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ISSN 0716-4491
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Revista Chilena de Neurocirugía
Órgano Oficial de la Sociedad de Neurocirugía de Chile
Fundada en 1986
999
Volumen 42: Nº 1 - 2016
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
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Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
ISSN 0716-4491
Revista Chilena de Neurocirugía
Órgano Oficial de la Sociedad de Neurocirugía de Chile
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y Malasia. La Unesco lo declaró Patrimonio Oral e Intangible de la Humanidad el 7 de noviembre de 2003.
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Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
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Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Editorial
Soldando neuronas
Un equipo de investigación ha desarrollado un método de conectar neuronas
usando pulsos de láser ultracortos, una técnica revolucionaria que abre la puerta
hacia nuevas oportunidades de investigación y tratamientos en el ámbito médico, y
bajo el concepto moderno de la nanoteconología. El equipo de Nir Katchinskiy, de
la Universidad de Alberta en Canadá, es el primero de la historia en encontrar una
forma de unir neuronas y, al hacerlo, ha proporcionado a la comunidad científica
una nueva y poderosa herramienta. Katchinskiy tenía en mente una aplicación
práctica específica cuando inició el proyecto: la posibilidad de reparar un nervio
cortado, o más concretamente “soldar” ambos extremos. El equipo de Katchinskiy
puso en contacto entre sí dos neuronas colocadas en una solución especial que
evita que se peguen. En el punto de contacto entre ambas células se lanzaron
pulsos de láser de una duración de femtosegundos (cada pulso ultracorto separado por entre 10 y 15 segundos). Aunque la capa exterior de ambas células se vio
parcialmente comprometida, el interior de la capa protectora permaneció intacto.
Como resultado de ello, las dos células establecieron conexiones sólidas, formando una membrana común en el área seleccionada. A través de múltiples experimentos, las células permanecieron viables y con una conexión fuerte. Las neuronas tardaron 15 milisegundos en unirse entre sí, un proceso que habría requerido
horas de forma natural. La ventaja más grande del descubrimiento es que da a los
investigadores un control completo sobre el proceso de conexión celular. Quizá
no se pueda tratar la médula espinal humana con esta nueva técnica, pero nos
acerca a ello, tal como matiza Abdul Elezzabi, del equipo de investigación. Hasta
ahora, el equipo ha aplicado este método a tres tipos de células, pero el potencial
de la técnica parece ilimitado. Evidentemente un gran avance en el campo de las
neurociencias utilizado técnicas de Nanotecnología, disciplina que ya se ha comunicado en nuestros congresos y publicado en la Revista Chilena de Neurocirugía.
Editor Jefe
Revista Chilena de Neurocirugía
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Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Editorial
Nir Katchinsky. (Foto: University of Alberta , Faculty of Engineering.
Bibliografía
Nir Katchinskiy1, Helly R. Goez2, Indrani Dutta3, Roseline Godbout3 &Abdulhakem Y. Elezzabi1. www.nature.com/scientificreports. Scientific Reports | 6:20529 | DOI: 10.1038/srep20529
1
Department of Electrical and Computer Engineering, University of Alberta, Edmonton,
AB, Canada.
2
Division of Pediatric Neurology, Department of Pediatrics, Faculty of Medicine and Dentistry, University of Alberta, Edmonton, AB, Canada.
3
Department of Oncology, University of Alberta, Cross Cancer Institute, Edmonton, AB,
Canada. Correspondence and requests for materials should be addressed to N.K. (email:
katchins@ualberta.ca).
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Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Sumario
Revista Chilena de Neurocirugía
Volumen 42 - 2016 / ISSN 0716 - 4491
Editorial
Soldando neuronas
Leonidas Quintana M.
P4
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Fisiología de la perfusión medular.
Jorman Harvey Tejada Perdomo MD, José D. Charry MS. Jaime Andrés Salcedo Cerquera MD.
P8
Conmoción cerebral en el karate deportivo: disminución en la frecuencia en los campeonatos
mundiales de karate.
Cerebral concussion in Sport Karate: Decrease in the frequency in World Karate Championships.
Rafael Arriaza Loureda, Benjamín Abarca Carrasco
P 12
Choroid plexus coagulation for pediatric hydrocephalus: review of historical aspects and rebirth.
Roberto Alexandre Dezena, MD, PhD, Carlos Umberto Pereira, MD, PhD
P 15
ARTÍCULOS ORIGINALES
Endoscopic evacuation of spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage.
Angel J. Lacerda Gallardo MD PhD, Miguel Mazorra Pazos MD, Fabienne Mederos Victores MD,
Daisy Abreu Pérez MD, Carlos Rojas Borroto MD, Paschal Edes Songoro MS
P 19
Algoritmo para la tomografía secuencial de cráneo en pacientes con traumatismo encéfalocraneano.
Ariel Varela Hernández, Claudio Martínez Terreu, Rodolfo Muñoz Gajardo, Reinaldo Torres Aravena,
Félix Orellana Cortez, Luis Lamus Aponte, Patricio Herrera Astudiño
P 24
Meningiomas del surco olfatorio. Consideraciones del abordaje endonasal endoscópico extendido
transcribiforme.
Omar López Arbolay, MD, PhD, Marlon Ortiz Machín MD, Mayela Marrero Aliño PscD, Livan Santana Chil MD
P 31
Síndrome meningeo como manifestación de apoplejia hipofisiaria, análisis prospectivo de siete casos.
Meningeal syndrome as manifestation of pituitary apoplexy, prospective analysis of seven cases.
Julio García Molina, Leonidas Quintana Marín, Iván Jaque Bravo, Manuel González Villegas
P 37
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Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Trombectomia mecánica: técnica de primera elección en el tratamiento ictus isquémico agudo.
Análisis de beneficios y resultados.
Mechanical thrombectomy: first choice therapeutical approach in acute ischemic stroke.
Analysis of benefits and results.
Jimmy Achi Arteaga, M. Lilibeth Arteaga Velez MD, Angel Zambrano Solorzano,
Julia Peralta, David Martínez Neira
P 41
Recuperación de pacientes en postoperatorio de drenaje de hematoma subdural crónico asociado
al uso de ácido tranexámico.
Recovery of patients operated with technical drain of chronic subdural hematome,
associated to tranexamic acid.
Marlin Rossana Puente Tinoco, Elbert Oberto Reyes Graterol, Sogeilys Milagro García Oduber
P 45
REPORTE DE CASOS
Cavernomatosis múltiple y aneurisma cerebral trombosado: una asociación inusual.
Cavernous haemangioma multiple and brain aneurysm thrombosed: an unusual association.
Ariel Bravo, Omar Urquizu, Emilio Pelleriti, Raúl Otoya, Ricardo Vidal Moyano
P 52
Concurrencia de meningioma y astrocitoma: breve reporte de caso.
Luis Rafael Moscote-Salazar, Andrés M. Rubiano, Hernando Raphael Alvis-Miranda
P 62
Hibernoma dorsal gigante. Presentación de caso.
Orestes López Piloto, Tania Margarita Cruz Hernández, Moisés López Poza
P 64
REPORTE HISTÓRICO
Paquimeningitis Hemorrágica Interna ¿Causa de muerte de Simón Bolívar?
David G. Martínez Neira
P 68
ARTÍCULO ESPECIAL
Gracias Instituto Asenjo.
Luis Carlos Cadavid
P 71
HOMENAJE PÓSTUMO
Unas palabras en honor al Profesor Albert L. Rhoton Jr.
Tomás Poblete Poulsen
P 76
Profesor Dr. Yves Keravel.
Enrique Colin B.
P 78
maestros de la neurocirugía chilena
P 79
lista de socios
P 80
normas de publicación
P 84
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Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Fisiología de la perfusión medular
Jorman Harvey Tejada Perdomo1 MD*, José D. Charry2 MS*. Jaime Andrés Salcedo Cerquera3 MD*.
1
Neuroanestesiólogo, Especialista en Gerencia de Servicios de Salud.
Director Posgrado de anestesiología.
Universidad Surcolombiana. Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo. Neiva, Colombia.
2
Estudiante de Medicina Universidad Surcolombiana. Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo. Neiva, Colombia.
3
Médico Residente de Anestesiología y Reanimación.
Universidad Surcolombiana. Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo. Neiva, Colombia.
