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Dilemas en las decisiones
en la atención en salud
Ética, derechos y deberes constitucionales
frente a la rentabilidad financiera
Dilemas en las decisiones
en la atención en salud
Ética, derechos y deberes constitucionales
frente a la rentabilidad financiera
Editores académicos:
Gloria Molina M.
Iván Felipe Muñoz E.
Andrés Ramírez G.
Facultad Nacional de Salud Pública
“Héctor Abad Gómez”
Alberto Uribe Correa
Rector
Edgardo José Maya Villazón
Procurador General de la Nación
Germán González Echeverri
Decano Facultad Nacional
de Salud Pública
Elsa Barón de Rayo
Directora Instituto de Estudios
del Ministerio Público
Gloria Molina Marín
Jefa Centro de Investigación
Facultad Nacional de Salud Pública
Blanca Nubia Carvajal Mejía
Procuradora Regional Antioquia
Dilemas
enlas
lasdecisiones
decisionesenenlalaatención
atención
Dilemas en
en en salud. Asesores/Directores de Investigación
Ética,
salud derechos y deberes constitucionales frente Gloria Molina M.
aÉtica,
la rentabilidad
financiera.
Iván Felipe Muñoz E.
derechos y deberes
constitucionales
frente a la rentabilidad financiera
Andrés Ramírez G.
responsabilidad exclusiva de los autores y no
- Instituto de Estudios
Concepto de portada:
del Ministerio Público
Gloria Molina M.
- Universidad Industrial de Santander
Esta publicación es el resultado de la investigación titulada
Editores académicos:
«Decisiones
médicas
en ambientes controlados en el contexto Grupo
de investigación
© Universidad
de Antioquia
Gloria
Molina M. en Gestión y Políticas
del
Sistema General
de Seguridad
Social en Salud colombiano,en Salud–Facultad Nacional Salud Pública
© Procuraduría
General
de la Nación
Iván Felipe Muñoz E.
2007-2008»,
de Antioquia
© Instituto deliderada
Estudiospor el Grupo de Investigación en Universidad
Andrés Ramírez
G.
Gestión y Políticas en Salud-Facultad Nacional Salud Pública Procuraduría General de la Nación, Regional
del Ministerio Público
de la Universidad de Antioquia, con la participación de la Prohibida la reproducción total o parcial, por
Antioquia
Procuraduría General de la Nación, Regional Antioquia y la
cualquier medio o cualquier propósito, sin
Prohibida la reproducción total o parcial, por
Universidad Industrial de Santander.
autorización escrita del editor.
Proyecto cofinanciado por:
cualquier medio o cualquier propósito, sin
Esta investigación fue cofinanciada por la Universidad de
- Universidad
de Antioquia
autorización escrita de los Editores
Los contenidos
de este libro son de
Antioquia, la Procuraduría General de la Nación, COLCIENCIAS,
responsabilidad
exclusiva
los autores y no
- Procuraduría
General
de lade
Nación
el Instituto de Estudios del Ministerio Público y la Universidad
comprometen el nombre de las instituciones.
- COLCIENCIAS
Los contenidos de este libro son de
Industrial de Santander.
©comprometen
Universidad el
denombre
Antioquia
de las instituciones
© Procuraduría General de la Nación
©Editor:
Instituto de Estudios del Ministerio Público
de Estudios del Ministerio Público
©Instituto
COLCIENCIAS
© Universidad Industrial de Santander
ISBN: 978-958-734-019-8
Primera edición: enero 2009
500 ejemplares
Editor:
Instituto de Estudios del Ministerio Público
Carrera 5 Nº. 15-80 piso 16, Bogotá, Colombia.
PBX: 587 8750 Exts. 11621, 11622
Coordinación editorial:
Hernán Hel Huertas Olaya
Diseñador gráfico IEMP
Argiro Berrio C.
Beatrizde
Elena
Londoño
Concepto
portada:
Gloria
Molina M.de la carátula:
Fotografías
Argiro
Berrio
C. Londoño
Beatriz
Elena
Beatriz Elena Londoño
Álvaro Olaya P.
Corrección
estilo:
Fotografías
de de
la carátula:
Beatriz
Elena
Londoño
y Álvaro Olaya P.
Dario
Echeverri
Salazar
Lina María Ospina Pérez
Corrección de estilo:
Diseño
y diagramación:
Dario
Echeverri
Salazar y Lina María Ospina Pérez
Leonardo Sánchez Perea
Diseño
y diagramación:
Impresión
y encuadernación:
Leonardo
Sánchez
Pereade Colombia
Imprenta
Nacional
Impreso
en Colombia
ISBN:
978-958-714-227-3
Bogotá,
enero
de 2009
Primera
edición:
enero
2009
Imprenta Nacional de Colombia
Bogotá D.C. - Colombia
Autores
Facultad Nacional de Salud Pública - Universidad de Antioquia
Gloria Molina Marín (Investigadora principal)
Julián Vargas Jaramillo
Iván Felipe Muñoz Echeverri
Juan José Acosta Gómez
Beatriz Elena Londoño
Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia
Diego Sarasti Vanegas
Yomaira Higuita Higuita
Procuraduría General de la Nación - Regional Antioquia
Argiro Berrío Castaño
Andrés Ramírez Gómez
Francisco Arcieri Saldarriaga
Blanca Nubia Carvajal Mejía
Facultad de Salud - Universidad Industrial de Santander
Flor de María Cáceres Manrique
Asesoría Constitucional
José Albeiro Pulgarín Cardona. Profesor Asociado
Universidad Nacional de Colombia, sede Medellín
Asesoría en Participación social
Margarita Inés Quiróz Arango
Apoyo logístico
Natalia Velásquez Osorio
Maria Cristina Márquez Agudelo
Alejandro Arango Castrillón
Diana Patricia Muñoz Marín
Dedicamos este libro a los trabajadores de la salud, especialmente
médicos(as) y enfermeras(os), que con su sólida formación ética y
técnico-científica hacen que el ejercicio de su profesión sea garante
de los derechos y la dignidad de los pacientes, familias y comunidad.
Su motivación está del lado de la salud y de la vida, lo que les permite
sobreponerse a las presiones por la rentabilidad financiera, de las
que son objeto por parte de las entidades de salud. Igualmente a
los pacientes y usuarios de los servicios de salud que contribuyen
racionalmente a hacer efectivo sus derechos y deberes en salud.
Equipo de investigadores
Agradecimientos
Agradecemos a los profesionales de la salud y usuarios que nos
concedieron las entrevistas, y aportaron información altamente
significativa en el desarrollo del estudio, la cual sirvió de base para la
elaboración de este libro. Igualmente agradecemos a las instituciones
para las cuales los investigadores trabajamos y aquellas que han
cofinanciado, sin cuyos aportes y soporte no se hubiera podido llevar
a cabo esta investigación.
Contenido
Abreviaturas
Presentación
19
21
Parte I: INTRODUCCIÓN, ASPECTOS CONCEPTUALES Y METODOLÓGICOS
Capítulo 1
Introducción
27
Capítulo 2
MARCO CONCEPTUAL
29
1. Concepción filosófica del Estado Social de Derecho
29
2. Visión general de las reformas del sector salud 2.1. Principales estrategias involucradas en las reformas del Sector Salud 2.2. Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)
2.3. Descentralización en salud 2.4. El acceso y la accesibilidad en los servicios de salud
2.5. La calidad en los servicios de salud
34
35
36
37
38
42
3. Aspectos vinculados a la organización y a las decisiones institucionales
3.1. Normatividad y toma de decisiones 3.2. La toma de decisiones a la luz de la Teoría de Juegos 3.3. Toma de decisiones y reflexión filosófica 3.4. La relación Principal - Agente y toma de decisiones 3.5. Modelo jerárquico de organización institucional frente
a la relación Principal - Agente 43
43
44
46
48
Capítulo 3
METODOLOGÍA
49
53
Parte II: HALLAZGOS
Capítulo 4
ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD EN SEIS CIUDADES DE COLOMBIA: Sus limitaciones y consecuencias
61
1. Introducción
61
2. Hallazgos
2.1. El aseguramiento en sí mismo, no garantiza el acceso a los servicios
2.2. Limitaciones y barreras en la cadena de las decisiones en salud
2.3. Consecuencias de los problemas de acceso 2.4. Esfuerzos de algunos actores para mejorar el acceso 64
65
66
69
70
3. Discusión
72
4. Conclusiones 74
Capítulo 5
Calidad de los servicios y su relación
con las decisiones en la atención en salud 77
1. Introducción
77
2. Hallazgos
2.1. Dimensiones de la calidad
2.2. Percepción de la gestión de la calidad
2.3. Aspectos que favorecen la calidad
2.4. Aspectos que afectan negativamente la calidad
81
82
83
84
86
3. Discusión y conclusiones
90
Capítulo 6
La relación entre los pacientes
y el personal de salud: Influencias y consecuencias
95
1. Introducción
95
2. Hallazgos
2.1. Influencias procedentes del sistema de salud
2.2. Influencias de las Instituciones de salud
2.3. Características y condiciones específicas del personal de salud
que presta la atención
2.4. Características específicas de los usuarios que reciben la atención
2.5. Características actuales de la relación entre los pacientes
y el personal de salud
97
97
97
99
100
103
3. Discusión
103
4. Conclusiones
106
Capítulo 7
Condiciones laborales del personal de la salud
109
1. Introducción
2. Hallazgos
2.1. Condiciones laborales del personal de la salud
2.2. Orígenes de las problemáticas laborales de los trabajadores de la salud
2.3. Consecuencias de las deficientes condiciones laborales
109
112
112
117
120
3. Discusión
122
4. Conclusiones
128
5. Recomendaciones
129
Capítulo 8
Implicaciones éticas y autonomía
de los profesionales de la salud
133
1. Introducción 133
2. Hallazgos
2.1. Pérdida de autonomía en la toma de decisiones
2.2. Imposición de la axiología empresarial 2.3. Presencia de factores que predisponen al error 135
135
137
138
3. Discusión y conclusiones
139
Capítulo 9
Aspectos de rectoría, dirección, organización
y gestión del sistema GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
145
1. Introducción 145
2. Hallazgos
2.1. Rol del Gobierno y los entes territoriales
2.2. Fragmentación del Sistema General de Seguridad Social en Salud
2.3. Características del Sistema de Información en Salud (SIS)
2.4. Comportamiento de los recursos de salud 2.5. Desarrollo de estrategias de integración vertical 2.6. Relaciones interinstitucionales 2.7. Características de la gestión en las instituciones de salud 2.8. Características de los modelos de gestión institucional 2.9. Situación de Salud Pública 147
147
149
149
151
152
153
154
154
160
3. Discusión 161
4. Conclusiones
162
Capítulo 10
Fundamento y misión de la vigilancia
y control para la eficacia del derecho a la salud
165
1. Introducción
1.1. El derecho a la salud en la Constitución Política de Colombia de 1991 1.2. La vigilancia y el control como garantía del derecho a la salud 1.3. Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General
de Seguridad Social en Salud
1.4. La participación de la comunidad en la vigilancia
y control de los servicios de salud
165
166
168
2. Hallazgos
2.1. Características de la vigilancia y el control en el Sistema General
de Seguridad Social en Salud
2.2. Predominio de la auditoría de cuentas 2.3. Participación social en la vigilancia y control al Sistema General
de Salud y Seguridad Social en Colombia
172
3. Discusión
177
4. Conclusiones
178
5. Recomendaciones
178
Capítulo 11
La legislación del sistema GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD colombiano: formulación,
aplicación e implicaciones sobre los actores
1. Introducción
170
171
172
173
175
181
181
2. Hallazgos
2.1. Problemas en la formulación de la legislación
2.2. Problemas para la aplicación o implementación
de la legislación que reglamenta el SGSSS
2.3. Influencia de intereses particulares en la legislación
2.4. Problemas para los actores del SGSSS atribuidos a la legislación
182
182
3. Discusión 189
4. Conclusiones
193
Capítulo 12
Axiología del sistema general de seguridad social
en salud colombiano 195
1. Introducción 195
2. Hallazgos
199
183
185
185
2.1. Predominio del ethos empresarial sobre la salud como derecho
2.2. Axiología preponderantemente negativa del sistema de salud
3. Discusión y conclusiones
199
200
205
Capítulo 13
PresiÓn de grupos de poder. Clientelismo de los partidos
políticos en la provisión de servicios de salud 213
1. Introducción 1.1. Estado y partidos políticos en Colombia 1.2. El modelo económico neo-liberal en Colombia 1.3. Reforma del Estado y del sistema de salud en Colombia 213
213
215
216
2. Hallazgos 2.1. Condiciones que favorecen el clientelismo - negación
de la función pública- en salud 2.2. Formas de expresión del clientelismo en la gestión del sector salud 2.3. Consecuencias del clientelismo en salud 217
3. Discusión y conclusiones 222
218
220
221
Parte III: DISCUSIÓN GENERAL, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Capítulo 14
Discusión general, conClusiones y recomendaciones 227
1. El acceso y la calidad se limitan por las estrategias
de contención de costos y de rentabilidad financiera
228
2. Las deficientes condiciones laborales coartan la autonomía
del personal de salud y generan dilemas éticos en las decisiones en salud
230
3. Aspectos relevantes de la estructura y gestión institucional
en el SGSSS que afectan las decisiones en la atención en salud 231
3.1. Debilidad del Gobierno central y de los entes territoriales 3.2. El sistema de vigilancia y control del SGSSS es inefectivo,
marcado por el conflicto de intereses
3.3. La cantidad y complejidad de la legislación
dificulta las decisiones en salud 3.4. La misión de las instituciones aseguradoras y prestadoras de servicios 3.5. Algunos actores retienen los dineros de salud para obtener beneficios
3.6. Las relaciones interinstitucionales son tensas 231
4. Dimensión axiológica del SGSSS: surgimiento de antivalores 235
5. Presión de grupos de poder que niegan la función pública
en la toma de decisiones en salud
235
231
232
233
233
234
6. El SGSSS frente a los fundamentos de las reformas del sector salud
7. La ética y las decisiones 8. El SGSSS frente a la constitución Política de Colombia de 1991
8.1. El SGSSS frente a la concepción filosófica
del Estado Social de Derecho
8.2. La infracción de la Ley 100 a la validez del ordenamiento jurídico
8.3. El SGSSS infringe la integridad sistémica y estructural
del Estado Social de Derecho
8.4. Misión de las realidades fácticas de poder frente al derecho
a la salud en Colombia. Las tres clases de poder:
abstracto, político y público
237
238
239
9. Conclusiones 246
10. Recomendaciones 248
Autores 251
239
240
242
245
Índice de tablas y figuras
Tablas
Tabla 3.1.
Número y tipo de entrevistados 54
Tabla 4.1.
Porcentaje de población no asegurada en Colombia 2000-2006
62
Tabla 4.2.
Aseguramiento en Colombia por regímenes de afiliación
62
Tabla 5.1.
Aspectos que favorecen la calidad
84
Figuras
Figura 2.1.
Marco teórico para el estudio del acceso (Aday y Andersen, 1974)
39
Figura 2.2.
Dominios del concepto de la accesibilidad según Frenk, 1985
40
Figura 2.3.
Dominio integrador de la Accesibilidad
(Modelo de Frenk, 1985, modificado por los autores de este capítulo) 42
Figura 4.1.
Aspectos relevantes en la percepción del acceso a los servicios de salud
65
Figura 5.1.
Desempeño de las FESP en la Región de las Américas
78
Figura 5.2.
Dimensiones de la calidad
82
Figura 5.3.
Carencias estructurales de la gestión de la calidad
83
Figura 5.4.
Responsabilidades de los actores en la debilidad de la calidad ofrecida
87
Figura 6.1.
Influencias en la relación entre los pacientes y el personal de salud
96
Figura 6.2.
Características actuales de la relación
entre los pacientes y el personal de salud
102
Figura 7.1.
Características de las condiciones laborales del personal de salud
118
Figura 7.2.
Condiciones laborales del personal de salud y sus consecuencias 121
Figura 9.1.
Características de la fragmentación del Sistema General
de Seguridad Social en Salud.
150
Figura 9.2.
Limitaciones en la gestión de los recursos del Sistema General
de Seguridad Social en Salud
152
Figura 9.3.
Características de la gestión institucional centrada
en la rentabilidad financiera
Figura 9.4.
Consecuencias de la gestión institucional centrada
en la rentabilidad financiera
155
158
Figura 9.5.
Características de la gestión institucional centrada en la salud y la vida 160
Figura 10.1.
Características de la vigilancia y el control en el SGSSS 173
Figura 11.1.
Problemas en la legislación que reglamenta el Sistema General
de Seguridad Social en Salud.
186
Figura 11.2.
Consecuencias de los problemas de la legislación del Sistema General
de Seguridad Social en Salud.
188
Figura 13.1.
Características e implicaciones del clientelismo que ejercen
los partidos políticos en el sector salud
218
Figura 14.1.
Niveles de las decisiones en la atención en salud
y los aspesctos que influyen en ellas
228
Abreviaturas
ARS: Administradora del Régimen Subsidiado*
Art.: Artículo
Arts.: Artículos
CDESC:
Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales
COPACOS: Comités de Participación Comunitaria en Salud
CPC: Constitución Política de Colombia
CRES: Comisión Reguladora de Salud
DANE: Departamento Nacional de Estadística
EAPB:
Empresas Administradoras de Planes de Beneficios
EPS: Entidad(es) / Empresas Promotora(s) de Salud
EPS-S: Entidad Promotora de Salud del régimen Subsidiado
ESE:
Empresa Social del Estado
ESS:
Empresas Solidarias de Salud
FESP: Funciones Esenciales de la Salud Pública
FOSYGA: Fondo de Solidaridad y Garantía
IFS: Institución Formadora en Salud
IPS: Institución Prestadora de Servicios de Salud
IVC: Inspección, vigilancia y control
MAPIPOS: Manual de actividades, intervenciones y procedimientos del POS en el SGSSS.
M.P.: Magistrado ponente
MPS:
Ministerio de la Protección Social
ODM: Objetivos de Desarrollo del Milenio
OMS: Organización Mundial de la Salud
OPS: Organización Panamericana de la Salud
ONU:
Organización de las Naciones Unidas
P: Personal
PAB:
Plan de Atención Básica
PE:
Pluralismo Estructurado
POS: Plan Obligatorio de Salud
POSS:
Plan Obligatorio de Salud Subsidiado
*
Con la Ley 1122 de 2007, la denominación de estas empresas cambió a EPS-S
PAMEC: Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud
SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud
SIDA: Síndrome de Inmunodeficiencia Humana Adquirida
SIS:
Sistema de Información en Salud
SNS:
Sistema Nacional de Salud
SISBEN: Sistema de Identificación de Beneficiarios
SOAT:
Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito
TF:Teoría Fundada
UCE:
Unidad de Cuidados Especiales
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos
UPC: Unidades de pago por capitación
VIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana
Presentación
E
n un mundo con tendencia a la globalización de la economía, del comercio
y de las comunicaciones, aún estamos lejos de universalizar derechos como
el de la salud, de tal suerte que la garantía de respeto a la dignidad humana,
el acceso a la vivienda, al empleo, la educación y la salud para toda la población,
sin ninguna discriminación, representan un reto para los Estados. Frente a este panorama y con el fin de dar contenido material a los derechos fundamentales, Colombia adoptó el modelo de Estado Social de Derecho mediante la Constitución
Política de 1991.
El Estado Social de Derecho implica responsabilidad en varios ámbitos de
acción. De un lado está la responsabilidad social, que va más allá de las obligaciones estrictamente legales y, de otro lado, el sector público juega un papel fundamental en la promoción de dicha responsabilidad social por parte de los diversos
actores de la sociedad, entre ellos el sector privado que debe comprometerse y
contribuir en la construcción de valores públicos. En este contexto, Colombia ha
buscado, mediante el fortalecimiento del Estado Social de Derecho, la plena inserción en la comunidad de naciones del mundo, para alcanzar la paz y un desarrollo
humano sostenible.
Un componente de trascendental importancia para el fortalecimiento del
Estado Social de Derecho es la salud. En la Constitución Política de 1991, se menciona el derecho a la salud en el capítulo de los derechos sociales, económicos y
culturales, donde es concebida como derecho fundamental, exclusivamente en
conexión con otros derechos como la vida y la dignidad. En este sentido, la Corte
Constitucional mediante la sentencia T-402 de 1992, señaló que la salud debe ser
entendida como derecho fundamental cuando se pone en riesgo la vida o existe
una conexidad con ésta.
Posteriormente fue promulgada la Ley 100 de 1993, que crea el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), con el propósito de lograr la satisfacción eficiente y efectiva de las necesidades de salud de la población colombiana.
Sin embargo, ante los problemas estructurales y de implementación de esta Ley
tales como: la mayor importancia dada en ella al sector privado y al mercado, la
posición dominante de las aseguradoras en salud privadas, las dificultades de las
entidades prestadoras de servicios de salud y la falta de inspección de las mismas
por parte de las entidades encargadas de la vigilancia y control, la falta de redes
de servicio racionalmente organizadas, las barreras de acceso, la acción de tutela
cobró importancia para la exigibilidad de dicho derecho fundamental.
Frente a los problemas expresados en el SGSSS, la Corte Constitucional expidió la sentencia T-760 de 2008, y aunque no aborda las deficiencias estructurales
del SGSSS, ni declaró el Estado de Cosas Inconstitucional, como ocurrió en materia
de desplazamiento forzado, ordenó a diferentes instancias del gobierno adoptar
medidas tendientes a solucionar la grave problemática que se presenta en el sector de la salud.
De toda la problemática de salud, las quejas de los usuarios y los pobres resultados en acceso, calidad y salud pública entre otros, surgen algunas preguntas, tales
como: ¿Cuáles han sido los beneficios y quiénes los beneficiarios del incremento
de los recursos para el sector de la salud?¿En qué se han destinado realmente estos
recursos? ¿Cuál fue la fundamentación ética, científica, social y política del SGSSS?
¿Cuáles son los factores relacionados con el acceso y la calidad del SGSSS? ¿A qué
dilemas se enfrentan los profesionales de la salud? ¿Cuál es el papel de la ética y la
capacidad técnico-científica de los profesionales vinculados a la toma de decisiones y la operación del SGSSS en los diferentes ámbitos? ¿Cuáles son los valores y
principios que sustentan el día a día de la atención en salud? ¿Qué papel juega la
rentabilidad financiera frente al derecho a la salud? ¿Cómo se relacionan los actores
del SGSSS? ¿Qué utilidad tuvo para Colombia la asesoría internacional en la reforma de salud? ¿Qué se ha ganado o perdido con el incremento en el sector salud
del sector privado con ánimo de lucro y el descenso de la capacidad resolutiva y
de cobertura de las instituciones estatales de dirección, vigilancia y control y de
los hospitales públicos? ¿Cuál es la situación de salud y cuáles son los verdaderos
indicadores de salud pública de la población? Todos estos son interrogantes que
preocupan a la sociedad colombiana, sobre el SGSSS y sobre la salud como derecho fundamental; inquietudes que se ven reflejadas en múltiples requerimientos
y denuncias presentadas ante diferentes órganos del Estado.
Frente a esta preocupación, la Facultad Nacional Salud Publica de la Universidad de Antioquia, la Procuraduría General de la Nación, la Facultad de Salud de la
Universidad Industrial de Santander, con la cofinanciación del Instituto de Estudios
del Ministerio Público de la Procuraduría General de la Nación y Instituto Colombiano para el Desarrollo de la Ciencia y la Tenología - Francisco José de Caldas (COLCIENCIAS), han hecho un gran esfuerzo para estudiar algunos aspectos vinculados
con la problemática del SGSSS y buscar respuesta a algunos de los interrogantes
que se plantean frente al modelo de salud. Producto de la suma de esfuerzos de
los investigadores de las instituciones mencionadas, fue llevado a cabo este estudio, con el objeto de comprender la dinámica de la cadena de decisiones que se
dan en la atención en salud y su relación con el acceso y la calidad de los servicios
22
de salud. El estudio se realizó en seis ciudades capitales del país, con un enfoque
cualitativo. Se realizaron 179 entrevistas en profundidad a médicos, enfermeras,
administradores pertenecientes a 96 instituciones de salud públicas y privadas,
así como a usuarios. De todos ellos se obtuvo su consentimiento informado y se
garantizó la confidencialidad de su identidad y de las instituciones para las cuales
trabajan. Se aplicó el método de análisis de la Teoría Fundada, con diferentes etapas de codificación y categorización sistemática.
Como Procurador General de la Nación y como decano de la Facultad Nacional de Salud Pública “Héctor Abad Gómez” de la Universidad de Antioquia nos
es muy grato presentar a la sociedad, a la comunidad científica, al Estado Colombiano y a la Comunidad Internacional, los hallazgos de este estudio en este libro
titulado “Dilemas en las decisiones en la atención en salud. Ética, derechos y deberes
constitucionales frente a la rentabilidad financiera”, el cual contiene los resultados
del trabajo de investigación ya descrito.
El mérito de la investigación radica en la utilización de un método cualitativo
como la Teoría Fundada, para el estudio de la política de salud, explorando los diversos matices de un problema complejo, en el que intervienen múltiples actores
con intereses diversos y en muchos casos opuestos, en un campo donde el servicio
y las funciones públicas están estrechamente vinculados con la ética, los derechos
y deberes constitucionales, y sobre todo con la vida y la dignidad humana. Siguiendo el rigor del enfoque de la investigación cualitativa adoptado para el estudio,
los resultados fueron validados en foros abiertos en las seis ciudades incluidas en
el estudio, en los cuales participaron trabajadores de la salud de instituciones de
servicio y académicas así como representantes de organizaciones comunitarias.
En el trabajo de investigación se hizo un análisis de algunos aspectos del
SGSSS en seis ciudades del país, y se alcanza una comprensión muy consistente de
los dilemas que se presentan a los profesionales de la salud y los administradores
del sistema de diferentes ámbitos, donde emerge la tensión entre los intereses, los
aspectos técnicos, científicos, ontológicos, axiológicos, administrativos y financieros de los diferentes actores. Dentro de las categorías analíticas que emergieron se
destacan el acceso y calidad de los servicios, la axiología del SGSSS, la dinámica de
la vigilancia y control, la participación social en salud, las condiciones laborales del
personal de salud, el clientelismo político, entre otras. Todos estos aspectos forman
un entramado complejo que afecta las decisiones en la atención en salud.
Este trabajo constituye, sin duda, un gran aporte para la comprensión de las
fuerzas que dominan el panorama de la salud en Colombia y sobre los dilemas a los
que se enfrentan los profesionales y las entidades del sector salud. El estudio llama
la atención sobre el delicado equilibrio que debe asegurarse entre la sostenibilidad
financiera de la estructura sanitaria y la satisfacción efectiva del derecho fundamental a la salud y la garantía a la dignidad humana. Ante la constante vulneración del
derecho a la salud que se vive actualmente con el SGSSS, se debe generar un pro-
23
ceso nacional de cambio hacia un sistema de salud con un modelo de atención
centrado en garantizar la salud de las personas y de la población.
Se presentan los hallazgos de este estudio con el objeto de contribuir en
promover una discusión amplia en el país sobre los diferentes temas fundamentales
del SGSSS y estimular la realización de otros proyectos de investigación, que den
soporte a los cambios requeridos para construir un Sistema de Salud que permita
cumplir los principios y derechos en salud planteados en la Constitución Política
de Colombiana, 1991.
Edgardo José Maya Villazón Procurador General de la Nación 24
Germán González Echeverri
Decano Facultad Nacional de Salud Pública
Universidad de Antioquia
Parte I: INTRODUCCIÓN,
ASPECTOS CONCEPTUALES
Y METODOLÓGICOS
Capítulo 1
Introducción
A
ntes de emprender la reforma del sector
salud en Colombia, hace ya más de un
decenio, el ejercicio de la medicina y del
cuidado de la salud eran comúnmente consideradas profesiones en las cuales los médicos(as) y
los demás profesionales de la salud tomaban, en
un marco de autonomía, las mejores decisiones
en beneficio de sus pacientes y las comunidades.
Una vez promulgada la Ley 100 de 1993, mediante la cual se creó el Sistema General de Seguridad
Social en Salud (SGSSS), esta situación cambió
notablemente y las decisiones del médico y de
los demás profesionales de la salud empezaron
a depender cada vez más de las directrices de las
Entidades Promotoras de Salud (EPS), Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) y los entes
territoriales.
El SGSSS colombiano hace parte del conjunto de reformas del Estado impulsadas especialmente en la década de los 90s, las cuales incorporan las directrices internacionales promovidas por
organismos multilaterales como el Banco Mundial
y el Fondo Monetario Internacional, lo mismo que
las corrientes de reforma del sector público como
la Nueva Administración Pública. Estas directrices
incluyen: a) la aplicación de prácticas administrativas del sector privado en el sector público; b) la
privatización a gran escala; c) la eficiencia basada en
hacer más con menos recursos, o hacer más con los
mismos recursos; d) la descentralización, con la cual
se busca enfrentar el déficit fiscal, así como acercar
la toma de decisiones a los niveles locales, bajo el
supuesto de que allí se conocen mejor los problemas que se debe solucionar. En este contexto, el
SGSSS fue creado con la pretensión de solucionar
los problemas de baja cobertura, inequidad en el
acceso a la atención de grupos más vulnerables de
la población, baja calidad de los servicios de salud y
falta de recursos para salud, entre otros.
El SGSSS, obedeciendo a las directrices nacionales e internacionales mencionadas, se fundamentó en las premisas del Neoliberalismo, bajo el
argumento de que el mercado y la intervención
del sector privado son medios más efectivos que
el Estado para garantizar la provisión de servicios
públicos a la población. Así, se ha creado competencia entre empresas aseguradoras y prestadoras de servicios de salud, públicas y privadas, con
predominio de las metas de productividad y rentabilidad financiera, dejando en segundo plano los
propósitos de salud de la población.
La implementación del SGSSS a través de la
Ley 100 de 1993, si bien ha traído efectos positivos
como el incremento de recursos para el sector, el
desarrollo de mejores capacidades administrativas
en salud de las instituciones públicas y privadas,
el acceso de población pobre a servicios de salud
de alto costo, entre otros, ha suscitado también
grandes debates porque a pesar del incremento
significativo de recursos, son limitados los logros
en términos de cobertura, acceso, calidad y salud
pública.
Esta investigación se llevó a cabo con el
propósito de comprender la dinámica de las decisiones en la atención en salud en relación con el
acceso y la calidad de los servicios. Para ello se realizó un estudio cualitativo en seis ciudades colombianas (Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia,
Medellín y Pasto), siguiendo los lineamientos de la
Teoría Fundada. Se realizaron entrevistas en profundidad a 179 profesionales de la salud (médicos,
enfermeras y administradores) y usuarios.
En esta investigación participaron profesionales e investigadores de varias instituciones del
sector académico y de servicios, buscando vincular la investigación con la toma de decisiones. Este
esfuerzo se soporta en la idea de que en la medida
en que los investigadores participan en todas las
etapas del estudio, logran un aprendizaje y comprensión de la realidad estudiada, que les permite sustentar e impulsar procesos de planificación,
dirección, vigilancia y control más acertados; en
suma, a una toma de decisiones informada. En
coherencia con esto, intervinieron investigadores
de la Facultad Nacional de Salud Pública y de la
Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, de la Procuraduría General de la Nación - Regional Antioquia - y de la Facultad de Salud de la
Universidad Industrial de Santander. Todas estas
entidades participaron en la financiación del estudio, conjuntamente con el Instituto de Estudios
del Ministerio Público de la Procuraduría General
de la Nación, y COLCIENCIAS.
Los hallazgos revelan que en la gestión de
las instituciones de salud, las decisiones clínicas
se convirtieron en el blanco de las presiones de
28
las directrices administrativas de las EPS, principalmente las privadas, y de las IPS. Las decisiones
administrativas han tomado una posición relevante por encima de la racionalidad clínica, desplazando a un segundo plano las necesidades de
los pacientes, usuarios, familias y comunidad, así
como los derechos en salud de los ciudadanos y
los derechos laborales de los trabajadores, todos
ellos establecidos en la Constitución Política de
Colombia de 1991 y en los códigos de ética profesional vigentes, tales como la Ley 23 de 1981 y
la Ley 911 de 2004.
Los hallazgos de esta investigación, presentados en el escenario de lo político, lo jurídico, lo
científico y lo académico, además de mostrar las
fallas e inconsistencias del SGSSS, revelan la infracción que contra el reconocimiento del derecho a la salud ejercen los actores del sistema. Se
muestra cómo la Constitución Política de Colombia de 1991, no es reconocida en el SGSSS como
conjunto de proposiciones prescriptivas, es decir,
con fuerza vinculante. Más bien se le asume como
un contenido gramatical de proposiciones meramente expresivas, negando su eficacia y dejando
la Carta Constitucional expósita en un escenario
de lo formal.
El libro está distribuido en tres partes y 14
capítulos. La Parte I incluye esta introducción, el
Capítulo 2 con el Marco Conceptual y el Capítulo
3 con la Metodología. En la Parte II, se presentan
los hallazgos, de lo cual se ocupan los capítulos
4 a 13. Finalmente, la Parte III, en el Capítulo 14,
expone la discusión, las conclusiones y las recomendaciones.
Se espera que tras la lectura de los contenidos del presente texto y su posterior reflexión,
se promuevan escenarios de discusión y análisis
en aras de la generación de nuevas propuestas de
investigación e iniciativas estratégicas para mejorar
el sistema de salud colombiano, que garantice los
derechos constitucionales en salud en pro de la
dignidad humana de todos los colombianos.
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
Capítulo 2
MARCO CONCEPTUAL
Gloria Molina M.
José Albeiro Pulgarín C.
Iván Felipe Muñoz E.
Juan José Acosta G.
Blanca Nubia Carvajal M.
1. Concepción filosófica del Estado Social
de Derecho
El Estado Social de Derecho surge como reacción
a los regímenes de facto denominados como
dictaduras, experimentadas tanto en el modelo
capitalista como en el socialista. En consecuencia,
se diferencia de regímenes de constitucionalidad
tales como: - el Estado Democrático Liberal, de origen francés, que rescata la soberanía del órgano
legislativo como el único ente soberano para la
expedición de normas, definitorias del derecho; - el
Estado de Derecho, de origen alemán, que fundamenta la soberanía en la rama judicial, la cual define el derecho; - y el Estado Benefactor, que parte
del supuesto ideológico de que no hay derechos
subjetivos del individuo, sino obligaciones sociales
del Estado; de ahí su reconocimiento como Estado
Paternalista.1 De estos tres modelos se distancia el
modelo del Estado Social de Derecho promulgado
en la Constitución Política de Colombia de 1991,
dado que toda la normativa consagrada en ella, se
fundamenta en cuatro requisitos: una concepción
♠
ω
filosófica, un conjunto de instituciones, una jerarquía del orden jurídico y una legitimidad.
Como concepción filosófica, la voluntad
constituyente de 1991, previsora de las exigencias
del Siglo XXI, optó por una actitud antagónica al
positivismo exegético♠2 imperante en los siglos XIX
y XX, y mas bien revitalizó el concepto filosófico
yusnaturalista racionalista de justicia,3,ω con el fin
de darle eficacia a dos sustratos ontológicos de
la vida, la igualdad y la libertad, como categorías
centrales de la dignidad humana.4 La fórmula se
compendia en los Artículos 5º y 94 de la Constitución cuando expresamente se reconoce que los
derechos son inherentes al individuo y que la ley
no puede negarlos.5
La raíz filosófica de los procesos constituyentes de la modernidad, con base histórica, jurídica y política de la Carta de las Naciones Unidas
de 1948,6 es insistentemente reconocida en la
Constitución Política de Colombia, 1991, en sus
Artículos 228 y 366, que soportan la justicia en la
primacía del derecho sustancial y en la satisfac-
Positivismo exegético significa aplicación de la norma sin el ejercicio interpretativo y sin importar las consecuencias nocivas
de su aplicación.
El concepto filosófico yusnaturalista racionalista de justicia significa la primacía de la jerarquía de los derechos inherentes
a la persona.
ternacionales vigentes, no debe entenderse como
negación de otros que, siendo inherentes a la persona humana, no figuren expresamente en ellos”
(Artículo 94, CPC, 1991).
“La administración de justicia es función pública.
Sus decisiones son independientes. Las actuaciones serán públicas y permanentes con las excepciones que establezca la ley y en ellas prevalecerá
el derecho sustancial. Los términos procesales se
observarán con diligencia y su incumplimiento será
sancionado. Su funcionamiento será desconcentrado y autónomo” (Artículo 228, CPC, 1991).
“El bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de la población son finalidades sociales
del Estado. Será objetivo fundamental de su actividad la solución de las necesidades insatisfechas de
salud, de educación, de saneamiento ambiental y
de agua potable. Para tales efectos, en los planes
y presupuestos de la Nación y de las entidades
territoriales, el gasto público social tendrá prioridad sobre cualquier otra asignación” (Artículo 366,
CPC, 1991).
“El Estado, la sociedad y la familia concurrirán para
la protección y la asistencia de las personas de la
tercera edad y promoverán su integración a la vida
activa y comunitaria. El Estado les garantizará los
servicios de la seguridad social integral y el subsidio alimentario en caso de indigencia” (Artículo
46, CPC, 1991).
“El Estado adelantará una política de previsión,
rehabilitación e integración social para los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, a quienes se
prestará la atención especializada que requieran”
(Artículo 47, CPC, 1991).
b) Los principios de la seguridad social del
SGSSS:
“La Seguridad Social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección,
coordinación y control del Estado, en sujeción a los
principios de eficiencia, universalidad y solidaridad,
en los términos que establezca la Ley. - Se garantiza
a todos los habitantes el derecho irrenunciable a
la Seguridad Social. -El Estado, con la participación
de los particulares, ampliará progresivamente la
cobertura de la Seguridad Social que compren-
Marco conceptual
derá la prestación de los servicios en la forma que
determine la ley. - La Seguridad Social podrá ser
prestada por entidades públicas o privadas, de
conformidad con la ley.-No se podrán destinar ni
utilizar los recursos de las instituciones de la Seguridad Social para fines diferentes a ella. - La ley
definirá los medios para que los recursos destinados a pensiones mantengan su poder adquisitivo
constante”(Artículo 48, CPC, 1991).
“La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se
garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de
la salud. - Corresponde al Estado organizar, dirigir
y reglamentar la prestación de servicios de salud
a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad
y solidaridad. También, establecer las políticas para
la prestación de servicios de salud por entidades
privadas, y ejercer su vigilancia y control. Así mismo,
establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares y determinar los
aportes a su cargo en los términos y condiciones
señalados en la ley.- Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de
atención y con participación de la comunidad.- La
ley señalará los términos en los cuales la atención
básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria.- Toda persona tiene el deber de procurar el
cuidado integral de su salud y la de su comunidad”
(Artículo 49, CPC, 1991).
“Todo niño menor de un año que no esté cubierto
por algún tipo de protección o de seguridad social,
tendrá derecho a recibir atención gratuita en todas
las instituciones de salud que reciban aportes del
Estado. La ley reglamentará la materia” (Artículo
50, CPC, 1991).
Como consecuencia de la postura filosófica
asumida por la Constitución Política de Colombia,
1991, se le da a la dignidad humana una especial
jerarquía, entendiéndola como el reconocimiento
a toda persona de sus condiciones, necesidades, y
aspiraciones objetivas de existencia (Artículos 94
y 366 CPC, 1991), coadyuvando a esta pretensión
con una concepción filosófica frente a la propiedad, afirmándola como fuente de riqueza concreta.
Esta prescripción deslegitima la propiedad como
31
gestora de riqueza abstracta,♣ convirtiéndose en
sentido contrario en una fuente de enriquecimiento ilícito. El constituyente de 1991 promulga
la propuesta de constituir un orden económico en
modalidad de capitalismo orgánico, es decir, que
tanto el trabajo como la propiedad y la empresa son función social (Artículos 25, 58 y 333 CPC,
1991), lo cual permite neutralizar los efectos de la
irracionalidad económica propia del capitalismo
inorgánico, que promueve la estrategia libre-cambista, la riqueza desregulada, el liberalismo económico; el derecho a la salud se asume como objeto
insustancial, no fundamental, sino corriente, con
lo cual la deja expuesta al juego competitivo de
la rentabilidad del mercado.
En sentido contrario a esta visión del capitalismo inorgánico, la Carta Política de 1991 opta
por un capitalismo orgánico y define una relación
de trabajo, propiedad y empresa como función social, ecológica y de salubridad pública (Artículos
25, 58, 333 CPC, 1991). Estas normas son identificadas por la Corte Constitucional como el tríptico
económico constitucional, por la implícita y expresa
función social que se le da al trabajo, a la propiedad y a la empresa. En este modelo económico,
de capitalismo orgánico, la salud se asume como
un estado de existencia del cuerpo no negociable.
De ahí que la máxima kantiana se proyecta en la
historia como imperecedera, al proclamar que “el
hombre no tiene precio sino dignidad”.9 La siguiente
es la normatividad constitucional que respalda el
análisis previo:
“El trabajo es un derecho y una obligación social y
goza, en todas sus modalidades, de la especial protección del Estado. Toda persona tiene derecho a
un trabajo en condiciones dignas y justas” (Artículo
25 CPC, 1991).
“Se garantizan la propiedad privada y los demás
derechos adquiridos con arreglo a las leyes civiles,
♣
32
los cuales no pueden ser desconocidos ni vulnerados por leyes posteriores. Cuando de la aplicación de una ley expedida por motivo de utilidad
pública o interés social, resultaren en conflicto los
derechos de los particulares con la necesidad por
ella reconocida, el interés privado deberá ceder al
interés público o social. - La propiedad es una función social que implica obligaciones. Como tal, le es
inherente una función ecológica. - El Estado protegerá y promoverá las formas asociativas y solidarias
de propiedad. - Por motivos de utilidad pública o
de interés social definidos por el legislador, podrá
haber expropiación mediante sentencia judicial e
indemnización previa. Esta se fijará consultando los
intereses de la comunidad y del afectado. - En los
casos que determine el legislador, dicha expropiación podrá adelantarse por vía administrativa, sujeta a posterior acción contenciosa administrativa,
incluso respecto del precio. - Con todo, el legislador, por razones de equidad, podrá determinar los
casos en que no haya lugar al pago de indemnización, mediante el voto favorable de la mayoría
absoluta de los miembros de una y otra Cámara.
Las razones de equidad, así como los motivos de
utilidad pública o de interés social, invocados por el
legislador, no serán controvertibles judicialmente.
(Artículo 58 CPC, 1991).
“La actividad económica y la iniciativa privada son
libres, dentro de los límites del bien común. Para su
ejercicio, nadie podrá exigir permisos previos ni requisitos, sin autorización de la ley. - La libre competencia económica es un derecho de todos, que supone responsabilidades. - La empresa, como base
del desarrollo, tiene una función social que implica
obligaciones. El Estado fortalecerá las organizaciones solidarias y estimulará el desarrollo empresarial.
- El Estado, por mandato de la ley, impedirá que se
obstruya o se restrinja la libertad económica y evitará o controlará cualquier abuso que personas o
empresas hagan de su posición dominante en el
mercado nacional. - La ley delimitará el alcance de
la libertad económica cuando así lo exijan el interés social, el ambiente y el patrimonio cultural de
la Nación. (Artículo 333 de la CPC, 1991).
La riqueza abstracta, es aquella que justifica la riqueza aún contrariando el desarrollo humano y negando la función social
asignada a esa riqueza en la carta política (Art. 58 CPC, 1991).
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
La dignidad humana es un enunciado normativo fundante del Estado Social de Derecho
Colombiano (Art. 1 Constitución Política de Colombia 1991), un valor, principio y derecho fundamental. Al respecto, la Corte Constitucional estableció: “Al tener como punto de vista el objeto
de protección del enunciado normativo “dignidad
humana”, la Sala ha identificado a lo largo de la jurisprudencia de la Corte, tres lineamientos claros y
diferenciables: a) La dignidad humana entendida
como autonomía o como posibilidad de diseñar
un plan vital y de determinarse según sus características (vivir como quiera); b) La dignidad humana
entendida como ciertas condiciones materiales
concretas de existencia (vivir bien); c) La dignidad
humana entendida como intangibilidad de los
bienes no patrimoniales, integridad física e integridad moral (vivir sin humillaciones). De otro lado,
al tener como punto de vista la funcionalidad del
enunciado normativo “dignidad humana”, la Sala
ha identificado tres lineamientos: a) La dignidad
humana entendida como principio fundante del
ordenamiento jurídico y por tanto del Estado, y en
este sentido la dignidad como valor; b) La dignidad
humana entendida como principio constitucional
y c) La dignidad humana entendida como derecho
fundamental autónomo”.10
De lo anterior se puede deducir claramente
la relación entre la dignidad humana y la salud, en
primer lugar porque la salud constituye una de las
condiciones materiales de existencia para que el
individuo pueda vivir bien, en segundo lugar porque hace parte de la integridad física y moral de la
persona y, en tercer lugar, porque es un derecho
en inminente relación con la dignidad, tanto así
que cuando hay una vinculación entre estos derechos la salud es tutelable por conexidad con la
dignidad (derecho fundamental).
Adicionalmente, existen códigos de ética
profesional en el campo de la salud, en los cuales
se establece una serie de principios que deben
regir el ejercicio profesional. Por ejemplo, la Ley
Marco conceptual
23 de 1981 determina en su Artículo segundo, el
principio de beneficencia, adoptando el juramento
aprobado por la Convención de Ginebra de la Asociación Médica Mundial, el cual expresa: “Prometo
solemnemente consagrar mi vida al servicio de la
humanidad (…) Velar solícitamente y ante todo por
la salud de mi paciente…” Y en su Artículo tercero
consagra: “El médico dispensará los beneficios de la
medicina a toda persona que los necesite, sin más limitaciones que las expresamente señaladas en esta
Ley”. A su vez, el Artículo 10 señala que el médico
dedicará a su paciente el tiempo necesario para
hacer una evaluación adecuada de su salud e indicar los exámenes indispensables para precisar
el diagnóstico y prescribir la terapéutica correspondiente, determinando en su parágrafo que
no exigirá al paciente exámenes innecesarios, ni
lo someterá a tratamientos médicos o quirúrgicos
que no se justifiquen. Y en su Artículo 13 expresa
que el médico usará los métodos y medicamentos a su disposición o alcance, mientras subsista
la esperanza de aliviar o curar la enfermedad.11
También, la Ley 911 de Octubre 05 de 2004, en
la cual se dictan disposiciones en materia de responsabilidad deontológica para el ejercicio de la
profesión de enfermería en Colombia, se definen
los principios y valores del ejercicio profesional
vinculados a los derechos, el respeto a la vida y a
la dignidad. Algunos de los Artículos de esta ley
son relevantes en este trabajo:
Artículo 1. El respeto a la vida, a la dignidad de los
seres humanos y a sus derechos, sin distingos de
edad, credo, sexo, raza, nacionalidad, lengua, cultura, condición socioeconómica e ideología política,
son principios y valores fundamentales que orientan el ejercicio de la enfermería.
Artículo 2. Además de los principios que se enuncian en la Ley 266 de 1996, capítulo I, Artículo 2, los
principios éticos de Beneficencia, No-Maleficencia, Autonomía, Justicia, Veracidad, Solidaridad,
Lealtad y Fidelidad, orientarán la responsabilidad
deontológica - profesional de la enfermería en
Colombia.
33
Artículo 3. El acto de cuidado de enfermería es el
ser y esencia del ejercicio de la profesión. Se fundamenta en sus propias teorías y tecnologías y en
conocimientos actualizados de las ciencias biológicas, sociales y humanísticas.
Se da a partir de la comunicación y relación interpersonal humanizada entre el profesional de
enfermería y el ser humano, sujeto de cuidado, la
familia o grupo social, en las distintas etapas de la
vida, situación de salud y del entorno.
Implica un juicio de valor y un proceso dinámico
y participativo para identificar y dar prioridad a las
necesidades y decidir el plan de cuidado de enfermería, con el propósito de promover la vida, prevenir la enfermedad, intervenir en el tratamiento,
en la rehabilitación y dar cuidado paliativo, con el
fin de desarrollar, en lo posible, las potencialidades
individuales y colectivas.
Artículo 9. Es deber del profesional de enfermería
respetar y proteger el derecho a la vida de los seres
humanos, desde la concepción hasta la muerte. Así
mismo, respetar su dignidad, integridad genética,
física, espiritual y psíquica.
Artículo 10. El profesional de enfermería, dentro
de las prácticas de cuidado, debe abogar por que
se respeten los derechos de los seres humanos,
especialmente de quienes pertenecen a grupos
vulnerables y estén limitados en el ejercicio de su
autonomía.
Artículo 12. En concordancia con los principios de
respeto a la dignidad de los seres humanos y a su
derecho a la integridad genética, física, espiritual
y psíquica, el profesional de enfermería no debe
participar directa o indirectamente en tratos crueles, inhumanos, degradantes o discriminatorios. La
violación de este Artículo constituye falta grave.
*
♣
34
2. Visión general de las reformas del
sector salud
Desde finales de la década de los 80s se iniciaron
con gran fuerza, en los países en desarrollo, reformas del Estado y la provisión de servicios públicos,
de manera particular a los sistemas de salud.12 Las
principales fuerzas que motivan las reformas pueden resumirse en:
− El mayor reconocimiento de los derechos humanos como principio orientador del desarrollo social, político y económico de las naciones,
lo cual involucra el derecho a beneficios sociales como la salud.13
− La introducción de programas de Ajuste Estructural y el modelo económico Neoliberal,14,*
el cual enfatiza el mercado y la privatización
de la provisión de servicios públicos.15 En este
contexto, el reporte de Desarrollo Mundial: Inversión en Salud de 1993, la “Agenda para la
Reforma” y el Reporte sobre financiación de los
servicios de salud en los países en desarrollo
establece las directrices de reforma del sector
salud para los países en desarrollo.16,17
− Políticas de salud internacional que han sido
producto de acuerdos entre gobiernos y agencias nacionales e internacionales tales como
la declaración de Alma Ata en 1978 sobre Salud para Todos en el año 2000, la Carta de
Ottawa,18♣ Ciudades Saludables, la Declaración de Caracas sobre Salud Mental y Cuidado
Psiquiátrico, Objetivos del Milenio 2001, entre
otros.
North y Bradshaw señalan que hay cuatro tendencias o escuelas de pensamiento implicadas en el Neoliberalismo Tacheriano
o “New Right” en los cuales el rol del mercado es crucial. (a) La Escuela Austriaca que argumenta una mínima intervención
del Estado y un mercado libre; (b) La Escuela de Chicago llamada ‘monetarismo’, postula que la provisión de productos
y servicios públicos debe ser regulada por el mercado y que el Estado debe tener un rol residual; (c) La Escuela de la
Escogencia Pública argumenta que los intereses de aquellos administradores de servicios estatales eran mejor amparados
por un gran sector público; (d) La Escuela Anarcho-Capitalist que defiende la libertad sin restricción, la abolición del Estado
y una política popular democrática basada en la escogencia individual y un mercado atomizado (North y Bradshaw).
La Carta de Ottawa establece los requerimientos fundamentales para una buena salud: paz, vivienda, educación, alimentos,
sistema económico estable, recursos sostenibles, justicia social y equidad (Griffiths y Crump, 1998).
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
− Deterioro de las condiciones socio-económicas de la mayoría de países latinoamericanos,19
donde la inequidad y la pobreza han sido crecientes y han demandado respuestas más eficaces en la provisión y prestación de servicios
públicos.♠
− Adicionalmente, las condiciones políticas, económicas y sociales internas de cada país en
particular, así como las características del sector salud han demandado soluciones a la baja
cobertura, el limitado acceso y calidad de los
servicios públicos como la salud.20,21
2.1 Principales estrategias involucradas en las
reformas del Sector Salud
Las reformas de salud han variado en los diferentes países y comparten algunas características
comunes centradas en mejorar la eficiencia, la
efectividad, la equidad y la calidad en la provisión
de servicios de salud.6,7 De acuerdo con diferentes autores,22,23 las reformas de salud incluyen los
siguientes aspectos:
− Ampliación de las fuentes de recursos financieros y reducción del gasto público.
− Cambio de un sistema basado en impuestos
hacia otro basado en seguros de salud obligatorios e individuales.
− Cambio en la forma de asignación de recursos,
en el pago a las entidades y a los individuos,
creando nexos entre el desempeño y la asignación de presupuesto.
− Establecimiento de políticas para priorizar la
asignación de recursos.
− Compartir riesgos financieros entre los prestadores y los que financian
♠
− Definición de un paquete básico de atención que incluye aquellos servicios más
costo-efectivos.
− Separación del rol de los compradores/aseguradores y los prestadores y la introducción de
los mecanismos de mercado entre ellos.
− Reestructuración de las instituciones del sector público dentro de un amplio proceso de
descentralización.
− Fortalecimiento del rol de los usuarios en la
toma de decisiones, para lo cual los proveedores son responsables de estimular e involucrar
las organizaciones comunitarias en la gestión
institucional.
− Estímulo a una mayor pluralidad y competencia del mercado mediante liberalización y desregulación del sector privado y la contratación
entre instituciones y organizaciones públicas,
privadas, ONGs y organizaciones comunitarias.
Así el sector privado toma una posición relevante en áreas consideradas previamente de
exclusiva jurisdicción del Estado.
En los años 80 y 90s en la mayoría de países
industrializados (Austria, Canadá, Francia, Japón,
Alemania, Holanda y el Reino Unido), así como
los del Sur Africano y de Latinoamérica, se han implementado algunos componentes involucrados
en las reformas en el sector salud.24 Sin embargo,
la intención de homologar los sistemas de salud
de los países latinoamericanos no fue posible. En
teoría, casi todos los países adoptaron un enfoque neoliberal, pero en la práctica muy pocos
introdujeron reformas significativas siguiendo los
lineamientos neoliberales.
Las estadísticas oficiales de Naciones Unidas revelan que en la década de los 80s el 10% más rico de la población en América
Latina incrementó sus ingresos en 10%, mientras que el 10% más pobre redujo sus ingresos en 15%. Según el Banco
Mundial, el número de población pobre (medida por un ingreso de dos dólares diarios) en Latino América y el Caribe se
incrementó de 22% en 1987 a 24% en 1993 (PNUD, 1999).
Marco conceptual
35
2.2 Sistema General de Seguridad Social en
Salud (SGSSS)
En Colombia, el Sistema General de Seguridad
Social en Salud (SGSSS),25 se creó fundamentado
en los lineamientos neoliberales e involucró una
serie de principios como la equidad, universalidad,
calidad, libre escogencia, la solidaridad e integridad, entre otros, así como diversas estrategias,
tales como:
− Aseguramiento de la población mediante el
régimen contributivo o subsidiado como medio para el acceso a los servicios de salud.
− Descentralización de la provisión de
servicios.
− Focalización de la asignación de los recursos
fiscales en las poblaciones más pobres.
− Creación de empresas aseguradoras públicas
y privadas y administradoras privadas del régimen subsidiado que son intermediarias entre el gobierno nacional, municipal o departamental y las prestadoras de servicios para
atender a la población afiliada.
− Separación de aseguradores y prestadores.
− Reestructuración de las instituciones públicas:
Ministerio de Salud, Direcciones Seccionales
de Salud y hospitales públicos.
− Amplia participación del sector privado como
asegurador y como prestador de servicios públicos, con una disminución del rol del Estado
en estas funciones.
− Cambio del subsidio de la oferta por el subsidio a la demanda como mecanismo de asignación de recursos.
− Introducción de mecanismos de mercado y
competencia entre aseguradores y prestadores como formas de controlar los costos y mejorar la eficiencia y la calidad.
− Definición de paquetes de servicios, Plan Obligatorio de Salud y Plan de Atención Básica.
36
Según el Artículo 6 de la Ley 100 de 1993, los
objetivos del sistema de seguridad social integral,
son: “a) Garantizar las prestaciones económicas y
de salud a quienes tienen una relación laboral o
capacidad económica suficiente para afiliarse al
sistema. b) Garantizar la prestación de los servicios sociales complementarios en los términos
de la presente Ley. c) Garantizar la ampliación de
cobertura hasta lograr que toda la población acceda al sistema, mediante mecanismos que, en
desarrollo del principio constitucional de solidaridad, permitan que grupos poblacionales sin la capacidad económica suficiente como campesinos,
indígenas y trabajadores independientes, artistas,
deportistas y madres comunitarias, accedan al
sistema y al otorgamiento de las prestaciones en
forma integral.”
El SGSSS colombiano también se apoyó
teóricamente en el modelo del Pluralismo Estructurado (PE), propuesto por Frenk y Londoño,26 en
el cual el sistema de salud no está organizado por
grupos sociales, sino por funciones: modulación
(del Ministerio de Salud), financiamiento (de seguridad social), articulación (aseguradoras en salud),
y prestadores de servicios (entidades de salud públicas y privadas). Cada actor está especializado en
una función específica. Este modelo se soporta en
las siguientes premisas: - El PE evita el monopolio
en el sector público y la atomización del sector
privado; - El PE evita los extremos de autoritarismo y procedimientos del control del gobierno y la
anárquica ausencia de transparencia en las reglas
de juego para corregir las fallas de mercado; - El
PE soporta una distribución más balanceada del
poder, comparado con otros modelos. El desafío
del sistema de salud basado en el pluralismo estructurado, es aumentar las opciones para los consumidores y proveedores, estableciendo reglas de
juego claras que minimizarán los conflictos potenciales entre la equidad y la eficiencia. Este modelo
además, involucra la promoción de modalidades
de transacción equitativas y eficientes entre los
agentes públicos y privados.
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
2.3 Descentralización en salud
La descentralización en salud es entendida como
una política pública,27* que involucra la transferencia de recursos, funciones administrativas, poder
político y toma de decisiones, desde el gobierno
central a los organismos de gobierno subnacionales y/o corporaciones públicas semi-autónomas
ubicadas en espacios territoriales y poblaciones
determinadas.28,29
Este proceso también se soporta teóricamente en la relación Principal- Agente; por tanto,
los niveles subnacionales deben fortalecer su capacidad institucional y los mecanismos de participación de la comunidad, con el fin de asumir las
responsabilidades asignadas y lograr los objetivos
y metas de la descentralización. La capacidad institucional implica la creación y/o el fortalecimiento
de competencias para generar, asignar y utilizar los
recursos humanos, materiales y financieros eficiente y efectivamente.30 Por su parte, la participación
comunitaria conlleva un proceso a través del cual
la comunidad participa efectivamente en la planeación, la organización, ejecución, evaluación de
servicios y en la toma de decisiones sobre asuntos
públicos que afectan a la comunidad.31 Varios autores coinciden en clasificar la descentralización en
cuatro formas básicas: desconcentración, delegación, devolución y privatización.32,33 En Colombia
se han utilizado diferentes formas de descentralización, predominando hoy día la devolución generada a partir de 1987 con la elección popular de
alcaldes. Con este proceso las autoridades de los
municipios descentralizados son responsables de
la provisión de servicios de salud a la población no
afiliada al régimen contributivo, mediante la asignación de subsidios para salud. Igualmente, son
*
responsables del desarrollo de la infraestructura
pública, la provisión de los programas de promoción y prevención, y la vigilancia y control del sector salud, entre otros.
Algunos estudios realizados sobre la descentralización han señalado el limitado desarrollo
de la capacidad administrativa del sector salud de
los municipios,34,35 en los cuales se ha incrementado la influencia clientelista en la asignación de
los cargos a nivel municipal, generando cuadros
directivos con personal no calificado, sin ninguna
o escasa formación en asuntos de gestión en salud, y además con una alta rotación en los cargos.
En consecuencia, la capacidad técnica de la autoridad municipal para dirigir el sector salud es muy
limitada, lo cual afecta su posibilidad de movilización de la comunidad, su credibilidad, liderazgo
y capacidad de negociación. Esto ha permitido
al sector privado lograr mayor posicionamiento
y obtener objetivos financieros particulares. Los
estudios realizados, también sugieren un desequilibrio de poder político, económico y técnico
entre los actores, en la gestión del sector salud en
el ámbito municipal, lo cual finalmente, afecta el
cumplimiento de los principios que inspiraron la
Ley 100, como son la mejora de la cobertura, el
acceso, la calidad y la eficiencia. 36,37
La participación comunitaria es otro pilar
clave inherente al proceso de descentralización,
sin embargo, y aunque se ha creado una serie de
organizaciones comunitarias con potestad para
participar en la gestión de la salud, su efectividad
en la toma de decisiones ha sido limitada. La falta de capacitación e información a los líderes y
comunidad en general sobre los asuntos de salud, de apoyo por parte del gobierno municipal
Dye enfatiza, que una política pública es, ante todo, una “acción del gobierno”; es “lo que un gobierno decide hacer o no
hacer”. También se plantea la política como el resultado de la actividad de una autoridad investida de poder público y de
legitimidad gubernamental. Así, una política es un fenómeno complejo que involucra numerosas decisiones hechas por
varios individuos, instituciones y actores, que afecta a un grupo social o a la sociedad en su conjunto y, a su vez, es afectada
por fuerzas externas”.
Marco conceptual
37
y falta de una cultura participativa, se han sugerido como los factores que más afectan el nivel de
participación.38,39
2.4 El acceso y la accesibilidad en los servicios
de salud
De manera general, se puede decir que los términos acceso y accesibilidad a los servicios de salud
hacen referencia al proceso mediante el cual los
usuarios de los servicios de salud buscan y logran
la prestación de éstos para la resolución de sus
necesidades en salud.40 No obstante, un análisis
más minucioso evidencia que ambos conceptos
han sido tema de estudio desde varias ópticas y
por diferentes autores, teniendo acercamientos,
fundamentalmente, desde la economía y el derecho. A continuación se presentan las dos perspectivas más relevantes existentes en la literatura,
las cuales sirvieron de sustento para la presente
investigación.
Desde el punto de vista del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (CDESC)
de la Organización de las Naciones Unidas (ONU),
principal órgano de promoción y defensa de los
derechos contenidos en el Pacto de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, firmado por las naciones partes de la ONU en 1966,41 la accesibilidad
a los servicios de salud se constituye en uno de los
cuatro elementos fundamentales del Derecho a la
Salud.♣ El CDESC, en el párrafo 12 de la Observación General 14 de 2000, dedicada al análisis que
realiza sobre al derecho a la salud,♦ considera la
accesibilidad a los servicios de salud como: “Los
establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser
accesibles a todos, sin discriminación alguna, dentro
de la jurisdicción del Estado Parte”.42 Para este Comité, la accesibilidad a los servicios de salud cuenta
con cuatro dimensiones fundamentales:
♣
♦
38
a. No discriminación.
b. Accesibilidad física, en especial frente al aspecto geográfico y en las vías de acceso adecuadas a los edificios para las personas con
discapacidades.
c. Accesibilidad económica ó asequibilidad.
d. Acceso a la información, o sea, el derecho de
solicitar, recibir y difundir información e ideas
acerca de las cuestiones relacionadas con la
salud.
Para Colombia, la Defensoría del Pueblo
asume este concepto definiendo la accesibilidad
a los servicios de salud como: “asegurar que los establecimientos, servicios y programas médicos, así
como las instalaciones y servicios de agua potable
y saneamiento básico, estén al alcance de todos, sin
discriminación alguna”,43 conviniendo también, en
la necesidad de satisfacer las cuatro dimensiones
fundamentales, antes mencionadas, como requisito para la vigencia del derecho a la salud.44,45
2.4.1 La accesibilidad a los servicios de salud desde
la economía de la salud
El modelo de acceso a los servicios de salud diseñado por Lu Ann Aday y Ronald Andersen,46 propone el análisis de la accesibilidad a los servicios
de salud, partiendo de las políticas de salud, donde
destaca dos dimensiones básicas, el acceso potencial y el acceso real. De acuerdo con estos autores,
la política de salud es el punto de partida para el
acceso, dado su efecto directo en la manera como
los otros elementos se presentan y en la posibilidad de modificarlos. El acceso potencial consiste
en la posibilidad de recibir la atención solicitada,
la cual está determinada por las características del
sistema de prestación de servicios y las particularidades de la población demandante. El acceso
Siendo los otros: a. Disponibilidad: contar con los recursos suficientes; b. Aceptabilidad: los servicios de salud se deben
ajustar para que éstos respeten la cultura y particularidades de las comunidades y; c. Calidad: desde el punto de vista
científico y técnico.
Artículo 12 del Pacto de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de 1966.
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
Figura 2.1. Marco teórico para el estudio del acceso (Aday y Andersen, 1974)
real, por otro lado, consiste en el uso efectivo de
los servicios (Figura 2.1).
Alterna a esta concepción, emerge la propuesta teórica de Frenk,47 quien tomando a su vez
el concepto de grado de ajuste de Donabbedian,48
define la accesibilidad como una relación funcional
entre los obstáculos para la búsqueda y recepción
de atención en salud, que él denomina “resistencia”, y la capacidad de las personas para buscar y
recibir dicha atención, nombrada como “poder
de utilización”. En otras palabras, una relación dinámica entre los recursos que dispone el sistema
de salud y las potencialidades con que cuentan las
personas y las comunidades para buscar sufragar
sus necesidades de atención en salud.
Marco conceptual
Respecto al concepto del acceso, para importantes autores como Donabbedian,49 Aday y
Andersen,50 los conceptos de acceso y accesibilidad son equiparables, lo cual es también aceptado por el CDESC y la Defensoría del Pueblo. Sin
embargo, para Frenk,51 el acceso no es sinónimo
de la accesibilidad, ya que el primero sólo se refiere a las capacidades que las comunidades tienen
para buscar atención, siendo determinantes las
características y la tendencia hacia la demanda
que posean los usuarios potenciales o reales.52 La
accesibilidad incluye aspectos tanto de las instituciones prestadoras de servicios de salud como
de las personas y comunidades que solicitan los
servicios de salud, el acceso se relaciona sólo con
los asuntos de los usuarios.
39
2.4.2 Dominios de la accesibilidad
cita) y obstáculos al interior (una vez es asignada la cita o es admitido por la institución).
Este último tipo de barreras incluye los aspectos de continuidad en la atención.
Frenk define tres alcances para el concepto de la
accesibilidad, a los que llama, dominios (Figura 2.2).
Un primer dominio, o estrecho, incluye los aspectos relacionados con el proceso entre la búsqueda
de atención y el inicio de ésta. El segundo dominio,
llamado intermedio, agrega al primero los aspectos relacionados con la continuidad en la atención.
Finalmente, el amplio, que suma a los dominios
anteriores las causas del deseo de atención.
Es a partir de estas barreras que el autor define el concepto de “poder de utilización”, como las
fortalezas con que la comunidad cuenta para dar
respuesta o solución a los obstáculos antes mencionados. Estas respuestas, también se clasifican
de acuerdo con las barreras; por tanto se contemplan oportunidades geográficas, financieras y de
las instituciones de salud.
Para Frenk, la accesibilidad se ve alterada
por una serie de obstáculos o barreras que se
pueden presentar, denominando “resistencia” a
la suma de estas limitaciones. Estas barreras, que
son clasificadas por el autor en tres tipos, tienen
un peso diferente en cada sistema de salud y en
cada comunidad particular. Los tres tipos de obstáculos son:
Sumado a estas definiciones, es necesario
considerar otro concepto clave como el de “utilización de servicios”, que se refiere al hecho real
de recibir la atención en salud, o el número de
individuos que, intentando acceder al sistema,
efectivamente lo logran.
a. Barreras ecológicas o geográficas: determinadas por la localización de la fuente de
atención.
2.4.3 El dominio “integrador” de la accesibilidad y
sus categorías analíticas
b. Barreras financieras: los precios y gastos derivados de la atención.
La aplicación de los conceptos antes mencionados a los problemas específicos analizados en la
investigación, obligan la necesidad de reconsiderar
algunos principios básicos para una mejor comprensión del fenómeno estudiado.
c. Barreras de la institución de salud: que a su vez
divide en obstáculos de entrada (previos al ingreso a la institución y al otorgamiento de una
Necesidad
de atención
Deseo de
atención
Búsqueda
de atención
Inicio de
la atención
Continuidad de
la atención
Dominio estrecho
Dominio intermedio
Dominio amplio
Figura 2.2. Dominios del concepto de la accesibilidad según Frenk, 1985.
40
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
Inicialmente, considerando las razones que
motivan la demanda de servicios, o en palabras de
Frenk, el “poder de utilización”, es necesario acudir
a esquemas conceptuales que vayan más allá de la
relación entre la búsqueda del servicio y la utilización de éste, o aún más, del deseo de recibir atención médica y la prestación de ésta (como serían el
dominio estrecho o amplio propuestos por Frenk,
respectivamente). Por tanto, se requiere expandir
el concepto, incluyendo las condiciones socioeconómicas, las prácticas sociales, las vivencias y
los factores de riesgo para enfermar, propios de los
grupos sociales y, por otro lado, las maneras como
surgen las necesidades en salud y son asimiladas
por el individuo y los grupos sociales. Esta nueva
dimensión, conceptualmente más extensa que los
dominios propuestos por Frenk, se denominará
“dominio integrador” de la accesibilidad.
Esta concepción, permite incluir los aspectos relacionados con las características propias del
individuo o la población que los llevan a que su
proceso de accesibilidad sea diferente al de otros.
Igualmente, favorece la inclusión de los elementos
que Aday y Andersen tratan bajo el título “características de la población en situación de riesgo”
en su esquema analítico para la accesibilidad (Figura 2.3).
De esta manera, al dominio integrador se
agrega la categoría “Necesidad de la Atención”, ubicándose dentro de ella: el concepto del bienestar
y del proceso salud-enfermedad del individuo o
grupo, las condiciones de vida, prácticas sociales y
vivencias que influyen sobre el bienestar y la salud,
el estado de salud percibido y la percepción de las
necesidades en salud por el individuo o grupo.
Esta concepción debe tener en cuenta el
momento posterior al surgimiento de las necesidades en salud, lo que incluye las maneras como
las personas consideran que pueden resolver sus
necesidades en salud y las estrategias que buscan
para esto y, también, debe contemplar el concepto
que el grupo poblacional tiene de los servicios de
Marco conceptual
salud, es decir, cuál es la utilidad, en el sentido de
resolver sus necesidades de salud, que para la población brindan estos servicios. Estos dos aspectos
constituyen la categoría “Deseo de la Atención”.
El dominio integrador de la accesibilidad
incluye el análisis de los factores relacionados con
la demanda de servicios de salud, los cuales se
agrupan bajo la categoría “Búsqueda de Atención”.
Dentro de esta categoría es importante tener en
cuenta, tanto aquellos elementos que favorecen
la demanda por el individuo o el grupo hacia determinado servicio de salud, como aquellos aspectos y circunstancias que desestimulan o desvían la búsqueda de solución de las necesidades
de salud.
Adicionalmente, considerando la resolución
de las necesidades en salud como una sucesión de
eventos y procedimientos y no como un asunto
puntual, el dominio integrador también debe incluir la “continuidad” en la atención, entendida en
los términos de Aday y Andersen como el “grado
de conexión y coordinación entre los servicios médicos asociados con una experiencia o episodio de
enfermedad”.53 O sea, lo que sigue en el proceso
luego de que la persona ingresa por primera vez
al servicio de salud.
Finalmente, no se deben olvidar las barreras
y oportunidades para la utilización de los servicios
expuestas por Frenk, las geográficas, financieras y
las de las instituciones de salud. A estas se deben
sumar dos dimensiones de la accesibilidad mencionadas por el CDESC y no contempladas en el
planteamiento de Frenk, las cuales son: La no discriminación (que se incluyen en la subcategoría
“accesibilidad socio-cultural”) y la información
(subcategoría “conocimientos sobre el sistema”).
Adicionalmente, se suman aspectos relacionados con el sistema de salud y el aseguramiento,
de gran importancia en nuestro medio y para
los objetivos de la investigación. Estas barreras y
oportunidades actúan en el espacio virtual entre
la búsqueda de la atención y la utilización real de
41
los servicios, como puente y punto de encuentro
entre los usuarios de los servicios y dichos servicios. En la Figura 2.3, se presenta un esquema que
resume el concepto del dominio “integrador” de la
accesibilidad y sus correspondientes categorías y
subcategorías analíticas.
características de un bien o servicio que logran satisfacer las necesidades y expectativas del usuario
o cliente.54 Por otro lado Donabbedian55 define la
calidad como el hecho de “Proporcionar al paciente el máximo y más completo bienestar, después
de haber considerado el balance de las ganancias
y pérdidas esperadas, que acompañan el proceso
de atención en todas sus partes. Esta calidad recoge el pensamiento técnico de quienes la aplican
(médicos, enfermeras, administradores) con su
cosmovisión y formación académica”. La calidad
es, por consiguiente, la medida en que se espera
que la atención suministrada logre el equilibrio
más favorable entre los riesgos y los beneficios. El
modelo conceptual de Donabbedian abarca tres
aspectos del control de la calidad: estructura, pro-
2.5 La calidad en los servicios de salud
La calidad de los servicios y el acceso son algunos
de los aspectos que más relevancia han adquirido
en los servicios de salud, por el vínculo de la salud
con la vida, la integridad y la dignidad humana.
Varios autores han aportado conceptos acerca
de la calidad. La Organización Panamericana de
la Salud define la calidad como el conjunto de
Necesidad
de la
Atención
Deseo
de la
Atención
Búsqueda
de
Atención
1
4
6
Conceptos sobre el
bienestar y el
proceso saludenfermedad
Mecanismos de
resolución de
necesidades en
salud
Demanda de
servicios de salud
(Elementos que
determinan la
demanda)
2
Condiciones de
vida, prácticas
sociales y
vivencias que
influyen sobre el
bienestar y la
salud
Barreras y
oportunidades para la
accesibilidad
7
8
Administrativas y
del Sistema de
Salud
Financieras
5
9
10
Percepciones
sobre los
servicios de salud
Geográficas
Conocimiento
sobre el sistema
de salud
11
12
Socio-culturales
En la IPS
Inicio
de la
Atención
14
Continuidad
en la
Atención
13
14
Calidad de la
atención
• Tratamiento
• Seguimiento
• Referencia
3
Estado de salud
percibido y
percepción de las
necesidades en
salud
Dominio integrador de la accesibilidad
Figura 2.3. Dominio integrador de la Accesibilidad (Modelo de Frenk, 1985, modificado por los
autores de este capítulo)
42
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
ceso y resultados.56 Este análisis también involucra
una serie de atributos de los servicios tales como
la oportunidad, la integridad, la continuidad, la
racionalidad lógico-científica y la satisfacción del
usuario, lo que debe tenerse como base de la organización de los servicios de salud. La oportunidad
está muy ligada a las posibilidades de acceso y, en
la medida que se superan las barreras de acceso,
la oportunidad debe mejorar. Así mismo, la racionalidad lógico científica va ligada a la disponibilidad de la tecnología y la calidad del personal y
su capacidad resolutiva. En este sentido, Dueñas57
propone que en la calidad de los servicios de salud se deben tomar en cuenta varias dimensiones,
tales como: la dimensión técnico-científica con la
cual se pretende garantizar servicios seguros a los
usuarios dentro de la balanza riesgo-beneficio; la
dimensión administrativa, referida a las relaciones
entre los prestadores y consumidores que se asocian con los procesos de atención de que dispone la organización, y destaca especialmente la dimensión humana, tradicionalmente desconocida y
poco tratada cuando se habla de calidad, siendo la
parte fundamental de la atención en salud, ya que
la razón de ser del servicio de salud es el ser humano como un todo biosicosocial. Adicionalmente,
el Instituto de Medicina de los Estados Unidos de
América58 define la calidad como el grado en que
los servicios de atención en salud: 1) incrementan
la probabilidad de alcanzar un resultado deseado
en salud, y b) son consistentes con conocimientos
profesionales actualizados. A esta definición se le
debe agregar el componente subjetivo de la calidad, que corresponde a la calidad percibida por
parte de los usuarios.
La calidad también ha sido asunto prioritario en la iniciativa sobre las Funciones Esenciales
de la Salud Pública, desarrollada por la OPS. Dichas
funciones comprenden un conjunto de medidas
que el Estado debe de garantizar a toda la población, como base para mejorar la práctica de la salud pública y fortalecer el liderazgo de la autoridad
sanitaria en todos los niveles gubernamentales.59
Marco conceptual
En sintonía con los lineamientos internacionales, el marco normativo del Sistema General de
Seguridad Social en Salud en Colombia establece
el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de
la Atención en Salud, reglamentado por el Decreto
1011 de abril de 2.006, el cual define dicho Sistema como el conjunto de instituciones, normas,
requisitos, mecanismos y procesos, deliberados
y sistemáticos, que desarrolla el sector salud para
generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país.60 El Sistema Obligatorio
de Garantía de Calidad de la Atención de Salud
del Sistema General de Seguridad Social en Salud
consta de cuatro componentes esenciales que son:
- el Sistema Único de Habilitación; - la Auditoría
para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención
de Salud; - el Sistema Único de Acreditación; - el
Sistema de Información para la Calidad.
3. Aspectos vinculados a la organización
y a las decisiones institucionales
3.1. Normatividad y toma de decisiones
Según Schauer,61 “cuando se toman decisiones
en la vida cotidiana, gran parte de las acciones o
actividades por las que se opta se ven influidas
por reglas de muy diferentes tipos. La presión que
ejercen las normas sobre las conductas difieren en
cada caso: algunas cierran por completo el camino
que se pretende tomar, otras colocan incómodos
obstáculos que deben sortearse para alcanzar los
objetivos que se persiguen, mientras que otras
solo son tomadas en cuenta cuando resultan útiles
para la obtención de ciertos fines”. Este mismo autor, Schauer, se ocupa principalmente de las reglas
prescriptivas a las que distingue de las reglas descriptivas, que se emplean para establecer regularidades o generalizaciones empíricas (el vino alemán
es más dulce que el francés). Las reglas prescriptivas
son empleadas para orientar, controlar o cambiar
la conducta de agentes con capacidad para tomar
decisiones (no se admiten perros en este restauran-
43
te). En otras palabras, las normas descriptivas no
regulan el comportamiento de la naturaleza, sino
que describen las regularidades que pueden observarse en ella. En este sentido, la naturaleza no debe
adaptarse a tales reglas, sino que, por el contrario,
las reglas descriptivas deben adaptarse a ella. Las
reglas prescriptivas, a su vez, las clasifica en dos
subclases: las reglas imperativas o regulativas y las
reglas de experiencia o instrucciones, según la presión o fuerza que imponen sobre la conducta. Las
reglas imperativas ejercerían presión normativa debido a su carácter de reglas, mientras que las reglas
de experiencia sólo ejercerían presión normativa por
su utilidad indicativa en una ocasión dada.62
¿Qué ocurre cuando se introducen las normas en las decisiones de individuos instrumentalmente racionales? Teóricamente se acepta, de
forma general, que la afectación de una norma
respecto de una decisión se concreta en dos consideraciones: según la primera, las normas condicionan nuestros propios juicios. Las normas presentan
ante el decisor un nuevo juicio para seleccionar entre diferentes acciones alternativas. Así, de la misma manera que la receta de un médico pretende
incidir en las percepciones y experiencias propias
o ajenas respecto de la enfermedad, las normas
funcionan afectando nuestros juicios en la toma
de ciertas decisiones. La segunda consideración,
es que este desplazamiento se efectúa con independencia de las características de esa decisión
concreta. El juicio normativo no evalúa, o mejor
dicho, no puede evaluar, dado su carácter general,
las particularidades del caso en cuestión.63
El análisis de los problemas que giran en
torno del condicionamiento normativo es un tema
clásico que ha sido abordado desde diferentes
disciplinas; así, psicólogos, filósofos, sociólogos,
economistas y juristas, entre otros, han debatido,
con distintos presupuestos y enfoques, esta cuestión. En el ámbito filosófico, la discusión respecto
del papel de las normas jurídicas en las decisiones
está vinculada con la idea según la cual el derecho regula conductas con la pretensión de afectar
44
las decisiones de los destinatarios de las normas.
Esta afectación se orienta hacia la consecución de
ciertos objetivos, es decir, no se condicionan las
conductas de una manera aleatoria sino con una
finalidad específica.64
Por las características descritas, es evidente
que en la presente investigación serán de gran
importancia las reglas prescriptivas, en las que se
incluye la normatividad que rige el Sistema General
de Seguridad Social en Salud, que es la que informa y regula todo el funcionamiento del sistema,
definiendo la política, las funciones y los procesos,
así como las responsabilidades de los diferentes
actores. En este contexto, las guías y protocolos
de práctica clínica, se enmarcan en las normas
prescriptitas. Para algunos autores,65,66 las guías o
protocolos de práctica clínica se describen como
“indicaciones apropiadas” para garantizar una mejor calidad de la atención. Sin embargo éstas constituyen, frecuentemente, un pretexto para limitar
el horizonte de la decisión médica.
3.2. La toma de decisiones a la luz de la Teoría
de Juegos
La Teoría de Juegos es una moderna disciplina
que ha despertado mucho interés por sus propiedades matemáticas y sus muchas aplicaciones
a los problemas sociales, económicos y políticos.
Esta Teoría se encuentra en una fase de activo desarrollo y ha comenzado a afectar a las ciencias
sociales en un amplio espectro. Como área de
la matemática aplicada utiliza modelos para estudiar interacciones en estructuras formalizadas
de incentivos (los llamados juegos) para llevar
a cabo procesos de decisión. Sus investigadores estudian las estrategias óptimas, así como el
comportamiento previsto y observado de individuos en juegos. Los tipos de interacción aparentemente distintos pueden, en realidad, presentar
estructuras de incentivos similares y, por lo tanto,
representar conjuntamente un mismo juego. Esta
teoría experimentó un crecimiento sustancial y se
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
formalizó por primera vez a partir de los trabajos
de John Von Neumann y Oskar Morgenstern, antes y durante la Guerra Fría, debido sobre todo a
su aplicación a la estrategia militar, en particular
a causa del concepto de destrucción mutua garantizada. Desde los setenta, la teoría de juegos
se ha aplicado a la conducta animal, incluyendo el
desarrollo de las especies por la selección natural.
A raíz de juegos como el dilema del prisionero,
en los que el egoísmo generalizado perjudica a
los jugadores, la Teoría de Juegos se ha usado en
ciencia política, ética y filosofía. Finalmente, ha
atraído también la atención de los investigadores
en informática, usándose en inteligencia artificial
y cibernética. Aunque tiene algunos puntos en
común con la teoría de la decisión, la teoría de
juegos estudia decisiones realizadas en entornos
donde éstas interactúan. En otras palabras, estudia la elección de la conducta óptima cuando los
costes y los beneficios de cada opción no están
fijados de antemano, sino que dependen de las
elecciones de otros individuos.67
Los fundamentos de la Teoría de Juegos
fueron expuestos por John Von Neumann, quien
en 1928 demostró el teorema básico del Minimax,
quedando establecido el tema con la publicación
en 1944, de su obra fundamental “Teoría de los juegos y del comportamiento económico”. Se demostraba así que los acontecimientos sociales pueden
ser descritos de mejor manera mediante modelos
tomados de juegos de estrategias adecuados, susceptibles a su vez de un análisis matemático completo. John Von Neumann y el economista Oskar
Morgenstern, encontraron una forma más efectiva
para resolver algunos problemas económicos. En
efecto, intuyeron que “los problemas típicos del
comportamiento económico coincidían totalmente con los principios matemáticos aplicados
a determinados juegos de estrategias” y, en consecuencia, idearon lo que llamarían “teoría de juegos”.
