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RCCVo1.8 N"6
NoviembreIDiciembre 2000
RCC
Revista Colombiana de Cardiología
NOVIEMBREIDICIEMBRE 2000 VOLUMEN 8 NUMERO 6
Sociedad Colombiana de Cardiología
Jfunta Directiva 1999-2001
Presidente:
Primer Vicepresidente:
Segundo Vicepresidente:
ADOLFO VERA-DELGADO
-MIGUEL URINA TRIANA
MARGARITA BLANCO DE ESCOVAR
Secretario:
JAIME CALDERON HERRERA
Tesorero:
MAURICIO PINEDA CORREA
Fiscal:
DANIEL CHARRIA GARCIA
Capítulo AntioqUlia:
JUAN CAMILO JARAMILLO
Capítulo Atlántko:
CELIN MALKUN PAZ
Capítulo Bolívar:
FERNANDO MANZUR JATTIN
Capítulo Central:
ENRIQUE MELGAREJO ROJAS
Capítulo Eje Cafetero:
MAURICIO PINEDA GOMEZ
Capítulo Morrosquillo:
SILFREDO ARRIETA GONZALEZ
Capítulo Santanderes:
Capítulo Sur Occidente:
Delegado de USCAS:
JOSE A. ASSAF ELCURE
JAIRO SANCHEZ BLANCO
PABLO GUERRA LEON
CORRESPONDENCIA:
JORGE LEON GALINDO, MD (Editor)
REVISTA COLOMBIANA DE CARDIOLOGIA
SOCIEDAD COLOMBIANA DECARDIOLOGIA
Avenida 9" No. 126 - 18/30 Of. 201 - 202
Teléfonos y Fax: (571) 523 0012 - 523 1650 - 523 1151 - 523 1640 - 523 0044
E-Mail Revista: revista@cardiocolombia.org
E-Mail Sociedad: socardio@cardiocolombia.org
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Apartado: 1875
SANTAFE DE BOGOTA, D. C., COLOMBIA
N
RCCVol. 8 N°6
Noviembre/Diciembre 2000
RCC
Revista Colombiana de
(~ardiología
NOVIEMBREIDICIEMBRE 2000 VOLUMEN 8 NUMERO 6
Editor invitado
Salgamos de nuestra torre de marfil y comuniquémonos
//'
Gustavo Barrios M" DDS ................................................................................................................................................ 273
Cardiología del adulto
Trabajos libres
Uso de tirofiban en angioplastia coronaria de alto riesgo "..--'
Rafael M. Suárez A., MD; Edgar o. Hurtado, MD; Jorge Mor P., MD; Germán Gómez S., MD; Pablo Castro C., MD;
Luis l. Calderón, MD; Gilberto Estrada E., NlD .............................................................................................................. 276
Formación de biocapas por Enterocccus faecalis y Enterococcus faecium sobre catéteres
intravasculares
/
Jacqueline Mayorga, MSc; Marcela Gómez, MSc; Fredy Gamboa, Ph.D, Milay León, Bact; Clara Sisa, Bact;
Catalina Ojeda, Bact; Carolina Ocampo, Bact. ............................................................................................................. 282
Cirugía cardiovascular pediátrica
/Perfusión pediátrica
Leonidas Olaya, MD; Manuel Gordillo, MD; Wertino Pabón, MD; Edgardo Vanegas, MD; Ciro Olaya, MD; John
Liévano, MD; Guillermo Robayo, MD; Rosalba Pardo, MD; Clara Martínez, MD; María Clara Casas, MD; Adriana
Cárdenas, MD; Hernán Romero, MD; Mercedes Tovar, Clara Henández, Miguel Torres ............................................ 287
Im~genes
en cardiología
/Imágenes de reestenosis coronarial y aterogénesis en modelos experimentales
Germán Santamaría, HTL; Paulina Ojeda, MD; Darío Echeverri, MD ......................................................................... 293
Edpcación científica
/Nuevas guías de resucitación cardiiopulmonar y cuidado cardiovascular de emergencia del
año 2000
Hernando Matiz Camacho, MD, FACC. FACP. ............................................................................................................ 297
/Modelo de investigación
instituciona~
en cardiología
Samuel Jaramillo E., MD ................................................................................................................................................. 302
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RCC
Revista Colombiana de ¡Cardiología
NOVIEMBREIDICIEMBRE 2000 VOLUMEN 8 NUMERO 6
EDITOR INVITADO
SALGAMOS DE NUESTRA TORRE DE MARFIL
Y COMUNIQUEMONOS
/
/
Los médicos no se comunican entre sí. Acabamos de terminar un seminario sobre Biología
Molecular en la Universidad El Bosque y me sorprendí al observar que los médicos se ignoran
unos a otros: estuvimos reclutados en un pequeño áuditorio otorrinolaringólogos, cardiólogos,
neurólogos, patólogos, cirujanos, internistas, endocrinólogos y un odontólogo durante 32
horas y los médicos ni siquiera se saludaron con un intento de inclinación de la cabeza o una
pequeña contracción del risorio de Santorini. Parece que ésta es una costumbre ancestral
heredada de clarisimus Galeno quien se paseaba por los empedrados de Roma, en el año 170
de nuestra era, despreciando por su inmensa sabiduría, adquirida en Pérgamo y Alejandría, a
sus colegas romanos de 18 años de edad, quienes habían recibido su título de médico después
de hacer entrenamiento de seis meses, Galeno tenía dos opciones: les enseñaba o los ignoraba,
optó por la última. Galeno era un genio y el primero en reconocerlo fue él mismo. El clarisimus
se consideraba el centro del universo conocido. El conocimiento engendra poder. Ha sido tal
vez el médico más altivo, soberbio y arrogante de la historia de la medicina (por fortuna ese no
es nuestro caso)~ Al único personaje que admiraba y respetaba era a Hipócrates. No tenía familia
ni amigos, nunca se casó, su' estatura era moderada y clarisimus Galeno la compensaba
utilizando permanentemente un sombrero de copa alta, que se aprecia en las pinturas, haciendo
sus demostraciones en el quirófano con mesa de madera, seccionando el nervio frénico del cerdo
para que dejara de gruñir escandalosamente o ligando los uréteres de la Macaca silvanus para
demostrar a los abismados científicos de la época que éste era el conducto de excreción de la
orina. Estos procedimientos quirúrgicos los hacia in vivo y sin sedación. Pienso que Marco
Aurelio contribuyó a la arrogancia de Galeno al llamarlo a Pérgamo, después de su salida
precipitada de Roma para evitar que sus colegas lo estrangularan, cansados de sus humillaciones. El llamado de Marco Aurelio fue lacónico y fatal: Usted tiene que regresar a Roma, en el
mundo sólo existe un médico: Galeno. Esto valió para que su influencia prevaleciera durante
1.500 años, soportada por el clero del medioevo que legisló: Quien refute las tesis expresadas
por clarisimus Galeno será considerado un hereje.
Metchnikoff, zoólogo, exiliado en Sicilia por razones políticas, valiéndose de la Larva bipinaria
hizo el descubrimiento más importante de la inmunología: La fagocitosis. Emocionado viaja a
París, con traje raído, barba desordenada y su vaso de kumis, para comunicarlo en francés con
su acento' ruso a los elegantes médicos europeos que estaban interesados en otros temas. No lo
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entendieron y lo humillaron despiadadamente. Luego, Metchnikoff le dedicó 25 añps de su vida
al estudio de la fagocitosis.
"
Rokitansky, el patólogo más importante del mundo en su época, quien realizó una labor
extraordinaria durante 50 años 'al disecar 60.000 cbdáveres mientras la sociedad vienesa se
solazaba escuchando a Mozart, al paso que en Francia e Inglaterra no se podían realizar
autopsias, se tropezó con la personalidad monstruosa de Virchow quien lo anatematizÓ y
vituperó como a su peor enemigo. La única que perdió fue la medicina. Virchow desperdició gran
energía, inteligencia y sabiduría atacando a su víctima y el científico que descubrió la leucemia
como una patología especial y describió la naturaleza de la trombosis, el embolismo y la flebitis
prefirió diversificarse en el estudio de la antropología, arqueología, sociología, historia y salud
pública y dilapidó aún su tiempo en política, en lugar de trabajar mancomunadamente con
Rokitansky.
En nuestro medio clínicos eminentes, inmunólogos, genetistas y biólogos moleculares no han
encontrado el feedback que los estimule para hacer más amable y fructífera su labor. Por
ejemplo, no se ha aceptado que hoy en día la biología molecular es el idioma universal. Si
abrimos la puerta de cualquier auditorio del mundo apreciamos que el conferencista se está
expresando en términos de biología molecular. La biología molecular es la fuente donde se
.tienen que nutrir todos los profesionales>.de la medicina y profesiones satélites. Esta ciencia es
el prisma mágico que nos permite entender todos los fenómenos biológicos de la fis,iopatología
de las enfermedades que tratamos. Sin el conocimiento de los principios básicos de la biología
molecular estamos caminando a ciegas.
~
~
"
Los médicos no intentan la comunicación con extrafíos. Hace seis años se planteó en alta mar
la tesis de que la teoría de la fisiopatología de la aterbsclerosis a la luz de la biología molecular
actual podría estar equivocada. Este concepto nuevo se rechazó de plano y la medicina
colombiana ha perdido seis años de avance en este tema del que podría ser líder mundial.
Hoy tenemos el respaldo de innumerables trabajos de investigación que la soportan. Nuevamente s~ plant~a. esta tesis f~ente U1 grupo representativo de 'fc,rema y: nf~.I de los int~lectuales
de la medlczna colorlzbzana co,ngregados en el 4° . Congres del Cole~l Panamerzcano del
Endotelio y les ofreck la oportunidad de ser pioneros en 1 presentació de esta importante
conclusión que solamente arma el rompecabezas. Una vez explicado el pr blema, estoy seguro
les va a parecer un juego de niños que 'la especulación del clínico ha co ,plicado innecesariamente. La comunicación con personas ajenas a los quehaceres de la' medicina les puede
enriquecer el mar de conocimientos que ya poseen. No soy más que un diletante del conocimiento
de la endoteliología que les puede qyudar a apreciar con mayor precisión el desarrollo simple
y lógico de la fisiopatología de la lesión intimal característica de la ateroesclerosis.
1
A mediados del siglo XVIII Virchow considerado ,el "Papa" de la medicina, enseñando su
patología celular, agregó un 5° signo a la inflamaci?n: La functio leasa (función perdida).
Algún patólogo alemán se lo adjudicó a Galeno y los hombres de ciencia en Europa lo aceptaron
como tal y lo consignaron en los textos de patología sin detenerse a investigar su verdadero
origen. Este concepto se ha transmitido de generación en generación y aún en nuestros días se
lee en algunos textos de patología. Galeno había nacido en Pérgamo (Asia Menor, colonia del
Imperio Romano), no tenía interés en la cultura latina y mucho menos en aprender su lengua.
Con la hipótesis sobre la fisiopatología de la aterosclerosis ha sucedido io mismo y la medicina
mundial acepta que el monocito circulante aterriza en el endotelio de cualquier vaso arterial
•
~
g,
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BARRIOS
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mayor o mediano, hace rolling y diapedesis atravesando las uniones íntimas intercelulares,
violando la cremallera de cadherina de estas uniones, coloniza la íntima y se diferencia en
macrófago y célula espumosa. Como si fuera poco, se enseña que la célula muscular lisa de la
media se desdiferencia, multiplica y migra a la neoíntima para constituir el ate roma.
Infortúnadamente esta teoría viola principios fundamentales básicos de la biología molecular.
Disipar esta cortina de humo que oculta la realidad biológica de la fisiopatología de la
ateroesclerosis va a tomar muchos años.
En próximas publicaciones me propongo presentarles un ensayo lo más preciso posible de esta
observación sencilla, con la esperanza de que la medicina colombiana analice a la luz de la
endoteliología esta tesis que pienso aclara muchos interrogantes que se han planteado durante
años y conclusiones no-biológicas que se han aceptado y publicado década tras década.
Tenemos que arriesgarnos a salir de nuestra torre de maifil y comunicarnos. Tenemos que
compartir la información científica que como una avalancha espectacular nos aplasta diariamente. Ningún profesional 'de la medicina y disciplinas satélites puede pretender trabajar
aisladamente. Necesariamente tiene que comunicarse con las personas que lo rodean. Con
seguridad él tiene mucho que enseñar a otros profesionales, pero también tiene' algo que
aprender de profesionales en disciplinas diferentes. Nosotros desconocemos lo que él estudia
o investiga y viceversa: Posiblemente el profesional en mención no conoce nuestras áreas de
interés. ¿Seremos capaces de dar un viraje de 90 grados a nuestra extraña conducta?
He'rnando Matiz Camacho ]l' Carlos Sánchez David han entendido cabalmente que tenemos que
derrumbar barreras y comunicarnos. Que tenemos que hacer un pool de información para
avanzar en el estudio del órgano endotelial. Que tenemos que compartir la información que
poseen biólogos moleculares, médicos con diferentes especialidades, inmunólogos, bioquímicos,
médicos veterinarios, genétütas y odontólogos. En el reciente Congreso del Colegio
Panamericano del Endotelio, pudimos comprobarlo. En efecto, profesionales de disciplinas
diferentes hicieron presentaciones de gran generosidad intelectual, brillantes y enriquecedoras. Por ejemplo, Martha, Sandino (médica veterinaria) y Gloria Lafaurie (odontólogaperiodoncista) presentaron trabajos de altura internacional. El estudio del órgano endotelial
por primera vez en la historia de la medicina colombiana ha explotado el filón incalculable e
invaluable del conocimiento del profesional colombiano. Actualmente Colombia ocupa posición
de liderazgo en endoteliología dentro del grupo de profesionales hispanohablantes. Esto nos
estimula y motiva enormemente. Nos hace sentir útilesy nos hace pensar que el camino escarpado
del academicismo vale la pena.
GUSTA VO BARRIOSM.,DDS
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CARDIOLOGIA DEL ADULTO - TRABAJOS LIBRES
Uso de tirofiban en angioplastia coronaria de alto riesgo ~
RAFAEL M. SUÁREZ A., MD; EDGAR HURTADO, MD; JORGE MOR P., MD; GERMAN GÓMEZ S., MD; PABLO CASTRO
.~
c., MD; LUIS 1. CALDERÓN, MD; GILBERTO ESTRADA E., MD
Santafé de Bogotá, D.
c.,
Colombia.
Los eventos cardíacos adversos posterior a angioplastia
coronaria pueden ser hasta del 15 %, los medicamentos
antiplaquetarios reducen estas complicaciones, el tirofiban
produce un bloqueo selectivo de los receptores de GP
IIbllla en la plaqueta.
Nuestro propósito es mostrar el uso del tirofiban usado
como terapia adjunta a angioplastia coronaria en pacientes
considerado de alto riesgo, y analizar a aparición de eventos
cardíacos mayores (MACE) intrahospitalarios y a tres meses.
Se tomaron todas las angioplastias en las cuales se usó el
medicamento (n: 170) desde enero de 1999 hasta marzo del
2000; describiendo en ellas la indicación, aparición de eventos adversos, mortalidad, complicaciones, y se realizó un
seguimiento telefónico a tres meses. Se nsó tirofiban en el
11.2 % de todas las angioplastias en el período estudiado, el
73% fueron hombres con edad promedio 52 años; el 83.5%
tenían factores de riesgo para enfermedad coronaria; la
presentación clinica fue 42% con IAM Q (4.7% en choque
cardiogénico) 13% IAM no Q, 31.2% anginas inestables,
11 % anginas estables y 2.8% isquemia silente. Se trataron
235 vasos, lesiones complejas (Tipo B2 y C ) 884.2 %; el uso
del medicamento fue electivo (primario) 53.5 %. Se implantaron 1.3 Stents por vaso. La mortalidad intrahospitalaria
fue 2.35% (tres pacientes en choque cardiogénico y uno por
hemorragia vía digestiva); no se requirieron procedimientos
de revascularización urgentes y sólo hubo un IAM no Q. Se
realizó seguimiento a tres meses en 91.2%; la necesidad de
revascularizar el vaso tratado fue del 7.08% (10 pacientes
con PTCA y uno con cirugía de RVM).
En este grupo se muestra el uso de tirofiban adjunto a la
angioplastia como una estrategia segura con bajas complicaciones isquémicas y mortalidad intrahospitalarias y a tres meses.
Clínica Shaio, Departamento de Hemodinamia y Cardiología, Santafé de Bogotá,
D. C., Colombia.
Correspondencia: Oc. Rafael Martín Suárez Arámbula, Clínica Shaio, Departamento de Hemodinamia y Cardiología, A venida 54 No 104-50. Tel62432l1 (2150),
Santafé de Bogotá, D. C., Colombia.
Adverse cardiac events following coronary angioplasty
may be observed in 15 % of the patients, antiplaquetary
therapy reduces this complication. Tirofiban produces a
selective IIbllla platetlet receptor blockage.
Our purpose is to show the use of tirofiban as an
adjunct therapy in high risk coronary angioplasty patients,
and to analyze new major intrahospital and three month
cardiac events.
Every coronary angioplasty in which this drug was
used (n: 170) from January 1999 through March 2000 was
considered; with a description ofindication, frequency of
adverse events, mortality, complications, and a telephonic
follow-up at three months. Tirofiban was used in 11.2 %
of all coronary angioplasty performed in the studied
period, 73 % were male with an average age of 52 years;
83.5 % had coronary risk factors; the clinical presentation
was a Q wave infarction in 42% (4.7% with cardiogenic
shock), non-Q wave infarction in 13%, unstable angina
in 31.2%, stable angina in 11 % and silent ischemia in
2.8 % : A total of 235 vessels were treated , complex lesions
(type B2 and C) in 84.2 %; the drug was used on an
elective basis (primary) in 53.5%. An average of 1.3
stents were implanted for each vessel. Intrahospitalary
mortality was 2.35 % (three patients in cardiogenic shock
and one with upper tract digestive bleeding), no further
urgent revascularization procedures were needed .and
there was only one non-Q wave infarction. A three month
follow-up was performed in 91.2 % of patients, the need
for revascularization of the treated vessel was seen in
7.08% (PTCA in 10 patients and one with CABG).
