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Baylor Scott & White Health
Solicitud de asistencia financiera
Nombre del paciente
Número de Cuenta del Paciente
Número de expediente
Domicilio
Número de Seguro Social
Ciudad
Estado
Estado civil
Fecha de nacimiento (mes/día/año)
 Casado
 Separado
Código postal
 Soltero
 Viudo
 Divorciado
Número de telefóno
Nombre del Cónyuge
Empleado
 Si  No
 Si  No
Empleado
Empleador del
paciente
Empleador del cónyuge
Número de telefóno
Número de telefóno
**Si no esta' empleado, por favor de proveer el nombre de su ultimo empleador y un numero telefónico**
A. Ingreso: Proporcione el ingreso de cada una de las siguientes personas que viven en su casa.
Por Favor complete esta sección si el paciente es un menor (si no deje en blanco)
Paciente
 Tiempo completo  Medio tiempo - horas/semana =___________
$ ___________  Hr  Sem  Quincenal  Mes  Año
Cónyuge
 Tiempo completo  Medio tiempo - horas/semana =___________
$ ___________  Hr  Sem  Quincenal  Mes  Año
Ingreso total
$ ___________
Padre del
paciente (si el
paciente es
menor)
 Tiempo completo  Medio tiempo - horas/semana =______
$ ___________
 Hr  Sem  Quincenal  Mes  Año
Madre del paciente (si el  Tiempo completo  Medio tiempo - horas/semana =______
paciente es menor)
$ ___________
 Hr  Sem  Quincenal  Mes  Año
B. Verificación de ingresos: Provea unos de los siguientes tipos de documentación para verificar todos los ingresos del hogar (solo envíe copias, no los originales).
 Talón de cheque de sueldo
 Verificación del empleador
 Formulario W-2 del IRS
 Estado de cuenta bancaria
 Declaración de impuestos
 Otro (explique abajo)
o Consulta de crédito (completada por BSWH)
 Evidencia de participación en un programa gubernamental como estampillas para alimentos,
CDIC, Medicaid o TANF.
 Seguro social, compensación del trabajador o compensación de desempleo
Si no puede proporcionar una de las fuentes de documentación de ingresos que se enlistan arriba, favor de explicar por qué
esta información no está disponible:
C. Familiares: el número de personas que viven en la casa del paciente.
(Este numero debería de incluir solamente el paciente, su cónyuge y los dependientes del paciente)
D. Otros recursos:
Tiene otros recursos de ingreso como una cuenta de ahorros, cuenta de retiro, acciones y
bonos?
Si
No
Si lo hay, que cantidad tiene disponible?
$_________
Tiene seguro medico?
Si
No
Si lo hay, cual es el nombre?
__________
Tiene una cuenta de ahorras para la salud?
Si
No
Si lo hay, que cantidad tiene disponible?
$_________
Entiendo que Baylor Scott & White Health (“BSWH”) puede verificar la información financiera contenida en esta solicitud de asistencia financiera (“Solicitud”) en relación con la evaluación que
haga BSWH de ella, y con mi firma autorizo a mi patrón para que certifique la información que proporciono en esta Solicitud. También autorizo a BSWH para que solicite informes a las agencias
de reportes de crédito y a la Administración del Seguro Social. Estoy consciente de que la falsificación de información en esta Solicitud puede dar como resultado que se me niegue la asistencia
financiera.
También entiendo que algunos médicos y proveedores quizás no sean empleados de BSWH. Entiendo que podría recibir facturas separadas de esos proveedores y que esta solicitud de asistencia
financiera no se aplicará a esos saldos pendientes.
Nombre escrito
Firma del paciente o responsable
Fecha
Para uso del hospital solamente
Application information obtained by BSWH Employee in person or over the phone, no
patient signature required.
Electronic Signature of BSWH Employee or BSWH Representative
Notes Regarding Income Verification/Number in the Household:
Patient is part of community care program
Program Name ____________________________________________
Date