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Acta de Otorrinolaringología &
Cirugía de Cabeza y Cuello
Ricardo Silva Rueda, Francisco Javier Revollo Zúñiga
Manejo endoscópico de recidiva en
nasoangiofibroma juvenil
Endoscopic treatment of recurrence in juvenile
angiofibroma
Ricardo Silva Rueda, MD* , Francisco Javier Revollo Zúñiga, MD* *
RESUMEN
El nasoangiofibroma juvenil (NAFJ) es una patología tumoral benigna que puede llegar a tener un
comportamiento agresivo y pasar de la nasofaringe a otras estructuras vecinas incluyendo la bóveda
craneal. Exhibe gran uniformidad en su presentación, en cuanto a edad, género y áreas geográficas
de mayor incidencia. Se realiza un análisis de las distintas formas de tratamiento utilizadas. Se
presenta un caso clínico que demuestra la historia natural de esta condición, con las dificultades
inherentes a su diagnóstico y tratamiento.
Palabras clave: angiofibroma, cirugía endoscópica.
ABSTRACT
Juvenile nasoangiofibroma is a benign tumor that can have an aggressive behavior and even may
invade neighboring structures including the cranial vault. It exhibits great uniformity in its presentation,
as far as age, sex and geographic areas of greater incidence. In this article an analysis of the different
types of treatment is made. We also report a case that demonstrates the natural history of this condition,
with the inherent difficulties in it’s diagnosis and treatment.
Key words: angiofibroma, surgical endoscopy.
*
**
Profesor asociado, Universidad Militar Nueva Granada, Servicio
Integrado de Otorrinolaringología, Hospital Militar Central Hospital Universitario Clínica San Rafael.
Estudiante de posgrado de cuarto año, Universidad Militar Nueva
Granada, programa integrado de Otorrinolaringología. Hospital
Militar Central - Hospital Universitario Clínica San Rafael.
Correspondencia
Francisco Javier Revollo Zúñiga
Calle 119ª # 12-11 apto. 208, Bogotá
Tel.: 21493333 – Cel. 3157015872
franciscorevolloz@yahoo.com
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Volumen 35 Número 1
marzo de 2007
El nasoangiofibroma es el tumor benigno más común de
la nasofaringe, una neoplasia relativamente rara, más
frecuente en países como India, Egipto y México. Es un
tumor histológicamente benigno. Representa 0,5% de todas
las tumoraciones de cabeza y cuello. Dicha incidencia varía
entre 1:500 a 1:60,000 de los pacientes otorrinolaringológicos.
Se presenta exclusivamente en jóvenes de sexo masculino
en las edades comprendidas de los 7 a 21 años, con un
promedio de edad de 14 años (1).
ETIOPATOLOGÍA
Descrito por Chelius en 1897 como un pólipo nasal
fibroso, que se presenta durante la pubertad, En 1906
Chaveau introdujo el término “fibroma juvenil nasofaríngeo”
y en 1940 Friedberg cambió el nombre a “angiofibroma”. Se
origina en la nasofaringe, en donde se une la apófisis
esfenoidal del hueso palatino con el ala horizontal del vómer
y el techo de la apófisis pterigoide del hueso esfenoidal.
Tiende a crecer a lo largo de los agujeros y fisuras naturales
relacionadas con su sitio de origen, por lo que puede afectar
el orificio esfenopalatino, todos los senos paranasales (en
especial el maxilar) la fosa pterigomaxilar, la fosa media y la
órbita. Es un tumor muy vascularizado y su riego depende
de la arteria maxilar interna. Usualmente, no infiltra hueso,
pero puede erosionarlo por presión (2, 3).
Histopatológicamente está formado por una cubierta de
epitelio cilíndrico y pavimentoso, con las características del
epitelio de la nasofaringe. Debajo de la misma se identifica
un tejido celular laxo, vestigio de la antigua submucosa y la
neoformación propiamente dicha constituida por células
conectivas jóvenes, tejido fibroso y numerosos vasos. La
proporción entre las fibras colágenas y las células es variable.