Aunque parezca extraño, este nuevo instrumento
pronto se convirtió en una herramienta muy útil
Marco conceptual
para el análisis de otros problemas relacionados
con otras áreas del conocimiento.68
La razón por la cual la Teoría de Juegos tiene más aplicaciones en el análisis de problemas
altamente significativos encontrados por científicos sociales, incluidos los del área de la salud, se
debe a que la estructura matemática de la teoría
difiere profundamente de los intentos previos para
proporcionar bases matemáticas a los fenómenos
sociales. Estos primeros esfuerzos se orientaron
hacia las ciencias físicas y fueron inspirados por
el enorme éxito que éstas tuvieron a lo largo de
los siglos. Sin embargo, los fenómenos sociales
son diferentes: los hombres actúan a veces unos
contra otros y, otras veces, cooperan entre ellos;
tienen distintos grados de información uno acerca de otro y sus aspiraciones les conducen a obstaculizar o a cooperar. En contraste, la naturaleza
inanimada no muestra ninguno de estos rasgos,
pues los átomos, las moléculas y las estrellas pueden coagularse, chocar y explotar, pero no luchan
entre sí ni colaboran. En consecuencia, era dudoso
que los métodos y conceptos desarrollados por las
ciencias físicas tuviesen éxito al ser aplicados a los
problemas sociales.69
Según Fernández,70 “se pueden analizar las
decisiones en contextos característicos de muchos fenómenos sociales: situaciones en las que
el resultado de las acciones de cada tomador de
decisiones depende crucialmente de las acciones
de otros tomadores de decisiones. En un juego,
existe un conjunto de jugadores involucrados en
una situación, tal que el resultado que obtiene
cada uno de ellos depende no solo de sus propias decisiones, sino de las decisiones de todos
los demás. Puesto que las decisiones de los otros
jugadores, actuando conforme a sus propios deseos e intereses, influyen en el resultado de las
acciones de un jugador, éste debe considerar los
deseos de aquellos al tomar sus decisiones”. En
este juego, cada jugador debe ponderar hasta qué
punto sus objetivos coinciden o chocan con los
45
objetivos de los demás, y debe decidir si coopera
o compite con todos o con algunos de ellos. Esta
mezcla de intereses conflictivos y de objetivos comunes, es lo que hace que la teoría de juegos sea
tan flexible y, por lo mismo, aplicable en distintos
campos del conocimiento, incluido el campo de
la salud. Según Fernández,71 “la existencia de diferentes personas, cada una con diferentes objetivos
e intereses, en una relación de interdependencia
entre decisores, hace que las decisiones de los
demás atendiendo sus propios deseos, afecte los
resultados de todos”. Así, una empresa establecida debe tener en cuenta los rivales actuales y los
cooperantes potenciales.
La preocupación por el análisis de las decisiones ha tenido dos grandes líneas de desarrollo. Una primera línea se ha ocupado de indagar
cómo, de hecho, los hombres toman sus decisiones; una segunda línea ha examinado la cuestión
de cómo se debería tomar decisiones. El objetivo
de estos análisis es establecer modelos de carácter prescriptivo, pues si se logra saber cómo se
debe tomar decisiones, se podrá evaluar cuán lejos se está de ese ideal, dónde radican los errores
y cuáles son las carencias. Al mismo tiempo, las
propuestas prescriptivas permiten considerar las
consecuencias que se seguirían de un mundo de
decisiones ideales.
También Fernández argumenta, que en la
Teoría de Juegos hay juegos cooperativos y nocooperativos. En los juegos no-cooperativos, los
individuos son tomadores de decisiones interdependientes pero no se les puede forzar a comportarse de determinada manera. En los juegos
cooperativos existen acuerdos vinculantes que
obligan a los jugadores a comportarse de determinada forma y el resultado del juego se obtiene
basándose en consideraciones a priori. Sin embargo, nada prohíbe la cooperación en los juegos
no-cooperativos.
Supongamos un mundo en el que no existiesen normas y en el que los hombres tuviesen,
para cualquier decisión, toda la información. Los
decisores evaluarían las distintas opciones conformando un juicio propio respecto de qué acción
realizar. Estas decisiones exigirían una deliberación
para cada caso, tomando en consideración las alternativas de las que se dispone en cada oportunidad. Esta idea de decidir caso por caso recibe el
nombre de particularismo. En este mundo de información completa y carencia de normas, quedaría
por resolver la cuestión de cómo debería decidir
un sujeto que cuenta con toda la información.
3.3. Toma de decisiones y reflexión filosófica
Inicialmente, la respuesta a la pregunta de
cómo deberían tomarse decisiones se planteó en
los siguientes términos: en primer lugar, el agente
debería indagar acerca de las consecuencias que
se siguen de la realización de las distintas acciones.
En segundo lugar, debería seleccionar la consecuencia que prefiere producir. Finalmente, bastaría
con realizar aquella acción conducente a tal consecuencia. Si fuese el caso en que el decisor sólo
pudiese establecer un vínculo probabilístico entre
las acciones y sus consecuencias, debería seleccionar aquella acción que tiene mayor probabilidad
de conducir a la consecuencia seleccionada. Esta
es la propuesta de la denominada racionalidad
Una vieja preocupación de la filosofía en general,
y de la filosofía jurídica en particular, ha sido la
evaluación de la viabilidad de las decisiones de
un sujeto racional. Esta cuestión requiere de un
análisis de dos niveles de problemas previos: en
primer lugar, es necesario definir cuándo un sujeto
es racional y, en segundo lugar, hay que establecer cómo funcionan las normas en los procesos
de decisión. Una vez analizados estos dos problemas podemos preguntarnos bajo qué condiciones
resulta racional tomar decisiones conforme a una
prescripción normativa.
46
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
instrumental, cuyo discurso está basado en las
propiedades extrínsecas de las acciones.
Además de las consideraciones realizadas
en torno de la decisión, desde la Teoría de Juegos
y desde el ámbito jurídico, es posible ampliar el
marco de referencia desde una perspectiva filosófica, desde la cual, el actuar es la más peligrosa de
todas las habilidades y posibilidades humanas. Esta
realidad nos obliga a redefinir todas las concepciones y las comprensiones anteriores acerca del
ser humano, concepciones de tipo ético, religioso,
filosófico, político, etc. Efectivamente, lo distintivo
y más determinante del ser humano no es ya el
pensar ni el querer, sino el actuar.
Pues bien, por ser el actuar el rasgo específicamente humano, nos conduce, necesariamente, a otro tema, el problema de la libertad. De este
modo, la libertad humana no es una mera cuestión de espontaneidad de las ideas (Kant), o un
querer originario a priori (libre albedrío). La forma
originaria y radical de la libertad es la libertad de
actuar. Ello sitúa al cuerpo humano en el centro
de toda consideración posible, tanto de la acción,
como de la libertad.
Pero, a propósito de la acción, o también,
en el momento de la decisión surge la conciencia,
más o menos explícita, de que no existe ninguna
garantía de que la decisión adoptada sea la correcta, de que no habrá nunca ningún fracaso. La
gran mayoría de las decisiones humanas son decisiones en circunstancias de incertidumbre (acerca
del resultado), o bien, se trata de decisiones en
condiciones de riesgo. La gran paradoja radica en
que las decisiones que psicológicamente más nos
interesan, o nos interesarían, son las decisiones en
condiciones de certeza; pero no solamente esas
son las decisiones que menos tomamos, sino, las
que racionalmente menos interesan.
Así, para que sean efectivamente racionales
o razonables, los actos están facultados por o en
decisiones. El drama de la existencia humana se
encuentra exactamente en este punto, a saber, no
Marco conceptual
tanto en que actuamos o dejamos de hacerlo, sino
en qué decidimos y en qué tenemos que decidir.
De esta forma, se hace claro que entre la teoría del
conocimiento (pensar, saber, conocer) y la teoría
de la acción (hacer, esperar, poder) se halla una
teoría de la decisión racional, que asume características particulares, según el ámbito o jurisdicción
donde las decisiones se llevan a cabo. Pues bien, es
en el interior de este triángulo donde la ética cobra,
en el contexto actual, una importancia y una relevancia que nunca antes se había conocido. Todo
el problema se halla, por tanto, en la adecuada articulación entre los tres dominios: conocimiento,
acción y decisión soportados en la ética.
En este sentido, la ética no es un procedimiento de decisiones, sino una fuente esencial
para tomar decisiones. Se trata, pues, de las decisiones acerca de nuestra propia vida, que son, al
fin y al cabo, las únicas decisiones que verdaderamente cuentan y las que, finalmente nos interesan más. Pues bien, estas decisiones intervienen
en dos niveles fundamentales: nuestro interés
particular, y las múltiples y variadas perspectivas,
posibles y reales, de los demás; esto es, tanto de
nuestros contemporáneos, más próximos o más
lejanos, como de nuestros predecesores en la historia pasada, o nuestros posibles descendientes,
en la historia por venir.
Pero si la ética es una fuente esencial para
tomar decisiones, hay dos posibilidades: o bien la
ética forma parte de una teoría de mayor envergadura, la teoría de la decisión, que debe ser racional, o bien, la ética se encuentra directamente
relacionada e implica necesariamente una teoría
de las decisiones racionales. Ahora, puesto que
las decisiones son fundamentales en cuanto que
son propulsoras de actos, idealmente cumplidos
y, ulteriormente, de horizontes de actos, entonces
se hace clara una doble característica de los contenidos morales. En efecto, los contenidos morales,
están determinados por dos clases de consideraciones: - una acerca de lo que sucederá, o puede
47
llegar a suceder y la otra, - acerca de lo que se está
haciendo o está sucediendo. En suma, en el primer
caso tenemos una moral de los resultados, y en
el segundo, una moral de las acciones, que no se
oponen recíprocamente sino que, por el contrario,
se complementan.
Resulta de este modo, la conexión entre
tres tipos de problemas: las decisiones posibilitan
acciones, y tanto más, si son decisiones racionales;
pues, en verdad, una decisión irracional tiende, por
principio, a clausurar o eliminar toda posibilidad de
acción. Las acciones se traducen en resultados y el
resultado puede ser, a su vez, positivo o negativo y,
en este sentido, aumentar el bienestar o disminuir
la calidad de vida.
En conclusión, actuar éticamente es actuar
autónomamente, es decir, soberanamente y no
como resultado de presiones sociales, o institucionales.
3.4. La relación Principal - Agente y toma de
decisiones
El enfoque de Principal-Agente significa que un
ente a quien se le denomina Principal encarga
o encomienda a un Agente responsabilidades
que son propias del Principal, con el fin de que
el Agente las lleve a cabo y así asegurar que un
servicio público sea proveído de manera eficaz
y con alta calidad. Esta relación Principal-Agente
implica la existencia de un contrato, sea implícito
o explicito, bajo el cual el Principal compromete
a un Agente para que desempeñe funciones en
su nombre.72
En esta relación Principal-Agente, en la cual
el Estado delega las funciones y recursos públicos,
debe estar fundamentada en principios éticos
sólidos de respeto al otro, beneficencia y no-maleficencia, transparencia, honestidad, justicia y
equidad, entre otros. En este sentido, Benedetti73
expresa, “Una administración pública efectiva, eficiente y transparente es vital para que la provisión
48
de bienes y servicios públicos, de reglas e instituciones, permita a los mercados desarrollarse. Sin
ella, las perspectivas de alcanzar un desarrollo
sustentable, tanto económico como social, son
inciertas. Por lo tanto, es previsible que donde las
administraciones públicas son poco efectivas y pobres en términos de transparencia, tanto el aseguramiento del imperio de la ley, como la protección
de la propiedad también lo son”.
Cuando no hay reglas claras en la relación
Principal-Agente, se pueden generar problemas
graves y la provisión de servicios objeto de esta relación no se logra acorde con las responsabilidades
del Estado. Según Evans,74 uno de los problemas
más comúnmente identificado en la relación Principal-Agente y que afecta profundamente la toma
de decisiones, es la información imperfecta, dado
que el Agente (quién está siendo compensado por
proporcionar bienes o servicios al principal) tiene
incentivos para no actuar en favor de los intereses
del Principal. El problema en esta relación ocurre
debido a que cada parte desea extraer el máximo
posible del valor neto de la otra (en forma de rentas, habilidad para eludir responsabilidades, poder
político, etc.). Tanto el Principal como el Agente poseen información acerca del servicio, la población,
el mercado, entre otros, que no comparten entre
sí, lo que limita la toma de decisiones.
En el campo político-electoral, la asimetría
de información puede dañar los verdaderos intereses de los votantes y llevar a un sistema clientelista
de transacción de favores personales a cambio de
votos. La falta de educación de los votantes, así
como la distribución deficiente de información,
también les amplía la margen a los militantes de
los partidos para conseguir votos mediante la provisión de bienes privados (como acceso a beneficios estatales) a costa de los bienes públicos.75 En
la medida en que los votantes carecen de control,
los intereses económicos, políticos y civiles cobran
importancia, influyendo sobre los burócratas vinculados a los organismos gubernamentales. De
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
esta manera no solo se atenta contra los intereses
de los votantes sino que, en última instancia, también se limita el control que tienen los políticos
sobre la administración pública. Obviamente, esto
último también conspira contra la producción suficiente y eficiente de bienes públicos, incluyendo
la buena administración pública.76
Para Evans, la relación Principal-Agente existe a lo largo de una cadena de responsabilidades.
Por ejemplo, en el campo electoral, en una primera
etapa, los votantes son los principales y los políticos (individuos, partidos y funcionarios electos)
son los agentes. En una segunda etapa, los políticos electos o los agentes de gobierno (presidentes,
ministros, poderes legislativos o judiciales) pasan a
ser los principales y los burócratas públicos pasan
a ser sus agentes.
3.5. Modelo jerárquico de organización institucional frente a la relación Principal-Agente
El modelo jerárquico de organización institucional surgió en los países del Atlántico Norte que se
modernizaron en el Siglo XIX. Utiliza dos técnicas
para mejorar la relación Principal-Agente y para
fomentar un gobierno más eficiente y honesto
en favor del interés público. Por un lado, prevé
la existencia de controles y equilibrios entre los
diversos poderes políticos y, por otro lado, una
forma jerárquica de organizar la administración
pública sobre la base de un control centralizado.
Estos controles y equilibrios se hallan insertos en
una separación constitucional de poderes, la cual
estipula la especialización de funciones, segundas
opiniones en la toma de decisiones, y una supervisión mutua del comportamiento. En este modelo,
las formas jerárquicas y centralizadas de organización de la administración pública tienen como
fin brindar un medio de creación de funcionarios
públicos profesionalizados que, aunque respondan a un mandato político amplio, están aislados
de la manipulación política individualizada. En su
forma ideal, el modelo jerárquico requiere de una
Marco conceptual
administración pública organizada en unidades
especializadas desde las cuales la información precisa fluya hacia arriba, abajo y transversalmente;
los organismos cooperan y la toma de decisiones
se delega al nivel apropiado. Para que el desempeño de un sistema jerárquico sea satisfactorio, es
fundamental que existan tres mecanismos complementarios que restrinjan las posibilidades de
comportamientos arbitrarios u oportunistas en las
etapas y por cualquiera de los entes involucrados
en la relación Principal-Agente:77
a) Limitar la discrecionalidad del Principal y del
Agente. Cuanto mayor es el margen de discrecionalidad que las instituciones otorguen,
ya sea al Principal o al Agente, mayor será el
potencial de oportunismo del sistema y, por
ende, mayores serán las probabilidades de que
las debilidades del modelo burocrático terminen por socavar la integridad del sistema.
b) Poner límites formales o informales que impidan cambios sustanciales en las reglas de juego que gobiernan la relación.
c) Asignar instituciones que hagan cumplir los
límites anteriores.
Aplicados estos conceptos al campo de la
salud, particularmente en el caso del Sistema General de Seguridad Social colombiano, el Principal
es el Ministerio de la Protección Social y otros entes
estatales nacionales relacionados directa o indirectamente con el sistema de salud (Departamento
Nacional de Planeación, entre otros), dentro del
proceso de reforma del sector salud, que incluye
la descentralización y la privatización, transfirieron
recursos y delegaron en las aseguradoras de salud,
públicas y privadas, en las alcaldías y en las direcciones de salud departamentales y municipales,
la provisión de servicios de salud a la población.
Las decisiones que toman estos entes, en aras de
la operatividad del sistema, deben siempre tener
como marco lo principal, que sería la normativa
constitucional y legal que determinó como debe
operar el Sistema de Salud. Esto indica, que en el
49
SGSSS hay una cadena de Principales y Agentes,
dada la cantidad de actores que intervienen. En un
campo determinado el Principal es el Ministerio de
la Protección Social y el Agente las Secretarias de
Salud, quienes a su vez son Principal de los Hospitales que asumen el rol de Agentes.
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76 Evans P, et al, 1997. Op. Cit., p. 22.
77 Evans P, et al, 1997. Ibíd., p. 6.
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
Capítulo 3
METODOLOGÍA
Gloria Molina M.
Iván Felipe Muñoz E.
P
ara esta investigación se adoptó un diseño
metodológico cualitativo desde el enfoque
analítico de la Teoría Fundada (TF), inspirado en la perspectiva de Glaser y Strauss1 y Strauss
y Corbin,2 quienes plantean un método para la
formulación de conceptos teóricos a partir de
los datos obtenidos en el trabajo de campo. La
Teoría Fundada se fundamenta en el interaccionismo simbólico, que permite analizar los significados que se construyen en las interacciones
sociales. Este método reclama del investigador, la
realización de su reflexión teórica, apoyada en lo
que los participantes ven como su realidad social.
Así, se buscó la generación de elementos teóricos que permitieran asociar y explicar diferentes
fenómenos relacionados con la estructura y funcionamiento del Sistema General de Seguridad
Social en Salud, el acceso a los servicios de salud,
la calidad de la atención y los diferentes ámbitos
de la decisión en la atención en salud.
Se recurrió a un estudio de casos,3 ya que
este, por definición, permite recolectar, procesar y
analizar información de objetos complejos de estudio. Con ese enfoque se tomaron seis ciudades
como casos: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga,
Leticia, Medellín y Pasto, las cuales se eligieron
teniendo en cuenta sus diferencias en cuanto al
contexto social, económico, político y cultural, lo
que lleva a suponer que tuvieran aspectos distintos en desarrollo del Sistema General de Seguridad
Social en Salud. Se pretendió tomar cada ciudad
como un caso independiente,4 buscando comparar unas ciudades con otras en pos de encontrar
características importantes que las diferenciaran,
logrando, de ésta manera, detectar algunos elementos del Sistema de Salud relacionados con el
desarrollo del mismo y su influencia en la decisión
de la atención en salud, la accesibilidad y la calidad
de la atención. No obstante, tras el proceso de análisis, las categorías o subcategorías que emergieron
no permitieron visualizar claras diferencias entre las
ciudades; sólo se pudieron identificar algunas en
relación con la capacidad instalada para la prestación de servicios de salud y las barreras geográficas
para la accesibilidad a los servicios.
La información fue obtenida de profesionales, médicos/as y enfermeras/os, generales y
especialistas de áreas clínicas, profesionales de la
salud o de otras disciplinas en cargos administrativos en Instituciones Prestadoras de Servicios de
salud –IPS y/o Empresas Administradoras de Planes de Beneficios – EAPB, públicas y privadas; así
mismo, profesionales de los entes territoriales, de
asociaciones del sector salud. El criterio de inclusión más importante fue su experiencia asistencial,
administrativa, académica y/o investigativa; ade-
más, de que estuvieran bien informados acerca del
funcionamiento del Sistema General de Seguridad
Social en Salud y, en lo posible, que hubieran trabajado en el Sistema Nacional de Salud.
También se recolectó información de usuarios representantes de organizaciones comunitarias vinculadas a la vigilancia y al control en el Sistema de Salud, tales como veedurías ciudadanas,
organizaciones de usuarios, comisiones de salud
de las juntas de acción comunal, organizaciones de
mujeres, entre otros. Y, finalmente, usuarios de instituciones públicas y privadas del sector que, por
su condición clínica, tuvieran contacto frecuente
con los servicios de salud.
Como técnicas de recolección de información se utilizaron la entrevista en profundidad semiestructurada5,6 y los grupos focales.7,8,9 La entrevista en profundidad permitió una conversación
detallada con el entrevistado, en aras de captar sus
vivencias, opiniones y concepciones sobre los diferentes aspectos del tema tratado. Ambas técnicas
se apoyaron en guías de entrevista.
En el período del estudio, 2007-2008, cada
ciudad fue visitada en dos o tres etapas, lográndose en promedio 29 personas entrevistadas por
ciudad, para un total de 179 entrevistas. Con los
usuarios de cada ciudad se realizaron en promedio
3 grupos focales, con 9 a 12 participantes cada uno
(Tabla 3.1). En algunas ciudades se realizaron entrevistas individuales a algunos usuarios, quienes
han tenido contacto frecuente con los servicios de
salud y, por tanto, fueron considerados informantes clave en el estudio.
Tabla 3.1. Número y tipo de entrevistados
Actores Entrevistados
Personal
Clínico
Médicos
Enfermeras
Subtotal
Número de Entrevistas
50
39
89
Personal Administrativo
54
Usuarios
Total Entrevistados
36
179
54
Las personas entrevistadas estaban vinculadas a 96 instituciones de salud de carácter público
o privado, tanto de empresas aseguradoras como
prestadoras, entes territoriales y asociaciones del
sector salud.
Las personas fueron contactadas directamente por el equipo de investigación a través de
diferentes medios como llamadas telefónicas, envío de e-mail y/o carta. A cada uno(a) se le explicó el propósito, los objetivos de la investigación,
la metodología y utilidad del estudio frente a la
situación actual del SGSSS. Igualmente, se solicitó
su consentimiento de manera verbal para la realización de la entrevista o el grupo focal. Se evitó
el contacto a través de la institución donde trabajaban con el objeto de impedir posibles señalamientos e inhibición en la conversación por temor a conflictos institucionales. En todo el proceso
se garantizó un manejo anónimo y confidencial,
tanto del nombre de los participantes como de las
instituciones en las cuales trabajan, así como en el
manejo de toda la información suministrada. Todo
esto contribuyó a lograr una gran aceptación de
parte de los entrevistados y tranquilidad en el desarrollo de las entrevistas, las cuales, en su mayoría, se realizaron fuera de los ambientes laborales
correspondientes.
Las entrevistas individuales y grupales fueron registradas en medio magnético o electrónico,
identificadas teniendo en cuenta la ciudad de origen, el tipo de entrevistado y el número consecutivo asignado a la entrevista. Posteriormente, fueron
transcritas literalmente por personal entrenado
para ello. Se realizó análisis de texto siguiendo la
metodología de la TF, codificación abierta, axial y
selectiva, generando categorías descriptivas y analíticas. La recolección y el análisis de la información
transcurrieron paralelamente, como lo indica esta
metodología. Por ello, la recolección de información se realizó en tres etapas, cada una de ellas
seguida de un proceso de análisis de las entrevistas. Tanto las entrevistas como la codificación de
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
ellas, se realizó por una pareja de investigadores
de diferentes disciplinas e instituciones.
Para las entrevistas individuales y los grupos focales con usuarios se elaboraron guías de
entrevista semi-estructurada, las cuales fueron
diseñadas y sometidas a prueba piloto por el mismo equipo de investigación. Tras la primera etapa de entrevistas en las seis ciudades, se realizó
la transcripción y el análisis de la información, de
donde emergieron las primeras categorías y subcategorías descriptivas. Con base en ello, la guía
de entrevista individual y de grupos focales fueron ajustadas para realizar la siguiente tanda de
entrevistas, de acuerdo al logro de los objetivos,
la saturación de estas categorías y la aparición de
nuevos temas que requerían ser estudiados con
mayor profundidad.
La codificación abierta de cada entrevista
fue realizada por las mismas dos personas que la
efectuaron. Este proceso se cumplió en dos momentos: primero, uno de los dos investigadores
hizo la codificación y luego, el otro investigador
hizo una revisión cuidadosa de los códigos y de
los textos respectivos. Ambos investigadores, finalmente, consensuaron sobre aquellos códigos
en los cuales tenían diferencias. En algunos casos
se utilizaron fragmentos literales de entrevista
como códigos “en vivo”, dado su valor expositivo
o explicativo.
Posteriormente, los códigos fueron digitados en una hoja de Excel, generando una base
de datos que incluyó: los códigos, numerados en
forma consecutiva por ciudad, la identificación de
la entrevista, la página de la entrevista de la cual
procede el código y el nombre de los entrevistadores. Luego fueron analizados y comparados
unos con otros, con lo cual se dio un proceso de
clasificación por áreas temáticas, tales como acceso y calidad de los servicios, valores del sistema y
condiciones laborales del personal de salud, entre
otros. Cada área temática fue tomada como una
categoría relacionada con las decisiones en la aten-
Metodología
ción en salud. Los códigos de cada área temática
fueron analizados y clasificados según su relación
con el tema central, en términos de contribuir a
generarlo, ser una posible consecuencia o servir
de contexto de él. De esta forma se construyeron
subcategorías y categorías analíticas. Así mismo,
se identificaron los códigos y subcategorías que
se enlazaban con otras categorías o subcategorías.
Esto permitió la articulación y la visión del entramado de múltiples aspectos que se interrelacionan
y que intervienen en la toma de decisiones en la
atención en salud.
Como resultado de este proceso, se generaron 11.976 códigos, los cuales fueron agrupados
en 74 subcategorías descriptivas y, luego, en 13
categorías analíticas. Posteriormente, se elaboraron mapas conceptuales de estas categorías, lo
cual facilitó visualizar los conceptos centrales de
cada categoría, definir sus principales características y establecer las relaciones existentes entre
los conceptos de la misma categoría y de otras
asociadas a ella.
Durante los diferentes momentos del análisis de la información de las entrevistas y grupos
focales, se usaron los siguientes paquetes de Software: Microsoft Word, Microsoft Excel, Atlas.ti, Microsoft Power Point y la herramienta para el diseño
de mapas conceptuales CmapTools, versión 4.16.
Equipo de investigadores
El equipo de investigadores estuvo constituido por
profesionales de diferente formación profesional:
cinco médicos, dos enfermeras, cuatro abogados,
una ingeniera, un gerente en sistemas de información en salud y cuatro estudiantes de administración en salud y de gerencia en sistemas de información en salud de la Facultad Nacional de Salud
Pública de la Universidad de Antioquia.
Para el adecuado funcionamiento del equipo de trabajo y el desarrollo óptimo del proceso
investigativo se establecieron reuniones de trabajo
55
de todo el equipo semanales (todos los jueves en
la mañana y, adicionalmente, algunos sábados o
días festivos). Para la recolección y análisis de la
información por ciudad y por categoría analítica,
se conformaron subgrupos interdisciplinarios e
interinstitucionales, asignando responsabilidades
específicas a cada uno.
Al inicio de la investigación, se realizó una
etapa de capacitación en los temas centrales relacionados con la investigación, las teorías en las
que se fundamenta la investigación cualitativa, las
bases teórico - metodológicas de la Teoría Fundada
y el proceso de análisis de datos de esta metodología. Así mismo, se llevaron a cabo sesiones de
entrenamiento en la realización de entrevistas en
profundidad, grupos focales y en la trascripción de
entrevistas, a quienes realizarían esta actividad.
En las reuniones del equipo se discutieron
todos los aspectos conceptuales, metodológicos y administrativos del proyecto; la realización
de prueba piloto de las guías de entrevista y los
ajustes a las mismas; el plan de recolección de información de cada etapa por ciudad; la discusión
de hallazgos producto del análisis progresivo de
las entrevistas y la estructura de presentación de
los informes. De estas reuniones conjuntas se elaboraron actas, que fueron entregadas a todos los
miembros del equipo. Dado que en el análisis de la
primera etapa de entrevistas se visualizó de manera constante, la omisión de los derechos en salud
por parte de actores clave del sistema, se contrató
la asesoría de un abogado experto en Constitución
colombiana, quien contribuyó a lograr una mejor
comprensión de los hallazgos a la luz de la Constitución Política de Colombia de 1991. También se
contrató una profesional de trabajo social, experta
en participación social en salud, dado que emergió
una subcategoría relevante en este tema.
Los hallazgos fueron sometidos a discusión
y validación en seis foros realizados, uno en cada
ciudad-caso. De acuerdo con Holloway10 y Silverman,11 la validez es un aspecto importante que
56
permite establecer la veracidad y autenticidad de
una investigación. Siguiendo a estos autores, la
validez se da cuando los participantes reconocen
la veracidad de los hallazgos en sus propios contextos. Esto significa, que los hallazgos de la investigación son compatibles con las percepciones y
vivencias de los participantes en los foros, aún sin
haber sido entrevistados. A los foros fueron convocados profesionales de la salud y líderes comunitarios de las entidades públicas y privadas del
sector salud y representantes de los entes territoriales, incluyendo algunos que habían sido entrevistados. Se logró la asistencia de 370 personas en
todas las ciudades. Durante los foros se hizo una
presentación general de los resultados, luego se
realizó un trabajo de grupo por áreas temáticas
o categorías, con el fin de recoger las opiniones
y sugerencias de los participantes acerca de los
hallazgos. Se finalizó la sesión con una plenaria
para exponer los comentarios de cada grupo de
trabajo. Las opiniones, sugerencias y comentarios
se analizaron e incorporaron al informe final de la
investigación.
Paralelamente a la recolección y análisis e
información, se hizo revisión bibliográfica acerca
de los temas concernientes con las categorías y
subcategorías emergentes, lo cual se intensificó
en la etapa final de investigación, con el fin de hacer una búsqueda activa de estudios publicados
que pudieran estar relacionados con los hallazgos
del estudio.
Exigencias y limitaciones del estudio
Dado que el equipo investigador fue numeroso,
sus miembros tenían diferente nivel de experiencia
y formación en investigación cualitativa, además
procedían de diferentes disciplinas e instituciones,
fue necesario un proceso de capacitación, consenso y estandarización, así como mayor cuidado
y dedicación de tiempo en la codificación y categorización. Adicionalmente, el alcance de la investigación y la sensibilidad del tema para la situación
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
actual del sistema de salud colombiano, generó un
considerable volumen de datos y una diversidad
temática que obligó a prolongar el cronograma de
18 a 21 meses, es decir tres meses más.
Por otro lado, la cantidad de entrevistas y
grupos focales supuso un reto para el equipo de
trabajo y para el diseño metodológico dado que,
generalmente, los estudios realizados con metodología de la Teoría Fundada reportados en la
literatura, se han realizado en fenómenos, grupos
y espacios poblacionales o institucionales más pequeños, lo que facilita su desarrollo. En este caso,
se buscó utilizar este proceso metodológico en el
análisis de política de salud.
Uno de los propósitos del trabajo era realizar
seis estudios de caso alrededor del fenómeno de
las decisiones en la atención en salud en el contexto del SGSSS. Sin embargo, los datos revelaron
categorías similares en las seis ciudades y solo algunas diferencias en algunas categorías. De ésta
manera, para lograr profundizar en algunas categorías que mostraron algunas diferencias, se requeriría ampliar el tiempo y adicionar recursos al
proyecto para realizar nuevas entrevistas y análisis
adicionales, lo cual no fue factible.
Una limitante de los estudios cualitativos es
que la aplicación de los hallazgos se circunscribe
Metodología
al ámbito estudiado, en este caso a las seis ciudades; por tanto, no pueden generalizarse, a pesar
de que la problemática identificada se visualiza en
otros lugares del país.
Referencias
1
Glaser B., Strauss A. The discovery of Grounded Theory.
New York: Aldine de Gruyter; 1967.
2 Strauss A L. and Corbin J. Basics of Qualitative Research:
Grounded Theory Procedures and Techniques. Newbury
Park: Sage; 1990.
3 Yin A. Case Study Yin, R. K. The Case Study Research. Designing and Methods. 2nd ed. London: Sage; 1994.
4 Yin R K. Applications of case study research. London: Sage;
1993.
5 Miles M. and Huberman A M. Qualitative Data Analysis.
London: Sage; 1994.
6 Morse M J. Critical Issues in Qualitative Research Methods.
London: Sage; 1994.
7 Kidd P. and Parchall M. Getting the Focus and the Group:
Enhancing Analytical rigor in Focus Group Research.
Qualitative Health Research. 2000; 10 (3): 25-35.
8 Krueger R. Focus Groups: To practical guide for applied
research. Newbury Park: Sage; 1988.
9 Dreachslin J. Conducting effective Focus Groups in the
context of diversity: Theoretical Underpinnings and Practical implications. Qualitative Health Research 1998; 8 (6):
813-820
10 Holloway I. Basic Concepts for Qualitative Research. Oxford: Blackwell Science; 1997.
11 Silverman D. Doing Qualitative Research. A practical
Handbook. London: Sage; 2000.
57
Parte II: HALLAZGOS
Capítulo 4
ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD:
Sus limitaciones y consecuencias
Julián Vargas J.
Gloria Molina M.
1. Introducción
El Marco Constitucional colombiano de 1991
sembró en el país una renovada esperanza de
una sociedad más justa e igualitaria, en donde
toda la población, especialmente la más pobre y
vulnerable, pudiera tener acceso real y efectivo a
los servicios, y encontrar alternativas de solución
a la problemática social en general y a la de salud,
en particular.
Sin embargo, los resultados contrastan con
las metas esperadas, sin que hasta el momento
se haya encontrado una explicación satisfactoria
a esta nueva situación en la que los servidores de
la salud y los usuarios emergen como el binomio
más afectado en el conflicto de intereses generado dentro del Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
La salud y la enfermedad deben tener un
lugar destacado en cualquier discusión sobre la
equidad y la justicia social. Amartya Sen expresa
al respecto que “el alcance de la equidad en el campo de la salud es inmenso y debe abordarse desde el
ámbito más amplio de la imparcialidad y la justicia
de los acuerdos sociales, incluida la distribución económica, y prestando la debida atención al papel de
la salud en la vida y la libertad humanas”.1 Con res-
pecto a la pobreza y desigualdades en el sector
salud, Wagstraff señala que “la pobreza y la mala
salud son fenómenos interrelacionados. Los países
pobres tienden a presentar peores resultados sanitarios que los más pudientes y, dentro de cada país
las personas pobres tienen más problemas de salud
que las acomodadas. Esta asociación refleja una relación de causalidad que funciona en los dos sentidos:
la pobreza genera mala salud y la mala salud hace
que los pobres sigan siendo pobres”.2
La meta de salud para todos en el año
2000, establecida en Alma Ata hace casi 30 años,
ha llevado a la adopción de reformas sectoriales
en los países de América Latina y el Caribe, bajo
la orientación de los organismos multilaterales de
cooperación internacional, encaminadas a asegurar el acceso a la salud a todos y cada uno de sus
habitantes.
En este contexto se desarrolló el Sistema
Nacional de Salud en Colombia, desde 1974 hasta
1993, el cual generó un impacto importante en el
mejoramiento de la salud pública, pero se quedó
corto en materia de cobertura.3 Con la aprobación de la Ley 100 de 1993 se inicia en Colombia
un proceso de cambios en la administración y
prestación de los servicios de salud, conducidos
hasta entonces mediante un esquema dicotómico de carácter monopólico y desarticulado en el
que, por un lado, existía un sistema de seguridad
social para aquellas personas vinculadas al sector
productivo formal, que cubría cerca del 22% de
la población y, por otro lado, el sistema público,
teóricamente dirigido a prestar servicios de salud
al resto de la población, que apenas alcanzaba a
cubrir, de manera limitada, al 40% de ella.4 Cerca de
un 25% de los habitantes no tenía, prácticamente,
acceso a los servicios de salud y el 13% restante
los obtenía mediante financiación que provenía
directamente de su bolsillo.5
Con el propósito de superar las limitaciones de cobertura, la Ley 100, en el componente
de salud, planteó el aseguramiento como medio
para garantizar acceso a los servicios y cambió el
subsidio a la oferta por el subsidio a la demanda.
Sin embargo, a pesar de esta política, las metas de
cobertura y de acceso universal no se han logrado.
Algunos datos y estudios realizados en Colombia
señalan aspectos importantes referentes a la progresión del aseguramiento, la equidad, el acceso
y la calidad en el SGSSS.
Para el Ministerio de Salud, entre 1993 y
1997, la cobertura en aseguramiento del SGSSS aumentó del 23% al 57%, siendo mayor el incremento
entre los segmentos más pobres de la población.
Adicionalmente, se detectó una mayor prevalencia de enfermedad y utilización de servicios entre
los asegurados, debido a una selección sesgada
de riesgos y a un riesgo moral. Estos resultados
sugieren un impacto positivo del SGSSS sobre las
inequidades en el acceso al aseguramiento; sin
embargo, no se evidenció un impacto claro sobre
la equidad en la utilización final de servicios.6 Entre
el año 2000 y el 2006 se visualiza un incremento en
el aseguramiento de la población (Tabla 4.1).7
Tabla 4.1. Porcentaje de población no asegurada en Colombia 2000-2006
Indicador
Porcentaje de población no asegurada
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
43.99
43.34
43.86
42.42
32.91
25.9
20.73
Fuente: Ministerio de la Protección Social y DANE citado por “ASI VAMOS EN SALUD”, informe 2007
Las coberturas en aseguramiento al Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia,
entre los años 2000 a 2005, por regímenes aumentaron (tabla 4.2)
Tabla 4.2. Aseguramiento en Colombia por regímenes de afiliación
Indicadores
% de cobertura por afiliación al Régimen Contributivo
2000
2001
2002
2003
2004
33,5
31
30
31
32,8
33,7
40,36
11,13*
74,06
% de cobertura por afiliación al Régimen Subsidiado
22,47
25,7
26,11
26,62
34,3
11,69*
% Total afiliados
55,97
56,7
56,11
57,62
67,1
2005
* Porcentaje de subsidios parciales sobre el total de afiliaciones al Régimen Subsidiado
Fuente: Ministerio de la Protección Social y DANE citado por “ASI VAMOS EN SALUD, informe 2006.
62
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
Los datos anteriores concuerdan con una
situación similar a la descrita para el año 1993,
cuando se tenía un 25% de la población sin acceso a los servicios de salud. Cerca de un tercio del
incremento en las coberturas de afiliación al SGSSS se viene alcanzando a expensas del aumento
de los subsidios parciales, los cuales no logran garantizar los propósitos de equidad y universalidad
sobre los cuales se inspira el SGSSS.
En cuanto al acceso a los servicios de salud, se dan matices importantes. Según Mejía y
otros,8 ante la necesidad de buscar atención, no
se observan diferencias entre afiliados al régimen
contributivo y subsidiado, pero sí entre éstos y los
no afiliados; las barreras financieras constituyen el
principal obstáculo para no acceder a servicios de
salud para los más pobres; el acceso a servicios de
salud preventivos favorece a los de mejor situación
económica, y la educación, edad y tipo de afiliación
a la seguridad social son los principales factores
que inciden sobre el acceso a servicios curativos
y preventivos.
En la investigación realizada por la Universidad Javeriana y la Universidad Católica de Manizales, relacionada con las razones de no uso de los
servicios, se resalta que el 64.7% de los casos adujo
“razones” asociadas con problemas en la calidad y
el acceso. Entre las más importantes se destacan
las de accesibilidad “geográfica”, falta de dinero
(accesibilidad “económica”) y falta de credibilidad
en los agentes de salud (accesibilidad “cultural”).
Destacan que existen evidencias directas como
las demoras o la evaluación de “mala calidad” de
los servicios y evidencias indirectas como la no
utilización de los servicios de salud a través de la
seguridad social, lo que sugiere que los problemas
relacionados con la calidad de los servicios de salud pueden ser mayores de lo que aparentemente
se pudo evidenciar, sugiriendo que el sistema de
seguridad social está causando dificultades que
se reflejan en la actitud del usuario o que simplemente no ha podido resolverlas.9
Acceso a los servicios de salud en seis ciudades de Colombia
Con relación a la equidad, Echeverri10 sustenta que la puesta en marcha de la Ley 100 de
1993, no solo ha profundizado las inequidades,
sino que ha generado nuevas desigualdades injustas y regresivas. Propone avanzar en una tarea
política: la construcción colectiva de la salud como
un asunto de interés público, condición necesaria
para la refundación del sistema de salud, en una
perspectiva incluyente y equitativa. En este mismo
sentido, Vega11 en una reflexión sobre las relaciones entre justicia social, ética y libertad en el contexto del SGSSS de Colombia, afirma que algunas
evidencias sobre cobertura del aseguramiento,
acceso y uso de los servicios, parecen indicar la
persistencia de anteriores y la aparición de nuevas
inequidades, particularmente en la situación de los
pobres. Además, las relaciones de mercado y los
valores comerciales que orientan la racionalidad
política del sistema penetran el conjunto de éste
y sus organizaciones y la relación entre médicos y
pacientes, perjudicando la salud de los pacientes
y su libertad. Sugiere que, a pesar de tal situación,
todavía hay espacio para la resistencia y para introducir transformaciones en el sistema de salud.
Por su parte, Hernández12 manifiesta que en
Colombia se ha acumulado una frustración colectiva en la garantía del derecho a la salud para todos,
a pesar de los balances optimistas de la reforma
a la seguridad social colombiana. Las limitaciones
del Sistema Nacional de Salud, en términos de la
capacidad de pago de las personas, atención para
pobres, para trabajadores formales y para ricos, y
los problemas de oportunidad y calidad, no se han
superado con el SGSSS que pretendía resolver la
segmentación de la población. Por el contrario,
en el SGSSS, la fragmentación es estructural y la
confianza depositada en que el mercado podría
distribuir de la mejor manera los servicios en salud,
fracasó. Este autor argumenta que el mercado sólo
logra otorgar un derecho contractual que resulta
insuficiente para el derecho a la salud, en su acepción más amplia. Pero este tipo de opción colectiva
63
no resulta de la simple aplicación de un modelo
extranjero, sino del proceso de interacción de los
actores sociopolíticos. En el caso colombiano, dicho proceso ha conducido a opciones individualistas que sustentan la tendencia actual y hacen muy
difícil la superación de los obstáculos estructurales
para garantizar el derecho a la salud.
Franco13 expresa que, aunque Colombia
experimenta en promedio una mejoría de los
indicadores establecidos en los objetivos de desarrollo del milenio (específicamente en aquellos
más cercanos a salud: mortalidad en menores de
cinco años, salud sexual y reproductiva, y erradicar
la pobreza extrema y el hambre), las tendencias
reflejan que todavía está lejos de lograr las metas
propuestas para el 2015 y presenta grandes problemas y diferencias regionales, con inequidades y
desigualdades evitables e injustas que constituyen
el principal agravante y detonante de su situación
de salud. Manifiesta que vivimos en una sociedad
jerarquizada y estratificada socialmente, con exclusión de la población de municipios pequeños,
minorías étnicas, población afroamericana, indígenas, zonas rurales, población desplazada. Las
grandes inequidades se expresan en materia de
acceso a servicios de salud, en sus niveles de ingresos y, en general, en sus condiciones de vida.
Desigualdades socio-sanitarias que reflejan la deuda social acumulada del desarrollo y las falencias
de las políticas sociales.
Se procura con este capítulo, presentar el
análisis de lo expresado sobre el acceso a los servicios de salud por los actores que participaron en
esta investigación.
Con fundamento en el marco conceptual
relacionado, se pretende abordar los siguientes
aspectos:
-
Las acciones que emprenden los actores para
vencer las dificultades para el acceso.
Los hallazgos son importantes para las diferentes instancias de planificación y dirección del
SGSSS en la definición de políticas de atención,
para proporcionar a las instituciones prestadoras
de servicios de salud y a los profesionales la comprensión de las dinámicas institucionales del acceso y el planteamiento de acciones que lo faciliten,
para que los usuarios comprendan sus deberes y
derechos e impulsen las acciones constitucionales
y legales que les permitan el acceso efectivo a los
servicios y, a las entidades de control les aportan
elementos para implementar mecanismos efectivos que faciliten las garantías a la población frente
a su derecho fundamental de la salud.
2. Hallazgos
Los entrevistados manifestaron que el nuevo
modelo de aseguramiento dio la oportunidad a
las personas de muy escasos recursos económicos de acceder a algunos servicios que antes no
tenían, especialmente a aquellos que implican
la utilización de alta tecnología para la atención
a enfermedades de alto costo. Así mismo, se ha
ampliado el número de instituciones y de oferta
de servicios, especialmente privada, en los municipios de mayor tamaño, categorías 1 a 3, y en las
capitales de departamentos. A pesar de ello, se enfatizó en la falta de accesibilidad y oportunidad en
la prestación de los servicios de salud, con serias
consecuencias para todos los actores del sistema
(Figura 4.1). Los hallazgos se concentran en las siguientes cuatro afirmaciones:
-
El aseguramiento en sí mismo, no garantiza el
acceso a los servicios
-
El aseguramiento y su relación con el acceso
-
-
Los factores que favorecen o limitan el acceso
a los servicios de salud
Hay múltiples limitaciones y barreras en la cadena de las decisiones en salud
-
-
Las consecuencias de los problemas de
acceso
Las consecuencias de los problemas de acceso recaen sobre diferentes actores: los pacientes y sus familias, los prestadores y el Estado
64
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
-
Algunos actores realizan esfuerzos, aunque insuficientes, para mejorar el acceso.
2.1. El aseguramiento en sí mismo, no garantiza el acceso a los servicios
El aseguramiento fue creado por la Ley 100 como
medio de acceso y se reconoce que el estar afiliado le da al individuo el derecho a ser atendido y a
acceder a un paquete de servicios en el momento
que lo requiera. Sin embargo, en la práctica cotidiana la población de ambos regímenes de afiliación enfrenta múltiples barreras de tipo geográfico,
normativo, administrativo, cultural y de oferta para
acceder a los servicios. Los entrevistados expresaron que la pretensión de mostrar a la opinión
pública, que el incremento de las coberturas en
el aseguramiento es la respuesta que requiere el
país frente al derecho a la salud, desconoce la verdadera realidad del acceso. Afirmaciones como las
siguientes ilustran estos aspectos:
“Definitivamente el acceso al aseguramiento no
garantiza la prestación del servicio” (P. Administrativo, 132-7).
“En el anterior sistema el usuario no tenía tantas
limitaciones en oportunidad para la atención” (P.
Clínico, 133-710).
Figura 4.1. Aspectos relevantes en la percepción del acceso a los servicios de salud.
Acceso a los servicios de salud en seis ciudades de Colombia
65
Los conceptos que se exponen en la Figura 4.1 surgen del análisis de la información suministrada por los entrevistados, de la cual se citan
algunas expresiones que lo ilustran:
“Las EPS subsidiadas fragmentan la atención y
limitan el acceso efectivo a los servicios” (P. Administrador, 91-9).
“Las EPS hacen restricciones a los usuarios de los
servicios incluidos en el POS” (P. Clínico, 96-3).
“Hay atención diferencial de pacientes según reputación de su aseguradora” (P. Clínico, 104-11).
“Muchas veces lo que el médico ordena basado en
conocimientos éticos, la EPS/ARS no lo autoriza” (P.
Clínico, 63-5).
“Las EPS prohíben al médico ordenar exámenes
del POS” (P. Clínico, 06-8).
“Para los afiliados del régimen subsidiado nunca
hay cama” (P. Clínico, 04-5).
“Las ARS ponen trabas administrativas para entregar los medicamentos” (Usuario, 131-15).
“EPS privadas tienen y ofrecen servicios sólo en el
norte de Bogotá” (Usuario, 67-7).
“Ofrecen los servicios al otro lado de la ciudad en
relación al sitio de vivienda del usuario” (Usuario,
67-8).
“La mayoría de EPS-ARS no tienen oficina administrativa en las localidades pobres” (Usuario, 69-21).
2.2. Limitaciones y barreras en la cadena de
las decisiones en salud
Entre las limitaciones para el acceso se identificaron condicionantes de todo tipo que incluyen elementos del contexto geográfico, social, político y
económico así como de asuntos relacionados con
el sistema y sus normas, la gestión de los actores
institucionales (EPS e IPS) y dificultades atribuibles
a profesionales y usuarios, que inciden en que el
acceso efectivo a los servicios de salud, bajo los
criterios de universalidad y equidad, no se cumpla totalmente.
66
Barreras de diferentes tipos fueron referidas
por los participantes en el estudio, tal como se
ilustra a continuación:
2.2.1 Barreras geográficas
La dispersión geográfica y las grandes distancias
que debe recorrer la población rural para acceder a los servicios de salud, en donde una gran
proporción de personas no demanda la atención
e incluso pasa años sin acudir a las instituciones,
se ven potenciadas por la situación que padecen
los habitantes urbanos, para los cuales, los grandes desplazamientos de una IPS a otra para la
complementación diagnóstica y terapéutica, se
convierten en una barrera de acceso debido a la
carga económica adicional que conllevan, muchas
veces imposible de ser asumida por ellos. Lo anterior fue caracterizado a través de las siguientes
anotaciones por los participantes:
“En atención obstétrica las pacientes viven en Bosa
y les toca ir hasta Simón Bolívar“ (P. Clínico, 66-5).
“Largas distancias de comunidades rurales de
Leticia limitan más el acceso en salud” (Usuario,
185-2).
“Los padres de los niños con cáncer tienen que
atravesar varias veces la ciudad por una autorización” (Usuario, 105-11).
2.2.2 Barreras sociales y culturales
La diversidad cultural de las ciudades estudiadas
y las diferentes concepciones del proceso saludenfermedad no parecen haber sido consultadas
para el diseño de los planes de beneficios; adicionalmente, la asimetría en la información que sobre
derechos, deberes, y acciones en salud que tienen
las personas, se convierten en barreras culturales
para el acceso. Lo anterior es ilustrado por algunos
ejemplos desde los entrevistados:
“Los servicios de salud no están diseñados para
hacer un diálogo intercultural y para facilitar el
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
acceso de las comunidades indígenas” (P. Administrativo, 185-15).
“El analfabetismo y la escasa educación de la población generan barreras culturales para el acceso”
(P. Clínico, 112-11).
2.2.3 Barreras políticas
Los entrevistados dieron cuenta de la precaria cultura política que padecemos los colombianos de
todos los niveles sociales, incluyendo tanto a los
servidores de la salud como a los usuarios de los
servicios. Esto genera una condición de vulnerabilidad frente a la potestad del ejercicio adecuado
de los derechos ciudadanos y facilita la inoperancia de los burócratas que pretenden representar
los intereses populares, perpetuándose el incumplimiento de la formulación de una auténtica política sanitaria que atienda a las necesidades del
perfil epidemiológico colombiano. Este vacío de
política genera una ineficiencia del sistema, que
trae como consecuencia una débil asunción de
responsabilidades por parte de todos los involucrados en la cadena de la decisión en salud y, por
ende, se agrava la situación de salud con muertes
atribuibles a la falta de acceso oportuno. Lo anterior fue caracterizado por los participantes con las
siguientes expresiones:
“El desconocimiento de la Constitución y los derechos en salud favorece su vulneración” (P. Clínico,
108-13).
“La primera barrera de acceso es la ausencia de una
política sanitaria” (P. Clínico, 116-10).
“¿Cuántos muertos tenemos y cuántos vamos a seguir teniendo, no solamente en Amazonas a costa
de la negligencia: política, administrativa y la de los
mismos médicos?” (P. Clínico, 155-19).
2.2.4 Barreras económicas
Muchas situaciones relacionadas con el contexto
económico fueron señaladas por los actores que
Acceso a los servicios de salud en seis ciudades de Colombia
participaron de la investigación, las cuales se constituyen en auténticas limitaciones para el acceso a
la salud. El sometimiento de la atención en salud
a las fuerzas del mercado ha creado dificultades
para la financiación de los servicios para los pobres y sólo se accede cuando se tiene capacidad
contributiva. Entre las expresiones de esta realidad
fueron destacadas las siguientes:
-
La carencia de empleo y tener nivel 4 del
Sistema de Identificación de Beneficiarios
(SISBEN)
-
Los altos costos de la atención y la falta de recursos para el pago de las contribuciones al
sistema
-
La existencia de copagos y cuotas moderadoras
-
Los períodos de carencia
-
La mayor existencia de barreras económicas
para la población más vulnerable
-
Los altos costos en transporte en la remisión
de pacientes desde las regiones marginadas.
Algunos códigos de las entrevistas ilustran
lo anterior:
“Los pobres no tienen cómo desplazarse para recibir atención en salud y cuando llegan, la atención
en Leticia no se da cuando la necesitan. Deben
esperar varios días”. (Usuario, 171-5).
“En la mercantilización del servicio está la médula
de las dificultades de acceso” (Usuario, 105-13).
“Un vuelo desde La Chorrera hasta Leticia cuesta
12 millones de pesos” (P. Clínico, 173-5).
“Hay medicina de segunda para gente de segunda”
(P. Administrador, 15-10).
2.2.5 Limitaciones desde el sistema, de sus normas
e instituciones
De otro lado, se dijo que el sistema y sus normas
establecen otras limitaciones al acceso, determinadas entre otros aspectos, por: las barreras administrativas para la afiliación, los períodos de carencia,
67
la atención sólo de urgencias en el primer mes,
las esperas prolongadas para procedimientos no
POS, la inequidad entre el régimen contributivo
y el subsidiado, la interpretación a conveniencia
por las EPS de los planes de beneficios, los retrasos
en las autorizaciones y las barreras para acceder a
medicamentos.
Desde la perspectiva institucional, los entrevistados observaron como restricciones para
el acceso, situaciones atribuibles, unas a las entidades responsables del aseguramiento y otras a
los prestadores de servicios de salud de todos los
niveles de atención, que pasan por la excesiva demanda en puestos de salud, las largas filas para la
asignación de citas, las restricciones para los procedimientos electivos, la inoportunidad para citas
en el II nivel, la insuficiente oferta de especialistas,
hasta las mayores barreras para acceder al tercer
nivel, que atraviesan toda la red pública y privada.
Algunas afirmaciones de los entrevistados ilustran
estos conceptos y permiten ver la cadena de barreras de acceso, desde las aseguradoras hasta las
prestadoras de servicios:
“Las instituciones niegan las camas para las personas más pobres” (P. Administrador, 15-10).
“El paseo de la muerte en Barranquilla ha sido una
realidad muy trágica” (Usuario, 105–2).
2.2.6 Limitaciones de los trabajadores de la salud
y los usuarios
Finalmente, en la cadena de la decisión, son los
trabajadores de la salud y los usuarios quienes
deben asumir las consecuencias de los determinantes e institucionales descritos previamente y,
adicionalmente, más como reacción que como
acción generadora de los problemas de acceso,
contribuyen a su deterioro, como se resalta en los
siguientes entrecomillados:
“Los promotores no tienen la dotación suficiente
para hacer la búsqueda activa y remisión oportuna de pacientes de alto riesgo epidemiológico” (P.
Clínico, 180-13).
“Las modalidades de contratación determinan las
características del acceso a los servicios de salud”
(P. Administrador, 16-8).
“La inadecuada gestión de los profesionales para
las referencias, genera barreras de acceso” (P. Clínico, 119-7).
“La mayoría de EPS-ARS no tienen oficina administrativa en las localidades pobres” (Usuario, 69-21).
“A los usuarios les falta una mejor educación en salud y generar consciencia sobre la enfermedad para
un atención oportuna”. (P. Clínico, 111-8).
“Ni la Secretaría de Salud, ni las EPS-S tienen voluntad para facilitar el acceso a los servicios en el
Amazonas” (Usuario, 185-4).
“La gente se nos está muriendo por falta de una
ecografía, de una endoscopia o de los exámenes
más elementales, que en la humanidad actual,
hoy son lo más morrongo del mundo” (P. Clínico,
161-12).
“Ahí en el hospital han muerto muchos compañeros, muchos indígenas por falta de atención”
(Usuario, 175-1404).
“Para los afiliados al régimen subsidiado nunca hay
cama” (P. Clínico, 04-9).
68
“En la red pública se están muriendo las personas
por falta de remisiones oportunas al tercer nivel”
(P. Clínico, 116-19).
“La pasividad de los usuarios facilita la negación del
acceso” (P. Administrador, 16-4).
La tramitología, como estrategia administrativa de contención de costos, atraviesa todo el
sistema y adquiere connotaciones muy variadas.
Esta se visualiza en todos los actores institucionales, destacándose en los excesivos controles de las
EPS para autorizar servicios y en la fragmentación
de la responsabilidad frente al pago, en las modalidades de contratación y en la transferencia del
riesgo financiero a los prestadores.
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
Finalmente, la infraestructura hospitalaria,
como elemento fundamental para el acceso a los
servicios, mostró características diversas en las seis
ciudades abordadas por el estudio que, sin agotar
una comprensión suficiente de sus características
por no ser objeto de la investigación en términos
de cantidad y tipo, fueron caracterizadas por los
participantes así:
En Bogotá y en Medellín se evidenció que,
a pesar de la existencia de una relativa suficiencia
de la red, al parecer, ésta no alcanza a satisfacer la
demanda. Para Barranquilla se resaltó el deterioro
creciente de la red pública, paralelo al crecimiento rápido de la red privada. En Bucaramanga se
enunció la presencia de una deficiente capacidad instalada. En Pasto se caracterizó el colapso
de las redes pública y privada y la saturación del
Hospital Departamental de tercer nivel como consecuencia de ello. Y en Leticia se manifestó que la
red pública ha sido saqueada, disminuyendo cada
vez más su capacidad resolutiva, mientras concomitantemente crece la oferta privada. Allí no hay
un hospital de III nivel que cubra la necesidad de
atención especializada.
2.3. Consecuencias de los problemas de
acceso
Todas las limitaciones para el acceso anteriormente enunciadas, denotaron consecuencias en
diferentes facetas de la atención en salud en los
distintos actores, a saber:
a) Los pacientes y sus familias son los más afectados: ellos sufren la cronicidad y las complicaciones de las patologías, el abandono de los
tratamientos, las muertes de la población general y obstétrica por barreras económicas de
acceso ante la inoperancia de las entidades de
control del sistema. Al respecto se dijo:
“Uno observa cómo llegan solicitudes de servicios
acá a la IPS de gente que lleva un año esperando
que le realicen una ecocardiografía por un problema cardíaco severo, donde ya llegan prácticamen-
Acceso a los servicios de salud en seis ciudades de Colombia
te, según me dicen las personas del servicio, en
unas condiciones casi premortem, o sea cuando
precisamente ese examen, poco va a contribuir a
mejorar la situación del paciente porque lo que va
a decir el médico es, ‘aquí no hay nada que hacer
ya’” (P. Administrador, 05-14).
“Han muerto indígenas por negación de la remisión oportuna y los entes de control no actúan”
(Usuario, 175-12).
“Cuando llegan las pacientes obstétricas complicadas al lll nivel ya no hay nada qué hacer” (P. Clínico, 66-6).
“Entonces muchas veces la paciente llega aquí,
pero ya llega complicada y se nos muere en el
hospital en menos de 24 horas, o menos de 12
horas, o llega la paciente en mal estado, se le hace
un procedimiento, termina en la UCI y en la UCI se
nos muere o se nos deteriora la paciente” (P. Clínico, 130-7).
b) Se generan gastos adicionales para los hogares por compra de medicamentos. Estas situaciones fueron destacadas por los actores así:
“Hay muchas cosas, muchísimas cosas que entregan incompletas. Los medicamentos, muchas
veces, aunque son POS, no los tenemos” (Usuario,
69-4).
“La demora en la atención genera gastos de sustento a pacientes y a sus familias que viajan a Leticia”
(Usuario, 185-4).
c) Se observó que la automedicación y la formulación por personas no competentes para ello,
adquieren relevancia entre la población, como
lo relata un profesional entrevistado:
“...hace unos días estaba en el parque de la 93, por
ahí hay una droguería; entonces yo le iba a comprar
algo a mi esposa y adelante mío habían dos chicas,
una estaba enferma con una infección urinaria creía
ella, entonces le preguntó al señor farmaceuta: oiga
mire yo creo que tengo una infección urinaria. Entonces el tipo sacó y le vendió un antibiótico. Yo me
fijé en lo que le vendió y le dije: oiga señor ¿usted
sabe cuales son los efectos adversos de la droga
que le acaba de dar a esa niña?...El tipo se molestó,
69
se puso bravo y no me atendió; y digo yo: si esto
pasa en el parque de la 93, pues que pasará en los
sitios periféricos, ¿no?” (P. Clínico, 66-12).
d) Las IPS reciben el impacto de los problemas de
acceso expresado en la congestión de los servicios de urgencias. Esto se da, en parte, por la
falta de respuesta oportuna, las barreras geográficas y la tramitología exigida para acceder
a una consulta externa, ante lo cual los usuarios optan por esperar que su situación de salud empeore o exageran la sintomatología
para que amerite una atención por urgencias.
Adicionalmente, se referenció el insuficiente
recurso humano para atender la demanda de
urgencias. Algunas expresiones de los entrevistados dan cuenta de estos aspectos:
“La demanda no atendida en otros sitios genera
congestión del servicio de urgencias” (P. Administrador, 91-10).
“Realmente porque hay mucha gente esperando,
pero mi familia prefiere siempre entrar por urgencias, tienen que estar con una fiebre alta, con un
dolor de oído intenso como para meternos todos.
Por urgencias, es la única forma que es rápida la
atención; es mucho más rápido que llegar, separar una cita y esperar hasta la semana que viene”
(Usuario, 162-2).
“Nosotros tenemos una buena oportunidad en los
servicios ambulatorios, pero tenemos una oportunidad deficiente en urgencias para el triage, ¿Por
qué? Precisamente, el que la institución brinde la
atención que brinda, hace que mucha gente demande el servicio y sobre todo que la gente ya tiene conciencia de que por urgencias lo atienden en
cualquier institución” (P. Administrador, 91-11).
e) Pérdida de calidad en la atención, dado que los
profesionales asumen responsabilidades superiores a sus capacidades y recursos, llevando a
pérdida de la calidad del acto médico.
“Aquí, en esta zona es un poco complicado. De lo
que sufrimos aquí los médicos y el paciente sobre
todo, es la cuestión de la referencia, porque la vía
70
de acceso es muy difícil, porque muchas veces
hemos tenido problemas con los vuelos; no llega
vuelo el día, el paciente está complicado, o llovió
mucho…” (P. Clínico, 156-1).
O en otras ocasiones se ven obligados a
hacerle el juego a las estrategias administrativas
retardando la solución a los problemas de salud:
“Entonces uno no puede tomar una decisión
adecuada con ellas, muchas veces se difieren las
cirugías porque no hay cubrimiento; siempre y
cuando la patología no interfiera en la vida de las
pacientes, siempre diferimos un poco los procedimientos de pacientes que tienen carné subsidiado,
o carné que no tiene un buen cubrimiento acá” (P.
Clínico, 130-5).
f )
Finalmente, se dijo que todo este escenario trae consigo elevados gastos en salud
para el Estado, manifestados, entre otras razones, por el aumento en los costos ocasionados
por los problemas de red y el incremento de
las acciones de tutela.
“Los mismos especialistas le aconsejaban a los
usuarios que pongan tutela” (Usuario, 131-16).
“Las acciones de tutela están causando gastos excesivos en salud, afectando la equidad y la solidaridad
del sistema” (P. Administrador, 121-7).
2.4. Esfuerzos de algunos actores para mejorar
el acceso
En medio del panorama descrito previamente,
se apreciaron acciones desarrolladas, algunas
veces por los actores, con el fin de mejorar la
posibilidad del acceso a los servicios. Entre ellas
se destacan:
a) Algunos entes territoriales acuden a funcionarios “puente”, mediante el nombramiento de
representantes de las asociaciones de usuarios
que, con conocimiento sobre los derechos y
deberes y de los planes de beneficios, orien-
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
tan a las personas de zonas urbanas marginadas y de zonas rurales sobre los trámites para
acceder a los servicios. Se evidenció como relevante la misión cumplida por los Promotores
de Salud en Leticia y en Pasto, quienes asumen
la responsabilidad de acompañar a los miembros de las comunidades que representan,
hasta encontrar los medios de desplazamiento y la asignación de citas. Al respecto señalaba una usuaria:
“Desde un tiempo acá, con la formación de la Junta
de Usuarios aquí en el Hospital, hay varios municipios que mandan a una persona, como en el caso
mío, que haga el acompañamiento y canaliza a los
pacientes. Nosotros hacemos seguimiento de la patología, a veces les apoyamos en la consecución de
los medios de diagnóstico” (Usuario, 131-22).
b) Algunas IPS diseñan estrategias facilitadoras
del acceso, tal como el incremento del número de médicos disponibles, con el fin de ofrecer horarios extendidos. En otros casos el hospital atiende al usuario sin afiliación, aunque
no tenga la certeza de que este servicio va a
ser pagado por el ente territorial y por tanto lo
tendrá que cubrir con recursos del hospital.
“El hospital subsidia, con recursos propios, costos
de pacientes pobres sin seguridad social” (P. clínico, 06-9).
“Cuando está en juego la vida del paciente, la IPS
suministra medicamentos no POS. Luego se arregla
con la EPS/ARS” (P. Clínico, 100-4).
“Por orden del director de la IPS, no devolver ningún
paciente en urgencias. Se atiende la urgencia y luego vemos quién paga” (P. Administrador, 100-5).
c) El uso de la interconsulta o mediación de médicos con profesionales amigos, aprovechando sus contactos con especialistas con quienes
tienen vínculos de amistad, para hacer interconsultas y para la priorización de pacientes
urgentes, como lo refleja el testimonio de un
médico al decir:
Acceso a los servicios de salud en seis ciudades de Colombia
“… el Centro Regulador de Urgencias, se demora
un poco y a veces mucho, porque ellos dicen que
tienen que preguntar si en este hospital hay cama.
No sé si será verdad o no. Más bien uno opta por
los amigos que están trabajando en urgencias en
los hospitales universitarios y los llama y les manda
los pacientes directos” (P. Clínico, 125-7).
Todas las expresiones antes presentadas
reflejan el sentido ético de algunos profesionales
e instituciones que centran su atención en el respeto a la vida y al derecho a la salud como premisa
fundamental.
d) El estímulo a la búsqueda de la atención privada es una salida a las limitaciones de acceso.
Sin embargo, a pesar de resolver la necesidad
puntual de los usuarios, en definitiva, incrementa los gastos para ellos y sus familias.
e) En otros casos, la población acude a la medicina tradicional o busca opciones en las medicinas alternativas como medio para mantener y mejorar su salud.
“… mi mamá, que en paz descanse, también murió
por cáncer en la matriz. Yo también hice esas diligencias, mi mamá iba para el hospital y los médicos
lo único que le formulaban eran pastas y más pastas. Entonces mi mamá me decía que esas pastas
no le hacían efecto. Ella incluso me llegó a decir que
los médicos no sabían nada; hasta que un día, ya
de tantas pastas, mi papá le había preparado unos
vegetales, y esos vegetales ya le estaban haciendo
efecto (Usuario, 185-6).
Adicionalmente, algunas instituciones reconocen a los promotores de salud y a las organizaciones comunitarias, defensoras de sus derechos,
como sus aliados inmediatos y, éstos a su vez, ven
en las instituciones de salud el medio para pocisionar y hacer valer sus creencias y costumbres.
“Hay algunos que quieren construir política a base
de organizaciones nacionales y departamentales.
Es el caso del reconocimiento a nuestra medicina
tradicional, como una política pública para pueblos
indígenas y así lo hemos trabajado a nivel nacio-
71
nal… entonces ¿qué es lo que estamos queriendo?... que más instituciones a nivel regional, nacional y local reconozcan el valor y la importancia
que tiene la medicina tradicional. Quiero decirle
con esto que el derecho al acceso en salud como
persona y como pueblo. Nosotros hemos visto la
gran importancia que tiene la medicina tradicional”
(Usuario, 185 -18).
f ) La utilización de mecanismos legales es cada
vez más frecuente, acudiendo a los medios
constitucionales establecidos en el Derecho
de Petición y la Acción de Tutela como herramientas efectivas para lograr el acceso. Son
ejemplos de lo descrito:
“Para lograr el acceso a servicios algunos pacientes acuden a derechos de petición y/o la tutela” (P.
Clínico, 141-4).
“A los pacientes que ponen tutela, cuando llegan,
toca por obligación atenderlos… y rápido” (P. Administrador, 45-5)
3. Discusión
El aseguramiento no es garantía de acceso a los
servicios de salud. Detrás de las afirmaciones resaltadas por parte de los entrevistados en relación
con el rol de las entidades responsables del aseguramiento, subyace un escenario donde hay un
entramado de relaciones complejas, en las cuales,
el valor predominante es el de las fuerzas de un
mercado competitivo que se impone por encima
del bien preferente y meritorio de la salud de la
población, lo cual afecta el acceso a los servicios
y, por lo tanto, el derecho a la salud.
Aunque se percibe que el nuevo modelo de
aseguramiento les dio la oportunidad a las personas de escasos recursos económicos para acceder
a algunos servicios, a los cuales antes no tenían
acceso, especialmente a aquellos que implican
la utilización de alta tecnología para la atención
a enfermedades de alto costo, son muchas las
voces que hablan de la falta de accesibilidad real,
72
oportunidad y eficiencia en la prestación de los
servicios de salud.
De lo manifestado por los entrevistados se
puede concluir que el aseguramiento, como estrategia para reconocer los derechos de la atención
en salud, fue convertido por las entidades aseguradoras en un fin en sí mismo, perdiendo su función de medio para el acceso y privilegiando sus
intereses económicos sobre la obligación que les
ha sido asignada por el SGSSS, de promover, recuperar y mantener la salud de sus afiliados.
Además, el incremento en coberturas en
afiliación está atravesado por fenómenos como:
– La segmentación de la población por esquemas de aseguramiento
– Los planes de beneficios diferenciales por tipo
de afiliación y grupos de población que plantean un escenario de inequidad, a lo cual se
le agrega la fragmentación de dichos planes
por las administradoras de planes de beneficios en los procesos de contratación
– La multiafiliación a la que recurre la población
que, subsecuentemente, margina de las posibilidades de acceso al aseguramiento a otros
pobres.
Adicionalmente, la gestión del aseguramiento, centrada en la rentabilidad, trae consigo
la búsqueda de la afiliación de población con perfil
de baja siniestralidad, la imposición de múltiples
mecanismos de contención de costos en detrimento de la calidad de la atención, y la transferencia del riesgo financiero a los prestadores, a través
de los procesos de contratación por capitación.
Similares hallazgos fueron obtenidos por
Vega,14 quien afirma que “la actual reforma del
sistema de salud tuvo como uno de sus objetivos establecer las condiciones para la intervención de las
fuerzas del mercado en el sector. La acción de estas
fuerzas, junto con las de un Estado minimizado, busca el control de la conducta y comportamiento de los
individuos para estimular el auto-cuidado de la salud
de acuerdo con ciertos patrones preestablecidos, y el
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
control de la demanda y oferta de los servicios médicos y de sus costos para disminuir el gasto público y
garantizar las ganancias de los agentes del sistema”.
Continúa expresando el autor: “He sostenido también que estas fuerzas han legitimado un sistema que,
a largo plazo, parece generar nuevas desigualdades,
y coartar el desarrollo de la libertad de las comunidades y de los individuos”.15
El modelo de atención que sustenta el SGSSS desatiende las particularidades de contexto
geográfico, social y cultural de los colombianos,
desnuda la carencia de políticas públicas sólidas
y continuas que atiendan a las peculiaridades regionales, y viola lo establecido por la Corte Constitucional* que consagra el derecho a la salud como
un derecho fundamental, en conexidad con el
derecho a la vida,16,17,**,18 incurriendo de manera
sistemática en la negación de la posibilidad de un
acceso real a los servicios de salud.
Adicionalmente, la pobreza estructural a la
que está sometida buena parte de la población,
sumada a las barreras institucionales que desarrollan los agentes del mercado que administran
el aseguramiento, generan mayores inequidades
y condiciones de prolongación a las barreras de
acceso.
Por su parte, las IPS, inmersas en la trampa
de los juegos del mercado, debatiéndose entre las
alternativas de la supervivencia en el sistema y la
gestión, centrada en el ofrecimiento de servicios
con calidad como garante de un derecho ciudadano, se convierten simultáneamente en víctimas
y victimarios, cuando subordinan la oferta de ser-
vicios de salud a las condiciones de contratación
y a las estrategias de pago impuestas por las aseguradoras, como agentes del mercado.
Los servidores de la salud y los usuarios,
eslabones finales de la cadena de la decisión en
el entramado del acceso a los servicios de salud,
son quienes deben cargar sobre sus hombros las
consecuencias de todos los problemas de acceso
y quienes se enfrentan en el día a día a los traumatismos generados por la tramitología impuesta por
las normas del sistema y por los actores responsables del aseguramiento.
Las carencias de infraestructura y dotación
por las que atraviesa la red de prestadores se constituyen en un obstáculo adicional que agrava el
escenario contextual y la tramitología que precede
al momento de la atención en salud.
Lo expresado, confirma lo dicho por Hernández en el sentido de que “el mercado sólo logra otorgar un derecho contractual que resulta insuficiente para el derecho a la salud, en su acepción
más amplia” 19 y lo señalado por Echeverri cuando
asevera que: “la puesta en marcha de la Ley 100 de
93, no solo ha profundizado las inequidades, sino que
ha generado nuevas desigualdades injustas y regresivas” .20 De igual manera, los hallazgos refrendan
las conclusiones de Mejía, Sánchez y Tamayo al
formular que “las barreras financieras se constituyen
en el principal obstáculo para no acceder a servicios
de salud para los más pobres”. 21
Las consecuencias señaladas a partir de las
limitaciones para el acceso, plantean un panorama en el que la población se ve sometida a la
*
La Corte ha concluido que algunos de los derechos contenidos en el Capítulo II del Título II de la Carta Política son
“derechos fundamentales por conexidad”, esto es, que aún cuando no han sido denominados como fundamentales por
el constituyente, adquieren el carácter de fundamentales “en virtud de la íntima e inescindible relación con otros derechos
fundamentales, de forma que si no fueren protegidos en forma inmediata los primeros se ocasionaría la vulneración o
amenaza de los segundos”. (Arbeláez M. Diez años de protección constitucional del derecho a la salud: La jurisprudencia
de la Corte Constitucional Colombiana, p.35)
** F.j. 2.3. Al respecto pueden consultarse también las sentencias T-200 de 1993 M.P. Carlos Gaviria Díaz, T-447 de 1994 M.P.
Vladimiro Naranjo Mesa, T-067 de 1994 M.P. José Gregorio Hernández, T-192 de 1994 M.P. José Gregorio Hernández, T645 de 1996 M.P. Alejandro Martínez Caballero, T-042 de 1996 M.P. Carlos Gaviria Díaz, SU-039 de 1998 M.P. Hernando
Herrera Vergara, T-177 de 1999 M.P. Carlos Gaviria Díaz.
Acceso a los servicios de salud en seis ciudades de Colombia
73
prolongación y agravamiento de su enfermedad,
se incrementa el riesgo de mortalidad general y
obstétrica y se marca un deterioro en la salud pública de la población.
Todo este escenario genera respuestas
inadecuadas de la población como son: a)
la automedicación y la “urgentización” de los
servicios; b) impulsa a las personas al incremento
desbordado de las acciones de tutela como
instrumento salvador para poder ejercer sus
derechos constitucionales a la salud, a la vida,
a la integridad personal y a la seguridad social;
c) obliga a los profesionales de la medicina a
asumir responsabilidades que trascienden a sus
competencias y recursos y, finalmente, d) genera
un efecto refractario sobre la eficiencia del sistema
de salud al incrementar los costos finales de la
atención, por los efectos que sobre la equidad y
la solidaridad del sistema pueden ocasionar las
erogaciones que se realizan por vía de las acciones
de tutela.
A la luz de los hallazgos, es posible afirmar
que a pesar del empeño de algunos actores por
mejorar el acceso a los servicios de salud, estos
esfuerzos, al parecer, han resultado insuficientes
frente a la negación sistemática y prolongada
del acceso efectivo a los servicios de salud por
las fuerzas del mercado que profundizan las
inequidades.
Lo anterior nos lleva a pensar que detrás de
las dificultades de acceso expresadas en estos hallazgos subyace el reto de asumir la tarea señalada
por Sen cuando invita a pensar que “La equidad en
salud no concierne únicamente a la salud, vista aisladamente, sino que debe abordarse desde el ámbito más amplio de la imparcialidad y la justicia de los
acuerdos sociales, incluida la distribución económica,
y prestando la debida atención al papel de la salud
en la vida y la libertad humanas”.22
De todo lo narrado, se desprende como
conclusión que los actores institucionales sufren
el impacto de los problemas de acceso, expresa-
74
dos en la congestión y “urgentización” de los servicios; los profesionales asumen responsabilidades
superiores a sus capacidades y recursos, llevando
a la pérdida de la calidad del acto médico y al desconcierto laboral entre los servidores de la salud;
consecuentemente, todo este escenario lleva a
elevados gastos en salud para el Estado, manifestados, entre otras razones, por el incremento en
los costos derivados de los problemas de red y del
incremento de las acciones de tutela, cuyo costo
recae sobre la rama judicial. Pero lo más crítico en
todo este escenario, son las implicaciones que sobre la dignidad humana y el bienestar individual y
colectivo trae consigo esta incapacidad del sistema
para brindar la protección social a los derechos a
la salud y a la seguridad social, consagrados en la
Constitución Política de 1991 y en los tratados internacionales asumidos por Colombia como garantes del Estado Social de Derecho.
Mahatma Gandhi, en alguna ocasión expresó: “Los fines y los medios no son separables. No se
pueden tener altos ideales y ruines métodos, porque
estos se terminarán tragando a los fines”.
4. Conclusiones
A la luz de los hallazgos y la discusión se puede
concluir que:
-
La pretensión del SGSSS de garantizar un incremento de las coberturas en salud mediante la
estrategia del aseguramiento de la población,
no ha logrado ser garantía real de acceso a los
servicios de salud en Colombia.
-
Aunque la población de menores recursos ha
logrado acceder a algunos servicios que antes
no tenía, especialmente aquellos que implican
la utilización de tecnología avanzada para las
patologías de alto costo, el acceso a los servicios de salud está lleno de barreras de índole
económico, cultural, administrativo y político,
que impiden el goce efectivo del derecho a la
salud.
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
-
-
-
-
El modelo de atención del SGSSS no atiende las
identidades regionales y las particularidades
geográficas, sociales y culturales, violando el
derecho a la salud de muchos colombianos.
A la segmentación inequitativa de la población, establecida por los planes de beneficios,
se agrega la fragmentación de la atención por
los intermediarios del sistema. El convertir el
aseguramiento en fin, más allá de su función
de medio, ha propiciado que los nuevos actores del mercado, en pos del favorecimiento
de sus intereses de lucro, nieguen sistemáticamente el acceso efectivo a los servicios mediante la implementación de barreras administrativas y tramitológicas.
Las consecuencias de los problemas de acceso recaen sobre los actores que ocupan el eslabón final en la cadena de las decisiones en
salud, sobresaliendo la pérdida de la calidad de
la atención institucional y las decisiones en el
acto médico, el acto del cuidado de enfermería, entre otros, pero fundamentalmente conlleva a un incremento de la morbilidad y mortalidad y a un detrimento en la salud pública.
Los esfuerzos de los servidores de la salud, buscando asumir acciones, muchas veces superiores a sus responsabilidades y competencias, y
especialmente las acciones emprendidas por la
población, centradas en la búsqueda de terapias
alternativas, la automedicación, la atención privada y las acciones de tutela, resultan insuficientes para vencer los obstáculos generados por la
negación sistemática de los actores del mercado al derecho constitucional a la salud.
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Hernández Álvarez M. El derecho a la salud en Colombia:
obstáculos estructurales para su realización. Revista de
Salud Pública 2000; (2): 121-144.
Franco Giraldo Á. Situación de salud colombiana. Principales indicadores en el marco de los ODM. En: Observatorio de la seguridad social (Facultad de Ciencias
Económicas, U. de A.). Medellín: 2005, No. 11. p. 4 y 6.
75
14 Vega Romero R. Op. Cit., p. 1.
15 Ibíd., p.1.
16 Arbeláez Rudas M. Diez años de protección constitucional del derecho a la salud: La jurisprudencia de la Corte
Constitucional Colombiana (1991-2001). p. 35.
17 Colombia. Corte Constitucional. Sentencia T-571 de
1992. M.P. Jaime Sanín Greiffenstein.
76
18 Colombia. Corte Constitucional. Sentencia T-760 de 2008.
M.P. Manuel José Cepeda.
19 Hernández Álvarez M. Op. Cit., p. 121.
20 Echeverri López E. Op. Cit., p. 1.
21 Mejía Mejía A, Sánchez Gandur A F, Tamayo-Ramírez J C.
Op. Cit., p. 26.
22 Sen A. Op. Cit., p. 1.
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
Capítulo 5
Calidad de los servicios y su relación
con las decisiones en la atención en salud
Julián Vargas J.
Gloria Molina M.
1. Introducción
La calidad ha sido definida como el conjunto de características de un bien o servicio que logran satisfacer las necesidades y expectativas del usuario o
cliente.1 Independientemente del enfoque que se
adopte, el tema ha venido cobrando creciente importancia, no solo en el sector privado productivo,
sino también en los sectores públicos sociales.
En lo referente al sector salud se han difundido varias definiciones. Entre las más relevantes
tenemos la adoptada por Donabbedian2, quien se
refiere a la calidad, como el hecho de proporcionar
al paciente el máximo y más completo bienestar,
después de haber considerado el balance de las
ganancias y pérdidas esperadas, que acompañan
el proceso de atención en todas sus partes. Esta
calidad recoge el pensamiento técnico de quienes
la aplican (médicos, enfermeras, administradores)
con su cosmovisión y formación académica.
En el ámbito de los sistemas y servicios de
salud se suele aceptar que la calidad tiene dos
grandes dimensiones que están relacionadas, aunque son diferentes: la calidad técnica, que busca
garantizar la seguridad, efectividad y utilidad de las
acciones en pro de la salud, así como la atención
oportuna, eficaz y segura de los usuarios de los
servicios, basada en la aplicación racional del co-
nocimiento y la tecnología disponible, con soporte
en los principios éticos; la calidad percibida por los
propios usuarios, que toma en cuenta las condiciones materiales, psicológicas, administrativas y
éticas en que dichas acciones se desarrollan.
Refiriéndose a la calidad técnica, Donabbedian3 también incluye la aplicación de la ciencia y la
tecnología médicas, de un modo que proporcione
los máximos beneficios para la salud, sin aumentar los riesgos. La calidad es, por consiguiente, la
medida en que se espera que la atención suministrada logre el equilibrio más favorable entre los
riesgos y los beneficios. El modelo conceptual de
Donabbedian abarca tres aspectos del control de
la calidad: estructura, proceso y resultados.
En este mismo sentido, Dueñas4 hace énfasis en las tres dimensiones de la calidad en los servicios de salud: la dimensión técnico-científica, con la
cual se pretende garantizar servicios seguros a los
usuarios dentro de la balanza riesgo-beneficio; la
dimensión administrativa, referida al apoyo logístico de la atención, los procesos de atención de
que dispone la organización y las relaciones entre
prestadores y consumidores. La dimensión humana, tradicionalmente desconocida y poco tratada
cuando se habla de calidad, aunque es la parte
fundamental de la atención en salud, ya que la razón de ser del servicio de salud es el ser humano
como un todo bio-sico-social.
lud7 encontró que la menor calificación la obtuvo
la función de Garantía de la Calidad, tal como se
expresa en la Figura 5.1.
El Instituto de Medicina de los Estados Unidos de Américae define la calidad como el grado
en que los servicios de atención en salud: a) incrementan la probabilidad de alcanzar un resultado deseado en salud y b) son consistentes con
conocimientos profesionales actualizados. A esta
definición se le debe agregar el componente subjetivo de la calidad, que corresponde a la calidad
percibida por los usuarios.
Para mejorar en este aspecto, los países deben centrar su gestión para el logro de esta novena
FESP en dos aspectos fundamentales:
La calidad también ha sido asunto prioritario en la iniciativa sobre las Funciones Esenciales
de la Salud Pública, desarrollada por la OPS. Dichas
funciones comprenden un conjunto de medidas
que el Estado tiene el deber de garantizar a toda
la población, como base para mejorar la práctica
de la salud pública y fortalecer el liderazgo de la
autoridad sanitaria en todos los niveles gubernamentales.6 Respecto del desempeño de estas
funciones esenciales de la Salud Pública en las
Américas, la Organización Panamericana de la Sa-
– La promoción de la existencia de los sistemas de evaluación y el mejoramiento de su
calidad.
– El fomento de la elaboración de normas sobre las características básicas que deben tener los sistemas de garantía y mejoramiento
de la calidad.
