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PEQUEÑOS ANIMALES
Manejo del
paciente canino
oncológico
Autor: Gregory K. Ogilvie,
Anthony S. Moore
Presentación: tapa dura
Formato: 20 x 28 cm
Páginas: 920
Ilustraciones: en color
Edición: 2008
ISBN: 978-950-555-335-8
U
n gran apoyo que proporciona detalles de importancia clínica, en un formato de
fácil lectura, sobre el diagnóstico, manejo y tratamiento del perro con cáncer, con un
enfoque integral abarcando inclusive terapias alternativas.
Contenido
Sección 1. Fundamentos de la atención del paciente con cáncer:
prevención, filosofía, estadificación, y cuidado compasivo
Sección 2. Diagnóstico del cáncer
Sección 3. Procedimientos terapéuticos y de apoyo
Sección 4. Diagnostico y tratamiento: síndrome paraneoplásico
y emergencias oncologicas
Sección 5. Manejo de enfermedades específicas
Sección 6. Formulario abreviado y guía de abreviaturas
Sección 7. Series de información para el cliente
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MANEJO DEL PACIENTE CANINO ONCOLOGICO
ra del SNC, como las estructuras blandas dentro del sistema musculoesquelético.30-33 Los tumores de vaina de
nervios periféricos y el alcance del osteosarcoma apendicular en perros, se determinaron utilizando IRM. Los
cambios funcionales dentro del tejido pueden ser determinados mediante resonancia magnética espectroscópica, un procedimiento que permite determinar la concentración de sustancias químicas o metabolitos celulares; el espectro único de los cambios químicos intracelulares puede sugerir algunas neoplasias.
Gammagrafía planar
Figura 11-18. IRM T1-ponderada en el plano sagital mostrando un tumor (T) de lóbulo pulmonar
accesorio, entre el corazón e hígado (H). (Cortesía
de S. L. Kraft.)
significativo efecto de masa, edema circundante y
amplia variedad de patrones de acrecentamiento.28-30
Los tumores del plexo coroideo y neoplasias hipofisarias se identificaron por localización y marcado
acrecentamiento del contraste por gadolinio.27 Una
gran masa identificada con la IRM en glándula pituitaria, región suprasillar, o ambas, fue compatible
con macroadenoma, y muchas veces estaba cursando con hiperadrenocorticismo.31
La IRM también se emplea para evaluar tejidos fue-
PUNTO
La IRM es el método complementario de elección para el diagnóstico de la neoplasia del
SNC.
FUNDAMENTAL
Figura 11-19. IRM STIR (recuperación de inversión
tau corta) sagital de los ganglios linfáticos mandibular, retrofaríngeo y cervical superficial hiperintensos y agrandados, debido a la presencia de linfoma maligno. (Cortesía de S. L. Kraft.)
La medicina nuclear ha sido utilizada durante
décadas en clínica veterinaria y oncología humana.
La gammagrafía emplea una molécula con actividad
metabólica ligada a una sustancia radiactiva, que es
administrada al paciente. La molécula con actividad
metabólica se distribuye en el tejido de interés, y
luego es detectada colocando al paciente sobre la cámara gamma, cuyos detectores identifican la presencia del material radiomarcado dentro del cuerpo.1-3 Entonces una computadora captura la imagen
obtenida desde la cámara gamma para análisis, captación y desintegración espontánea dinámicas, e
imágenes anatómicas estáticas. Aunque la capacidad de este procedimiento para formar una imagen
anatómica detallada es mínima, es muy elevada la
sensibilidad para detectar la sustancia radiactiva
(figs. 11-20 a 11-22). La aplicación más frecuente de
la gammagrafía en pacientes veterinarios es la detección de tumores esqueléticos y tiroideos.33-38 La
gammagrafía ósea se realiza con 99mtecnecio [Tc]metileno difosfonato. Si bien la gammagrafía ósea
parece ser un método sensible, no es específico para los tumores esqueléticos primarios y metastáticos; se requieren estudios adicionales para identificar con precisión las lesiones óseas anormales descubiertas por la gammagrafía.
IMAGENOLOGIA DEL CANCER VETERINARIO
FUNDAMENTAL
PUNTO
La gammagrafía ósea empleando 99mtecneciometileno difosfonato es muy sensible, pero no
muy específica, para determinar metástasis de
procesos como el osteosarcoma.
