Download CUIDADOS CRÍTICOS EN PACIENTES PEDIÁTRICOS MVZ María

CUIDADOS CRÍTICOS EN PACIENTES PEDIÁTRICOS
MVZ María del Carmen Díaz Cid*
MVZ MC Joaquín Aguilar Bobadilla**
MVZ Esp. Octavio Mejía Ponce***
RESUMEN
En perros y gatos se utiliza el término pediátrico para hacer referencia a las
primeras 12 semanas de vida (después de esta edad los pacientes fisiológicamente
ya se comportan como un adulto aunque no hayan concluido su crecimiento) y se
divide este periodo en la etapa neonatal (0-2 semanas), etapa infantil (2-6 semanas)
y etapa juvenil (6-12 semanas).
Un paciente pediátrico representa un caso clínico frecuente en la práctica
médica y por ello el conocimiento de su manejo es de importancia básica; cuando
enferman la progresión de signos suele ser muy rápida por lo que virtualmente todos
se presentan como urgencias o bien la falta de atención médica temprana los hace
evolucionar a estados graves en periodos de horas. Se presenta el caso clínico de
una paciente que requirió un cuidado intensivo en el área de urgencias en el Hospital
Veterinario de Especialidades UNAM.
INTRODUCCIÓN
Debemos conocer el manejo de un paciente pediátrico ya que se trata de
casos que comúnmente recibimos en nuestra práctica diaria, esto implica el
conocimiento de cuáles son los puntos importantes a considerar, cuáles son las
principales diferencias con un adulto y qué manejos están indicados. No se trata
simplemente de tratarlos como pacientes de menor talla, existen diferencias
fisiológicas que conforman la base del tratamiento y su desconocimiento afectará la
evolución de nuestros pacientes. El objetivo de este trabajo es la revisión de estos
puntos clave en un paciente pediátrico crítico.
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
La estabilización también consta de un ABC rápido, seguido de la evaluación
de los sistemas corporales mayores (cardiocirculatorio, respiratorio, neurológico,
digestivo, temperatura). Es fundamental asegurar una volemia y una frecuencia
cardiaca apropiada debido a que las respuestas compensatorias son limitadas.
Terapia de líquidos: En general requieren terapias de mantenimiento mayores a un
adulto debido a que el contenido de agua corporal es mayor (mayor relación
superficie/peso), existe un incremento de la permeabilidad en piel además de
inmadurez renal (son incapaces de concentrar la orina hasta las 8 semanas de edad
en gatos y 12 semanas en perros). Los métodos para valorar los grados de
deshidratación que utilizamos en pacientes adultos no son de utilidad en pediátricos:
- La turgencia de la piel es mayor debido al incremento de contenido de agua y
menor cantidad de grasa.
- No se reportan taquicardias y son incapaces de concentrar la orina.
- Las membranas mucosas (MM) a menudo permanecen húmedas a pesar de que la
deshidratación sea severa.
+
Programa de residencia-especialidad en el Hospital Veterinario de Especialidades FMVZ-UNAM. Cd. Universitaria, México,
D.F. C.P. 04510. Tels. (5)622-5864 al 66.
** Académico del Hospital veterinario de especialidades UNAM, Universidad Nacional Autónoma de México.
*** Académico del Hospital Veterinario de Especialidades UNAM, Universidad Nacional Autónoma de México.
- Las MM pálidas y el tiempo de llenado capilar (TLLC) lento se reportan en
deshidrataciones severas (12-15%) que pueden ocasionar choque hipovolémico.
La vía de administración de fluidos varía según la gravedad del caso, las vías
intravenosa (IV) o intraósea (IO) se eligen en casos severos, si existe deshidratación
moderada pueden recibir líquidos vía oral (PO), subcutánea (SC) o intraperitoneal.
Recordar siempre que los líquidos a infundir se encuentren a temperatura corporal.
En pacientes muy pequeños no es fácil acceder a venas periféricas y se
realizan accesos venosos centrales (yugular); se administra un bolo inicial de 1 mL
por 30g de peso corporal (30-45 mL/kg) lento durante 5 a 10 minutos y repeticiones
con intervalos de 30 minutos hasta que el paciente se encuentre estable. En caso de
hipovolemia o hipoperfusión, hay que olvidar las dosis preestablecidas y actuar en
función del la respuesta.
La dosis de mantenimiento para el neonato es de 60-180 ml/kg/día, en la
etapa juvenil de 120-200 ml/kg/día.
