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COMENTARIOS SOBRE EL DOLOR CORPORAL
La Asociación Internacional para el estudio del Dolor, (IASP) se reunió
en 1979 y elaboró una definición que aún perdura, “Experiencia sensorial y
emocional desagradable relacionada con un daño real o potencial de tejidos o
descrita por el paciente como ocasionada por esa lesión”. Según esta
definición, las causas pueden ser múltiples, por lo que el tratamiento tendrá que
ser polifactorial.
En sentido muy concreto la percepción dolorosa es un mecanismo
biológico protector de primer orden que garantiza la integridad física del sujeto
por cuanto le advierte inmediatamente de una situación anómala, que puede
ser o está siendo potencialmente dañina y que induce una respuesta por parte
del sujeto conducente a alejarse a la noxa.
Etiológicamente la palabra dolor procede del latín “dolori” que significa
doler, hacer daño; pero podemos encontrar en el griego antiguo varios términos
que significaban y siguen significando dolor en la terminología médica, “algia”.
Todos los términos poseen como común denominador el haber tenido un
significado original diferente, mucho más concreto que el genérico y amplio
concepto de dolor.
Clasificación. En un intento de hacer una diferenciación entre los diversos
tipos de dolor que puede experimentar un individuo, podemos recurrir a
diferentes parámetros como el tiempo de duración, la localización corporal, etc.
1. según su duración:
La mayoría de los autores no encuentran motivo de discusión cuando se
hace la primera diferenciación entre dolor agudo y dolor crónico atendiendo a la
cantidad de tiempo que el paciente lleva soportando la molestia. Otra cuestión
es la referente a cual es el tiempo por encima del cual el dolor debería dejar de
llamarse agudo y se considerado como crónico. Aunque no hay consenso
establecido algunos autores consideran arbitrariamente que un dolor que dure
más de seis meses no tiene características de cronicidad, siendo por lo tanto
agudo y que por encima de los seis meses de duración el dolor puede con
propiedad ser calificado de crónico.
Sin embargo, una actitud mas acertada sería definir éstos términos no
sólo con criterios estrictamente cronológicos, sino teniendo en cuenta también
el grado de adecuación a la patología de la cual es manifestación y síntoma.
Según éste planteamiento el dolor agudo de un esguince de tobillo, por
ejemplo lo sería durante el periodo que se estima como normal, es decir entre
cuatro y seis semanas como promedio, según la intensidad de la lesión tisular.
Ahora bien, sobrepasado este límite en dos o cuatro semanas, hay motivos
firmes para sospechar que el dolor que relata el paciente no es “adecuado”, al
cuadro clínico que lo originó, y sería procedente que indagásemos la probable
instauración de una distrofia simpática refleja.
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Así que cuando decimos que un dolor se ha cronificado, se ha
temporalizado, del griego chornos: tiempo, duración, queremos significar el
hecho de que no se correlaciona con el estímulo que originariamente lo
produjo, que cuantificar su duración en términos de semanas o meses.
2. Según su procedencia:
Clásicamente se divide el dolor en:
* Dolor de origen periférico: Se debe a la excitación de los nociceptores
periféricos y a su vez puede ser somático y visceral.
- Dolor de origen somático: Puede ser superficial o cutáneo, que es el
que generalmente se experimenta cuando es herida la piel, o profundo,
que suele ser un dolor mal localizado, difícilmente definible y que se
origina en estructuras como tendones, superficies articulares, etc.
- Dolor de origen visceral, procedente de los órganos internos y que
suele acompañarse de reacciones vegetativas intensas.
* Dolor de origen central: No tiene su origen en estructuras superficiales ni
viscerales sino en alguna patología del Sistema Nervioso Central
* Dolor psicógeno: Son aquellos dolores que no tienen naturaleza orgánica sino
que tienen características psicosomáticas, derivadas de una patología
psiquiátrica más o menos importante. Se presenta en individuos con
personalidad alterada, ansioso, depresivos, neuróticos, etc. Es un dolor que no
obedece a ningún patrón neurológico definido y suele ser resistente a cualquier
tipo de tratamiento sea farmacológio o quirúrgico que no tenga en cuenta su
naturaleza psiquiátrica.
