Download unc hospitals chapel hill, north carolina 27514 solicitud y

UNC HOSPITALS
CHAPEL HILL, NORTH CAROLINA 27514
SOLICITUD Y AUTORIZACIÓN
PARA COLONOSCOPÍA, BIOPSIA Y POLIPECTOMÍA
MIM# 182-S
REQUEST AND AUTHORIZATION FOR COLONOSCOPY, BIOPSY, AND POLYPECTOMY
Yo solicito y autorizo a _____________________________ y/o a sus asociados o
asistentes de su elección en University of North Carolina Hospitals, a llevar a cabo una
colonoscopía y biopsias en
_______________________________________________________.
Nombre del paciente (Patient’s name)
Autorización también es dada para controlar sangrado, extirpación de crecimientos
anormales y dilatación de áreas de estrechamiento anormal del tracto gastrointestinal.
Si el procedimiento se lleva a cabo bajo la supervisión de un médico a cargo, yo entiendo
que los residentes y /o asistentes de su elección en University of North Carolina Hospitals
pueden desempeñar las tareas seleccionadas, las cuales pueden incluir: abrir y cerrar el
área quirúrgica; diseccionar tejido; extirpar tejido; extraer sangre o fluidos corporales;
inyectar medicamento(s); administrar anestesia; implantar aparatos;
insertar/remover/operar un endoscopio para diagnóstico o tratamiento; y colocar líneas
invasivas. Al momento del procedimiento el médico a cargo determinará cuán extensa
será la participación del residente(s) y/o asistente(s) dependiendo de: (1) la complejidad
del procedimiento (2) las circunstancias únicas del paciente; y (3) el entrenamiento y
experiencia del residente(s) y/o asistente(s).
Descripción del procedimiento:
La colonoscopía consistirá en la inserción de un instrumento de video/ fibra
óptica, largo y flexible llamado colonoscopio a través de mi recto. El colonoscopio
permitirá a los proveedores examinar la cubierta de todo el intestino grueso.
Si se ve alguna anormalidad, pueda que se realice una biopsia. Una biopsia
implica la extirpación de una muestra pequeña de tejido a través del colonoscopio, la cual
será examinada por un patólogo. Si se descubriera un crecimiento o pólipo, se extirpará
en la medida que sea seguro y posible, usando un alambre curvado y un electrocauterio, o
un fórceps y un electrocauterio. Un electrocauterio es un instrumento que envía corriente
eléctrica de alta frecuencia a través de un área de tejido.
Se podrían realizar tratamientos si la colonoscopía identifica una fuente de
sangrado reciente y activo o un estrechamiento de mi tracto digestivo. Estos
procedimientos pueden incluir el tratamiento del área de sangrado con un electrocauterio,
un láser, una sonda de calor y/o la inyección de agentes que provocan la coagulación de
la sangre. Las áreas de estrechamiento del tracto gastrointestinal puede que se ensanchen
con el uso de globos o tubos cónicos de diferentes tamaños.
Entiendo que los sedantes como Versed, Demerol, Droperidol, y/o Morfina serán
administrados por vía intravenosa para causar relajación y somnolencia. Estos
medicamentos también podrían causar la pérdida de la memoria por un período de tiempo
breve y que como resultado no recuerde el procedimiento. Muchos pacientes duermen
durante el procedimiento, el cual normalmente dura entre 30 y 90 minutos.
Riesgos:
Los siguientes riesgos se han asociado con una colonoscopía.
1. Respiración lenta y ritmos cardíacos anormales: Los medicamentos
intravenosos pueden causar respiración lenta y en casos raros pueden causar paro
respiratorio. También pueden causar disminución de la presión sanguínea y/o ritmos
cardíacos anormales. Yo seré observado cuidadosamente para detectar cambios en mi
respiración, presión sanguínea y ritmos cardíacos durante y después de la
colonoscopía.
