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Abdomen Abierto vs Cerrado en Peritonitis Grave por Trauma
OCTUNA-BELTRÁN JR*, MAYA-CHAVARRÍA JC**
RESUMEN
ABSTRACT
Objetivo:
O bj e ct i ve :
Determinar
la
frecuencia
de
complicaciones en los pacientes con el
diagnóstico de peritonitis grave por trauma,
tratados con técnica quirúrgica de abdomen
abierto vs cerrado .
Material y Métodos: Se realizó un estudio
observacional, retrospectivo, longitudinal y
comparativo de pacientes con el diagnóstico de
peritonitis grave por trauma basado en el índice
de Mannheimer >26; manejados en el periodo
comprendido del 01 de enero al 31 de diciembre
del 2011. Se dividieron en dos grupos de
acuerdo al manejo quirúrgico con abdomen
abierto o abdomen cerrado. Se compararon
edad, género, tipo de complicaciones y
mortalidad.
Resultados: Se manejaron 11 pacientes con
abdomen abierto, los cuales mostraron mayor tiempo
de hospitalización p<000.1 y 28 pacientes con
abdomen cerrado. No existieron diferencias
estadísticas en los demás parámetros, incluyendo
complicaciones y mortalidad. Sin embargo, los
pacientes manejados con abdomen abierto
presentaron complicaciones más frecuentemente.
Conclusiones: La técnica de abdomen abierto
no mejora la morbilidad ni mortalidad de los
pacientes en los que se usó y aumenta
significativamente
los
días
de
estancia
intrahospitalaria.
Palabras clave: Abdomen abierto, peritonitis
grave, trauma abdominal.
F i nd o u t the f req ue n cy o f
c o m p li ca tio ns am o n g pa ti en ts w i th s ev e re
p e ri to ni ti s
s e co n da ry
to
t raum a,
m a na gem e nt w i th o pe n ab do m en v s clo s ed
abdo men.
M at e r ial an d M et h o d: We c ar r ied o u t
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o bs e rv at io n al ,
r et ro s pe c tiv e,
lo ng it ud in al
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s in ce J a nu ar y 1 s t to De c em be r 3 1 s t 2 0 1 1 .
D iv id ed i nto tw o gro up s , o pe n v s c lo s e
a bdo m en .
Co m pa re d
a ge ,
g en de r,
c o m p l ic at io n s a n d m o r t a l i ty .
Res u lt s : 1 1 pa ti en ts w e re m an ag em en t
w i th
o p en
ab do m e n,
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w e re
ho s p it ali z e d a lo n ge r p er io d o f tim e p<
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a bdo m en . The re w e re no s t ady s t i cal
s ig nif ic an c e be tw ee n p ar am e te rs i n cl udi ng
c o m p li ca tio ns a nd m o rt al it y . Ho w e v e r,
p at ie nt s m an ag e w it h o pe n ab do m en
s h o w n h i g h e r r a t e o f c o m p l i c at io n s .
C o n clu s io n :
Op en
a bdo m en
m a na gem e nt do es no t im p ro v e m o rb idi ty
no r
m o r tal it y
am o ng
s ev e re
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p at ie nt s ,
a nd
e nha n ce
s i gn if i c an tly
h o s p i ta l d a y s .
Ke y
w o rds :
O pe n
a bdo m e n,
p e r i t o nit is , a b d o m i na l t r a u m a
*Residente de Cirugía General, **Servicio de Cirugía Hospital General de Culiacán “Bernardo J. Gastélum”
Enviar correspondencia, observaciones y sugerencias: al Dr. José R. Octuna Beltrán, al Hospital General de Culiacán "Dr.
Bernardo J. Gastélum", en calle Aldama esq. Nayarit S/N Col. Rosales, Culiacán Sinaloa. Teléfono 667 716-8565 ext. 133. Correo
electrónico: ro-c-tuna@hotmail.com.
