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ENTREVISTA MOTIVACIONAL EN ATENCIÓN PRIMARIA - 1
EN T R EV I S T A
M OT I V A C I ON A L
EN A T EN C I ÓN
P RI M A RI A
Josep Sánchez Monfort
enfertabac@gmail.com
ENTREVISTA MOTIVACIONAL EN ATENCIÓN PRIMARIA - 2
ENTREVISTA MOTIVACIONAL
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Definición.- La entrevista motivacional es un tipo de entrevista clínica
que, mediante la colaboración entre
el profesional y el paciente, acentúa
en este último el compromiso para
el cambio de conducta y la adherencia al tratamiento evocando su propia
motivación
y
recursos
y
respetando su autonomía.
Esta definición utiliza las tres características que forman lo que se ha
llamado el espíritu de la entrevista
motivacional.
Cooperativa.- La entrevista motivacional se apoya en una participación
cooperativa y colaborativa tanto del
paciente como del profesional. En
vez de una relación desigual entre
un profesional experto que dirige a
un paciente pasivo, se produce una
colaboración activa entre ambos durante el proceso de toma de decisiones. Por ejemplo, nosotros sabemos
que el ejercicio regular es importante, pero es el paciente quien mejor
sabe cómo lo puede integrar con éxito en su vida diaria. Los pacientes
son nuestros mejores asesores.
Evocativa.- Aunque a menudo el
cuidado de la salud parece que consiste en dar al paciente aquello que
le falta (medicación, conocimiento,
habilidades, etc), la entrevista motivacional intenta sacar aquello que
los pacientes ya tienen con el fin de
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activar su propia motivación y recursos. Aunque un paciente pueda parecer que no está motivado, seguro
que tiene sus propias metas, valores, aspiraciones y sueños. Lo que
hace la entrevista motivacional es
relacionar el cambio de conducta
con aquello que importa a los pacientes, con sus valores e intereses.
Respetuosa con la autonomía
del paciente.- El respeto a la autonomía del paciente, además de ser
uno de los cuatro principios bioéticos clásicos (beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía) es una
de las características básicas de la
entrevista motivacional, pues en última instancia es el paciente quien decide lo que hay que hacer. Además,
hay algo en la naturaleza humana
que se resiste a ser coaccionado o a
que le digan lo que tiene que hacer.
Sorprendentemente el reconocimiento del derecho a la libertad del paciente a no cambiar es lo que a
veces hace posible el cambio.
CUATRO PRINCIPIOS DE LA
ENTREVISTA MOTIVACIONAL
(EEEE)
• Evitar el reflejo corrector
• Entender las motivaciones del paciente
• Escuchar al paciente
• Estimular la autoconfianza del paciente
Evitar el reflejo corrector.- A menudo creemos que sabemos lo que
es mejor para los demás, especial-
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mente en nuestro trabajo. Las personas parece que tenemos un deseo interno de corregir las cosas. Es muy
común que cuando vemos algo imperfecto intentemos corregirlo. Cuando vemos que alguien va por la
dirección equivocada el reflejo corrector nos impulsa a llevarlo al
buen camino. El problema es que esta inclinación puede tener un efecto
paradójico por la tendencia humana
a resistirse a la persuasión. Esto ocurre principalmente cuando el paciente es ambivalente. Si tomamos el
lado bueno de la ambivalencia y le
decimos a un fumador: “El tabaco te
perjudica y deberías dejar de fumar”
la respuesta natural suele ser: “No
es para tanto. Yo me encuentro muy
bien” Esta forma de actuar podría tener efectos terapéuticos si no fuera
por un principio bien documentado
de la naturaleza humana: tendemos
a creer aquello que nos oímos decir
a nosotros mismos. Cuanto más verbalizan las desventajas del cambio,
más firmes se mantienen en su situación actual. Si estamos argumentando a favor del cambio y el
paciente se resiste y discute en contra del cambio es que nos hemos posicionado en el lado equivocado. Es
el paciente quien tiene que verbalizar los argumentos a favor del cambio. Lo que hace la entrevista
motivacional es sacar a la luz esos
argumentos desde el interior del paciente y eso significa suprimir lo que
puede parecer lo más lógico: el reflejo corrector.
Entender
las
motivaciones
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paciente.- Son las razones del paciente para cambiar y no las nuestras
las
que
tienen
más
probabilidades de desencadenar el
cambio, por lo que es necesario explorar las percepciones sobre su actual situación y sus motivaciones
para cambiar. El tiempo que tenemos para las consultas es limitado,
por lo que es mejor aprovecharlo explorando los argumentos del paciente para el cambio de conducta, que
perderlo diciéndole por qué tiene
que cambiar y cómo debe hacerlo.
Escuchar al paciente.- Escuchar
bien es una habilidad clínica compleja y requiere algo más que realizar
preguntas y esperar pacientemente
las respuestas. Implica un interés
empático en que el paciente esté seguro de que lo hemos entendido, haciendo
conjeturas
sobre
el
significado de lo que hemos escuchado.
Estimular la autoconfianza de paciente.- Las ideas y recursos del paciente son una pieza clave para el
cambio. Nuestro papel es estimular
su confianza en que el cambio es posible. Un paciente que toma parte
activa en la consulta, pensando en
voz alta sobre el por qué y cómo
cambiar y que confíe en que el cambio es posible, es más probable que
a continuación haga algo al respecto.
del
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Ejemplo de consulta
Paciente intervenido de
acude a consulta de
tres meses después de
ción.
directiva
bypass que
seguimiento
la interven-
PROFESIONAL.- Hola. Según el informe
del cardiólogo parece que el corazón
está respondiendo bien a la operación.
