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DISEÑO DEL PROCESO DE INSTRUCCIONES PREVIAS
Introducción
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El derecho a la autonomía del paciente ha sido reforzado, sobre la base del convenio
europeo, por la Ley 41/2002 de 14 de Noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía
del Paciente y de los Derechos y Obligaciones en Materia de Información y
Documentación Clínica. Congruentemente con ello, la mencionada Ley ha establecido
en su artículo 11, la regulación del documento de instrucciones previas, en virtud del
cual una persona mayor de edad, capaz y libre manifiesta anticipadamente su voluntad
sobre los cuidados y el tratamiento de su salud, con objeto de que esta se cumpla en el
momento en que llegue a situación en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarla
personalmente. Así mismo, se reconoce la posibilidad de incorporar en los documentos
de instrucciones previas los deseos de las personas sobre donación de órganos, destino
del cuerpo al fallecimiento, asistencia religiosa y lugar donde se le atienda en el final de
su vida.
De esta manera se da un paso más en el proceso de responsabilización del ciudadano
en las decisiones relacionadas con su salud. Facultándole en la elaboración del
documento conocido como “Instrucciones Previas”. Este documento posibilita la difusión
de los valores y los deseos de las personas para poder influir en las decisiones
asistenciales futuras que les afecten, y su voluntad más concreta ante una enfermedad
determinada o decisiones previsibles. De esta forma el documento de instrucciones
previas se configura como una herramienta útil para la mejora de la comunicación entre
los profesionales de la salud y el paciente, constituyendo un elemento coadyuvante en la
toma de decisiones médicas relativas al paciente, cuya finalidad es el riguroso respeto a
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la voluntad libre de los pacientes garantizando el derecho de estos a la propia libertad de
decisión.
Con frecuencia las exposiciones legales, aún con su mejor redacción y técnica jurídica,
en nada auguran el cumplimiento efectivo de las disposiciones.
La consecución de los objetivos expresados en la voluntad del legislador, suele exigir la
correspondiente traducción a mecanismos de gestión que posibiliten tal cumplimiento.
Entre estos mecanismos destaca la tecnología de procesos que afronta una serie de
problemas comunes y frecuentes en la práctica de los servicios. Estos problemas se
suelen centrar en la variabilidad de la prestación, desorganización de las actividades,
ausencia de medidas y de evaluación, así como dificultades en integrar de forma
ordenada y previsible la experiencia de la organización y las variaciones que el futuro o
esta misma experiencia aconsejen en su ejecución.
Fundamentos
del Proceso
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Objetivos.
Diseñar el procedimiento del registro de instrucciones previas.
Definir los componentes, la actividad de los mismos, la organización, los medios
humanos y materiales, la información a elaborar, los indicadores y los resultados
esperados.
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Metodología General.
Utilizaremos una técnica de definición de procesos basada en la explicitación del modelo
IDEF0
(ICAM
Definition
Method
Zero
-ICAM:
Integrated
Computer-Aided
Manufacturing-).
Definición Funcional del Proceso.
Tramitar el otorgamiento, inscripción y custodia del documento de instrucciones previas.
Gestionar los mecanismos de consulta, modificación y revocación de los mismos.
Límites del Proceso.
Entrada:
Persona física mayor de edad, capaz y libre
Médico responsable de la atención última del paciente.
Responsables de centros sanitarios y miembros del Colegio Notarial
Exclusión:
Solicitud por personas físicas cuya residencia habitual se localice fuera del ámbito de
la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia.
Existencia de incapacidad judicialmente decretada o manifiesta ante el Servicio de
Registro.
Solicitud por personal no médico.
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Límites Marginales:
Los procesos y procedimientos habituales de registro de entrada, comunicaciones
formales, informática y suministros de materiales de oficina no van a ser modelizados.
Tampoco lo serán el Control de Gestión y Calidad por exceder los límites de este trabajo.
Límites Finales:
Registro efectivo de los documentos de instrucciones previas o eliminación del
mismo.
Custodia de los documentos.
Comunicación de su contenido de forma adecuada a los destinatarios del mismo
Propietario del Proceso.