Hasta hace poco, el énfasis se ponía principalmente en la estructura y en los aspectos de
regulación, habilitación, acreditación, certificación
y licenciamiento. Sin embargo, en la actualidad los
procesos también tienen gran importancia, sobre
todo aquellos que se orientan a garantizar la seguridad de las intervenciones médicas, quirúrgicas,
de cuidado de enfermería y de ayuda terapéutica
y rehabilitación, a fomentar la evaluación de las
Garantía de Calidad
0,80
0,71
0,70
0,60
0,57
0,63
0,54
0,46
0,50
0,56
0,52
0,44
0,36
0,40
0,30
0,35
0,21
0,20
0,10
0,00
FESP1
FESP2
FESP3 FESP4
FESP5
FESP6
FESP7
FESP8
FESP9 FESP10 FESP11
Fuente: OPS. Documento técnico HSP/HSO, 2000.
Figura 5.1. Desempeño de las FESP en la Región de las Américas
78
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
tecnologías, el empleo de intervenciones médicas
basadas en pruebas confirmatorias, la atención
protocolizada y el empleo de indicadores que permitan medir el desempeño de los servicios.
En relación con los resultados, la definición
del estado de salud se ha ampliado paulatinamente hasta abarcar el equilibrio emocional y social del
paciente, además de su condición física. Se considera importante no solo prolongar la vida, sino
también mejorar su calidad, aminorando el dolor
y las minusvalías o disfunciones; procurando que
el paciente pronto se encuentre en condiciones
de regresar al trabajo o de desempeñar actividades sociales y personales útiles, velando por su
bienestar y satisfacción después del tratamiento.
Así mismo, cada vez es mayor la atención a los
efectos económicos directos e indirectos de todo
este proceso.
“En lo que respecta a la calidad percibida
por el usuario, el interés se ha venido ampliando,
desde la mera percepción del trato recibido en
el momento de la asistencia (que suele investigarse mediante encuestas post-hospitalización),
hasta abarcar todos los aspectos del proceso de
atención: provisión de información, capacidad de
elección, gestión administrativa, hospedaje, continuidad de los cuidados entre niveles de atención,
etc. De hecho, la calidad percibida (en su doble
dimensión humana y administrativa) figura cada
vez más como un factor que afecta y modula notablemente a la calidad técnica, tanto en términos
de los procesos como de los resultados”.8
El reto fundamental para las autoridades de
salud en este nuevo siglo es garantizar el acceso de
toda la población a servicios de calidad, cuyo costo
pueda ser enfrentado por la sociedad. Para lograrlo, deberán definirse estrategias y acciones claras,
que integren los intereses de los diversos actores
del sector de la salud. Además, resulta conveniente que las autoridades de salud y los otros actores
involucrados exploren el tema de la calidad, a fin
de: a) definir y aclarar el concepto de calidad que
se va a adoptar en los programas; b) estudiar y dar
a conocer la situación de la calidad de los servicios de salud en los países; c) dar prioridad a las
acciones que se deben llevar a cabo en el corto y
mediano plazo; d) lograr que las expectativas de
los prestadores y de los usuarios sean compatibles
con la disponibilidad de los recursos; e) definir la
manera de incorporar al usuario y a la ciudadanía
en el proceso; f ) investigar la relación entre el costo y la utilidad de los servicios que se prestan sin
atención a la calidad (es decir, el costo real de la
falta de calidad); g) definir los instrumentos –certificación, acreditación, licenciamiento, etc.– que
van a utilizarse y a integrarse dentro de un programa; y h) prestar atención, desde un principio, a los
aspectos antropológicos y de género.9
Las autoridades de salud son las responsables de uniformar los criterios para la implantación
del concepto de calidad, los actores que deberán
participar, los parámetros que deberán regir, los
indicadores y estándares que se utilizarán y los
instrumentos más apropiados y compatibles con
el tipo de proceso que se va a desarrollar. En este
sentido, el Programa de Garantía de la Calidad de
la Agencia Estadounidense para el Desarrollo Internacional10 aconseja que puede ser muy útil tener
en cuenta cuatro principios básicos a la hora de
establecer programas nacionales de garantía de
la calidad: a) que se orienten hacia la satisfacción
de las necesidades y expectativas del paciente y
de la comunidad servida, o sea, hacia la atención
centrada en el paciente; b) que se concentren en
los sistemas y procesos de prestación de servicios;
c) que utilicen información para analizar la prestación de servicios, y d) que alienten un enfoque
de trabajo en equipo para resolver problemas y
mejorar la calidad.
Para dar respuesta a estos lineamientos internacionales, el marco normativo que establece
el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad
de la Atención en Salud del Sistema General de
Seguridad Social en Salud en Colombia, reglamen-
Calidad de los servicios y su relación con las decisiones en la atención en salud
79
tado por el Decreto 1011 de abril de 2006, define
dicho sistema como el conjunto de instituciones,
normas, requisitos, mecanismos y procesos, deliberados y sistemáticos, que desarrolla el sector
salud para generar, mantener y mejorar la calidad
de los servicios de salud en el país.11 La Atención
en Salud es definida allí, como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los
procesos propios del aseguramiento, así como de
las actividades, procedimientos e intervenciones
asistenciales en las fases de promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que
se prestan a toda la población. Establece el Ministerio de la Protección Social,12 que la Calidad de la
Atención de Salud se entenderá como la provisión
de servicios accesibles y equitativos, con un nivel
profesional óptimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesión y satisfacción
del usuario. Indica además el precitado Decreto,
que la evaluación y el mejoramiento de la Calidad
de la Atención en Salud deben tener las siguientes
características:
Accesibilidad. Entendida como la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios
de salud que le garantiza el Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
Oportunidad. Definida como la posibilidad
que tiene el usuario de obtener los servicios que
requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta
de servicios en relación con la demanda y con el
nivel de coordinación institucional para gestionar
el acceso a los servicios.
Seguridad. Expresada como el conjunto
de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías, basados en evidencia
científicamente probada, que propenden minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el
proceso de atención de salud o de mitigar sus
consecuencias.
80
Pertinencia. Caracterizada como el grado
en el cual los usuarios obtienen los servicios que
requieren, de acuerdo con la evidencia científica,
y sus efectos secundarios son menores que los
beneficios potenciales.
Continuidad. Establecida como el grado
en el cual los usuarios reciben las intervenciones
requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento
científico.
El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud del Sistema General
de Seguridad Social en Salud consta de cuatro
componentes esenciales que son:
– El Sistema Único de Habilitación.
– La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud.
– El Sistema Único de Acreditación.
– El Sistema de Información para la Calidad.
El Sistema Único de Habilitación fue definido como el conjunto de normas, requisitos y
procedimientos, mediante los cuales se establece, se registra, se verifica y se controla el cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad
tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial
y financiera y de capacidad técnico administrativa,
indispensables para la entrada y permanencia en
el sistema, las cuales son de obligatorio cumplimiento por parte de los Prestadores de Servicios
de Salud y los definidos como tales, las Entidades
Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las Empresas de Medicina Prepagada.13 Dicho sistema fue
reglamentado por la Resolución 1043 de 2006.
El Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud (PAMEC), igualmente reglamentado por la Resolución
1043 de 2006, es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento de estándares de calidad complementarios a los que se
determinan como básicos en el Sistema Único de
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
Habilitación. La Auditoría para el Mejoramiento de
la Calidad de la Atención en Salud implica:14
– La realización de actividades de evaluación
y seguimiento de procesos definidos como
prioritarios.
– La comparación entre la Calidad Observada y
la Calidad Esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas.
– La adopción, por parte de las instituciones, de
medidas tendientes a corregir las desviaciones
detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos.
El PAMEC debe operar en los niveles de Autocontrol, Auditoría Interna y Auditoría Externa.
El Sistema Único de Acreditación fue determinado como el conjunto de entidades, estándares, actividades de apoyo y procedimientos de
autoevaluación, mejoramiento y evaluación externa, destinados a demostrar, evaluar y comprobar
el cumplimiento de niveles superiores de calidad
por parte de los actores del SGSSS que voluntariamente decidan acogerse a este proceso. Fue
reglamentado por la Resolución 1445 de 2006 y
tiene como Misión, la de “Mejorar la gestión por
calidad de las organizaciones de salud, mediante
un proceso voluntario de autoevaluación y evaluación externa, con unos estándares óptimos factibles para mejorar la salud de los colombianos”. Su
Visión es la de “Ser el mecanismo fundamental y
de mayor credibilidad para direccionar el mejoramiento de las instituciones de salud en Colombia”.
Sus principios son los de gradualidad, eficiencia y
confidencialidad.
El Sistema de Información para la Calidad,
reglamentado mediante la Resolución 1446 de
2.006, es transversal a los demás componentes y
se convierte en el eje articulador del Sistema de
Calidad; tiene como objetivos, el estimular la competencia por calidad entre los agentes del sector y
permitir orientar a los usuarios en el conocimiento
de las características del sistema, en el ejercicio de
sus derechos y deberes y en los niveles de calidad
de los actores institucionales, de manera que puedan tomar decisiones informadas en el momento
de ejercer los derechos que para ellos contempla el
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Se pretende con este análisis entregar la
percepción acerca de las dimensiones de la calidad
de la atención en salud que tienen los entrevistados en esta investigación. Se resaltan los aspectos
que favorecen o dificultan la atención con calidad
y las consecuencias de la presencia o ausencia de
la calidad en salud.
Los hallazgos interesan a las diferentes instancias de planificación, dirección y control del
sistema en la definición de políticas de atención, a
las instituciones prestadoras de servicios de salud y
a los profesionales y usuarios de estos, en función
de sus deberes y derechos.
Estos resultados buscan contribuir a la comprensión de los aspectos que intervienen en la calidad en la prestación de los servicios de salud en el
SGSSS, marcados por la lógica del mercado y la rentabilidad financiera, que dificultan la satisfacción
de las necesidades del usuario. Con ellos, se invita
a construir una nueva ética social a la medida de
los requerimientos de los servicios de salud, muy
diferente de la misión empresarial, centrada en la
productividad y regida por principios neoliberales
que vulneran el derecho a la salud, expresado en
la Constitución Política de Colombia de 1991, que
debía ser materializado a través de la Ley 100 de
Seguridad Social.
2. Hallazgos
Las apreciaciones obtenidas de los entrevistados
en las seis ciudades dieron cuenta de aspectos
relacionados con la calidad de la atención en salud, que para el análisis y mejor comprensión se
agruparon en los siguientes aspectos:
– Dimensiones de la calidad
– Percepción de la gestión de la calidad
Calidad de los servicios y su relación con las decisiones en la atención en salud
81
-
Aspectos que favorecen la calidad
-
Aspectos que afectan negativamente la
calidad.
En relación con la calidad técnico-científica
en el proceso de atención, se vislumbró por los participantes que la oportunidad es la dimensión más
significativa en relación con la calidad percibida,
y está relacionada con la capacidad de respuesta
institucional en función de la racionalidad técnica y científica. Esta dimensión técnico-científica
exige agotar todas las posibilidades terapéuticas
en función del paciente y que los profesionales
e instituciones hagan valer la oportunidad en el
acceso como principio orientador. Al respecto un
entrevistado afirmó:
2.1 Dimensiones de la calidad
Los participantes en la investigación abordaron su
percepción de la calidad resaltando aspectos relacionados con la gestión de la calidad de la atención
en salud, en función de tres ejes conceptuales: la
calidad relacional, la calidad técnico-científica en
el proceso asistencial y la adecuación institucional,
como se expresa en la Figura 5.2. Manifestaron que,
idealmente, la calidad de la atención debe girar
alrededor del usuario de los servicios de salud y
que para lograrlo es necesario fundar el trabajo en
los criterios de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad, establecidos en la
norma que reglamenta el Sistema Obligatorio de
Garantía de la Calidad (Decreto 1011 de 2006). Pero
expresaron que el logro de la cultura de la calidad
es un proceso que demora muchos años.
“La gestión de la calidad pone al usuario como
centro de la prestación del servicio y se inspira en
la satisfacción de sus necesidades, fundamentándose en criterios de integralidad y suficiencia, accesibilidad y oportunidad y en la calidad técnica y
relacional” (P. Administrativo, 122-13).
Con respecto a la calidad relacional, los actores señalaron que se fundamenta en el despliegue
de una atención centrada en valores humanos,
que garantice una relación interpersonal digna
del personal de salud con el paciente y su familia.
La humanización es la base del servicio, en contraposición a la tendencia que pretende colocar a la
tecnología por encima de la dimensión humana
D IME NS IO NE S D E
de la atención.
La adecuación institucional fue descrita
como las acciones que algunas instituciones han
realizado para contar con una planta física apropiada para la atención, con disposición de espacios higiénicos y el mantenimiento adecuado de
las instalaciones.
En algunas instituciones hay preocupación
por la calidad y se mide por sus logros en el mejoramiento de la salud de la comunidad. En ellas,
las decisiones administrativas deben ir en relación
directa con la satisfacción de los usuarios, la cual
Lestá
A determinada
C A L ID A Dpor:
T res ejes c on c eptuales : C alidad relac io nal
C alidad en el proc es o as is ten c ial
Ad ec uac ió n ins tituc ion al
Us u ario
c o mo
c en tro
S eg ún c riterios de
A c c es ib ilidad
O po rtu nidad
S eg u ridad
P ertinen c ia
C on tin uidad
C ultura de la c alidad = pr oc es o de años
Fuente: la Investigación
Figura 5.2. Dimensiones de la calidad
82
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
- Calidez
-Trato humano
- Formación humanística de los profesionales
-Tiempo dedicado a la atención
- Lugar adecuado para la atención
- Mecanismos de comunicación e información
- Cumplimiento de los contratos.
Por otro lado, los entrevistados asumen que
la calidad implica un proceso cultural en las instituciones que toma tiempo para lograrlo. No basta con asumir la tarea puntual de avanzar hacia el
logro de la Habilitación en Salud o desarrollar los
componentes del Programa de Auditoría para el
mejoramiento de la calidad de la atención en salud o iniciar los mecanismos formales conducentes a la autoevaluación frente a los estándares del
Sistema Único de Acreditación, implica todo un
proceso transformador de las mentes de los servidores de la salud que pasa por un compromiso
irrestricto de brindar servicios con calidad humana
y técnico-científica.
2.2 Percepción de la gestión de la calidad
La cultura de la calidad pasa por el apoyo administrativo a la atención en salud, basada en una gestión enfocada al mejoramiento de los procesos, la
reestructuración de los servicios y la adopción de
unos criterios económicos y financieros conciliados con los de la pertinencia y la práctica clínica
basada en la evidencia. En este sentido el SGSSS
ha promovido la calidad.
“La cultura de la calidad es un proceso que toma
años… parte de una buena política institucional
que involucre a todas las personas y procesos y
se enfoque a las necesidades de los pacientes” (P.
Asistencial, 64-4).
“Los criterios económicos y financieros se concilian
con la normatividad y los criterios clínicos con la
pertinencia” (P. Administrativo, 72-16).
“La medicina basada en evidencia guía las decisiones administrativas en compra de medicamentos e
insumos o modificación de protocolos de atención”
(P. Administrativo, 71-2).
“En el Sistema Nacional de Salud se evidenció una
débil gestión por la calidad. Por el contrario, en el
actual sistema se trabaja por alcanzar un aseguramiento de la calidad” (P. Clínico, 05-6).
A pesar del ideal de la calidad, descrito previamente, las manifestaciones de los entrevistados
sugieren que la gestión de la calidad en el SGSSS
tiene carencias relacionadas con problemas estructurales ligados a la oportunidad, la pertinencia, la
continuidad, la seguridad y el acceso, la calidad del
recurso humano y la integralidad en el proceso de
atención, como se expresa en la Figura 5.3.
L a g es tión de la c alidad depende de aspectos estructurales
F alta d e ac c es o
oportuno
Dis minuc ión de la c alidad
del rec urs o humano
A poyo adminis trativo
Mejoramiento proc es os
R ees truc turac ión s ervic ios
S u abordaje
C onc iliac ión clínico-ec onómic a
Medic ina bas ada en evidenc ia
P érdida de la integ ralidad
de la atenc ión
Manejo del error
P ertinenc ia en tratamientos
Auditoría adec uada
Fuente: La investigación
Figura 5.3. Carencias estructurales de la gestión de la calidad
Calidad de los servicios y su relación con las decisiones en la atención en salud
83
El abordaje de este problema estructural
exige de los actores institucionales, un compromiso grande del área administrativa, el mejoramiento
continuo de los procesos, la reestructuración de
los servicios, la conciliación de los criterios clínicos
con los económicos y el abordaje de las decisiones con base en criterios de medicina basada en
la evidencia. Para su logro se requiere de un ejercicio adecuado de la auditoría médica con énfasis en la pertinencia de los tratamientos y en un
manejo preventivo del error en salud a través del
seguimiento a los eventos adversos.
de la Calidad, algunas voces expresan las bondades
relacionadas con los avances para alcanzarlo, ligadas al direccionamiento estratégico, los procesos
asistenciales, administrativos, y el abordaje de los
marcos normativos en función del bienestar. Al
respecto se dijo:
“Las políticas en salud del nuevo sistema han beneficiado la labor desde el punto de vista de la calidad y la eficacia en la atención de la comunidad”
(P. Clínico, 112-4).
“El direccionamiento estratégico y la transparencia
garantizan el éxito en la gestión” (P. Admvo, 128-4).
“El Sistema Único de Habilitación ha sido un gran
generador de cambios” (P. Clínico, 115-7).
2.3 Aspectos que favorecen la calidad
Desde la perspectiva de los actores participantes
en la investigación se destacaron situaciones atribuibles a los diferentes actores institucionales e individuales del sistema que inciden favorablemente
en la gestión de la calidad, los cuales se resaltan
en la tabla 5.1. Estos aspectos se vinculan con los
propósitos y el sistema de gestión en que enfatizan algunas instituciones (ver capitulo 9, Aspectos
de rectoría, dirección, organización y gestión del
Sistema General de Seguridad Social en Salud).
A pesar del desarrollo desigual en la aplicación de la normatividad e implementación de los
componentes del Sistema Obligatorio de Garantía
“Los procesos de acreditación dan ventajas competitivas para negociar” (P. Asistencial, 06-7).
“Los marcos normativos sobre calidad permiten
generar políticas de bienestar” (P. Administrativo,
43-9).
“La política institucional de calidad implica retroalimentación permanente entre directivas y empleados” (P. Clínico, 64-6).
Algunas Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud desarrollan gestión institucional que
contempla aspectos que favorecen la calidad, tales como: una sólida estructura administrativa de
las IPS; la participación de los profesionales en las
Tabla 5.1. Aspectos que favorecen la calidad
Normas
EPS
• Sistema Único
Habilitación
• PAMEC
• Acreditación
• Algunas EPS
hacen integración en la
atención con
red propia, lo
cual puede
favorecer la
continuidad
IPS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
84
Enfoque hacia acreditación
Docencia-Asistencia
Enfoque usuario
Gestión humana
Seguimiento a riesgos y eventos adversos
Respeto por la pertinencia médica
Suministros adecuados
Gestión por procesos
Registros oportunos y adecuados
No discriminación
Uso racional de protocolos y guías de
atención
Implementación de Comités de Ética
Gestión participativa
Integralidad en la atención
Coordinación administrativo-asistencial
Profesionales
Usuarios
• Registros adecuados del acto
médico
• Autocontrol
• Par ticipación
en decisiones
administrativas
• Manejo interdisciplinario de
pacientes
• Relación interpersonal
• Empoderamiento
comunitario
• Líderes con visión
integral de la calidad
y comprometidos
con la comunidad
• Activos para reclamar derechos
• A u d i t o r e s d e l a
gestión
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
decisiones administrativas; la fijación clara de una
política orientada hacia la calidad, su difusión y el
trabajo incluyente para lograrla; una gestión humana basada en incentivos positivos y la educación continua; el manejo interdisciplinario de los
pacientes y el mejoramiento continuo a partir del
manejo del error; la conciliación de los criterios
económicos y financieros con los clínicos; son aspectos que favorecen la construcción de la cultura
de la calidad.
“La IPS ha desarrollado procesos internos que mejoran la calidad” (P. Clínico, 61-4).
“La calidad no es solamente dar cumplimiento a
una norma, debe convertirse en una forma de vida”
(P. Administrativo, 122-17).
“Hospital con política de calidad exitosa involucra
al personal, haciéndolo partícipe en consecución
de logros” (P. Clínico, 64-20).
Igualmente, los entrevistados resaltan los lineamientos nacionales sobre garantía de la calidad
y los esfuerzos de algunas instituciones de salud
por elaborar políticas centradas en el bienestar y
en la satisfacción de los usuarios-pacientes, que
contrastan con el énfasis en la rentabilidad que le
imprimen otros a su gestión.
“Hoy ya entienden que nosotros dependemos del
usuario y, que depende de la atención nuestra si el
usuario se va a quedar o se va a ir; entonces esa es
una ventaja del nuevo sistema de seguridad social
(P. Administrativo, 138-11).
“Primero se atiende bien y después se toman las
decisiones administrativas del caso” (P. Administrativo, 91-5).
“Nuestra calidad debe estar enfocada a la satisfacción de la necesidad del cliente” (P. Clínico, 123-3).
“El usuario, el niño y su familia, son el foco de la
atención, el rey en la institución” (P. Clínico, 1467).
La relación entre el profesional de la salud
y los pacientes, desde la perspectiva humanística,
se ve favorecida por las políticas institucionales
que promueven el desarrollo humano de sus colaboradores a través de políticas de personal que
incentiven su satisfacción. Estas, aunadas a las actitudes éticas y al compromiso profesional con el
ser humano que sufre, influyen positivamente en
la calidad.
“Enfoque de enfermería bio-psico-social clave en la
calidad de la atención” (P. Clínico, 61-18).
“Una política institucional de calidad basada en la
estabilidad laboral y salario oportuno, la educación
continuada según intereses institucionales y en
la evaluación del personal por competencias, es
incentivo en calidad para los profesionales de la
salud” (P. Clínico, 64-9).
“La calidad humana de la atención depende del
‘amor’ que el profesional tenga por el paciente y la
profesión.” (P. Clínico, 112 -11).
Los entrevistados destacan que los protocolos de atención y las guías de manejo, cuando
son bien elaborados y utilizados, pueden cumplir
un papel importante en la calidad de la atención,
dado que promueven la racionalidad técnico-científica, brindan seguridad y, por ende, satisfacción a
los usuarios. Esto se debe, en primer lugar, a que
la adopción de guías y protocolos por parte de
las Instituciones de Salud contribuye a la unificación de los criterios usados para el manejo de los
pacientes, permitiendo una mayor continuidad
en los tratamientos, propiciando el encuentro
entre los profesionales de la salud, favoreciendo
la evaluación del paciente y facilitando la estandarización de los procedimientos. En segunda instancia, la existencia de guías y protocolos con el
suficiente soporte científico disminuye, en parte,
la incertidumbre del acto médico, ayudando en
la prevención y detección de complicaciones o
eventos adversos, con lo que se brindan atenciones más seguras al paciente. Algunas palabras de
los entrevistados ilustran estos aspectos:
“Cuando son guías y protocolos basados en evidencias, quiere decir que se le está garantizando
a la persona una mayor seguridad, que lo que yo
Calidad de los servicios y su relación con las decisiones en la atención en salud
85
le estoy haciendo es lo mejor que hay en cuanto a
evidencia científica” (P. Clínico, 48-7).
“El apoyo a la gestión comunitaria en salud genera
satisfacción con el servicio” (Usuario, 131-12).
“Cuando tenemos protocolos construidos y orientados por estudios investigativos basados en la
evidencia… Esas entidades tienen menos eventos
adversos” (P. Clínico, 115-11).
“La participación ciudadana es un mecanismo eficaz de calidad por la retroalimentación que genera”
(P. Administrativo, 43-21).
“La implementación de los protocolos disminuye la
mortalidad en obstetricia” (P. Clínico, 130-7).
Para los administradores, por otro lado, la
implementación de estos protocolos y guías facilita el uso racional de los recursos, permite la
conciliación de los criterios clínicos con los financieros y económicos, ayuda a la optimización de
los procesos administrativos y clínicos y, adicionalmente, favorece los procesos de seguimiento
y evaluación a los procesos y procedimientos y al
recurso humano en salud:
“Esos protocolos le ayudan a uno mucho, como
para organizar su trabajo, hacerlo bien, a monitorearlo y a controlarlo permanentemente” (P. Administrativo, 15-13).
“En las instituciones que han hecho buenos ejercicios de guías clínicas han estandarizado mucho las
atenciones” (P. Administrativo, 110-12).
La participación efectiva de los usuarios
de los servicios de salud en la identificación y
socialización de las dificultades en los procesos
de atención, facilitada por los mecanismos institucionales de participación comunitaria, se convierte en otro elemento de vital importancia en
el mejoramiento de la calidad en la prestación de
los servicios. Los usuarios y sus líderes comunitarios bien informados sobre derechos y deberes,
redes de servicios, entre otros aspectos, ayudan a
un mejor diagnóstico de las debilidades y riesgos
institucionales, lo que contribuye a una mejor gestión de los servicios.
“El usuario evidencia el problema y dialoga para
mejorar la calidad relacional con el personal de
salud”. (Usuario, 124-3).
86
“Incorporar el lenguaje de aborígenes en la atención en salud mejora los servicios” (P. Administrativo, 167-8).
De otro lado, los entrevistados señalan que
la relación entre los servidores de la salud y sus pacientes, tiene elementos que inciden positivamente en la calidad de la atención y en la resolución de
las necesidades en salud. Dentro de estos elementos se destaca el empeño del talento humano por
brindar al paciente la mayor información sobre su
estado de salud o sobre la enfermedad que padece, sus riesgos y cuidados, lo mismo que un trato
amable, respetuoso y empático:
“Mire, que uno lo dice, es por experiencia propia, si
tú eres atendido por un médico amable, un médico
que te inspire confianza, tú te sientes bien y como
que la enfermedad se apacigua” (Usuario, 135-6).
“Le dicen a uno cuánto demora la quimioterapia,
le dicen a qué horas termina, le explican a uno qué
le van a colocar… ellos son muy buenos acá con
nosotros” (Usuario, 54-5).
“Para nosotros como enfermeras, todavía es más
importante, la satisfacción del usuario, la oportunidad, más bien que otras cosas” (P. Clínico, 129-10).
2.4. Aspectos que afectan negativamente la
calidad
A pesar de los aspectos previamente descritos que
favorecen la calidad de los servicios, estos se dan
en aquellas instituciones que centran su gestión
en la salud y la vida. Sin embargo, al parecer una
gran parte de entidades de salud han centrado
su gestión en asegurar rentabilidad financiera, lo
que no ha favorecido la calidad y el acceso. Así,
un buen número de los entrevistados afirmó que
ha habido un deterioro progresivo de la calidad.
Esta última situación se relaciona con las caracte-
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
rísticas y modelos de gestión de las instituciones
en particular (ver capitulo 9). Se aprecia un mayor
deterioro de las instituciones en las ciudades de
Leticia y Barranquilla, donde se observa una pérdida de capacidad física y resolutiva y la ausencia de
políticas que faciliten el adecuado funcionamiento
institucional, especialmente de las IPS públicas, las
cuales están sometidas al abandono de los Entes
de Dirección del Sistema y son presa del clientelismo político que ha afectado negativamente las
instituciones en todos los aspectos.
“Falta calidad en el actual sistema porque lo que
importa es atender a mucha gente y muy rápido”
(P. Clínico, 12-22).
“Hay grandes diferencias entre los servicios recibidos por los diferentes regímenes de afiliación al
sistema” (P. Administrativo, 71-7).
Intentando dar una explicación a partir de
los hallazgos de la presente investigación y agrupando a los actores institucionales y personales que
intervienen en las dinámicas de las decisiones en
salud, puede apreciarse un mayor peso relativo de
la responsabilidad sobre la débil calidad ofrecida,
desde las normas, las EPS y los entes de dirección
del sistema, con menor proporción de responsabilidad para las IPS y los profesionales que intervienen
en el proceso asistencial y con mucho menos peso
específico para los usuarios, que son quienes se ven
afectados por los resultados del proceso de atenASPECTOS QUE AFECTAN
ción, tal como
lo representa la Figura 5.4.
NEGATIVAMENTE LA CALIDAD
L a res pons abilidad rec ae s obre
E PS
a). Las restricciones de las normas y planes
de beneficios que limitan la calidad en la atención,
dentro de las cuales se destacan:
– Desde el Plan Obligatorio de Salud (POS), se
ha fragmentado la atención al separar servicios de promoción, prevención, curación y
rehabilitación.
– Distanciamiento entre contenido de las normas, las situaciones y necesidades en salud
reales de las personas de las diferentes regiones y comunidades del país.
– A través de las normas se ha entregado el
poder a los intermediarios, con los altos costos que esto implica, disminuyendo los recursos que realmente llegan a convertirse en
servicios.
– Las prohibiciones que la Ley establece riñen
con el acceso, la equidad y la calidad en la
atención.
Las siguientes afirmaciones son ejemplos
de los aportes de los entrevistados:
“Por la responsabilidad fraccionada de atención, el
profesional no tiene una visión ni atención completa del usuario en los programas de tuberculosis ni en el manejo de las maternas” (P. Asistencial,
103- 4).
“Políticas hechas por “alguien sentado en un escritorio” afectan la calidad de la consulta del profesional
de enfermería” (P. Asistencial, 65-7).
“Si la EPS me lo autoriza yo se lo pongo, si no me lo
autoriza yo no se lo pongo” (Usuario, 32-12).
NO R MA S
E NT E S DE
DIR E C C IO N
Según los entrevistados, los aspectos que
inciden negativamente en la calidad son los siguientes:
IP S
P R O F E S IO NA L E S
US UA R IO S
Fuente: la investigación
Figura 5.4. Responsabilidades de los actores en
la debilidad de la calidad ofrecida.
“Usted necesita estos exámenes, yo no se los puedo ordenar porque la ley me lo prohíbe” (P. Administrativo, 47-8).
b). La gestión que realizan las EPS contradice
los principios de oportunidad, pertinencia e integralidad en la atención. Los entrevistados anotaron
que la fragmentación de la atención del paciente,
Calidad de los servicios y su relación con las decisiones en la atención en salud
87
dada por los características de contratación de las
EPS con la red de prestadores, afecta la universalidad e integralidad establecidas como principios
en la Ley 100, y además, la restricción en servicios
para contención del costo en algunas EPS genera
deficiencias en la pertinencia, continuidad y satisfacción de la atención. Algunas expresiones que
ilustran esto son:
“La red de referencia de pacientes es fragmentada
según cada EPS, lo que lleva a falta de oportunidad
en atención por hacerla sólo en donde se tenga
contrato” (Usuario, 13-3).
“Algunas EPS sin alta sostenibilidad en el tiempo,
restringen los servicios para contención del costo”
(P. Administrativo, 71-8).
“El paciente requiere unos exámenes pero no se
los puedo ordenar porque la EPS lo prohibe” (P.
Clínico, 47-7).
“Algunas EPS dilatan la prestación de la atención
hasta que el paciente se canse, se vaya o se muera”
(P. Clínico, 31-6).
c). Entre los aspectos relacionados con los
problemas de calidad en las IPS se resaltan los siguientes:
– Rotación improvisada o cambios frecuentes de
personal de salud en los diferentes servicios,
sin entrenamiento previo debido a la problemática laboral, en la que predominan los contratos de corto plazo, con bajos salarios y sin
ningún tipo de seguridad social.
– Atención hospitalaria centrada en atención de
patologías y no en atención integral del paciente, perdiendo con ello oportunidades de
contacto para fortalecer acciones preventivas.
Estos aspectos se vinculan al hecho de hacer
solo aquello que genere una factura.
– La disminución en los tiempos asignados para
las consultas médicas y de otros profesionales
ha generado un servicio de mala calidad.
88
– Alta saturación de pacientes en los servicios de
urgencias, relacionada con las limitaciones de
acceso en la consulta externa.
– La sobresaturación de la capacidad instalada
de los hospitales.
“A la rotación improvisada de personal médico por
diferentes servicios y sin entrenamiento previo; a
esto se le suma que la atención obstétrica se deja
en manos de médicos no entrenados. La materna
debería ser atendida por una misma persona” (P.
Asistencial, 63-4).
“Atención hospitalaria centrada en atención de
patologías y no en atención integral del paciente
lleva a calidad restringida del servicio” (P. Asistencial, 64-4).
“La falta de oportunidad en consulta externa lleva
al colapso en los servicios de urgencias” (P. Clínico,
12-23).
“La incorporación de tecnología administrativa
(H.C. electrónica) quita tiempo de atención a pacientes” (P. Clínico, 101-3).
A pesar de los efectos positivos que puede generar la utilización de las guías de manejo
y protocolos de atención, descritos previamente,
los entrevistados también afirman que los protocolos, impuestos principalmente por las EPS como
mecanismo de presión para la contención de costos, se convierten en enemigos de la calidad. Se
identifican algunos otros elementos que impactan
negativamente en la atención y en la resolución de
las necesidades de los pacientes. Para los actores
indagados, en algunas Instituciones de Salud se
exige la aplicación tajante de las guías y protocolos,
sin tener consideración con las particularidades de
cada usuario ni con su proceso salud-enfermedad,
limitando la autonomía del profesional de la salud.
Estas situaciones se originan, en muchos casos,
por el uso de las guías y protocolos como medio
para bajar el costo, limitando las alternativas para
la prescripción, afectando la accesibilidad, oportunidad, pertinencia, continuidad e integralidad de
la atención y pudiendo, en ocasiones, ser fuente
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
de eventos adversos en la atención (algunos de
los cuales pueden ser encubiertos por el mismo
protocolo).
“Usted tiene que regirse por los protocolos dados
por las decisiones verticales que se toman procurando que no se vaya a desviar la ganancia que
pueda dejar la atención del usuario” (P. Asistencial,
65-17).
“Uno ve que se cometen unos errores, digamos,
respaldados por los protocolos, respaldados por
las políticas de contención de costos, que son realmente inadmisibles” (P. Administrativo, 132-7).
“Pues no sé si los protocolos y guías los hicieron
para un mejor servicio o para racionalizar recursos,
pero realmente hay unos que son unas camisas de
fuerza,… eso no debe ser porque ante todo debe
primar el criterio clínico y cada caso es muy diferente” (P. Asistencial, 76-6).
En otras ocasiones, las guías y protocolos
son usados como herramienta de facturación,
siendo sometidos a rigurosos procesos de auditoría que centran su foco en el cumplimiento de
los mismos y no en la condición particular del paciente atendido. Adicionalmente, los procesos de
construcción y aplicación de las guías y protocolos
también pueden originar problemas cuando son
elaborados por personal sin la idoneidad adecuada; cuando son guiados por criterios diferentes a
la evidencia científica y a las realidades epidemiológicas de la población atendida; cuando no se
actualizan periódicamente; cuando se presentan
limitaciones en recursos financieros, tecnológicos
o en talento humano para su aplicación; cuando
no son elaborados de manera participativa por
el personal de la institución de salud; o cuando
son rechazados por ellos. Todas estas situaciones
pueden ocasionar un deterioro en la calidad de la
atención y predisponer la ocurrencia de complicaciones y eventos adversos:
“Los protocolos se vuelven obligatorios: no hizo lo
que dice el protocolo, no le pago el dinero al final”
(P. Asistencial, 53-17).
“Pero con respecto al cuidado del paciente, hay protocolos que vienen de arriba y nada qué ver con los
cuidados del paciente” (P. Asistencial, 35-6).
“El protocolo es un necio intento por volver algo
cuadriculado cuando de cuadriculado no tiene
nada el ser humano. Uno no puede coger la vida
de las personas y la biología, que están llenas de
curvas, y convertirlas en algo absolutamente recto… yo creo que el médico que se deja cuadricular por eso, está dejando de ejercer la medicina” (P.
Asistencial, 66-11).
d) En cuanto a la débil calidad y su relación
con los profesionales de la salud, los entrevistados
opinan que faltan recursos humanos en cantidad y
calidad para brindar la atención requerida por los
pacientes. Se hizo énfasis en la debilidad en la formación ética y técnico-científica de los estudiantes de pregrado de medicina, de otras disciplinas
de la salud y áreas afines como la economía y la
administración, que se ponen a disposición de la
sociedad por parte de las instituciones educativas.
Se señala que hay una débil capacidad de respuesta de estos profesionales a las necesidades y
derechos de los individuos y los colectivos, lo que
afecta la calidad del servicio prestado, agravado
por las nuevas funciones de tipo administrativo
que han tenido que asumir. Adicionalmente, los
médicos, inconformes por sus ingresos, atareados
por los registros que deben llenar y reducidos en
su misión, por la mecanización del acto médico,
contribuyen al deterioro de la calidad de la atención. Por otro lado, en el proceso de referencia y
contrarreferencia se destacó, como particularmente grave, el hecho de que los especialistas eluden
su responsabilidad de contrarreferir.
“Los médicos antes tenían más formación y conocimiento clínico” (P. Clínico, 63-3).
“No se consiguen profesionales cualificados para
trabajar en salud en el Amazonas” (P. Clínico, 1807).
“El profesional de enfermería no puede asumir el
cuidado directo del paciente enfermo, debido a las
Calidad de los servicios y su relación con las decisiones en la atención en salud
89
ocupaciones administrativas que tiene, además de
tener que hacer lo que los otros profesionales dejan
de cumplir” (P. Clínico, 65-7).
“La mecanización del acto médico disminuye la
calidad y el tiempo asignado a la consulta es insuficiente para hacer una buena valoración y atención
al paciente. Los médicos de antes tenían más formación y conocimiento clínico” (P. Clínico, 63-4).
“En el SGSSS se ha deteriorado calidad de consulta
médica por su poco tiempo y exceso de papelería
(P. Clínico 65-5).
“El ejercicio de la medicina se convirtió en una ‘Medicina defensiva’” (P. Clínico, 31-8).
e). Entre los aspectos que afectan negativamente la calidad, atribuidos a los usuarios, se destaca la mala utilización de los servicios electivos
por parte de algunos: pueden estar consultando
frecuentemente sin requerirlo, generando represamientos en la consulta externa e incremento en
la solicitud de atenciones por urgencias. Sin embargo, estos problemas no son realmente atribuibles a los pacientes, dado que ellos ocurren como
respuesta a las fallas de orden estructural y de los
procesos administrativos que las determinan.
Otro elemento destacado por los entrevistados es la automedicación, como respuesta a los
problemas atribuibles a las limitaciones de oportunidad en el acceso y al deterioro de la calidad
de la atención.
Se identificó también una serie de elementos que afectan negativamente la relación entre
los pacientes y los servidores de la salud, dentro
de los cuales se resaltan las presiones que ejercen
el Sistema y las Instituciones de Salud (aseguradoras y prestadoras), por la productividad de los
profesionales y la rentabilidad institucional, interfiriendo en la privacidad del proceso asistencial.
Como fruto de estas presiones, se ha disminuido el tiempo dedicado para la atención, han aumentado los trámites administrativos que deben
realizar los profesionales clínicos en el momento
de la atención, hay sobredemanda de pacientes
90
por cada profesional, restándole valor y calidad al
acto médico, al acto del cuidado de enfermería y
de otros profesionales. Esta situación se trata con
mayor profundidad en el Capítulo 6, en el cual se
exponen los hallazgos sobre las relaciones entre
personal de la salud y los usuarios.
3. Discusión y conclusiones
La gestión de la calidad en la prestación de servicios de salud en Colombia, definida en el artículo
153 de la Ley 100, el cual establece que “el Sistema
general de seguridad social en salud proveerá gradualmente servicios de salud de igual calidad a todos
los habitantes en Colombia, independientemente de
su capacidad de pago”, fue reglamentada mediante
el Decreto 1011 de 2006, que establece el Sistema
Obligatorio de Garantía de la Calidad, presenta
un comportamiento ambivalente en las ciudades
estudiadas, con responsabilidades y efectos que
recaen sobre todos los actores.
Los testimonios de los entrevistados sugieren que los esfuerzos de algunas instituciones
y profesionales por implementar el Sistema de
Gestión de la Calidad, se debilitan por el énfasis
de los actores dominantes del sistema, como son
las EPS en la contención de costos, las deficientes
condiciones laborales, entre otras, con fines de
rentabilidad financiera, lo cual afecta la calidad
en sus dimensiones técnico-científica y administrativa, pero con una expresión más crítica en su
dimensión humana.
La débil calidad en la prestación de los servicios es un problema estructural del SGSSS en
general, así como de la estructura y los procesos
de gestión de las instituciones en particular y de
las relaciones interinstitucionales, que se expresa
en la falta de acceso oportuno, la disminución de
la calidad del recurso humano y la fragmentación
y pérdida de la integralidad en la atención, con
responsabilidades que recaen sobre todos los
actores que participan del sistema. Al respecto, la
27a Conferencia Sanitaria Panamericana de la OPS,
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
celebrada en 2007, afirmó: “Las causas de la falta de
calidad son múltiples e involucran fallos tanto a nivel
sistémico como a nivel de la prestación de servicios
de salud individual”. 15
En un estudio realizado por la Universidad
Católica de Manizales y la Universidad Javeriana,
a partir de los datos de la Encuesta Nacional de
Calidad de Vida del DANE correspondiente al segundo semestre de 1997, en la que se revisó una
submuestra de 10.016 hogares, representativa de
la población total del país, se concluyó:
“… es importante anotar que existen evidencias directas (p.e., las demoras o la evaluación de
“mala calidad” de los servicios) y evidencias indirectas
(la no utilización de los servicios de salud a través de
la seguridad social o simplemente la no utilización
de los mismos) que sugieren que los problemas relacionados con la calidad de los servicios de salud
pueden ser mayores de lo que aparentemente se pudo
evidenciar. Las evidencias indirectas, en particular,
podrían estar sugiriendo que el sistema de seguridad
social está causando dificultades que se reflejan en la
actitud del usuario o que simplemente no ha podido
resolverlas”.16
En lo que respecta a las normas, aunque el
Sistema Único de Habilitación ha jalonado la calidad en los prestadores, el PAMEC ha dinamizado la búsqueda del mejoramiento continuo y la
búsqueda de la acreditación ha fortalecido a los
prestadores frente a los aseguradores, es evidente
que el Plan Obligatorio de Salud ha fragmentado
la atención y que las exclusiones que establecen
los planes de beneficios, riñen con la calidad en
la atención.
En un estudio reciente realizado por el Centro de Gestión Hospitalaria en 74 hospitales del
país se concluyó: “En general las instituciones no
cuentan con mecanismos de evaluación y mejoramiento para la calidad, en la totalidad de las experiencias se observó un bajo desempeño en la formulación y utilización de indicadores, no se conocen los
elementos técnicos mínimos en este tópico”.17
Adicionalmente, se apreció que existe un
distanciamiento entre las normas y la realidad y
que la debilidad del control que ejerce el Estado
sobre los intermediarios financieros, les ha otorgado poder para que interpreten y apliquen las
normas a su antojo. Este aspecto también podría
estar relacionado con la calidad de los profesionales que en el ámbito nacional definen las normas,
dado que si estos no tienen una alta formación
ética y técnico-científica, que incluya un amplio
conocimiento de las particularidades epidemiológicas, sociales, políticas y culturales de las distintas
regiones del país, lógicamente el contenido de la
norma no responderá a las necesidades de las diferentes regiones y comunidades.
Por otro lado, la posición dominante de las
EPS en el sistema, les facilita influir en la definición
de normas y políticas que favorezcan a sus intereses particulares. Los mecanismos de contención
de costos y de demanda de las EPS, sumados a
los problemas de fragmentación de los servicios
desde las normas, a la dilación de las autorizaciones para la atención y a la débil articulación de las
redes de atención bajo responsabilidad de las EPS,
afectan la oportunidad y continuidad en la atención. Al respecto Echeverri afirma: “Muchos asegurados no usan los servicios y a veces se les niegan por
razones burocráticas con que los del ‘negocio’ tratan
de eludir costos (selección adversa), y los proveedores
(IPS) tratan de ahorrar costos (eficiencia), yendo en
detrimento de la equidad, la calidad y la efectividad
en muchos casos”.18
Estos aspectos fueron también encontrados
por la Defensoría del Pueblo en el 2005, de lo cual
se destaca que: “el 40% de los usuarios manifiesta
que su entidad aseguradora desinforma sobre la red
de prestadores que tiene contratada, conocimiento
que es básico para el ejercicio de la libre escogencia.
Las EPS del Régimen Contributivo no están entregando información suficiente ni actualizada sobre
los contratos con las IPS lo que hace que los usuarios
sufran la negación por este motivo. Para el caso del
Régimen Subsidiado la red de prestadores es muy
Calidad de los servicios y su relación con las decisiones en la atención en salud
91
limitada debido a que el Plan de Beneficios es más
restringido y las ARS solo informan sobre la única IPS
contratada que en la mayoría de los casos es la red
pública local, limitada…”19.
Las afirmaciones alrededor del enfoque de
algunos prestadores hacia la gestión por la calidad, caracterizada por el análisis de casos y el seguimiento a riesgos, el respeto por la pertinencia
médica, la atención centrada en el usuario y las
bondades de la presencia de los convenios docente-asistenciales, contrastan con la persistencia,
en muchos de ellos, de una baja capacidad instalada y la saturación de las urgencias, el enfoque
morbicéntrico y medicalizado que desconoce los
modelos promocionales y preventivos, distante
de la integralidad en atención, la rotación improvisada de profesionales, la inadecuada utilización
de la tecnología, la sobreoferta de su capacidad
instalada y la disminución en los tiempos para la
atención.
Al respecto de los protocolos de atención
y las guías de manejo, se destaca que pueden
cumplir un importante papel en la garantía de
la calidad en la atención, dado que promueven
una buena calidad técnica, pueden contribuir a
brindar seguridad y, por ende, satisfacción a los
usuarios, disminuyendo la incertidumbre del acto
médico y ayudando en la prevención y detección
de complicaciones o eventos adversos. Sin embargo, en el SGSSS, la aplicación tajante de guías
y protocolos elaborados por personal no calificado, sin considerar las particularidades de los
pacientes y exigiéndolos como mecanismos de
contención del costo, los convierte en limitantes
de la accesibilidad, oportunidad e integralidad de
la atención e, incluso, como efecto contrario a su
destinación inicial, llevar a ser fuente de errores
en la atención.
Sobre su aplicación y el mejoramiento continuo con base en los protocolos, el Centro de
Gestión Hospitalaria anotó: “De igual forma llama la
atención el bajo nivel de desarrollo en la planeación
con base en guías de atención basada en la eviden-
92
cia y el conocimiento que al respecto se cuenta en las
instituciones, en la totalidad de las instituciones no
se ha iniciado o formulado una política de seguridad
del paciente; sin embargo se observa como un inicio
la implementación de la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud haciendo
énfasis en los procesos asistenciales”.20
A pesar de la presión que las instituciones
ejercen sobre los profesionales, particularmente
sobre el médico para controlar la prescripción,
estos no están exentos de responsabilidad en la
débil calidad en la atención, dado el vínculo de la
decisión en la atención en salud con la formación
ética y técnico-científica de cada profesional. Una
formación sólida es la mejor protección para el
profesional, quien es capaz de argumentar y defender su criterio clínico y ético, para responder a
la necesidad de los pacientes. Es por ello, que se
da la preocupación por la debilidad en la formación de profesionales de la salud en instituciones
educativas sin las suficientes garantías de calidad.
Pese al esfuerzo de algunos médicos por utilizar
racionalmente los protocolos, implementar un
manejo interdisciplinario de sus pacientes, aproximarse a la cultura del autocontrol; hay situaciones
que predominan y contribuyen a la debilidad de la
calidad de la atención, tales como: la pérdida de la
calidad en sus procesos formativos y de capacitación, la mecanización del acto médico, el ejercicio
de una medicina a la defensiva, la inconformidad
frente a los pagos y, la carencia de incentivos para
el ejercicio de la profesión. Adicionalmente, la elusión de sus responsabilidades en los procesos de
referencia y contrarreferencia favorece el deterioro
de la calidad. Estos aspectos fueron definidos en la
Conferencia Sanitaria Panamericana, de la siguiente forma: “A nivel de la prestación de servicios de salud
individual, son causas de mala calidad: 1) la desmotivación de los trabajadores de la salud; 2) la debilidad
en materia de competencias y destrezas técnicas; 3)
la ausencia de trabajo en equipo y de relaciones de
confianza adecuadas; 4) la atención bajo un modelo
paternalista que no involucra al usuario en la toma de
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
decisiones; 5) las condiciones de trabajo inadecuadas,
y 6) la inexistencia de carrera profesional y programas
de actualización profesional”.21
Adicionalmente, en contravía de los postulados de los sistemas de gestión de la calidad que
promulgan la prioridad de la atención centrada en
el cliente, los usuarios de los servicios de salud son
el eslabón final en la cadena de las decisiones. A
pesar de la presencia de líderes con visión integral
de la calidad, la identificación de usuarios y representantes de la comunidad activos en reclamar su
derecho a una atención con calidad; la aparición
de fenómenos como la utilización de los servicios
de urgencias en casos que no se requieren, generado en parte por dificultades para el acceso,
y el acudir a la alternativa de la automedicación,
entre otros, son aspectos que van en detrimento
de la calidad.
A todo lo descrito se le agregan las tensiones que se dan entre los actores: Entes de Dirección vs Aseguradores, Aseguradores vs Prestadores, Instituciones Prestadoras vs Servidores de la
Salud y Profesionales vs Pacientes. Estas tensiones
están vinculadas con las relaciones contractuales
de prestación de servicios, las facturas, las glosas
y los intereses encontrados, dado que cada uno
trabaja en función de lograr sus propias metas sin
considerar cuáles son las de los demás. En este escenario, las decisiones y la calidad en la atención
en salud se tornan más complejas.
De lo dicho en torno de la relación interpersonal en la atención en salud, conviene destacar que en las instituciones de salud con políticas
centradas en el bienestar y la satisfacción de los
usuarios-pacientes, está presente el empeño del
personal por brindar al paciente la mayor información sobre su estado de salud y darle un trato
amable, respetuoso y empático. Esto contrasta con
la situación en las instituciones que persiguen la
rentabilidad financiera como meta central, sometiendo a los profesionales de la salud y a los usuarios a una disminución del tiempo dedicado a la
atención, aumento en los trámites y presiones ad-
ministrativas sobre los profesionales, que le restan
valor a la atención. Todo esto confluye en el deterioro de la confianza y el respeto entre pacientes
y personal de salud, por las dificultades de acceso
al sistema y por la pérdida del interés de los servidores de la salud por los pacientes y su bienestar.
Al respecto, expresa la OPS, citada previamente:
“Otra expresión de la falta de calidad corresponde a
la insatisfacción de los usuarios y de los profesionales
de salud con los servicios de salud. Los ciudadanos se
quejan, por ejemplo, de maltrato, falta de comunicación e inadecuación de instalaciones de salud. Por
otra parte los profesionales y trabajadores de salud
sufren de desmotivación, sobrecarga de trabajo…,
lo que contribuye aún más al deterioro de la calidad
del servicio prestado”.22
De todo lo expuesto podemos concluir
que, pese al empeño de los Entes de Dirección
por establecer un marco normativo de Garantía
de la Calidad para la Atención en salud y sin dejar
de reconocer los esfuerzos que para lograrlo vienen desarrollando las instituciones, más allá de sus
desarrollos, hay situaciones de orden sistémico del
SGSSS que afectan la efectividad de la atención sanitaria y no permiten alcanzar sus propósitos. En
los servicios de salud se incurre en costos superiores a los necesarios por la intermediación y las
auditorías, entre otros, no se han logrado satisfacer
las necesidades de los usuarios en condiciones de
calidad, como lo establece el Sistema Obligatorio
de Garantía de Calidad.
En materia hospitalaria, bajo las condiciones
de mercado en que se definió la reforma a la salud,
las IPS públicas se vieron enfrentadas en forma
abrupta a una competencia para la que no estaban
preparadas. Competencia que, a la vez, ha producido asimetrías que favorecen a la red privada, como
se evidencia en su segmentación de mercados:
prestación de los servicios más rentables y presencia
en zonas geográficas de mayor concentración poblacional y mejores ingresos. De ahí que el modelo
tampoco haya logrado mejoras significativas en la
eficiencia de la red hospitalaria pública.
Calidad de los servicios y su relación con las decisiones en la atención en salud
93
Referencias
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27ª Conferencia Sanitaria Panamericana. Op. Cit., p. 4.
OMS, 1997. Op. Cit., p. 40.
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
Capítulo 6
La relación entre los pacientes y el personal
de salud: Influencias y consecuencias
Diego Sarasti V.
Beatriz Elena Londoño
Iván Felipe Muñoz E.
Yomaira Higuita H.
1. Introducción
El valor fundamental de la interacción entre los
pacientes y el personal clínico en el acto de la
atención en salud ha sido reconocido desde los
mismos orígenes de la medicina occidental con
Hipócrates,1,2,3 siendo considerada elemento de
importancia trascendente para la efectividad de
la atención en salud.4,5
La relación entre los pacientes y el personal
de salud puede ser definida, siguiendo a Rivera y
Blanco,3 como un tipo específico de relación interpersonal donde se busca que el profesional de
la salud se valga de métodos y procedimientos
para lograr una interacción social y sicológica tal,
que garantice una óptima comunicación, en aras
de la promoción de la salud, la prevención de enfermedades y la terapéutica oportuna. Para Boshniakov,6 el carácter de esta relación es diferente
de una relación interpersonal común, tomando
una alta significación, dado el valor superior que
implica la salud; por tanto, el personal de la salud
debe esforzarse por lograr el mejor grado de interacción y entrega al paciente. Estos conceptos dan
cuenta de un fenómeno complejo, basado en una
amplia gama de componentes de carácter económico, profesional, jurídico, psicológico, moral,
ético y estético,4 dentro los cuales se destacan el
contexto social y las especificidades del Sistema de
Salud donde esta relación se desarrolla.2,4,7 Igualmente, es necesario considerar las características
del personal de la salud que presta el servicio, tales
como la disposición de escucha, la empatía, la capacidad de comunicarse de manera eficaz con los
pacientes, el saber técnico-científico y las habilidades necesarias para la aplicación de este saber.3,4
De igual modo, los usuarios como protagonistas
de esta interacción, en pos del mejor beneficio
en ella, deben permitir o facilitar la comunicación
y la intervención del equipo de salud y, además,
manifestar su compromiso con el tratamiento y el
cuidado de sí mismos.2
La adecuada relación entre pacientes y
personal de la salud y el logro de óptimos niveles de calidad en la atención, han cobrado gran
importancia en esta investigación, dado que las
características y condiciones actuales de esta relación en el Sistema General de Seguridad Social en
Salud (SGSSS) emergieron como elementos cruciales para la comprensión de la dinámica de las
decisiones en la atención en salud y la capacidad
del sistema para dar respuesta a las necesidades
de la población y, cumplir así, los principios constitucionales.
96
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
Figura 6.1. Influencias en la relación entre los pacientes y el personal de salud.
El objetivo de este capítulo es presentar las
percepciones de los entrevistados sobre las principales influencias que la relación entre pacientes y
personal de salud tiene desde los diversos ámbitos
y los diferentes actores del sistema, las características actuales de esta interacción y su relación con
las decisiones de la atención en salud y la calidad
de los servicios sanitarios.
2. Hallazgos
De acuerdo con los entrevistados, la manera como
los pacientes y el personal de salud interactúan durante los diferentes procedimientos de la atención
en salud, es fundamental para la resolución de las
demandas de la población en este campo. Así, la
calidad de esta relación es clave en el éxito terapéutico de las intervenciones y para la satisfacción
de los pacientes con los servicios prestados:
“El trato influye muchísimo en que un paciente
se mejore. Con el hecho de que lo reciban bien,
el paciente va a sentir mejoría” (P. Administrativo,
138-7).
“Una buena relación médico-paciente es una cosa
importante para el buen ejercicio de la profesión”
(P. Clínico, 51-11).
“Mire que uno lo dice como experiencia propia, si
tú miras a un médico amable, un médico que te
inspire confianza, tú te sientes bien, y como que la
enfermedad se apacigua” (Usuario, 135-6).
A pesar de lo anterior, los actores indagados exponen una serie de influencias sobre esta
relación (Figura 6.1), las cuales repercuten en la
calidad de la atención y la efectividad del sistema
para brindar salud y bienestar a la población.
2.1. Influencias procedentes del Sistema de
Salud
Los entrevistados refieren que en el actual sistema
la faceta humanística de la atención ha pasado a
un segundo plano con relación a otros aspectos.
La relación entre los pacientes y el personal de salud
Según algunos participantes, una de las principales
razones que ha motivado esta situación es que la
provisión de servicios de salud ha pasado a estar
sujeta a las leyes del mercado y al interés de lucro
de los actores, lo que ha llevado a que la satisfacción de las necesidades en salud se haya convertido en un bien de consumo, el cual se busca ofertar
a través de la estandarización de la atención por
medio de los protocolos, las guías de manejo y el
uso de la tecnología de punta.
Esta situación, en la práctica, ocasiona que
la relación del personal de salud con el paciente
esté subordinada a la racionalidad económica,
expresada, entre otras, en la prelación dada a la
prescripción de medicamentos y exámenes, el
auge en las mejoras en hotelería y mercadeo en las
instituciones de salud, la alta demanda de servicios
especializados y la aplicación de intervenciones
masificantes que desconocen las particularidades
de los pacientes:
“La relación médico–paciente decayó cuando la salud se convirtió en un negocio” (P. Clínico, 12-19).
“En estos momentos el usuario ya dejó de ser el paciente, el ser humano, ya es un factor que produce
dinero” (P. Clínico, 116-12).
2.2. Influencias de las Instituciones de Salud
Algunos entrevistados mencionan que el actual
sistema favorece que los intereses particulares de
las diferentes instituciones del sector estén por
encima del bienestar colectivo. Estos intereses se
orientan principalmente por la búsqueda de rentabilidad y llevan a que las instituciones diseñen
mecanismos para la contención de los costos en
la atención, ejerciendo diferentes tipos de presión
sobre el personal de la salud para limitar su autonomía en el ofrecimiento al paciente de la atención que requiere, tales como la restricción del
tiempo dedicado para la atención y la limitación
en la prescripción. De esta manera, se afecta no
sólo la calidad relacional del ejercicio clínico, sino
también la solución de los problemas de salud de
97
los pacientes. En este sentido, algunos participantes consideran la influencia de los intereses particulares de las instituciones de salud como una
intromisión negativa en la intimidad de la relación
entre el personal de salud y los pacientes:
“Vinieron a establecerse dos intermediarios más en
la relación médico-paciente. Antes la relación era
directa entre el médico y el paciente…, ahora es
una relación interferida por dos instituciones: las
Empresas Promotoras de Salud y las Instituciones
Prestadoras de Salud” (P. Clínico, 78-2).
“Después de la ley 100, prácticamente cambió la
atención y la actitud de la relación médico-paciente. Ha pasado de una cuestión en la cual la esencia
de la medicina era la relación médico-paciente a
ser una relación administrativa-médico-paciente”
(P. Clínico, 111-1).
Adicionalmente, otro aspecto que afecta
dicha relación es la difícil condición laboral de los
trabajadores de la salud, caracterizada por: a) un
alto ritmo de trabajo, dado por la secuencia rápida de consultas y el poco tiempo para dedicar
a cada atención; b) bajos salarios e inestabilidad
laboral, que conllevan una alta rotación del personal y; c) presiones para asumir un mayor número
de actividades administrativas que desvían su rol
clínico. Estas situaciones mecanizan la atención,
reduciéndola, en ocasiones, al solo cumplimiento de las exigencias administrativas, limitando el
tiempo para la valoración del paciente, afectando
la comunicación interpersonal y obstaculizando el
establecimiento de lazos entre los pacientes y el
personal de la salud. Algunas expresiones de los
entrevistados ilustran estos hallazgos:
“El volumen de pacientes a atender afecta la calidad
de la relación médico-paciente” (Usuario, 135-6).
“Lo que a veces me incomoda es que me cambien
el médico que me ha estado tratando” (Usuario,
48-1).
“Si tengo diez curaciones me toca apurarme…
entonces tengo que sacrificar el servicio, hacerlo rápido, para poder hacerlas todas, aunque no
98
le dé el tiempo indicado a cada paciente como
creo yo que se lo merece y que lo debo hacer” (P.
Clínico, 38-4).
“Es imposible que uno en diez o quince minutos
haga todo lo que el paciente espera de uno” (P.
Clínico, 136-3).
Por otra parte, algunos entrevistados resaltaron que la sistematización de los procesos
institucionales, como las historias clínicas electrónicas, es otro factor que interfiere negativamente
en el contacto entre el paciente y el personal de
la salud, ya que se traslada la atención dirigida al
paciente hacia el diligenciamiento de los formatos
digitales y los documentos de tipo administrativo,
con lo cual cambia el foco de la interacción y el
paciente pierde su papel como protagonista del
acto de atención:
“Antes, por lo menos el médico le hablaba a uno,
ahora mira al computador y pregunta: ‘¿Y qué más
le duele?, ¿desde cuándo?, ¿y por qué?’. Y luego
dice: ‘Ah, entonces, tómese esto’. Y ¡ya!, ¡ni lo miran!”
(P. Clínico, 65-13).
“El médico no lo mira a uno a la cara, se concentra
en escribir” (Usuario, 49-4).
“No hay tiempo para hablar con el paciente, o sea,
estás tan condicionado desde el punto de vista
del tiempo, como para decirle: ‘¿cómo está?’…, O
escribes en la historia clínica, o se ve el paciente”
(P. Clínico, 65-10).
No obstante, también se logró identificar
instituciones donde se aprecia un interés inspirado
por las políticas de satisfacción del usuario, con lo
cual se fortalece el buen trato en la atención y se
propende por mejorar la calidad relacional:
“Nuestra calidad debe estar enfocada a la satisfacción de la necesidad del cliente” (P. Clínico, 123-3).
“Hoy ya entienden que nosotros dependemos del
usuario y que depende de la atención nuestra si el
usuario se va a quedar o se va a ir, entonces esa es
una ventaja del nuevo sistema de seguridad social”
(P. Administrativo, 138-11).
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
2.3. Características y condiciones específicas
del personal de salud que presta la atención
Desde la óptica de los entrevistados, la relación
entre los pacientes y el personal de la salud está
determinada, en parte, por la disposición, la actitud
de servicio y el respeto en el trato hacia los pacientes, lo mismo que por la calidad de la comunicación con el usuario, en cuanto a transmisión de
información y explicación de tratamientos.
En este sentido, los hallazgos muestran que
algunos trabajadores de la salud propenden por
actitudes y prácticas que favorecen una buena interacción con el paciente, dentro de las cuales se
destacan: a) las actitudes éticas que dan prioridad
a los aspectos relacionados con la resolución de los
problemas de los pacientes; b) los esfuerzos por hacer empatía con los pacientes, interesarse por sus dificultades y establecer un diálogo a un nivel adecuado; c) el esmero por brindar información oportuna y
veraz; d) el interés por la actualización y la educación
continuada y, finalmente, f ) la disposición para que
los pacientes sean considerados como partícipes y
piezas clave en la toma de decisiones en la atención. Algunas locuciones de los entrevistados nos
permiten ilustrar lo mencionado:
“Cada uno busca hacer lo mejor posible y trata bien
a las personas, porque como somos trabajadores de
la salud, tenemos una ética y unos principios como
la sencillez y el sentido de igualdad que uno tenga
para con todo el mundo, tanto para los compañeros como para con los pacientes, o sea, no discriminar y tratar de hacer lo mejor que uno pueda en el
momento que se trabaje” (P. Clínico, 184-6).
“Como enfermera tengo un objetivo claro, en mi
ética está siempre por delante el paciente, el bienestar del paciente, que tengo que dedicarle cierto
tiempo para explicarle, para hacerle la curación
correctamente” (P. Clínico, 38-6).
Sin embargo, la relación del personal de
la salud, tanto clínico como administrativo, con
el paciente, se ve afectada negativamente por
debilidades en su proceso de formación, el cual,
La relación entre los pacientes y el personal de salud
en algunos casos, presenta carencias en la fundamentación humanística y técnica, lo que lleva
a problemas como la limitación en la capacidad
del personal para la resolución de las necesidades
en salud de los pacientes y la falta de compromiso con ellos.
“Hay formadores del recurso humano que salen a
formar gente que no va a tener los criterios amplios
de la ética médica y de la relación médico paciente,
sino que van a estar influenciados directamente por
las EPS sobre qué formular, qué pedir, qué exámenes no pedir, cuáles son los más costosos…, esto
va en contra de la relación médico-paciente, de la
formación de los médicos, de la medicina colombiana para un futuro y, en últimas, de los pacientes”
(P. Clínico 78-5).
Estas carencias en la formación del personal
de la salud también se ven reflejadas en formas
de actuar, que van en contravía de los principios
éticos del quehacer, como la discriminación o selección de pacientes, o también, la violación de los
compromisos laborales y los principios de calidad
de la atención en salud, tales como el incumplimiento de los horarios laborales o prestar atenciones superficiales con falencias en el desempeño
del acto de atención en salud (interrogatorios someros, valoraciones físicas parcializadas y formulaciones incompletas).
“Cuando una consulta debe durar mínimo 20 minutos y yo demoro 12 o 15, estoy agrediendo al sistema y no tengo tiempo ni siquiera de hacer empatía
con el usuario” (P. Administrativo, 110-6).
“Algunos compañeros son más impacientes con las
personas o no son muy comprensivos con ellas, y
a veces se dan situaciones que afectan la relación
médico-paciente” (P. Clínico, 184-8).
“Muchos médicos especialistas aquí no vienen a
trabajar porque les nace, simplemente vienen por
plata… muchos médicos aquí (en la institución
pública) son una cosa y en el consultorio particular
son muy diferentes” (Usuario, 131-5).
“Hay pacientes que vienen aquí y dicen: ‘¡vea, pues!
¿Qué hizo el médico?: ¡Nada!, ni me revisó siquiera’,
eso es grave” (Usuario, 131-5).
99
Esta situación es agravada por las presiones
administrativas sobre el trabajador de la salud, que
le exigen el diligenciamiento de un gran volumen
de papelería en cada atención, la vulneración de
su autonomía dadas las políticas de contención
de costo institucionales, las inestables condiciones
laborales y el temor a los procesos médico-legales.
Estas situaciones le restan tiempo y dedicación al
paciente y derivan en una práctica en salud denominada por los entrevistados como “a la defensiva”,
con lo cual se deteriora la actitud de servicio del
personal de la salud y se configura otra razón por
la que las prioridades de la atención en salud se
desvían del paciente y su recuperación:
“Pero es que aparte del paciente, al médico lo ponen a manejar sistemas, a que haga Registro Individual de Prestación de Servicios -RIPS, mejor dicho,
le ocupan el tiempo con una cantidad de cosas
que son administrativas y que no debería hacer él”
(P. Administrativo, 85-10).
“A pesar de que el paciente es el sujeto de la atención, a veces no se puede brindar el cuidado integral como uno quisiera porque hay unas limitantes
que hacen que no se dé un verdadero cuidado
integral de enfermería” (P. Clínico, 65-2).
“El problema es que al médico, por las presiones
a las que ha sido sometido, se le olvidó el usuario”
(P. Clínico, 52-9).
Adicionalmente, estas dificultades son
ahondadas por los efectos de las condiciones laborales que enfrentan los trabajadores de la salud
en algunas instituciones, donde sufren problemas
de salud física y mental, fatiga laboral e insatisfacción con el quehacer, lo que a la larga, trae consecuencias negativas en la actitud hacia el trabajo y
frente a los pacientes, ocasionando mermas en el
umbral de tolerancia y la capacidad de escucha y
comprensión hacia el otro:
“Donde yo creo que hay un detrimento es en las
cosas que tienen que ver con la calidad, como por
ejemplo el afecto, el cariño, el amor con que el
médico hacía su trabajo, como era anteriormente
100
cuando uno iba a atender a alguien” (P. Administrativo, 132-3).
2.4. Características específicas de los usuarios
que reciben la atención
En cuanto al papel de los pacientes en la relación
con el personal de salud, los hallazgos indican
que las representaciones sociales, concepciones
e imaginarios frente al acto de atención en salud,
cobran un importante valor para definir la manera
como ésta se presenta.
Desde la perspectiva de los actores indagados, estas representaciones sociales están influenciadas por aspectos como la imagen física y
afectiva que el personal de la salud, en especial el
clínico, da al paciente, lo que define en gran medida la confianza en su saber y capacidades. También
se aprecia cómo el paciente valora más la calidad
del trato recibido que la técnica, aunque es notorio
que, con frecuencia, el paciente equipara la atención en salud con el hecho de recibir formulación
o prescripción de exámenes, dando pie a conflictos
con el personal de salud en los casos en que este
no considere necesario prescribir medicamentos
o paraclínicos en la formulación.
“Si el médico me inspira confianza yo de una me
siento bien. Pero si el médico me va a decir con un
tono de voz que de pronto no me convence, inmediatamente uno se desploma” (Usuario, 135-6).
“Un 10% o 15% de los pacientes que vienen acá,
vienen ya con exigencias: ‘no vengo porque siento
esto o porque me pasa algo, sino porque quiero
este tratamiento, porque necesito este tratamiento,
¡y usted me tiene que dar esto!’” (P. Clínico, 55-7).
“Hemos tenido dificultades con los médicos, porque uno siempre exige que el médico le dé vitaminas” (Usuario, 73-38).
Se resalta, además, el valor del nivel de conocimientos que tengan los usuarios de sus derechos y deberes en salud, el nivel educativo, el carácter, la tolerancia y el compromiso por su propio
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
tratamiento, dado que un bajo nivel educativo se
relaciona con la poca claridad del paciente para
expresar sus necesidades en salud. En este sentido es de gran importancia el contexto cultural de
los pacientes.
“A los usuarios les falta una mejor educación en salud y generar conciencia sobre la enfermedad para
una atención oportuna” (P. Clínico, 111-8).
“Lastimosamente el nivel cultural que se maneja en
nuestro hospital es muy poco y las personas tienden de pronto a no decir las cosas o no hacerlas
por temor a una retaliación” (P. Clínico, 50-5).
“Entonces el carácter del paciente influye, el conocimiento del paciente influye, la agresividad del
paciente influye, y lo que más debería influir, que
es la necesidad del paciente, a veces no se tiene
en cuenta” (P. Clínico, 55-7).
En este mismo orden de ideas, trabajadores
de la salud entrevistados reclaman por la falta de
comprensión del paciente y la actitud demandante, e incluso agresiva, respecto de las condiciones
del personal de la salud, así como el desconocimiento de las normas y procedimientos contemplados dentro del Sistema de Salud. Lo mismo que
la tendencia de algunos pacientes a sobreutilizar
ciertos servicios, como es el caso de la demanda
excesiva de los servicios de urgencias, en busca de
atenciones gratuitas y con mayor rapidez:
“La gente muchas veces consulta por cosas que
no son urgentes y entonces no acepta que uno
les diga: ‘Vayan por consulta externa’… ¿por qué?...,
dicen que no los queremos atender. Interpretan las
cosas a su manera para el bien de ellos…, es como
un derecho mal interpretado a la conveniencia de
ellos” (P. Clínico, 184-8).
“Más de un paciente llega a consulta y dice: ‘yo vengo porque tengo este carné y necesito utilizarlo,
sacarle el jugo, por eso mándeme todos los exámenes, mándeme vitaminas, mándeme tal cosa...’
Entonces si uno le dice: ‘pero si usted no tiene nada,
qué le voy a mandar?’ salen peleando con uno porque es un mal médico, porque no le mandó lo que
quería que le mandara” (P. Clínico, 116-7).
La relación entre los pacientes y el personal de salud
Por otro lado, es importante relacionar los
comportamientos y actitudes de los pacientes con
los problemas de accesibilidad a los servicios de
salud, la tramitología, las fallas en la oportunidad
y en la calidad de la atención en salud, expresadas por los entrevistados y presentados en otros
capítulos 4 sobre acceso y 5 sobre calidad, ya que
ante estas experiencias negativas con los servicios
de salud, los pacientes desarrollan sentimientos de
insatisfacción e impotencia frente al sistema y a las
instituciones que lo conforman, lo mismo que recelo y resentimiento con el personal que le presta
el servicio de manera directa, lo que es fuente de
tensiones y conflictos. Así, se aprecia que, con frecuencia, el paciente culpa al personal de la salud,
en especial al clínico, de los problemas de calidad
y accesibilidad antes mencionados, ya que, por
las características de estructura y funcionamiento
del sistema, es la persona con quien se establece
contacto cara a cara, y porque ha sido quien tradicionalmente se ha encargado de dar respuesta
a los problemas de salud de las comunidades. A
continuación se presentan algunos fragmentos de
entrevista que ilustran esta situación:
“Nunca se quejan contra lo que es realmente el
problema, siempre van e insultan a la persona o al
empleado que está haciendo lo que puede. Si la
fila de inyectología está llenísima y la niña no da
abasto, entonces van e insultan y se quejan contra
la enfermera…, las quejas siempre son contra el
médico, contra la enfermera, contra la gente que
no tiene la culpa. Pero no se dan cuenta que detrás de eso siempre hay un problema más grande”
(P. Clínico, 56-4).
“El que usted no pueda atender un paciente, si
no es una urgencia, termina enfrentándolo con el
paciente, llevándolo a discusiones personales por
cosas que no son responsabilidad de uno, que son
cosas administrativas” (P. Clínico, 56-2).
“He tenido problemas administrativos todos los que
se quieran, inclusive hasta fama de peleona tengo,
pero ha sido por estos problemas para la atención”
(Usuario, 13-4).
101
102
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
Figura 6.2. Características actuales de la relación entre los pacientes y el personal de salud.
2.5. Características actuales de la relación entre los pacientes y el personal de salud
Como consecuencia de los aspectos antes mencionados, los hallazgos permiten vislumbrar elementos característicos de la manera como en el
Sistema de Salud actual se establece la relación
entre los pacientes y el personal de la salud (Figura 6.2).
En primera instancia, se percibe un deterioro en el respeto y la calidad en el trato entre los
pacientes y el personal de salud, siendo frecuentes los choques y conflictos. También se evidencia
una actitud de temor y recelo del profesional de
salud frente a los usuarios, lo que genera roces en
esta relación e influye en la capacidad resolutiva
del profesional:
“Antes la relación médico-paciente era de profundo
respeto y admiración” (P. Administrativo, 71-6).
“La gente ha perdido el respeto mutuo hacia la
profesión o el profesional, y el profesional ha perdido el respeto hacia la gente que atiende, hacia
el usuario” (P. Administrativo, 110-9).
En segundo lugar, el ingreso de los valores
del mercado en el Sistema de Salud, la disminución del interés del profesional sobre la salud del
paciente y las diferentes razones que motivan el
cambio en el foco del acto médico, llevan a la percepción de que la relación ha perdido el carácter
humano y se ha convertido en un encuentro mecánico, tenso y altamente normativizado:
“Simplemente estamos atendiendo mecánicamente al paciente y le mandamos lo mismo, y no
hacemos una atención integral de la persona” (P.
Clínico, 184-7).
Como respuesta a esto, algunos pacientes
desarrollan ciertos niveles de predisposición negativa frente al personal de salud y las actividades de
atención en salud:
“La persona llega ya predispuesta, como nosotros decimos, llega ‘toreada’, dicen: ‘aquí me voy a
La relación entre los pacientes y el personal de salud
encontrar con otro que va a hacer lo mismo, que
a duras penas me va a mirar a la cara y va a estar
pendiente es del computador y, finalmente, me
formula lo mismo’…” (P. Clínico, 96-4).
“El paciente ya tiene en la cabeza que los médicos
de ahora no son los de antes, que no somos buenos, que no servimos… no saben que son las reglas
con las que ahora trabajamos y piden lo que estaban acostumbrados a pedir antes de que llegara
el sistema” (P. Clínico, 56-8).
Las situaciones anteriormente planteadas
configuran relaciones entre los pacientes y el personal de salud que son efímeras y poco profundas,
que fluctúan entre los extremos de la sumisión del
paciente o en una actitud demandante y agresiva
del enfermo o su familia. Estas características repercuten considerablemente en la resolución de
las necesidades en salud de las poblaciones, ya sea
porque recrudecen barreras de accesibilidad y problemáticas de la calidad de la atención o, porque
el paciente se abstiene de demandar los servicios
de salud y no cumple el seguimiento (o adhesión)
a la prescripción y tratamiento médico:
“Se pierde la buena voluntad, el afecto con que
uno va a que lo atiendan, se ha perdido el interés de asistir a la atención médica y prefiere ir a la
botica, o al droguero, al espiritista o a las yerbas”
(Usuario, 73-2).
“Los médicos son los que dan la última palabra,
pero en manos mías está si yo quiero o no continuar con un tratamiento, o en buscar otro recurso”
(Usuario, 13-8).
“Como no se da la relación en la consulta no se
da la comprensión de las prescripciones médicas;
entonces como el paciente no entiende, cuando
se siente mejor ya no hace más caso y no culmina
el tratamiento…, Todo eso porque no ha habido
una buena relación” (Usuario, 84-9).
3. Discusión
Los hallazgos presentados permiten vislumbrar
que la relación entre los pacientes y el personal
de salud es un fenómeno altamente complejo,3,4
103
que está influenciado de diversas maneras, tanto
por la estructura y funcionamiento del Sistema de
Salud, como por las políticas y directrices de las instituciones del sector que prestan sus servicios a la
comunidad y, obviamente, por las particularidades
del personal y de los pacientes que interactúan en
búsqueda de la satisfacción de sus necesidades.
Esta relación del paciente con el personal de salud, finalmente también afecta las decisiones en
la atención.
En primera instancia, coincidiendo con los
planteamientos de la Organización Mundial de la
Salud sobre el papel de los sistemas sanitarios,8 es
necesario tener en cuenta que las relaciones entre
pacientes y trabajadores de la salud se desarrollan
en un contexto social, determinado por el Sistema
de Salud.2,4 Esta aseveración ha sido evidenciada
también en estudios realizados en Chile y España,2,6 donde se aprecia cómo las características
del Sistema Sanitario influyen en la calidad de la
atención al usuario y en la relación del personal de
salud con el paciente.
De esta manera, con las reformas del sector salud en el mundo y, en este caso preciso, las
acontecidas en América Latina y Colombia bajo la
orientación de las agencias internacionales como
el Banco Mundial, la provisión de servicios en salud
ha sido sometida a la lógica del mercado,9,10,11 pasando a estar en función del interés de rentabilidad
financiera de los actores del sistema (ver Capítulo
12 sobre axiología en el SGSSS) y así, tal como lo
expone Gómez Gallego,12 la faceta humanística del
acto médico y la atención en salud es opacada, y
la calidad humana en la interacción entre los pacientes y el talento humano se deteriora.
Esta situación se explica, según Berger et
al, porque el ingreso de la lógica del mercado a la
práctica de la atención en salud modifica lo que
DeSantiago13 llama el “ethos de la práctica clínica”, emergiendo una interacción basada más en
valores de tipo contractual que en el principio
hipocrático de la beneficencia, ya que el paciente
104
pasa a ser un “comprador” o “cliente”, con exigencias propias de esta situación; y el personal de la
salud se convierte en “vendedor”, transformándose del “benefactor tradicional” en “comerciante”,
con lo que pasa a ser visto como adversario del
paciente y su familia, lo que da pie a una pérdida
de la confianza y aumenta el riesgo de demandas
judiciales.2,14
Esta situación es agravada por la intermediación de las Instituciones de Salud, ya sean las aseguradoras o las prestadoras de servicios, que tal como
lo evidencian estudios realizados por la Defensoría
del Pueblo de Colombia,10,15 Castaño9 y los hallazgos de esta investigación, influyen fuertemente en
la relación del personal con el paciente. Esta mayor
injerencia de lo administrativo en lo asistencial se
manifiesta en la limitación de la autonomía del
profesional de la salud y la disminución del tiempo
para la consulta, con lo que se mina la calidad de
esta interacción (ver Capítulos 7 y 8).
Otro aspecto resaltado en esta investigación
es cómo las Instituciones de Salud imponen una
excesiva rigurosidad al personal en el seguimiento
de las guías de manejo y protocolos de atención,
siendo esto, como también lo expone la Defensoría del Pueblo, otro factor que afecta negativamente la calidad de la atención y la satisfacción
de los usuarios.15
Sumado a lo anterior, las dificultades en las
condiciones laborales de los trabajadores de la
salud (ver Capítulo 7), las cuales también han sido
reconocidas por otros autores a nivel nacional e
internacional,10,16,17,18,19,20,21,22,23 conllevan a un menoscabo en su capacidad para brindar una atención adecuada y establecer una buena relación
interpersonal con el paciente, asunto descrito por
Girón et al en un estudio con pacientes y personal
clínico en España.7
Por otro lado, la Defensoría del Pueblo15
plantea la existencia de una alta rotación del personal en muchas instituciones de salud, discutiendo
cómo influye esta situación en su relación con los
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
pacientes, debido al debilitamiento en la construcción de lazos interpersonales y fallas en la continuidad de los tratamientos, lo que trae consigo un
deterioro en la efectividad de las intervenciones y
en la satisfacción de los pacientes.
En el presente estudio, al igual que Marsiglia,24 se encontró cómo la sistematización de los
procesos que se dan durante la interacción del
personal y el paciente, en especial la historia clínica electrónica, tiende a desviar la atención, pues
hay mayor esmero en diligenciar la historia clínica
según los requerimientos, que en brindar el mejor
cuidado al paciente.
Este estudio muestra, como también lo
mencionan García Ospina et al y Girón et al,7,25 que
las características específicas del personal de salud
que presta la atención son otro elemento que influye de manera muy importante en esta relación.
En esta vía, se destaca la calidad de la comunicación, en cuanto a transmisión de información y
explicación de tratamientos, así como el hecho
de que los pacientes suelen valorar más la calidad
en el trato (relacional), que la técnica, durante la
atención.7,26
En este orden de ideas, los hallazgos han
permitido evidenciar algunos asuntos que afectan negativamente la relación entre los pacientes y el personal de la salud, debido a su impacto
negativo sobre los trabajadores de la salud, como
son: a) la formación y cualificación del personal,
tanto por los déficits en la calidad técnica, como
por la falta de fundamentación humanística en la
formación;1,7 b) las condiciones laborales, en especial la sobrecarga laboral, que afecta su actitud
de servicio;23,27,28,29,30 c) el cumplimiento de labores
administrativas, además de las actividades clínicas,
que restan dedicación al paciente;*,18,19,25 d) la limitación de la información dada al paciente, la cual
*
generalmente se produce cuando el personal no
profundiza en el esfuerzo por ubicarse en la situación del enfermo;26 e) el ingreso desmesurado de
los avances tecnológicos y las prácticas clínicas
mecanizadas, llevando a exámenes superficiales
y fórmulas en serie.14,26
Por otro lado, la mención hecha por los
entrevistados respecto de la práctica clínica “a la
defensiva”, ha sido descrita con anterioridad por
otros autores como Castaño9 y Lama,14 quienes
definen que este fenómeno surge por la pérdida de confianza entre pacientes y personal de la
salud, y por el temor de éstos últimos frente a los
primeros, ya que ven en el paciente una posible
amenaza a su prestigio y a sus bienes. Debido a
este temor, el personal toma decisiones y lleva a
cabo conductas restringidas, intentando limitar al
máximo las intervenciones sobre los pacientes por
temor a los efectos secundarios, o inversamente,
ordenan grandes cantidades de medicamentos y
paraclínicos, aunque no tengan indicación clara
o puedan tener efectos secundarios importantes, tratando de disminuir la incertidumbre de la
práctica clínica.9 Este fenómeno, innegablemente,
afecta la esencia misma de la relación entre pacientes y personal de salud, con graves consecuencias
para los pacientes y trabajadores de la salud, para
el ejercicio de la medicina y para el Sistema de
Salud en general.14
Finalmente, las características específicas de
los pacientes que reciben la atención también influyen considerablemente en la forma como se
da la interacción con personal de la salud. En este
sentido, cobran gran importancia aspectos como:
a) las representaciones sociales sobre el personal
y el acto de atención en salud que tenga la comunidad, cuando subvaloran o sobrevalúan las
potencialidades curativas de la práctica clínica ac-
Algunos estudios en Latinoamérica y Colombia han demostrado que tras las reformas a los sistemas de salud se ha presentado
un aumento en las actividades administrativas que el personal clínico debe asumir en el momento de la atención. Esta
situación se ha presentado especialmente con el personal de enfermería.18,19,25
La relación entre los pacientes y el personal de salud
105
tual;†,2,28 b) el nivel educativo de los pacientes y la
capacidad para expresar sus necesidades; c) la forma y el trato del usuario para relacionarse con los
demás;7 d) el nivel de conocimientos que tengan
los usuarios de sus derechos y deberes en salud;
y e) el seguimiento (adhesión) de los pacientes a
la prescripción dada por el profesional.