Sin embargo en el informe dice que sigues fumando. ¿Es eso cierto?
PACIENTE.- Sí.
PRO.- Bueno, eso es un problema serio
porque, como ya sabes, el tabaco es fatal para tu corazón. ¿No te hemos dicho
varias veces que tienes que dejar de fumar?
PAC.- Es muy difícil dejarlo. Lo he intentado, se lo aseguro, pero no puedo.
PROF.- ¿No te das cuenta que si sigues
fumando el riesgo de volver a sufrir otro
ataque al corazón es mucho mayor?
PAC.- Salgo a pasear de vez en cuando
como me dijo.
PROF.- Pero no todos los días. Y
además sigues fumando. ¿Qué me dices
de la dieta que te di?
PAC.- La tengo en casa y trato de comer
mejor.
PROF.- ¿Sigues esa dieta?
PAC.- Más o menos.
PROF.- ¿Pero no la haces correctamente?
PAC.- He probado algunas recetas, pero no me gustan. Además ese tipo de
comidas cuestan mucho más de preparar. Me costará un poco acostumbrarme.
PROF.- Ya veo que a pesar de lo grave
que has estado, sigues fumando, no haces bien la dieta y no sales todos los
días a pasear. ¿A qué esperas para hacer lo que te hemos dicho? ¿A sufrir
otro infarto?
PAC.- No
PROF.- Pues no hace falta que te repita
lo que ya sabes: Que tienes que dejar
de fumar, tienes que hacer la dieta que
te di y salir a pasear todos los días.
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En el ejemplo anterior el profesional:
• asume que porque el paciente ha
sufrido un infarto está muy motivado para modificar su dieta, hacer
ejercicio y dejar de fumar
• intenta persuadir abiertamente al
paciente usando su “razonamiento
lógico como experto”
• sugiere pasar inmediatamente a la
acción a pesar de las dudas del paciente
• no aprecia los cambios que ya ha
realizado el paciente
Por su parte, el paciente:
• se vuelve defensivo y resistente al
cambio
• siente que el profesional no entiende sus esfuerzos
• sale de la consulta menos motivado que cuando entró (el peor de los
resultados posibles)
El profesional adopta una postura de
preocupación y confrontación expresando las ventajas del cambio y las
desventajas de no cambiar mientras
que la postura del paciente es de defensa expresando las desventajas
del cambio y las ventajas de no cambiar. Los motivos para cambiar han
salido de la boca equivocada. El objetivo de la entrevista motivacional
es que sea el paciente quien hable a
favor del cambio.
La clave para entender cómo una
consulta relativamente breve puede
provocar un cambio duradero en la
conducta de salud está en conocer el
fenómeno de la ambivalencia:
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La ambivalencia es un estado normal y definido de la naturaleza humana. ¿Puedes imaginarte diciendo
o pensando esto?: “Quizás debería
hacer algo al respecto. Me preocupa,
pero no haré nada todavía. Además
tampoco es tan grave. De momento
estoy bien así. Ya veremos más adelante”.
La mayoría de las personas quieren
estar sanas y están dispuestas a hacer alguna cosa en beneficio de la salud. La mayoría de las personas
también están a gusto con su rutina
habitual y encuentran desventajas
para cambiar.
Algunos comportamientos de salud son desagradables
o incluso dolorosos (pincharse la yema del dedo para comprobar la glucemia, iniciar ejercicio tras una
intervención quirúrgica o soportar
los efectos secundarios de un tratamiento) Los pacientes suelen tener
buenas razones para realizar el cambio que queremos proponer como
hacer ejercicio, dejar de fumar o seguir una dieta. A los pacientes también les gusta mantener su estado
actual (vida sedentaria, fumar o comer una dieta desequilibrada) Esta
ambivalencia, este querer y no querer al mismo tiempo, es bastante habitual. En las siguientes frases:
“Necesito perder peso, pero odio hacer ejercicio”
“Quiero moverme, pero me duele la
herida”
“Debería dejar de fumar, pero ahora
es un mal momento”
“Ya sé que tengo que tomar la medicación, pero me da náuseas”
Lo que delata la ambivalencia es el
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“pero” del medio de la frase. Las personas pueden quedar atrapadas en
la ambivalencia, como si los argumentos a ambos lados del “pero” se
anularan entre sí.
Sin embargo hay cosas que pueden
hacer que una persona se mueva hacia uno de los dos lados de la ambivalencia y la consulta con un
profesional de la salud puede ser
una de esas cosas.
En la consulta diaria explicamos una
y otra vez a los pacientes lo que tienen que hacer, como lo tienen que
hacer y por qué lo tienen que hacer
pero no ocurre nada y nos sentimos
frustrados. Nos dejamos llevar por el
reflejo corrector. La respuesta de los
pacientes a estos argumentos a favor del cambio suele ser un “sí, pero…”
Cuando
esto
ocurre
los
pacientes comienzan a expresar argumentos en contra del cambio.
Nuestro objetivo debe ser que los pacientes hablen a favor del cambio, si
este es compatible con sus valores
personales y aspiraciones en vez de
provocar resistencia al cambio.
Ejemplo de entrevista con expresiones de ambivalencia:
a) No quiero, pero debería hacerlo.
b) Si crees que debes hacerlo, ¿por
qué no lo haces?
a) No es tan fácil
b) Ya se que no es tan fácil, pero tu
salud empeorará si no lo haces.
a) No creo que sea tan malo como dices.
b) La verdad es que no quieres cambiar, ¿no es así?
a) Lo haré algún día. Ahora no es el
momento.