Cuando las fibras son escasas se califica al tumor como
fibroma; si las células conectivas abundan se lo distingue de
los fibrosarcomas porque no se observa anarquía celular. El
tumor es muy vascularizado, extraordinariamente rico en
vasos arteriales y venosos, semejando una red vascular que
se ramifica y anastomosa en todos los sentidos, separado por
los tabiques conectivos. Los vasos son anormales y la
vascularización es mayor en los pacientes más jóvenes y en
los tumores más agresivos. Se distinguen tres clases de vasos:
capilares angiomatosos de paredes muy delgadas, vasos
similares a los de los angiomas cavernosos y vasos eréctiles.
La fragilidad de estos vasos es característica, de ahí que estos
tumores, sangran a la inspección, sangran en la intervención,
sangran espontáneamente y justifican considerablemente el
nombre de angiomas sangrantes (4).
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Manejo endoscópico de recidiva en nasoangiofibroma juvenil
Tomando en cuenta su tendencia de presentación sobre
individuos jóvenes de sexo masculino, se han hecho estudios
tratando de identificar receptores hormonales, encontrando
receptores androgénicos en la mayoría de los casos, pero no
estrogénicos. Asimismo, se ha postulado su probable
asociación con la poliposis familiar adenomatosa, ya que se
ha visto que es 25 veces más frecuente su presentación en
estos pacientes, llegando a concluir que pudiera tratarse de
una manifestación extracolónica de esta enfermedad (5, 6).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En sus comienzos la sintomatología es insidiosa y se
caracteriza por un síndrome de obstrucción nasal progresiva,
por lo general unilateral, que termina por bloquear la coana.
La rinolalia es acentuada y existe una rinorrea también
progresiva.
En la gran mayoría de los casos el tumor produce una
combinación variable de obstrucción nasal crónica y
epistaxis de variada intensidad en un adolescente varón,
pero también suelen agregarse diversos signos de invasión.
La obstrucción nasal, si bien no es un signo
patognomónico, está siempre presente. Se da en el 91%
de los casos. La epistaxis es de variable intensidad, y si
bien constituyen el signo más característico, su ausencia
no descarta el diagnóstico. La epistaxis espontánea ocurre
en el 59% de los casos.
Durante el período inicial hay epistaxis repetidas, pero
son de poca intensidad y no son de mayor importancia. La
epistaxis adquiere mayor intensidad y se produce ante el
más mínimo traumatismo, o espontáneamente, en forma
repetida, afectando el estado general del paciente.
La sintomatología del nasoangiofibroma (NAFJ) es
confundida en la práctica diaria con la producida por
las vegetaciones adenoideas, ya sea por las características muchas veces similares o por la rareza con que
se les observa; de ahí la necesidad de efectuar, en todo
síndrome de obstrucción nasal, un cuidadoso examen de la
nasofaringe.
Los signos de invasión son menos frecuentes y se ven
sobre todo en los pacientes de menor edad. En su desarrollo
gradual y progresivo el tumor invade las zonas vecinas y
desencadena complicaciones infecciosas propias de la
obstrucción respiratoria. El desarrollo ilimitado del tumor
no sólo destruye los tabiques óseos invadiendo los senos
paranasales, la órbita, etc., sino también llega a deformar la
cara, la pirámide nasal se ensancha, se aplana, y por lo
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Ricardo Silva Rueda, Francisco Javier Revollo Zúñiga
general se desvía. Se trastorna la deglución y respiración.
En fases tardías puede haber dolor y descarga
mucopurulenta. La invasión de la órbita produce
exoftalmia, la región geniana es rechazada por el tumor,
ensanchándose la cara y el enfermo respira por la boca.
Cuando toma un considerable tamaño los huesos maxilares
se separan y el exoftalmos pasa a ser un signo muy
prominente. Los síntomas se incrementan en relación a la
extensión del tumor (7, 8).
El diagnóstico de esta entidad puede ser realizado
básicamente mediante datos clínicos, pero el uso de
estudios imagenológicos brinda un gran apoyo. Al agrupar
sus principales signos y síntomas encontramos: obstrucción
nasal uni o bilateral, epistaxis que puede ser profusa y de
difícil manejo, rinorrea anterior y posterior, hiposmia,
cefalea, aumento de volumen facial, predominantemente a
nivel del dorso nasal y las mejillas, paladar abombado,
halitosis, y la presencia de una masa tumoral de coloración
rojiza, de superficie lisa, localizada en la nasofaringe, pero
que puede verse incluso en cavidad nasal y/u orofaringe.