* Investigadores Grupo de Desarrollo social, Salud Pública y derechos humanos. Semillero de Anestesiología.
Rev. Chil. Neurocirugía 42: 8-11, 2016
Resumen
Introducción: En las últimas décadas ha aumentado el interés por el estudio de la fisiología de la perfusión a nivel de la
médula espinal. Muchos de los tratamientos en pacientes con lesión medular han sido basados en el paralelismo de la dinámica vascular entre el cerebro y la médula. Conocer estos aspectos así como los métodos relacionados con su monitoria
resulta favorable para la adecuada intervención del paciente con lesión a nivel medular. Objetivo: Realizar una revisión en
la literatura científica de los aspectos más importantes que intervienen en la perfusión de la médula espinal, los mecanismos
de autorregulación y su aplicación clínica dentro del estudio de la fisiología medular. Métodos: Con las palabras claves, se
realizó una revisión no sistemática en las bases de datos correspondientes a OVID, Medline/PubMed, Science Direct. Resultados y Conclusiones: El papel de la autorregulación es vital en la conservación de la integridad de la médula espinal,
realizar un adecuado control de ella así como de otros factores químicos y metabólicos son determinantes en el control del
flujo sanguíneo medular y minimiza el riesgo de lesión medular secundaria. Las curvas de autorregulación para el cerebro y
la médula espinal son virtualmente idénticas; dentro de un rango de 60-150 mmHg.
Palabras clave: Cordón espinal, presión de perfusión, autorregulación, flujo sanguíneo medular.
Abstract
Introduction: Over the past decades the interest in the study of the physiology of perfusion at the level of the spinal cord has
increased. Many treatments in patients with spinal cord injury have been based on the parallelism of the vascular dynamics
between the brain and the spinal. Knowing about these aspects and methods related to their monitoring practice is favorable
for a proper intervention of the patient with spinal cord injury. Objective: To do a scientific literature review on the most
important aspects involved in spinal cord perfusion, autoregulatory mechanisms and their clinical applications in the study of
spinal cord physiology. Methods: Using the keywords, a non-systematic review on the OVID, Medline/PubMed and Science
Direct databases, was performed. Results and Conclusion: The role of autoregulation is vital in maintaining the integrity of
the spinal cord, an adequate control of it as well as other chemical and metabolic factors are important in the control of medullary blood flow and minimizes the risk of secondary spinal cord injury. The autoregulation curves for the brain and spinal cord
are virtually identical, within a range of 60-150 mmHg.
Key words: Spinal cord, perfusion pressure, autoregulation, medullary blood flow.
8
Artículo de Revisión
Introducción
Un mecanismo intrínseco del sistema
cerebrovascular es mantener el flujo
sanguíneo del tejido dentro de un rango estrecho a pesar de los cambios en
la presión de perfusión, ésto ha sido
establecido como mecanismo de regulación primario del flujo sanguíneo en el
cerebro, situación que desde el punto
de vista fisiológico es de mayor importancia para mantener la homeostasis
en el medio interno cerebral1.
A pesar de que se han presentado
avances tecnológicos a nivel de la monitoria de la perfusión cerebral, se han
encontrado limitaciones en la extrapolación de estos estudios al contexto de
la perfusión de la medula espinal principalmente por aspectos como la dificultad en la canalización y la tendencia
al vasoespasmo de los vasos arteriales
espinales, la dificultad en el aislamiento
del tejido del cordón espinal y la falta
de un lugar adecuado para el muestreo
venoso; por la complejidad en la luz y el
pequeño tamaño del sistema de drenaje venoso medular2.
Métodos
Revisamos artículos en la base de datos MEDLINE a través del buscador
PUBMed, usando los términos MeSH
“Spinal cord” AND “perfusion pressure”
AND “autoregulation” AND “blood flow”;
seleccionando idioma español e inglés
y por año desde 1970 hasta 2014. Excluyendo cartas al editor y reportes de
caso, dando mayor relevancia a los
artículos de revisión. Se incluyeron
además artículos de la base de datos
LILACS con los mismos criterios de
búsqueda.
Circulación y flujo sanguíneo medular
El patrón básico de irrigación arterial de
la médula espinal involucra tres vasos
que corren longitudinalmente a lo largo de ella: la arteria espinal anterior y
dos arterias espinales posteriores3. La
arteria espinal anterior nace de la unión
de dos ramas de la arteria vertebral
que se unen a nivel de la decusación
de las pirámides para luego descender
por la superficie anterior de la médula,
un poco dentro del surco medio anterior; Irriga las pirámides medulares y
las estructuras medulares paramedianas más los dos tercios anteriores de
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
la médula espinal; el resto depende
de las arterias medulares y radiculares
segmentarias siendo la más importante
la arteria radicular magna o de Adamkiewicz, generalmente a la altura de
T10 a L14.
Las arterias espinales posteriores nacen directamente de las arterias vertebrales o indirectamente de las arterias
cerebelosas postero-inferiores, para
luego descender por la superficie posterolateral e irrigar el tercio posterior de
la médula espinal5. El sistema longitudinal es reforzado por una serie muy
variable de vasos tributarios transversales que penetran al canal medular
por los agujeros intervertebrales junto
a los nervios y raíces espinales6. Las
anastomosis entre los vasos longitudinales y los vasos segmentarios se
producen en la superficie de la médula
espinal (Figura 1).
El drenaje venoso de la medula espinal
se da a través de dos plexos y venas
con una distribución similar al circuito
arterial. El plexo vertebral interno es
una red anastomótica de venas que
se entremezcla con el tejido conjuntivo
laxo del espacio epidural, siendo una
vía de diseminación de células neoplásicas muy común hacia el cerebro. El
plexo vertebral externo, formado por
un conjunto de venas que corren longitudinalmente por la superficie externa
de los cuerpos y láminas vertebrales7.
Su porción anterior se comunica con
las venas basivertebrales y la posterior
con las venas occipitales, cervicales
profundas y vertebrales6.
Autorregulación y presión de perfusión medular
La autorregulación cerebral es la habilidad de los vasos cerebrales para reaccionar a cambios en la presión arterial
(PA) y en la presión de perfusión cerebral (PPC), con el fin de lograr un flujo
sanguíneo cerebral estable (Figura 2).
El flujo sanguíneo cerebral (FSC) es
determinado por la PPC y la resistencia
cerebrovascular (RV); FSC= PPC/RV8.
En general, el FSC se mantiene constante en un rango de PPC entre 60-150
mmHg. Si la autorregulación cerebral
falla, el FSC varia directamente con los
cambios de PPC y el cerebro queda
en riesgo de daño isquémico ante hipotensión arterial o de hemorragia ante
hipertensión arterial; El FSC cambia
paralelamente a los cambios en la PA9.
La autorregulación ha sido ampliamente investigada en la vasculatura
cerebral, considerablemente menos
información hay en la autorregulación
del flujo sanguíneo medular (FSM). Algunos estudios realizados en animales
han demostrado niveles de FSM en
la sustancia gris de 61 ml/100g/min y
en la sustancia blanca de 15 ml/100g/
min10. Con base en éstas y otras afirmaciones11 se habla de un paralelismo
entre la dinámica vascular cerebral y
la vasculatura espinal siendo un punto de referencia durante el tratamiento
de la lesión a nivel medular. Las curvas de autorregulación para el cerebro
y la médula espinal son virtualmente
idénticas dentro de un rango de 60-150
mmHg1.
Figura 1. Anatomía arterial y venosa de la médula espinal.
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Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Figura 2. Flujo (flujo sanguíneo cerebral), Resistencia (resistencia vascular cerebral) y Presión (presión
de perfusión cerebral) en función del tiempo. Una disminución inicial en la presión se acompaña de una
caída del flujo sanguíneo. A medida que la resistencia cae, el flujo sanguíneo aumenta hacia la línea de
base. Con la restauración de la presión, hay una respuesta hiperémica instantánea y posteriormente, el
flujo disminuye a medida que la resistencia aumenta hacia los niveles de control.
