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Adherencia al tratamiento médico en
pacientes con obesidad
Mtro. en Psicología Víctor Ricardo Aguilera Sosa
Adherencia
Motivación al cambio
“Un paciente cuando llega a consulta porque
reconoce su enfermedad, es un sujeto activo con
su bienestar y por lo tanto con su tratamiento.
Cuídalo y respétalo, es también tu cliente”
En el tratamiento interactúan el paciente,
el especialista y sus redes de apoyo
Adherencia tipo de enfermedad
70% de no adherencia
en enfermedades
crónicas
70% de adherencia en
enfermedades agudas
Correlativo con sintomatología, fármaco,
patología, sociodemográficas, información y
psicológicas
Fabricatore A, Wadden T. Treatment of Obesity: An Overview. Clinical Diabetes 2003; 21(2):67-72
Objetivos
• Comprenderá la importancia de diferenciar el
tratamiento en las enfermedades agudas y las
enfermedades crónico degenerativas como la
obesidad
• Aprenderá el concepto de adherencia
• Aprenderá y ejecutará técnicas que refuercen la
conducta de adherencia
Definiciones conceptuales
(Silva, Galeano y Correa, 2005)
Adherencia a la terapia:
“Cuando el comportamiento de la persona
coincide con las recomendaciones”
• Asistir a las consultas programadas (consultorio/hospital)
• Tomar los medicamentos como se prescribieron
• Realizar los cambios de estilo de vida recomendados
• Completar los análisis o pruebas solicitadas
Definición de no-adherencia a la
terapia (Ibíd)
• Falla en el cumplimiento de instrucciones
terapéuticas, de forma voluntaria o
inadvertida
Tratamiento crónico
Abordaje
Corto plazo
Mediano plazo
Largo plazo
Manejo
OBESIDAD
•
Enfermedad lenta
•
Multifactorial
•
Asintomática
•
Crónica
•
•
•
•
•
Integral
Médicos
Internistas
Nutriólogos
Psiquiatras
Psicólogos
Jordi Salas-Salvadó, Miguel A. Rubio, Montserrat Barbany, Basilio Moreno y Grupo Colaborativo de la SEEDO (2007). Consenso SEEDO 2007 para la
evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica; Villaseñor, Ontiveros y Cárdenas. (2006). Salud
Mental y Obesidad. Investigación en salud. Agosto/año/Volumen 8, número 002. Pp. 86-90, Universidad de Guadalajara, Guadalajara Jalisco
Tratamiento del paciente obeso
(Consenso SEEDO 2007, 2010)
Manejo:
Autocontrol
Así como
adherencia
Psicólogo
área de la salud
Manejo:
hábitos
alimentarios
Manejo:
actividad
física
Jordi Salas-Salvadó, Miguel A. Rubio, Montserrat Barbany, Basilio Moreno y Grupo Colaborativo de la SEEDO (2007).
Consenso SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención
terapéutica
Factors Associated with Attrition in Weight Loss Programs
(Riccardo Dalle Grave, Alessandro Suppini, Simona Calugi, &
Giulio Marchesini (2006). International Journal of Behavioral and
Consultation Therapy Volume 2, No. 3
Desmotivación
Ansiedad y/o estrés
elevados
Peso ideal
Variables proximales
sujeto de estudio
Bajo nivel de confianza
hacia tratamiento
Percepción de
“desinterés” por parte
del terapeuta y/o
médico
Metaanálisis de tratamientos, efectividad y
adherencia
•
• Dietoterapia, actividad física,
farmacoterapia, sin manejo
conductual los sujetos
recuperar peso e IMC más
rápido
Los tratamientos farmacológicos y
nutricionales tienen > efectividad
con TCCG = mayor adherencia
• De los tratamientos
psicológicos para la obesidad
la TCC > número de estudios y
> efectividad
Larrañagaa A. y García-Mayor R. (2007). Tratamiento psicológico de la obesidad. Med Clin (Barc).;129(10):387-91 387; Cuevas A., Soledad R. M. (2005). Lo último en diagnóstico y
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Gastroenterologia, Università di Bologna, Italy. Sep;8(3):188-93. PMID:14649781 PubMed - indexed for MEDLINE]
Efectividad
•
Mayor adherencia en grupo de TCC:
80% vs 50%
Efectos de tratamientos nutricionales
• Los tratamientos
nutricionales condicionan
síndrome cíclico de baja
y sube de peso
• La restricción calórica
convencional puede
acrecentar trastorno de
atracón
Fracaso en adherencia de tratamientos
convencionales (Fabricatore 2007; Garaulet 2006;
Hernández y Cols. 2005, Kramer 1999)
1.
Los periodos de vacaciones
2.
