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GRUPO DE TRABAJO
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
DEPENDIENTE DEL AREA DE DESARROLLO AANEP NUTRICION
HERRAMIENTAS DE SCREENING NUTRICIONAL
Autoras: Zwenger Y.; Salinas S.; Cicchitti A.; Pool M. C. y Russo A.
yzwenger@hotmail.com
silsalinas78@yahoo.com.ar
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Resumen
La Evaluación del Estado Nutricional podría considerarse el primer eslabón del
tratamiento nutricional y su objetivo es identificar a pacientes que requieran de éste
tratamiento para reducir los problemas fisiológicos y las complicaciones, mejorar los
resultados de los tratamientos, disminuir la morbi-mortalidad y los costos en salud. La
evaluación nutricional se puede clasificar en tres niveles sucesivos y/o
complementarios: Tamizaje o Screening Nutricional (SN); Evaluación Global Subjetiva
(EGS) y Evaluación Nutricional Objetiva (ENO).
Para que la ENO pueda ser costo-efectiva es conveniente realizarla en pacientes
identificados por un proceso de screening.
Una herramienta de Screening Nutricional aplicada en tiempo y forma evitaría
llegar a la desnutrición iatrogénica, logrando ser una buena herramienta de prevención
que permita implementar una EGS y/o ENO a todas las personas que lo requieran.
El objetivo del estudio fue analizar las herramientas de Screening Nutricional.
Para ello, se realizó una revisión bibliográfica sistematizada, donde se incluyeron las
siguientes herramientas: DETERMINE, Malnutrition Screening Tool (MST), Mini
Nutritional Assessment (MNA), Mini Nutritional Assessment – SF (MNA-SF),
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Nutritional Risk Screening (NRS), y
Short Nutritional Assessment Questionarie (SNAQ).
Se analizaron 22 artículos científicos, extraídos de las siguientes bases de datos
electrónicas: MEDLINE, PUBMED, SCIELO, BIREME, COCHRANE Library.
Según el análisis realizado no se dispone de una única herramienta que cumpla
con todos los requisitos que debe tener un instrumento de Screening Nutricional,
aplicable a todas las poblaciones de individuos ya sean adultos, adultos mayores,
hospitalizados o ambulatorios.
Introducción:
La Evaluación del Estado Nutricional podría considerarse el primer eslabón del
tratamiento nutricional y su objetivo es identificar a pacientes que requieran de éste
tratamiento y de esta manera permitir reducir los problemas fisiológicos y las
complicaciones, mejorar los resultados de los tratamientos, disminuir la morbimortalidad y los costos en salud (10).
Se trata de un procedimiento de cierta complejidad que requiere entrenamiento,
tiempo y que tiene un costo determinado.
Existen diversas técnicas para realizar la Evaluación Nutricional, sin que todavía
exista alguna considerada el estándar ideal, o sea aquella que presente alta sensibilidad y
especificidad.
La Evaluación del Estado Nutricional del paciente es parte esencial de los
programas de intervención alimentaria y nutricional. Los parámetros nutricionales son
una forma costo-efectiva de integrar creativamente la información aportada por
indicadores de diversos tipos en los cuidados nutricionales del paciente. No obstante, la
interpretación correcta de los indicadores depende del contexto en que se empleen:
pacientes hospitalizados o ambulatorios, con enfermedades crónicas, en espera de
cirugía electiva, pacientes críticos, sépticos, entre otros.
La evaluación nutricional se puede clasificar en tres niveles sucesivos y/o
complementarios: Tamizaje o Screening Nutricional (SN); Evaluación Global Subjetiva
(EGS) y Evaluación Nutricional Objetiva (ENO).
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Para que la ENO pueda ser costo-efectiva es conveniente realizarla en pacientes
identificados por un proceso de screening, que debería ser el primer paso para
identificar los problemas nutricionales.
El concepto de screening implica la aplicación sistemática de un test para
identificar sujetos desnutridos o en riesgo de estarlo y permite detectar riesgo
nutricional o riesgo de desnutrición.