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Si no estamos atentos para detectar
esa ambivalencia y nos dejamos llevar por el reflejo corrector, se inicia
un diálogo en el que nosotros asumimos el papel de defensores del cambio, dejando al paciente el papel de
defensor del mantenimiento de la
conducta.
Definición clásica de la entrevista
motivacional
(Miller
&
Rollnick
1995): Método de entrevista clínica centrado en el paciente que
mejora la motivación intrínseca
para el cambio explorando y resolviendo sus ambivalencias.
Definición actual de entrevista motivacional (Miller, 2006): Es un proceso narrativo que evoca en el
paciente razones para el cambio
y compromiso para cambiar.
Estilos de comunicación
Acompañante.- En el estilo acompañante predomina la escucha. La
buena escucha evita instruir o dirigir,
estar de acuerdo o en desacuerdo,
persuadir o aconsejar, advertir o analizar. El único objetivo es ver y entender el mundo a través de los ojos del
otro. Un paciente a quien le acabamos de dar malas noticias o aquellos
pacientes que están pasando por
una situación de duelo o pérdida necesitan que adoptemos un estilo
acompañante. Al inicio de la consulta, un breve periodo de acompañamiento nos ayuda a entender los
síntomas del paciente y cómo estos
síntomas encajan en el cuadro más
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amplio de su vida y su salud.
Director.- El estilo director sugiere
un tipo de relación totalmente diferente. Implica una relación desigual
en cuanto a poder, autoridad, experiencia o conocimiento. El director,
esencialmente, dice a los demás lo
que tienen que hacer. El estilo es
adecuado en los casos en los que la
salud del paciente depende de nuestras decisiones o intervenciones. En
los casos de urgencias vitales, el estilo director ha salvado muchas vidas.
Es el tipo de estilo que los pacientes
esperan y se adapta bien a muchas
situaciones clínicas. Bien hecho, suele ser un estilo claro, relevante y requiere poco tiempo. Para eso hay
que comenzar la entrevista con un
estilo acompañante.
Guía.- Un guía te ayuda a encontrar
el camino. No es el guía quien decide lo que tienes que ver o hacer. Tú
decides donde quieres ir y el guía te
ayuda a llegar allí. Un buen guía conoce las alternativas y puede ofrecerte diversas rutas para que elijas. La
entrevista motivacional es una forma
particular de estilo guía que ayuda al
paciente a tomar sus propias decisiones respecto al cambio de conducta.
Los tres estilos (acompañante, director y guía) se usan en la vida diaria.
Cada uno sirve para diferentes tipos
de situaciones y relaciones. (Un empleado no usará un estilo directivo
con su jefe, y a un padre que usa el
estilo acompañante mientras su hijo
se comporta de forma salvaje en un
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restaurante, lo calificaríamos de
irresponsable) Las habilidades en comunicación requieren el uso apropiado y flexible de los tres estilos.
Herramientas de comunicación
Preguntar.- Hacemos preguntas para recoger información. El objetivo
de las preguntas es comprender el
problema (o problemas) del paciente. Cuando preguntamos estamos pidiendo a la otra persona que nos dé
una respuesta.
Escuchar.- La buena escucha es un
proceso activo. Implica comprobar
que hemos comprendido correctamente el significado de lo que nos dicen y también comunica: “Lo que
estas diciendo me interesa. Quiero
que me cuentes más cosas”. Una
buena escucha es la habilidad más
importante en la entrevista motivacional.
Informar.- Es el principal vehículo
para transmitir al paciente conocimientos sobre su estado de salud y
su tratamiento.
Estas tres herramientas de comunicación se usan en los tres estilos
que hemos visto antes. Lo que distingue cada estilo es la proporción del
tiempo dedicado a cada una de las
herramientas. Así el estilo directivo
usa principalmente la información, el
estilo acompañante se basa sobre todo en la escucha. Los tres estilos
usan las preguntas de alguna forma.
El estilo guía es el que usa de forma
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más equitativa las tres herramientas.
Los estilos de comunicación también
se diferencian en la finalidad y la forma en que se utilizan cada una de
las herramientas, en la actitud del
profesional y la forma de abordar el
problema del paciente y en el lenguaje no verbal (tono de voz, contacto visual, lenguaje corporal, etc.)
PREGUNTAR
¿Cómo tenemos que preguntar
en la entrevista motivacional?
Preguntas cerradas.- Son una forma eficiente de conseguir información específica. Son preguntas que
requieren una respuesta breve. Los
árboles de decisión diagnóstica requieren realizar las preguntas cerradas adecuadas para poder elegir el
camino que llevará al diagnóstico
correcto. Con estas preguntas intentamos recoger la información que
nosotros consideramos importante.
Preguntas abiertas.- Son aquellas
que no admiten una respuesta corta, por lo que requieren respuestas
más elaboradas Con ellas se invita
al paciente a decir lo que es importante para él. Nos permite entender
lo que el paciente percibe y experimenta. La entrevista motivacional
utiliza las preguntas abiertas para
recoger información.
Ejemplo.- ¿Qué hace cuando sufre
una crisis de asma? (pregunta abierta) ¿Utiliza el inhalador que le indiqué? (pregunta cerrada)
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Hay que tener cuidado de no realizar una pregunta cerrada a continuación de una abierta, pues la anula y
el paciente responde solamente a la
pregunta cerrada. Imaginad que se
hacen las dos preguntas anteriores
seguidas. Lo más probable es que el
paciente conteste la segunda pregunta e ignore la primera.
¿Qué tenemos que preguntar en
la entrevista motivacional?