Jefe de Servicio de Ordenación Sanitaria, Acreditación y Calidad Asistencial o
Responsable del Registro Murciano de Instrucciones Previas.
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Definición del Proceso
Componentes del Proceso:
Para describir el proceso, precisamos la definición previa de sus componentes formales:
Entradas o Clientes
Actividades
Restricciones o limitaciones legales, técnicas o de otro tipo.
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Recursos Humanos y Materiales utilizados o consumidos en el proceso
Información a producir
Criterios de Calidad, indicadores y estándares a mantener.
Resultados y Expectativas a cubrir
Flujos de actividades, datos o secuencias de control
Esquema General del Proceso:
Para definir de forma adecuada el proceso, es conveniente dividir el conjunto de las
actividades que lo conforman en tres tipos:
Actividades Estratégicas o Procesos Estratégicos:
Control de gestión, Calidad
Actividades o Subprocesos Operativos. Principales
Inscripción de Documentos de Instrucciones Previas (Otorgamiento, Modificación,
Sustitución y Revocación).
Custodia documental.
Consulta documental.
Actividades o Subprocesos de Apoyo. Secundarios
Suministro de material de Oficina
Comunicaciones
Informática
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GESTION
DE
CALIDAD
C
L
I
E
N
T
E
S
CONTROL
DE
GESTION
CUSTODIA
DOCUMENTAL
INSCRIPCIÓN
DOCUMENTOS
INSTRUCCIONES
PREVIAS
CONSULTA
DOCUMENTAL
SUMINISTROS
COMUNICACIONES
C
L
I
E
N
T
E
S
INFORMATICA
Esquema General de Subprocesos:
La descripción de los subprocesos se ceñirá a los principales u operativos. Para ello
se emplea la técnica basada en IDEF0 y explicitada anteriormente.
Inscripción, Consulta y Custodia documental.
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Subproceso 1. Inscripción de Documentos de Instrucciones Previas.
Este subproceso contiene las actividades básicas del Registro: Inscripción,
Modificación, Sustitución y Revocación.
Tiene como descriptores los clientes del mismo, las restricciones a emplear y los
recursos a consumir, la información derivada del mismo que alimentará el control de
gestión y calidad (subprocesos estratégicos incluidos en el límite lateral del conjunto) y
los resultados a obtener.
De forma complementaria se añaden las normativas y los criterios e indicadores de
calidad del conjunto.
Ley
Procedimiento
Administrativo
Ley
41/2002
Decreto
80/2005
de Instrucciones
Previas
Normativa
Interna
Registro
OTORGAMIENTO
E
INSCRIPCIÓN
DOCUMENTO
INSTRUCCIONES
PREVIAS
SUSTITUCION
DOCUMENTOS
INSTRUCCIONES
PREVIAS
Remip-A0
Remip-C0
MODIFICACION
DOCUMENTO
INSTRUCCIONES
PREVIAS
REVOCACION
DOCUMENTO
INSTRUCCIONES
PREVIAS
Remip-B0
Remip-D0
CLIENTES
REGISTRO DE
DOCUMENTO
Personas Físicas
Centros Sanitarios
Colegio Notarial
PERSONAL
PROGRAMA
INFORMATICO
COMUNICACIONES
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MATERIAL
OFICINA
SCANNER
ORDENADOR
INFORMACION
A
PRODUCIR
Normativa Interna del Registro:
Esta normativa se centra en dos aspectos que se exponen en los Anexos 1 y 2
Oferta de un Modelo de Documento (Anexo 1) de instrucciones previas
basado explícitamente en las disposiciones legales.
Guía explicativa (Anexo 2) de la normativa regional.
Esquema General de actividades de los Subprocesos y la simbología de los
mismos.
Bases
de Datos
Inicio del
proceso
Denominación
del proceso
Actividad del
proceso
Documento
generado
Referencia a
nueva página /
nuevo proceso
Nudode
decisión /
existenciade
alternativas
Participantes
en el proceso
Fin del
proceso
Flujograma de la actividad Remip A0.
Inscripción de Documentos de Instrucciones Previas, Modificación,
Sustitución y Revocación
Esta actividad realiza el conjunto de operaciones que permiten el registro de
inscripción de los distintos documentos de Instrucciones Previas.
