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Oncologic Emergencies: Part II
Oncologic Emergencies:
Part II
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Oncologic Emergencies: Part 2
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Emergencias Oncológicas: Parte 2
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Professional Oncology Education
Oncologic Emergencies: Part 2
Time: 20:16
Educación Oncológica Profesional
Emergencias Oncológicas: Parte 2
Duración: 20:16
John Patlan, M.D.
Associate Professor
General Internal Medicine
The University of Texas MD Anderson Cancer
Center
Dr. John Patlan
Profesor Asociado
Medicina Interna General
MD Anderson Cancer Center, Universidad de Texas
Welcome! My name is John Patlan. I am a general
internist here at The University of Texas MD
Anderson Cancer Center in Houston and I am going
to be talking to you today about oncologic
emergencies. This is Part 2 of a two-part series. In
Part 1, we talked about structural and metabolic
problems in cancer patients.
¡Bienvenido! Mi nombre es John Patlan. Soy
internista general del MD Anderson Cancer Center
de la Universidad de Texas en Houston, y hoy voy a
hablar sobre las emergencias oncológicas. Esta es
la Parte 2 de una serie de dos partes. En la Parte 1
hablamos sobre los problemas estructurales y
metabólicos en los pacientes con cáncer.
John Patlan, M.D.
Associate Professor
General Internal Medicine
1
Oncologic Emergencies: Part II
And, in this section, we will talk about hematologic
and infectious problems in cancer patients.
En esta sección trataremos los problemas
hematológicos e infecciosos en esos pacientes.
So, among the hematologic problems, we see a
wide range of problems, as you can imagine.
Patients with leukemia, for instance, may have
hyperleukocytosis and symptoms related to that,
which we call leukostasis. Very commonly patients
have very low platelet counts. They have
thrombocytopenia and have bleeding complications
from that, sometimes very serious such as
intracranial bleeding. A very, very common problem
among cancer patients is cancer-related anemia,
which happens for lots of reasons, frequently bone
marrow suppression due to myelosuppressive
chemotherapy, sometimes hemorrhage, other
reasons. You can have patients who have
disseminated intravascular coagulation either as a
manifestation of sepsis of some significant acute
problem or sometimes as a complication of the
cancer itself, for instance acute myeloid leukemia.
And very commonly we’ll see patients with
transfusion reactions. So, we see this whole
Los problemas hematológicos incluyen una amplia
variedad. Los pacientes con leucemia, por ejemplo,
pueden tener hiperleucocitosis y síntomas
relacionados, que denominamos leucostasis.
Es muy común que los pacientes tengan un
recuento plaquetario muy bajo. Tienen
trombocitopenia y complicaciones a veces muy
graves, como sangrado intracraneal. Un problema
por demás común en los pacientes con cáncer es la
anemia relacionada con el cáncer, que ocurre por
muchas razones, la supresión de la médula ósea
por quimioterapia mielosupresiva es frecuente, a
veces hay hemorragia, entre otras. Existen
pacientes con coagulación intravascular diseminada
como manifestación de sepsis o de un problema
agudo, o incluso como una complicación del mismo
cáncer, por ejemplo, la leucemia mieloide aguda.
Es muy común ver también a pacientes con
reacciones transfusionales. Hay todo un espectro
de problemas hematológicos. Centraremos nuestra
Oncologic (Cancer(Cancer-related) Emergencies
• Problems due to the underlying malignancy
or its treatment:
–
–
–
–
Structural problems
Metabolic problems
Hematologic problems
Infectious problems
Oncologic Emergencies: Part II
Hematologic Problems
• Hyperleukocytosis and leukostasis
• Thrombocytopenia and bleeding complications
(e.g. subdural hematoma)
• Anemia – due to bone marrow suppression,
or post-hemorrhagic
• Disseminated intravascular coagulation
• Transfusion reactions
2
Oncologic Emergencies: Part II
Hyperleukocytosis and Leukostasis
• Usually in patients with AML > ALL
• More common in subtypes myelomonocytic (M4)
and monocytic (M5)
• WBC counts may rise rapidly > 100,000/µL
– Myeloid blasts are large, poorly deformable
– Increased blood viscosity
– High metabolic activity of blasts, cytokine
production, endothelial damage
spectrum of hematologic problems. We are really
going to focus our attention on the most specific of
these, which is the first one, the hyperleukocytosis
and leukostasis.
atención en el más específico, el primero, la
hiperleucocitosis y la leucostasis.
So, hyperleukocytosis just means very elevated
white blood cell count. So this, as you would expect,
occurs in leukemia patients, usually patients with
acute myeloid leukemia more than acute
lymphoblastic leukemia. And it is more common in
subtypes M4 and M5. And basically, in leukemia
patients, their white blood cell count can rise very
rapidly. Within a period of hours or days, they can
have a doubling of their white blood cell count.
When the counts get very, very high, 100,000 or
higher, they can start to develop symptoms because
of this. The symptoms are really because these
blast cells, the myeloid blasts in particular, are very
large, they are poorly deformable, they have a hard
time fitting through the microcirculation, they
increase the viscosities of the blood, and they have
a very high metabolic activity, so they trigger some
cytokine production, some endothelial damages,
some local inflammatory response there, which
helps produce the symptoms.
