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Determinaciones biológicas inmediatas de perfil lipídico y
hemoglobina glicada en la farmacia. Sistema cobas® b101
Papel del farmacéutico en el manejo de las enfermedades crónicas
Los farmacéuticos ocupan una posición
estratégica- puente- entre el paciente y su
medicamento que les permite influir en el
cumplimiento terapéutico de una forma
positiva1
Promoción de la salud y el uso racional
de medicamentos2
1.
2.
3.
Bogden et al (1998). J Gen Intern Med 13:740–745
Olsson et al (2002). J Clin Pharm Ther 27: 273-280
Côte et al (2003). Pharmacoeconomics 21:415–428
Los programas de intervención en los que
participan farmacéuticos comunitarios son
una de las pocas intervenciones que han
resultado satisfactorias, y han generado
beneficios diez veces superiores a los
costes3
Concepto de las siete estrellas
OMS
“Los farmacéuticos tienen un importante
papel que va mucho más allá de la venta
del medicamento” 1
CUIDADOR
COMUNICADOR
TOMADOR DE DECISIONES
FORMADOR
APRENDIZ DE POR VIDA
LÍDER
GESTOR
1.
OMS. New tool to enhance role of pharmacists in health care.
http://www.who.int/mediacentre/news/new/2006/nw05/en/index.htm
FIP/OMS: Documento buenas prácticas de la farmacia 2011
CRIBADO. Participar en las actividades de
prevención
“Los farmacéuticos deberían ofrecer
determinaciones Point of Care, cuando sea posible,
y otras actividades de screening a los pacientes
con mayor riesgo de enfermedad”.
CONTROL Y SEGUIMIENTO. Monitorización
del progreso y de los resultados del paciente
“Los farmacéuticos deberían realizar
determinaciones Point of Care a los pacientes con
el fin de vigilar y ajustar el tratamiento, cuando sea
necesario”.
El paciente prefiere servicios ligados a su terapia
m
Correo Farmacéutico nov 2015
Servicios asistenciales ofrecidos en la farmacia
Seguimiento y optimización del paciente crónico en la farmacia
• La intervención de los farmacéuticos
reduce de manera satisfactoria los
niveles de hemoglobina glicada en
hasta un 3,4% en pacientes con
diabetes tipo 2¹
• La comunicación de determinaciones
inmediatas mejora el control glucémico,
el cumplimiento terapéutico y aumenta
su satisfación²
Porcentaje de pacientes que alcanzaron los objetivos de
lípidos de la NCEP antes y después de la inclusion (9 meses)
realizando determinaciones inmediatas de perfil lipídico
1.
2.
3.
• Esta intervención puede tener un efecto
favorable también en los niveles de
lípidos con reducción del colesterol,
cLDL y triglicéridos y aumento del
cHDL³
O’Donovan, O., Byrne, S., & Sahm, L. (2011). The role of pharmacists in control and management of type 2 diabetes mellitus. J Diabetol 1, 5-5.
Ferenczi, A., Reddy, K., & Lorber, D.L.(2001). Effect of immediate hemoglobin A1c results on treatment decisions in office practice.Endocr Pract 7, 85-88.
Gerrald et al (2010). J Clin Lipidol 4:120–125
Índice
Diabetes
Dislipidemia
Síndrome metabólico
Unos datos sobre la diabetes..
13,8%
Prevalencia de la
diabetes España¹
Según Estudio di@bet.es
22%
OMS espera que
esos datos se
dupliquen en 2035²
47%
de los casos de
diabetes por
diagnosticar²
1.
2.
3.
3.000 €
Coste sanitario anual
de un diabético,
duplica a la población
en general¹
15-20%
del gasto total
sanitario de España¹
Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the Di@bet.es Study, Diabetologia (2011)
International Diabetes Foundation. IDF diabetes atlas. 2016: pag 15.
Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, et al. N Engl J Med. 2001;344(18):1343–1350.
¿Qué es la diabetes¹?
Una persona con diabetes
tiene la glucosa en sangre alta ya
sea porque no
está
produciendo suficiente
insulina, o porque el cuerpo
no responde correctamente
a la insulina
La insulina es una hormona que permite que
muchas células del organismo capten
glucosa, incluidos los hepatocitos, las células
musculares y los adipocitos
La insulina es producida por células
específicas del páncreas y segregada en
respuesta a niveles elevados de glucosa en
sangre
1- Standards of medical care in diabetes ADA, Diabetes Care 2016; 39, 1
Regulación de la glucosa
Ingesta
• Si no se trata de forma adecuada, con
el tiempo la hiperglucemia puede
causar daños tisulares y ocasionar
complicaciones de la salud
potencialmente mortales y muerte
prematura1
• La glucosa daña las células debido a
la sobreproducción de superóxido por
parte del sistema de transporte
mitocondrial2
Un manejo eficaz de la diabetes requiere la colaboración entre
pacientes y profesionales sanitarios
1.
2.
