Download codigo ima - Servicio Urgencias Hospital de la Ribera

PROTOCOLO CLÍNICO
CODIGO IMA
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ÍNDICE
1.- DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
2.- CRITERIOS DIAGNOSTICOS
3.- VALORACIÓN Y ACTUACIÓN DEL CODIGO IMA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL
HOSPITAL DE LA RIBERA
3.1- Situaciones previsibles
3.1.1- Disponibilidad del servicio de hemodinamica. Paciente no activado
3.1.2.- Disponibilidad del servicio de hemodinamica. Paciente activado
3.1.3.- No disponibilidad del servicio de hemodinamica.
4.- TELEFONOS DE INTERES
5.- BIBLIOGRAFÍA
HISTORIAL DEL DOCUMENTO
FECHA DE
APROBACION
REVISION
00
Vº Bº: Director de Área
DESCRIPCION MODIFICACIONES
Emisión inicial
Vº Bº: Director de Organización
Asistencia y Calidad
APROBADO POR: Director
Gerente
PROTOCLO CLINICO
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1.- DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
El objetivo principal de este plan es asegurar la reperfusión mediante AC-p en el mayor
porcentaje posible de pacientes con IAMEST dentro de sus indicaciones. Las indicaciones de
fibrinolisis quedan establecidas para aquellos casos en los que la aparición de dolor es de menos de
2 horas y en los que el retraso previsto para la AC-p es clínicamente inasumible. El desarrollo del
protocolo se da en base a las recomendaciones dictadas por la Consellería de Sanitat en relación al
plan de Reperfusión en el infarto agudo de miocardio con elevación del ST.
Cualquier método de reperfusión debe establecer un flujo normal en la arteria lo más
rápidamente posible para producir los mejores beneficios. Disponemos de dos métodos de
reperfusión:
‒ la AC-p que implica una intervención coronaria percutánea directa.
‒ la estrategia fármaco-invasiva1 consistente en fibrinolisis intravenosa seguida de
angioplastia coronaria post-fibrinolisis.
La AC-p es el tratamiento de elección en la mayoría de ocasiones, pero la fibrinolisis seguida de
angiografía y angioplastia coronaria constituye una alternativa válida, en ocasiones la de elección,
en función del tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas y el retraso asociado a la AC-p.
La AC-p optimiza la eficacia de la reperfusión, y la estrategia fármaco-invasiva optimiza la rapidez
de la reperfusión. Ambas estrategias están avaladas por la evidencia científica y se consideran
adecuadas, en función del balance eficacia/rapidez de la reperfusión.
De la actuación apropiada y de la rapidez con la que se realizan ambas técnicas depende el
pronóstico del enfermo.
En el tratamiento del IAM el tiempo constituye un factor determinante:
“TIEMPO ES MÚSCULO“.
La Estrategia en Cardiopatía Isquémica del Sistema Nacional de Salud (ECI-SNS) y las Guías
de Práctica Clínica recomiendan los siguientes tiempos para la reperfusión en el IAMEST:
‒ El tiempo desde el primer contacto médico (PCM) 2 con el enfermo con IAMEST hasta la
apertura de la arteria responsable del infarto mediante AC-p ha de ser como máximo
de 120 minutos.
Esto implica que si el PCM no se produce en un hospital con capacidad de AC-p, el tiempo
previsto para el traslado hasta dicho hospital debe ser como máximo de 90 minutos (se
contemplan 30 minutos adicionales desde la llegada al hospital hasta abrir la arteria con
AC-p)3.
2
Existe acuerdo general respecto a que el PCM es el momento en el que se realiza el diagnostico de IAMCEST con el empleo de un ECG, sea
cual sea el contexto y con independencia de la presencia de un medico “in situ”.
3
En casos de IAMEST de menos de 2 horas de evolución desde el inicio del dolor, período de máxima eficacia de la fibrinolísis, el traslado
para AC-p solo estará justificado si se prevé un tiempo PCM-balón menor de 90 minutos (tiempo PCM traslado al Hospital menor de 60
minutos).
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En cualquier situación, si el PCM ocurre en un hospital con capacidad de AC-p y no se
requiere traslado, el tiempo hasta abrir la arteria debe ser el menor posible y siempre
inferior a 90 minutos.
En pacientes con contraindicaciones a la fibrinolisis o shock cardiógeno la indicación será siempre
AC-p independientemente del retraso.
‒ El tiempo desde el PCM hasta la administración del fibrinolítico debe ser el menor
posible.