Por hiperleucocitosis se entiende un recuento muy
elevado de glóbulos blancos. Como es de
esperarse, esto sucede en pacientes con leucemia,
generalmente con leucemia mieloide aguda más
que con leucemia linfoblástica aguda. Es más
común en los subtipos M4 y M5. Básicamente, el
recuento de glóbulos blancos de los pacientes con
leucemia puede subir de manera muy rápida. En el
lapso de unas horas o días, su recuento de glóbulos
blancos puede duplicarse. Cuando los recuentos
llegan a niveles muy altos, de 100,000 en adelante,
pueden comenzar a desarrollar síntomas. Los
síntomas aparecen porque estas células blásticas,
los mieloblastos en particular, son muy grandes, su
deformabilidad es escasa, les cuesta entrar en la
microcirculación, aumentan la viscosidad de la
sangre y tienen una actividad metabólica muy alta,
por lo cual provocan la producción de citocinas,
cierto daño endotelial y respuesta inflamatoria, todo
lo cual contribuye a los síntomas.
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Oncologic Emergencies: Part II
Leukostasis
• Symptoms primarily CNS and pulmonary
–
–
–
–
Headache, mental status changes
Cough, shortness of breath, hypoxemia
80% febrile: inflammatory response vs infection
Uncommon: myocardial ischemia, renal insufficiency,
limb or bowel ischemia
Oncologic Emergencies: Part II
Hyperleukocytosis and Leukostasis:
Leukostasis: Treatment
• Rapid reduction of WBC count
– Induction chemotherapy
– High-dose oral hydroxurea (4-8 gm/day)
– Leukopheresis
• Supportive care
– Slow transfusion of RBCs, if necessary
– Adequate hydration
– Supplemental oxygenation
So, because this is a microcirculatory problem, the
symptoms are really where you would expect a
microcirculatory problem to produce symptoms.
That is mainly CNS symptoms and pulmonary
symptoms. It can be kind of nonspecific. Patients
can have headaches, mental status changes. They
can have cough, some shortness of breath. They
may be hypoxic, may or may not have an infiltrate
on chest x-ray. Most of these patients are febrile.
And it is very difficult to try to sort out whether this is
because of the local inflammatory response or
because of infection. Rarely patients can have
symptoms in other organs: myocardial ischemia,
renal insufficiency, limb or bowel ischemia. I just list
that even though it is rare because you should be
prepared to look for that.
Dado que este es un problema microcirculatorio, los
síntomas son los esperables para este tipo de
problemas, es decir, síntomas relacionados con el
sistema nervioso central y los pulmones. Estos
síntomas pueden no ser del todo específicos. Los
pacientes pueden presentar dolores de cabeza,
alteraciones del estado mental, tos, falta de
aliento… pueden presentar hipoxia, y una
radiografía de tórax puede o no mostrar infiltración.
Casi todos presentan estado febril. Es muy difícil
tratar de determinar si esto se debe a la respuesta
inflamatoria local o a la infección. En muy pocos
casos aparecen síntomas en otros órganos:
isquemia de miocardio, insuficiencia renal, isquemia
de las extremidades o isquemia intestinal.
Lo menciono aunque sea poco usual, ya que deben
prepararse para detectarlo.
Now, the diagnosis really is not a challenge. A
patient that comes in that has acute leukemia, very,
very high white blood cell count and some of the
symptoms that I mentioned; the treatment is what
becomes a challenge. Because this is a problem
because of the very high white blood cell count,
ultimately the treatment is going to be a rapid
reduction of the white blood cell count. Now, if,
depending on where you are, this may be
accomplished by leukophoresis. For instance, if the
patient is in a large referral center, like here at MD
Anderson, this involves placement of a large bore
catheter and removal of the white blood cells in a
leukophoresis machine and then delivering back the
red blood cells and plasma to the patient. In other
places, it may be accomplished by induction
chemotherapy. If you are in a smaller community
hospital for instance and you are waiting to transfer
the patients to a larger hospital, to a referral center,
El diagnóstico no es tan difícil. Cuando un paciente
tiene leucemia aguda, un recuento muy alto de
glóbulos blancos y algunos de los síntomas que
mencioné, lo difícil es determinar el tratamiento.
Como es un problema causado por el recuento muy
alto de glóbulos blancos, finalmente el tratamiento
consistirá en reducirlo rápidamente. Ahora, según
dónde se esté, esto puede lograrse mediante
leucoforesis. Por ejemplo, si el paciente está en un
centro de referencia importante, como
M. D. Anderson, se le coloca un catéter de calibre
grande y se le extraen glóbulos blancos en un
dispositivo de leucoforesis para luego volverle a
administrar los glóbulos rojos y el plasma. En otros
sitios puede recurrirse a la quimioterapia de
inducción. En un hospital comunitario más pequeño,
por ejemplo, mientras se espera que trasladen al
paciente a un hospital o un centro de referencia
más grandes, se le puede administrar altas dosis de
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Oncologic Emergencies: Part II
Infectious Problems
• Neutropenic Fever
• CVC Infection
• Pneumonia - e.g. post-obstructive pneumonia
• Biliary obstruction/cholangitis
you can try to stabilize the patient with oral
hydroxyurea, large doses, 4-8 gm/day that can at
least stabilize the white blood cell count and
hopefully stave off the more serious complications
until you can get them to a more definitive treatment
center. A lot of these patients will be anemic and
require some transfusion support. If it’s required,
please try to do it slowly, because you want to try to
avoid raising the blood viscosity as much as you
can. That could potentially make the symptoms
worse. Try to make sure patients are adequately
supported otherwise: hydration, oxygenation,
antibiotic therapy if you suspect infection.