Por otro lado, es importante mencionar que dentro del abordaje del trauma
cráneo encefálico severo (TCEs) se
tiene estandarizado la medición de la
PA invasiva y de la presión intracraneana (PIC), como reflejo de los cambios
dentro de los compartimientos de la
bóveda craneana, cuyo objetivo es optimizar la PPC, PPC=PAM-PIC12. Dicha
intervención, al igual que las demás
(normocapnia, osmóticos, vasopresores, cirugía, etc.) lo que busca es evitar la lesión secundaria. En contraste,
durante la cirugía en trauma raquimedular la mayoría de grupos médicos no
miden la PA invasiva, por tanto niveles
óptimos de PAM y PaCO2 son desconocidos. La Asociación Americana de
Neurocirujanos (AANS) concluye que
hay insuficiente evidencia que soporte
un tratamiento estandarizado pero recomienda mantener PAM 85-90 mmHg
por 5-7 días en la lesión traumática de
la médula espinal13, mientras que en el
Reino Unido recomiendan una presión
sistólica 90-100 mmHg como opción de
tratamiento14.
Actualmente no hay un método clínico
para medir la presión intraespinal (PIE)
en lesión medular, como se mide la PIC
en TCEs.
Lograr monitorizar la presión de perfusión medular (PPM) siendo PPM=PAMPIE sería un avance al permitir optimizar las metas hemodinámicas y reducir
la lesión secundaria15. También permitiría dilucidar el efecto de las intervenciones (cambios PaCO2, PA, etc.) sobre
la perfusión medular16.
10
Se ha descrito como PPM óptima 90
mmHg por analogía a la dinámica intracraneal, la hiperperfusión y/o la hipoperfusión se asocian con daño en
la autorregulación, lo cual causa lesión
medular secundaria17. Maniobras que
influencian la PIC como PaCO2 o manitol, tienen poco efecto sobre la PIE y
PPM; sin embargo, los inotrópicos por
efecto sobre la PAM sí han demostrado
un aumento neto en la PPM(2).
Monitoría de la perfusión medular
Las primeras medidas del flujo sanguíneo a nivel medular fueron tomadas
con autoradiografía, técnica que ofrece
pobre capacidad de detectar cambios
causados por la administración de drogas u otras variables sobre la perfusión.
Se conocen reportes bajo ésta técnica
de valores de flujo sanguíneo en la
médula espinal entre 10 y 20 ml/100g/
min para la sustancia blanca y 41 a 63
ml/100g/min para la sustancia gris18.
El advenimiento del ultrasonido Doppler
permitió medir directamente el flujo
sanguíneo medular en cirugías que
involucran pinzamiento aórtico y por
ende, alteraciones a éste nivel podrían
ser investigadas a través de mediciones continuas19.
En los últimos años, el desarrollo de
técnicas no invasivas como la Espectrofotometría Cercana al Infrarrojo
(NIRS) ha permitido la evaluación y
monitoria de la hemodinámia cerebral20, su uso en combinación con el
marcador indocianina verde ha sido
ampliamente usado como monitoria
intraoperatoria de la perfusión medular
en estudios animales21. Estos estudios
han logrado detectar isquemia medular
más temprano con el NIRS que con potenciales evocados motores22.
Amir y col23., identificaron mediante
mediciones realizadas con el NIRS sobre la dura y las láminas, un incremento en el FSM en respuesta a la hipercapnia. Dichos cambios en la perfusión
medular son un reflejo de lo observado
a nivel del FSC. La aplicación de estas técnicas podrían proporcionar una
visión más amplia de la fisiopatología
de la lesión y su uso quizás sería ventajoso para detectar tempranamente, o
impedir la lesión medular.
Finalmente, cada vez toma más fuerza
la posibilidad de realizar una monitoria continúa de la PIE tanto en casos
de lesión medular traumática como en
otras condiciones que causan edema
de la medula espinal (ej. Mielitis transversa)24, mediante la colocación de
sondas a nivel subdural (por encima,
por debajo y en el sitio de la lesión) y
extradural. Dicha monitoria comprende
el registro de la PA invasiva y el análisis continuo de la ondas de PIE las
cuáles, al igual que las ondas de PIC;
comprenden 3 picos que corresponden
al pulso arterial, la compliance intracraneal y el cierre de válvula aórtica. Si el
resultado del análisis es una PIE baja
(< 10 mmHg) se considera una adecuada reserva compensatoria; con PIE
10-15 mmHg la reserva compensatoria está agotada y con una PIE 15-20
mmHg hay una pérdida progresiva de
la autorregulación25.
En conclusión, conocer y evaluar el
FSM es esencial en el manejo de pacientes con patologías espinales; Realizar una adecuada monitoria y control
de la autorregulación, así como de los
otros factores químicos y metabólicos
determinantes en el flujo sanguíneo
medular, permiten minimizar los riesgos de lesión medular secundaria.
Financiación: Propio de los autores.
Conflicto de intereses: Ninguno.
Recibido: 13 de agosto de 2015
Aceptado: 20 de octubre de 2015
Artículo de Revisión
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
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Correspondencia a:
José Daniel Charry
Estudiante de Medicina Universidad Surcolombiana.
Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo. Neiva, Colombia.
danielcharry06@gmail.com
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Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Conmoción cerebral en el karate deportivo: disminución
en la frecuencia en los campeonatos mundiales de karate
Cerebral concussion in Sport Karate: Decrease in the
frequency in World Karate Championships
Rafael Arriaza Loureda1, Benjamín Abarca Carrasco2
Comisión Médica Federación Mundial de Karate (FMK).
2
Servicio de Neurocirugía y Neurología del Hospital de Puerto Montt, Chile.
Presentado en LVI Congreso Anual de Neurocirugía, el día 8 de Noviembre de 2013, Viña del Mar, Chile.
1
Rev. Chil. Neurocirugía 42: 12-14, 2016
Resumen
Objetivo: Presentar la reducción progresiva en la frecuencia de conmociones cerebrales en los Campeonatos Mundiales
de Karate, a partir de los cambios en el reglamento de la Federación Mundial de Karate (FMK). Material y Método: Estudio
prospectivo de las conmociones cerebrales ocurridas en los campeonatos del mundo de Madrid (2002), Monterrey (2004),
Tampere (2006), Tokio (2008), Belgrado (2010) y París (2012). Resultados: La frecuencia de conmociones cerebrales,
definidas según la Conferencia Internacional de Conmoción en el Deporte (Viena 2001, Praga 2004, Zurich 2008 y 2012)
ha disminuido progresivamente en los Campeonatos del Mundo de Karate: una conmoción cada 230 combates en Madrid,
una cada 196 en Monterrey, una cada 99 en Tampere, una cada 612 en Tokio, una cada 512 en Belgrado, y una cada 1.140
en París. Discusión y Conclusión: El uso de protecciones, la aplicación rigurosa del reglamento del karate deportivo y la
educación continua en la prevención de lesiones de los competidores, técnicos y árbitros, ha disminuido la frecuencia de conmociones cerebrales en los Campeonatos del Mundo, haciendo del karate deportivo una disciplina más segura, cumpliendo
con los principios del Olimpismo.
Palabras clave: Conmoción cerebral, concusión, karate, deporte.
Abstract
Objective: To present the progressive reduction of the frequency of cerebral concussion in the World Karate Championships,
due to the changes in the Rules and Regulations of the World Karate Federation (WKF). Material and Method: Prospective
study of the brain concussions occurred in the World Championships of Madrid (2002), Monterrey (2004), Tampere (2006),
Tokyo (2008), Belgrade (2010) and Paris (2012). Results: The frequency of brain concussion, defined by the International
Conference of Sports Concussion (Vienne 2001, Prague 2004, Zurich 2008 and 2012) has progressively diminished in the
World Karate Championships: one concussion each 230 bouts in Madrid, one each 196 in Monterrey, one each 99 in Tampere, one each 612 in Tokyo, one each 512 in Belgrade, and one each 1,140 in Paris. Discussion and Conclusion: The use
of protections, the rigorous enforcement of the Rules and Regulations of the Sports Karate and the continuous education in
the prevention of injury of athletes, technicians and referees, has diminished the frequency of brain concussion in the World
Championships, making Karate a much safer sport, achieving Olympic principles.
Key words: Cerebral concussion, concussion, karate, sports.
12
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Artículo de Revisión
Introducción
Material y Método
La frecuencia de lesiones en el karate deportivo ha disminuido significativamente después del cambio en el
reglamento de la WKF establecido en
el año 2000, que penaliza el contacto
excesivo en las regiones puntuables11.
