido en sal, grasa y calorías) Alcoholismo Factores psicológicos (estrés) Hipertensión arterial Hiperglucemia (diabetes) Hiperlipidemia (p. ej. colesterol) Sobrepeso y obesidad Nivel económico y educativo bajo Edad avanzada Sexo Predisposición hereditaria (genética) * Modificables Colesterol depositado en las paredes arteriales (principalmente c-LDL) ECV ateroscleróticas Cardiopatía coronaria (CC) Accidente cerebrovascular (ictus) Enfermedades aórticas/arteriales(p. ej., enfermedad vascular periférica) 1-OMS (2016). Global atlas on CVD prevention and control CC: cardiopatía coronaria; c-LDL: colesterol de lipoproteínas de baja densidad; ECV: enfermedad cardiovascular La aterosclerosis es un proceso que se inicia en los primeros años de vida y progresa sin causar síntomas durante décadas Progresión temporal de la aterosclerosis1,2 Célula espumosa Estría grasa Lesiones intermedias Ateroma Placa fibrosa Lesión/rotura complicada Disfunción endotelial1,2 A partir de los diez años A partir de los treinta años Principalmente, crecimiento por acumulación de lípidos 1. 2. A partir de los cuarenta años Músculo liso y colageno Stary et al (1995). Circulation 92:1355-1374 Stary et al (1994). Arterio Thromb Vasc Biol 14:840–856 Trombosis, hematoma Aterosclerosis Implicaciones clínicas Placa Cardiopatía coronaria, infarto de miocardio • Molestias torácicas • El dolor se extiende al hombro, el brazo, la espalda o incluso los dientes o la mandíbula Arteria aterosclerótica Enfermedad cerebrovascular, ictus • Entumecimiento, debilidad o parálisis repentinos de la cara, el brazo o la pierna • Confusión, problemas de memoria Enfermedad vascular periférica • Calambres en las piernas al caminar, en reposo el dolor desaparece • Entumecimiento, debilidad o pesadez de los músculos Se recomienda determinar el perfil lipídico completo para la evaluación del riesgo, la orientación terapéutica y el control¹ • En las guías clínicas del ATP III del NCEP¹ se recomienda obtener un perfil de lípidos completo cada cinco años en todos los adultos de ≥ 20 años de edad • Se recomienda un control más frecuente en aquellas personas con varios factores de riesgo Clasificación del ATP III de los resultados del perfil de lípidos (mg/dl) Colesterol total < 200 200–239 ≥ 240 Deseable Limítrofe alto Alto c-LDL < 100 100–129 130–159 160–189 ≥ 190 Óptimo Casi óptimo/superior a óptimo Limítrofe alto Alto Muy alto c-HDL < 40 ≥ 60 Bajo Alto (deseable) TG < 150 150–199 200–499 ≥ 500 Normal Limítrofe alto Alto Muy alto • El c-LDL elevado es el objetivo principal del tratamiento hipocolesterolemiante • Un nivel bajo de c-HDL guarda una estrecha relación inversamente proporcional con el riesgo de CC ¹NCEP (2002). Circulation 106:3143-3421 ATP: Adult Treatment Panel ; c-HDL: colesterol de lipoproteínas de alta densidad; c-LDL: colesterol de lipoproteínas de baja densidad; NCEP: National Cholesterol Education Program; TG: triglicéridos, CC cardiopatía coronaria Pacientes objetivo para el control de lípidos Detección de hipercolesterolemia Detección hipertrigliceridemia A cualquier edad si tiene otros factores de riesgo cardiovascular: Diabetes o intolerancia a la glucosa ² Hipertensión arterial ² Obesidad abdominal ² Xantomas, xantelasmas, arco corneal en menores de 45 años Antecedentes de enfermedad cardiovascular precoz¹ o hiperlipidemia ² Diabetes o intolerancia a la glucosa Hipertensión arterial Obesidad abdominal Insuficiencia renal crónica Pancreatitis Hipercolesterolemia Xantomas y xantelasmas (acumulos de grasa bajo la superficie cutánea) En población general una determinación antes de los 35 años (varones) y 45 (mujeres). Posteriormente cada 5 años hasta los 75 años 1-Enfermedad isquémica del corazón, enfermedad vascular cerebral o enfermedad vascular periférica 2- En estos casos, además de colesterol total debe solicitarse HDL-col y triglicéridos para calcular el LDL_c Recomendaciones de la frecuencia de screening según las guías internacionales HbA1c1 • En las personas con prediabetes se sugiere hacer el seguimiento al menos 1 vez por año, para detectar el desarrollo de diabetes. • Realizar la prueba HbA1c al menos 2 veces por año a los pacientes que están cumpliendo con los objetivos terapéuticos (y que tienen controles glucémicos estables). • Realizar HbA1c cada 3 meses a los pacientes en los que se ha modificado el tratamiento o que no alcanzan los objetivos glucémicos. 1. American Diabetes Association. (2014). Standards of medical care in diabetes--2014. Diabetes care, 37, Suppl 1: S14-18. 