La vía IO se usa en emergencias, se utiliza cuando es imposible el acceso IV y
es necesario una terapia rápida de líquidos, debe ser cambiada a IV tan pronto sea
posible. Puede administrarse cualquier tipo de líquido o medicamento que se use IV.
La deshidratación debe reemplazarse con cristaloides, en caso de choque
hipovolémico, se pueden utilizar combinaciones con coloides, lo que permite
disminuir las dosis y aumentar su efecto. Durante la resucitación inicial, pueden
administrarse coloides a dosis de 5 a 10 ml/kg en 5 o 10 minutos (justo o
inmediatamente seguido por cristaloides) y posteriormente de 10 y 30 ml/kg/día.
El hematocrito se debe mantener por encima del 20% y por debajo del 50%.
Además, es común que las frecuentes tomas de muestras desemboquen en anemia
iatrogénica.
La limitada capacidad para controlar su presión arterial los hace también más
propensos a sufrir extravasación de líquidos (especialmente en pulmones) si se
produce una sobrecarga. Tras administrar un volumen determinado, debemos
controlar la respuesta del paciente, en caso de sobrehidratación se observa descarga
nasal serosa, taquipnea, esfuerzo respiratorio y se auscultan crepitaciones en
campos pulmonares. Debemos actuar de inmediato disminuyendo el ritmo de fluidos
(o interrumpirlos por completo) y administrar un diurético.
Los desordenes electrolíticos se suelen solucionar en parte (o totalmente) al
llevar a cabo una correcta resucitación de volumen. Las alteraciones en el potasio
son probablemente las más frecuentes, por ello es aconsejable suplementar todos
los fluidos con 5-20 mEq/250 ml si no es posible llevar a cabo un análisis.
Hipoglucemia: Los requerimientos de glucosa deben siempre considerarse ya que la
gluconeogénesis hepática se considera insuficiente (por inmadurez de los sistemas
enzimáticos), los almacenes de glucógeno son limitados, existe poca cantidad de
grasa que provea de ácidos grasos como substrato y los requerimientos metabólicos
de glucosa son mayores (2-4 veces más que un adulto), lo que los hace incapaces
de mantener la homeostasis de la glucosa. En caso de hipoglucemia observamos
debilidad, tremores, convulsiones, estupor y coma. Podemos suplementarla PO 1-2
mL de glucosa 5-15% si la hidratación y temperaturas se encuentran en rangos de
referencia o administrar vía IV/IO en pacientes con signología neurológica, choque o
deshidratación severa a dosis de 0.25 a 0.5 g/kg de suero glucosado al 50% y
posteriormente suplementar al 2.5 o 5% los fluidos de mantenimiento; el objetivo es
mantener la glucemia entre 100 y 200 mg/dl.
Hipotermia: También están más predispuestos por el incremento en el área de
superficie y la falta de respuesta de temblor al frío (se desarrolla hasta el día 6 de
vida). La temperatura normal en neonatos varía de 35-37°C en la primera semana y
alcanza los niveles adultos hasta las dos semanas de edad.
La hipotermia ocasiona disminución de la frecuencia cardiaca y desarrollo de íleo
gastrointestinal (conviene auscultar el abdomen 3 veces al día en busca de
borborigmos). El calentamiento debe ser gradual en aproximadamente 1-4 horas.
Nutrición: Los cachorros deben ganar del 5 al 10% de su peso cada día, el peso del
nacimiento debe duplicarse a los 10 o 14 días de edad. La incapacidad de ganar
peso puede indicar inmediatamente un problema potencial.
En los pacientes neonatos sus requerimientos son de 100 Kcal/día, en los jóvenes
son de 180 Kcal/kg/24 hrs. La capacidad del estómago en el neonato es de
aproximadamente 50 mL/kg (no se recomienda llenarlo a su máxima capacidad
porque aumentan los riesgos de broncoaspiración).
La micronutrición enteral hace referencia a pequeñas cantidades de líquidos que son
administradas para mantener la funcionalidad de los enterocitos y no constituye un
aporte energético; la cantidad administrada es de 0.2 ml/kg/hora.
Oxígenoterapia: Debe considerarse la administración de oxígeno a cualquier
paciente en choque, ya que las necesidades metabólicas son más elevadas y la
concentración de hemoglobina es menor.
Manejo de fármacos: Al administrar cualquier medicamento debemos calcular la
dosis, la vía e intervalos de administración. Por ello debemos hacer una revisión de
cada fármaco utilizado.