La búsqueda de metas irracionales: Peso ideal, modificar hábitos
alimenticios en días/semanas, restrictivos y univariables (tratamientos
basados en castigo)
3.
Causas sociales: Medio ambiente, asertividad, familia contradictoria
El 80% de los pacientes en tratamiento nutricional lo abandonan antes
de terminarlo
Variables del tipo de
tratamiento
Problemas con los
practicantes
Resultados insatisfactorios
Tipo de tratamiento
Otras razones
Se subestiman los efectos de una adecuada
educación sobre los hábitos de vida
Los profesionales de la salud son reticentes en el uso de la
terapia de comportamiento para el tratamiento de la obesidad:
1. 70% de los médicos y nutriólogos desconocen tratamientos
de modificación de conducta
2. 60% de los médicos regañan al paciente
3. Las enfermeras tiene mayor conocimiento del grado de
adherencia del paciente
González M. Lobera, López P. y Morales M. (2008). Percepción de la obesidad en jóvenes universitarios y pacientes con trastornos de la
conducta alimentaria. Nutr Hosp. 23(3):226-233 ISSN 0212-1611 • CODEN NUHOEQ S.V.R. 318 ; Garaulet A. M. (2006). La terapia de
comportamiento en el tratamiento dietético de la obesidad y su aplicación en la práctica clínica. Rev Esp Obes 2006; 4 (4): 205-220
Motivos para estudiar adherencia
(Ortiz y Ortiz, 2007)
1.
Gran parte de las indicaciones terapéuticas no pueden ser supervisadas
cotidianamente por un agente externo al paciente
2.
El paciente decide si cumplir o no
3.
Falta de motivación, desconocimiento, baja autoestima o mal manejo del
especialista (rapport, empatía y alianza terapéutica)
objetivo terapia
adherencia
Objetivo terapia adherencia
Trastornos del paciente obeso que pueden
influir negativamente en la conducta de
adherencia
A > IMC >
probabilidad
de trastorno.
> Correlato en
mujeres.
Más comunes
Imagen corporal
Tratamiento por
atracón
Ansiedad y
depresión
Tratamiento
sexualidad
Silvestri E. y cols. (2005). Aspectos Psicológicos de la Obesidad, importancia de si identificación y abordaje dentro de un enfoque interdisciplinario. Posgrado en
Obesidad a Distancia-Universidad Favaloro. Córdoba Argentina
Trastornos del paciente obeso que pueden
influir negativamente en la conducta de
adherencia
Menos comunes
Valor simbólico de los
alimentos
Miedo a estar
“delgado”
Ideas de fracaso
Conductas de castigo
Mecanismo evasivo
Para identificarse con
alguna persona obesa
Para “romper” con la
figura femenina
Silvestri E. y cols. (2005). Aspectos Psicológicos de la Obesidad, importancia de si identificación y abordaje dentro de un enfoque interdisciplinario. Posgrado en
Obesidad a Distancia-Universidad Favaloro. Córdoba Argentina
Factors Associated with Attrition in Weight Loss Programs
(Riccardo Dalle Grave, Alessandro Suppini, Simona Calugi, &
Giulio Marchesini (2006). International Journal of Behavioral and
Consultation Therapy Volume 2, No. 3
Demográficas
Variables
antropométricas
Dietas y otras
variables
conductuales
Edad mayor
A mayor IMC y
talla
No. de intentos
para bajar de
peso
Mujeres
Comorbilidades
médicas
Alto nivel de
dieta restrictiva
Género femenino
Trabajo de
tiempo completo
Variables
psicológicas
Niveles
aspiracionales
altos respecto al
peso
Desmotivación
Dietas habituales Depresión y
culturalmente
estrés
Fumar y hábitos Estigmatización
sedentarios
Variables distales y proximales
Otras
clínicas
Colesterol alto
y aumento de
triglicéridos
Calidad de vida
Criterios NOM 008 para diagnóstico
y evaluación del paciente obeso
Obesidad
>30 IMC
Sobrepeso
25. 29.9 IMC
Exploración física
Pruebas de laboratorio
Signos y síntomas de
enfermedades asociadas
Biometría hemática
IMC
Peso
Triglicéridos
Glucosa
Porcentaje de grasa
Colesterol
Porcentaje de masa magra
Cintura y cadera
Índice de cintura/cadera
Variables psicosociales
Autopercepción e imagen
corporal: Cómo percibe su
peso, el ideal de peso y
metas con su peso
Nivel de motivación
Fase de Prochaska en la que
se ubica
Evaluación del apoyo familiar
Análisis del grado de
entendimiento y aceptación
del problema
Medio ambiente
Depresión, ansiedad,
trastornos de personalidad
Aguilera-Sosa V.R. (2011). Efectividad de un Tratamiento Cognitivo Conductual Grupal vs. ejercicio aeróbico controlado para el Manejo de antropometría, ingesta alimentaria, ansiedad-depresión, Disminución del
Estrés Oxidante Celular y variables bioquímicas en mujeres con obesidad no mórbida. Tesis de Maestría. Instituto Mexicano de psicoterapia cognitiva conductual. México D.F; Barquera-F S, Barquera S, García
E,González-Villalpando C, Hernández-A M, Lonngi G, Morín R, Rivera-Dommarco J, Velásquez C. (2010). Obesidad en el adulto. Práctica Médica Efectiva. Vol. 5. Núm. 2. Marzo. ISSN: 1665-0506
La psicología de la salud y adherencia
1.