DOLOR NOCICEPTIVO
El dolor nociceptivo es el cuausado por la activación de nociceptores,
fibras Aδ y C, en respuesta a estímulos dolorosos. Puede ser visceral o
somático si procede, en este caso, de piel, músculos, articulaciones, hueso. El
sistema conductor del dolor nociceptivo funciona adecuadamente, existiendo
generalmente una correlación entre la percepción del dolor e intensidad de
estímulo. El dolor es un indicativo del daño real o potencial del tejido lesionado.
En el dolor nociceptivo puede estar presente la sensibilización periférica por lo
que puede aparecer hiperalgesia y alodinia reservada habitualmente a la zona
lesionada.
DOLOR NEUROPÁTICO
El dolor neuropático es el iniciado o cuausado por una señal aberrante
procesada en el sistema nervios central o periférico. Este tipo de dolor refleja
una lesión o disfunción del sistema nervioso. A diferencia del dolor nociceptivo,
en el dolor neuropático la conducción de la información noceceptiva se realiza
a través de las vías nerviosas lesionadas. Las causas del dolor neuropático
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incluyen procesos traumáticos, inflamación, enfermedades metabólicas, como
neuropatía diabética, infecciones como neuralgia postherpética, tumores,
toxinas, o enfermedades neurológicas primarias, así como polineuropatías,
dolor por desaferentación, dolor simpático o el dolor central.
Los fenómenos que aparecen en el dolor neuropático distan mucho de
ser conocidos pero parecen existir al menos tres elementos fundamentales.
Una sensibilización periférica de nociceptores, una disminución de mecanismos
neuronales i inhibidores en diferentes zonas del sistema nervioso central y una
sensibilización central. En el dolor neuropático la sensibilización central juega
un importante papel y explica la alodinia, hiperalgesia, irradiación y el dolor
persistente sin presencia de estímulos.
Frente al cuadro doloroso hemos de descartar la simulación. Podemos hacerlo
teniendo en cuenta la tabla de Foyle Payne modificada. Se tiene que valorar si
se trata de una simulación o no. Diferentes medios para la valoración del dolor.
Se puede valorar el dolor con la realización del RMN por medio de la alteración
del líquido cefaloraquídeo.
VALORACIÓN DEL DOLOR
Teniendo en cuenta que el dolor es una manifestación clínica que el
observador es incapaz de apreciar directamente, siempre es el paciente el que
comunica inicialmente al médico la presencia de este síntoma. El médico se
encuentra en la situación que debemos determinar es si existe o no dolor y en
segundo término cuantificarlo si eso fuese posible.
Existen tres abordajes básicos para determinar el dolor clínico:
- Conseguir información subjetiva por parte del paciente, a través de
manifestaciones verbales o escritas.
- Observación de la conducta del sujeto con dolor: agitación,
intranquilidad, nerviosismo, dolor, lloros, gritos, etc.
- Utilización de instrumentos para medir las respuestas autonómicas
del dolor tal y como aumento de la TA, aumento de la frecuencia del
pulso, respiración, etc.
La descripción subjetiva del propio sujeto es probablemente es mejor
indicador del dolor, y es, sin duda, un complemento esencial a cualquiera de
los métodos inductores de dolor. Por regla general, si una persona dice que
tiene dolor, lo más posible es que sea cierto. Si esa persona dice que tiene
mucho dolor, es mejor asumir que, efectivamente, tiene mucho dolor.
La forma más común para medir el dolor es pedir a un paciente que nos
indique la intensidad de su dolor. Para ello, se han propuesto una serie de
escalas y cada una de ellas representa un abordaje diferente para cuantificar la
intensidad del dolor. Cada una de ellas tiene como es lógico, sus ventajas y sus
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inconvenientes y en todas ellas hay que tener en cuenta una terminología
común de uso más habitual.
Parámetros de uso común para medir la respuesta dolorosa:
- Umbral doloroso.
- Umbral discriminatorio
- Tolerancia al dolor
- Escala discriminativa
- Petición de analgésicos
VALORACIONES SUBJETIVAS
Son aquellas que tienen como única fuente la propia valoración del paciente
respecto de su propio dolor. Se basan principalmente en las llamadas Escalas
de Valoración Verbal- Verbal Rating Scales o VRS- y su valor relativo
consiste en constatar si existe o no dolor y en una cuantificación aproximada
sobre una escala dada.