2. Perforación del colon. Una perforación o desgarre en la pared del colon ocurre
en hasta 4 de cada 1,000 colonoscopías. Si un pólipo es extirpado durante el
procedimiento, el riesgo de perforación es de 10 de cada 1,000 procedimientos. Las
perforaciones son tratadas con antibióticos y/o cirugía, que podría requerir una
colostomía.
3. Sangrado. Puede haber un sangrado después de una biopsia o extirpación de un
crecimiento; y esto puede ocurrir inmediatamente, o hasta 2 semanas después del
procedimiento. Si se extirpa un pólipo durante el procedimiento, el riesgo de sangrado es
de 25 de cada 1,000 colonoscopías. Los casos de sangrado excesivo puede que requieran
una transfusión de sangre, repetición de la colonoscopía, o cirugía.
4. Daño del bazo. Daño al bazo ha sido reportado raramente.
5. Infección. A pacientes con soplos cardíacos o válvulas cardíacas artificiales se
les pueden administrar antibióticos antes de la colonoscopía, para reducir el riesgo de
infección de las válvulas cardíacas.
6. Otras complicaciones. Los pacientes puede que, en rara ocasión, experimenten
una reacción adversa a los medicamentos. Otras complicaciones posibles de una
colonoscopía incluyen: inflamación, incomodidad abdominal leve, daño a órganos
internos y moretones o infección en el área del acceso intravenoso.
7. Muerte. La muerte como complicación de una colonoscopía es
extremadamente rara, pero se ha informado de muerte después de una colonoscopía en 1
de cada 10,000 procedimientos y en 2 de cada 10,000 procedimientos en los que se ha
extirpado un pólipo.
8. Anormalidades no detectadas. Algunos crecimientos e incluso algunos tipos de
cáncer no son detectados durante una colonoscopía. Esto puede ocurrir si el colon no está
completamente limpio, si hay puntos ciegos en el colon, o si el examen no se puede
completar. La incapacidad de completar el examen sucede en menos de 5 de cada 100
colonoscopías.
Beneficios:
Entiendo que el propósito de una colonoscopía es el de obtener información de
todo el intestino grueso que no se puede obtener por medio de rayos-x u otros medios de
diagnóstico, y para tratar ciertas condiciones. Generalmente, el procedimiento es muy
seguro y la mayoría de los pacientes lo toleran bien.
Alternativas:
Entiendo que rayos-x y cirugía son las alternativas a una colonoscopía.
Declaración de Participación Voluntaria:
He leído la información contenida en el formulario y he tenido suficiente
oportunidad de discutir mi condición médica y tratamiento con el proveedor abajo
firmante. Todas mis preguntas han sido contestadas a mi satisfacción, y creo que se me
ha dado información adecuada en la cual basar un consentimiento informado para una
colonoscopía, biopsia y otros posibles procedimientos terapéuticos.
Doy consentimiento para que se me practique una colonoscopía, biopsia y otros posibles
procedimientos terapéuticos. Entiendo que puedo retirar mi consentimiento en cualquier
momento. Mi consentimiento a este procedimiento es voluntario.
Entiendo que durante el transcurso de la colonoscopía, podría ocurrir algo
inesperado que amerite procedimientos adicionales o diferentes a los arriba descritos. Si
tales circunstancias inesperadas se presentasen, solicito y autorizo la realización de
operaciones o procedimientos adicionales que sean considerados necesarios o
aconsejables por el proveedor abajo firmante y/o sus asociados o asistentes.
Además, solicito la administración de aquellos anestésicos que fuesen considerados
necesarios, deseables o aconsejables por el proveedor responsable de este servicio. Los
riesgos relacionados con la administración de la anestesia o sedante analgésico incluyen:
pérdida de sangre severa, infección, daño a los dientes, boca, garganta o cuerdas vocales,
daño a los nervios o al ojo, reacción a fármacos, respiración lenta o paro respiratorio, que
el anestésico o sedante analgésico no hagan efecto, paro cardiaco, riesgos que no se
pueden predecir, incapacidad permanente o hasta la muerte. Entiendo estos riesgos y
consiento al uso de cualquier anestésico o sedante analgésico que mis proveedores de
cuidados de salud o anestesistas crean necesario.
