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MID-COLUMBIA MEDICAL CENTER
CONDICIONES DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA
1700 East 19th Street, The Dalles, OR 97058
CONSENTIMIENTO PARA SERVICIOS: Entiendo que el paciente está bajo el cuidado de su(s) médico(s) tratante(s) y doy mi
consentimiento para todo servicio brindado en la institución de mi(s) proveedor(es) de atención médica, o todo servicio que sea
apropiado para mi atención médica. Es posible que estudiantes matriculados en acreditados programas educativos a nivel profesional
participen en la prestación de atención médica mientras usted sea paciente en nuestras instalaciones.
PROFESIONALES DE ATENCIÓN MÉDICA: Entiendo que los médicos, médicos de emergencia, anestesistas enfermeros
certificados, patólogos, radiólogos y médicos visitantes que prestan servicios en Mid-Columbia Medical Center (MCMC) son
profesionales de atención médica que generalmente facturan por separado y puede que no sean proveedores preferidos o
participantes con mi compañía de seguro médico. Los profesionales de atención médica toman decisiones individuales sobre con cuál
seguro participar y pueden diferir de la participación de MCMC.
ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS DE SEGURO: Autorizo por la presente el pago directo a MCMC/MCOC y/o a los Profesionales de
Atención Médica (los que no sean empleados del hospital) de los beneficios médicos personales, de Medicare, o de cualquier otro
beneficio de seguro de otra manera pagable a mí por este período de hospitalización o servicios cubiertos. Un FOTOESTÁTICO de
esta autorización será considerado tan vigente y válido como el original.
======================================================================================================
FACILITACIÓN DE INFORMACIÓN: Por la presente autorizo a que MCMC facilite a terceros pagadores y otros proveedores de
atención médica y hospitales, el diagnóstico y cualquier otra información necesaria relacionada con mi ingreso al hospital. Autorizo la
facilitación de cualquier información médica a entidades u organizaciones de acreditación con las cuales MCMC contrate o podría
contratar. También autorizo a que MCMC hable de mi diagnóstico, y cualquier otra información relacionada con mi ingreso al hospital,
con otras personas involucradas en la planificación de mi cuidado médico continuado después de que se me dé de alta. Reconozco
que la información facilitada puede contener información protegida por leyes federales y estatales, y doy mi consentimiento
específicamente para la facilitación de tal información. Estoy enterado de que esta autorización puede facilitar información relacionada
con los análisis y el tratamiento de VIH (el virus del SIDA), el tratamiento del abuso de drogas y alcohol, y/o el tratamiento psiquiátrico.
Entiendo que esta autorización puede ser revocada en cualquier momento, excepto en la medida en que se haya tomado alguna
acción antes del aviso de cualquier revocación.
OBJETOS DE VALOR PERSONALES: Se entiende y queda acordado que MCMC no puede asumir ninguna responsabilidad de
artículos perdidos o dañados que el paciente o su representante legal consideren de valor. Las instalaciones de MCMC no cuentan
con las previsiones para salvaguardar dinero u otros objetos de valor, y éstos se deben guardar en casa, o deben estar bajo la
custodia de familiares o amigos.
Le eximo a MCMC de toda responsabilidad por la pérdida o daño a cualquier objeto de valor que yo decida guardar en mi habitac ión
asignada o cualquier depósito dentro de ella, a pesar de la advertencia y consejo en este documento.
POLÍTICA DE NO FUMAR: Para fomentar mejor la buena salud, NO SE PERMITE FUMAR en las instalaciones de MCMC.
DERECHOS DEL PACIENTE: He recibido el formulario de los derechos del paciente de MCMC, y le han dado a mi representante una
copia del mismo. Sí___ NO___.
AVISO SOBRE LA CONFIDENCIALIDAD: He recibido el Aviso sobre las Prácticas de Confidencialidad de MCMC. Sí___ NO___
_____ (iniciales)
ACOMPAÑANTE: Tengo derecho a pedir que otra persona, que no sea mi proveedor, esté presente durante mi consulta. Si decido
tener la presencia de otra persona, se lo voy a hace saber a mi proveedor de atención médica.
ACUERDO FINANCIERO: El garante que firma abajo, en contraprestación del tratamiento brindado al paciente, acepta ser
responsable de pagar los servicios médicos, los cuales serán pagaderos de acuerdo con los precios y términos usuales, y si se remite
la cuenta a un abogado o una agencia para la cobranza, acepta pagar los honorarios razonables de un abogado y los gastos de
cobranza. LOS GASTOS QUE NO ESTÉN CUBIERTOS POR EL SEGURO SERÁN LA RESPONSABILIDAD DEL GARANTE QUE
FIRMA ABAJO. El garante acepta pagar todos los servicios prestados que no estén cubiertos por los programas estatales de atención
médica, el Plan de Salud de Oregon, por los cuales MCMC tiene derecho legal a facturar. Se entiende que la obligación de pagar a
MCMC no se puede aplazar por ningún motivo, incluyendo la pendencia de acciones legales contra otras partes con el fin de
recuperar los gastos médicos.
DISPOSITIVO MÉDICO: Conforme al reglamento de la Administración de Fármacos y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés)
relacionado con la Ley de Seguridad de Dispositivos Médicos, la información que identifica al paciente, incluyendo el número de
seguro social, será facilitado a la FDA y los fabricantes correspondientes en el caso de que el paciente reciba un dispositivo médico de
implante o rastreable.
ESTE CONSENTIMIENTO ESTÁ VIGENTE POR 1 AÑO A PARTIR DE LA FECHA EN QUE SE FIRMÓ. SE PUEDE REVOCAR EN
CUALQUIER MOMENTO, SALVO EN LA MEDIDA EN QUE SE HAYA TOMADO ALGUNA ACCIÓN BASÁNDOSE EN EL
CONSENTIMIENTO. HE LEÍDO DETENIDAMENTE, Y ENTIENDO PLENAMENTE, EL CONSENTIMIENTO Y EL ACUERDO
FINANCIERO, HE RECIBIDO UNA COPIA DEL MISMO, Y ACEPTO SUS TÉRMINOS TAL COMO SE EXPONEN.
1. _____________________________________________________________
Firma del Paciente/garante
______________________________________________
Fecha
Hora
2. _____________________________________________________________
Firma de la persona autorizada para dar consentimiento en nombre del paciente
Comentarios: _____________________________________________________
Derechos del Paciente ofrecidos por: _________________________________________
(Revisado 08/01/15) MW 07/23/2015
DERECHOS DEL PACIENTE
Los derechos individuales y la dignidad humana de cada paciente de Mid-Columbia Medical Center son tan importantes para nosotros que
nuestra junta directiva aprobó las siguientes resoluciones, así formalizando este compromiso.
UD. EL PACIENTE TIENE DERECHO A(L):