En el paciente a quien vamos a pedir cambios necesitamos saber:
• Qué tipo de cambio está dispuesto
a realizar en el caso de que sea posible más de un cambio (fijar agenda)
• Qué importancia tiene el cambio
para él (expectativas de resultados)
y qué confianza tiene en que el cambio sea posible (expectativas de eficacia) Lo manifiesta verbalizando las
ventajas y desventajas de cambiar o
no cambiar (frases de cambio y frases en contra del cambio)
• En qué punto del proceso de cambio se encuentra
Fijar la agenda.- Se refiere a una
breve discusión que no dura más de
un minuto, en la cual se le da al paciente la máxima libertad para decidir qué tipo de cambio está
dispuesto a realizar. Si elegimos nosotros el tipo de cambio sin consultar
al
paciente
perdemos
la
oportunidad de conocer que tipo de
cambio de conducta está más dispuesto a llevar a cabo. Podemos decirle al paciente cuales son los
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cambios que podría realizar, para
que elija cual de ellos considera más
importante o más factible, o bien
que proponga alguno que no hemos
mencionado. Se trata de acordar con
el paciente donde enfocará el cambio de conducta.
Frases de cambio.- Son manifestaciones de los pacientes que expresan
deseo (me gustaría dejar de fumar),
capacidad (puedo apuntarme a un
gimnasio), necesidad (tengo que perder peso) o razones para cambiar
(no quiero acabar como mi padre).
Si no expresa estas afirmaciones espontáneamente podemos sugerirlas
mediante preguntas del tipo:
• Deseo.- ¿Qué quieres hacer…?
¿Qué te gustaría…?
• Capacidad.- ¿Qué es posible? ¿Qué
podrías hacer?
• Razones.- ¿Por qué quieres cambiar? ¿Qué ganarías con el cambio?
• Necesidad.- ¿Qué importancia tiene este cambio?
Escala de medición.- Es una forma
de valorar la motivación y la confianza en el cambio. Se pregunta al paciente que sitúe en una escala del 1
al 10 la importancia que para él tiene el cambio, o la confianza que tiene en conseguir el cambio. Una vez
situado en un punto de la escala se
le pregunta por qué no ha elegido
una puntuación inferior, o qué haría
falta para elegir una puntuación superior. Esto nos ayuda a entender
las razones del paciente y su confian-
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za en el cambio y sus respuestas
suelen ser frases de cambio. Hay
que tener cuidado en no preguntar
por qué no ha elegido una puntuación mayor, pues esto provoca que el
paciente verbalice razones en contra
del cambio.
Pros y contras.- Otra forma de evaluar las razones del paciente es pidiéndole que analice los pros y los
contras del cambio de conducta. Esto permite explorar la ambivalencia
del paciente. Se realiza en cuatro pasos: 1) Preguntamos al paciente por
lo que le gusta de su actual conducta. 2) Preguntamos por lo que no le
gusta de su conducta. 3) Resumimos
los pros y los contras. 4) Finalizamos
con una pregunta clave como veremos más adelante.
Estadios de cambio
Prochaska y DiClemente, observando
los cambios de conducta respecto al
tabaco que se producen a lo largo de
la vida como fumador en los ámbitos
cognitivo, afectivo y conductual, propusieron un modelo teórico de cambio que describe cómo las personas
modifican un problema de conducta
o adquieren una conducta positiva.
Dicho modelo sirve de base para desarrollar intervenciones efectivas para
promover
cambios
hacia
conductas más saludables.
El eje central del modelo son los estadios de cambio. Éstos representan
una dimensión temporal. El cambio
de conducta implica una serie de
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fenómenos que tienen lugar a lo largo del tiempo. A diferencia de otras
teorías alternativas que definen el
cambio de conducta como un todo o
nada, el modelo de Prochaska considera el cambio como un proceso
que va avanzando a través de una
serie de cinco etapas.
Estas cinco etapas o estadios son:
precontemplación,
contemplación,
preparación, acción y mantenimiento.
En el estadio de precontemplación
no considera su conducta como problema y no piensa cambiar en los
próximos seis meses. Suele evitar
todo tipo de información respecto al
cambio y adopta una actitud defensiva respecto a su conducta.
En el estadio de contemplación, ya
contempla su conducta como problema, busca información y, aunque se
plantea seriamente cambiar en los
próximos seis meses, todavía tiene
dudas y mantiene posturas ambivalentes respecto a su conducta.
Cuando está en el estadio de preparación, ha tomado la decisión firme
cambiar en los próximos 30 días.
En el estadio de acción se ha iniciado el cambio y se ha mantenido al
menos 24 horas.
En el estadio de mantenimiento el
cambio de conducta se ha mantenido al menos durante 6 meses.
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Otra de las características de los estadios de cambio es que el proceso
no sigue una línea continua. En cualquier momento se puede producir
una regresión a un estadio anterior.
Cuando la regresión se produce desde los estadios de acción o mantenimiento a cualquiera de los otros, se
denomina recaída. El modelo contempla la recaída como una etapa
más en el camino hacia el cambio
definitivo de conducta.
Los tres primeros estadios representan diferentes intensidades de intención o deseo de cambio, mientras
que los otros dos indican el tiempo
transcurrido desde que se produjo el
cambio.
Preguntas claves.- Una pregunta
clave es aquella que explora el nivel
de compromiso del paciente para
cambiar. Es una buena forma de continuar la entrevista tras evaluar la
motivación, confianza y razones a favor y en contra del cambio. La esencia de la pregunta clave es: ¿Y
ahora qué…? O bien ¿Qué piensa
hacer al respecto? Las respuestas
normales a esta pregunta deberían
ser las frases de cambio. La fuerza
del compromiso nos indica la probabilidad de que se produzca el cambio.