El sitio más frecuente de lesión es la
región craneofacial (71%)1,2,3,4.
Las Conferencias Internacionales de la
Conmoción en el Deporte han definido
esta lesión cerebral como:5,6,7,8.
Proceso neuropatológico complejo que
afecta al cerebro, inducido por fuerzas
biomecánicas traumáticas. Las características clínicas, patológicas y biomecánicas, que pueden ser utilizadas
en la definición de la naturaleza de la
lesión cerebral, incluyen:
a) Una conmoción puede ser ocasionada por traumatismo directo en la
cabeza, cara y cuello, o por traumatismos indirectos en cualquier parte
del cuerpo que ocasionen transmisión de la fuerza impulsiva a la cabeza.
b) Una conmoción implica, generalmente, una alteración de la función
neurológica de corta duración y que
se resuelve espontáneamente. Sin
embargo, en algunos casos, los
síntomas y signos pueden durar minutos a horas.
c) Una conmoción puede desencadenar cambios neuropatológicos, pero
la sintomatología aguda refleja, en
gran parte, una perturbación funcional más que una lesión estructural
y, por lo tanto, no se observan anormalidades en los estudios de neuroimagen.
d) La conmoción genera un conjunto
de síntomas que pueden o no incluir la pérdida de conciencia. La
resolución de los síntomas clínicos
y cognitivos habitualmente es seguida de una mejoría secuencial.
Sin embargo, en un pequeño porcentaje de casos, los síntomas post
conmocionales pueden ser prolongados.
Se registró en forma prospectiva el número de combates y las conmociones
ocurridas en los campeonatos del mundo siguiendo el mismo protocolo utilizado en comunicaciones previas3,4.
Médicos voluntarios presentes en el
sitio de competición asistieron y registraron las lesiones ocurridas durante
los combates. La información obtenida
incluía nombre del competidor, sexo,
categoría y peso, área lesionada, mecanismo, diagnóstico, tratamiento y
severidad de la lesión. La conmoción
fue tratada según protocolo propuesto
en el Consenso en Conmoción del Deporte5,6,7,8, destacando que en la evaluación inmediata del atleta lesionado
se utilizó una variación de las preguntas de Maddocks para medir la función
cognitiva10:
1.- ¿Cuál es su nombre?
2.- ¿Qué edad tiene?
3.- ¿En qué categoría compite?
4.- ¿Dónde se encuentra?
5.- ¿Cómo va el puntaje de combate?
6.-¿Cuánto tiempo queda de combate?
La frecuencia de conmoción en el karate deportivo se ha reportado desde
0,9% al 5,4% del total de las lesiones
ocurridas en combate9.
El objetivo del presente estudio es documentar en forma prospectiva la reducción en la frecuencia de la conmoción cerebral en los campeonatos del
mundo entre los años 2002 y 2012.
1.- Párese con los pies juntos. Ojos cerrados y manos en la cadera.
2.-Párese sobre su pie no dominante.
La otra pierna debe mantener flexión de cadera de 30º y flexión de
rodillas de 45º.
3.- Mantenga el equilibrio.
Resulta evidente para el árbitro, cuerpo técnico y público en general, que el
atleta que sufrió un impacto craneano y
presenta alteración del equilibrio debe
ser retirado de la competencia.
Resultados
Fueron registrados un total de 22 conmociones en 6148 combates, con una
incidencia de 0,0035 conmociones por
combate, es decir, una conmoción
cada 279 combates.
Si agrupamos los resultados de los
campeonatos del mundo de Madrid,
Monterrey y Tampere, y los comparamos con los de Tokio, Belgrado y París
observaremos una reducción significativa de la frecuencia de las conmociones en estos tres últimos:
1 conmoción cada 162 combates (Madrid, Monterrey, Tampere) versus una
conmoción cada 677 combates (Tokio,
Belgrado, París) (Tabla 1).
Las preguntas 1, 2 y 3 se utilizan para
iniciar la evaluación cognitiva y disminuir la ansiedad del competidor frente
al interrogatorio. En el karate deportivo las respuestas correctas sobre la
puntuación y el tiempo transcurrido
(preguntas 5 y 6) descartarían el déficit
cognitivo. De ser incorrectas, obligan al
retiro del atleta de la competición. Adicionalmente, para evaluar el equilibrio,
se utilizó una versión modificada del
Test de Balance:
Discusión
Las Conferencias Internacionales de
Conmoción en el Deporte desarrolladas
en Viena (2001), Praga (2004) y Zurich
(2008 y 2012), con la participación de
un equipo multidisciplinario de espe-
Tabla 1.
Conmociones en los campeonatos de karate del mundo
Campeonato
Combates
Conmoción
Conmoción/
Combate
Frecuencia
Conmoción
Madrid 2002
992
3
0,003
1/230
Monterrey
2004
783
4
0,005
1/196
Tampere
2006
987
10
0,01
1/99
Tokio 2008
1.223
2
0,001
1/612
Belgrado
2010
1.023
2
0,001
1/512
París 2012
1.140
1
0,0008
1/1140
Total
6.148
22
0,0035
1/279
13
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
cialistas, lograron consensos en su
diagnóstico, tratamiento y prevención.
Se ha establecido que la prevención de
la conmoción debe estar enfocada en:
el uso obligatorio de elementos protectores (guantes, protector bucal, de pie
y tobillo), cambios en los reglamentos
(penalizando el contacto excesivo) y
educación (de atletas, técnicos, árbitros y familiares5,6,7,8.
La Federación Mundial de Karate es
el organismo reconocido por el Comité Olímpico Internacional que agrupa
más de 150 países en su estructura.
En el año 2000, se establecieron cambios en el reglamento que penalizaban
el contacto excesivo en las regiones
puntuables11. Esto provocó una disminución significativa en el global de las
lesiones, de 0,31 a 0,18 lesiones por
combate4.
Este estudio documenta la disminución
en la frecuencia de conmociones en los
campeonatos de karate del mundo. En
Madrid 2002, una conmoción cada 330
combates y en París 2012, una conmoción cada 1.140 combates. Lo anterior
se explica por la aplicación estricta de
las reglas de competencia, junto con la
educación continua de competidores,
técnicos y árbitros en la relevancia de
su cumplimiento.
mundo desde el 2002 a la fecha. El uso
obligatorio de protecciones, la penalización del contacto excesivo en las regiones puntuables, y la educación permanente de todos los participantes ha
contribuido a hacer del karate deportivo
una disciplina más segura, cumpliendo
con los principios del Olimpismo.
Agradecimientos: A los Equipos Médicos participantes en los Campeonatos Mundiales de Karate.
Conclusión
La frecuencia de la conmoción cerebral
ha disminuido en los campeonatos del
Recibido: 25 de septiembre de 2015
Aceptado: 23 de febrero de 2016
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11. World Karate Federation. Kumite rules. http: // www.wkf. net / htlm / karaterules:
Correspondencia a:
Benjamín Mirko Abarca Carrasco
Los Aromos 65, Comuna de Puerto Montt, X Región de Los Lagos, Chile.
Fono: (+569)96446615
mirkoabarca@gmail.com.
14
Artículo de Revisión
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Choroid plexus coagulation for pediatric hydrocephalus:
review of historical aspects and rebirth
Roberto Alexandre Dezena, MD, PhD1, Carlos Umberto Pereira, MD, PhD2
Disciplina de Neurocirurgia / Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde / Programa de Pós-Graduação em
Biociências Aplicadas - Universidade Federal do Triângulo Mineiro - Uberaba-MG.
2
Disciplina de Neurocirurgia - Universidade Federal de Sergipe / Serviço de Neurocirurgia - Hospital Cirurgia - Aracaju-SE.
No conflicts of interest to declare.