In this group we show tirofiban use as an adjunct
therapy for coronary angioplasty as a safe strategy with
a reduced number of ischemic complications,
intrahospitalary mortality and on follow-up at three
months.
(Rev. Col. Cardiol. 2000; 8: 276-281)
SUAREZ y COLS.
'"
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uso DE TIROFIBAN
Introducción
La evaluación de los procedimientos de cardiología intervencionista y los medicamentos usados durante éstos es
de vital importancia para conocer el impacto sobre el
pronóstico de nuestros pacientes.
La terapia antitrombótica con aspirina y heparina ha
mejorado el curso clínico de los pacientes con síndromes
coronarios agudos (1, 2). El uso de inhibidores de
glicoproteína IIb/llIa ha mostrado disminuir la mortalidad, el infarto del miocardio, o la angina recurrente (3,
4). Esto brinda una ventaja adicional al tratamiento
convencional (5, 6). El manejo actual de los síndromes
coronarios está enfocado a un abordaje percutáneo con
angioplastia y stent al uso de inhibidores de glicoproteina
IIb/llIa (GP IIb/llIa) mejorando el pronóstico de los
pacientes (3, 6).
La angioplastia coronaria produce dafío del endotelio
y estas superficies expuestas son altamente trombogénicas
contribuyendo a las complicaciones agudas (muerte,
infarto del miocardio, necesidad de cirugía urgente,
isquemia recurrente ). Estos eventos son mediados por un
proceso trombótico dado por adhesión, activación y
agregación plaquetaria. La terapia con medicamentos
como aspirina y heparina son efectivos pues se ha
reportado que disminuyen la trombosis hasta en 13%;
dado el papel central de las plaquetas en la trombosis y
.el efecto observado con la aspirina y tidopidina (7) es
necesaria en pacientes de alto riesgo una mayor inhibición de la actividad plaquetaria por lo cual se enfoca la
atención en los antagonistas de receptores de glicoproteína
I1b/llIa.
Luego de la activación plaquetaria, el ¡receptor GP I1b/
I1Ia es expresado y activado, produciéndose la unión al
fibrinógeno vía arginina-glicina-ácido aspártico (RGD).
Este receptor activado produce uniones plaquetartias
fuertes formando agregados. Una inhibición de este fenómeno previene la formación de acúmulos plaquetarios,
traduciéndose en mejoría del pronóstico de los pacientes
con angioplastia coronaria (8, 9).
El tirofiban es una molécula sintética no peptídica
antagonista de los receptores de glicoproteína IIb/llIa.
Inhibe selectivamente los puentes de filbrinógeno entre
plaquetas por los receptores mencionados. En estudios
in vitro, inhibe la agregación plaquetaria en respuesta
a una variedad de agonistas como ADP, colágeno y
epinefrina. Posee un inicio de acción inmediato con una
rápida reversión de la actividad plaquetaria luego de ser
retirado.
El estudio PRISM mostró un efecto benéfico mayor
sobre la mortalidad y los eventos cardiovasculares adversos a 30 días en los pacientes con síndromes coronarios
agudos manejados con tirofibán en contraposición a los
manejados convencionalmente (lO).
En el estudio "RESTORE" que evaluó la eficacia
del tirofiban sobre eventos agudos cardíacos en pacientes con angina inestable e infarto del miocardio
durante angioplastia coronaria, aleatorizó en forma
doble ciego controlada, 2139 pacientes a recibir
tirofiban a dosis de bolo de 10mcg/kg en tres minutos,
e infusión 0.15 mcg/kg/min por 36 horas, con iguales
dosis de placebo. Analizó: La aparición de muerte,
infarto del miocardio, isquemia recurrente, necesidad
de cirugía, utilización de stent por cierre abrupto, y
angioplastia fallida. En forma inmediata hubo una
disminución del riesgo relativo en puntos finales del
16% (p: 0.160), pero a dos días la reducción fue del
38% (p < 0.05), a 7 días fue del 27% (p. 0.022) Ya los
30 días la reducción fue del 24% ; las complicaciones
de sangrado y necesidad de transfusión no fueron
significativas (3.7% placebo vs. 5.3 tirofiban) y la
trombocitopenia fue similar al placebo. Este estudio
concluyó que los pacientes de angioplastia coronaria
por síndromes isquémicos agudos el uso del tirofiban
protege de eventos cardíacos por cierre agudo y su
beneficio se extiende a 30 días (aunque no fue estadísticamente significativo).
El propósito de este estudio es mostrar la seguridad del
tirofiban usado como rescate o electivo en un grupo de
pacientes llevados a angioplastia coronaria considerada
de alto riesgo, analizando su pronóstico clínico intrahospitalario y a los tres meses luego de su uso (aparición
de muerte, necesidad de cirugía de urgencia, angioplastia
repetida, infarto agudo del miocardio no Q o Q ) y las
complicaciones inherentes al uso del medicamento (sangrado, necesidad de transfusión sanguínea y trombocitopenia).
Diseño
Estudio descriptivo prospectivo.
278
SUAREZYCOLS.
USO DE TIROFIBAN ...
Población a estudio
Pacientes llevados a angioplastia coronaria durante el
período comprendido entre e120 enero del año 1999 hasta
el 30 de marzo del año 2000 a quienes se les administró
tirofibán durante el procedimiento según criterio del
médico tratante en el servicio de Hemodinamia y
Cardiología Intervencionista de la Clínica Shaio
Métodos
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes que
fueron sometidos a angioplastia en los cuales (por decisión del cardiólogo intervencionista operador) se usó
tirofiban y fueron consideradas de alto riesgo por la
morfología de las lesiones o por el diagnóstico clínico. Se
determinó la presencia de diabetes mellitus, hipertensión
arterial, dislipidemia y tabaquismo. Se analizaron los
siguientes desenlaces: muerte por causa cardiovascular
(confirmada por médico o por estudios paraclínicos)
infarto del miocardio Q o no Q, necesidad de cirugía de
revascularización miocárdica, falla de la angioplastia , e
isquemia recurrente (representada por angina inestable o
estable), se tuvo en cuenta la indicación al uso del
medicamento (terapia de rescate o electiva) y las complicaciones clínicas secundarias al tirofiban. Tres meses
después del procedimiento se realizó un seguimiento
telefónico por parte de un médico cardiólogo del servicio
de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista de la
Clínica Shaio para determinar el desarrollo de muerte,
nueva hospitalización por síndrome coronario agudo,
necesidad de reintervención y valoración de clase funcional de acuerdo con la clasificación de la Canadian
Society of Cardiology durante ese período.
Procedimientos
La angioplastia fue realizada a criterio del operador con
los métodos usuales. Todos los pacientes recibieron
aspirina por lo menos dos días antes del procedimiento a
dosis de 300 mg cada día, y ticlopidina 250 mg cada 12
horas por lo menos 48 horas previas; al inicio de la
angioplastia a todos los pacientes le fue administrada
heparina a dosis de 100 unidades por kg de peso o para
mantener un ACT (tiempo activado de coagulación)
entre 250 y 350 segundos; una vez el operador lo decidió
(como terapia de rescate o electivo) se administró tirofiban
bolo en tres minutos de 10 micro gramos por kilogramo de
peso corporal y luego una infusión de 0.15 micro gramo s
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por kilogramo de peso por minuto que se extendió hasta
36 horas posteriores al procedimiento (dosis utilizada en
el estudio "RESTORE"). Se retiró el introductor arterial
femoral en promedio 2 a 3 horas posterior al procedimiento con un ACT menor o igual a 150 segundos (retiro
manual por un médico cardiólogo en programa de formación en intervencionismo). Se realizó electrocardiograma
inmediatamente después de la intervención, y medición
de CK y CK-MB seriada cada 8 horas sólo si la clínica
del paciente lo justificaba. Si se presentó algún tipo de
sangrado o hematoma expansivo, o disminución de la
cuenta plaquetariamenor a 90.000 la infusión de tirofiban
fue suspendida.
Variables analizadas
Definiciones
- Terapia con tirofiban de rescate: uso del tirofiban
como parte del manejo de una complicación inherente
a la angioplastia con balón (disección que compromete
el flujo, trombo, cierre abrupto, embolización coronaria,
pérdida de rama).
-. Terapia con tirofiban electiva: la que se inicia en forma
primaria inmediatamente antes de la angioplastia indicada por el diagnóstico clínico o la morfología angiográfica de las lesiones a tratar.
- Infarto del miocardio posangioplastia: antes del alta
hospitalaria dolor torácico típico con nuevos cambios en
el segmento S-T y aparición de ondas Q patológicas
(> 0.04 segundos o con profundidad mayor del 25% de la
R) o sin ellas (en los infartos no Q) ; y elevación de CKMB > de dos veces el valor del límite superior normal.
- Luego del alta hospitalaria se consideraron estos
mismos hallazgos co~oborados en la historia clínica.
- Muerte: cesación de la vida por causa cardiovascular
certificada por la historia clínica o por un cardiólogo
o por estudios anatomQpatológicos.
- Cirugía de revascularización miocárdica: realizada en
forma urgente o planeada por síntomas recurrentes de
angina o reinfarto y angioplastia fallida.
- Angioplastia fallida: aquellos casos en los cuales hubo
imposibilidad para recanalizar la arteria o no paso del
SUAREZY COLS.
.
RCC Vol. 8 N"6
balón de angioplastia, no obtener flujo TlMJ U o III
en la arteria tratada, y estenosis residual> 50%.
Complicaciones de sangrados mayores fueron definidas como aquellas que llevaron a una disminución de
hemoglobina> 3 g/di o que requirieran transfusión de
dos o más unidades de glóbulos rojos.
Síndrome de no reflujo, en aquellos casos que a pesar
del tener el vaso abierto no hay llenado distal del vaso
(Flujo Timi O ó 1).
Trombo lntraluminal, como la aparición de defectos
de lIenamiento intrarteriales con oclusión total O parcial del lumen, con o sin compromiso del flujo.
Análisis
,..
279
uso DE TIROFIBAN
'lllviembreJDiciembre 2000
Se calcularon las proporciones y promedios de las diferentes variables enunciadas de acuerdo con el nivel de medición de cada una de ellas. Se utilizó el soflware Exccl.
sentaron factores de riesgo para enfermedad coronaria
identificado.
Presentación clínica
La presentación clínica por la cual se realizó la angiografía
coronaria y la subsiguiente angioplastia e implante de
stent (si fue necesario) fue: 72 pacientes (42%) con
infarto del miocardio onda Q (40 de pared anterior, 25
inferior, 7 lateral), de éstos catorce fueron angioplastia
primaria (7 .05 %), de los cuales ocho (4.7%) pacientes se
presentaron en choque eardiogénico; 22 (13 %) infarto
del miocardionoQ ;53(3 I .2% )anginainestable,deéstas
fueron clínicamente de alto riesgo 35 (dadas por elevación de troponinas, cambios isquémicos dinámicos en el
electrocardiograma , dolor torácico altamente sugestivo
y prolongado); anginas estables 19 (11 %) e isquemia
silentes cuatro (2.8%).
La fracción deeyección promedio fue del 42% (máximo 60% y mínimo 30%).
Resultados
"'%
Características de los pacientes
Se revisaron 1523 registros de pacientes a quienes le fue
re¡~izada angioplastia coronaria durante el período de
estudio, de loscuales se usó TlROFIB AN en 170(11.2%).
La distribución por sexo se expone en la Figura 1. La
edad promedio fue de 52 años (rango de 33 a 78 años) .
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Figura 2. Pres entación c línica.
Vasos tratados
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SI
O
Hombres
Muj eres
Género
figura l. Distribució n porcentual por género pac ie ntes tiro fibán .
En cuanto a la presencia de factores de riesgo
cardiovascular, más de la mitad de los sujetos evaluados
tenían diagnóstico de diabetes mellitus tipo TI (58.9%),
cuatro (2.35%) tenían diagnóstico de diabetes mellitus
tipo 1, 61(36%) eran fumadores activos, 85 (50%) padecían hipertensión arterial. 28 pacientes (16.5 %) no pre-
Al evaluar los vasos intervenidos durante el procedimiento se encontraron los siguientes hallazgos: se trató un
total de 240 vasos (promedio 1.41 vasos porpacienlc) de
estos fueron: 88 arteria descendente anterior (36.6%), 9 I
arteria coronaria derecha (38%), 32 arterias circunflejas
( 13. %), 19 descendente posterior (8. %) Ycinco arterias
pastero ventriculares (2.%), y cinco puentes venosos
(2%); de éstas hubo 56 oclusiones totales (24%).
En general las lesiones tratadas fueron complejas
presentándose así: Tipo C 160 (68%), B2 38 (16.2%),
BI19(8%)yAI8(7.6%).
El porcentaje de estenosis del vaso tratado en promedio fuede88 % (rango de 60a 100%). Se implantaron 305
Stents intracoronanos (1.3 por vaso tratado); 24 vasos
(10%) fueron tratados sólo con angiop1astia con balón.
280
SUAREZ y 001.5.
RCC Vol. 8 N- 6
USO DE TIROFlBAN .
NoviembrclDiciembR: 2<XXI
80%
hemoderivados (glóbulos rojos, plaquetas y plasma),
dicho evento ocurrió tres horas posterior a la angioplaslia.
60%
Eléxitodel procedimiento fue del 97.6% (l66pacientes) considerado este en pacientes con flujo angiográfico
fmallimi W. lesión residua l menor del 20% , sin lAM
Q O no Q ni muerte intrallOspitalaria .
40%
20%
0%
A
82
BI
C
Figura J. Tipo de lesiones tratadas.
Indicaciones para uso de tirofibán
Fueelectiva en 91 pacientes (53.5%) iniciada inmediatamente antes de la angioplastia a criterio del cardiólogo
intervencionista operador(teniendoen cuenta el diagnóstico clínico y la complejidad de las lesiones a tratar, o la
presencia de trombo), y de rescate en 79 pacientes
(46.4%) (indicada por cierre agudo del vaso, trombo
posterior a angioplastia, no reflujo, disección con compromiso de flujo, oclusión de rama).
En la fase intrahospitalaria sólo se presentó un IAM no
Q (0.58% ), no se requirió cirugía de revascularización
miocárdica de urgencia. Como complicaciones vascu lares,
una paciente (0.58%) necesitó cirugía de rafia de vasos
femorales por un hematoma retroperitoneal requiriendo
transfusión de tres unidades de glóbulos rojos; se presentaron 4 (2.35 %) hematomas en el sitio de punción en los
cuales en dos se documentó seudoaneurísma que fue
tratado por compresión externa dirigida por ultrasonografía.
No se documentó trombocitopenia secundaria al tratamiento administrado.
4 ~-----------------------
Electiva
• Oclusión
5
91
15
• No reflujo
D
Disección
• Cierre A.
•
Trombo
9
Figura 4. Indicación liro riban ( n = 170 ).
2+-----------------------o
IAMooQ
ex V~ ul ar
Hematoma
Monalldad
f<-igura 5. COlllplicac ines i ntraho!>pitalari as ( n = 170 ).
Seguimiento
Al seguimiento telefónico a tres meses realizado en 155
pacientes (9l.2%) no se encontraron muertes por causa
cardiovascular, se presentaron dos (1 . l6%) reinfarto relacionadoseon la ruleria tratada, diez pacientes (5.8%)con ¡mgina
inestable, se realizó reintervención coronaria percutánea en
Desenlace hospitalario
La mortalidad inlrahospitalaria para este grupo de pacientes de alto riesgo fuedeI2.35 % (cuatro pacientes) de
estos tres pacientes entraron en choque cardiogénico al
procedimiento de angioplastia y murieron durante la
hospital ización; un paciente (0.58%) murió de una hemorragia de vías digestivas masiva posterior al procedi-
once pacientes (6.5%) Yun paciente fue Uevado a cirugía de
revascularizaciónnúocárdica (0.58%), en este grupo seguido
la necesidad de reintervenirel vaso tratado fue del7.1 %.
12
10
8
6
miento, esta paciente tenía el antecedente de una úlcera
4
duodenal con último episodio de sangrado dos meses
2
antes del procedinliento, no se alcanzó a tener un recuento
plaquelano pues entró en choque hemorrágico y en forma
o
urgente se suspendió el tirofiban y se transfundieron
Figura 6. Seguimi ento tres meses ( n = 155 ).
tI
IAM
•
A. inestable
Re ACTP
RVM
SUAREZYCOLS.
...
RCCVol.8 N"6
Noviembre/Diciembre2000
281
uso DE TIROFIBAN
Discusión
LosmedicamentosquebloqueanlosreceptoresdeglicoproteÚla
IIbilla tienen importancia benéfica en las complicaciones
isquémicas posterior a angioplastia coronada. Este estudio
muestra una baja incidencia de complicaciones isquémicas
intrahospitalarias y a tres meses, en pacientes considerados de
alto riesgo por su diagnóstico clfuico o por las características
angiográficas de las lesiones tratadas (tipo B2 Y C en su
mayoría). La mortalidad intrahospitalariafue compuesta por
tres pacientes que ingresaron en choque cardiogénico (patologíacon alta mortalidad conocida, y unahemorrag¡a de vías
digestivas altas), en este grupo no se presentaron trombosis
subagudas. La eficacia de la inhibición de receptores de GP
IIbillaestá demostrada con el abciximab en el estudio EPIC.