Cuando el paciente expresa intención de cambio, puede ser útil pedirle que sea más específico: ¿Cuándo
iniciará el cambio? ¿Qué piensa hacer? ¿Cómo piensa lograrlo? Cuando
más específico sea el paciente, más
probabilidades tiene de cambiar. Sin
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embargo no debemos presionar para
que se comprometa si el paciente todavía no está preparado. Conviene
saber lo que está preparado para hacer, lo que desea hacer y lo que es
capaz de hacer el paciente
Uso del lenguaje hipotético.- Para
los pacientes que están menos preparados para cambiar, es menos “amenazante” si damos un paso atrás y
usamos un lenguaje hipotético. Esto
les da más libertad a los pacientes
para imaginar el cambio: ¿Si te decidieras a cambiar, que crees que ganarías?
¿Cómo sabemos que estamos
realizando las preguntas adecuadas?:
• El paciente habla sobre cambios de
conducta de forma positiva.
• El paciente se pregunta en voz alta
por qué y cómo podría cambiar.
• El paciente expresa el compromiso
de cambio.
La primera página Web española
de tabaquismo para enfermería
http://www.enfertabac.com
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ESCUCHAR
Cuando un profesional esta escuchando a un paciente no tiene otro
objetivo que entender la perspectiva
y experiencia de la otra persona. Se
trata de estar abierto a lo que esa
persona está experimentando y quiere decir.
Hay situaciones en las que una buena escucha es esencial:
• Al inicio de una consulta
• Después de una pregunta abierta
• Situaciones de duelo o cuando se
dan malas noticias
¿Cómo tenemos que escuchar en
la entrevista motivacional?
Abriendo la puerta.- Abrimos la
puerta a la escucha mediante una invitación que la mayoría de las veces
tiene forma de pregunta abierta
acompañada de signos de que queremos escuchar (contacto visual y
falta de distracción) En este caso,
los signos no verbales son incluso
más importantes que las palabras
usadas en la invitación.
Escucha activa
O dicho con otras palabras: escucha reflexiva.- La mejor forma de
demostrar que hemos oído, escuchado y entendido lo que nos han dicho
es reflejar hacia la persona un breve
resumen de lo que hemos entendido. Esto consiste en estar atentos a
lo que dice el paciente, escuchar sus
palabras y después formular una
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hipótesis sobre lo que el paciente
quiere decir para devolvérselo con
palabras distintas. Cuando hacemos
esto, ocurre algo interesante: el paciente confirma o rechaza la hipótesis y continúa su relato. Suena
complicado, pero puede aprenderse
con la práctica. El mejor tutor es
nuestro paciente. Cada vez que reflejamos algo recibimos inmediatamente retroalimentación por parte
del paciente y, de ese modo, vamos
mejorando a medida que lo practiquemos.
Los reflejos deben ser afirmaciones,
nunca preguntas. Una pregunta es
un componente incompleto que requiere una respuesta y en algunos
casos el mensaje que transmite es
que estamos cuestionando lo que
nos dice el paciente, mientras que
una afirmación es un componente
completo que, como mucho, invita a
una respuesta. Un paciente es más
probable que siga su relato si le decimos “Y eso te preocupa” que si decimos “¿Y eso te preocupa? En el
primer caso seguirá su relato, pero
en el segundo caso lo interrumpirá
para responder a nuestra pregunta y
puede que tras responder a la pregunta ya no siga su relato.
Otro aspecto de la escucha reflexiva
es que también podemos reflejar
aquello que el paciente todavía no
ha dicho, pero que intenta decir o lo
está pensando. El reflejo no tiene
por qué limitarse a lo que el paciente nos ha dicho.
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¿Qué tenemos que reflejar en la
entrevista motivacional?
La escucha reflexiva puede ser sorprendentemente efectiva para promover cambios de conducta. Lo que
diferencia la entrevista motivacional
de otras entrevistas que usan la escucha reflexiva es aquello que reflejamos.
Eligiendo qué reflejar.- Cuando escuchamos, aunque sea por poco
tiempo descubrimos que debemos
tomar algunas decisiones. Cuando
los pacientes hablan de sus experiencias nos ofrecen gran cantidad de
material y no podemos reflejar todo
lo que nos dicen. En la entrevista
motivacional hay algunas reglas que
ayudan a decidir qué es lo que vamos a reflejar.
Reflejar la ambivalencia.- Cuando
entrevistemos a pacientes ambivalentes escucharemos algunos argumentos en contra del cambio de
conducta. El reflejo corrector nos impulsa a rebatir estos argumentos y
hablar a favor el cambio. Pero si hablamos a favor del cambio, el paciente se posicionará en el otro extremo
y verbalizará los argumentos en contra del cambio. Si resistimos el reflejo corrector, dejamos hablar al
paciente y reflejamos ambos lados
de la ambivalencia, disminuirá la resistencia al cambio.
Reflejar frases de cambio.- Las
frases cambio son aquellas frases
que expresan deseo, capacidad, ne-
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cesidad, razones o compromiso para
cambiar o bien indican que se ha dado algún paso en la dirección del
cambio. Ya se ha indicado la forma
de preguntar para conseguir que el
paciente exprese este tipo de afirmaciones. Lo habitual es que en el discurso del paciente aparezcan estas
frases mezcladas con otro tipo de
afirmaciones. Debemos recoger las
frases de cambio y reflejárselas al
paciente. ¿Por qué?
Cuando reflejamos algo que la persona ha dicho, expresamos interés en
ello y la estamos invitando a seguir
elaborando su relato. Si mostramos
interés y enfocamos hacia las propias motivaciones para cambiar, estamos estimulando al paciente a
seguir explorando esos motivos.
