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MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
GUIA PARA EL MANEJO CLINICO
DE LA COINFECCION TB/VIH
EL SALVADOR, 2009
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I. INTRODUCCION
La presente guía de manejo clínico del paciente coinfectado TB/VIH será uno de los
pilares fundamentales de apoyo esencial para la disminución de la morbilidad y
mortalidad ocasionada por dichas enfermedades, ya que establece los criterios que
el personal de salud debe tomar en cuenta para poder prevenir y/o detectar los casos
de coinfección TB/VIH.
La guía Incluye las consideraciones necesarias para establecer el diagnóstico
oportuno de la coinfección TB/VIH, además de incluir los argumentos necesarios
para implementar los respectivos esquemas de tratamiento en estos pacientes.
Describe los lineamientos a seguir en las medidas de control de infecciones para
prevenir la transmisión del paciente al personal de salud, de este a un paciente o
prevenir la transmisión de un paciente a otro.
En sus apartados se establece el manejo que el personal de salud debe ejecutar en
los niños coinfectados TB/VIH, además de aspectos que se deben implementar para
incidir en la prevención y tratamiento de otras condiciones en el paciente TB/VIH.
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II. OBJETIVOS
Objetivo General:
Proporcionar al personal que labora en la red de establecimientos del Sistema
Nacional de Salud la información necesaria para la detección precoz, el diagnóstico y
el manejo estandarizado de los pacientes coinfectados TB/VIH-Sida.
Objetivos Específicos:
1. Diagnosticar de forma oportuna la tuberculosis en las personas con infección
por VIH.
2. Manejar de forma estandarizada la Terapia Antirretroviral (TAR) en las
personas coinfectadas con tuberculosis.
3. Proporcionar los lineamientos para el control de infección por tuberculosis en
las personas con infección por VIH.
4. Abordar a través de la consejería la prevención del VIH en el paciente con
tuberculosis.
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III. DESARROLLO DEL CONTENIDO
1. COINFECCIÓN TB/VIH
Casos de coinfección TB/VIH todas las formas El Salvador, Años 2001-2008.
Coinfección TB/VIH . Año 2001-2008.
2000
14
1800
12
1600
Casos
1200
8
1000
6
800
600
4
400
2
200
0
Año 2001
Año 2002
Año 2003
Año 2004
Año 2005
Año 2006
Año 2007
Año 2008
1458
1550
1383
1407
1794
1644
1666
1718
Paciente TB/VIH
51
56
99
84
188
176
206
190
% Coinfección TB/VIH
3.5
3.6
7.2
6
10.5
10.7
12.4
11
Paciente TB
Porcentaje (%)
10
1400
0
Fuente: PCT-9 MSPAS e ISSS
Desde el año 2007 se está usando la población del nuevo censo poblacional.
La gráfica anterior muestra un crecimiento del 300% de los casos de coinfección
TB/VIH todas las formas, ya que de un 3.5% (51 casos) detectados en el año 2001, a
pasado a un 11% (190 casos) en el año 2008.
Este incremento, es debido a la oferta y el acceso a la prueba para VIH a todos los
pacientes con tuberculosis en todo el territorio nacional y a la promoción de lo que es
la enfermedad en la búsqueda del sintomático respiratorio, como parte de la
planificación y coordinación de ambos programas e implementación de las
actividades de integración TB/VIH.
Muestra además la carga de coinfectados TB/VIH dentro de los casos de
tuberculosis todas las formas. Del año 2001 al 2008 el número total de pacientes
coinfectados TB/VIH hacen un total de 1,050. Al 100% de éstos pacientes se les ha
impartido consejería pre y post prueba para VIH.
El financiamiento del Proyecto Fondo Mundial ha permitido disponer con recursos
capacitados para la atención integral de la coinfección TB/VIH y con pruebas de
tamizaje de VIH para todos los casos de tuberculosis, así mismo, las actividades
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coordinadas para la coinfección TB/VIH han permitido la detección oportuna, el
tratamiento con antiretrovirales para los pacientes VIH (+) y con ello la reducción
importante de la mortalidad en este grupo.
La extensión de cobertura, las actividades de integración y la priorización de los
grupos vulnerables también han sido sujeto de investigación de pruebas para VIH, lo
cual ha contribuido a incrementar la tasa de coinfección TB/VIH; a la vez el manejo
integral y precoz ha contribuido a disminuir la mortalidad.
El impacto de la coinfección VIH y tuberculosis es bidireccional: La tuberculosis
aumenta la carga viral, acelera la progresión de la infección de VIH a Sida y a la
muerte. La infección por VIH al conducir a la declinación de linfocitos CD4, que son
de crucial importancia en iniciar y mantener la respuesta inmune, afecta la
presentación clínica y evolución de la tuberculosis:
- Promueve la progresión a enfermedad de personas infectadas con TB. El riesgo
de progresión de infección por TB a enfermedad es de 5% en personas VIH
negativas en los primeros 2 años y luego <5% el resto de la vida. En personas con
infección por VIH ese riesgo es de 3 a 13% por año aumentando a > 30% para el
resto de la vida.
- Aumenta la tasa de recurrencia por TB, al haber más casos TB/VIH aumenta el
riesgo de transmisión de TB en la comunidad.
- Aumenta la mortalidad.
- Incrementa la demanda de atención al Sistema de Salud.
- Favorece formas de TB extrapulmonar y BK negativa.
2. DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR (TBP) EN
PERSONAS CON INFECCIÓN POR VIH
La tuberculosis pulmonar (TBP) es la forma más frecuente en todas las personas con
o sin infección por VIH y por lo tanto la más importante desde el punto de vista
clínico. Dada su alta transmisibilidad, también es la de mayor atención desde el
punto de vista de la Salud Pública. Por lo tanto, es importante considerarla cuando el
paciente tiene antecedentes personales contributorios importantes como
alcoholismo, uso de drogas, hacinamiento, indigencia o privados de libertad.
a. Manifestaciones clínicas
A diferencia de la tuberculosis en las personas sin VIH, los síntomas más
importantes de la tuberculosis pulmonar en una persona con infección por VIH son la
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fiebre, tos en el momento de la consulta, sudoración nocturna y pérdida de peso. Los
pacientes que presenten uno o más de los signos y síntomas anteriores deben ser
investigados para TB. La hemoptisis es menos frecuente, porque en ellos hay menos
cavitación, inflamación e irritación endobronquial. El examen físico en estos
pacientes con tuberculosis pulmonar y VIH en general no ayuda a distinguirla de
otras infecciones pulmonares y a menudo no hay signos auscultatorios.
b. Diagnóstico
La manera más costo-eficiente de diagnosticar la tuberculosis en todos los casos es
mediante la baciloscopía de esputo (para la forma de tuberculosis pulmonar).
Tradicionalmente todos los pacientes con manifestaciones clínicas sugestivas de
tuberculosis pulmonar han proporcionado tres muestras de esputo. El mejor esputo
es el primero de la mañana y una manera práctica de recolectar las tres muestras es
la siguiente:
CUADRO Nº 1
RECOLECCION PARA MUESTRA DE ESPUTO (AMBULATORIA)
Fuente: OPS/OMS Guía Clínica Coinfección TB/VIH
En caso que el paciente este ingresado se debe recolectar una muestra de esputo a
primera hora de la mañana en tres días diferentes, consecutivos e idealmente que el
paciente este en ayunas. En caso de no obtener esputo espontáneamente deberá
obtenerse a través de la inducción del esputo por nebulizaciones con solución salina
(0.9%) solución salina hipertónica o por medio de lavados bronquiales obtenidos
por fibrobroncoscopia, manteniendo las normas de bioseguridad adecuadas.
Hay que recordar que en una persona con infección por VIH en etapa de Sida la
probabilidad de obtener baciloscopias positivas es reducida (por que son
paucibacilares). En cambio en la persona con infección por VIH asintomático o con
leve inmunodeficiencia la probabilidad de obtener baciloscopias positivas es igual a
la de una persona sin VIH.
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En las personas con infección por VIH el cultivo del esputo con tipificación y
resistencia se recomienda de rutina porque aumenta el diagnóstico de la
tuberculosis pulmonar particularmente en los pacientes con enfermedad avanzada,
ya que como se mencionó anteriormente tienden a ser poco bacilíferos. Así también,
es indispensable realizar cultivo para identificación correcta de la especie de
micobacteria en todas las personas con infección por VIH, ya que pueden
presentar infecciones por micobacterias atípicas ( n o tuberculosas).
c. Interpretación de la radiografía de tórax en la tuberculosis pulmonar
asociada a VIH.
En una persona con infección por VIH y tuberculosis pulmonar el grado de
inmunodeficiencia determina la presentación de la radiografía de tórax. En la
inmunodeficiencia leve la radiografía de tórax no es diferente a la de un paciente sin
VIH, ya que este puede tener alguna respuesta del sistema inmune. En la
inmunodeficiencia severa el aspecto de la radiografía de tórax es a menudo atípico y
en algunos casos presenta una radiografía normal. En el siguiente cuadro se
describe la radiografía de tórax en ambos tipos de inmunodeficiencias.
CUADRO Nº 2
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX EN LA TUBERCULOSIS PULMONAR
INMUNODEFICIENCIA LEVE Y SEVERA