Lo no demostrado aún es que dichos medicamentos sean
igualmente efectivos . En este estudio hemos mostrado que el
uso de tirofiban brinda seguridad en cuanto baja aparición de
complicaciones isquémicas coronarias pos angioplastia
(0.58%) datos que en otros análisis fueron del 5.7%
(RESTORE) y 8.6% (EPIC), con solo una complicación
hemorrágica (0.58%) no documentándose trombocitopenia.
Estos hallazgos en cuanto acomplicacioneshemorrágicas son
el resultado de aplicar la experiencia de los estudios en cuando
a usar dosis ajustadas de heparina y así mismo el tirofiban a
las dosis de acuerdo al estudio RESTORE.
En muestro análisis la necesidad de revascularizar el
vaso tratado fue de 7.08%, lo cual concuerda con estudios a gran escala como el RESTORE 7.6% haciendo la
salvedad que no son grupos comparables pues nuestro
estudio no fue aleatorizado.
Consideramos que en este grupo de pacientes sometidos a angioplastia de alto riesgo el tirofiban produjo un
efecto protector en cuanto a eventos cardíacos mayores
en forma temprana y a tres meses, no podemos dar una
conclusión estadísticamente significativa ya que este es
un análisis descriptivo sin aleatorización de pacientes.
La no necesidad de procedimientos de revascularización urgente puede reflejar los efectos del bloqueo de
receptores GP IIbllIa en cuanto a estabilización de la
placa ateroesclerótica, esto puede explicar la baja mortalidad observada al seguimiento.
Proponemos un estudio aleatorizado en nuestra población para analizar en forma concluyente el impacto del
uso de tirofiban.
Aun cuando el tipo de diseño utilizado en el presente
estudio no permite calcular en términos de riesgo relativo
el efecto protector de la terapia con tirofibán, es importante resaltar el perfil de seguridad y bajo porcentaje de
complicaciones derivadas de la terapia con este medicamento en el procedimiento de angioplastia de alto riesgo.
En este grupo de pacientes con angioplastia de alto
riesgo se muestra el tirofiban como un medicamento
seguro correlacionándose con bajas complicaciones intra
hospitalarias y a tres meses, así como también asociado
a una baja mortalidad.
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282
RCCVo1.8 N°6
Noviembre/Diciembre2000
CARDIOLOGIA DEL ADULTO - TRABAJOS LIBRES
Formación de biocapas por Enterococcus faecalis y
Enterococcus faecium sobre catéteres intravasculares
JACQUELINE MAYORGA, MSC; MARCELA GÓMEZ, MSC; FREDY GAMBOA, PH.D, MILAY LEÓN, BACT; CLARA
SISA, BACT; CATALINA OJEDA, BACT; CAROLINA OCAMPO, BACT.
Santafé de Bogotá, D.
c.,
Colombia.
La formación de biocapas por bacterias en la supedicie
de los catéteres intravasculares es un evento muy importante en la patogénesis y evolución de infecciones
asociadas con el uso de estos dispositivos médicos. Los
objetivos de este estudio fueron desarrollar biocapas y
evaluar los eventos de adhesión y colonización "in vitro"
de Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium sobre
catéteres intravasculares de teflón, poliuretano y vialón.
Con este fin se utilizaron dos cepas, una de Enterococcus
faecalis y una Enterococus faecium, en las que se determinó la susceptibilidad a antibióticos y la producción de
~-Iactamasas. Para la formación de biocapas se hicieron cortes de los catéteres y se pusieron en contacto con
inóculos independientes de 3 x 10 8 UFC/ml de
Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium, y se
incubaron a 37°C durante diferentes tiempos. Los resultados muestran que las dos cepas objeto de estudio
presentaron resistencia a ampicilina, baja resistencia a
gentamicina y sensibilidad a vancomicina; además de
ser productoras de ~-Iactamasas de amplio espectro. El
Enterococcus faecalis se adhiere mucho mejor que
Enterococcus faecium a los catéteres intravasculares
evaluados en este estudio. La mejor adherencia y formación de biocapas tanto de Enterococcus faecalis
como de Enterococcus faecium se dio sobre el catéter
intravascular de teflÓn. En conclusión se sugiere que a
la hora de escoger un catéter intravascular, deberá ser
de material de vialón ya que en él es donde los dos
enterococos se adhieren muy mal, lo que conduciría a
una deficiente formación de biocapas que evitaría complicaciones como endocarditis.
Bacterial biofilm formation on surfaces of the
intravascular catheters is a very important event in the
pathogenesis and evolution of infections associated
with the use of these medical devices. The purposes of
this study was to develop biofilms and evaluate the
adhesion and colonization events "in vitro" of
Enterococcus faecalis and Enterococcus faecium on
intravascular catheters of teflon, polyurethane and
vialon. With this in mind, two strains were utilized, one
oftheEnterococcusfaecalis and another ofEnterococcus
faecium in which the susceptibility to antibiotics and
the production of beta-Iactamases were determined.
Bacterial suspensions (3x108 UFC/ml) in brain heart
infusion broth containing 0.5 cm segments from each
type of catheter were incubated at 37 oC for 30 days.
The two strains presented resistance to ampicilline,
low resistance to gentamicine and sensitivity to
vancomicin. Moreover they were producers of extended spectrum beta-Iactamases. Enterococcus faecalis
adheres to the intravascular catheters much better
than the Enterococcus faecium. Best adherence and
formation ofbiofilms ofEnterococcusfaecalis as well as
-of the Enterococcus faecium was on the teflon
intravascular catheter. In conclusion this study suggests
that at the moment we choose an intravascular catheter,
it should be of vialon given that adherence to this
material is not good. In consequence this would result
in a lesser formation oC biofilms and would avoid
complications such as endocarditis.
Pontificia Universidad Javeriana, Departamento de Microbiología, Facultad de
Ciencias, Santafé de Bogotá, D. C., Colombia.
Correspondencia: Marcela Gómez, MD, Pontificia Universidad Javeri'llla, Departamento de Microbiología, Facultad de Ciencias, Carrera 7 No. 43-82, E-mail:
mgomezl-2000@yahoo.com, Santafé de Bogotá, D.C., Colombia.
(Rev. Col. Cardiol. 2000; 8: 282-286)
MAYORGA YCOLS.
FORMACIONDEBIOCAPAS ...
RCCVol.8 N°6
Noviembre/Diciembre 2000
Introducción
Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium son
actualmente importantes patógenos responsables de un .
gran número de infecciones especialmente las de origen
nosocomial, entre las que se encuentran endocarditis (1),
infecciones de heridas quirúrgicas, del tracto urinario y
en el torrente sanguíneo. Es preocqpante la elevada
prevalencia de endocarditis infecciosa asociada con el
uso de catéteres, sondas urinarias y válvulas cardíacas
protésicas. Estas tasas de infección se relacionan íntimamente con el tiempo de uso y la naturaleza química de los
biomateriales usados en la fabricación de estos dispositivos médicos (2, 3, 4).
283
Características de las cepas
~roducción
de hemólisis alfa y gelatinasa
Para la detección de hemólisis alfa las dos cepas se sembraron en agar Todd Hewitt, suplementado con 5% de
sangre humana, y se incubaron a 37°C durante 24 horas.
Para la prueba de la gelatinasa las bacterias se sembraron
por punción en tubos con gelatina, se incubaron durante
cinco días a 37°C y luego se llevaron durante 4 horas a4°C;
la licuefacción de la gelatina, resultado positiva de la
prueba, indica la producción de la enzima gelatinasa (7).
Susceptibilidad antimicrobiana
Se evaluó de acuerdo a la técnica de Bauer Kirby,
Las biocapas o biofilms, agrupaciones de bacterias
utilizando
los siguientes sensidiscos: ampicilina 10 ug/
unidas a superficies inertes o tejido blando que forman
.
mI,
nitrofurantoína
300 ug/rnl, norfloxacina 10 ug/rnl,
una matriz protectora constituida por exopolisacáridos,
tetraciclina
30
ug/rnl,
eritromicina 15 ug/rnl, gentamicina
tienen una arquitectura estructural y funcional que con10.. ug/rnl, vancomicina 30 ug/rnl y oxacilina 1 ug/rnl.
ducen a cambios en procesos metabólicos, respuestas a
nutrientes, resistencia a agentes antimicrobianos y otros
Determinación de la concentración mínima inhibitoria
factores relacionados con los microorganismos que se
(CMI)
encuentran dentro de ellas. La forma de crecimiento de
las bacterias en las biocapas es muy similar a la que hacen
Sobre placas multipozos se hicieron microdiluciones
las bacterias dentro de las vegetaciones en la endocarditis· seriadas para ampicilina, gentarnicina y vancomicina
(5,6), por lo cual el estudio de estas biocllipas se acerca
usando como diluyente caldo BHI. Sólo se determinó la
al suceso "in vivo" de la endocarditis.
CMI con estos tres antibióticos por ser éstos los más
utilizados en la antibioticoterapia para enterococos (8).
Se ha demostrado en diferentes estudios "in vitro"
que la colonización y formación de biocapas por bacteDetección de f3-lactamasas
rias en la superficie de los catéteres intravasculares y
Se determinó por medio de la prueba Dry slide ~­
urinarios es un evento muy importante en la patogénesis
lactamasa
(Difco Laboratories, Detroit, MI). Una vez
y evolución de infecciones asociadas con el uso de estos
conocida la producción de ~-lactamasas, se determinó
dispositi vos médicos.
,también la producción de ~-lactamasas de amplio especLos objetivos de este estudio fueron desaTIollar biocapas
tro mediante el panel de ATB BLSE (Antibiogram
y evaluar los eventos de adhesión y colonización "in vitro "
extended spectrum beta-lactamases; Biomerieux) (9).
de Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium sobre
catéteres intravasculares de teflón, poliuretano y vialón.
Desarrollo de la biocapa
Métodos
Cepas bacterianas
En este estudio se utilizaron dos cepas, una de
Enterococcus faecalis y otra de Enterococcus faecium,
de procedencia clínica y debidamente identificadas en el
Instituto Nacional de Salud de Colombia. Las cepas en
estado de pureza fueron mantenidas en agar chocolate y
agar Todd Hewitt para los respectivos estudios.
Se hicieron cOltes de 0.5 cm de largo de catéteres
intravasculares de teflón® (Abbocatch R-T, Abbott
Laboratories, USA), poliuretano® (Cavafix Certo®; B.
Braun Mekgusen AG Germany) y vialón® (Viacatch®,
Becton Dickinson, USA), y fueron puestos en cajas de
petri en contacto con suspensiones bacterianas de
Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium a una
concentración de 3 x 108 UFC/rnl y llevados a incubación
hasta los 30 días (2).
284
MAYORGA YCOLS.
FORMACIONDEBIOCAPAS ...
Estudio de la adherencia y formación de biocapas
- Adherencia inespecífica o reversible. Segmentos de
cada catéterincubados al día 1, 2, 3, 4 Y5 fueron lavados
en buffer fosfato salino (PBS) a 4°C para eliminar
bacterias no adheridas, y posteriormente sonicados durante 1 minuto a 45 KHz en un aparato Branson Sonicator
1510 y pasados por vortex durante 15 segundos. Las
bacterias desprendidas de los catéteres se re suspendieron
en PBS y se sembraron en cajas de agar Todd Hewitt con
el fin de hacer el recuento de unidades formadoras de
colonia (UFC) a las 24 y 48 horas de incubación a 37°C
en atmósfera de 5% de CO2 (2)
RCCVo1.8 N"6
Noviembre/Diciembre 2000
partir de este momento disminuye su adherencia (Figura
1). Sobre los tres catéteres intravasculares evaluados el
Enterococcusfaecium se adhiere inespecíficamente, en
muy bajo índice lo que conlleva a la formación de una
biocapa muy pequeña (Figura 2).
1000000
800000
]
600000
U
~
400000
~
200000
o
-Formación de biocapas. En otro grupo de catéteres
se observó la formación de biocapas, por lo que éstos no
fueron sometidos a sonicación y se colorearon por inmersión en Giemsa para observarlos al microscopio óptico
(lO x) y al estereoscopio.
2
-
.......- Teflón
•
3
Día
4
Poliuretano
5
Vialón
Figura 1. Adherencia inespecífica de Enterococcus faecalis en FC!
mI sobre los tres catéteres intravasculares evaluados.
Resultados
1000000
Características de las bacterias formadoras de biocapa
Las dos cepas utilizadas en este estudio Enterococcus
faecalis y Enterococcus faecium no fueron productoras
de gelatinasa pero si de hemólisis alfa. En cuanto a su
susceptibilidad antibiótica por el método de Bauer Kirby
las dos cepas fueron sensibles a la nitrofurantoína,
norfloxacina, gentamicina y vancomicina y resistentes a
ampicilina, tetraciclina, eritromicina y oxacilina. Ambas
cepas produjeron ¡3-lactamasas y por el método de ATB
BLSE se determinaron que eran ¡3-lactamasas de amplio
espectro. Las CMIs para ambas especies fueron> 2000
f.lg/ml, 125 f.lg/rnl Y 128 f.lg/ml, respectivamente, para
ampicilina, gentamicina y vancomicina.
---=
800000
600000
U
~
~
400000
200000
O
1
2
3
4
5
Día
-
.......-
Teflón -
.....- Poliuretano
Vialón
Figura 2. Adherencia inespecífica de Enterococcus faecium en UFC!ml
sobre los tres catéteres intravasculares evaluados.
Adherencia inespecífica de Enterococcus faecalis y
Enterococcus faecium
Adherencia específica o consolidación de la biocapa
Sobre el catéter intravascular de teflón, el Enterococcus
faecalis se adhiere inespecíficamente al primer día, y del
día dos hasta el día cinco la adherencia inespecífica
disminuye debido a que la bacteria se adhiere específicamente al sustrato, generando una buena biocapa. Con
relación al catéter de poliuretano, el Enterococcus faecalis
se adhiere inespecíficamente solo a partir del día tres. En
el catéter de vialón el Enterococcus faecalis se adhiere
inespecíficamente los días uno y dos de incubación y a
Durante los 30 días de incubación para la formación de
biocapas, diariamente se revisaron los catéteres con el fin
de determinar los .sucesos que se presentaron en el
crecimiento de la biocapa. Los principales eventos ocurrieron durante los primeros cinco días de incubación, de
este período de tiempo en adelante sólo hubo un lento
crecimiento de las biocapas a lo alto de los catéteres que
condujo a deformación y porosidad de éstos. En los
segmentos de catéteres teñidos con la coloración de
MAYORGA YCOLS .
FORMACION DE BIOCAPAS .
RCC Vol. 8 N<> 6
Novlc mbrc/Dic ic mbrc 2000
Giemsa y observados por microscopía óptica se determi nó, para las dos especies, que sobre teflón se formaron
biocapas en forma de aglomerados e hilos, sobre
poliuretano menos aglomerados y más hilos y sobre
vialón pequeños aglomerados, estas formaciones corresponden a adherencia de tipo específico (Figura 3). En
resumen, la formación de la biocapa por parte de
Enterococcusfaecalis en los catéteres de poliuretano es
buena pero no tan buena como la observada en el catéter
de teflón, mientras que en vialón no hay buena fomlación
de biocapa. Con EnlerococclIs faeciwn la adhesión en
los tres biomateriales es mucho menor, quedando una
gran parte del catéter sin colonizar.
Figura 3. Forma de crecimi ento e n biocapa de Etrlerococcusjaecalü
sobre los tres tipos de biomateriale s de los catéteres intrava<;cularcs.
Discusión
Algunos autores (10-12) informan que la producción de
hemousina alfa y enzima gelatinasa son factores de
virulencia de los enlerococos involucrados en la
patotisiología de la endocarditis. Por lo que se observó en
este estudio, realizado Hin vi/ro" sobre catéteres
intravasculares, la no producción de la enzima gelati nasa
por parte de las cepas involucradas en este trabajo parece
no tener ninguna implicación en la adherencia y formación de la biocapa.
Algo muy importante de señalar es que las dos cepas
utilizadas en este experimento son clínica y cpidcmiológicamente relevantes ya que poseen amplia resistencia a
ampicilina, una baja resistencia a gentamicina y sólo
285
sensibilidad a vancomicina, además de ser productoras
de ~-Iactamasas de amplio espectro, situación que se
complicaría si estas cepas aumentan su recirculación
intra y extrahospitalariamente. Por todo esto el modelo de
formación de biocapas enlos trcscatéteres intravasculares
estudiados es muy interesante porque nos informa de la
gran capacidad que tienen estos microorganismos de
generar biocapas. Estas dos cepas en caso de colonizar
catéteres intravasculares "in vivo" podrían complicarun
tratamiento clínico debido al poco recurso de antibioticOlerapia que se tiene para utilizar contra éstas.
Según Raad y cols. (J 3), la aspereza, composición
quimiea e hidrofobicidad de los dispositivos médicos,
entre los que se encuentran principalmente los catéteres
intravasculares aumentan la colonización bacteriana; en
parte este hecho es debido a que brindan condiciones
especiales y biocompatibilidad para la adherencia
bacteriana. Se ha propuesto incluso que algunos
microorganismos pueden degradar y metabolizar los
componentes de los catéteres plásticos en ausencia de
nutrientes y además usarlos para mantener su crecimiento sobre las superficies de estos biomateriales (3). En este
estudio se determinó también, que los tres biomateriales
sufren defoffilación a medida que el biofi 1m va creciendo,
siendo mayor la deformación en teflón y poliuretano en
relación con el viaJÓn. Este proceso de deformación del
catéter es de gran importancia, en el ámbito clínico, en
cateterizaciones de largos períodos y en infecciones del
borde ubre de las válvulas protésicas, por infección del
anillo valvular, si tenemos en cuenta que este anillo está
construido en muchas ocasiones con teflón (14).