hidroxiurea oral, de 4 a 8 g al día, para estabilizar el
recuento de glóbulos blancos y con suerte evitar
complicaciones más graves hasta que llegue a un
centro de tratamiento definitivo. Muchos de estos
pacientes están anémicos y requieren
transfusiones. De ser necesario, intente hacerlo
lentamente, ya que es preciso evitar el aumento de
la viscosidad sanguínea en el mayor nivel posible.
Esto podría llegar a empeorar los síntomas. Trate
de asegurarse de que los pacientes reciban toda la
asistencia adecuada: hidratación, oxigenación,
terapia de antibióticos si se sospecha una infección.
Now, we are also going to talk about infectious
problems. This is probably the biggest problem that
we encounter in the emergency setting among
cancer patients. This is both because of the
underlying disease. Many cancer patients, leukemia
patients, lymphoma patients, for instance, have sort
of underlying immune defects at baseline, and partly
because of the treatment that we give them. When
we give them chemotherapy, which can be
myelosuppressive, it will lower their white blood cell
count to make them more susceptible to infection.
So, in the short term, infection is by far the biggest
threat to the health of the cancer patient. So, this is -- this is, for instance, the number one problem that
we see in the Emergency Center at MD Anderson
Cancer Center is fever and infection, a variety of
infectious problems: neutropenic fever, which we
will discuss at length in the next section, central
venous catheter infections, which happen very
commonly because they are so commonly used,
pneumonias whether that is post-obstructive from a
thoracic malignancy or just de novo, biliary
obstruction or cholangitis in patients with GI
También hablaremos sobre los problemas
infecciosos. Este es, probablemente, el mayor
problema en el contexto de emergencias con
pacientes con cáncer y se debe a la enfermedad
subyacente. Muchos pacientes con cáncer, por
ejemplo con leucemia o linfoma, tienen defectos
inmunológicos subyacentes al inicio, y en parte
provocados por el tratamiento. Cuando reciben
quimioterapia, que puede ser mielosupresiva, el
recuento de glóbulos blancos baja y los torna más
susceptibles a las infecciones. En el corto plazo, la
infección es, por mucho, la mayor amenaza para la
salud del paciente con cáncer. Por ejemplo, el
principal problema que vemos aquí, en el Centro de
Emergencias del M. D. Anderson, es la fiebre y la
infección, una variedad de problemas infecciosos:
fiebre neutropénica, que trataremos con
detenimiento en la próxima sección; infecciones por
catéter venoso central, generalmente causadas por
la frecuencia del uso de catéteres; neumonías, ya
sea postobstructiva a partir de una neoplasia
torácica o sólo de novo; obstrucción biliar o
colangitis en pacientes con neoplasias
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Oncologic Emergencies: Part II
Neutropenic Fever: Definitions
• Fever - any temperature > 38.3°C (101°F), or
sustained temperature > 38.0°C (100.4°F) for
more than 1 hour
• Neutropenia - ANC < 500 cells/µL or < 1000 cells µL
with predicted nadir < 500
- Risk of infection increases with severity and duration
of neutropenia
malignancies and every other kind of infectious
complication that you can imagine happens in the
cancer center.
gastrointestinales, y todo tipo de complicaciones
infecciosas concebibles con el cáncer.
But we are really going to focus our attention on
neutropenic fever, because it is a very common
problem that you need to know how to manage.
Now, both body temperature and neutrophil count
exist on a continuum. And so, calling someone
febrile or neutropenic requires a definition
somewhat arbitrary, but these are the guidelines
that have been established by the Infectious
Diseases Society of America. What we are going to
call a fever, for this purpose, is any temperature,
any single temperature greater than 38.3°C, which
is about 101°F, or a sustained temperature greater
than 38°C, which is 100.4°F for more than an hour.
So, any patient who meets those criteria will be
treated as febrile. And our definition of neutropenia
is any neutrophil count, an absolute neutrophil count
less than 500, or if they have a neutrophil count less
than 1000 at the moment that you are seeing them
with fever, but you predict that their nadir may be
less 500. The reason that the neutrophil count is
important is that the risk of infection rises with the
severity and the duration of their neutropenia. So,
the lower it goes and the longer it stays down, the
higher their risk for infection.
Enfocaremos nuestra atención en la fiebre
neutropénica, ya que es un problema muy común
que debe saber cómo manejar. Tanto la
temperatura corporal como el recuento de
neutrófilos existen en un conjunto integral.
