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GI-11
Dilatación y endoprótesis esofágicas
Villa Olivares Luis Carlos, Pérez Rodríguez Juan Antonio, Zatarain Bayliss Lucia
luiscvilla@gmail.com (Hospital Central Militar)
OBJETIVO: Se revisara la patología y la indicación en el tratamiento endoluminal
de las estenosis esofagicas
Fuente de Datos: La estenosis esofágica es una seria complicación de diversos
procesos patológicos tales como:
Tumores, ingestión de sustancias cáusticas, cirugía esofágica, reflujo
gastroesofágico, esclerosis endoscópicas de las varices esofágicas, infecciones,
vasculitis, radiaciones, enfermedades dermatológicas como la epidermolisis
bullosa,pénfigo y síndrome de Steven-Johnson, así como de causa congénita,
entre otras.
La estenosis esofágica es un grave problema que debe ser abordado de forma
multidisciplinar.
En la actualidad existen avances en el tratamiento de la estenosis esofágica con
nuevas técnicas de dilatación que son mejor toleradas, requieren poca
manipulación, son más confortables y más seguras, y constituyen una opción
terapéutica que brinda un alto margen de seguridad con el mínimo de
complicaciones y mejores resultados a largo plazo. Además evita intervenciones
quirúrgicas y procedimientos invasivos como la gastrostomía con los riesgos que
éstas implican, por lo que es un tratamiento efectivo, cuya duración estará
determinado por la severidad y origen de la estenosis.
Las estenosis esofágicas son relativamente frecuentes y pueden clasificarse
según su etiología en benignas y malignas.
El tratamiento no quirúrgico de elección de las estenosis benignas de esófago
consiste en el uso de técnicas mínimamente invasivas mediante la dilatación
radiológica o endoscópica Actualmente tanto endoscopistas como radiólogos
utilizan el mismo material para tratar las zonas estenóticas, es decir balones de
dilatación. Las bujías que se usaban hace años son peores que los balones
porque pueden desgarrar el epitelio. Por tanto ambas técnicas son de elección,
utilizando balones complacientes (cambian de diámetro en función de la presión) y
no complacientes de distintos diámetros. La única diferencia entre la técnica
endoscópica y radiológica es la forma de visualizar la estenosis.
Antes de proceder a la dilatación de una estenosis de aspecto benigno es
conveniente aclarar la etiología de la misma. Para ello es necesario un estudio
radiológico, endoscópico e histológico.
La dilatación con balón tiene la ventaja de producir menor incidencia de
perforación ya que se realiza sobre una guía angiográfica bajo visión
fluoroscópica. Mediante dilatación con balón se han tratado exitosamente las
estenosis secundarias a anastomosis quirúrgicas, estenosis post-ingestión de
cáusticos, estenosis pépticas y acalasias
Indicaciones:
- Dilatación de lesiones benignas que no deben o no pueden ser tratadas
quirúrgicamente
- Dilatación de estenosis postquirúrgicas.
- Dilatación de las compresiones esofágicas extrínsecas son por lo general poco
efectivas.
Contraindicaciones:
- Coagulopatías incorregibles. Test de Quick < 50% y/o plaquetas < 50.000. Se
deberá administrar plasma fresco o con concentrado de plaquetas.
- Paciente no colaborador (Valorar anestesia)
- Perforación esofágica.
- Fístula esofágica.
Técnica: Se cateteriza el esófago hasta el estómago y se realiza esofagograma
transcatéter para localizar la estenosis, se enrolla el extremo distal de la guía en
estómago y se pasa el catéter-balón inflándose hasta que la impronta de la
estenosis desaparece, manteniendo el inflado aprox. 3 minutos.
Las dilataciones se realizan con balones complacientes (cambian de diámetro en
función de la presión) o con balones no complacientes de diferentes diámetros.
Las dilataciones son progresivas incrementándose el diámetro de los balones en
diferentes sesiones para minimizar el riesgo de perforación hasta alcanzar un
calibre que permita la ingesta unos 18-20mm.