Una herramienta de screening efectiva debe ser simple, rápida y económica,
aplicable a la mayoría de los pacientes, confiable y válida (sensible y específica), de
fácil administración (no requerir de personal entrenado), diseñadas para incorporar sólo
pruebas de rutina y datos disponibles en el momento de la visita o ingreso del paciente,
no invasiva, con buena relación costo-efectividad, integradas en los protocolos
específicos de actuación (16)(23).
Los expertos de la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral
(A.S.P.E.N.) en sus guías del año 2002 recomiendan la utilización de la EGS (Detsky y
cols) para establecer un diagnóstico nutricional.(1) Si bien ésta es una herramienta válida
y precisa, con escasa variación inter-observador, requiere de la experiencia de la
persona que la lleva a cabo ya que la valoración nutricional se realiza de forma
subjetiva. Dada la subjetividad del método y la carencia de una conexión directa entre
las observaciones y la clasificación de pacientes, se la considera una herramienta más
compleja que lo deseado para los propósitos de un rápido screening.
La EGS detecta mejor la desnutrición establecida que el riesgo de la misma por
lo que es más una herramienta de diagnóstico que de cribado. Como tal, fue planteado
por sus creadores dándole más peso a los ítems relacionados con desnutrición crónica
(ingesta dietética, pérdida de peso, pérdida de reserva grasa y masa muscular) con lo
que aumentaba su especificidad. (9) Su uso como cribado es, por tanto, más discutible al
no valorar adecuadamente la desnutrición aguda.(2)
Justificación:
Situación nutricional en la comunidad:
En los países desarrollados la desnutrición pasa frecuentemente inadvertida, o se
considera un problema menor en comparación con la sobrenutrición, aunque va
aumentando progresivamente la convicción de que la desnutrición, sobre todo asociada
a la enfermedad, no es un problema leve y puede tener importantes consecuencias tanto
sociales como económicas.
Se han llevado a cabo múltiples trabajos en los que se hace evidente la existencia
de una alta prevalencia de desnutrición a nivel hospitalario pero la desnutrición a nivel
comunitario ha sido estudiada en menos ocasiones, por lo que se dispone de muy pocos
datos. En un estudio británico realizado en la población general, entre el 6% y el 12% de
la población tenía un Índice de Masa Corporal (IMC) por debajo de 20 por lo que
fueron considerados en riesgo de desnutrición. Estos datos son claramente inferiores a la
prevalencia encontrada en estudios en admisión hospitalaria, aunque siguen siendo muy
elevados. El reconocimiento de una situación nutricional deteriorada en pacientes de la
comunidad ayudaría a disminuir la alta prevalencia de desnutrición en pacientes
hospitalizados y se podrían poner en marcha precozmente medidas de terapia
nutricional que mejoren esta situación. (32)
Dentro de la población general existen una serie de grupos que por sus
características, sociales, culturales y sanitarias presentan mayor riesgo de desnutrición
que la población general, éstas son los pacientes de la tercera edad (71%), la población
marginada (drogadicción, alcoholismo, 56%), anorexia nerviosa (50%), los pacientes
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con trastornos psíquicos (42%), los pacientes oncológicos (41%), y las personas que
padecen largos períodos en cama (úlceras de decúbito 39%). De todas ellas las que se
contemplan como de mayor gravedad desde un punto de vista nutricional son los
pacientes de la tercera edad, la población marginada y la anorexia nerviosa. (32)
En general estas situaciones pueden ser fácilmente detectables en la consulta
médica pero la falta de tiempo, la rapidez de las consultas y la realización de una
anamnesis inadecuada, pueden dificultar el proceso de detección de estos pacientes.
El costo económico de la desnutrición en la comunidad no ha sido bien
estudiado, aunque datos recientes de un estudio en 11.357 pacientes del Reino Unido
sugieren que los pacientes desnutridos de la comunidad utilizan más recursos y
requieren un 25% más de admisiones hospitalarias que los pacientes nutridos
adecuadamente. (32)
Situación nutricional hospitalaria:
La desnutrición hospitalaria es un hallazgo frecuente, y causa de costos
incrementados de asistencia médica, alargamiento de la estadía hospitalaria, y aumento
de las tasas de morbilidad y mortalidad.