La distribución de los medicamentos difiere debido a la composición corporal (menor
cantidad de grasa, mayor porcentaje de agua, bajas concentraciones de albumina,
inmadurez renal y hepática, una barrera hematoencefálica pobremente desarrollada).
Los medicamentos que requieren activación hepática tienen bajas concentraciones
plasmáticas y los que requieren metabolismo hepático para su excreción se
encuentran en concentraciones plasmáticas mayores. Los cachorros permanecen
susceptibles a toxicidad por drogas debido a la disminución de la filtración renal y a la
deshidratación por la incapacidad de concentrar orina, si se administran fármacos
nefrotóxicos, realizar un sedimento diario para monitorear aparición de cristales.
Analgesia: Pueden perciben el dolor aunque no sean capaces de exteriorizarlo
como un adulto; iniciar con la dosis mínima e incrementar gradualmente la dosis
hasta alcanzar el efecto deseado. Idealmente se debe de contar con antagonistas o
antídotos para los fármacos utilizados.
Cuidados hospitalarios: El cuidado debe ser constante, observando el estado de
consciencia y temperatura corporal a lo largo del día, diariamente se realiza revisión
de los catéteres, vendajes, limpieza de heridas y al menos realizar dos exámenes
físicos completos al día con controles de peso 3 a 4 veces al día. En neonatos
debemos estimular la micción y defecación después de cada alimentación.
+
Programa de residencia-especialidad en el Hospital Veterinario de Especialidades FMVZ-UNAM. Cd. Universitaria, México,
D.F. C.P. 04510. Tels. (5)622-5864 al 66.
** Académico del Hospital veterinario de especialidades UNAM, Universidad Nacional Autónoma de México.
*** Académico del Hospital Veterinario de Especialidades UNAM, Universidad Nacional Autónoma de México.
No debe olvidarse la comodidad del paciente y el trato frecuente que influyen
directamente en el ánimo. En lo posible mantener los ritmos circadianos.
CASO CLÍNICO
Se presenta por el área de urgencias a “Jovana”: felino, europeo doméstico,
hembra de aproximadamente 2 meses de edad; los propietarios refieren que la
encontraron en la calle hace dos días, reportan varias diarreas líquidas café oscuro
así como un vómito y el día de hoy la encontraron postrada y fría. Al examen físico
encontramos una paciente estuporosa, bradicardia (90 lpm), bradipnea (20 rpm),
hipotermia (menor a 32°C), mucosas pálidas y secas, TLLC mayor a 2 segundos,
pulso débil, vacío y correspondiente, condición corporal baja y deshidratación del
10%. A la palpación abdominal se encuentran asas intestinales engrosadas con
líquido; durante la revisión presenta una diarrea líquida con moco y presencia de un
parásito (gusano plano segmentado).
Diagnóstico presuntivo: gastroenteritis parasitaria por Dhypilidium caninum con
deshidratación severa y choque hipovolémico secundario.
Como manejo de urgencia, se canaliza en la vena yugular con solución NaCl
0.9% a terapia de choque 60 ml/kg/h, se administra un bolo de glucosa al 50% (1
mg/kg IV), se administra oxígeno mediante mascarilla y se colocan compresas
calientes. Se hospitaliza con indicaciones de mantener canalizada con sol. Hartmann
a 10% de deshidratación e indicando se recalculen pérdidas, continuar con la
administración de bolos de glucosa endovenosos a 0.5 mg/kg/ 4 horas, ampicilina (22
mg/kg IM TID), tramadol (1 mg/kg PO SID) y solución de electrolitos orales 0.2
ml/kg/2 horas como micronutrición enteral. Se desparasita con pirantel, prazicuantel
0.5 mg/kg al segundo día. Durante su hospilización se manejan soluciones
glucosadas al 5%, adicionadas con potasio, continua la micronutrición enteral y se
descanaliza la paciente hasta el día 10. Presenta también a partir del octavo día
heridas en piel relacionadas a las zonas de canalización.
Al segundo y cuarto día de hospitalización la paciente se encuentra estuporosa,
presentando hipotermia, bradicardia, bradipnea y finalmente un paro respiratorio
seguido de paro cardiaco, por lo cual se realizan maniobras de resucitación
colocándose una sonda endotraqueal para administrar oxígeno, se administra
atropina y epinefrina 0.02 mg/kg IV cada uno, bolos de glucosa de 0.5 mg/kg IV,
coloide 10 mg/kg IV y se colocan fomentos calientes, lográndose estabilizar a la
paciente para lo cual se continua su monitoreo.