2. Jellinger, P., Smith, D., Mehta, A., Ganda, O., Handelsman, Y. et al. (2012). American Association of Clinical Endocrinologists' guidelines for management of dyslipidemia and prevention of atherosclerosis. Endocrine Practice, 18 (Supplement 1), 1-78. Lipidos2 • Se recomienda realizar screening de lípidos al menos cada 1-2 años a los individuos de mediana edad sin factores de riesgo de enfermedad cardio vascular. Recomendando mayor frecuencia si tienen varios factores de riesgo. • Realizar screening anualmente a los adultos (≥65 años) sin o con 1 factor de riesgo cardiovascular. • Valorar el nivel de lípidos a las 6 semanas del inicio de una terapia , y de nuevo, en intervalos de 6 semanas hasta alcanzar el nivel objetivo. • Posteriormente controlar cada 6-12 meses en función de la adherencia del paciente a la terapia y del nivel de valores del perfil lipídico. Como ofrecer el Perfil lipídico con el cobas b101 las farmacias que ya realizaban controles con Reflotron/Accutrend • Pacientes que se controlan el colesterol ahora tienen la oportunidad de ampliar esta información con los valores de HDL (col bueno) y LDL (col malo) y triglicéridos que evalúan el riesgo cardiovascular. • A estos clientes también se les puede realizar el calculo de su RCV con las tablas score y medir perímetro de cintura. • Con estos datos también pueden valorar la existencia de síndrome metabólico. • Siempre que se dispense un medicamento para una dislipemia, HTA…. • Alimentos funcionales para bajar el colesterol, ...realizar el seguimiento con un control para valorar su efectividad. Sistema cobas b 101 Conforme a las normativas y métodos principales Disco Normativa Intervalo HbA1c IFCC (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) 20–130 mmol/mol DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) NGSP (National Glycohemoglobin Standradization Program) 4–14% eAG (glucosa media estimada) 68–356 mg/dl CDC (Centros para el control y la prevención de enfermedades de EE. UU.) CRMLN (Cholesterol Reference Method Laboratory Network) NCEP (National Cholesterol Education Program) NRS/CHOL (US National Reference System for Cholesterol) TG: 45–650 mg/dl TC: 50–500 mg/dl HDL: 15–100 mg/dl LDL: calculado* No-HDL: calculado CT/HDL: calculado Perfil de lípidos * Fórmula de Friedewald si TG < 400 mg/dl Valores obtenidos con el disco de perfil lipídico Determinación cuantitativa del colesterol total (CHOL), el colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad (HDL o “colesterol bueno) y los triglicéridos (TG). Así mismo proporciona un valor calculado para el colesterol unido a la lipoproteína de baja densidad (LDL). Además se puede visualizar el colesterol non HDL y el cociente CT/HDL llamado índice aterogénico. Concentraciones de triglicéridos <400 mg/dL, el colesterol LDL se calcula con la fórmula de Friedewald LDL=CT – HDL – TG/5 Concentraciones de triglicéridos ≥400 mg/dL no se indica el colesterol LDL calculado (N/A). La fórmula tampoco es válida para pacientes que no están en ayunas ni con hiperproteinémia de tipo III. El colesterol Non-HDL (No HDL) se define como la diferencia entre el valor de colesterol total y el HDL colesterol, y comprende las fracciones de lipoproteínas: LDL, IDL, y VLDL, incluye partículas altamente aterogénicas, siendo una forma rápida y sencilla de estimar el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular Valores de Colesterol Total (mg)- Valores de HDL (mg) Parámetros mg/dl Col total Triglicéridos HDL col LDL col 208 206 49 120 Ejemplo Non col HDL= col total- cHDL= 208 - 49 = 159 Non col HDL- LDL col = 159 - 120 = 39 Objetivo > 30 mg El ATP III del NCEP sugirió las siguientes recomendaciones¹: En personas con niveles altos de triglicéridos > 200 mg/dL debe determinarse el colesterol no HDL. La reducción del colesterol LDL sigue considerándose el objetivo principal de la terapia reductora de lípidos, el segundo objetivo seria obtener valores de colesterol no HDL que superen el valor del colesterol LDL en 30 mg/dL ¹NCEP (2002). Circulation 106:3143-3421 Índice aterogénico Valores de Colesterol Total (en mg)/ Valores de HDL (en mg) Es la proporción matemática entre los niveles de colesterol total y colesterol HDL. El valor recomendado de este índice es < 4. A mayor índice aterogénico mayores son las probabilidades de que se forme una placa de ateroma en las arterias. Cociente CT/cHDL Cifra de riesgo Objetivo Prevención primaria Hombres Mujeres > 5,0 > 4,5 < 4,5 < 4,0 Eje: Un mujer con un valor de colesterol total de 208 mg y de colesterol HDL 49 mg, índice aterogénico 4,24 indica un riesgo medio Conforme se incrementen las cifras de colesterol total y/o disminuyan los niveles de colesterol HDL, el índice aterogénico aumenta y se incrementa el riesgo. Este índice proporciona un pronóstico del riesgo de desarrollar una cardiopatía coronaria. independientemente de los valores individuales del colesterol LDL y HDL¹,² 1. Lemieux I, Lamarche B, Couillard C, et al. Total cholesterol/HDL cholesterol ratio vs LDL cholesterol/HDL cholesterol ratio as indices of ischemic heart disease risk in men: the Quebec Cardiovascular Study. Arch Intern Med 2001;161:2685-92. 