1
Rev. Chil. Neurocirugía 42: 15-18, 2016
Abstract
This study aims to review historical aspects and rebirth of the endoscopic choroid plexus coagulation (CPC) for pediatric hydrocephalus. The first CPC procedure goes back to early 1930s. After the development of other treatment methods and the
understanding of CSF dynamics, the application of CPC dramatically decreased by 1970s. In 2000s, there was a rebirth of
CPC in combination with endoscopic third ventriculostomy (ETV), and remains one of the options for the treatment of pediatric
hydrocephalus in selected cases. CPC might provide a temporary reduction in CSF production to allow the further development of CSF absorption in infant, and adding to ETV for infants with communicating hydrocephalus may increase the shunt
independent rate thus avoiding the consequence of late complication related to the shunt device. This is important for patients
who are difficult to be followed up, due to geographical and/or socioeconomic difficulties. And also adding CPC to ETV for
obstructive hydrocephalus in infants younger than 1 year of age may also increase the successful rate. Furthermore, CPC may
be an option for cases with high chance of shunt complication such as multiloculated hydrocephalus, extreme hydrocephalus
and hydranencephaly. In comparison with the traditional treatment of CSF shunting, the role of CPC needs to be further evaluated in particular concerning the neurocognitive development.
Key words: Pediatric hydrocephalus, Choroid plexus coagulation, Endoscopic third ventriculostomy.
Introduction
Pediatric hydrocephalus is one of the
most frequently diagnosed diseases
in pediatric neurosurgical practice. Approximately 60% of the total cases of
hydrocephalus in children are congenital or acquired in childhood. It´s a typical surgical disease, and If left untreated, most cases are lethal. Traditionally,
shunts are the main treatment since
1940s. However, sometimes shunt dependency in children with hydrocephalus is a terrible problem, and is more
dangerous in emerging countries than
developed countries because of the difficulties that prevent access to prompt
neurosurgical intervention, in cases of
infection or shunt malfunction8,22,23.
In this scenario, mainly in obstructive hydrocephalus, neuroendoscopic
techniques such as endoscopic third
ventriculostomy (ETV) become vitally
important in the management of these
patients. ETV is successful in about
80% of children older than 1 year of
age, regardless of the cause of obstructive hydrocephalus. For infants younger
than 1 year of age, isolated ETV remains
controversial, probably because of a deficiency in CSF absorption. Benjamin C.
Warf, at CURE Children´s Hospital of
Uganda, hypothesized that the addition
of choroid plexus coagulation (CPC) at
the time of the ETV, to reduce the rate
of CSF production, might improve the
outcome22. This pioneer neuroendoscopic procedure of the early 20th cen-
tury, abandoned due to limited technology and complications, has been and
adapted current neurosurgery.
Historical aspects
Faivre, in 1854 and Luschka, in 1855
were the first researchers to suggest
that the choroid plexus is the source
of CSF3,29. Cushing supported this hypothesis through intraoperative observations4. Extrachoroidal fluid production was suggested by Weed in 1914,
by animal studies29. Dandy, in 1918,
demonstrated in an animal study that
unilateral hydrocephalus was produced
when the 4th ventricle was blocked together with the access through the
15
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
foramen of Monro to the contralateral
plexectomized lateral ventricle5,30. Furthermore, in the same year, he also
demonstrated that CSF is produced by
the choroid plexus in an animal study.
Based on this result, he performed choroid plexus extirpation in four infants
with communicating hydrocephalus by
open surgery. In this series, one infant
with moderate hydrocephalus and myelomenigocele was well on 10 months
follow-up, and the other three infants
with severe hydrocephalus died until 4
weeks after the operation5,30.
After, in 1932, Dandy also used a rigid
Kelly cystoscope to inspect the lateral
ventricles in two hydrocephalic children6. Cauterization of the choroid
plexus was attempted in one case. He
further detailed the technique of endoscopic coagulation of the choroid plexus in 19387,30. CPC was first described
by Putnam, in 193430. In the subsequent years, besides CPC, other surgical treatments of hydrocephalus were
introduced including endoscopic third
ventriculostomy (ETV) and extrathecal
CSF shunts. In a review, from 1934 to
1957, there were 95 cases of CPC. The
mortality rate was 15%, while the mean
success rate was 60% with an average
follow-up period of 8 years. On the other hand, there were 1087 cases of various kinds of CSF shunt, including 230
ventriculoperitoneal shunts (VPS). The
mean mortality rate was 10%, and the
mean initial success rate was 60% with
an average follow-up time of 2 years.
The result of the reviews showed a shift
from CPC to shunts, perhaps due to
poor and limited technology. However,
the late complication rate for shunt was
57%17,30. Scarff, in 1970, published the
first large series of CPC cases, his own
series of 39 children treated during 23year period, with 67% of success18. Milhorat, in 197413, reported his series of
12 cases underwent choroid plexectomy. Among 11 survivors, 8 (72%) failed
and required further shunt13. After this
report, that CPC in rhesus monkeys reduced CSF production by only 40%, it
declined in favor of the shunts30.
Literature concerning neuroendoscopy,
from the 1980s to 2004, showed success rate of CPC was between 30
and 52%9,10,16. In small series, two out
of three cases were successful1,14,30.
Griffith, in 1986, gave a detailed account
of endoscopic intracranial neurosurgery, through a report of the results of
71 CPC patients with or without shunt,
16
from 1972 to 19829. The selection criteria were infants with hydrocephalus
who had progressively enlarging head
circumference with ventricles grossly
dilated and absent superficial CSF
space on CT scan. Behavioral changes
were also considered. In his series,
30% were not shunt dependent. The
success rate was 54, 58, and 22% for
myelomenigocele, communicating, and
obstructive hydrocephalus groups, respectively. The same author, in 199010,
further reported the results of 32 childhood hydrocephalus cases treated
by CPC between 1985 and 1988 with
CT scan examination. Eighteen cases
were below the age of 6 months. Patient selection was the same as in his
previous report. In addition, all cases
showed marked ventricular dilatation
on preoperative CT scan. Different to
his previous series, he added postoperative perfusion of the ventricular system with artificial CSF to clear the postcoagulation blood and protein released
to the CSF. The average follow-up time
ranged 1 to 4 years. Fifty-two percent
of the patients were shunt independent.
Those required shunting was all in an
interval of ≤12 weeks except one.
Among the successful group, most of
the patients showed a head circumference similar to the preoperative size30.
Pople and Ettles, in 199516, reviewed
the results of CPC in 116 children with
hydrocephalus operated from 1973 to
199315,16. The mean age was 2 years
and the overall hydrocephalus control
rate was 49.5%. Among communicating hydrocephalic children with slow to
moderate rate of increase in head circumference, the long-term control rate
was 64%. On the other hand, only 35
% achieved long-term control without
CSF shunts in patients presented with
tense fontanels and rapidly progressed
hydrocephalus and the authors suggested that the main indication for CPC
was mildly progressive communicating hydrocephalus in infants. In these
patients, it seemed that the balance
between production and absorption of
CSF could be restored by only a small
reduction in outflow from the choroid
plexus of the lateral ventricle. In contrast, CPC was not recommended for
rapidly progressive hydrocephalus
with acutely raised intracranial pressure15,16,30. In fact, until this time, these
first experiences were quite controversial, perhaps because of technological
limitations8.
Rebirth
In the late 1990s to early 2000s, due to
advancement in neurosurgical technology, the mortality rate in isolated CPC
has decreased, but the key issue for its
decline in clinical practice is its efficacy30. At this time, Warf´s Uganda series,
for the first time investigated the benefic
effect of ETV associated to CPC, again
arousing interest in this technique. It
was concluded that ETV/CPC procedure is superior to ETV alone in infants
younger than 1 year of age, particularly
among those with nonpostinfectious
hydrocephalus and myelomeningocele,
but longer follow-up with neurocognitive assessment is necessary22.
Dr. Warf published their results of ETV/
CPC for children in Africa in 2005,
majority of them were infants22. The
long-term outcome and neurocognitive
outcome were reported in 200824 and
200921, respectively. They highlighted
that shunt dependency in children with
hydrocephalus is more dangerous in
developing countries than in developed
countries because of the limits to access competent centers in the event
of shunt malfunction or infection22. Between 2001 and 2004, ETVs were performed as the initial treatment in 550
patients presented with hydrocephalus.