International Diabetes Foundation. IDF diabetes atlas. 2016:
Brownlee(2005).Diabetes 54:1615-1625
Los tres tipos principales de diabetes¹
Diabetes tipo 1*
5–10% de los pacientes con
diabetes
Infancia y adolescencia
Diabetes tipo 2
Diabetes gestacional*
90–95% de los pacientes con diabetes
Edad adulta (sobre todo> 45)
Aparece durante el embarazo
Destrucción de células
productoras de insulina
Resistencia a la insulina
Factores de riesgo: historial
familiar de diabetes, genética,
infección y otras influencias
ambientales
Factores de riesgo: peso excesivo,
inactividad física, dieta no adecuada,
genética, historial familiar de
diabetes, antecedentes de diabetes
gestacional y edad avanzada
Aparece repentinamente y
actualmente no se puede curar.
Puede pasar desapercibida y no
diagnosticada durante años
Tratamiento con insulina y
(posiblemente) otros fármacos
Con frecuencia se puede controlar
con cambios en la dieta y aumentos
de la actividad física. En algunos
casos es necesario medicación
* Seguimiento por el Endocrino
1- Standards of medical care in diabetes ADA, Diabetes Care 2016; 39, 1
Está asociada con un aumento
del riesgo en la madre y el niño
de desarrollar diabetes tipo 2
más adelante
Signos y síntomas¹
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
• Sed anormal y sequedad
en la boca
• Micción frecuente
• Sed excesiva
• Micción frecuente
• Pérdida de peso
• Falta de energía,
cansancio excesivo
• Visión borrosa
• Hambre constante
• Pérdida de peso repentina
• Visión borrosa
1- Standards of medical care in diabetes ADA, Diabetes Care 2016; 39, 1
Complicaciones de la diabetes:
Micro y macrovasculares
Ojos (retinopatía)
Salud oral
Corazón y circulación
coronaria (CC)
Riñón (enfermedad renal
diabética)
Cerebro y circulación cerebral
(ECV)
Cerca de 250.000 personas, de los 5
millones de diabéticos que existen en
España, padecen retinopatía diabética
principal causa de ceguera en pacientes
con diabetes
Sistema nervioso periférico
(neuropatía)
Extremidades inferiores
(enfermedad vascular
periférica)
Pie diabético (ulceración y
amputación)
Standards of medical care in diabetes ADA, Diabetes Care 2016; 39, 1
Complicaciones de la diabetes
La hiperglucemia ocasiona con el tiempo complicaciones
potencialmente mortales
• Los niveles de glucemia persistentemente elevados pueden causar enfermedades graves que
afectan al corazón y los vasos sanguíneos, los ojos, los riñones y los nervios
• Muy frecuente, con al menos una complicación presente en un gran número de personas en el
momento del diagnóstico
• En casi todos los países de renta alta, la diabetes es una de las principales causas de ECV,
ceguera, insuficiencia renal y amputación de las extremidades inferiores
• Las complicaciones derivadas de la diabetes son una de las principales causas de discapacidad,
calidad de vida reducida y muerte
• No existen estándares internacionales consensuados para el diagnóstico y la evaluación de las
complicaciones de la diabetes
El mantenimiento de unos niveles de glucemia, tensión arterial y dislipemia cercanos
a la normalidad puede ayudar a retrasar o evitar las complicaciones de la diabetes
La farmacia tiene una posición única en el seguimiento del paciente
diabético tipo 2
• En el manejo de la diabetes tipo 2, los farmacéuticos podrían1:
• Promover una alimentación sana y la actividad física
para contribuir a reducir el riesgo de diabetes
• Educar al público y al personal de la farmacia
sobre los signos y los síntomas de la diabetes
• Contribuir a la identificación temprana de la diabetes
• Asegurarse de que los pacientes diabéticos
toman la medicación con regularidad y acuden a
las visitas de seguimiento con su médico de referencia
• Proporcionar servicios de gestión de medicamentos a los pacientes con diabetes
• Participar en equipos multidisciplinares para contribuir al manejo de la diabetes
1. Public health – A Practical Guide for community pharmacists. Disponible en:
http://www.npa.co.uk/Documents/Docstore/PCO_LPCs/Public_Health.pdf
Un diagnóstico precoz y la monitorización son claves en la
prevención de la diabetes
% HbA1c
< 5.0
5.0
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
5.8
Niveles
normales
¿Qué es la HbA1c?
El nivel de glucosa en
sangre de los últimos 2-3
meses. Refleja el control
glucémico a largo plazo
5.9
6.0
6.1
6.2
6.3
6.4
Prediabetes
6.5
6.6
>6.7
Diabetes
¿Por qué controlar
sus niveles?
¿Cuándo debe
medirse?
¿Qué ventajas
tiene?
Prevención: su control evita o
retrasa la diabetes
Indicado para controlar
la efectividad del tratamiento
2-4 veces al año en
pacientes con diabetes
Sin ayuno
Baja variabilidad
No se altera por factores
agudos
Reference: 1. Standards of Medical Care in Diabetes - 2014. Diabetes Care. 2014; 37(S1): S14-S80.