El estudio imagenológico de elección es la tomografía
computada (TC) de nariz y senos paranasales con la
aplicación de medio de contraste, en donde se observa una
lesión ocupando la nasofaringe, y con una captación muy
importante del contraste. Las imágenes por resonancia
magnética (IRM) se utilizan en casos de invasión
intracraneal con la finalidad de discernir si presenta
componente intradural. La angiografía selectiva por
substracción digital, puede usarse con fines tanto
diagnósticos como terapéuticos, ya que nos da información
sobre cuáles son las arterias nutricias del tumor, y durante
la realización del estudio pueden embolizarse estos vasos
preoperatoriamente.
No se acostumbra a realizar biopsia si se tiene ya una
sospecha diagnóstica, debido a que el sangrado puede ser
considerable y llegar a comprometer la vida del paciente.
Todos estos hechos tienen implicaciones terapéuticas;
puesto que mientras mayor sea el tamaño del tumor, más
serán las estructuras involucradas, y con esto la conducta
terapéutica será diferente.
TRATAMIENTO
Se han desarrollado varios esquemas de clasificación,
todos estos enfocados a decidir cuál será la mejor opción de
manejo para cada uno de los casos. Entre los que se usan con
mayor frecuencia podemos contar: Radkowski, Chandler,
Sessions, Fisch, de Santos y Andrews, entre otros (11-13).
CLASIFICACIÓN DE FISH
Tipo I: tumor limitado a la nasofaringe y a la cavidad
nasal sin invasión ósea.
Tipo II: tumor que invade la fosa pterigomaxilar o el
seno maxilar o el etmoides con invasión ósea.
Tipo IIIa: tumor que invade la fosa infratemporal o la
órbita sin compromiso endocraneano.
Tipo IIIb: tumor con invasión intracraneana extradural.
Tipo IVa: tumor con invasión intracraneana extradural e
intradural sin invasión del nervio óptico, la silla turca o el
seno cavernoso.
Tipo IVb: tumor con invasión intracraneana extradural e
intradural con invasión del nervio óptico, la silla turca o el
seno cavernoso.
ESTADIAJE SEGÚN CHANDLER
I: tumor confinado a la nasofaringe.
II: tumor que se extiende hacia cavidad nasal y/o seno
esfenoidal.
III: el tumor se extiende al menos a una de las estructuras
siguientes: seno maxilar, seno etmoidal, fosa pterigomaxilar,
fosa infratemporal, órbita, cuello.
IV: extensión intracraneal.
ESTADIAJE SEGÚN SESIONS
Además de los tumores malignos, el diagnóstico diferencial
debe hacerse con los pólipos angiomatosos, hemangiopericitomas, hemangiomas, angiomiolipomas, leiomiomas,
paragangliomas, displasia fibrosa, fibromas, tumores
neuroectodérmicos, papiloma invertido, ameloblastoma,
córdomas y condroblastomas, entre otras patologías de fosas y
senos paranasales (9, 10).
Ia: enfermedad limitada a la fosa nasal posterior o
nasofaringe.
Ib: extensión a uno o más senos paranasales.
IIa: extensión lateral por el agujero esfenopalatino.
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IIb: el tumor ocupa la fosa pterigomaxilar y desplaza
anteriormente la pared posterior del seno maxilar.
IIc: extensión tumoral a través de fosa pterigomaxilar
hacia el cuello o hacia fosa infratemporal.
III: extensión intracraneal.
ESTADOS SEGÚN ANDREWS
I: tumor limitado a nasofaringe. Destrucción ósea mínima
o limitada al foramen esfeno palatino.
II: tumor que invade fosa pterigopalatina o los senos
maxilar, etmoidal, esfenoidal con destrucción ósea.
III: tumor que invade fosa infratemporal o región orbital
sin alteración intracraneal (a) o con compromiso intracraneal
extradural (parasellar) (b).
IV: tumor intracraneal intradural sin (a) o con (b)
infiltración del seno cavernoso, fosa pituitaria o quiasma
óptico.
ESTADOS SEGÚN RADKOWSKI
IA: se limita a la nariz o a la nasofaringe.
IB: igual que IA pero con extensión a uno o más senos
paranasales.
IIA: mínima afección del foramen esfenopalatino
incluyendo una mínima de la región más medial de la fosa
pterigopalatina.