Nuevo Tratamiento Cognitivo de Cooper para obesidad (Cooper y Fairburn):
Modelo de largo plazo (de 7 meses a 1 año y medio)
2.
Teoría Social Cognitiva (Bandura): Predictor de la conducta, la percepción de
autoeficacia que tiene el sujeto de si mismo en relación al tratamiento
3.
Modelo Transteórico (Prochaska y DiClemente): Propone etapas de cambio de la
conducta saludable y reducción de la de riesgo: precontemplación,
contemplación, preparación, acción y mantenimiento
4.
Resolución de problemas (Mahoney y Mahoney) : Programa basado en solución
de problemas dirigido al manejo y control de los hábitos
5.
Modelo de Información-Motivación-Habilidades : La información, motivación y
habilidades conductuales explican el 33% de la adherencia a los tratamientos
Ortiz M., Ortiz E. (2007). Psicología de la salud: Una clave para comprender el fenómeno de la adherencia terapéutica Rev Méd Chile
2007; 135: 647-652 Cooper Z. & Fairburn G. Ch., (2001). A New behavioral approach to the treatment of obesity. Bahavioral Research
and Therapy 39, 499-511
Variable profesionista del área de la salud
como factor de adherencia
• Conocimiento de la conducta
de adherencia
• Capacidad para referir con
otros especialistas
• Cómo la operacionaliza
• Conocimiento amplio de la
obesidad y las áreas que
interactúan
• Técnicas para reforzar
• Empatía y calidez
Marina Mauro, Valerie Taylor, Sean Wharton, Arya M. Sharma (2008). Barriers to obesity treatment. Volume 19, Issue 3 Pages 173-180 VPII:
S0953-6205(07)00270-1 doi:10.1016/j.ejim.2007.09.011
Recordatorios para conductas de autoregistros
en 3 grupos obesidad con terapia conductual de
24 sesiones
•
•
•
Autoregistros en papel (n=72)
Con software de automonitoreo y
autocontrol (n=68)
Con software de automonitoreo,
autocontrol y mensajes diarios en
teléfono (n=70)
1.
Disminuciones significativas en
circunferencia de cintura 3 grupos
2.
Grupo software mejoría con p<.05 que
grupo de automonitoreo en papel
3.
Grupo con reforzador telefónico y
software
4.
Conclusiones: El automonitoreo permite
seguimiento objetivo, cantidad de
alimento, tipo frecuencia, actividad física
y/o ejercicio, ingesta de fármaco y otros
comportamientos
Lora E. Burke, Molly B. Conroy, Susan M. Sereika, Okan U. Elci, Mindi A. Styn, Sushama D. Acharya, Mary A. Sevick, Linda J. Ewing and Karen Glanz (2011). The Effect of
Electronic Self-Monitoring on Weight Loss and Dietary Intake: A Randomized Behavioral Weight Loss Trial. Obesity 19, 338–344. doi:10.1038/oby.2010.208 Nature
publishing group.