After evaluating the initial results, it
was decided to perform bilateral lateral
ventricle CPC including the temporal
horn using flexible endoscope from a
single approach in addition to the ETV
to assess the benefit. Warf and Campbell, in 200824, reported the long-term
result of ETV/CPC for East African
infants with hydrocephalus related to
myelomeningocele. Among the 338
infants whose myelomeningocele was
repaired prior to 6 months of age, 258
patients (66%) who had been followed
up for > 6 months required treatment for
hydrocephalus. There were 93 cases
(mean age, 3 months) who had completed ETV/CPC with >1 month followup. They have achieved a successful
(shunt independent) rate of 76%. This
successful rate was higher in ETV/
CPC cases than those by ETV alone
for infant age 6 months or younger with
hydrocephalus in association with myelomeningocele as reported in the literature11,20. Still, in 2009, Warf et al.21
reported the neurocognitive outcome
and ventricular volume in children with
myelomeningocele treated for hydrocephalus in Uganda. The modified
Artículo de Revisión
Bayley Scales of Infant Development
(BSID-III) and the frontal / occipital
horn ratio (FOR) were used to compare
three groups of patients with myelomeningocele. For the modified BSID-III,
there was no statistically significant difference between treatment groups of
VPS and ETV/CPC. For the ventricular
size, the mean FOR were 0.7, 0.65 and
0.62 for the VPS, the ETV/CPC and the
not required-treatment groups respectively without statistically significant difference in between. The authors suggested that future work was needed to
compare outcomes by using a larger
control group of children treated primarily with VPS shunt placement. Still, the
same group have applies ETV/CPC in
encephalocele, with the successful rate
was 85%27, and in obstructive hydrocephalus due to aqueductal stenosis,
with success rate of 81.9% in patients
received ETV/CPC28.
Dandy-Walker complex is another condition treatable by ETV/CPC, according Warf´s Africa series26. Inside also
Uganda scenario it was the larger series of this disease treated by neuroendoscopy, and this technique should be
strongly considered as the primary management in place of the traditional standard of creating shunt dependence. For
this disease, the success rate was 74%
for Dandy-Walker malformation, 73%
for Dandy-Walker variant, and 100%
for mega cisterna magna. Eighty-eight
percent of the cases were younger than
12 months and 95% had an open aqueduct at the time of ETV/CPC. None
required posterior fossa shunting in a
mean follow-up of 24.2 months26. From
the same African series by Dr. Warf, the
use of the ETV/CPC for communicating hydrocephalus is a viable option23.
It was significantly more successful
than ETV alone in treating congenital
idiopathic hydrocephalus of infancy. In
this study with sixty-four infants (mean/
median age, 6.1/5.0 months), sixteen
consecutive patients were treated by
ETV alone, and the subsequent 48
by ETV/CPC (mean/median follow-up
34.4/36.0 months). ETV was successful in 20% and ETV/CPC in 72.4% at
4 years (p < 0.0002, logrank test; p =
0.0006, Gehan-Breslow-Wilcoxin; hazard ratio 6.9, 95% CI 2.5-19.3. It was
assumed that the primary effect of ETV,
as a pulsation absorber, and of CPC,
as a pulsation reducer, may be to reduce the net force of intraventricular
pulsations that produce ventricular ex-
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
pansion. On the other hand, ETV alone
may be less successful for infants because of greater brain compliance.
Regardless, this technique appears to
have a higher long-term success rate
and a lower infection rate than primary
shunt placement and should be considered an effective primary treatment
option for congenital idiopatic hydrocephalus For multiloculated hydrocephalus, ablation of the choroid plexus in
conjunction with septal fenestration and
shunting was an option to control the
hydrocephalus. Zuccaro and Ramos31
reviewed their series of 93 cases with
multiloculated hydrocephalus. Choroid
plexectomy / fulguration was performed
in 14 cases (eight by endoscopy and
six by craniotomy). The authors concluded that each patient must be
studied individually, because variable
success rate30 Initial experience with
ETV/CPC for post-hemorrhagic hydrocephalus of prematurity has revealed
the importance of prepontine cistern
status and the predictive value of FIESTA MRI imaging25. In hydrocephalus
in premature infants with IVH and hydrocephalus ETV/CPC is a safe initial
procedure for, obviating the need for a
shunt in selected patients. Even though
the success rate is low (37%), the lower rate of complications in comparison
with shunt treatment may justify this
procedure in the initial management of
hydrocephalus. As several of the studied factors have shown influence on
the outcome, patient selection based
on these observations might increase
the success rate2. Besides ETV/CPC
combined technique, nowadays there
are new indications for isolated CPC,
such as in extreme hydrocephalus and
hydranencephaly12,14,19. Avoidance of a
CSF shunt is desirable in these conditions, since the thinness and fragility of
their scalp, besides the common presence of infected scalp ulcers at the
parietal bosses. Morota and Fujiyama,
in 200414, described the technique of
unilateral transparietal approach for
bilateral CPC using a flexible neuroendoscope for three infants with IVH
related hydrocephalus. Two of them
were shunt independent. The authors
suggested that the characteristics of
favorable candidates for CPC with severe advanced hydrocephalus like hydroanencephalic hydrocephalus, slow
progressive hydrocephalus and lack
of or thinned out septum pellucidum to
make the bilateral endoscopic access
possible. Malheiros et al., in 201012,
with a series of seventeen patients,
have completed CPC in 9 patients; the
procedure successfully controlled excessive head circumference and signs
of increased intracranial pressure in 8
of these patients (88.8%). One endoscopic procedure in a hydranencephalic child failed after 7 months, resulting
in VPS placement. Thus, of the 10 patients randomized to CPC, 8 were treated successfully by CPC (80%), and 2
went on to have a VPS. There were no
complications related to this method of
treatment. So, the authors concluded
that CPC is an acceptable alternative to
VPS for treatment of hydranencephaly
and near hydranencephaly, because
It is a single, definitive, safe, effective,
and economical treatment that may
avoid the complications of shunting. In
another recent study19, in severe congenital hydrocephalus and hydranencephaly, CPC stabilizes macrocephaly
in approximately 40% of infants with
and can be considered as an alternative to VPS placement. Patients were
followed from 30 to 608 days (median
of 120 days). Of the 30 evaluable patients, CPC was considered to be successful in 13 (43.3%), including 8 of
20 patients with severe hydrocephalus
and 5 of 10 with hydranencephaly. Failure of CPC was evident from increased
head circumference in 14 (82%) of 17
patients and from CSF leakage in 3.
Of the 17 failures, 13 occurred within 3
months of surgery. Six patients died: 3
whose CPC procedures were failures,
2 whose CPC was successful, and 1
postoperatively. Of the 17 in whom
CPC failed, 10 subsequently underwent VPS insertion This African study
concluded that isolated CPC stabilizes
macrocephaly and can be considered
as an alternative to shunt placement19.
Conclusion
CPC remains one of the options for the
surgical treatment of pediatric hydrocephalus mainly in communicating hydrocephalus, and this procedure might
provide a temporary reduction in CSF
production to allow the further development of CSF absorption. Adding CPC
to ETV for infants with hydrocephalus
of various non postinfectious causes
may increase independency related
to the shunt device. This result is very
important for patients who are difficult
17
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
to be followed up, due to geographical
and socioeconomic constrains, as in
developing countries. CPC may also be
an option for cases with high chance of
shunt complication such as hydranencephaly and as an adjunct therapeutic
measure for complex cases of hydrocephalus such as multiloculated hydro-
cephalus. Unfortunately, it´s not known
about the long-term effects of coagulating about 80% of a child´s choroid
plexus and leaving larger ventricles,
associated or not to ETV, specially in
terms of neurocognitive aspects. However, it is a promising way to improve
outcome of hydrocephalus, reducing
shunt dependency, mainly in emerging
countries. More studies with larger series are necessary to define the evident
benefits of this technique.
Recibido: 15 de diciembre de 2015
Aceptado: 12 de febrero de 2016
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Corresponding Author:
Roberto Alexandre Dezena MD, PhD.
Av. Getulio Guaritá, 130, 38025-440 Uberaba - Minas Gerais - Brazil
rdezena@yahoo.com.br
18
Artículo Original
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Endoscopic evacuation of spontaneous supratentorial
intracerebral hemorrhage
Angel J. Lacerda Gallardo MD PhD1, Miguel Mazorra Pazos MD1, Fabienne Mederos Victores MD1, Daisy Abreu Pérez MD2,
Carlos Rojas Borroto MD3, Paschal Edes Songoro MS4.
1
Department of Neurosurgery and Intensive Care Unit. Moron General Hospital. Ciego de Avila. Cuba.