Así, en una deficiente relación interpersonal,
el clínico no logra identificar las reales necesidades
de los pacientes y, por otro lado, los pacientes no
tienen en cuenta las recomendaciones y prescripciones dadas, ya que el personal de salud no les
inspira la suficiente credibilidad.
joras a nivel individual, sino para reclamar condiciones propicias a partir de las políticas nacionales de
los entes rectores del Sistema de Salud y de las directrices institucionales de las empresas Aseguradoras
y Prestadoras. En este sentido, también se reclama
el compromiso que deben asumir las instituciones
encargadas de la formación del talento humano en
salud, teniendo en cuenta que la excelencia en la
atención en salud está determinada no sólo por la
competencia y desempeño científico-técnico, sino
también por la dimensión ética y humanista en el
ejercicio de esta práctica.3
Referencias
4. Conclusiones
Lo anteriormente expuesto, nos lleva a la conclusión de que en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud en Colombia se presenta una serie
de limitantes procedentes del mismo sistema, de
las Instituciones de Salud, del personal de salud y
de los pacientes; las cuales tienen impacto en la
calidad de la interacción entre el personal de salud y el paciente, ocasionando, entre otras cosas,
la mecanización del acto de atención en salud,
el menoscabo en la confianza entre pacientes y
personal de la salud y la pérdida del respeto entre
estos dos actores, lo que da pie a tensiones y conflictos interpersonales. Esta serie de dificultades,
en suma, acarrea consecuencias negativas en la
calidad de la atención en salud y en la capacidad
de respuesta del sistema a las problemáticas de la
comunidad en este campo.
Ante este panorama se hace necesario que
tanto las agremiaciones de profesionales de la
salud,14 como las organizaciones de pacientes y
usuarios del sistema, tomen conciencia del papel
protagónico que la relación entre los pacientes y el
personal tiene para el logro de la efectividad de las
intervenciones en salud, no sólo para buscar las me†
106
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107
Capítulo 7
Condiciones laborales del personal de la salud
Iván Felipe Muñoz E.
Yomaira Higuita H.
Diego Sarasti V.
Beatriz Elena Londoño
1. Introducción
En el análisis de los asuntos relacionados con las
personas que laboran en el campo de la salud se
han utilizado términos como: recurso humano en
salud, capital humano en salud y talento humano
en salud, los cuales se han originado en distintas
corrientes de pensamiento a través de los últimos
decenios.1 No obstante, en busca de una definición
que permita un adecuado acercamiento al ser y
al hacer de quienes se desenvuelven en el ámbito sanitario, surge la concepción de “trabajadores
sanitarios” o “trabajadores de la salud” que ofrece
la Organización Mundial de la Salud (OMS) y que
consigna en el Informe Sobre la Salud en el Mundo
del 2006,2 donde considera bajo este concepto a
las personas cuyo cometido es proteger y mejorar
la salud en sus respectivas comunidades, refiriéndose específicamente a quienes laboran en el sector sanitario (como los funcionarios de programas
o instituciones de salud, gubernamentales o no)
o el personal que cumple labores sanitarias* en
organizaciones por fuera del sector (por ejemplo,
*
médicos o enfermeras que presten sus servicios
en empresas, escuelas, entre otras).
En esta definición, la OMS distingue dos tipos de trabajadores, a saber: a) las personas que
prestan servicios a la población de manera directa,
a quienes denomina “dispensadores de servicios
de salud”, y b) aquellos que no están directamente
implicados en la prestación de servicios de salud, a
los que llama “trabajadores sanitarios con funciones administrativas y auxiliares”. De acuerdo con
las estimaciones de esta agencia, los proveedores
de servicios de salud constituyen aproximadamente las dos terceras partes del personal sanitario
mundial y el tercio restante está compuesto por
personal administrativo y auxiliar.2
En el presente texto, los términos “personal
de la salud” o “personal clínico”, se asumirán como
iguales y se equipararán al primer tipo de trabajador de la salud propuesto por la OMS, o sea, los
“dispensadores de servicios de salud”; mientras
que el segundo tipo, los “trabajadores sanitarios
Para la OMS, estas personas están incluidas en los siguientes grupos ocupacionales: a) Médicos y profesionales afines
(excepto el personal de enfermería y partería); b) Personal de enfermería y partería de nivel superior; c) Profesionales de
nivel medio de la medicina moderna y la salud (excepto el personal de enfermería y partería); d) Personal de enfermería y
partería de nivel medio; e) Practicantes de la medicina tradicional y curanderos.
con funciones administrativas y auxiliares”, serán
denominados “personal administrativo”.
sanitario están fuertemente ligadas a una adecuada gestión del personal de la salud.2,5,8,9,10
De acuerdo con diferentes autores, los trabajadores de la salud personifican valores esenciales del sistema sanitario, ya sea mediante la
atención (curación de enfermedades y alivio del
dolor y el sufrimiento), la mitigación de los riesgos
para la salud, la prevención de enfermedades y la
promoción de la salud. 2,3,4 En este orden de ideas,
el papel que los trabajadores de la salud cumplen
es crucial para el adecuado funcionamiento de
los sistemas de salud, dado que: a) los trabajadores funcionan como pilotos de la aplicación eficaz
de las medidas del sistema, lo mismo que actúan
como vigías de la efectividad de las mismas y del
surgimiento de nuevas necesidades en este campo en las comunidades;5 b) la calidad en la prestación de los servicios de salud está relacionada
directamente con la calidad –técnica, científica
y humana– de los trabajadores que los prestan,6
lo que trae consigo la satisfacción de pacientes y
usuarios, y el éxito terapéutico; c) el número y la
calidad de los trabajadores sanitarios está asociado con adecuadas coberturas en inmunización, el
alcance de la atención primaria y la supervivencia
de los lactantes, los niños y las gestantes;2,7 d) igualmente, se ha comprobado que la calidad de los
profesionales de la salud y la densidad de su distribución se correlacionan con resultados positivos
en el ámbito de las enfermedades cardiovasculares
y la atención de emergencias y desastres;2,3 e) por
otro lado, existen reportes de empeoramiento en
los índices de malnutrición infantil con los recortes
de personal durante las reformas del sector sanitario en muchos países latinoamericanos;2 f ) como
resultado de lo anterior, el logro de las metas de
los principales acuerdos internacionales, como los
Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) y las diversas iniciativas globales, así como los objetivos y
las políticas nacionales de salud, exigen trabajadores competentes, motivados y bien respaldados.3,5,7
Gracias a esto, se puede concluir que la efectividad
del sistema de salud y la acción estatal en el campo
Lo anterior permite evidenciar el profundo
valor, pero a la vez la gran responsabilidad, de los
trabajadores de la salud en la dinámica social. En
segunda instancia, también es importante tener
en cuenta que los trabajadores de la salud no son
sólo individuos, sino que actúan como componentes básicos de equipos operativos, en los que cada
miembro aporta competencias distintas y desempeña funciones diferentes en aras del logro de las
metas en salud.2 Esta circunstancia cobra especial
importancia en el análisis de las relaciones internas
del equipo de salud al momento de la atención.
Otro elemento, de gran relevancia, que se
deriva de lo anteriormente mencionado, consiste
en que la gestión del personal por parte de los sistemas de salud y las organizaciones que lo componen, lo mismo que el ejercicio profesional de los
trabajadores de la salud, son susceptibles de ser
afectados por diferentes tipos de actores, relaciones e intereses.1 En este sentido, los trabajadores
de la salud se desenvuelven tanto en un entorno
económico, político, social y cultural, como en un
Sistema de Salud,1,8 de donde proviene una serie
de circunstancias con diferentes grados y tipos de
influencia sobre sus condiciones laborales.
En consecuencia, para la OMS, los trabajadores de la salud a nivel mundial se ven sometidos a niveles de estrés e inseguridad cada vez
mayores, ya que son abocados a reaccionar ante
un complejo abanico de fuerzas, algunas antiguas
y otras nuevas, dentro de las que se destacan: a)
los nuevos retos impuestos por las transiciones
demográficas y epidemiológicas; b) la epidemia
de VIH/SIDA que impone altas cargas de trabajo,
además de mayor exposición a riesgos biológicos; c) los avances tecnológicos y las expectativas
de los usuarios frente a ellos; d) las restricciones
generadas por las políticas de financiación de los
sistemas de salud; e) los efectos de los ajustes estructurales y las reformas a los sistemas de salud
en la oferta de empleo en el sector público y la
110
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
inversión en formación de personal de salud;4,11,12l
f ) el efecto de los mercados de trabajo en expansión, que han intensificado la concentración de
profesionales en las áreas urbanas y acelerado la
migración internacional de los países más pobres
hacía los más ricos.2
Teniendo en cuenta la complejidad de actores e intereses relacionados con las condiciones laborales y el desempeño de los trabajadores
de la salud, existen diferentes posibilidades para
abordar su análisis. Una de éstas formas ha sido
propuesta por el Plan de Largo Plazo para el Desarrollo y Fortalecimiento de los Recursos Humanos
de Salud en Colombia,†,8 el cual sugiere que para
el análisis de estos asuntos se debe considerar la
interconexión de tres mercados: a) el educativo, o
de producción del personal; b) el de servicios, que
determina la oferta laboral y c) el laboral, que define las condiciones de trabajo.1
En el caso colombiano, a partir de la década
de los 90, las diferentes reformas que ha sufrido el
Estado, han ejercido un innegable rol en el cambio
de las condiciones laborales del personal de la salud.13 Por un lado, con el advenimiento del Sistema
General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), a
partir de la Ley 100, se han dado transformaciones
en los mecanismos para generar empleo, así como
en las condiciones de productividad, tanto en el
sector público como en el privado, determinando
fundamentalmente el mercado de servicios de salud
en el país.13 Igualmente, en el caso del mercado
educativo, la Ley 30 de 1992 establece un nuevo
esquema de autonomía de las instituciones de
educación superior, de acreditación voluntaria y de
autorregulación en cuanto a contenidos curriculares y estrategias educativas, lo que ha llevado a un
auge en el número de instituciones de educación
superior y de programas de formación profesional
†
y posgraduada.13 Se suman a lo anterior, las políticas de flexibilización laboral impulsadas por las
leyes 50 de 1990 y 789 del 2002, esta última caracterizada, entre otras cosas, por el aumento en las
horas de la jornada pagadas de manera ordinaria,
la disminución en una tercera parte del costo de
dominicales y la reducción del piso del salario integral, que han tenido un drástico impacto en el
mercado laboral de los trabajadores de la salud.1
De esta manera, de acuerdo con lo consignado en el Plan de Largo Plazo, en el país se viene
presentando un mercado educativo heterogéneo,
diversificado y jerarquizado; un mercado de servicios que ha virado hacia modelos de administración gerenciada, intermediado por los nuevos
actores del sistema: aseguradores y prestadores
y un mercado laboral que también ha sufrido
una paulatina reducción del ejercicio profesional
independiente como forma de trabajo preponderante entre los profesionales, hacia el trabajo
institucional. La interacción entre estos mercados
es dinámica y está determinada por la intermediación del mercado laboral en el educativo y el de
servicios, en tanto que los primeros (el educativo
y el de servicios) son autónomos, con muy poca
coordinación y retroalimentación, lo que genera
una serie de dificultades y problemáticas.1
Es así como se logra apreciar que para el estudio del tema de las condiciones laborales de los
trabajadores de la salud cobran vital importancia,
entre otras, las cuestiones que tienen que ver con
el sector educativo, el sistema de salud y el papel
rector del Estado.
A raíz de la importancia manifiesta que las
condiciones laborales de los trabajadores de la salud tienen para el buen desempeño del sistema
sanitario y de la complejidad y variedad de elementos que giran en torno de estas condiciones,
Este plan fue desarrollado a solicitud del Ministerio de la Protección Social, entre 1999 y 2002, por una Unión Temporal
constituida por la Pontificia Universidad Javeriana, Fedesarrollo y Family Health Foundation. Como resultado de éste, se
cuenta con una serie de publicaciones (las cuales son referenciadas en éste y otros capítulos) y propuestas de política
respecto al tema.
Condiciones laborales del personal de la salud
111
el presente capítulo tiene como objetivo el análisis,
desde la mirada de los actores, de las condiciones
laborales de los trabajadores de la salud, de sus
múltiples causas y consecuencias para el mismo
trabajador, para el sistema, para el acceso a los
servicios de salud, para la calidad de los mismos
y, finalmente, la discusión de los hallazgos a la luz
de otros estudios que, al respecto, se han llevado
a cabo a nivel nacional e internacional.
2. Hallazgos
A la luz de la información aportada por los entrevistados, en el actual SGSSS, el personal de la salud,
especialmente aquel que realiza funciones clínicas
de atención directa a los pacientes y sus familias,
afronta múltiples y muy complejas problemáticas
laborales. A continuación se presentan los principales hallazgos al respecto:
2.1. Condiciones laborales del personal de la
salud
En los siguientes apartados se analizarán las principales dimensiones del contexto laboral del personal de la salud en el actual sistema:
2.1.1 Oferta de empleo, tipos de contratación y
estabilidad laboral
Los entrevistados refieren que la oferta laboral para
el personal de la salud está condicionada por la
cantidad de trabajadores que demanden empleo
y, adicionalmente, por las políticas de gestión del
personal de las empresas del sector y los mecanismos o criterios que éstas utilizan para la selección
y vinculación del personal, los cuales, en algunos
casos, buscan garantizar la contratación según
sus méritos clínicos y académicos, pero en otros,
utilizan criterios diferentes a la idoneidad clínica y
académica para el nombramiento en cargos asistenciales y administrativos:
112
“Realmente muchas instituciones no seleccionan la
calidad profesional, sino que cobre lo menos posible y que le trabaje al máximo” (P. Clínico, 76-6).
Los actores indagados expresaron que los
trabajadores de la salud se vinculan laboralmente
mediante diferentes tipos de contratación. Aunque
aún existen instituciones que ofrecen vinculación a
término indefinido, se aprecia la existencia de otros
tipos de contratación como la figura de “prestación
de servicios”, en la que predominan contratos caracterizados por: a) ser de término fijo, de incluso
horas o turnos; b) tener el riesgo de no renovación
en el tiempo; c) no incluyen prestaciones sociales,
con lo que la cotización a seguridad social, riesgos
profesionales y pensiones obligatorias tiene que
ser asumida por el propio trabajador:
“Aquí a los médicos jóvenes los contratan a destajo: ‘usted venga y trabájeme 15 días y aquí tiene su
plata’. No les interesa si tienen protección social o
no” (P. Clínico, 111-6).
“Cuando recién salí tenía salario, prestaciones, horarios, o sea, contratos laborales decentes; pero
ahora uno se encuentra con un mercado muy
duro, donde la estabilidad laboral no existe y las
prestaciones sociales las asume completamente
uno” (P. Clínico, 76-1).
Sumado a esto, los participantes expusieron,
de manera reiterada, el auge del fenómeno de la
contratación a través de intermediarios, en especial las cooperativas de trabajo asociado, las cuales, dadas sus características de operación, ofrecen
poca estabilidad laboral, no cubren las prestaciones sociales y retienen parte de la compensación
u honorarios percibida por el profesional, como
gastos de funcionamiento:
“Hay una moda impuesta de contratar los médicos vía cooperativa, donde pierden una cantidad
de beneficios y rebajan una gran cantidad de sus
ingresos…, no dejan de ser una intermediación laboral, que ha sido mal interpretada y mal legislada
en el país” (P. Clínico, 14-4).
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
“Las cooperativas de trabajo se convierten en un
intermediario más, y el intermediario siempre va a
sacar parte de ese dinero para su lucro, lo que se ve
reflejado en los salarios” (P. Clínico, 148-4).
“Las cooperativas de trabajo asociado son formas
para ocultar una sub-contratación y una intermediación en la contratación” (P. Clínico, 78-10).
Estas formas de contratación y los problemas en la oferta laboral afectan directamente la
estabilidad laboral del trabajador de la salud ya
que no se garantiza la continuidad en la institución. Así mismo, se afectan otros beneficios laborales como los ingresos, los criterios de evaluación
y las oportunidades de capacitación y promoción
del personal:
“El personal de salud no tiene derecho a vacaciones, ni a enfermarse, ni a nada” (P. Administrativo,
45-10).
“Yo tuve una compañera que la incapacitaron 8
días y ¡sorpresa!, como estábamos por cooperativa no tenía derecho a pago; cuando ella medio se
recuperó y fue a la cooperativa, le dijeron: ‘O usted
nos devuelve el tiempo, o no le pagamos’” (P. Clínico 75-10).
2.1.2 Salarios
Frente a la remuneración, los entrevistados mencionan que existe una tendencia hacia la disminución de los salarios y al deterioro socio-económico
del personal de la salud. Para los participantes, el
ingreso del personal no guarda correspondencia
con el nivel de capacitación que se exige, ni las
responsabilidades profesionales y las implicaciones éticas y legales que debe asumir el personal
en el ejercicio de su quehacer:
“Una manicurista gana más que un médico en una
consulta externa y sin ninguna responsabilidad” (P.
Clínico, 108-8).
“El médico general, hoy por hoy, se enfrenta a esa
remuneración tan pequeña que está recibiendo
por su trabajo, y no solamente esto, sino a las repercusiones médico-legales” (P. Clínico, 112-2).
Condiciones laborales del personal de la salud
“Cuando yo hice mi rural, en el sistema anterior,
era mejor remunerada; en esa época no se vivía la
situación que ahora vivimos los profesionales de la
salud” (P. Clínico, 75-2).
Además de los bajos salarios, otra situación
desfavorable para las finanzas de los trabajadores
consiste en los retrasos en los pagos, que en ocasiones pueden ser por lapsos considerables. También se presenta la utilización de formas alternas
de pago, como la retribución de un porcentaje de
sueldo con bonos para uso en supermercados o almacenes de cadena, con lo que el trabajador pierde la capacidad de manejo del dinero percibido:
“Hay entidades que demoran hasta 4 meses para
pagarle al médico o a la enfermera” (P. Administrativo, 110-8).
“A uno le exigen un horario, unas responsabilidades y una cantidad de cosas que tiene que cumplir…, y a la hora del pago, no pagan, o pagan lo
que quieren, o pagan a 6 meses, 60 días o 30 días”
(P. Clínico, 180-7).
2.1.3 Carga laboral
Otro de los fenómenos asociados a la problemática
laboral de los trabajadores de la salud, que fue relatado con insistencia por los entrevistados, consiste
en la alta carga laboral a la que están sometidos,
la cual está dada, entre otras razones, porque las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud no
contratan el personal suficiente para responder
en forma adecuada la demanda de los usuarios.
En otros casos, los problemas en la distribución
del talento humano, especialmente el especializado, aumentan las responsabilidades laborales y
la carga de quienes trabajan en algunas regiones
apartadas de la geografía nacional.
“Están haciendo que la gente trabaje por el mismo salario y haga el trabajo de 2 o de 3 más” (P.
Clínico, 52-4).
“En la ciudad solamente había un especialista y trabajaba en el hospital y en la clínica…, hace consulta
113
acá, turnos de disponibilidad de noche allá, mañana
aquí, en la tarde allá” (P. Clínica, 179-9).
De otro lado, la búsqueda del personal clínico por aumentar sus ingresos como compensación al detrimento socio-económico al que se
ha visto sometido, motiva la búsqueda y asunción
de compromisos laborales en varias instituciones,
fenómeno denominado como “auto-sobrecarga
laboral”. Este comportamiento es estimulado, además, por las formas de pago por volumen o por
realización de actividades, lo que, acompañado
del sobre-dimensionamiento que algunos profesionales hacen de sus capacidades, conduce a un
alto ritmo de trabajo, con jornadas prolongadas
que incluyen horarios extremos:
“Hoy los médicos que medio se sostienen deben
tener como mínimo tres entradas por fuera, porque el salario no le da para mantenerse” (P. Clínico,
112-3).
“Las personas trabajaban hasta 60 o 70 horas semanales para poder medio sacarse en el mes un
salario digno” (P. Clínico, 146-10).
“Usted se encuentra médicos que requieren hasta
tres y cuatro trabajos para poder alcanzar a ganarse un sueldo digno para vivir normalmente; y así
están las enfermeras, están los odontólogos” (P.
Administrativo, 15-4).
También, otros entrevistados expresaron
que, como respuesta a las reformas del sistema,
el personal de salud se ha visto llamado a asumir
funciones y labores administrativas, adoptando
roles que van más allá de lo clínico. Esta situación,
además de aumentar la carga laboral y el nivel de
exigencia sobre el trabajador, lo aleja de su función
como prestador de servicios de asistencia clínica:
“Pero es que aparte de atender al paciente, al médico lo ponen a manejar sistemas, a que haga RIPS
(Registro Individual de Prestación de Servicios)…,
le ocupan el tiempo en una cantidad de cosas que
son administrativas y que no debería hacer él” (P.
Administrativo, 85-11).
114
“En odontología se utilizan 5 o 6 formularios para
atender a un solo paciente, en otras instituciones
son más de 10 por usuario… el tiempo que uno
utilizaba en la atención al paciente ya lo gasta en
llenar el RIPS y otra serie de cosas” (P. Administrativo, 138-4).
2.1.4 Formación y cualificación
Para los participantes, la buena formación del
trabajador de la salud, a nivel clínico, técnico y
ético, así como la educación continua, son fundamentales para acceder a mejores oportunidades en la oferta y la estabilidad laboral, lo mismo
que tienen gran valor para el logro de la buena
calidad en la atención, ya que le ayudan a evitar
errores, mejoran sus competencias laborales y le
permiten el cumplimiento de las exigencias normativas. A pesar de esto, los representantes de
los diferentes actores del sistema describen una
serie de problemáticas que afectan la calidad en
la formación, así como el acceso a la educación
y capacitación continua.
Uno de los principales elementos que, a la
luz de las entrevistas, ejercen influencia negativa
en la calidad del trabajador de la salud, son las
falencias que los programas de formación tienen
en temas relacionados con la salud pública y, especialmente, en lo que respecta a las condiciones
de vida, los determinantes del proceso salud-enfermedad y los perfiles de morbilidad y mortalidad
en las diferentes regiones del país. En esta vía, los
entrevistados reclaman la poca integralidad en la
formación, ya que los contenidos curriculares de
los programas se centran preferencialmente en la
formación clínica y técnica, aunque aún en esto
hay deficiencias, y se omiten otros elementos de
la formación humanística, lo que no permite un
enfoque de atención integral de las necesidades
propias de salud de las personas y de las comunidades.
Estas condiciones, ocasionan en el personal clínico, en especial el recién egresado, una
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
alta dependencia de la tecnología de punta y una
descontextualización entre el saber adquirido en
la academia y las exigencias de la práctica, lo que
limita su capacidad resolutiva, aumenta el riesgo
de diagnósticos equivocados y la probabilidad de
agravar los problemas de salud de la comunidad.
además de políticas de contención de costos, el
énfasis exclusivo en la productividad y la falta de
planificación de la capacitación del personal, se
dan pocos apoyos para capacitación, especialmente para los trabajadores que laboran por medio de
contratos de prestación de servicios o cooperativas
de trabajo asociado.
“Lo que pasa es que nos forman de pronto en un
contexto para una cosa, pero la realidad es otra;
no estamos formados para esta realidad” (P. Clínico, 58-13).
Esta situación se agrava debido a los altos
costos financieros que algunas instituciones educativas tienen en sus programas de postgrado,
circunstancia que obliga al personal a invertir altas sumas de dinero. Adicionalmente, como anteriormente se había descrito, los bajos salarios y las
condiciones laborales llevan a extensas jornadas
laborales, restringiendo de manera considerable el
tiempo que se puede dedicar a la capacitación:
“Hoy sabe más anatomía posiblemente un profesor de secundaria que un médico… Los médicos
que llegan ahora tienen dificultad para atender un
parto normal” (P. Clínico, 161-3).
Otro elemento destacado por los actores
indagados es que las problemáticas en la formación del personal de la salud están relacionadas
con la falta de supervisión del Estado sobre las
instituciones de educación superior que ofrecen
programas en el área de la salud, especialmente
en lo que respecta a condiciones laborales de los
docentes, escenarios de práctica y el seguimiento
al proceso de aprendizaje de los futuros trabajadores sanitarios. En este sentido, existe preocupación por la pretensión de algunas aseguradoras
privadas en crear facultades de medicina, donde
los intereses de lucro puedan echar al traste las
garantías necesarias para formar un personal de
salud idóneo:
“Yo pienso que el recurso humano en salud se ha
deteriorado en gran parte por unas universidades o
centros de capacitación que no han sido controlados ni se les ha exigido lo que se les debería exigir”
(P. Administrativo, 14-6).
Por otro lado, se observa una serie de dificultades para el acceso a los programas de educación continuada, entre las cuales se encuentran
las barreras geográficas para aquellos trabajadores que se hallan en regiones apartadas del país,
y las dificultades financieras y de disponibilidad
de tiempo, ya que en las instituciones de salud,
Condiciones laborales del personal de la salud
“La capacitación y el entrenamiento en un puesto
específico se perdieron” (P. Clínico, 47-13).
“Uno quiere capacitarse pero los hospitales no están interesados” (P. Clínico, 180-7).
“El profesional de la salud no puede estudiar porque
está trabajando siempre” (P. Clínico, 18-2).
“Un postgrado me vale 10 o 12 millones al año y
uno dice: ‘yo gano esto, no puedo’. O sea, ojalá los
escenarios de capacitación fueran mas asequibles,
pero uno se da cuenta que están por fuera del
promedio económico de nosotros” (P. Administrativo, 110-8).
2.1.5 Sistema de evaluación del desempeño, incentivos y estímulos
Los participantes describen que en las instituciones de salud no existen directrices homogéneas
para la evaluación del desempeño del personal.
Dentro de los criterios de evaluación que fueron
mencionados por los entrevistados se encuentran
divergencias, e incluso oposiciones, como el caso
de algunas instituciones, donde las evaluaciones
están enfocadas hacia la buena calidad y la efectividad clínica de la atención, en contraposición
con otras que privilegian la productividad y rentabilidad financiera. Como respuesta a la falta de
115
claridad y la ausencia de homogeneidad en los
criterios técnicos y humanísticos para la evaluación del personal, se deja lugar a que esta se haga
con base en referencias personales, anécdotas,
intereses clientelistas o se ponga a merced de
los indicadores financieros de la empresa, lo que
afecta la estabilidad laboral, la escala salarial, las
posibilidades de promoción y ascenso, así como
el acceso a capacitación.
“Al personal de la salud se le reconoce, no tanto por
el resultado, sino por el número de pacientes; no
tanto por el nivel de calidad y de atención que le
esté brindando al usuario, sino por unas medidas
de productividad” (P. Administrativo, 88-4).
En el tema de estímulos y motivación hacia
el trabajo, los actores convergen en que el contexto laboral del personal de la salud ofrece muy pocos incentivos para su desempeño. No obstante, se
aprecian algunas circunstancias que son consideradas por los actores como estímulos, dentro de las
cuales está la contratación por término indefinido
que incluya prestaciones sociales legales vigentes,
las posibilidades de ascenso y las oportunidades
de capacitación en horario laboral o patrocinadas
por las entidades contratantes. Según los entrevistados, estos beneficios están presentes en algunas
instituciones públicas y privadas, pero son cada
vez menos frecuentes. En suma, ante la escasez
de estímulos y las difíciles condiciones laborales,
los trabajadores se conforman con tomar el salario
justo y oportuno como el principal y, en ocasiones,
único incentivo de la labor:
“El mejor estímulo para un trabajador es su remuneración… trabajador que recibe su remuneración
a tiempo así sea escasa, poca, tiene algún sentido
de pertenencia” (P. Administrativo, 97-7).
“Dentro de los desmejoramientos de los profesionales está que no existen incentivos, que no se apoya la educación continua” (P. Clínico, 115-13).
“A las instituciones no les interesa incentivar el
recurso humano. Ahora, que uno dijera: ‘económi-
116
camente no están pagando bien, pero me están
dando unas horas de capacitación’, pero eso tampoco lo hay” (P. Clínico, 180-6).
Algunos entrevistados hablaron de los “incentivos perversos”, los cuales consisten en la entrega de beneficios, principalmente bonificaciones
económicas, viajes y mejores condiciones laborales, a los trabajadores de la salud que cumplen
a cabalidad las directrices institucionales para la
contención del costo, aunque esto afecte la ética,
la autonomía del profesional y la calidad del cuidado que ofrece:
“En algunas EPS privadas premian al profesional que
envíe menos exámenes durante algún período de
tiempo” (P. Clínico, 107-4).
“Al que no formula medicamentos, al que no fórmula exámenes, es al que premian, al que estimulan”
(Usuario, 105-7).
2.1.6 Autonomía y Dilemas Éticos
Las decisiones que toman los administradores en
salud y las del personal clínico difieren, tanto en los
elementos que son considerados como soporte de
las mismas, como en las implicaciones a que dan
lugar. Esta situación cobra una gran relevancia para
la relación entre el personal clínico y el personal
administrativo, ya que, en la mayoría de los casos,
se presentan tensiones debido a los diferentes criterios e intereses entre ambos actores.
De acuerdo con los entrevistados, en las
empresas del sector predominan las estructuras
administrativas verticales, donde sobresale la posición dominante de quien ejerce el cargo administrativo, lo cual, unido a la frágil estabilidad laboral
y a las otras problemáticas planteadas anteriormente, lleva a una posición de dependencia del
trabajador de la salud, con lo que, con frecuencia,
el personal clínico debe someter su autonomía y
conocimiento al cumplimiento de las políticas institucionales. Todos estos aspectos son expresiones
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
de la vulneración de la autonomía y la dignidad
del trabajador que se enfrenta a la necesidad de
la sobrevivencia laboral:
“Mes a mes cambian al médico. Ellos nos dicen: ‘Ese
médico no me sirvió, usted no me está formulando
lo que yo le dije que formulara, no está solicitando
los exámenes que yo le dije que solicitara, por eso
no me sirve. O le descuento del sueldo lo que ordenó, o se me va’” (P. Clínico, 179-3).
“La relación directa entre el médico y la empresa
sigue siendo autoritaria, la empresa lo castiga, lo
discrimina, lo coacciona a formular, a no formular,
a disminuir los costos” (P. Clínico, 78-12).
“Cuando usted tiene la necesidad de trabajar, a usted le toca agachar la cabeza” (P. Clínico, 47-8).
2.2. Orígenes de las problemáticas laborales
de los trabajadores de la salud
De acuerdo con los entrevistados, las condiciones
laborales del personal de la salud no se presentan
de la misma manera para todos los trabajadores, ya
que varían de acuerdo con el tipo de personal, la
región del país donde esté desarrollando la labor,
el tipo de servicio donde se ejerce la función y el
sector público o privado, entre otras. Esto muestra que el panorama laboral de los trabajadores
de la salud constituye un entramado complejo,
en el que se presenta una serie de fenómenos
íntimamente relacionados y que actúan como
agentes facilitadores de las problemáticas descritas (Figura 7.1).
En primer lugar, los entrevistados refieren
que las condiciones laborales del personal de la
salud están afectadas por el fenómeno de reestructuración de las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud públicas, el cual propicia un
escenario de inestabilidad laboral y bajos salarios.
Igualmente, las políticas de flexibilización laboral,
sobre las cuales los entrevistados tienen la percepción de que la sociedad y el Estado colombiano las
toleran o incluso estimulan, llevan a condiciones
laborales abusivas frente a los trabajadores de la
Condiciones laborales del personal de la salud
salud, dándole prelación a los intereses de lucro
sobre los derechos laborales del personal, lo que
configura el fenómeno denominado por algunos
indagados como “mercantilización del personal
de la salud”.
“La liquidación de instituciones responde a intereses financieros en menoscabo de condiciones
laborales” (P. Clínico, 31-3).
“Es inaudito que el Estado acepte esto, que los
médicos, esas personas que se están dedicando a
curar a los demás, no tengan una protección social de ninguna especie y que reciban honorarios
equivalentes a los pagados a personas del servicio
doméstico… (P. Clínico, 111-6).
Además, algunas prácticas políticas y el
clientelismo son un elemento que limita las opciones para el ingreso al sector público, restándole
oportunidades laborales a quienes no cuenten con
vínculos con los partidos políticos. Lo anterior se
relaciona con el nombramiento del personal desconociendo su trayectoria, su calidad y, en especial, la idoneidad para asumir diferentes cargos del
sector, lo que limita el mejoramiento continuo, los
esfuerzos por tener un buen nivel de cualificación
y prestar una buena atención a los pacientes:
“¿Quiénes ocupan los cargos gerenciales en los
hospitales?, ¿los más capacitados? ¡No!, los que
tengan más salida política, a esos son a los que
montan” (P. Administrativo, 53-22).
Otro fenómeno que favorece la problemática laboral es la distribución desigual del
personal de la salud en la geografía nacional,
ya que se presenta un aumento en el número
de trabajadores en algunas regiones, asociado
al incremento en el número de instituciones de
educación superior y programas académicos en
algunos departamentos y ciudades del país y, a la
par, existen zonas donde, por sus especificidades
geográficas, culturales y demográficas, la disponibilidad del personal de salud, principalmente
el especializado, es menor.
117
118
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
Figura 7.1. Características de las condiciones laborales del personal de salud
“Uno dice: ‘¿Dónde hay un estudio sobre la cantidad
de médicos que se necesita?’ No hay un estudio o
por lo menos no lo conozco…” (P. Clínico, 147-7).
“Todo ocurre a demanda: si hay mucho médico
o si hay mucha enfermera se bajan salarios, o se
dan sistemas de contratación malos, o sea, por
prestación de servicios o por cooperativas” (P. Clínico, 148-15).
“Se está sacando cinco mil y pico de médicos en
este momento… y desde el punto de vista del
prestador son como una mano de obra barata” (P.
Administrativo, 212-5).
“Hay muchas limitaciones para que la gente se
quiera ir a trabajar en sitios de difícil acceso” (P. Administrativo, 140-6).
Así mismo, otro factor determinante en el
campo laboral, son las directrices administrativas
de las empresas del sector (aseguradoras y prestadoras), donde, según los informantes, se aprecia
la primacía del criterio financiero y la búsqueda
de rentabilidad, característica que se manifiesta
en las políticas de minimización del gasto. Éstas
políticas traen consigo: a) la contratación a través
de cooperativas de trabajo asociado o por contratos cortos; b) la vinculación de personal inexperto
o no idóneo con baja escala salarial, afectando la
oferta para personal altamente cualificado; c) la
contratación de un insuficiente número de trabajadores respecto de la demanda de pacientes
en los servicios, trayendo consigo una alta carga
laboral para el personal contratado; d) la limitada
gestión del talento humano en las instituciones
de salud, debido a escasas oportunidades de capacitación y cualificación; y e) los bajos salarios y
los pocos incentivos:
“Entre un profesional que es bueno, que tiene criterio, que es un profesional que obviamente hay
que pagarle bien, y un profesional que generalmente es recién egresado, prefieren al profesional
de menor cualificación, porque les vale menos”
(Usuario, 105-7).
Condiciones laborales del personal de la salud
Una faceta más donde se observa el afán
de contención del costo de estas empresas se
encuentra en la presión que ejercen sobre los trabajadores para optimizar su rendimiento y limitar
su prescripción; ya sea a través de la exigencia
del logro de metas de productividad y del cumplimiento de estándares, guías y protocolos de
atención; el cobro de las actividades ordenadas
por él pero que no fueron autorizadas o fueron
“glosadas”; la pérdida de beneficios laborales; o
la desvinculación o no renovación contractual.
Estas situaciones, sumadas a la dependencia del
personal clínico al contratante, ocasionan que la
estabilidad laboral del profesional quede ligada a
la aceptación y puesta en práctica de las directrices institucionales, aún en casos en los que éstas
difieran de los principios científicos, técnicos y
éticos del personal clínico:
“Nos reúnen a un grupo de especialistas y nos dicen que está muy alto el costo médico y hay que
disminuirlo, que no hay que operar a todas las pacientes, que hay que tratar de diferir las cirugías”
(P. Clínico, 78-5).
“Usted tiene que regirse por los protocolos dados
por decisiones verticales que se toman procurando
que no se vaya a desviar la ganancia que pueda dejar la atención del usuario” (P. Clínico, 65-17).
En un plano diferente, desde la óptica de
algunos administradores y usuarios del sistema,
existen trabajadores de la salud para quienes priman principios diferentes al de brindar un servicio de calidad a los pacientes. De acuerdo con los
entrevistados, algunos profesionales dan prioridad al lucro sobre la búsqueda de capacitación
continua; laboran jornadas extensas con el fin de
obtener altas compensaciones sin importar las
condiciones físicas en que presten sus servicios;
niegan servicios a los pacientes y aceptan “incentivos perversos” con el fin de mantener algunas
prebendas laborales:
119
“Yo tenía un amigo que recién egresó y lo primero
que me preguntó fue, ‘¿Cuánto se está ganando
un médico allá?’. En vez de decirme, ‘¿Qué patologías ves?’, ‘¿Cómo son los perfiles epidemiológicos?’, lo primero fue que, ¿cuánto ganaba yo?” (P.
Clínico, 173-6).
“Porque a este profesional de la salud no le interesa el paciente, le interesa es su puesto y que todos
los días los haya, ojalá distintos, para él poder seguir medicando cualquier cosa” (P. Administrativo,
53-16).
Por último, en consonancia con los actores
indagados, se destaca una carencia de gestión
estatal en el tema de los trabajadores de la salud,
a lo que se suma la forma de actuar de los organismos de rectoría y control, que, según algunos
entrevistados, es “pasiva” y “permisiva” para velar
por condiciones laborales justas para los trabajadores de la salud.
2.3. Consecuencias de las deficientes condiciones laborales
Las condiciones laborales antes descritas engendran un importante número de consecuencias
para el trabajador de la salud, para el sistema y
para la sociedad en general (Figura 7.2).
Los entrevistados mencionan que las circunstancias antes presentadas traen consigo efectos en el ámbito familiar del personal de la salud,
dados principalmente por el poco tiempo de calidad dedicado al hogar y las restricciones para
la construcción de un proyecto de vida, laboral y
económico, a largo plazo:
“He visto que en conjunto los médicos han venido deteriorando su calidad de vida y su bienestar,
desde el punto de vista económico y psicológico”
(P. Clínico, 78-3).
“Estamos dedicándole la mayoría de nuestro tiempo a la institución, estamos abandonando el hogar”
(P. Administrativo, 128-2).
120
“La plata se ve, pero al costo y sacrificio de perder a
la familia, perder el hogar, la esposa, los hijos; muchas veces no los puedes acariciar. La parte humana
de la familia se pierde” (P. Clínico, 108-3).
“Si un médico hoy en día quiere comprar su apartamento, no lo puede hacer porque no tiene seguridad de tener el mes entrante la cuota para pagarlo”
(P. Administrativo, 53-9).
Además, las presiones sobre el trabajador
provenientes de las estrategias de contención del
costo de las empresas del sector, de los “incentivos perversos”, de las exigencias de los pacientes
y del temor a los procesos médico-legales, vulneran su autonomía para la toma de las decisiones
en la atención y lo enfrentan a dilemas éticos, tales
como la disyuntiva: “Estabilidad Laboral vs. Principios Éticos”, al confrontarse el cumplimiento de las
políticas de algunas instituciones (que pueden llegar a vulnerar los derechos de los pacientes y del
mismo profesional) con la subsistencia laboral.
“Entonces se siente uno obligado a decirle al paciente: ‘váyase’. Aunque este señor tiene un problema en la vesícula, necesita una ecografía… pero no
se la puedo pedir porque ya completé los 4 exámenes que puedo autorizar esta semana. Eso es lo que
me genera esas dificultades” (P. Clínico, 52-4).
Como resultado de esto, el personal de la
salud soporta: a) deterioro en su satisfacción profesional y motivación hacia el trabajo; b) rupturas con el ideal del quehacer en salud y termina
ejerciendo su labor centrado en el temor y la protección de sus propios intereses, c) procesos de
quebrantamiento en su responsabilidad social, y
d) pérdida del interés por el ejercicio clínico, por
el bienestar de sus pacientes y por el mejoramiento de las condiciones de salud de la comunidad.
Estas situaciones, en suma, además de afectar el
bienestar del personal de la salud, llevan a: a) menoscabo en sus decisiones de atención en salud;
b) disminución en su rendimiento; c) limitación
en su capacidad resolutiva; d) detrimento en su
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
Condiciones laborales del personal de la salud
121
Figura 7.2. Condiciones laborales del personal de salud y sus consecuencias
relación con los pacientes, y e) desmejoras en la
calidad de los servicios prestados.
“Entonces si yo vengo cansado, he trabajado doce
horas y vengo trasnochado, ya no tengo la misma
disposición para atender a la persona, no puedo
darle a la otra persona buena energía” (P. Clínico,58-4).
“El médico general no hace lo que los médicos
hacíamos hace unos 10 o 15 años. Por norma ya
no pueden hacerlo, entonces tienen que remitir
mucho” (P. Administrativo, 140-7).
Las problemáticas expuestas, de la misma
manera, ocasionan en el trabajador fatiga y estrés
laboral, predisponiéndolo a alteraciones psicosociales y repercutiendo negativamente en el sentido de pertenencia con las instituciones, además
que afecta la calidad de la decisión clínica y aumenta las posibilidades de errores producto de
la fatiga laboral:
“El sentido de pertenencia de cualquier trabajador
con su empresa, sea pública o privada, se pierde en
ese sistema de contratación” (Usuario, 84-12).
“Cada vez las contrataciones a término indefinido
son menores y han crecido las cooperativas de trabajo asociado para los profesionales… entonces
eso hace que el personal de salud se desmotive y
no sienta como suya la institución de salud en la
cual está trabajando” (P. Administrativo, 145-5).
En cuanto al ambiente laboral, en las instituciones se presentan diversos conflictos debido
a: a) las desigualdades salariales y laborales entre
trabajadores con diferentes tipos de contratación
que desempeñan igual oficio; b) las tensiones dentro del mismo equipo de trabajo por la sobrecarga
laboral; c) los choques entre el personal administrativo y el clínico por la diversidad de intereses,
y d) las funciones de vigilancia y control sobre el
equipo de trabajo ordenadas al mismo personal
122
clínico, especialmente cuando no se asegura que
sea por pares, como en el caso de asignar al personal de enfermería la vigilancia de las prescripciones
de los médicos generales y a médicos generales las
de los especialistas. Lo anterior afecta la cohesión
del equipo de trabajo y limita las posibilidades de
intervenciones de carácter transdisciplinario.
Esta serie de hechos suscita deserción hacia
otras opciones laborales y migración del personal
a otras regiones o países, lo que ocasiona una alta
rotación del personal de las instituciones de salud
y, a largo plazo, puede incidir en la oferta de trabajadores de la salud en las regiones. En el caso de
los médicos especialistas, los conduce a optar por
la práctica privada, lo cual es uno de los factores
que dificulta el acceso a los servicios de alto nivel
en ciertas regiones del país:
“Tomé la decisión de dejar la medicina porque
no creo en los individuos del sistema” (P. Clínico,
104-8).
“La mentalidad es irse porque aquí en el país no hay
la condición; no hay el trabajo, no hay la seguridad
laboral” (P. Clínico, 82-17).
“Conozco a muchas compañeras enfermeras y también médicos, que de ver cómo está la salud, optaron por otra profesión” (P. Administrativo, 122-20).
3. Discusión
Los anteriores hallazgos ofrecen un crítico escenario
para el desempeño de los trabajadores de la salud
en el actual contexto nacional; donde se presenta
una serie de problemas en el campo de la gestión
del personal en salud que vulneran su derecho
Constitucional al Trabajo‡ y amenazan con desencadenar efectos nocivos, no sólo para el trabajador
mismo, sino también para la calidad de sus decisiones y acciones, lo que a la larga, socava el sistema
de salud y lo debilita en su capacidad para lograr
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
el bienestar colectivo y la garantía del derecho a la
salud contemplado en los tratados internacionales§
y la Constitución Política de Colombia.¥,14
Siguiendo la propuesta de análisis que plantea el Plan de Largo Plazo para el Desarrollo y Fortalecimiento de los Recursos Humanos de Salud
en Colombia y que fue descrita en la introducción,
las problemáticas laborales del personal de la salud
pueden ser agrupadas en tres mercados: el educativo, el de servicios y el laboral.1
En primer lugar, referente al mercado educativo, datos aportados por el Modelo de Oferta
y Demanda de Recursos Humanos en Salud15 y el
Plan de Largo Plazo para el Desarrollo y Fortalecimiento de los Recursos Humanos de Salud en
Colombia,1 muestran que en el país, a partir de la
segunda mitad del Siglo XX, se ha presentado un
aumento notorio en el número de instituciones
de educación superior y facultades del área de la
salud. De acuerdo con Ruiz et al, este crecimiento
se ha visto favorecido por las políticas nacionales,
en especial la Ley 30 de 1992, la cual generó un ambiente de apertura y desregulación en el mercado
de la educación superior en Colombia,8 situación
que queda evidenciada por el surgimiento de 33
nuevas facultades del área de la salud en el lapso
entre 1990 y 2003,15 dando como resultado un aumento notorio en el número de trabajadores de la
salud que demandan puestos de trabajo.
‡
§
¥
Este fenómeno se ve agravado por problemas en la distribución del personal de salud a lo
largo de la geografía nacional, destacándose la
tendencia de los trabajadores sanitarios a ubicarse
en áreas urbanas, la cual ha sido observada por la
OMS en muchas regiones del mundo,2 incluida la
región de las AméricasĦ,7,16 y por diferentes autores
y organizaciones para Colombia.6,17,18,19,20 Esta situación es atribuida a: a) un mayor crecimiento en el
número de instituciones de educación superior y de
programas de formación en el área de la salud en
las regiones de mayor desarrollo del país (solamente
Bogotá representa una concentración del 35% de
facultades de salud de Colombia);8 b) la escasez de
mecanismos para incentivar y mantener al personal
de salud, en especial a los profesionales y especialistas, en regiones de la periferia;£,7,19,21 c) los problemas
de orden público;19 y d) la escasa regulación por
parte del Estado.22 Como resultado de lo anterior,
en el país coexiste una oferta alta de trabajadores
de la salud en algunas regiones, principalmente las
más desarrolladas, con un déficit de personal en
otras zonas, especialmente los municipios de baja
categoría,10 lo que claramente limita el acceso a los
servicios de salud a la población residente en estas
localidades.7 (ver Capítulo 4: Acceso).
Este fenómeno ha traído como consecuencia una sobreoferta de personal de la salud en las
áreas urbanas, lo que altera las condiciones de
Las condiciones dignas de trabajo están protegidas como un derecho fundamental de los colombianos en el Artículo 25
de la Constitución Política, donde reza: “El trabajo es un derecho y una obligación social y goza, en todas sus modalidades,
de la especial protección del Estado. Toda persona tiene derecho a un trabajo en condiciones dignas y justas".14
La salud como parte de los Derechos Humanos está contemplada en múltiples normas de tratados internacionales como
los del Sistema Interamericano de Derechos Humanos (Convención Americana sobre Derechos Humanos, Protocolo adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales,
“Protocolo de San Salvador” y Convención Interamericana para Prevenir y Sancionar la Tortura) y del Sistema Universal de
Derechos Humanos (Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; Convención contra la Tortura y
Otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes y Convenios de Ginebra y Protocolos Adicionales). También, el
artículo 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el artículo primero del Código Iberoamericano de la
Seguridad Social. La Corte Constitucional colombiana ha señalado que el inciso segundo del artículo 93 de la Carta Política
confiere rango constitucional a todos los tratados de derechos humanos ratificados por Colombia.
El derecho a la salud está consagrado en el Artículo 49 de la Constitución Política. Así también, aparece en los Artículos 44,
45, 46, 47, 48, 50, 65 y 366 de dicha Constitución.14
Condiciones laborales del personal de la salud
123
equilibrio entre la cantidad de trabajadores de la
salud que demandan ocupación y la capacidad de
las instituciones del sector para brindar empleo,
situación que causa índices crecientes de desempleo en los trabajadores de la salud§§ y promueve
el aprovechamiento por parte de las empresas
del sector, ya que ante altos niveles de oferta de
trabajadores disminuyen los salarios y proliferan
tipos abusivos de contratación.16
Por otro lado, también se evidenciaron barreras para el acceso a la formación en el campo
de la salud a las clases bajas, debido al incremento de las tarifas en las escuelas de medicina privadas, que en el 2003 correspondían al 69% de las
facultades de salud del País.8,15 Estas limitaciones
son más profundas para el caso de la educación
continuada y posgraduada, en la cual existe una
oferta adecuada pero a muy altos costos23 y con
muy poca regulación estatal.10
Otro elemento importante respecto del
mercado educativo que fue descrito por los entrevistados corresponde a los déficits de la calidad de
las instituciones educativas, lo cual ha sido asociado a la proliferación de instituciones de educación
superior sin la suficiente capacidad instalada,24
dado que las universidades tradicionales no pudieron cubrir las necesidades de oferta de formación
universitaria, ni absorber el aumento del número
de estudiantes.1 Según López, de los 1.709 programas de formación en el área de la salud que existían en Colombia para el año 2004, sólo 38 estaban
acreditados.10 Como resultado de esto emerge la
preocupación sobre la pertinencia y adecuación
de los perfiles de los egresados frente a las nece-
sidades sociales y epidemiológicas de los servicios
de salud y de las comunidades, asunto reconocido
como problemático para Latinoamérica por autores como Brito,12 Arroyo16 y Jaramillo et al,25 y que
ha comenzado a ser visualizado y denunciado en
el país.17,22,23,24,26 En una investigación realizada en el
2000 con profesionales de la medicina residentes
en la ciudad de Medellín, se observó que el 60%
de los encuestados manifestaron que el currículo
que siguen las universidades está desactualizado y
carece de elementos importantes en áreas como la
estructura y funcionamiento del sistema de salud,
medicina laboral, salud pública, administración en
salud y medicina familiar.21
En segunda instancia, se encuentran las
características del mercado de provisión de servicios, donde los actores predominantes son las
instituciones de salud, ya sean públicas o privadas, las cuales están regidas por condiciones de
contratación y normatividad laboral diferentes,13
pero que procuran, ya sea el lucro en el caso del
sector privado, o la autosostenibilidad en el público. Estos intereses orientan las políticas para la
gestión del personal y determinan las condiciones para demandar profesionales de salud en pos
del cumplimiento de su misión institucional.12 De
acuerdo con lo expuesto por otros autores y los
hallazgos del presente estudio (ver capítulo 12:
Axiología), con la reforma al sistema de salud colombiano, introducida por la Ley 100 de 1993, hay
una propensión hacia la búsqueda exclusiva del
lucro por todos los actores del mismo,¢¢ quienes,
tras el afán de la eficiencia y la minimización del
gasto, encuentran en el personal de la salud una
Ħ
Según datos de OMS, en general, la disponibilidad de médicos en las zonas urbanas es entre 1,5 y 4 veces superior a la
tasa general de los países de la región de las Américas, y entre 8 y 10 veces mayor que en las zonas rurales.7
£ En un estudio realizado en el 2000 con profesionales de la medicina residentes en la ciudad de Medellín, se encontró que
sólo el 14% de los encuestados consideran que trabajar en las regiones rurales es una opción atractiva.21
§§ Según cálculos realizados por Plan de Largo Plazo para el Desarrollo y Fortalecimiento de los recursos humanos de salud
en Colombia, para el año 2020 el desempleo en el sector podría llegar a ser de 39%. Situación que alcanza más de un 65%
de los terapistas y un 21% de los profesionales de la medicina.
¢¢ Durante la década de los 90 muchos países latinoamericanos implementaron procesos de reforma en sus sistemas de salud,
los cuales no pueden ser vistos como fenómenos aislados sino como parte de programas de ajuste estructural mucho
124
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
oportunidad para contener los costos y así maximizar sus propias ganancias.22,27,28,29 En un estudio
realizado en Argentina, donde se analizaban las
condiciones de vida y trabajo del personal de la salud y su relación con el ingreso de los modelos de
autogestión hospitalaria, como medida a la reforma en el sistema de salud de éste país, se observó
que estas reformas han ocasionado un deterioro
en el nivel de ingreso y un aumento en la carga
laboral de los trabajadores de la salud, lo cual ha
ocasionado una profundización en la competencia
entre el equipo de trabajo, fragmentación en los
espacios de trabajo, tensión y desconfianza entre
compañeros de trabajo.30
Frente a los intereses de estas instituciones
deben surgir la regulación estatal y la proveniente de los gremios, en aras de establecer las condiciones y parámetros bajo los cuales se maneja
la relación entre el personal de salud, que ofrece
sus servicios, y las instituciones del sector, que lo
demandan. 4,12,13,16 Sin embargo, la debilidad en el
papel de rectoría del Estado (ver capítulo 9: Aspectos de rectoría, dirección, organización y gestión
del sistema) y de los entes de vigilancia y control
(ver capítulo 10, Vigilancia y Control) así como las
políticas de flexibilización laboral2 dan un grado
de libertad a las empresas del sector para que
avancen tras sus propios intereses.31 Así mismo,
las agremiaciones y asociaciones profesionales
son básicamente nominativas y han ejercido una
muy limitada capacidad regulatoria.2
Lo anterior configura un contexto donde se
aprecia: a) un mercado educativo que produce un
elevado número de trabajadores de la salud, sin
tener en cuenta las necesidades cuantitativas y
cualitativas del sector sanitario; b) un mercado de
prestación de servicios dominado por entidades
donde priman intereses financieros y de beneficio
particular; c) ambos mercados, aparentemente,
funcionan de manera independiente y descoordinada6 debido a la poca comunicación entre ellos
y a la tenue acción estatal al respecto. Esta problemática, la desregulación estatal en el campo
de la gestión del personal en salud, ha sido ampliamente reconocida como una de las principales falencias en este campo, dadas las tendencias
internacionales sobre la reducción del Estado y la
carencia en la planeación del talento humano en
este sector.8,16,19,25 Frente a esto, la Ley del Talento
Humano en Salud, Ley 1164 de 2007, intenta reglamentar el papel de rectoría del Estado en este
campo, en especial en lo relacionado con la calidad
de la formación y cualificación del personal y en el
control de su ejercicio profesional, pero no trata los
aspectos relacionados con los empleadores ni las
condiciones laborales de los trabajadores.
De esta forma y, en correspondencia con
los hallazgos del estudio, los problemas de mala
distribución y sobreoferta del personal de salud,
asociados a las particularidades e intereses de las
empresas de salud, la débil capacidad de control
del Estado, la fragilidad en la organización gremial del sector y la pérdida del carácter liberal del
ejercicio de los profesionales de la salud,£££,8,19,32,33
constituyen un ambiente de desventaja para el
trabajador de la salud, lo que configura las particularidades del tercer mercado, el laboral.20
El mercado laboral del personal de la salud
está conformado por un modelo mixto, con participación del sector público y privado, tanto en
el sub-sector de provisión de servicios como en
el de aseguramiento.8 Lo anterior se corrobora en
el estudio de la Defensoría del Pueblo, en cuyos
resultados muestra que el 38% de los médicos trabaja exclusivamente en el sector público, el 46%
en el sector privado y el 16% lo hace tanto en el
sector público como en el privado.33 Este mercado,
según los hallazgos presentados, se caracteriza por
más generales, como fruto de la combinación de factores económicos, sociales, políticos y tecnológicos, y que fueron
impulsados por agencias de carácter internacional como el Banco Mundial, entre otras.
Condiciones laborales del personal de la salud
125
la tendencia hacia la vinculación flexibilizada del
trabajador como eficaz estrategia de contención
del costo institucional y para generar condiciones
que favorezcan la competencia.12 Lo que, como
expresa Rincón,34 se convierte en un mecanismo
de las instituciones del sector para ejercer control
sobre las decisiones del personal clínico.
Uno de los mecanismos más utilizados
en estos casos es la contratación por cooperativas o por contratos temporales, menores a un
año.10,16,19,22,35 Tal como lo evidencia el estudio de
la Defensoría del Pueblo,33 el tipo de vinculación
que tienen los médicos que laboran en el sector
público es de carácter legal y reglamentario en un
40.6%, por contrato de prestación de servicios en
un 34.5%, y por cooperativa de trabajo asociado
en un 24.3%‡‡‡ situación que también involucra a
las diversas profesiones del sector salud, como lo
corroboran los estudios realizados en odontólogos
por Cristo et al36 y Jurado37 y en el personal de enfermería por García.38
Para el sector privado las cosas no difieren, ya que,
según el estudio de la Defensoría del Pueblo, prevalece la modalidad de contratación por servicios
profesionales en un 40.8%, seguido por la de término indefinido en un 34.8% y por la de término
fijo en un 15.4%.§§§
Similar situación ocurre en relación con la
remuneración del personal de la salud, la cual presenta una tendencia hacia la disminución de los
salarios y al deterioro socio-económico.19,23,35 Esta
condición es también expuesta por la Defensoría
del Pueblo, donde en sus resultados se puede observar que, para el 2007, el 55,7% de los médicos
pertenecía a los estratos 3 y 4, siendo este último el
que mayor proporción concentraba (33.3%); mientras que, para el 2001, un 55,7% de los médicos
pertenecía a los estratos 4 y 5, lo que demuestra
un vertiginoso descenso de estrato socioeconómico de estos profesionales de la salud.33
Las formas de contratación expuestas en
los hallazgos generan inestabilidad laboral y altos
grados de dependencia del trabajador con la entidad contratante,12,33 con lo que en ocasiones el
personal, con la esperanza de mayor estabilidad
y mejores condiciones salariales, somete su saber
y principios a las directrices administrativas, lesionando su autonomía para la toma de decisiones
y capacidad resolutiva.
Otro efecto de los nuevos tipos de contratación consiste en la desprotección en el terreno
de la seguridad social integral: salud, pensiones y
riesgos profesionales,23,35 dado que en la contratación por prestación de servicios y a través de
£££ La pérdida del carácter liberal de la profesión, en especial de los médicos generales, se evidencia en la disminución, cada
vez mayor, de la opción de la consulta privada como oportunidad laboral a merced de cualquier tipo de relación laboral
con una entidad contratante. Este asunto ha sido ilustrado por el Plan de Largo Plazo para el Desarrollo y Fortalecimiento
de los Recursos Humanos de Salud en Colombia1,y estudios llevados a cabo por la Facultad Nacional de Salud Pública,19 la
Defensoría del Pueblo33 y Villegas,32 entre otros.
‡‡‡ Se entiende por vinculación legal y reglamentaria el nombramiento mediante Decreto, Resolución, Ordenanza o Acuerdo;
por contrato de prestación de servicios, cuando el vínculo que tiene con la institución pública es a través de un contrato
cuyo objeto es la actividad asistencial, no implica la cancelación de erogaciones distintas a honorarios; y por cooperativas,
cuando la vinculación se tiene a través de una cooperativa que, a su vez tiene un contrato con la entidad pública. En esta
modalidad puede estar contratado también por Servicios Profesionales, donde no le pagan sino lo correspondiente a los
honorarios, sin que haya lugar a prestaciones.33
§§§ Se entiende por contrato por servicios profesionales aquel en que el vínculo que se tiene con la institución de salud se hace
a través de un contrato cuyo objeto es la actividad asistencial, el pago se realiza por honorarios y no implica la cancelación
de prestaciones de ninguna índole; por contrato a término indefinido, la vinculación laboral que corresponde a la realización
de una actividad durante un tiempo indefinido, con relación de subordinación con la entidad a la que se presta la actividad
y el pago de una remuneración con prestaciones sociales; y por contrato a término fijo, la vinculación laboral que corresponde a la realización de una actividad por un tiempo definido (3 meses, 6 meses, 1 año), con relación de subordinación
con la entidad a la que se presta la actividad y el pago de una remuneración con prestaciones sociales.33
126
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
cooperativas de trabajo asociado la carga prestacional debe ser asumida por el trabajador de la
salud, quien en ocasiones, por desconocimiento,
falta de recursos o desinterés, decide no realizar
estos aportes.33 Resulta paradójico que, bajo estas
circunstancias, se den casos de trabajadores de la
salud no cubiertos por la seguridad social ni protección del sistema de salud.
Sumado a lo anterior, la investigación mostró que se presenta una alta carga laboral para el
personal de la salud, ya que las instituciones utilizan como estrategia de control del costo la sobreutilización del recurso humano y la no vinculación
del suficiente número de profesionales para responder a la demanda de atención de los usuarios
bajo su responsabilidad.
De igual forma, los trabajadores de la salud, en aras de aumentar sus ingresos y como
compensación al detrimento socio-económico
al que se han visto sometidos, optan por asumir
múltiples empleos, lo que eleva su carga laboral
y extiende su jornada de trabajo. Este fenómeno
ha sido también apreciado en personal de odontología por Cristo et al36 y en personal médico por
Escobar et al,21 y Marulanda et al39 en este último
caso, los investigadores encuentran volúmenes de
atención que alcanzan hasta 70 pacientes/jornada y tiempos de descanso menores a 8 horas en
más del 90% de los encuestados. La vivencia del
personal de salud entrevistado en esta investigación está acorde con lo señalado por Hómedes y
Ugalde9 y por la Facultad Nacional de Salud Pública,19 en cuanto que, un importante efecto de
las reformas de los sistemas de salud en América
Latina es el surgimiento del multi-empleo en los
profesionales de la salud, lo que ha causado estrés
e insatisfacción entre los trabajadores, en especial,
el personal médico.
En lo referente a los estímulos e incentivos
para el trabajo, los actores convergen en la escasa existencia de éstos, ya sean los financieros,***
como los denominados no financieros.††† Algunos
estudios han tratado de demostrar las diferentes
repercusiones que tienen los incentivos financieros y los no financieros, hay pruebas de que la
implementación de una gama de incentivos es
importante para influir en la motivación y en el
comportamiento de los trabajadores. En un estudio de los factores que influyen en la motivación de
los trabajadores de salud de seis países africanos se
constató que los bajos salarios, en naciones como
Uganda y Zimbabwe, eran el factor más importante que influía en las decisiones de emigrar de los
trabajadores de salud. Sin embargo, en Camerún
los salarios figuraban detrás de la “falta de oportunidades de promoción”, las “malas condiciones
de vida” y el “deseo de adquirir experiencia” como
motivos por los que los trabajadores decidían migrar a otros países.40
Varios estudios demuestran que los incentivos financieros, aunque importantes, no son los
únicos ni los principales. Otros factores de motivación son el reconocimiento a la labor, el aprecio, las
oportunidades de avance profesional, (es decir, las
posibilidades de estudio, la formación, el apoyo),
porque motivan al personal para realizar un buen
trabajo y permanecer en el sector público de salud.41,42 Desafortunadamente, la gran mayoría de
estos factores no fueron reconocidos por los entrevistados como parte de su ambiente laboral.
En cuanto a la educación continuada, los
resultados de la investigación señalan que, además de las barreras financieras arriba descritas, esta
debe ser realizada por el profesional en horario
fuera de la jornada laboral y, por la sobrecarga de
trabajo, queda poco tiempo para ello. Este hallazgo
*** Los incentivos financieros conllevan transferencia de valores monetarios, por ejemplo los salarios, las pensiones, las
bonificaciones, las primas, los préstamos, etc.
††† Incentivos no financieros son, entre otros, la autonomía en el trabajo, los horarios y la planificación flexibles, el reconocimiento del trabajo realizado, las estructuras de formación y de mentores, el apoyo al desarrollo profesional, etc.
Condiciones laborales del personal de la salud
127
es equiparable a los encontrados por García et al.,
en un estudio realizado en personal de enfermería,38 de igual manera, dicha investigación señala
que entre los egresados de enfermería la formación postgraduada es escasa, por falta de reconocimiento salarial y laboral que la motive.
Al igual que en este estudio, las consecuencias de las condiciones laborales descritas en la
salud y el bienestar del personal de la salud han
sido reconocidas a nivel internacional por organizaciones como la OMS2 y a nivel nacional por el
Ministerio de la Protección Social1 y la Defensoría
del Pueblo.33 Grau et al., en una investigación realizada con 6150 profesionales del área de la salud
latinoamericanos (donde se incluyeron profesionales colombianos) encontró que el 36.3% de la
muestra tiene la percepción de “estar quemado”
(también llamado “síndrome de Burnout”),‡‡‡ lo
cual se observó muy relacionado con el cansancio
emocional y se asoció a la sensación de deterioro
personal y familiar por las condiciones laborales
que presentan.43 Adicionalmente, respecto a la
satisfacción profesional, el estudio realizado con
médicos en la ciudad de Medellín, citado anteriormente, muestra que más del 35% de los profesionales entrevistados no están a gusto con su profesión y, más grave aún, el 65% no recomienda la
profesión o compadecen a quien opta por ella.21
Acorde con esto, el estudio permite reconocer los efectos negativos que unas malas condiciones laborales pueden ocasionar en la bondad,
pertinencia y calidad de las decisiones que toma el
personal de salud, lo mismo que en su capacidad
resolutiva y la calidad de la atención que presta;
ya sea por fatiga, desmotivación o insatisfacción,
pérdida del interés y la autonomía o temor.1
Otro de los principales efectos del deterioro
en el mercado laboral para los trabajadores de la
salud consiste en la deserción profesional o la migración a otros países, asunto que, como lo dice la
OMS, puede afectar considerablemente el sistema
de salud.2 Esta situación es de suma importancia,
como lo expresa Lee Jong-Wook, quien en el 2006
fuera el Director General de la OMS: “Cuando los
profesionales de la salud se van a trabajar a otros
países, cunde la desesperanza y se pierden años de
inversiones”.44
4. Conclusiones
La situación laboral del recurso humano está caracterizada según los entrevistados, por: a) un sistema
vertical e inequitativo, con pérdida de capacidad
de negociación y poca atención a la gestión del
personal; b) problemas en la oferta del personal,
sobreoferta o déficit, debido a la mala distribución
en la geografía nacional; c) condiciones salariales
inadecuadas y que no se corresponden con las
responsabilidades del ejercicio; d) una alta carga
de trabajo; e) tipos desventajosos de contratación,
como los contratos por prestación de servicios o
a través de cooperativas de trabajo asociado; f )
inestabilidad laboral y desprotección en prestaciones sociales; g) escasez en estímulos y motivación
hacia el trabajo; h) limitaciones para el acceso a la
educación continuada; i) fallos en la calidad y pertinencia de la formación profesional.
Estas situaciones están enmarcadas en un
contexto de mercado, donde las instituciones de
salud buscan optimizar ganancias y el Estado pierde su capacidad regulatoria, afectando el desarrollo laboral y bienestar personal del trabajador. En
‡‡‡ El Síndrome de Burnout o de desgaste profesional, es definido como un síndrome clínico debido a una respuesta emocional
inadecuada ante el estrés, el cual se caracteriza por agotamiento emocional (no poder dar más de sí mismo en el ámbito
emocional y afectivo, cansancio físico y psicológico), despersonalización (distanciamiento emocional de las personas
con las que trata en el trabajo, desarrollo de sentimientos y actitudes de cinismo, de carácter negativo hacia las personas
destinatarias del trabajo) y falta de logro personal (baja realización personal en el trabajo).39
128
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
términos generales y, paradójicamente, las situaciones laborales presentadas afectan de manera
directa el derecho al trabajo y a la seguridad social
del personal de salud.
Como consecuencia de estas situaciones los
trabajadores de la salud presentan: a) pérdida de
autonomía para el ejercicio de su profesión; b) conflictos familiares; c) dificultades socio-económicas
y limitaciones para la construcción de proyectos de
vida a mediano o largo plazo; d) conflictos y fracturas en el equipo de trabajo; e) falta de sentido
de pertenencia a la profesión y a las instituciones
del sector, desestímulo laboral y tendencia a la deserción y emigración. Estas situaciones influyen de
manera negativa en la calidad y pertinencia de las
decisiones que toma el personal de salud, en su
capacidad resolutiva frente a las necesidades de
los pacientes y la comunidad, y en la calidad de la
atención prestada.
5. Recomendaciones
En vista del papel preponderante que los trabajadores de la salud tienen para el logro adecuado de
los objetivos que en salud se traza una nación, se
hace perentorio que las autoridades nacionales y
sectoriales, las agremiaciones, los trabajadores de
la salud, los usuarios, pacientes y demás actores
del sector, unan esfuerzos para la construcción y
ejecución de un plan nacional de gestión del personal de la salud que logre articular los aspectos
del proceso formativo y educativo del nuevo personal con las políticas y directrices de las organizaciones partícipes en la prestación de servicios de
salud, de acuerdo con los principios constitucionales del derecho a la salud, la dignidad humana
y el derecho al trabajo. Para esto, se requiere el
fortalecimiento de la acción estatal, en cuanto a
una mayor equidad en representar los intereses
diversos y mayor cumplimiento de sus funciones
de vigilancia y control; como también, fortalecer
a las diferentes asociaciones y agremiaciones del
personal de salud y de los usuarios, como grupos
Condiciones laborales del personal de la salud
de interés consolidados. Este plan debe ser construido conjuntamente por los diversos actores
involucrados en el tema y tener mecanismos de
evaluación y control, con la plena convicción de
que un personal de salud satisfecho y bien cualificado es una excelente garantía para el desarrollo
sanitario y social del país.
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131
Capítulo 8
Implicaciones éticas y autonomía
de los profesionales de la salud
Andrés Armando Ramírez G.
Juan José Acosta G.
1. Introducción
En términos prácticos, podemos aceptar que la
ética es la disciplina que se ocupa de la moral, de
algo que compete a los actos humanos exclusivamente y que los califica como buenos o malos,
a condición de que ellos sean libres, voluntarios,
conscientes. Así mismo, puede entenderse como
el cumplimiento del deber; vale decir, relacionarse
con lo que uno debe o no debe hacer.
Se acepta que la ética es una ciencia, puesto
que expone y fundamenta científicamente principios universales sobre la moralidad de los actos
humanos. No es una ciencia especulativa, sino una
ciencia práctica, por cuanto hace referencia a los
actos humanos.1
En el contexto de la salud hay unos principios éticos que constituyen reglas de conducta
para los actores del sistema de salud. Los principios,
como normas, regulan las acciones de las personas y, en su carácter ético, tratan de humanizar,
hacer justo y más equitativo el propio sistema de
seguridad social.
Tal y como lo sugiere Davis, “los principios
proporcionan elementos de juicio para analizar las
situaciones que se presentan en la vida diaria o en el
ejercicio profesional y tomar decisiones basadas en
ellos, tendientes al respeto de la persona humana, a
su consideración como un fin y a la propia realización personal”.2
Tres son los principios fundamentales de la
ética en el contexto de la salud, ellos son: autonomía, beneficencia -no maleficiencia y justicia.1 En
este capítulo se hará referencia, principalmente, a
la autonomía, sin desconocer la importancia que
tienen los otros principios.
La autonomía hace referencia a la libertad
que tiene una persona para establecer sus normas
personales de conducta, es decir, la facultad para
gobernarse a sí misma, basada en su propio sistema de valores y principios. La palabra deriva del
griego autos que significa "mismo" y nomos que
significa “regla”, “gobierno”, “ley”, es decir, expresa
autogobierno, sin constricciones de ningún tipo.
La persona autónoma determina por sí misma el
curso de sus acciones de acuerdo con un plan escogido por ella misma.3
La autonomía se basa en el reconocimiento de la libertad de los seres humanos, en el derecho que tienen de orientar su vida y de tomar
las determinaciones con un conocimiento claro
de los hechos.4
Cuando hacemos referencia a la autonomía,
ésta tiene que ver fundamentalmente con dos elementos, la libertad y la voluntad para la toma de
decisiones. Molina M describe claramente estos
elementos en el cuidado de enfermería, lo que se
puede aplicar, en general, a los profesionales de la
salud: “La libertad le da al cuidador la posibilidad de
elegir, apropiándose de los parámetros a seguir, de
acuerdo a sus criterios. Siempre hay valores morales
y principios éticos que orientan la toma de decisiones
hacia el bien y el respeto de la dignidad humana”.4
Cuando somos libres no estamos determinados a dar una respuesta única a los problemas que
se presentan, sino que podemos escoger la opción
más adecuada, conociendo claramente la situación (…)
… La voluntad, se presenta como la manifestación explícita de la propia conciencia, nos empuja a
actuar según la elección tomada, en forma consciente y libre. La voluntad hace referencia a lo subjetivo,
a la capacidad psicológica del sujeto para responder
en una forma determinada, según la conciencia y la
libertad (…)
… Un sujeto moral es consciente, libre y puede
ejercer la voluntad, es autónomo y responsable en la
toma de decisiones y por lo tanto, lleva a la acción,
es decir, al cuidado, los actos en forma consciente,
libre y voluntaria”.5
Un concepto más amplio que la ética lo
constituye la axiología, rama de la filosofía que se
ocupa de la naturaleza de los valores y de qué tipo
de cosas tienen valor6 (sobre un concepto más
amplio de axiología y su relación con el sistema de
salud ver capítulo 12: Axiología del SGSSS).
En este punto, interesa cómo se ve cuestionada la ética del profesional por la imposición
de la axiología empresarial al recurso humano en
salud, lo cual afecta su identidad como persona
y profesional, repercutiendo en el ámbito de su
profesión, en su autonomía para la toma de decisiones, pues ésta es cada vez más limitada, imponiéndosele los criterios empresariales, haciéndolo,
134
en consecuencia, más propenso al error. Y en este
sentido se afecta otro de los principios fundamentales de la salud, el de la beneficencia, pues
unos profesionales de la salud, propensos al error
y guiados por unos criterios alejados de la ética
profesional, pueden causar daños a los usuarios
o pacientes que necesitan del servicio de salud o
no darles la atención que requieren por ceder a
otros intereses.
En el Sistema de Seguridad Social en Salud
(SGSSS), los profesionales se ven confrontados con
una realidad dependiente en cuanto a la toma de
decisiones, que condiciona su ejercicio profesional y repercute en su ética, pues se ven limitados
y controlados en aspectos fundamentales de la
persona como lo es su autonomía. Dentro de este
nuevo esquema económico, en el que se privilegia
el lucro sobre la atención en salud, el personal de
salud ve disminuida su capacidad resolutiva ante
la prevalencia de los criterios administrativos y
normativos que poco a poco se van filtrando en
su que hacer laboral, imponiéndose la axiología
propia de la economía de mercado sobre el criterio
ético personal y profesional con el que se formó
el profesional de la salud.
Lo anterior genera múltiples dilemas éticos en el profesional, toda vez que el contexto en
el que se desenvuelve genera tensiones, no sólo
interiores, frente a su autonomía y ética, sino que
también surgen factores que lo predisponen al
error, que lo hacen más propenso a eventos adversos en el ejercicio de su labor, tal y como sucede,
por ejemplo, con las restricciones administrativas
para la prestación de los servicios, las cuales restan oportunidad y calidad para la atención de las
personas, la falta de capacitación frente a las funciones que debe cumplir el personal de salud, la
congestión de los servicios y la sobrecarga laboral
que van generando estrés en la persona y lo hace
más frágil ante la posibilidad latente del error.
En el contexto que han descrito los entrevistados, el profesional vive en un dilema ético
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
constante frente al deber ser, establecido por los
principios y las normas éticas, y la práctica profesional, debiéndose enfrentar frecuentemente con situaciones que no están acordes con su formación,
como lo es confrontar el principio de beneficencia,
es decir buscar el bien de la persona que busca
atención en salud, u obedecer a las exigencias
administrativas que pretenden una racionalidad
financiera, dibujada como beneficio personal con
incentivos perversos, pero que a la final tan sólo
busca el beneficio de los intereses particulares del
administrador.
Es por ello que el profesional de la salud
debe anteponer como límite a la dependencia
laboral y contractual su autonomía y ética, aspectos fundamentales del ser humano que no pueden verse determinados por la empresa a la que
se prestan los servicios, pues se afectaría su dignidad como persona, al no permitírsele libremente
trazar su plan de vida y determinarse conforme
ese plan.*7
Una posible solución frente al panorama expuesto es retomar los orígenes de la profesión en
salud, del clásico juramento hipocrático, hoy recogido en diferentes leyes e instrumentos nacionales
e internacionales, los cuales constituyen parámetros normativos limitadores de los poderes fácticos
de los grandes empresarios de la salud, que ayudan a tener en consideración no sólo su dignidad
como persona, sino también la del usuario de los
servicios, lo que definitivamente debe expresarse
en el quehacer profesional del médico.
Al médico no se le acabarán los dilemas,
pero teniendo presente, como mínimo, los principios ético profesionales, si tendrá más herramientas para afrontarlos.
*
2. Hallazgos
Dentro de los hallazgos de la investigación, llamó
la atención situaciones que afectaban la autonomía del profesional de la salud, teniendo en cuenta
la autonomía como principio ético fundamental
en la salud. Estas situaciones pasarán a exponerse comenzando por unos factores que pueden
ser considerados como endógenos, pues se trata
de aquellos elementos que restan autonomía al
profesional de la salud en la toma de decisiones,
disminuyendo su capacidad resolutiva. Unos factores exógenos, que hacen relación a la autonomía,
pero considerados como la imposición a los profesionales de la salud de la axiología empresarial. Y,
finalmente, como consecuencia de los anteriores
factores, surgen una serie de elementos que predisponen al error al profesional de la salud, resquebrajándose el principio de beneficencia.
2.1. Pérdida de autonomía en la toma de
decisiones
Dentro del contexto de las relaciones laborales y
contractuales en las que el personal de salud se
desempeña, los entrevistados describieron cómo
son controlados institucionalmente, limitándose
de esa forma su libertad para decidir, su labor como
profesionales de la salud.
“La medicina dejó de ser una profesión para convertirse en un oficio, los obreros de la consulta” (P.
Administrativo, 113-2).
"En este ambiente no siento que sean mis decisiones” (P. Clínico, 31-4).
“El manejo directo del paciente se limita muchísimo” (P. Clínico, 41-5).
Respecto a la dignidad humana, la Corte Constitucional en sentencia T-881 del 17 de octubre de 2002, con ponencia del
magistrado Eduardo Montealegre Lynett manifestó: “… la Sala ha identificado a lo largo de la jurisprudencia de la Corte,
tres lineamientos claros y diferenciables: (i) La dignidad humana entendida como autonomía o como posibilidad de diseñar
un plan vital y de determinarse según sus características (vivir como quiera). (ii) La dignidad humana entendida como ciertas
condiciones materiales concretas de existencia (vivir bien). Y (iii) La dignidad humana entendida como intangibilidad de los bienes
no patrimoniales, integridad física e integridad moral (vivir sin humillaciones).
Implicaciones éticas y autonomía de los profesionales de la salud
135
Lo anterior repercute en la pérdida de autonomía para decidir en el momento del acto que es
propio del profesional de la salud, del encuentro
a partir de la relación personal de salud-paciente,
pues los controles llegan al punto que, por ejemplo, quien autoriza los exámenes diagnósticos no
es el médico, que es quién tiene el conocimiento
científico y la percepción directa de la necesidad
del paciente, sino la propia administración, con
fundamento en criterios financieros.
En consecuencia, aparece de manera evidente el conflicto entre personal de la salud y
administradores, que sin conocimiento de causa
deciden con mayor autonomía que el mismo profesional, extralimitándose así en las funciones que
les son propias e incursionando en la jurisdicción
del personal de salud.
“El médico está condicionado por los administradores al decidir para poder permanecer en el trabajo”
(P. Clínico, 116-1).
“Nos sentimos demasiado incómodos por no poder formular lo que yo creía que era conveniente
para el paciente” (P. Clínico, 47-4).
“Las decisiones médicas están condicionadas por
los funcionarios de la farmacia” (P. Clínico, 116).
“Realmente priman es los criterios económicos y
administrativos” (P. Clínico, 41-6).
Las restricciones y el control que se ejercen
sobre el profesional de la salud se ven reforzados
con bajas retribuciones por el servicio y la inestabilidad que padecen en la contratación laboral, lo
cual facilita el control por parte de las entidades
contratantes. Según los entrevistados, en algunas
instituciones y ambientes laborales, frecuentemente tienen gran fuerza las normas y órdenes
informales encaminadas a presionar al médico y a
los demás profesionales para que no se otorguen
determinados servicios a los pacientes. Presiones
cotidianas de tipo administrativo que impiden a los
profesionales de la salud hacer un enfoque integral
adecuado en el manejo de la patología del paciente, diluyéndose de esa forma su autonomía:
136
“En la actualidad, con la inestabilidad laboral, que
ni siquiera sabe cuánto sueldo le va a llegar, porque uno es lo que facture y si no le glosan toda la
cuenta… uno realmente no sabe cuánto va a recibir cada mes, uno realmente no puede tomar ya
decisiones a largo plazo, meterse en inversiones a
largo plazo, a uno le toca vivir es el presente y sobrevivir el presente” (P. Clínico, 76-7).
“Aquí a los médicos jóvenes los contratan a destajo, usted venga y trabájeme 15 días y aquí tiene su
plata, no les interesa si tienen protección social o
no” (P. Clínico, 111-6).
"La contratación del personal de salud y en particular del médico es desastrosa,… el salario de un
médico es equiparable al de un peluquero o un
taxista" (P. Clínico, 6-7).
Así, en lugar de permitirse a los decisores
analizar un espectro amplio, complejo y variable
de factores relacionados con la situación de salud
del paciente, con el tiempo necesario para ello,
según lo señalan las leyes de ética profesional,8
las normas o directrices administrativas reemplazan esto por una decisión basada en un número
menor de factores fáciles de identificar, de aplicar
y de controlar externamente, lo que facilita todo
el proceso de auditoría médica y administrativa,
pero dificulta en igual proporción el ejercicio de la
medicina, del cuidado de enfermería, así como la
atención de otros profesionales de la salud.
“En algunos casos la norma no me permite darle al
paciente lo que él necesita” (P. Clínico, 31-9).
"El mismo gobierno cohíbe a los médicos porque
tal cosa se puede, tal cosa no se puede” (Usuario,
135-13).
"Es nuestro deber darle al paciente lo que le es debido de acuerdo con el diagnóstico que tiene, pero
la norma nos lo impide" (P. Clínico, 133-16).
“Te ponen una ley y de un día a otro te la hacen
cumplir y tú no tienes ni idea que es lo que tienes
que hacer” (P. Clínico, 108-9).
“El criterio profesional de uno debe primar sobre la
norma, pero ¿qué pasa?, si tú estás considerando
que tú paciente en este momento está necesitan-
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
do una Tomografía Axial Computarizada (TAC) y
tú tienes la oportunidad de dárselo, y se la ofreces, mañana vienen y te glosan ese valor porque
no te lo hiciste en un hospital de segundo nivel”
(P. Clínico, 116-9).
Hasta este punto, puede observarse como
a partir de la dependencia contractual se limita y
controla al profesional de la salud. Sin embargo, la
autonomía del profesional no sólo se ve afectada
con las condiciones anteriores, sino que también
se le impone la axiología empresarial, propia del
sistema.
2.2. Imposición de la axiología empresarial
La axiología del actual sistema de salud está determinada, básicamente, por la prevalencia del
interés económico o financiero, este aspecto es
desarrollado en el capítulo 12: Axiología del sistema de salud colombiano.
