Download Autorización para el uso y la divulgación de información médica

Autorización para el uso y la divulgación de
información médica protegida
Con el propósito de cumplir con los requisitos de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos
(HIPAA por sus siglas en inglés) de 1996, Baylor College of Medicine solicita su autorización para el uso o
divulgación de información médica.
Esta forma de Autorización otorga permiso a Baylor College of Medicine para el uso y la liberación de la
información médica especificada para fines otros que no sean tratamiento, pago y operaciones de atención a la
salud, como por ejemplo: para cobertura de prensa y televisión, y para investigación.
Favor de llenar a máquina o con tinta negra o azul
Apellido del paciente:
Nombre:
Inicial:
Número de Identificación del paciente:
Por este medio autorizo la divulgación de mi información médica bajo las siguientes condiciones y circunstancias:
1. La información podrá ser divulgada a:
Nombre:
Domicilio:
Teléfono:
Fax:
2. La información podrá ser divulgada
Nombre/Entidad:
por:
Domicilio:
3. Información que puede ser divulgada Especifique el tipo(s) de información que puede ser divulgada:
___ Mi(s) expediente(s) médico(s) completo(s) o
(incluya aquí detalles adicionales)
___ Historial y examen físico
___ Resumen de alta
___ Reportes de consulta
___ Reportes de rayos X
___ Notas de proveedores de
___ Pruebas de laboratorio
atención a la salud
___ Fotografías, cintas de vídeo, imágenes digitales u de
otro tipo
___ Otro (favor de especificar): _______________
4. Usos y limitaciones de la
Mencione las limitaciones y usos específicos para el recipiente de la
información:
información:
5. Fecha de expiración de la
autorización:
Indique la fecha de expiración de la autorización para uso y
divulgación. Si no se proporciona una fecha, Baylor College of
Medicine aceptará esta forma firmada durante 7 años a partir de la
fecha de firma. _____ / _____ / _____
6. Autorización otorgada por: Firma: __________________ Nombre: ______________________________
Fecha: ___/___/___
Parentesco con el paciente: †Mismo
†Otro: _____________________
El paciente, cónyuge, representante legal o beneficiario (El cónyuge del paciente pude autorizar la divulgación de la información
médica del paciente únicamente cuando la información médica tenga como único propósito el de procesar una solicitud para seguro de
gastos médicos, para suscribirlo en un plan de atención a la salud o en un plan de beneficios para empleados, y cuando el paciente será
incluido como cónyuge o dependiente bajo la póliza o el plan).
7. Entiendo que si la persona o entidad que recibe la información no es un proveedor de atención a la salud o un
plan de salud cubierto por las normas federales de privacidad, la información arriba mencionada podrá ser
divulgada de nuevo y ya no quedará cubierta bajo dichas normas.
Firma:________________________Nombre:__________________ Fecha:____/____/____
Usted no está obligado a firmar esta forma como parte del tratamiento o del pago
** USTED PUEDE REHUSARSE A FIRMAR ESTA AUTORIZACIÓN**
El paciente o la persona que firma esta Forma de Autorización tiene derecho a recibir una copia de la Forma de Autorización. La Autorización
podrá ser cambiada o revocada, por escrito, para evitar divulgación de información, excepto en el caso del uso de cualquier información médica
protegida hecho de buena fe bajo esta Autorización. Baylor College of Medicine, su facultad, personal, residentes y estudiantes por este medio
quedan liberados de cualquier responsabilidad legal por la divulgación de la información arriba mencionada, cubierta por esta Autorización.
4/9/03.HIPAA/FinalForms/AuthorizationSpan
Original: Patient’s Chart
Copy: Compliance Office (GW02-910)
Copy: Patient