La primera escala de este tipo fue ideada por KEELE en 1948,
constistía en una línea sobre la cual hay cinco marcas que corresponden a:
Ausencia de dolor, dolor leve, dolor moderado, dolor grave y dolor insoportable.
La escala de Andersen incorpora como novedad la medición del dolor
desde el puntos de vista dinámico; éste se cuantifica según se describe de
forma espontánea, en reposo, con los movimientos ligeros o con la tos. A la
buena correlación que se ha observado con otras escalas hay que añadir su
interés en el dolor agudo, dado que lo asocia a la disminución de la actividad
física que provoca, como ocurre en el periodo postoperatorio.
La escala visual analógica de Scout Huskinson consiste en una
sencilla línea vertical limitada en ambos extremos por dos pequeñas marcas
horizontales; la marca inferior corresponde a la ausencia de dolor y la marca
superior corresponde al dolor máximo. El método consiste en que el paciente
marque libremente a lo largo de la línea el lugar donde él situaría la intensidad
de su dolor.
La escala de Downie es una de las más comúnmente empleadas para
la valoración del dolor, introducida por Downie en 1978, permite conseguir una
variedad de definiciones, lo cual aumenta la sensibilidad del instrumento. Las
palabras clave son arbitrarias y pueden muy bien ser reemplazadas por otras,
en ambos extremos (0 a100). Aunque al sujeto se le pide que utilice valores
numéricos para indicar el nivel de su dolor, las palabras claves, así como unas
instrucciones previas, son necesarias sin esperamos que el paciente
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conceptualice su dolor en términos numéricos. Para realizar análisis
estadísticos pueden asumirse intervalos iguales.
La escala de grises de Luesher, es una escala donde hay diferentes
marcas en una graduación de grises que van desde el blanco hasta le negro,
que además tienen diferentes texturas y grados de luminosidad. El blanco
corresponde a la ausencia de dolor y el negro corresponde al dolor máximo;
además los diferentes tonos de gris se correlacionan con el estado de ánimo
del paciente, de tal manera que cuanto más negro correspondería a un estado
depresivo creciente.
El test de Stewart es un abordaje de medición del dolor basado en un
método pareado, con objeto de evitar las limitaciones de intensidades
comparativas en la medición del dolor clínico. Se seleccionó la intensidad
cromática para medir el dolor cuando se pudo comprobar que casi todos los
sujetos elegían el color rojo, de entre una gama de colores, para representar el
dolor, y en menor número, el color negro para representar el dolor severo.
Debido a que estos dos colores representan el dolor, se desarrolló una técnica
proyectiva en un intento de conseguir el tono emocional que acompaña al
dolor. La escala de Stewart pues, se compone de seis círculos, con el color rojo
y negro en posiciones intercambiales con círculos internos y externos.
La valoración mediante la relación torniquete-dolor, consiste en solicitar
del paciente, que permanece con un manguito de presión colocado en su brazo
e hinchado a una presión superior a la sistólica, que nos diga en que momento
nota que la intensidad del dolor provocado es igual al producido por la lesión o
enfermedad que estamos valorando.
La prueba Libman consiste en presionar sobre la apófisis mastoides,
justo detrás del pabellón auditivo, y comprobar que el nivel de sensibilidad
presenta el sujeto, deduciendo de ello su mayor o menor umbral a la respuesta
dolorosa.
Le “McGuill Pain Questuinnaire” o escala de Melzack fue propuesto y
desarrollado por Melzack y Torgerson en 1971 tras sus investigaciones sobre
medición del dolor. Se basa en el análisis del dolor por sus tres componentes:
emotivo, sensorial y de valoración. El cuestionario propone 102 adjetivos,
encontrando que estas palabras tienen una relación lineal. Es importante
destacar que estos adjetivos describen un aspecto emocional y cualitativo de la
expresión dolorosa, y por esta razón, no deben considerarse como sustitutos
para medir la intensidad del dolor, las palabras son agrupadas en tres clases.
Existen sin embargo, algunas limitaciones a la escala de Melzack. Tal
como está desarrollada, no existe una categoría para el “no dolor” categoría
que puede ser necesaria según el estado doloroso del grupo a examinar, es
difícil su traducción a otras lenguas y los adjetivos pueden ser interpretados de
diferente forma dependiendo de la edad, sexo, posición social…… otra
dificultad estriba en la palabra “agudismo”, la cual no siempre es entendida por
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personas de bajo nivel cultural. El investigador debe tener esto presente al
hacer la interpretación de los resultados obtenidos con esta escala. Al igual que
con la escala anterior, no pueden establecerse intervales iguales entre las
palabras.