Manejo endoscópico de recidiva en nasoangiofibroma juvenil
Las modalidades de tratamiento utilizadas históricamente
son: resección quirúrgica, electrocoagulación, radioterapia,
criocirugía, quimioterapia y terapias hormonales. El
tratamiento de elección es el quirúrgico, y la vía depende
del estadio clínico y el estado general del paciente.
La angiografía con embolización de la arteria maxilar
interna, es esencial tanto para el diagnóstico, como para el
tratamiento del angiofibroma nasofaríngeo como el de
localización atípica, permitiendo una menor pérdida de
sangre durante la cirugía, y ayudando a lograr la resección
completa del tumor. Se debe realizar durante las 96 horas
previas a la cirugía, siendo la vía de acceso más
frecuentemente usada la arteria femoral, aunque también
es utilizada la punción directa y embolización. Es
conveniente, realizar angiografía de la arteria carótida
interna para descartar la contribución de flujo desde la
circulación intracraneal. A pesar de la embolización
preoperatoria, la hemorragia durante los métodos abiertos
es en promedio de 1,000 a 3,500 mL.
La decisión en cuanto al abordaje a realizar se estima
después de determinar la extensión del tumor; su aporte
sanguíneo y la presencia o ausencia de invasión a la cavidad
craneal. Los diversos abordajes con los que se ha contado,
son el traspalatino, lefort I, abordaje combinado (resección
craneofacial, rinotomía lateral, temporal) y la endoscopia
trasnasal.
Lefort I: requiere la completa separación del paladar duro,
piso nasal, y cresta maxilar, del tercio medio facial, dando
acceso al espacio nasal posterior, fosa pterigomaxilar e
infratemporal. Produce a largo plazo desvitalización de los
dientes superiores y alteraciones en el crecimiento vertical
del maxilar superior.
IIB: ocupación total de la fosa pterigomaxilar,
desplazando la pared posterior del antro maxilar hacia
adelante. Desplazamiento lateral o anterior de ramas de la
arteria maxilar.
Traspalatino: es un abordaje clásico y fue muy usado,
pero tiene como desventajas principales el escaso control
sobre el pedículo y las prolongaciones laterales; puede dejar
además secuelas en el crecimiento palatino.
La extensión superior puede ocurrir, erosionando la
órbita.
Trasantral vía degloving medio facial: buena exposición
de la nasofaringe, esfenoides, órbita y fosa infratemporal. Una
desventaja de este abordaje es el pobre acceso a la base del
cráneo.
IIC: extensión a través de la fosa pterigomaxilar en la
mejilla y de la fosa temporal al plato pterigoideo.
IIIA: erosión de la base de cráneo con mínima extensión
intracraneal.
IIIB: erosión de la base de cráneo con gran extensión
intracraneal.
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Infratemporal: permite el control de las prolongaciones
laterales intracraneanas y extracraneanas; sus indicaciones
específicas son tumores tipos IIIb y IV, combinado con el
abordaje trasmaxilofacial y en ocasiones con el
neuroquirúrgico.
Ricardo Silva Rueda, Francisco Javier Revollo Zúñiga
Neuroguirúrgico: permite el control del seno cavernoso
y la zona selar; está indicado en tumores de tipo IV y en
recidivas intracraneanas intradurales; se lo usa combinado
en forma variable con los abordajes anteriores, embolización
y radioterapia posoperatoria. (14).
La variedad de abordajes quirúrgicos para la resección
del nasoangiofibroma (NAFJ) que han sido descritos en la
literatura, demuestra la gran complejidad de la resección del
tumor en esta región y la dificultad de exponer las
importantes estructuras anatómicas de esta zona.
No se recomienda el uso de radioterapia como primera
opción de tratamiento, ya que se trata de pacientes jóvenes
que tienen mayor riesgo de tumoraciones malignas en cabeza
y cuello, como el carcinoma de tiroides, cuya frecuencia es
de 7 a 9% en personas con radiación previa. Sin embargo, se
han señalado buenos resultados con dosis bajas de 30 a 35
Gy repartidas en 15 sesiones, en pacientes con tumores
recurrentes. Sólo existe una indicación de radioterapia
primaria que hasta la fecha es bien controvertida, tumores
con extensión intracraneal en la fosa anterior y/o media,
tumores recurrentes, sujetos con alto riesgo quirúrgico y en
pacientes que rechazan la cirugía.