Según el estudio AANEP 1999 (n: 1000), la prevalencia de desnutrición es del
47,3% en los pacientes hospitalizados de Argentina (6), según el IBRANUTRI 2001 (n:
4000) es de 48,1%(33) y según el ELAN 2002 (n: 9348) es de 50,2%(7).
Total pacientes
Desnutridos totales
Desnutridos severos
o en riesgo
AANEP (1999)
1000
47.3
11.2
IBRANUTRI (2001)
4000
48.1
12.5
ELAN (2002)
9348
50.2
11.2
(6)(7)(33)
Las causas de deterioro nutricional en el hospital son múltiples; además de la
patología aguda, muchos pacientes presentan enfermedades y tratamientos
farmacológicos, que le generan un estado de anorexia o dificultad para alimentarse. Otro
elemento causal es la propia estancia hospitalaria. El ayuno previo a procedimientos
terapéuticos a los cuales se somete a los pacientes durante la hospitalización puede
contribuir al desarrollo de desnutrición, con independencia de la situación que presente
el paciente al ingreso. Por otro lado, existe un escaso conocimiento e interés del
personal de salud sobre el estado nutricional de los enfermos ingresados, como
consecuencia se evidencia dificultad en la realización de una adecuada evaluación de la
ingesta, falta de registros antropométricos, pérdida de comidas por la realización de
prácticas diagnósticas, indicaciones nutricionales insuficientes o inadecuadas,
implementación de la terapia nutricional tardía y por último una dilución de
responsabilidades. (3)(6)
Todos estos factores, unidos a la inexistencia de una herramienta de Screening
Nutricional universalmente aceptada, pueden justificar que la prevalencia de
desnutrición intrahospitalaria en los hospitales modernos sea equiparable a la detectada
hace más de 50 años.
Dada la alta prevalencia de la desnutrición hospitalaria que muestran los estudios
y conociendo su repercusión directa sobre el incremento de la morbi-mortalidad de los
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pacientes, se hace necesaria la identificación precoz de los individuos en riesgo
nutricional.
Detección del paciente en riesgo nutricional:
Para identificar en la práctica clínica a los pacientes desnutridos o en riesgo de
desnutrición y por ende con mayor riesgo de sufrir complicaciones de su enfermedad o
de su tratamiento, se hace necesario realizar una valoración nutricional precoz
utilizando una herramienta sencilla como lo es el Screening Nutricional.
Utilidad de las herramientas de Screening Nutricional:
La herramienta debe rápidamente identificar individuos en riesgo nutricional o
desnutridos, los primeros para ser remitidos a otros programas protocolizados y
establecidos, en los desnutridos detectar pacientes con desnutrición moderada o severa
para implementar un plan de manejo nutricional temprano y en ambos identificar a
aquellos pacientes que se pueden beneficiar del soporte nutricional.
Una herramienta de Screening Nutricional aplicada en tiempo y forma evitaría
llegar a la desnutrición iatrogénica logrando ser una buena herramienta de prevención y
poder implementar una EGS y/o ENO a todas las personas que lo requieran pudiendo
adecuar una terapia nutricional oportuna, y así reducir las tasas de morbi-mortalidad.
Objetivos:
Objetivo general:
- Analizar las herramientas de Screening Nutricional.
Objetivos específicos:
- Seleccionar las herramientas de Screening Nutricional.
- Realizar una búsqueda bibliográfica sistematizada.
- Analizar cada artículo según criterios de análisis.
- Agrupar los artículos por herramienta de Screening Nutricional.
- Realizar un cuadro de análisis de cada artículo por herramienta de Screening.
- Realizar un cuadro comparativo de las herramientas.
- Analizar los resultados.
Material y Método:
Diseño Metodológico:
Revisión bibliográfica sistematizada.
Criterios de inclusión:
Herramientas de Screening Nutricional.
Criterios de exclusión:
Evaluación Global Subjetiva. (EGS)
Herramientas complejas y/o informatizadas.
Herramientas no validadas.
Herramientas destinadas a la población pediátrica.