Considerar a un paciente en estado febril o
neutropénico requiere una definición algo arbitraria,
pero son las pautas que ha establecido la Sociedad
de Enfermedades Infecciosas de los Estados
Unidos. A dichos efectos, lo que llamaremos fiebre
es toda temperatura mayor de 38.3º C, o 101º F, o
una temperatura sostenida mayor de 38º C, o
100.4º F, durante más de una hora. Todo paciente
que cumpla con dichos criterios será considerado
febril. Nuestra definición de neutropenia es todo
recuento de neutrófilos absoluto menor de 500, o
menor de 1000 con estado febril, pero cuyo nadir
ustedes estimen en menos de 500. El recuento de
neutrófilos es importante porque el riesgo de
infección aumenta con la gravedad y la duración de
la neutropenia. Cuanto más bajo sea y cuanto más
bajo se mantenga, tanto más alto será el riesgo de
infección.
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Oncologic Emergencies: Part II
Neutropenic Fever: Pathogenesis
• Chemotherapy induced mucositis: seeding of GI
flora into bloodstream
• Immune defects in patients with hematologic
malignancy
• Chemotherapy may also result in chemotactic and
phagocytic defects
Oncologic Emergencies: Part II
Neutropenic Fever: Evaluation
• History of localizing symptoms (cough, dysuria,
abdominal pain)
• Physical exam
-
Oral mucositis
Skin - cellulitis, abscess
Perianal area (defer digital rectal exam)
CVC - erythema or discharge
• Blood cultures (from CVC and peripheral site),
UA and culture, CXR
Now, neutropenic fever can happen for lots of
reasons. When patients do have serious bacterial
infections, they are predisposed to that, because,
when we give them chemotherapy, for instance, that
can induce mucositis, inflammation of their --- of the
lining of their GI tract, you can see that in their
mouth frequently. But it can happen anywhere in the
GI tract from the mouth to the anus. So that just
makes it easier for gut flora to gain access to the
blood stream. As I mentioned to you, patients with
hematologic malignancies, leukemia, lymphoma,
they already have some immune defects. And then
when we give cancer patients chemotherapy, it also
induces other chemotactic and phagocytic defects,
which are over and above their absolute neutrophil
count. So, they’re, they’re at high risk for a lot of
reasons.
La fiebre neutropénica puede ocurrir por muchas
razones. Los pacientes están más predispuestos a
tenerla cuando tienen infecciones bacterianas
graves, ya que cuando les administramos
quimioterapia, por ejemplo, se les puede inducir
mucositis, inflamación del revestimiento del tubo
digestivo, que con frecuencia se observa en la
boca. Puede ocurrir en cualquier sitio del tubo
digestivo, de la boca al ano. Esto facilita el acceso
de la flora intestinal al torrente sanguíneo. Como
mencioné, los pacientes con condiciones malignas
hematológicas, leucemia y linfoma ya tienen
algunos defectos inmunológicos. Cuando les
administramos quimioterapia a pacientes con
cáncer, también se inducen otros defectos
quimiotácticos y fagocíticos que se encuentran por
encima de su recuento absoluto de neutrófilos. Por
lo tanto, corren un riesgo alto por muchas razones.
Now, when a patient comes to the emergency
center and they have got fever as we defined it, and
neutropenia, you have to go looking for serious
bacterial infections. By your history, you ask about
any localizing signs or symptoms of infection:
respiratory infections, urinary infections, GI
infections, abdominal pain. Do a physical exam to
look for any signs or symptoms of infection. Look for
the kind of mucositis that we mentioned, sometimes
very severe mucositis can be the source of infection
--- periodontal infections. Do a skin survey, look for
any kind of cellulitis or soft-tissue infection. Always
consider a perirectal abscess as a potential source
of fever in neutropenic fever patients. Students and
trainees are always instructed to inspect the
perianal area, but we always try to defer a digital
rectal exam. You try not to insert your finger or any
other kind of instrumentation into the rectum or
Cuando un paciente concurre al centro de
emergencias y tiene fiebre y neutropenia, es preciso
confirmar si hay infecciones bacterianas graves.
Según la historia clínica, hay que preguntar sobre
signos o síntomas de localización de infección:
infecciones respiratorias, urinarias,
gastrointestinales, dolor abdominal... Debe hacerse
un examen físico para buscar signos o síntomas de
infección. También debe buscarse la clase de
mucositis que mencionamos. A veces, la mucositis
muy severa puede ser el origen de infecciones
periodontales. Debe hacerse un examen
dermatológico para determinar si hay presencia de
celulitis o infección de tejidos blandos. Un absceso
perirrectal siempre debe considerarse como un
posible origen de fiebre en pacientes con fiebre
neutropénica. Siempre se indica a los estudiantes y
aprendices que inspeccionen la zona perianal,
7
other orifice of a neutropenic patient, because you
can actually cause translocation of bacteria and
serious infections. I will tell you, however, that, in
real life, perirectal abscesses are not subtle. If you
just ask the patient, do you have a lot of pain and
swelling in that area, they will tell you, “Oh! Yes,
Doctor.” Believe me they know it when they have
got an abscess down there. If they have central
venous catheters, be careful to inspect the area for
exit site infections, erythema or discharge, and just
ask, by history, if they have any history that sounds
like a central venous catheter infection. A good
history, for instance, would be, “You know, Doctor,
every time my wife flushes the catheter, 30 minutes
later I get these shaking chills and just cannot stop
shaking, and my fever goes up”. That is a good
story for a catheter-related infection. So, you will do
your history, you will do your physical exam, and
then you have to go looking for serious bacterial
infection. You do blood cultures. Ideally, if the
patient has a central venous catheter, you will
obtain a culture from both the catheter itself and
from a peripheral site. Do a urinalysis and culture.