La HbA1c predice la progresión de complicaciones a largo plazo
La HbA1c es la forma principal de hemoglobina glicosilada en la sangre humana que
resulta de la unión estable de glucosa y el grupo aminoterminal de la cadena β de la
hemoglobina A01.
DCCT: The Diabetes Control and Complications Trial
1.
2.
3.
•
Su tasa de formación es proporcional al nivel de azúcar
en sangre. Los valores normales se sitúan entre el 3-5%
pero cuando las fases de hiperglucemia son numerosas
o existe diabetes, el porcentaje aumenta entre 6-15%.
•
La HbA1c refleja la glucemia media durante un período
de 2 a 3 meses2 (vida media del eritrocito).
•
Su medida es útil para comprobar si los pacientes
diabéticos estan siendo debidamente controlados y
permite saber si los individuos sin sintomatología han
tenido episodios de hiperglucemia durante los últimos 3
meses.
•
Las concentraciones de HbA1c se utilizan como
parámetro de referencia para el seguimiento a largo
plazo del control glucémico.3
Jeppsson et al (2002). Clin Chem Lab Med 40:78–89
ADA (2012). Diabetes Care 35 (Supp 1):S64–S71
Hanas & John (2010). Diabetes Care 33:1903-1904
HbA1c ≥ 6,5% indica diabetes en adultos*
La prevalencia de retinopatía moderada aumenta por encima de este punto de
corte diagnóstico1
Ventajas del control de la HbA1c²´³
Comodidad para el paciente
Puede realizarse a cualquier hora del día, no
requiere ayuno
Mínima preparación por parte del paciente
Resultados fiables
Baja variabilidad biológica
Alta estabilidad de la muestra
No se altera por factores agudos (ej: estrés,
ejercicio..)
Resultados relacionados con la
progresión de las complicaciones de la
enfermedad
Refleja el control glucémico a largo plazo
Predice mejor que la glucosa el desarrollo
de enfermedad cardiovascular
Puede identificar a personas con mayor
susceptibilidad a la glicación de proteínas
Permite identificar a personas con mayor
número de complicaciones
1.
2.
3.
IEC (2009). Diabetes Care 32:1327–1334
Sacks, D.B. (2011). A1C versus glucose testing: a comparison. Diabetes Care 34, 518-523.
Bonora, E., & Tuomilehto, J. (2011). The pros and cons of diagnosing diabetes with A1C. Diabetes Care 34 Suppl 2, 184-190
Rango de valores¹
En pacientes con diabetes, un valor de
HbA1c cercano a 7% refleja un tratamiento
adecuado y un buen control de la diabetes.
Valores superiores se relacionan con la
aparición de complicaciones.
1- Standards of medical care in diabetes ADA, Diabetes Care 2016; 39, 1
La HbA1c permite estimar la glucemia media de los últimos
tres meses (eAG)
• Existe una relación lineal simple
entre los niveles de HbA1c y la
glucemia media tanto en DM1 como
en DM21
La HbA1c al final del tercer mes y la GM
calculada de los últimos tres meses1
• La HbA1c puede notificarse como
glucemia media estimada (eAG)
utilizando las mismas unidades que
el autocontrol (mg/dl) 1
• La notificación de la HbA1c en las
mismas unidades que el autocontrol
puede reducir la confusión1
1.
Nathan et al (2008). Diabetes Care 31:1473–1478
Aspectos a tener en cuenta en la determinación de HbA1c
Los cambios que producen variación de la vida media de los globulos rojos
pueden afectar los resultados de HbA1c realizados con cualquier método. ¹
Vida media menor:
• Hemoglobinopatías
• Hemodiálisis
• Hemólisis
• Transfusión
• Hemorragia, Uremia
• Embarazo
Niveles de HbA1c menores de lo
esperado.
Vida media mayor:
• Policitemia
• Pacientes esplenectomizados
• Deficiencias de vitamina B12 o B9
Niveles de HbA1c mayores de lo
esperado
Los resultados deben valorarse conjuntamente con la historia clínica del
paciente, exploración física y otros factores.
1.-Gallagher EJ et al (2009). J Diabetes 1:9-17
Prevalencia en España de la diabetes tipo 2
Estudio di@bet.es¹
Alteración
% personas
afectadas (>18
años)
Nº personas
Media personas
afectadas (>18 años)
por farmacia
(21.937)
Diabetis mellitus conocida
8,1
3.111.641
142
Diabetis mellitus no conocida
3,9
1.514.916
69
12,0
4.626.557
211
Tolerancia anormal a la glucemia
7,9
2.028.706
92
Glucemia basal alterada
3,6
1.398.183
64
Obesidad (IMC> 30KG/cm)
28,2
10.863.431
495
Hipertensión arterial
41,2
15.889.058
724
Síndrome metabólico
20,8
8.022.026
366
Tabaquismo
27,8
10.724.238
489
Sedentarismo
50%
19.400.237
884
Diabetis mellitus total
1- Centro de Investigación Biomédica en Red de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas del Instituto de Salud Carlos III
en colaboración con la Sociedad Española de Diabetes (SED) y la Federación Española de Diabetes (FED).