Estudios de baja calidad metodológica.
Herramientas seleccionadas:
Determine
Nutritional Screening Initiative (NSI)
Malnutrition Screening Tool (MST)
Mini Nutritional Assessment (MNA)
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Mini Nutritional Assessment – Short Form (MNA-SF)
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
Nutritional Risk Screening (NRS)
Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ)
Búsqueda bibliográfica:
Fuentes consultadas:
Se realizó la búsqueda en las bases de datos electrónica de MEDLINE,
PUBMED, SCIELO, BIREME, COCHRANE, otras fuentes consultadas fueron revistas
de especialidad o de Sociedades Científicas.
Criterios de búsqueda:
Herramientas seleccionadas para el análisis.
Estudios controlados randomizados, reviews, metanálisis, original research.
Población adulta y adulta mayor.
Palabras claves:
Herramientas de Screening Nutricional
Nutritional Screening Tool
Herramientas de Pesquiza Nutricional
Herramientas de Tamizaje Nutricional
Herramientas de Cribado Nutricional
Determine
Nutritional Screening Initiative (NSI)
Malnutrition Screening Tool (MST)
Mini Nutritional Assessment (MNA)
Mini Nutritional Assessment – Short Form (MNA-SF)
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
Nutritional Risk Screening (NRS)
Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ)
Discusión:
En la actualidad no existe una herramienta de screening nutricional que sea
universalmente aceptada para ser aplicada a todos los pacientes en el momento de la
consulta médica o del ingreso hospitalario. Deberíamos utilizar herramientas de cribado
que nos permitan llevar a cabo una valoración inicial encaminada a detectar
precozmente los pacientes desnutridos o en riesgo de desarrollar desnutrición para
remitirlos a una valoración nutricional más específica e instaurar, si es preciso, un plan
de tratamiento nutricional.
Existe falta de conocimiento y concientización del personal de salud acerca de
los beneficios que aporta el uso sistemático y apropiado de una herramienta de
detección precoz del estado nutricional deficiente.
Idealmente estos métodos deberían ser sensibles, prácticos (fáciles de
comprender y aplicar incluso por personas sin experiencia y aceptables para los
pacientes), seguros, baratos, reproducibles y basados en la evidencia. Deben estar
validados para detectar pacientes desnutridos (cribados de desnutrición), pero sobre
todo para detectar aquellos con mayor probabilidad de presentar complicaciones
relacionadas con la desnutrición y que se beneficiarían de un tratamiento nutricional
(cribado de riesgo nutricional).
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No obstante, si bien hay varias herramientas de Screening Nutricional, muchas
se han desarrollado sin criterios metodológicos claros y con una inadecuada valoración
de su efectividad y pocos estudios muestran que los pacientes identificados por estos
métodos son realmente los que pueden beneficiarse del tratamiento nutricional.
A pesar de la utilidad potencial de los métodos de cribado citados, debemos ser
conscientes que para validarlos definitivamente son necesarios estudios que demuestren
que los pacientes identificados como en riesgo nutricional y sometidos a una
intervención nutricional, tienen una mejor evolución que los pacientes con el mismo
riesgo y en los que no se ha intervenido. Hasta el momento actual existen en la literatura
pocos estudios de intervención nutricional, con excepción de Kondrup et al (16)(17),
basados en lo resultados de dichos métodos.
Con respecto al análisis de las herramientas de esta revisión podemos decir que:
El DETERMINE puede ser autoadministrado por el paciente o estar a cargo de
sus familiares o cuidadores y tiene como limitación que es un cuestionario extenso
sugerido para adultos mayores ambulatorios. Posee baja sensibilidad y especificidad.(25)
Con respecto al MST, tiene como ventaja sobre otros métodos de cribado
utilizados en nutrición que no requiere la realización de ningún cálculo; es rápido y fácil
de llevar a cabo, y además puede ser complementado por el propio paciente, un familiar
o cuidador, o el personal de salud. Esta herramienta es útil y aplicable a la población
adulta hospitalizada, es simple, rápida, válida y confiable. Según la clasificación, se
establecen pautas de acción (paciente ¨en riesgo¨ valoración nutricional más detallada
con EGS).