Influencia de percepción de los médicos en relación a
características sociodemográficas, IMC en la calidad y
cantidad de información que se les da a los pacientes
• Aplicaron instrumentos
sociodemográficos y de
adherencia a pacientes con
diferentes grados de
sobrepeso y obesidad
• Encontraron correlatos entre
IMC de los pacientes y la
cantidad y calidad de las
recomendaciones del
tratamiento
• Aplicaron instrumentos
sociodemográficos y escala de
percepción de la adherencia
en médicos con respecto a sus
pacientes
• Estas fueron menores en
pacientes obesos que con
sobrepeso
• A menor nivel
socioeconómico, menor nivel y
calidad de información
Mary Margaret Huizinga, Sara N. Bleich, Mary Catherine Beach, Jeanne M. Clark and Lisa A. Cooper (2010). Disparity in Physician Perception of Patients Adherence to
Medications by Obesity Status. Behavior and Psychology. Obesity (2010) 18, 1932–1937. doi:10.1038/oby.2010.35 Nature publishing group
Fases de cambio del paciente
Modelo Transteórico de Prochaska J
Contemplación
Precontemplación
Preparación
Recaída
Acción
Mantenimiento
Módulos de grupo TCC adherencia
Sesiones
•
Contenidos
1-3
•
Adherencia
3-6
•
•
Adherencia
Motivación
•
Peso vs Mantenimiento
7-13
•
•
•
•
Autocontrol
Asertividad
Nutrición
Actividad física
8 meses
14-17
•
•
•
•
Aceptación y
autoimagen
Actividad física
Asertividad
Autocontrol
18-23
•
•
•
Evaluación de proceso
Solución de
problemas
Manejo de ansiedad y
autocontrol
24-28
•
•
•
Ejercicio
Evaluación
individual
Autoreflexión
Solución de
problemas y
cierre
Tratamiento ESM-CICS-UST, IPN
• Brindar Información
• Prescripción de un plan
alimentario y de actividad física
• Automonitoreo
• Paradigma bajar de peso vs
mantenimiento
• Rompimiento de paradigma del
peso ideal
• Reforzadores en registro de
fármaco semanales
• Control de estímulos
• Aproximaciones sucesivas
(actividad física y conducta
alimentaria)
• Buscar conductas alternativas
• Aprendizaje en solución de
problemas
• Dieta vs plato del bien comer
• Reestructuración cognitiva
• Manejo del estrés
• Aumento del apoyo social
• Aprendizaje de habilidades para
el mantenimiento, reforzamiento
del cambio y prevención de la
recaída
• Prochaska
• Mahoney y Mahoney
Adherencia total tratamiento TCC
Adherencia TCC-Melatonina
25%
75%
Nota: 6 pacientes fueron excluidos, 10 abandonaron el tratamiento, 30 terminaron
Adherencia total control
Adherencia control
44%
56%
Nota: 2 pacientes fueron excluidos, 24 abandonaron y terminaron 28 de 52
Técnicas y métodos utilizados por médicos
RECORDATORIOS
Ambientales
Directos
Papeles
Teléfono
Agendas
Correos electrónicos
Factors Associated with Attrition in Weight Loss Programs Riccardo Dalle Grave, Alessandro Suppini, Simona Calugi, & Giulio Marchesini (2006). International
Journal of Behavioral and Consultation Therapy Volume 2, No. 3, Summer.
Autoregistros cambios en alimentación y
actividad física y TCC 20 sesiones con
reforzadores telefónicos
• 55 sujetos adolescentes que
terminaron 20 sesiones:
1. 42 terminaron
2. 30 perdieron % de grasa y 12
ganaron
3. Los que perdieron tuvieron
mejores registros (más
específicos y mayor
frecuencia)
• La calidad de autoregistro
(tipos de alimentos) y la
cantidad predicen pérdida de
grasa
Leah Brennan, Jeff Walkley, Steve F. Fraser and Kate Greenway (2011). Self-Monitoring in the Treatment of Overweight Adolescents. Behaviour Change |
Volume 28 | Number 2 | 2011 pp. 97–109
Recordatorios para conductas de autoregistros
en 3 grupos obesidad con terapia conductual de
24 sesiones
•
•
•
1.
2.
Autoregistros en papel (n=72)
Con software de automonitoreo y
autocontrol (n=68)
Con software de automonitoreo y
autocontrol y mensajes diarios en
teléfono (n=70)
Disminuciones significativas en
circunferencia de cintura 3 grupos
Grupo software mejoría con
p<.05 que grupo de
automonitoreo en papel
3.
Grupo con reforzador telefónico y
software
4.
Conclusiones: el automonitoreo
permite seguimiento objetivo,
cantidad de alimento, tipo
frecuencia, actividad física y/o
ejercicio, ingesta de fármaco y
otros comportamientos
Lora E. Burke, Molly B. Conroy, Susan M. Sereika, Okan U. Elci, Mindi A. Styn, Sushama D. Acharya, Mary A. Sevick, Linda J. Ewing and Karen Glanz (2011). The Effect of
Electronic Self-Monitoring on Weight Loss and Dietary Intake: A Randomized Behavioral Weight Loss Trial. Obesity 19, 338–344. doi:10.1038/oby.2010.208 Nature
publishing group.
Recomendaciones médicas para cambiar
hábitos: Ingesta sal, ejercicio, alimentación y
alcohol
•
Evaluación tres grupos:
 Normopeso
 Sobrepeso
 Obesos
•
Diferencias en cuanto al IMC y
adherencia a las recomendaciones
•
¿Por qué mayor adherencia entre
unas conductas que otras?
1. Menor esfuerzo para disminuir sal y
alcohol que para realizar ejercicio
2. Nivel de consumo de alcohol antes
de las recomendaciones (pacientes
con niveles bajos, tienen mayor
probabilidad de no tomar)
•
En lo tocante al IMC, la percepción
subjetiva y las metas que cada sujeto
se pone, son variables
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22
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