2.- CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Entraran dentro de protocolo aquellos pacientes con
características isquémicas y con elevación del ST
dolor torácico de
REPERFUSIÓN EN EL SCACEST SEGÚN EL TIEMPO DE INICIO DE LOS SINTOMAS
POSIBLE
SCACEST
TIEMPO DE INICIO
DE LA CLÍNICA
< 2 horas
2-12 horas
> 12 horas
¿Es posible
traslado a Unidad
de Hemodinamica
en < 60 min?*
TIEMPO DE
TRASLADO
UNIDAD
HEMODINAMICA
desde
PCM
TRASLADO
HOSPITAL
DEPARTAMENTO
< 90 minutos
> 90 minutos
SI
NO
TRASLADO PARA
AC-p
¿Es posible
realizar
Fibrinolisis?**
TRASLADO
PARA AC-p
SI
AC-p
< 90 minutos
FIBRINOLISIS
< 30 minutos
NO
AC-p
< 120 minutos
TRASLADO
PARA
FIBRINOLISIS
HOSPITALARIA
< 90 minutos
(*): En casos de IAMEST de menos de 2 horas de evolución desde el inicio del dolor, período de máxima
eficacia de la fibrinólisis, el traslado para AC-p solo estará justificado si se prevé un tiempo PCM traslado al
Hospital menor de 60 minutos
(**): Si contraindicacion de fibrinolisis o shock cardiogenico, hacer siempre AC-p.
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3.- VALORACIÓN Y ACTUACIÓN DEL CODIGO IMA EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS DEL HOSPITAL DE LA RIBERA
Dado las características asistenciales del Centro en lo que hace referencia a la Cartera de
Servicios y horario de disponibilidad de los mismos se basan en:
3.1- SITUACIONES PREVISIBLES
DISPONIBILIDAD DE SERVICIO DE HEMODINAMICA
ACTIVACION DEL CODIGO ICTUS
3.1.1-DISPONIBILIDAD DEL SERVICIO DE HEMODINAMICA. PACIENTE
NO ACTIVADO
 Tras la detección de la patología se activa codigo IMA por parte del servicio de urgencias,
contactando con servicio de hemodinamica y con servicio de medicina intensiva
 Se establece protocolo de actuación del codigo ima ( morfina, oxigeno, nitratos1, acido
acetil salicílico) con doble antiagregación ( protocolo del código IMA, que se adjunta
como anexo)
1
Aquellos casos en los que sea posible, por la localización de la lesión
 Se realiza el pase a hospital a cargo del servicio de medicina intensiva
1) Si el servicio de hemodinámica está disponible el paciente bajará con el facultativo que se
encuentre a cargo del mismo
a) Si por falta de disponibilidad del facultativo intensivista en ese momento, el médico
responsable será el facultativo de urgencias, el cual estará a disposición del
hemodinamista si ello fuese necesario, hasta la llegada del facultativo intensivista
b) El paciente deberá de trasladarse, monitorizado en todo momento, y acompañado tanto
por personal de enfermería como de celadores.
2) Si el servicio de hemodinámica no está disponible, pero en brevedad el paciente pasará a
dicha zona, el paciente podrá permanecer en el área de reanimación o de box en zona
central, a cargo siempre está del facultativo disponible o bien de intensivos o bien de
urgencias
3) Si se va a producir demora en el servicio de hemodinámica el paciente pasará al servicio de
medicina intensiva
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3.1.2.-DISPONIBILIDAD DEL SERVICIO DE HEMODINAMICA. PACIENTE
ACTIVADO
 A la llegada del paciente desde la zona de triaje se avisara al medico responsable
1) El medico responsable contactará con servicio de hemodinamica si se decide bajar al
paciente el personal de samu bajara al mismo a dicho servicio por parte del facultativo de
urgencias se procedera a apertura de historia clinica de urgencias y pase a hospital a cargo del
servicio de medicina intensiva
2) Si el servicio de hemodinamica encuentra ocupado el paciente permanecera a cargo del
facultativo disponible en ese momento en el área de urgencias ( bien de urgencias o bien de
intensitvos) se comprobara medicación del paciente y se establecera si ello fuese necesario
el protocolo del codigo ima, con doble antiagregación
a) Si el paciente es de fuera del departamento, el paciente permanecera en el area de
urgencias a cargo del facultativo disponible en ese momento, siempre ingresado a cargo
de medicina intensiva
b) Si el paciente es del departamento el paciente pasara al area de medicina intensiva
3.1.3.- NO DISPONIBILIDAD DEL SERVICIO DE HEMODINAMICA.
 El paciente tras ser detectado en el área de urgencias contactara con el facultativo de
medicina intensiva y se establecera protocolo de actuación del codigo ima con doble
antiagregación.