Factores de riesgo para cribado de diabetes en individuos
adultos asintomáticos¹
Edad mayor o igual a 45 años, especialmente si IMC≥ 25Kg/m²
Individuos de menor edad, con IMC
≥ 25Kg/m² y algún factor de riesgo:
Inactividad física habitual
Familiares diabéticos en primer grado
Tensión arterial elevada (≥140/90 mmHg)
Historia previa de diabetes gestacional u ovario
poliquístico
Dislipemias (HDLc< 35 mg/dL y/o TG>250 mg/dL)
Pruebas anteriores con resultados de GBA, ITB o HbA1c
≥ 5,7
Síntomas asociados a la resistencia
a la insulina
Poliuria (mayor necesitad de orinar)
Polifagia (hambre extrema)
Polidipsia (sed inusual) y pérdida inusual de peso
Antecedentes de enfermedad vascular
En ausencia de los criterios anteriores, el cribado debe comenzar a los 45 años
Si el resultado es normal, se repetirá al menos cada tres años, considerando una frecuencia
mayor según el resultado inicial (p.eje., en casos de prediabetes debe repetirse anualmente)
1- Standards of medical care in diabetes ADA, Diabetes Care 2016; 39, 1
GBA Glucemia basal alterada, ITG Intolerancia a la glucosa HbA1c: hemoglobina glicosilada; TG: triglicéridos
c-HDL: colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal;
Test FINDRISK:
• Una herramienta de probada eficacia en distintos países europeos para el cribado no
invasivo de la población con riesgo de diabetes
• Se compone de ocho sencillas preguntas con puntuaciones predeterminadas y estima
la probabilidad de desarrollar diabetes tipo 2 en los próximos 10 años.
• Factores de riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. Variables FINDRISK.
•
•
•
•
•
•
•
•
Edad
Índice de Masa Corporal
Perímetro de cintura
Actividad física
Consumo de verduras y frutas
Consumo de medicamentos para el control de la hipertensión arterial
Antecedentes de glucemia elevada
Antecedentes familiares de diabetes
http://www.fundaciondiabetes.org/prevencion/findrisk/
Puntuación total
< 7 riesgo bajo
7-11 riesgo ligeramente aumentado
12-14 riesgo moderado
15-20 riesgo alto
> 20 riesgo muy alto
¹American Diabetes Association ADA 14. Diabetes Práctica 2014, 05 (Supl Extra 2) 1-24
Manejo de la dislipemia en el paciente diabético
ADA 14¹
• La Enfermedad Cardiovascular es la mayor causa de morbilidad y mortalidad
en las personas con Diabetes Mellitus y es la que más contribuye al coste
directo e indirecto de la misma.
• Numerosos estudios han demostrado la eficacia de controlar los factores de
riesgo cardiovascular para prevenir o retrasar la enfermedad cardiovascular.
Cribado
• Se recomienda realizar un perfil lipídico, al menos una vez al año, en la
mayoría de los pacientes con Diabetes Mellitus.
• En aquellos con valores lipídicos de bajo riesgo (colesterol LDL<100 mg/dl,
c-HDL> 50 mg/dl y triglicéridos < 150 mg/dl) es suficiente con repetir el
control cada dos años.
¹American Diabetes Association ADA 14. Diabetes Práctica 2014, 05 (Supl Extra 2) 1-24
Seguimiento del paciente diabético tipo 2 en farmacias con
cobas b101 y Reflotron/Accutrend
El seguimiento de la HbA1c y de la glucosa son complementarios: Proporcionan
información sobre aspectos diferentes del control glucémico en pacientes diabéticos
Seguimiento de la glucosa
Seguimiento de la HbA1c
• Se utiliza para el control a corto plazo y el
autocontrol1
• Marcador de referencia del control
glucémico a largo plazo3
• Proporciona información al paciente sobre los
niveles de glucosa en cualquier momento (p. ej.,
cuando el paciente se siente hipoglucémico)2
• Refleja la glucemia media de los últimos
2–3 meses2
• Proporciona información al paciente y al médico
sobre el patrón de glucemia de las últimas 24
horas2
• Sirve de guía para definir el momento adecuado y
el nivel de la intervención en el estilo de vida y el
tratamiento hipoglucemiante2
1.
2.
3.
