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Formulario de Entrada del Paciente
Nombre: ________________________________________Fecha de nacimiento: _____/_____/____ Edad_______
primero
M
Apellido
# de Seguridad Social _____/___/______
Dirección: ____________________________________________________________________________________
Calle
# apartamento
Ciudad
Estado
Código postal
Teléfono:
Número Telefónico: de Casa________ Celular _________
Ocupación:_________________________
Dirección electrónico___________________________
Nombre de su marido: __________________________ Número telefónico durante el día_________________
Empleador de su marido:_________________________ Fecha de nacimiento:__________________________
Numero de seguridad social de su marido:_____/____/_______ ( solo se necesita si su marido es el asegurado
principal)
Nombre de compañía de seguro principal: ________________________ID# __________________________
Nombre de la seguranza secundaria: ________________________ ID#____________________________
En caso de emergencia, favor de llamar a: Nombre: ________________ Relación:___________________
Número telefónico:__________________________________
¿Quién es su médico principal?_________________________________ Numero Telefónico: __________________
(Si desea que una copia de los resultados de los exámenes sea enviado a su médico, por favor firme el formulario de
divulgación medica abajo)
Quién le refirió a nuestra oficina?
Deseamos saber cómo nuestros pacientes encuentran nuestra práctica. Si su médico, un miembro de la familia, o un
amigo le enviaron, deseamos agradecerlos. Si usted aprendió sobre nuestra oficina en otra manera, nos ayuda saber
cómo. Por favor elije abajo las fuentes de información más influyentes sobre esta práctica. Si es su médico, un
audiólogo, miembro de la familia, o un amigo, por favor provee su nombre. ¡Gracias!
_______ Médico
_______ Rehabilitación vocacional
_______ Plan de salud/HMO
_______Audiólogo
_______ Paginas Amarillas
_______Seminario atendido
_______Miembro de la familia
_______Periódico/Revista
_______ Amigo/compañero del trabajo _______referido del hospital
_______Internet
Otro:______________
Por favor proporcioné el nombre de la persona que le refirió a nuestra oficina (si es aplicable):____________________
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Para procesar su demanda de seguro usted DEBE firmar la siguiente:
Autorizo el lanzamiento de cualquier información médica y/o otra necesario para procesar mi demanda médica.
También solicito el pago de beneficio por parte del gobierno a mi persona a la compañía que me presta el servicio.
Además, autorizo el pago de beneficios médicas directamente a la compañía Audiología Estes, P.A. por los servicios.
Esta autorización estará en vigencia hasta que sea indicado por mí de otra manera, por escrito.
_____________________________________________
Firma del paciente/del padre/del guardián legal
______/_______/_______
Fecha
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DIVULGACION de la INFORMACIÓN MÉDICA
Yo, ______________________________, autorizo a Estes Audiology , P.A. a divulgar cualquiera y toda la
información médica sobre el tratamiento médico de mi persona o mi hijo al médico principal anotado arriba. También
quisiera tener esta información remitido a__________________________________________________________.
____________________________________________
Firma del paciente/del padre/del guardián legal
_______/_______/_______
Fecha