Do a chest x-ray even in the absence of any
significant respiratory symptoms.
aunque se procura diferir el examen rectal digital.
No debe introducirse el dedo u otro tipo de
instrumento en el recto u otro orificio de un paciente
neutropénico, porque puede provocarse
translocación de bacterias e infecciones graves.
De todos modos, en la vida real, los abscesos
perirrectales no pasan inadvertidos. Si se pregunta
al paciente si siente mucho dolor e inflamación en
esa zona, dirán “¡Sí, doctor!”. Créanme que sabrán
si tienen un absceso allí. Si tienen catéteres
venosos centrales, es preciso inspeccionar la zona
para ver si hay infecciones en el orificio de salida,
eritema o secreciones, y simplemente preguntar si
tienen antecedentes que sugieran una infección por
catéter venoso central. Un buen antecedente sería,
por ejemplo: “¿Sabe, doctor? Cada vez que mi
esposa descarga el catéter, 30 minutos después me
dan escalofríos y temblores, y me sube la
temperatura”. Este es un antecedente válido para
una infección relacionada con un catéter. Entonces
debe completarse la historia, realizar el examen
físico y luego buscar infecciones bacterianas
graves. Hay que hacer hemocultivos. Lo ideal es
que si el paciente tiene un catéter venoso central,
se obtenga un cultivo tanto del catéter como de un
sitio periférico. También es necesario practicar un
análisis de orina y un cultivo, así como una
radiografía de tórax, incluso en ausencia de
síntomas respiratorios significativos.
8
Oncologic Emergencies: Part II
Neutropenic Fever: Pathogens
• Infectious source identified in only 25-30%
of cases
• Usually only identified source is bacteremia
• 80% of bacterial infections from patient’s
own flora
– Until 1980’s, most gram negatives
– Last 20 years, majority gram positives
Now, when patients do have neutropenic fever,
most of the time, even though we go through all of
this evaluation I just described to you, we don’t find
anything. Their cultures are negative. Their chest xray is negative. Their urinalysis is normal. You don’t
see anything on exam. They are just febrile. And, in
the large majority, 75% or more, they defervesce
and their cultures remain negative and we never
find a source. Now, when we do find a source,
usually the only thing we find is an isolated positive
blood culture. Now, most of the time when patients
do have a positive blood culture, it is from their own
bacterial flora. You will see, for instance, patients
who are neutropenic who are walking around with
masks on or have been told to avoid going to the
store, avoid being around other people, and there
may be some benefit to that. But really, what that
will do is try to reduce their risk of catching viral
infections, which may cause them to have a fever
and then come to the emergency room and undergo
this evaluation and treatment. But really it’s probably
not really going to lower their risk of bacterial
infections, because, when they have a real bacterial
infection, it’s usually from the bacteria that live in or
on the patient, and you can’t sterilize the patient.
Now, 20 to 30 years ago, most of these bacterial
infections were gram negatives. So this was gut
flora from the patient’s own flora by the mechanism
that I described to you that you have got some
mucositis in the GI tract, and there is translocation
of gut flora. Recently though, and for the last 10 to
20 years, these are mostly gram-positive infections,
and that is --- the change in microbiology is for two
reasons: one, we do a much better job these days
of prophylaxing against gram-negative infection in
high-risk patients, and, number two, we use a lot
more central venous catheters these days, and so,
Cuando los pacientes tienen fiebre neutropénica,
aun haciendo la evaluación descrita en la mayoría
de los casos no encontramos nada. Los cultivos
arrojan resultados negativos, al igual que la
radiografía de tórax; el análisis de orina es normal.
No se encuentra nada, sólo estado febril. En la gran
mayoría, al menos un 75%, la fiebre desaparece,
los cultivos siguen siendo negativos y nunca se
encuentra la fuente. Cuando se halla una fuente,
generalmente es un hemocultivo positivo aislado.
En estos casos, casi siempre proviene de la propia
flora intestinal del paciente. Observará, por ejemplo,
que los pacientes neutropénicos utilizan mascarillas
y se les recomienda evitar ir de compras y reunirse
con gente, y esto puede tener algunos beneficios.