INMUNODEFICIENCIA LEVE
Cavitación

INMUNODEFICIENCIA SEVERA
No hay cavitación

Infiltrados en lóbulos superiores

Infiltrados en lóbulos inferiores

Infiltrados bilaterales

Infiltrados unilaterales

Derrame pleural

No hay derrame pleural

No hay Linfadenopatía intratoraxica

Linfadenopatía intratoraxica

Fibrosis pulmonar y perdida de volumen

Normal

Consolidación
Fuente: OPS/OMS Guía Clínica Coinfección TB/VIH
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FLUJOGRAMA PARA EL DESCARTE DE TB EN PACIENTES CON
INFECCIÓN POR VIH
Paciente
Hospital de II ó III
nivel de atención
Unidad de Salud
Persona VIH
(+)
confirmado
Referir a
clínica TAR
D/C TB Pulmonar:
3 Pilares fundamentales:
1.- Hx. Clínica + Ex. Físico
2.- BK # 3
3.- Cultivo
Apoyo para el diagnóstico:
4.- Rayos X
5.- PPD
6.- ADA
D/C TB Extrapulmonar
Dar tratamiento
anti-TB según
Norma
SI
TUBERCULOSIS
NO
Proporcionar
Quimioprofilaxis con
Isoniacida
1. Ingresará a PCT-6
2. Supervisar Qx. INH
durante 9 meses c/d 15 días
3. Egresará
Informará en Cohortes c/3 meses
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d. Diagnóstico de la tuberculosis pulmonar con baciloscopía negativa
Los reportes de tuberculosis pulmonar con baciloscopía negativa se han
incrementado con el aumento de la coinfección TB/VIH. Desafortunadamente fuera
del cultivo de esputo, no existen pruebas diagnósticas ampliamente disponibles para
el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar baciloscopía negativa. A esto se agrega lo
difícil que puede ser distinguir la tuberculosis pulmonar de otras enfermedades
pulmonares asociadas a VIH.
La definición de caso de tuberculosis pulmonar con baciloscopía negativa es:
Cuadro clínico y/o radiológico compatible con tuberculosis y/o baciloscopías de
esputo iniciales negativas (incluida al menos una muestra obtenida a primera hora de
la mañana) y/o que por otros estudios se confirme tuberculosis.
e. Diagnóstico diferencial de la tuberculosis pulmonar con baciloscopía
negativa.
Una persona con infección por VIH sospechosa de tuberculosis pulmonar con
baciloscopias negativas podría no tener tuberculosis. Es necesario entonces reevaluar al paciente buscando condiciones que pueden confundirse con tuberculosis.
En la persona con infección por VIH asintomática o levemente inmunodeficiente
siempre hay que considerar otras patologías. La presencia de condiciones
indicadoras de inmunodeficiencia severa como la candidiasis oral podría orientar la
búsqueda de otras posibles infecciones oportunistas, ya que cuando esta condición
se presenta se sospecha que el recuento de linfocitos CD4 es menor a 200
células/mm³.
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CUADRO Nº 3
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE TUBERCULOSIS PULMONAR EN PERSONAS
CON INFECCION POR VIH
DIAGNOSTICO
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
A FAVOR
Neumonía Bacteriana
Historia breve, fiebre, responde a antibióticos.
Absceso pulmonar
Tos productiva y abundante, esputo purulento,
hay nivel hidroaéreo en la radiografía de tórax.
Bronquiectasias
Pneumocystosis
Histoplasmosis
DIAGNOSTICO
ENFERMEDADES NO INFECCIOSAS
Asma
Insuficiencia cardiaca congestiva
Cáncer de pulmón
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Tos con abundante esputo, responde a
antibióticos.
Tos seca y disnea e insuficiencia respiratoria
aguda, Rayos X de tórax con infiltrado
intersticial, bilateral difuso.
Fiebre (> 39-40 ºC), pérdida de peso, síntomas
respiratorios leves o ausentes, pancitopenia,
hepatoesplenomegalia, rayos X de tórax con
infiltrado intersticial bilateral difuso.
A FAVOR
Tos y disnea intermitente y recurrente,
sibilancias
generalizadas,
reversible
espontáneamente o con broncodilatadores, de
inicio nocturno.
Síntomas y signos de falla cardiaca: ortopnea,
disnea
paroxística
nocturna,
hemoptisis,
congestión hepática, edema de miembros
inferiores.
Factores de riesgo (tabaquismo, edad avanzada)
Factores de riesgo (edad > de 40 años,
tabaquismo, exposición a humo de leña)
síntomas crónicos, sibilancias, disnea, síntomas
de falla cardiaca derecha.
Fuente: Mejora del diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar con baciloscopía en adultos y
adolescentes - Recomendaciones para entornos con alta prevalencia del VIH y recursos limitados. Ginebra: OMS, 2007.
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3. DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR (TBE)
ASOCIADA A INFECCION POR VIH.
Las formas comunes de tuberculosis extrapulmonar asociadas a la infección por VIH
son:
a. Ganglionar
b. Pleural
c. Miliar
d. Meníngea
e. Abdominal
f. Pericárdica
Los pacientes con tuberculosis extrapulmonar se presentan con síntomas
constitucionales (fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso) y síntomas
relacionados al sitio de la tuberculosis. El diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar
depende de herramientas diagnósticas como son: rayos X, ultrasonografía, biopsia,
ADA (Adenosin Deaminasa) y cultivos. En estos pacientes debe investigarse la
tuberculosis pulmonar con baciloscopía y rayos X de tórax.
En caso de sospecha de tuberculosis extrapulmonar es indispensable el envío de la
muestra ya sea: ganglio, liquido ascítico, liquido cefalorraquídeo, pleural, pericárdico
u orina; para examen bacteriológico directo, cultivo para tipificación, resistencia y/o
muestra para estudio anatomopatológico.
A continuación se describen las diferentes formas de tuberculosis extrapulmonar:
a. Tuberculosis ganglionar
Es la forma de tuberculosis extrapulmonar más frecuente en personas con o sin
infección por VIH. Los ganglios linfáticos más frecuentemente afectados son los
cervicales, pero pueden estar afectados otros ganglios: axilares, mediastinales, etc.
La evolución natural de cómo los ganglios linfáticos se afectan debe tenerse presente
a la hora de sospechar la tuberculosis ganglionar y es la siguiente:
El diagnóstico de un paciente con linfadenopatías debe comenzar con una historia
clínica y un examen físico completo. Si lo anterior no explica los ganglios
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aumentados de tamaño, se debe realizar una citología por aspiración con aguja fina
(CAAF) y/o biopsia. El diagnóstico diferencial en pacientes con infección por VIH y
tuberculosis ganglionar incluye: linfadenopatía
generalizada persistente,
histoplasmosis, linfoma, toxoplasmosis.
NOTA: para la toma de la biopsia de la adenopatía, hay que pedir a la persona que
realiza este procedimiento, dividir la muestra en 2 partes: una parte para macerado
(sin formalina) se puede colocar en SSN y se enviará al laboratorio para realización
de cultivo BAAR, no-BAAR, cultivo para hongo, y la otra mitad para patología para
realización de estudio histopatológico (con formalina).
b. Tuberculosis pleural
Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis pleural, son una combinación de
síntomas constitucionales: fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso y síntomas o
hallazgos locales producidos por el derrame pleural como:
• Dolor torácico del tipo pleurítico
• Disnea
• Desplazamiento de tráquea y mediastino alejándose del derrame
• Expansión torácica disminuida
• Percusión mate del lado del derrame
• Ruidos respiratorios disminuidos en el lado del derrame
En el diagnóstico la radiografía de tórax muestra típicamente radiopacidad
homogénea unilateral, borde cóncavo superior (Curva de Damoiseau). En el paciente
con infección por VIH con derrame pleural siempre es necesaria una toracocentesis
diagnóstica e idealmente una biopsia pleural.
En la tuberculosis pleural el líquido pleural típicamente presenta las siguientes
características: color amarillento ocasionalmente teñido de sangre, leucocitosis
moderada a predominio linfocítico, exudado (proteínas > 3g /dl.).
Es necesario también la realización de ADA (Adenosin Deaminasa) en líquido pleural
ya que un resultado positivo es altamente sugestivo de TB pleural.
El diagnóstico diferencial incluye: cáncer, derrame paraneumónico,
pulmonar, absceso hepático amibiano (derrame pleural derecho).
embolismo
Un empiema tuberculoso puede aparecer cuando una cavidad tuberculosa se rompe
hacia el espacio pleural. En la aspiración se obtiene pus espesa blanco-amarillenta.
Un tubo intercostal puede ser necesario para drenar el pus que debe ser examinado
para BAAR (directo y cultivo), no BAAR y citológico, dado que es necesario
diferenciarlo de un empiema bacteriano. En este último caso el paciente se nota más
comprometido y tóxico.
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Una biopsia pleural dirigida a través de una pleuroscopía ofrece mayor posibilidad
diagnóstica ya que permite la visualización directa de las lesiones antes de tomar la
biopsia. Ambos procedimientos no son indispensables si los síntomas son
compatibles con tuberculosis y la toracocentesis obtuvo un exudado linfocítico.
c. Tuberculosis miliar (Diseminada)
La tuberculosis miliar resulta de la diseminación hematógena y sistémica de los
bacilos tuberculosos. Esto a partir de una infección primaria reciente o la erosión de
una lesión tuberculosa a un vaso sanguíneo.
Los pacientes se presentan más frecuentemente con síntomas constitucionales
(fiebre, pérdida de peso) y no con síntomas respiratorios. Al examen físico pueden
presentar tubérculos coroideos en el fondo de ojo y hepatoesplenomegalia en el
examen abdominal.
La radiografía de tórax típicamente muestra un infiltrado micronodular difuso que
recuerda el milium (mijo o maicillo), de ahí el nombre de miliar. La radiografía de
tórax en la tuberculosis miliar puede parecer normal en los casos avanzados debido
a la inmunosupresión severa y la incapacidad consecuente para montar una
respuesta inflamatoria. El hemograma completo puede mostrar anemia o
pancitopenia y las pruebas de función hepática pueden estar alteradas.
El diagnóstico definitivo de tuberculosis miliar a veces es posible a través de
baciloscopía o cultivo de esputo, líquido cefalorraquídeo, sangre, biopsia de médula
ósea o hígado.
Diagnósticos diferenciales de tuberculosis miliar
Histoplasmosis:
En las personas con infección por VIH la histoplasmosis usualmente se presenta con
las mismas manifestaciones clínicas que una tuberculosis miliar, iguales resultados
de laboratorio (anemia, pancitopenia) e idénticas manifestaciones radiológicas
(infiltrado micronodular difuso) y el diagnóstico diferencial entre estas dos entidades
puede ser difícil.
En un paciente muy comprometido con inmunosupresión avanzada podría justificarse
el tratamiento empírico secuencial o simultáneo con Anfotericina B y
antituberculosos.
Pneumocystis jirovecii (anteriormente llamada Pneumocystis carinii):
En las personas con infección por VIH, el diagnóstico diferencial de la tuberculosis
miliar debe hacerse además con la neumonía por Pneumocystis jiroveci, los
síntomas respiratorios son similares y en ocasiones se presentan cuadros abruptos
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de insuficiencia respiratoria, el patrón intersticial difuso que se presenta en la
radiografía también es similar pero los gases arteriales muestran PO2 < 70 mmHg.
Otros diagnósticos diferenciales son: infección diseminada por Complejo
Mycobacterium avium, síndrome neoplásico y en los niños debe diferenciarse de la
Neumonitis Intersticial Linfoide.
d. Meningitis tuberculosa
La forma más común de tuberculosis del sistema nervioso central es la meningitis
tuberculosa. La propagación del M. tuberculosis a las meninges ocurre debido a
diseminación hematógena o ruptura de un tuberculoma cerebral al espacio
subaracnoideo.
Un alto índice de sospecha es necesario para hacer diagnóstico y tratamiento
tempranos. Inicialmente se da una fase de malestar, cefalea y fiebre seguida en dos
o tres semanas de cefalea persistente, meningismo, vómitos, confusión y signos
neurológicos focales. La parálisis de pares craneales, más comúnmente el III, que
resulta de la formación de exudados e inflamación en la base del cráneo debe hacer
pensar en meningitis tuberculosa. Los tuberculomas y la oclusión vascular pueden
causar déficits neurológicos focales y convulsiones. El deterioro clínico rápido está
asociado al desarrollo de hidrocefalia comunicante.
El diagnóstico se hace a partir de las manifestaciones clínicas y el análisis del líquido
cefalorraquídeo (LCR) que permitirá el diagnóstico diferencial con otros tipos de
meningitis. En la mayor parte de los casos en que se sospecha meningitis
tuberculosa la realización de una punción lumbar es segura (ver cuadro 4) y debe
intentarse para descartar otros diagnósticos graves como meningitis bacteriana o por
Criptococo, pero si el paciente tiene un déficit neurológico focal (lesión cerebral
ocupante de espacio) o si el fondo de ojo muestra papiledema (aumento de la
presión intracraneana) se recomienda una tomografía cerebral (si ésta está
disponible) antes de la punción lumbar. Si hay indicios claros de hipertensión
intracraneana, el estudio radiológico no es posible y la tuberculosis meníngea es una
posibilidad, el tratamiento antituberculoso empírico es aconsejable en vez de
arriesgar la vida del paciente con la punción lumbar o demorando el tratamiento.
En la meningitis tuberculosa la presión de apertura del LCR es alta. El aspecto del
LCR es claro o en ocasiones levemente turbio. Usualmente el conteo de leucocitos
revela linfocitos predominantes, proteínas aumentadas y glucosa disminuida. La
microscopía del LCR rara vez revela BAAR. Un ADA del líquido cefalorraquídeo
positivo contribuye al diagnóstico.
En las personas con infección por VIH siempre hay que ordenar además de Graam y
Ziehl-Neelsen, una tinción de Tinta China del LCR debido a la necesidad de
diferenciar la tuberculosis meníngea de las meningitis bacterianas y sobre todo de la
meningitis por Criptococo que podría tener manifestaciones clínicas y características
del LCR muy similares.
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La infección por el hongo Cryptococcus neoformans se adquiere del ambiente por
inhalación pero rara vez produce síntomas respiratorios y nunca es contagiosa de
persona a persona. En las personas con infección por VIH es la forma más común de
meningitis siendo de instalación insidiosa y con síntomas inespecíficos. Los síntomas
más comunes son fiebre y cefalea persistente. Al examen físico menos del 20% de
los enfermos presentan rigidez de nuca u otros signos neurológicos focales. Dadas
las similitudes con la meningitis tuberculosa en cuanto a las alteraciones en el LCR y
la frecuencia con que la Tinta China es negativa en las meningitis por Criptococo (2040%), estas dos entidades sólo pueden diferenciarse definitivamente mediante la
determinación de antígeno del Criptococo o el cultivo del líquido cefalorraquídeo.
El tratamiento antituberculoso debe iniciarse tan pronto como las manifestaciones
clínicas y los hallazgos en el LCR sugieran meningitis tuberculosa. El retraso del
tratamiento está asociado a mayor mortalidad. Aunque la terapia con
corticoesteroides es inmunosupresora, el tratamiento coadyuvante y por tiempo
limitado ha sido asociado a menor mortalidad y secuelas. Se pueden utilizar
esteroides como la prednisona (1mg/kg/día) o dexametasona, que pueden ser
gradualmente reducidos después de 1 a 2 semanas de acuerdo con los síntomas y
ser descontinuados a las 4 a 6 semanas de iniciado el tratamiento.
e. Tuberculosis abdominal
La tuberculosis abdominal puede ser:
• Gastrointestinal
• Mesentérica
• Peritoneal
• Genitourinaria
Las manifestaciones clínicas en la tuberculosis gastrointestinal pueden presentarse
simplemente como una masa abdominal ya sea en la cercanía del estómago o del
ciego. En este último caso puede a veces palparse una masa en el cuadrante inferior
derecho del abdomen. La tuberculosis abdominal en sus variantes intestinales,
mesentéricas y genitourinaria puede presentarse con frecuencia como un cuadro
abdominal agudo.
Afortunadamente la tuberculosis abdominal más frecuentemente está localizada en
los ganglios linfáticos mesentéricos o en el intestino delgado, y cuando se disemina
al peritoneo produce ascitis. Los pacientes con tuberculosis peritoneal además de
ascitis presentan síntomas constitucionales (fiebre, pérdida de peso). Puede estar
presente hepatomegalia y adenopatías o masas abdominales. En estos casos el
examen físico detecta la ascitis y la extracción y análisis del líquido permiten hacer el
diagnóstico de la tuberculosis.
El diagnóstico de la tuberculosis peritoneal usualmente es presuntivo y se hace a
través de una paracentesis que obtiene un líquido amarillento que a veces es turbio o
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teñido de sangre (ver cuadro Nº 6). El líquido ascítico en una tuberculosis peritoneal
es un exudado linfocítico, y la microscopía de la ascitis rara vez muestra BAAR. Hay
que tomar en cuenta que un paciente severamente enfermo y emaciado tendrá bajos
niveles séricos de albúmina y debido a ello el líquido no superará el umbral
convencional de proteínas mayores de 3g/dl para clasificarlo como un exudado. En
estos casos es importante calcular el cociente entre la concentración de proteína en
la ascitis y en el suero que cuando es mayor a 0.5 indica exudado. Un ADA del
líquido ascítico positivo contribuye al diagnóstico.
La ultrasonografía abdominal puede mostrar hallazgos compatibles con tuberculosis
como ganglios mesentéricos o retroperitoneales aumentados de tamaño. Una
tomografía abdominal puede identificar adenopatías necróticas o abscesos del
psoas. Debe de realizarse una radiografía de tórax para descartar una tuberculosis
pulmonar concomitante.
La tuberculosis gastrointestinal debe diferenciarse de la amibiasis, linfoma, cáncer de
colon, plastrón apendicular y la Enfermedad de Crohn. La tuberculosis tubo-ovárica
debe diferenciarse de una salpingitis, absceso o embarazo ectópico roto.
Otros diagnósticos diferenciales de la ascitis son:
• Trasudados: Insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal, síndrome
nefrótico, hipertensión portal.
• Exudados: neoplasia, otras infecciones que causan peritonitis.
f. Pericarditis tuberculosa
Los pacientes con pericarditis tuberculosa se presentan con síntomas
constitucionales (fiebre, pérdida de peso) y cardiovasculares (dolor torácico, disnea,
tos, ascitis, edema de miembros inferiores).
Al examen físico se puede encontrar taquicardia, presión arterial baja, ruidos
cardíacos apagados, frote pericárdico y signos de insuficiencia cardiaca derecha. La
radiografía de tórax revelará una silueta cardiaca en garrafón y el Electrocardiograma
(ECG) cambios en el segmento ST y onda T con complejos QRS de bajo voltaje.
El diagnóstico definitivo a través de una pericardiocentésis y/o una ventana
pericárdica con biopsia solo es seguro cuando se dispone de ecocardiograma y un
cirujano experimentado. El líquido pericárdico es un exudado linfocítico, un ADA del
líquido pericárdico positivo contribuye al diagnóstico. Los derrames pericárdicos rara
vez revelan BAAR. Una pericardiocentésis terapéutica urgente es necesaria si hay
tamponamiento cardíaco.
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En lugares donde coexisten la tuberculosis y la infección por VIH, la tuberculosis
siempre es la causa más probable de un derrame pericárdico. Otros diagnósticos
diferenciales de un derrame pericárdico basado en las características del líquido son:
• Trasudados: insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, insuficiencia hepática,
hipotiroidismo.
• Exudados: Neoplasia, pericarditis bacteriana, colagenopatía.
En sitios remotos iniciar tratamiento empírico, a partir de la historia clínica y examen
físico puede salvarle la vida a un paciente. Aunque el tratamiento empírico con
esteroides y medicamentos antituberculosos usualmente resulta en resolución de los
síntomas, el tratamiento definitivo incluye una pericardiectomía para evitar la
aparición posterior de una pericarditis constrictiva por la cicatrización.
CUADRO Nº 4
Fuente: OPS/OMS Guía Clínica Coinfección TB/VIH.
18
CUADRO Nº 5
19
4. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EN LA PERSONA CON
INFECCION POR VIH.
En general el tratamiento de la tuberculosis es el mismo, tanto para personas con o
sin VIH. En el caso de meningitis o pericarditis, el especialista determinará la
necesidad de uso de esteroides o la prolongación del tratamiento antifímico.
a. Definiciones de casos de tuberculosis
La definición de caso está determinada por:
• Sitio de la Tuberculosis: pulmonar o extrapulmonar
• Resultado de la baciloscopía: positiva o negativa
• Tratamiento previo de TB: recaída, fracaso, abandono.
Esto se describe ampliamente en la Norma Nacional de Prevención y Control de la
Tuberculosis. Así como también, el tratamiento de la Coinfección TB/VIH en el
Capitulo VIII y las reacciones adversas y los criterios de ingreso hospitalario, que se
desarrollan en el capitulo X.
El tratamiento antituberculoso dado como PRUEBA TERAPEÙTICA en cualquier
categoría de tratamiento; es aquel que se administra cuando hay alta sospecha de
tuberculosis y después de haber agotado todos los métodos diagnósticos (PPD,
rayos X de tórax, baciloscopía, fibrobroncoscopía, cultivo BAAR, biopsia y
Adenosindeaminasa) no se ha logrado demostrar la presencia del M. tuberculosis,
pero se sigue sospechando clínicamente la enfermedad tuberculosa activa (ETA).
ÙNICAMENTE debe ser indicada por un médico especialista de un hospital de II
o III nivel de atencion. El paciente debe estar ingresado en un hospital de II o III nivel,
para que la prueba terapéutica sea supervisada por el especialista y así constatar la
resolución de la fiebre y mejoría clínica. El tiempo de hospitalización debe durar
como mínimo 72 horas después de iniciada la prueba terapéutica pero tanto este
como el seguimiento debe ser individualizado para cada caso, ya que si persisten
los síntomas podemos estar ante otra infección oportunista o co-existencia de ambas
infecciones (TB y otra infección oportunista).
Por lo que los establecimientos de salud del I Nivel de atención, deben seguir este
tratamiento cuando el caso sea referido.
Estos casos deben ser ingresados a la PCT-5 con número correspondiente, como
tuberculosis baciloscopía negativa o extrapulmonar, según su localización y deben
ser notificados en el sistema de información. Cuando se termine el tratamiento debe
egresarlo como TRATAMIENTO COMPLETO antituberculoso según categoría
correspondiente.
20
En el caso que haya sido diagnosticado como una TB Extrapulmonar no necesita
tomar BK al finalizar primera fase de la terapia antifimica para pasarlo a segunda
fase de tratamiento.
b. Criterios de ingreso para el paciente coinfectado TB/VIH.
Un paciente coinfectado TB/VIH que presenta signos de insuficiencia respiratoria:
taquipnea (>30 por min.), taquicardia (>120/min.), fiebre (>39ºC), hemoptisis,
deterioro del estado general u otras condiciones que pongan en riesgo su vida según
criterio clínico, debe ingresarse para su abordaje integral (estudio para otras
enfermedades oportunistas, tratamiento, seguimiento). El paciente que se ingresa
será manejado por el especialista.
c.
Tuberculosis crónica, Tuberculosis Multidrogoresistente (TB/MDR) y
Tuberculosis Extensivamente Drogoresistente (TB/XDR)
Estos casos deben ser referidos y manejados por un médico especialista en el
Centro Nacional de Referencia para TB/MDR (Hospital Nacional de Neumología “Dr.
José Antonio Saldaña”) en base a la Guía de Manejo Integral de Pacientes
TB/multiresistentes, del Ministerio de Salud.
5. TRATAMIENTO CON ANTIRRETROVIRALES EN EL PACIENTE
CON TUBERCULOSIS.
a. Generalidades de la Terapia Antirretroviral (TAR)
El tratamiento con antirretrovirales es de por vida y es altamente efectivo ya que
resulta en reducciones dramáticas de la morbilidad y la mortalidad en personas
infectadas con VIH. Esto es factible si se cumplen 2 objetivos:
1. La disminución de la carga viral a niveles indetectables (<50 copias/mm³) lo
cual a su vez permite,
2. La restauración paulatina del sistema inmunológico (aumento de linfocitos CD4).
En la actualidad existen ARV que pertenecen a 5 grupos terapéuticos:
1. Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI)
2. Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (INNTI)
3. Inhibidores de proteasa (IP)
21
4. Inhibidores de fusión y entrada (IF y E)
5. Inhibidores de la integrasa
CUADRO Nº 6
INTI
Abacavir (ABC)
Didanosina (ddI)
Emtricitabina(FTC)
INNTI
Efavirenz
(EFV)
Etravirina
(ETR)
Nevirapina
(NVP)
IP
Atazanavir (ATV)
Darunavir (DRV)
IF y E
Enfuvirtide
(T20)
Maraviroc
(MVC)
Inhibidores de la
Integrasa
Raltegravir
(RAL)
Fosamprenavir (FPV)
Estavudina (d4T)
Indinavir (IDV)
Lamivudina (3TC)
Lopinavir/Ritonavir
(LPV/r)
Tenofovir (TDF)*
Nelfinavir (NFV)
Zidovudina (AZT,
ZDV)
Ritonavir (RTV)**
Saquinavir (SQV)
Tipranavir (TPV)
*Nucleótido ** Reforzador
Los medicamentos ARV comúnmente utilizados son los que integran los primeros
tres grupos: INTI, INNTI e IP.
La terapia con ARV se construye combinando:
2 INTI* + 1 INNTI (Ej. zidovudina y lamivudina + efavirenz o nevirapina)
o
2 INTI + 1 IP/r
*
(Ej. zidovudina y lamivudina + lopinavir/ritonavir**)
Los regímenes de 3 INTI (Ej.: ABC+ZDV+3TC o TDF+ZDV+ 3TC) han mostrado una menor eficacia en individuos con carga
viral muy alta o enfermedad avanzada, pero el perfil favorable de interacciones podría hacer que se considere en casos
individuales y en algunas comorbilidades como por Ej.: TB/VIH.
** Un IP no potenciado como el nelfinavir es una alternativa menos potente y aunque podría ser
contextos, actualmente se prefiere los regímenes con IP reforzado con ritonavir.
aceptable en algunos
En terapia antirretroviral es importante recordar que:
 No existe la monoterapia
 No existe la duoterapia
22

No todas las combinaciones de medicamentos son posibles o recomendables:
o AZT y d4T (antagonismo demostrado)
o d4T y ddI (toxicidad concomitante)
o 3TC y FTC (muy similares)
b. Regimenes de Terapia Antirretroviral
CUADRO Nº 7
RECOMENDACIONES DE TERAPIA CON ARV PARA ADULTOS Y ADOLESCENTES
CATEGORÍA
DE RÉGIMEN ARV
COMBINACIÓN
2 INTI +1 INNTI*
Primera línea
Segunda línea
2 INTI + IP reforzado
Tercera línea
REGÍMENES RECOMENDADOS
AZT + 3TC (o FTC) + EFV
AZT+ 3TC (o FTC) + NVP
o
TDF + 3TC (o FTC) + EFV
TDF + 3TC (o FTC) + NVP**
Si d4T o AZT han sido usados en
primera línea, usar TDF+3TC (o FTC)
+ IP/r
Si TDF ha sido usado en primera
línea, usar AZT+3TC+IP/r***
OMS recomienda que los programas
nacionales desarrollen políticas para
tercera línea que incluya
medicamentos como los inhibidores
de integrasa e INNTI e IP/r de
segunda generación tomando en
cuenta recursos, disponibilidad y
sostenibilidad.
* Etravirina es un INNTI que no se recomienda como terapia inicial por no existir experiencia en su uso.
**En caso de toxicidad por AZT se recomienda tenofovir. Solo en caso de no contar con tenofovir es aceptable utilizar d4T +
3TC (o FTC) + EFV o d4T + 3TC (o FTC) + NVP pero dada la toxicidad del d4T, OMS recomienda reducir progresivamente su
uso y que los programas incorporen el tenofovir a su listado de medicamentos de primera línea.
*** No existen datos suficientes para recomendar un IP reforzado con ritonavir por encima de otro (ATV/r, FPV/r, LPV/r o
SQV/r) y la selección debe basarse en las prioridades y disponibilidad de los programas, pero OMS recomienda ATV/r y
LPV/r como IP/r de segunda línea.
c. Indicaciones de inicio de TAR
La terapia antirretroviral debe iniciarse en todas las personas con VIH que cumplen
cualquiera de estas condiciones:
 Historia de eventos de estádio clínico 3 ó 4 de OMS.
 Conteo de linfocitos CD4 menor o igual a 350 células/mm3
Existen grupos de personas con infección por VIH en los cuales la terapia
antirretroviral debe de iniciarse independientemente del conteo de linfocitos CD4:
23