Cuando hacemos preguntas que evocan frases de cambio, los pacientes
verbalizan sus propias motivaciones
para cambiar y se oyen a sí mismos
expresando y explorando esas motivaciones. Cuando reflejamos esas
motivaciones las vuelven a oír (expresadas con otras palabras) y las
vuelven a explorar, reforzándolas.
La habilidad del resumen.- Aunque cada reflejo es en realidad un
resumen de lo que nos acaba de decir el paciente aquí nos referimos al
resumen de parte o toda la entrevista.
Un buen resumen muestra que hemos escuchado atentamente lo que
nos ha dicho el paciente. También
nos permite saber si nos hemos per-
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dido algo. Para eso basta con preguntar al final del resumen: ¿Algo
más? Un resumen permite hacer hincapié en ciertos aspectos que el paciente ha dicho. Por último, un
resumen permite cambiar de tema,
por lo que es una forma elegante de
poner fin al relato del paciente.
Resumen: el ramo de flores.- Podemos considerar las frases de cambio como flores silvestres que
crecen en un prado junto a otras
hierbas. Los resúmenes en la entrevista motivacional tienen una importante función porque contienen las
propias motivaciones del paciente
para cambiar. Nosotros recogemos
las flores (frases de cambio) y
cuando completamos un ramo se lo
entregamos al paciente. Es particularmente útil para los pacientes
escuchar sus propias motivaciones
para el cambio recogidas todas juntas quizás por primera vez.
Esto significa que debemos ser capaces de reconocer las frases de cambio
en cuanto las oigamos.
Podemos decir que en la entrevista
motivacional se usan las preguntas
Puedes descargarte la Guía de
Tabaquismo para Enfermería desde:
www.enfertabac.com/doc01.htm
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para evocar frases de cambio y la escucha reflexiva para reflejar selectivamente estas frases y volverlas a
expresar en los resúmenes.
Cuatro prácticas recomendaciones
para una buena escucha son:
• Hacer preguntas abiertas en vez
de preguntas cerradas.
• No hacer dos preguntas seguidas
(dar tiempo al paciente a que responda a la primera pregunta antes
de preguntar de nuevo)
• Realizar al menos dos reflejos por
cada pregunta abierta.
• Acabar con un resumen (se puede
hacer más de un resumen a lo largo
de la entrevista)
INFORMAR
¿Cómo tenemos que informar en
la entrevista motivacional?
La entrevista motivacional se basa
en el estilo guía, y un guía debe dar
información, pero lo hace de una forma particular, como veremos a continuación.
Pedir permiso.- En el estilo guía es
fundamental pedir permiso para dar
información. Siguiendo el principio
de respeto a la autonomía del paciente, el profesional informa o aconseja
solamente
cuando
tiene
permiso para hacerlo.
Hay tres formas de conseguir el permiso:
• Nos piden información.- La forma más simple es cuando el paciente nos pide información o consejo. A
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pesar de eso, todavía debemos preguntar al paciente qué sabe antes
de darle información, o qué piensa
hacer, antes de darle consejo.
• Queremos dar información.Otra forma consiste en pedir permiso para informar. Esto refuerza la autonomía
del
paciente
y
su
implicación en el cuidado de su salud. También reduce su resistencia.
• Tenemos que dar información.A veces nos sentimos en la obligación de dar información y no podemos arriesgarnos a pedir permiso y
que el paciente nos diga que no.
Hay tres formas de hacerlo:
Anunciarlo.- Decir la verdad es lo
más simple: “Hay algo que tengo
que decirle…”
Primera elección.- Otra posibilidad
es preguntar si quiere recibir ahora
la información o si hay algo de lo
que prefiere hablar antes. Esto implica que más pronto o más tarde vamos a darle la información, pero le
da un margen de maniobra al paciente.
Introducción.- Otra forma es introducir la información o el consejo con
un comentario que reconozca directamente la autonomía del paciente.
“no se si qué pensara de lo que le
voy a deciro, pero…”
Ofrecer alternativas.- Hay que
ofrecer alternativas siempre que sea
posible. Cuando se ofrecen varias
opciones hay que hacerlo de forma
simultánea. Si se presentan de una
en una, y el paciente las va rechazando, entramos en una discusión
en la que el reflejo corrector nos hace discutir a favor del cambio, mien-
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tras el paciente discute en contra del
cambio. Es siempre mejor ofrecer varias opciones y pedir al paciente que
elija una.
Hablar sobre lo que otros hacen.Cuando la información contiene implicaciones para pasar a la acción
hay que considerar la posibilidad de
exponer cómo esto ha afectado a
otros pacientes y evitar sugerir lo
que el paciente tiene que hacer. De
esta forma evitamos que aparezca el
reflejo corrector y los pacientes tienen la libertad de decir lo que funcionaría en su caso en forma de frases
de cambio.
Dos estrategias para informar
Informar-comprobar-informar
(ICI).- La más conocida consiste en
proporcionar una pequeña dosis de
información, comprobar que el paciente lo ha entendido, dar otra pequeña dosis de información y así
sucesivamente. Su valor reside en la
comprobación rigurosa de que el paciente ha comprendido la dosis de información que le hemos dado, antes
de suministrar una nueva dosis.
En el estilo directo la fase de comprobación se usa solamente para asegurarnos de que el paciente nos ha
comprendido mediante alguna pregunta cerrada del tipo: ¿Lo ha entendido?
En el estilo guía la comprobación implica mucho más, utilizando preguntas
abiertas
para
conocer
la
perspectiva del paciente, qué piensa
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ENTREVISTA MOTIVACIONAL EN ATENCIÓN PRIMARIA - 15
de esta dosis de información, si hay
alguna parte de la misma que no ha
entendido o si quiere preguntar algo
más respecto a la información que le
hemos dado. De esta forma implicamos al paciente en su propio cuidado
aunque estemos informando, comunica paciencia y respeto y la información deja de ser un proceso
unidireccional para convertirse en un
diálogo.
Evaluar-proporcionar-evaluar
(EPE).- Esta forma es más acorde
con los principios de la entrevista motivacional. Comienza evaluando lo
que los pacientes desean y quieren
conocer, además del significado que
la nueva información tiene para
ellos. Esta forma pone énfasis en la
implicación activa del paciente en su
salud y aumenta la motivación para
el cambio de conducta.
Comienza con una pregunta abierta
para focalizar la información que desea el paciente. Podemos preguntar:
¿Qué le gustaría saber de…? Para saber qué es importante conocer desde
la perspectiva del paciente, o bien
¿Qué sabes sobre…? Esta segunda
forma nos ahorra tiempo al no tener
que explicar aquello que ya sabe el
paciente, permite conocer las ideas
erróneas del paciente que, de otra
manera podrían pasar desapercibidas
y, además hace que el paciente utilice frases de cambio cuando nos
cuenta la necesidad de cambiar y las
consecuencias de no hacerlo.
La segunda parte del ciclo EPE (pro-
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porcionar) requiere que tengamos
permiso del paciente para dar esa información. Si hemos preguntado antes qué es lo que le gustaría saber,
ya nos está dando permiso al responder a la pregunta. Si hemos comenzado antes con la pregunta ¿Qué
sabes de …? puede que la respuesta
del paciente lleve implícita la demanda de más información. En caso de
duda siempre podemos pedir permiso: ¿Le gustaría que le contara más
cosas de …?
La tercera parte del EPE consiste en
una nueva pregunta abierta para
evaluar la respuesta del paciente a
la información que le acabamos de
dar ¿Qué le parece lo que le he contado? ¿Qué importancia tiene esto
para usted? ¿Hay algo más que le
gustaría saber?
La diferencia entre usar el estilo director (ICI) y el estilo guía (EPE) esta en nuestra actitud.
En el ICI nosotros tenemos cierta
cantidad de información que queremos dar al paciente. La comprobación es solo para asegurarnos de
que el paciente lo ha “captado”.
Nuestra función es dar información y
la del paciente entenderla.
En el EPE hay una actitud más colaborativa que es adecuada para el
cambio de conductas. Debemos conocer las inquietudes del paciente,
sus conocimientos actuales sobre la
materia y su interés en conocer
más. No debemos olvidar que nosotros sabemos lo que ha resultado beneficioso para otros pacientes en
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ENTREVISTA MOTIVACIONAL EN ATENCIÓN PRIMARIA - 16
circunstancias parecidas, pero el paciente que tenemos enfrente conoce
muy bien qué es lo que mejor funciona en su caso concreto.
Practicando con las herramientas de la entrevista motivacional.
Cuando intentemos usar la entrevista motivacional nos parecerá difícil y
poco natural. Deberemos estar atentos a cada paso: ¿La pregunta que
vamos a hacer es abierta o cerrada?
¿Qué y cómo reflejamos lo que nos
está diciendo? ¿Qué incluimos en el
resumen? Esto nos dificultará observar varios detalles que también son
importantes. Por eso es conveniente
practicar con cada una de las tres
herramientas usadas en la entrevista motivacional aunque sea en otros
contextos hasta que las usemos de
forma natural.
Cuando practiquemos encontraremos una gama de preguntas abiertas que mejor funcionan tanto para
iniciar la entrevista con el paciente
como para evocar frases de cambio.
Cuanto más simples, mejor.
Identificaremos las frases de cambio. Reflejaremos diferentes elementos de lo que dice el paciente
(valores, sentimientos, afirmaciones,
etc.) Practicaremos la recolección de
frases de cambio para devolverlas
en resúmenes más largos, usando el
lenguaje del paciente y asociadas a
sus valores y aspiraciones. Al cambiar al estilo guía el paciente se vuelve más activo verbalmente y puede
contar muchas cosas en uno o dos
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minutos, lo que puede resultar un
poco agobiante y hacer sentir que
estamos perdiendo el control del
tiempo y de la dirección que está tomando la consulta. Ofrecer un resumen hace que el paciente esté más
agradecido y dispuesto a cambiar de
dirección si lo proponemos.
También debemos controlar el reflejo corrector a la hora de informar.
Muchos profesionales piensan que si
le mostramos al paciente los riesgos
de su conducta, se asustará y cambiará. Como hemos visto hasta ahora, la cosa no es tan simple.
Cuando empecemos a sentirnos cómodos con las técnicas utilizadas
en la entrevista motivacional y podamos cambiar a un estilo guía como
una parte normal de la conversación
estaremos en condiciones de comenzar a practicar la entrevista motivacional.
Esta forma de trabajar es muy distinta a la que solemos estar acostumbrados (usando el estilo director,
dejándonos llevar por el reflejo corrector y diciéndoles a los pacientes
lo que tienen que hacer y por qué lo
tienen que hacer)
Al principio usaremos esta forma de
entrevista en situaciones sencillas,
cuando dispongamos de tiempo y
con pacientes más implicados en el
cambio de comportamiento. A medida que vayamos adquiriendo más
habilidad podremos ponernos retos
más complicados.
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ENTREVISTA MOTIVACIONAL EN ATENCIÓN PRIMARIA - 17
Cinco ejercicios prácticos
Protocolos estandarizados.- Una
situación que suele generar una serie de preguntas cerradas es el uso
de valoraciones estandarizadas. La
historia clínica informatizada está llena de protocolos que las utilizan.