En realidad, lo que se logrará es reducir el riesgo de
contraer infecciones virales, que pueden
ocasionarles fiebre que debe tratarse en el centro
de emergencias mediante esta evaluación y este
tratamiento. Pero esto no reduce mucho su riesgo
de contraer infecciones bacterianas, ya que cuando
las contraen generalmente se debe a bacterias que
viven en el paciente, y no es posible esterilizar al
paciente. Hace unos 20 30 años, la mayor parte de
estas infecciones se debían a bacterias Gram
negativas. Se debían a la propia flora intestinal del
paciente y ocurrían por el mecanismo ya descrito:
mucositis en el tubo digestivo y translocación de
flora intestinal. Durante los últimos 10 a 20 años,
estas infecciones han sido en su mayoría Gram
positivas, y este cambio microbiológico tiene dos
motivos: primero, actualmente se desarrolla una
mejor profilaxis contra las infecciones Gram
negativas en los pacientes de alto riesgo; segundo,
utilizamos muchos más catéteres venosos centrales
estos días y estos son una ruta para las
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Oncologic Emergencies: Part II
Neutropenic Fever: Empiric Treatment
• Treat any suspected or known infectious source
• Start empiric antibiotics even if source unknown
- Prior to era of empiric antibiotics, infection caused
75% of mortality in patients on chemo
- Because of virulence, start broad spectrum antibiotics
with gram negative/anti-pseudomonal coverage
- Vancomycin or other gram-positive coverage if
severe oral mucositis, hypotension, suspected
catheter infection
that is just a route for infection. Those are usually
gram-positive infections.
infecciones, generalmente Gram positivas.
So, once a patient comes in, you have seen them in
the emergency center, they have fever and they
have neutropenia. You take your history, you go
looking for serious bacterial infections. If they have
some clues about what kind of infection they have
may have had, for instance, if they have had a
positive culture in the past for some organism, you
can focus your --- make sure that your treatment
covers that organism. If they don’t have anything, if
you don’t have any localizing signs or symptoms of
infection, you don’t have any prior cultures, all you
have is fever, you still need to start empiric
antibiotics. Now, this wasn’t always the standard
practice. Several decades ago, what we used to do
was, collect our cultures, go looking for infection,
see if something showed up. Well, we soon figured
out that, if we didn’t use empiric antibiotics, patients
would have a higher mortality. Twenty to thirty years
ago, probably 75% of the mortality of patients
treated with chemotherapy was because of
infection. So, what we have learned is that we need
to start empiric antibiotics on everybody with this
problem. Now, even though I have just told you that
gram-negative infections are not the most common
these days, they are more virulent. People are much
more likely to die of gram-negative sepsis faster
than a gram-positive bacteremia. So everybody gets
gram-negative infection --- gram-negative coverage
up front, including anti-pseudomonal coverage.
Now, if somebody --- if you have a reason to think
that somebody has a gram-positive infection, they
have got horrible mucositis and most of the oral
flora are gram positives, if you have got a reason to
think they have a catheter-related infection, they told
Una vez que un paciente llega al centro de
emergencias con fiebre y neutropenia, se completa
la historia médica y se buscan infecciones
bacterianas graves. Si ellos tienen alguna pista
sobre la clase de infección que pueden haber
tenido, por ejemplo, si han tenido un cultivo positivo
con un organismo anteriormente, es preciso
asegurarse de que el tratamiento abarque a ese
organismo. Si no presentan ningún signo o síntoma
de localización de infecciones, si no hay cultivos
previos, simplemente fiebre, igualmente deben
usarse antibióticos empíricos. Esta no siempre fue
la práctica estandarizada. Hace varias décadas
solíamos recolectar nuestros cultivos, buscar
infecciones y ver si aparecía algo. Pronto
comprendimos que si no usábamos antibióticos
empíricos, los pacientes tendrían una mayor
mortalidad. Hace 20 o 30 años, probablemente un
75% de la mortalidad de los pacientes tratados con
quimioterapia se debía a una infección. Aprendimos
que debemos comenzar a utilizar antibióticos
empíricos con todos los pacientes que presentaran
este problema. Si bien las infecciones Gram
negativas no son las más comunes actualmente,
son más virulentas. Es más probable que la gente
muera de una sepsis Gram negativa que de una
bacteremia Gram positiva. Por lo tanto, todos
reciben protección contra las infecciones Gram
negativas desde el principio, incluidos los
antibióticos antipseudomonas. Si hay motivos para
creer que alguien tiene una infección Gram positiva
—abundante cantidad de mucositis, la mayor parte
de la flora oral es Gram positiva, puede
sospecharse una infección relacionada con el
10
Oncologic Emergencies: Part II
Neutropenic Fever: Empiric Treatment
• Anaerobes < 3% of bacteremia
– Empiric anaerobic coverage if necrotizing mucositis,
periodontal abscess, perirectal or intra-abdominal
abscess, typhlitis
• Consider empiric antifungal therapy if persistent
fever > 3-5 days on antibiotics
– Amphotericin B / Voriconazole / Caspofungin
you a story like I suggested, some shaking chills
after a catheter being flushed, something like that,
then you would add gram-positive coverage. Or, if
patients look septic, they are hypotensive or
otherwise look bad, then you would, you would kind
of throw the book at them. You would give them
broad spectrum coverage, gram-negatives and
gram-positives upfront.
catéter, y se informan escalofríos y temblores luego
de la descarga del catéter—, debe agregarse
cobertura para infecciones Gram positivas. Si el
paciente parece séptico, hipotenso o tiene otro
malestar, se le adjudica toda clase de infecciones.