Este artículo podrá ser consultado en Imbiomed, Latindex, Periódica y en www.hgculiacan.com
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Abdomen Abierto vs Cerrado en Peritonitis Grave por Trauma
INTRODUCCIÓN
En cirugía de trauma se tiene como concepto actual
al abdomen abierto como alternativa terapéutica en
los pacientes con traumatismo abdominal; éste
consiste en el cierre diferido de la cavidad
abdominal después de una laparotomía, su utilidad
más frecuente actualmente es en síndromes de
hipertensión intraabdominal y como parte de la
cirugía de control de daños en el trauma
abdominal.1,2
En la actualidad hay un notable aumento en el
empleo de la técnica de abdomen abierto (también
conocido como cierre temporal de la pared
abdominal), en las unidades de cuidado intensivo
quirúrgico de hospitales de trauma y de tercer
nivel.3,4 Lo anterior posiblemente se debe a un
documentado aumento de la sobrevida de pacientes
quirúrgicos
con
abdomen
que
presenta
complicaciones (como sepsis intraabdominal severa)
o lesiones viscerales complejas (politraumatizados),
que se beneficiaron de un abordaje quirúrgico en
etapas, sumado al reconocimiento del impacto
clínico del síndrome compartamental abdominal en
la fisiología de estos pacientes.5,6,7
El abdomen cerrado que se basa en el cierre
formal de la cavidad abdominal caracterizado por la
sutura de la aponeurosis. Se emplea en los pacientes
con estabilidad hemodinámica, sin embargo no es
un método libre de complicaciones.8
A pesar de la cada vez más frecuente utilización
del cierre temporal de la pared abdominal, no existe
una definición operativa de abdomen abierto ni
guías universalmente aceptadas que indiquen su
realización.9 El abdomen abierto no es una
estrategia quirúrgica inocua; sus complicaciones van
desde disturbios hidroelectrolíticos (secundarios a
pérdida no estimable de líquidos), formación de
fístulas entéricas, abscesos intraabdominales y
desarrollo
de
gigantescos
defectos
musculoaponeuróticos
abdominales,
con
consecuencias estéticas y funcionales importantes,
lo anterior sumado a la disponibilidad de mejores
antibióticos, ha puesto en duda su utilidad real en el
manejo de los pacientes con peritonitis grave.10
El presente estudio evaluó de forma comparativa
el manejo con abdomen abierto contra el cerrado en
el caso de lesiones abdominales por traumatismo
con peritonitis grave, determinando su repercusión
en la morbilidad y mortalidad de los pacientes.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio observacional, retrospectivo, longitudinal y
comparativo, que incluyó los pacientes con los
diagnósticos de peritonitis grave basado en el índice
de Mannheimer por traumatismo abdominal
manejados en el Servicio de Cirugía del Hospital
General de Culiacán “Dr. Bernardo J. Gastélum” del
1 de enero al 31 de diciembre del 2011. Se
excluyeron los pacientes referidos de otras unidades
de atención con manejo quirúrgico previo, y los que
fueron trasladados a otra unidad antes de concluir
su manejo.
De cada paciente se recabó edad, género,
clasificación de la peritonitis con el índice de
Mannheimer, abordaje utilizado, técnica de manejo
(abdomen abierto o cerrado), días de
hospitalización, complicaciones postoperatorias,
reoperaciones y muertes.11
Los pacientes se dividieron en dos grupos de
acuerdo al manejo dado. El grupo uno fue tratado
con abdomen abierto, el cual incluyó cualquier
técnica de dicha modalidad. El grupo dos fue
manejado con abdomen cerrado, entendiéndose por
el mismo como el cierre formal de la cavidad
abdominal caracterizado por la sutura de la
aponeurosis.
Se realizó análisis estadístico al comparar ambos
grupos. La edad y los días de estancia
intrahospitalaria se compararon con una
distribución t para comparar la distribución por
género, tipo de traumatismo, complicaciones,
frecuencia de reoperaciones y mortalidad se usó
prueba de Ji cuadrada. El nivel de significación
estadística se estableció como p≤0.05.
RESULTADOS
Se encontraron 39 pacientes en el periodo de estudio
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Abdomen Abierto vs Cerrado en Peritonitis Grave por Trauma
que cumplieron con los criterios de inclusión.
En todos el abordajes al momento de la
laparotomía de la incisión media supra e
infraumbilical. En el grupo uno se incluyeron 11
pacientes, 7 hombres (63.3%) y 4 mujeres (36.6%);
la edad promedio fue de 32±10.1 con un índice de
Mannheimer >26. Todos fueron manejados con la
técnica de abdomen abierto conocida como Bolsa
de Bogota, la cual consiste en colocar una bolsa de
solución intravenosa vacía y estéril abierta por corte
en la costura y sujeta a los bordes de la aponeurosis
o la piel de la incisión quirúrgica con sutura
continua con material no absorbible.12
El grupo dos se conformó de 28 pacientes, 23
hombres (82.1%) y 5 mujeres (17.8%) con edad
promedio 30±8.8. Existió diferencia estadística
significativa en los días de estancia intrahospitalaria
(p<0.001) en todas las demás variables estudiadas
no se encontró diferencia. Ambos grupos fueron
similares en cuanto a frecuencia de complicaciones,
necesidad de reoperación y mortalidad (Cuadro 1).