La escala de eficacia analógica de Branca-Vaona se basa no en la
simple valoración unidimensional del dolor sino en las interrelaciones de los
parámetros funcionales que intenten describir la curva de “calidad de vida” en
diagramas dolor/grado de autonomía. El diagrama se compone de dos parejas
iguales de dos segmentos de 10 cm separados por una doble distancia. La
primera pareja representa la escala cuantitativa del VAS, y la otra es una forma
modificada de la escala de intervalos de Performance Status de Karnpofsky.
Los valores iniciales se transcriben en ambas tablas (Vi y –Ki), tras el
tratamiento se transcriben los valores finales (Vf y Kf) sobre los otros dos
segmentos; uniendo las parejas de valores iniciales y finales, en el centro
quedan delimitadas tres superficies: Superficie de eficacia antiálgica (Ae),
superficie de sufrimiento residual), (Ar) y superficie de bienestar (Ab).
Dentro de las escalas de valoración fundamentales no en la subjetividad
del paciente sino en la del propio médico evaluador, existen varias que son
universalmente aceptadas por su amplia utilización.
La escala de Mosinger utiliza los términos: muy ligero, ligero,
moderado, medio, algo importante, importante, muy importante y considerable.
La escala de Thierry es la más conocida y en ella se distinguen cuatro
posibilidades:
- Dolor poco importante: es tan leve que no precisa tratamiento.
- Dolor moderado: Puede ser calmado con analgésicos.
- Dolor importante: No puede se calmado con analgésicos y produce
cierta incapacidad.
- Dolor muy importante: incapacita grandemente al paciente y son
necesarios analgésicos potentes como morfina.
VALORACIONES OBJETIVAS
En principio, cualquier prueba diagnóstica médica puede ilustrar
adecuadamente una patología determinada, pero cuando se trata de objetivar y
más aún de cuantificar en alguna medida del dolor en sí mismo como síntoma,
encontramos mayor dificultad. Inicialmente las pruebas más simples como la
Rx convencional nos pueden orientar sobre la existencia o no de multitud de
lesiones tanto traumáticas como no traumáticas, como pueden ser el caso de
una fractura coincidente con la zona de dolor referida por un paciente
traumatizado, o de una osteoporosis axial cuando la descripción del dolor nos
hacía sospechar de una osteoporosis avanzada. En otras ocasiones los signos
radiológicos nos indicarán la presencia de una enfermedad subyacente sin que
podamos asegurar sin es productora de sintomatología o no; por ejemplo, en
las artrosis y otras enfermedades degenerativas.
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También la gammagrafía es muy sensible aunque muy poco específica
así como muy precoz en la detección de enfermedades que impliquen una
alteración del metabolismo óseo como ocurre con las osteoporosis, atrofia de
Südeck, etc.
De las diferentes técnicas diagnósticas especiales que pueden ser
admitidas judicialmente como pruebas documentales, dos son especialmente
útiles en el diagnóstico y la peritación del dolor: las exploraciones
neurofisiológicas y la termografía.
Exploraciones neurofisiológicas: El fundamento de las exploraciones
neurofisiológicas reside en la naturaleza electroquímica de los impulsos
nerviosos del SNS. Dado que el dolor puede correlacionarse directamente con
un estímulo nervioso aferente, el estudio de la vía sensitiva nos puede dar una
medida tanto cualitativa como cuantitativa del dolor. Entre las exploraciones
neurofisiológicas más recientes interesantes se encuentran:
La electromiografía: Estudia el campo eléctrico que se produce en una
masa muscular como consecuencia de un estímulo inducido por un electrodo
de aguja que se introduce en ella. Al estudiar temporo-espacialmente las
espigas eléctricas de respuesta y compararlas con patrones normales se
pueden hallar, básicamente, dos patrones patológicos: el patrón neurogénico o
denervativo y el patrón miopático.
* Patrón electromiográfico denervativo o neurogenético:
- Actividades espontáneas en reposo
- Fibrilaciones
- Ondas positivas
- Fasciculaciones
- Patrón de pérdida de unidades neuromusculares al esfuerzo máximo.