Acceso razonable a la atención y servicios médicos, en la medida de las capacidades del hospital o la clínica.

Servicios de interpretación y traducción, y dispositivos y servicios para personas con discapacidad auditiva, y a que dichos servicios sean
gratuitos.

Recibir información con ayuda para cualquier discapacidad, ya sea auditiva, cognitiva o de vista, y a que dicha ayuda cumpla con sus
necesidades.

Que un familiar o representante de su elección lo/la acompañe durante su estancia, a menos que esto vulnere los derechos de los demás,
produzca una situación peligrosa, o vaya en contra de las recomendaciones médicas o terapéuticas.

Visitas, sujeto al consentimiento de usted, por parte de personas a las que usted nombre, incluyendo pero no limitándose al/la cónyuge,
pareja doméstica, otro familiar o amigo; y el derecho a revocar o denegar dicho consentimiento en cualquier momento. Las restricciones o
limitaciones sobre las visitas incluyen lo siguiente: cuando la visita vulnera los derechos de los demás, cuando produce una situación
peligrosa, o cuando va en contra de los consejos médicos o terapéuticos.

La evaluación e imposición de medidas para evitar las caídas, basadas en sus factores de riesgo, edad evolutiva y capacidad de
trasladarse, ya sea con la ayuda de un aparato o sin ella.

Participar, o a que su representante participe, en el desarrollo e implementación de su atención médica, tratamiento y servicios.

La asistencia médica considerada y respetuosa, incluyendo la consideración de sus valores personales; creencias y preferencias; creencias
psicosociales, culturales y espirituales; y de su dignidad personal; así como el derecho a los servicios pastorales y otros servicios
espirituales.

No ser discriminado/a por razones de edad, raza, etnicidad, religión, cultura, idioma, discapacidad física o mental, estatus socioeconómico,
sexo, orientación sexual, e identidad o expresión de género.

Formular directivas anticipadas (i.e., testamento vital o poder), o a que se le proporcione ayuda para preparar las mismas. El hospital
seguirá las directivas anticipadas y prestará atención médica y servicios en la medida de sus capacidades y misión, y en cumplimiento con
las leyes y reglamentos, sea la que sea la situación en la que se encuentren las directivas anticipadas.

Tener acceso a, pedir modificaciones en, y recibir una rendición de cuentas respecto a las facilitaciones de información sobre su propia
información médica según disponga la ley.