Desde el principio se le administra una protección
amplia contra infecciones Gram negativas y
Gram positivas.
Now, what about anaerobes? Well, very uncommon
for anaerobes to be the cause or to be the identified
cause of neutropenic fever. Less than 3% of
patients with positive blood cultures are growing
anaerobes. So, one place though where you might
consider making sure that you have empiric
anaerobic coverage is if patients have very, very
severe necrotizing mucositis, periodontal
abscesses. These could be anaerobic bacteria. If
they do have a perirectal abscess, like as I have
suggested to you, that is not very subtle to find, that
can be a gram --- I mean, an anaerobic infection. Or
if they have some abdominal pain, you have gotten
a CT scan, you see evidence for an intra-abdominal
abscess, or they have so called typhlitis or
neutropenic enterocolitis, which typically affects the
colon, which could be visualized radiographically,
that is also high risk for anaerobic infection. In those
sort of settings, you would make sure that you
include anaerobic coverage. What about
antifungals? This really isn’t the standard treatment
up front for most patients. This is frequently add-on
therapy, if patients are persistently febrile for some
period of time despite antibiotic --- antimicrobial
coverage for bacteria. Sometimes you will suspect
fungal infections in patients who are at high-risk, like
leukemia patients who have some prior fungal
infection or radiographic appearance suggestive of
¿Qué ocurre con los anaerobios? No es nada
común que los anaerobios sean la causa
identificada de la fiebre neutropénica. Menos del
3% de los pacientes con hemocultivos positivos
tienen anaerobios en crecimiento. Un momento
para asegurarse de que haya cobertura anaeróbica
empírica es cuando los pacientes tienen mucositis
necrotizante muy grave y abscesos periodontales.
Estos pueden ser bacterias anaeróbicas. Si tienen
un absceso perirrectal manifiesto, puede tratarse de
una infección anaeróbica. Si tienen dolor
abdominal, se han hecho una tomografía
computada, hay indicios de un absceso
intraabdominal o tienen tiflitis o enterocolitis
neutropénica, que normalmente afecta el colon y es
visible en radiografías, también existe un alto riesgo
de infección anaeróbica. En esta clase de contexto,
es preciso incluir protección anaeróbica. ¿Qué
ocurre con los antimicóticos? No es el tratamiento
estandarizado inicial para la mayor parte de los
pacientes. Suele ser una terapia complementaria, si
los pacientes presentan estado febril persistente por
un cierto plazo pese a la cobertura antimicrobiana.
A veces se puede sospechar de infecciones
micóticas en pacientes de alto riesgo, como
aquellos con leucemia e infecciones micóticas
previas o imágenes radiológicas que sugieran
neumonía micótica, como un nódulo o una
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Oncologic Emergencies: Part II
Neutropenic Fever: Outpatient Rx
of LowLow-risk Patients
• Solid tumor, no hypotension, no organ failure,
minimal mucositis, social factors
• NOT the standard of care
• Amoxicillin/clavulanic acid + ciprofloxacin
• Outcomes same as low-risk inpatients
Elting LS et al. J Clin Oncol 2008 26(4):606
fungal pneumonia like a nodule or infiltrate,
something like that.
infiltración.
Now one thing that you will see in a big cancer
center like MD Anderson is outpatient management
of low-risk patients. I will emphasize to you that this
is not the standard of care. This is recognized by the
Guidelines of Infectious Diseases Society as a valid
option, but only in a place where you have the
infrastructure and experience to be able to closely
monitor patients. So, people that we would call lowrisk would be solid tumor patients, so no patients
with hematologic malignancies, no leukemia
patients, no lymphoma patients, no bone marrow
transplant patients. Patients who don’t look septic,
so they cannot be hypotensive or otherwise look
septic, cannot have major organ system failure, can
have only minimal mucositis, so they are able to
tolerate oral intake without difficulty, and they have
to have adequate social factors. They have to be
able to be --- to come back for appointments, to be
monitored and to be reliable. So, if they satisfy all
those criteria, and, if you are in a setting where they
can be monitored closely, it is acceptable to treat
patients as an outpatient, but they do require close
monitoring. It isn’t the standard of care, however,
most patients in a community hospital will require
admission to the hospital for intravenous antibiotics.
There are a variety of antibiotic regimens used for
®
outpatient management. Augmentin and
®
Ciprofloxacin are probably the most commonly
used and the ones for which we have the longest
track record. All the regimens really are based on
®
quinolones, so high-dose Levaquin and other
quinolones can be used as well, but I will refer you
to the Infectious Diseases Society Guidelines for
other treatment regimens. And, in general, if
Algo que se encontrará en un centro importante
contra el cáncer como el M. D. Anderson es la
gestión de pacientes ambulatorios de bajo riesgo.