A diferencia de los resultados obtenidos por Jayanes
y cols. (2) que no reportan variación en la adherencia de
enterococos a seis tipos de catéteres intravascularcs de
composición diferente, inel uidos los deeste estudio (teflón,
poliuretano y vialón), nuestros resultados indican que el
tipo de biomaterial de catéter es i mporlante en la adherencia inespecítica de la bacteria a éste. Las interacciones
iniciales (adherencia inespecífica) entre las bacterias y
las superficies mediadas principalmente por fuerzas de
atracción, son reversibles (3). El mayor número de
bacterias recuperadas, por sonicación de las biocapas de
los tres tipos de catéteres en estudio, se obtuvo en los
catéteres de teflón y poliuretano, lo que indica que estas
fuerzas i nespecíficas, mayores en teflón y pouuretano en
comparación al vialón , conllcvan a una mejorad herencia
inespecífica.
286
MA YORGA YCOLS.
FORMACIONDEBIOCAPAS ...
Después de la unión inespecífica, las bacterias pasan
a unirse específicamente (unión irreversible) por la producción de exopolímeros. En nuestros resultados observamos que la adherencia inespecífica disminuye con el
tiempo, 10 que indica que las bacterias se unen
específicamente y quedan incluidas dentro de la biocapa
(15). La mayor adherencia inespecífica que conduce a
una mayor formación de biocapas, sustentado mediante
los estudios microscópicos, en el catéter de teflón y
poliuretano hacen pensar que los enterococos encuentran
en estos dispositivos un excelente sitio para la adhesión,
colonización y crecimiento en la formación de las biocapas.
El biomaterial menos adecuado para la formación de
biocapas es el vialón donde la adherencia inespecífica
fue buena sólo el primer día, con posterior desprendimiento por sí misma.
Los resultados de adherencia y formación de biocapas
por parte de Enterococcus faecalis y Enterococcus
faecium sobre los catéteres intravasculares de teflón,
poliuretano y vialón, llaman la atención sobre estos
microorganismos, que podrían provenir de la colonización de la piel o de las frecuentes manipulaciones de
dispositivos médicos intravasculares (16). Venditti y
cols. (17) reportaron lesiones en el corazón de un paciente
asociadas con el uso de catéteres durante un trasplante y
creen que fue debido a una prolongada cateterización con
presencia de bacterias. Esta hipótesis podría ser verdadera si se tiene en cuenta que la medida de la adherencia
bacteriana a catéteres limpios ("in vitro") como la
presentada en este trabajo es la reproducción de los
eventos que ocurren "in vivo" (3).
Conclusiones
1. La mejor formación de biocapa tanto de Enterococcus
faecalis como de Enterococcus faecium se dio sobre el
catéter intravascular de teflón.
2. Enterococcus faecalis se adhiere mucho mejor a
los catéteres intravasculares evaluados en este estudio
que Enterococcus faecium.
3. Este trabajo sugiere que a la hora de escoger un
catéter intravascular, deberá ser de material vialón ya
que en él es donde los dos microorganismos Enterococcus
faecalis y Enterococcus faecium se adhieren muy mal y
llevan a una deficiente formación de biocapas, 10 cual
evitaría complicaciones como la endocarditis.
RCCVol.8 N°6
Noviembre/Diciembre 2000
~ibliografia
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14j
287
RCCVol. 8 N"6
Noviembre/Diciembre 2000
CIRUGIA CARDIOVASCULAR PEDIATRICA
Perfusión pediátrica
LEONIDAS OLAYA,MD; MANUEL GORDILLO, MD; WERTINO PABÓN, MD; EDGARDO VANEGAS, MD; GRO
OLAYA, MD; JOHN LIÉV ANO, MD; GUILLERMO ROBAYO, MD; ROSALBA PARDO, MD; CLARA MARTÍNEZ, MD;
MARÍA CLARA CASAS, MD; ADRIANA CÁRDENAS, MD; HERNÁN ROMERO, MD; MERCEDES TOVAR, CLARA
HENÁNDEZ, MIGUEL TORRES.
Bogotá, D.
c.,
Colombia.
La incidencia de enfermedad cardíaca cong1énita es de 8 %
por cada 1000 nacidos vivos. El 90% son CIV, CIA,
Ductus, estenosis pulmonar y coartación aórtica. En algunos es indispensable el uso de la Circulación Extracorpórea
para su corrección quirúrgica (1).
The incidence 01' congenital heart disease is around 8 per
1 thousand boro alive. 90% of them are VSD'S, ASD,
ductus arteriosus, pulmonary stenosis and aortic
coarctation, in many of this cases extracorporeal
circulation is necessary for surgical intervention (1).
En la Clínica San Rafael, 159 pacientes han sido
intervenidos entre enero de 1996 y octubre de 2000, 83
niños y 76 niñas, en edades entre los 9 días y los 17 años,
con una media de 6 años.
In our institution 159 patients have been operated
from January 1996 to October 2000. 83 males and 76
females age rank between 9 days and 17 years old, mean
6 years old.
Los tipos de corrección fueron: cierre dedlllctus arteriosos
persistente, cierre de comunicaciones inter-auriculares
(CIA), cierre de comunicaciones inter-ventJiculares (CIV),
coartación aórtica, fistula sistémico pulmonar, Fallot, cambio válvula mitral, cambio válvula aórtica, plastia válvula
aórtica, plastia válvula tricúspide, plastia vállvula pulmonar,
canal aurículo-ventricular, doble salida de 'Ventrículo derecho, transposición de grandes vasos, drenaje! venoso anómalo, tumor del ventrículo izquierdo.
Types of correction ASD, VSD, patent ductus
arteriosus, Tetralogy ofFallot, mitral valve replacement,
aortic valvuloplasty, atrio ventricular canal, pulmonary
valvuloplasty, tricuspid valvuloplasty, aortic coarctation,
sistemic pulmonary fistulae, aortic valve replacement,
right ventricle doble outlet, resection of left ventricular
tumor. aortic valve conmisurotomy, great vessels
transposition, mitral valvuloplasty. In a11 the patients the
institutional protocol was applied, the perfusionist selects
oxigenator circuit, cannulae, pediatric hemofilter and the
type of priming.
En todos los pacientes se aplicó el protocolo establecido
en nuestra Institución, siendo el perfusionista quien seleccionó el oxigenador, el circuito, las cánulas, el hemoconcentrador pediátrico y la purga.
La experiencia adquirida en la Clínic:1l San Rafael ha
permitido realizar intervenciones de calrdiopatías complejas con buenos resultados.
La Técnica de Perfusión, es muy importante en el
resultado de la intervención, haciendo que ésta sea segura
y fiable.
The experience acquired in Clinica San Rafael has
permitted to improve our results, and to perform more
complicated interventions to correct each time more
complex malformations.
The selection of the bypass circuit and the oxigenator
is very important for the result ofthe intervention making
the perfusion a technique safe and reliable.
Clínica San Rafael. Bogotá, D. c., Colombia.
Correspondencia: Leonidas Olaya, MD, Jefe Cirugía Cardiovascular, Clínica
San Rafael, Cra. 8 # 17-45 sur, Bogotá, D. C. Colo~bia.
(Rev. Col. Cardiol. 2000; 8: 287-292)
288
OLAYA YCOLS.
PERFUSIONPEDIATRICA
Introducción
Debido a la gran demanda en patología cardiovascular
congénita, la Clínica San Rafael de Bogotá, ha fortalecido
enonnemente su programa de cirugía cardiovascular
pediátrica, con el fin de atender estas necesidades tan
sentidas en nuestro país, y cuyos centros son insuficientes
para el manejo de las mismas. Como sabemos el 90% de la
patología cardiovascular infantil está centrada en la comunicación inter-ventricular, la comunicación inter-auricular,
el ductus arterioso persistente, la estenosis pulmonar y la
.coartación aórtica (1), casos en-los cuales se ha adquirido
una buena experiencia y en donde en muchos de ellos es
necesaria, para su corrección, el empleo de la circulación
extracorpórea, tema que trataremos a·continuación.
RCCVol.8 N°6
Noviembre/Diciembre 2000
El manejo intraoperatorio se realizó en común acuerdo con el anestesiólogo, basados en dosis por kilo de
anticoagulante, antibiótico, expansores plásmaticos, electrolitos, diuréticos, antiarrítrnicos, vasoconstrictores, vasodilatadores, protector plaquetario, y otros; según la
respuestahemodinámica en cada paciente. Dependiendo
de la complejidad de la patología, se manejó hipotermia
leve, moderada y profunda con un ACT mayor de 400
segundos. El manejo de gases arteriales se debe controlar
con los resultados I-Stat (I-Stat Corporation).
A continuación expondremos las guías de manejo en
perfusión establecidas por el Servicio de Cirugía Cardiovascular en pacientes pediátricos.
Perfusión pediátrica
Pacientes y métodos
En la Clínica San Rafael de Bogotá, se han beneficiado
de corrección de patologías cardiovasculares 83 niños y
76 niñas para un total de 159 pacientes en edades que
oscilan entre los 9 días de nacidos y los 17 años. Las
patologías por tratar se distribuyeron así:
Cierre ductus arterioso persistente 30,27%
Cierre de comunicación inter-auricular 17,0 1%
Cierre de comunicación inter-ventricular 12,22%
Corrección coartación aórtica 6,91 %
Creación fístula sistémico pulmonares 5,65%
~orrección de tetralogía de fallot 4,40%
Cambio válvula mitral 3,07%
Cambio válvula aórtica 2,94%
Plastia válvula aórtica 2,51 %
Plastia válvula tricúspide 2,51 %
Plastia válvula pulmonar 2,51 %
Corrección canal atrio ventricular 2,51 %
Corrección doble salida ventrículo derecho 1,25%
Plastia válvula mitral 1,25%
Corrección transposición de grandes vasos 1,25%
Pericardiectomía 1,25%
Corrección drenaje venoso anómalo 1,25 %
Reconstrucción cayado aórtico 0,62%
Resección tumor ventrículo izquierdo 0,62%
En todos los pacientes se aplicó el protocolo establecido en la Institución en donde el Perfusipnista seleccionó, el oxigenador, el circuito, el hemoconcentrador y la
purga. Las cánulas fueron escogidas y posterionnente
seleccionadas por el cirujano.
En la Clínica San Rafael está establecido el siguiente protocolo para seleccionar el circuito ideal en el paciente pediátrico
con patología cardíaca que requiere bypass cardiopulmonar.
1. Evaluación Pre-perfusión
Se observa el estado general del paciente, grado de
actividad y aspecto físico. La patología y funciónhemodinámica se constatan con los resultados de procedimientos intervencionistas y del laboratorio clínico.
Esta visita es registrada en la hoja de perfusión con los
datos de edad, peso y talla, al igual que los requerimientos
especiales a tener en cuenta durante bypass cardiopulmonar tales como cebado y manejo de perfusión según la
complejidad de la patología.
2. Selección del circuito
Según la superficie corporal se selecciona el circuito y
oxigenador correspondiente, determinando el gasto que
debe generar la bomba del circuito extracorpóreo para
perfundir adecuadamente el paciente.
3. Composición de la purga
Cuatro factores son indispensables en el cebado del
circuito extracorpóreo: la osmolaridad, el balance electrolítico, el volumen y la hemodilución (1, 2).
Para mantener el espacio intravascular es necesario
utilizar soluciones isotónicas o ligeramente hipertónicas.
OLAY A Y COLS.
PERFUSIONPEDIATRICA
RCCVol.8 N°6
NoviembrelDiciembre 2000
Es propio el desequilibrio acido básico en circulación
extracorpórea, que con soluciones tipo Hartmann y la
administración de bicarbonato según el peso del paciente
contrarrestan este fenómeno. La relación del volumen
sanguíneo y el volumen de cebado se invierten drásticamente
cuando se trabaja en niños; en pacientes con peso inferior
a ocho kilos, el cebado duplica su volemia, con mayor
razón en pacientes de tres kilos donde el cebado cuadruplica
la volemia (9) por 10 tanto, se debe calcular lahemodilución
exacta en cada paciente y evitar al máximo que llegue
volumen no sanguíneo de las cavidades al reservorio o
tener que pasar soluciones por mal drenaje. Lahemodilución
ayuda a proteger la integridad de la célula sanguínea,
disminuye la agregación de sus elementos formes, disminuye la viscocidad mejorando el flujo capilar, reduciendo
las resistencias vasculares periféricas totales, además hay
menos desnaturalización de proteínas (6).
Los coloides tipo gelifundol mejoran el flllljo sanguíneo
mediante la lubricación de plaquetas y hematíes (9),
además el gelifundol es un expansor plas.mático, tiene
mayor vida media, reemplaza sangre uno a uno, no permite
alteración ante presencia de subgrupos sanguíneos, mejora desde el comienzo la filtración glomerular y aumenta la
circulación postoperatoria cuando hay trastornos
vasculares. El uso de la seroalbúmina al 20% promueve la
coagulación, barre radicales libres, es expansorplasmático
y mantiene la presión oncótica plasmática, evita edema
celular y asegura la perfusión tisular.
4. Fármacos
La circulación extracorpórea altera la farmacocinética
como la farmacodinámica de una sustancia. Inicialmente
todos los procesos fisiológicos que comprende la absorción, distribuciórt, metabolismo y eliminación de un
fármaco se ven afectados (9).
Al inicio de la circulación extracorpórea se adiciona
relaj ante muscular y anestésico suplementario de acuerdo con las últimas dosis y se cierran goteos excepto el de
PVc. Durante el calentamiento, el paciente fácilmente se
despierta, en este momento no se deben utilizar agentes' .
volátiles y únicamente se debe administrar dosis suplementarias de narcóticos y benzodiazepinas que no depriman el músculo cardíaco, además es necesario adicionar
vasodilatadores en algunos casos (8).
De común acuerdo con el anestesiólogo y dependiendo
de las condiciones del paciente, se determina el uso farmacológico. En la purga es usual utilizar los siguientes:
Anticoagulante:
Antibiótico
Relajante muscular
Diurético
Antiarrítmico:
Protectorplaquetario
Electrolitos:
Heparina
Cefradina
Rocuronio
Manitol
Lidocaina de
Tranexan
Magnesio
Bicarbonato
Calcio
3mg/Kg
50 mg/Kg
Amikacina 15 mg/kg
0,6mg/kg
0,25 mglkg
la 1,5mglKg
0,5mg/kg
40mglkg.
1 cm/kg
lOmg/Kg
Durante la perfusión es necesario implementar apoyo
farmacológico según la respuesta del paciente al bypass
cardiopulmonar a través de los siguientes fármacos:
Vasoconstrictores:
Vasodilatador:
Relajante muscular
Corticoides:
Inotrópicos.
Antiarritrnicos.
Diuréticos
Arnnesicos - hipnóticos:
Analgésico:
Adrenalina
NTGyNTP
0,05 -0.2 mc/kg/min
0,25 mc/kglmin
Hidrocortisona
Doparnina
Norepinefrina
7mg/kg
2-15 mc/kglmin
0,05-0,2 mc/kglmin
Diprivan
Midazolan
Dipirona·
2mglkg
0,5mglkg
50mg/kg
Protamina
1-1 (uso de aprotinina al 75%)
5. Elementos del circuito en bypass
A. Hemoconcentrador
Condiciones anormales como la hemodilución,
hipotensión, flujo no pulsátil e hipotennia, alteran la
respuesta final de una determinada sustancia en los
órganos.
El oxigenador y el circuito extracorpóreo pueden
hacer que grandes cantidades de un fármaco queden
secuestradas. Se sabe por estudio, que la concentración
plasmática de catecolaminas, ven opresores, cortisol y
otras hormonas aumentan su liberación durante la circulación extracorpórea (9).
El hemoconcentrador está constituido por una membrana
semipermeable de fribra hueca, es indispensable en pacientes pediátrilcos que requieren CEC para la extracción
de la mayoría de sustancias provocadoras de la respuesta
inflamatoria, como las interleukinas, alfa 6 y 8 Y el factor
de necrosis (IL6 - 8 - TNF) las cuales generan disfunsión.
Al liberar estas sustancias citotóxicas, disminuye la
resistencia vascular pulmonar mejorando el tratamiento
para la hipertensión pulmonar muy severa, en cardiopatías
congénitas. Remueve el exceso del agua del plasma
290
OLAYAYCOLS.
PERFUSrON PEOIATRrCA
concentrando el glóbulo rojo mejorando el hematocrito dando buena oxigenación evitando el edema
tisular (3).
B. Filtro Arterial
. El filtro arterial protege la circulación sistémica, retirando agregados plaquetarios y células no funcionales,
como también detritos o residuos de todo tipo provenientes del campo quirúrgico, largo del circuito los cuales se
encuentran, ocasionando micropartículas y microembolismos, este es pues un mecanismo de seguridadindispensable en bypass cardiopulmonar (2 ).
RCCVol.8 N"6
NoviembreIDiciembre 2000
temporales o permanentes y la posibilidad que nos da el
1-stat a través de sus reportes de gasimetrías y electrolitos,
es confiable en nuestro trabajo para hacer correcciones
rápidas y precisas.
En la Clínica San Rafael se utilizan las siguientes
tablas como guía para seleccionar el oxigenador (7), las
cánulas y líneas correspondientes.
A. Oxigenador
Oxigenador
Peso
RN-5Kg
6 -12 kg
13 -30Kg
NeonataI
Infante
Pediátrico
6. Equipos diagnósticos durante el bypass
Para el control de una perfusión adecuada se debe
monitorizar flujo sanguíneo, equilibri() ácido básico,
resistencia vascular (presión del paciente), estado de
coagulación, temperatura y función renal (5).
A. Hemochron
. Monitorea continuamente el tiempo activado de coagulación lo cual es un test específico y rápido de las dosis de
heparina utilizados durante CEe. El manejo de la terapia
con heparina establecido por protocolo es inadecuado,
porque no todos los pacientes tienen la misma respuesta
metabólica, hay unos que hacen resistencia y otros rebote
a la heparina.
La adecuada neutralización de la heparina evita el uso
inapropiado de protamina, las complicaciones de sangrado postoperatorio y las posibles reintervenciones.