El día 12 se da de alta hospitalaria y se manda a casa con indicaciones de continuar
medicaciones, ofrecer alimento y agua según requerimientos calculados y repetir
dosis para desparasitación. “Jovanna” continua asistiendo al hospital para valoración
y manejo médico, observándose resolución del problema.
DISCUSIÓN
La condición clínica de nuestra paciente permitió la realización de varios de los
manejos indicados para un paciente crítico. El manejo de la terapia de líquidos se
considera insuficiente, ya que los requerimientos y deficiencias fueron calculados en
base a parámetros para adultos, lo cual se reflejo en la incapacidad de hidratarla. Las
suplementación de los líquidos con potasio y glucosa no se realizo de manera
preventiva sino hasta que se mostraron signos asociados a su deficiencia, hubo un
retraso importante en el tiempo de lograr la normovelemia e hidratación de nuestra
paciente, sin aprovecharse la vía enteral cuando era indicada.
No se utilizaron métodos para lograr la nutrición de la paciente habiendo periodos
importantes de ayuno, los cuales se reflejan en los periodos de hipoglucemia que
llevan al deterioro de la paciente, pudiéndose realizar sondajes gástricos
intermitentes para alimentarla.
El pequeño tamaño de 300 gramos tenía aproximadamente 22.5 ml de sangre, para
lo cual la obtención de 2 ml hubiese ocasionado aproximadamente la pérdida del
10% equivalente a un choque hipovolémico, por lo cual no se realizaron muestreos
constantes (aun para medición de glucosa).
Hubo un monitoreo constante (hidratación, temperatura, peso, estado de
consciencia) de la paciente que permitió actuar de manera adecuada en los periodos
críticos.
CONCLUSIONES
Los pacientes pediátricos poseen sistemas fisiológicos únicos por lo cual
deben tenerse en cuenta puntos específicos en su diagnóstico, monitoreo y
tratamiento. En el caso reportado se notan fallos en el desarrollo del manejo y
seguimiento, se hace énfasis en puntos clave lo que permite que el paciente
presente mejoría clínica, la revisión hace notar que si bien los datos son escasos (y
en ocasiones repetitivos o contradictorios entre los autores) el manejo de un paciente
pediátrico necesita de conocimiento del área, un manejo hospitalario continuo y
constantes cambios en la terapéutica a lo largo del día, pues efectivamente es
cuestión de horas que haya un rápido detrimento del estado general del paciente.
BIBLIOGRAFIA
1) D. Hoskins editor. Veterinary pediatrics Dogs and Cats from Birth to Six
Months. 2a ed. Estados Unidos: Saunders Company, 1995
2) Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice. Pediatric fluid
therapy. Elsevier Saunders (2008); 38, 621-627
3) Serrano Sergi LV MRCVS. Técnicas y Procedimientos En Urgencias
Pediátricas. 7° Simposio Bayer de Actualización Veterinaria; 2007. México DF
4) Douglas K. Macintire et al. Manual of small animal emergency and critical care
medicine. 1a. ed. Estados unidos: Lippincott Williams and Wilkins, 2005.
5) Hackett B. Timothy et al. Veterinary emergency and critical care procedures.
Estados Unidos. Blackwell publishing, 2006.
6) Gunn-Moore Danielle. Techniques for neonatal resuscitation and critical care.
WSAVA/ FECAVA/CSAVA 2006; http://www.pubmedcentral.nih.gov
7) Hutchison Robert V. Neonatal and Puppy intensive care. Iams Canine
Pediatric Care symposium. 2005, mayo 12. México DF: 30th World congress
of the world Small Animal Veterinary Association, 2005: 35-37.
8) Lawler D.F. Neonatal and pediatric care of the puppy and kitten. Proceedings
of the Annual Conference of the society for Theriogenology, The society for
theriogenology2008; http://www.sciencedirect.10.1016/j.theriogenology.
+
Programa de residencia-especialidad en el Hospital Veterinario de Especialidades FMVZ-UNAM. Cd. Universitaria, México,
D.F. C.P. 04510. Tels. (5)622-5864 al 66.
** Académico del Hospital veterinario de especialidades UNAM, Universidad Nacional Autónoma de México.
*** Académico del Hospital Veterinario de Especialidades UNAM, Universidad Nacional Autónoma de México.