• Refleja el efecto de la medicación
hipoglucemiante2
• Proporciona una medida para minimizar
las complicaciones microvasculares y
macrovasculares a largo plazo2
ADA (2012). Diabetes Care 35 (Supp 1):S11–S63
Phillips (2012). Aust Fam Physician 41:37–40
Hanas & John (2010). Diabetes Care 33:1903-1904
Índice
Diabetes
Dislipidemia
Síndrome metabólico
Casos prevalentes (1.000)
Epidemiología de la dislipidemia
350.000
• La prevalencia de dislipidemia aumenta
constantemente1
300.000
250.000
• Hoy en día hay aproximadamente
> 300 millones de personas con dislipidemia
en todo el mundo1
200.000
150.000
100.000
• El 50% de estos pacientes ni siquiera están
diagnosticados1
50.000
0
2004
2009
Año
2014
Casos prevalentes
Diagnosticados (% del total)
Tratados con fármacos (% de diagnosticados)
Prevalencia de casos de dislipidemia (total, diagnosticados
y tratados con fármacos) en el 2004, el 2009 y el 20141
1.
2.
• El porcentaje de la población prevalente que
recibe tratamiento farmacológico
aumentará del 22% en el 2006 al 24,2% en el
20162
Cardium Study 4, Dyslipidemia. Decision Resources, Inc. Waltham, MA (2007)
Mackay & Mensah (2004). The atlas of heart disease and stroke. Geneva: Organización Mundial de la Salud
Biomarcadores de dislipidemia
El colesterol es una sustancia grasa presente en las membranas celulares1.
El colesterol circula por la sangre en diversas partículas que contienen tanto lípidos como
proteínas (lipoproteínas)1
En el suero de una persona en ayunas existen tres clases principales de lipoproteínas:
lipoproteínas de baja densidad (LDL); lipoproteínas de alta densidad (HDL) y
lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL)1
Un cuarto tipo de lipoproteínas, los quilomicrones, son lipoproteínas ricas en triglicéridos que se
forman en el intestino a partir de las grasas alimenticias y aparecen en la sangre tras una comida
con un alto contenido en grasas1
1.
NCEP (2002). Circulation 106:3143-3421
Características de los lípidos
COLESTEROL
TRIGLICÉRIDOS
Alimentos de origen animal (carne y
productos lácteos)
Producción endógena en el hígado
Consumo de grasas animales y aceites
vegetales
Síntesis endógena en el hígado y el
intestino
Transporte
El colesterol es hidrófobo, por lo que
es transportado en el plasma por las
lipoproteínas
Transportados principalmente por
lipoproteínas
Función
biológica
Precursor de ácidos biliares,
hormonas esteroideas y vitamina D
Componente principal de las
membranas
Fuente muy importante de energía
Almacenamiento en el tejido adiposo y
los músculos como reserva de energía
Importancia El exceso de colesterol se deposita
en forma de LDL en las paredes
clínica
arteriales y produce aterosclerosis
Factor de riesgo independiente de
cardiopatía coronaria.
La hipertrigliceridemia puede producir
pancreatitis y un nivel bajo de HDL
Características de las lipoproteínas
Lipoproteínas de alta densidad Lipoproteínas de baja densidad
(HDL)
(LDL)
Función
metabólica
Síntesis en el hígado y en el intestino
delgado
Las LDL son el producto metabólico final de
las VLDL tras la distribución de los
triglicéridos
Fracción de lipoproteínas con el mayor
contenido en colesterol (70% del colesterol
plasmático)
Movilización del colesterol de los tejidos
extrahepáticos y las paredes arteriales
Transporte del colesterol nuevamente al
hígado (transporte inverso de colesterol)
Secreción biliar de colesterol no
esterificado
Transporte del colesterol a los tejidos
extrahepáticos
Importancia Propiedades antiaterogénicas y
cardioprotectoras
clínica
Supuestas propiedades antioxidantes y
antiinflamatorias
El colesterol HDL se considera "bueno"
El exceso de colesterol (alimentario) aumenta
el colesterol LDL sérico
Los depósitos de LDL en el endotelio vascular
producen aterosclerosis. Aterogénicas
El colesterol LDL alto es un factor de riesgo
grave en las enfermedades cardiovasculares
El colesterol LDL se considera "malo"
Factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica¹
Factores conductuales*
Factores metabólicos*
Otros factores
Tabaquismo
Inactividad física
Dieta poco saludable
(alto contenido en sal,
grasa y calorías)
Alcoholismo
Factores psicológicos
(estrés)
Hipertensión arterial
Hiperglucemia (diabetes)
Hiperlipidemia (p. ej.
colesterol)
Sobrepeso y obesidad
Nivel económico y
educativo bajo
Edad avanzada
Sexo
Predisposición hereditaria
(genética)
* Modificables
Colesterol depositado en las paredes arteriales (principalmente c-LDL)
ECV ateroscleróticas
Cardiopatía coronaria (CC)
Accidente cerebrovascular (ictus)
Enfermedades aórticas/arteriales(p. ej., enfermedad vascular periférica)
1-OMS (2016). Global atlas on CVD prevention and control
CC: cardiopatía coronaria; c-LDL: colesterol de lipoproteínas de baja densidad; ECV: enfermedad cardiovascular
La aterosclerosis es un proceso que se inicia en los primeros años de vida y
progresa sin causar síntomas durante décadas
Progresión temporal de la aterosclerosis1,2
Célula
espumosa
Estría
grasa
Lesiones
intermedias
Ateroma
Placa
fibrosa
Lesión/rotura
complicada
Disfunción endotelial1,2
A partir de los diez años
A partir de los treinta años
Principalmente, crecimiento por acumulación de lípidos
1.