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Flujograma de las Actividades Remip B0, C0 y D0.
Modificación, Sustitución y Revocación de Documentos de Instrucciones
Previas.
Este conjunto operacional realiza las actividades señaladas en su nominación, y el
flujo de operaciones sigue el mismo procedimiento que el explicado para el otorgamiento e
inscripción.
Subproceso 2. Custodia documental.
Este subproceso comprende las actividades de almacenamiento seguro,
transformación en documento digital y remisión a Base de Datos para consultas telemáticas.
Por lo tanto la secuencia de representación se simplifica a un flujo de operaciones:
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Subproceso 3. Consulta Documental.
Es subproceso define los conjuntos de actividades que permiten la consulta del documento
de Instrucciones Previas al médico responsable del paciente y la incorporación a su historia clínica, así
como del propio paciente (o su representante) para su revisión o ejercitar los derechos de
modificación, sustitución o revocación.
Este subproceso consta básicamente de dos conjuntos de actividades: La revisión del
documento y la consulta del mismo para darle aplicación e incorporarlo, si procede, a la historia
clínica. La primera es privativa del paciente o de su representante y la segunda pueden ejercitarla
tanto los referidos como el médico responsable. Según el modelaje IDEF de representación de
procesos podría exponerse:
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Estas actividades se pueden realizar, por el momento, también de dos formas: Una local, en
el propio Registro de Instrucciones Previas, y Otra telemática, a través de la red interna del Servicio
Murciano de Salud. Esta red permite la conexión con la Base de Datos del REMIP desde una serie de
terminales concretos (SAU, Dirección Médica, Admisión) de las distintas gerencias sanitarias bajo la
identificación específica del usuario.
Flujograma de actividad: Revisión del documento de instrucciones previas.Este flujo de trabajo explica las actividades implicadas en el mismo.
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Flujograma de actividad: Consulta del documento de instrucciones previas.-
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ANEXO 1.
MODELO DE DOCUMENTO DE INSTRUCCIONES PREVIAS.
En virtud del derecho que reconoce el artículo 11 de la Ley 41/2002, de 14 de
noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones
en materia de información y documentación clínica; y en desarrollo legislativo del
mismo, el Decreto nº 80/2005, de 8 de julio, por el que se aprueba el reglamento de
instrucciones previas y su registro.
Yo................................................, mayor de edad, con domicilio en
..............................,
c/...........................................................,
y
DNI,
nº...........................con plena capacidad de obrar, tras prolongada reflexión y actuando
libremente, realizo de forma documental las siguientes expresiones de mis
INSTRUCCIONES PREVIAS:
DECLARO:
Si en un futuro estoy incapacitado para tomar o manifestar decisiones sobre mi
cuidado médico, como consecuencia de mi deterioro físico y/o mental por alguna de las
situaciones que se indican a continuación:
-
Cáncer diseminado en fase avanzada.
Daño cerebral grave e irreversible
Demencia grave debida a cualquier causa.
Daños encefálicos graves (coma irreversible, estado vegetativo persistente ).
Enfermedad degenerativa del sistema nervioso y/o muscular, en fase avanzada, con
importante limitación de mi movilidad y falta de respuesta positiva al tratamiento.
Enfermedad inmunodeficiente en fase avanzada.
Enfermedades o situaciones de gravedad comparable a las anteriores.
-
Otras situaciones (especificar):_________________________________
-
Teniendo en cuenta que para mi proyecto vital es esencial la calidad de vida, es
mi deseo que no se prolongue cuando la situación sea irreversible.
En relación a lo anteriormente expuesto, y de acuerdo con los criterios
señalados, es mi voluntad que, si a juicio de los médicos que entonces me atiendan
(siendo por lo menos uno de ellos especialista) no hay expectativas de recuperación sin
que se sigan secuelas que impidan una vida digna según yo lo entiendo, mi voluntad es
que:
1. No sean aplicadas - o bien que se retiren si ya han empezado a aplicarse- medidas de
soporte vital o cualquier otra que intenten prolongar mi supervivencia.
2. Se instauren las medidas que sean necesarias para el control de cualquier síntoma que
puedan ser causa de dolor, o sufrimiento.