Que un familiar o representante que Ud. elija y su propio médico sean notificados prontamente de su ingreso al hospital.

Saber los nombres de todos los médicos que participen en su atención médica y saber cuál de ellos está a cargo de la coordinación de
dicha atención médica.

Obtener de su médico, o de un representante de su médico, información completa —en un lenguaje comprensible— con respecto a su
atención médica; los resultados de dicha atención médica, ya sean previstos o no; y a la necesidad de atención médica continua.

Leer su expediente médico y tener la expectativa de que todos los documentos y comunicaciones con referencia a su atención médica sean
tratados de manera confidencial, a menos que Ud. dé permiso para facilitar información, o la ley exija o permita tal facilitación.

Que su médico le informe plenamente a Ud. —en un lenguaje comprensible— antes de que Ud. dé su consentimiento para cualquier
procedimiento o tratamiento, salvo en casos de urgencia o cuando sea poco aconsejable desde un punto de vista médico, y a que esto sea
documentado en su expediente médico. (La información proporcionada depende del juicio profesional de su médico, pero suele incluir una
descripción del procedimiento o tratamiento, los riesgos principales, los beneficios, los efectos secundarios, las alternativas médicas
razonables, y el probable período de incapacitación).

Tomar decisiones informadas, o nombrar a un representante (según disponga la ley) para que las tome, sobre su atención médica,
incluyendo el derecho a rechazar tratamientos o servicios, tanto médicos como quirúrgicos; el derecho a rechazar o suspender el soporte
vital, o a que no comiencen servicios de reanimación; y el derecho a que le informen de las consecuencias médicas de su negativa.

Atención a su intimidad personal durante conversaciones sobre su atención médica y en la realización de la misma.

Estar informado de cualquier experimento humano e investigaciones científicas o educativas que afecten la atención médica del paciente.

Estar informado, antes de ser trasladado a otra institución de atención médica, de la necesidad del traslado y de las alternativas a dicho
traslado.

Designar a un representante para tomar decisiones. En caso de que Ud. no pueda comprender un tratamiento o procedimiento propuesto o
si no pueda comunicar sus deseos con respecto a su atención médica, su representante tomará decisiones en nombre de usted.

Revocar la designación de un representante en cualquier momento.

Un/una acompañante durante la prestación de atención médica, ya sea a petición suya, o a petición del personal médico.

Recibir atención médica en un ambiente seguro, libre de toda forma de maltrato o acoso, incluyendo el maltrato emocional, físico o verbal;
el abuso sexual; el abandono y la explotación. Además, tiene derecho al acceso a servicios de protección.

Evaluación y tratamiento adecuados del dolor.

Examinar su cuenta y recibir una explicación de la misma, no importa de dónde provengan los pagos.

Una copia de los derechos de visitas, incluyendo el derecho a recibir personas designadas por usted.

Expresar libremente cualquier queja y recomendar cambios sin que se le someta a la coacción; la discriminación; la represalia o una
interrupción no justificada de la atención médica, el tratamiento o los servicios.

Hacer saber las inquietudes que Ud. tenga sobre la atención médica, servicios o asuntos de seguridad del paciente pidiendo hablar con la
gerente de enfermería o con un representante de control de calidad al 541-296-7285 (extensión 7285 si está llamando desde dentro del
hospital).

Presentar una queja formal y recibir una respuesta con respecto al trámite de dicha queja dentro de un plazo de 7 días. Para obtener una
copia del proceso de quejas, por favor comuníquese con Servicios a los Pacientes y Visitantes al (541) 296-7215.

Presentar una queja con una de las siguientes agencias: Oregon Health Division (Secretaría de Salud de Oregon), 800 NE Oregon St.
#305, Portland, OR 97232, No de Tél: (971) 673-0540, http://healthoregon.org/hcrqi; BFCC-QIO Program, 9090 Junction Drive, Suite 10,
Annapolis Junction, Maryland 20701, Línea de asistencia: 1-877-588-1123, TTY: 1-855-877-6668.

Comunicarse con la Joint Commission’s Office of Quality Monitoring (Oficina de Control de Calidad de la Comisión Conjunta) para
comunicar inquietudes o presentar quejas sobre una organización de atención médica acreditada por la Joint Commission llamando al 1800-994-6610, o por Email: mailto:complaint@jointcommission.org.
UNA COPIA DE LAS RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE ESTÁ DISPONIBLE A PETICIÓN SUYA O EN SU HABITACIÓN
Revisado 08-01-2014
R:\MGOV Admin\MCOC\Forms\MCOC\Conditions of Services\Conditions of Services - Spanish (MCOC).doc