Para reproducir la axiología propia del sistema, al médico se le educa corporativamente
a través del sistema de premios y castigos, o los
conocidos “incentivos perversos” que otorgan las
empresas promotoras de salud para inculcar sus
políticas a través de premios que buscan que el
profesional se ajuste a la axiología empresarial, que
condicione su quehacer a costa de los aspectos
humanos y técnico-científicos fruto de su formación, con el fin de hacer prevalecer el ahorro de
costos y la rentabilidad financiera, aspectos predominantes en la lógica del mercado:
“En otras instituciones hay incentivos perversos” (P.
Clínico, 06-11).
“No se le da trabajo al que mejor trabaje sino al que
menos cobre” (P. Clínico, 65-16).
“Hay incentivos perversos a los médicos para una
atención centrada en los costos” (P. Administrativo, 91-2).
En el contexto del sistema, las decisiones
profesionales se ven diluidas ante la prevalencia
Implicaciones éticas y autonomía de los profesionales de la salud
de la decisión administrativa, a pesar del sustento
científico que puedan tener las primeras, con fundamento en la relación directa del personal asistencial con el paciente, lo que va condicionando
al profesional a los criterios impuestos jerárquicamente por el administrador.
“El médico, al decidir, está condicionado por los
administradores para poder permanecer en el trabajo” (P. Clínico, 116-1).
“El médico ha perdido autonomía frente a la parte
administrativa” (P. Clínico, 55-8).
La imposición de esa axiología financiera a
los profesionales de la salud se evidencia en situaciones tales como:
–Tenerse como factor de éxito el rendimiento
económico. Un ejemplo de ésta situación es el
papel prioritario que juega el proceso de facturación en el actual sistema, el cual prevalece
sobre el impacto en salud que puedan causar
las decisiones profesionales en la prestación
del servicio.
“La expansión de la red prestadora tiene como
criterio prioritario la rentabilidad” (P. Administrativo, 97-4).
“La ganancia económica como criterio de éxito de
las IPS” (P. Administrativo, 121-8).
“Se desfiguró el rol de enfermero cuidador para
responder a las necesidades de facturación” (P. Clínico, 50-2).
“La gestión hospitalaria está centrada en la facturación” (Usuario, 80-14).
“En el SGSSS todo iba dirigido a mejorar el proceso de facturación para ser rentables” (P. Clínico,
107-2).
– La salud se tiene en cuenta tan sólo como un
servicio que debe reportar ganancias o utilidades y no como un servicio que satisfaga el
derecho y las necesidades de las personas y la
comunidad:
137
"La gente no importa, el usuario no importa, sino
cómo ganar más" (P. Clínico, 91-17).
“El sistema de salud se convirtió en un negocio y
desde ese punto de vista prima lo financiero” (P.
Clínico, 31-10).
“Está primando el lucro sobre lo humano” (P. Clínico, 96-8).
– Al personal de salud se le impone razonar en
términos de costo beneficio para el interés de
la institución y no según el principio de beneficencia y justicia, principios que centran la actividad del médico en el compromiso con el
paciente y la sociedad:
“El médico mira lo que le cubra el carné” (Usuario,
134-2).
“Se limita mucho el acto médico en aras de un rendimiento económico” (P. Clínico, 99-3).
“En estos momentos el usuario ya dejó de ser el paciente, el ser humano, ya es un factor que produce
dinero” (P. Clínico, 116-19).
– Los proyectos se evalúan por su productividad
y no por el beneficio que puedan reportar a
las personas o a la sociedad:
“Con el SGSSS se terminaron varios programas de
atención porque no eran productivos” (P. Clínico,
107-11).
– Las auditorías se centran en la evaluación de
tipo económico financiero y no de calidad en
la atención:
“Las IPS-EPS contabilizan la actividad y gastos generados por cada médico. No les sirve y despiden
al que se salga de sus metas” (P. Clínico, 179-3).
“Por la ley 100 la salud se maneja desde el punto
de vista empresarial y con un gran énfasis en el
rendimiento monetario” (P. Clínico, 99-2).
2.3. Presencia de factores que predisponen al
error
Si bien el error es una realidad siempre presente
en la atención en salud, pues nadie es ajeno a un
acontecimiento inesperado, dentro del contexto
138
actual en el que se desenvuelven los profesionales
de la salud surgen, como consecuencia de la limitación a su autonomía y la imposición de la axiología empresarial, factores que los predisponen al
error, tales como:
2.3.1 La sobrecarga y el estrés laboral
Las reglas de mercado han impuesto unas condiciones laborales flexibles que van en detrimento
del bienestar individual, esas condiciones han
generado mayor estrés en los profesionales de
la salud, el cual surge, dentro de otras causas, de
la sobrecarga laboral y la congestión de algunos
servicios como lo son las urgencias.
"Se ha acuñado el término de que somos médicos
‘de ratitos’: un ratito con una IPS, otro ratito con otra
IPS y sin ningún tipo de compromisos, ni con la institución, ni con la persona" (P. Clínico, 96-5).
“La reglamentación de la profesión en salud no está
clara en lo que respecta a la sobrecarga laboral” (P.
Administrativo, 110-6).
“A veces trabajan en dos o tres instituciones para
poder que lo que sume dé algo para poder vivir”
(P. Administrativo, 110-10).
“Al médico lo que le da el salario no le da para
mantenerse” (P. Clínico, 112-3)
“El objetivo del médico es trabajar y trabajar y trabajar” (P. Clínico, 18-2).
“Al médico no hay que sobrecargarlo sino que hay
que darle un poquito de tiempo para que preste un
servicio bien de calidad” (P. Administrativo, 139-9).
En lo que tiene que ver con la congestión
de servicios, como lo es primordialmente la atención de urgencias, los profesionales entrevistados
manifestaron:
“El servicio de urgencias colapsa cuando los usuarios no encuentran solución a sus problemas en la
parte ambulatoria” (P. Clínico, 52-4).
“Congestión y demora en atención de urgencias”
(Usuario, 80-8).
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
“Saturación de servicio de urgencias dificulta procesos administrativos” (P. Administrativo, 74-22).
“La falta de oportunidad en consulta externa lleva
al colapso en los servicios de urgencias” (P. Clínico,
12-23).
2.3.2 Contratación de personas sin experiencia y
falta de capacitación al profesional de la salud
Uno de los factores que predisponen al error es la
poca experiencia, pues dentro de las reglas que
impone la axiología empresarial, el profesional
menos experimentado es más barato en su remuneración y constituye un ahorro para la empresa.
Además, sumado a la falta de experiencia, se encuentra la falta de capacitación en los profesionales
de la salud, en lo que tiene que ver precisamente
con su campo de actuación, donde confluyen su
ignorancia en el ejercicio de sus funciones y la ignorancia institucional, al pretender ahorrar costos
sacrificando la calidad del recurso humano.
“Servicios de urgencias con médicos sin experiencia” (Usuario, 07-4).
“Tenemos en la ciudad y en el país una explosión
de profesionales de la salud que están mal cualificados” (Usuario, 105-4).
“La capacitación y el entrenamiento en un puesto
específico se perdieron” (P. Clínico, 47-13).
“Hoy sabe más anatomía posiblemente un profesor
de secundaria que un médico” (P. Clínico, 161-2).
“Los médicos que llegan ahorita escasamente pueden atender un parto normal” (P. Clínico, 161-3).
“Ahora trasfieren (refieren) una gripa, un estado
gripal y trasfieren un parto normal” (P. Clínico, 16145).
“En el primer nivel se toman decisiones equivocadas por falta de capacitación” (P. Clínico, 130-6).
2.3.3 Restricciones administrativas para la prestación de servicios
Las restricciones administrativas no sólo influyen
en la autonomía del profesional, sino que a su vez
Implicaciones éticas y autonomía de los profesionales de la salud
se convierten en elementos que predisponen al
error, pues restan oportunidad para la atención
en salud.
“Mucha tramitomanía para que el paciente reciba
el servicio y se cumpla la prescripción médica” (P.
Clínico, 04-4).
“Los criterios económicos y administrativos son barreras para la remisión de pacientes a niveles superiores de complejidad” (P. Clínico, 09-11).
“Múltiples barreras para acceso de usuarios al SGSSS, dificultades al verificar derechos, falta de oportunidad en atención, alto valor copagos y cuotas
moderadoras para nivel de ingresos de usuarios (P.
Administrativo, 83-10).
“Los procedimientos administrativos restan oportunidad a la atención” (P. Clínico, 55-12).
3. Discusión y conclusiones
Como bien lo estableció la Defensoría del Pueblo
en su trabajo sobre la autonomía médica, independiente de la modernidad en los sistemas de
salud y las tendencias en las formas de atención,
se considera indispensable conservar la autonomía
del médico con el fin de garantizar la seguridad
del paciente.9 Lo que es extensible a todo el personal de la salud, pues un profesional autónomo
para tomar las decisiones acorde con los preceptos
éticos y técnico-científicos da más garantías para la
atención en salud de las personas, además refleja
un medio más humano.
Sin embargo, en el SGSSS, se observa cómo
el personal de atención ha perdido autonomía
para el cumplimiento de sus funciones. Muestra
de ello es que la medicina dejó de ser una profesión liberal, el médico perdió autonomía para decidir el manejo clínico que sea más conveniente
para el paciente, son las Empresas Promotoras de
Servicios de Salud (EPS) y/o las Instituciones Prestadoras de Servicios de salud (IPS), las que toman
la decisión correspondiente, con fundamento en
sus intereses. Situación que se refuerza aún más
139
por las deficientes condiciones laborales a las que
está sometido el personal de salud, condiciones
que, finalmente, se convierten en un mecanismo
más para coartar la decisión profesional.
En este nuevo escenario de la salud, cuando la “axiología corporativa” logra imponerse a los
“valores personales y profesionales” se pretende
que el fundamento de las decisiones médicas sea
la racionalidad administrativa y no la racionalidad
ético-clínica, lo que da como resultado, justamente, un cierto tipo de irracionalidad clínica, que trae
como consecuencia la instrumentalización o degradación del individuo frente al sistema, afectándose con ello su dignidad personal y profesional.
Al respecto, el citado estudio de la Defensoría del
Pueblo consideró: “No son las profesiones u oficios
en sí los que tienen la dignidad, sino su relación con
la vida, de modo que se puede concluir que hay una
degradación profesional cuando en vez de servir a
la vida, la actividad humana se concentra en otro
objetivo…”.10
Según los entrevistados, en algunas instituciones y ambientes laborales, frecuentemente
tienen gran fuerza las normas y ordenes informales, es decir, aquellas que no son emitidas por escrito y explícitamente, aunque son directrices de
la gerencia de la institución, pero que no se imparten escritas, sino que se utilizan medios sutiles
e informales para impartirlas, de tal manera que
no quede constancia de su promulgación. Estas
órdenes o normas están encaminadas a presionar al médico y a los demás profesionales para
que no se otorguen determinados servicios a los
pacientes, por tanto, van en contra de aquellos
profesionales que se nieguen a acatar dichas instrucciones, de los usuarios y del principio ético de
la beneficencia. De esta forma se crea un ambiente
de inestabilidad laboral en franca convivencia con
la flexibilidad de la contratación, lo cual permite
un manejo del personal bajo el acoso laboral y la
amenaza de despido. Las presiones cotidianas de
tipo administrativo impiden al personal de la salud
hacer un enfoque integral y adecuado en el ma-
140
nejo de los pacientes, diluyéndose de esa forma
su autonomía, pues cede ante el poder de facto
de la entidad contratante.
Las circunstancias descritas en el párrafo
precedente, sobre las presiones implícitas ejercidas por las empresas sobre el personal de salud,
también se apoyan en el siguiente texto: “El autogobierno parece posible sólo en un contexto en que
ambos, médicos y pacientes, desean y son capaces
de tomar sus propias decisiones (…). Pero no sólo
los pacientes pueden ver limitada su autonomía
por circunstancias condicionantes. Los médicos que
trabajan por un salario pueden sentirse inseguros si
sus conductas parecen contrariar los deseos de las
instituciones para las que trabajan. O simplemente
si confrontan las opiniones prevalentes de su comunidad o corporación. No en vano la provocativa posición de Foucault: vio siempre detrás de la supuesta
calma de la libertad humana la dominación a través
de las normas morales y racionales impuestas por
un corpus social y argumentó insistentemente que
las libertades obtenidas con el iluminismo no eran
más que una pseudo-soberanía que ocultaba nuevas formas de limitación de la autodeterminación,
la mera ilusión de un Estado de libertad más allá del
mundo del poder”.11
Los hallazgos evidencian cómo hoy la jurisdicción del médico y de los demás profesionales
dedicados al cuidado clínico, se encuentran restringidas para considerar todos los factores relevantes
en el momento de tomar una decisión particular
frente a un paciente, lo que coloca a éstos en una
situación tal que casi nunca logran estar a la altura
de las circunstancias. Como consecuencia, deben
restringir su juicio clínico, inhibirse para aplicar sus
conocimientos, negar sus convicciones y ser infieles a una milenaria tradición médica, sustentada
en el principio de beneficencia -hacer el bien-,
principio consagrado expresamente en la Ley 23
de 1981,12 en sus artículos 2, 3, 10 y 13 y en la Ley
911 de 2004,13 sobre ética en la práctica del profesional de enfermería.
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
Aunque la mayoría del recurso humano en
salud se despliegue profesionalmente bajo una
relación laboral o contractual, esto no implica necesariamente que la subordinación dentro de la
estructura organizativa de una institución llegue
hasta el punto de coartar la autonomía, la ética
personal y profesional, impidiendo la toma de decisiones al profesional de la salud en lo que tiene
que ver con sus funciones en pro de la salud y la
vida del paciente, tratando de imponérsele la axiología empresarial para que esas decisiones sean
acordes con los intereses particulares de lucro de
las empresas vinculadas al sector salud.
Las realidades descritas por los entrevistados evidencian las implicaciones éticas que padecen los profesionales de la salud dentro del contexto del SGSSS en cuanto a la pérdida de autonomía,
la afectación de la identidad profesional al quererse
imponer un parámetro de conducta diferente al
ético, y al estar en mayores posibilidades de incurrir en error, fruto de las presiones y condiciones
labores en las que se desempeñan.
A la hora de ejercer su autonomía en la toma
de decisiones, al personal de la salud, en el contexto en que se desenvuelve y que ha sido explicado
previamente en los hallazgos de la investigación,
se le generan dilemas éticos, por cuanto ve disminuida su capacidad resolutiva ante el incremento
de normas prescriptivas que condicionan su labor y que afectan principios fundamentales de
la ética profesional. El siguiente código ilustra lo
argumentado:
“Dilema ético: tener que rechazar un paciente por
ser de otro nivel de atención” (P. Clínico, 103-12).
Así mismo, el profesional de la salud se ve
envuelto en el universo de la axiología empresarial
que se pretende imponer y la cual lo condiciona
administrativamente. En la práctica opera una auditoría de tipo financiero que valora la labor del
médico en términos de productividad y de costos. A su vez, se dan los denominados incentivos
Implicaciones éticas y autonomía de los profesionales de la salud
perversos, que son aquellos que premian la labor
del profesional que se ajusta a las exigencias de la
empresa. En ese sentido, entonces, al médico y al
resto de profesionales de la salud, se les impone
razonar en términos de costo-beneficio y no según
los principios éticos, tales como el de beneficencia -hacer el bien- y de no maleficencia -no hacer
daño al otro- los cuales son fundamentales para
decidir lo mejor para el paciente, pero que en un
ambiente que busca el lucro financiero se impone
tomar la mejor decisión para la empresa.
Una de las mayores implicaciones éticas de
la decisión profesional es una realidad siempre
presente en el quehacer de la salud, el error, pero
dentro del contexto en el que se desenvuelve el
profesional cobra otras magnitudes al existir nuevos elementos que lo predisponen a incurrir en el
mismo, así sucede por ejemplo con la sobrecarga
laboral, la formación deficiente del profesional, la
congestión de los servicios, la inexperiencia de
algunos profesionales, las restricciones administrativas, la falta de capacitación y el estrés profesional, generado por el contexto en el que se
desempeña el personal de la salud. Errores que,
en buena medida, propicia el sistema, pero cuyas
consecuencias padecen los profesionales al verse
inmersos en procesos disciplinarios, ser despedidos e incluso en el desprestigio como profesional,
pues ante el usuario el primer responsable es el
personal de atención, sin que se perciba la carga
que lleva éste y que le hace estar más predispuesto a equivocarse.
Los hallazgos revelan cómo el actual sistema de salud confronta al profesional, generándole
dilemas éticos frente al cumplimiento de sus funciones y afectando su identidad al tratar de imponer su propia axiología sobre la ética personal y
profesional. Teniendo en cuenta que el profesional,
que es poco autónomo, generalmente no puede
superar el dilema ético, pues está constantemente
coaccionado y atemorizado para sostener puntos
de vista diferentes, viéndose determinado a aplicar
los criterios que le son impuestos (axiología em-
141
presarial) desconociendo su formación y los postulados éticos. En caso contrario, cuando prevalece
el aspecto ético y los principios, la persona rescata
su identidad y autonomía, su dignidad, pero ante
las circunstancias que lo rodean, esta posición es
vista como arriesgada, casi que heroica, por lo que
cada vez que se vea como excepcional la actitud
ética conforme a los principios fundamentales de
la salud como la autonomía, el profesional se irá
acostumbrando e introyectando cada vez más los
criterios que le son impuestos; y llegará al punto
que ni siquiera le genere dilema ético actuar conforme los dichos criterios, relativizándose ética y
profesionalmente.
Es por esas razones que el profesional debe
valerse de herramientas que privilegien su condición de individuo, como lo es la Constitución Política de Colombia de 1991, norma fundamental
en el orden jurídico colombiano, que prima sobre cualquier otra disposición del orden jurídico
(Artículo 4),14 llámese ley, resolución o contrato; y
que además de hacer mención a la salud como
un derecho que se debe garantizar a todos los habitantes, establece también el derecho a la libertad y a la autodeterminación (Artículos 16 y 28).15
También el profesional debe apropiarse de las leyes de ética, Ley 23 de 1981 sobre ética médica y
Ley 911 de 2004 sobre ética en enfermería, entre
otras, las cuales no se encuentran derogadas en
ningún aspecto por la Ley 100 de 1993 y las que
al regular un tema específico como lo es la ética,
prevalecen en esos asuntos.
Por ejemplo, la Ley 23 de 1981 determina en
su Artículo 2º el principio de beneficencia, adoptando el juramento aprobado por la Convención
de Ginebra de la Asociación Médica Mundial, el
cual expresa: “Prometo solemnemente consagrar mi
vida al servicio de la humanidad;… (…) Velar solícitamente y ante todo por la salud de mi paciente…”
Y en su Artículo 3º consagra: “El médico dispensará
los beneficios de la medicina a toda persona que los
necesite, sin más limitaciones que las expresamente
señaladas en esta Ley”. A su vez, el Artículo 10, se-
142
ñala que “el médico dedicará a su paciente el tiempo
necesario para hacer una evaluación adecuada de
su salud e indicar los exámenes indispensables para
precisar el diagnóstico y prescribir la terapéutica correspondiente”, determinando en su parágrafo que
“no exigirá al paciente exámenes innecesarios, ni lo
someterá a tratamientos médicos o quirúrgicos que
no se justifiquen”. Y en su Artículo 13 expresa que
“el médico usará los métodos y medicamentos a su
disposición o alcance, mientras subsista la esperanza
de aliviar o curar la enfermedad”.16
Los artículos anteriores muestran cómo en
el campo ético no hay más limitaciones que las
impuestas en la ley de ética médica, por lo que
cualquier otra norma que imponga limitantes a
la ética profesional es inaplicable.
Las normas que regulan el aspecto ético del
individuo que ejerce su profesión en la atención
en salud, prevalecen sobre la norma que regula el
sistema de salud, conforme el principio de dignidad de la persona humana, pues de lo contrario
estaríamos instrumentalizando el individuo a favor
del sistema, lo cual no tiene cabida dentro de un
Estado Social de Derecho. Recordemos lo manifestado por Rawls quien señala que el individuo
no es exclusivamente un homo economicus, sino,
ante todo, una persona moral.17
Por las razones anteriores, se considera indispensable que el profesional de la salud conozca y aplique estos criterios normativos, pues son
pautas que ponen límites infranqueables frente al
individuo, tanto el profesional de la salud, en aspectos fundamentales como la ética y la dignidad,
como el usuario, en lo que respecta al principio de
beneficencia.
Si bien frente al SGSSS descrito previamente, el tener unos parámetros normativos no va a
terminar con los dilemas éticos, las presiones o imposiciones del medio, sino que al contrario podrá
generar muchos más, estos elementos sí constituyen herramientas que permitirán abordarlos en
pro del bien del paciente y la comunidad.
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
Referencias
1
Fernando S. Temas de Ética Médica. [Sitio en Internet].
Disponible en: http://encolombia.com/etica-medicacapitulo-I.htm#ET Consulta: 5 de agosto de 2008.
2 Davis A. En: Molina M. La Ética en el Arte de Cuidar. Investigación y Educación en Enfermería. Universidad de
Antioquia 2002; 20 (2): p. 118 a 130.
3 Colombia. Defensoría del Pueblo. Autonomía Médica y su
Relación con los Servicios de Salud. Programa de Salud.
Bogotá: 2007. p. 24.
4 Molina M. La Ética en el Arte de Cuidar. Investigación y
Educación en Enfermería. Universidad de Antioquia 2002;
20(2): p. 118 a 130.
5 Molina M. Op. Cit., p. 121.
6 Audi. R. Diccionario Akal de Filosofía. Traducción de Huberto Marraud y Enrique Alonso. Madrid: Ediciones Akal
S.A; 2004. p. 964 y 965.
7 Colombia, Corte Constitucional. Sentencia T-881 del 17
de octubre de 2002. M. P. Eduardo Montealegre Lynett
manifestó.
8 Colombia. Congreso de la República. Ley 23 de 1981,
Febrero 18, por la cual se dictan normas en materia de
ética médica. Bogotá: El Congreso; 1981.
9 Colombia. Defensoría del Pueblo. 2007. Op. Cit. p. 28.
10 Colombia. Defensoría del Pueblo. 2007. Op. Cit., p. 30.
Implicaciones éticas y autonomía de los profesionales de la salud
11 Colt H. Autonomía e identidad práctica: Pilares de la
Conducta Ética de los Médicos. [Sitio en Internet]. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S0025-76802006000100015. Consulta: 22 de
junio de 2008.
12 Colombia. Congreso de la República. Ley 23 de 1981. Op.
Cit.
13 Colombia. Congreso de la República. Ley 911 de 2004,
octubre 6, por la cual se dictan disposiciones en materia de responsabilidad deontológica para el ejercicio de
la profesión de enfermería en Colombia; se establece el
régimen disciplinario correspondiente y se dictan otras
disposiciones. Bogotá: El Congreso; 2004.
14 Colombia. Constitución Política de 1991. Publicada en la
Gaceta Constitucional No. 116 del 20 de julio de 1991.
Art. 4.
15 Colombia. Constitución Política de 1991. Op. Cit., Art. 16
y 28.
16 Colombia. Congreso de la República. Op. Cit., Ley 23 de
1981.
17 Rawls J. En: Gómez J. Compromiso Ético y Vocación de
Servicio en Salud Pública. Artículo especial. Salud Pública de México [artículo internet] 1994 Enero-Febrero
[consulta: 5 de noviembre de 2008]; 36 (1): 83-87. Disponible en: http://bvs.insp.mx/rsp/files/File/1994/VOL%
201/compromiso%20etico %20y%20vocacion.pdf.
143
Capítulo 9
Aspectos de rectoría, dirección, organización
y gestión del sistema General de seguridad
social en salud
Gloria Molina M.
Flor de María Cáceres M.
1. Introducción
Para llegar a tomar una decisión en salud, que
tenga en cuenta las necesidades del paciente y
la racionalidad científica, técnica y ética, se requiere que el sistema de salud funcione como
un verdadero sistema, que tome en cuenta tanto
los aspectos de rectoría, dirección, organización y
gestión de los servicios. De no ser así, el ámbito de
la decisión en salud se verá afectado por factores
externos, ajenos a la relación médico-paciente,
que deterioran la calidad del proceso desde su
inicio, lo cual hace que al final no se cumpla con
los atributos esperados. De ahí el interés en explorar y entender cómo perciben los actores del
sistema los aspectos de dirección, organización y
gestión del mismo, en las actuales circunstancias.
A continuación se hace una descripción de cada
uno de éstos tres términos, como elementos importantes para enmarcar, entender y discutir los
hallazgos de este estudio.
En primer lugar, cuando se hace referencia
a la dirección del sistema se debe tener en cuenta
que por dirigir se entiende conseguir resultados
con personas, logrando al mismo tiempo, tanto la
satisfacción personal individual y del equipo, como
el desarrollo humano y profesional de todos.1 La
dirección involucra la planificación estratégica, la
toma de decisiones y el diseño de procedimientos
para ejecutarlas, así como el establecimiento de
mecanismos para hacer que todas las personas de
la organización cumplan sus roles correspondientes. Este engranaje va acompañado de supervisión
de los procesos y evaluación de los resultados.
Dado que la dirección implica conseguir resultados a través de otros logrando satisfacción y desarrollo, se requiere contar con el equipo directivo
adecuado para una organización dada en un lugar
y tiempo determinados.
Existen diferentes estilos de dirección, uno
de ellos es la dirección por objetivos, que está basada en una serie de procesos mediante los cuales
los elementos jerarquizados de una organización
identifican en forma conjunta las metas comunes,
definen responsabilidades y usan instrumentos de
motivación y guías para hacer funcionar las diferentes dependencias de la organización y para evaluar la contribución de cada uno de los miembros
en la consecución de los objetivos de la misma.2
En segundo lugar, se concibe la organización como un conjunto de elementos o proposiciones teóricas ordenadas y aplicables a unidades
sociales, con el propósito de alcanzar determinadas metas o fines aceptables, explícitos y comu-
nes.3 La organización también se puede entender
como un proceso consistente en determinar las
actividades necesarias y posiciones dentro de una
empresa, estableciendo entre ellas las interrelaciones que funcionalmente resulten más efectivas.
Debe reunir las siguientes características: jerarquía
de autoridad, división de tareas, normas, tecnología, procedimientos, responsabilidad, sistemas de
comunicación e información, medios de control y
motivación.4 La organización se encuentra orientada hacia la consecución de determinados fines
dentro de ciertas reglas de actuación.
Como tercer elemento, la gestión se entiende como el conjunto de reglas, procedimientos y métodos operativos para llevar a cabo una
actividad empresarial y/o institucional tendiente
a alcanzar objetivos concretos.5 Gestionar es conseguir unos resultados de actividad con unos recursos humanos, unos materiales y un sistema de
organización de los mismos. No se trata de una
actividad mecánica sino creativa, ya que las políticas se diseñan con un carácter forzosamente
general y deben ser creadas en el momento de
su desarrollo efectivo.6 El control de gestión es
el proceso por el cual los gestores influencian a
otros miembros de la organización para llevar a
cabo las estrategias de ésta. El desarrollo formal
de la función de control exige la implantación de
un sistema que se compone de tres elementos,
los cuales, en su interrelación, lo hacen operativo
y que son: su estructura, su proceso y su sistema
de información.7
Ahora bien, el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) de Colombia, surgió
como producto de la reestructuración del Sistema
Nacional de Salud (SNS). Esta reestructuración tenía como fin corregir deficiencias tales como el
rezago epidemiológico, la falta de universalidad,
integralidad, eficiencia técnica, administrativa, desarticulación institucional y segmentación del sistema; usando un modelo denominado Pluralismo
Estructurado.8 Uno de los aspectos importantes del
146
diseño de la reforma, bajo éste enfoque, en teoría,
es la distribución de responsabilidades por cada
componente del proceso. El modelo del Pluralismo Estructurado parte de la integración de cuatro
funciones en un sistema de salud: modulación,
aseguramiento, regulación y prestación.9
La función de modulación está íntimamente ligada al quehacer del Estado, tanto en el ámbito
nacional, como en los entes territoriales. Son ellos
los encargados de dirigir el desarrollo del sistema,
en la formulación de la política y la orientación de
su implementación. En ese sentido, un análisis de
expertos, encontró que se han presentado problemas de consolidación del SGSSS, explicados por
los cambios de gobierno, la voluntad política de
quienes implementan, la falta de articulación con
otras políticas públicas, la proliferación de normas,
y la falta de estrategia por parte de los gobiernos
que hacen énfasis en las operaciones y debilitan la
dirección. Se recomendó establecer reglas justas
y transparentes que faciliten la interacción entre
los actores y que disminuyan la incertidumbre, así
como volver a ministerios independientes de salud
y trabajo, mejorar la coordinación intersectorial,
desarrollar una política de recursos humanos y
hacer visible la participación ciudadana.10
En la función del aseguramiento confluyen
empresarios, trabajadores, la población y el Estado con recursos fiscales. La articulación entre ellos
comprende las políticas y la gestión de los recursos para facilitar el acceso y garantizar la calidad
de los servicios. Entre los principios que guiaron
la reforma del sistema, estaba el aumento del aseguramiento, además de mejorar la eficiencia y la
libre elección, como ejes de todas las iniciativas.11
El aseguramiento es considerado como el mecanismos de protección financiera y del riesgo, no
solamente para los más pobres, necesitados, sino
para toda la población. La recomendación de la comisión de expertos en éste sentido fue desarrollar
mecanismos de control social de tipo comunitario,
definir las variables e indicadores para medir acce-
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
so, que el gobierno asuma su responsabilidad de
modulador y regulador del sistema y condicionar
los pagos al suministro de información.12
La función de prestación de servicios es muy
importante porque allí confluyen los resultados de
varios de los atributos del sistema, de ésta manera permite la evaluación del funcionamiento real
del mismo. La recomendación de los expertos fue
tener en cuenta que la atención es individual y colectiva, y concentrarse en la calidad y la eficiencia
en la prestación de los servicios de salud. La calidad debe entenderse como un atributo que tiene
diversas relaciones, entre ellas, con los usuarios,
con los prestadores, con los aseguradores, con el
acceso y la eficiencia. Con relación a la eficiencia,
tener en cuenta que no es solamente financiera,
sino también social.13
La tercera función es el financiamiento del
sistema. Este aspecto, ha sido descrito como el
eterno problema.14 La financiación se logra principalmente por las contribuciones de los empleados y empleadores para el régimen contributivo, y
por recursos fiscales para el resto de la población,
mediante subsidios de demanda y de oferta. En la
gestión de los recursos intervienen varios agentes:
el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), las
Empresas Promotoras de Salud y los entes territoriales. El lapso entre 1994 y 1995 corresponde a un
periodo de transición; a partir de 1996 se consolida
la reforma. El gasto total en salud está conformado
por: gasto público total, gasto en seguridad social
y gasto privado total, proveniente directamente
de las familias o gasto de bolsillo. El gasto total
en salud, en relación con el PIB, representa una
proporción que varía en forma ascendente entre
6,2% en 1993 y 9,6% en 1997 (la más alta de todo
el periodo) y que luego decrece, mostrando una
proporción relativamente estable, alrededor del
7,7%, en los últimos cuatro años.15
Contextualizando todo lo anterior, el SGSSS tiene su dirección en cabeza del Ministerio de
la Protección Social (MPS), el cual ha delegado las
funciones de aseguramiento y prestación de servicios en las EPS, los entes territoriales y las instituciones prestadoras de servicios. La Superintendencia
Nacional de Salud, tiene bajo su responsabilidad
contribuir al desarrollo de las funciones del Estado
colombiano mediante el ejercicio de la inspección,
vigilancia y control de los servicios de salud.16 Adicionalmente en cada departamento y municipio
del país existe una Secretaría de Salud encargada
de llevar a cabo las acciones de dirección y control
del sistema en su respectivo territorio. Además de
los atributos y características de la dirección del
SGSSS, es importante conocer los aspectos de la
organización y la gestión del mismo. Estas características del sistema van encaminadas a la prestación de servicios de salud. Es decir, a la provisión
de servicios accesibles y equitativos, de óptima
calidad, eficientes y que impacten positivamente
la salud de la población.17
De igual manera, las Direcciones Seccionales, Distritales y Municipales de Salud del SGSSS,
tienen como función ejercer la inspección, vigilancia y control de la aplicación de las normas
técnicas, científicas, administrativas y financieras
que expida el MPS, por parte de las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) de su respectiva jurisdicción. Igualmente, corresponde a
las Direcciones de Salud en mención, verificar el
cumplimiento de los requisitos de habilitación
que deben acreditar las IPS, para garantizar calidad en los servicios de salud que ofrecen a sus
usuarios.18,19,20,21
En éste capítulo se hace una presentación
de los hallazgos en los aspectos de rectoría, dirección, organización y gestión del SGSSS, usando
como evidencia los relatos de los entrevistados.
2. Hallazgos
2.1. Rol del Gobierno y los entes territoriales
En los hallazgos se destaca el rol limitado que ha
tenido el Ministerio de la Protección Social, donde se
Aspectos de rectoría, dirección, organización y gestión del sistema
147
señala la carencia de rectoría, vigilancia y control
del sistema, el énfasis que ha tenido en la liquidación de los hospitales públicos y la falta de apoyo
a las empresas solidarias de salud, mientras paralelamente respalda, privilegia y estimula el desarrollo
del sector privado. Frente a la problemática que
permanentemente surge con la implementación
del SGSSS, la respuesta del ministerio es “emitir
nuevas normas”, generando un caos mayor, con
actos administrativos con un alto volumen de normas, donde con frecuencia se contradicen unas
con otras. Igualmente, se destaca la emisión de
diferentes tipos de actos administrativos de aplicación general para todo el país, desconociendo las
especificidades marcadas de algunas regiones, en
cuanto a las características geográficas, socioeconómicas y culturales de las comunidades en particular, en las cuales es totalmente inoperante la
reglamentación general.
Con relación a los entes territoriales, los entrevistados señalan que el proceso de descentralización ha sido muy lento, no se ha consolidado
en la mayoría de los municipios, los cuales tienen
una limitada capacidad de gestión, de negociación
y falta de credibilidad, entre otras razones, por la
infiltración clientelista, que afecta gravemente el
desarrollo institucional de los municipios, (ver capítulo 13: Presión grupos). Así, las decisiones en
la provisión de servicios pueden obedecer más
a intereses clientelistas que a las necesidades de
la población. Algunos códigos de las entrevistas
ilustran estos hallazgos:
“El Gobierno es condescendiente e incapaz de controlar la corrupción y la falta de ética en la gestión
del sistema de salud” (P. Clínico, 213-13).
“Priman los intereses del gobernante de turno sobre la normatividad o las necesidades de la comunidad” (P. Clínico; 123-4).
“Las reestructuraciones y la politización están acabando con la atención en salud” (P. Administrativo, 53-4).
148
“El Gobierno inventa normas y procesos para asegurar el control económico, pero no para asegurar
la calidad del servicio” (P. Administrativo, 33-10).
“La reestructuración conllevó a la supresión de
cargos administrativos y misionales, afectando la
calidad” (P. Administrativo, 43-2).
“Los hospitales públicos subsidian al Estado, que
no paga los servicios prestados” (P. Administrativo, 128-3).
También, se tiene la percepción de que dicho Ministerio está centralizado, es apático y más
interesado en hacer viable económicamente el sistema que en velar por la salud de las personas. Se
manifiesta que falta coherencia entre las directrices
de los niveles nacional, regional y local. Esto se describe por medio de los siguientes testimonios:
“El Ministerio de la Protección Social no cumple
su rol, es apático y allá aparte” (P. Administrativo,
53-7).
“Aquí falta Estado, falta alguien en el país, que dirija
y vigile este sector” (P. Clínico, 156-17).
La dirección de las EPS, sobre todo las privadas, es ejercida por personas cuya profesión de
base no siempre es del sector salud, pero sí con
un perfil de administradores en su mayoría, con
estudios y experiencias en manejo económico
de las empresas y su interés primordial es hacerlas
rentables, no es prestar un servicio.
“…Las EPS solo tienen administradores, economistas y contadores. No tienen personal formado en
salud” (P. Administrativo, 104-12).
En el sector público, la dirección tiene un
componente clientelista importante. En algunos
casos la dirección de las instituciones está ejercida por políticos o empresarios con poco conocimiento sobre el sector salud, como se deduce de
las siguientes expresiones.
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
“En el sector público el poder clientelista es muy
fuerte” (P. Administrativo, 45-8)
“La continuidad de las directivas del sector salud
depende de la politiquería” (P. Clínico, 154-8).
“La politiquería es el mayor determinante de la situación de salud” (P. Administrativo, 119-11).
“Politiquería y clientelismo, convierten la salud en
botín de reparto” (P. Administrativo, 91-9).
des importantes en la calidad del servicio, riesgos
para la vida del paciente, tensiones administrativas
entre las instituciones, glosas, aumento de costos
administrativos, desconfianza de los usuarios hacia
el personal de salud y las instituciones, así como
gastos de bolsillo. El usuario fatigado e insatisfecho de ir y venir de una institución a otra, decide
buscar opciones de atención en salud privada o
la automedicación.
“El SGSSS no es un sistema sino un conjunto de
fragmentos” (P. Clínico, 12-14).
2.2. Fragmentación del Sistema General de
Seguridad Social en Salud
Uno de los aspectos que los entrevistados destacaron es lo relacionado con la fragmentación del
SGSSS. En la Figura 9.1 se presenta las diferentes
dimensiones del fraccionamiento del SGSSS, el
cual se considera uno de los mayores problemas,
dadas sus implicaciones en la equidad, el acceso
y la calidad de los servicios. Según los entrevistados, el SGSSS está fragmentado desde su estructura, expresado esto en: a) la segmentación de
la población; b) creación de planes de beneficio
diferenciales por estrato socioeconómico (quien
más necesita, menos recibe), c) la separación de
las acciones de promoción y prevención, de las de
tratamiento y rehabilitación; d) fragmentación de
atenciones en particular, a través de los procesos
de contratación de servicios entre Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (aseguradoras
y entes territoriales) con las IPS. Hay servicios que
corresponden a eventos mórbidos que ocurren
en un mismo paciente y, por tanto, la atención
debe ser integral; sin embargo, son clasificados
irracionalmente por niveles de complejidad diferentes y contratada la atención de cada evento,
con entidades distintas. Un ejemplo de ello es
que se contrata la atención de apendicitis en una
institución y la peritonitis en otra; la atención de
cuidado intensivo en una institución y el cuidado
intermedio en otra. Es decir, se contrata la atención
de una patología y no la de un paciente que tiene
una o varias enfermedades. Esto genera dificulta-
“La fragmentación de los planes de beneficio genera deserción y búsqueda de la atención privada”
(P. Clínico, 133-10).
“La separación irracional de servicios por niveles de
atención limita el acto médico, afecta la calidad y el
acceso, y pone en riesgo la vida” (P. Clínico, 125-3).
“La comunidad percibe que la Ley 100 ha atomizado sus derechos” (P. administrativo, 43-6).
“El médico le programa a uno la cirugía, pero llega
uno a la EPS y lo mandan a otra clínica y donde uno
no conoce el médico” (Usuario, 131-10).
Adicionalmente, los espacios para la toma
de decisiones no están suficientemente coordinados entre todos los actores, dado que en un sistema de mercado y competencia cada actor busca
lograr sus propias metas, independiente de las del
sistema de salud en su conjunto.
2.3. Características del Sistema de Información
en Salud (SIS)
Un buen Sistema de Información en Salud (SIS)
es uno de los pilares fundamentales de la estructura y de los procesos, que permita además hacer
seguimiento a los resultados de toda la actividad
económica, técnica, administrativa de cada uno,
y del conjunto de los actores involucrados en los
diferentes componentes de sistema de salud, así
como de situación de salud de las comunidades en
particular y de toda la población de un país. Todos
Aspectos de rectoría, dirección, organización y gestión del sistema
149
los entrevistados coinciden en señalar la carencia
que tiene el SGSSS de un SIS confiable, oportuno,
completo y coherente.
En el SGSSS cada actor maneja información
propia, que no comparte con otros actores, dándose la asimetría de información a la hora de tomar
decisiones, realizar las contrataciones de servicios,
llevar a cabo los procesos de compensación del
FOSYGA, conocer la situación del paciente y su
familia, entre otros. La percepción general es que
algunos actores, según sus intereses, manipulan
las bases de datos de afiliados a los diferentes regímenes. A las aseguradoras les conviene mostrar
un mayor número de afiliados a los que realmente
tienen, con el fin de recibir más Unidades de Pago
por Capitación. Al Estado le conviene que un ma-
yor porcentaje de población aparezca afiliado, aunque no lo esté, lo cual le permite disminuir los recursos de oferta a los entes territoriales. Aunque, al
parecer, se han hecho esfuerzos por mejorar el SIS,
aún falta rectoría y gestión para lograr un sistema
de información completo, homogéneo, coherente,
confiable y oportuno, que facilite las relaciones y la
toma de decisiones de y entre los actores.
“El inadecuado sistema de información es obstáculo para el control en el SGSSS” (P. Administrativo, 132-7).
“La información a los usuarios sobre el SGSSS es
insuficiente” (Usuario, 132-7).
“No se cuenta con indicadores de impacto de la
atención” (P. Administrativo, 08-6).
Figura 9.1. Características de la fragmentación del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
150
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
2.4. Comportamiento de los recursos de
salud
De acuerdo con la información dada por los entrevistados, la problemática de los recursos de salud es otro de los graves problemas que afecta el
SGSSS. Esta problemática se da tanto en la fuente
de los recursos, como en su distribución, en el flujo
de estos entre las entidades involucradas, y en el
uso de ellos (Figura 9.2).
Entre las dificultades que se identificaron en
la fuente de los recursos se observa que el Estado
no ha cumplido con los aportes correspondientes, algunos actores estimulan la Acción de Tutela como un medio para obtener más dinero, los
trámites para acceder a los recursos del FOSYGA
son complejos y lentos; además, en la mayoría
de los casos, la aprobación de los presupuestos
es lenta.
En cuanto a la distribución de los recursos,
los entrevistados destacan la persistente inequidad en la distribución por regiones del país y entre
zonas rurales y urbanas; las más pobres reciben,
proporcionalmente, menos frente a las mayores
necesidades de la población que deben atender.
Por otro lado, con base en el censo del 2005, el Gobierno central disminuyó los recursos a las regiones que en el censo obtuvieron menor población
que la proyectada, con base en el censo de 1993.
Esto se hizo sin tomar en cuenta las limitaciones
que tuvo la aplicación del censo del 2005 en las
regiones más apartadas y con población más dispersa, en las cuales, por problemas de seguridad y
acceso, mucha población no fue censada.
En relación con el flujo de los recursos, se
dan situaciones de grave desequilibrio. Por un lado,
al parecer, hay un alto costo que puede estar generándose por la intermediación. Por otro lado, por
el no pago o el pago inoportuno de parte de los
entes territoriales a los hospitales públicos por los
servicios prestados a la población sin afiliación al
SGSSS, las glosas injustificadas hechas por las aseguradoras y los entes territoriales o la retención de
los pagos. Las EPS tienen una fecha estipulada por
mes para recibir las facturas de las IPS y, por tanto,
los servicios se pueden tardar un mes para ser cobrados, otro mes para analizar la cuenta y otro más
para pagar. En este contexto, donde se motiva la
rentabilidad financiera del sector como un fin en sí
mismo, cada actor emplea diferentes mecanismos
para retener en su poder los recursos, que le debe
pagar al otro, y así obtener provecho de ellos. Las
consecuencias se dan principalmente en las IPS
que, a pesar de prestar los servicios, no reciben el
pago oportuno por los mismos, generando una
alta cartera, algunas veces de difícil recaudo. Esto
amenaza seriamente su sostenibilidad financiera y
la institución en su conjunto. Igualmente, afecta a
los usuarios cuando acuden a buscar el servicio y
no lo reciben porque su aseguradora o ente territorial correspondiente no le ha pagado a la IPS los
servicios. Finalmente, las IPS optan por seleccionar
los usuarios dependiendo de la reputación de su
aseguradora como pagador. Esto crea conflictos,
falta de confianza y de credibilidad entre las institucionales.
“Hay deuda creciente del ente territorial a las IPS
por atención a población vinculada” (P. Administrativo, 144-2).
“Las normas favorecen a la aseguradoras privadas”
(P. Administrativo, 140-13).
“El Estado se comporta como un mal pagador de
los servicios que contrata” (P. Clínico, 115-9).
“Las EPS son complicaditas para pagarle al hospital”
(Usuario, 69-13).
“La integración vertical favoreció el enriquecimiento de los dueños de las EPS” (P. Clínico, 161-24).
Otro aspecto relevante, es el nexo entre
clientelismo y presencia de funcionarios con conductas que atentan contra los bienes públicos,
quienes desvían los recursos de salud para actividades de otro sector, en programas y proyectos
que generen lucro, beneficio personal para la institución o el grupo político al que el funcionario
representa.
Aspectos de rectoría, dirección, organización y gestión del sistema
151
Figura 9.2. Limitaciones en la gestión de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud
“Los recursos de salud del RS son invertidos por
algunos ARS, ESS, en proyectos educativos de formación técnico-laboral de los afiliados” (P. Administrativo, 62-3).
“Los recursos del PAB se manejaron con empresas
privadas que no generaron ningún impacto” (P.
Administrativo, 107-4).
“Los recursos públicos de salud han sido desviados
hacia el sector privado” (P. Clínico, 161-15).
“En la costa, los grupos armados irregulares se apoderaron de los recursos y del manejo del Régimen
Subsidiado” (Usuario, 105-17).
2.5. Desarrollo de estrategias de integración
vertical
A pesar de que el SGSSS pretendió separar las entidades encargadas del aseguramiento, de aquellas encargadas de la prestación de los servicios de
salud, las aseguradoras privadas, especialmente
aquellas más posicionadas en el mercado de los
152
seguros de salud, han ido desarrollando, con el
respaldo del Gobierno, infraestructura propia para
prestar servicios. Por ello en las principales ciudades, estas aseguradoras han construido clínicas,
hospitales y centros de atención ambulatoria,
centros de diagnóstico y empresas proveedoras
de insumos hospitalarios, entre otros, con lo cual
se genera una integración vertical patrimonial. Algunas EPS han creado IPS propias aunque con otra
razón social, para engañar a los entes de control y
poderse autocontratar, en una práctica ilegal.
Según los entrevistados, lo que ha motivado
esta integración es la búsqueda de mayor rentabilidad financiera; las EPS que han desarrollado esta
estrategia, manejan diferentes criterios y parámetros de contratación de servicios. Con las IPS propias contratan servicios más rentables y a mejores
precios, mientras que con las demás, contratan
servicios de más baja rentabilidad, más complejos
y pagan tarifas más bajas, creando condiciones de
desventaja. Esta integración vertical, al parecer, tie-
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
ne algunos beneficios como la simplificación de
procesos administrativos, menos costos por transacciones, por auditoría e intermediación; también
puede favorecer la continuidad de la atención del
usuario, aunque limita su libertad de escogencia
de las instituciones.
“Las IPS propias permiten una mejor integración de
los servicios” (P. Administrativo, 02-20).
“Prestar servicios por contratación hace más difícil
la gestión, hay imposición de condiciones” (P. Administrativo, 02-20).
“La atención con IPS propias fluye mas adecuadamente” (P. Administrativo, 02-21).
2.6. Relaciones interinstitucionales
Las relaciones que se dan entre las institucionales
del sector salud, fundamentalmente, entre las EPS
y entes territoriales con las IPS están centradas en
los procesos de contratación de los servicios de
salud. Se han identificado algunas características
tales como:
– Las EPS favorecen las IPS propias para la contratación. Los informantes entrevistados coinciden que hay una tendencia a favorecer
la contratación entre entidades integradas
verticalmente.
– La contratación se basa en criterios económicos, las tarifas son lo fundamental, no la calidad. Incluso, se da competencia desleal entre
IPS, donde algunas reducen el precio de los
servicios, aún por debajo del costo real, con
tal de obtener un contrato, lo que las lleva a
reducir las condiciones laborales de los empleados y la calidad de los servicios.
– Adicionalmente, en algunos casos, la contratación está influenciada por clientelismo y sobornos, y quien no se somete a estas condiciones, simplemente no accede a contratos.
no pagados por las EPS o los entes territoriales, la fragmentación irracional de servicios, las
amenazas de EPS de no contratar con la red
pública lo estipulado por la Ley.
– Las EPS privadas con mayor posicionamiento
en el mercado, ostentan además poder político, que les permite influir directa e indirectamente en la política de salud del país, lo cual
agrava el desequilibrio de poder en las relaciones con los demás actores.
– Las IPS privadas, cuando reciben usuarios por
accidentes de tránsito, agotan todos los recursos del SOAT y luego remiten el paciente a los
hospitales públicos.
– Algunas aseguradoras ofrecen y dan incentivos “perversos” a los médicos e instituciones
para que disminuyan prescripciones de ciertos medicamentos, exámenes de diagnóstico,
ayudas terapéuticas y remisiones, como medio de contención de costos e incremento de
la rentabilidad.
– La carencia de información e instrucción a los
usuarios sobre sus derechos y el poco estímulo a la participación comunitaria, son también formas de contener costos. Los usuarios
poco informados generan poca demanda y se
conforman con lo que las EPS tengan a bien
darles.
– Algunas IPS han logrado algún nivel de agremiación con el fin de obtener mayor capacidad
de negociación frente a las aseguradoras.
– La interpretación particular que los actores hacen de las normas, según la conveniencia de
cada uno, es un aspecto que crea tensión entre ellos, lo que finalmente afecta al usuario.
– En muy pocos casos, la contratación de servicios se basa en relaciones de confianza entre
algunas aseguradoras.
– Las relaciones interinstitucionales están cargadas de tensiones generadas por situaciones como: la alta cartera de IPS por servicios
Aspectos de rectoría, dirección, organización y gestión del sistema
“Las aseguradoras deben garantizar que las IPS contratadas cumplan con los requisitos de calidad” (P.
Administrativo, 122-10).
153
“Las EPS establecen políticas para que la atención
tenga el menor costo posible para ellas” (P. Administrativo, 132-3).
“La posición dominante de las EPS favorece la
contratación con las IPS propias” (P. Administrativo, 144-18).
“Los negocios entre gerentes de EPS-IPS se hacen
a puerta cerrada” (P. Clínico, 147-7).
“Las IPS privadas niegan servicios si no hay contrato
y la atención debe brindarse por las IPS públicas”
(P. Administrativo, 128-2).
“En la contratación de las EPS con la IPS, la competencia es por precios y no por calidad en la atención”
(P. Clínico, 111-8).
“Requisito para contratar: sentir seguridad y confianza en la IPS” (P. Administrativo, O2-11).
“Hay competencia desleal entre prestadores” (P.
Clínico, O6-7).
2.7. Características de la gestión en las instituciones de salud
Con la implementación del SGSSS, la gestión de las
instituciones de salud (clínicas, hospitales, centros
de atención ambulatoria, laboratorios, etc.), tanto
públicas como privadas, ha ido cambiando sustancialmente. Por un lado, los mecanismos de mercado y competencia generan presiones en ambos
tipos de instituciones y por otro, las instituciones
públicas se han visto afectadas por las reformas
estatales y enfrentan la amenaza de ser cerradas
como parte de las políticas de privatización, liquidación y disminución del rol del Estado en la provisión de servicios. También se tiene la amenaza
de ser inviables económicamente por el no pago
oportuno de los servicios que prestan. Además, están sometidas a intempestivos decretos y normas
que conllevan exigencias y cambios estructurales
y funcionales, a veces difíciles de cumplir.
“El FOSYGA no paga, le debe a las EPS más de 70
mil millones de pesos y no les paga” (P. Administrativo, 33-10).
154
“El Estado mantiene una deuda permanente con los
hospitales públicos” (P. Administrativo, 128-3).
“En salud nosotros nos vemos avocados a una serie de avalanchas legislativas que van a repercutir
en todo el proceso de atención” (P. Administrativo,
32-15).
Con base en las características de la gestión
de las instituciones de salud se identifican dos tipos, unas cuyo énfasis está en obtener rentabilidad
económica y las otras que siguen haciendo esfuerzos con énfasis en la salud y la vida del usuario, lo
cual se describe a continuación.
2.8. Características de los modelos de gestión
institucional 2.8.1 Instituciones de salud cuya gestión se centra
en obtener rentabilidad económica.
Para estas instituciones, la salud de los usuarios
se asume derivada de los contratos de prestación
de servicios celebrados con las aseguradoras y
entes territoriales; y su gestión se caracteriza por
(Figura 9.3):
a) La facturación es base del ingreso para la IPS.
Esto ha implicado un desarrollo de la capacidad administrativa y financiera para el manejo de la facturación de los servicios prestados,
como soporte de los procesos de contratación.
Además, para lograr un alto volumen de facturación, se hace búsqueda activa de contratos
con las diferentes aseguradoras y entes territoriales, a precios muy bajos, con tal de obtener el contrato. Esto va en detrimento de las
condiciones laborales, la calidad de los servicios e incentiva la guerra del centavo.
“La Ley 100 obligó la creación de las oficinas de
facturación en los hospitales” (P. Administrativo,
121-3).
“Si aquí no se factura no hay plata” (P. Clínico, 1295).
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
“Existe gran competencia entre IPS por poder acceder a la contratación, de eso se aprovechan las
EPS para conseguir tarifas bajas” (P. Administrativo,
33-9).
“Todos los servicios hay que facturarlos para asegurar la sostenibilidad de la IPS” (P. Clínico, 123-9).
b) Implementación de mecanismos de contención
de costos, tanto en aseguradoras y entes territoriales como en prestadoras. Esta situación se
deriva de las imposiciones del contratante y
de los acuerdos realizados en la contratación
de servicios entre el prestador (contratista) y
el asegurador o ente territorial (contratante).
Si se contrata a bajos precios, se sacrifica la
calidad y el acceso para poder obtener la ganancia económica propuesta, lo cual implica
disminuir condiciones laborales del personal,
generando contratos inestables, con bajos salarios, sin prestaciones sociales, sin procesos de
inducción y capacitación (ver capítulo 7: Condiciones laborales). Además, se crean mecanismos para negar servicios y para desestimular
la demanda, tales como la no realización de
actividades de promoción y prevención, creación de barreras de acceso geográfico, entre
otros.
Figura 9.3. Características de la gestión institucional centrada en la rentabilidad financiera
Aspectos de rectoría, dirección, organización y gestión del sistema
155
“Las ARS ponen trabas administrativas para entregar los medicamentos” (Usuario, 131-15).
“Las EPS retienen el pago de los servicios prestados
por las IPS” (P. Administrativo, 97-8).
“Las EPS prohíben al médico ordenar exámenes del
POS” (P. Clínico, 06-8).
“En las instituciones privadas prima el ahorro sobre
la calidad, sobre el humanismo y la funcionalidad”
(Usuario, 105-7).
“La fragmentación del servicio es un mecanismo
controlador de costos” (P. Clínico, 52-6).
“La solicitud de citas por un conmutador que permanece ocupado, es un instrumento para desestimular la demanda” (P. Clínico, 42-13).
c) Puesta en marcha de estrategias para aumentar
la productividad: Estas estrategias controlan las
decisiones médicas e incluyen el ofrecimiento de incentivos al médico para que aumente
el número de actividades (pago por actividad
realizada), para que disminuya el número y tipo
de medicamentos, de procedimientos de diagnóstico o tratamiento de mayor costo, para registrar en la historia clínica solo las condiciones
de pacientes que sean coherentes con el tratamiento que es permitido prescribir. Así mismo, se disminuyen los tiempos de consulta,
tanto médica como de otros profesionales, y
en ella se incluyen muchas actividades a realizar, las cuales se deben registrar en la historia
clínica. Si alguna actividad de estas no se realiza por el tiempo restringido o cualquier otra
razón derivada del paciente, de todas maneras se debe registrar en la historia como realizada, para poderla facturar. A nivel de hospitalización, igualmente se han disminuido los
tiempos de personal médico y de enfermería
por número de camas, procedimientos, atención de urgencias, entre otros.
“Dado que a la EPS no se le puede cobrar todo,
toca cobrarle al paciente particular” (P. Administrativo, 33-11).
156
“Hay médicos que atienden en menos tiempo
con el fin de ganar más dinero” (P. Administrativo,
47-6).
“Se limita mucho el acto médico en aras de un rendimiento económico” (P. Administrativo, 99-3).
“Hoy día hay el doble de pacientes por enfermera”
(P. Clínico, 06-12).
Para aumentar la productividad, algunas
instituciones de salud también han mejorado o
aumentado su infra-estructura física, para aumentar la oferta de servicios curativos de alta rentabilidad, de los diferentes niveles de complejidad.
Por tanto, se visualiza un crecimiento de la oferta
de servicios, especialmente de tercer y cuarto nivel de complejidad, mientras, a la par, disminuye
o no crece la oferta de servicios de urgencias,
obstetricia, pediatría, programas preventivos, los
cuales podrían impactar en disminuir o prevenir
problemas de salud.
“Con la Ley 100 hay mejoras en infraestructura y
disponibilidad de servicios altamente especializados,” (P. Administrativo, 108-3).
d) Planes de mercadeo del portafolio de servicios:
la mayoría de las instituciones de salud, especialmente en las ciudades capitales e intermedias, desarrollan estrategias de mercadeo de
sus servicios. Así mismo, las aseguradoras hacen muchas promesas para atraer la población
de su interés, tal como grupos con altos ingresos y bajos riesgos. Esto se convierte en una
selección adversa que genera desigualdades
e inequidades en el acceso a los servicios.
e) Mecanismos de identificación de los mejores pagadores por parte de las IPS. Como se mencionó antes, en el SGSSS la base de las relaciones
interinstitucionales es principalmente la celebración de contratos entre aseguradoras y
entes territoriales, con las IPS. Esto, ligado al
hecho de que la facturación es la base de los
ingresos del contratista, y dada la problemática de flujo de recursos, también identificada,
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
el contratista se ve abocado a seleccionar los
pacientes que admite según la reputación de
su aseguradora, como buena o mala pagadora de los servicios. Esto puede contribuir a explicar el conflicto que se vive, por ejemplo, en
la asignación de las camas hospitalarias. Estas se asignan bajo el criterio de la reputación
del asegurador como pagador y no por la necesidad específica que tenga el usuario para
quien se solicita. Esto implica un dilema ético
para las IPS, que deben escoger entre asegurar su sobrevivencia económica o la sobrevivencia de un usuario, de cuyo asegurador no
se tiene certeza que vaya a pagar los servicios
prestados.
“Como el Gobierno no paga, uno tiene que aumentar los costos a los particulares” (P. Administrativo, 33-11).
“El paciente urgente, sin respaldo económico, tiene
que pasearse por varias instituciones antes de ser
atendido” (P. Clínico, 64-15).
“Hay deterioro de la atención en salud por las restricciones generadas por la contención de costos”
(P. Clínico, 65-28).
“Los niños del régimen subsidiado que requieren
atención cardiovascular tienen que esperar mucho”
(P. Clínico, 04-9).
“Se cobra al personal médico y de enfermería las
glosas y los elementos faltantes en el inventario”
(P. Clínico, 04-5).
“Las ganancias de las EPS han sido a costa de los
usuarios y a costa de los médicos” (P. Administrativo, 113-4).
“Hay discriminación de la IPS de referencia para
asignar camas según la afiliación” (P. Clínico, 04-9).
“El Estado se comporta como un mal pagador de
los servicios que contrata” (P. Clínico, 115-9).
“La disponibilidad de cama depende del pagador”
(P. Clínico, 04-9).
f ) Traslado de pérdidas económicas de la institución
a los empleados y a los usuarios. Estas instituciones de salud han creado varios mecanismos
para restituir o evitar pérdidas económicas y
asegurar sus metas financieras. Entre estos mecanismos, está el cobrar al personal de salud
asistencial, médico y de enfermería los servicios que las EPS o entes territoriales glosan y
que no pagan. Estas medidas coartan las decisiones clínicas y la autonomía profesional para
prescribir y ofrecer servicios y cuidados de enfermería que el usuario necesita, afectando la
calidad y el acceso a los servicios. También el
usuario asume costos de fotocopias de documentos que deben entregar como respaldo
o costos de trasporte para gestiones administrativas, como conseguir autorizaciones de las
aseguradoras, cuyas oficinas de atención al
usuario usualmente están ubicadas en otras
zonas de la ciudad.
Este estilo de gestión de algunas instituciones de salud genera una serie de consecuencias,
tales como las siguientes (Figura 9.4):
a) Barreras de acceso de tipo económico, geográfico y administrativo. Por un lado, las EPS e IPS
exigen copagos, cuotas moderadoras y/o pagos de algunos componentes de un servicio
que el usuario no puede pagar. Por otro lado,
las EPS contratan servicios, en sitios alejados
del lugar de vivienda o trabajo del afiliado, así
mismo exigen muchos trámites administrativos para autorizar servicios con lo cual desestimula la demanda. Estas barreras llevan a los
usuarios a esperar que su situación de salud
empeore para utilizar los servicios de urgencias (ver capítulo 4: Acceso).
Aspectos de rectoría, dirección, organización y gestión del sistema
“Para lograr el acceso a servicios algunos pacientes
acuden a derechos de petición y/o a la tutela” (P.
Clínico, 141-4).
“La tramitología es un obstáculo para el acceso” (P.
Administartivo112-11).
“Los padres de los niños con cáncer tienen que
atravesar varias veces la ciudad por una autorización” (Usuario, 105-11).
157
Figura 9.4. Consecuencias de la gestión institucional centrada en la rentabilidad financiera
“La capacidad de pago del usuario determina el
acceso a una mejor atención” (P. Administrativo,
36-22).
“Para remitir un paciente hay que hacer muchos
trámites administrativos” (P. Clínico, 44-2).
“El paseo de la muerte en la ciudad ha sido una
realidad muy trágica” (Usuario, 105-2).
“Negación de camas requeridas como mecanismo de selección de la clientela” (P. Administrativo,
02-12).
b) Dificultades en la relación entre el usuario con el
médico y/o el resto del personal de salud. Ante
las limitaciones de acceso y de calidad de los
servicios de salud, usualmente el usuario reacciona en contra del personal que lo atiende,
asumiendo que hay negligencia de parte de
éste. El personal de salud, a su vez, se siente
maltratado por el usuario y por la institución.
“El personal de salud no colabora, miente para
impedir el fácil acceso a los servicios” (Usuario,
54-11).
“El personal administrativo que tiene el poder de
resolverle un problema administrativo al usuario,
158
en un momento dado no se encuentra fácilmente”
(Usuario, 13-9).
c) Sobrecostos administrativos. Dadas las limitaciones de acceso y calidad de los servicios, se
desencadenan de parte de los usuarios quejas
y reclamos que exigen dedicación de personal
para resolverlas, necesidad de vigilancia, control y auditoría, lo cual implica sobrecostos para
las instituciones. Adicionalmente, la negación y
demora para acceder a los servicios lleva a muchos usuarios a acudir a la acción de tutela, con
lo cual se ha generado congestión en los juzgados y altos costos para el sector judicial. Para
los usuarios, por su parte, todos los trámites que
tienen que realizar para lograr el acceso al servicio le generan costos adicionales.
“El acceso a medicamentos de alto costo por medio
de la acción de tutela” (P. Administrativo, 111-3).
“Los pacientes que ponen tutela toca, por obligación, atenderlos y rápido” (P. Administrativo, 45-5).
“Ante la negación de servicios la enfermera intercede a favor del paciente, pero a veces se sale de
las manos” (P. Clínico, 04-10).
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
“El acceso real a procedimientos autorizados requiere de exámenes previos que el paciente no
puede pagar” (P. Administrativo, 36-20).
“Las decisiones se toman para ayudar a una población a tener mejores niveles de salud” (P. Administrativo, 37-2).
“Se establecen medidas para prevenir eventos adversos” (P. Clínico, 04-13).
2.8.2 Instituciones de salud cuya gestión se centra
en proteger la salud y la vida del usuario
A pesar de la presión del mercado y la competencia, que ha marcado la gestión de las instituciones
de salud, centrada en obtener lucro financiero, aún
quedan instituciones prestadoras de servicios de
salud cuya misión institucional se centra en la salud
y la vida de los usuarios y de la comunidad, dado
que asumen la salud como un derecho ciudadano.
Son instituciones sólidas en materia clínica y administrativa, con recurso humano bien calificado
y en condiciones laborales dignas, por tanto, con
una alta posición y reconocimiento social y en el
sector. Para estas instituciones su equilibrio y sostenibilidad financiera se obtiene de la calidad del
servicio, lo cual les da capacidad de negociación
en los procesos de contratación con las aseguradoras y entes territoriales; también les da capacidad
para rechazar las exigencias e incentivos perversos de las aseguradoras encaminadas a contener
costos para asegurar la obtención de la ganancia
y las metas económicas previstas. Algunas de las
características más relevantes de estas instituciones de salud son (Figura 9.5):
– Se involucran las acciones de prevención en
los servicios, aunque la misión de la empresa enfatice en la atención curativa. Se siguen
procesos asistenciales y administrativos para
garantizar la calidad, se busca construir y contribuir con los valores públicos como la equidad, no se establecen diferencias marcadas en
la atención que reciben la población pobre y
aquellas con mejores condiciones socioeconómicas. Estos atributos se evidencian en las
siguientes afirmaciones:
“El pacto por la salud pública ha mejorado el acceso a los más desprotegidos” (P. Administrativo,
015-8).
“La salud pública impacta más en la salud de la
comunidad que la atención individual” (P. Administrativo, 53-1).
– Se mejora la infraestructura, la calidad y motivación del talento humano, se busca solidez técnica, administrativa y financiera, en función de
satisfacer necesidades de oferta, acorde con la
demanda de servicios.
“El talento humano es fundamental para una buen
gestión institucional” (P. Clínico, 06-12).
“La buena administración, formación ética y control
dan solidez financiera” (P. Clínico, 06-11).
“No se permiten incentivos perversos en la institución” (P. Clínico, 06-11).
“La solidez técnico-científica, clínica y administrativa, las bases éticas de la institución y del personal
que labora en ella, blinda de los incentivos perversos que ofrecen algunas aseguradoras privadas” (P.
Clínico 06-11).
– Finalmente, hacen esfuerzos para trabajar coordinadamente con los actores del SGSSS.
Aspectos de rectoría, dirección, organización y gestión del sistema
“Las buenas relaciones interpersonales de directivos favorece la gestión institucional” (P. Administrativo, 177-11).
“Ha mejorado la relación entre actores” (P. Administrativo, 88-14).
159
Figura 9.5. Características de la gestión institucional centrada en la salud y la vida
2.9. Situación de Salud Pública
Al parecer, hay un consenso general en cuanto al
efecto negativo que ha tenido el SGSSS en la salud
pública del país. De la información suministrada
por los entrevistados se destacan los aspectos relacionados con:
a) La falta de políticas en salud pública, desde la
formulación e implementación de la Ley 100.
b) La fragmentación, falta de claridad en las competencias de y entre los diferentes actores, así
como la omisión e incumplimiento consciente de las responsabilidades en materia de acciones de salud pública en que han incurrido
las instituciones, especialmente las del sector
privado.
c) La motivación por ánimo de lucro predominante en el sector no da cabida al desarrollo
de las actividades de promoción de la salud y
de prevención de la enfermedad, dado que estas acciones no son rentables a corto plazo.
d) La falta de personal capacitado en salud pública, en los diferentes ámbitos de gobierno e
instituciones públicas y privadas. Gran parte
del personal que había desarrollado competencias en salud pública durante el Sistema Nacional de Salud, fue despedido de las instituciones como parte de las reforma del sector.
160
e) Finalmente, el modelo de atención en salud
que genera la implementación del SGSSS enfatiza y estimula los servicios curativos y muy
poco los preventivos. La presión por la facturación y la rentabilidad llevó al cierre de los programas de promoción de la salud y prevención
de enfermedades en muchas instituciones, lo
que generó descenso en las coberturas de vacunación y estancamiento o empeoramiento
de los indicadores de morbilidad y mortalidad.
Además, ha habido decadencia de las acciones de saneamiento básico, control de plagas
y roedores, inmunización de perros y gatos, entre otros. La salud pública se redujo a la realización de actividades educativas fragmentadas esporádicas, sujetas a facturación.
“La salud pública es una asignatura pendiente en
la Ley 100” (P. Administrativo, 02-4).
“Hay retroceso en salud pública” (P. Administrativo, 02-5).
“Los programas de vacunación y control de TBC
(tuberculosis) han decaído significativamente” (P.
Administrativo, 103-5).
“La enfermedades emergentes y reemergentes son
consecuencia de la falta de política de salud pública” (P. Administrativo, 96-7).
“La salud pública no funciona si quien dirige no
tiene competencias para ello” (P. Administrativo,
103-20).
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
3. Discusión
Los hallazgos del presente estudio suministraron
información para comprender las profundas deficiencias de los sistemas de salud, expuestas por
Londoño y Frenk y, que en el caso colombiano, se
pretendió corregir con la entrada en vigencia del
SGSSS, fundamentado en el modelo denominado Pluralismo Estructurado,22 propuesto por estos autores. En Colombia, la problemática no solo
no se solucionó, sino que se agudizó con nuevos
y difíciles problemas de rectoría, modulación, organización y gestión del sistema; el proceso de
descentralización no ha generado la capacidad
institucional requerida para liderar el sistema de
salud en los diferentes ámbitos de gobierno.23,24
No hay cobertura, universalidad, hay enormes fallas de mercado y de gobierno, no hay pruebas de
mayor eficiencia, hay desarticulación institucional,
segmentación del sistema y de la población; fragmentación de los servicios, decadencia de la salud
pública e incremento de la morbilidad y mortalidad evitable.25,26,27,28,29,30
En primer lugar, el SGSSS está comandado
por las leyes de mercado y competencia, así como
privatización de las instituciones de salud (aseguradoras y prestadoras), que se debaten entre la
búsqueda de rentabilidad financiera o la calidad
de los servicios, lo cual entra en conflicto con lo
derechos de los usuarios/ciudadanos, dejados en
un segundo plano.
En el modelo de gestión predominante,
basado en la rentabilidad financiera, el acceso a
los servicios de salud es asumido más como un
derecho contractual, derivado de la relación asegurador-prestador, que como un derecho humano
ligado a los preceptos constitucionales. Sin embargo, existen algunas instituciones que centran su
gestión en la salud y la vida, asumiendo la salud
de los usuarios como derecho fundamental, lo
cual se constituye en una experiencia alentadora
para emular.
Infortunadamente, el aseguramiento funciona como un fin en sí mismo y no como un
medio para garantizar el acceso a los servicios.
Con graves falencias en las bases de datos que no
permiten una información confiable y fidedigna
del número total de afiliados. Tampoco se garantiza que por el hecho de estar afiliado o poseer un
carné, se le respeten los derechos de las personas
a la salud integral, esto sobre todo por la existencia de mecanismos de contención de costos que
limitan tanto el acceso como la oportunidad y la
calidad de los servicios. A propósito Gérvas, afirma que en las actuales condiciones, el personal
de salud y los usuarios terminan asumiendo los
costos de la salud.31
Idealmente, la organización y las estrategias
desde el Estado deberían buscar la obtención de
un segundo equilibrio social, donde los recursos
fueran maximizados en términos de la función de
bienestar social y con la restricción dada por los
costos de dichos insumos. Este se constituye en el
equilibrio óptimo de mercado. Preservar el balance
y equilibrio económico y social debe ser la función
principal del Estado como regulador. El problema
más importante es poder identificar las causas críticas de desconfiguración de las relaciones entre los
agentes y mantener condiciones del óptimo equilibrio social. Sin embargo, para ello se requiere información suficiente y simultánea, lo cual no siempre
es posible;32 menos aún en el actual sistema, como
lo refieren los testimonios expuestos.
Sin embargo, en opinión de algunos autores, es necesario precisar que la seguridad social
es el mejor camino para garantizar la salud de los
colombianos. No se cuestiona la seguridad social,
ni siquiera la delegación del servicio público en
actores privados, lo que se cuestiona es la falta
de capacidad de la rectoría por parte del Estado
para ordenar, regular y corregir la desviación que
hacen algunos actores, principalmente privados,
de los propósitos del sistema. Estos actores crean
mecanismos y prácticas que atentan contra los
Aspectos de rectoría, dirección, organización y gestión del sistema
161
derechos ciudadanos, contra la vida y la dignidad
de las personas, tanto usuarios como trabajadores
de la salud.33
Para poder llevar a cabo un sistema de control de gestión se requiere un sistema de información adecuado,34 de lo cual adolece el SGSSS,
que en su afán de poner en marcha una reforma,
clausuró el SIS existente en el Sistema Nacional
de Salud. En su lugar, puso un sistema de información fragmentado, centrado en la facturación
y se carece de un proceso de generación, procesamiento y transferencia de datos epidemiológicos,
de gestión de servicios, entre otros, que sirva de
base para la planificación, evaluación y toma de
decisiones. Adicionalmente, se ha creado asimetría de información, dado que cada actor maneja
datos confidenciales, lo que dificulta las relaciones
institucionales y la toma de decisiones para definir
las políticas de salud.
La gestión es un proceso mediante el cual
los recursos destinados al gasto sanitario para una
determinada población o grupo de pacientes se
utilizan, con el fin de obtener el máximo provecho
sobre la salud de los mismos. La gestión de calidad se refiere a un tipo de gestión a largo plazo
que pone énfasis en garantizar la satisfacción del
usuario, aunando esfuerzos de todos los miembros
de la organización hacia la mejora del proceso, los
productos, los resultados y la cultura de la misma.
La gestión de asistencia sanitaria trata de equilibrar
la calidad de los cuidados médicos con respecto a
los recursos utilizados en su producción.35
Los resultados expuestos anteriormente
dan cuenta de la importancia y trascendencia que
tiene la investigación en servicios de salud, para
conocer, comprender, evaluar y mejorar la gestión
y dirección de los recursos del sector salud. Por
otra parte, el escenario de crisis del SGSSS, obliga
a la formulación de nuevas estrategias y modalidades organizacionales, para lo cual se requiere
el conocimiento, no sólo de las leyes sino de su
162
aplicación, percepciones y resultados; para llevar
a cabo acciones con base en evidencia.36
Ahora bien, es importante tener en cuenta que entre los principales problemas que
enfrenta el sistema de salud en el mundo se
encuentran: el aumento de los costos en los
servicios de salud debido al avance científico y
tecnológico en tratamientos y análisis médicos
versus la limitación presupuestaria; así como
la diferencia en el cuidado y servicios de salud que
reciben los pacientes ricos y pobres dentro de la
población de un mismo país. Estas diferencias
quedan expuestas en la mortalidad infantil y la
expectativa de vida de cada población. El manejo
de estos problemas por parte de los administradores y responsables del sistema de salud afecta
directamente los resultados del cuidado que cada
paciente individualmente recibe. Para lograr que
el sistema de salud brinde servicios de calidad,
deberán definirse no solo prioridades económicas
sino también sociales y presupuestar e implementar una reforma en el sistema que esté orientada
al paciente.37
4. Conclusiones
Los hallazgos de este estudio sugieren las profundas debilidades en la función de rectoría, modulación y articulación del SGSSS. La rentabilidad
financiera gobierna los procesos institucionales de
aseguramiento y prestación de servicios.
En la organización, hay EPS que se han integrado verticalmente con sus respectivas IPS, lo
cual facilita la contratación y las relaciones entre
los actores del sistema, pero limita la libertad de
escogencia del usuarios, genera inequidades en los
procesos de contratación de servicios y permite el
fortalecimiento del monopolio privado.
En la gestión del sistema se pudieron reconocer dos tipos de instituciones de salud. Las primeras, cuya gestión se centra en obtener rentabi-
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
lidad financiera y para ellas la salud del usuario se
deriva de los vínculos contractuales. Mientras las
segundas, asumen la salud como derecho ciudadano y, por tanto, centran la gestión en proteger
la salud y la vida del usuario.
Según Londoño y Frenk, las reformas deben
alcanzar un nuevo equilibrio entre los actores del
sistema de salud, que corrija las múltiples fallas, en
que la soberanía de los consumidores ha sido limitada. Sin embargo, a pesar de los cambios, tampoco se ha logrado un posicionamiento del usuario
como centro de las decisiones en la atención en
salud, en los 15 años de reforma e implementación
del SGSSS colombiano.
Referencias
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20 Colombia. Ministerio de Salud. 2002. Op. Cit.
21 Colombia. Congreso de la República. Ley 715 de 2001,
diciembre 21, por la cual se dictan normas orgánicas en
materia de recursos y competencias de conformidad
con los artículos 151, 288, 356 y 357 (Acto Legislativo 01
de 2001) de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios
de educación y salud, entre otros. Bogotá: El Congreso;
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diciembre de 2008.
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
Capítulo 10
Fundamento y misión de la vigilancia
y control para la eficacia del derecho a la salud
Argiro Berrío C.
Francisco Arcieri S.
Margarita Inés Quiroz A.
Blanca Nubia Carvajal M.
1. Introducción
Desde los albores del Estado Moderno, ha sido
necesaria la utilización de procesos administrativos, con el objeto de lograr los fines del Estado,
tales como brindar seguridad, libertades negativas, libertades positivas y derechos prestacionales;
como es el derecho a la salud1.
Para garantizar los resultados descritos,
razón de ser del Estado, es necesario utilizar los
métodos de la administración, los cuales pueden
componerse de varios elementos. Según George
Terry, podemos identificar cuatro unidades constitutivas de dicho método: planeación, organización,
ejecución y vigilancia y control.2
Siguiendo a este autor, para cumplir los
fines y alcanzar los objetivos del Estado, deben
formularse planes y organizar la utilización de los
recursos, de tal suerte que la ejecución sea eficiente y eficaz.
De otro lado, la vigilancia y el control permiten evaluar si el resultado esperado o los objetivos se alcanzaron, y si los recursos se utilizaron de
manera adecuada, así mismo, el control permite
hacer correcciones para redireccionar los esfuerzos donde sea necesario según las necesidades.
Desde este punto de vista, la vigilancia y el control resultan fundamentales si se tiene en cuenta
que al contrario, la ausencia de éstos impide la
información para tomar decisiones que lleven a
procesos, procedimientos, programas y políticas
eficaces en el logro de objetivos, y eficientes en
el uso de recursos.
En este orden de ideas, se entiende que sin
vigilancia y control en los procesos administrativos
y en los proveedores de asistencia o prestaciones,
proliferarían errores que se sumarían en cada uno
de los ciclos de producción de bienes o servicios,
lo que se agregaría a la ausencia de medidas correctivas y redireccionamiento de los esfuerzos,
ocasionando, de contera, diversidad de obstáculos
para el logro de los objetivos.
Si bien es cierto que la vigilancia y el control
resultan de vital importancia para lograr los fines
del Estado, y que de no hacerse se paga un alto
precio en la aplicación ineficiente de recursos, en
el incumplimiento de las metas planeadas o en la
imposibilidad de alcanzar resultados tangibles. No
es menos cierto que los avances acelerados que se
han dado en la tecnología médica, y los cambios
en los modelos y sistemas de atención en salud,
exigen por parte de las instituciones y de los órga-
nos de vigilancia, ajustes y adaptación permanente
debido a que los cambios mencionados plantean
nuevos retos. Estos nuevos desafíos para la prestación de servicios de salud requieren un nuevo
sistema de gerencia de procesos, con el fin de
optimizar la utilización de los recursos y obtener
servicios de salud con oportunidad y calidad.
La inspección y vigilancia resultan entonces fundamentales en el entendido de que, son
indispensables para los fines del Estado. Pero en
Colombia, se plantean nuevos retos para la vigilancia y control, dados por presiones que advierte
Braulio Mejía, son básicamente dos: a) mayor control de los contratantes y, b) búsqueda interna de
los prestadores por equilibrio financiero.3
Braulio Mejía, a propósito de los procesos
gerenciales de salud en Colombia, indica que hay
factores que influyen en toda la gestión administrativa actual, tales como un mayor control por
parte de las entidades contratantes de servicios a
través de auditorías clínicas. Además agrega que
hay unos factores internos, dentro de los cuales es
importante mencionar el equilibrio financiero en
la búsqueda de eficiencia y eficacia.3 De un lado
las empresas contratantes o administradores de
planes de beneficios, hacen un control más estricto sobre las empresas prestadoras de servicios y
estas a su vez, buscan lograr estabilidad financiera
en medio de dichos controles.
Es claro entonces que la preeminencia de
los contratantes, o administradores de planes de
beneficios, con gran control sobre los prestadores,
es un tema complejo, si tenemos en cuenta la debilidad financiera de estos últimos.
Así, vemos que los sistemas de control estatal no solo son necesarios, sino que se ven sujetos a nuevos retos planteados por la dinámica de
mercado en el que se proveen y prestan servicios
de salud; por tal motivo en este punto es conveniente referirse a la vigilancia y control con más
detalle, pero antes de eso, es importante aclarar
el lugar que ocupa el derecho a la salud en el or-
166
denamiento interno y cuál ha sido su desarrollo
jurisprudencial. Para ello, en un primer punto se
hará un breve resumen sobre el derecho a la salud en la Constitución, para pasar a un segundo
acápite, donde se abordará el tema de la vigilancia
y control dentro del sistema de salud y su papel
como garantía del derecho a la salud, y en tercer
lugar nos referiremos al papel de la comunidad en
el ejercicio de la vigilancia y el control social.
1.1. El derecho a la salud en la Constitución
Política de Colombia de 1991
A pesar de que la Constitución Política de 1991
no consagró en su capítulo de derechos fundamentales el derecho a la salud,4 y sólo lo mencionó en el capítulo de los derechos sociales,
económicos y culturales, específicamente en los
Artículos 48 y 49, la Corte Constitucional desde
la sentencia T-402 de 1992, señaló que la salud,
debe ser entendida como derecho fundamental
cuando se pone en riesgo la vida o existe una
conexidad con ésta.
Para desarrollar y materializar el derecho a
la salud consagrado en el mandato constitucional, se expidió la Ley 100 de 1993, la cual buscó
transformar el Sistema Nacional de Salud en un
Sistema General de Salud y Seguridad Social, con
énfasis en el aseguramiento, la competencia de
las empresas administradoras de planes de beneficios y prestadoras de servicios de salud, con un
componente de solidaridad redistributiva para
financiar a los ciudadanos más desposeídos, en
términos de la misma ley, regido por principios
de equidad, obligatoriedad, protección integral,
libre escogencia, autonomía de las instituciones,
descentralización administrativa, protección social,
concertación y calidad.
La Ley 100 de 1993 partió de la premisa del
mercado y la competencia como reguladores de
calidad, eficiencia y equidad; pero en la práctica,
como lo han demostrado Chaparro y otros,5 la re-
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
gulación y el control han sido deficientes, y segundo, nadie compite por atender a los grupos más
vulnerables, como es el caso de la población en situación de desplazamiento6 y la niñez en situación
de calle7, ni por los “consumidores crónicos de servicios de salud”, como hoy, de manera eufemística,
se denomina a los enfermos con padecimientos
degenerativos o enfermedades que demanden
altos costos en su tratamiento, paradójicamente,
ellos son quienes más necesitan los servicios.
Ante la ineficiencia de los diferentes operadores del sistema, y la falta de reacción de las entidades del gobierno encargadas de la vigilancia,
como señalan Yepez y Sánchez,8 la acción de tutela
cobró vital importancia a la hora de hacer exigible
el derecho a la salud, inicialmente en relación con
la vida y posteriormente en concordancia con el
mínimo vital.
Así pues, en sentencia T-328 de 1993, la Corte Constitucional consideró:
“(…) que la acción de tutela era una herramienta
orientada a garantizar el goce efectivo de los derechos de libertad clásicos y otros como la vida. No
obstante, también desde su inicio, la jurisprudencia
entendió que algunas de las obligaciones derivadas
del derecho a la salud, por más que tuvieran un carácter prestacional y en principio fuera progresivo
su cumplimiento, eran tutelables directamente,
en tanto eran obligaciones de las que dependían
derechos como la vida o la integridad personal,
por ejemplo. Esto ha sido denominado la tesis de
la conexidad: la obligación que se deriva de un derecho constitucional es exigible por vía de tutela si
esta se encuentra en conexidad con el goce efectivo de un derecho fundamental. La Corte Constitucional ha señalado pues, que hay órbitas de la
protección del derecho a la salud que deben ser
garantizadas por vía de tutela, por la grave afección
que implicarían para la salud de la persona y para
otros derechos, expresamente reconocidos por la
Constitución como ‘derechos de aplicación inmediata’, tales como la vida o la igualdad.”9
De esta manera, el derecho a la salud adquirió un carácter fundamental, no solo en los casos
que se relacionan directa y gravemente con el
derecho a la vida, sino, además, cuando se afecta el mínimo vital del ciudadano, como se indicó
previamente.