En cuanto a las complicaciones de los pacientes
aunque no existió diferencia estadísticamente
significativa entre ambos grupos, se apreció que en
el manejado con abdomen abierto fueron más
frecuentes las hernias ventrales postinsicionales. En
el grupo manejado con abdomen cerrado fueron
más frecuentes los abscesos intraabdominales, las
fístulas enterocutaneas, no se presentaron hernias
postincisionales (Cuadro 2).
DISCUSIÓN
El trauma abdominal penetrante predominó en
hombres en la tercera década de la vida (90%)
similar a los indicados en la literatura nacional.13 El
ingreso de casos, la totalidad de los pacientes
estuvo dentro de los tiempos aceptados
internacionalmente, y acorde con lo reportado en la
literatura nacional.14
En términos generales podemos comentar que
la atención de los pacientes con trauma abdominal
penetrante que arriban a nuestra institución es
rápida y que la decisión de emplear la terapéutica
quirúrgica se toma principalmente con base a la
Cuadro 1. Características de los pacientes de los grupos de estudio
Abdomen
P
Abierto
Cerrado
7(63.6%)
4(36.3%)
23(82.1%)
5(17.9%)
NS
NS
Edad
32(±10.1)
30(±8.8)
NS
Días EIH
16.72(±6)
8.57(±4.39)
P<0.001
Complicaciones
8(72.7%)
12(42.8%)
NS
Reoperaciones
10(90%)
7(25%)
NS
Defunciones
1(9.09%)
1(3.5%)
NS
Género
Masculino
Femenino
Cuadro 2.
hospitalaria
Complicaciones
presentadas
durante
su
estancia
Abdomen
Abierto
Cerrado
Abscesos
2(18.18%)
3(10.7%)
Infección de herida
3(27.7%)
5(17.85%)
Fístulas
Hernia incisional
Número de pacientes con
complicaciones
1(9.0%)
4(14.28%)
2(18.18%)
0
8
12
valoración inicial del daño visceral, estabilidad
hemodinámica,
daño
concomitantes
extraabdominal.
El enfoque actual en el manejo del trauma
abdominal, enfatiza la necesidad de técnicas
quirúrgicas rápidas encaminadas a salvar la vida del
paciente con prioridades como detener la
hemorragia y controlar las fugas intestinales.15 Las
reparaciones anatómicas muchas veces hacen
peligrar a un paciente en el que se combina la lesión
del traumatismo con una intervención quirúrgica
prolongada. Esta nueva actitud se conoce como
cirugía de control de daños, y en el marco de la
misma ha resurgido en el uso de abdomen abierto.
La laparotomía para la sepsis abdominal tuvo un
gran auge durante la década de los 80 sin embargo, a
pesar de numerosos estudios realizados, no se ha
podido demostrar de forma clara su utilidad, esto
puede ser debido a la heterogeneidad de los estudios
publicados.
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Abdomen Abierto vs Cerrado en Peritonitis Grave por Trauma
En vista de las complicaciones inherentes al
abdomen abierto, poco a poco dejó de usarse. Sin
embargo, es indudable su facilidad técnica, bajo
costo y sobre todo, rapidez; lo cual ha permitido su
resurgimiento en el marco del concepto de cirugía
de control de daños.
En este trabajo, nos propusimos evaluar su
eficacia a través de la morbilidad y mortalidad
finales de pacientes con los cuales la peritonitis se
debió a lesión por traumatismo. Los resultados
demostraron que dejar el abdomen abierto no
significó ninguna ventaja para los pacientes y
presentó desventaja de incrementar notablemente
los días de estancia intrahospitalaria. Estos
resultados coinciden con otros reportes en los
cuales se señala que el abdomen abierto en realidad
no mejora el pronóstico de los pacientes con sepsis
abdominal. Además se ha estimado que las
complicaciones inherentes al uso de esta técnica,
como pérdida masiva de líquidos, fístulas,
contaminación de la herida y de la cavidad pueden
generar por sí mismas una mortalidad promedio de
38%.
Una de las principales desventajas de dejar
abierta la cavidad abdominal, es que ésta se
comporta como una gran quemadura, por la notable
pérdida de líquidos y electrolitos, muy difíciles de
cuantificar.16 Otro
elemento,
casi
nunca
considerado, es la pérdida de calor por convección y
evaporación a través de la herida y que sin duda
pueden desencadenar la llamada triada letal de
hipotermia-coagulopatía y acidosis, lo que a su vez
contribuye a la aparición de falla orgánica.