2.
A partir de los cuarenta años
Músculo liso y
colageno
Stary et al (1995). Circulation 92:1355-1374
Stary et al (1994). Arterio Thromb Vasc Biol 14:840–856
Trombosis,
hematoma
Aterosclerosis
Implicaciones clínicas
Placa
Cardiopatía coronaria,
infarto de miocardio
• Molestias torácicas
• El dolor se extiende al
hombro, el brazo, la espalda o
incluso los dientes o la
mandíbula
Arteria aterosclerótica
Enfermedad
cerebrovascular, ictus
• Entumecimiento, debilidad o
parálisis repentinos de la cara,
el brazo o la pierna
• Confusión, problemas de
memoria
Enfermedad vascular
periférica
• Calambres en las piernas al
caminar, en reposo el dolor
desaparece
• Entumecimiento, debilidad o
pesadez de los músculos
Se recomienda determinar el perfil lipídico completo para la
evaluación del riesgo, la orientación terapéutica y el control¹
• En las guías clínicas del ATP III del NCEP¹ se
recomienda obtener un perfil de lípidos
completo cada cinco años en todos los
adultos de ≥ 20 años de edad
• Se recomienda un control más frecuente en
aquellas personas con varios factores de
riesgo
Clasificación del ATP III de los resultados del perfil
de lípidos (mg/dl)
Colesterol
total
< 200
200–239
≥ 240
Deseable
Limítrofe alto
Alto
c-LDL
< 100
100–129
130–159
160–189
≥ 190
Óptimo
Casi óptimo/superior a
óptimo
Limítrofe alto
Alto
Muy alto
c-HDL
< 40
≥ 60
Bajo
Alto (deseable)
TG
< 150
150–199
200–499
≥ 500
Normal
Limítrofe alto
Alto
Muy alto
• El c-LDL elevado es el objetivo principal del
tratamiento hipocolesterolemiante
• Un nivel bajo de c-HDL guarda una estrecha
relación inversamente proporcional con el
riesgo de CC
¹NCEP (2002). Circulation 106:3143-3421
ATP: Adult Treatment Panel ; c-HDL: colesterol de lipoproteínas de alta densidad;
c-LDL: colesterol de lipoproteínas de baja densidad; NCEP: National Cholesterol
Education Program; TG: triglicéridos, CC cardiopatía coronaria
Pacientes objetivo para el control de lípidos
Detección de hipercolesterolemia
Detección hipertrigliceridemia
A cualquier edad si tiene otros factores
de riesgo cardiovascular:
Diabetes o intolerancia a la glucosa ²
Hipertensión arterial ²
Obesidad abdominal ²
Xantomas, xantelasmas, arco corneal
en menores de 45 años
Antecedentes de enfermedad
cardiovascular precoz¹ o
hiperlipidemia ²
Diabetes o intolerancia a la glucosa
Hipertensión arterial
Obesidad abdominal
Insuficiencia renal crónica
Pancreatitis
Hipercolesterolemia
Xantomas y xantelasmas (acumulos de
grasa bajo la superficie cutánea)
En población general una determinación
antes de los 35 años (varones) y 45
(mujeres). Posteriormente cada 5 años
hasta los 75 años
1-Enfermedad isquémica del corazón, enfermedad vascular cerebral o enfermedad vascular periférica
2- En estos casos, además de colesterol total debe solicitarse HDL-col y triglicéridos para calcular el LDL_c
Recomendaciones de la frecuencia de screening según
las guías internacionales
HbA1c1
• En las personas con prediabetes se sugiere
hacer el seguimiento al menos 1 vez por año,
para detectar el desarrollo de diabetes.
• Realizar la prueba HbA1c al menos 2 veces
por año a los pacientes que están cumpliendo
con los objetivos terapéuticos (y que tienen
controles glucémicos estables).
• Realizar HbA1c cada 3 meses a los pacientes
en los que se ha modificado el tratamiento o
que no alcanzan los objetivos glucémicos.
1. American Diabetes Association. (2014). Standards of medical care in diabetes--2014.
Diabetes care, 37, Suppl 1: S14-18.
2. Jellinger, P., Smith, D., Mehta, A., Ganda, O., Handelsman, Y. et al. (2012). American
Association of Clinical Endocrinologists' guidelines for management of dyslipidemia and
prevention of atherosclerosis. Endocrine Practice, 18 (Supplement 1), 1-78.
Lipidos2
• Se recomienda realizar screening de lípidos
al menos cada 1-2 años a los individuos de
mediana edad sin factores de riesgo de
enfermedad cardio vascular. Recomendando
mayor frecuencia si tienen varios factores de
riesgo.