2
Pediatric Intensive Care Unit. Moron General Hospital. Ciego de Avila. Cuba.
3
Department of Intensive Care Unit. Moron General Hospital. Ciego de Avila. Cuba.
4
Medical Student. Moron General Hospital. Ciego de Avila. Cuba.
Rev. Chil. Neurocirugía 42: 19-23, 2016
Abstract
Introduction: Spontaneous intracerebral hemorrhage (SICH) constitutes a major public health problem worldwide, despite
active research it is still a leading cause of morbidity, disability, and death. In Cuba cerebrovascular disease represents the
3rd cause of death and in the last decade, the number of deaths for this cause has increased and the mortality rate is about
41/100,000/year. Method: We have carried out a descriptive study of 14 patients admitted in the intensive care unit of Moron
General Hospital in Ciego de Avila, Cuba, with diagnosis of Spontaneous Supratentorial Intracerebral Hemorrhage (SSICH),
who were treated with endoscopic surgical evacuation in the period from January of 2013 to December of 2014. Results: All
patients underwent surgery within 12 hours of ictus and 10 (71.43%) underwent surgery within 6 hours. The mean time from
SSICH onset to surgery was 7.6 hours. The mean operative time was 90 minutes. Endoscopy was successfully completed
in all cases and the hematoma evacuation rate was 97%- 100% in all patients. The mortality rate was 5 patients (35.71%).
Six months after clot endoscopic evacuation, six cases (42.86%) had poor results (Grade IV-VI) and 8 (57.14%) had good
recovery (Grade 0-III). Conclusions: Early endoscope-assisted SSICH evacuation is safe, effective and feasible method in
hematoma evacuation.
Key words: Spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage, Endoscopic evacuation, Surgical treatment.
Introduction
Spontaneous intracerebral hemorrhage
(SICH) constitutes a major public
health problem worldwide, despite active research it is still a leading cause
of morbidity, disability, and death1. It
accounts approximately for 2 million
(10%-15%) of about 15 million strokes
worldwide each year2. In the US, on average, someone has a stroke every 40
seconds3.
In Cuba, cerebrovascular disease
represent the 3rd cause of death and
in the last decade the number of deaths
for this cause has increased from 8
143 cases in the year 2000 to 9,011 in
2013. The Cuban mortality rate is about
41/100,000/year and in Ciego de Avila
the mortality rate by this cause is about
34.6/100,000/year4.
In the last five years we have operated 56
cases with diagnosis of spontaneous
supratentorial intracerebral hemorrhage (SSICH), endoscopic evacuation was used only in 14 cases (25%),
however decompressive craniotomy
was the surgical choice in 22 patients
(39,29%) and other techniques were
used in 20 (35,71%) for hematoma
evacuation.
There is not definitive evidence to guide
the best treatment in SSICH and the
role of surgery is controversial, howev-
er surgical evacuation appeared promising due to frequent association of the
intracerebral clot with cerebral edema,
intracranial hypertension and the harmful effect of chemical characteristics
of the blood poured into the brain but
the benefit has been not consistent in
all the studies, which has suggested
that surgical option may not be very
reliable5.
In 2005, the International Surgical Trial
in Intracerebral Hemorrhage (STICH)
compared outcomes of surgery versus
medical management in 1,033 patients
in 83 centers, and found no difference
in outcome. A small number of patients
received minimally invasive techniques
19
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
in that study and delays in getting the
patients to the operating room was observed6. The STICH II trial which randomized 601 patients with superficial
SSICH to early surgery or initial conservative treatment failed to reach significance, but the authors suggested that
early surgery might have a small survival advantage for patients especially in
cases of impaired consciousness7.
The information regarding the effect of
endoscopic hematoma evacuation on
the long-term outcome of SSICH patients is limited and reported data samples have been too small, however minimally invasive techniques have shown
a trend toward improved outcomes8-13.
In Cuba all the national available
information on the surgical treatment
in the SSICH comes from “Roberto
Rodriguez” general hospital in Moron,
Ciego de Avila14,15. The aim of this study
is to show the results obtained in a
short series of cases with SSICH using
endoscopic evacuation in our hospital.
Method
We have carried out a descriptive study
of all patients admitted in the intensive
care unit of Moron General Hospital in
Ciego de Avila, Cuba, with diagnosis of
SSICH, who were treated with endoscopic surgical evacuation in the period
from January 2013 to December 2014.
A CT scan was indicated to all the patients with clinical suspicion of cerebrovascular disease when they arrive
to the emergency room (Figure 1). In
patients younger than 45 years without
history of hypertension, the pathogenesis of the SSICH was investigated immediately with contrast CT, magnetic
resonance imaging and CT angiography to exclude the presence of tumor
or vascular lesion.
The hematoma volume was calculated by Kothari system (AXBXC/2), and
it´s evacuation rate was calculated by
comparing the pre- and postoperative CT scans. The age, the interval
from SSICH to surgery, clinical examination, rebleeding or hematoma expansion, morbidity and mortality were
recorded as primary end points. Side
and location of the clot, number of affected lobules, distance to the cortical
surface, pre- and postoperative midline
shift were recorded. The clinical status
on admission was evaluated by the
Glasgow Coma Scale score.
20
The inclusion criteria were: 1. Patients
older than 18 years and younger than
60; 2. A subcortical hemorrhage greater than 20 ml and less than 60 ml; 3.
Significant mass effect with midline
shift greater than 5 mm and effacement of perimesencephalic cistern; 4.
Progressive neurological deterioration;
5. Initial Glasgow Coma Scale (GCS)
scores greater than 4 and less than 12;
6. Surgical treatment within 12 hours
after ictus. The inclusion criteria were
used for patients operated on with other
surgical techniques too.
The study exclusion criteria were: SSICH
caused by tumor, trauma, coagulopathy
(prothrombin time > 12.2 seconds,
platelet count < 100 × 103/μl), aneurysm,
or arteriovenous malformation. Patients
taking anticoagulation medications or
antiplatelets or with liver cirrhosis were
also excluded. Patients with preoperative
GCS scores less than 4 or greater than
12 were excluded. Patients who did
not have a follow-up after surgery for 6
months were also excluded.
Mortality and functional outcome were
defined by modified Rankin Scale
(mRS). The mRS was dichotomized
into favorable (0-III) and unfavorable outcome (IV-VI) at the six month
post-operative follow up.
Surgical procedure
The procedure was carried out with
the patient under general anesthesia.
A linear skin incision of 3-4 cm length
was created. A bur hole was done on
the site over the clot location looking for
nearest noneloquent regions and the
dura matter opened in cruciate fashion.
A small corticotomy was created and a
Cushing´s trocar was inserted into the
clot looking for the distance between
the cortical surface and the most proximal part of the clot, this measurement
was estimated from the preoperative
CT scan. This step can be done under
real-time ultrasound guidance16.
After Cushing´s trocar removal the rigid 4-mm 0° endoscope was introduced
deep in the core of the clot to provide
visualization during hematoma removal using local irrigation, suction and
bipolar coagulation. We do not place
a drainage tube within the hematoma
cavity after securing hemostasis.
Results
The sample was constituted by 14 patients who underwent endoscopic assisted SSICH evacuation. This group
included 13 men and one woman, all
of them with subcortical SSICH. All
patients underwent surgery within 12
hours of ictus and 10 (71.43%) underwent surgery within 6 hours. The mean
time from SSICH onset to surgery was
7.6 hours, with a minimum of one hour
and maximum of 12 hours. The mean
operative time was 90 minutes. Endoscopy was successfully completed in all
cases and the hematoma evacuation
rate was 97%-100% in all patients.
Data regarding patient characteristics
are summarized in Table 1. The predominant preoperative GCS score was
8-6 (57.14%), 10 patients (71.43%)
showed clot volume by CT scan between 31 cm3 - 50 cm3. Predominant
midline shift was 5-10 mm in 8 cases
(57.14%). The brain lobe affected more
Figure 1. CT scan left frontal SSICH. A: Pre operative; B: Post operative.
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Artículo Original
Table1.