Hay buenas razones para usar este
tipo de valoraciones, pero cuando se
utilizan de forma rutinaria se convierten en intervenciones que ignoran
las
necesidades
y
preocupaciones de los pacientes.
Ejercicio 1.- Preguntas abiertas.
Aunque se utilicen valoraciones estandarizadas se puede comenzar la
entrevista de forma más natural con
un par de preguntas abiertas. La
respuesta de los pacientes nos suministra parte de la información que
requiere la valoración. A continuación, tras explicar al paciente que
necesitamos completar la información, podemos hacerle algunas preguntas cerradas para rellenar los
huecos que han quedado vacíos en
la valoración. De esta forma, no solamente obtenemos la información
que consideramos importante, sino
también la que es importante para
el paciente.
Ejercicio 2.- Escucha reflexiva y
resumen
Cuando hagamos preguntas abiertas sin dificultad, es la hora de comenzar a practicar con la escucha
reflexiva. Para eso, siguiendo con
los protocolos estandarizados, tras
cada pregunta abierta haremos al
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menos dos reflexiones. Acabaremos
con un resumen. Los pacientes
serán nuestros mejores tutores
Ejercicio 3.- Información
Podemos aprovechar cuando tengamos que dar información a un paciente (resultados de analíticas, Rx o
un diagnóstico) para hacerlo usando
el modelo EPE (Evaluar, proporcionar, evaluar)
Ejercicio 4.- Adaptando las herramientas
Cuando nos encontremos cómodos
usando las tres herramientas, podemos pasar a la segunda fase que
consiste en usar las preguntas abiertas para pedir cambios en el estilo
de vida, evaluando la importancia y
confianza que tiene el paciente en el
cambio, así como para evocar frases
de cambio. En la escucha reflexiva
intentaremos reflejar las frases de
cambio que verbalice el paciente, y
se las devolveremos en resúmenes.
Pensad en esta etapa solamente como un ejercicio cuyo objetivo es escuchar y devolver al paciente las
frases de cambio que verbalice.
Ejercicio 5.- Entrevista motivacional
Una vez hayamos practicado con el
ejercicio 4, es el momento de aplicar
la entrevista motivacional siguiendo
el esquema siguiente, comenzando
por pacientes fáciles (con una motivación moderada/alta), y poco a poco lo intentaremos con pacientes
menos motivados.
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ENTREVISTA MOTIVACIONAL EN ATENCIÓN PRIMARIA - 18
Guión de la entrevista
motivacional
Focalizar el objetivo de la consulta
1. -Mostrar al paciente (y a nosotros mismos) que vamos a usar un
estilo guía
2.- Fijar la agenda cuando sea posible realizar más de un cambio de
conducta
Explorar la motivación para el
cambio
3.- Intercambiar información usando el modelo EPE
4.- Hacer preguntas abiertas
5.- Reflejar la ambivalencia y las frases de cambio del paciente
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Concluir la entrevista
6.- Hacer resumenes parciales y un
resumen final (se puede aprovechar
el resumen para retomar la agenda
y hacer ver al paciente en qué punto
se encuentra respecto al cambio)
7.- Realizar una pregunta clave para
explorar el nivel de compromiso del
paciente. (que sea el paciente quien
proponga las alternativas)
8.- Si no propone nada, podemos
mostrar varias opciones para que el
paciente elija una de ellas.
Los conceptos y ejemplos expuestos en
este documento han sido extraídos del
libro: Rollnick S, Miller WR, Butler CC.
Motivational Interviewing in Health Care. Helping Patients Change Behavior.
The Guilford Press. New York. 2008
Revisado en abril de 2009
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ENTREVISTA MOTIVACIONAL EN ATENCIÓN PRIMARIA - 19
ANEXO
Documentos con acceso libre sobre entrevista motivacional
Ribes M.- La entrevista motivacional (Hay un apartado sobre el abordaje del
tabaquismo
en
Atención
Primaria).
Palma
de
Mallorca.
2004
http://udocent.googlepages.com/hescritlaentrevistamotivacional.pdf
Rollnick S, Miller W.- ¿Qué es la entrevista motivacional?. Revista de
toxicomanías Nº 6. 1996 3-7 Una traducción al español de los “padres” de la
entrevista motivacional.
http://www.cat-barcelona.com/ret/pdfret/RET06-1.pdf
Lizarraga S. Ayarra M. Entrevista motivacional ANALES Sis San Navarra
2001; 24 (Supl. 2): 43-53.
http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol24/suple2/pdf/05.%20entrevi
sta%20motivacional.pdf
Casals Riera R. La entrevista motivacional. Texto de la ponencia presentada
en el III Congreso Estatal de Enfermería Comunitaria. 2000
http://www.enfermeriacomunitaria.org/documentos/libros_ponencias/congreso
_3/casals.html
Miller W.- Mejorando la Motivación para el Cambio en el Tratamiento de Abuso
de Sustancias. Documento de consenso. Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE.UU. Rockville (Maryland) 1999. El manual más completo
que he encontrado con acceso libre.
http://cbattc.uccaribe.edu/Documentos/productpdf/Manuales/TIP35/TIP35.pdf
http://www.ceuuniversity.com/tip/35.pdf (versión original en inglés)
Centro para el Tratamiento del Abuso de Sustancias. Motivación para el
Cambio. Publicación del DHHS No. (SMA) 06-4170. Rockville, MD:
Administración de Servicios para el Abuso de Sustancias y la Salud Mental,
2006 (Fotonovela en español).
http://www.kap.samhsa.gov/products/brochures/pdfs/FN_MotParCambio.pdf
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