El tiempo activado de coagulación (ACT) mayor de
400 segundos es ideal en bypass cardiopulmonar. ACT
entre 350 - 400 seg. Se suministra 1/3 de la dosis inicial
de heparina.
B. Glucómetro
Durante la CEC se ha descrito una respuesta hormonal al
estrés, que origina baja en la producción de insulina
pancreática, produciendo hiperglicemia, lo cual conlleva
a disminuir la protección cerebral. Es importante mantener niveles de glucosa no mayores de 180 miligramos.
C. ¡-Stat
La visualización oportuna del estado metabólico y respiratorio del paciente, es muy importante para evitar daños
Purga
Flujo
Tubería
500rnL
700rnL
1000rnL
800rnL
2.300
4.000
3/16x 1/4
1/ 4 x 3/8
3/8
B. Tabla guía (3, 6)
Kilogramo
Superficie
corporal
0- 3
3-5
6 - 10
10 - 15
16
17 - 20
21 - 25
26 -45
0,10 - 0,20
0,21 - 0,28
0,29 - 0,47
0,48 - 0,63
0,66
0,67 - 0,79
0,80 - 0,93
0,94 - 1,38
Cánula Cánula Cánula Cánula
arterial venosa
venosa venosa
superior inferior única
8 Fe
10
12
14
16
18
18
20
12
12
14
16
20
24
26
28
12
14
16
18
24
28
30
32
18
18
20
22
26
30
32
34
Línea Línea
arteria venosa
3/16
3/16
1/4
'A
'A
lA
lA
lA
lA
3/8
3/8
'A
3/8
3/8
3/8
3/8
Con base en los resultados de la hoja de perfusión y
según las necesidades del paciente, se realizarán cálculos
para determinar la hemodilución y el tipo de purga, si el
hematocrito es menor de 26% se calcula la cantidad de
sangre de la purga. Además, existen parámetros que
permiten comprobar el estado del paciente durante bypass
a través de toma de muestras y cálculos matemáticos.
Fórmulas
1. Supeificie corporal = (kilogramos x 4 + 9) /100
2. Volemia 3
=
RN 15 - 30 min
RN 24 horas
1 día - 5 K
6 Kg -10 Kg
11 Kg - 20 Kg
21 Kg - 30 Kg
31'Kg - 40 Kg
mayor40Kg
76/Kg
83/Kg
90/kg
85/kg
80/kg
75/kg
70/kg
65/kg
3. Hemodilución =
Volemia - (volemia + Purga x Hto Pte)/ Hto ideal
(Hto del Pte - hto deseado x Volemia) / Hto real
:"
RCCVol. 8 N°6
OLAYA YCOLS.
PERFUSIONPEDlATRICA
N oviembreIDiciembre 2000
4. Hematocrito =(Volemiax RtoPte)/(Volemia+ Purga)
5. Sangre =
Volemia + Purga x Rto deseado - Volemia x Rto Pte.
(GR 70 mayor 5 Kg.) (ST 45 menor 5 Kg.)
A. Volemia + Purga X Rto deseado
~
-',
B. Volemia X Rto pte
lSANGRE = A-B /0,70
6. Albúmina al 20 %
- 3 Kg
RN
15. Hematocrito ideal
Edad
Hemoglobina
Hematocrito
RN
1 día
1 Semana
4 Semanas
2 Meses
6Meses
21,5
21,2
19,6
15,6
13,3
12,3
57
56,1
53
45
39
36,2
lAño
ll,6
35,2
2 Años
4 Años
8 Años
ll,7
12,6
12,9
35,5
37,1
38,9
10 a 12 años
13,0
39,0
25cm
16. Existen tablas universales para determinar el anillo
valvular y/o el diámetro de la válvula
3 Kg. - 10 Kg 50 cm
10 Kg. -20 Kg 100 cm
BUJÍAS PARA ANILLOS VALVULARES
Mayor
20 Kg. 150 cm
7. Magnesio
Kg. x 40 mg
= Mlg /
200 = cm
8. Manitol
Kg x 0,25
= GR x 100 / 20 = cm
9. Bicarbonato
RC0 3
= 2mEQ X Kg
10. Acidosis corregida en niños
Superficie
corporal
Mitral
Tricúspide
Aórtica
Pulmonar
0,25
0,30
0,35
0,40
0,45
0,50
0,60
0,70
0,80
0,90
1,01
1,12
ll,2
12,6
13,6
14,4
15,2
15,0
16,9
17,9
18,8
19,7
20,2
21,4
13,4
14,9
16,2
17,3
18,2
19,2
20,9
21,9
23,0
24,0
29,9
26,2
7,2
8,1
8,9
9,5
10,1
10,7
11,5
12,3
13,0
13,4
14,0
14,8
8,4
9,3
10,1
10,7
11,3
11,9
12,3
13,3
14,2
14,8
15,3
16,2
1,40
22,3
27,7
15,5
17,0
Bases exceso mayor de 3.
RC0 3
= ( Kg. X 0.3 X BE) / 2 = cm
= Gasto Cardíaco /
12. RVS = (PAM x 80) / Q
11. le
17. DIÁMETROS DE VÁLVULAS PARA CORAZÓN
Superficie Corporal
corporal
13. IRVS = RVS /IC
14. Presiones Dr. Karot Koff
Edad
Superficie
. Sistólica
Diastólica
Masculinos
Femeninas
Válvula
aórtica
Válvula
pulmonar
Válvula
aórtica
Valvular
pulmonar
0,5 -0,6
12,2 +- 1,1
14,7 +- 1,3
12,2 +- 1,5
14,8 +- 2,0
0,6 - 0,7
13,7+- 1,3
16,3 +- 1,9
12,8 +- 1,4
15,6 +- 1,4
0,7 -0,8
14,2 +- 1,0
17,1+-1,5
14,2 +- 1,5
16,7 +- 2,0
0,8 -0,9
14,9 +- 1,6
17,8 +- 2,4
14,5 +- 1,3
17,9 +- 1,5
0,9 - 1,0
15,.9 +- 1,4
18,6+-1,9
15,3 +- 1,8
18,4+-1,7
1,0-1,1
16,.1 +- 1,8
19,8 +- 2,0
16,1 +- 1,7
19,7 +- 2,4
RN
75-85
40-50
1,1 -1,2
17.3 +- 1,3
20,5 +- 1,4
16,5 +- 2,1
19,6 +- 2,0
2M-4 A
85
60
1,2 - 1,3
16,9+-1,5
20,2 +- 1,4
18,1 +- 2,3
20,6 +- 1,2
1,3 - 1,4
18,9 +- 1,5
20,5 +- 2,3
19,2 +- 2,2
22,3 +- 2,2
6A
90
60
8A
95
62
lOA
100
65
12A
108
67
16A
118
75
Toma de Cryolite, Inc. En Canadá. De 3161 corazón
donantes, utilizando el dilatador de Regar en válvulas
aórticas y pulmonares de mujeres y hombres y con base
----------------------
prlTorac
292
~
OLAYA YCOLS.
PERFUSIONPEDIATRICA
en el método geométrico. Se determinó la superficie
corporal con el peso y la talla y se sacó la fórmula válida
para infante pediátrico y adulto (4).
Conclusiones
El tratamiento de la patología cardiovascular en niños y
el aumento progresivo del volumen de pacientes
pediátricos en la Clínica San Rafael de Bogotá, ha hecho
que los resultados cada vez sean más prometedores,
desarrollando alrededor un sólido equipo. Y atendiendo
de esta manera, las necesidades tan sentidas de los niños
con enfermedades cardiovasculares.
La técnica de seleccionar el circuito de circulación
extracorpórea es un método válido para los pacientes
pediátricos con patología cardiovascularque debe ser
corregida. Por lo tanto, el profesional en perfusión debe
aplicar el conocimiento conceptual y práctico en fisiología, patología y biomédica; además, debe actualizarse
con los avances de la ciencia y la tecnología; con la
finalidad de tener criterios suficientes para decidir el
equipo necesario en el manejo adecuado y preciso del
bypass cardiopulmonar y que éste sea un medio seguro
y confiable en cada paciente.
Bibliografía
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Frederick A. Hensley, Jr. Md. Donald E. Martin, MD. A Practical Approach to Cardiac
Anesthesia. 2nded. p.327-481.
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Perfusion. 2nded. 1997;67-79 Y 173 -199.
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RevistaEspañoladePerfusión. A.E.P. Segundo semestre 1996;23:24-32.
"""''''''" 40m9 ¡¡t
COMPOSICION: Pritoral Tabletas 40 mg.: Cada tableta contiene 40 mg. Telmisartan.INDlCACIONES: Tratamiento de hipertensión esencial.
PROPIEDADES FARMACOLOGICAS: Telmisartan es una angiotensina oralmente efectiva especifica de los receptores antagonistas 11 [Tipo Al
1). Telmisartan desplaza la angiotesina 11 con una alta afinidad desde su lugar de unión en el receptor subtipo Al1, el cual es responsable de
las conocidas acciones de la angiotensina 11. Telmisartan no nuestra ninguna actividad agonista parcial en el receptor All. El Telmisartan se
une selectivamente el receptor An. Esta unión es duradera. Telmisartan no demuestra afinidad con otros receptores, incluyendo AT2, y otros
receptores AT menos caracterizados. No se conoce cuál es el papel funcional de estos receptores ni su efecto de su posible sobre-estimulación
por la angiotesina 11, cuyos niveles aumentan por causa del Telmisartan. Los niveles de la aldosterona en plasma disminuyen debido aTelmisartan.
Telmisartan no inhibe la renina plasmática en humanos ni bloquea los canales iónicos. Telmisartan no inhibe la enzyma convertidora de la
angiotensina (kininase 11), la enzima que también degrada la bradykinina. Por consiguiente, no se espera que potencie los eventos adversos de
la bradikinina mediadora. En el hombre, una dosis de 80 mg. de Telmisartan inhibió casi completamente la angiotensina 11, provocando un
incremento en la presión sanguínea. El efecto inhibitorio se mantuvo por 24 horas y fue aún medible por 48 horas. Después de la primera dosis
de Telmisartan, la actividad antihipertensiva resulta ser gradualmente evidente dentro de las 3 horas siguientes. La reducción máxima en la
presión sanguínea es generalmente lograda 4 semanas después del comienzo del tratamiento y se mantiene durante una terapia a largo plazo.
El efecto antihipertensivo permanece constante durante 24 horas después de la dosis e incluye las últimas 4 horas antes de la siguiente dosis
como se demuestra en las medidas de presión sanguínea. Esto se confirma por la relación consistente sobre el 80%, de picos bajos y altos,
observados después de dosis de 40 y 80mg de Telmisartan en estudios clínicos controlados con placebo. Existe una tendencia aparente a
relacionar la dosis con el tiempo de recuperación de la SBP de la linea de base. Aeste respecto, la información concerniente aDBP es inconsistente.
En pacientes con hipertensión, Telmisartan reduce tanto la presión sanguínea diastólica como sistólica sin afectar el ritmo de PU!SaCión'f¡
eficacia antihipertensiva del Telmisartan es comparable con la de los agentes representativos de otras clases de medicamentos antihipertens:
(demostrado en estudios clínicos que comparan el Telmisartan con la amlodipina, atenolol, enalapril, hydroclorotiazola, losartan y lisinopn !'
Despúes de una interrupción abrupta del tratamiento con Telmisartan, la presión sanguínea gradualmente volvió a los valores pre-tratamiento
durante un periodo de varios días sin evidencia de una repercusión de la hipertensión. La incidencia de tos seca fue significantemente baja en
pacientes tratados con Telmisartan, que en aquellos a quienes se les administró inhibidores de enzimas convertidoras de la angiotensina, en
estudios clínicos que directamente comparaban los dos tratamiento antihipertensivos. Se desconocen actualmente los efectos benéficos de
Telmisartan sobre la mortalidad y morbilidad cardiovascular. Propie,dades Farmacocinéticas: La absorción de Telmisartan es rápida aunque
la cantidad absorbida varia. La media absoluta de biodisponibilidad para Telmisartan es de cerca del 50%. Cuando Telmisartan se toma con
las comidas, la reducción en el área bajo la concentración de la curva del tiempo en plasma (ABe) de Telmisartan varía de aproximadamente
el 6% (dosis de 40 mg.) a aproximadamente el 19% (dosis de 160 mg.). A las 3 horas después de la administración, las concentraciones en
plasma son similares ya sea en el caso en que Telmisartan sea tomado en ayunas o con las comidas. No se espera que la pequeña reducción
en ABC cause una reducción en la eficacia terapeutica. Se observaron diferencias de género en concentraciones en plasma, Cmáx y ABC, siendo
aproximadamente 3-y-2 veces mayores, respectivamente, en mujeres comparadas con los hombres, sin una influencia relevante en la eficacia.
Telmisartan se une a las proteínas en plasma (>99.5%), principalmente albúmina, y glicoproteina alfa-I ácido. La media estable del estado del
volumen de distribución IYss) es aproximadamente de 500 L Telmisartan es metabolizado por conjugación al glucorónido del compuesto
principal. No se ha demostrado ninguna actividad farmacológica para el conjugado. Telmisartan está caracterizado por una farmacocinética
bioexponencial, con una vida media de eliminación de >20 horas. La concentración máxima en plasma (Cmáx) y, en pequeña parte, la
concentración bajo la curva de tiempo en plasma aumentó desproporcionadamente con la dosis. No existe evidencia de acumulación importante
de Telmisartan. Despues de la administración oral (e intravenosa), Telmisartan es casi exclusivamente excretado en las heces, exclusivamente
como componente igual. La excreción urinaria acumulativa es del >2% de la dosis. El aclaramiento total plasmático [2) es alto (aproximadamente
900 ml/min comparado con el flujo sanguíneo hepático (cerca de 1500 ml/min). Pacientes Ancianos: la farmacocinética de Telmisartan no
difiere entre pacientes jóvenes o ancianos. Pacientes con daño renal: Se observaron concentraciones plasmáticas bajas en pacientes con
insuficiencia renal bajo diálisis. El Telmisartan está estrechamente ligado a la proteína plasmatica en sujetos con insuficiencia renal y no puede
ser eliminada por diálisis. La vida media de eliminación no cambia en pacientes con daño renal. Pacientes con daño hepático: Los estudios
de farmacocinética en pacientes con daño hepático demostraron un incremento en la biodisponibilidad total hasta casi del 1000/0. la vida
media de eliminación no cambia en pacientes con daño hepático. Toxicología: En los estudios pre-clínicos de seguridad, las dosis que produjeron
una exposición comparable a aquella del rango terapéutico clínico causaron parámetros celulares rojos (erytrocitos, hemoglobina y hematocritos)
y cambios en la hemodinámica renal (aumento del nitrógeno úrico'en el plasma y la creatinina), como también incrementos en el potasio sérico
en animales normotensivos. En perros, se observó dilatación renal tubular y atrofia. Daño en la mucosa gástrica (erosión, úlceras o inflamación)~
también se pr~sentaron en ratas y perros. Estos eventos adversos transmitidos farmacológicamente, conocidas por estudios preclinicos con
enzimas inhibldoras conversoras de la angiotensina 11 antagonista, fueron prevenidas por una suplementación oral salina. En ambas especies -la actividad de la renina plasmática y la hiperplasia/hipertrofia de las células juxtaglomerulares renales fueron observadas. Estos cambios,
además de un efecto clase de inhibidores-ACE y otras angiotensinas 11 antagonistas, no parecen tener un significado clinico. Los estudios en
animales indicaron algún peligro potencial del Telmisartan en el desarrollo postnatal del producto: bajo peso, demora en la apertura ocular,
mortalidad alta. No hubo evidencia de mutagenicidad y actividad clastogénica importante en estudios in vitro ni evidencia carcinogénica en
g
ratas y ratone> 'DOSIS y ADMINISTRACION: Adultos: "' dosis recomendada es de 40 mg. una vez al dia. Algunos pacientes podrian ya
beneficiarse de una dosis diaria de 20 mg. En casos donde la reducción de la presión sanguínea no es alcanzada, la dosis de Telmisartan podría
ser utilizada en combinación con diuréticos tipo tiazida, tales como hidroclorotiazida, los cuales han demostrado tener un efecto aditivo en la
presión sanguínea con Telmisartan. Cuando se considere incrementar la dosis, debe tenerse en cuenta que el efecto máximo antihipertensivo
es generalmente logrado de 4a 8 semanas después del comienzo del tratamiento. Insuficiencia Renal: No se requiere ajuste de la dosificación
para pacientes con daño renal moderado o Il)edio. Telmisartan no se elimina de la sangre por hemofiltración.lnsuficiencia Hepática: En
pacientes con daño hepatico moderado o medio, la dosificación no debe exceder los 40 mg. diarios. Ancianos: No es necesario ajustar la
dosificación. Niños: No existe información sobre la seguridad y eficacia del producto en niños. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a
alguno de los componentes, embarazo y lactancia, desórdenes obstructivos biliares, daño hepático severo, daño renal severo. PRECAUCIONES
y ADVERTENCIAS: • Hipertensión Renovascular: Existe un riesgo incrementado de hipotension e insuficiencia renal cuando los pacientes
con estenosis arteria-renal bilateral o estenosis de la arteria para el funcionamiento individual del riñón son tratados con medicamentos que
afectan el sistema de la renino-angiotensina-aldosterona ... Insuficiencia renal y transplante de riñón: Cuando Pritoral es utilizado en
pacientes con daño de la función renal, se recomienda un monítoreo periódico de los niveles séricos en creatinina y potasio. No hay experiencia
respecto a la administración del producto en pacientes con un transplante reciente de riñón .• Reducción del volumen intravascular: La
hipotensión sintomática, especialmente después de la primera dosis, podría ocurrir en pacientes que tengan disminución de volumen o sodio
debido auna terapia diurética, restricción en el consumo de sal, diarrea o vómito. Tales condiciones debe ser corregidas antes de la administración
del producto. La reducción del volumen o sodio debe ser corregida antes de la administración de Telmisartan." Otras condiciones con
estimulación del sistema de la renino-angiotensina-aldosterona: En pacientes cuyo tonovascularyfunción renal dependan predominantemente
de la actividad del sistema de la renino-angiotensina-aldosterona (por Ej. Pacientes con falla cardiaca congestiva severa o enfermedad renal
subyacente, incluyendo estenosis arteria renal), el tratamiento con otros productos medicinales que afectan este sistema han sido asociados
con hipotensión aguda, hiperazotemia, oliguria, o raramente daño renal agudo.• Aldoteronismo Primario: Los pacientes con aldoteronismo
primario generalmente no responderán a los productos antihipertensivos que actuan a través del sistema de la angiotensina-aldosterona. ~
Por consiguiente, el uso de Telmisartan no es recomendado.· Estenosis de la válvula mitral y aórtica: Como con otros vasodilatadores, se
indica precaución especial en pacientes que sufren de estenosis mitral o aórtica, o cardiomiopatia hipertrófica .• Hipercalemia: Durante el e
tratamiento con otros productos que afectan el sistema de la renino-angiotensina-aldosterona, puede presen~arse hipocalemia, especialmente
en presencia de daño renal o falla cardíaca. Mientras no esté documentado con Telmisartan, se recomienda un monitoreo adecuado del potasio
sérico en pacientes con riesgo. Basados en la experiencia con el uso de otros productos medicinales que afectan el sistema de la reninoangiotensina-aldosterona, el uso concomitante con diuréticos de potasio limitados u otros medicamentos que podrían incrementar el nivel de
potasio (heparina, etc.) podría llevar a un incremento en el potasio sérico y deberá ser, por consiguiente, administrado con precaución .•
Insuficiencia Hepática: Te!misartan es principalmente eliminado en la bilis. Puede esperarse que los pacientes con desórdenes obstructivos
biliares o insuficiencia hepática presenten aclaramiento reducido. Telmisartan debe ser utilizado con precaución en tales pacientes. • Otros:
Como se observa en los inhibidores enzimáticos convertidores de la angiotensina, Telmisartan y otros antagonistas de la angiotensina son
aparentemente menos efectivos en bajar la presión sanguínea en gente de color que en blancos, posihlemente debido a la prevalencia de los
estados bajos de renina en la población de color hipertensa. t Como con otros agentes antihipertensivos, la excesiva reducción de la presión
sanguínea en pacientes con cardiopatía isquémica o enfermedad cardiovascular isquémica podría resultar en un infarto al miocardio o evento
.g
cerebro-vascular. INTERACCION CON OTROS MEDICAMENTOS: Telmisartan podria incrementar el efecto hipotensivo de otros agentes
antihipertensivos. No se han identificado otras interacciones clínicas significativas. Los componentes que podrían haber sido considerados en
estudios farmacocinéticos incluyen digoxina, warfarina, hidroclorotiazida, glibenclamida, ibuprofeno, paracetamol y amlodipina. Para digoxlna,
un 20% de incremento en digoxina mediana en plasma de baja concentración (390/0 en un caso individual), se debe considerar el monitoreo
de los niveles de digoxina en plasma. Incrementos reversibles en las concentraciones de litio sérico y toxicidad han sido reportado durante la
administración concomitante de litio con inhibidores enzimáticos convertidores de la angiotensina. Mientras esto no este documentado con
Telmisartan, la posibilidad de tal efecto no puede ser excluido y se recomienda un cuidadoso monitoreo de los niveles de litio serico durante
el uso concomitante. EFECTOS SECUNDARIOS: Se espera que los siguientes eventos 'adversos se presenten: Diarrea y angio-edema.