- Trazado interferencial reducido.
- Trazado de unidad motriz simple.
- Reclutamiento acelerado de unidades motrices.
- Potenciales de unidad de amplitud y/o duración aumentada.
- Posible polifagia de reinervación.
* Patrón electromiográfico miopático:
- Ausencia de actividad espontánea
- Posible actividad de inserción miotónica.
- Patrón de pérdida de fibras musculares al esfuerzo máximo.
- Trazado interferencial de amplitud disminuida.
- Ausencia de aceleración en el reclutamiento de unidades motrices.
- Potenciales de unidad motora de amplitud y/o duración disminuida con
polifagia aumentada.
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El patrón miopático se debe a diferentes miopatías y no tiene tanto valor
diagnóstico como el patrón neurogénico que siempre implica una afectación de
las neuronas motoras o de sus axones, lo cual supone una evidencia de lesión
de SNP y su correlación con un dolor neurogénico.
Electroneurografía: Estudia la conducción del impulso nervioso de un
nervio periférico tras ser estimulado eléctricamente por un electrodo. Se
pueden estudiar nervios motores, sensitivos o mixtos, siendo estos últimos la
mayoría en los cuales además se puede estudiar independientemente la vía
motora, la vía sensitiva o ambas simultáneamente. Por lo tanto, es una prueba
útil en el estudio del dolor neurogénico.
* Patrón de neuropatía degenerativa axonal
- Latencia distal normal.
- Velocidad de conducción normal o ligeramente lenta.
- Potencial evocado de amplitud disminuida.
- Morfología normal del potencial evocado.
- Patrón electromiográfico denervativo.
* Patrón de neuropatía desmielinizante:
- Latencia distal aumentada
- Velocidad de conducción muy disminuida.
- Potencial evocado de amplitud normal o ligeramente reducida.
- Morfología polifásica del potencial evocado.
- Ausencia electromiográfica de patrón denervativo.
Termografía:
La termografía es una técnica que nos permite trasladar a una variedad
de colores o de tonos de gris, las variaciones de temperatura del cuerpo entero
o de una zona limitada de él. Es un procedimiento diagnóstico no invasivo, que
no emite ningún tipo de radiación nociva y que por tanto puede aplicarse a
cualquier persona incluyendo embarazadas y niños de cualquier edad tantas
veces como se requiera sin producir ningún tipo de daño.
La termografía es una técnica muy sensible y también es específica en
alteraciones circulatorias, desórdenes neuropáticos, síndromes miofasciales y
síndromes dolorosos articulares y periarticulares. En el estudio de la Distrofia
Simpático Refleja y en el dolor crónico son insustituibles tanto para el
diagnóstico en situaciones en que otras pruebas especiales no detectan
patología como para el seguimiento del tratamiento y la respuesta al mismo.
Actualmente la termografía es admitida en los tribunales como prueba
documental y es muy útil para diferenciar los dolores psicotécnicos y simulados
de los orgánicos, sobre todo cuando el resto de las pruebas complementarias
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no aporta datos objetivos y el paciente se sigue quejando de dolor. Es el mejor
método de medida de flujo sanguíneo superficial.
Pruebas de Laboratorio
En el laboratorio se encontró un incremento de líquido cefaloraquídeo de
neurotransmisores
proniceptivos
sustancia
P1,
neurotransmisores
antinociceptivos disminuida, (serotonina), peptido de liberación de
advenocorticotrofina CRm No adrenalina NA. Russell y otros en 1992 y 1994.
Resonancia Magnética Funcional
Respuesta cerebral al dolor en pacientes con diagnóstico de fibromialgia
y dolor crónico.
Publicación oficial de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica, ISSN 1134-5934, Vol. 13,
nº2, 2006, págs 39-46. Autores: Jesús Pijol, Carles Soriano, Jaume Bofia, Estela Cámara,
Alicia Villanueva, Narcís Cardoner, Héctor Ortiz, Joan Deus, Julio Vallejo Ruiloba.
El dolor es una experiencia subjetiva difícilmente evaluable por su
variada expresión. Actualmente, la resonancia magnética funcional, (RMF),
permite objetivar la respuesta cerebral al estímulo doloroso.
