Download Consentimiento para que el proveedor pueda divulgar información

Autorización para el proveedor para divulgar información
confidencial a Beacon Health Strategies, LLC
Yo, Fecha de nacimiento a
/
/
autorizo a Beacon Health Strategies, LLC (BHS),
Solicitar de y autorizar: (Nombre/dirección)
divulgar a Beacon Health Strategies: Método de divulgación
Teléfono/Oral (N.° de teléfono) Correo estadounidense/Personalmente
N.° de fax: Brindo mi consentimiento para divulgar la información específica mencionada a continuación:
Resumen del alta
Historia clínica completa
Información sobre VIH/SIDA
Resultados de pruebas
Datos históricos y físicos
Información sobre consumo de Evaluación
Plan de tratamiento
Notas sobre el progreso
Historial de tratamiento de salud
mental
Datos de laboratorio
alcohol y abuso de drogas
Otra (Especificar)
Tenga en cuenta que la información no mencionada específicamente no debe divulgarse.
Para las fechas de servicio: de a: This information is needed for the following purpose(s):
Coordinación de atención
Atención de pacientes
Administración de casos
Revisión de calidad de atención
Otra (especificar)
Comprendo que mis registros están protegidos por las leyes estatales y federales, y que no pueden divulgarse sin mi
consentimiento escrito, excepto que las leyes indiquen específicamente lo contrario. Además, comprendo que mis registros
incluyen información sobre consumo de alcohol y abuso de drogas, también protegida por la Reglamentación Federal 42
del Código de Reglamentos Federales (CFR) Parte 2, Confidencialidad de los Registros de Abuso de Alcohol y de Drogas
de Pacientes. Comprendo también que la divulgación de información relacionada con VIH/SIDA solo puede: (1) limitarse a
circunstancias específicas; o (2) ser restringida por mí.
He leído detenidamente y comprendo las declaraciones anteriores y brindo expresa y voluntariamente mi consentimiento
para divulgar mi información confidencial sobre la atención médica (incluidos los registros sobre consumo de alcohol
y abuso de drogas relacionados con mi afección e información sobre VIH/SIDA, si se marcó anteriormente) a aquellas
personas/organismos mencionados previamente.
Comprendo que puedo retirar y revocar este consentimiento en cualquier momento mediante notificación a Beacon
Health Strategies, oral o por escrito, a cualquiera de las siguientes direcciones:
.
No obstante, mi retiro/revocación no afectará los derechos de cualquier persona que actúa en virtud de este
consentimiento con anterioridad al aviso del retiro/revocación. A menos que se revoque de otra forma, este
consentimiento tendrá validez hasta la fecha, evento o afección siguientes:
. Si no se puede especificar una fecha, evento o afección de vencimiento,
este consentimiento continuará teniendo validez durante no más de doce (12) meses a partir de la fecha en que se firmó
este consentimiento.
Beacon condicionará el pago, tratamiento, inscripción o elegibilidad para recibir beneficios a la firma de esta
autorización. Tengo conocimiento de que la información divulgada como parte de esta autorización e incluida en mi
registro puede ser proporcionada a otro organismo/persona si así se solicita.
Firma del paciente, tutor legal o padre: Fecha:
Vínculo, de no ser el paciente o, si el paciente tiene menos de 18 años: Fecha:
Firma del paciente, si es menor de 18 años: Fecha:
Testigo: Fecha:
AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN CONFIDENCIAL A BEACON HEALTH STRATEGIES, LLC » CONTINUACIÓN
Esta información es necesaria por los siguientes motivos
Coordinación de atención
Atención de pacientes
Administración de casos
Revisión de calidad de atención
Otra (especificar):
Comprendo que mis registros están protegidos por las leyes estatales y federales, y que no pueden divulgarse sin mi
consentimiento escrito, excepto que las leyes indiquen específicamente lo contrario. Además, comprendo que mis registros
incluyen información sobre consumo de alcohol y abuso de drogas, también protegida por la Reglamentación Federal 42
del Código de Reglamentos Federales (CFR) Parte 2, Confidencialidad de los Registros de Abuso de Alcohol y de Drogas
de Pacientes.
He leído detenidamente y comprendo las declaraciones anteriores y brindo expresa y voluntariamente mi consentimiento
para divulgar mi información confidencial sobre la atención médica (incluidos los registros sobre consumo de alcohol
y abuso de drogas relacionados con mi afección e información sobre resultados de pruebas de VIH, si se marcó
anteriormente) a aquellas personas/organismos mencionados previamente.
Comprendo que puedo retirar y revocar este consentimiento en cualquier momento mediante notificación a Beacon
Health Strategies, oral o por escrito, a cualquiera de las siguientes direcciones:
. No obstante, mi retiro/revocación no afectará los derechos de cualquier persona
que actúa en virtud de este consentimiento con anterioridad al aviso del retiro/revocación. A menos que se revoque de
otra forma, este consentimiento tendrá validez hasta la fecha, evento o afección siguientes:
. Si no se puede especificar una fecha, evento o afección de
vencimiento, este consentimiento continuará teniendo validez durante no más de doce (12) meses a partir de la fecha en
que se firmó este consentimiento.
Firma del paciente, tutor legal o padre: Fecha:
Vínculo, de no ser el paciente o, si el paciente tiene menos de 18 años: Fecha:
Firma del paciente, si es menor de 18 años: Fecha:
Testigo: Fecha: