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Holy Cross Hospital
Financial Counseling
1500 Forest Glen Road
Silver Spring, MD 20910-1484
Phone (301) 754-7195
Fax (301) 754-3227
HOLY CROSS HOSPITAL
PROGRAMA DE ASISTENCIA FINANCIERA
Holy Cross Hospital se encuentra comprometido en ser el proveedor de servicios de atención médica más confiable
en nuestra comunidad. Esto incluye nuestro compromiso de brindar servicios accesibles a las personas que no
disponen de los recursos personales para pagar por la atención necesaria o que no cumplen con los requisitos para
los programas que proporcionarían la cobertura (Medicaid, M-CHIP, MHIP, etcétera.)
En el caso en que no reúna los requisitos para ningún programa público, Holy Cross Hospital cuenta con un
programa de asistencia financiera que permitirá que cualquier paciente que cumpla con los requisitos obtenga los
servicios hospitalarios necesarios. Todos los residentes de Maryland o los pacientes que tengan una afección
urgente, de emergencia o que pone en riesgo la vida pueden solicitar la asistencia financiera. La elegibilidad
se determina de manera individual, tomando en cuenta los ingresos y activos familiares. Una vez otorgada,
la elegibilidad se aplica a los servicios necesarios desde el punto de vista médico proporcionados en el hospital que
no estén cubiertos por otros programas y por un período de seis meses a menos que el paciente pase a reunir los
requisitos para la cobertura de los programas públicos durante este lapso. Los períodos de cobertura pueden
variar según el programa de asistencia financiera para el cual califique el paciente.
SE APLICA A los servicios al paciente necesarios desde el punto de vista médico brindados en centros que
son de propiedad y operación exclusiva de Holy Cross Hospital.
CUBRE todos los servicios necesarios desde el punto de vista médico brindados y facturados por el hospital
y los siguientes médicos que tienen su base en el hospital cuando brinden sus servicios allí:
- Capital Internal Medicine (Hospitalistas) - Maternal Fetal Associates
- Community Neonatal Associates
- Pathology Associates of Silver Spring
- Diagnostic Medical Imaging Assoc.
- Silver Spring Emergency Physicians
- Holy Cross Anesthesiology Assoc.
- Sunrise Medical Group (Intensivistas)
NO CUBRE
Servicios brindados por médicos y otros proveedores de atención médica no enumerados anteriormente
Servicios que no son necesarios desde el punto de vista médico (procedimientos cosméticos, de
conveniencia o cirugías opcionales)
Servicios a pacientes que reúnen los requisitos para programas de asistencia del condado, del estado,
federales u otros
Servicios brindados en el consultorio privado de un médico y otras instalaciones
Servicios brindados por Home Health Care and Hospice Care Services
Servicios brindados en el Adult Day Care Center
SOLICITUDES ESPECIALES DE PROGRAMA Y COBERTURA DISPONIBLE PARA:
Los pacientes del Holy Cross Hospital Health Center que participen activamente en el programa Montgomery
Cares, el Maternity Partnership, Project Access o Care for Kids.
Los participantes de programas del condado, locales y estatales como, por ejemplo, Households with Children
en el National School Lunch, Food Stamps (cupones para alimentos) o Supplemental Nutritional Assistance,
Maryland Energy Assistance, Primary Adult Care, y programas de Women, Infants and Children.
Medical Financial Hardship Assistance si tiene una deuda con el Holy Cross Hospital que ascienda a más del
25% de los ingresos de su familia (no incluye coseguros, copagos, honorarios de médicos del hospital y/o
deducibles).
Para obtener mayor información, póngase en contacto con nuestro departamento de asesoramiento financiero al
(301) 754-7195 o visite: http://www.holycrosshealth.org/patients_financial.htm
Rev. 12/19/2011
Holy Cross Hospital
Financial Counseling
1500 Forest Glen Road
Silver Spring, MD 20910-1484
Phone (301) 754-7195
Fax (301) 754-3227
Programa de asistencia financiera
Cuestionario de perfil del paciente
Por favor complete este cuestionario entero y entregarlo con su Solicitud de asistencia financiera completa y firmada.
Nombre del paciente: ______________________________________________________ Fecha de nacimiento: ________
Primer Nombre
Segundo Nombre
Apellido
1) ¿Qué edad tiene el paciente?.......................................................................................... _________
2) ¿El paciente es ciudadano estadounidense o residente permanente ............................ Sí o No
(Para la decisión de Medicaid – Asistencia Médica Federal)
3) ¿La paciente está embarazada? ..................................................................................... Sí o No
4) ¿El paciente tiene hijos menores de 21 años de edad viviendo en su casa? ................. Sí o No
5) ¿El paciente es ciego o se encuentra potencialmente incapacitado por 12 meses ........ Sí o No
o más para obtener un empleo remunerado?
6) ¿El paciente está recibiendo Ingreso Suplementario del Seguro Social (SSI)? .............. Sí o No
7) ¿El paciente está recibiendo Seguro por Incapacidad del Seguro Social (SSDI)? ........ Sí o No
8) ¿El paciente es residente del estado de Maryland? ........................................................ Sí o No
Si no es residente de Maryland, ¿en qué estado reside el paciente? ............................. _______
9) ¿Es usted paciente de Holy Cross Health Center? ......................................................... Sí o No
Si respondió “sí”, ¿de qué centro? ...
Gaithersburg..........
Silver Spring
10) ¿El paciente ha solicitado Medical Assistance? .............................................................. Sí o No
11) ¿El paciente es una persona sin hogar? ......................................................................... Sí o No
12) ¿El paciente o alguien más en su hogar participa en alguno o están cubiertos por los siguientes?
Si participa en cualquiera de estos programas, porfavor proporcionar una copia de la carta de
otorgamiento o tarjeta de inscripción:
a.
b.
c.
d.
e.
Women, Infants and Children Program (WIC) .................................................... Sí o No
Households with Children in the National School Lunch Program (NSLP) ......... Sí o No
Maryland Energy Assistance Program (MEAP) .................................................. Sí o No
Food Stamps o Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) ................ Sí o No
Cobertura del Primary Adult Care Program (PAC)............................................... Sí o No
Si participa en cualquiera de estos programas, porfavor proporcionar una copia de la carta de
otorgamiento o tarjeta de inscripción:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Montgomery Cares............................................................................................... Sí o No
Project Access ..................................................................................................... Sí o No
Care for Kids ........................................................................................................ Sí o No
Maternity Partnership ........................................................................................... Sí o No
Medical Assistance Pharmacy Only ..................................................................... Sí o No
Qualified Medicare Beneficiary Program (QMB) .................................................. Sí o No
13) ¿El paciente tiene empleo? ............................................................................................. Sí o No
Si respondió “no”, ¿en qué fecha quedó desempleado? ................................................. _______
14) ¿Ha solicitado beneficios por desempleo? ...................................................................... Sí o No
Si respondió “sí”, ¿en qué fecha comenzaron los beneficios? ........................................ _______
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Rev. 12/19/2011
Solicitud de asistencia financiera de Holy Cross Hospital
Núm. de cuenta/referencia______________________________
Información acerca de usted (paciente)
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Primer Nombre
Segundo nombre
Apellido
Número del Seguro Social _____ - _____ - ______
Estado civil:
Ciudadano estadounidense
Residente de Maryland:
Sí
No
Soltero
Casado
Sí
Separado
No
Dirección particular: __________________________________________________________________________________________
Ciudad
Estado
Código Postal
Nombre del empleador: ________________________________________________________________________________________
Dirección del empleador: ______________________________________________________________________________________
Ciudad
Teléfono particular: __________________________
Estado
Código Postal
Teléfono laboral: __________________________
(Código de área) ### - ####
(Código de área) ### - ####
Miembros del hogar:
____________________________ ____________
Nombre
Fecha de nacimiento
_________________ ____________________________
Relación
Nombre
____________
_________________
Fecha de nacimiento
Relación
____________________________ ____________
Nombre
Fecha de nacimiento
_________________ ____________________________
Relación
Nombre
____________
_________________
Fecha de nacimiento
Relación
¿Ha solicitado Medical Assistance?
No
Sí
Si respondió “sí”, ¿en qué fecha lo solicitó? _________________
Si respondió “sí”, ¿cuál fue la decisión? (califica, no califica, otro, discapacitado, etcétera) __________________________
¿Recibe algún tipo de asistencia del estado o del condado?
____________________________ ____________
Nombre
Fecha de nacimiento
Sí
No
_________________ ____________________________
Relación
Nombre
____________
_________________
Fecha de nacimiento
Relación
Nota: Si usted solicitó Medicaid y no ha recibido una decisión final, por favor póngase en contacto con su trabajador del caso de
DHHS para determinar su elegibilidad. La solicitud de asistencia financiera se procesará una vez recibida la decisión final.