Objetivo: Evaluar la respuesta cerebral al dolor en pacientes con dolor crónico
esencial generalizado diagnosticados de fibromialgia.
Sujetos y métodos: Se administró un estímulo doloroso por presión mecánica a
15 pacientes con fibromialgia y 11 controles durante la adquisición de RMF. Se
visualizaron diversos ensayos de activación variando la presión ejercida sobre
una superficie de 1cm2 del dedo pulgar.
Resultados: Durante la adquisición de RMF, la aplicación de una presión
mecánica de 4 kg no ocasionó molestias relevantes en ningún sujeto control.
Contrariamente, todos los pacientes, excepto uno, refirieron dolor moderadograve con este estímulo. La RMF puso de manifiesto que, con poca presión, (4
y 5 kg), es excepcional la activación de regiones distintas al área sensitivomotora primaria contralateral al dedo estimulado en los sujetos control, sin
embargo, 5 pacientes, (p= 0,027), a 4 kg de presión y 7 (p= 0,030), a 5 kg,
activaron las regiones cerebrales conocidas como mediadoras de la respuesta
al dolor, (área sensitivo-motora primaria, corteza parietal, ínsula y región del
cíngulo anterior).
Conclusiones: Los resultados sugieren que una proporción significativa de
pacientes diagnosticados de FM y con bajo umbral doloroso presentan una
consistente respuesta cerebral al dolor con estímulos mecánicos de baja
intensidad, mientras que en otra parte de los casos el cerebro responde de
forma similar a los sujetos control.
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Técnica de imagen para la fibromialgia que permite ver el dolor.
El Iº Simposio de Avances en Técnicas de Imagen en Reumatología,
celebrado en Barcelona en 2008, ha presentado una aplicación de técnica de
imagen de resonancia magnética funcional que permitirá a los especialistas ver
el dolor de sus pacientes.
La nueva aplicación de la técnica de imagen consiste en un nuevo
sofware aplicado a la resonancia magnética que se practica en el cerebro.
Supondrá un revolución en enfermedades como la fibromialgia, en las que
hasta ahora resultaba imposible demostrar el dolor, ya que con la aplicación de
la nueva técnica de imagen a la resonancia, los reumatólogos podrán ver el
dolor de sus pacientes.
Esa técnica se está aplicando ya en algunos hospitales, entre ellos el
hospital del Mar de Barcelona, y se ha presentado en un simposio a que han
asistido unos doscientos reumatólogos y radiólogos de toda España. Es
simposio está organizado por al Sociedad Española de Reumatología, (SER) y
la Sociedad Española de Radiología Músculo-Esquelética, (SERME).
Prueba L.O.P, (López, Ojeda, Padrón), prueba para la Valoración del
Dolor, empleada en el Gabinete de Valoración del Centro de Traumatología
Teldense.
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Desarrollo de la prueba: El Centro ha diseñado unas hojas en las que se
reflejan todos los datos relativos al paciente y a las pruebas realizadas para
valorar su dolor.
Esquema del Centro de Traumatología Teldense.
Datos del paciente, filiación completa.
Características morfológicas, peso, talla, TA, temperatura, pulso, FR,
etc.
Valoración de la sensibilidad mediante la Prueba de LIBMAN.
Realización de la Prueba del Torniquete. Test de la Prueba de Presión,
(para valorar el componente subjetivo),
Valoración subjetiva del paciente de su grado de dolor mediante la
Escala de KEELE.
Valoración con las Escalas de Grises y Rojos.
Escala de THIERRY, en la que orientamos la intensidad del Dolor según
la necesidad del tratamiento empleado y su efectividad.
“Sufrir y llorar significa vivir”. F. Dostoiewsky, Crimen y castigo.
“El dolor ni se debe buscar ni se debe rehuir”. Ramón de Campoarmor, El
personalísimo.
“El dolor es un amigo fiel”. Fagus, Aphorismes, 8.
“Estamos organizados para el dolor. Las lágrimas son para el corazón como el
agua para los peces”. G. Flaubert. Pensés, 21.
“Un mismo dolor, como una misma sangre, nos ata; los afligidos están
emparentados por doquier”. Franz Grillparzer, Sapo, II, 4 Tahon 1818.
“En todos los casos las mujeres tienen más motivos de dolor que el hombre, y
padece más que él”. H. De Balzac, Eugenie Grandet.
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