También se han administrado tratamientos a base de
hormonoterapia (flutamina, estrógenos, testosterona) sin
evidencia de efectividad y con altas reacciones adversas de
feminización; quimioterapia a base de doxorrubicina,
decarbacina, vincristina y ciclofosfamida; sin embargo, hasta
el momento son demasiado escasos los informes en la
literatura para obtener conclusiones.
Por último, también se ha señalado que estos tumores
pueden sufrir regresión espontánea durante la vida adulta
conducta no aplicable desde ningún punto de vista. (15).
CIRUGÍA ENDOSCÓPICA
No hay duda de la resección endoscópica del NAFJ ha
ganado la aceptación, y para muchos se ha convertido en el
abordaje de elección. Es particularmente importante que la
extensión lateral del tumor sea accesible. Revisiones de series
recientes demuestran que los estados Ia de Radkowski a
las lesiones de grado IIb son consideradas por todos los
autores apropiados para la resección endoscópica.
La extensión tumoral hacia lateral en la fosa infratemporal,
región paraselar, y alrededor del nervio óptico presenta
desafíos significativos a la resección endoscópica. Sin
embargo, la extensión del tumor en estas regiones es también
muy difícil de exponer y de remover por medio de los
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abordajes abiertos. La iluminación, ampliación, y la visión
multiangulada que es posible con los endoscopios puede
facilitar el retiro del tumor adyacente a estas estructuras
vitales.
El uso del láser y de instrumentación de poder
(microdebidadores) está siendo de vital importancia en el
manejo quirúrgico de esta entidad. El láser YAG tiene
propiedades hemostáticas ideales para esta cirugía y los
microdebridadores acortan y facilitan la disección quirúrgica.
El paso inicial del procedimiento es realizar la
uncinectomía acompañada de una gran antrostomía media
para exponer la pared posterior del seno maxilar. Se retiran las
celdillas etmoidales anteriores y posteriores, y se expone la
pared anterior del esfenoides. El tercio inferior del cornete
superior es removido. Se identifica el ostium natural del
esfenoides y se amplía. Para alcanzar una exposición del
tumor y facilitar el retiro de la extensión lateral (de la fosa
infratemporal) del tumor, se puede realizar una maxilectomía
medial endoscópica. Esto permite que la pared posterior y
lateral del seno maxilar se alcance en su totalidad.
Los fórceps de Blakesley o las pinzas Kerrison se
utilizan para quitar la pared posterior del seno maxilar con
lo que conseguimos exponer el tumor dentro de la fosa
pterigopalatina y cualquier extensión infratemporal, así
como también la arteria maxilar interna. Los vasos visibles
son cauterizados con bipolar. Un disector succión se utiliza
para liberar el tumor de sus identaciones en el tabique,
espacio posnasal, y pared nasal lateral. Esta disección hace
que el tumor quede unido a un pedículo que protruye a través
del agujero esfenopalatino. El componente nasal se divide
del pterigopalatino/infratemporal con cauterio. La superficie
del corte es cauterizada para reducir el sangrado. El
componente nasal del tumor se entrega a través de la
nasofaringe.
Una de las limitaciones de la cirugía nasal endoscópica es
la capacidad de operar cuando hay hemorragia intensa en el
campo quirúrgico. Una condición adicional ha sido la capacidad
de manipular el tumor durante la disección. Ambas condiciones
son superadas por la técnica de dos cirujanos según lo descrito
por Robinson y Wormald. Esta técnica permite que un segundo
cirujano se incorpore al campo quirúrgico a través de la otra
fosa nasal. Esto es hecho realizando una incisión de Killian en
el mucopericondrio de la fosa nasal opuesta, elevando un
colgajo mucopericóndrico, quitando el tabique óseo, y
realizando una incisión mucosa horizontal en el colgajo de
mucopericondrio del lado de la cirugía.
Esto admite la utilización de un instrumento que se
colocará en el campo quirúrgico a través de la fosa nasal
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Manejo endoscópico de recidiva en nasoangiofibroma juvenil
opuesta y permite que dos cirujanos trabajen simultáneamente.
(16-20).
RECIDIVAS
La recurrencia ha sido por mucho tiempo una gran
frustración en el manejo de esta entidad, esta es una
patología benigna que no es multifocal, por tanto, una
recurrencia refleja una resección inicial incompleta y es
mejor referida como enfermedad persistente.