SOBREDOSIFICACION: No existe información disponible con respecto a la sobredosis en humanos. Si ocurriese hipotensión sintomática, debe
instituirse un tratamiento de soporte. Telmisartan no se elimina por hemodiálisis. PRESENTACION: Pritoral Tabletas 40 mg. se presenta en
cajas x 14 tabletas, en sobres blister x 7 tabletas. Registro Sanitario No. M-013498
• Marca Registrada
GlaxoWellcome
Mayor información disponible en la Dirección Médica
de Glaxo Wellcome de Colombia SA - Santa Fe de Bogotá, D.e.
Cra. 8A No. 99-15 P.9 Torre A- Tel: 621 0400 - Telefax: 218 4752 AA 51297
Internet http://www.glaxowellcome-col.com
293
RCC Vol. 8 N"6
NovicmbrclDiciembrc 2000
IMAGE ES E
CARDIOLOGIA
Imágenes de reestenosis coronaria y aterogénesis en modelos
experimentales
GERMAN SANTAMARlA, HTL; PAULINA OJEDA, MD ; DARlO ECHEVERRI, MD
80golá, D.
c.,
Colombia.
Modelo de reestenosis coronaria
Figura J. SegmenlOproximal de una
arleria coronaria
sana. Coloración
de TricrómicoElástica.4X.
Desde hace varios años venimos desarrollando proyectos de
investigación en las líneasde reestenosis coronaria (RC)
y aterogénesis en modelos experi mentales. El modelo de
RC se ha implementado en porci nos raza Landracc Y orkShire sanos sometidos a barotrauma con balón (relación
1.3: 1) Yseguimiento clínico a cuatro semanas. El trauma
arterial induce una severa respuesta de formación
neointimal y remodelación vascular. El modelo de
Fundac ión ('ardío Inrantil
Colombia
Ins titulo de Cardiologfa, Sanlaré de Bogolá, D. C .•
Correspondencia Germán Santamarfa. HTL. DarfoEchcverri, MD. Fundación
Cardio Illr,mltl In ~lltulOdc Cardtulógfa. La bor.Jlorio de Hemodtnamia, Calle 163
A mírnero 28 - 60. Santaft de BogoHi, D. c.. Colombia .
aterogénesis se implementa en conejos sanos raza Nueva
Zelanda, sometidos a dieta rica en grasas saturadas (5%)
Ydenudación endotelial de la aorta. El trauma endotelial
en presencia de hipercolesterolemia, induce placas en la
arteria ricas encélu las inflamatorias y en lípidosluegode
seis semanas de seguimiento.
Con la presente información pretendemos compartir
con los lectores algunas de las imágenes obtenidas con
inmun oh is toqufm ica desarrollando la técnica de
doubleStain [n visión de DAKO" Corporation, Carpintería, Ca. en nuestras observaciones.
294
SANTA\fARIA YCOLS
IMAGENES Dli RFESTEKOSIS
RCCVol .8
6
'IoviembrdDiciembre 2000
Fig uTlI 2. Segmento de una arteri:l
coronari:l eJe porcino sometido :l h:lrotrauma con h:llón. cuatro semanas ~Illles .
Score de trauma Grado 2. Nótese 1.:1 disminuci6n marcada de la IU7 del ... a~o. la
formación de ncoíntima. la c;:cvcra destrucción de la túnica médica y el engro.. amiento de la adventicia (proliferación
ncointimal y remodelaci6n con:.lrictiva).
Co loraci6n de TricrÓmico-Ehht ica . 4X.
Figura 3. Aproximación del ~eg lllelllo
de la arteria con proliferación neoinlimal
(ncorntirna). Colomción para cé lulas
c ndoteli.:lles con Factor VIII (anlicut=rpo
monoclona\. M0616. clone F8/86.
isollpo IgO 1). y para célula~ de músculo li so vac;:cular (CMLV) con actin:l
(an ticuerpos de isotipo IgOI kappa.
clone HHF35 ). 40X .
RCC Vol. 8 N"6
~n\' iemhre/Oj cjemhre
2(X)()
SANTAMARlA Y COLS.
lMAGENES DE REESTE:-.IOSIS .
295
Figura 4. Segmento de arteria con proliferació n neointimal (neoíntima). Coloración para cé lula~ endotel iales con Factor
VIII (ant icuerpo monoclonal , M0616,
clone F8/86, isotipo ' gG ' ), Y para
macrófagos RAM 11 ( iSOlipo IgG l. Anticuerpo monoclonal M0633). Nótese la
tiución de las cé lulas e ndoteJiale s qu e
recubren la neoíntima y la ausencia de
macrófagos a nivel subendotel ial. 40X.
...
Figura S. Segmento de arteria con proliferación neoi ntimaJ (neoíntima). Ll ama la atención la presencia de \lasos
sang uíneos de diferentes calibres como
signo de neovaseu lari zaeión y angiogénesis. Coloración de Trierómi co-Elástj ea.4X.
r
296
SANTAMARIA YCOLS.
IMAGENES DE REESTENOSIS .
RCCVol.8 N" 6
NovicmbrclDicicmbrc 2000
Modelo de aterogénesis
Fi¡;: ura 6. Segmento de aorta abdominal de conejo seis semanas luego de denudación e ndotc lial y dicta rica en co lesterol.
Demuestra el depós ito s ubendoteli a l de material que ocupa
es pacio hacia la luzde la arteria. Se preserva la láminac1ástica
interna. Colorólción de Tric rómico-Elástica. 4X.
Figura 7. Segmento de aorta abdom inal sei" semanas luegorle
denudación endotc lial y dicta rica en colesterol. Tinci6n con
inmunohi stoquími ca para macrófagos (RAM 11 ) e n co lor rojo
y actina en co lor ca fé. Muestra la presencia de macrófagos y
cé lulas es pumosas en el espacio subendotelial. Las CMLV
correspo nden a la capa mcdia.40X.
297
RCCVol.8 N"6
NoviembrelDiciembre 2000
EDUCACION CIENTIFICA
Nuevas guías de resucitación cardiopulmonar y cuidado
cardiovascular de emerg1encia del año 2000
f)
HERNANDO MATIZ CAMACHO, MD, FACC. FACP.
Santafé de Bogotá, D.
c.,
Colombia.
Se presentan I~s nuevas guías de Reanimación
Cardiopulmonar, producto del consenso internacional,
con la metodología de la Medicina Basada (~n la Evidencia,
de San Diego - California, septiembre 20l , 2000.
New guidelines on Cardiopulminary Resucitation
appoved at the last International Consensus on Sciencie,
on Sept, 2000 at San Diego, California, with the
Methodology of Evidence - Based Medicine.
Entre los principales cambios están la estandarización
de la técnica de circulación asistida fijando en 15 compresiones 2 ventilaciones, para 2 y un reanimador, así como la
frecuencia de 100 por minuto, con cambios en el volumen
de insuflación entre 400 y 600 mililitros.
Main changes approved are related with technics of
cardiac compression (15 x 2) for one and two providers,
at the rate of lOO/minute, volumen of 400 to 600 mi of
exhaled airo The automatic external defibrilation
procedure is recommended at public level and ofpublic
places in order to save more lives.
La técnica de desfibrilación automática externa se
debe enseñar a la comunidad y se recomienda establecerla
en lugares públicos para desfibrilación temprana, teniendo en cuenta que es básica en la obtención de un mejor
porcentaje de reanimación y circulación 'espontánea.
Además de presentar nuevos métodos alternativos aprobados para la vía aérea así como el mensaje cardíaco. Se
discuten los nuevos aspectos éticos de la reanimación como
son la presencia de familiares en la reanimación pediátrica,
el respetar la orden de: No resucitación de algunos pacientes y las instrucciones para suspender en un momento dado
las maniobras de reanimación.
Finalmente se informa sobre el recién creado Consejo
Nacional de Resucitación Colombia, avalado por la Asociación Americana del Corazón, la Fundación
Interamericana del Corazón, la Universidad El Bosque y
diferentes sociedades científicas, con e,1 fin de dictar
cursos de Reanimación Básica y Avanzada y la formación
de Instructores. Tendrá también la tarea de difundir la
técnica dentro de la comunidad.
Alternative procedures for airway and chest
compression were suggested and new ethical aspects
were recommended regarding aUendance of relatives
during cardiopulmary maneuvers in chilren .. Also to
follow orders of "no resucitation", when the patient of
surrogate has indicated that resuscitation is not desired.
New guidelines are stablished in order to descontinue
resuscitation maneuvers.
Finaly information is given on the recently created
Consejo Nacional de Resucitation - Colombia, authorized
by the American Heart Associations, International
Heart Fundation, several scientific societies in Colombia and Universidad El Bosque, in order to teach the
Cardiopulmonary Resuscitations technics, Basic and
Advanced level and to create instructors in Colombia.
Instructions to the community is also advised.
Universidad El Bosque,Santafé de Bogotá, D. C., Colombia.
Correspondencia: Hernando Matiz Camacho, MD Universidad El Bosque Transversal 9'BisNo.133-25, Laboratorio de Simulación 2do. Piso Edificio Torre del Reloj,
Tels: 2164905-5204026. E-mail: acIs80@hotmail.com. Santafé de Bogotá. D. C.,
Colombia.
(Rev. Col. CardioI. 2000; 8: 297-301)
298
MATIZ
RCCVo1.8 N°6
NUEVAS GUIAS DE ...
Introducción
Tuve la oportunidad de asistir al Congreso Internacional
de Ciencia en las Nuevas Guías de Resucitación
Cardiopulmonar en la ciudad de San Diego, California
del 20 al 25 de septiembre-2000.
Esta fue la sesión final de reuniones iniciadas en
marzo de 1999, donde participaron 250 expertos y más
de 500 asistentes de diferentes países, para llegar a un
verdadero Consenso Internacional, encabezados por
la Asociación Americana de Cardiología (AHA), el
Grupo Europeo de Reanimación Cardiopulmonar y el
Grupo Internacional ILCOR. Además expertos procedentes de Canadá y Australia y otros países latinoamericanos.
La revisión fue el resumen de discusiones con el
criterio estricto de la Medicina Basada en la Evidencia y
estas Guías 2000 comprenden, no solamente nuevas
recomendaciones para drogas nuevas, aparatos médicos
eintervenciones no encontradas previamente en las guías
viejas, sino además la reevaluación de las viejas recomendaciones, algunas mantenidas otras sacadas definitivamente de uso.
De tal manera que expertos, investigadores y personal
clínico altamente calificado, de diferentes países participaron en la elaboración final de estas recomendaciones y
de los nuevos cambios que se sugieren.
Medicina basada en la evidencia
Como lo mencioné parte importante de las conclusiones,
además de ser un Consenso Internacional, fue el haber
basado las guías en niveles de evidencia según la Medicina Basada en la Evidencia, las Clases: 1, IIa, IIb, III
YClase Indeterminada.
Clase I
Son guías o recomendaciones soportadas en evidencia
excelente y definitiva de utilidad en humanos. Requieren generalmente un estudio prospecti vo, controlado y
randomizado de un ensayo o estudio clínico,
críticamente examinados y con una excelente demostración de beneficio. Desafortunadamente no obstante
el entusiasmo, muy pocas recomendaciones se clasifican como Clase 1.
NoviembrelDiciembre2000
Clase II a
Guías soportadas por una muy buena evidencia de seguridad en humanos. Muchos expertos analizan la Clase II
a, como recomendaciones de acción altamente aceptadas. Generalmente son basadas en estudios múltiples con
buena metodología de trabajo en los cuales se obtuvieron
buenos resultados.
Clase II b
Guías soportadas por mediana a buena evidencia de
efectividad y seguridad de su uso en humanos, sin
evidencia de que causen daño. Se piensa que pueden ser
opcionales en su uso, pero no obstante se presentan como
una buena escogencia. Se consideran que están basadas
en estudios múltiples que usan muy buenas metodologías
y por tanto buenos resultados.
Clase indeterminada
Intervenciones o acciones propuestas como guías con
evidencia insuficiente para soportar una recomendacilsn
final para su uso. Algunos son resultados preliminares de
investigaciones prometedoras, pero que necesitan ampliarse
con un mayor estudio investigativo de comprobación.
Se encontró que muchas de estas recomendaciones se
encontraban en las guías viejas y que habían sido adaptadas previamente, pero con insuficiente evidencia. Por
ejemplo, se indicaba antes el uso rutinario de la vasopresina
para asistolia, o lidocaína para el shock en pacientes en
fibrilación ventricular resistente o refractaria.
Clase III
La nueva evidencia y la vieja evidencia aducidas sugerían
la probabilidad de causar daño. Estas recomendaciones
no son útiles, pueden ser peligrosas y por tanto inaceptables. Hay evidencia acumulada de daño o defectos colaterales o interacciones peligrosas.
Cambios recomendados
Se mantiene la importancia de la cadena de la supervivencia:
a) Primer eslabón: Reconocimiento del paro y acceso
rápido telefónico.
RCCVol.8 N°6
Noviembre/Diciembre 2000
b) Segundo eslabón: Maniobras básicas de reanimación.
c) Tercer eslabón: Desfibrilación automática externa
precoz.
d) Cuarto eslabón: Maniobras avanzadas de
resucitación.
l. Llamarprimero, luego reanimar.-Reanimarprimero y luego llamar: En niños menores de 8 años con riesgo
de fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular
(TV) se debe llamar primero y luego iniciar maniobras
(por ejemplo, en servicios de cirugía cardíaca). Antes se
recomendaba en niños menores de 8 aíilos hacer RCP
durante un minuto y luego llamar a pedir ayuda, teniendo
en cuenta que en niños la causa principal del paro es de
origen respiratorio y no circulatorio. En adultos: llamar
primero y luego reanimarlo y en adultos en situaciones
especiales como ahogamiento, sobredosis de drogas, trauma y paro respiratorio debe hacerse RCP por un minuto y
luego llamar por teléfono, buscando ayuda.
2. Respiración boca a boca. - Respiración boca a boca
nariz. Se acepta la alternativa de respiración boca a boca
en el infante en el caso de que elreanimadorno pueda cubrir
con su boca, la boca y nariz de la víctima. Clase JI b.