Son frecuentes las reestenosis que el paciente identifica por empeoramiento de la
disfagia, y que se tratan dilatando de nuevo las veces que sea necesario
Selección de Estudios: Complicaciones:
Las complicaciones de las dilataciones esofágicas con balón son relativamente
poco frecuentes. La más importante y grave es la perforación que ocurre en
menos del 3% de los procedimientos. La precaución importante para evitarla es el
realizar el procedimiento con la rigurosidad técnica necesaria. La sospecha y el
diagnóstico precoz de una perforación es la clave para su tratamiento exitoso,
otras complicaciones descritas son:
- Dolor centrotorácico
- Isquemia de la mucosa si se mantiene el balón inflado más tiempo del debido.
- Perforación gástrica.
No se aconseja colocarendoprótesis como primera intención en patología benigna.
Estenosis malignas del esófago.
Cerca de 400 000 nuevos casos de cáncer de esófago se diagnostican cada año
en todo el mundo, el 80% de los pacientes con cáncer de esófago se presentan en
etapas clínicas avanzadas y con enfermedad incurable.
Los tumores en etapas avanzadas tienen una supervivencia a los cinco años del
10-14%, siendo menor en algunas series. La supervivencia tan baja se debe a que
al menos en un 50% de los casos los tumores son avanzados o metastáticos al
momento del diagnóstico.
En la mayoría de estos pacientes el tratamiento paliativo es a menudo la única
opción.
Los objetivos del tratamiento paliativo son el alivio de la disfagia, el mantenimiento
del estado nutricional e hidroelectrolítico y la oclusión de la fístula traqueoesofágica.
En estos pacientes la calidad de vida se ve seriamente afectada por la disfagia
severa.
La terapia quirúrgica es de elección pero por desgracia la mayoría de estos
tumores son irresecables, por lo que se manejan con procedimientos paliativos
como la gastrostomía percutánea y la radioterapia. Una alternativa interesante y
altamente efectiva en estos pacientes es la colocación de prótesis para aliviar la
disfagia. En la última década han surgido las prótesis metálicas que permiten ser
puestas mediante introductores de pequeño tamaño y luego, al expandirse,
pueden alcanzar un gran diámetro, lo que permite una adecuada paliación de la
disfagia.
Estas prótesis están cubiertas por diversos tipos de plásticos como silicona y
poliuretano, lo que permite evitar el crecimiento del tumor y tratar de manera
adecuada las fístulas traqueobronquiales que pueden complicar este tipo de
carcinoma. La colocación de prótesis resulta en una mejoría sustancial de la
calidad de vida del paciente. Se colocan por vía endoscópica o bajo visión
fluoroscópica sin necesidad de intervenciones quirúrgicas ni anestesia general.
La colocación de dichas prótesis es hoy en día el método preferido para la
paliación de la disfagia asociada al cáncer de esófago. En términos generales se
puede indicar, de primera intención, la colocación de una prótesis autoexpandible
en las siguientes circunstancias:
Indicaciones:
- Pacientes con un estadío IV de la enfermedad con una expectativa
de vida de menos de 1 año.
- Pacientes con una calificación de acuerdo a la escala de Karnofsky igual o mayor
de 50
- Cuando la supervivencia es probablemente mayor de tres y menor de seis meses
y, la utilización de algún método que requiere de intervenciones repetidas causa
molestias al paciente.
- Cuando existe una fístula traqueoesofágica. Aún cuando en general se sabe que
las prótesis no tienen un efecto directo en la sobrevida del paciente, la única
excepción es la presencia de una fístula traqueoesofágica. En estas circunstacias,
los pacientes a quienes no se les da tramiento para la fístula mueren en tu tiempo
promedio de tres meses y el 85% de ellos debido a neumonía por aspiración más
que de la enfermedad metastásica.
- Compresión extrínseca (tumoral o por adenopatías) que provoca deformidad
anatómica y estenosis del esófago.
- Los pacientes que presentan metástasis a distancia.
- Persistencia de actividad tumoral o recurrencia desspués de radioterapia o
quimioterapia.
- Recurrencia tumoral posterior a la cirugía.
- Contraindicación de la cirugía (riesgo quirúrgico IV).
- Condiciones generales que contraindiquen la radioterapia o quimioterapia.
- Tumores circunferenciales, largos, tortuosos de cualquier parte del esófago
(excepto cuando afectan el cricofaríngeo)
Contraindicaciones para la colocación de prótesis metálica autoexpandible:
- Esperanza de vida corta (un mes o menor).
- Tumor del tercio superior de esófago a 2cm de distancia o menos del
cricofaríngeo. En esta circunstancia la prótesis ocasiona una sensación
permanente de cuerpo extraño en la faringe.