3. Se me preste una asistencia necesaria para proporcionarme un digno final de mi vida, con el
máximo alivio del dolor, siempre y cuando no resulten contrarias a la buena práctica clínica.
4. No se me administren tratamientos complementarios y terapias no contrastadas, que no
hayan demostrado su efectividad para mi recuperación y prolonguen inutilmente mi vida.
Otras instrucciones que deseo que se tengan en cuenta:
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•
Donación de órganos y tejidos.
Manifiesto mi deseo expreso de que, tras mi fallecimiento, se puedan utilizar mis
órganos y tejidos para trasplante.
Manifiesto mi deseo expreso de que, tras mi fallecimiento, no se puedan utilizar mis
órganos ni tejidos.
(Tache indeleblemente lo que no proceda si desea hacer alguna manifestación en este epígrafe)
•
Manifiesto mi deseo de que, tras mi fallecimiento, mi cuerpo sea:
Inhumado.
Incinerado.
Donado a la ciencia.
(Tache indeleblemente lo que no proceda si desea hacer alguna manifestación en este epígrafe)
•
Deseo recibir asistencia espiritual (especificar tipo):_________________________________
•
Otras:_____________________________________________________________________
En _______________, a _______ de _______________ de 200_
Fdo.:________________________
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NOMBRAMIENTO DEL REPRESENTANTE.
(Opcional)
Designo mi representante a D...................................................con domicilio
en......................C/......................................................y
DNI
nº
..........................para que realice en mi nombre la interpretación que pueda ser
necesaria, siempre que no se contradiga con ninguna de las instrucciones previas que
constan en este documento, así como para velar por la aplicación estricta de lo
contenido en el. El mismo deberá ser considerado como interlocutor válido y necesario
con el equipo sanitario responsable de mi asistencia, para tomar decisiones en mi
nombre, ser responsable de mi asistencia y garantizador de mi voluntad expresada en
el presente documento.
ACEPTACIÓN DEL REPRESENTANTE.
Acepto
la
designación
y
estoy
de
acuerdo
en
ser
el
representante
de..........................................en el caso de que este no pueda expresar sus deseos
con respecto a su atención sanitaria. Comprendo y estoy de acuerdo en seguir las
directrices expresadas en este documento por la persona que represento. Entiendo
que mi representación solamente tiene sentido en el caso de que no haya revocado
previamente este documento, bien en su totalidad o en la parte que me afecta.
Nombre y apellidos del representante: ________________________________
DNI:___________________________
Fecha:_________________________
Firma del representante:
Firma del representado:
DECLARACIÓN DE LOS TESTIGOS.
Los abajo firmantes, mayores de edad, con plena capacidad de obrar,
declaramos que el otorgante es mayor de edad, actúa libremente y no nos consta
que esté incapacitado judicialmente, así como que, en nuestra presencia, ha firmado
el documento.
Testigo primero.
Nombre y apellidos. _______________________________________________
DNI. ________________________
Dirección. _______________________________________________________
Fecha: ______________________
Firma:
Testigo segundo.
Nombre y apellidos. _______________________________________________
DNI. ________________________
Dirección. _______________________________________________________
Fecha: ______________________
Firma:
Testigo tercero.
Nombre y apellidos. _______________________________________________
DNI. ________________________
Dirección. _______________________________________________________
Fecha: ______________________
Firma:
ANEXO 2
GUIA EXPLICATIVA DE LA NORMATIVA REGIONAL
La declaración de
Instrucciones Previas se define como "la
manifestación escrita hecha por una persona capaz quien,
consciente y libremente, expresa las opciones e instrucciones que
deben respetarse en la asistencia sanitaria a recibir, cuando se
produzcan circunstancias clínicas que le Impidan comunicar
personalmente su voluntad".
¿QUÉ ES EL DOCUMENTO DE INSTRUCCIONES PREVIAS?