La remoción meticulosa del nasoangiofibroma que
infiltra el canal pterigoideo y basiesfenoides es de suma
importancia para evitar las recidivas. Se han reportado
recurrencias entre en el 48% de los casos de los cuales un
28% fueron múltiples.
El análisis de los estudios radiológicos preoperatorios es
de capital importancia para conocer la extensión del tumor
y realizar la resección quirúrgica del mismo en forma
completa. La resección puede ser inconclusa cuando hay
invasión del basiesfenoides y apófisis pterigoides.
La historia natural del NAFJ no se entiende completamente; se piensa comúnmente que la lesión exhibe un crecimiento constante durante el período puberal, mientras que con el
aumento de los años tiende espontáneamente a involucionar.
Sin embargo, no existe suficiente evidencia para verificar esta
teoría ni para aceptarla en las lesiones primarias o residuales.
Por tanto, cualquier paciente que se encuentre presentando
una lesión residual en el control radiológico debe ser evaluado cuidadosamente, teniendo en cuenta una serie de factores:
edad, sitio, tamaño de la lesión, tasa de crecimiento y
sintomatología. Los remanentes pequeños se pueden razonablemente seguir por prácticas imagenológicas en intervalos
regulares de 4-6 meses para supervisar la tasa de crecimiento.
Siempre que la masa aumente regularmente de tamaño, la resección quirúrgica es habitualmente la forma preferida de tratamiento. En lesiones residuales pequeñas, la radiocirugía se
puede considerar hoy una opción alternativa.
El tratamiento de lesiones avanzadas con extensión
intracraneal sigue siendo un problema extremadamente
desafiante. Siempre que sea posible, la resección
completa que usa el abordaje menos mórbido debe ser el
indicado (21).
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 18 años de edad natural de Bogotá,
Colombia, estudiante de secundaria, cuya historia clínica
comienza alrededor del año 2001 con obstrucción nasal,
rinorrea y epistaxis recurrente de difícil manejo de
predominio en fosa nasal izquierda, tratado con múltiples
tratamientos antialérgicos entre ellos antihistamínicos,
corticoides nasales e inmunoterapia sin ningún tipo de
mejoría, debido a la persistencia de su sintomatología se le
realiza escanografía de senos paranasales (fotografía 1)
demostrando gran masa de 6x3 cm expansiva de apariencia
polipoide en fosa nasal izquierda y nasofaringe con
extensión a la fosa pterigopalatina y región infratemporal,
desplazando el piso del seno esfenoidal. Se hace diagnóstico
de Nasoangiofibroma Fish IIIA, Chandler III, Sesions IIC,
Andrews III, Radkowski IIC. Es programado por el servicio
de Cirugía Maxilofacial del Hospital Clínica San Rafael
(Bogotá) para resección de nasoangiofibroma vía
osteotomía Lefort I previa embolización de la lesión, que
demuestra suplencia vascular proveniente de ramas distales
de la arteria maxilar interna izquierda.
Fotografía 1. Nasoangiofibroma en fosa nasal izquierda y nasofaringe con extensión a la fosa pterigopalatina y región infratemporal.
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El paciente se emboliza y 48 horas después se realiza la
cirugía el día 22 de febrero del año 2002, la cual se lleva a
cabo sin ningún tipo de complicación resecando la lesión
antes descrita con un sangrado aproximado de 400
centímetros cúbicos. El resultado de patología confirma la
impresión diagnóstica de nasoangiofibroma. El paciente es
dado de alta cinco días después con orden de antibiótico,
analgésico y control por consulta externa.
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En mayo de 2002, tres meses después de la resección, se
solicita tomografía de senos paranasales (fotografía 2)
encontrando tejido residual en la región de la fosa
pterigopalatina izquierda, pared superior de la nasofaringe
y espacio faringomucoso, se interpreta como remanente
tumoral y se toma la conducta de observar regularmente al
paciente.
Fotografía 2. Remanente tumoral en la región de la fosa pterigopalatina izquierda, pared superior de la nasofaringe y espacio faringomucoso.