No obstante, con la expedición de la Sentencia T-760 de 2008, la Corte Constitucional varió
un poco la situación que en materia de fallos judiciales se venia presentando, y como lo hizo en
materia de desplazamiento forzado, al declarar el
estado de cosas inconstitucional, ordenó a diferentes instancias del gobierno adoptar medidas
tendientes a solucionar la grave problemática que
en materia de salud ocurre. En ésta sentencia, sobre el derecho a la salud, se dijo:
“(…) es un derecho que protege múltiples ámbitos
de la vida humana, desde diferentes perspectivas.
Es un derecho complejo, tanto por su concepción,
como por la diversidad de obligaciones que de él se
derivan y por la magnitud y variedad de acciones y
omisiones que su cumplimiento demanda del Estado y de la sociedad en general. La complejidad
de este derecho, implica que la plena garantía del
goce efectivo del mismo, está supeditada en parte a
los recursos materiales e institu­cionales disponibles.
Recientemente la Corte se refirió a las limitaciones
de carácter presupuestal que al respecto existen
en el orden nacional: “[e]n un escenario como el
colombiano caracterizado por la escasez de recursos, en virtud de la aplicación de los principios
de equidad, de solidaridad, de subsidiariedad y de
eficiencia, le corresponde al Estado y a los particulares que obran en su nombre, diseñar estrategias
con el propósito de conferirle primacía a la garantía de efectividad de los derechos de las personas
más necesitadas por cuanto ellas y ellos carecen,
por lo general, de los medios indispensables para
hacer viable la reali­zación de sus propios proyectos
de vida en condiciones de dignidad”.10
En síntesis, de conformidad con lo que antes
se ha planteado, podemos afirmar que la jurisprudencia constitucional sobre la materia debatida, ha
dejado de reconocer el carácter de fundamental
por vía de tutela del derecho a la salud en conexidad con el derecho a la vida, a la integridad per-
Fundamento y misión de la vigilancia y control para la eficacia del derecho a la salud
167
sonal o cuando se afecta el mínimo vital, ya que
actualmente, a partir de este pronunciamiento,
podemos afirmar que el derecho a la salud en
Colombia se protege como derecho fundamental autónomo.
1.2. La vigilancia y el control como garantía
del derecho a la salud
Dentro de la estructura y filosofía del Estado Social
de Derecho se encuentra un conjunto de métodos, medios e instituciones para la regulación racional de la relación sociedad civil - Estado, y para
el cumplimiento de sus tres fines primordiales: a)
la cohesión social; b) la producción de riqueza y,
c) la libertad política. En este sentido, la vigilancia
y el control no deben entenderse como instancias
aisladas en la gestión pública, sino como elementos inherentes a la dirección y la administración
pública, así lo señalan los Artículos 3º, 40 y 270
de la Constitución Política de Colombia de 19914
los cuales están reglamentados estatutariamente
por la Ley 850 del 200311, promulgada como Ley
de veeduría ciudadana.
Ahora, ocupándonos del tema del control y
la vigilancia en concreto, es necesario señalar que
legislativamente se han establecido las entidades
encargadas de la dirección, vigilancia y control
del SGSSS: El Ministerio de la Protección Social, el
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud,
y la Superintendencia Nacional de Salud, son los
encargados de ello. Sin embargo, en el ejercicio
de sus funciones, es la última de ellas, la que en
la práctica realiza las labores primordiales a este
respecto.
De otro lado es importante recordar que
según el Programa de Apoyo a la Reforma de
Salud, del Ministerio de la Protección Social12, las
entidades de control en el SGSSS son de tres tipos: a) agencias públicas especializadas como la
Superintendencia de Salud, b) órganos ejecutores,
como el Ministerio de Salud y sus delegaciones, y
168
c) estamentos jurídicos que regulan desde un nivel
individual, pero con efectos colectivos.
En relación con este tema de la vigilancia y
el control, la Corte Constitucional en sentencia C731 de 2000, señaló:
“La actividad de vigilancia y control cumple un
cometido constitucional específico, en la medida
en que se dirige a asegurar la prestación regular,
permanente, oportuna y eficiente del servicio de
seguridad social en salud y, particularmente, a lograr que los recursos destinados a su financiación
se utilicen en forma racional y acorde con los propósitos sociales previstos en la Constitución.
Consecuente con lo anterior, la ley ha asignado a
la Superintendencia Nacional de Salud la vigilancia sobre: la utilización eficiente de los recursos
fiscales en la prestación de los servicios de salud;
la oportuna y adecuada liquidación, recaudo, giro,
transferencia de esos recursos y arbitrios rentísticos
destinados para la salud; la adopción de políticas y
estrategias de control para lograr que ingresos de
la seguridad social en salud no se desvíen de sus
objetivos especiales”.13
En el año 2007 se crea mediante La ley 1122
otro organismo con algunas funciones relacionadas con vigilancia y control, la Comisión de Regulación en Salud (CRES), y se le asignan las siguientes
funciones relacionadas:
– Definir el valor de la Unidad de Pago por Capitación de cada Régimen, de acuerdo con la
presente ley. Si a 31 de diciembre de cada año
la Comisión no ha aprobado un incremento en
el valor de la UPC, dicho valor se incrementará
automáticamente en la inflación causada.
– Definir el valor por beneficiario de los subsidios
parciales en salud, sus beneficios y los mecanismos para hacer efectivo el subsidio.
– Definir los criterios para establecer los pagos
moderadores de que tratan el numeral 3 del
artículo 160 y los artículos 164 y 187 de la Ley
100 de 1993.
– Definir el régimen que deberán aplicar las EPS
para el reconocimiento y pago de las incapa-
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
cidades originadas en enfermedad general o
en las licencias de maternidad, según las normas del Régimen Contributivo.
– Establecer y actualizar un sistema de tarifas que
debe contener entre otros componentes, un
manual de tarifas mínimas que será revisado
cada año, incluyendo los honorarios profesionales. En caso de no revisarse el mismo, será
indexado con la inflación causada.
-
Presentar ante las Comisiones Séptimas de
Senado y Cámara, un informe anual sobre la
evolución del Sistema General de Seguridad
Social en Salud y las recomendaciones para
mejorarlo.
Como señala Bresser,14 La Inspección, Vigilancia y Control (IVC) es sin duda una forma de
intervención del Estado y de las organizaciones
sociales para brindar las condiciones necesarias,
en el ejercicio de derechos de segunda generación
o derechos positivos, en los cuales el Estado tiene
una obligación de hacer, o de prestar un servicio.
Esta intervención del Estado mediante un
sistema de inspección, vigilancia y control debe
buscar unos objetivos claros, que en el caso de la
salud deben ser los de proteger el interés individual
y colectivo a través de unos servicios asistenciales
de calidad. Debe además buscar la corrección de
las fallas del mercado que son característicos de los
servicios sanitarios y, adicionalmente, debe cubrir
el riesgo, principalmente económico, que puede
ser predecible en este tipo de actividades asistenciales. Por ello, un componente fundamental
del Sistema General de Salud y Seguridad Social,
a efecto de materializar el derecho a la salud, es el
de la Inspección, Vigilancia y Control.
De conformidad con el Artículo 154 de la
Ley 100 de 1993, la intervención del Estado en
materia de salud debe garantizar la observancia
de los principios y derechos constitucionales,
velando por el cumplimiento, en el caso específico de la inspección, vigilancia y control, de los
siguientes fines:
“a) Garantizar la observancia de los principios
consagrados en la Constitución y en los artículos
2 y 153 de esta Ley;
b) Asegurar el carácter obligatorio de la Seguridad Social en Salud y su naturaleza de derecho
social para todos los habitantes de Colombia;
c) Desarrollar las responsabilidades de dirección,
coordinación, vigilancia y control de la Seguridad
Social en Salud y de la reglamentación de la prestación de los servicios de salud;
d) Lograr la ampliación progresiva de la cobertura de la Seguridad Social en Salud permitiendo
progresivamente el acceso a los servicios de educación, información y fomento de la salud y a los
de protección y recuperación de la salud a los habitantes del país;
e) Establecer la atención básica en salud que se
ofrecerá en forma gratuita y obligatoria, en los términos que señale la Ley;
f ) Organizar los servicios de salud en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad;
g) Evitar que los recursos destinados a la Seguridad Social en Salud se destinen a fines diferentes;
h) Garantizar la asignación prioritaria del gasto
público para el servicio público de Seguridad Social en Salud, como parte fundamental del gasto
público social”.
Igualmente, en virtud del principio denominado descentralización administrativa, el cual
señala que “La organización del Sistema General de
Seguridad Social en Salud será descentralizada y de
ella harán parte las direcciones seccionales, distritales
y locales de salud, las instituciones públicas del orden
nacional que participen del sistema, adoptarán una
estructura organizacional, de gestión y de decisiones
técnicas, administrativas y financieras que fortalezca
su operación descentralizada”. De esta manera, las
funciones de vigilancia y control, se han radicado
en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud, desde el nivel central, y a nivel territorial, en
las Secretarías de Salud del orden departamental
y municipal, y las veedurías de salud.
Fundamento y misión de la vigilancia y control para la eficacia del derecho a la salud
169
1.3. Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud
La Superintendencia Nacional de Salud es el organismo rector de la inspección, vigilancia y control
en salud, institución creada en 1977 para la vigilancia de los servicios y prestaciones de la salud,
mediante los Decretos Legislativos 1650 y 1700 de
1977, luego reglamentados por el Decreto 776 de
1978. Posteriormente, la Ley 15 de 1989 la denomina Superintendencia Nacional de Salud y La Ley
10 de 1990 la integra al Sistema Nacional de Salud,
para luego, a través del Decreto Ley 2165 de 1992,
establecer su estructura.
Un año más tarde, la Ley 100 de 1993, en su
artículo 248 numeral 2, confiere al Presidente de la
República facultades extraordinarias para modificar la estructura y funciones de la Superintendencia con el fin de hacer las adecuaciones necesarias
para cumplir lo previsto en ésta. En ejercicio de
dichas facultades, el ejecutivo expide el Decreto
Ley 1259 de 1994, en el cual establece la Superintendencia de Salud como órgano de carácter
técnico, adscrito al Ministerio de Salud. Más tarde,
el Decreto 452 de 2000 modifica su estructura, y
luego, el Decreto 205 de 2004 determina los objetivos, la estructura orgánica y las funciones del
Ministerio de la Protección Social, y la ratifica como
entidad adscrita al mismo.
Según el Decreto 205 de 2003 y la Ley 1122
de 2007, la labor de la Superintendencia de Salud
es de Inspección, Vigilancia y Control (IVC) sobre
los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Agregado a lo anterior, otras modalidades de vigilancia en salud fueron establecidas
y eslabonadas en el Decreto 3039 de 2007, en el
cual se define el Plan Nacional de Salud Pública
para el cuatrienio 2007-2010.
Por otro lado, la Ley 1122 de 2007 en su
Artículo 39, regula los objetivos de la Superintendencia Nacional de Salud, y en su literal d) hace
referencia a la protección de los derechos de los
170
usuarios, en especial, su derecho al aseguramiento
y al acceso al servicio de atención en salud, individual y colectiva, en condiciones de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y estándares de
calidad en las fases de promoción, prevención,
tratamiento y rehabilitación en salud. Igualmente, en el literal e) se pronuncia sobre la necesidad
de que la prestación de los servicios de salud se
realice sin ningún tipo de presión o condicionamiento frente a los profesionales de la medicina y
las instituciones prestadoras de salud.
Uno de los componentes de la Inspección,
Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud es la auditoría, la cual, como
parte del sistema de control, es una herramienta
para mejorar la calidad en la prestación del servicio
y racionalizar el consumo de recursos económicos.
Resulta lógico pensar que cualquier sistema de
prestación de servicios de salud requiere auditoría
para su control debido a que no es posible tomar
decisiones gerenciales o administrativas sin información oportuna y de buena calidad.
De igual modo, el literal h) del mismo artículo, define como uno de los objetivos de la Supersalud: promover la participación ciudadana y
establecer mecanismos de rendición de cuentas a
la comunidad, que deberá efectuarse por lo menos
una vez al año, por parte de los actores del Sistema. Atendiendo a lo dispuesto en el artículo mencionado, debemos afirmar que como parte de la
vigilancia y el control de la prestación de servicios
de salud, es necesario incluir la participación social,
como instrumento fundamental para alcanzar todos los objetivos planteados en la protección del
derecho a la salud.
Por otro lado, adicional a las entidades de
IVC consagradas en la normatividad del SGSSS, se
encuentran otras entidades, que por su naturaleza
y por las funciones que desempeñan, también ejercen vigilancia y control sobre las actividades que
en torno al sistema se desarrollan, entre las cuales
tenemos: a) Las Contralorías, que, principalmente
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
deben ejercer control sobre los dineros públicos
destinados a la prestación del servicio de salud
en las entidades públicas y privadas que presten
servicios de salud y manejen recursos públicos
destinados a estos servicios; y, b) La Procuraduría
General de la Nación y las Personerías, que deben
ejercer vigilancia y control sobre las actuaciones
y conductas de servidores públicos que presten
servicios en las Empresas Sociales del Estado -ESE,
EPS, IPS, y demás instituciones de orden estatal que
presten servicios de salud.
A pesar de la compleja estructura de la inspección, vigilancia y control, en algunos trabajos,
se ha observado que además de la corrupción
que ha infiltrado estas instancias, se encuentra
debilidad de las autoridades reguladoras y de
inspección y control; el Programa de Apoyo a la
Reforma de Salud, del Ministerio de la Protección
Social refiere que la Inspección, Vigilancia y Control
en el Sistema de Salud presenta problemas por la
carencia de información crítica y la “captura” a los
agentes reguladores por parte de algunos actores
del mismo. Como respuesta a estas problemáticas,
predomina una regulación tecnocrática, reactiva,
hipernormativa y, en ocasiones, discriminante hacia ciertos grupos o entidades.12
La deficiente regulación en el sentido de la
vigilancia y el control del sistema, permite que los
diferentes actores de la estructura asistencial, con
el transfondo del positivismo jurídico, reproduzcan un sistema que no logra solucionar los problemas y alcanzar la anunciada universalización
incluyente.
Como resultado de lo anterior, Mario Hernández15 indica que si bien es cierto que Colombia ha logrado una cierta “equidad financiera”, el
sistema no ha conseguido resolver los problemas
de equidad acumulados en el sistema anterior, y
hace especial énfasis en que la salud se basa en
contratos individuales en clave de relaciones de
mercado, con deficiente regulación, lo que permite
intermediarios de dudosa eficiencia.
De otro lado es importante anotar que el
tema problemático de la vigilancia y control, no
es un asunto de exclusiva pertinencia nacional; a
nivel de América Latina; Según Homedes y Ugalde16, el Banco Mundial ha promovido reformas de
salud bajo el entendido de que el sector privado
es más eficiente que el sector público y el Gobierno por tanto no estaría en capacidad de proveer
servicios y debía reservarse solo la función de regulación y control.
No obstante, bajo el presupuesto de un Gobierno que vigile y no provea ni preste servicios
asistenciales, no se han alcanzado buenos resultados; contrario sensu, las intervenciones no han
contribuido a mejorar apreciablemente los niveles
de salud de la población. Esto significa, de un lado,
que la provisión y prestación de servicios de salud
por particulares no es garantía de satisfacción de
las necesidades de los usuarios y, que la vigilancia
y el control por parte del Estado, o no se hacen o
se hacen de manera ineficiente.
1.4. La participación de la comunidad en la
vigilancia y control de los servicios de salud
La Constitución Colombiana de 1991 reconoce el
derecho a la participación social cuando señala
a Colombia como un Estado social de derecho,
democrático, participativo y pluralista, fundado
en la solidaridad y en la prevalencia del interés
general. Así mismo establece la responsabilidad
del Estado de contribuir a la organización, promoción y capacitación de las organizaciones sociales y comunitarias para que definan mecanismos
democráticos de representación en las diferentes
instancias de participación, concertación, control
y vigilancia de la gestión pública en los servicios
de salud.17
Acogiéndose a este mandato constitucional, la Ley 100 de 1993 señaló la participación de
la comunidad como principio fundamental, estableció la responsabilidad del Estado para estimular
Fundamento y misión de la vigilancia y control para la eficacia del derecho a la salud
171
la intervención de los usuarios en la organización y
control de las instituciones de salud y del sistema
en su conjunto, la obligatoriedad de la participación de los representantes de los usuarios en las
juntas directivas de las entidades de carácter público y la necesidad de establecer mecanismos de
vigilancia de las comunidades sobre las entidades
que conforman el sistema.18
Posteriormente el Decreto 1298 de 1994
estableció el derecho de la comunidad a participar en la planeación, gestión, evaluación y control en los servicios de salud y el de los usuarios
para conformar alianzas y asociaciones que los
representaran ante las Entidades Promotoras de
Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud19 y el Decreto 1757 de ese mismo año
definió las modalidades de participación social
en la prestación de servicios de salud, así como
los mecanismos institucionales para ejercer dicha
participación.20
La participación de la comunidad en la definición y ejecución de políticas públicas y en la
evaluación de sus resultados, ha sido considerada desde la Organización Mundial de la Salud y la
OPS21 como un factor determinante para mejorar
las condiciones de salud y la calidad de vida de las
comunidades, para lo cual es necesario vigilar la inclusión, el acceso a servicios de salud y el ejercicio
de la ciudadanía por parte de los grupos sociales.
2. Hallazgos
2.1. Características de la vigilancia y el control
en el Sistema General de Seguridad Social en
Salud.
La Figura 10.1 muestra los aspectos generales
que caracterizan la vigilancia y el control en el
SGSSS.
El papel de los entes de inspección, vigilancia y control es de fundamental importancia para
lograr los fines del Estado, a pesar de lo cual, se
172
pudo constatar que según señalan muchos de los
entrevistados, el control por los entes encargados
de hacer la inspección y regulación es deficiente.
En muchas de las entrevistas se advierte por parte
de los actores del sistema de salud que existe permisividad y pasividad, en cuanto a la vigilancia en
el sistema de salud, lo que puede estar vinculado
al conflicto de intereses generado por la influencia
clientelista en las instituciones del Estado.
"Yo siento que no hay organismos de control” (P.
Administrativo, 36-12).
“Los entes reguladores realmente no hacen seguimiento del cumplimiento de las normas” (P. Administrativo, 41-5).
Algunos de los agentes del sistema claman
por un papel más activo y protagónico por parte de los entes de vigilancia y control, y de igual
modo se precisa que la Superintendencia de Salud olvida el control que tiene que hacer sobre
las variables de calidad; dejándolas de lado para
dedicarse a vigilar la viabilidad económica, en general de toda la estructura sanitaria y en particular
de las instituciones proveedoras y prestadoras de
servicios. De acuerdo con entrevistados, la Superintendencia parece estar más preocupada por el
dinero que por la calidad de la salud que se les
brinda a los usuarios:
“Hace falta un papel más proactivo y coordinado
de todos los entes de control” (P. Administrativo,
32-6).
“La superintendencia vigila la cartera de las instituciones pero no la calidad” (P. Administrativo,
34-10).
También se asevera en las entrevistas que
hace falta no solo un papel más dinámico, sino
más coordinación entre los entes de control, a fin
de sumar esfuerzos que permitan el logro de los
objetivos.
La coordinación de los entes encargados de
la vigilancia y control, no solo es necesaria a fin de
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
Figura 10.1. Características de la vigilancia y el control en el SGSSS
optimizar la utilización de los recursos, sino que
además permite unificación de criterios, conceptos y políticas públicas en cuanto a la salud, pues
en medio de la indefinición y descoordinación, los
actores del sistema encuentran un vacío de poder
que pueden suplir con mecanismos de autocontrol, como ha ocurrido en el medio de la salud, con
el corolario de que estos mecanismos están al servicio del dinero y no de la prestación de servicios
de salud con calidad y oportunidad.
2.2 Predominio de la auditoría de cuentas
Ante las debilidades de Superintendencia de Salud
para vigilar y controlar efectivamente, las instituciones administradoras de planes de beneficios y los
prestadores de servicios de salud, establecen sus
propios sistemas de control mediante auditorías
que buscan pretextos para no pagar o glosar los
servicios prestados, en el caso de los aseguradores,
y pretenden que no se glosen ni se retarden los
pagos, en el caso de los prestadores de servicios,
como afirma uno de los entrevistados:
“Hay incapacidad de la Superintendencia de Salud
para vigilar y controlar efectivamente”. (P. Administrativo 167-7).
Así, mediante el sistema de auditorías que
han creado los aseguradores, pretenden controlar
o restringir los pagos a los prestadores y estos a su
vez buscan que no se les controlen ni se les glosen
los mismos. Lo anterior traslada el tema del control
y la vigilancia del terreno de lo gubernamental, al
terreno de los particulares, llamados proveedores y
administradores de planes de beneficios los unos,
y prestadores de servicios los otros, en una fuerte
Fundamento y misión de la vigilancia y control para la eficacia del derecho a la salud
173
batalla por los recursos, donde la calidad y otros
atributos de la prestación de servicios de salud se
ven sacrificados, con serias consecuencias para
los usuarios.
Los entes de control permiten que los particulares llenen el vacío que deja la deficiente
inspección y vigilancia ante la permisividad de
aquellos frente a la corrupción en salud, tal como
lo evidencian las siguientes opiniones:
“Los entes de vigilancia y control son permisivos
frente a la corrupción en la salud”. (P. Administrativo, 178-15).
“Se evidencia la pasividad de los órganos de control en la problemática de la salud de la región” (P.
Administrativo, 169-11).
Además de lo anterior, se visualiza que los
procesos de auditoría, subsidiarios de los mecanismos de control y vigilancia del Estado, tanto en
las empresas aseguradoras o proveedoras, como
en las prestadoras, han tomado un rumbo que
obedece más a propósitos económicos que de
calidad de los servicios. El análisis de las entrevistas realizadas permite identificar algunas particularidades de los procesos de auditoría, las cuales
caracterizan la dinámica de los mismos, como se
describe a continuación:
a) Los hallazgos sugieren dos tendencias que definen los procesos de auditoría subsidiaria que
se ejerce en las instituciones; en sentido positivo, la auditoría se ejerce en algunas instituciones como parte del sistema de inspección,
vigilancia y control, representando una oportunidad para el mejoramiento y para la racionalización de los costos en compromiso con altos
niveles de calidad. Sin embargo, la acción de
vigilancia y control que predomina en el SGSSS es la auditoría de cuentas o de facturas que
realizan las administradoras de planes de beneficios, lo cual está ligado a los procesos de
contratación de servicios de salud entre estas
entidades y las instituciones prestadoras de
servicios. Como consecuencia, se produce un
174
sentido negativo en la auditoría que se desarrolla, dado que las EPSs o las administradoras
de planes de beneficios, buscan con ello glosar
cuentas para retrasar o negar los pagos, como
una estrategia financiera. Este tipo de auditoría soslaya la calidad de los servicios, toda vez
que su vocación es exclusiva hacia el control
del dinero.
b) El control del costo es, en ausencia de los controles estatales, el propósito central que mueve los procesos de auditoría en salud en el
contexto del SGSSS. Según los hallazgos de la
investigación, la auditoría está al servicio del
dinero y el rol de los auditores es buscar ahorrarle recursos financieros a la entidad para la
cual trabajan. El control de costos mediante
la restricción que se hace a los médicos en el
tiempo de atención dedicado al paciente, en
la calidad y cantidad de medicamentos o ayudas diagnósticas, es un elemento que se involucra además como criterio de evaluación y
medición del desempeño laboral del médico
y por tanto un criterio de permanencia o destitución para la entidad donde trabajan. Algunas expresiones de los entrevistados ilustran
estos conceptos:
“La auditoría se ha enfocado al costo, a no autorizar,
a que le haga lo menos posible, lo más poquito y
que me cueste menos“ (P. Administrativo, 34-7).
“La auditoría perdió su sentido y se desdibujó y
ha llegado a convertirse en algo muy corrupto…
porque solo pretende ahorrar recursos…” (P. Administrativo, 34-7).
“La auditoría da rabia, muchos auditores médicos
no saben medicina, glosan un diagnóstico porque
no lo conocen" (P. Clínico, 66-11).
c) La calidad no se controla por parte de las entidades encargadas de hacerlo, como es el caso
de la Superintendencia de Salud y esto deja
en libertad a los aseguradores y prestadores,
quienes con el fin de ahorrar recursos, con bajos costos de producción, limitan las decisio-
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
nes del personal de salud por medio de auditorías focalizadas solo en el costo.
d) En ocasiones se condiciona al personal de salud para que no ordene algún procedimiento,
con la amenaza de que lo tiene que pagar, lo
cual se convierte en incentivo negativo para la
calidad de prestación de servicios. El personal
de salud no hace determinados procedimientos o no los ordena por miedo a una sanción
económica e incluso la pérdida de su trabajo.
Algunas expresiones de los entrevistados ilustran estos conceptos:
“Hay temor en los médicos y enfermeras a tener
que pagar procedimientos necesarios pero no autorizados” (P. Clínico, 94-13).
“El servicio glosado y no pagado por la EPS/ARS
lo paga el funcionario que lo ejecutó” (P. Clínico,
101-9).
“En algunas EPS un catéter de venoclisis dura hasta 8 días, pero este se debe cambiar cada tres días
para evitar flebitis” (P. Clínico, 100-13).
“La auditoría es buena siempre y cuando quien
la haga tenga conocimiento y sea autónomo” (P.
Clínico, 41-5).
2.3. Participación social en la vigilancia y control al Sistema General de Salud y Seguridad
Social en Colombia.
Dentro de la investigación se encontró que el
Sistema General de Salud y Seguridad Social y las
instituciones de salud han fomentado la información y capacitación a las comunidades sobre sus
derechos en salud y sobre los servicios de salud;
han facilitado además, la participación social en
los diagnósticos, la planeación y la gestión de los
servicios de salud, lo cual ha permitido que muchos líderes y organizaciones sociales dispongan
de experiencia sobre movilización en la defensa del
derecho a la salud y en la formulación de políticas
de salud. Este trabajo voluntario y permanente ha
posibilitado el crecimiento y madurez de algunas
organizaciones sociales y su participación en algunas decisiones administrativas.
“Yo tengo 35 años de estar en esto (…). Creo que
el deber de nosotros las asociaciones de usuarios y
los COPACOS es defender la comunidad y al usuario” (Usuario, 90-9).
“Los diagnósticos participativos con la comunidad
llevaron a declarar localidades en emergencia social
y generaron acciones integrales de salud, educación y seguridad” (Usuario, 69-18).
No obstante, algunos entrevistados afirmaron que las organizaciones sociales han carecido
de suficiente reconocimiento, respaldo y apoyo
por parte de los organismos reguladores de la inspección, vigilancia y control; les ha faltado mayor
capacitación y herramientas efectivas para ejercer
el control social en la prestación de los servicios
de salud como una responsabilidad y un derecho
de las organizaciones sociales.
“La participación social se dañó cuando se institucionalizó, antes se hacia más, era mas fluida, había más sentido de pertenencia de la comunidad
hacia su institución porque había otras normas”
(Usuario, 73-16).
Este hallazgo ya había sido contemplado
por Delgado y Vásquez22 cuando señala que la participación de la comunidad en salud en Colombia
ha encontrado obstáculos de diferente tipo como
la falta de conocimientos y la falta de organización
y cohesión entre los líderes.
En las instituciones de salud existen diferentes interpretaciones y prácticas con relación a
la participación social; mientras algunas asumen
una actitud de fortalecimiento, valoración y apoyo,
otras la subvaloran y desconocen. En algunas instituciones y organizaciones de usuarios la participación social es interpretada como un proceso de
cooperación de la comunidad para la atención de
los usuarios. Algunas de las personas entrevistadas
opinan que la excesiva normatividad (sic), los cam-
Fundamento y misión de la vigilancia y control para la eficacia del derecho a la salud
175
bios frecuentes de las normas, su poca difusión en
la comunidad y los intereses de dirigentes políticos
limitan los espacios de participación ciudadana y
contribuyen para que la comunidad se encuentre
en desventaja frente al personal administrativo y
asistencial de las instituciones (ver capítulo 11: La
legislación del sistema de salud colombiano). Se
referían a la participación de la comunidad en la
siguiente forma:
“La participación social en salud, es entender que
el servicio de salud es regido por gobierno elegido, que debe ser vigilado permanentemente”
(Usuario, 73-46).
“La comunidad percibe que la Ley 100 ha atomizado sus derechos, los entes gubernamentales no
tienen en cuenta y no responden a las sugerencias
de los usuarios (P. Administrativo, 43-21).
“Los COPACOS y asociaciones de usuarios son manejados políticamente por los gerentes de los hospitales” (Usuario, 90-9).
Las instituciones de salud no tienen en
cuenta a las organizaciones sociales en las grandes
decisiones, les ocultan información y presentan
obstáculos para ejercer la vigilancia y el control
social en la calidad de la atención y en el manejo de los recursos financieros. Algunas personas
participantes expresaron sus percepciones sobre
lo que representa la participación social para las
instituciones de salud.
“La Ley 100 recogió el proceso de democracia participativa definido en la Constitución de 1991, pero
no se preparó a la gente para desarrollarlo; simplemente se implantó” (P. Administrativo, 43-21).
“En la medida en que el usuario tiene un nivel de
instrucción mayor, puede exigir más” (P. Clínico,
107-6).
“Los procesos de democracia participativa se han
desdibujado en participación política. Actualmente
la participación ciudadana es un tema sin trascendencia en el SGSSS” (P. Administrativo, 43-21).
“Todavía nos falta mucho para que una asociación
haga una verdadera veeduría a la prestación de servicios de salud” (P. Administrativo, 140-14).
176
La presencia de representantes institucionales en las organizaciones de usuarios y la existencia de líderes que poseen vínculos familiares o de
amistad con las directivas de las instituciones de
salud son otros obstáculos para la participación social. Estas situaciones impiden a las comunidades
asumir una actitud crítica y propositiva, obstaculizan la participación en las decisiones y fortalecen
las actitudes de sumisión y dependencia de los
líderes frente a las decisiones de los dirigentes institucionales. Algunas personas expresaban:
“La participación de usuarios en Juntas directivas
es solo apariencia” (Usuario, 77-11).
“Las asociaciones de usuarios no funcionan bien,
pues están defendiendo a los gerentes que son sus
amigos y no al usuario” (Usuario, 90-9).
“Fuimos recogiendo nuestras opiniones y pudimos
llegar a una apreciación de que deberíamos llamar
a las ARS para poder negociar, porque no podíamos
más ser conejillo de indias y su cofrecito de plata”
(Usuario, 175-2).
La falta de preparación de los líderes para
la vigilancia y el control social y el poco reconocimiento por las instituciones permite que los
errores institucionales permanezcan ocultos y facilita el enriquecimiento de intermediarios en la
prestación de los servicios de salud. Esta falta de
participación en los organismos de decisión lleva
a las asociaciones y a los usuarios a expresar sus
inconformidades y realizar reclamaciones a los
funcionarios, lo que ocasiona malas relaciones,
rechazo y situaciones que atentan contra la vida
y la seguridad de los líderes que ejercen veeduría
y control al gasto público en salud. Algunos testimonios confirman estas situaciones:
“Las instituciones nos involucran hasta cierto tope;
cuando ya uno se mete demasiado, entonces se le
pone un alto, a veces porque a ellos nos les conviene” (Usuario, 73-48).
“Las instituciones ocultan información financiera a
los líderes comunitarios y esto impide que la comunidad haga la veeduría” (Usuario, 73-18).
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
“La debilidad de la participación comunitaria ha
facilitado el enriquecimiento de los intermediarios
en el sistema” (Usuario, 105-9).
“Las personas que realizan las veedurías ciudadanas han sido amenazadas y asesinadas (P. Clínico,
116-21).
3. Discusión
El propósito de las funciones de vigilancia y control
ejercidas que debe ejercer la Superintendencia de
Salud, así como de las demás entidades responsables de ejercer esta función del Estado, es mantener unos altos niveles de calidad, accesibilidad
y disponibilidad de los servicios, además de propender por la integración y la participación de la
comunidad en los procesos de vigilancia y control.
Sin embargo, en el estudio se observó que las entidades encargadas de estas funciones las llevan
a cabo muy parcialmente, incumpliendo con ello
el Artículo 109 de la Constitución Política de Colombia, 1991. Esto puede relacionarse con el conflicto de intereses que se genera por los vínculos
partidistas entre los directivos de instituciones de
vigilancia y control con aquellos de las entidades
que deben ser vigiladas (ver capítulo 13, sobre
clientelismo en salud).
La auditoría de cuentas por parte de la aseguradoras, con una finalidad principalmente de
rendimiento financiero, domina por encima del
control de la calidad de la atención y cumplimiento
de los derechos de las personas usuarias. Se da un
conflicto constante entre auditores de la EPS y los
de las IPS, unos quieren glosar cuentas y los otros
luchan por no dejar dejarlas glosar, lo cual dificulta
las relaciones interinstitucionales.
Los organismos del Ministerio Público responsables de la vigilancia y control al igual que
las organizaciones sociales no pueden actuar de
manera descoordinada, necesitan estar interrelacionados y actuar como colectividad en la defensa
de los derechos de los ciudadanos; sin embargo,
en la realidad se encuentran desarticulados, lo que
permite reducir el impacto, la fuerza y efectividad
del poder de la ciudadana como constituyente
primario. Entre estos organismos existen diferentes
niveles de tensión, representados principalmente
en la pugna por los recursos económicos a espaldas de la calidad de la atención en salud; en este
sentido los organismos de vigilancia y control institucional y social, pierden significado, quedando
sólo la pugna entre las IPS y las EPS por el dinero.
El control de los recursos y la racionalidad
en el uso de los mismos es importante en cualquier contexto de mercado, incluso en el sistema
de prestación de servicios de salud; sin embargo,
cuando el control es excesivo puede afectar la
calidad de la prestación de servicios. Se ha discutido ampliamente que la auditoría cuando tiene
enfoque exclusivamente financiero y limita las decisiones de los médicos y de los profesionales del
equipo de salud con criterios específicamente de
costos, la calidad y la disponibilidad de recursos
técnicos, materiales y humanos se ve afectada a
riesgo de negar el derecho a la salud.
En cuanto a la participación de la comunidad en el Sistema General de Salud, se observa que
en general, tanto por parte de las instituciones de
salud como de los organismos responsables de la
vigilancia y el control, existe poco reconocimiento al derecho de la comunidad para participar en
las decisiones y en la vigilancia y el control de la
gestión de los servicios de salud y el manejo del
presupuesto, no se cumple lo establecido por la
legislación en el fomento de la participación social
y en la capacitación a las organizaciones sociales,
como lo establecen la Ley 100 y los decretos reglamentarios 1298 y 1757 de 1994, así mismo se
observa en algunas instituciones que la elección
de los representantes de los usuarios en las Juntas Directivas no es un proceso democrático que
cuente con una participación amplia de la comunidad y que por el contrario se eligen personas que
representan y defienden intereses individuales.23
Fundamento y misión de la vigilancia y control para la eficacia del derecho a la salud
177
4. Conclusiones
– Los hallazgos de la investigación sugieren que
los entes de vigilancia y control no ejercen de
manera adecuada la inspección que deben
realizar para obtener los fines del Estado, no
ejercen un control que permita la garantía del
derecho a la salud por parte de las instituciones encargadas de proveer y prestar los servicios. El derecho a la salud queda entonces
sometido a las reglas del mercado, donde el
dinero ocupa un lugar de preferencia y la calidad pasa a un segundo plano.
– La vigilancia y control por los entes del Estado
es permisiva y facilita el privilegio de la rentabilidad financiera sobre la satisfacción del derecho fundamental a la salud. La Superintendencia Nacional de Salud no cumple de manera
adecuada con sus funciones de inspeccionar,
vigilar y controlar directamente, o en coordinación con las entidades territoriales, no hay
una vigilancia integral de la calidad de prestación de servicios.
– La auditoría es una herramienta útil para el
mejoramiento de la calidad y para la gestión
de los recursos. Sin embargo, el ejercicio de la
auditoría que se efectúa en las relaciones interinstitucionales entre administradores de planes de beneficios e instituciones prestadoras
de servicios de salud, están centradas en el
costo y dejan de lado la calidad, son auditorías que obedecen exclusivamente a propósitos económicos.
– En algunas oportunidades, como consecuencia de los procesos institucionales de contención de costos y las falencias en las entidades
de inspección, vigilancia y control, se condiciona al personal de salud para que no ordene algún procedimiento, con la amenaza de
que lo tiene que pagar o correr el riesgo de
ser despedido.
– La participación de las organizaciones sociales en salud se ha ubicado principalmente en
178
la formulación de diagnósticos de salud y el
apoyo a las instituciones para la gestión de
las acciones sociales requeridas en el mejoramiento de los servicios de salud. Sin embargo,
su participación en la vigilancia y control social parece ser más reducida y de limitado impacto para la protección de los derechos en
salud de las comunidades.
– Las organizaciones poseen pocos conocimientos y habilidades para ejercer la veeduría y el
control social de una manera efectiva que permita reducir la impunidad y la ineficiencia en
el gasto público.
– La poca participación de las organizaciones
sociales y los mecanismos empleados por algunas entidades para obstaculizar la veeduría
y el control a la gestión pública, han facilitado que las instituciones oculten información
y que permanezcan ocultos comportamientos de corrupción y mal manejo de los recursos de salud.
5. Recomendaciones
– La Superintendencia Nacional de Salud debe
ser fortalecida, a fin de que pueda garantizar
una prestación de servicios de salud oportunos, a costos razonables, en buenas condiciones de accesibilidad y con altos estándares de
calidad.
– La Superintendencia Nacional de Salud debe
propender de manera efectiva por la participación social como mecanismo de vigilancia
y control dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
– La auditorìa debe ser utilizada para lograr altos
niveles de calidad de prestación de servicios
asistenciales, además de su función de servir
de mecanismo que garantiza uso racional de
los recursos económicos.
– Al personal de salud se le debe garantizar autonomía en el desempeño de su actividad pro-
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
fesional, no debe ser presionado o condicionado para que niegue servicios asistenciales.
– Las organizaciones sociales necesitan tomar
conciencia y fortalecer su empoderamiento
para vigilar la calidad de la atención y la participación de agentes externos y de entidades
privadas en el manejo de los recursos públicos, evitar la corrupción en las entidades de
salud y denunciarla cuando ésta suceda.
– Es necesario fomentar en las comunidades un
papel más protagónico en la formulación y ejecución de políticas de salud y en la evaluación
de sus resultados.
7
8
9
– Se requiere mayor coordinación entre la Superintendencia de salud y los organismos del
Ministerio Público: Personerías, Procuraduría y
Defensoría del Pueblo y Contralorías para ejercer el control fiscal en el manejo de los recursos, para la capacitación y acompañamiento a
las organizaciones sociales en el ejercicio de la
veeduría y el control social, y atender de manera oportuna sus reclamaciones sobre corrupción en las instituciones de salud.
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180
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22 Delgado M E, Vásquez L. Barreras y oportunidades para la
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23 Ministerio de Protección Social, Plan Nacional de Formación para el Control Social a la Gestión Pública, Participación y Control Social en el Sistema de la Protección
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Dilemas en las decisiones en la atención en salud
Capítulo 11
La legislación del sistema general
de seguridad social en salud colombiano:
formulación, aplicación e implicaciones
sobre los actores
Iván Felipe Muñoz E.
Yomaira Higuita H.
Beatriz Elena Londoño
Diego Sarasti V.
1. Introducción
Con la expedición de la Ley 100 en 1993, la cual
reformó el anterior Sistema Nacional de Salud, vigente desde 1976, e instauró el Sistema General
de Seguridad Social en Salud (SGSSS), se ha buscado llevar a cabo los mandatos sobre la salud y
la seguridad social para la población colombiana
que están contemplados en el Título 2 de la Constitución Política, promulgada en 1991.1
Esta reforma al Sistema de Salud Colombiano implicó cambios en la estructura y funcionamiento del mismo, dentro de los que se destacan los relacionados con la función de rectoría
y control, la cual pasó a ser asumida de manera
conjunta por el Ministerio de Salud (ahora Ministerio de la Protección Social), el Consejo Nacional
de Seguridad Social en Salud (con sus correspondientes Consejos Territoriales de Seguridad Social
en Salud),1 los Entes Territoriales (Departamentos
y Municipios),2 y la Superintendencia de Salud.3,4
Estos entes gubernamentales ejercen sus labores
de rectoría y control, entre otras formas, a través de
la expedición de actos administrativos,5 los cuales
pretenden reglamentar las disposiciones constitu-
cionales y, en particular, las derivadas de las leyes
que soportan el Sistema de Salud, fundamentalmente la Ley 100 de 1993 y la Ley 1122 de 2007.
De esta manera, la regulación del Sistema
de Salud a través de la legislación o expedición
de normas, cumple una función primordial en la
dinámica del mismo, ya que determina la estructura y las pautas de funcionamiento por medio de
la reglamentación de aspectos relacionados con
la calidad de la atención, los mecanismos para la
accesibilidad a los servicios de salud, los sistemas
de información, los deberes y derechos de cada
uno de los actores involucrados, las guías y protocolos de atención y los planes de beneficios,
entre otros.
Desde la concepción objetiva del derecho,
la legislación consiste en el conjunto de reglas
jurídicas que rigen una determinada sociedad en
un momento histórico dado, constituyendo su
ordenamiento jurídico,6 las cuales tienen como
intencionalidad la afectación de las decisiones
de los destinatarios de las mismas en favor de sus
objetivos.7 En este orden de ideas, siguiendo los
postulados de Mónica Bolis, la legislación en salud
consiste en el mecanismo por medio del cual un
Estado, en búsqueda de dar respuesta a los principios constitucionales relacionados con la salud,
sienta las bases para el orden social y el equilibrio
entre los diferentes actores del sistema.8 Dentro
de este concepto quedan incluidas las leyes y,
adicionalmente, la reglamentación y la legislación
que ha surgido a partir de actos administrativos
de cualquiera de los organismos encargados de
la rectoría y control en el Sistema de Salud. Este
concepto incluye dos procesos que, aunque diferentes, están íntimamente relacionados con el
cumplimiento del objeto de la legislación. Por
un lado, se encuentran los aspectos relacionados
con los trámites desarrollados para la elaboración,
aprobación y sanción de los textos que actuarán
como normas, los cuales se agrupan en el proceso que denominamos “Formulación”. En segunda
instancia, se encuentran los asuntos relacionados
con la interpretación y el cumplimiento o aplicación de la legislación, considerados como parte
del proceso llamado “Implementación”.
Este aspecto del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), o sea, la legislación
que lo reglamenta, emergió de manera importante
durante esta investigación, constituyéndose en una
categoría analítica de la misma y siendo el tema del
presente capítulo, el cual tiene como objetivo presentar las problemáticas sentidas por los entrevistados frente a los procesos de formulación e implementación de la legislación en el actual Sistema de
Salud, así como las implicaciones de éstos procesos
para los diferentes actores del mismo.
2. Hallazgos
Los actores entrevistados consideran que la estructura y funcionamiento general del sistema
están enmarcados por la legislación que lo reglamenta, ya que en el ámbito institucional (para
los Entes Territoriales, las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios y las Institucio-
182
nes Prestadoras de Servicios de Salud), delimita
responsabilidades, funciones y beneficios; para
los profesionales de la salud define su quehacer
y responsabilidades jurídicas y éticas; y para los
usuarios establece los servicios o “derechos” que
les deben ser prestados.
“La legislación es el marco en el cual nosotros podemos tomar decisiones” (P. Administrativo, 32-9).
“Cualquier tipo de servicio tiene una norma y vive
sobre esa norma” (P. Administrativo, 212-2).
“La norma dice hasta dónde tiene derecho el paciente” (P. Clínico, 174-9).
Frente a este rol nuclear de la legislación,
los diferentes participantes en el estudio destacan
una serie de elementos que están implicados en
los procesos de formulación y aplicación, determinando efectos diversos en todos los actores del
sistema. A continuación se presentan los principales aspectos observados.
2.1. Problemas en la formulación de la legislación
Según los actores indagados, en la formulación
de la legislación del sistema participan actores
con intereses particulares, en especial aquellos
que tienen mayor capacidad de influencia en las
esferas de decisión del país:
“Desafortunadamente se legisla por el mandato
de turno…, por los que tienen acciones en tal
empresa multinacional o en la farmacéutica…,
entonces van pasando las leyes normalmente en
beneficio propio y no en beneficio del común” (P.
Clínico, 81-20).
“El valor protagónico, preponderante y hasta
económico que han tenido las aseguradoras ha
hecho que cambien la norma” (P. Administrativo,
140-14).
Los actores que intervienen en la formulación de las normas tienen, posiblemente, diferentes niveles de conocimiento o idoneidad en temas
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
diversos, pero no en los relacionados con la salud
y, además, ocasionan poca participación de los
profesionales de la salud y los usuarios:
“Uno ve que las normas son impuestas por una
decisión de ellos (el Congreso de la República)
sin tener ningún tipo de conocimiento o tratar de
penetrar dentro de la necesidad de las personas”
(P. Clínico, 98-5).
“Se han normatizado muchas cosas pero a espaldas del mismo médico y del mismo paciente” (P.
Clínico, 11-6).
“Siempre (las normas) son enfocadas desde el punto de vista administrativo y económico, el concepto
del médico no se tiene en cuenta para la toma de
decisiones, ni para los lineamientos, ni para trazar
políticas” (P. Clínico, 57-2).
Para algunos entrevistados, las situaciones
antes descritas llevan a que se presenten casos, en
los cuales las normas no responden a las necesidades en materia de salud de la población, dado que
no consideran todas las acciones requeridas para
el mantenimiento y recuperación del estado de
salud de las poblaciones y, por otro lado, son elaboradas sin considerar las particularidades locales
y regionales, situación especialmente sentida en
las ciudades más alejadas de la capital del país.
“Se hacen normas muy generales y cada región
necesita algunas cosas especiales. Las normas generales no pueden aplicarse en el Amazonas…,
porque es que nosotros tenemos varias culturas,
varias razas, aunque seamos colombianos” (P. Clínico, 108-12).
“Algunas veces las normas son como salidas de
contexto…, porque perece que vinieran aisladas
de nuestros contextos, de nuestra idiosincrasia” (P.
Clínico, 48-5).
“Yo no sé quién hizo el plan obligatorio de medicamentos, porque hay muchos medicamentos que
ni el médico los utiliza ni tiene por qué mandarlos,
mientras que hay unos que realmente uno considera que deberían estar incluidos…, no sé quién
lo hizo, cómo lo hicieron, qué criterios han tenido”
(P. Clínico, 112-9).
La legislación del sistema de salud colombiano
Desde la perspectiva de los entrevistados, a
las situaciones antes descritas se suman otros problemas dado que, en algunos casos, las normas del
sistema permiten más de una interpretación, por
lo que generan ambigüedad, o también, en otros
casos, no logran definir con precisión las responsabilidades u obligaciones de los actores, ocasionando lo que denominaron algunos participantes
como el fenómeno de los “vacíos normativos”.
“La norma tiene vacíos, tiene interpretaciones que
en determinado momento pueden ser ambiguas:
tanto el asegurador como el prestador la interpreta
para su beneficio propio…, hay muchos baches,
muchos vacíos en las normas, que no se sabe si
a un paciente la cobertura es por el ente territorial, si es por el asegurador…, entonces eso hace
que nosotros los prestadores tengamos limitantes
para poder atender a un paciente” (P. Administrativo, 145-6).
2.2. Problemas para la aplicación o implementación de la legislación que reglamenta
el SGSSS
Asociado a lo anterior, los entrevistados exponen
la existencia de un gran número de normas que
reglamentan el SGSSS, situación denominada por
ellos como “sobreproducción normativa”. Según
algunos actores consultados, este fenómeno es
atribuido a la existencia de múltiples entidades con
función normativa en el sector, así como a la poca
capacidad de las normas para resolver las necesidades en salud de la población, lo que obliga la
creación de nuevas normas que intenten corregir
las omisiones o ambigüedades de las anteriores.
Así, los actores se ven enfrentados, no sólo a una
multiplicidad de normas, sino también a los cambios frecuentes de las mismas:
“El regulador del sistema, que es el Ministerio y el
Concejo de Seguridad Social, cuando se dan cuenta
de que han hecho algo mal lo quieren cambiar con
una nueva norma” (P. Administrativo, 140-5).
183
“Todos los meses sale una norma nueva: primero
la Ley 100. Después de la Ley 100 vamos en más
de 300 acuerdos, y cada acuerdo modifica otro
acuerdo y así…, la Superintendencia tiene sus
propias resoluciones, el gobierno a través del Ministerio de la Protección Social saca otras cosas y
el Concejo Nacional de Seguridad Social otras” (P.
Clínico, 116-12).
La sobreproducción normativa y las continuas innovaciones en la reglamentación, generan
en los actores la percepción de que la legislación
del sistema es confusa, incomprensible y de difícil conocimiento. Estas dificultades, de acuerdo
con los participantes, limitan el cumplimiento de
la legislación e implican pérdidas en inversiones
en procesos administrativos y mayores costos por
nuevos procesos de capacitación al personal:
184
“Cada EPS interpreta el MAPIPOS (Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del
Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General
de Seguridad Social en Salud) a su forma” (P. Clínico, 82-8).
“Hay instituciones que son dadas a cumplir las normas, otras no” (P. Administrativo, 41-6).
“Existe una gran proliferación de normas en el sistema…, creo que resulta muy difícil a la comunidad
en general enfrentarse a esa maraña normativa que
existe” (Usuario, 105-9).
“Cada actor ha tratado de interpretar de acuerdo a
los objetivos que tiene…, esas palabras tan abiertas
que se dejan en las leyes permiten la interpretación
de cada uno” (P. Administrativo, 86-3).
“Debido a la gran cantidad de normas que hay en
nuestro país, hemos tenido que estar pendientes
de ese entorno reglamentario y normativo para
poder orientar la institución…, entonces, cuando
nosotros estamos en la ruta de conseguir una meta,
nos cambian las reglas de juego. La nueva normatividad hace que nosotros tengamos que retroceder, y eso hace que nosotros nos demoremos para
la consecución de algunos objetivos estratégicos
para la institución” (P. Administrativo, 145-5).
“Somos expertos en tergiversar…, siempre intentamos sacarle el mayor provecho económico a las
cosas” (P. Clínico, 51-6).
Adicionalmente, los profesionales de la salud entrevistados manifiestan que la legislación
del sistema les ofrece algún grado de certidumbre en su actuar, pero también les genera contradicciones con su misión como agentes de salud,
por lo cual se encuentran en una posición ambivalente frente a ésta. Este fenómeno, sumado al
desconocimiento de la legislación, desencadena
posiciones de rechazo y resistencia al seguimiento de la misma.
*
Por otro lado, algunos participantes resaltan
que la ambigüedad en la legislación permite diferentes interpretaciones y grados de aplicación,
o de evasión, de acuerdo con el interés del actor.
Tal es el caso de algunas instituciones de salud*
que ajustan sus políticas y protocolos de atención
de acuerdo con la interpretación que hacen de la
reglamentación, exigiendo la aplicación literal de
normas que benefician sus intereses y siendo flexibles con aquellas que no lo hacen tanto:
Desde otra óptica, representantes de las
instituciones de salud manifiestan dificultades
para la aplicación de la legislación debido a los
requerimientos técnicos, financieros y de talento
humano que, según ellos, algunas instituciones
no logran cumplir.
La coexistencia de esta problemática afecta
la aplicación de las normas, creándose brechas entre los objetivos y contenidos de la legislación en
salud y la realidad concreta de su aplicación:
“Una cosa son las normas y otra es el actuar diario”
(P. Clínico, 148-6).
“Hay un gran bache entre lo normado y lo aplicado”
(P. Clínico, 115-14).
Empresas Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS).
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
2.3. Influencia de intereses particulares en la
legislación
Al igual que para la formulación, los entrevistados revelan la existencia de intereses particulares
que interfieren en la aplicación de la legislación
que regula el sistema (Figura 11.1). Estos intereses
provienen de los diferentes actores y propenden,
fundamentalmente, por el beneficio individual o
particular sobre el bienestar colectivo:
“Hay intereses desde los tres actores del sistema:
prestador, asegurador y asegurado” (P. Administrativo, 132-6).
“Los que ejecutan las normas en salud lo hacen bajo
sus ‘conveniencias personales’” (P. Clínico, 18-6).
Esta situación es también favorecida por la
forma de actuar de los entes de control, percibidos
como “pasivos” y “permisivos”:
"Yo siento que no hay organismos de control” (P.
Administrativo, 36-12).
“Los entes reguladores realmente no hacen seguimiento del cumplimiento de las normas” (P. Administrativo, 41-5).
“Si se aplican o no (las normas) depende de cada
una de las instituciones y de la vigilancia que ejercen sobre ésta” (P. Clínico, 57-3).
Según algunos participantes, la búsqueda
exclusiva del beneficio particular de los diferentes
actores trae consecuencias en la accesibilidad a los
servicios de salud y la calidad de la atención:
Esta situación, en consonancia con lo explicado por algunos participantes, tiene su raíz
en la lógica de mercado del sistema, donde se da
prelación a los intereses financieros y de rentabilidad económica:
“Nadie quiere perder, o sea, las ARS no quieren
perder, el gobierno no quiere perder” (Usuario,
134-9).
“Ninguna entidad está con ánimo de pérdida” (P.
Administrativo, 110-5).
"La gente no importa, el usuario no importa, lo
importante es cómo ganar más" (P. Administrativo, 91-17).
“Estamos en el mercado…, en el ‘sálvese quien
pueda’..., cada quién luchando individualmente” (P.
Clínico, 18-6).
“En la puesta en marcha (del Sistema de Salud) salen a flote los intereses económicos por encima de
los del cuidado de la vida y salud de las personas”
(P. Clínico, 35-9).
“Generalmente los intereses económicos prevalecen más que la misma salud del paciente o del
usuario” (P. Clínico, 141-12).
“El afán de lucro ha deformado el espíritu de la Ley”
(P. Clínico, 51-6).
“Se afecta la calidad, la oportunidad y la atención
del paciente por pensar en un beneficio propio"(P.
Clínico, 156-6).
"Las instituciones no responden a la necesidad de
los usuarios sino a su propia necesidad" (Usuario,
105-11).
2.4. Problemas para los actores del SGSSS
atribuidos a la legislación
De acuerdo con los actores indagados, la problemática antes mencionada trae consecuencias
negativas para todos los actores del sistema (ver
figura 11.2). En el caso de los usuarios, los efectos
negativos afectan la accesibilidad a los servicios
de salud y la calidad de la atención de diferentes
maneras, tales como:
-
Se afecta la integralidad de la atención en salud dado que se fragmenta, ya sea por la parte del cuerpo afectada, como por el nivel de
complejidad de la patología del paciente:
"A mí me parece algo tan complejo, que usted fractúrese todo el cuerpo, menos las manos, porque ya
no le cubre el Seguro” (Usuario, 135-13).
“Ahora la normatividad dice que uno tiene que hacer hasta máximo tres superficies en un diente y
La legislación del sistema de salud colombiano
185
Figura 11.1. Problemas en la legislación que reglamenta el Sistema General de Seguridad Social en
Salud.
no las cinco que tenía todo el diente…, ya no se le
puede reconstruir todo el diente, eso ya pasa a otro
nivel…, y eso no lo cubre en el caso del régimen
subsidiado” (P. Administrativo,138-8).
– Aunque algunos actores opinan que el contenido de los planes de beneficio presenta
186
niveles adecuados de cobertura en las necesidades de salud, otros participantes opinan
que el contenido de estos planes restringe la
satisfacción de las necesidades en salud de la
población:
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
“Si el paciente quiere una droguita buena tiene que
comprarla” (Usuario, 135-9).
“La ley 100 es muy clara, la cobertura es tal cosa, lo
demás tienen que pagarlo del bolsillo de las personas” (P. Administrativo, 110-3).
“Las drogas que uno a veces necesita no son las que
uno encuentra en el POS” (P. Clínico, 139-2).
– Se afecta la oportunidad en la atención porque los trámites derivados de los requisitos legales generan demoras en este proceso:
“La excesiva normatividad restringe la oportunidad en la atención del usuario” (P. Administrativo,
72-14).
En este sentido, desde la percepción de algunos profesionales de la salud entrevistados, aunque la aplicación de las normas brinda protección
jurídica en su quehacer y disminuye la inestabilidad laboral, les resta importancia en el acto de la
atención en salud, mecaniza su labor profesional,
lesiona su autonomía al limitar la prescripción y
afecta su relación con los pacientes:
“Las leyes y las normas actuales del sistema, afectan la autonomía del médico desde el punto de
vista donde uno está sujeto a lo que ellos digan”
(P. Clínico, 63-8).
“El paciente queda de lado por tratar de compaginar la decisión con la norma” (P. Clínico, 31-8).
“Primero tengo que cumplir con una cantidad de
normas y le pido muchos parámetros y luego le
pregunto al señor: ‘¿para qué es que viene?, ¿qué
es lo que tiene el señor?’” (P. Clínico, 52-7).
“Definitivamente las normas hacen que el médico, en determinado momento, tenga dificultades
para tomar decisiones inmediatas” (P. Administrativo, 145-9).
– Se presentan inequidades en los planes de
beneficios:
Estas situaciones llevan a diferentes grados
de insatisfacción con su quehacer, desarraigo con
la profesión y la sensación de no ofrecer el mejor
cuidado a su paciente o de no ejercer su profesión
con la calidad suficiente:
“La norma misma es inequitativa, es totalmente inequitativa, al punto que hay un POS y un POS-ito,
el subsidio parcial” (P. Clínico, 116-10).
Para los profesionales de la salud, por otro
lado, estas dificultades obligan a que su saber académico se ajuste a la realidad del sistema, ya que
cuando intentan aplicar el conocimiento adquirido en las universidades para el cuidado de sus
pacientes, encuentran que las herramientas que
poseen en la práctica, designadas por las normas,
son diferentes de aquellas aprendidas en la universidad:
"Es nuestro deber darle al paciente lo que le es debido de acuerdo con el diagnóstico que tiene, pero
la norma nos lo impide” (P. Clínico, 133-16).
“En la universidad le enseñan una cosa, pero uno
tiene que llegar acá, volver a retomar y ajustarse únicamente a lo que dice la norma” (P. Clínico,
139-2).
La legislación del sistema de salud colombiano
“Al médico lo tenemos completamente atado a
una normatividad que en realidad no lleva a nada
positivo...., no se puede manejar a un paciente con
un médico maniatado” (P. Clínico, 111-4).
En este contexto, el profesional puede tomar dos caminos. En algunos casos la decisión es
acatar las disposiciones normativas, asumiendo
el menoscabo en su autonomía profesional, la no
atención y complicación de los pacientes y la presencia frecuente de dilemas éticos, como se visualiza en estas expresiones de los entrevistados:
“Es como el conflicto diario: si violo la norma, o
si estoy quitándole el acceso al servicio a alguna
persona,… porque uno no puede irse tranquilo:
‘bueno yo cumplí exegéticamente la norma como
dicen los abogados, pero eso me costó que este
señor se muriera’” (P. Administrativo, 132-4).
187
Figura 11.2. Consecuencias de los problemas de la legislación del Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
“Eso es pan de cada día en este sistema: el dilema
ético entre las reglas del sistema y los derechos de
las personas” (Usuario, 105-6).
“En algunos casos la norma no me permite darle al
paciente lo que él necesita..., al paciente no le doy
la atención que sé que él requiere y eso me genera
un conflicto ético” (P. Clínico, 31-9).
Pero en otros, se opta por incumplir lo dictado en la norma en pos de brindar la atención
indicada al paciente, como los expresaron otros:
“A veces para ayudar al paciente nos toca saltarnos
las normas” (P. Clínico, 39-15).
“Procuro manejarlo (al paciente) dentro de los límites adecuados, dentro de la norma, pero si necesito
salirme de la norma yo lo hago” (P. Clínico, 51-3).
188
“Todos los profesionales de la salud debieran poner por encima de toda esta reglamentación, que
finalmente defiende unas mercancías, unas ganancias de otra gente, debieran poner por encima sus
valores éticos” (Usuario, 105-6).
Aunque esta última situación ponga en
riesgo la seguridad jurídica del profesional, como
lo expresó otro entrevistado:
“Estoy dispuesta a asumir las consecuencias que
se vengan por actuar éticamente para tratar de
cambiar el medio” (P. Clínico, 59-7).
“He puesto en riesgo mi propia seguridad jurídica
ante la decisión del bienestar o de la salud de la
gente” (P. Administrativo, 132-4).
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
Por otro lado, para las instituciones de salud,
la reglamentación determina su funcionamiento y
sostenibilidad en el mercado, ya que enmarca los
mecanismos de contratación, las formas de pago
y el flujo de recursos, por tanto, cualquier variación en la legislación trae un importante efecto
en su sostenibilidad. Sin embargo, las dificultades
en la formulación y aplicación de las normas, y la
participación de diferentes intereses en este proceso, generan una atmósfera de “desconfianza” en
el sistema:
“Una de las cosas que me preocupa del sector salud
es la inestabilidad jurídica para uno hacer inversiones a largo plazo” (P. Administrativo, 93-7).
“No tenemos mayor seguridad con este cambio
de normas que hay en Colombia” (P. Administrativo, 91-7).
El panorama antes descrito ofrece a las instituciones de salud inseguridad e inestabilidad,
poniendo en riesgo su sobrevivencia y la recuperación de su inversión. Como respuesta a esto
fortalecen la capacidad de contratación, donde el
buen conocimiento de las normas aumenta la potencialidad en la negociación, mientras que, paralelamente, delimitan estrechamente los servicios a
ofrecer, acudiendo a la aplicación literal de normas
que definen los planes de beneficios (POS):
"No se da ni un derecho más, ni se da uno menos,
es a lo que tiene derecho" (P. Administrativo, 8-3).
Frente a estos hallazgos, no se presenta
consenso entre todos los actores participantes, ya
que para algunos las consecuencias negativas de
la legislación están relacionadas con las diferentes
problemáticas en la implementación, dado que
la legislación, en su origen y formulación, busca
garantizar la calidad de la atención, la accesibili†
dad a los servicios y el adecuado funcionamiento
del sistema. Los siguientes códigos ilustran este
concepto:
"La norma no es mala…, lo que le ha hecho daño
a la norma es la intermediación" (P. Administrativo, 97-8).
“Si se cumpliera la norma habría servicios para todos” (P. Clínico, 104-14).
“Colombia no necesita más leyes, Colombia lo que
necesita es hacer cumplir las normas que ya están"
(P. Administrativo, 97-8).
No obstante, para otros entrevistados, los
efectos desfavorables de la reglamentación tienen su origen desde su formulación y en la implementación del actual Sistema de Salud con la
Ley 100.
"Por la ley 100 la salud se maneja desde el punto
de vista empresarial y con un gran énfasis en el
rendimiento monetario" (P. Clínico, 99-2).
“Se ha distorsionado que la salud es un derecho
humano y un derecho fundamental" (P. Clínico,
96-7).
“Hay una contradicción entre lo que es la parte filosófica del amparo a los derechos fundamentales
en la Constitución y en los pactos internacionales y
lo que es la reglamentación; en la reglamentación
todo eso se ha restringido” (Usuario, 105-10).
3. Discusión
A la luz de los hallazgos descritos, se puede apreciar una serie de aspectos que afectan los procesos
de formulación e implementación de la legislación que reglamenta el sistema de salud colombiano, los cuales impactan, de forma negativa, los
principios del mismo sistema y la garantía de los
derechos constitucionales,† ejerciendo un efecto
La Ley 100 está fundamentada filosóficamente en los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad
y participación (Artículo 2),1 los cuales propenden por la garantía del derecho a la salud, el cual, en la Constitución Política
de 1991, figuraba en los Artículos 48 y 49 como derechos a la seguridad social y al servicio público de la salud20 y que luego
fue elevado al carácter de derecho fundamental por la Corte Constitucional (ver capítulo 2: Marco Conceptual).
La legislación del sistema de salud colombiano
189
negativo en la eficacia de la legislación ante las
necesidades en salud de la población.
La escasa participación de los profesionales
de la salud y de los usuarios en la formulación de la
Ley 100 y la legislación que la reglamenta, ha sido
descrita, entre otros, por la Academia Nacional de
Medicina de Colombia en 19999 y el Primer Congreso Nacional por la Salud, realizado en 2001.10
Esta situación se asocia al hecho de que la reglamentación del sistema es formulada de manera
aislada de los contextos local y regional, desconociendo las diversas concepciones culturales acerca del proceso salud-enfermedad y las diferentes
maneras como se manifiestan los determinantes
de la salud en las distintas regiones del país, como
lo mencionan Gutiérrez y Gutiérrez11 y el Primer
Congreso Nacional por la Salud.10 A lo anterior, se
suma la variedad de intereses de los encargados
de la toma de decisiones y la formulación de normas y políticas, quienes, como ha sido evidenciado
en la literatura internacional, pueden tener intencionalidades diferentes a las orientaciones que
brinda el conocimiento científico12 y el bienestar
colectivo, posibilitando la ocurrencia de conflictos
de intereses, dadas las diferentes posiciones políticas y económicas en juego13,14,15 (ver capítulo 12:
Axiología del SGSSS).
La confluencia de estas circunstancias en
el sistema de salud colombiano da pie a que la
legislación que lo enmarca tenga algunas contradicciones, dado que en ocasiones, persigue objetivos centrados en la salud y el bienestar, pero en
otras, busca propósitos que distan del bienestar
colectivo y la salud de la población general. Lo
anterior se manifiesta en la existencia de normas
que fragmentan acciones que deberían ser complementarias o, en otros casos, la presencia de lo
que Mónica Bolis denomina “vacíos regulatorios”
-la ausencia de responsabilidades claramente
identificables frente a la atención de algunos problemas de salud-,8 lo que redunda en dificultades
para responder a las exigencias en materia de
190
salud de la población, ya sea por resolver nula o
parcialmente sus necesidades, como lo expone
De Brigard Pérez16 y Gutiérrez y Gutiérrez;11 o por
dar mayor protección al beneficio particular sobre
el colectivo y a la rentabilidad financiera sobre la
responsabilidad social, como lo han expresado
Jaramillo y otros autores más.9,10,17
Este panorama dista del llamado que en diversas ocasiones han hecho la Organización Mundial de la Salud y la comunidad internacional para
el diseño de políticas públicas saludables,8,18,19 así
como de los Principios amparados en la Constitución Política de Colombia de 1991,20 la cual dicta
que debe primar la dignidad humana (Artículo 1)
y el interés general sobre el particular (Artículo 58);
además que establece la responsabilidad estatal
de favorecer la participación de todos en las esferas decisorias que, en este caso particular, sería
la participación de la comunidad de usuarios y
el personal de salud en las decisiones del sector
(Artículo 2).
Por otro lado, la exigencia hecha a las instituciones y personas residentes en zonas apartadas
del país para la aplicación de normas que fueron
diseñadas sin contemplar sus particularidades
y contextos, va en contravía del Artículo 1 de la
Constitución Política de 1991, en el cual se establece la descentralización y la autonomía territorial
como principios del Estado Social de Derecho.20
Otro de los problemas destacados en la implementación y aplicación de la legislación que reglamenta el SGSSS es la “sobreproducción normativa”, situación evidenciada por el periódico El Pulso
en el 2002, cuando denunció la existencia de más
de 2500 normas que regulaban el sistema.21 Este
fenómeno se presenta como manifestación de las
dificultades en la formulación de la legislación y,
adicionalmente, por la modalidad de ejercicio del
control que utilizan los organismos reguladores
del sistema (ver capítulo 10: Sistema de Vigilancia
y Control del SGSSS), quienes, de acuerdo con Ruiz
Gómez, actúan de manera descoordinada y con
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
grandes falencias en los sistemas de información,
tendiendo a elaborar, de manera reactiva, normas
como respuesta a los problemas que surgen en
el desarrollo del sistema.5 Como efecto de la sobreproducción normativa, se afecta la capacidad
de los actores (en especial usuarios y personal de
la salud), para conocerla, comprenderla y así aplicarla correctamente. En este sentido, se aprecia
una grave contradicción en la legislación, en la
cual se presentan, a la vez, los fenómenos de la
“sobreproducción normativa” y los “vacíos o lagunas normativas” para establecer responsabilidades
o establecer garantías, pues mientras que se sobreproduce para la operatividad del sistema, generando confusión y cargas a los operadores, en
las altas esferas directivas del sistema escasea la
regulación sobre su responsabilidad. Esta situación
puede estar asociada al hecho que la sobreproducción normativa se haga con el fin de generar
vacíos o servir como distracción para no aplicar
las normas que deben orientar el sistema, como
son los principios constitucionales y legales. Frente a esto es necesario traer los planteamientos de
Botero Uribe, quien recomienda que los códigos
y las leyes deben ser muy breves y concisos en lo
relativo a normas, para ser densos y profundos en
lo atinente a principios.22
Adicionalmente, la falta de precisión y de
criterios unificadores en algunas reglamentaciones permite, como lo menciona García Serrano,
interpretaciones “caprichosas”,23 o sea, orientadas
por el ánimo de beneficio particular por encima
del bienestar general, así, en algunos casos, se
pueda, con estas interpretaciones, afectar la colectividad. Estas interpretaciones, según la Academia
Nacional de Medicina y los entrevistados, están
orientadas por intereses económicos o políticos
particulares,9 lo que, asociado a la evasión de las
responsabilidades de control de los funcionarios
de organismos rectores del sistema,10 (ver capítulo
10: Sistema de Vigilancia y Control del SGSSS), generan un contexto regulatorio del sistema donde
se da la coexistencia de la dualidad: preeminencia
La legislación del sistema de salud colombiano
de la norma vs. primacía de intereses particulares
sobre la norma. Asunto que va en contravía del
carácter universal de la legislación, contemplado
en el Artículo 4 de la Constitución Política de Colombia de 1991.20
La anterior situación es favorecida por el
ingreso de valores neoliberales al sistema, donde
predomina la retracción estatal y sus funciones regulatorias y distributivas en favor de la propiedad
privada, los principios de mercado y el individualismo,24 lo que estimula la expansión del interés
particular sobre el colectivo. Igualmente, las infracciones a las prácticas de poder público (ver capítulo 10: Sistema de Vigilancia y Control del SGSSS) y
las dificultades para la aprehensión de las normas
por la “sobreproducción normativa”, son otras situaciones que facilitan las interpretaciones de la
legislación a beneficio particular, sobre los intereses constitucionales y de la colectividad.
La influencia de la legislación en las decisiones de los trabajadores de la salud está definida por la función “soporte-frontera”, ya que la
norma es el marco general para la acción en el
sistema, pero también la frontera para el hacer en
el mismo, limitando la práctica del acto médico y
las decisiones del personal de salud a lo que está
contemplado en ella. De ésta manera, la legislación influye en la autonomía de los profesionales
de la salud, la cual se expresa en sus decisiones y
en su prescripción.
Dado que el personal de la salud, a través
de su decisión y de la formulación que hace al paciente, es quien define el gasto de la atención,25
las instituciones buscan ejercer el control sobre
la función “soporte-frontera”, ya que quien tenga
poder sobre esta función actuará sobre el acto
médico y podrá controlar, en favor de sus intereses, al ordenador del gasto. Este fenómeno ha
sido evidenciado de manera similar, aunque con
otro tipo de actores, en los Estados Unidos, donde en una gran variedad de artículos científicos y
editoriales de revistas médicas se ha presentado
191
la discusión frente a la presión que importantes
industrias farmacéuticas ejercen sobre la prescripción del profesional de la salud en pos de favorecer
sus intereses.26,27,28,29
Así, la búsqueda por intervenir en la función
“soporte-frontera” y la defensa del interés particular determinan la forma de relacionarse entre los
actores del sistema (ver Capítulo 9), la cual está
determinada por las potencialidades de cada actor
para tener el conocimiento y manejo de la legislación, por el capital económico que lo respalde
y por la cercanía con las esferas de toma de decisión, donde, según Ruiz-Gómez y el Programa de
Apoyo a la Reforma de Salud del Ministerio de la
Protección Social, entre otros, las aseguradoras
tienen una mayor capacidad de influencia en la
función reguladora del Estado (formulación de la
legislación).5,30
Como resultado de esto, algunas prestadoras y aseguradoras se valen de presiones laborales
para influir sobre los trabajadores de la salud, en
especial el personal clínico, quienes se ven sometidos al dilema “Estabilidad Laboral vs. Principios
Éticos”, viéndose obligados a dar prioridad a normas regulares sobre los principios constitucionales y a las normas administrativas sobre los valores
de la profesión, sufriendo así, un menoscabo en la
autonomía, la ética, la satisfacción laboral y la capacidad resolutiva ante las necesidades en salud
de la población (ver capítulos 7 y 8: Condiciones
laborales y Autonomía del Personal de Salud).
Pasando a otro punto, los usuarios perciben
las normas del sistema fundamentalmente por los
efectos de éstas sobre su derecho a la salud, los
cuales, como consecuencia de los problemas en la
formulación, la aplicación y la influencia de actores
con intereses particulares, no logran satisfacer sus
necesidades en este campo, perdiéndose el contenido social y colectivo del derecho a la salud.
Estas dificultades son ahondadas por la limitada
capacidad de los usuarios para exigir la protección de sus derechos, debido a la complejidad de
192
la legislación, la ausencia en la participación en la
elaboración de las políticas en salud31 y la descontextualización de las mismas.
Una manifestación de la no correspondencia de la norma con las necesidades en salud de
la población se ubica en falta de integridad en
las actividades necesarias para la atención de los
pacientes,9,11,17 lo cual se debe a la fragmentación
de la atención en los diferentes niveles y tipos de
servicios (laboratorio, imagenología, farmacia, hospitalización, etc.), ocurriendo, en ocasiones, que
la atención a la población pobre, sin subsidio a la
demanda, está bajo responsabilidad de diferentes
entidades. En otros casos, a las aseguradoras del
régimen subsidiado o del contributivo les es permitido contratar los servicios en diferentes sitios,
obligando al afiliado a recorrer una serie de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud para
completar su proceso de atención. Esta situación
también deteriora la relación entre los pacientes
y el personal de la salud, y entre el paciente y los
servicios de salud, ya que la persona se siente sola
frente a un sistema de salud complejo y que en
pocas ocasiones responde a sus necesidades de
salud reales (ver capítulos 5 y 6: Calidad y Relación
pacientes - personal de salud).
En segundo lugar, y de la mano con el punto anterior, los planes de beneficios (POS y POS-S)
no sólo fragmentan la atención en salud sino que
también fragmentan al ser humano y su proceso salud-enfermedad. Dentro de estos planes de
beneficios, asunto especialmente crítico en el régimen subsidiado, no están contempladas todas
las fases de los procesos mórbidos, ni tampoco se
consideran todas las opciones terapéuticas para
algunas patologías, cubriéndose solo la atención
quirúrgica, o incluyendo la hospitalización en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) pero no las
Unidades de Cuidados Especiales (UCE), cuando
el paciente se ha recuperado y no hoy criterios clínicos para continuar en cuidados intensivos. (ver
capítulo 4: Acceso y 5: Calidad).
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
4. Conclusiones
Esta síntesis de las principales problemáticas frente
a la legislación que reglamenta el sistema plantea
un panorama donde la regulación en salud pierde legitimidad y aplicabilidad para los actores,
allanándose el terreno para la ilegalidad y la búsqueda del beneficio particular sobre el colectivo.
Así, la legislación decae en su finalidad de reglamentar el sistema de salud para convertirse en un
instrumento impuesto por los grupos con mayor
fuerza económica para imponer su dinámica, lo
que, finalmente, se convierte en una barrera para
la garantía del derecho fundamental a la salud y a
la seguridad social de los colombianos.
3
4
5
6
7
Como respuesta a lo planteado, se requiere que la sociedad y el Gobierno den un viraje en
favor de la preservación de los valores constitucionales, siguiendo las recomendaciones de Botero
Uribe,22 quien plantea que el derecho no puede
seguir siendo un instrumento de enriquecimiento
de unos y de despojo de la mayoría. Para esto, es
necesario un redireccionamiento de las políticas
públicas y de la legislación en general, en función
del mejoramiento de las condiciones de vida y
bienestar, estableciendo mecanismos para la formulación de normas donde se exprese de manera
clara las responsabilidades de los actores, evitando
así las diferentes interpretaciones y dando cabida
a la participación social y a los profesionales de la
salud en su construcción.
8
Referencias
16
1
2
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diciembre 23, por la cual se crea el sistema de seguridad
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diciembre 21, por la cual se dictan normas orgánicas en
materia de recursos y competencias, de conformidad
con los artículos 151, 288, 356 y 357 (Acto Legislativo 01
de 2001) de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios
de educación y salud, entre otros. Bogotá: El Congreso;
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Dilemas en las decisiones en la atención en salud
Capítulo 12
Axiología del sistema general
de seguridad social en salud colombiano
Andrés Armando Ramírez G.
Gloria Molina M.
1. Introducción
La teoría de los valores, también llamada “axiología”, es la rama de la filosofía que se ocupa de la
naturaleza de los valores y de qué tipo de cosas
tienen valor. En una acepción lata, la teoría de los
valores se ocupa de todas las formas de los valores,
de valores estéticos, como la belleza y la fealdad,
de valores éticos, como bueno, malo, obligación,
virtud y vicio, y de valores epistémicos, como
justificado e injustificado. En una acepción más
restringida, la teoría de los valores se ocupa de lo
intrínsecamente valioso y deseable por sí mismo y
de los conceptos relacionados de valor instrumental, inherente y contributivo. Cuando se entiende
en sentido amplio, el estudio de la ética puede
considerarse como una rama de la teoría de los
valores, pero cuando se entiende en un sentido
más restringido puede entenderse que la teoría
de los valores es una rama de la ética.1
Respecto de los valores, siempre se ha identificado como característica fundamental su polaridad, porque no son entidades indiferentes como
las otras realidades. Al valor de la belleza se contrapone siempre el de la fealdad; al de la bondad,
el de la maldad (…) La polaridad de los valores es
el desdoblamiento de cada cosa valente en un
aspecto positivo y un aspecto negativo. El aspecto negativo es llamado frecuentemente disvalor.2
Dentro del Sistema General de Seguridad
Social en Salud, la valoración es el reflejo subjetivo de la significación socialmente positiva de la
actividad médica para satisfacer las necesidades
de salud de la población en relación estrecha con
los intereses, concepción del mundo y fines del
médico.3
El componente valorativo siempre ha estado presente en la actividad del profesional de la
salud, tal como lo evidencia la historia de la medicina. En la antigüedad los médico-filósofos juzgaban
la enfermedad como desviación de la norma y la
salud como equilibrio, armonía o isonomía de las
fuerzas de lo húmedo, lo seco, lo frío, lo caliente,
etc. Posteriormente la medicina, notablemente
influenciada por la filosofía positivista, se inclina
hacia lo concreto y observable, centrándose en los
procesos biológicos del organismo. Actualmente,
la Bioética estudia los valores humanos relacionados con la vida y la salud. La axiología médica
es una disciplina que sistematiza los valores que
fundamentan la actividad médica, a partir de una
síntesis del saber, integradora de lo científico (interconexión de las ciencias médicas), lo ético (regula-
ción de la relación médico-paciente-comunidad) y
lo cultural-valorativo (significación de la actividad
médica para la sociedad).4
Cuando nos referimos a la axiología del Sistema de Seguridad Social en Salud, se evidencia
determinada por un ethos empresarial y no sanitario. La noción de “Ethos Sanitario” se enmarca en
la macrobioética; esta perspectiva de “calidad de
vida” expresa el constante esfuerzo individual y comunitario por alcanzar y mantener la salud.5 Ethos
es considerado como una “segunda naturaleza”,
puesto que se trata de un conjunto armónico de
hábitos en virtud de los cuales determinado grupo
de personas, circunscrito en un ambiente o época concreta, se apropia y construye una identidad
dinámica, cualitativa, colectiva y diferenciada; al
mismo tiempo, modifica paulatinamente su propio carácter o naturaleza como seres individuales
y sociales.6
La realidad del Sistema de Seguridad Social
en Salud no es ajena a la valoración, como parte
de las acciones, de las obras y la existencia del
hombre; se puede predicar, del correspondiente
sistema de salud colombiano, valores o antivalores.
Muestra de ello es que el mismo orden jurídico y
en particular el sistema de salud, están integrados por normas que resaltan valores tales como
la justicia, la solidaridad, la igualdad y la dignidad.
En consecuencia, los entrevistados, a partir de su
experiencia como profesionales de la salud, dieron
un significado axiológico o valorativo al sistema
de salud, que es lo que se expresa en el presente
capítulo.
En la axiología del Sistema de Seguridad
Social en Salud colombiano se evidenció una prevalencia de los criterios axiológicos empresariales,
alejada de los valores que propenden las normas
que determinan el sistema (Constitución Política y
Ley 100 de 1993), lo cual genera repercusiones en
la funcionalidad del régimen de salud, pues el fin
primordial lo configura la rentabilidad financiera,
pasando a un segundo lugar la atención de las ne-
196
cesidades de las personas y la comunidad a través
de la prestación de los servicios de salud.
Aunque en varios aspectos prevalecen los
valores, se observó un predominio del aspecto
negativo de estos, esto es, de disvalores, entre los
cuales se identificaron principalmente el desconocimiento del valor de la dignidad humana, convirtiéndose el individuo en medio y no en fin para la
consecución de los intereses utilitaristas por parte de las entidades administradoras, se evidenció
también un trato discriminatorio e inequitativo
frente a la población, en un servicio que debería ser
universal. Se desarrollan prácticas deshonestas por
parte de los actores, se desconoce la solidaridad
como valor del Estado Social de Derecho y del Sistema de Seguridad Social; impera la desconfianza
entre los diversos actores (Estado, administrador,
prestador, usuario) y se afecta la autonomía del
profesional de la salud desde el Estado, las políticas
institucionales y la relación médico-paciente.
En relación con la dignidad humana, hay
que comprender que ésta es además de un enunciado normativo básico del Estado Social de Derecho Colombiano (Art. 1º Constitución Política), un
valor, principio y derecho fundamental. Al respecto
estableció la Corte Constitucional: “Al tener como
punto de vista el objeto de protección del enunciado
normativo “dignidad humana”, la Sala ha identificado a lo largo de la jurisprudencia de la Corte, tres
lineamientos claros y diferenciables: (i) La dignidad
humana entendida como autonomía o como posibilidad de diseñar un plan vital y de determinarse
según sus características (vivir como quiera). (ii) La
dignidad humana entendida como ciertas condiciones materiales concretas de existencia (vivir bien). Y
(iii) la dignidad humana entendida como intangibilidad de los bienes no patrimoniales, integridad física
e integridad moral (vivir sin humillaciones).
De otro lado, al tener como punto de vista la
funcionalidad, del enunciado normativo “dignidad
humana”, la Sala ha identificado tres lineamientos:
(i) la dignidad humana entendida como principio
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
fundante del ordenamiento jurídico y por tanto del
Estado, y en este sentido la dignidad como valor. (ii) La
dignidad humana entendida como principio constitucional. Y (iii) la dignidad humana entendida como
derecho fundamental autónomo”.7
De lo anterior se puede deducir claramente
la relación entre la dignidad humana y la salud, en
primer lugar porque la salud constituye una de las
condiciones materiales de existencia para que el
individuo pueda vivir bien; en segundo lugar porque hace parte de la integridad física y moral de la
persona, en tercer lugar porque es un derecho en
inminente relación con la dignidad, tanto así que
cuando hay una vinculación entre estos derechos,
la salud es tutelable por conexidad con la dignidad
(derecho fundamental).