Cabe destacar que este no es el cuidado
estandarizado. Es reconocida por las pautas de la
Sociedad de Enfermedades Infecciosas de los
Estados Unidos como una opción válida, pero sólo
en un lugar con la infraestructura y experiencia para
poder monitorear muy estrechamente a los
pacientes. Los pacientes que llamamos de bajo
riesgo serían aquellos con tumores sólidos, lo cual
excluye a aquellos con condiciones malignas
hematológicas, leucemia, linfoma y trasplantes de
médula ósea. Los pacientes aparentemente no
sépticos o hipotensos no pueden tener insuficiencia
de órganos principales; sólo pueden tener mucositis
mínima para tolerar una ingesta oral sin problemas,
y deben presentar factores sociales adecuados.
Deben poder volver a citas posteriores para ser
monitoreados, y ser confiables. Si cumplen todos
estos criterios y se encuentran en un entorno donde
pueden ser controlados con atención, es aceptable
tratarlos de manera ambulatoria, pero requieren un
control cercano. No es el cuidado estandarizado, y
la mayor parte de los pacientes de un hospital
comunitario requerirán ser internados para recibir
antibióticos por vía intravenosa. Para tratar
pacientes de manera ambulatoria, se utilizan varios
®
®
regímenes antibióticos. Augmentin y Ciprofloxacin
son probablemente los más comunes y los de
mayor trayectoria. Todos los regímenes están
basados en quinolonas, por lo que puede usarse
®
también una dosis alta de Levaquin y otras
quinolonas, pero prefiero remitirlo a las pautas de la
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Oncologic Emergencies: Part II
Prevention
• G-CSF reduces duration and severity of neutropenia
• Prophylactic antibiotics consider for patients with
severe/prolonged neutropenia (ANC < 100 for
10-14 days)
• Antibiotics lower febrile episodes, but no survival
benefit demonstrated
Rolston KV. Annu Rev Med 2004 55:519
patients do qualify as low-risk, the outcomes are the
same if they are managed as an outpatient or as an
inpatient.
Sociedad de Enfermedades Infecciosas para otros
tratamientos. En general, si los pacientes califican
como pacientes de bajo riesgo, los resultados son
los mismos si se los trata como ambulatorios o
internados.
So, there are a variety of prophylactic measures that
we do to try to prevent this problem because, as I
mentioned, this is by far our biggest problem.
Patients frequently receive colony-stimulating
factors to try to reduce the duration and severity of
neutropenia. It cannot prevent patients from
becoming neutropenic, but it does prevent them
from going down so low or staying down so long,
and it reduces --- shortens that window period
where they’re at risk. Some patients do receive
prophylactic antibiotics. It sort of varies depending
on their cancer and their treatment regimen. They
can diminish instances of fever, but there isn’t really
a survival benefit as demonstrated for antibiotic
prophylaxis.
Hay varias medidas de profilaxis que aplicamos
para impedir este problema porque, como ya
mencioné, es la principal complicación. Los
pacientes suelen recibir factores estimulantes de
colonias para intentar reducir la duración y la
gravedad de la neutropenia. Estos factores no
pueden impedir que los pacientes se vuelvan
neutropénicos, pero sí que el nivel descienda
demasiado y se prolongue por mucho tiempo, y
también acorta el período de ventana en el que se
corre riesgo. Algunos pacientes reciben antibióticos
profilácticos. La terapia varía según el cáncer y el
régimen de tratamiento. Esta medida puede
disminuir las instancias de fiebre, pero no existe un
beneficio de supervivencia tan comprobado para la
profilaxis antibiótica.
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Oncologic Emergencies: Part II
Summary
• Remember that not all emergencies in cancer
patients are related to the underlying malignancy
or its treatment
• Signs and symptoms may be blunted – have a
high pre-test probability
• Prompt recognition and management of these
conditions are essential to preventing morbidity
and mortality
So, in summary, I will remind you that not all
emergency problems in cancer patients are related
to the underlying malignancy and its treatment.
Remember to keep in mind all the same kind of noncancer emergency problems that other patients can
get. I want you to remember that the signs and
symptoms of disease may be blunted or masked in
cancer patients for a variety of reasons, which we
have discussed in the first lecture. So have a high
pre-test probability for whatever problem it is that
you are considering and a lower threshold for
ordering whatever test is required to try to figure that
out. And I want you to remember that --- to try to
recognize and respond to these kinds of cancer --these kinds of emergency problems promptly,
because that is essential to try to lowering the
morbidity and mortality that we see among cancer
patients. And I thank you for your attention.
En resumen, les recuerdo que no todos los
problemas de emergencias en los pacientes con
cáncer se relacionan con la condición maligna
subyacente y su tratamiento. Tenga en cuenta
todos los problemas de emergencias no
relacionadas con el cáncer que son del mismo tipo
que otros pacientes pueden padecer. Quiero que
recuerde que los signos y síntomas de una
enfermedad pueden verse mitigados o
enmascarados en los pacientes con cáncer por
varios motivos que ya hemos tratado en la primera
disertación. Considere entonces una probabilidad
alta de la prueba preliminar para cualquier problema
que contemplen y un umbral bajo para cualquier
prueba requerida para resolverlo. Quiero que
también recuerde que debe intentar reconocer y
responder a este tipo de problemas de emergencias
rápidamente, ya que es esencial para intentar
reducir la morbilidad y la mortalidad de los
pacientes con cáncer. Muchas gracias por su
atención.
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