Es aquel documento en el que una persona manifiesta de forma anticipada los deseos o
instrucciones que, sobre las actuaciones médicas, se deberán tener en cuenta en caso de
encontrarse en una situación en la que las circunstancias no le permitieran expresar libremente
su voluntad. Este documento sirve para que tales deseos sean respetados y cumplidos por el
médico o el equipo sanitario que intervienen cuando la persona que ha otorgado el documento
se encuentre imposibilitada de manifestar su voluntad por deterioro físico o psíquico.
¿QUIÉN PUEDE OTORGAR EL DOCUMENTO DE INSTRUCCIONES PREVIAS?
Cualquier persona mayor de edad, capaz, libre y que no se encuentre judicialmente
incapacitada puede otorgar el Documento de Instrucciones Previas.
¿CÓMO SE OTORGA EL DOCUMENTO DE INSTRUCCIONES PREVIAS?
El documento puede otorgarse por cualquiera de los dos procedimientos siguientes:
a)
Declaración ante Notario mediante acta notarial.
b)
Declaración ante tres testigos mayores de edad y con plena capacidad de
obrar.
c)
Declaración ante Funcionario o empleado público encargado del Registro de
Instrucciones Previas.
¿CUÁL ES EL CONTENIDO DE ESTE DOCUMENTO?
En el Documento de Instrucciones Previas, la persona que lo otorga puede incluir
las siguientes manifestaciones o declaraciones:
a)
Expresión de su proyecto vital y valores personales de calidad de vida, a
fin de ayudar en su día a la interpretación del propio documento y para que sirvan
de orientación a los médicos en el momento de tomar las decisiones clínicas que
afecten al otorgante del documento.
b)
Instrucciones sobre el alcance del tratamiento médico de la persona que
otorga el documento, ya se refieran a una concreta enfermedad o lesión que
padezca en el momento de otorgarlo o a otras que pueda padecer en el futuro.
Puede también indicar intervenciones médicas que desea recibir en caso de
enfermedad, siempre que sean acordes con la buena práctica clínica, y puede
también señalar aquellas que no desea recibir.
c)
En el Documento de Instrucciones Previas podrá hacer constar la decisión
respecto a la donación de órganos.
d)
Se podrán dar instrucciones sobre el destino del cuerpo tras el fallecimiento,
asistencia religiosa a recibir y lugar donde se presten los últimos cuidados.
e)
Nombramiento de un Representante del otorgante del documento.
¿QUIÉN PUEDE SER REPRESENTANTE DEL PACIENTE?
Cualquier persona mayor de edad, capaz y libre que no se encuentre
incapacitada judicialmente puede ser representante del paciente que otorga este
documento. El representante será el interlocutor válido y necesario con el médico o
el equipo sanitario, para que le sustituya en el caso de no poder expresar su
voluntad.
¿CUÁL ES LA MISIÓN DEL REPRESENTANTE DEL PACIENTE?
El representante del paciente es el interlocutor válido entre el paciente y el
médico o equipo sanitario en la toma de decisiones sobre el tratamiento médico
que haya de aplicarse al paciente.
El representante es también la persona encargada de interpretar los valores
personales y las instrucciones dadas por el paciente, pero únicamente cuando se
le ha atribuido expresamente dicha facultad en el Documento de Instrucciones
Previas.
¿EXISTEN
MODELOS
DE
DOCUMENTOS
DISPONIBLES
EN
EL
ÁMBITO
SANITARIO?
Sí, los ciudadanos pueden solicitar información y modelos en sus centros
sanitarios o en la página web del Salud (http://www.murciasalud.es). La Secretaría
Autonómica de Atención al ciudadano, Ordenación Sanitaria y Drogodependencias
dispone de un modelo de Solicitud de Inscripción de Instrucciones Previas para
facilitar al ciudadano su demanda.
El ciudadano opta libremente por dicho modelo o utiliza el suyo propio. El
documento de Instrucciones Previas deberá ir acompañado, en cualquier caso,
de las fotocopias compulsadas de los D.N.I. del interesado y demás personas
que figuran en la solicitud.
¿DÓNDE DEBE ENTREGARSE EL DOCUMENTO DE INSTRUCCIONES PREVIAS?
a)
En el Registro de Instrucciones Previas dependiente de la Secretaría
Autonómica
de
Atención
al
ciudadano,
Ordenación
Sanitaria
y
Drogodependencias, situado en la calle Villaleal 1, Edif.. Alcázar, 30001 Murcia,
en persona o por correo.
b)
En el Centro Sanitario donde sea atendido. En este supuesto, si el
otorgante así lo manifiesta se dará traslado del documento al Registro de
Instrucciones Previas para su inscripción.