La justicia en el Estado Social de Derecho
se define, no como libertad contractual ni como
igualdad social, sino como bienestar colectivo. Surge del socialismo de los países occidentales que
mezclan liberalismo y Estado social. Los derechos
de segunda generación, económicos, sociales,
culturales y la asistencia sanitaria, derechos positivos que deben ser practicados por el Estado. El
derecho a la asistencia sanitaria tiene como valor
moral guía el principio de igualdad y es exigible en
justicia. La salud deja de ser un problema privado y
pasa a ser asunto público, con seguros obligatorios
de enfermedad.8 Contrario a lo que se describe, los
datos mostraron grandes inequidades que generan desigualdad social al perseguirse más el interés
individual que el bienestar colectivo.
La honestidad es el valor que mueve al
hombre a actuar con rectitud, honradez y veracidad en todos y cada uno de los actos de la vida,
a proceder de acuerdo con reglas y valores aceptados por la sociedad como buenos principios.9
Valor que en la investigación se evidenció que era
desconocido por los actores del sistema, al realizar
prácticas alejadas de los principios, valores y normas que orientan el sistema; por ejemplo cuando
el personal de salud pierde de vista que el interés
primario es el bienestar de su paciente, privilegiando intereses personales o institucionales que
le pueden reportar ventajas, como regalos, viajes
o subvenciones (incentivos perversos), proceder
que desconoce el valor de la honestidad y la integridad profesional.
La Constitución Política, en su Art. primero, y
la Ley 100 de 1993, en su Art. segundo, establecen
el valor y principio de la solidaridad, valor fundamental del Estado y criterio orientador del Sistema
de Seguridad Social. Sobre dicho valor ha establecido la Corte Constitucional: “El principio de solidaridad atenúa el rigor abstracto del principio de igualdad liberal, según el cual las personas son iguales ante
la ley y sólo ante la ley. Mientras en el Estado liberal
clásico se apelaba a los sentimientos de fraternidad
de las personas más pudientes económicamente, en
el Estado Social de Derecho la desigualdad material
se enfrenta acudiendo al principio normativo de la
solidaridad, el cual sirve para definir la dimensión de
las cargas públicas que cada persona debe soportar
y, en términos generales, para aplicar el principio de
la igualdad.
“El constituyente de 1991 quiso superar la
concepción tradicional del principio de solidaridad
entendido como postulado ético, en beneficio de una
concepción normativa y vinculante. Así lo manifestó
el constituyente: ´Nuestra opción es por un Estado
social, en sentido estricto, y que como tal no actúa
obedeciendo los dictados de la beneficencia y de la
caridad sino como respuesta a los más elementales
derechos de los ciudadanos. Un Estado como agente
de justicia social`”.
El principio de solidaridad irradia todo el orden
jurídico y se manifiesta en numerosas instituciones y
principios constitucionales. Es el caso del postulado
que establece la función social de la empresa (C.P.C.
1991. Art. 333).
… En materia de seguridad social, la alusión
constitucional al principio de solidaridad es directa y
explícita en el Artículo 48 de la C.P.C. 1991. Allí se consagra que la seguridad social es un servicio público
Axiología del sistema general de seguridad social en salud colombiano
197
de carácter obligatorio, sujeto a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad…
… La solidaridad es un principio que no puede ser entendido a cabalidad con independencia del
concepto de efectividad de los derechos fundamentales. En efecto, ambos postulados constitucionales
obran en aquellas circunstancias en las cuales la aplicación del sistema legal de derechos y obligaciones
resulta disfuncional en relación con la protección de
los derechos fundamentales…
… En el Estado Social de Derecho no basta con
que las normas se cumplan; es necesario, además,
que su cumplimiento coincida con la realización de
principios y valores constitucionales…”.10
“…El principio de solidaridad, se activa y se
torna vinculante para las personas e instituciones,
cuando de por medio están la salud y la vida de los
individuos, sobre todo de aquellos que se encuentran
en estado de debilidad manifiesta…”.11
“… La salud es uno de aquellos bienes que
por su carácter inherente a la existencia digna de los
hombres, se encuentra protegido, especialmente en
las personas que por su condición económica, física
o mental se hallen en circunstancias de debilidad
manifiesta. Este derecho, así entendido, busca el
aseguramiento del fundamental derecho a la vida,
por lo cual, su naturaleza asistencial impone un tratamiento prioritario y preferencial por parte del poder público y el legislador, con miras a su protección
efectiva....”12
A pesar de ser un principio democrático y
cívico que presupone la igualdad, los participantes
en la investigación identificaron la falta de aplicación real de este valor en el sistema de salud
colombiano.
La confianza es la esperanza firme que se
tiene en alguien o en algo,13 es un elemento esen-
198
cial en las relaciones sociales para poder construir proyectos en común. Ante la prevalencia del
interés personal y la búsqueda del rendimiento
financiero como fin del sistema, los actores, principalmente los usuarios, pierden la confianza en
los administradores y prestadores de los servicios
de salud.
Otro principio y valor de la atención en salud
es la autonomía. La autonomía hace referencia a
la libertad que tiene una persona para establecer
sus normas personales de conducta, es decir, la
facultad para gobernarse a sí misma, basada en
su propio sistema de valores y principios. La palabra deriva del griego autos, que significa "mismo"
y nomos, que significa "regla", "gobierno", "ley"; es
decir, expresa autogobierno, sin constricciones de
ningún tipo. La persona autónoma determina por
sí misma el curso de sus acciones de acuerdo con
un plan escogido por ella misma.14 La autonomía
del profesional se refiere a la posibilidad de que
éste haga uso de su juicio basado en su formación
ética, su conocimiento y en la información técnico-científica disponible para tomar decisiones
pertinentes en busca de solucionar un problema
de salud del paciente o la comunidad.
Esa autonomía del profesional de la salud
se ve altamente coartada, tanto desde lo normativo y lo institucional, como de la misma relación
con el usuario.
La relación personal de salud-paciente, ha
sido definida como una relación interpersonal de
tipo profesional que sirve de base a la gestión de
salud. Se trata de una relación donde se presta un
servicio de alta significación, por ser la salud una de
las más preciadas aspiraciones del ser humano y a
diferencia de las relaciones interpersonales condicionales, la situación profesional más frecuente es
la entrega total, sin aspirar a reciprocidad alguna
en los aspectos señalados.15
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
2. Hallazgos
2.1. Predominio del ethos empresarial sobre la
salud como derecho
El contexto descrito por los entrevistados, devela
unas circunstancias modales, temporales y espaciales en las que se impone la prevalencia del interés económico sobre la prestación del servicio de
salud. Lo anterior fue unánimemente especificado
por los entrevistados, los cuales establecieron que
lo preponderante en el sistema es lo económico:
“La salud está siendo manejada como tema económico, pero de este aspecto es vedado hablar” (P.
Administrativo, 32-16).
“El sistema de salud se convirtió en un negocio y
desde ese punto de vista prima lo financiero” (P.
Clínico, 31-10).
“El manejo de la seguridad social es cuestión de
plata y nada más” (P. Administrativo, 32-12).
“A las EPS solo le importan los resultados financieros” (P. Administrativo, 32-14).
“El objeto de la atención en salud, se centra en lo
económico” (P. Clínico, 63-11).
Esa axiología economicista tiene repercusiones claras, máxime cuando nos referimos a un
servicio público fundamental como la salud. Algunas de esas repercusiones son:
– Se deteriora la calidad a expensas de la rentabilidad, esto es, prevalece el ánimo de lucro
sobre la calidad de la atención en salud:
“El manejo financiero restringe mucho la calidad de
la prestación del servicio” (P. Clínico, 35-8).
“La IPS tiene que ser rentable y no importa la calidad” (P. Clínico, 63-10).
“Con la salud como negocio la atención es muy
regular. El médico ni siquiera ausculta al paciente”
(Usuario, 67-2).
“A algunos administrativos solo les interesa la productividad económica y no ofrecer salud” (P. Clínico, 51-3).
– Se tiene como factor de éxito o fracaso la rentabilidad financiera que se logre y no el impacto en la salud de las personas y la sociedad:
“Lo que interesa es el negocio, no la salud de la
gente” (P. Administrativo, 168-11).
“Las normas del sistema tienen objetivos económicos más que de salud” (P. Clínico, 09-6).
“Salud como negocio y no servicio” (Usuario, 071).
“Sí, generalmente los intereses económicos prevalecen más que la misma salud del paciente usuario”
(P. Clínico, 141-12).
– La prestación de servicios se valora desde una
perspectiva eficientista que busca maximizar
la utilidad:
“A las EPS sólo les importan los resultados económicos” (P. Administrativo, 32-7).
“Algunos médicos hacen una consulta en 10 minutos con la finalidad de ganar bastante dinero”
(P. Clínico, 47-6).
“El sistema le resta oportunidad al usuario para que
no le genere costos” (P. Clínico, 52-6).
– El profesional es medido y considerado valioso o útil de acuerdo con este ethos empresarial. De esta forma, predominan los criterios
administrativos como la facturación sobre el
cuidado y la atención en salud, se contrata a
personas inexpertas por ahorrar costos, el médico es considerado un ordenador del gasto y
como tal debe emprender acciones para ahorrar recursos:
“Se desfiguró el rol de enfermero cuidador para
responder a las necesidades de facturación” (P. Clínico, 50-2).
Axiología del sistema general de seguridad social en salud colombiano
199
“El médico experimentado no sirve al sistema porque se vuelve costoso” (P. Clínico, 52-3).
“Tratan de manejar a los médicos como si fueran
cajeros” (P. Clínico, 56-9).
“El estilo gerencial orientado a lo económico hace
que el médico restrinja las órdenes” (P. Clínico, 316).
Como objetos culturales, la axiología que
estudia los valores no puede ser entendida fuera
del contexto social en el que se desenvuelve. De
esa forma, los entrevistados consideraron que actualmente la sociedad pasa por una pérdida de
valores, caracterizada por la corrupción:
“Hay una inversión de valores, en general y en salud
en la sociedad colombiana” (Usuario, 73-13).
“Inversión en la escala de valores del Gobierno al
primar la inversión en el conflicto armado sobre la
salud” (P. Clínico, 112-12).
“El interés económico y político ha desplazado
a los valores humanos” (P. Clínico, 156-15).
“La corrupción en este momento está carcomiendo
la médula de las instituciones” (P. Clínico, 51-7).
2.2. Axiología preponderantemente negativa
del sistema de salud
Dentro de la polaridad propia de los valores, los
hallazgos muestran un predominio del aspecto
negativo de éstos, entre los cuales se identificaron
principalmente:
2.2.1 Desconocimiento del valor de la Dignidad
Humana
Como ya se ha dicho, en una concepción utilitarista de la salud prevalece lo económico sobre lo
humano; así lo reflejan los siguientes códigos:
“Ya no importa la vida del paciente, ni la calidad de
vida, sino el dinero” (P. Clínico, 35-7).
200
“Salen a flote los intereses económicos por sobre
los del cuidado de la vida y salud de las personas”
(P. Clínico, 35-9).
"Yo decía que no encontré ningún gerente de EPS
o ARS que llegara a preguntarme ¿Cuáles son sus
tasas de mortalidad y cuáles son sus tasas de infecciones y cuáles son sus tasas en riesgos y en reintervención, sino ¿cuál es su tarifa?" (P. Clínico, 36-9).
“Usuario como objeto de atención, no como sujeto
con derechos” (Usuario, 77-7).
“Para el sistema la persona es solo carne, una fuente
de pago” (Usuario, 77-7).
“En estos momentos el usuario ya dejó de ser el
paciente, el ser humano, ya es un factor que produce dinero” (P. Clínico, 116-12).
Como consecuencia de lo anterior, se le da
mayor prioridad a aspectos relacionados con los
costos que a la salud de la persona, así sucede por
ejemplo con el tiempo de consulta, con el suministro de medicamentos, con la fragmentación del
servicio, con la atención, que sólo se da cuando
hay garantías de pago. Respecto de esto vale la
pena resaltar los siguientes códigos:
“Algunas EPS hacen llamado de atención cuando
el médico demora más tiempo con el paciente” (P.
Clínico, 47-6).
“Hoy en salud dan al paciente lo que se puede dar,
pero no lo que necesita” (P. Clínico, 38-11).
“El fraccionamiento de la atención tiene objetivos
económicos claros de corto plazo, sin importar las
complicaciones clínicas” (P. Clínico, 76-3).
“Las clínicas pagan comisiones económicas a los
taxistas que les llevan accidentados de tránsito y
una vez que la IPS privada agota el tope que cubre el SOAT, remiten los pacientes a la red pública”
(Usuario, 105-22 y 23).
2.2.2 Injusticia social y desigualdades en el sistema
de salud
Los entrevistados evidenciaron la presencia de
inequidades y tratos discriminatorios dentro del
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
Sistema de Salud; muestra de ello son las siguientes expresiones respecto del trato diferencial que
ofrece el Sistema, dependiendo de la capacidad
económica de la persona:
“Los municipios no contratan la atención para los
pobres más vulnerables” (P. Administrativo, 32-5).
“A los pacientes del régimen subsidiado nadie los
quiere atender porque el Gobierno no paga por su
atención” (P. Administrativo, 33-17).
“Las IPS de III nivel dejan de atender a los más pobres porque el Distrito no paga” (Usuario, 105-3).
“El SGSSS es un sistema excluyente, pues no da
salud para todos por igual; es para algunos pocos
con capacidad de pago” (P. Clínico, 12-13).
“Las instituciones privadas dan trato discriminatorio
a los pobres” (P. Clínico, 15-16).
“Las decisiones médicas se aplazan según la capacidad de pago” (P. Clínico, 130-5).
Igualmente, se hizo referencia a un trato discriminatorio como estrategia en el sector público
y privado, donde se da un trato preferencial por
parte del gobierno a las instituciones privadas:
“El Estado tiene la intención deliberada de acabar con todas las instituciones públicas” (Usuario,
105-16).
“El abandono del Estado del sector público priorizando a la red privada es rechazable” (P. Clínico,
16-12).
Se percibió a su vez, por parte de los profesionales de la salud, una falta de regulación y control estatal del sistema que garantice la universalidad, lo que conlleva al predominio de la voluntad
de los grupos económicos:
“El SGSSS no es universal y genera inequidad” (P.
Administrativo, 53-5).
“El SGSSS es regido por leyes del mercado y el
Estado se quedó corto para vigilarlo” (P. Clínico,
78-22).
2.2.3 Prácticas deshonestas de los actores en el
sistema de salud
La contracara del valor de la honestidad es la deshonestidad, antivalor que se vio reflejado en situaciones concretas, tales como:
– La manipulación de información del sistema
de seguridad social, debido a que se han utilizado los datos de salud para desinformar a la
población y presentar indicadores contrarios
a la realidad:
“Hay contradicción entre las cifras de asegurados
y la realidad” (P. Administrativo, 32-4).
“Si a los directivos no les conviene la información
de los indicadores de salud pública, impiden su
difusión” (P. Clínico, 47-14).
“Se oculta la información sobre los beneficios que
tiene el paciente” (P. Clínico, 50-6).
“Hay una guerra de desinformación entre el sector
público y el privado” (P. Clínico, 50-12).
“Se violan los derechos por el desconocimiento de
la gente” (Usuario, 182-2).
– Negación de los principios que deben imperar en un sistema de salud y al orden jurídico,
ya que la aplicación del SGSSS se aleja de esos
principios.
– Contratar personal que no cumple con los requisitos legales del cargo o permitir el funcionamiento de centros de atención en salud sin
el cumplimiento de los requisitos establecidos
en la ley.
“Se contrata a personas con impedimentos legales”
(P. Clínico, 154-10).
– Falsificación de firmas para mostrar afiliaciones y ocultar información para no afectar la
demanda de los servicios:
“Perversión en el sistema: EPS falsifica firmas para
mostrar carnetización” (P. Clínico, 81-1).
Axiología del sistema general de seguridad social en salud colombiano
201
“Se oculta información sobre riesgos de procedimientos médicos de reciente aparición con el fin de
estimular su demanda” (P. Administrativo, 110-5).
– Incentivos perversos para realizar las remisiones de los usuarios o negar medicamentos incluidos en el POS:
“La contratación por capitación genera incentivos perversos sobre los prestadores para remitir
inadecuadamente a los pacientes” (P. Administrativo, 113-7).
– Subsidiar a personas que cuentan con recursos económicos para estar en el régimen
contributivo:
“Perversión del SISBEN: Asignación de subsidios a
grandes ganaderos” (P. Clínico, 81-1).
– Negar medicamentos que están dentro del
POS:
“Suplantación de documentos de identidad para
acceder a la salud” (P. Administrativo, 110-16).
2.2.4 Falta de solidaridad en la aplicación del
sistema
Los participantes de la investigación consideraron que al sistema de salud le falta solidaridad,
que no se ha aplicado integralmente; al respecto
afirmaron:
“Falta de solidaridad entre los actores del sistema
de salud” (P. Clínico, 52-20).
“No hay respaldo por parte de los entes superiores
para dar atención integral a las personas fuera del
plan de beneficios” (P. Administrativo, 32-4).
“Sentido de competencia y la falta de solidaridad
son valores en la Sociedad Colombiana” (Usuario,
73-28).
“La solidaridad es un valor nominal y no real en la
Seguridad Social de Colombia” (P. Clínico, 73-28).
“Hay medicamentos que hasta en el mismo POS
están y los están negando” (P. Clínico, 108-4).
“Falta de solidaridad en el uso racional de los recursos” (P. Clínico, 2-7).
– Se ordenan procedimientos y ayudas diagnósticas, no con la finalidad de brindar atención en
salud a una necesidad del usuario o de la comunidad, sino para incrementar los cobros:
2.2.5 Desconfianza entre los actores del sistema
de salud
“Se ordenan procedimientos y ayudas diagnósticas no pertinentes para aumentar los cobros”
(P. Clínico, 156-4).
– Los usuarios no son ajenos a las conductas
deshonestas y también actúan contrariando las reglas y valores sociales, como acudir a
prácticas ilegales para acceder a los servicios,
suplantando personas o usando documentos
de identidad de otra persona:
202
Como se estableció en la introducción, la confianza es la esperanza firme que se tiene en alguien
o en algo,16 es un elemento esencial en las relaciones sociales para poder construir proyectos en
común. Contrario a tal valor, en el sistema impera
su aspecto negativo, la desconfianza entre los diversos actores, lo que dificulta la construcción de
un verdadero sistema de salud, el cual, como sistema exige una relación armónica entre las partes
que lo conforman:
“Generación de conductas delictivas en usuarios
por copagos” (Usuario, 69-28).
“No hay confianza en que las entidades gubernamentales paguen los servicios” (P. Administrativo,
33-17).
“El usuario que suplanta a otro es corrupto” (P. Clínico, 107-17).
“La falta de confianza en los profesionales genera
barreras” (P. Administrativo, 32-14).
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
“Hay pérdida de credibilidad y confianza de usuarios en instituciones de salud” (Usuario, 73-12).
“Hay desconfianza por la calidad técnica de los
procedimientos entre las regiones del país” (P. Clínico, 125-7).
2.2.6 Carencia de autonomía de los profesionales
de la salud
En el actual sistema de salud, el profesional se
ve afectado por varios condicionamientos a su
autonomía. Se destacaron de forma constante limitaciones a la autonomía del profesional desde
diferentes aspectos:
a) Desde las políticas estatales frente al Sistema
de Salud
Los profesionales de la salud entrevistados
describen un menoscabo en la autonomía profesional desde la implementación de la Ley 100
de 1993:
"Llegó la ley 100 y nos envolató la autonomía" (P.
Clínico, 31-2).
Se destacan las presiones provenientes desde el soporte normativo del sistema, dadas las restricciones, por ejemplo, en los planes de beneficios
y los manuales de procedimientos. Conforme a lo
anterior los participantes manifestaron:
“Las leyes, las normas actuales para el sistema,
afectan la autonomía del médico desde el punto
de vista que uno está sujeto a lo que ellos digan”
(P. Clínico, 63-8).
“Limitación a la autonomía en relación médico-paciente impuesto por el sistema y no por la EPS” (P.
Administrativo, 71-8).
“La ley 100 limita la autonomía profesional para
decidir” (P. Clínico, 94-2).
“La norma limita la autonomía para la toma de decisiones” (P. Administrativo, 157-5).
b) Desde las políticas institucionales
Dentro del contexto de la relación institución–profesional de la salud, los entrevistados
describieron cómo el profesional de la salud es
controlado por la institución, limitándose de esa
forma su autonomía para decidir, exigiendo simultáneamente mayor productividad y calidad sin las
condiciones necesarias para ello.
En el ámbito laboral, los entrevistados refirieron diversas fuentes de vulneración a su autonomía, las cuales provienen tanto de las EPS como
de las IPS. Desde lo institucional se destacan las
presiones frente a la autonomía del profesional
debido a la búsqueda de éstas, de rentabilidad
financiera, lo que conlleva que por medio de una
agenda oculta se hagan exigencias para controlar al médico en sus funciones, agenda de la cual
no se deja registro alguno. Así mismo, apoyados
en la inestabilidad laboral, la amenaza de despido, la coacción mediante incentivos, los listados
de prescripciones por médico, el cargo de glosas
a los médicos y otro personal de salud, los condicionamientos mediante protocolos y guías de
atención, hacen que el personal de salud acoja
aquellas normas implícitas que le impiden o coartan las decisiones para dar una atención adecuada
a la situación de salud de los usuarios. Todos los
elementos enunciados indudablemente repercuten en la autonomía y capacidad de decisión del
profesional.
Los siguientes textos de entrevistas son
ejemplos de lo descrito:
“Una cosa es lo verbal, lo escrito y otra cosa es lo no
verbal y lo no escrito dentro de los memorandos
y las presiones en las reuniones donde no queda
nada escrito. Entonces nos reúnen a un grupo de
médicos y nos dicen: no, está muy alto el costo
médico, hay que disminuirlo. No hay que operar a
todas las pacientes, hay que tratar de diferirlos, hay
que darles estos medicamentos. Pero eso no queda escrito, ni consignado en ningún memorando
que pueda ser presentado por los médicos o por
las pacientes en su defensa. Esas son presiones
implícitas… Salen tablas en las carteleras sobre el
número de medicamentos que formula cada doctor, el número de procedimientos que formula tal
doctor y marcan porcentajes. Entonces el doctor “x”
Axiología del sistema general de seguridad social en salud colombiano
203
tiene el 72% diagnóstico, o sea requiere 72% paraclínicos; el doctor “y” requiere el 50 y hay una tabulación. Esas son presiones indirectas, expuestas en
las carteleras y en los medios informativos dentro
de las instituciones, que hacen presión directa sobre las decisiones que toman los médicos cuando
están frente al paciente” (P. Clínico, 78-5).
“Muchas cosas son las que inciden en la pérdida de
la autonomía. La principal en mi opinión es la distorsión, el predominio de los intereses económicos
del asegurador sobre cualquiera otro interés, bien
sea la salud del enfermo, los mejores intereses de
la sociedad; eso es lo que genera el principal problema” (P. Clínico, 214-6).
“Las EPS establecen políticas para que esa atención
tenga el menor costo posible, y entonces usted no
puede formular el medicamento X, ni pasar de tal
nivel, ni paraclínicos que desborden unos cálculos
estadísticos que los establecen y eso, finalmente
termina afectando la calidad del servicio” (P. Administrativo, 132-3).
“El temor a las glosas… vienen cosas verbales como
que: si nos glosan las cuentas y no se puede justificar por qué se glosó, la cuenta será revertida a
cargo del médico” (P. Clínico, 63-8).
“No hay esa libertad mía para poder ejercer la medicina… el manejo que le da la EPS a los procesos
e incentivos al médico que ve un poquito más de
pacientes, o que no formule exámenes, o que no
remita al especialista; eso lo hay y eso es así, yo
creo que son todas” (P. Clínico, 213-13).
“Yo pienso que desafortunadamente esa autonomía está muy restringida, primero por esos controles que se le ponen y por unos estímulos perversos;
al que no formula medicamentos, al que no formula exámenes, ese es el que premian, ese es el que
estimulan” (Usuario, 105-7).
b) Desde la relación personal de salud-paciente
Dentro de ésta relación, los profesionales
de la salud entrevistados hicieron referencia a las
presiones que reciben por parte de los mismos
usuarios, generalmente al momento de formular,
presiones que se evidencian en la exigencia de
determinados medicamentos que el paciente ya
se ha prescrito él mismo antes de ser atendido por
204
el respectivo profesional; así como también ser el
primer filtro de desahogo cuando el sistema no
permite determinado procedimiento, ante lo cual
el paciente culpa en primera instancia, al profesional que lo debe atender:
“El paciente es el que cohíbe al médico a veces y
dice: y por qué no me manda esta otra cosa mejor?”
(Usuario, 135-9).
"Los médicos generales estamos entre la espada y
la pared; el sistema dice no; los pacientes exigen”
(P. Clínico, 136-8).
d) Consecuencias de la pérdida de autonomía en
el profesional de la salud
Todos los anteriores condicionamientos
repercuten en el ejercicio y la percepción de los
profesionales sobre su profesión y gestión, así
por ejemplo, se tiene un temor constante ante la
posibilidad de un proceso legal. También, el profesional de la salud, ante el contexto en el que se
desenvuelve profesionalmente, va generando una
percepción negativa frente a su profesión:
“Es que no hay la tranquilidad, yo no puedo estar
pendiente de que me van a demandar 3 personas
diarias” (P. Administrativo, 110-17).
"La medicina colombiana se acabó, ahora los médicos son evacuadores" (P. Clínico, 161-16).
“La medicina dejó de ser una profesión para convertirse en un oficio, los obreros de la consulta” (P.
Administrativo, 113-2).
“Sin embargo, en muchas ocasiones uno tiene que
salirse de esa norma, y personalmente yo lo hago…
y esto produce un dilema ético, porque yo sinceramente de un tiempo para acá me he sentido muy
mal personalmente” (P. Clínico, 116-9).
Estas situaciones se reflejan específicamente, en la capacidad resolutiva del profesional frente
a la necesidad de salud de las personas, pues es tan
reducida su autonomía, que las decisiones en salud
no siempre son tomadas por él en el ámbito que
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
le correspondería, o no puede tomarlas conforme
su criterio personal y profesional, de acuerdo con
su formación y su rol:
“En este ambiente no siento que sean «mis decisiones»” (P. Clínico, 31-4).
“El manejo directo del paciente se limita muchísimo” (P. Clínico, 41-5).
“Nos sentimos demasiado incómodos por no poder
formular lo que yo creo que es conveniente para el
paciente” (P. Clínico, 47-4).
3. Discusión y conclusiones
Los resultados de la investigación dan cuenta de
una realidad en la atención en salud, marcada por
una pérdida de valores y alejada de los principios
del orden legal, donde el ser, la operatividad del
sistema, se manifiesta en una axiología empresarial
o económica, contraria al deber ser, a las normas
humanistas del Estado Social de Derecho.
Desde una perspectiva como la descrita, es
claro que el interés que prevalece, en la realidad, es
lo individual o personal, en contra de lo estipulado
por la Constitución que establece la prevalencia
del interés público o colectivo (Art. 1º Constitución
Política). Reflejo de ello es la relevancia con la que
emerge de los entrevistados y del proceso de análisis la rentabilidad financiera en la prestación de
los servicios de salud, que da como resultado una
axiología predominante en su aspecto negativo
que busca el beneficio personal a toda costa, sin
reflexionar qué implicaciones tienen sus actos, ni
quiénes se pueden ver afectados por las decisiones que se tomen con fundamento en esos contenidos negativos.
Ya algunos autores han calificado de utilitarista nuestro Sistema de Seguridad Social. Así,
Escobar Triana establece: “La Ley 100 colombiana
de Seguridad Social en salud tiene un enfoque basado en las teorías utilitaristas. Su valor básico es la
utilidad y el mercado. El concepto utilitarista de jus-
tifica es el mayor beneficio para el mayor número, el
cual sólo permite un sistema de generalización pero
no de universalización, en el que el beneficio debe
ser para todos y cada uno como debe ser un sistema
de salud”.17,18
En un estudio de la Defensoría del Pueblo
en el año 2007 se señaló: “El nuevo modelo de atención de la salud creado en Colombia por la Ley 100,
convirtió el cuidado médico en un bien de mercado,
que manejan las empresas que fungen como aseguradoras: EPS, EPS-S y ARP. La atención de la salud es
ahora una industria que, según los más críticos, es
una de las más lucrativas del sector de los seguros;
estos también señalan que las empresas intermediarias tienen todas las ventajas financieras, mientras los
hospitales y los profesionales de la salud se ven en
creciente desventaja. El resultado de implementación
de la Ley 100, para los críticos, es desconsolador: la
cobertura real apenas llega al 60% de la población;
se acentúan las inequidades al tener planes de beneficios diferenciales, con la preocupante disminución
de provecho para las clases económicamente débiles,
que están en el Régimen Subsidiado; y ninguno o exiguos beneficios para quienes no están en uno u otro
régimen, los mal llamados “vinculados”, cuya única
esperanza reside en los hospitales públicos, instituciones que se encuentran cerradas, en quiebra o en
vías de liquidación”.19
Lo anterior refleja una concepción utilitarista, no sólo del sistema de salud, sino de la persona
misma. En las teorías utilitaristas, el valor básico
es la utilidad y lo justo es maximizar esa utilidad.
De esta manera, se entra a cuantificar los costos
y los beneficios buscando minimizar los costos y
maximizar los beneficios, procurando la eficiencia
(el mayor beneficio al menor costo).20.21
Comúnmente por eficiencia se entiende la
extracción del máximo provecho de los recursos
disponibles en la prestación de un servicio, por
lo que el ahorro de insumos, de tiempos, de movimientos, la optimización de los resultados, son
sinónimos de eficiencia y en ese sentido es parte
Axiología del sistema general de seguridad social en salud colombiano
205
fundamental de cualquier proyecto, pues implica
hacer mejor las cosas, maximizando el uso de lo
disponible. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que al referirnos a la salud estamos hablando
de un servicio público y un derecho social, por lo
que la eficiencia debe interpretarse en términos
sociales y no meramente individuales, de tal forma que la eficiencia no significa maximización de
la rentabilidad financiera, sino maximización del
bienestar social tal y como lo establece la ley 100
de 1993,22 que en su art. 2º, literal a) expresa que
la eficiencia es “la mejor utilización social” de los
recursos, ideal que se encuentra muy distante de
los postulados que rigen la dinámica económica
del Sistema General de Seguridad Social en Salud,
más acordes con una postura eficientista, en la cual
los resultados o el rendimiento económico deben
conseguirse a toda costa, pues el ahorro de los
recursos para obtener rentabilidad es el fin perseguido, lo que evidentemente conlleva el deterioro
del servicio de la salud en aras de los beneficios
financieros que se puedan obtener.
Al tenerse un enfoque utilitarista, el sistema
de salud deja a un lado la persona y convierte en fin
lo que debería ser un medio para la realización del
derecho a la salud; el dinero, la ganancia económica, vulnerándose de esta forma la máxima kantiana “obra de tal modo que uses la humanidad, tanto
en tu persona como en la de cualquier otro, siempre
como un fin y nunca meramente como un medio”,23
por la que se considera el individuo como un fin
en sí mismo que no puede ser objeto de instrumentalizaciones, pues tiene dignidad. Y si dentro
del sistema de salud el fin es el rendimiento económico, en detrimento de la atención a las personas,
se desconoce dicho valor, se instrumentaliza al
individuo debido a que no se crean condiciones
para prestarle un servicio de salud acorde con sus
necesidades, sino que se le da lo mínimo para que
no ponga en riesgo la utilidad financiera.
El hecho de que el sistema de salud tenga
un interés centrado en el lucro económico, ha ge-
206
nerado también injusticias, pues si un sistema justo
busca el bienestar colectivo, un sistema utilitarista
busca el bienestar económico de unos pocos. Lo
descrito en los hallazgos de la investigación, muestra un tratamiento discriminatorio e inequitativo
frente a los ingresos económicos de las personas,
como lo es tener un plan de beneficios diferentes
para la población subsidiada en relación con la población afiliada, desconociéndose de esta forma el
Artículo 13 constitucional, que prohíbe cualquier
trato de ese tipo que no esté justificado y el que
contrariamente ordena promover condiciones de
igualdad y adoptar medidas en favor de los grupos
marginados o que se encuentren en condiciones
de debilidad manifiesta. También se desconoce el
valor y principio de la igualdad cuando se hizo relación al trato discriminatorio como estrategia en
el sector público y privado, donde el Gobierno da
un trato preferencial a las instituciones privadas,
mientras a las instituciones públicas se les ahoga
financieramente y viven frente a la amenaza constante de ser liquidadas. Hechos que desconocen
a su vez la obligación del Estado frente a la salud
como derecho social y servicio público.
Los hallazgos que se han relacionado expresan cómo la salud es manejada sin una regulación clara, dejando que en el sistema impere la
ley del más fuerte económicamente. Hechos que
van en contra, incluso, de la misma denominación
de sistema de seguridad social, debido a que socialmente no se tiene ninguna seguridad frente al
sistema actual. Y se desconoce lo establecido a nivel constitucional y legal, esto es, la salud como un
derecho social universal, en el sentido de que se les
debe garantizar a todos los habitantes del territorio colombiano y no a unos pocos que tengan los
ingresos económicos suficientes para pagarla.
Cuando la finalidad del sistema es únicamente el rendimiento económico, la solidaridad
no es una opción y se contradice el Estado Social de Derecho. Precisamente, las normas que se
han relacionado en el marco teórico nos dicen
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
que no todo es válido para conseguir el máximo
rendimiento económico. En nuestro Estado debe
haber una conciliación permanente del ánimo de
lucro con los derechos y valores de la sociedad,
como son la dignidad de la persona, la igualdad,
la justicia social y la solidaridad, con mayor razón
cuando se está frente a un derecho social que a la
vez es servicio público fundamental íntimamente ligado a principios esenciales como la vida y la
integridad.
Lo que se ha venido describiendo refleja la
realidad de un Sistema de Seguridad Social colombiano impregnado de desigualdades e injusticias,
fruto de la corrupción y el oportunismo de quienes
buscan tomar decisiones en salud que les sirvan
para obtener un máximo beneficio personal. La
expresión de un entrevistado refleja claramente
ésta situación en el sector público, donde se ve
una opción particular de lucro y no de servicio
comunitario o colectivo:
“La institución pública de salud es como la vaca a la
que todo el mundo exprime pero nadie alimenta”
(P. Clínico, 51-12).
Esta situación refleja la falta de solidaridad y
en consecuencia el predominio de la desigualdad
y la injusticia social.
No se puede negar que una empresa quiera obtener lucro; para eso se constituyó y de ahí
su denominación de empresa y no de fundación
y tras ese objetivo, propenderá precisamente por
obtener una ganancia o algún beneficio, pero
cuando éste es el único fin, se pervierte el sistema,
pues frente a un derecho social y un servicio público esencial las reglas no pueden estar determinadas exclusivamente por la oferta y la demanda;
debe conciliarse el lucro con las necesidades básicas de la sociedad y no sólo frente al interés de
unos cuantos; de ahí las exigencias constitucionales de la responsabilidad social de la empresa y la
propiedad (Artículo 58 de la Constitución Política
de Colombia, 1991).
Una economía frente a un servicio público
esencial debe ser justa, debe seguir ese principio
que caracteriza la salud desde un punto de vista
ético y debe estar orientada hacia la satisfacción
de las necesidades humanas, lejos de criterios consumistas cuyos fines se reducen a la obtención de
satisfacciones superficiales y egoístas.
El ansia desmedida por el lucro, como fin
del sistema de salud, genera una economía de
interés exclusivamente individualista o particular,
la cual conlleva a su vez una desigualdad social
que aumenta la brecha social en la distribución
de los recursos.
La realidad descrita por los profesionales
de la salud, conforme a la prevalencia del criterio
financiero, parece concebir la salud no como un
derecho y valor desde el punto de vista axiológico y ético, sino tan sólo en un sentido económico,
como un bien que se intercambia con fundamento
en las reglas del mercado y al que corresponde un
precio determinado. Y desde ese punto de vista,
la salud se puede manejar como un simple bien
de mercado, como un producto más, y no como
un derecho social que a su vez es servicio público
fundamental.
Estos hechos repercuten enormemente
en la prestación de los servicios, pues invierten
la escala valorativa, que debería comenzar por
los valores y principios sociales (dignidad, justicia, igualdad, solidaridad, honestidad, confianza,
transparencia, etc.), conforme con lo consagrado
positivamente, pero que en la operatividad del
sistema ceden el paso ante el interés individual de
lucro, lo que conlleva, por ejemplo, que la calidad
se vea como una necesidad secundaria frente a la
afiliación que representa el ingreso económico, o
que el suministro de un medicamento atienda a
las necesidades económicas del prestador y no a
la necesidad de salud del paciente.
La prevalencia de lo financiero en el sistema se devela también con las prácticas corruptas,
tanto en lo público como en lo privado, lo cual
Axiología del sistema general de seguridad social en salud colombiano
207
debilita al Estado y genera desigualdad social,
desviándose los recursos públicos que deberían
atender aquella población con necesidades insatisfechas y no enriquecer las arcas de los que se los
apropian. Es importante anotar que la corrupción
es una expresión del predominio del interés particular o privado sobre el interés general o el bien
común. En este sentido el funcionario que en un
cargo público no cumple la función pública que
debe asumir, sino que actúa en función de su interés particular o del grupo político o económico
a quien representa, obra como un agente privado
a pesar de que esté ocupando un cargo público
desconociendo el ropaje de su investidura. Igualmente, una entidad privada que maneja recursos
públicos, como son las EPS en el SGSSS colombiano, cae en prácticas de corrupción cuando hace
uso indebido de estos recursos, desviándolo para
otros fines distintos a la atención en salud. Es por
ello que el beneficiario de la corrupción es siempre
un individuo o agente privado.
Otro de los valores y principios afectados
por la lógica económica del sistema y que percibe
directamente el personal de la salud, es la autonomía profesional. Este aspecto es fundamental, porque “la autonomía garantiza que el médico pueda
emitir con toda libertad su juicio profesional acerca
del tratamiento que ha de recomendar a su paciente.
Esa independencia profesional del médico, es un derecho y una garantía para el paciente, y la condición
de su confianza; además, es un componente esencial
de la atención médica de calidad”.24
Existe una fuerte tendencia de los sistemas
de salud actuales a organizarse, cada vez más,
mediante la sistematización y automatización de
todos los procesos, tendencia en la que se encuentra inscrito todo el Sistema General de Seguridad
Social en Salud de Colombia. Cuanto mayor ha
sido el nivel de complejidad en la estructuración
del sistema, centrada en la promulgación de múltiples decretos reglamentarios de la Ley y resoluciones, tanto de los entes de dirección como de
208
las propias EPS, tanto menor ha sido la perspectiva individual del médico que, poco a poco, se ha
diluido en la organización y normativización de
todos los procesos.
Tres son los requisitos necesarios para que
pueda considerarse una acción como autónoma:
que se ejecute con intencionalidad, con conocimiento y sin control externo.25 En este sentido, la
formación profesional debe enfatizar una sólida
formación ética, además de técnico-científica,
dado que son la base para que el profesional tome
decisiones pertinentes científicamente, justas,
equitativas para el bien de los pacientes o usuarios y la comunidad, y sea capaz de argumentarlas
sólidamente ante aquellos que pretenden negar
los derechos en salud anteponiendo sus intereses
particulares.
Las condiciones laborales actuales, fruto
también del imperio de la axiología mercantilista,
como las bajas retribuciones por el servicio y la
inestabilidad laboral, facilitan el control por parte
de las entidades contratantes al personal de salud
para de esa forma restarle autonomía y, por ende,
capacidad resolutiva al momento de tomar decisiones según sus funciones.
Se puede observar como el profesional se
encuentra limitado principalmente en lo que tiene
que ver con el control frente a sus actos, control
encaminado a garantizar la finalidad del sistema:
el lucro económico, sin importar poner en juego
el derecho a la libertad y autodeterminación del
profesional (Arts. 16 y 28 de la Constitución Política de Colombia 1991), ni pasar por encima de los
preceptos éticos contenidos en nuestro medio
en la Ley 23 de 1981 sobre ética médica, la Ley
911 de 2004 sobre ética en enfermería, lo cual no
sólo afecta al profesional en su dignidad, sino que
también repercute en los derechos y la seguridad
de los usuarios.
Por lo anterior, un bien extremadamente
valioso como la salud, debido a su conexidad con
la persona en su vida, integridad y dignidad, se
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
convierte en un bien superfluo observado desde el
punto de vista del mercado, en el cual prevalecen
el dinero y el derecho al capital, sobre el derecho a
la salud, privilegiando en un servicio público esencial el interés individual sobre el colectivo.
La axiología anterior refleja una orientación
al lucro personal por encima del interes colectivo,
de la solidaridad y el bienestar común (Arts. 1º y 2º
de la Constitución Política y Art. 2, Literales c y de la
Ley 100 de 1993), contradiciendo en este punto el
establecimiento de la salud como un derecho social
y servicio público esencial (Art. 48 de la Constitución
Política y Arts. 2 y 4 de la Ley 100 de 1993).
Esta realidad utilitarista cosifica al hombre,
el cual, en su integridad y necesidades, termina
siendo un medio para la obtención de ganancias,
lo que contraviene el valor de la dignidad humana.
El fin es sacar el mejor provecho de los recursos a
toda costa, incluso a costa de la persona.
Al respecto, la Academia Nacional de Medicina, en el prefacio del informe Ley 100: Reforma
y Crisis de la Salud (1999), se pronunció en estos
términos: “En esencia es la conversión de la medicina, que como disciplina intelectual es una profesión
de compromiso social, en un oficio que, al disminuir
costos, resulte en mayores márgenes de utilidad para
las entidades intermediarias. Esta nueva interpretación económica es una negación del humanismo en
una de sus expresiones más puras, cual es el ejercicio
de curar y de velar por la salud mediante el profesionalismo médico. Al tiempo que la reforma abre
oportunidades, también significa grandes peligros
de perjuicio social. En esencia, la responsabilidad
social del Estado ha sido transferida a entidades comercializadoras, con lo cual las empresas suplantan
la gobernación política y el concepto de rendimiento
industrial aplasta la milenaria moral hipocrática. La
ética médica, cuyo objetivo inefable es el bien social,
es reemplazada por una todavía no bien definida
ética corporativa, donde el costo-beneficio en términos de rendimiento financiero es el objetivo principal”
(Academia, 1999).26
Lo anterior no tiene cabida en una sociedad
democrática fundada en valores humanistas y cívicos como la dignidad, la igualdad y la solidaridad.
No se deben olvidar los fundamentos del Estado
al que pertenecemos y el proyecto político que
nos une como población, una finalidad del Estado
conforme al principio de igualdad es precisamente
corregir las desigualdades existentes y no permitir
el aumento de éstas como está sucediendo respecto del sistema de salud. El Estado debe buscar
la realización de la justicia social y la dignidad humana; hacia esa finalidad debe estar orientado su
actuar, no al cuidado de intereses particulares. Al
respecto estableció la Corte Constitucional:
“Cabe resaltar, pues, que a diferencia del Estado de
derecho que atiende exclusivamente a un concepto
formal de igualdad y libertad, en el Estado social de
derecho la igualdad material es determinante como
principio fundamental que guía las tareas del Estado con el fin de corregir las desigualdades existentes,
promover la inclusión y la participación y garantizar
a las personas o grupos en situación de desventaja el
goce efectivo de sus derechos fundamentales. De esta
forma, el Estado social de derecho busca realizar la justicia social y la dignidad humana mediante la sujeción
de las autoridades públicas a los principios, derechos
y deberes sociales de orden constitucional”.27
En conclusión, el Sistema de Salud, en su
aplicación, desconoce los postulados básicos de
la organización social y del propio sistema, esto es,
los valores y principios establecidos a nivel constitucional y legal que deberían informar la aplicación y las relaciones del sistema, percibiéndose
una axiología empresarial o económica contraria al
deber ser humanista del Estado Social de Derecho
preponderantemente negativa. Axiología que pervierte el sistema y lo degrada hasta el punto que
desconoce la dignidad tanto de la persona, como
la del profesional de la salud y la de los usuarios, y
mientras más se establezca ese tipo de axiología,
se generarán más decisiones que contribuyan a la
desigualdad e injusticia social, así como al desconocimiento del valor de la solidaridad.
Axiología del sistema general de seguridad social en salud colombiano
209
Por las razones anteriores, debe generarse
la conciencia en los actores del SGSSS, de que la
salud constituye un derecho social e individual,
además de un servicio público esencial, por lo que
no puede desarrollarse a través de las reglas del
mercado sin tener en cuenta los postulados del
Estado Social de Derecho.
El Estado debe fortalecer su política social y
apelar a los particulares encargados de la prestación del servicio para cumplir con los postulados
de igualdad, justicia social y solidaridad, con el fin
de encaminar la salud como un derecho social
universal y garantizar la responsabilidad social
que incumbe a cada uno de los actores que participan en el sistema. Como servicio público, en la
prestación de los servicios de salud, le incumbe al
Estado velar porque el Sistema se desarrolle conforme a los valores constitucionales y por ende se
esté alcanzando la justicia social y promoviendo
condiciones de igualdad real a través de la satisfacción de las necesidades básicas en salud de las
personas, no protegiendo y fomentado el interés
particular de unos pocos.
Se debe reclamar el respeto de los valores
establecidos en el orden jurídico que son los que
informan la escala valorativa de la sociedad, para
que de esa forma se orienten las decisiones profesionales en salud y se concilie lo económico con
los intereses colectivos que impone la salud como
derecho social y servicio público esencial y así generar una sociedad que respete los postulados de
la dignidad humana, más honesta, equitativa, justa
y solidaria, que permita que los actores del sistema se relacionen con fundamento en la buena fe
y la confianza.
Lo anterior encuentra respaldo en lo establecido por el premio nobel Amartya Sen, al establecer que lo fundamental no es hacer frente a la
economía de mercado sino el uso que se le dé a
ésta y el papel que asuma el Estado respecto de
sus políticas de salud y educación: “Los usos de la
economía de mercado son compatibles con diversas
210
formas de propiedad, la distribución heterogénea de
recursos y con diferentes normas de operación (como
las leyes de patentes y las regulaciones antimonopólicas). En función de estas condiciones, la economía de
mercado puede generar una gama de precios, diversos arreglos comerciales, distintas formas de distribución del ingreso o, para hablar en términos generales,
diferentes resultados. Las condiciones que priman en
los ámbitos de la seguridad social y otras formas de
intervención pública pueden modificar sustancialmente los resultados del proceso del mercado, y en
su conjunto pueden disminuir la polarización de los
niveles de pobreza y desigualdad. La pregunta central no reside en que hacer o no frente a la economía
de mercado. Esta pregunta, vaga en sí, es fácil de
responder, porque es difícil lograr cierta prosperidad
económica sin recurrir a las oportunidades de intercambio y especialización que ofrecen las relaciones
de mercado. El papel decisivo del mercado no resta
relevancia al papel que juegan las otras instituciones,
incluso en los términos de la propia economía de mercado. Múltiples estudios empíricos han demostrado
que los resultados del mercado dependen esencialmente de las políticas en educación, salud, reforma
agraria, microcrédito, etcétera. En cada uno de estos
campos, todavía hay trabajo por hacer para que la
acción pública pueda transformar el resultado de las
relaciones económicas locales y globales”.28
Referencias
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Ibid., p. 106.
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
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16 Real Academia Española de la Lengua. Diccionario de la
Lengua Española. [Sitio en Internet]. [Consulta: 2 noviembre 2008]. Disponible en: http://www.rae.es
17 Escobar J. Op. Cit., p. 32.
18 Vargas I. Velásquez M L., Jané E. Equidad y reformas de los
sistemas de salud en Latinoamérica. Cad. Saùde Publica
2002; 18(4):927-937.
19 Defensoría del Pueblo. 2007. Op. Cit., p. 29.
20 Escobar J. Op. Cit., p. 30.
21 Vargas I. Velásquez M L., Jané E, 2002. Op.Cit.
22 Colombia. Congreso de la República. Ley 100 de 1993.
Por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral
y se dictan otras disposiciones. El Congreso. Bogotá. 23
de diciembre de 1993.
23 Kant E. En: Colombia. Corte Constitucional. Sentencia C542 del 24 de noviembre de 1993. Magistrado ponente
Jorge Arango Mejía. Bogotá.
24 Gómez R. Del “Deber Ser” y el “ser” del Médico. [Sitio en
Internet] [Consulta: 13 de Septiembre 2008]. Disponible
en: http://www.encolombia.com/medicina/ pediatria/
pediatria39204-deldeber.htm.
25 Defensoría del Pueblo. Op. Cit., p. 26.
26 Academia Nacional de Medicina. En: Defensoría del Pueblo. Autonomía Médica y su Relación con los Servicios
de Salud. Programa de Salud. Bogotá. 2007. p. 30
27 Colombia. Corte Constitucional. Sentencia C-1064 del
10 de octubre de 2001. Magistrados ponentes.Manuel
Cepeda Espinosa y Jaime Córdoba Triviño. Bogotá.
28 Sen A. Juicios sobre la globalización. En: Fractal: México;
2001. 6(22)p. 37-50.
Axiología del sistema general de seguridad social en salud colombiano
211
Capítulo 13
Presión de grupos de poder.
Clientelismo de los partidos políticos
en la provisión de servicios de salud
Gloria Molina M.
1. Introducción
1.1. Estado y partidos políticos en Colombia
El papel de los partidos políticos en una sociedad
puede ser entendido con el concepto de desarrollo del Estado. Según Nieto,1 el Estado Moderno estuvo basado en lograr valores de libertad, justicia,
equidad y solidaridad, que fueron asociados con
el bienestar y la autonomía individual y social. Los
modernistas introdujeron el concepto de desarrollo fundado en el paradigma del progreso. Así, el
desarrollo debía asegurar el progreso y viceversa.
Sin embargo, las sociedades capitalistas tendieron
a reducir el desarrollo al concepto de crecimiento
económico, y todas las variables sociales están sujetas a la economía. El crecimiento económico fue
visto como indispensable y suficiente para generar el progreso social, moral, cultural y político. En
este sentido, Zambrano argumenta que la época
de la república en el siglo XIX, demandó la existencia de una Nación, que permitiera el desarrollo
de los valores del Estado Moderno. “Una Nación es
un conjunto de personas que comparten un te-
rritorio, una lengua y cultura similares, tradiciones
comunes y tienen un mismo gobierno”.2
En Colombia, la Nación fue creada por la
élite criolla, después de la independencia de 1810,
basada en una cultura política caracterizada por
la combinación de partidos políticos precarios y
religión. Antes de la independencia de la tiranía española, la iglesia católica tenía considerable poder.
Sin embargo, más tarde hubo confrontación entre
el Estado y la iglesia católica que, conjuntamente
con la amplia diversidad geográfica y cultural, crearon profundas diferencias entre partidos políticas
que, aun hoy día, no se han logrado conciliar. Así,
desde comienzos del siglo XX, la cultura política
dividió la población en dos grupos: liberales y conservadores, y los derechos de los ciudadanos han
estado ligados a su afiliación política con alguno
de estos dos grupos.3
Entre 1920 y 1960 ocurrieron muchas crisis y
cambios en el campo económico, político y social.
Hubo crecimiento en la inversión extranjera, de los
Estados Unidos, en el país, con el fin de estimular
la industrialización; así mismo, hubo inversión en
servicios públicos.3 Estas inversiones se concentraron en las áreas urbanas, lo que estimuló la migración de la población del campo a la ciudad. Hubo
constante confrontación entre los partidos liberal y
conservador. Los movimientos políticos populares
tomaron poder en la década de los 40s, pero su
principal líder, Jorge Eliécer Gaitán, fue asesinado
en 1948. El partido Conservador tomó el poder,
y Laureano Gómez, quien asumió la presidencia
en 1950, introdujo un régimen fascista contra los
miembros del partido liberal por todo el país. Por
ello, en 1951 fue forzado a dejar la presidencia, y
entregó el cargo a Roberto Urdaneta, quien fue
depuesto en 1953 por Gustavo Rojas Pinillla, derrocado a su vez en 1957 y sucedido por una junta
militar.2,3,4 Como consecuencia, en 1957 el Frente
Nacional fue pactado entre conservadores y liberales con el fin de disminuir la violencia. El objetivo de este pacto fue construir una nueva Nación
con la contribución de ambos partidos, quienes
se alternarían en la presidencia cada cuatro años,
desde 1958 hasta 1974; con ello el partido en el
poder dominaba todas las instituciones gubernamentales y la gestión estatal. Con la creación
del Frente Nacional, los demás grupos políticos
quedaron excluidos y fueron considerados subversivos, lo cual contribuyó a generar las guerrillas,
los grupos de izquierda, que aún hoy, mantienen
una fuerte lucha política contra el gobierno. Según Arrubla,3 el Frente Nacional tuvo como objetivo mantener el orden institucional, pero bajo el
control de las élites de los partidos conservador y
liberal dominantes. Así, la élite dominante definía
y subordinaba el Estado de acuerdo con sus intereses. El Estado no fue capaz de construir autonomía para llevar a cabo sus funciones y llegar a
garantizar los derechos colectivos de la población
y, al mismo tiempo, garantizar los intereses individuales de los grupos dominantes. Esto ha llevado
a la construcción de un Estado débil, donde las
instituciones estatales han sido subordinadas a
los intereses privados de las elites políticas y económicas en el poder.2,4 Actualmente, a pesar de la
214
diversificación y proliferación de nuevos grupos
políticos, la situación no ha cambiado. A pesar de
los mandatos de la nueva Constitución Política de
1991,5 en cuanto a los derechos fundamentales,
políticos y sociales de los ciudadanos, el Estado y
sus instituciones siguen siendo dominadas por los
partidos políticos, los cuales, a través de diferentes
mecanismos, como ubicación de sus miembros en
cargos públicos estratégicos de las instituciones,
acceden a recursos públicos para lograr sus aspiraciones particulares.
La historia de conflicto político-social y la
inestabilidad durante los siglos XIX y XX, sumado
a la diversidad geográfica, cultural y económica
de las diferentes regiones del país, han estado ligadas a las dificultades de construir una nación
unificada. Adicionalmente, Alape6 sugiere que
las principales razones que han contribuido históricamente al conflicto político y la violencia en
Colombia han sido:
a) la lucha entre las clases sociales, debido a las
profundas inequidades económicas, sociales y políticas, donde las élites sociales y políticas han estado más interesadas en mantener el status quo, dados los beneficios que han
tenido;
b) el efecto directo de los procesos de modernización generados por la penetración del modelo capitalista;
c) las consecuencias de un profundo conflicto
entre los partidos políticos que buscan controlar el Estado para lograr sus intereses.
En Colombia, como en otros países latinoamericanos, los partidos políticos han sido principalmente maquinarias electorales, ligadas al Estado
e interdependientes con éste, llevando a la fragmentación de los grupos sociales, lo cual, como se
mencionó antes, constituye la base del clientelismo. Aunque hoy se intenta una democracia participativa, la democracia representativa ha dominado
el sistema político colombiano, centrado en asuntos electorales, más que en el desarrollo de valores
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
democráticos en la sociedad.7 Históricamente, “la
sociedad colombiana ha carecido de comunidad
política, de sentido de lo público que otorgue a los
sujetos algún grado de cohesión e integración; por
el contrario, se posee pluralidad de comunidades
fragmentadas que coexisten conflictiva y violentamente, sin encontrar una esfera para construir una
identidad política moderna, que se caracterice por
la aceptación de los derechos fundamentales y las
reglas de juego de una verdadera democracia”.8 Estos aspectos pueden ayudar a entender el limitado
desarrollo de la ciudadanía, la sociedad civil y por
tanto de su participación en las decisiones políticas y económicas del país como expresiones de
la democracia. La afiliación a partidos políticos de
los ciudadanos ha estado relacionada con la posibilidad de que alguno de ellos pueda satisfacer
necesidades básicas como empleo, subsidios para
educación, salud, vivienda, entre otros.
1.2. El modelo económico neo-liberal en Colombia
El modelo económico neoliberal fue introducido
en las décadas de 1980 y 1990, basado en la perspectiva del New Right, el cual argumenta que la
solución a los problemas económicos, sociales y
políticos creados por el Estado de Bienestar, está
en reducir el papel del Estado como principal proveedor de servicios. Los recursos del Estado deben
estar dirigidos a aquellos grupos sociales que no
tienen recursos ni medios de soporte.9,10 Así, el
noeliberalismo fortalece los principios del modelo económico liberal sobre la base de un Estado
mínimo, sin capacidad para garantizar el bienestar
social y, por lo tanto, los individuos deben asumir
la responsabilidad de satisfacer sus necesidades. El
noeliberalismo asume que el mercado es el medio
para generar bienes y servicios más eficientemente
y para garantizar la libertad individual.
Pereira11 señala que el enfoque neoliberal
de la justicia social parte de tres principios: el individualismo, el igualitarismo (entendido como
igualdad de oportunidades pero no de resultados) y la libertad (libertad del individuo a orientar
privadamente sus propios intereses). Por su parte
Bradshaw10 señala que los principios básicos del
noeliberalismo son: libertad, libre escogencia, libre mercado, el individuo más que el colectivo
y la mínima intervención del Estado. El papel del
Estado está limitado a garantizar un sistema de
justicia, asignar subsidios a la población más pobre, regular la moneda y garantizar el libre mercado.12 Este modelo también está caracterizado
por la globalización,13,** la economía de mercado,
la expansión tecnológica, la disminución del papel del Estado y la privatización de la provisión de
servicios públicos. También se da una política de
descentralización del estado,14,15,16 con el fin de involucrar los entes subnacionales, principalmente
los municipios, con el argumento de que este es
un espacio privilegiado para lograr democracia
y desarrollo sostenible con la participación de la
comunidad.17
La Constitución Política de 1991, define a
Colombia como un Estado Social de Derecho Art.
1º) y estableció los derechos sociales como la salud,
la educación, la vivienda, la cultura y la recreación,
la seguridad social y el empleo (Artículos 25, 48,
49). Sin embargo, el sistema económico neoliberal
y el sistema político vigentes, no dan soporte a
todos los principios establecidos en la Constitución
Política de 1991. Corredor18 señala que el país vive
dos mundos opuestos. Se intenta construir valores
de justicia, libertad, equidad y solidaridad propios
de un Estado Moderno, dentro de un sistema
neoliberal que enfatiza el mercado y los valores de
lo privado, profundizando la exclusión, inequidad,
desigualdad, individualismo como expresiones de
injusticia social.
** El Fondo Monetario Internacional define la globalización como “el crecimiento económico interdependiente de países
del mundo a través de un inmenso volumen de transacciones de bienes y servicios y el flujo internacional de capital, por
medio de mas rápida y amplia difusión de tecnología”. 9
Presion de grupos de poder. Clientelismo de los partidos politicos en la provision de servicios de salud
215
1.3. Reforma del Estado y del sistema de salud
en Colombia
Como parte de los programas de ajuste estructural impulsados por el Banco Mundial y el Fondo
Monetario Internacional, ante la crisis fiscal de los
países, la limitada cobertura y calidad de la provisión de servicios y las crecientes necesidades de
la población, se impone la necesidad de reformar
el rol y organización del Estado y sus instituciones,
entre ellos las reforma del sistema de salud,19,20,21
con el propósito de mitigar la crisis fiscal, mejorar
el acceso, la calidad, la equidad, la eficiencia y la
efectividad de los servicios a cargo del Estado, e
involucrar a los individuos y a las comunidades en
la solución de sus problemas.22 En este contexto
internacional se da en Colombia un proceso de
reforma constitucional y se crea la Constitución
Política de 1991. Igualmente, se generan reformas
en la organización del Estado y en la provisión de
servicios públicos, en particular del sector salud, en
el cual se inicia la descentralización con la Ley 10
de 1990, y se crea el Sistema General de Seguridad
Social en Salud con la Ley 100 de 1993.
La descentralización fue vista como una
política apropiada para mejorar la eficiencia y
efectividad del Estado, incrementar la cobertura,
la equidad en el acceso y la calidad de los servicios públicos, acercando la toma de decisiones a
la comunidad. En consonancia con ello, se creo
un marco normativo, mediante el cual el gobierno
central transfirió responsabilidades en la gestión
del sector salud a los entes territoriales departamentales y municipales por medio de la Ley 10 de
1990, la Ley 60 de 1993, la Ley 100 de 1993, la Ley
715 de 2001, la Ley 1122 de 2007 y el Acuerdo 3039
de 2007. La Ley 100 de 1993 se fundamenta en los
principios de universalidad, equidad, ampliación
de cobertura, libertad de escogencia, eficiencia y
efectividad, nuevas fuentes de recursos para salud;
además, introdujo el sistema de aseguramiento
como base para el acceso a los servicios de salud.
Con esta reforma se redujo el rol del sector público en la provisión de servicios de salud y, por el
216
contrario, se incrementó la participación privada.
En consecuencia con esto, se crearon nuevas organizaciones, principalmente aseguradoras privadas
con ánimo de lucro.
Las reformas en salud, que se han impulsado en los países en desarrollo, han estado fundamentadas en enfoques teóricos de la economía,
la filosofía política, la gestión pública y el mercado, que no necesariamente son coherentes entre
sí, ni acordes con las condiciones de salud de los
poblaciones de los países, ni con su contexto político, económico, social y cultural.
La equidad es uno de los aspectos centrales
de la problemática social, económica y política23
que se expresa en la situación de salud. Por ello,
es importante identificar cual es el concepto que,
en esta materia, subyace en las reformas de salud.
La equidad se relaciona con lo que se considera
“justo”; y lo que es justo o no depende de los valores y enfoques de justicia social que adopten los
individuos, las comunidades y los gobiernos.
Vargas24 propone dos formas de abordar la
equidad: el enfoque igualitarista y el neoliberal. El
enfoque igualitarista que define los objetivos de
la equidad en términos de igualdad y considera la
solidaridad y la unidad social como algo bueno en
sí mismo. Aquí prima la distribución de los recursos
para alcanzar la igualdad en bienestar colectivo, por
encima de los objetivos de maximización de bienestar económico individual. Las políticas públicas
en salud, fundamentadas en el enfoque igualitarista
con objetivos de equidad, se enfocan a eliminar las
desigualdades en los niveles de salud de la población; por tanto la financiación es fundamentalmente de origen público. El enfoque neoliberal expresa
sus objetivos en términos de niveles mínimos y maximización del bienestar agregado. Se destaca en este
enfoque los valores del individualismo y la libertad,
entendida esta última como el derecho de todo
individuo a satisfacer sus intereses y preferencias.
Los niveles mínimos justifican la acción pública en
términos desiguales, centrada en mejorar las condiciones de la población de más bajos recursos, con
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
unos servicios mínimos, por encima de los cuales
cada individuo es libre de adquirir en el mercado
los bienes adicionales que desee comparar. Así, las
políticas de salud basadas en este enfoque, se dirigen a garantizar en la población pobre un nivel
básico mínimo de asistencia en salud y establece
paquetes básicos de servicios seleccionados con
criterios de costo-efectividad. Con esto se busca la
maximización del estado de salud agregado de la
población, sin importar la distribución. Las políticas
de salud con mayor impacto, serían las que financien tratamientos con costo más bajo, medidos en
Años de Vida Ajustados por Discapacidad, AVAD.19
Este enfoque estimula a los actores involucrados
en el mercado de la salud, a seleccionar la población por riesgos y a concentrarse en aquellos que
generan altos beneficios económicos, lo que en la
práctica profundiza la desigualdad y la iniquidad,
contradiciendo los objetivos de las reformas en
salud. En este esquema, la financiación es fundamentalmente privada, basada en el principio de
capacidad de beneficio, donde cada ciudadano
paga según el beneficio de lo que consume. Sus
objetivos son fundamentalmente económicos, de
maximización del beneficio individual, sin importar objetivos sociales de equidad y redistribución
de recursos.24
La política de salud colombiana, establecida
mediante la Ley 100 de 1993, aunque se propuso
lograr la cobertura universal del enfoque igualitarista, su mayor orientación se fundamenta en los
principios y valores del enfoque neoliberal. Esta
Ley fortalece la participación privada, segmenta
la población en grupos: los pobres que necesitan
subsidio del Estado, los trabajadores que pagan
contribuciones obligatorias y la población rica con
mayor capacidad de pago. En coherencia con esta
segmentación de la población, define paquetes
de servicios diferentes para cada segmento, el
paquete para los pobres es menor que aquel para
los otros grupos. Tanto en la estructura como la
implementación del SGSSS, se ha visualizado la
incoherencia de esta Ley con los principios de la
Constitución Política de 1991; en la práctica, esto
genera conflictos entre los actores del sistema, debido a la pugna entre quienes reclaman y defienden la atención en salud como derecho y aquellos
que la han asumido como servicio privado ligado
a contratos entre instituciones y sometido a las
leyes del mercado.
Este manuscrito tiene como propósito presentar los hallazgos de esta investigación llevada
a cabo para analizar la dinámica de la cadena de
las decisiones en salud relacionadas con el acceso
y la calidad de los servicios en el contexto de las
reformas del sistema de salud colombiano, la descentralización y el Sistema General de Seguridad
Social en salud, Ley 100, en relación con las prácticas políticas del país, donde se destaca el papel
de los partidos políticos.
2. Hallazgos
El proceso de análisis arrojo 13 categorías analíticas, soportadas en 79 subcategorías descriptivas
que emergieron de 11.976 códigos, todas ellas
relacionadas con aspectos que afectan las decisiones en la atención en salud en los niveles micro (decisiones en el momento de la atención, en
la relación paciente-personal de salud), meso (las
características y directrices de la institución en particular) y macro (las directrices de entes nacionales
e internacionales).
Dada la amplitud temática que emerge de
esta investigación, este manuscrito se concentra
sólo en presentar el rol que tienen los partidos
políticos en la capacidad del nivel municipal para
proveer servicios de salud, en el contexto del Sistema General de Seguridad Social en Salud y la
descentralización (Figura 13.1).
Presion de grupos de poder. Clientelismo de los partidos politicos en la provision de servicios de salud
217
Figura 13.1. Características e implicaciones del clientelismo que ejercen los partidos políticos en el
sector salud
2.1. Condiciones que favorecen el clientelismo
- negación de la función pública- en salud
Como se describió en la sesión introductoria, el
SGSSS introdujo cambios estructurales profundos al sistema de salud colombiano. Los cambios
propuestos buscaban mejorar el acceso, la calidad,
disminuir la inequidad, entre otros.
El clientelismo es una categoría altamente
destacada por todos los entrevistados. El clientelismo se considera una forma de actuación de los
miembros de los partidos políticos que vinculados
a actividades del Estado, directamente mediante
cargos en entidades públicas o, indirectamente,
en cumplimiento de funciones delegadas a entes
privados -niegan la función pública, con lo cual se
impide garantizar el cumplimiento de los derechos
ciudadanos, especialmente aquellos consagrados
en la Constitución Política de Colombia de 1991.
En los datos se pudieron identificar aspectos que
218
favorecen el clientelismo, sus formas de expresión
y las consecuencias que genera su práctica en el
sistema de salud.
Los aspectos que, al parecer, favorecen el
desarrollo del clientelismo son los siguientes:
a) La descentralización y privatización paralelas, con privilegio decidido al sector privado
como asegurador y como prestador, pero sin
un compromiso explícito con la crearon y/o
fortalecimiento de los valores públicos y, sin
control efectivo del Estado, lo que ha generado una posición dominante de las aseguradoras privadas –Empresas Promotoras de Salud
- EPS. Aunque éstas fueron creadas solo como
aseguradoras en salud, han desarrollado instituciones para prestar servicios, creando estrategias de integración vertical patrimonial
y han promovido e incentivado la atención
curativa, dada la rentabilidad que esto gene-
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
ra a corto plazo. En este contexto, a partir del
inicio de la implementación del SGSSS, las acciones de promoción y prevención en salud
sufrieron un profundo deterioro, visualizado
a través de los indicadores básicos de salud
pública, tales como morbilidad y mortalidad
materna, perinatal e infantil, enfermedades
infectocontagiosas y enfermedades trasmitidas por vectores, entre otros.
b) Manejo economicista del sistema, en el cual
los objetivos de salud fueron desplazados por
objetivos de lucro y rentabilidad económica.
Ligado al enfoque economicista, se han desarrollado múltiples barreras para acceder a los
servicios cuando estos son requeridos. Se suponía que poseer una carné, que acredita la
persona como afiliada al SGSSS, automáticamente le garantizaba un acceso efectivo a la
atención, cuando fuera requerida. Sin embargo, se han detectado múltiples barreras de acceso, tales como geográficas, aún en las grandes ciudades con amplia oferta de servicios;
económicas y administrativas.
c) Los planes de beneficio, desde la estructura de
Ley, son diferenciales por segmentos de población, incluyendo más servicios para la población del régimen contributivo que los del
subsidiado y aquellos no cubiertos con aseguramiento. En la práctica, esta diferencia se hace
más marcada, dado que la población más pobre experimenta más barreras de acceso, con
lo cual la inequidad se profundiza. Finalmente,
los más pobres, que más enfermedad sufren,
experimentan más limitaciones para acceder
a los servicios.
d) No hay un Ministerio de Salud que ejerza una
rectoría efectiva del sistema y que brinde apoyo técnico-científico efectivo al desarrollo del
sector salud en los departamentos y municipios. Los entrevistados, de las zonas más alejadas de la capital, sienten que el Ministerio los
ha olvidado y que desconoce su situación particular y, por tanto, genera políticas que, en la
práctica, no son aplicables en sus regiones, las
cuales, a su vez, profundizan las inequidades.
"Esta región es muy especial, muy diferente al resto
de país, no se ha tenido en cuenta y eso ha sido falta
de voluntad política" (P. clínico, 155-27).
“El gobierno no es equitativo frente a las regiones
apartadas” (P. Administrativo, 159-7).
e) La falta de compromiso de los integrantes de
los partidos políticos con el mejoramiento de
las condiciones de vida de la población. Estas
personas buscan ser elegidas más por el interés de acceder al poder y al manejo de recursos que les permita fortalecer sus partidos
y satisfacer sus apetitos económicos y políticos particulares. Sus intereses pocas veces están puestos en buscar el beneficio de toda la
comunidad.
“En los colombianos, en los integrantes de los partidos políticos, no existe sentido del bien común”
(P. clínico, 104-4).
f ) La política de flexibilidad laboral y las reformas
laborales han generado procesos de contratación de personal, donde los vínculos son de
corto plazo y alta inestabilidad, con condiciones laborales en las cuales el empleador no
asume responsabilidades con el empleado y,
por tanto, este último debe asumir todos los
riesgos que conlleva el empleo. En estas condiciones y ante las altas tasas de desempleo
las personas se sometan a exigencias de líderes de partidos, grupos o gamonales políticos
con el ánimo de conseguir empleo.
g) En el sistema electoral colombiano, tradicionalmente se ha dado “compra de votos” mediante
diferentes mecanismos tales como asignación
de subsidios para salud, educación, vivienda;
promesa de cargos y puestos de trabajo en
las instituciones públicas, entre otras. Algunas
afirmaciones de los entrevistados ilustran este
aspecto:
Presion de grupos de poder. Clientelismo de los partidos politicos en la provision de servicios de salud
219
"Los políticos solo se acuerdan de esa gente humilde en época electoral y compran su voto con
promesas, ladrillos o dinero para almorzar" (P. clínico, 156-13).
“Los defraudadores del erario público son reelegidos” (P. clínico, 161-31).
h) El deficiente desarrollo de la descentralización
y, por tanto, la falta de capacidad de gestión
del sector salud, con escasos procesos de planeación y del sistema de información en salud. Esto limita la autonomía municipal para
generar políticas, programas y proyectos que
respondan a las necesidades específicas de las
regiones.
“Los municipios de Amazonas no están certificados.
El departamento maneja todos los recursos para la
salud en el Amazonas” (P. Administrativo, 159-2).
2.2. Formas de expresión del clientelismo en la
gestión del sector salud
El clientelismo se expresa en varias formas y ámbitos, tales como las siguientes:
a) Desviación de recursos en salud: Existe presión
de los integrantes de partidos políticos en el
poder para la asignación de recursos en programas y proyectos que sean de su interés. En
este proceso, los intereses particulares dominan por encima de los intereses de la comunidad lo que desvirtúa la función pública. Esto
encarna conductas de funcionarios de todos
los niveles del gobierno, que atentan contra los
bienes públicos, con lo cual se generan desvío
de recursos asignados para servicios de salud,
hacia otras áreas, limitando el acceso, la cobertura de la población más vulnerable y profundizando la inequidad. Algunas afirmaciones de
entrevistados dan cuenta de este fenómeno.
“Hay corrupción e ineficiencia del Estado en todo
el país”(P. clínico, 161-5).
“Los recursos públicos para salud se los han robado”
(P. clínico, 156-14).
220
“Hasta los recursos de vacunación se lo han robado”
(P. clínico, 155-11).
“Los recursos de loterías y juegos de azar para salud
también se los roban” (P. clínico, 161-33).
"Para el político no es importante la calidad del
servicio, sino el recurso que tenga y cómo lo puede gastar y no precisamente de cosas de salud" (P.
clínico, 155-10).
“La corrupción en el Congreso impide trasformaciones a fondo del sector salud” (P. clínico, 161-35).
“También hay corrupción y clientelismo en los procesos de investigación disciplinaria por mala práctica de los funcionarios” (P. clínico, 123-6).
“Los gobernantes se hacen los sordos ante las
denuncias por mala atención en salud” (P. clínico,
171-29).
“La corrupción se importa desde otras zonas del
país, ejemplo de la costa norte del país hacia el sur”
(P. clínico, 161-21).
El clientelismo también tiene su expresión
en el proceso de contratación del régimen subsidiado y de los servicios de salud. Los recursos para
financiar el régimen subsidiado en salud, asignados a las poblaciones más pobres, algunas veces
se utilizan para conseguir votos prometiendo a
los votantes subsidios, por tanto, es posible encontrar personas adineradas afiliadas al régimen
subsidiado.
“En el país, las afiliaciones al régimen subsidiado
se hacen por asignación política” (P. Administrativo, 159-4).
“Hay manipulación política en el aseguramiento al
régimen subsidiado” (Usuario, 131-9).
La desviación de recursos de salud, también
se presenta cuando las aseguradoras privadas y las
administradoras del régimen subsidiado utilizan el
dinero de salud para generar otros negocios propios, relacionados o no con la salud, que van desde
empresas para producción y/o distribución de material médico-quirúrgico hasta empresas de construcción de instituciones de salud, entre otros.
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
b) La omisión de los requerimientos del perfil técnico-científico de los funcionarios públicos que van
a ejercer funciones en las instituciones estatales.
Esto se relaciona con la contratación de personal no calificado en todos los niveles - nacional, departamental y municipal- y en todos
los tipos de cargos - directivos, administrativos y operativos. La contratación del personal
está mediada por criterios políticos y por tanto no hay suficientes exigencias a los aspirantes que van a dirigir los entes gubernamentales, en cuanto a su preparación profesional,
formación y principios éticos, desempeño, entre otros. Así, los recursos públicos, fruto del
esfuerzo de la sociedad para captar impuestos y cotizaciones en salud, son entregados a
funcionarios sin la capacidad para manejarlos
responsablemente. Ejemplos:
“Debido al clientelismo, se contratan directivos
que no saben nada de salud” (P. Administrativo,
103-20).
“El Ministerio de Salud necesita un ministro competente, un salubrista y buen administrador y político,
pero no un politiquero” (P. clínico, 161-43).
“Los políticos son así, por pagar favores, contratan
gente sin experiencia” (Usuario, 131-8).
“La conservación del empleo tiene nexos con el
clientelismo” (P. clínico, 133-15).
c) Los nexos entre los partidos políticos, las instituciones del estado y los grupos económicos dueños de las aseguradoras en salud. El clientelismo se ha profundizado e infiltrado en todos
los niveles del sistema de salud; los grupos en
el poder dominan la toma de decisiones de
salud en todas las esferas del gobierno a través de las instituciones del Estado: Presidencia, Cámara de Representantes, Congreso de la
República, gobernaciones, asambleas departamentales, alcaldías y consejos municipales,
entre otros. A la par, las asociaciones de profesionales de la salud, de instituciones de salud
y de la comunidad tienen un terreno limitado
para intervenir en las decisiones sobre las políticas en salud. De esta manera, el predominio
del interés privado de los grupos en el poder
no permiten el cumplimiento de los derechos
establecidos en la Constitución Política de Colombia de 1991, con la puesta en marcha de
políticas de salud efectivas para solucionar los
problemas de inequidad, desigualdad y exclusión que afecta la población. En consecuencia,
las decisiones en salud no están dominadas
por los actores del sector salud, que poseen
el conocimiento específico, sino por el poder
de los partidos y consorcios económicos vinculados al aseguramiento en salud
“Los Congresistas son dueños de la salud en Colombia” (P. Administrativo, 159-21).
2.3. Consecuencias del clientelismo en salud
Algunos entrevistados fueron categóricos sobre
las consecuencias del clientelismo y las conductas que atentan contra los bienes públicos en la
gestión de la salud:
a) Freno al desarrollo institucional en salud. Las
instituciones públicas están sometidas a los
partidos políticos y, generalmente, cada gobierno de turno no da continuidad a las políticas, programas y proyectos que el gobierno
saliente había puesto en marcha. Adicionalmente, los archivos, políticas, diagnósticos de
situación de salud, planes, programas y proyectos, así como los documentos de la gestión
del gobierno de turno anterior desaparecen
o no son tomados en cuenta por el gobierno
siguiente, impidiendo la construcción de memoria institucional. Esto contribuye a frenar el
desarrollo social, económico e institucional de
los municipios en general y del sector salud en
particular. En consecuencia se da una baja capacidad administrativa del sector salud, que le
quita posibilidad de cumplir con las funciones
asignadas, resolver problemas de salud de la
localidad, utilizar racionalmente los recursos,
Presion de grupos de poder. Clientelismo de los partidos politicos en la provision de servicios de salud
221
restándole con ello credibilidad y capacidad de
negociación. Este freno en el desarrollo institucional se vuelve un círculo vicioso que, a su
vez, facilita el clientelismo.
“Los cambios permanentes de gobernantes impiden continuidad de las políticas de salud” (Usuario, 163-7).
“El hospital de aquí lo desvalijaron” (P. clínico, 15614).
"Los políticos se repartieron, por grupos, el hospital"
(P. clínico, 156-14).
“Las Secretarías de Salud no tienen cabeza” (P. clínico, 154-8).
“Se realiza habilitación forzada de servicios e instituciones sin cumplir los requisitos de ley “(P. clínico, 155-14).
b) Las carencias éticas en lo personal, profesional
e institucional de algunos actores del sistema,
contribuyen o refuerzan las carencias éticas de
la sociedad.
“Los políticos hacen perder los informes que describen la realidad objetivamente” (P. clínico, 155-14).
c) Los conflictos en las relaciones interinstitucionales y de los actores del sistema, debido a la
infiltración clientelista en la gestión de la salud, que a su vez hacen más difícil la gestión
en el sector. Estos conflictos también generan
dificultades en el trabajo en equipo, interinstitucional e interdisciplinario.
“Los gobernantes tienen discordias personales con
algunos prestadores” (P. clínico, 156-3).
“Hay persecución política y administrativa a IPS,
fundada en conflictos interpersonales” (P. clínico,
156-4).
“El clientelismo destruye el trabajo en equipo inter
e intrainstitucional en salud (P. clínico, 156-15).
d) Rotación de las mismas personas que ocupan
cargos directivos en instituciones públicas y
222
privadas. Directivos de instituciones prestadoras y aseguradoras en salud, asesores ministeriales, de entes territoriales y de los organismos de vigilancia y control que hacen parte
del mismo grupo político y/o económico, que
ocupan cargos públicos, actúan más como
burócratas satisfaciendo sus intereses privados que como empleados públicos garantes
de los derechos ciudadanos. Adicionalmente,
algunos de ellos, pasan de ocupar cargos en
entidades públicas hacia cargos directivos de
las entidades privadas, llevando consigo información confidencial. Esta situación configura
conflicto de intereses y dilema ético entre algunos actores del sistema que juegan papel de “juez
y parte”, lo que puede influir en la efectividad de
la acciones de dirección, vigilancia y control del
sistema en garantizar los derechos ciudadanos.
3. Discusión y conclusiones
Las decisiones en salud no están lideradas por los
profesionales y las organizaciones del sector salud,
quienes poseen mayor formación y conocimiento
en salud, sino que están dominadas por el poder
de los partidos políticos y consorcios económicos
vinculados al aseguramiento en salud, lo cual ha
afectado el acceso, la calidad de los servicios, la
calidad del recurso humano y el desarrollo institucional en salud. Esta dinámica va en contravía
con las políticas y acciones que se requieren para
garantizar los derechos ciudadanos establecidos
en la Constitución Política de Colombia, 1991.
La carencia de sentido de la público8 es uno
de los elementos que caracteriza las prácticas
de los partidos políticos vinculados con las instituciones estatales y las directrices neoliberales
que fundamentan el SGSSS colombiano. El SGSSS
promueve el individualismo, el mercado privado
de la salud y el ánimo de lucro, el predominio del
interés particular por encima del interés general,
entre otros, lo cual no deja paso a otras opciones
que generen beneficio colectivo y mayor justicia
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
social como lo ordena la Constitución Política de
Colombia, 1991. A pesar de que el SGSSS busca, en
teoría, disminuir la iniquidad, en su propia estructura se reproducen las inequidades. Por ejemplo,
los planes de beneficio diferenciales, definen paquetes de servicios con menos cobertura para la
población más pobre, y más amplios para la población con mejores niveles socioeconómicos,25 con
lo cual se reglamenta la inequidad. Por otro lado,
si bien el sistema de focalización de los recursos
en la población más vulnerable, puede ser una
estrategia para disminuir la inequidad, los mecanismos de asignación de los recursos del régimen
subsidiado, son, con frecuencia, aprovechados por
los partidos políticos para la consecución de votos,
prometiendo cupos para acceder a subsidios para
atención en salud y asignando éstos a quienes no
lo requieren. Como afirma Alape,6 esto es una expresión del profundo conflicto entre los partidos
políticos que buscan controlar el Estado para lograr sus intereses.
El sometimiento de las instituciones de
salud a la influencia de los partidos políticos, es
identificado como uno de los fenómenos que más
afecta el desarrollo de estas instituciones y el logro
de los objetivos del sistema de salud, lo cual se
agrava por un proceso de descentralización sin un
direccionamiento ni asistencia técnica efectiva, de
lo cual las aseguradoras privadas y el clientelismo
han sacado provecho. Este aspecto está ligado al
nexo histórico entre el Estado, las instituciones públicas, los partidos políticos y las élites económicas.
Actualmente, los partidos políticos están entrelazados con los grupos económicos dueños de las
empresas de aseguramiento en salud (EPS y ARS
o EPSS) y con las instituciones del Estado, en cuyo
seno se definen las políticas de salud para el país.
Por tanto, la carencia de sentido de lo público, no
permite el desarrollo del sector salud enfocado a
la búsqueda de justicia social con equidad. A este
respecto Maria Teresa Uribe comenta:
“… en América Latina, de la que Colombia no es la
excepción, se percibe un amplio malestar con los
parlamentos y congresos, considerados por la opinión pública como fuentes de corrupción, ineficacia y desgreño..., herencia de una arcaica democracia formal,..., que afecta la moralidad del Estado y la
Nación. En los partidos políticos se destaca su creciente incapacidad para encauzar la multiplicidad
y diversidad de las demandas sociales, la pérdida
de identidad política de los ciudadanos con ellos,
así mismo su carácter de maquinarias electorales,
orientadas hacia el uso privado y particular de las
clientelas que las constituyen”8.