Mujeres embarazadas
Pacientes con la coinfección TB/VIH
Pacientes con nefropatía asociada a VIH
Pacientes coinfectados con Virus de Hepatitis B (VHB) con indicación de
tratamiento para este virus
En el caso de las mujeres embarazadas con VIH los objetivos pueden ser manejar su
propia infección y/o maximizar la supresión virológica para reducir el riesgo de
transmisión perinatal. En las mujeres que no tienen indicación de terapia
antirretroviral para su propia salud puede considerarse descontinuar el tratamiento
después del parto.
DETERMINACIÓN DE ESTADIOS CLÍNICOS DEL VIH EN ADULTOS Y
ADOLESCENTES—CLASIFICACIÓN OMS 2006
Estadio clínico 1
 Asintomático
 Linfadenopatías generalizadas persistentes
Estadio clínico 2
 Pérdida de peso moderada e idiopática (<10 % del peso corporal supuesto o
real)1
 Infecciones recurrentes de las vías respiratorias (sinusitis, amigdalitis, otitis
media, faringitis)
 Herpes zoster
 Queilitis angular
 Úlceras orales recurrentes
 Erupciones papulares pruriginosas
 Dermatitis seborreica
 Onicomicosis
Estadio clínico 3
 Pérdida de peso importante e idiopática2 (>10% del peso corporal supuesto o
real)
 Diarrea crónica idiopática de más de un mes de duración
 Fiebre persistente idiopática (superior a 37.5°C, intermitente o constante
durante más de un mes)
 Candidiasis oral persistente
1
Al determinar el peso corporal de las mujeres embarazadas debe tenerse en cuenta el aumento de peso previsto durante la
gestación.
2
Por idiopática se entiende que el signo no se explica por ningún otra causa.
24





Leucoplasia oral vellosa
Tuberculosis pulmonar
Infecciones bacterianas graves (neumonía, empiema, piomiositis, infecciones
óseas o articulares, meningitis, bacteriemia)
Estomatitis, gingivitis o periodontitis ulcerativa necrotizante aguda
Anemia (<8g/dl), neutropenia (<500/ml) y/o trombocitopenia crónica (<50
000/ml) idiopáticas
Estadio clínico 43
 Síndrome de desgaste por el VIH
 Neumonía por Pneumocystis
 Neumonía bacteriana grave recurrente
 Infección crónica por herpes simple (bucolabial, genital o anorrectal de más de
un mes de duración o visceral de cualquier localización)
 Candidiasis esofágica (o traqueal, bronquial o pulmonar)
 Tuberculosis extrapulmonar
 Sarcoma de kaposi
 Infección por citomegalovirus (retinitis o infección de otros órganos)
 Toxoplasmosis del sistema nervioso central
 Encefalopatía por VIH
 Criptococosis extrapulmonar incluida la meningitis
 Infección diseminada por micobacterias no tuberculosas
 Leucoencefalopatía multifocal progresiva
 Criptosporidiosis crónica
 Isosporiasis crónica
 Micosis diseminada (histoplasmosis extrapulmonar o coccidioidomicosis)
 Septicemia recurrente (incluida la debida a salmonelas no tíficas)
 Linfoma no Hodgkin de linfocitos B o cerebral
 Carcinoma cervical invasivo
 Leishmaniasis atípica diseminada
 Nefropatía o miocardiopatía sintomática asociada al VIH
d. Determinación del momento apropiado para comenzar ARV en un paciente
con infección por VIH en tratamiento antituberculoso.
En personas con infección por VIH y tuberculosis es necesario iniciar el tratamiento
antituberculoso, seguido de TAR tan pronto como sea posible y dentro de las
primeras 8 semanas después de inicio del tratamiento antituberculoso para:
3
Algunas especificaciones adicionales pueden ser incluidas a nivel regional como la tripanosomiasis americana
(meningoencefalitis o miocarditis)
25




Evitar interacciones de medicamentos
Simplificar la identificación de efectos adversos
Mejorar la adherencia
Disminuir la incidencia y severidad del Síndrome Inflamatorio de
Reconstitución Inmunológica (SIRI)
e. Interacciones entre medicamentos antituberculosos (IRPE) y antirretrovirales
(ARV)
Las interacciones potenciales entre medicamentos pueden resultar en:


Inefectividad de los medicamentos antiretrovirales.
Incremento del riesgo de toxicidad por los medicamentos.
La Rifampicina induce la actividad del citocromo P450, un sistema enzimático
hepático que metaboliza los Inhibidores de Proteasa (IP) disminuyendo sus niveles
séricos significativamente y comprometiendo la terapia antirretroviral efectiva. Los
Inhibidores No Nucleósidos de la Transcriptasa Inversa (INNTI) son metabolizados
en menor grado. Tanto los IP como los INNTI pueden también afectar este mismo
sistema enzimático y aumentar los niveles de Rifampicina aumentando el riesgo de
hepatotoxicidad.
El tratamiento antirretroviral en la persona con
tuberculosis no varía
significativamente del de aquellas sin la enfermedad. Al no haber interacciones
significativas entre los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI) con
los medicamentos antituberculosos, incluyendo la rifampicina, la terapia ARV se
construye de la misma manera en cuanto a este grupo. En el caso de los Inhibidores
No Nucleósidos de la Transcriptasa inversa (INNTI) aunque la rifampicina disminuye
la concentración plasmática de estos, no lo hace de manera significativa por lo que
desde el punto de vista clínico pueden usarse ambos el Efavirenz y la Nevirapina a
la dosis convencional. Sin embargo dado el riesgo de hepatotoxicidad de la
Nevirapina, es preferible usar efavirenz como primera opción.
f. Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmunológica (SIRI)
Es una reacción inflamatoria que puede ocurrir cuando el sistema inmune de una
persona con VIH mejora con terapia antirretroviral. Puede manifestarse varias
semanas después de iniciada la terapia con los signos y síntomas de una infección
oportunista (fiebre, inflamación, rubor o secreción en el sitio de la lesión o infección)
que previamente no era percibida por un sistema inmune debilitado y que ahora es
blanco de una respuesta inmune robustecida. Estos eventos pueden ser
interpretados erróneamente como un fracaso del tratamiento antirretroviral o falla en
el tratamiento antituberculoso.
26
Ante cualquier sospecha de SIRI en un paciente coinfectado TB/VIH debe referirse
para manejo especializado.
g. Uso de Trimetoprim-Sulfametoxazol (TMP-SMX) como profilaxis para
Pneumocystis jirovecii en pacientes coinfectados TB/VIH.
La profilaxis con Trimetoprim-Sulfametoxazol (TMP-SMX), también conocido como
Cotrimoxazol previene en personas con VIH con un recuento de linfocitos CD4 menor
a 200 células/mm3 la neumonía por Pneumocystis jirovecii. Previene además la
toxoplasmosis en personas con VIH con un recuento de linfocitos CD4 menor a 100
células/mm3.
Toda persona que se ha establecido que está coinfectada con TB/VIH, incluyendo
mujeres embarazadas, debe recibir profilaxis con TMP-SMX (1 tableta 160/800mg
v.o. c/día) durante todo el tratamiento antituberculoso, independientemente de su
conteo de linfocitos CD4 en el nivel donde se haya diagnosticado la coinfección. Esto
se debe a que se ha observado reducciones importantes en la mortalidad
probablemente atribuibles al impacto que tiene el TMP-SMX en contextos donde las
infecciones bacterianas y la malaria son altamente prevalentes en las personas con
VIH. Finalizado el tratamiento antituberculoso la decisión de continuar o no la
profilaxis con TMP-SMX se debe hacer basada en el conteo de linfocitos CD4 por el
médico especialista a cargo de la terapia antirretroviral.
La profilaxis con Trimetoprim-Sulfametoxazol (TMP-SMX) debe ser mantenida en
todas las personas con VIH hasta que con tratamiento antirretroviral se haya logrado
elevar el recuento de linfocitos CD4 por arriba de 200 células/mm3.
En conclusión todos los coinfectados TB/VIH deben recibir simultáneamente
independientemente del conteo de CD4
tratamiento con: Antituberculosos,
Antirretrovirales y Trimetoprim-Sulfametoxazol.
El manejo del paciente coinfectado TB/VIH se da en forma integrada entre los dos
programas, el responsable del establecimiento de salud debe velar por que exista
comunicación y coordinación entre los encargados de ambos programas.
En los pacientes coinfectados TB/VIH que se encuentren en
tratamiento antituberculoso, antirretroviral y que este recibiendo
profilaxis con TMP-SMX, el personal de salud por ningún motivo
debe suspender o modificar ninguno de ellos sin consultar con el
medico especialista.
27
6. TUBERCULOSIS Y VIH EN LA NIÑEZ
a- Epidemiología
En países en vías de desarrollo la prevalencia de VIH en niños con tuberculosis
oscila entre 10% a 20%. En países de baja prevalencia los menores de 15 años
representan 1.5% de todos los casos de TB/VIH pero en los de alta prevalencia este
número puede ser hasta 4 veces mayor. En El Salvador la prevalencia de la
coinfección TB/VIH en menores de 15 años representan 1% para el año 2008, lo que
coloca al país en una situación de baja prevalencia para este grupo de edad, a pesar
de ser la enfermedad oportunista más importante en los pacientes con VIH.
Los niños con VIH rara vez tienen tuberculosis pulmonar con baciloscopía positiva
por lo que casi nunca son fuente de infección.
La presencia de tuberculosis en los niños, es un indicador del fracaso en el control de
la tuberculosis pulmonar baciloscopía positiva en los adultos. La edad más frecuente
de presentación es en menores de 5 años.
A diferencia de otras infecciones oportunistas en el paciente pediátrico con VIH el
conteo o porcentaje de linfocitos CD4 no es un buen indicador de riesgo de
enfermedad tuberculosa. La tuberculosis congénita es rara pero ha sido reportada en
hijos de madre VIH (+) con Tuberculosis.
b. Patogénesis
La enfermedad tuberculosa en los niños usualmente se desarrolla a partir de la
infección primaria, a diferencia de los adultos en los cuales la enfermedad
tuberculosa resulta de la reactivación de la infección primaria. La edad en la que
ocurre la infección determina el patrón de la enfermedad primaria. Los niños
usualmente presentan enfermedad de los ganglios del mediastino y los niños
menores de 5 años son particularmente susceptibles a las formas diseminadas de
tuberculosis después de la infección primaria. En la edad preescolar y escolar, puede
encontrarse la TB en forma de cavitaciones, las cuales son fuente de diseminación
como el adulto.
c. Manifestaciones clínicas
La forma más común de tuberculosis en los niños con o sin VIH es la tuberculosis
pulmonar no bacilífera. Usualmente la tuberculosis en los niños se sospecha debido
a
1. Contacto con un adulto o un niño mayor con tuberculosis pulmonar
baciloscopía positiva.
2. Falta de ganancia ponderal o pérdida de peso.
28
3. Síntomas respiratorios como tos de más de 2 semanas de duración.
4. Formas diseminadas de la infección.
5. Forma cavitada en preescolares y escolares.
En general la presentación de la enfermedad tuberculosa no difiere mucho en el niño
infectado con VIH, del que no tiene la infección; sin embargo las manifestaciones
clínicas en los niños con VIH suelen ser más severas y de mucha más variedad de
presentaciones, que pueden resultar difíciles de diferenciar de otras infecciones
oportunistas.
El compromiso pulmonar puede ser evidente en muchos casos manifestado por
consolidación alveolar, neumonitis y adenopatías hiliares y mediastinales. Pueden
existir atelectasias producidas por la compresión de las adenopatías hiliares o de los
granulomas endobronquiales. Los niños con VIH son más propensos a presentar
sintomatología profusa como fiebre y tos, además de manifestaciones atípicas como
infiltrados multilobares o diseminación intersticial. En algunos casos se puede ver
una enfermedad rápidamente progresiva con meningitis o sepsis sin mucho o ningún
compromiso pulmonar. Tanto la infección por VIH como la edad temprana, aumentan
el riesgo de enfermedad miliar y meningitis, la cual es de difícil diagnóstico ya que
no presentan la sintomatología o signología clínica característica. Los niños
mayores suelen tener una evolución similar a la del adulto con cavitaciones y
compromiso lobar apical.
Aunque las enfermedades respiratorias son muy comunes sobre todo en los niños
menores de 5 años, los síntomas respiratorios que persisten después de un curso de
antibióticos de amplio espectro, deben sugerir el diagnóstico de tuberculosis. Al
examen físico a veces pueden detectarse signos de consolidación pulmonar o de
derrame pleural en un infante que no se observa agudamente enfermo. Ante la
sospecha de tuberculosis, es importante también la búsqueda de signos clínicos
adicionales sugestivos de la infección por VIH, que deberá confirmarse con
exámenes de laboratorio.
d. Diagnóstico
El diagnóstico de tuberculosis pulmonar es difícil en niños, porque los menores de 10
años, rara vez expectoran adecuadamente una muestra de esputo. Los niños
pequeños usualmente se tragan el esputo por lo que el lavado gástrico, cuando se
dispone de cultivo para M. tuberculosis, puede aportar en ocasiones la confirmación
bacteriológica de la sospecha clínica. Otro método utilizado es la expectoración
inducida.
Para descartar enfermedad tuberculosa en el recién nacido al momento del parto
debe enviarse: macerado de placenta para cultivo BAAR y tipificación, evaluación
anatomopatológica de la placenta y centrifugado de liquido amniótico (10 cc) para
cultivo BAAR y tipificación.
29
EL RESULTADO DE LA PRUEBA DE TUBERCULINA GENERALMENTE ES
NEGATIVO, PERO ELLO NO DESCARTA LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA
ACTIVA (ETA).
e. Prueba de tuberculina (PPD)
La prueba de tuberculina o test de Mantoux es un derivado proteínico purificado de
bacilos tuberculosos también conocido por sus siglas en inglés: PPD (Purified Protein
Derivative). La prueba de tuberculina se realiza inyectando intradérmicamente 2
Unidades de tuberculina en la superficie anterior del antebrazo en la unión del tercio
medio con el tercio superior. Es fundamental que la aplicación sea intradérmica, lo
que produce una elevación visible de la piel, que desaparece en un lapso de 1 a 2
horas. Una persona inmunocompetente que está o ha estado infectada por M.
tuberculosis, desarrolla hipersensibilidad a la tuberculina demostrable por una
reacción en 24 - 48 horas.
El resultado de la prueba de tuberculina, puede ser influenciada por la vacunación
BCG. Una prueba de tuberculina en general es considerada positiva cuando la
induración es mayor o igual a 5 mm. en una persona infectada con VIH también se
considera positiva cuando es igual o mayor a 5 mm. Una prueba de tuberculina
positiva no hace diagnóstico de enfermedad tuberculosa, pero ante la presencia de
síntomas y signos, rayos X y/o biopsia sugestivos, puede abonar a favor de dicho
diagnóstico no se repita
Entre las condiciones que producen una prueba de tuberculina falsamente negativa
están:







Desnutrición
Cáncer
Infecciones virales y bacterianas severas
Enfermedad Tuberculosa Activa (ETA)
Terapia crónica con esteroides u otros medicamentos inmunosupresores
Sida
Técnica de aplicación inadecuada de la PPD
f. Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la tuberculosis pulmonar en niños con VIH incluye:
neumonía bacteriana, la neumonitis intersticial difusa y la neumonía por
Pneumocystis Jirovecii.
El diagnóstico diferencial de la tuberculosis pulmonar en la niñez incluye otras
condiciones que se presentan con síntomas respiratorios crónicos tales como: asma,
30
cuerpo extraño, bronquiectasia, fibrosis quística, reflujo gastroesofágico severo, tos
ferina, cardiopatías.
La forma diseminada de TB es fácilmente confundida con Histoplasmosis y otras
micosis.
g. Tratamiento
i. Tratamiento de la TB en la niñez
El tratamiento antituberculoso de los niños, inicia identificando un adulto responsable
del tratamiento que usualmente, pero no siempre, es la madre. Es importante
recordar que cuando un niño tiene TB, generalmente uno o ambos padres también
están enfermos.
Los regímenes de tratamiento contra la tuberculosis y las dosis de medicamentos en
mg/Kg. de peso corporal son igual en los niños que en los adultos. Los niños por lo
general toleran bien los medicamentos antituberculosos y los efectos adversos serios
son raros. No todos los medicamentos antituberculosos tienen presentaciones
pediátricas por lo que en ellos necesariamente deben de fraccionarse las tabletas
para lograr la dosis por Kg. de peso.
ii. Tratamiento del VIH en la niñez
La terapia con ARV en niños es similar a la de los adultos, con la salvedad que
algunos de los medicamentos existentes para los adultos no están disponibles en
formulaciones pediátricas para su administración por Kg. de peso o área de
superficie corporal.
Las opciones de primera línea para los niños dependen de la existencia de la
presentación pediátrica, pero también de la capacidad para ser adherentes al
régimen e incluyen:
- AZT1 + (3TC o FTC2) + NVP3 o EFV4
Combinaciones de INTI alternativos, con efectos secundarios que generan
preocupación a pesar de su eficacia demostrada o que se reservan para una
segunda línea terapéutica o combinaciones de una dosis al día, a usarse en
adolescentes en condiciones donde la adherencia es una preocupación importante:
- ABC5 + (3TC o FTC2)
- ddI6 + FTC2
- TDF7 + FTC2
1.
2.
3.
En el caso de toxicidad hematológica por Zidovudina (AZT) se puede sustituir con Estavudina (D4T) o Abacavir (ABC)
Si se dispone de Entricitabina (FTC) se puede utilizar en mayores de 3 meses con la administración de una sola dosis
diaria
Nevirapina (NVP) es el tratamiento de elección para menores de 3 años de edad, se puede utilizar como medicamento
alternativo en los mayores de 3 años que no puedan deglutir pastillas. Se prefiere como tratamiento de elección en mujeres
31
4.
5.
6.
7.
postpuberales en edad fértil o con riesgo de embarazo, debe de utilizarse con precaución en las mujeres con valores de
CD4 ≥ 250 cel/ml por el riesgo de hepatotoxicidad.
Efavirenz (EFV) es el tratamiento de elección para niños mayores de 3 años que puedan deglutir pastillas. Se debe de
evitar su uso durante el embarazo o en adolescentes post puberales que estén en riesgo de embarazo. Se puede utilizar
como medicamento alternativo en la terapia concomitante con rifampicina
Existe riesgo potencial de hipersensibilidad al Abacavir (ABC) por lo que se recomienda observar las primeras 8 semanas
de tratamiento.
El uso de la Didanosina (ddI) se prefiere para ser utilizado como medicamento de segunda línea sin embargo puede
utilizarse en los esquemas de primera línea en los adolescentes mayores de 40 kg. en su presentación de 400 mg. Con
capa entérica como una dosis única al día
El uso de Tenofovir (TDF) se reserva para adolescentes post puberales o con desarrollo sexual secundario estadio 4 de la
escala de Tanner, para ser usado como una dosis única al día
Régimen alternativo:
- AZT + 3TC+ ABC
El uso de la combinación de tres INTI se recomienda como régimen de inicio en los
pacientes que reciben Rifampicina como tratamiento antituberculoso, en aquellos
pacientes en que haya problemas de adherencia o en los pacientes que no se puede
utilizar regímenes que contengan Inhibidores No Nucleósidos de la Transcriptasa
Inversa (INNTI) o Inhibidores de Proteasa (IP). Los datos de la experiencia de este
tipo de régimen en niños son limitados pero en estudios de adultos muestra una
actividad virológica menos potente comparada con los que utilizan INNTI o IP.
Los IP en entornos de recursos limitados se recomienda sean reservados para el
tratamiento de segunda línea. El inhibidor de proteasa preferido es el
Lopinavir/ritonavir.
En los niños, al igual que en los adultos, el tratamiento con ARV se indica utilizando
los recuentos de linfocitos CD4. En los niños menores de 5 años el recuento absoluto
de CD4 suele variar más que el porcentaje por lo que actualmente se considera en
esta población útil el porcentaje de CD4.
El monitoreo de la respuesta al tratamiento se hace como en los adultos a través del
seguimiento clínico, conteo de CD4 y carga viral.
CUADRO Nº 8
RECOMENDACIONES PARA TARV EN NIÑOS CON VIH
SEGÚN CD4 Y DE ACUERDO CON LA EDAD
EDAD
< 24 MESES*
24-59 MESES
>5 AÑOS
Número de CD4
Iniciar todos**
<750 c/mm3
< 350c/mm3
Porcentaje de CD4
Iniciar todos **
<25%
N.A.
*En contextos con acceso pleno a monitoreo con linfocitos CD4 se puede escoger aplicar criterios clínicos e inmunológicos para
iniciar TARV en niños de 12-23 meses.
** En niños con linfopenia absoluta el porcentaje de CD4 puede estar falsamente elevado
32
iii. Tratamiento en los niños coinfectados TB/VIH
El manejo concomitante de los niños coinfectados TB/VIH es similar al de los adultos
y está complicado por las mismas interacciones medicamentosas e igual
incertidumbre sobre el momento más oportuno para utilizar ARV. Al igual que en los
adultos es prioritario el tratamiento de la tuberculosis que a diferencia de la TAR
nunca debe diferirse.
La recomendación de tratamiento de primera línea para los niños coinfectados por
TB y VIH es el régimen con 3 INTI (AZT o d4T + 3TC+ABC) con las mismas
consideraciones acerca de la potencia que se han hecho para los adultos. Como
alternativa los niños mayores de 3 años pueden ser manejados con un régimen de
tratamiento que incluya Efavirenz. Los niños menores de 3 años no deben recibir
Efavirenz debido a la falta de información sobre la dosificación. Un régimen con
Nevirapina únicamente se debería plantear cuando no haya otra opción. El uso de
Inhibidores de Proteasa en niños con TB/VIH está sujeto a las mismas restricciones
(no usar IP no reforzados) y modificaciones (ajustar el ritonavir) que en los adultos.
CUADRO Nº 9
RECOMENDACIONES PARA TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO MIENTRAS
RECIBEN REGÍMENES CON TAR DE PRIMERA LÍNEA
TIPO DE RÉGIMEN
TAR DE PRIMERA
LÍNEA
RÉGIMEN DE TAR AL
MOMENTO DE OCURRIR LA
TB
OPCIONES
De Elección
AZT+3TC/FTC+ EFV/NVP
Continuar AZT+3TC+ EFV
Substituir NVP por EFV
O
Substituir por 3 INTI
O
Continuar
Alternativo
ABC/D4T+ (3TC/FTC)+ EFV/NVP
ddI + FTC+ EFV/NVP
TDF+ FTC+EFV/NVP
Continuar ABC + 3TC + EFV
Continuar d4T+3TC+EFV
Substituir NVP por EFV
O
Substituir por 3 INTI
Continuar ABC+3TC+NVP
Substituir NVP por EFV
O
Substituir por 3 INTI
Continuar d4T+3TC+NVP
De simplificación
AZT+3TC+ABC
Continuar 3 INTI
FUENTE: OPS/OMS, Guía Clínica Coinfección TB/VIH
33
CUADRO Nº 10
RECOMENDACIONES DE ARV PARA NIÑOS CON VIH QUE DESARROLLAN
TUBERCULOSIS MIENTRAS RECIBEN REGÍMENES CON ARV
TIPO DE RÉGIMEN
ARV
RÉGIMEN DE ARV AL
MOMENTO DE OCURRIR
LA TB
AZT+3TC+ EFV*
Primera línea
preferido
o
AZT+3TC+ NVP**
OPCIONES
Continuar AZT+3TC+ EFV
Substituir NVP por EFV
o
Substituir por 3 INTI
o
Continuar AZT+3TC+NVP
Continuar ABC + 3TC + EFV
Continuar d4T+3TC+EFV
ABC + 3TC + EFV*
Primera línea
alternativo
o
d4T +3TC + EFV*
o
Substituir NVP por EFV
o
Substituir por 3 INTI
o
Continuar ABC+3TC+NVP
ABC+3TC+NVP**
d4T+ 3TC+ NVP**
Primera línea,
Excepcional por
simplificación, toxicidad
o interacciones
Substituir NVP por EFV
o
Substituir por 3 INTI
o
Continuar d4T+3TC+NVP
Continuar 3 INTI
3 INTI
AZT + 3TC + LPV/r
- Continuar AZT + 3TC + LPV/r e incrementar RTV y
LPV en una relación 1:1 para lograr una dosis
terapéutica plena de LPV
Segunda línea
ABC + 3TC + LPV/r
Segunda línea
o
alternativo
d4T + 3TC + LPV/r
- Continuar ABC + 3TC + LPV/r e incrementar RTV y
LPV en una relación 1:1 para lograr una dosis
terapéutica plena de LPV
- Continuar d4T + 3TC + LPV/r e incrementar RTV y
LPV en una relación 1:1 para lograr una dosis
terapéutica plena de LPV
*En mayores de 3 años ** En menores de 3 años porque en ellos no se conoce la dosis de Efavirenz. Asegurarse que reciban NVP a la
dosis máxima de 200 mg/m2 por dosis c/12 horas.
34
h. Profilaxis con TMP-SMX (Cotrimoxazol) en la niñez con la coinfección
TB/VIH
La neumonía por Pneumocystis jirovecii es una causa importante de muerte en los
niños con VIH que no reciben profilaxis con TMP-SMX. Existe evidencia sobre la
eficacia de esta profilaxis en reducir la morbilidad y mortalidad por todas las causas
en niños con VIH incluyendo aquellos con tuberculosis.
Las profilaxis con TMP-SMX también se recomiendan en todos los niños con
exposición perinatal al VIH a partir de las 4-6 semanas de edad hasta que la
infección por VIH se ha logrado descartar.
Los niños con historia de reacciones adversas severas al TMP-SMX u otras sulfas
así como los que padecen de deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa no
deben recibir TMP-SMX.
Aunque el TMP-SMX es un medicamento seguro y los efectos adversos son raros es
importante el monitoreo clínico con particular énfasis en reacciones cutáneas y
síntomas como náusea, vómitos e ictericia.
CUADRO Nº 11
DOSIS RECOMENDADAS DE PROFILAXIS CON TMP-SMX POR EDAD Y PESO
EDAD Y/O PESO
DOSIS DIARIA DE TMP/SMX
< 6 meses o 5 kg
6 meses a 5 años o 5 a 15 kg
6 a 14 años o 15 a 30 kg
> 14 años o > 30 kg
20 mg / 100 mg
40 mg / 200 mg
80 mg / 400mg
160mg / 800 mg
7. PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS EN LAS PERSONAS CON INFECCION
POR VIH Y CONTROL DE INFECCIONES.
La mejor manera de prevenir la tuberculosis, es dar tratamiento efectivo a las
personas con tuberculosis infecciosa para interrumpir la cadena de transmisión. Se
consideran infecciosos los casos de tuberculosis de las vías respiratorias (pulmonar y
laríngea). Los pacientes con tuberculosis extrapulmonar no se consideran
infecciosos.
La vacuna con BCG (Bacilo Calmette-Guerin) es una forma de prevención específica
contra las formas graves de TB en niños. La Terapia Preventiva con Isoniacida en
personas con infección por VIH es otra forma de prevención contra la TB, al igual que
las medidas de control de infecciones.
35
a. Rol de la BCG en la prevención de la tuberculosis en personas con infección
por VIH
La BCG es una vacuna viva atenuada derivada del Mycobacterium bovis. Se aplica
de forma intradérmica y la dosis usual es 0.1 ml. La BCG puede proteger a los niños
de las formas severas y diseminadas de la tuberculosis como la tuberculosis
meníngea o miliar. La vacuna tiene poco o ningún efecto en disminuir la tuberculosis
pulmonar en la edad adulta.
En aquellos lugares donde existen servicios de atención a infectados por el VIH
adecuados, se puede considerar retardar la vacunación con BCG en recién nacidos
de madres VIH positivas hasta que se confirme que estos niños son VIH negativos,
con la realización de carga viral en las primeras 48 horas del nacimiento y esta se
reporte indetectable, se puede vacunar BCG, si tenemos duda si el RN está infectado
es mejor diferir la vacunación.
b. Terapia Preventiva con Isoniacida (TPI)
La Terapia Preventiva con Isoniacida (TPI) la indica el medico responsable que
realiza el descarte de enfermedad tuberculosa activa (ETA) y se realiza
administrando Isoniacida 5 mg/kg/día hasta un máximo de 300mg. por día durante 9
meses.
Se administrará TPI a toda persona con infección por VIH, que NO presenta signos y
síntomas de enfermedad tuberculosa (fiebre, tos en el momento de la consulta,
pérdida de peso y sudoración nocturna) independientemente se cuente o no con
PPD, y a las personas con infección por VIH sin los síntomas anteriores que sean
contacto intradomiciliar de un caso de tuberculosis bacilifera.
La TPI se administrara nuevamente a los dos años de haber finalizado el régimen
previo de nueve meses, previo descarte de enfermedad tuberculosa activa (ETA) y
las veces que sea necesaria cuando la persona con VIH sea contacto de un caso
bacilífero.
En menores de diez años con VIH y después de haber descartado enfermedad
tuberculosa mediante criterios de Stegen y Toledo independientemente del valor de
la PPD.
El responsable del estudio y notificación en el libro de registro de la TPI será la
enfermera/o del establecimiento donde se ha visto por primera vez al paciente.
Recordar que la fiebre puede ser el único síntoma que se presente y a veces esta
puede ser imperceptible.
El paciente asistirá cada 15 días al establecimiento de salud, donde la enfermera/o
encargada/o del programa de TB proporcionará el medicamento previamente
indicado y documentará la adherencia y/o ausencia de toxicidad por el medicamento.
36
En dichas consultas la enfermera/o encargada/o del programa de TB debe
documentar en el expediente que no hay signos y síntomas que puedan sugerir una
enfermedad tuberculosa activa (ETA).
ANTE CUALQUIER SOSPECHA DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA ACTIVA
(ETA) SUSPENDER LA TERAPIA PREVENTIVA CON ISONIACIDA (TPI)
E INVESTIGAR LA SINTOMATOLOGIA.
c. Control de infecciones por TB en la era del VIH
Los pacientes sospechosos de tuberculosis pulmonar y laríngea pueden transmitir la
enfermedad por microgotas de menos de 5 micras que contienen el bacilo y que son
producidas al toser, hablar o estornudar. Estas mismas se producen en
procedimientos terapéuticos o invasivos como las nebulizaciones y
fibrobroncoscopías en estos pacientes.
Los pacientes de TB son diagnosticados en la mayoría de los casos de manera
ambulatoria en establecimientos de salud, pero a veces puede ser necesario la
hospitalización, particularmente en el caso de pacientes con VIH debilitados por ésta
u otras infecciones oportunistas.
Las personas con infección por VIH pueden ser infectadas o re-infectadas y
desarrollar la enfermedad tuberculosa en pocos meses si se exponen a una persona
con tuberculosis infecciosa. Los trabajadores de salud y otro tipo de personal en los
establecimientos de salud, también tienen un riesgo particularmente alto de adquirir
tuberculosis debido a que tienen exposición frecuente a pacientes con esta. Los
trabajadores de salud también pueden estar infectados con el VIH y estar en mayor
riesgo de desarrollar la enfermedad tuberculosa si se infectan con M. tuberculosis. Es
indispensable atender las medidas de control de infecciones no solo para prevenir la
transmisión del paciente al personal de salud, sino también para prevenir la
transmisión de un paciente a otro y en situaciones esporádicas, la transmisión del
trabajador de salud al paciente.
Existen tres grupos de medidas de control de infecciones y cada una opera en un
punto diferente del proceso de transmisión. Estos tres grupos de medidas son:
1.
2.
3.
Medidas de control administrativas
Medidas de control ambientales
Protección respiratoria personal
37
1. Medidas de control administrativas
Son el primer nivel de control, la primera línea de defensa y las medidas más
importantes, porque tienen el mayor impacto en la transmisión ya que están dirigidas
a impedir la generación de gotitas y por lo tanto a reducir la exposición del personal
de salud y de los pacientes al M. tuberculosis.
A nivel ambulatorio estas medidas incluyen:





Tamizar a todos los pacientes tan pronto como sea posible apenas llegan al
establecimiento de salud, con el fin de identificar a las personas con síntomas
de tuberculosis o que están siendo investigadas o tratadas por tuberculosis.
Instruir a los pacientes identificados a través del tamizaje acerca de la higiene
respiratoria de la tos. Esto incluye instruirles acerca de cubrir la boca y nariz al
toser o estornudar y cuando es posible proporcionarles mascarillas quirúrgicas
o papel toalla para que lo hagan.
Colocar a los pacientes sospechosos o con tuberculosis en áreas de espera
separadas y bien ventiladas tal como un espacio techado que permita una
buena circulación del aire.
Acelerar el manejo de estos pacientes para minimizar el tiempo que pasan en
el establecimiento.
Asegurar la rápida investigación diagnóstica de los pacientes sospechosos de
tuberculosis, incluyendo la referencia del paciente a otro establecimiento si
este requiere un abordaje diagnóstico que no esté disponible, para que así
reciban tratamiento lo antes posible. Asegurarse también que aquellos
pacientes que manifiestan estar en tratamiento antituberculoso, han estado en
efecto cumpliéndolo.
A nivel de hospitalización es necesario aislar al paciente con tuberculosis pulmonar y
laríngea y limitar a lo esencial su transporte a otras áreas fuera de su habitación o
pabellón y siempre cubrirle boca y nariz con mascarilla quirúrgica. Debe limitarse el
uso de equipo a un solo paciente y seguir los procedimientos de lavado y
desinfección apropiados. Las medidas de aislamiento deben de mantenerse hasta
descartar el diagnóstico de tuberculosis o si éste es confirmado. Todo caso de TB
que no llene criterios de hospitalización, debe de iniciársele tratamiento
inmediatamente y dar el alta médica con referencia para TAES a su unidad de salud
respectiva. Si el paciente tiene criterios de hospitalización, por diversas razones y/o
complicaciones médicas, éste debe mantener mascarilla corriente o cubre boca,
hasta que el paciente tenga dos baciloscopias consecutivas negativas.
Los pacientes con TB/MDR, es decir resistentes a los dos medicamentos de primera
línea más potentes, la Isoniacida y la Rifampicina, requieren manejo especial en un
centro de referencia. Estos pacientes pueden tener largos períodos de infecciosidad,
por lo que es necesario minimizar el contacto con otros pacientes que no tienen TB o
que no tienen TB/MDR. Estos pacientes deberían de estar en un servicio o área
separada, preferiblemente en cuartos individuales bien ventilados. Cuando esto no
38
es posible, es necesario establecer un servicio o un área para la TB/MDR. Debido al
riesgo de morbilidad y mortalidad altas para las personas con infección por VIH, los
pacientes con TB/MDR deben recibir atención en sitios diferentes a los habituales
para las personas con infección por VIH.
Otras medidas de control administrativo importantes son la evaluación del riesgo de
transmisión en el establecimiento y con base en él la elaboración de un plan de
control de infecciones, la capacitación del personal de salud para poner en práctica
el plan, educación a los pacientes y a la comunidad sobre higiene respiratoria y
coordinación entre los programas de TB y VIH/Sida.
2. Medidas de control ambientales
Son la segunda línea de defensa para la prevención de la transmisión de M.
tuberculosis en los establecimientos de salud. Como en general no puede eliminarse
del todo la exposición a núcleos de gotitas infecciosas a través de las medidas de
control administrativas, con las medidas de control ambientales se pretende reducir
la concentración de núcleos de gotitas en el aire. Es importante que los
establecimientos estén conscientes que, ante medidas de control administrativas
inadecuadas, las medidas de control ambientales no eliminarán el riesgo de
transmisión. Las medidas de control ambientales incluyen:



Ventilación (natural y/o mecánica)
Utilización de filtros de alta eficiencia
Radiación ultravioleta germicida natural o con lámparas de luz UV
La técnica más sencilla y menos costosa es maximizar la ventilación natural para
eliminar y diluir el aire de las áreas de pacientes tuberculosos lejos de pacientes sin
tuberculosis. Las áreas en que puede ocurrir transmisión de tuberculosis en los
establecimientos de salud incluye:







Consulta externa
Emergencia o Urgencias
Hospitalización
Radiología
Laboratorio
Quirófanos
Salas de autopsia
Un buen principio a mantener en estas áreas es: “mantener las puertas cerradas y
las ventanas abiertas”. La ventilación natural controlada ayuda a reducir la
transmisión de M. tuberculosis, entendiendo por “controlada” que hay un monitoreo
para asegurar que las ventanas permanezcan abiertas en todo momento para
mejorar la ventilación. Cuando a los pacientes se les pide proporcionar esputo para
diagnóstico de tuberculosis en el establecimiento, siempre deben de hacerlo en un
cuarto bien ventilado o afuera del establecimiento, lejos del resto de personas que
39
demandan atención. Nunca deben hacerlo en el baño o en cubículos pequeños y mal
ventilados.
Maximizar los patrones de ventilación natural para el hospital, servicios de
hospitalización, consultorios o habitación, realizando las siguientes actividades:




Abrir al medio ambiente áreas de espera, salas para la recolección de esputo,
salas de examen y hospitalización.
Instalar ventanas u otras aberturas en paredes exteriores de manera que el
aire se desplace al exterior y no a otras salas o áreas de espera.
Eliminar las cortinas de los ventanales, ya que evitan que la luz solar entre.
Cuando se utilizan ventiladores de techo las ventanas deben quedar abiertas
ya que el objetivo es diluir e intercambiar el aire y no sólo mezclarlo.
La habitación privada ideal es una donde el aire fluye de afuera hacia adentro
(presión negativa) con recambios por hora de 6 (mínimo) a 12 volúmenes (ideal) y
apropiada salida del aire al exterior. La presión negativa puede ser creada con un
ventilador que saque el aire por la ventana al exterior. La puerta debe permanecer
cerrada. Cuando no es posible una habitación privada por paciente, puede habilitarse
un servicio para albergar pacientes con probable o confirmada tuberculosis
infecciosa.
Diversos estudios han demostrado que el M. tuberculosis muere si es expuesto a
suficiente radiación ultravioleta germicida (RUVG) o luz solar natural, pero existen
importantes preocupaciones acerca de sus efectos adversos tales como cambios
oculares y cutáneos crónicos por sobreexposición. Esto es particularmente cierto
cuando el equipo instalado no recibe monitoreo, mantenimiento y el uso apropiado.
La luz solar es una fuente natural y segura de rayos ultravioleta que puede matar los
bacilos tuberculosos y que por lo general abunda en países de recursos limitados,
por lo que debe aprovecharse al máximo en el diseño y operación de las áreas de
atención.
3. Protección respiratoria personal
La protección respiratoria personal (respiradores N 95 1860 BFE o superior) es la
última línea de defensa para el personal de salud, otro personal hospitalario o
visitantes, contra la infección por M. tuberculosis en los establecimientos de salud.
Sin medidas de control administrativas y ambientales apropiadas, los respiradores no
protegerán adecuadamente de la infección.
Los respiradores son diferentes a las mascarillas quirúrgicas. Son un tipo especial de
mascarilla, que tiene poros minúsculos que bloquean los núcleos de gotitas y que
también impiden la entrada de aire por sus bordes ya que ajustan perfectamente
40
sobre la boca y nariz. Usualmente se recomienda para uso del personal de salud,
respiradores elaborados con una eficiencia del filtro de al menos 95% para partículas
de 0.3 micras de diámetro conocidas como respiradores N 95 1860 BFE o superior,
son usadas particularmente en áreas de alto riesgo de hospitales o centros de
referencia como las salas de espirometría, broncoscopía o de atención de TB
Multirresistente.
Las mascarillas quirúrgicas de tela, papel o plástico, tienen poros grandes y no se
ajustan perfectamente en los bordes, por lo que no protegen de la infección a los
trabajadores de salud, personal hospitalario, pacientes o visitantes. Es por ello que
no se recomienda su uso.
8. PREVENCIÓN DE LA INFECCION POR VIH EN EL PACIENTE CON
TUBERCULOSIS
Así como es importante prevenir la tuberculosis en las personas que ya tiene la
infección por VIH también es importante que las personas con la infección
asintomática por M. tuberculosis eviten adquirir el VIH, dado que si lo hacen
aumentan considerablemente (3-13% anual) su riesgo de enfermedad tuberculosa.
La prevención de la infección por VIH en todas las personas incluyendo las que
tienen tuberculosis depende de tomar medidas de prevención que comprendan:
• Las prácticas sexuales
• Uso de drogas endovenosas
• Tamizaje de donantes y productos sanguíneos
• Prevención de la transmisión materno-infantil
• Medidas de bioseguridad en los establecimientos de salud
a. Las prácticas sexuales
Aunque el coito anal es la práctica sexual de mayor riesgo para la transmisión del
VIH, también existe riesgo de transmisión en el coito vaginal y en prácticas de sexo
oral, que involucran la estimulación del pene con la boca como el fellatio. El riesgo es
particularmente más elevado para el individuo, hombre o mujer, que es receptivo, es
decir que recibe el pene y la eyaculación en su cavidad anal, vaginal u oral.
El riesgo de transmisión depende de muchos factores (integridad de las mucosas,
presencia de otras infecciones de transmisión sexual, infección reciente y carga viral)
41
Flujograma Nº 2
Todas las personas pueden beneficiarse de recibir consejería y de ofrecerles la
prueba de VIH, si no están en una relación estable mutuamente fiel, con alguien que
ha dado negativo en una prueba para VIH y que no ha tenido prácticas sexuales de
riesgo o uso de drogas endovenosas recientemente.
Las personas deben de saber que aparte de la abstinencia, la única manera de
protegerse de la transmisión sexual del VIH es mediante el uso del condón
consistente y correctamente. La efectividad del condón para impedir la transmisión
del VIH es de aproximadamente 95% y las personas que los usan deben de ser
aconsejadas sobre todo acerca de:






Usarlo todo el tiempo
Colocarlo cuando el pene está totalmente erecto y antes de cualquier contacto
genital
Oprimir con el índice y el pulgar el reservorio colocado en la punta para no
dejar aire
Sostenerlo por la base antes de retirar el pene del ano, vagina o boca
Sólo utilizar lubricantes hidrosolubles
No reutilizarlos
b. Uso de drogas endovenosas
El riesgo de adquirir el VIH al usar drogas endovenosas compartiendo jeringuillas, se
considera una práctica de alto riesgo y se estima que es similar al coito anal
receptivo siendo alrededor de 1:150. Las personas que utilizan drogas endovenosas,
nunca deben de compartir las jeringuillas. Debe usarse jeringas descartables y
estériles.
c. Tamizaje de donantes y productos sanguíneos
Con el tamizaje universal de los donantes mediante pruebas serológicas para VIH el
riesgo de transmisión por transfusiones es extremadamente bajo. Todos lo bancos
de sangre persiguen además, a través de una entrevista previa a la donación, evitar
que lo hagan las personas que recientemente han mantenido prácticas sexuales de
42
riesgo o uso de drogas endovenosas. Esto debido a que las personas pueden estar
infectadas y no haber desarrollado anticuerpos detectables mediante las pruebas
serológicas, ya que se encuentran en el período de ventana.
9. CONSEJERÍA Y PRUEBAS DE VIH EN PACIENTES CON
TUBERCULOSIS.
El enfoque de la consejería esta centrado en el usuario, se fundamenta en la
interacción entre el paciente y el consejero para fomentar la realización de pruebas
de VIH en personas de alto riesgo, involucrarlos en el proceso de consejería, centrar
la sesión en las situaciones de riesgo y establecer metas para reducirlas.
Es importante realizar la prueba de VIH a los pacientes con TB de forma accesible,
voluntaria y confidencial acompañada de consejería. Los beneficios de la realización
de la prueba de VIH para el paciente son múltiples y entre ellos se pueden
mencionar:
 Mejorar el manejo de la tuberculosis y de sus complicaciones en el
paciente con VIH.
 Evitar medicamentos con toxicidad para el paciente con VIH.
 Mejor diagnóstico y manejo de otras condiciones asociadas al VIH.
 Uso de profilaxis con TMP-SMX para prevenir infecciones oportunistas
y reducir la mortalidad.
 Uso oportuno de la terapia antirretroviral (TAR).
 Proporcionar consejería a pacientes acerca del Sida y su pronóstico.
 Promover prácticas de sexo seguro (abstinencia, fidelidad mutua).
 Promover el condón para disminuir la transmisión.
 Proporcionar consejería al grupo familiar acerca de la transmisión del
VIH y su prevención.
La práctica de la consejería y prueba de VIH en el contexto de un diagnóstico de
tuberculosis tiene algunas particularidades que la diferencian de la consejería y
prueba voluntaria, ofrecidos a las personas que espontáneamente acuden a los
servicios. El paciente con tuberculosis no viene espontáneamente a realizarse la
prueba y por ende en la mayoría de los casos podría no estar preparado para
hacérsela. Si a esto añadimos que la tuberculosis sigue siendo una enfermedad
estigmatizante, cuyo diagnóstico puede ser difícil de asimilar para el paciente, es fácil
visualizar la conveniencia de posponer una o dos semanas la consejería y el
ofrecimiento de la prueba de VIH. Esto es factible dada la supervisión terapéutica
estricta de la tuberculosis bajo TAES, con la cual, la posibilidad de perder al paciente
sea muy baja; sin embargo, es una recomendación sujeta a las normas de cada país
y a las condiciones particulares de los pacientes.
43
IV. GLOSARIO
Abandono: Inasistencia continúa a la administración de los medicamentos
antituberculosos durante dos meses o más de forma consecutiva.
Abandono recuperado con baciloscopía positiva: Paciente que retorna a su
tratamiento con bacteriología positiva, habiendo interrumpido su tratamiento por dos
meses o más.
Bactericida: Tratamiento que mata las bacterias.
Bacteriostático: Tratamiento que detiene el crecimiento bacteriano.
Caso Crónico: Paciente con esputo positivo al final de un régimen de retratamiento.
Caso nuevo: Paciente que nunca ha sido tratado por una tuberculosis o que ha
tomado medicamentos antituberculosos por menos de un mes.
Consejería: Proceso a través del cual un proveedor de servicios de salud y un
paciente dialogan para explorar e identificar circunstancias de riesgo, conocer los
desafíos para el cambio de comportamiento deseables y favorecer la toma de
decisiones estableciendo metas.
Desensibilización: Manera de superar la hipersensibilidad a un medicamento de un
paciente re-exponiéndolo gradualmente al medicamento.
Exudado: Líquido con un alto contenido de proteínas (>3g/dl.) y células inflamatorias
en un espacio o compartimiento corporal.
Falso negativo: Un resultado negativo cuando el verdadero resultado es en realidad
positivo.
Falso positivo: Un resultado positivo cuando el verdadero resultado es en realidad
negativo.
Fracaso terapéutico: Paciente que sigue presentando o vuelve a presentar una
baciloscopía positiva al inicio del quinto mes ó más de tratamiento.
Hemoptisis: Tos productiva de esputo con sangre.
Hipersensibilidad: Reacción inmunológica a una pequeña cantidad de medicamento
o antígeno. Ej.: prueba de tuberculina.
Período de ventana: El tiempo que transcurre desde la infección por el VIH hasta
que los anticuerpos son detectables y se revelan con una prueba positiva. Varía
entre 3 semanas a 6 meses.
Período de incubación del VIH: El tiempo que transcurre desde la infección por el
VIH hasta que aparecen los síntomas del Sida. Dura de 6 a 10 años.
Recaída: Pacientes que anteriormente han sido declarados curado o tratamiento
terminado de tuberculosis pulmonar baciloscopías positiva, pero que de nuevo
presentan la tuberculosis con baciloscopías positiva independientemente del
tiempo en que se presento como nuevo.
44
Trasudado: Líquido de bajo contenido de proteínas (<3 g/dl.) en un espacio o
compartimiento corporal
Tratamiento empírico: Tratamiento para una enfermedad
confirmación de diagnostico por exámenes de laboratorio.
específica
sin
V. SIGLAS
ADA:
ARV:
BAAR:
BCG:
BK:
CAAF:
CMV:
DNA:
ETA:
INNTI:
INTI:
IP:
ITS:
LCR:
LGP:
LOV:
MAC:
Adenosin Deaminasa
Antirretrovirales
Bacilos ácido alcohol resistentes
Bacilo Calmette Guerin (vacuna contra la TB)
Baciloscopia
Citología por aspiración con aguja fina
Citomegalovirus
Acido desoxirribonucleico
Enfermedad Tuberculosa Activa
Inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa
Inhibidor nucleósido de la transcriptasa reversa
Inhibidor de proteasa
Infección de transmisión sexual
Líquido cefalorraquídeo
Linfadenopatía generalizada persistente
Leucoplasia oral vellosa
Mycobacterium avium intracellulare (una de las
Micobacterias atípicas)
Micobacterias atípicas: Micobacterias no tuberculosas
NIL:
Neumonitis Intersticial Linfoide
PPD:
Derivado Proteínico Purificado (Prueba de tuberculina)
RNA:
Ácido ribonucleico
RTL:
Recuento total de linfocitos
Sida:
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
TAES
Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado
TAR:
Terapia antirretroviral
TB:
Tuberculosis
TBP:
Tuberculosis pulmonar
TBE:
Tuberculosis extrapulmonar
TB/MDR:
Tuberculosis multidrogorresistente
TB/XDR:
Tuberculosis extensivamente drogorresistente
TMP-SMZ:
Trimetoprim-Sulfametoxazol (Cotrimoxazol)
TPI:
Terapia Preventiva con Isoniacida
VIH:
Virus de Inmunodeficiencia Humana.
45
VI. BIBLIOGRAFÍA
1. Bartlett JG, Gallant JE. 2005-2006 Medical Management of HIV Infection.
Baltimore, MD: Johns Hopkins University School of Medicine, 2005
2. Caminero JA. Guía de la tuberculosis para médicos especialistas. Union
Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias, París,
2003.
3. Eliopulos G., Moellering Jr R, Gilbert D. The Sanford Guide to HIV/AIDS
Therapy 2006-2007 (15th ed.). Antimicrobial Therapy Inc., 2006.
4. Farzadejan H et al. Detection of human immunodeficiency virus type 1
infection by polymerase chain reaction in a cohort of seronegative intravenous
drug users. J. Infectious Diseases 1993Aug: 168(2); 327-31.
5. Ferri F. Practical Guide to the Care of the Medical Patient. The C.V. Mosby
Company: St Louis, 1987.
6. Golsen MP,Vikram HR. Extrapulmonary Tuberculosis: An Overview. American
Family Physician. 2005: Nov: 75(9): 1761-8.
7. Gleckman R, Czachor J. Assessment of Fever in HIV Patients. Postgrad Med
1996 Mar: 99 (3): 78-80, 87-9, 93-4 passim Review.
8. Implementing the Stop TB Strategy. A Handbook for National Tuberculosis
Control Programmes. World Health Organization. Geneva. 2008
9. Kleinsman SH et al. False positive HIV 1 test results in a low risk screening
setting of voluntary blood donations. Retroviral Epidemiology Donor Study.
JAMA 1998: sep: 280 (12):1080-5.
10. Mandell, GL, Bennet JE, Dolin R, Mandell Douglas. Bennett’s Principles and
Practice of Infectious Diseases (6th ed.). Elsevier Churchill Livingstone:
Philadelphia, 2005.
11. Mayosi BM, Burgess LJ, Doubell AF. Tuberculous Pericarditis. Circulation
2005; 112: 3608-16.
12. Ministerio de salud Publica y Asistencia Social, Norma Nacional de Prevención
y Control de la Tuberculosis, El Salvador, 2007.
46
13. Ministerio de salud Publica y Asistencia Social Protocolos de Atención para
Personas viviendo con VIH-Sida, El Salvador, 2005.
14. Organización Panamericana de la Salud, Guía para la consejería y pruebas de
VIH/SIDA en los Programas de Control de Tuberculosis. Washington, DC,
2006.
15. Organización Panamericana de la Salud: El control de las enfermedades
transmisibles (18a ed.). Washington, DC, 2005.
16. World Health Organization: Guidelines for the Programmatic Management of
Drug-Resistant Tuberculosis. Geneva, 2006.
17. World Health Organization, Antiretroviral Therapy for HIV Infection in Adults
and Adolescents in Resource-Limited Settings: Towards Universal Access.
Recommendations for a Public Health Approach. Geneva, 2006.
18. World Health Organization (WHO), Chronic HIV Care with ARV Therapy and
Prevention. Integrated Management of Adolescent and Adult Illness (IMAI). O):
Geneva, 2007.
47
VII. ANEXOS
ANEXO N0 1
ACTIVIDADES DE INTEGRACIÓN TB/VIH
La política actual en coinfección TB/VIH se encuentra enmarcada en la estrategia
Alto a la Tuberculosis; es parte esencial de la segunda línea estratégica del Plan
Regional Estratégico de Tuberculosis 2006 – 2015: “Abordar TB/VIH,
multidrogoresistencia y otros desafíos” además está dentro del Plan Estratégico de
Programa Nacional de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias.
Es así como se está trabajando en intervenciones integradas TB/VIH para “Reducir la
carga de tuberculosis y VIH/Sida en las poblaciones afectadas por ambas
enfermedades”
Los Objetivos y sus respectivas Actividades de Integracion TB/VIH son:
A. Establecer mecanismos de Integración
1. Crear un ente coordinador TB/VIH en todos los niveles
2. Realizar vigilancia de la prevalencia del VIH entre pacientes con TB
3. Planificar conjuntamente las actividades TB/VIH
4. Monitorear y evaluar
B. Reducir la carga de TB entre personas con VIH/Sida
1. Establecer búsqueda intensiva de casos de tuberculosis
2. Introducir la terapia preventiva con Isoniacida (TPI)
3. Garantizar el control de infección por tuberculosis en establecimientos
de salud y sitios de congregación (por ejem. prisiones, cuarteles,
campos de refugiados)
C. Reducir la carga de VIH entre los pacientes con TB
1. Proporcionar consejería y pruebas de detección del VIH
2. Introducir métodos de prevención para VIH
3. Introducir la terapia preventiva con TMP-SMX (Cotrimoxazol)
4. Garantizar la atención y el apoyo a las personas con VIH/Sida
5. Introducir la terapia antirretroviral (TAR).
“TB NO ES SÓLO PARTE DEL PROBLEMA; ES TAMBIÉN PARTE DE LA
SOLUCIÓN
PARA LUCHAR CONTRA EL VIH/Sida DEBEMOS CONTROLAR LA TB”
48
ANEXO N02
INDICADORES DE COINFECCIÓN TB/VIH:
1) Numero y porcentaje de personas con infección por VIH, a quienes se les
realizó pruebas para detectar Tuberculosis (historia clínica, examen físico,
baciloscopía, prueba de tuberculina, rayos X, ADA, cultivo).
2) Numero y porcentaje de casos nuevos de tuberculosis todas las formas
detectados en las personas con infección por VIH.
3) Numero y porcentaje de casos de tuberculosis todas las formas con prueba
diagnóstica positiva confirmatoria para VIH.
4) Numero y porcentaje de personas con infección por VIH y que están
recibiendo Terapia Preventiva con Isoniacida.
5) Numero y porcentaje de casos de Tuberculosis más VIH (coinfectados
TB/VIH) recibiendo profilaxis con TMP-SMX (Cotrimoxazol).
6) Numero y Porcentaje de casos de Tuberculosis que se les realiza la prueba
para VIH y reciben consejería PRE prueba.
7) Numero y Porcentaje de casos de Tuberculosis que se les realiza la prueba
para VIH y reciben consejería POS prueba.
49
ANEXO Nº 4
COMITÉ RESPONSABLE DE LA VALIDACIÓN
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Dr. Julio Garay Ramos
Jefe de PNTYER
Dra. Evelyn Roxana Castro de Argueta
Colaboradora Técnico Medica PNTYER
Dr. Mario Rafael Soto Villalta
Colaborador Técnico Medico PNTYER
Lic. Laura Edith Ramos
Colaboradora Técnica PNTYER
Ing. Xochil Alemán de Cruz
Colaboradora Técnica PNTYER
Dr. Carlos Eduardo Hernández Osegueda
Neumólogo ISSS
Lic. Alicia Calderón de Lovo
Control de Calidad de Bk ISSS
Dra. Nancy Ruiz
Epidemióloga Hosp. Dr. Jose Antonio Saldaña
Dra. Marta E. Ibarra de Jiménez
Médica Internista Hospital Santa Ana
Dr. Carlos Rafael Genoves
Infectólogo Hospital Nacional Rosales
Lic. Gilma Rodriguez Quiroa
Enfermera Supervisora Región Occidental
Dr. Guillermo Santamaría
Epidemiólogo Región Paracentral
Dr. Juan Hector Jubis
Coordinador PCT Región Occidental
Lic. Gloria Elsie Diaz de Portillo
Enfermera Región Oriental
Dr. Jorge César Pena Landaverde
Medico Hospital San Francisco Gotera
Dr. Rolando Cedillos
Infectólogo Hospital Nacional Rosales
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Dr. Francisco Manuel Castillo Rodríguez
Colaborador Técnico Medico PNTYER
Dra. Gladis Haydee Muñoz de Bonilla
Colaboradora Técnico Medica PNTYER
Lic. Marta Isabel Calona de Abrego
Colaboradora Técnica PNTYER
Lic. Rene Guevara Hernández
Colaborador Técnico PNTYER
Lic. Margarita Ramírez
Jefa Sección Tuberculosis Laboratorio
Central
Dra. Susana Campos de Portillo
Jefa Depto. de Prevención en Salud ISSS
Dr. Henry Vladimir Alfaro Ascencio
Neumólogo PCT Hospital Dr. Jose Antonio
Saldaña
Dr. Pedro Alfredo Calderón
Neumólogo ISSS
Dra. Maritza Melgar Navas
Neumólogo Hospital Nacional Rosales
Lic. Ana Dolores Cruz Inestroza
Enfermera Supervisora SIBASI Centro
Dr. Felix E. Valladares G
Epidemiólogo Región Metropolitana
Dr. Ramon David Argueta
Epidemiólogo Región Central
Dra. Lídia Argueta Baires
Epidemiólogo Región Oriental
Lic. Sandra Elizabeth Damas Vega
Enfermera Hosp. Dr. Jose Antonio Saldaña
Dr. Aníbal Rolando Escobar
Medico Hospital Nacional Zacamil
Dr. Guillermo Carlos Santos
Supervisor de FOSALUD
50
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Dr. Marcial Reyes Sánchez
Clinica TAR Hospital San Bartolo
Dr. René Fermín Arita Ascencio
Clinica TAR Hospital Sonsonate
Dr. Pedro Alexander Escobar
Clinica TAR Hosp. Dr. Jose Antonio Saldaña
Lic. Emma Araceli de Velásquez
Enfermera U de S San Pedro Masahuat
Dra. Silvia Marenco de Acosta
Neumóloga Hosp. Dr. Jose Antonio Saldaña
Dr. Enrique Eduardo Posada
Neumólogo Hosp. De Niños Benjamin Bloom
Dra. Mercedes de Jesus Menjívar
Epidemióloga Hospital Nacional Rosales
Dr. Álvaro Sandoval Vilchez
Medico Infectologo Hospital Nacional Rosales
Lic. Ana Vilma de Vasquez
Jefa Laboratório Móvil de Lab. Central
Dra. Mirna Perez
Punto focal de VIH/OPS ELS
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Dr. Enzo Walter Gonzalez Mejía
Clinica TAR Hospital Ahuachapán
Dr. Mauro Enrique Mark
Neumólogo Hospital Psiquiátrico
Dr. Roque A. Barahona
Medico Hospital Nacional de San Miguel
Lic. Vilma C. Hernandez
Enfermera Región Central
Dr. Mario Gamero
Infectólogo Hosp. de Niños Benjamin Bloom
Dr. Luis Castaneda
Pediatra Hosp. Niños Benjamin Bloom
Dr. Maria Jose Herrera Camino
Col. Técnica Médica PN de ITS/VIH-Sida
Dra. Carolina Melgar de Perez
Colab. Técnica Medica de VIH-Sida ISSS
Dra. Silvia E. Marroquín
Colab. Técnica Médica Dirección
Regulación
Dra. Maria Paz Ade
Epidemiologa OPS/ELS
51
ANEXO N0 3
Programa Nacional de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias
LIBRO DE REGISTRO DE DESCARTE DE TUBERCULOSIS EN PERSONAS CON INFECCION POR VIH
REGION____________________________
SIBASI______________________
ESTABLECIMIENTO ____________________
RESPONSABLE____________________________ AÑO ___________
Fecha de
Registro
Nº de
orden
Nº
Expediente
(2)
Cuadro Clínico
sugestivo de TB
Apellidos
y Nombre
Dirección
Edad
Sexo
SI
(4)
(5)
M/F
(3)
(7)
(6)
(1)
Resultado de
BK diagnóstica
(8)
Resultado
de Cultivo y
tipificación
Positivo/
Negativo
Rayos x
sugestivos
de TB
Resultado
de
PPD
SI/NO
m.m.
(10)
(11)
Estudio ADA
Positivo/
Negativo
Resultado de
Biopsia
Positivo/
Negativo
(12)
(9)
Resultado
del descarte
de TB
(caso TB)
SI/NO
(13)
(14)
Indicación de
Terapia
Preventiva
con INH
Observaciones
(16)
SI/NO
(15)
52
Este documento ha sido impreso gracias al apoyo financiero de
La Organización Panamericana de la Salud, Oficina Regional,
Organización Mundial de la Salud.
1