¿CUÁL ES LA EFICACIA DEL DOCUMENTO DE INSTRUCCIONES PREVIAS?
El Documento de Instrucciones Previas produce efecto únicamente cuando la persona que lo
ha otorgado carece de capacidad y posibilidad de expresar su voluntad. Mientras conserve
tales facultades, prevalece siempre su voluntad sobre lo manifestado en el documento.
El Documento de Instrucciones Previas se puede revocar, modificar o sustituir
por otro en cualquier momento y por cualquiera de los procedimientos por los que
puede ser otorgado.
¿EXISTEN
LIMITACIONES
LEGALES
RESPECTO
AL
CONTENIDO
DEL
DOCUMENTO DE INSTRUCCIONES PREVIAS?
El documento no podrá incluir instrucciones que sean contrarias al ordenamiento
jurídico, y en el caso de que se introdujesen disposiciones de este tipo, no se tendrán en
cuenta.
También se considerarán como no incluidas aquellas instrucciones que no se correspondan
con los tipos de supuestos previstos por el otorgante en el momento de formalizar el
documento, o cuando se trate de instrucciones relativas a intervenciones médicas que el
otorgante desea recibir pero resulten contraindicadas para su patología a juicio del equipo
médico.
¿QUÉ ES EL REGISTRO DE INSTRUCCIONES PREVIAS?
Se trata de un Registro dependiente de la Secretaría Autonómica de Atención al
ciudadano, Ordenación Sanitaria y Drogodependencias de la Comunidad Autónoma, de
carácter confidencial e interconectado con el resto de los registros de las mismas
características que existan en el Estado Español. Los otorgantes deberán inscribir en el
Registro los Documentos de Instrucciones Previas, de acuerdo con los requisitos
establecidos, donde manifiestan las instrucciones a seguir y actuaciones médicas que se
deben tener en cuenta cuando se encuentren en una situación que no les permita expresar
libremente su voluntad. También pueden hacer una revocación, modificación o sustitución del
documento indicado.
La finalidad del citado registro es que el equipo sanitario que atienda al otorgante tenga
conocimiento de la existencia del Documento de Instrucciones Previas, a fin de tenerlo en
cuenta al adoptar cualquier decisión clínica respecto al otorgante. Por ello, si el documento no
ha sido inscrito en el registro, recae sobre el otorgante la obligación de poner en
conocimiento del centro sanitario la existencia contenido del mismo.
¿CÓMO
ACCEDE
EL
FACULTATIVO
AL
REGISTRO
DE
INSTRUCCIONES
PREVIAS?
El médico responsable accede al Registro de Instrucciones Previas por vía telemática para
conocer si existe inscripción del Documento de Instrucciones Previas y conocer así su
contenido, independientemente de que en la historia clínica figure o no una copia del mismo.
La disponibilidad de comunicación será permanente.
Se garantiza la confidencialidad y seguridad de los datos conforme a la Ley Orgánica de
Protección de Datos de Carácter Personal. Las personas que por razones laborales accedan
a los datos del Registro de Instrucciones Previas están obligadas a guardar secreto.
Para proteger la intimidad de las personas, sólo podrán acceder al Registro de Instrucciones
Previas las personas autorizadas a ello. La Secretaria Autonómica de Atención al ciudadano.
Ordenación Sanitaria y Drogodependencias, como órgano responsable del fichero,
garantizará la confidencialidad y seguridad de los datos.
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Bibliografía
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Gestión por procesos para la mejora de la calidad en un hospital. Rev Calidad
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http://www.improven-consultores.com/pdf/gestion_procesos.pdf
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8.Chang C. Procesos de Calidad. En: http://www.reeme.arizona.edu
9.Mauzaurieta D. Los procesos y su modelación como instrumento de mayor eficacia y
satisfacción. En: http://www.gestiopolis.com/recursos3/docs/ ger/procymodela.htm
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