2. Bersot TP, Pépin GM, Mahley RW. Risk determination of dyslipidemia in populations characterized by low levels of high-density lipoprotein cholesterol. Am Heart J 2003;146:1052-9. Índice Diabetes Dislipidemia Síndrome metabólico En el síndrome metabólico convergen la diabetes y la dislipidemia El síndrome metabólico es un conjunto de factores de riesgo que afecta al 20-25% de la población adulta1 • Riesgo de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular es tres veces mayor • Mortalidad para estas afecciones es dos veces mayor1 • Riesgo cinco veces mayor de padecer DM21 • Los pacientes con DM2 tienen una mayor prevalencia de anomalías lipídicas afectan a más del 50% de esta población y contribuyen a aumentar el riesgo de CC/ECV2-4 1. IDF worldwide definition of the metabolic syndrome Disponible en: http://www.idf.org/metabolic-syndrome 1. ADA (2012). Diabetes Care 35 (Supp 1):S11–S63 2. Mooradian (2009). Nat Clin Pract Endocrinol Metab 5:150–159 3. Saydah et al (2004) JAMA 291:335–342 CC: cardiopatía coronaria; ECV: enfermedad cardiovascular; DM2: diabetes mellitus tipo 2 La presencia de al menos tres de estos factores de riesgo constituye el diagnóstico del síndrome metabólico¹ Obesidad abdominal Perímetro de cintura: Hombres > 102 cm Mujeres > 88 cm *Colesterol HDL ↓ < 40 mg/dl *Triglicéridos ↑ Tensión arterial alta* ≥ 130/ ≥ 85 mm Hg Resistencia a la insulina > 150 mg/dl Otros factores: Microalbuminuria Hiperuricemia Diabetes* Glucemia en ayunas: ≥ 110 mg/dl * o en tratamiento farmacológico 1. IDF worldwide definition of the metabolic syndrome Trastorno de la coagulación El síndrome metabólico se asocia a un riesgo elevado de diabetes y puede considerarse un estado prediabético Estado preinflamatorio La mayoría de personas con síndrome metabólico tienen obesidad abdominal Un aumento del tejido adiposo provoca elevación de los AGL circulantes y otras adipocinas La obesidad se asocia a un aumento de la TA, si bien su mecanismo todavía no se conoce bien Estado protrombótico Obesidad AGL AGL AGL Célula β Riñón TA Un aumento de los AGL produce resistencia a la insulina en el músculo, lo que contribuye a una elevación de la glucosa plasmática Resistencia a la insulina Hígado Insulina Glucosa PHG Dislipidemia (TG y c-HDL) Los niveles elevados de adipocinas derivados de la obesidad subyacen tanto a un estado proinflamatorio como protrombótico Con el tiempo, los niveles elevados de AGL pueden alterar la función de las células β a través de "lipotoxicidad", favoreciendo una mayor concentración de glucosa Los niveles elevados de AGL contribuyen probablemente a un aumento de la PHG y a un empeoramiento de la hiperglucemia Los niveles elevados de AGL subyacen a un aumento de los TG plasmáticos, que a su vez disminuyen el c-HDL Adaptado de Grundy 2012. J Am Coll Cardiol 59:637-643 AGL: ácidos grasos libres; c-HDL: colesterol de lipoproteínas de alta densidad; TA: tensión arterial; TG: triglicéridos; PHG: producción hepática de glucosa Resumen 1. El síndrome metabólico es un conjunto de los factores de riesgo de infarto de miocardio más peligrosos, que dan lugar a la diabetes y el ECV, y afecta al 25% de la población adulta en todo el mundo 2. La presencia de al menos tres de los factores de riesgo siguientes constituye el diagnóstico: perímetro de la cintura elevado, niveles elevados de triglicéridos, hipertensión arterial, niveles elevados de glucosa en ayunas y c-HDL bajo 3. El síndrome metabólico supone un riesgo elevado de CC, ECV y muerte por cualquier causa; las personas con diabetes y/o ECV preexistente presentan un mayor riesgo 4. El síndrome metabólico es un factor altamente predictivo de nuevos casos de DM2 5. La reducción de la dislipidemia también reducirá el riesgo de ECV en pacientes con diabetes CC: cardiopatía coronaria; c-HDL: colesterol de lipoproteínas de alta densidad; DM2: diabetes mellitus tipo 2; ECV: enfermedad cardiovascular Doing now what patients need next