¿Tiene otras facturas médicas impagas de Holy Cross Hospital?
Sí
No
Si respondió “sí”, ¿a qué servicio de Holy Cross Hospital corresponden?
____________________________________________________________________________________________
Si ha hecho arreglos para un plan de pagos, ¿cuánto es el pago mensual?
____________________________________________________
Información del garante/colaborador:
Nombre ___________________________________________________________________ Cónyuge Padre/madre Otro
Primer Nombre
Segundo nombre
Apellido
Número de seguro social: ______-____-______
Estado civil:
Soltero
Fecha de nacimiento del garante: ________________
Residente de Maryland:
Casado
Sí
Separado
No
Dirección particular: _________________________________________________________________________________________
Ciudad
Estado
Código Postal
Teléfono particular: __________________ Nombre del empleador: ___________________Teléfono laboral: ___________________
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I. Ingreso familiar: Se define como el ingreso de todas las personas que viven juntas y generalmente compran y preparan juntas las comidas.
Enumere los montos mensuales provenientes de todas las fuentes de ingreso. Si un familiar o alguna persona que no sea familiar
proporcionan un apoyo superior al 50 por ciento de los gastos del vivir diario, por favor proporcione el ingreso mensual de la persona
que proporciona el apoyo. Por favor proporcione una copia de la constancia correspondiente a cada uno de los montos de
ingresos y activos enumerados. (ver página 5)
Monto mensual:
Empleo ................................................................................
Beneficios de jubilación/pensión ....................................
Beneficios de Seguro Social (SSA/SSI)...............................
Beneficios de asistencia pública (Food Stamps, HOC)........
Beneficios por incapacidad ..................................................
Beneficios por desempleo ....................................................
Beneficios para veteranos de guerra ....................................
Pensión alimenticia ..............................................................
Manutención infantil............................................................
Ingreso por alquiler de propiedades (¿Alguien le paga renta a
usted?)
Beneficios por huelga ..........................................................
Asignación militar................................................................
Trabajo independiente..........................................................
Otras fuentes de ingreso.......................................................
Ingresos brutos mensuales totales:
Paciente
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
Cónyuge
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
Otro
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
Paciente
$__________
Cónyuge
$__________
Otro
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
II. Activos:
Cuenta corriente..................................................................
Cuenta de ahorro.................................................................
Acciones, bonos, certificados de depósito o cuenta de
mercado de dinero...............................................................
Otras cuentas.......................................................................
Activos totales:
III. Otros activos:
Saldo pendiente de préstamo para hogar/hipoteca
$_____________
Valor aproximado $ _______________
Vehículo Núm. 1 .......................
Marca ___________
Año ________
Valor aproximado $ _______________
Vehículo Núm. 2........................
Marca ___________
Año ________
Valor aproximado $ _______________
Vehículo Núm. 3
Marca ___________
Año ________
Valor aproximado $ _______________
Otros bienes..............................
________________________________
Valor aproximado $ _______________
Total otros activos: _______________
IV. Gastos mensuales:
Alquiler o hipoteca
Servicios
Pago(s) de vehículo
Tarjeta(s) de crédito
Monto
Monto
____________
____________
____________
____________
Seguro automovilístico
Seguro médico
Otros gastos médicos
Otros gastos
____________
____________
____________
____________
Por la presente certifico/certificamos bajo pena de perjurio que la información contenida en este formulario es veraz, correcta y
completa. Comprendo que ustedes conservarán esta solicitud en forma electrónica sea la misma aprobada o no y que no se
concederá asistencia financiera si la información no se proporciona en forma completa y precisa junto con las respectivas constancias.
Cualquier asistencia otorgada se rescindirá si la información brindada en esta solicitud es imprecisa o no es verdadera. Ustedes están
autorizados a cerificar la información en cuanto al ingreso y los activos, así como también el historial laboral a través de una agencia
pública de informes de crédito. Comprendo que soy responsable del pago de cualquier porcentaje remanente de mi saldo pendiente a
los fines de que se haga efectiva cualquier asistencia financiera otorgada por Holy Cross Hospital.
Fecha: ______________ Firma:________________________________________________ (Paciente)
Fecha: ______________ Firma:________________________________________________ (Cónyuge/Garante)
Fecha: ______________ Firma:________________________________________________ (Otro colaborador)
Si
usted
por
favor póngase
Página
4 deo5 su organización quisiera hacer una contribución para apoyar la provisión de servicios de atención médica para las personas necesitadas,
Rev.