El MNA y el MNA-SF han sido validados en población adulta mayor ya sea
hospitalizada, institucionalizada o ambulatoria. El MNA es una herramienta sensible y
específica, recomendada por la Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parenteral
(E.S.P.E.N.) para ser utilizada en pacientes mayores de 65 años. No autoadministrado.
Debe ser llevado a cabo por profesionales de la salud (médico, enfermero, nutricionista)
y se encuentra disponible en varios idiomas. Se sugiere su realización en la admisión
del paciente y en forma regular. El MNA-SF posee iguales características que el MNA
en cuanto a administración, momento de realización y personal que lo debe realizar.
Conserva la validez y utilidad del MNA original, y a la vez minimiza el tiempo y la
formación necesaria para su administración. Puede ser utilizado en un proceso de
selección de dos fases en el que las personas identificadas como ¨en riesgo¨ con esta
herramienta, recibirán una evaluación adicional para confirmar el diagnóstico y las
intervenciones del plan.
El MUST es útil y aplicable a la población adulta hospitalizada y ambulatoria.
Recomendada por E.S.P.E.N. en pacientes de la comunidad. Se sugiere que sea
administrada en la evaluación inicial y en forma regular. Puede ser administrada por
todo el personal de salud. Incluye los estados de desnutrición y de obesidad, y plan de
acción según clasificación. En pacientes hospitalizados predice la estancia hospitalaria,
el destino al alta y la mortalidad (corregida por la edad). En los pacientes de la
comunidad, predice la taza de readmisión hospitalaria y las visitas al médico general.
Un posible impedimento a la hora de aplicar el MUST es que éste requiere del cálculo
de IMC o de medidas alternativas que muchas veces no se pueden obtener.
En relación al NRS-2002, es recomendado por la Sociedad Europea de Nutrición
Enteral y Parenteral (ESPEN) para pacientes hospitalizados. Es un método sensible y
específico. Permite identificar el riesgo nutricional, clasificar dicho riesgo y aplicar la
intervención oportuna. Debe ser administrada por profesionales de la salud al ingreso
del paciente al hospital. En la práctica asistencial su uso resulta difícil ante la falta de
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personal, medios y tiempo que requiere su realización. Dado que incluye en uno de los
criterios evaluados la gravedad de la enfermedad, podría discutirse la presencia o no de
comorbilidades del paciente, las cuales no han sido la causa de su internación.
Por último, el SNAQ es una herramienta válida, reproducible, rápida, de bajo
costo, y aplicable tanto a la población adulta hospitalizada como ambulatoria, se sugiere
que sea administrada por el personal de la salud y clasifica el nivel de riesgo nutricional.
La pregunta que hace referencia al uso de suplementos orales o nutrición enteral podría
ser controversial ya que se apoya en una situación previa desconocida, es decir por qué
asumir que los suplementos orales previos fueron indicados correctamente.
Todos los trabajos publicados hasta la fecha tienen el valor innegable de haber
confirmado la existencia de una alta prevalencia e incidencia de desnutrición
hospitalaria, demostrando la utilidad de determinada herramienta para su valoración o
evaluando los costos económicos del problema, pero no existe una evidencia sustentable
de que cada una de las herramientas haya sido analizada en los diferentes ámbitos y
poblaciones con diferentes patologías.
Independientemente del método de screening utilizado, consideramos que todos
los pacientes deberían ser sometidos a una valoración de su estado nutricional en la
consulta médica y al ingreso hospitalario de manera regular.
Conclusiones:
Según el análisis realizado y respondiendo a los objetivos del grupo de trabajo,
no se dispone de una única herramienta que cumpla con todos los requisitos que debe
tener un instrumento de Screening Nutricional, aplicable a todas las poblaciones de
individuos ya sean adultos, adultos mayores, hospitalizados o ambulatorios.
Por ello, en primera instancia nos parece de suma importancia conocer dónde
estamos ubicados con respecto al Tamizaje Nutricional en nuestro país, por lo cual
proponemos:
Conocer la situación nutricional de la población para luego definir una conducta
a seguir según la situación identificada, para esto sugerimos la elección y
recomendación de una herramienta con alta sensibilidad y especificidad.