Órdenes de no resucitar: Yo entiendo que si yo/el paciente tengo una Orden de no
Resucitar (DNR, por sus siglas en inglés) actualmente en efecto, esta será suspendida
temporalmente antes, durante e inmediatamente después de la terapia a la que yo/el
paciente sea sometido a menos que yo ponga mis iniciales en la siguiente línea _______.
Administración de sangre o de productos de sangre. Yo he discutido con mi proveedor
de cuidados de salud la posibilidad de administrar sangre o productos de sangre antes,
durante o después de la operación o procedimiento durante esta admisión en particular, o
por el tiempo que dure mi tratamiento planeado hasta por un año, siempre y cuando mi
condición médica y el tratamiento propuesto, así como los riesgos asociados no hayan
cambiado. Yo entiendo que a mí/el paciente me administrarán sangre y productos de
sangre que sean médicamente necesarios a menos que yo ponga mis iniciales en la
siguiente línea ____________.
Estoy consciente que la práctica de la medicina no es una ciencia exacta y
reconozco que no se han dado garantías respecto a la práctica, resultados o interpretación
de la colonoscopía.
Con el propósito del avance de la educación médica, doy permiso para que sean
admitidos observadores en el quirófano o sala de procedimiento, y para que el personal
de UNC Hospitals y de UNC School of Medicine tomen y usen fotografías o hagan
cualquier otro tipo de ilustración con propósitos de diagnóstico, científico, educacional o
de investigación, siempre y cuando mi identidad no sea revelada. También autorizo al
personal de UNC Hospitals y UNC School of Medicine a examinar y disponer de
cualquier tejido o partes que me fuesen extirpadas y usarlas con fines de enseñanza,
educacionales, o de investigación, en tanto que mi identidad no sea revelada.
Confirmo que he leído este formulario, o que me ha sido leído, que todos los espacios en
blanco fueron llenados y que todos los párrafos que no aplican, si los hay, fueron
tachados antes de que yo firmara abajo.
________________________________________
Firma del paciente/Persona autorizada para firmar
por el paciente.
_________________________________________
Nombre (letra de imprenta)
________________________________________
Número de expediente del hospital
Fecha & Hora_____________
______________________
Relación con el paciente
PROVIDER CERTIFICATION
I hereby certify that the nature, purpose, benefits, usual and most frequent risks of, and
alternatives to, the proposed colonoscopy, biopsy, and other possible therapeutic procedures have
been explained to the patient (or person authorized to sign for the patient) either by a physician or
by the provider who is to perform the procedure(s), that the patient has had an opportunity to ask
questions, and that those questions have been answered. The patient or the patient’s authorized
representative has been advised that selected tasks may be performed by assistants to the primary
health care provider(s). I believe that the patient (or person authorized to sign for the patient)
understands what has been explained, and has consented to the operation or procedure.
______________________________
Provider Signature
Date: ________________
_______________________________
Provider Name
WITNESS CERTIFICATION
I hereby certify that the patient (or person authorized to sign for the patient) has EITHER (Check
one box):
 1. Acknowledged in my presence that he/she has requested a colonoscopy,
biopsy, and other possible therapeutic procedures and has received an
explanation of the nature, purpose, benefits, usual and most frequent risks of, and
alternatives to, the operation or procedure, understands that selected tasks may be
performed by the health care provider’s assistants/residents, has had all of his/her
questions answered, has given his/her consent, and has signed the form above;
OR
 2. Answered "yes" to all of the following questions:
a. Did a health care provider explain the operation or procedures to you?
b. Did a health care provider explain that selected tasks may be performed by
assistant(s)/resident(s)?
c. Did a health care provider explain alternative procedures and treatments and
their risks and benefits?
d. Is this your signature on the consent form?
e. Have you given your consent for the operation or procedures?
f. Have all of your questions about the operation or procedures been answered?
_________________________________
________________________________
Witness Signature
Witness Name
Date & Time: _____________________________
Translated by UNC Health Care Interpreter Services, 8/27/2008