- Insuficiencia respiratoria o derrame pleural masivo que por un lado impide que el
paciente adopte la posición de decúbito supino para la colocación de la prótesis y
por otro lado son premonitorios de muerte a corto plazo.
- Pacientes con metástasis cerebrales. Estos pacientes tienden a presentar
trastornos de la deglución y, además, su esperanza de vida es muy corta.
Prótesis cubiertas frente a las no cubiertas:
Ambas son igual de eficaces para tratar la disfagia. Las cubiertas tienen la
desventaja de la migración y las no cubiertas no sirven para tratar las fístulas
traqueoesofágicas y son muy difíciles de retirar. En las no cubiertas se puede
producir crecimiento del tumor entre sus filamentos y causar disfagia
progresivamente.
No es aconsejable dilatar con balón una estenosis maligna dado que se
incrementa el riesgo de perforación esofágica, (salvo con un balón de 4 o 5mm y
con mucha cautela para permitir el paso del cuerpo de la prótesis si es que no
pasa sin dilatar).
Actualmente ya no se utilizan las prótesis no cubiertas y en su lugar se usan las
prótesis parcialmente cubiertas para tumores esofágicos.
Complicaciones: Los síntomas post-colocación a las prótesis son controlados con
medicación sintomática y van desapareciendo en el transcurso de los días. El
dolor torácico es frecuentemente referido por los pacientes después de la
colocación de las prótesis esofágicas y es mayor cuando la prótesis es colocada a
nivel del esófago superior debido a la fuerza radial del stent.
El carcinoma esofágico es frecuentemente el resultado tardío del reflujo
gastroesofágico, en tales casos el alivio de la disfagia con la colocación de stents
puede asociarse nuevamente a la reaparición de un reflujo gastroesofágico. La
esofagitis y la aspiración es más probable cuando el stent es colocado a través del
esfínter gastroesofágico.
La migración de la endoprótesis esofágica ocurre en 0%-35% de los pacientes y
se asocia sobretodo cuando la prótesis es colocada a través de la unión
gastroesofágica.
También es debido a la contracción del tumor por la quimio o radioterapia, mala
colocación de la prótesis y a la sobredilatación de la lesión antes de la colocación
del stent.
La perforación esofágica o la fistulización seguida a la colocación de una prótesis
puede ocurrir en un 0%-8% de los casos y es más frecuente en tumores que
fueron previamente tratados con quimioterapia, radiaoterapia o terapia con laser.
El diagnóstico de perforación debe reconocerse inmediatamente para poder
realizar un manejo adecuado del mismo como la colocación de prótesis cubiertas
en la zona afectada y la instauración de antibioterapia como primera opción de
tratamiento, menos invasiva.
La obstrucción de la endoprótesis esofágica puede ser debida a la progresión
tumoral, hiperplasia reactiva o impactación del bolo alimenticio. El crecimiento
excesivo suele ocurrir en un 4%-18% de los casos en tumores rápidamente
infiltrantes y pueden ser tratados con terapias ablativas o colocación de prótesis
cubiertas adicionales. La hiperplasia reactiva benigna, fibrosis o tejido de
granulación pueden obstruir la prótesis en aprox un 30% de los casos.
El sangrado excesivo puede ocurrir en un 0%-6% de los pacientes y puede ser
debido a la erosión de los vasos sanguíneos causados por el tumor o la colocación
de la prótesis.
Aproximadamente el 0.5%-2% de los pacientes fallecen como resultado directo de
la colocación de una prótesis esofágica. Pacientes que fueron previamente
tratados con radioterapia o quimioterapia tienen alto riesgo de complicaciones
como perforación, sangrado, fístula traqueoesofágica y una alta tasa de mortalidad
posterior a la colocación de las prótesis esofágicas.
CONCLUSIONES: La dilatación con balón y la colocación de Stent esofágico son
procedimientos seguros, mínimamente invasivos, y eficaces para el tratamiento de
la estenosis esofágica de diversas etiologías
- El tratamiento de las estenosis benignas es mediante dilatación con balón, no
aconsejándose el uso de Stent.
- El tratamiento de las estenosis malignas con o sin fístula esófago bronquial es
con Stent, no debiéndose dilatar previa ni posteriormente a la colocación del
mismo por el incremento del riesgo de perforación esofágica