1) Si el paciente es del departamento el paciente sera derivado directamente desde el área de
urgencias si la disponibilidad del transporte es posible. Si se produjese retraso en el mismo el
paciente pasara a ser ingresado en el servicio de medicina intensiva
2) Si el paciente es de fuera del departamento este tras ser valorado en urgencias, se realizara
pase a hospital a cargo de medicina intensiva y sera derivado a otro centro o bien desde
urgencias o bien desde el area de medicina intensiva, pero simpre con el pase a hospital a
dicho servicio
4.-TELEFONOS DE INTERES
 TRIAJE 8126
 RESPONSALBE DE URGENCIAS 8101
 MEDICINA INTENSIVA 8181
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DOLOR TORACICO ELEVACION ST
DISPONIBILIDAD
HEMODINAMICA
PACIENTE NO ACTIVADO
DISPONIBILIDAD
HEMODINAMICA
PACIENTE ACTIVADO
NO DISPONIBILIDAD
HEMODINAMICA
•Aviso UCI-HDM
•MONA
•Doble Antiagregación
•Ingreso en UCI
•Aviso UCI-HDM
•Ingreso en UCI
•Aviso UCI-HDM
•MONA
•Doble Antiagregación
•Ingreso en UCI
DISPONIBILIDAD
DE HDM
Traslado a otro
Centro
DISPONIBILIDAD
DE HDM
SI
NO
SI
NO
•MONA
•Doble
antiagregacion
•TRASLADO
HDM URG-UCI
PACIENTE DEL
DEPARTAMENTO
PACIENTE DEL
DEPARTAMENTO
NO
PASO A BOX
TRASLADO HDM
SAMU
SI
PASO A UCI
NO
PASO A BOX
SI
PASO A UCI
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5.- BIBLIOGRAFÍA
 Plan de Actuación para la reperfusión del infarto de miocardio con elevación del ST.
Codigo IMA. Consellería de Sanitat Generalitat Valenciana 2012
 Ministerio de Sanidad y Consumo. Estrategia en Cardiopatía Isquémica del Sistema
Nacional de Salud. 2006
 Ministerio de Sanidad y Política Social Estrategia en Cardiopatía Isquémica del Sistema
Nacional de Salud. 2009
 Ministerio de Sanidad y Consumo. Evaluación de la Estrategia en Cardiopatía Isquémica,
del Sistema Nacional de Salud. 2008.
 Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la
Práctica Clínica Adaptación Española del CEIPC .2008
 Pinar E et al. Manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Guías
de actuación clínica y el mundo real. Rev Esp Cardiol Supl. 2009;9:71C-78C
 Mauri J et al. Reperfusión mecánica en el síndrome coronario agudo con elevación del
segmento ST. Situación actual de la angioplastia primaria en España. Rev Esp Cardiol
Supl. 2009;9:11C-16C
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ANEXO 1
TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO Y ANTICOAGULANTE EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS
1.- SCACEST CON INDICACIÓN DE ICPp
Tratamiento antiagregan teinicial, a administrar donde se activa el código IMA:
o AAS en dosis de carga:
 si el paciente es tomador crónico, dar 300 mg v.o.
 si no tomaba AAS con anterioridad, administrar 500mg v.o.
o No administrar Heparina Na ni HBPM
o Administrar el resto de tratamiento necesario: Cloruro Mórfico, oxigenoterapia…
Tratamiento antiagregante, a administrar en el Servicio de Urgencias en el caso en los que
proceda:
o Prasugrel, si se realiza ICP y no hay contraindicaciones para su administración (> 75
años, < 60kg de peso, antecedentes de ICTUS/ACV previo)
 Dosis de carga 60 mgv.o.
o Ticagrelor en aquellos en los que esté contraindicado el prasugrel (> 75 años, <
60kg de peso, antecedentes de ICTUS/ACV previo). También es primera elección en
caso de Insuficiencia Renal, con aclaramiento de Creatinina <60ml/min.
 Dosis de carga 180 mgv.o.
o Clopidogrel si hay Riesgo de Sangrado Alto (según Crusade*), o si no se pueden dar
los anteriores, por ejemplo por falta de disponibilidad.
 Dosis de carga de 600 mg.v.o.
Si no se hace ICPp (coronarias no susceptibles de tratamiento percutáneo), se debe
administrar Ticagrelor, siempre que no haya RSA, en cuyo caso se administrará
Clopidogrel.
Tratamiento anticoagulante, a administrar en el Laboratorio de Hemodinámica:
No procede
*www.rccc.eu/ppc/guias/SCA/CRUSADE.html
El estudio CRUSADE (Can Rapid Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse
Outcomes With Early Implementation of the American College of Cardiology/Americasn Heart
Association [ACC/AHA] Guidelines), es un estudio multicéntrico analítico observacional
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retrospectivo, no controlado, ni aleatorizado. Se realiza en 248 hospitales estadounidenses,
con distintos sistemas sanitarios, entre marzo del año 2000 y septiembre de 2002. En él se
plantean una iniciativa por la mejoría de la calidad, evaluando el manejo y los resultados
obtenidos en pacientes de alto riesgo con SCASEST, según reciban tratamiento mediante un
manejo invasivo precoz o mediante un manejo médico conservador. Se buscan los factores
predictores del manejo invasivo precoz (mediante ICP entre las primeras 48 horas de su
presentación), frente al manejo médico, y su repercusión sobre la mortalidad intrahospitalaria
CUADRO DE COLABORADORES PARA LA ELABORACION DEL DOCUMENTO
NOMBRE
CARGO
Pedro García Bermejo
Jefe de Servicio Urgencias
Antonio Prieto Pavía
Adjunto Servicio de Urgencias