3. Volúmenes de aire en la ventilación. Sin agregar
oxígeno suplementario (respiración boca a boca) se debe
administrar un volumen de 700 a 1.000 mililitros durante
la ventilación (antes era de 800 a 1.200 mililitros). Con
oxígeno suplementario o con AMBU se debe administrar
de 400 a 600 mililitros. Clase JI b. (esto con elfin de evitar
distensión gástrica por aire, vómito y broncoaspiración).
Antes no se hacia diferencia en las dos modalidades.
4. Palpación del pulso. No se enseñará más a palpar
el pulso a nivel de la comunidad. Más bien debe buscarse
signos de circulación como: respiración, tos omovimientos. Si no hay estos signos, proceder a dar compresiones
torácicas y a instalar el Desfibrilador Automático Externo (DAE). Clase JI a. Antes se enseñaba a buscar el
pulso carotídeo hasta por 10 segundos., lo cual hace
perder tiempo. Sin embargo el proveedor experimentado
puede hacerlo sin gastar ese tiempo.
5. Localización de las compresiones. Antes se indicaba localizar las manos· dos dedos por encima de la
apófisis xifoides para practicar masaje, previa localiza-
MATIZ
NUEVAS GUIAS DE ...
299
ción del reborde costal. Ahora se enseñará a la comunidad colocar las manos a ni vel de las tetillas, es decir, más
o menos la mitad de la longitud esternal en el adulto.
6. Frecuencia y relación compresión - ventilación.
Antes en presencia de dos reanimadores se enseñaba dar
cinco compresiones y parar, para dar una respiración. En
presencia de un solo reanimador dar 15 compresiones
seguida de dos respiraciones. Ahora se ha unificado la
maniobra para uno o dos reanimadores, dando siempre
15 compresiones y dos respiraciones. Además se ha
acordado dar más o menos 100 compresiones por minuto.
Clase JI b. Desaparece dar cinco compresiones y luego
una ventilación.
7. Compresión torácica en el neonato. La técnica de
colocar los 4 dedos del re animador por detrás del tórax
del neonato y los pulgares sobrepuestos en la parte
anterior del tórax resulta mejor cuando hay dos
reanimadores. Antes se indicaba compresión en la mitad
del tórax con los dedos tercero y cuarto del reanimador.
Clase IX b.
8. Reanimación Cardio Pulmonar (RCP) sin ventilación. El método ideal para hacer RCP es hacer ventilación y compresión torácica. Ahora, ante la imposibilidad de no hacer ventilación (porque no se quiera hacer
por temor de contagio, o porque simplemente no se sabe
hacer), es más fácil dar instrucciones por teléfono de
cómo hacer el masaje a 100 compresiones por minuto, '.
que enseñar a hacer ventilación, mientras llega el equipo
hospitalario. Esto especialmente para los auxiliares que
atienden la emergencia prehospitalaria. Clase JI a. Se
acepta en este caso solo compresión sin ventilación.
9. Desfibrilación automática externa: Desde 1992
existía la propuesta de la intervención por parte de la
comunidad de la Desfibrilación Automática Externa
(DAE), con dudas sobre su seguridad y efectividad.
Ahora se reconoce la necesidad de entrenar a la comunidadpara que pueda proveer la DAE. Además extender esta práctica a otros cuerpos de asistencia de
emergencias, tales como: policías, bomberos y a algunos sitios como: aeropuertos, estadios, aviones comerciales y otros, deben tener este tipo de equipos y el
entrenamiento requerido. Por cada minuto de demora
en la desfibrilación se pierde un 10% de posibilidades de
sobrevivencia. Se debe por tanto autorizar su uso,
previo entrenamiento.
300
MATIZ
NUEVAS GUIAS DE ...
10. Cargas y modos de desfibrilación: La desfibrilación con shocks bifásicos fijos a 150 Joules tuvo mayor
eficacia que la monofásica para terminar la fibrilación
ventricular, lo cual se asoció con incremento en la
frecuencia de alcanzar circulación espontánea. La evidencia soporta la desfibrilación con ondas bifásicas
utilizando shocks iguales o mayores a 200 Joules. Es
seguro y parece ser equivalente al shock monofásico con
niveles de energía altos y progresivamente crecientes
como generalmente se recomendaba antes.
11. Atoramiento por cuerpo extraño. En casos de
paro cardiopulmonar por atoramiento en personas inconscientes, solamente se retirará el cuerpo extraño si
después de hacer compresiones torácicas se observa en la
boca. No se hace más el barrido a ciegas con el dedo entre
la boca. Clase 1I b. Igualmente se recomienda proceder
a dar compresiones torácicas en lugar de compresiones a
nivel abdominal en el paciente inconsciente.
RCCVol.8 N"6
Noviembre!Diciembre 2000
técnica, elimina la fatiga de los reanimadores y permite
realizar otros procedimientos sin suspender la RCP.
16. Se adicionan los inhibidores de glicoproteína lIb /
lIla al síndrome coronario agudo, en pacientes con
angina inestable y depresión del segmento STo Además
heparina no fraccionada o heparinas de bajo peso
molecular.
17. Nuevos aspectos éticos en las maniobras de
reanimación cardiopulmonar:
a. Se puede permitir la presencia de la familia durante la resucitación pediátrica.
b. Se debe respetar el consentimiento y deseo del
paciente en cuanto a no recibir maniobras de RCP. El no
hacerlo se considera no ético y fuera de la ley.
C. No transportar pacientes que hayan sido declarados muertos en la escena prehospitalaria y,
12. Cambios en el manejo farmacológico. Antes en
el manejo de la fibrilación ventricular resistente, el
tratamiento farmacológico involucraba epinefrina y
lidocaína. Ahora se acepta una segunda alternativa para
la epinefrina: la vasopresina y la amiodarona desplaza a
la lidocaína como primera elección. Clase 1I b. La
epinefrina ya no se recomienda en dosis grandes.
d. Si los esfuerzos de RCP han sido hechos adecuadamente y el paciente no sale del paro, usted puede
terminar las maniobras, excepto en casos especiales de
hipotermia e intoxicaciones.
13. Ventilación mecánica. La necesidad de ventilar
con AMBU no era incluida como una maniobra prioritaria, como si 10 era la intubación oro traqueal 10 antes
posible. Ahora los proveedores de RCP prehospitalario,
adulto, pediátrico y neonatal deben ser entrenados en el
adecuado manejo del AMBU (respirador externo manual), el cual resulta muy efectivo sobre todo durante el
transporte y particularmente si éste es de corta duración.
Clase 1I a.
En nuestro país, se organizó recientemente el Consejo
Nacional de Resucitación-Colombia (CNR-C), con la
siguiente Junta Directiva, Presidente doctor Roracio
Giraldo, Vicepresidente doctor Remando Matiz, Secretario doctor Gabriel Paredes, Tesorero doctor Rafael
Sarmiento, Fiscal doctor Carlos Villa.
Organización de la resucitación
cardiopulmonar en Colombia
14. Alternativas de vía aérea. Se aceptan otros métodos para la asistencia de la vía aérea como la Máscara
Laríngea y el Combitubo. Clase 1I a. Antes sólo se
aceptaba la intubación orotraqueal como el "gold standard" en el control de la vía aérea durante la resucitación.
Se formaron además algunos comités, tales como: el
Comité de Resucitación Prehospitalaria dirigido por el
doctor Juan Carlos Ovalle, el Comité de Resucitación
Avanzada, dirigido por el doctor Ricardo Beltrán. Otros
médicos integraron el comité de Educación entre los
cuales está la doctora Adriana Torres Navas y e~ doctor
Remando Matiz y Comité de Ética Médica presidido por
el doctor Rafael Sarmiento.
15. Métodos alternativos de masaje cardíaco. Se
aceptan otros métodos de compresión torácica, tales
como: pistón de compresión a gas, chaleco de RCP y
método de compresión decompresión activa con aparato
especial de succión. (cardio - pump), que estandariza la
La Junta Directiva y Comités trabajarán entonces en
forma conjunta con la Asociación Americana de
Cardiología, la Fundación Interamericana del Corazón, .
varias sociedades como la Asociación Colombiana de
Medicina Interna, Cardiología, Anestesiología, Cirugía
RCCVol. 8 W6
NoviembrelDiciembre 2000
MATIZ
NUEVAS GUIAS DE ...
General y otras especialidades, para la enseñanza de
médicos y demás personal de salud. Además la recién
creada Fundación Colombiana del Corazón dirigida por
el doctor Carlos Morillo con sede en Bucaramanga.
.~
':'>'"
Posteriormente se extenderá la enseñanza de dichas
prácticas a colegios y ala comunidad en general, para lo cual
se están elaborando las respectivas cartillas de trabajo.
El primer curso realizado entre el Consejo Nacional de
Resucitación Colombia, la Asociación Americana de
Cardiología, la Fundación Interamericana del Corazón,
la Fundación Colombiana del Corazón y la Facultad de
Medicina de la Universidad el Bosque, se: llevó a cabo
entre el3 alll de noviembre-2000, donde se dio instrucción aproximadamente a 140 personas y se: formaron 16
instructores en Reanimación Básica y 16 en Reanimación Avanzada. Se continuarán dichos cursos mensualmente, por ahora en la ciudad de Bogotá y posteriormente
fuera de Bogotá a solicitud de los interesados.
Organización nacional de cursos de entrenamiento
para proveedores y para instructores certificados por las
entidades mencionadas.
Dr. Remando Matiz Camacho (Coordinador)
Dr. Roracio Giraldo, M.D.
Dra. Adriana Torres, M ..
Dr. Ricardo Beltrán, M.D.
Dr. Juan Carlos Ovalle, M.D.
Bibliografía
l.
2000 Handbook ofEmergency CardiovascularCarefor HeaJth Car" Providers. American
HeartAssociation, September, 2000.
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Care. Intemational Consensus on Science. The American Heart Association in
collaboration with the Intemational Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR),
septembrer2ooo.
3.
Emergency CardiacCare Update., Charting theCourse: New Resuscitation Guidelines
Program Syllabus, San Diego, California, September 21- 24,2:000.
4.
Textos de Nuevas Guías en Reanimación Cardiopulm,:mar Básica, Avanzada, PALS Y
Proveedor ACLS Experimentado. (en prensa traducción al español) Emergency
Cardiovascular Care Prograrns. American Heart Association. September-2000.
,....
.j
301
302
RCCVol.8 N°5
Septiembre/Octubre 2000
EDUCACION CIENTIFICA
Modelo de investigación institucional en cardiología
SAMUEL JAMILLO E., MD
Medellín, Colombia .
.El modelo institucional para la investigación en ciencias de
la salud y ciencias médicas debe de construirse como un
proceso prioritario en clínicas y hospitales que tengan como
su hilo conductor la investigación básica, investigación clínica y experimental, las cuales deben fundamentarse y sustentarse en el recurso humano, tecnológico y con una infraestructura básica que pueda apoyar su desarrollo y sea accesible para su aplicación de una manera clara y eficaz.
Para este propósito debemos implementar líneas de investigación con grupos, objetivos unificados y propios, con temas
que conlleven a una producción científica con una gran
disciplina que determinará las metas en la investigación.
Iniciahnente se debe plantear la misión y visión de la
institución con base en las directrices trazadas para la
investigación, el desarrollo en la producción científica y su
aplicación para la evolución y progreso académico de los
miembros que laboran en las instituciones como son: médicos, enfermeras, personal paraclínico y personal de apoyo.
El diagnóstico institucional en áreas de investigación
muestra generalmente en nuestro medio entidades de bajo y
mediano perfil en términos de producción científica e
investigativa y con poco reconocimiento en el ámbito internacional como entidades de producción en estas áreas. Es por
ello que debemos manejar el reto de hacerla como una meta
a lograr y un sueño a cumplir con el apoyo de un recurso
humano comprometido con este propósito con el convencimiento de poderse lograr para alcanzar dicho objetivo,
debemos contar obviamente con el apoyo de los directivos en
cada institución para obtener los recursos económicos necesarios e implementar el marco a desarrollar en el área de una
investigación seria y formal, cumpliendo todos los cánones
que impone la ciencia para la investigación.
The model for heaIth and medical sciences institutional
investigation must be constructed in c1inics and hospitals
who have a basic guide line on c1inical and experimental
investigation as a priority process, which must be
established and supported on human and technological
resources with basic infrastructure in order to support its
development and be accessible in a clear and effective
manner for its application.
For this purpose, we must implement investigation
lines with proper, unified objective groups, with subjects
assisting a scientific production with great discipline
which will determine the investigation goals.
InitialIy, we must out line the institution's mission and
vision based on the directional plans for investigation,
development on scientific production and its application
to evolve the academic progress ofthe members who work
in the institutions such as: doctors, nurses, paracliniés and
support personnel.
The institutional diagnosis in investigation areas
generalIy show in our environment, low and medium
profiles in terms of scientific production and investigation
with little international recognition as production entities
in these areas. That is why we must manage the challenge
as a goal to achieve and a dream to perform with the
human resource support compromised with this purpose
and the conviction to obtain the objective, obviously with
the support of the board of directors of each institution in
order to obtain the necessary economic resources to
implement the development in the area of a serious and
formal investigation, carryingout alI the precepts imposed
by scientific investigation.
Clínica Cardiovascular Santa María. Medellín. Colombia.
Correspondencia: Samuel Jaramillo E., MD, Calle 78B No. 75-21, Teléfonos:
4422200 - 2570550, E-mail: sjaramillo@md.impsat.net.co.Medellín.Colombia.
(Rev. Col. Cardiol. 2000; 8: 302-308)
'.
303
RCCVol.8 N°S
Septiembre/Octubre 2000
El pasado 11 de agosto del año en curso, se reunió la junta
de la Sociedad Colombiana de Cardiología en la ciudad
de Bogotá en la cual se presentó en uno de sus puntos del
orden del día la propuesta de "Un modelo de investigación en Cardiología" para las instituciones del país con
el ánimo de divulgar e invitar a todas ellas quienes
prestan sus servicios en las áreas de la cardiología y la
cirugía cardiovascular, para compartir la experiencia de
la Clínica Cardiovascular Santa María de: Medellín en
este tema.
Se concretó por unanimidad, la necesidad de crear un
modelo de investigación de vital importancia para que
todos nosotros unamos los esfuerzos en este campo con
el único fin de incenti var la investigación como medio de
crecer académicamente y rescatar la producción científica con trabajos cooperativos multidisciplinarios, interinstitucionales, de gran envergadura para fructificar
resultados con validez, peso científico y estudios a gran
escala para lograr inferir resultados a nuestra población
y obtener con ello una claridad propia, autóctona en el
comportamiento de la primera causa de morbi-mortalidad en nuestro país, luego de la violencia, para aplicar
pautas de prevención y tratamientos nuestros como resultado del esfuerzo de las instituciones en el área de la
investigación.
Es por ello que aceptamos el reto de compartir nuestra
naciente experiencia en este campo, asesorar por medio
de la Sociedad Colombiana de Cardiología con el modelo
de investigación, hacer una propuesta tranquila, sin
ningún ánimo de protagonismo, ni de competencia Interinstitucional, buscando la integración académica, científica; reuniendo las fortalezas que cada institución posea
en el campo de recursos humanos, tecnológicos y de
productividad académica, para establecer una investigación sólida, veraz, con gran estructura científica siguien;do los delineamiento y pautas que la ciencia obliga a
seguir con rigor metodológico.
El modelo institucional para la investigación en ciencias de la salud y ciencias médicas debe: de construirse
como un proceso prioritario en clínicas y hospitales que
tengan como su hilo conductor la investigación básica,
investigación clínica y experimental, las cuales deben
fundamentarse y sustentarse en el recurso humano, tecnológico y con una infraestructura básica que pueda
apoyar su desarrollo y sea accesible para su aplicación de
una manera clara y eficaz.
JARAMlLLO
MODELO DE INVESTIGACION ...
Para este propósito debemos implementar líneas de
investigación con grupos, objetivos unificados y propios,
con temas que conlleven a una producción científica con
una gran disciplina que determinará las metas en la
investigación.
Inicialmente se debe plantear la misión y visión de la
institución con base en las directrices trazadas para la
investigación, el desarrollo en la producción científica y
su aplicación para la evolución y progreso académico de
los miembros que laboran en las instituciones como son:
médicos, enfermeras, personal paraclínico y personal de
apoyo.
El diagnóstico institucional en áreas de investigación
muestra generalmente en nuestro medio entidades de bajo
y mediano perfil en términos de producción científica e
investigativa y con poco reconocimiento en el ámbito
internacional como entidades de producción en estas
áreas. Es por ello que debemos manejar el reto de hacerla
como una meta a lograr y un sueño a cumplir con el apoyo
de un recurso humano comprometido con este propósito
y con el convencimiento de poderse lograr para alcanzar
dicho objetivo, debemos contar obviamente con el apoyo
de los directivos en cada institución para obtener los
recursos económicos necesarios e implementar el marco
a desarrollar en el área de una investigación seria y
formal, cumpliendo todos los cánones que impone la
ciencia para la investigación.
Objetivos y funciones
Los objetivos de nuestra institución son los siguientes: la
promoción, coordinación y realización de la investigación científica en todas las áreas de la salud; el desarrollo,
aplicación y ejecución científica y tecnológica para la
preservación de la salud que en nuestro caso es en el área
cardiología, cirugía cardiovasculary neurología vascular;
la prestación de servicios de laboratorio de referencia
para el diagnóstico y la prevención, desarrollar el control
de las enfermedades que se presentan en nuestras áreas de
influencia en la prestación de servicios.
Estos objetivos planteados muestran claramente el
deseo y la clara intención de desarrollar el fortalecimiento
de la investigación y la vigilancia epidemiológica con el
fin de incidir en la morbi-mortalidad y ayudar en el
mejoramiento de la calidad de vida de nuestra comunidad
y de nuestros pacientes.