Existe otro estudio realizado en nuestro país, en
el cual se usó la colocación de un zipper en el
manejo de abdomen abierto por sepsis abdominal
por traumatismo.17 Dicho trabajo no fue
comparativo y reportó una mortalidad con esa
técnica de 40%, la cual contrasta con la nuestra de
9.09%, y comparándola con la literatura, no
representó ninguna mejoría.
método más eficiente que el abdomen cerrado ya
que éste presenta mayor número de complicaciones,
además de incrementar notablemente los días de
estancia intrahospitalaria.
Antes de aportar conclusiones definitivas son
necesarios mayores estudios, pero con nuestros
resultados, consideramos necesario revalorar la
utilidad del uso de abdomen abierto en la sepsis
abdominal.
CONCLUSIONES
El uso de abdomen abierto no demostró ser un
REFERENCIAS
1.
Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J,
Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR.
Epidemiology of severe sepsis in the United
States: análisis of incidence, outcome and
associated costs of care. Crit Care Med 2001;
29: 1303-1310.
2.
Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, Ranieri VM,
Reinhart K, Gerlach H, et al. Sepsis in
European intensive care units: Results of the
SOAP Study. Crit Care Med 2006; 34: 344353.
3.
Van Goor H. Interventional management of
abdominal
sepsis: when and how.
Langenbeck’s Arch Surg 2002; 387: 191-192.
4.
Massotto H. Manejo del abdomen abierto en
Cirugía General. Rev. Medicina, Vida y Salud
2007; 1: 4-8.
5.
Scheiber MA. Damage Control Surgery. Crit
Care Clin 2004; 20:101-118.
6.
Sánchez R, Ortiz J, Dolores R, Soto R,
Gutiérrez R. Abdomen abierto vs cerrado en
peritonitis grave por traumatismo. Estudio
comparativo. Gac Med Mex 2004; 140: 295298. 7.
7.
Ivatury R. Supranormal Trauma resucitation
and abdominal compartment syndrome. Arch
Surg 2004; 139: 225.
Arch Salud Sin, Vol. 7 No. 2
.
44
Abdomen Abierto vs Cerrado en Peritonitis Grave por Trauma
8.
Sugrue M, D’Amours S, Kolkman K.
Temporary abdominal closure. Acta Clin Belg
Suppl 2007; 1: 210-214.
9.
Brox-Jiménez A, Ruiz-Luque V, Torres-Arcos
C, Parra- Membrives P, Díaz-Gómez D,
Gómez-Bujedo L, et al. Experiencia con la
técnica de la bolsa de Bogotá para el cierre
temporal del abdomen. Cir Esp 2007; 82: 150154.
10.
De la Fuente-Lira M, Mendoza V, RobledoOgazon F, Mier-Díaz J, Martínez-Ordaz J,
Blanco-Benavides R. Cierre temporal de la
pared abdominal con polietileno. Cir Ciruj
2002; 70: 157-163.
11.
Magalys de la Caridad Alvarez B. Factores
Pronosticos en mla Peritonitis. MEDICRIT
2006; 3(2):43-55.
12.
Barker D, Kaufman H, Smith L, Ciraulo D,
Richart C, Burns R. Vacuum pack technique
of temporary abdominal closure: a 7-year
experience with 112 patients. J Trauma 2000;
48: 201-206.
13.
Sánchez R, Ortiz J, Soto V. Lesiones
abdominales por trauma: experiencia de dos
años en un hospital de tercer nivel. Cir Gen
2002; 24:201-205.
14.
Tavarez-de la Paz L, Andrade-de la Garza P,
Gone- Fernández A, Sánchez-Fernández P.
Abdomen abierto. Evolución en su manejo.
Cir Ciruj 2008; 76: 177-186.
15.
Steenvoorde P, Engeland A, Oskam J.
Vacuum-assisted closure therapy and oral
anticoagulation therapy. Plast Reconstruct
Surg 2004; 113: 2220-2221.
16.
Moran S, Windham S, Cross J, Melton S,
Rue L. Vacuum-assisted complex wound
closure
with
elastic
vessel
loop
augmentation: a novel technique. J Wound
Care 2003; 12: 212-213.
17.
Vega RF, Millan JC, Castillo JM, Larrinúa
RG, Zamudio EI, Vazquez M JC, et al.
Tratamiento de la sepsis abdominal
postraumática con técnica de abdomen
abierto. Trauma 2001: 4; 103-109.
Arch Salud Sin, Vol. 7 No. 2
.
45