Todos los métodos de cribado nutricional desarrollados presentan ventajas y
desventajas lo cual hace difícil la elección de uno como el más adecuado. De todas las
herramientas analizadas consideramos al MST como la más apropiada para realizar
ésta situación diagnóstica mediante el Screening Nutricional, ya que presenta una
sensibilidad y especificidad del 93%, una confiabilidad del 93 a 97%, puede ser
autoadministrado y esta compuesta por solo 2 preguntas. Sugerimos esta herramienta
debido a que en nuestra experiencia, uno de los requisitos más importantes que debe
cumplir una herramienta de cribado es que sea rápida de realizar con el objeto de no
retrasar innecesariamente la decisión de iniciar el tratamiento nutricional. Aquellas que
incluyen el cálculo del IMC son menos útiles dado que el peso actual es difícil de
obtener en muchos pacientes hospitalizados. En cambio, la estimación de la pérdida de
peso se puede hacer sin conocer el peso actual por lo que permite hacer una valoración
más rápida.
Proponemos con ésta herramienta seleccionada realizar un estudio multicéntrico
para conocer la situación nutricional y concientizar al personal de salud acerca de la
importancia de la detección precoz del paciente en riesgo nutricional como así también
de la implementación de una terapia nutricional temprana y oportuna.
En segundo lugar y como respuesta a nuestro objetivo inicial consideramos
como una propuesta un poco más ambiciosa pero no imposible, el desarrollo y posterior
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validación de una herramienta unificada para toda la población de análisis (población
adultos y adultos mayores; hospitalizados y ambulatorios).
Un equipo de profesionales puede desarrollar un instrumento de tamizaje
nutricional, este deberá adaptarse a las necesidades y posibilidades de cada institución y
se deberá conocer previo a su uso o aplicación la validez y confiabilidad del instrumento
diseñado. Si bien sugerimos utilizar el MST como herramienta de cribado,
consideramos que tal vez debería evaluarse la inclusión de una pregunta relacionada con
la severidad de la enfermedad o el grado de estrés asociado a la enfermedad en los
diferentes ámbitos (agudos y crónicos), y por otro lado, tener en cuenta la edad del
paciente ya que debemos considerar los aspectos físicos, mentales y dietarios que
afectan a la población mayor (impacto negativo sobre el estado nutricional) y por último
definir claramente el plan de acción en relación al score para esta “nueva” herramienta
de Screening Nutricional ya que siguiendo a Kondrup, el cribado debe estar siempre
unido a un plan de acción según los resultados obtenidos que nos permita disminuir el
riesgo detectado. (16)(17)
Consideramos que es necesario que el Screening Nutricional sea una práctica
instaurada dentro del protocolo de acción de todo el personal en contacto con pacientes.
Si bien aún falta determinar cuál es el método ideal de cribado, disponemos de una
considerable batería de herramientas a nuestro alcance que, usadas conjuntamente o por
separado, nos pueden permitir detectar el riesgo de desnutrición y reducir nuestra
alarmante prevalencia de desnutrición hospitalaria. Por lo tanto, proponemos incorporar
el cribado/tamizaje nutricional como una medida de rutina dentro de la práctica diaria,
el grupo de Soporte Nutricional de cada institución o centro, deberá ser el responsable
de seleccionar el método de cribado que responda mejor a sus necesidades y resulte
posible de aplicar. Como ya fue mencionado anteriormente, a los pacientes que estén en
riesgo nutricional se les deberá realizar una valoración nutricional completa.
Para una detección eficaz del riego nutricional es necesaria la aplicación de un
procedimiento de screening/tamizaje/cribado, que se aplique a todos los pacientes y se
definan con o sin riesgo nutricional/desnutridos. La detección de la desnutrición es
importante y factible. El cuidado óptimo nutricional implica además, el trabajo en
conjunto, sólo uniendo fuerzas, determinando las responsabilidades específicas de todos
los involucrados, se logrará la prestación de un eficiente sistema de detección y
tratamiento nutricional.
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