304
JARAMllLO
MODELO DE INVESTIGACION .
Estos objetivos hay que llevarlos a tres frentes de
trabajó: la planeación y ejecución de actividades precisas
en investigación, desarrollo tecnológico en salud y la
asesoría a otras instituciones interesadas en implementar
este modelo.
Estructura interna institucional
Para el desarrollo y cumplimiento de estos objetivos de
implementa en nuestra institución la siguiente estructura
interna:
- Junta directiva: conformada por un director ejecutivo, miembros asesores en un modelo económico para
trazar políticas en el ordenamiento presupuestal y vigilancia de su ejecución.
- Dirección general: con las direcciones en el área de
control interno administrativo, de planeación y de sistemas.
- Consejo científico: unidad encargada de coordinar y
asesorar la dirección de investigación en políticas, proyectos y delineamientos en dicho campo, integrada por
miembros representativos en el área de la ciencia, la
investigación y la salud.
- Comité de dirección: unidad encargada de coordinar
y asesorar la dirección general en las áreas de planeación,
control de gestión, capacitación y organización interna.
Integrado por el director general, directores de áreas en
ciencias, investigación, médica, enfermería y administración.
- Dirección de investigación: unidad encargada de
ejecutar y realizar operati vamente todos los proyectos de
investigación encomendados por el consejo científico.
Integrada por el director de investigación, asesor
epidemiólogo, estadístico y personal de apoyo en el área.
- Instituto de investigación: unidad encargada de
desarrollar las investigaciones propuestas y organización operativa de los proyectos. Integrada porun biólogo
molecular, un infectólogo, un bacteriólogo, un cardiólogoclínico.
- Comités de apoyo: unidad encargada de dar cumplimiento a las funciones que se requieren en el desarrollo
del marco para la investigación como son: comité de
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Septiembre/Octubre 2000
ética, comité de protocolos, comité de investigaciones,
comité de publicaciones, educación continua, biblioteca,
estadística entre otros, para vigilar los diferentes procesos en ejecución.
La investigación en nuestra institución se lleva a cabo
en la dirección de investigación, mediante investigadores
y personal de apoyo vinculado a la entidad, quienes
conformamos un solo grupo de trabajo reforzado por
investigadores externos asociados para el desarrollo de
proyectos especiales. La dirección de investigación congrega la totalidad de los grupos de investigación conformados para aplicar las diferentes líneas propuestas con
dedicación exclusiva a dichas labores, 10 cual lleva a una
condición real de garantizar la excelencia, relevancia y
permanencia de la actividad científica, se mantiene por
funcionalidad operativa y organizativa que ha obedecido
a las diferentes etapas de desarrollo de la institución.
Además alrededor de proyectos específicos se han ido
creando nuevos grupos como biología molecular, factores de riesgo, homocisteinemia, métodos diagnósticos
entre otros.
Todos los grupos existentes, como los nuevos requieren de formas ágiles y flexibles de organización, en donde
la distribución de los recursos obedezca a la necesidad de
sus proyectos, articulados en programas de investigación
que generan líneas de trabajo sobre problemas concretos
a resolver a corto, mediano y largo plazo, sustentados en
las políticas y prioridades en el área de la salud
cardiovascular y neurovascular con intereses científicos
específicos. Esta tarea esta en desarrollo, se han estructurado programas generales de investigación que determinen el quehacer científico.
Esta nueva estructura plantea la clara intención de
especializar las funciones a partir de un concepto más
universal de los problemas de la salud-enfermedad, con
una visión de futuro centrada en el mejoramiento continuo del perfil investigativo y epidemiológico de la comunidad a vigilar.
La investigación biomédica tiene una importancia
fundamental como premisa filosófica de los fundadores
dentro de las actividades de nuestra institución. Siempre
ha estado planteada como objetivo central y ha logrado
posicionarse como tal en el medio. La investigación que
ha logrado desarrollarse obedece a iniciativas de los
investigadores con el apoyo total de las directivas de la
RCCVol.8 N°S
Septiembre/Octubre 2000
institución lo que refleja una clara intención institucional
de investigación.
En la Clínica Cardiovascular Santa María de Medellín
implementamos el siguiente ordenamiento logístico y
operativo para aplicar el modelo de investigación en
nuestra área.
Fundamentamos el plan académico en tres pilares:
1. Investigación
2. Académicoy
3. Recursos.
La investigación la desarrollamos creando líneas en
áreas de mayor volumen de atención a nuestra población
a atender según nuestras propias estadísticas internas:
- Riesgo cardiovascular
- Enfermedad coronaria
- Enfermedad valvular
- Cardiomiopatías
- Electrofisiología
- Biología molecular
- Trasplantes.
Implementamos además líneas propias para investigación en el área de enfermería y personalparaclínico
(terapistas, bacteriología, rehabilitación, nutrición y dietética, sicología entre otros).
Alianzas interinstitlllcionales buscamos con ellas
fortalecer los trabajos cooperativos con otros grupos del
país y del exterior, ampliando la población de estudio
para una mejor validez de los datos y que con sus
resultados podamos involucrar diferentes lugares geográficos, raciales, costumbres y etnias diferentes a las
locales e inferir resultados. Buscamos además unir esfuerzos y recursos humanos, tecnológicos y económicos
más amplios a manera de fortalecerlos y que nos sirvamos como complemento en las fortalezas y debilidades.
Entre las estrategias de alianza tenemos con el Hospital Militar de Bogotá, Sociedad Colombiana de
JARAMILLO
MODELO DE INVESTIGACION ...
305
Cardiología, Sociedad Antioqueña de Cardiología,
Munich Alemania con el hospital Maximilim en capacitación y protocolos de investigación conjuntos en el área·
de biología molecular y enfermedades infecciosas en
corazón y con la UCLA (Universidad de California, Los
Ángeles).
Bases de trabajo diario. Sistematizamos en forma
computarizada el trabajo diario bajo protocolos de manejo y flujogramas propios, concertados con todos los
grupos interdisciplinarios de la institución luego de su
análisis y estudio tomando como referencia las pautas y
delineamientos en el área de la cardiología que
implementan la Sociedad Americana de Corazón y la
Sociedad Colombiana de Cardiología en sus consensos
con el complemento de la literatura mundial de forma
actual en cada tópico propuesto.
Escala de puntajes. Se creo una escala de puntaje de
acreditación con base en "puntos académicos" que buscan incentivar la producción científica, académica e
investigativa de cada una de los profesionales que laboran en la institución, sus objetivos son entre otros:
- Propiciar el desarrollo científico, incentivar lainvestigación, promover la divulgación y aplicación de nuevas
técnicas en la especialidad cardiovascular y sus ramas
afines.
- Fomentar la educación médica continuada con el fin
de alcanzar un alto nivel científico, académico y buscar
con ellos la excelencia en los médicos especialistas,
generales, personal paramédico especializado y enfermeras profesionales de la institución.
- Se rige con la conformación de un consejo o comité
de certificación, acreditación y promoción en la institución; el cual tendrá como objetivo vital el alcanzar la
promoción profesional, la docencia en la institución y en
su área de influencia.
- Esta acción debe tener como único fin el mejoramiento continuo de la especialidad y del personal profesional
que aquí labora.
- Para el logro de este objetivo nos proponemos el
siguiente plan de evaluación y certificación con los
siguientes parámetros.
"Estas actividades deberán ser avaladas por las
diferentes asociaciones, universidades y estamentos de
306
JARAMILLO
MODELODEINVESTIGACION ...
reconocimiento académico a nivel nacional e internacional y debidamente refrendadas por comité de certificación de nuestra institución".
Podrán acceder a la acumulación de puntos los especialistas, médicos de planta, personal profesional
paramédico y enfermeras profesionales de nuestra institución que cumplan los siguientes requisitos:
a) Carta de solicitud personal inscribiendo el tópico,
el cual deberá ser confirmando y aprobado por el comité
de acreditación de la clínica.
b) Comprobante o certificaciones de los cursos, seminarios y congresos para poder contabilizar una
sumatoria de puntos previa aprobación escrita por el
comité científico de la institución.
c) Documentos pertinentes que avalen los trabajos
científicos realizados, publicaciones y actividades docentes certificados por la respectiva institución o universidad según sea el caso.
d) Suscripciones a revistas internacionales de la especialidad.
e) Ser miembro activo de la Sociedad Colombiana de
Cardiología y/o Antioqueña.
f) Comprobante de pago del año vigente con las
diferentes asociaciones médicas de la especialidad.
g) Todos los anteriores ítems solo podrán ser aplicados para el año académico vigente. No son acumulables
ni endosables.
h) Serán de carácter personal e intransferible.
i) Se aplicarán siempre al investigador principal o
al primer autor en las diferentes publicaciones, artículos
pósters; queda a criterio del investigador principal la
determinación y distribución de los puntos para todos los
investigadores o grupo de trabajo.
j) Los puntos acumulados durante el año académico
tendrán un valor equivalente al de 1 punto igual a 1 (una)
hora día calendario (24 horas); el total de puntos
acumulados durante el año académico se dividirá por el
numero 24 y dará el numero de días correspondientes a
los que tiene derecho en descanso remunerado diferente
al de su período de vacaciones; dicho tiempo será otorga-
RCCVo1.8 N°S
Septiembre/Octubre 2000
do con la previa concertación aprobación y visto bueno
del comité de acreditación y la dirección médica, o
podrán tomarlos para patrocinio a congresos nacionales
e internacionales, cursos de capacitación o actividades
académicas del área de la cardiología o sus ramas afines.
Al final del año académico se difundirá por diferentes
medios en la institución los tres primeros médicos que
obtengan el mayor numero de puntos; el primero o de
máximo puntaje otorgado se hará acreedor a una mención de honor como «El médico cardiovascular del año»
y sumará un valor adicional de puntos.
Pilar académico: Es fundamental implementar e
incenti var la extensión académica y las relaciones con las
diferentes universidades del entorno y del país para
sostener continuamente la educación médica de los docentes y docentes en formación; en la actualidad se tienen
convenios vigentes con:
La Universidad Pontificia Bolivariana a nivel de
pregrado, área biomédica, grupos cooperativos
multidisciplinarios de investigación, post-grados y
subespecialidades en el área cardiovascular; Universidad de Antioquia, Instituto de Ciencias de la Salud
(CES), Universidad San Buenaventura, Universidad del
Rosario de Bogotá y el Colegio Mayor de Antioquia en
el área de bacteriología.
En el pasado mes de julio se lanzó el primer programa
en el país con el PhD. en cardiología.
El programa de cardiología con el doctorado en
ciencias médicas se ofrece gracias a un convenio llevado
a cabo entre la Clínica Cardiovascular Santa María y la
Universidad Pontificia Bolivariana, con el acompañamiento del Instituto de Ciencias de la Salud y la Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB).
El objetivo general del programa es formar investigadores en el área cardiovascular, con gran calidad profesional y científica, para que adquieran la capacidad de
desarrollar proyectos de alto nivel que redunden en
beneficio de la población colombiana.
El programa de doctorado exige una dedicación de
tiempo completo en la cual el estudiante deberá cursar
seminarios, practicas, rotaciones luego de la cuales iniciara un proyecto de investigación que será su tesis
doctoral.
r
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JARAMILLO
MODELO DE INVESTIGACION ...
307
I
La duración del programa es variable y dependerá de la
dedicación y preparación del doctorante, en principio el
programa tendrá una duración entre cuatro y cinco años.
Las fechas de convocatoria fueron entre junio y
agosto de 2000 en la ciudad de Medellín.
Soporte académico: Se tienen a disposición de todo
el personal de la Clínica suscripciones "online" con las
revistas y textos especializados del día a DJA en el campo
de la cardiología, cirugía cardiovascular, investigación
básica, biología molecular e infecciones entre otros;
soporte con las bases de datos (Cochcrane) con la
metodología de "medicina basada en la evidencia". La
creación de la biblioteca médica virtual y física con
alianzas estratégicas de otras bibliotecas institucionales
implementando el intercambio en la literatura médica
actual.
Protocolos de manejo interno: En las diferentes
patologías más consultadas y utilizadas de la institución,
buscando con ello la unidad en los cllterios de las
diferentes escuelas médicas (Americana, Europea y Colombiana), promulgando por un manejo propio y estandarizado de las patologías y poder evaluar resultados con
ellos. A manera de ejemplo:
- Síndrome coronario agudo
- Infarto agudo de miocardio
- Choque cardiogénico
- Edema agudo de pulmón
- Crisis hipertensiva
- Evaluación prequirúrgica cirugía cardíaca
- Manejo post quirúrgico de cirugía cardíaca
- Diagnóstico y manejo de la enfermedad valvular
- Válvula aórtica
- Válvula mitral
- Válvula tricúspídea
- Válvula pulmonar
- Diagnóstico y manejo de las principales cardiopatías
congénitas
- Falla cardíaca
- Manejo del paciente pediátrico entre otros.
Reuniones académicas internas: Es necesario sostener el DIA a DIA de las reuniones académicas donde se
pueda con toda libertad expresar el criterio científico y
académico, discutirse los avances de la ciencia médica en
las reuniones de morbi-mortalidad, reunión de revisión
clínico-médicas (RCM), reunión de correlación patología Clínica (CPC), conferencia patología quirúrgica
(CPQ), club de revistas y revisiones de temas con todos
los profesionales de la salud y los estudiantes en foimación.
Reuniones académicas externas: Se debe establecer
una rutina en la educación médica continuada con toda la
comunidad médica local, nacional e internacional con el
fin de permanecer en la actualidad médica de la información científica. Para lograr este propósito hemos programado diversos cursos, talleres, simposios, seminarios y
congresos en las áreas de la medicina cardiovascular.
Sus objetivos son:
- Educación médica continuada a nivel de medicina
general
- Educación en enfermería en todas sus áreas
- Educación médica continuada a nivel de medicina
interna, cardiología y sus ramas afines.
- Capacitar a los médicos generales en el estado del
arte de la especialidad cardiovascular.
- Capacitar a los especialistas en el área de medicina
interna y sus ramas afines a la cardiología en los últimos
adelantos diagnósticos y terapéuticos del manejo de la
patología cardiovascular.
. - Capacitar a los cardiólogos en el enfoque y manejo
de los últimos avances en el área de la cardiología.
- Promover la educación médica como uno de los
objetivos académicos de la institución.
Los eventos académicos que hemos realizado durante
el primer semestre del nuevo milenio son:
- Ventanas cardiológicas de ni vellocal
- 1Simposio Regional de Cardiología en asocio con la
Universidad Pontificia Bolivariana y la Sociedad
Antioqueña de Cardiología.
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MODELO DE INVESTIGACION ...
~ Congreso Nacional Gestión Hospitalaria con participación activa en 3 trabajos y conferencias
- IV Congreso Nacional de Enfermería en Problemas
Cardiovasculares y
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y soporte investigativo. Para ello conformamos un equipo multidisciplinario que apoya y soporta toda el área de
investigación médica a saber:
Recurso humano integrado por:
- 1 Seminario Nacional de Enfermería en Problemas
N eurovasculares
1 PhD. Cardiología
~ Congreso Nacional de Medicina Interna con 16
trabajos prospectivos de investigación propios en las
diferentes áreas cardiovasculares
1 Sp Microbiología
.
1 Msc Biología molecular
3 Sp Cardiología
2 Sp Cirugía cardiovascular
- 1 Congreso Nacional de Cirugía Neurovascular con
nueve trabajos prospectivos en asocio con la Universidad
de Antioquia y Escuela de Formación Avanzada de la
Universidaq Pontificia Bolivariana.
-: Cursos de investigación y ACCES.
- Capacitación médicos de diferentes EPS del país.
·3 Sp Patología
2 Bioestadística
2 Bacteriología
4 Personal auxiliar.
Recurso técnico conformado con:
Asistencia a congresos: Es prioritario enviar con
recursos institucionales a los diferentes profesionales de
la institución a los eventos científicos que se realicen a
nivel local, nacional e internacional para explorar con
ellos los avances en la enfermedad cardiovascular, en
nuevos métodos diagnósticos y nuevas tecnologías para
lograr estar en el estado del arte del mundo moderno de
la medicina contemporánea.
Instituto Cardiovascular de Investigación
Publicaciones científicas: Como estrategia científica
es clave publicar 10 que se investiga y trabaja en las áreas
de la medicina cardiovascular.
Codificación Lenguaje Médico (OMS)
Hemos desarrollado la gaceta cardiovascular como
órgano de difusión en la producción científica, en el
trabajo y la experiencia diaria de nuestra institución. .
El libro texto de cardiología fundamentos de medicina
que se publica periódicamente con el Centro de Investigaciones Biológicas CIB. y hemos logrado que en todos
los cursos, seminarios, simposios y congresos queden
registrados en forma de disco compacto todas las publicaciones de producción propia como memorias y guías de
consulta para toda la comunidad médica del país.
Recursos humanos y técnicos: Para sostener todo el
anterior esquema académico, científico y de educación
médica es necesario y obligatorio contar con recurso
humano altamente calificado en nivel científico, técnico
Canal de televisión propio "TELEVIDÁ"
Biblioteca (ISIS / UPB)
Internet
Página WEB propia
Ayudas Audiovisuales
Paquete estadístico SPSS 9.0 y EPIINFO 6.02
Presupuesto.
Conclusión
Con todo este planteamiento se puede deducir que el
desarrollo de investigaciones originales que pueden ser
patentadas y aplicadas en la medicina deben de constituirse en una prioridad para nuestras instituciones,
aprovechando la capacidad física instalada, el recurso
humano con que se cuente y el espacio nacional ganado
como institución de excelencia, respetabilidad y credibilidad en el área médico científica. Esta apreciación
tiene una importancia extrema para el futuro de las
instituciones y porque no decirlo para un país como 10
es Colombia que han decidido el camino de la ciencia y
la biotecnología como un recurso principal para su
desarrollo y subsistencia.