Por trámites administrativos y cambios en la entidad
promotora de salud del paciente, se envía a controles con el
servicio de otorrinolaringología de la Clínica Santa Bibiana
(Bogotá) en el año 2005, donde se encuentra paciente con
persistencia de obstrucción nasal, episodios esporádicos y
repetitivos de sangrado nasal izquierdo que se controlan con
medidas locales. Se solicita nueva escanografía de senos
paranasales (fotografía 3) observándose lesión sólida de 3x2.5
cm que compromete el aspecto lateral izquierdo de la
nasofaringe, extendiéndose lateralmente y ocupando el seno
esfenoidal y de manera parcial la fosa infratemporal. Se
concluye impresión diagnóstica de remanente de
nasoangiofibroma juvenil con clasificación similar a la
realizada en el año 2002, se estudian las imágenes y la
sintomatología clínica del paciente y se decide manejarlo
con un abordaje quirúrgico endoscópico, previa embolización.
Fotografía 3. Nasoangiofibroma residual en aspecto lateral izquierdo de la nasofaringe, seno esfenoidal y de manera parcial en la fosa infratemporal.
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El paciente se emboliza con micropartículas de alcohol
polivinílico y 48 horas después es intervenido. Se realiza la
técnica clásica donde se procede con la resección de la
apófisis unciforme más etmoidectomía anterior y posterior,
antrostomía media amplia hacia posterior, se retira con pinza
de kerrison la pared posterior del seno maxilar teniendo
completa visualización del tumor, se diseca la masa alrededor
de la fosa pterigopalatina y siguiendo hacia el seno
esfenoides, donde se desprende con abundante sangrado. El
Manejo endoscópico de recidiva en nasoangiofibroma juvenil
paciente evoluciona de manera satisfactoria sin sangrado,
por lo que se traslada a piso donde se completa una estancia
hospitalaria de tres días. Se da salida para vigilar de manera
ambulatoria.
El paciente asiste a sus controles posoperatorios donde
se mantiene asintomático, con nasosinuscopia y escanografía
sin evidencia a los 6 meses de remanente o recidiva tumoral
(fotografía 4).
Fotografía 4. Tomografía a los 6 meses sin evidencia de remanente o recidiva tumoral.
CONCLUSIONES
La cirugía endoscópica tiene ventajas excepcionales en
cuanto al manejo de esta patología, la primera es la posibilidad
de obtener una visión multiangulada magnificada de la masa
y de sus estructuras anatómicas adyacentes. La segunda ventaja
principal del procedimiento endoscópico, es que no requiere
ninguna incisión de piel o mucosa, elevación de los tejidos
blandos de la pared anterior del maxilar, retiro de hueso,
osteotomías faciales, o colocación de material de osteosíntesis.
Es bien sabido por experimentos en animales, así como de
observaciones en seres humanos, que cuando esto es realizado
en pacientes adolescentes, la mayor parte de estas maniobras
quirúrgicas pueden interferir con el patrón de crecimiento del
tercio medio facial.
La cirugía endoscópica es una alternativa factible que
puede ser usada en combinación con las técnicas tradicionales
para el tratamiento quirúrgico del nasoangiofibroma.
La visualización endoscópica de las áreas que no son
accesibles a la inspección visual directa, permite a los
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cirujanos limitar la extensión de los procedimientos
tradicionales o evitar la necesidad de un segundo abordaje
para controlar el tumor en áreas nasales, nasofaríngeas o de
base de cráneo. Una vez los datos sobre el tamaño y el grado
de vascularización de la lesión están disponibles, el cirujano
puede seleccionar la técnica que permite la mejor exposición
con morbilidad mínima. En este respecto, el tratamiento del
nasoangiofibroma que involucra la nasofaringe, las cavidades
nasales, el seno esfenoidal, la fosa pterigomaxilar y el seno
maxilar, la cirugía endoscópica puede competir de manera
superior con otras técnicas, por ejemplo el degloving facial
y el abordaje por rinotomía lateral.
En cuanto al manejo de recidivas o remanentes tumorales,
cuando es planeado cuidadosa y correctamente, un abordaje
endoscópico es una alternativa segura en nasoangiofibromas
clasificados como pequeños a intermedios. El refinamiento
en la instrumentación quirúrgica y la disponibilidad de las
técnicas imagenológicas intraoperatoriamente, permitirá, sin
duda, la extensión gradual de las indicaciones para la cirugía
endoscópica en el manejo del angiofibroma juvenil.
Ricardo Silva Rueda, Francisco Javier Revollo Zúñiga
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