12/19/2011
en contacto con Holy Cross Hospital Foundation al (301) 754-7130. Usted puede enviar su contribución por correo a Holy Cross Hospital Foundation,
11801 Tech Road, Silver Spring, MD 20904.
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Solicitud de asistencia financiera de Holy Cross Hospital
Solicitud de asistencia financiera de Holy Cross Hospital
Requisitos de documentación de apoyo
La Asistencia Financiera sólo puede ser otorgada al recibir una Solicitud de Asistencia Financiera completada y
firmada junto con los siguientes requisitos de documentación (sírvase proporcionar sólo copias):
Tenga presente: La asistencia financiera se basa en un estudio de dos partes que implica ingresos y activos netos.
Las personas con activos netos superiores a $10,000 o familias con activos netos superiores a $25,000 no son
elegibles para obtener asistencia financiera programada.
Paso 1) Verificación de la identificación (se requiere 1 documento) – Únicamente copia
Identificación de CASA
Identificación del estado de
Licencia de conducir
Pasaporte
de Maryland
Maryland
Paso 2) Verificación de residencia en Maryland (se requiere 1 documento) a menos que el paciente se presente con una afección
urgente, de emergencia o que ponga en riesgo su vida. – Copia únicamente
Recibo de sueldo
Factura de servicios con
Comprobante de
Tarjeta de registro de
reciente con nombre y
nombre completo y
impuesto a la propiedad
votantes
dirección
dirección
Prueba de hipoteca o
Declaración de impuestos /
alquiler
W2 actual
Paso 3) Verificación de ingresos – brinde documentación que apoye cada monto de ingresos enumerado en la solicitud: sólo copias
Tenga presente: Podríamos requerir más de 1 documento para comprobar los ingresos.
Talones o recibos de
W2 de la declaración de
Carta de asignación de
Carta de asignación de
sueldo (del último mes):
impuestos más reciente (si no
beneficios por desempleo
seguro por incapacidad
(4 – semanal, 2 – quincenal,
1 – mensual)
hay impuestos disponibles)
1099
del Seguro Social (SSDI)
Carta de asignación de
cupones para alimentos
Carta del empleador
certificada por un notario
confirmando monto de
ingresos mensuales**
Carta de asignación de
Housing Opportunities
Commission (HOC)
Carta de asignación de
Cash Assistance
Carta certificada por un
Carta del tribunal
notario declarando
certificada por un
asistencia al paciente por
notario declarando los
parte de colaborador**
ingresos**
Carta de pensión
Declaración de impuestos más reciente (del último año). Se requiere todas las páginas,
alimenticia o manutención
incluyendo pero sin limitarse a los siguientes: ingresos por empleo independiente
infantil certificada por un
(Formulario Anexo “C” de la declaración de impuestos), Formulario Anexo “E” de la
notario **
declaración de impuestos (formulario que se utiliza para declarar ingresos de alquiler).
Paso 4) Verificación de bienes – brinde documentación que apoye cada monto de bienes enumerados en la solicitud: sólo copias
Tenga presente: Podríamos requerir más de 1 documento para comprobar los bienes.
Cuenta de ahorro
Cuenta corriente
Estado de hipoteca
Estado de acciones
Carta de asignación de
Supplemental Security
Income (SSI)
Carta de asignación de la
Administración del Seguro
Social (SSA)
(por los últimos 2 meses)
(por los últimos 2 meses)
Estado de bonos
Declaración de certificado
de depósito (CD)
Estado de cuenta de
mercado de dinero
Estado de beneficios de
hipoteca inversa
Vehículos – comprobante
de propiedad
*Si un familiar (cónyuge, etcétera) o alguna persona que no sea familiar le
proporciona a usted un apoyo superior al 50 por ciento de los gastos del
vivir diario, por favor proporcione la documentación antes mencionada
acerca de la persona que proporciona dicho apoyo.
Importante: Los documentos marcados con ** deben incluir el nombre,
dirección y número telefónico de la persona que hace la declaración.
Ingreso familiar se define como el ingreso de todas las personas que
viven juntas y generalmente compran y preparan juntas las comidas.
Para obtener mayor información, póngase en contacto con nuestro
departamento de asesoría financiera al (301) 754-7195 o visite:
http://www.holycrosshealth.org/patients_financial.htm
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