• Realizar screening anualmente a los adultos
(≥65 años) sin o con 1 factor de riesgo
cardiovascular.
• Valorar el nivel de lípidos a las 6 semanas
del inicio de una terapia , y de nuevo, en
intervalos de 6 semanas hasta alcanzar el
nivel objetivo.
• Posteriormente controlar cada 6-12 meses
en función de la adherencia del paciente a la
terapia y del nivel de valores del perfil
lipídico.
Como ofrecer el Perfil lipídico con el cobas b101 las farmacias
que ya realizaban controles con Reflotron/Accutrend
• Pacientes que se controlan el colesterol ahora tienen la oportunidad de ampliar
esta información con los valores de HDL (col bueno) y LDL (col malo) y
triglicéridos que evalúan el riesgo cardiovascular.
• A estos clientes también se les puede
realizar el calculo de su RCV con las tablas
score y medir perímetro de cintura.
• Con estos datos también pueden valorar
la existencia de síndrome metabólico.
• Siempre que se dispense un medicamento para una dislipemia, HTA….
• Alimentos funcionales para bajar el colesterol, ...realizar el seguimiento con un
control para valorar su efectividad.
Sistema cobas b 101
Conforme a las normativas y métodos principales
Disco
Normativa
Intervalo
HbA1c
IFCC (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory
Medicine)
20–130 mmol/mol
DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)
NGSP (National Glycohemoglobin Standradization Program)
4–14%
eAG (glucosa media estimada)
68–356 mg/dl
CDC (Centros para el control y la prevención de enfermedades de EE. UU.)
CRMLN (Cholesterol Reference Method Laboratory Network)
NCEP (National Cholesterol Education Program)
NRS/CHOL (US National Reference System for Cholesterol)
TG: 45–650 mg/dl
TC: 50–500 mg/dl
HDL: 15–100 mg/dl
LDL: calculado*
No-HDL: calculado
CT/HDL: calculado
Perfil de
lípidos
* Fórmula de Friedewald si TG < 400 mg/dl
Valores obtenidos con el disco de perfil lipídico
Determinación cuantitativa del colesterol total (CHOL), el colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad
(HDL o “colesterol bueno) y los triglicéridos (TG). Así mismo proporciona un valor calculado para el
colesterol unido a la lipoproteína de baja densidad (LDL). Además se puede visualizar el colesterol non HDL
y el cociente CT/HDL llamado índice aterogénico.
Concentraciones de triglicéridos <400 mg/dL, el colesterol LDL se calcula con
la fórmula de Friedewald
LDL=CT – HDL – TG/5
Concentraciones de triglicéridos ≥400 mg/dL no se indica el colesterol LDL
calculado (N/A). La fórmula tampoco es válida para pacientes que no están en
ayunas ni con hiperproteinémia de tipo III.
El colesterol Non-HDL (No HDL) se define como la diferencia entre el valor de colesterol total y el HDL
colesterol, y comprende las fracciones de lipoproteínas: LDL, IDL, y VLDL, incluye partículas altamente
aterogénicas, siendo una forma rápida y sencilla de estimar el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular
Valores de Colesterol Total (mg)- Valores de HDL (mg)
Parámetros mg/dl
Col total
Triglicéridos
HDL col
LDL col
208
206
49
120
Ejemplo
Non col HDL= col total- cHDL= 208 - 49 = 159
Non col HDL- LDL col =
159 - 120 = 39
Objetivo
> 30 mg
El ATP III del NCEP sugirió las siguientes recomendaciones¹:
En personas con niveles altos de triglicéridos > 200 mg/dL
debe determinarse el colesterol no HDL.
La reducción del colesterol LDL sigue considerándose el
objetivo principal de la terapia reductora de lípidos, el
segundo objetivo seria obtener valores de colesterol no HDL
que superen el valor del colesterol LDL en 30 mg/dL
¹NCEP (2002). Circulation 106:3143-3421
Índice aterogénico
Valores de Colesterol Total (en mg)/ Valores de HDL (en mg)
Es la proporción matemática entre los niveles de colesterol total y colesterol HDL.
El valor recomendado de este índice es < 4.
A mayor índice aterogénico mayores son las probabilidades de que se forme una placa de ateroma
en las arterias.
Cociente
CT/cHDL
Cifra de riesgo
Objetivo
Prevención primaria
Hombres
Mujeres
> 5,0
> 4,5
< 4,5
< 4,0
Eje: Un mujer con un valor de colesterol total de 208 mg y de colesterol HDL 49 mg, índice aterogénico 4,24
indica un riesgo medio
Conforme se incrementen las cifras de colesterol total y/o disminuyan los niveles de colesterol
HDL, el índice aterogénico aumenta y se incrementa el riesgo.