La medicina nuclear ha sido de utilidad en el
diagnóstico y estadificación de la neoplasia tiroidea
canina.37-38 El patrón más común asociado con esta
enfermedad es una masa tiroidea unilateral con aumentada captación del radionúclido, en relación
Figura 11-21. La medicina nuclear es efectiva en el
diagnóstico de las endocrinopatías, como en este
paciente canino con tumor de cuerpo carotídeo.
Nótese que el radionúclido no sólo es captado por
el tumor, sino también por otros tejidos, como la
tiroides. (Cortesía de G. B. Daniel.)
DIAGNOSTICO DEL CANCER
Figura 11-20. La enfermedad metastática esquelética puede ser detectada en algunos casos mediante gammagrafía, antes de advertir las manifestaciones clínicas. En el barrido óseo, el radionúclido
se une a un material que es captado donde existe
elevado recambio óseo. Este procedimiento es sensible pero no específico para determinar la presencia de enfermedad metastática. (Cortesía de Gregory B. Daniel, DVM, Colegio Americano de Radiología Veterinaria, Universidad de Tennessee.)
67
Figura 11-22. Los tumores tiroideos y su enfermedad metastática a menudo se identifican con facilidad mediante gammagrafía. El tecnecio o yodo
radiactivo se pueden utilizar para retratar la neoplasia tiroidea y sus metástasis. (Cortesía de G. B.
Daniel.)
con la glándula salival parótida. Sin embargo, no
existe asociación entre la distribución de captación
del radionúclido y el diagnóstico histopatológico,
aunque un investigador comunicó el vínculo entre
aquella y el grado microscópico de la invasión capsular.37 La gammagrafía no parece ser superior a la
radiología torácica estándar, en la identificación de
metástasis pulmonar de los carcinomas tiroideos.
La imagenología nuclear puede ser un preludio importante de la terapia con yodo radiactivo.37, 38
Los radionúclidos más recientes empleados en
estudios cardíacos demostraron tener valor en la estadificación de ciertas neoplasias.1-3, 39 El 99mTc-metoxi-isobutil-isonitrito (sestamibi) fue empleado en la
investigación del linfoma maligno. Esta metodología no sólo detecta el linfoma, sino también predice
su resistencia a la quimioterapia. En consecuencia,
el procedimiento con sestamibi tiene potencial aplicación en el manejo de pacientes para documentar
la respuesta al tratamiento y determinar el alcance
de la enfermedad.
La medicina nuclear ha sido de utilidad en el
diagnóstico y estadificación de los tumores de células β, que producen insulina e inducen hipogluce-
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MANEJO DEL PACIENTE CANINO ONCOLOGICO
PUNTO
FUNDAMENTAL
Existen varias modalidades, incluyendo biopsia
con aguja, sacabocados, incisional (en cuña) y escisional. Con una aguja de biopsia se obtiene un pequeño núcleo de tejido, mientras que con la biopsia
incisional se remueve un fragmento del tumor. La
biopsia incisional en general se realiza en la unión
del tejido normal y anormal, y se la prefiere en casos
donde las agujas o sacabocados no pueden proporcionar un espécimen adecuado para el análisis. Sin
importar el tipo de biopsia, el procedimiento se debe
realizar con corrección para no complicar la resección quirúrgica curativa posterior. La biopsia escisional, que remueve todo el tumor, se prefiere en casos donde el conocimiento del tipo tisular no influye
sobre el plan terapéutico o tratamiento definitivo
(por ej., masa pulmonar solitaria, tumor esplénico).
La biopsia es uno de los procedimientos más
importantes realizados cuando es evaluado el
paciente oncológico.
La biopsia debe ser realizada antes del tratamiento definitivo, si los resultados modifican la terapia o influyen en los deseos del propietario para
tratar su mascota.1 Por ejemplo, si los resultados de
la biopsia indican un adenoma perianal benigno, la
opción confiable es la resección quirúrgica conservadora y la castración, si se indica. Empero, si la
biopsia revela que la masa es un adenocarcinoma
perianal de alto grado, una enfermedad más agresiva, entonces se requiere resección quirúrgica amplia alrededor de la periferia lesional (con evaluación minuciosa por enfermedad metastática) y se
puede recomendar terapia adyuvante. Por motivos
financieros y/o emocionales, algunos propietarios
pueden desear más el tratamiento de la condición
benigna, que del proceso maligno de comportamiento biológico agresivo.