Por otro lado, la corrupción ha sido un flagelo histórico que afecta todas las esferas y ámbitos del gobierno, no solo en Colombia.26 Esta se
ejerce mediante agentes, funcionarios o procesos
(licitaciones por ejemplo), a través de los cuales los
recursos públicos fluyen desde las instituciones
públicas hacia individuos en particular o entes
que actúan en busca de su propio beneficio, sin
un sentido de lo público y sin un sentido de responsabilidad con los recursos que el conjunto de
la sociedad, individuos y empresas, paga mediante
impuestos y cotizaciones la seguridad social, para
destinarlos al desarrollo de bienes y servicios para
la comunidad. Por tanto, los beneficiarios son, finalmente agentes privados, ya sea individuos,
partidos políticos u organizaciones privadas, lo
cual contribuye a generar mayor inequidad e injusticia social, infringiendo con ello el articulo 48
de la Constitución Política de 1991.27
Finalmente, se visualiza que los principios y
derechos establecidos en la Constitución Política
de 1991, Artículos 13, 48 y 49, no están suficientemente amparados en la estructura e implementación del SGSSS, que basado en el enfoque
económico neoliberal, estimula una dinámica de
mercado, individualista, de competencia entre
actores más que de cooperación entre ellos. Por
otro lado, el proceso de descentralización requiere
un direccionamiento que garantice el desarrollo
Presion de grupos de poder. Clientelismo de los partidos politicos en la provision de servicios de salud
223
de la capacidad de gestión en los diferentes niveles de gobierno y una separación de las estrategias de privatización, que controlar las prácticas
clientelistas.
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Dilemas en las decisiones en la atención en salud
Parte III: DISCUSIÓN GENERAL,
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Capítulo 14
Discusión general, conClusiones
y recomendaciones
Gloria MolinaM.
José Albeiro Pulgarín C.
Iván Felipe Muñoz E.
L
as decisiones en la atención en salud en el
SGSSS están influenciadas por múltiples factores que intervienen a favor o en contra del
acceso, la accesibilidad y la calidad de la atención
en salud, entre otros. Estos factores provienen de
diferentes ámbitos tales como: a) los aspectos
individuales del personal de salud como su formación técnico-científica y ética, su motivación y
actitud; b) las condiciones laborales, las directrices
y las estrategias de gestión de las instituciones de
salud, públicas y privadas donde se lleva a cabo el
proceso de atención; c) el entorno institucional y
sectorial, tanto nacional como internacional (Figura 14.1). En los hallazgos se destacan los siguientes
cuatro categorías transversales a todos los ámbitos
públicos y privados, de toma de decisiones y procesos de gestión: a) en la dinámica de las decisiones en la atención en salud hay un permanente
desconocimiento de la Constitución Política de
Colombia de 1991; b) el poder dominante de las
aseguradoras privadas que han logrado un posicionamiento económico y político, a costa de los
recursos públicos de salud, lo que les permite influir en las políticas de salud en todos los ámbitos
del gobierno, generar mecanismos en cadena, de
contención de costos y rentabilidad financiera,
con lo cual se vulneran los derechos en salud, las
condiciones laborales y la dignidad humana; c) los
grupos de poder ejercen clientelismo desmedido
que se infiltra en los procesos clave de la provisión
de servicios, especialmente en la asignación de
subsidios, en la contratación, asignación y relevo
de personal de salud en todos los campos; d) adicionalmente, la dinámica de mercado y competencia que enfatiza la búsqueda de rentabilidad financiera, sin importar los medios que sean necesarios
para lograrlo, ha generado una axiología negativa
en el SGSSS, lo que lleva a prácticas y conductas
que atentan contra la ética, los derechos, los deberes, los principios y los valores públicos.
Negación de la Constitución
Política de Colombia 1991
Acceso y calidad de la atención:
del acto médico,
Del acto del cuidado de enfermería,
relación directa pacientede salud
Políticas institucionales
Políticas estatales en salud
Contexto político, económico, social nacional
Contexto político, económico, social internacional
Figura 14.1. Niveles de las decisiones en la atención en salud y aspectos que influyen en ellas
A continuación se destacan algunos de los
hallazgos.
1. El acceso y la calidad se limitan por las
estrategias de contención de costos y de
rentabilidad financiera
El SGSSS, 15 años después de creado, no ha logrado los propósitos de alcanzar la cobertura universal, ni de afrontar efectivamente la inequidad en
el acceso y la calidad de los servicios de salud. Los
hallazgos sugieren que, a pesar del crecimiento en
las coberturas de aseguramiento y del incremento
sustancial de los recursos para salud, la afiliación al
sistema de seguridad social no ha garantizado el
acceso efectivo a los servicios de salud, dadas las
múltiples barreras geográficas, financieras, administrativas y normativas, algunas de ellas derivadas
de las estrategias de contención de costos impues-
228
tas por las aseguradoras, para lograr las metas de
rentabilidad financiera, las cuales están por encima
de los criterios clínicos y de las necesidades y los
derechos en salud de los usuarios.
A pesar de la normatividad que establece
el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, la
habilitación y la acreditación de las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) y de los
esfuerzos de algunas entidades de salud por implementarlos, en el momento de la verdad, del
encuentro entre el personal de salud y el usuario,
se ve afectado negativamente por la influencia
de múltiples factores que, ligados a las barreras
de acceso, generan problemas de calidad de los
servicios, en términos de oportunidad, pertinencia, continuidad, integralidad, entre otros. En la
práctica, las instituciones están bajo la presión
de la competencia por precios y la contención
de costos, siendo su prioridad el logro de ren-
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
tabilidad financiera con fines de sobrevivencia
o de lucro, lo cual como se dijo antes, afecta la
calidad de la atención y los derechos en salud de
los ciudadanos. Se observan problemas como: a)
fragmentación de la atención; b) congestión de
los servicios, especialmente en urgencias y cirugía; c) contratación de personal poco o no idóneo
pero menos costoso; d) sobrecarga laboral del
personal de la salud, debido al gran volumen de
actividades administrativas que tiene que asumir
dentro del tiempo de consulta y, en general, malas condiciones laborales; e) falta de autonomía
del personal, dado el predominio del criterio administrativo sobre el criterio clínico; f ) las metas
de productividad y eficiencia de las empresas del
sector conllevan a reducir el tiempo asignado
para las consultas médicas, de enfermería y de
otros servicios; g) pérdida de calidad de la historia
clínica, dado que se presiona al trabajador de la
salud, en especial al médico, para que no registre
la verdadera condición clínica del paciente, sino
solo aquella que sea coherente con lo que le es
permitido prescribir. Esto es dado como mecanismo de prevención de las demandas legales
que se pueden derivar por fallas en el servicio
pero con ello, queda en entredicho la confianza, la pertinencia y calidad lógico-científica de la
atención en salud; h) el deterioro en la relación
entre los pacientes y el personal de salud, lo que
ha llevado a una relación efímera, superficial y
mecanizada, debido al menoscabo en la faceta
humanística del acto de atención en salud por
la preeminencia de los valores de mercado, la
pérdida de confianza entre pacientes, personal
e instituciones de salud y las influencias de otros
actores del sistema. Estos hallazgos son coherentes con los análisis hechos por otros autores,
tales como Echeverri,1 quién señala los efectos
del ingreso de los fundamentos del mercado en
los servicios de salud en el SGSSS colombiano, la
Defensoría del Pueblo,2 Clavijo3 y Vega.4
Discusión general, conslusiones y recomendaciones
Otro aspecto relacionado con la calidad de
la atención es el de las guías y protocolos de atención, donde se identifican perspectivas ambivalentes. En algunos casos, éstas facilitan la decisión
médica y pueden contribuir a mejorar la seguridad,
efectividad y calidad de la atención. Sin embargo,
con frecuencia los protocolos han sido elaborados
por personal no calificado y son utilizados por las
Empresas Promotoras de Salud (EPS) y/o las IPS
para restringir las decisiones médicas en función
de controlar los costos, lo cual genera rechazo por
parte del personal clínico.
En un estudio de la Defensoría del Pueblo
en el año 2007 se señaló: “El nuevo modelo de atención de la salud creado en Colombia por la Ley 100,
convirtió el cuidado médico en un bien de mercado,
que manejan las empresas que fungen como aseguradoras: EPS, EPS-S y ARP. La atención de la salud es
ahora una industria que, según los más críticos, es
una de las más lucrativas del sector de los seguros,
estos también señalan que las empresas intermediarias tienen todas las ventajas financieras, mientras los
hospitales y los profesionales de la salud se ven en
creciente desventaja. El resultado de implementación
de la Ley 100, para los críticos, es desconsolador: la
cobertura real apenas llega al 60% de la población;
se acentúan las inequidades al tener planes de beneficios diferenciales, con la preocupante disminución
de provecho para las clases económicamente débiles,
que están en el Régimen Subsidiado; y ninguno o exiguos beneficios para quienes no están en uno u otro
régimen, los mal llamados “vinculados”, cuya única
esperanza reside en los hospitales públicos, instituciones que se encuentran cerradas, en quiebra o en
vías de liquidación”.5
Estos aspectos contravienen los derechos
en establecidos en la Constitución Política de Colombia de 1991, en especial los Artículos 44, 46,
48, 49, 50 y 58. Y las providencias posteriores de la
Corte Constitucional que definen la salud como
un derecho fundamental para la población Colombiana.
229
2. Las deficientes condiciones laborales
coartan la autonomía del personal de
salud y generan dilemas éticos en las
decisiones en salud
El desarrollo del SGSSS se ha dado paralelamente
con reformas laborales (Leyes 50 de 1990 y, especialmente, la Ley 789 de 2002), con lo cual se crearon las condiciones para un proceso de deterioro
progresivo de las condiciones laborales de los trabajadores de la Salud, expresadas en: a) problemas en
la oferta del personal, sobreoferta o déficit, debido
a la mala distribución en la geografía nacional; b)
un sistema de contratación vertical e inequitativo,
con pérdida de capacidad de negociación del trabajador y poca atención a la gestión del personal;
c) diferentes tipos desventajosos de contratación,
como los contratos por prestación de servicios, de
corta duración y sin posibilidad de renovación, o
a través de intermediarios como las cooperativas
de trabajo asociado, que en la práctica son rentistas a costa del trabajo del personal; d) bajos salarios, que conllevan desmejoras socio-económicas
que presionan la necesidad de múltiples empleos
simultáneos, con sus efectos negativos en la calidad del servicio y la vida personal y familiar de los
empleados ; e) debilidades en la pertinencia de la
formación del talento humano en salud y en las
oportunidades de capacitación y actualización técnico-científica, por limitaciones para el acceso a la
educación continuada; f ) escasez en estímulos y
motivación hacia el trabajo; g) sobrecarga laboral
y exigencia creciente de labores administrativas
que desvían la atención del rol clínico; h) inestabilidad laboral y desprotección en prestaciones
sociales que ocasionan que los trabajadores de
la salud, quienes deben atender los usuarios afiliados al SGSSS, no tiengan para sí mismos ni para
sus familias ninguna seguridad social. Todo esto
contraviene los Artículos 25, 53 y 54 de la Constitución Política de Colombia de 1991.
Autores a nivel internacional y nacional también han reconocido este deterioro en las condi-
230
ciones laborales de los trabajadores de la salud,
como efecto de las medidas de ajuste estructural
de los estados y las reformas a los servicios de salud
dadas en múltiples países en las últimas décadas
del siglo pasado.6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17
Estas deficientes condiciones laborales y las
directrices de contención de costos de las instituciones de salud coartan la autonomía del personal
de la salud para decidir en respuesta a su saber
técnico-científico y en favor del paciente, dado
que condicionan la estabilidad laboral al cumplimiento de estas directrices: quien no cumple con
las restricciones o negaciones de servicios a los
usuarios y con las metas de productividad, corre
el riesgo de que no se le renueve su contrato o de
ser sometido a procesos administrativos o cobros,
pues los riesgos, las glosas o pérdidas financieras
de las instituciones son trasferidas a los empleados y deducidas de sus salarios. Estas situaciones
generan dilemas éticos en el personal, tales como
la disyuntiva: “Estabilidad Laboral vs. Principios
Éticos”, por la cual el trabajador debe optar por
cuidar su estabilidad laboral, su subsistencia y la
de su familia o, actuar en beneficio de la salud y
vida del paciente. Todos estos aspectos niegan los
Artículos 49 y 58 de la Constitución Política de Colombia de 1991, y los códigos de ética, como la Ley
23 de 1981 y la Ley 911 de 2004 de responsabilidad
deontológica para el ejercicio de la profesión de
enfermería Colombia.
Los hallazgos además revelan que aquellos
profesionales de la salud con alto nivel de formación ética y técnico-científica, que actúan en defensa del paciente y de la salud pública de la comunidad, son asediados por sus jefes, amenazados
con ser trasladados o con perder el empleo; es decir, se les castiga por cumplir la Constitución. Por el
contrario, los profesionales de la salud que permiten y cumplen con los mecanismos de contención
de costos, sin importar la condición y necesidad
del paciente, reciben mejores incentivos y tienen,
incluso, oportunidades de ascenso y mejoras salariales en las instituciones. Estas prácticas socavan
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
los principios que deben fundamentar un servicio
público y, particularmente, un servicio de salud,
por su nexo con la vida y la dignidad humana.
3. Aspectos relevantes de la estructura y
gestión institucional en el SGSSS que afectan las decisiones en la atención en salud
3.1. Debilidad del Gobierno central y de los
entes territoriales
La implementación del SGSSS se ha caracterizado
por un rol limitado del Ministerio de la Protección Social. Los hallazgos destacan la carencia de rectoría,
vigilancia y control en el sistema, lo que niega la
Constitución Política de Colombia de 1991, Art. 49
y 189, incisos 22 y 24, 208 y 209. Los entrevistados
perciben que el Ministerio ha hecho énfasis en la liquidación de los hospitales públicos, no ha apoyado efectivamente las empresas solidarias de salud,
mientras paralelamente respalda y estimula el desarrollo del sector privado, y se muestra permisivo
con los abusos de las aseguradoras privadas.
Frente a la problemática permanente del
SGSSS, la respuesta del Ministerio es ‘emitir más
normas’, generando mayores dificultades por la difícil asimilación de éstas por los actores del sistema,
asunto reconocido ya en 2001 por Ruiz-Gómez,18
en el marco del Proyecto Plan de Largo Plazo para
el Desarrollo y Fortalecimiento de los Recursos Humanos de Salud en Colombia. Ante la inoperancia
del ente rector del sistema, el sector judicial es el
que ha asumido la labor de modulación del mismo,
como lo exponen De Brigard Pérez19 y Gutiérrez y
Gutiérrez20, mediante el procesamiento de miles
de tutelas,21,22,23 haciendo valer los derechos en salud a los ciudadanos, negados sistemáticamente
por las aseguradoras. En este sentido, mediante
la sentencia T-760 de 2008, la Corte Constitucional24 exige al Ministerio de la Protección Social, a
la Superintendencia Nacional de Salud y a las EPS
poner en marcha los mecanismos necesarios para
Discusión general, conslusiones y recomendaciones
garantizar los derechos en salud de los ciudadanos
y pone plazos perentorios para ello.
Por otro lado, los entrevistados resaltan que
el proceso de descentralización ha sido muy lento,
no se ha consolidado en la mayoría de los municipios, los cuales tienen una limitada capacidad de
gestión, dada principalmente por la infiltración
clientelista, que mediante el nombramiento de
personal no calificado, con alta rotación, no permite construir capacidad administrativa, lo que
afecta gravemente el desarrollo institucional de
los municipios. Esto limita el cumplimiento del Artículo 209 de la Constitución Política de Colombia
de 1991. Similares hallazgos se han dado en otros
estudios sobre temas relacionados con las descentralización25,26,27,28 y otros en los cuales se destaca
la incapacidad de los municipios para desarrollar
las acciones en salud de las que son responsables,
como son los planes de atención básica.29,30,31
3.2. El sistema de vigilancia y control del
SGSSS es inefectivo, marcado por el conflicto
de intereses
A pesar de que en el SGSSS existen instituciones estatales encargadas de la vigilancia y control de las
funciones públicas, la implementación del sistema
se ha caracterizado por un rol limitado de estos entes, especialmente de la Superintendencia Nacional
de Salud y, como se mencionó atrás, del Ministerio de
la Protección Social, incumpliendo el mandato de
la Constitución Política de Colombia de 1991, Artículos 49 y 189, incisos 22 y 24. El alto volumen de
quejas de las instituciones, de la comunidad y de
los usuarios, las irregularidades cometidas por las
aseguradoras, las fallas de mercado y de gobierno
no son sancionadas efectivamente, sugiriendo una
actitud permisiva del Estado con estas situaciones,
especialmente con las entidades del sector privado. Se argumenta, además, que los procesos y entes de vigilancia y control estatal están permeados
por el clientelismo y por los grupos de poder que
231
crean un conflicto de intereses en todos los niveles
de gobierno, lo que puede explicar la inoperancia
de la vigilancia y el control, asunto que había sido
descrito previamente por Gómez,32 y es ratificado
en este estudio.
En el Sistema Nacional de Salud, la Superintendencia de Salud estaba desconcentrada y tenía
infraestructura en las principales ciudades del país.
Contradictoriamente, cuando se da la descentralización y se crea el SGSSS en 1993, esta entidad se
centraliza en Bogotá, y su capacidad de operación
se reduce. Posiblemente, esto pueda entenderse
dentro de las políticas de desregulación, el libre
mercado, la competencia y la privatización, en el
sentido de que siguiendo el propósito de fortalecer el mercado en salud, con amplia participación
del sector privado, la vigilancia se hace innecesaria,
es más, inconveniente.
Dado que el sistema se mueve en un mercado de compra y venta de servicios de salud y
de contrataciones, las acciones que predominan
son los procesos de auditoría, que realizan las
aseguradoras y los entes territoriales a las facturas presentadas por las IPS, con el fin de glosar las
cuentas, contener costos y asegurar la obtención
de las metas económicas. Adicionalmente, la auditoría no es realizada por pares, sino por personal
sin la suficiente formación y experiencia clínica, lo
que genera conflictos entre las instituciones. Ante
las glosas y altas carteras de las IPS por servicios
prestados y no pagados y, el poder dominante de
las aseguradoras privadas, las IPS realizan auditoría
interna para evitar que la EPS o entes territoriales
glosen las cuentas, dándose una lucha constante
entre los auditores de las IPS y los de la EPS.
La participación social en salud tiene también la función de contribuir en la vigilancia y control de los servicios en el SGSSS. La posibilidad de
participación de la comunidad en las decisiones
de la atención en salud a través de los procesos de
veeduría está relacionada con varios factores tales
como: a) el acceso a la información y el conoci-
232
miento que los líderes comunitarios y la comunidad tengan de sus derechos y deberes en salud;
b) el significado e importancia que las diferentes
instituciones dan a la participación comunitaria en
las decisiones, y c) la capacidad de movilización de
las organizaciones. Otros estudios que involucran
la participación social dan cuenta del limitado rol
que las organizaciones comunitarias tienen aún,
a pesar de la amplia legislación emitida por el Gobierno para facilitar este proceso.33,34
3.3. La cantidad y complejidad de la legislación
del SGSSS dificulta las decisiones en salud
La legislación que reglamenta la Ley 100 afecta directa e indirectamente las decisiones en la
atención en salud, el acceso y la calidad de los
servicios. La sobreproducción normativa, dado el
amplio número de decretos y resoluciones en el
sector, sumado a la complejidad de las normas y
la frecuente presencia de vacíos normativos, ambigüedades e incoherencias en la reglamentación,
hacen difícil la toma de decisiones por el personal
clínico y el administrativo. Sus imprecisiones contribuyen a que cada actor las interprete según su
conveniencia, generando continuas tensiones de
intereses entre los actores, desviándola de su finalidad principal que debería ser la salud y el bienestar general. Adicionalmente, la normatividad
generada por el Ministerio de la Protección Social
y otros entes nacionales, es formulada de manera
descontextualizada y con poca participación del
personal de salud y los usuarios, lo que ocasiona
que no responda a las necesidades y particularidades de las comunidades de algunas regiones del
país, especialmente las más apartadas. Sin embargo, se obliga su aplicación en el ámbito municipal
o regional, negando con ello la autonomía territorial establecida en los Artículos 1º y 49, inciso 2º, de
la Constitución Política de Colombia de 1991.
En suma, la legislación que reglamenta el
SGSSS decae en su finalidad de reglamentar el sistema de salud para convertirse en un instrumento
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
de los grupos con mayor fuerza económica para
imponer su dinámica, lo que, finalmente, se convierte en una barrera para la garantía del derecho
fundamental a la salud y a la seguridad social de
los colombianos.
A pesar de que este tema no ha sido plenamente estudiado en el país, autores como Ruiz
Gómez,35 De Brigard Pérez36, Gutiérrez y Gutiérrez,37
Gómez,38 la Academia Nacional de Medicina de
Colombia en 199939 y el Primer Congreso Nacional
por la Salud, realizado en 2001,40 han esbozado algunas de las problemáticas aquí presentadas.
3.4. La misión de las instituciones aseguradoras y prestadoras de servicios esta centrada en
la rentabilidad financiera
Con el desarrollo del SGSSS y sus mecanismos de
mercado y competencia se ha estimulado el desarrollo de capacidad de gestión de las entidades
de salud y la búsqueda de rentabilidad en el mercado de los servicios de salud, especialmente en
las empresas del sector privado. Las instituciones
públicas han estado sometidas a las reformas del
Estado, han visto reducidos los recursos y enfrentan la amenaza constante de ser liquidadas o de
ser asfixiadas económicamente por el no pago de
los servicios que prestan a la población pobre.
En este contexto, la gestión ha estado centrada fundamentalmente en lograr rentabilidad
financiera con ánimo de lucro o por sobrevivencia económica, lo cual contraviene la Constitución
Política de Colombia de 1991, Artículo 58. En estas
instituciones, la salud no se asume como un derecho, sino como un bien privado derivado de un
contrato; su gestión se caracteriza por el predominio de: a) implementación de mecanismos de
contención de costos, centrados principalmente
en limitar las prescripciones médicas y en disminuir
las condiciones laborales; b) estrategias para aumentar la productividad (disminución de tiempo
por paciente para la consulta médica o de otros
Discusión general, conslusiones y recomendaciones
servicios, mejora de la infraestructura física, para
ampliar oferta de servicios de mayor rentabilidad);
c) las IPS identifican los mejores pagadores, lo cual
sirve de parámetro para asignar las cama hospitalaria o las citas médicas, entre otros, y d) traslado
de pérdidas o riesgos económicos de la institución
a los empleados y usuarios
A pesar de las presiones mercantilistas en
salud, algunas instituciones le apuestan a una gestión centrada en la protección de la salud y la vida del
usuario y el bienestar de la comunidad, asumen la
salud como un derecho ciudadano, cumpliendo lo
estipulado en la Constitución Política de Colombia
de 1991, Artículos 44, 46, 48, 49 y 50. Son instituciones más sólidas en materia ética, clínica y administrativa, con recurso humano bien calificado y
en condiciones laborales dignas; tienen, por tanto,
un reconocimiento social y en el sector. Para estas
instituciones su equilibrio financiero se obtiene
de la calidad del servicio, lo cual les da capacidad
de negociación en los procesos de contratación y
autonomía para rechazar las exigencias e incentivos perversos de las aseguradoras, encaminadas a
contener costos. En estas instituciones predomina
un modelo de atención que involucra prevención
-curación- rehabilitación, procesos asistenciales y
administrativos centrados en el paciente y su familia, fortaleciendo valores públicos de equidad y
calidad. La cantidad y calidad del recurso humano
se da acorde con la demanda de servicios y hacen
esfuerzos para trabajar coordinadamente con los
actores del SGSSS.
3.5. Algunos actores del SGSSSS retienen los
dineros de salud para obtener beneficios
La problemática de los recursos de la salud es un
asunto grave que afecta las decisiones en el SGSSS y se da en la fuente, distribución, flujo y uso de
los mismos. En la fuente, se observa que el Estado
no ha cumplido oportunamente con los aportes
correspondientes, algunos actores estimulan la
233
acción de tutela como un medio para obtener
recursos por recobros; los trámites para acceder a
los recursos del FOSYGA, son complejos y lentos.
En la distribución, se destaca la persistente inequidad en la distribución por regiones del país y entre
zonas rurales y urbanas. Con base en el censo del
2005, el Gobierno central disminuyó los recursos
a las regiones, sin tomar en cuenta que en aquellas más apartadas y con población más dispersa
se quedó mucha población sin censar. En el flujo
de los recursos, es común el no pago o el pago
inoportuno y las glosas injustificadas de los entes
territoriales y de las aseguradoras a las IPS. Cada
actor emplea diferentes mecanismos para retener en su poder los recursos que le debe pagar
al otro y obtener provecho de ellos. En el uso de
los recursos, se argumenta el nexo entre clientelismo y presencia de funcionarios con conductas
que atentan contra los bienes públicos, quienes
desvían los recursos de salud hacia programas o
proyectos que generen lucro y beneficio personal,
para una organización o partido político al que
el funcionario representa. Algunas EPS privadas
utilizan recursos de salud para financiar empresas
propias, a veces con razón social diferente (constructoras de instituciones de salud, distribuidoras
de productos hospitalarios, entre otras). Estas actuaciones contravienen la Constitución Política
de Colombia de 1991 Artículo 48, inciso 4° y requerirían investigaciones especiales por parte de
los entes de vigilancia y control del país, quienes
deberían tomar las medidas respectivas.
Los hallazgos también han permitido evidenciar la existencia de asimetría de información
entre los actores, la cual se da, en parte, por la carencia en el SGSSS de un Sistema de Información
en Salud (SIS) confiable, oportuno, completo, coherente, unificado y disponible para todos los actores, que dé soporte a la toma de decisiones en
todos los ámbitos. Cada actor maneja información
propia que no comparte con otros actores, dándose la mencionada asimetría de información, lo cual
dificulta la gestión del sistema de salud en su con-
234
junto y de procesos particulares como la contratación de servicios, el flujo de recursos, la afiliación,
la compensación del FOSYGA, entre otros. De ésta
carencia en los sistemas de información cada actor
busca sacar ventaja. Por ejemplo, a las aseguradoras les conviene reportar afiliados que no tienen
para recibir las Unidades de Pago por Capitación
(UPC), mientras al Estado le interesa que un mayor
porcentaje de población pobre aparezca cubierta
por la afiliación, aunque no lo esté, para disminuir
los recursos del régimen subsidiado y/o de oferta a
los entes territoriales, lo mismo que para presentar
mejores indicadores de gestión en el aseguramiento. El problema de la asimetría de información lo
explica la teoría de la relación Principal-Agente,
descrita en el marco conceptual.41
3.6. Las relaciones interinstitucionales son
tensas
Las relaciones entre los diferentes actores del
SGSSS están en permanente tensión, dado que se
basan en la competencia por obtener ganancias
financieras, donde prima la búsqueda incesante
y desmedida de lucro, aunque sea a costa de las
pérdidas del otro. Se dan juegos no cooperativos
entre los actores,42 a pesar de que las decisiones
de uno afectan a todos. La posición dominante de
las EPS privadas, como brazos empresariales de
grupos económicos relevantes vinculados con los
militantes de partidos políticos o agencias electorales, defienden sus beneficios particulares, y no
dan lugar al logro de objetivos de bienestar colectivo establecidos en la Constitución Política de
Colombia de 1991 y aún, los principios del SGSSS
incluidos en la Ley 100 de 1993. Al parecer, en un
sistema de mercado lucrativo, no hay lugar para
los derechos constitucionales y los valores públicos y, por tanto, la salud deja de ser un derecho
fundamental ligado a la dignidad humana, para
convertirse en una mercancía, donde cada actor
busca sacar su propia ventaja.
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
En este sentido, un estudio sobre las relaciones de agencia y relaciones de poder en el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud en Colombia, que hace un análisis del poder de voto a priori
basado en la teoría de juegos simple, realizado por
Rodríguez y Restrepo,43 destaca entre sus resultados que el consenso en el Consejo responde realmente a un consenso falaz; sólo revela decisiones
que se toman bajo información que representa las
preferencias primitivas de los agentes.
Por otro lado, la relación Principal (Estado
central) – Agente (entes subnacionales y entidades privadas), está cargada de problema,s por la
asimetría de información previamente descrita,
entre las instituciones estatales nacionales, las aseguradoras, prestadoras y entes territoriales, lo que
hace más difícil las decisiones en todo el SGSSS. El
aprovechamiento particular por cada actor de las
falencias en los sistemas de información, la amplia
discrecionalidad dejada a los entes privados, la falta
de rectoría del Gobierno central y de un sistema
de vigilancia y control efectivo, así como la falta de
compromiso de los agentes con los valores públicos, no dan cabida al logro de los propósitos de la
salud como derecho y bien colectivo.
4. Dimensión axiológica del SGSSS: surgimiento de antivalores
Se consideran valores, aquellos principios y prácticas que soportan los derechos humanos constitucionales, los principios éticos de respeto al otro, de
beneficencia y de no-maleficencia, el bien común,
entre otros. Los antivalores son contrarios a lo anterior: privilegian el interés particular por encima
del interés general. Los hallazgos sugieren que en
la atención se visualizan muchas prácticas de antivalores en las decisiones clínicas y administrativas
cotidianas, donde están involucrados tanto los individuos como las instituciones. La característica
general de las aseguradoras y prestadoras en el
SGSSS es la competencia, el interés económico, lo
que ha fomentado el desconocimiento de princi-
Discusión general, conslusiones y recomendaciones
pios y valores éticos y constitucionales, y la práctica
de antivalores como: a) apropiación privada de los
recursos públicos; b) asimetría y manipulación de
la información; c) deslealtad entre colegas e instituciones; d) negaciones de los derechos ciudadanos, se fragmenta y se ponen barreras de acceso
para desestimular el uso de los servicios por los
usuarios; e) incentivos o castigos al personal de la
salud para manipular su decisión; f ) alteración de
la historia clínica desde su origen; g) auditoría de
facturas enfocada sólo en glosar cuentas; h) exigencias al personal de salud para que en la historia
clínica se registren servicios que no fueron prestados al usuario para dar soporte a la facturación;
i) sobrefacturación; j) selección intencional de
población afiliada por parte de aseguradoras, y k)
se limita a los usuarios el acceso a la información
sobre derechos y red de servicios. Algunos usuarios, por otro lado: a) mantienen doble afiliación,
y b) esperan a que su situación de salud empeore
para acceder a los servicios por urgencias, esquivando las múltiples barreras de acceso a servicios
ambulatorios.
5. Presión de grupos de poder que niegan
la función pública en la toma de decisiones en salud
Con la descentralización y el sistema SGSSS, las instituciones de salud, tanto públicas como privadas,
especialmente las primeras, han sido ampliamente
infiltradas por militantes de grupos de poder (partidos políticos burocráticos, aparatos electorales y
grupos al margen de la ley), que utilizan estas entidades para ejercer clientelismo, conseguir cuotas
burocráticas y acceder a los recursos públicos de
salud. Así, los hospitales públicos e, incluso, en algunos casos, sus diferentes áreas hospitalarias, han
sido distribuidas entre los partidos políticos que
detentan el poder en ese momento, y el personal
asignado y contratado para estas instituciones
debe militar para el respectivo partido. El clientelismo se considera una forma de actuación de los
235
miembros de los partidos políticos vinculados a
los cargos y actividades del Estado, quienes, con su
actuación, niegan la función pública, contraviniendo el cumplimiento de los derechos ciudadanos
consagrados en la Constitución Política de 1991.
En los hallazgos se pudieron identificar aspectos
que favorecen el clientelismo, sus formas de expresión y las consecuencias que genera su práctica
en el sistema de salud. Estas prácticas clientelistas
pueden entenderse a la luz del vínculo que históricamente ha habido entre Estado y partidos políticos,44,45 en el cual las instituciones estatales se
convierten en el medio para que los militantes de
los partidos acceden a los recursos públicos para
beneficio personal o de su grupo político. Por ello,
estos militantes de partidos, al asumir un cargo
público, no necesariamente están comprometidos con la función pública que deben cumplir, los
derechos y deberes constitucionales (ver capítulo
13: Presión grupos de poder).
Entre las condiciones que favorecen el clientelismo en salud se destacan: a) la descentralización, dado que con la elección popular de alcaldes se fortalecieron las clientelas de los partidos
políticos, cuyos militantes se comportan como
entes privados que buscan más su interés particular que el beneficio de la comunidad. A su vez,
con la privatización se facilitó al sector privado el
acceso fácil a los recursos destinados al régimen
subsidiado. Se ha creado un vínculo entre administradoras de régimen subsidiado privadas y partidos
políticos y/o grupos al margen de la ley que pugnan por acceder a los recursos públicos de salud;
b) enfoque economicista del sistema, sacrificando
objetivos de salud de la población; c) las falencias
en la rectoría y asistencia técnica del Ministerio de
♣
236
la Protección Social, y d) la política de flexibilidad
laboral ha generado inestabilidad por contratos a
corto plazo que, sumada a las altas tasas de desempleo se constituye en el escenario apropiado para
que las agencias electorales prometan empleos y
subsidios a cambio de votos.
El clientelismo se expresa de diferentes formas en la gestión del sector salud: a) la desviación
de recursos en salud hacia otros fines que sean de
su interés particular de los miembros del grupo en
el poder. Esto encarna conductas de funcionarios
de todos los niveles del Gobierno, lo que contraviene la Constitución Política de Colombia de 1991
en su Artículo 48, inciso 4°, y b) la omisión de los
requerimientos del perfil técnico-científico de los
funcionarios públicos que van a ejercer funciones
en las instituciones estatales. Esto se relaciona con
la contratación de personal no calificado en todos
los niveles (nacional, departamental y municipal) y
en todos los tipos de cargos (directivos, administrativos y operativos). Así, los recursos públicos, fruto
del esfuerzo de la sociedad mediante impuestos y
cotizaciones en salud, son entregados a funcionarios sin la capacidad ni la formación ética necesaria
para manejarlos responsablemente.
Esta infiltración clientelista de los grupos
de poder genera consecuencias negativas, tales
como: a) freno al desarrollo institucional y social
en salud, no hay continuidad a las políticas, programas y proyectos, ni construcción de memoria
institucional; b) carencias éticas en lo personal,
profesional e institucional; c) conflictos en las
relaciones interinstitucionales y de los actores
del sistema. Todos estos aspectos se vuelven un
círculo vicioso, causa y consecuencia del clientelismo, y d) conflicto de intereses,♣,46,47 dado por los
La palabra interés viene del latín interesse que significa provecho, utilidad, ganancia, inclinación del ánimo hacia un
objeto, persona; conveniencia o beneficio en el orden moral o material. Se entiende por conflicto de intereses la situación
originada cuando una persona puede ser influida en su juicio por una intención o un fin diferente al que está obligado a
perseguir por su rol. Esta situación puede llevarle a optar por las otras motivaciones que predominan en él, obteniendo
secundariamente con ello ventajas para sí o sus allegados (Rotondo M T, 2006). Thompson interpreta el “conflicto de
intereses como un conjunto de condiciones en las cuales el juicio del profesional con relación al interés primario (tales
como el bienestar de los pacientes o la validez de una investigación farmacológica), tiende a ser excesivamente influida
por un interés secundario, tal como ganancia financiera” (Thompson D F, 1993).
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
nexos entre los partidos políticos, instituciones
del Estado y grupos económicos dueños de las
aseguradoras en salud.48 También, la rotación de
los mismos profesionales de cargos directivos en
instituciones públicas y luego en las privadas, en el
ámbito nacional y subnacional, que llevan consigo
información confidencial. El conflicto de intereses
afecta el cumplimiento de la función pública y el
papel de “juez y parte” puede limitar las acciones
de dirección, vigilancia y control del sistema.
6. El SGSSS frente a los fundamentos de
las reformas del sector salud
Los hallazgos anteriores ponen en entredicho los
fundamentos sobre los cuales se basaron las reformas del sector salud en los diferentes países.
Frente al Pluralismo Estructurado (PE) propuesto
por Londoño y Frenk,49 la experiencia colombiana
y los hallazgos de esta investigación dan cuenta
de que ninguna de las premisas de esta teoría se
ha cumplido:
- El PE evita el monopolio en el sector público
y la atomización del sector privado; - El PE evita los
extremos de autoritarismo y procedimientos del control del Gobierno y la anárquica ausencia de transparencia en las reglas de juego para corregir las fallas
de mercado; - El PE soporta una distribución más balanceada del poder, comparado con otros modelos.
El desafío del sistema de salud, basado en el Pluralismo Estructurado es aumentar las opciones para los
consumidores y proveedores, estableciendo reglas de
juego claras que minimizarán los conflictos potenciales entre la equidad y la eficiencia. Este modelo,
además, involucra la promoción de modalidades de
transacción equitativas y eficientes entre los agentes
públicos y privados.
Las separación de funciones de modulación (del Ministerio de Salud), financiamiento (de
seguridad social), articulación (aseguradoras en
salud) y prestación de servicios (entidades de salud públicas y privadas), tampoco se ha logrado.
El Ministerio ha tenido un desempeño pobre en
Discusión general, conslusiones y recomendaciones
rectoría, vigilancia y control, las aseguradoras han
tomado una posición dominante, generando un
desequilibrio de poder económico y político, con
fuerte imposición de mecanismos de contención
de costos que atentan contra la ética, los derechos
ciudadanos y genera conflictos en el sistema. Esto
puede ayudar a explicar el fenómeno del `paseo de
la muerte`, que ha ocurrido cuando un paciente
va de clínica en clínica sin ser atendido, hasta que
fallece. A pesar de que las aseguradoras funcionan
con recursos públicos, no se visualiza su contribución a la construcción de valores públicos, como
equidad y justicia social. Ellas mismas han roto la
separación de funciones con la integración vertical
patrimonial, creando instituciones prestadoras de
servicios, con las que manejan políticas de contratación más ventajosas que las que aplican con el
resto de clínicas y hospitales. Por ello, lo que se ha
observado en el funcionamiento del SGSSS es un
“Pluralismo Desestructurado”, dado que hay una
multiplicidad de actores que intervienen en el
sistema y que no están coordinados. A la luz de la
teoría de juegos50 y de la teoría de las decisiones,51
los actores del SGSSS juegan de forma no cooperativa. Cada uno toma decisiones en función de
lograr sus metas financieras y políticas, sin tomar
muy en cuenta a los demás, aún a sabiendas de
que la decisión de uno afecta a los demás.
Por otro lado, la premisa que el sector privado es más eficiente que el sector público, que
fundamentó la privatización y la distinción del rol
del Estado en proveer servicios públicos, ha quedado sin bases en la experiencia del SGSSS colombiano. Es importante destacar que para la época
en que se impulsaron estas reformas no se habían
reportado experiencias exitosas de participación
privada en provisión de servicios públicos de salud.
Solo se tenían algunas experiencias internacionales en provisión de agua potable y recolección de
residuos sólidos. En el SGSSS, la eficiencia se ha
limitado a instituciones en particular, la cual se
logra desmejorando las condiciones laborales de
los trabajadores de la salud y limitando el acceso
237
de los usuarios a los servicios, como medios de
contención de costos para obtener mayor rentabilidad financiera. Pero la eficiencia del sistema
en su conjunto no ocurre, la intermediación financiera entre tantos actores tiene un alto costo y el
incremento significativo de recursos para salud no
corresponde con los logros alcanzados en términos de cobertura, acceso, calidad y salud pública,
entre otros.
frecuencia, en contra de una decisión en la atención clínica (médica, de enfermería, nutrición, psicología, etc.) que se brinda al paciente, acorde con
su condición de salud. Es importante advertir, sin
embargo, que si bien la teoría de la decisión en la
incertidumbre ha realizado importantes progresos
en el pasado reciente, éstos no han ido más allá
del arte militar, la economía, la administración de
empresas y algunas áreas sociales.55
Por otro lado, la visión económica que fundamenta las reformas de salud, hace una separación artificiosa y equívoca de los servicios de salud
en públicos y privados, la cual confunde y ha sido
nefasta, dado que desliga la atención en salud, de
los derechos, la dignidad humana y la vida. No asume la salud como derecho fundamental ni la atención en salud como bien público, meritorio y preferente, al que tiene derecho todo ser humano, y
que el Estado debe garantizar a todo ciudadano(a)
acorde con la Constitución Política de Colombia de
1991 y los tratados internacionales sobre derechos
humanos. El hecho de que un servicio sea recibido
por cada individuo no significa que sea privado.
La enfermedad y muerte de una madre o padre
de familia, de una persona cualquiera, por alguna
patología no atendida oportunamente (ejemplo
una apendicitis, peritonitis) o tratada de manera
inadecuada, si bien no genera externalidades en
la población, si tiene un efecto negativo en el desarrollo y futuro de una familia. Esta separación
artificiosa de atenciones en los planes de salud y
la fragmentación de los servicios en los procesos
de contratación y en las redes institucionales, ha
afectando la calidad de la atención.
Actualmente, bajo un ambiente tan controlado por las aseguradoras, la decisión y la acción
de los profesionales de la salud está claramente
mediada, intervenida, orientada y dirigida por criterios básicamente financieros y administrativos
que, en algunos casos, superan incluso la lógica
administrativa al entremezclarse con intereses economicistas que generan inequidad y exclusión; lo
que no da opción de tratamientos acorde con el
diagnóstico y la situación de salud del paciente.
Esta situación crea dilemas éticos en los profesionales de la salud, frente a los cuales se pueden dar
una gama de respuestas, acorde con sus características individuales, tales como formación ética,
conocimiento técnico-científico y constitucional,
motivaciones e intereses, entre otros.
7. La ética y las decisiones
Después de la promulgación de la Ley 100 de
1993 y sin que nadie lo haya dicho expresamente,
el médico se ha convertido en el responsable de
decidir.52,53,54 La naturaleza administrativa que opera como marco referencial de cualquier decisión
médica en el SGSSS impone normas que van, con
238
Además de las consideraciones sobre las
decisiones de los profesionales de la salud, ya expuestas, es posible ampliar el marco de referencia
desde una perspectiva filosófica.
Desde la perspectiva filosófica, actuar es
una de las habilidades y posibilidades humanas
más importantes. Esto nos obliga a redefinir todas
las concepciones y las comprensiones anteriores
acerca del ser humano, concepciones de tipo ético,
religioso, filosófico, político, etc. Efectivamente, lo
distintivo y más determinante del ser humano no
es ya el pensar ni el querer, sino el actuar. Esto conduce, necesariamente, a otro tema, el problema
de la libertad. De este modo, la libertad humana
no es una mera cuestión de espontaneidad de las
ideas (Kant), o un querer originario a priori (libre
albedrío), la forma originaria y radical de la libertad
es la libertad de actuar.
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
Ahora bien, actuamos en el mundo, frente
a los otros, con y desde los otros, incluso independientemente de que, en ocasiones, también
sea en contra de los otros. Actuamos, y desde el
punto de vista social, cultural, político o intersubjetivo, no somos para los otros nada más que lo
que hacemos y cómo lo hacemos, lo que decimos
y cómo lo decimos, tanto como lo que dejamos
de hacer o lo que omitimos. Nadie es, intersubjetivamente, nada más que sus actos y, sin embargo, la gran contradicción radica en que los actos
de cada quien, una vez que se llevan a cabo en el
mundo, ya no le pertenecen a ese alguien; en el
momento en que actuamos, nuestros actos y sus
consecuencias les pertenecen a los demás, a los
otros. Los actos humanos ponen trascendencia,
son constitutivos del mundo; mejor aún, los actos
humanos son trascendencia.
De esta forma, se hace claro que entre la
teoría del conocimiento (pensar, saber, conocer)
y la teoría de la acción (hacer, esperar, poder) se
halla una teoría de la decisión racional, que asume
características particulares según el ámbito o jurisdicción donde las decisiones se llevan a cabo. Pues
bien, es en el interior de este triángulo donde la
ética cobra, en el contexto actual, una importancia
y una relevancia que antes había conocido. Todo
el problema se halla, por tanto, en la adecuada articulación entre los tres dominios: conocimiento,
acción y decisión.
En este sentido, la ética no es un procedimiento de decisiones, sino una fuente esencial
para tomar decisiones. Se trata, pues, de las decisiones acerca de nuestra propia vida y la de los demás,
que son, al fin y al cabo, las únicas decisiones que
verdaderamente cuentan y las que, finalmente nos
interesan más. Pues bien, estas decisiones intervienen en dos niveles fundamentales: nuestro interés
particular y las múltiples y variadas perspectivas,
posibles y reales, de los demás; esto es, tanto de
nuestros contemporáneos, más próximos o más
lejanos, como de nuestros predecesores en la his-
Discusión general, conslusiones y recomendaciones
toria pasada o nuestros posibles descendientes, en
la historia por venir.
Pero si la ética es una fuente esencial para
tomar decisiones, hay dos posibilidades: o bien la
ética forma parte de una teoría de mayor envergadura, la teoría de la decisión, que debe ser racional, o bien la ética, se encuentra directamente
relacionada e implica necesariamente una teoría
de las decisiones racionales. Ahora, puesto que
las decisiones son fundamentales en cuanto que
son propulsoras de actos, idealmente cumplidos
y, ulteriormente, de horizontes de actos, entonces
se hace clara una doble característica de los contenidos morales.
Frente a estas reflexiones y tomando en
cuenta los hallazgos cabe preguntarse ¿por qué algunos trabajadores de la salud se prestan, facilitan,
son permisivos y aún son los promotores de antivalores, de actuaciones no éticas en los procesos
de rectoría, dirección, gestión, auditoría, vigilancia
y control en el SGSSS?
8. El SGSSS frente a la constitución Política de Colombia de 1991.
8.1. El SGSSS frente a la concepción filosófica
del Estado Social de Derecho
Los hallazgos de este estudio revelan que, además
de incubarse la crisis de la salud, hay una permanente, cotidiana e impune infracción contra la
Constitución Política de Colombia de 1991. Para
demostrarlo iniciamos estas reflexiones, desde la
perspectiva filosófica, con la comparación de la
desobediencia de la Ley 100 a la promulgación
constitucional del derecho a la salud.
La comprensión de la diferencia conceptual
y práctica del modelo político definido en el Artículo 1° de la Constitución Política de Colombia
de 1991, con el modelo de Estado de Sitio que rigió desde 1886 hasta 1991, cuando fue derogado,
239
nos permite analizar el desconocimiento al orden
jurídico actual que el SGSSS vigente pretende establecer. El modelo de Estado de Sitio orientó el
ejercicio del poder en el siglo XX, inspirado como
respuesta a los colapsados del Estado de Derecho
y Estado Benefactor; regímenes políticos que no
reconocían los derechos inherentes al individuo,
porque los derechos eran tales en la medida en
que fueran consagrados por las estructuras del
poder manifestadas en la ley; es decir, tenían una
concepción relativa de los derechos, bajo la proclama de que no hay derechos subjetivos del individuo sino obligaciones sociales del Estado. Por
el contrario el Estado Social de Derecho convierte
los ciudadanos en sujetos de derechos.
También se vicia de validez el carácter centralista de las normas en salud, porque quebrantan
el principio fundamental de autonomía territorial,
establecido en el Artículo 1° de la Constitución
Política de Colombia de 1991. En el trabajo de investigación se revela la inconformidad de los habitantes de territorios distantes de la capital del país,
al censurar que en entidades territoriales con muy
diversa geografía, cultura, ecología y de diversas etnias, se les ordene el cumplimiento de disposiciones inaplicables a la respectiva unidad geográfica
y poblacional. Esta situación es manifiestamente
violatoria del Artículo 7º de la Constitución, norma
que, en concordancia con el Artículo 70, vincula
los derechos a la prosperidad cultural como base
de la nacionalidad.
8.2. La infracción de la ley 100 a la validez del
ordenamiento jurídico
La infracción al Artículo 366, también vincula a los Artículos 339 y 340, normas claramente
desconocidas en los programas de gobierno en
salud, dado que las políticas públicas para la eficacia de este derecho deben surgir de los planes de
desarrollo gestados desde las comunidades, acordes con las particularidades geográficas, étnicas,
ecológicas y culturales de cada región.
No obstante haber sido expedida en 1993, la Ley
100 contraviene los criterios de validez consagrados en la norma de normas promulgada en 1991.
Desde los principios fundamentales, el recorrido
de estas infracciones se dan en el Artículo 3º se le
confiere a la voluntad popular la base de la autoridad del poder público, con reiteración en el Artículo 40, al otorgarle a todo ciudadano el derecho
a participar en la conformación, ejercicio y control
del poder político.
Por muy ligera que se realice una lectura
de los orígenes e iniciativas de la Ley 100 y la participación del personal de salud y de usuarios, se
percibe que ambos receptores de la norma fueron
excluidos de la formulación, revisión, discusión y
aprobación de la misma. Esta génesis de la Ley,
carente de legitimidad, explica las inconsistencias de las actuaciones en salud, pues desde la
fuente, las disposiciones y órdenes que regulan
el establecimiento del sistema de salud están viciadas, dada la exclusión de quienes están señalados por la Constitución como actores primarios
y emisores de una normatividad vinculada con el
derecho a la vida.
240
Para custodiar la validez se expidió una
norma, el Artículo 95, el cual exige una sociedad
responsable con el cumplimiento de los derechos
constitucionales, la cual también ha sido infringida
en lo relacionado con la salud.
La sola lectura de las disposiciones citadas, frente a los hallazgos de esta investigación,
permite mostrar la contravención a la estructura
constitucional del país. Con el fin de ilustrar pedagógicamente esta visión, se trascriben las respectivas normas, que son desobedecidas en el
sistema de salud:
“Son fines esenciales del Estado: servir a la comunidad, promover la prosperidad general y garantizar
la efectividad de los principios, derechos y deberes
consagrados en la Constitución; facilitar la participación de todos en las decisiones que los afectan
y en la vida económica, política, administrativa y
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
cultural de la Nación; defender la independencia
nacional, mantener la integridad territorial y asegurar la convivencia pacífica y la vigencia de un orden
justo. Las autoridades de la República están instituidas para proteger a todas las personas residentes
en Colombia, en su vida, honra, bienes, creencias,
y demás derechos y libertades, y para asegurar el
cumplimiento de los deberes sociales del Estado y
de los particulares…”. (Art. 2º, CPC, 1991).
“La soberanía reside exclusivamente en el pueblo,
del cual emana el poder público. El pueblo la ejerce
en forma directa o por medio de sus representantes, en los términos que la Constitución establece…
(Art. 3º, CPC, 1991)
“Todas las personas nacen libres e iguales ante la
ley, recibirán la misma protección y trato de las autoridades y gozarán de los mismos derechos, libertades y oportunidades sin ninguna discriminación
por razones de sexo, raza, origen nacional o familiar,
lengua, religión, opinión política o filosófica. El Estado promoverá las condiciones para que la igualdad sea real y efectiva y adoptará medidas en favor
de grupos discriminados o marginados. El Estado
protegerá especialmente a aquellas personas que
por su condición económica, física o mental, se encuentren en circunstancia de debilidad manifiesta
y sancionará los abusos o maltratos que contra ellas
se cometan…” (Art. 13, CPC, 1991)
“Todo ciudadano tiene derecho a participar en la
conformación, ejercicio y control del poder político. Para hacer efectivo este derecho puede: Elegir
y ser elegido. Tomar parte en elecciones, plebiscitos, referendos, consultas populares y otras formas
de participación democrática. Constituir partidos,
movimientos y agrupaciones políticas sin limitación
alguna; formar parte de ellos libremente y difundir
sus ideas y programas. Revocar el mandato de los
elegidos en los casos y en la forma que establecen
la Constitución y la ley. Tener iniciativa en las corporaciones públicas. Interponer acciones públicas
en defensa de la Constitución y de la ley. Acceder al
desempeño de funciones y cargos públicos, salvo
los colombianos, por nacimiento o por adopción,
que tengan doble nacionalidad. La ley reglamentará esta excepción y determinará los casos a los
cuales ha de aplicarse. Las autoridades garantizarán
la adecuada y efectiva participación de la mujer en
los niveles decisorios de la Administración Pública…” (Art. 40, CPC, 1991)
Discusión general, conslusiones y recomendaciones
8.2.1 Invalidez procesal de la Ley 100.
La invalidez procesal de la Ley 100 se da por varias
razones entre ellas:
– Su carácter estatutario. La Ley 100 debió haberse expedido como Ley estatutaria, según previsión del Artículo 152, que dice así:
“Mediante las leyes estatutarias, el Congreso de la
República regulará las siguientes materias: a. Derechos y deberes fundamentales de las personas y los
procedimientos y recursos para su protección; b.
Administración de justicia…” (Art. 152, CPC, 1991)
– El desconocimiento de la autonomía territorial
y de la participación ciudadana en la planificación y desarrollo afecta las siguientes estipulaciones constitucionales:
“El Estado reconoce y protege la diversidad étnica
y cultural de la Nación colombiana”. (Art. 7, CPC,
1991)
“Habrá un Plan Nacional de Desarrollo conformado por una parte general y un plan de inversiones
de las entidades públicas del orden nacional. En
la parte general se señalarán los propósitos y objetivos nacionales de largo plazo, las metas y prioridades de la acción estatal a mediano plazo y las
estrategias y orientaciones generales de la política
económica, social y ambiental que serán adoptadas por el gobierno. El plan de inversiones públicas contendrá los presupuestos plurianuales de
los principales programas y proyectos de inversión
pública nacional y la especificación de los recursos
financieros requeridos para su ejecución.Las entidades territoriales elaborarán y adoptarán de manera
concertada entre ellas y el gobierno nacional, planes de desarrollo, con el objeto de asegurar el uso
eficiente de sus recursos y el desempeño adecuado
de las funciones que les hayan sido asignadas por
la Constitución y la ley. Los planes de las entidades
territoriales estarán conformados por una parte
estratégica y un plan de inversiones de mediano y
corto plazo. (Art. 339, CPC, 1991)
“Habrá un Consejo Nacional de Planeación integrado por representantes de las entidades territoriales
y de los sectores económicos, sociales, ecológicos,
241
comunitarios y culturales. El Consejo tendrá carácter consultivo y servirá de foro para la discusión del
Plan Nacional de Desarrollo”. (Art. 340, CPC, 1991)
8.3. El SGSSS infringe la integridad sistémica y
estructural del Estado Social de Derecho.
8.3.1 En sus postulados filosóficos
8.2.2 El veto a la participación ciudadana y la
norma negada
Se consagra en la Carta Política vigente la voluntad
popular como base de la autoridad de poder público, no obstante, el desconocimiento a la participación ciudadana que demuestra la investigación,
contraviene los siguientes postulados inherentes
a la eficacia:
“La calidad de colombiano enaltece a todos los
miembros de la comunidad nacional. Todos están
en el deber de engrandecerla y dignificarla. El ejercicio de los derechos y libertades reconocidos en
esta Constitución implica responsabilidades. Toda
persona está obligada a cumplir la Constitución y
las leyes. Son deberes de la persona y del ciudadano: Respetar los derechos ajenos y no abusar de los
propios; obrar conforme al principio de solidaridad
social, respondiendo con acciones humanitarias
ante situaciones que pongan en peligro la vida o
la salud de las personas; respetar y apoyar a las autoridades democráticas legítimamente constituidas
para mantener la independencia y la integridad
nacionales; defender y difundir los derechos humanos como fundamento de la convivencia pacífica;
participar en la vida política, cívica y comunitaria
del país; propender al logro y mantenimiento de
la paz; colaborar para el buen funcionamiento de
la administración de la justicia; proteger los recursos culturales y naturales del país y velar por
la conservación de un ambiente sano, contribuir
al financiamiento de los gastos e inversiones del
Estado dentro de conceptos de justicia y equidad.”
(Art. 95, CPC, 1991)
242
Los modelos modernos de estados constitucionales, como el Democrático Liberal, el de Derecho y
el Benefactor, fueron inspirados con dos objetivos:
primero, neutralizar toda expresión monárquica,
absolutista y dictatorial (ya en el contexto capitalista o socialista) y segundo, revitalizar las leyes
de oferta y demanda a partir de la cualificación
de la fuerza de trabajo benefactora del desarrollo
capitalista. En este contexto histórico el trasunto
filosófico del Estado Social de Derecho opta por
darle a los derechos una connotación pre-jurídica,
pre-estatal; es decir, toma distancia del positivismo, pero también del yusnaturalismo teológico,
metafísico, absolutista. En el umbral de este concepto, está la jerarquía que se le da a la dignidad
humana, entendiéndola como el reconocimiento
a toda persona de sus condiciones, necesidades, y
aspiraciones objetivas de existencia. En coherencia
con esto, la Constitución introduce una concepción
filosófica frente a la propiedad, afirmándola como
fuente de riqueza concreta y deslegitimando la propiedad gestora de riqueza abstracta que estimula
el enriquecimiento de unos pocos a consta del beneficio común. El constituyente de 1991 promulga
constituir un orden económico en modalidad de
capitalismo orgánico, en oposición al capitalismo inorgánico, impuesto como estrategia libre-cambista,
de liberalismo económico y que reduce la salud a
un derecho corriente, degradándola al juego competitivo de la rentabilidad del mercado.
8.3.2 La infracción a su institucionalidad
El modelo político previsto en la Carta Constitucional Colombiana de 1991 recoge como instituciones básicas y garantes de los derechos a: a) el
origen popular de las ramas del poder público,
prevista en el Artículo 3º y posteriormente reite-
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
rada en el Artículo 270, norma que ordena la conformación de veedurías ciudadanas. Esta omisión
es notoria en el discurrir del trabajo investigativo
en mención; b) la separación de poderes ordenada
desde el Artículo 113 y en la práctica desconocida
por la Ley 100, porque funcionarios sin competencia, no obstante pertenecer a la rama ejecutiva,
reglamentan según su discrecionalidad la Ley; c)
la competencia restrictiva que desde el Artículo 6º
circunscribe la competencia de la función pública
pero que por intermedio de decisiones administrativas sin control, se reglamenta el ejercicio de
la ciencia de la salud; d) el control constitucional
consagrado en los Artículos 4º y 241 de la Carta,
pero poco efectivo frente a la crisis que genera
la problemática de atención en salud; e) la independencia del juez derivada del mandato 228,
pero se encuentra una Judicatura inefectiva frente a las permanente infracciones a los derechos
en salud; f ) el pluripartidismo, mandato derivado
de los Artículos 40 y 103, sin embargo, se ilustra
con los hallazgos del estudio, cómo la ausencia
de partido se reemplaza por agencias burocráticas, usufructuarias de un derecho fundamental, y
g) institución del Estado Social de Derecho es la
Constitución, que como norma de normas no es
tenida en cuenta por los actores encargados de
garantizar la salud.
8.3.3 El desconocimiento de la estructura jerárquica del orden jurídico
La jerarquía del orden jurídico, a partir de la promulgación de La Carta Constitucional de 1991,
tiene en su cúspide la dignidad humana para su
realización, el Derecho Internacional adquiere
fuerza vinculante ordenada desde la Carta en su
Artículo 93. Los promotores de la Ley 100 no tuvieron como paradigma este norte sino las pretensiones del modelo económico de libertad de
mercado, que somete los derechos al libre juego
de la mercancía, devaluando la dignidad humana
a los vaivenes de un derecho corriente.
Discusión general, conslusiones y recomendaciones
La lealtad al bloque de constitucionalidad
prevista permite concluir que la Ley 100 no tiene
lugar en la jerarquía del orden jurídico, lo que genera la inaplicabilidad del principio fundamental.
El Artículo 4º de la Carta Magna expresamente autoriza subsanar la infracción a la Constitución no
aplicando Normas en rebeldía contra ella.
“La Constitución es norma de normas. En todo caso
de incompatibilidad entre la Constitución y la ley u
otra norma jurídica, se aplicarán las disposiciones
constitucionales…”
Partiendo de este postulado constitucional,
es evidente deducir que en el caso de la seguridad social en salud no se está dando esta visión
integradora del derecho colombiano, donde hay
un conjunto de normas que se deben interpretar de manera íntegra y que, si se dan casos de
incompatibilidad, debe predominar la Constitución Política.
Resulta además evidente que algunos actores del SGSSS, en ocasiones, se escudan en la
ley 100 de 1993 para no acatar los postulados
constitucionales y negar una correcta prestación
del servicio. Como consecuencia de desconocer
la Constitución como norma de normas, en relación directa con la salud en condiciones de dignidad para los colombianos, se han visto lesionados
muchas garantías y derechos fundamentales consagrados en la Constitución Nacional. En algunos
casos se han desbordado los límites de la razón,
como es el caso de sujetos especiales de derecho,
tales como niños, niñas, adolescentes, discapacitados, madres y padres cabeza de familia y ancianos colombianos, que han visto vulnerados sus
derechos fundamentales y han tenido que acudir
a la acción de tutela para tratar de conseguir su
materialización, convirtiendo este mecanismo en
casi un requisito para lograr la prestación del servicio de salud.
Aunado a lo que ampliamente hemos discutido sobre la consagración a nivel constitucional
243
del derecho a la salud, encontramos reiterada y
pacifica jurisprudencia de los diferentes estrados
judiciales del país, en la cual se señala y recalca la
importancia del derecho a la salud y su vital relación con el derecho a la vida. Adicionalmente,
tratados internacionales sobre la materia vienen
a conformar, junto con la jurisprudencia colombiana, el llamado bloque de constitucionalidad,
último peldaño en la estructura jerárquica normativa, rector de las actuaciones de los organismos
del Estado, especialmente de quien se encarga
de la expedición de las leyes: Congreso de la República.
Para representar la importancia normativa
operante en nuestro ordenamiento jurídico, podemos afirmar que, nunca y por ningún motivo
una ley o acto administrativo estará ubicado sobre la Constitución. Por esto, precavidamente, los
constituyentes de 1991, conociendo la mecánica
imperante en el momento de la expedición de
una ley -cualquiera sea el tema que desarrolle-,
consagraron la figura de la excepción de inconstitucionalidad, consistente en que un Juez de la
República inaplique una ley por ser abiertamente
inconstitucional, o desconocer derechos de esta
índole y, siendo competente, hasta pueda excluirla
del ordenamiento jurídico.
8.3.4 La contumacia o rechazo a la legitimidad
como fundamento del Estado Social de Derecho.
La base de legitimidad del principio fundamental
del Artículo primero de la Constitución Política de
Colombia de 1991, la conforman los siguientes seis
presupuestos fácticos, que deben tener expresión
real en lo social: a) la democracia (Artículo 40 de
la Constitución); b) la sociedad civil (Artículo 38);
c) el contrato social (Artículo 95); d) los derechos
fundamentales (Artículos 5º, 45, 46, 47, 48, 49, 50,
94); e) el poder constituyente primario (Artículos3º,
40 y 154), y f ) el constitucionalismo (Artículos 4º
y 380).
244
Los hallazgos de la investigación muestran
que, en la práctica, la aplicación de la Ley 100 se
excede, en detrimento del derecho a la salud, por
los objetivos rentísticos de algunos actores, garantizando privilegios particulares, es decir, el ejecutor de esa normatividad anticonstitucional niega
sustancialmente la legitimidad, como fundamento
del Estado Social de Derecho.
La legitimidad, desde la perspectiva del
pensamiento político moderno, se fundamenta
en tres pilares esenciales: a) un pensamiento voluntarista, de carácter antropológico: la voluntad
del pueblo; b) un fundamento de carácter natural, según el cual la naturaleza es concebida como
orden racional, y c) una propuesta que constituye
un programa de acción y de consolidación hacia
el futuro. Estos tres criterios nos llevan a concluir
que es el ser humano el protagonista de la legitimidad, bien sea como gestor de un conjunto de
aspiraciones por las que lucha, o bien como guardián y defensor de ese sueño realizado. De esta
manera, la legitimidad tiene una relación directa
con la aceptación que tiene una norma por parte
del pueblo, lo cual hace que este la acate de una
manera voluntaria. Adicionalmente, de la legitimidad se desprende otro criterio indispensable;
la confianza en la eficacia del derecho. Esta confianza supone que el derecho no es solo normas
positivas, sino además que las autoridades están
en capacidad de elaborar y de aplicar, en términos
adecuados y afortunados, los lineamientos axiológicos contenidos en la Constitución.
Son múltiples las barreras de acceso y los
problemas calidad que enfrenta la población, lo
que lleva a la necesidad de buscar asesoría jurídica ante las trabas y negativas de las instituciones
encargadas de la salud. En esta dinámica, la figura
de la acción de tutela ha cobrado valiosa importancia. Sin embargo, como el fallo de tutela solo tiene
efectos entre las partes en conflicto, ante una problemática idéntica entre otro ciudadano y la misma entidad, deberá el primero acudir nuevamen-
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
te a la vía de la tutela para obtener solución a su
problema. Es desconcertante la cantidad de fallos
judiciales en contra de aseguradoras en salud, sin
embargo, dichas entidades no adoptan medidas
para disminuir la problemática recurrente a evitar
el uso de los mecanismos judiciales para acceder
a los servicios. Las aseguradoras se empecinan
en sus prácticas excluyentes en detrimento de la
salud de los usuarios, configurándose así un irrespeto directo por el ordenamiento jurídico y, sobre
todo, un atropello hacia la comunidad en general,
que ve como ésta situación se presenta día a día
sin parecer que a alguien le importase.
clínica en clínica mendigando una atención hasta
que muere. Por otro lado, el lector desapercibido
de los diarios, que en el fascículo de economía
encuentra que las EPS privadas en solo 10 años
de operación se posicionan entre las empresas
más ricas y rentables del país, como una prueba
del “buen negocio de la salud” para ellas. Adicionalmente, están las críticas jurídicas, dado que la
Ley 100 se tramitó como una ley ordinaria, cuando
debió ser una ley estatutaria, las múltiples sentencias de tutelas en salud, todo lo cual cuestiona su
constitucionalidad, efectividad, validez y eficacia.
La Ley 100 de 1993, al haber excluido a los
ciudadanos de la construcción de su sistema de
seguridad social, no solo cargó esta norma de inconstitucionalidad, sino que además, se construyó
una norma de discutible legitimidad, dado que no
es una propuesta emanada del consenso general
del pueblo en torno a un tema que era de vital importancia para sus intereses. Es evidente que se ha
impuesto a los ciudadanos un deficiente servicio
lleno de dificultades, que no goza de una aceptación voluntaria, sino, que al tratarse de situaciones
tan delicadas, que en muchos casos comprometen
la vida de los pacientes, ellos no tienen más remedio que aceptar estas malas condiciones, y es que
para nadie es un secreto que el SGSSS en Colombia no ha sido una propuesta lo suficientemente
aceptada por la población, sólo aquellos que se
lucran de ella, como las aseguradoras privadas,
luchan para que no sea derogada.
8.4. Misión de las realidades fácticas de poder
frente al derecho a la salud en Colombia.
Las tres clases de poder: abstracto, político y
público.
En todas las esferas o círculos de la sociedad encontramos detractores del sistema de salud
creado con la Ley 100 de 1993, desde el ciudadano de a pie, que se queja por las extensas filas
en la EPS, la demora en la asignación de una cita
médica, los medicamentos y tratamientos que no
están incluidos en el POS y en el sector particular
son ofrecidos a altísimos costos, hasta aquellas familias que han perdido a uno de sus miembros en
los despiadados “paseos de la muerte”, pasando de
Discusión general, conslusiones y recomendaciones
El discurrir de estas reflexiones pone en frente dos
tensiones: una legislación distante de la obediencia al sentido material de la Ley de Leyes, frente a
un orden jurídico proclamado desde 1991 en el
marco del Estado Social de Derecho. Esta tensión
se puede también caracterizar como la confrontación entre los poderes confusos, difusos, fácticos,
no-orgánicos frente al poder político y al poder
público, que se caracterizan por el respeto a una
concepción filosófica del ejercicio del poder; una
estructura de poder público que opere como instrumento idóneo para la garantía de los derechos
fundamentales.
Lo expuesto se categoriza como un reto y
un desafío para los juristas y los académicos, donde
debe fortificarse la efervescencia y el fervor constitucional como el escenario de construcción de
poder político y de poder público, lo cual se opone
a toda expresión de poder abstracto que desinstitucionaliza, desregula, que prioriza la libertad del
mercado, en la cual los derechos fundamentales
se degradan al someterlos a las exigencias del
empresario.
245
Según el Artículo 6º de la Ley 100 de 1993,
los objetivos del Sistema General de Seguridad
Social integral, son: “1). Garantizar las prestaciones
económicas y de salud a quienes tienen una relación
laboral o capacidad económica suficiente para afiliarse al sistema. 2). Garantizar la prestación de los
servicios sociales complementarios en los términos
de la presente Ley. 3). Garantizar la ampliación de cobertura hasta lograr que toda la población acceda al
sistema, mediante mecanismos que en desarrollo del
principio constitucional de solidaridad, permitan que
sectores sin la capacidad económica suficiente como
campesinos, indígenas y trabajadores independientes, artistas, deportistas, madres comunitarias, accedan al sistema y al otorgamiento de las prestaciones
en forma integral.”
Si bien la Ley consagra los principios de
eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad,
unidad y participación, y establece el deber del Estado de garantizar la seguridad social y la calidad
de vida de la población, estos principios y deberes
se quedan escritos. Cada vez se advierten más deficiencias en la prestación del servicio y en el cumplimiento del deber del Estado. Los hallazgos de la
investigación permiten señalar cómo ninguno de
estos objetivos se ha logrado a plenitud. El conjunto de instituciones públicas y privadas encargadas
de aplicarlo no han sido capaces de garantizar la
efectiva prestación del mismo, al punto que el
poder judicial, representado en el Juez Constitucional ha tenido que pronunciarse por la vía de la
tutela en infinidad de oportunidades para lograr
la efectividad del derecho a la salud, tal como lo
estipula la Sentencia T-760 de 2008.
Al tenerse un enfoque utilitarista, el sistema
de salud deja a un lado la persona y convierte en
fin lo que debería ser un medio para la realización del derecho a la salud; el dinero, la ganancia
financiera; vulnerándose de esta forma la máxima
kantiana “obra de tal modo que uses la humanidad,
tanto en tu persona como en la de cualquier otro,
siempre como un fin y nunca meramente como un
246
medio”; por la que se considera el individuo como
un fin en sí mismo, que no puede ser objeto de
instrumentalizaciones, pues tiene dignidad.
A simple vista, resulta apenas evidente que
por ser la Constitución norma fundante del orden
jurídico, sea siempre la base de las políticas y directrices gubernamentales, y que, en caso contrario,
la norma disidente sea excluida del ordenamiento. No obstante, en torno a la Ley 100 de 1993, se
ha establecido un sistema híbrido entre público y
privado, que ha dificultado ampliamente un efectivo control de legalidad y constitucionalidad de
sus actos mismos. Las decisiones que en materia
de salud pública adopte una entidad de tipo privado no se ven sometidas a exámenes de validez,
eficacia, legalidad y legitimidad, como sí se hace
cuando estas decisiones se adoptan por entidades
públicas prestadoras de este servicio.
Así las cosas, no es muy viable esperar un
acatamiento pleno y voluntario del ordenamiento
jurídico colombiano, cuando, como se ha visto, la
Constitución Política no es un referente importante al momento de tomar decisiones o evaluar el
desarrollo en el sector privado.
9. Conclusiones
– La estructura e implementación de la Ley 100
de 1993, lo mismo que la legislación que reglamenta el SGSSS, no respaldan los derechos
y deberes establecidos en la Constitución Política de Colombia de 1991, ni los valores éticos fundamentales de respeto, beneficencia,
no maleficencia, justicia y equidad y, por tanto, no ha logrado los propósitos para los cuales se creó. Aún persisten y han surgido nuevas y más sofisticadas barreras de acceso, se
han debilitado los principios éticos que deben
fundamentar un sistema de salud y que atentan contra la dignidad humana. La inequidad
persiste y las deficiencias de calidad son todavía una constante preocupación.
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
– Las dificultades, barreras y falencias que se presentan en el aseguramiento, acceso y calidad
en la prestación del servicio de salud, contravienen los derechos establecidos en la Constitución Política de 1991, en sus Artículos 44,
45, 46, 48, 49, 50 y 58, en tanto afectan derechos fundamentales como la vida y la dignidad humana y, por ende, el derecho a la salud,
que adquiere connotación de derecho fundamental por conexidad, en la medida en que
la deficiente prestación del servicio de salud,
afecta el derecho a la vida, la integridad física
y moral, a dignidad humana y otros más de
raigambre constitucional.
– Hay un conflicto de valores, estructural y complejo, dado por la tensión entre: a) los principios y derechos establecidos en la Constitución de 1991 y b) los fundamentos de leyes
de mercado, la búsqueda de rentabilidad financiera como fin fundamental, las prácticas
clientelistas y el predominio del interés particular sobre el interés colectivo.
– Las decisiones relacionadas con la atención en
salud están influenciadas por diversos aspectos a múltiples niveles, que pasan por la formación ética y técnico-científica de los profesionales, la presión de pacientes y usuarios,
los objetivos y la axiología de las instituciones
y el contexto económico, social y político nacional e internacional.
– El predominio del interés económico lucrativo ha desplazado los propósitos de mejorar la
equidad, la eficiencia, efectividad y calidad de
los servicios de salud. Así, las decisiones en la
atención en salud y la autonomía de profesionales de la salud están coartadas por las decisiones administrativas de contención del costo con fines de rentabilidad financiera.
– El posicionamiento, todavía débil, de los derechos ciudadanos establecidos en la Constitución de 1991, en los individuos y en la sociedad
en su conjunto, facilita la puesta en marcha de
Discusión general, conslusiones y recomendaciones
prácticas que atentan contra los bienes públicos y el derecho a la atención en salud.
– La atención en salud se ha asumido más como
un bien privado que como un bien público al
que se tiene derecho por el solo hecho de ser
un ser humano y un ciudadano colombiano.
– La relación del Estado con los agentes públicos y privados, infiltrados por el clientelismo y
el predominio de los intereses particulares, es
difícil por la asimetría de información, el conflicto de intereses, el sistema de presupuesto
por demanda que incentiva prácticas ilegales de los actores, la poca capacidad de rectoría, vigilancia y control de los entes estatales
y el conflicto de intereses que se teje debido
a los vínculos entre entidades privadas, partidos y grupos de poder con las instituciones
estatales.
– El clientelismo se ha infiltrado en procesos clave del sistema, en todos los niveles y funciones,
desde la rectoría, gestión, operación, vigilancia y control. El conflicto de intereses que genera, altera el funcionamiento del sistema en
su conjunto.
– Las políticas de flexibilidad laboral y sus reformas laborales, concomitantes con el desarrollo del SGSSS, han generado un deterioro de
las condiciones laborales del personal de salud, el cual está sometido a una serie de situaciones que vulneran el derecho al trabajo y a
la seguridad social, afectando su salud física,
mental y familiar. Todo esto influye en la autonomía para la prescripción, en defensa de
su saber y de los derechos de los usuarios, su
capacidad resolutiva frente a las necesidades
de salud de las comunidades y de la calidad
de los servicios prestados a los pacientes.
– La afiliación al SGSSS no es garantía de acceso, dado que la población experimenta cada
vez más barreras geográficas, administrativas
y financieras para acceder a los servicios de
salud.
247
– La interpretación y aplicación de la legislación
en salud, se hace de acuerdo con los intereses
de los actores con mayor poder de influencia
en el sistema.
– La presión por lograr rentabilidad financiera
lleva a que las instituciones y organizaciones
que prestan servicios se debatan entre priorizar su sobrevivencia o rentabilidad económica y garantizar calidad en los servicios.
10. Recomendaciones
– Por parte del poder legislativo se debe expedir
una Ley Estatutaria a través de la cual se cree
e implemente un nuevo sistema de salud, basado en los principios constitucionales y principios éticos que garantice efectivamente el
derecho a la salud de los colombianos y que
fortalezca el desarrollo de la sociedad.
– Fortalecimiento de la Jurisdicción de Seguridad Social en Salud por parte del Consejo Superior de la Judicatura, quien está facultado
por la Ley Estatutaria de la Administración de
Justicia para promover una reestructuración
o redistribución de las competencias en materia laboral y de seguridad social atribuidas
a los Jueces Laborales, Tribunales y Salas de
la Corte Suprema de Justicia. La importancia
de esta radica en que el funcionario judicial, a
quien compete tomar decisiones atinentes a
los derechos, que en materia de salud y vida
digna le asisten a los pacientes, necesita mayor apoyo y conocimiento técnico-científico
para tomar decisiones justas que garanticen
estos derechos sin afectar la subsistencia del
sistema en sí mismo.
– Disminuir el número de intermediarios que
puedan actuar como barreras para la atención integral y con calidad de los pacientes y
el buen desempeño laboral del personal de
la salud. Eliminando los terceros prestadores
o subcontratistas que tienen las EPS para la
atención por consulta externa o actividades
de promoción y prevención.
248
– Hacer cumplir el Artículo 25 de la Constitución
Política de Colombia 1991, así como los acuerdos nacionales e internacionales para asegurar
condiciones de trabajo digno para el personal
en salud. Debe articularse la ley del talento humano en salud (Ley 1164 de 2007) con las demás normas que regulan la contratación de
prestadores del servicio de salud y la prestación misma del servicio, en aras de asegurar y
promover la calidad de los profesionales que
atienden a la población.
– Implementar un sistema de control permanente sobre las Cooperativas de Trabajo Asociado que convocan personal de la salud, en
aras de vigilar que no se incumplan los derechos laborales básicos de dicho recurso humano. Situación que directa o indirectamente puede influenciar el buen desempeño del
personal y, como consecuencia, la atención de
los pacientes.
– Desarrollar estrategias con las universidades e
instituciones que forman recurso humano en
salud, economía, contaduría, administración
y áreas afines a la salud para asegurar una formación ética, contitucional y técnico-científica sólida del personal que se vinculará al sector salud.
– Generar mecanismos para blindar las instituciones estatales del clientelismo y sus efectos
negativos, con el fin de lograr un desarrollo
institucional que permita el cumplimiento de
la misión y funciones públicas, los derechos y
deberes constitucionales.
– Establecer políticas de compromiso de los actores públicos y privados con los valores públicos que deben regir las decisiones y acciones en salud.
– Unificar las instituciones que ejercen control
sobre los diversos actores del SGSSS, en aras
de consolidar información, identificar las EPS e
IPS con deficiente calidad en la prestación del
servicio de salud y fortalecer el sistema. Estas
instituciones, para su adecuado funcionamien-
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
to, deben funcionar de manera independiente del poder ejecutivo y legislativo, además
de blindarlas del clientelismo y el conflicto de
intereses.
– Fortalecer las asociaciones de usuarios como
mecanismos de participación y de control, tanto de los aseguradores como de los prestadores e identificar los deberes y responsabilidades de los usuarios para diseñar estrategias y
adoptar mecanismos o disposiciones que permitan hacerlos efectivos para el mejoramiento
en la calidad del servicio y evitar abusos.
– Desarrollar nuevos estudios nacionales de investigación que lleven a una mayor comprensión de aspectos tales como: el conflicto de intereses en las diferentes esferas del sistema de
salud, las implicaciones de las deficientes condiciones laborales del personal de salud en el
sistema y en la sociedad, las estrategias para
la construcción de un sistema de salud centrado en garantizar los derechos, deberes y la
dignidad humana, la calidad en la atención en
cuanto a pertinencia, integridad y continuidad
de la atención y en calidad de la historia clínica; las políticas y estrategias necesarias para
lograr un trabajo cooperado entre los sectores público y privado en función de metas comunes enfocadas, que basadas en la ética y los
derechos contribuyan al desarrollo social y a
la sostenibilidad del sistema de salud.
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Dilemas en las decisiones en la atención en salud
Autores
Gloria Molina Marín
Julián Vargas Jaramillo
Enfermera y Magíster en Sociología de la Educación de la Universidad de Antioquia; M.B.A. in Public Services (Internacional Stream) y Ph.D. in health Services Management de la Universidad de
Birmingham-Inglaterra. Directora Centro de Investigación de la Facultad Nacional de Salud Pública.
Pertenece al grupo de investigación en gestión y
políticas en salud, Universidad de Antioquia. Integrante de la Red Nacional y Latinoamericana de Investigación en Políticas Públicas y de Salud y de la
Red Internacional de Investigación Cualitativa.
Médico y Cirujano. Especialista en Gerencia de la
Salud Pública y en Gerencia de la Calidad. Especialista en Auditoría en Salud de la Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia.
Docente de cátedra Facultad Nacional de Salud
Pública de la misma universidad.
molinag@guajiros.udea.edu.co
Iván Felipe Muñoz Echeverri
Médico y Cirujano, Magíster en Salud Pública de
la Universidad de Antioquia, Facultad Nacional de
Salud Pública. Pertenece al grupo de investigación
en gestión y políticas en salud, Facultad Nacional
de Salud Pública. Médico Asociado Cooperativa
de Trabajo Asociado COODERMA. Participante en
la Mesa de trabajo por el Derecho a la Salud de la
Niñez en Situación de Calle de Medellín.
ivanfelipe9@yahoo.es
Andrés Armando Ramírez Gómez
Abogado, Universidad de Medellín. Especialista
en Derecho penal, Universidad de Eafit. Sustanciador Procuraduría General de la Nación, 122 judicial II penal.
andresrago@gmail.com
jvargas@guajiros.udea.edu.co
Yomaira Higuita Higuita
Ingeniera Sanitaria, especialista en Evaluación Socioeconómica de Proyectos, estudiante de maestría en Salud Ocupacional, Facultad Nacional de
Salud Pública de la Universidad de Antioquia. Docente ocasional de tiempo completo de la Facultad
de Medicina, Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la misma universidad.
yomaira949@gmail.com
Diego Arturo Sarasti Vanegas
Médico y Cirujano, Magíster en Salud Pública, candidato a Ph.D. en Salud Pública, Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia.
Docente, Facultad de Medicina. Universidad de
Antioquia.
dsarasti@gmail.com.
Beatriz Elena Londoño
Profesional en Gerencia de Sistemas de Información en Salud, Universidad de Antioquia, Facultad Nacional de Salud Pública. Pertenece al grupo de Salud Mental de la Facultad Nacional de
Salud Pública.
beatriz.bethy@gmail.com.
Argiro de Jesús Berrío Castaño
Margarita Inés Quiroz Arango
Médico y Cirujano. Especialista en Auditoría en
Salud. Especialista en Medicina Forense. Especialista
en Derecho Internacional Humanitario. Asesor
de la dirección de investigaciones especiales,
Procuraduría General de la Nación, regional
Antioquia.
Trabajadora social. Especialista en Salud Mental. Magíster en Salud Pública de la Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia.
Asesora en Programas de Desarrollo Social.
argiroberrio@latinmail.com
aberrio@procuraduria.gov.co
Francisco Arcieri Saldarriaga
Flor de María Cáceres Manrique
Enfermera, Especialista en Docencia, Magíster
en Epidemiología, Universidad Industrial de Santander. Estudiante de Doctorado en Salud Pública
Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de
Antioquia. Docente Asistente, Departamento de
Salud Pública, Escuela de Medicina, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia.
miq@une.net.co
Abogado. Procurador judicial I penal. Procaduría
General de la Nación, regional Antioquia.
arcieri65@yahoo.com
Juan José Acosta Gómez
Filósofo, Médico General y Magíster en Salud
Pública de la Facultad Nacional de Salud Pública,
Universidad de Antioquia.
jotasago@hotmail.com
fmcacer@uis.edu.co
José Albeiro Pulgarín Cardona
Blanca Nubia Carvajal Mejía
Abogada de la Universidad de Antioquia con
Especialización en Derecho Administrativo de la
Universidad Pontificia Bolivariana. Especialización
en Derecho Disciplinario de la Universidad Externado de Colombia. Procuradora Regional Antioquia (c “en comisión”), Procuraduría General de la
Nación.
ncarvajal@une.net.co
Abogado, Universidad de Medellín. Maestría en
Derecho Procesal, Universidad de Medellín. Profesor asociado de tiempo completo de la Universidad Nacional de Colombia, sede Medellín.
japulgarin@unalmed.edu.co
Dilemas en las decisiones en la atención en salud
Ética, derechos y deberes constitucionales frente a la rentabilidad financiera
Se terminó de imprimir en enero de 2009