Este índice proporciona un pronóstico del riesgo de desarrollar una cardiopatía coronaria.
independientemente de los valores individuales del colesterol LDL y HDL¹,²
1. Lemieux I, Lamarche B, Couillard C, et al. Total cholesterol/HDL cholesterol ratio vs LDL cholesterol/HDL cholesterol ratio as indices
of ischemic heart disease risk in men: the Quebec Cardiovascular Study. Arch Intern Med 2001;161:2685-92.
2. Bersot TP, Pépin GM, Mahley RW. Risk determination of dyslipidemia in populations characterized by low levels of high-density lipoprotein
cholesterol. Am Heart J 2003;146:1052-9.
Índice
Diabetes
Dislipidemia
Síndrome metabólico
En el síndrome metabólico convergen la diabetes y la dislipidemia
El síndrome metabólico es un conjunto de factores de riesgo que afecta
al 20-25% de la población adulta1
• Riesgo de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular es tres veces mayor
• Mortalidad para estas afecciones es dos veces mayor1
• Riesgo cinco veces mayor de padecer DM21
• Los pacientes con DM2 tienen una mayor prevalencia de anomalías lipídicas
afectan a más del 50% de esta población y contribuyen a aumentar el riesgo
de CC/ECV2-4
1. IDF worldwide definition of the metabolic syndrome
Disponible en: http://www.idf.org/metabolic-syndrome
1. ADA (2012). Diabetes Care 35 (Supp 1):S11–S63
2. Mooradian (2009). Nat Clin Pract Endocrinol Metab 5:150–159
3. Saydah et al (2004) JAMA 291:335–342
CC: cardiopatía coronaria;
ECV: enfermedad cardiovascular;
DM2: diabetes mellitus tipo 2
La presencia de al menos tres de estos factores de riesgo
constituye el diagnóstico del síndrome metabólico¹
Obesidad abdominal
Perímetro de cintura:
Hombres > 102 cm
Mujeres > 88 cm
*Colesterol HDL ↓
< 40 mg/dl
*Triglicéridos ↑
Tensión arterial alta*
≥ 130/ ≥ 85 mm Hg
Resistencia a la
insulina
> 150 mg/dl
Otros factores:
Microalbuminuria
Hiperuricemia
Diabetes*
Glucemia en ayunas: ≥ 110 mg/dl
* o en tratamiento farmacológico
1. IDF worldwide definition of the metabolic syndrome
Trastorno de la
coagulación
El síndrome metabólico se asocia a un riesgo elevado de
diabetes y puede considerarse un estado prediabético
Estado preinflamatorio
La mayoría de personas con síndrome
metabólico tienen obesidad abdominal
Un aumento del tejido
adiposo provoca elevación
de los AGL circulantes y
otras adipocinas
La obesidad se asocia a un
aumento de la TA, si bien su
mecanismo todavía no se
conoce bien
Estado
protrombótico
Obesidad
AGL
AGL
AGL
Célula β
Riñón
TA
Un aumento de los AGL produce
resistencia a la insulina en el
músculo, lo que contribuye a una
elevación de la glucosa plasmática
Resistencia a
la insulina
Hígado
Insulina
Glucosa
PHG
Dislipidemia
(TG y c-HDL)
Los niveles elevados de
adipocinas derivados de la
obesidad subyacen tanto a un
estado proinflamatorio como
protrombótico
Con el tiempo, los niveles
elevados de AGL pueden alterar
la función de las células β a
través de "lipotoxicidad",
favoreciendo una mayor
concentración de glucosa
Los niveles elevados de AGL contribuyen
probablemente a un aumento de la PHG y a
un empeoramiento de la hiperglucemia
Los niveles elevados de AGL subyacen a
un aumento de los TG plasmáticos, que a
su vez disminuyen el c-HDL
Adaptado de Grundy 2012. J Am Coll Cardiol 59:637-643
AGL: ácidos grasos libres; c-HDL: colesterol de lipoproteínas de alta densidad;
TA: tensión arterial; TG: triglicéridos; PHG: producción hepática de glucosa
Resumen
1. El síndrome metabólico es un conjunto de los factores de riesgo de infarto
de miocardio más peligrosos, que dan lugar a la diabetes y el ECV, y afecta
al 25% de la población adulta en todo el mundo
2. La presencia de al menos tres de los factores de riesgo siguientes constituye el
diagnóstico: perímetro de la cintura elevado, niveles elevados de triglicéridos,
hipertensión arterial, niveles elevados de glucosa en ayunas y c-HDL bajo
3. El síndrome metabólico supone un riesgo elevado de CC, ECV y muerte por
cualquier causa; las personas con diabetes y/o ECV preexistente presentan un
mayor riesgo
4. El síndrome metabólico es un factor altamente predictivo de nuevos casos de DM2
5. La reducción de la dislipidemia también reducirá el riesgo de ECV en pacientes con
diabetes
CC: cardiopatía coronaria; c-HDL: colesterol de lipoproteínas de alta densidad; DM2: diabetes mellitus tipo 2; ECV: enfermedad cardiovascular
Doing now what patients need next