Pautas para la biopsia1, 2
1. Cuando se realiza con adecuación, la biopsia no
influye de manera negativa sobre la supervivencia del paciente. El mito que el procedimiento
de biopsia promueve la difusión de células can-
Figura 12-1. Cuando se lleva a cabo una biopsia o
procedimiento definitivo, la incisión debe minimizar
las tensiones sobre la piel. En general, las incisiones
se realizan como las rayas sobre un tigre, para
amortiguar tensiones y maximizar la cantidad de tejido que puede ser removido alrededor del tumor.
Ilustrado por Biomedical Visuals.
cerosas a través de todo el cuerpo, con desenlace fatal prematuro, no está sustanciado por la bibliografía científica.
2. La biopsia debería efectuarse sólo después de
consultar con el cirujano que llevará a cabo el
procedimiento quirúrgico definitivo. Esto brinda
al cirujano la información necesaria para asegurar que la lesión y todo el camino de la biopsia
sean eliminados, sin “derramar” o “sembrar” células neoplásicas dentro del campo operatorio.
Además, la insición debe dirigirse de modo tal
que cause la menor cantidad de lesión cutánea
posible, simplificando así cualquier procedimiento quirúrgico definitivo posterior. En general, las
incisiones se realizan como las rayas sobre un tigre (fig. 12-1), para amortiguar tensiones y maximizar la cantidad de tejido que puede ser removido alrededor del tumor. No obstante, existen algunas excepciones, como tumores de formas extrañas en lugares donde el tegumento es tenso.
3. Para colaborar con el patólogo en el logro de un
diagnóstico correcto, obtener la muestra más
grande que sea posible. Con la biopsia incisional,
el sitio ideal para el muestreo es la unión del tejido normal y anormal. Los tumores esqueléti-
¡BIOPSIA, BIOPSIA, BIOPSIA! TEORIA Y PRACTICA
73
DIAGNOSTICO DEL CANCER
cos, como el osteosarcoma, son excepciones a esta regla. Cuando este tipo tumoral es sospechado, los especímenes deben ser recolectados desde
el centro del tumor, porque la periferia lesional
se compone sobre todo de hueso reactivo. El tejido ulcerado, necrótico, no debe ser recolectado,
a menos que haya absoluta necesidad, porque las
lesiones patológicas secundarias pueden dificultar el diagnóstico primario. Asimismo, en caso de
usar agujas, obtener múltiples muestras (como
mínimo 3-5) a través de todo el tumor. Sin importar el procedimiento de biopsia utilizado, todo el campo muestreado debe estar orientado de
manera que pueda ser removido con la intervención quirúrgica definitiva (fig. 12-2).
4. Mantener la arquitectura original del tejido
muestreado. En consecuencia, no se deben emplear electrocauterio, láser o instrumentos quirúrgicos para que los tejidos no sean quemados,
vaporizados, aplastados o dañados de otro modo.
5. El tejido debe ser fijado en forma adecuada con
formol neutro amortiguado al 10% (1 parte de
tejido en 10 partes de fijador). El tejido fresco
se coloca en fijador durante 24 a 48 horas. Si
bien la mayoría de los patólogos prefieren el formol amortiguado al 10%, otros fijadores, como
el de Zenker o Bouin, se pueden emplear para
propósitos especiales (por ej., tejido óptico). Para los mejores resultados y asegurar la exposición adecuada al fijador, las muestras no deben
tener un espesor mayor de 1 cm. Si se realiza
biopsia escisional y toda la muestra es mayor de
1 cm, se la puede rebanar como fetas de pan, a
los efectos de lograr la exposición adecuada del
tejido al fijador (fig. 12-3). La excepción a esta
regla es el tejido encefálico, el cual se puede fijar intacto sin la técnica de rebanadas. Las
muestras muy delgadas deben evitarse, porque
el proceso de la fijación puede distorsionar la arquitectura tisular. El tejido no debe ser expuesto al calor, frío o agua en ningún momento.
6. Colocar cada muestra en un recipiente separado, claramente rotulado. El recipiente debe ser
rotulado sobre su lado, más que en la tapa, para
evitar mezclas en caso de cambiarse las tapas. Si
se recolectan múltiples muestras, todos los reci-
Figura 12-2. Remoción del sitio de una biopsia previa. Todo el campo operatorio previo, incluyendo
todos los tejidos o planos tisulares que pudieron
haber sido alterados (A), es eliminado con la intervención quirúrgica definitiva. Nótese que se realiza una incisión elíptica en “ojo de pájaro”, con al
menos un plano fascial por debajo del tumor, y obteniendo márgenes amplios lateralmente (B). No
se deben dejar porciones del tumor o tejido alterado por el procedimiento de muestreo previo (C).
Ilustrado por Biomedical Visuals.
pientes deben ser rotulados antes del procedimiento, para reducir la posibilidad de confundir
los especímenes.
78
MANEJO DEL PACIENTE CANINO ONCOLOGICO
Figura 13-1. Surtido de sacabocados de diversos
tamaños. El concepto es la obtención de la muestra más grande que sea posible, desde el margen de
tejido normal y anormal.
Figura 13-2. El procedimiento de biopsia con sacabocados comienza inyectando lidocaína alrededor
del área de muestreo, con la cautela de no alterar la
arquitectura tisular de interés. (A) La piel es estirada entre el pulgar e índice, y el instrumento (por ej.,
sacabocados de Baker) se aplica en ángulo recto a la
superficie cutánea. El instrumento es rotado en una dirección; al mismo tiempo se aplica presión hacia abajo firme hasta alcanzar el subcutis. (B) Luego se lo inclina casi en paralelo con la piel, en tanto se continúa
aplicando presión sobre el eje largo del sacabocados. El instrumento es rotado para seccionar, como mínimo, parte de la base del material muestreado. Se retira el instrumento (C) y la sustancia o núcleo de tejido se eleva con suavidad utilizando la punta de una aguja, y se secciona en la base con un escalpelo (D).
Ilustrado por Biomedical Visuals.
BIOPSIA CUTANEA
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10. Aplicar uno o dos puntos, según se requiera,
para cerrar el defecto dependiendo del tamaño
de sacabocados utilizado.
Atención de sostén: analgésicos orales; higiene periódica del sitio quirúrgico; considerar el uso de
collar isabelino para evitar el autotrauma.
Biopsia incisional1-4
Figura 13-3. Luego de inyectar lidocaína y preparar el sitio de muestreo, el sacabocados se coloca
en ángulo de 90º respecto de la piel estirada. Nótese que el instrumento se localiza en la unión de tegumento normal y anormal.
1 ml de este agente anestésico alrededor del área
de muestreo. Esta maniobra debe ser cautelosa para no alterar la arquitectura tisular de interés.
3. Luego de inyectar la lidocaína, completar la preparación aséptica del sitio.
4. Estirar la piel del sitio de biopsia entre el pulgar
e índice.
5. Colocar el sacabocados en ángulo recto a la superficie cutánea.
6. El instrumento es rotado en una dirección, al
mismo tiempo que se aplica presión hacia abajo
firme hasta alcanzar el subcutis.
7. Luego se lo inclina casi en paralelo con la piel,
en tanto se continúa aplicando presión sobre el
eje largo del sacabocados.
FUNDAMENTAL
PUNTO
8. El instrumento es rotado para seccionar, como
mínimo, parte de la base del material muestreado.
En algunos casos, la biopsia incisional se prefiere
sobre el uso de sacabocados, porque se pueden obtener secciones más grandes de tejido para diagnóstico
histopatológico. Asimismo, si la lesión es muestreada
en la unión del tejido normal y anormal, se puede recolectar una “cuña” que conserva una mayor sección
de la arquitectura tisular. Esto facilita la tarea del patólogo en la búsqueda de características de malignidad, como invasión del tejido normal.
Indicaciones: identificación de lesiones dérmicas, epidérmicas o subcutáneas de etiología desconocida.
Contraindicaciones: coagulopatías; perros con alto
riesgo durante la anestesia general.
Beneficios: las muestras más grandes a menudo redundan en un diagnóstico más preciso.
Limitaciones: la anestesia general suele ser requerida; no es un procedimiento definitivo.
Equipamiento: sedación y anestesia general (véase
recuadro B); instrumental quirúrgico tradicional; material de sutura.
Técnica (fig. 13-4A):
1. Realizar pesquisa de rutina para identificar problemas como coagulopatías y alteraciones metabólicas.
2. Anestesia general del paciente.
La biopsia escisional debe realizarse con una
lesión de tamaño suficiente para ser extraída
por completo, con ancho y profundidad de bordes apropiados.
3. El sitio de interés es rasurado y preparado en
forma aséptica y se colocan paños de campo. Hacer incisión elíptica o en cuña en el margen de
tejido normal y anormal. Obtener la muestra necesaria recordando que todo el tumor y el cami-
DIAGNOSTICO DEL CANCER
9. El instrumento es retirado y la sustancia o núcleo de tejido se eleva con suavidad utilizando la
punta de una aguja; seccionar en la base que todavía está adherida con escalpelo o tijera de iris.