Patients characteristics
Characteristic
GCS at admission
No
%
12-9
2
14,29
8-6
8
57,14
5-4
4
28,57
3
2
14,29
31-40 cm3
5
35,71
41-50 cm
3
5
35,71
51-60 cm3
2
14,29
Midline shift
5-10 mm
8
57,14
>10 mm
6
42,86
Predominant
Location
Frontal lobe
4
28,56
Temporal lobe
6
42,86
Parietal lobe
2
14,29
Occipital lobe
2
14,29
Clot volume by
CT Scan
20-30 cm
Graph 1. Complications.
was temporal in 6 (42.86%).
Complications were categorized as:
Neurological and extra neurological
(Graph 1.) Intracranial hypertension
was the predominant neurological complication, 7 (50%), and three patients
had rebleeding (21.43%), who underwent repeated surgery using the endoscope-assisted method without surgical complications. Pneumonia was the
more frequent extra neurological complication, 10 (71.43%).
There was no incidental injury of the
venous or arterial structure in any of
our cases. Modified Ranking Scale for
results at six month is summarized in
Graph 2. The mortality rate was 5 patients (35.71%). At sixth month after
clot endoscopic evacuation, six cases
(42.86%) had poor results (Grade IVVI) and 8 (57.14%) had good recovery
(Grade 0-III).
Discussion
The role of surgical treatment for SSICH
is much less established than in cerebellar hemorrhage and the decision
whether to evacuate these hematomas
remains controversial. However recently the STICH II trial has suggested that
early surgery might have a small survival advantage for patients especially
in cases of impaired consciousness7
and a systematic review to prove beneficial effects of surgical hematoma
evacuation in patients with SSICH has
demonstrated that surgery in primary SSICH is effective in reducing the
odds of an unfavorable outcome. This
conclusion is contrary to the original review which stated that, there was not
enough evidence to evaluate the effect
of craniotomy or stereotactic surgery,
or endoscopic evacuation in patients
with SSICH5.
Today there is limited data regarding
the effects of endoscopic hematoma
evacuation in SSICH because the evidence from last two decades is based
on case series with limited numbers of
included patients8,9,10,11,13,17.
A randomized study compared three
techniques for basal ganglia hemorrhage. Ninety patients were randomly assessed in 3 groups: 30 patients
underwent stereotactic aspiration, 30
underwent endoscopic surgery, and
30 underwent craniotomy. Stereotactic
aspiration needed a significant greater
time delay before surgery than the other techniques (p < 0.001). The craniotomy group had the longest operation
time (p < 0.001) and more blood loss (p
< 0.001). Endoscopic surgery had the
highest hematoma evacuation rate (p
< 0.01). The mortality rate at 3 months
after treatment among the techniques
was not significantly different; it was 0%
in the endoscopic surgery group, 6.7%
in the stereotactic aspiration group, and
13.3% in the craniotomy group. However, the functional independence mean
and the Barthel Index scores were
significantly better in the endoscopic
surgery group than in the craniotomy
group18.
Although in our institution we have obtained good results with conventional
surgical hematoma evacuation through
decompressive craniectomy15, the introduction of endoscopic technique has
shown quality advantages. We do think
key advantage has been a reduced
manipulation of viable brain tissue and
better visualization during hematoma
removal (Figure 2). Endoscopic technique has allowed us longer trajectories without increased retraction of viable brain tissue, moreover endoscopic
surgery has allowed us the highest he-
21
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Graph 2. Modified Ranking Scale for results at six month.
matoma evacuation rate too, like other
authors found9,12. However the surgical
results in our study were not enough to
show a significant quantitative benefit
of the procedure related with reduction
of mortality (p ≤ 0.285) or quality of
these results (good recovery vs poor
results) (p ≤ 0.593). We do think the
results could be independent of surgical technique used in hematoma evacuation. Patient selection, age, GCS on
admission, clinical status at surgical
indication, timing of surgery, perioperative care and complications could do
the difference.
The results in our study indicate that
early
endoscope-assisted
SSICH
evacuation is safe and effective and
that endoscopic surgery is a feasible
method in hematoma evacuation but
prospective controlled clinical trials
comparing this treatment modality with
conventional hematoma evacuation
through craniotomy, decompressive
craniectomy and with conservative
treatment are needed.
Disclosure: The author(s) declare(s)
that there is no conflict of interests regarding the publication of the article
titled: “Endoscopic evacuation of spontaneous supratentorial intracerebral
hemorrhage”.
Recibido: 05 de septiembre de 2015
Aceptado: 11 de noviembre de 2015
Figure 2. Endoscopical evacuation SSICH patient of figure 1. A. Left frontal bur hole; B
and C: Endoscopical view of ICH; D: Endoscopical visualization of vascular structures in
hematoma cavity.
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Angel Jesús Lacerda Gallardo MD PhD.
ajlacerda@hgm.cav.sld.cu
ajlacerda@nauta.cu
23
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Algoritmo para la tomografía secuencial de cráneo
en pacientes con traumatismo encéfalocraneano
Ariel Varela Hernández1, Claudio Martínez Terreu1, Rodolfo Muñoz Gajardo1, Reinaldo Torres Aravena1,
Félix Orellana Cortez1, Luis Lamus Aponte1, Patricio Herrera Astudiño1
1
Especialistas en Neurocirugía. Departamento de Neurocirugía. Hospital Regional de Talca. Maule. Chile.
Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenéch”, Camagüey, Cuba. Hospital Regional de Talca. Maule. Chile.
* Presentado en el LVIII Congreso Nacional Chileno de Neurocirugía. 2015.
Rev. Chil. Neurocirugía 42: 24-30, 2016
Resumen
Introducción: El monitoreo imagenológico estructural del encéfalo en pacientes con traumatismo encéfalocraneano se practica habitualmente de forma no protocolizada. Se requieren estrategias fundamentadas en la evidencia científica. Se realizó
una investigación con el objetivo de implementar un algoritmo para la realización de tomografía computarizada de cráneo
secuencial en pacientes con traumatismo encéfalocraneano. Material y Métodos: Se practicó un estudio cuasiexperimental, con una serie continua de lesionados encéfalocraneanos que fueron estudiados al menos en dos ocasiones durante la
fase aguda con tomografía computarizada de cráneo. La variable dependiente fue el cambio imagenológico significativo. Se
aplicaron técnicas de Chi-cuadrado, ANOVA y regresión logística. Con los datos obtenidos se diseñó y aplicó un algoritmo
de manejo. Resultados: Se estudiaron 84 pacientes, el 16, 7% de la serie mostró cambios tomográficos significativos en los
estudios secuenciales. Las principales variables involucradas en el pronóstico fueron los mecanismos de producción de alta
energía, los síntomas persistentes, la escala de Marshall y el puntaje de Rotterdam iniciales. Con esta información se diseñó
un algoritmo que homogenizó los criterios en cuanto a los momentos de realización y al grupo de traumatizados en los que
no es útil esta práctica. Conclusiones: La aplicación del algoritmo contribuyó a optimizar la tomografía secuencial de cráneo
en lesionados encéfalocraneanos.
Palabras clave: Pronóstico, neuromonitoreo, traumatismos cráneocerebrales, tomografía.
Abstract
Introduction: Encephalic structural imaging monitoring by means of sequential CT scan of the head is an established practice, although carried out in a heterogeneous way in the different contexts due to inexistence of all necessary evidence to
dictate standard. An investigation was performed to implement an algorithm for the application of sequential CT scan of the
head in patients with head trauma. Material and Methods: A quasiexperimental study was practiced with all patients who
suffer cerebral trauma, were hospital admitted and that were studied by means of head CT scan in two occasions at least in
the same period of hospital admission. Systematization of the indications to perform sequential CT scan of the head was carried, then their application and later the evaluation of the behavior of variables by means of exploratory statistic, Chi-square,
ANOVA and logistical regression. Based on data obtained and algorithm was designed and applied. Results: 84 patients
were studied and the 16, 7% of the sample showed significant tomographic changes in the sequential studies. The group of
patient more related with these changes was the one that presented persistent symptoms with initial Marshall III or IV. Main
variables involved in the prognosis were high-speed mechanisms in the traumatism production, the persistence of symptoms
and the initial Rotterdam score. Conclusions: Algorithm applied contributed to optimization of sequential CT scan of the head
in patients with cerebral trauma.
Key words: Prognostic factors, neuromonitoring, cranial traumatisms, CT scan.
24
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Artículo Original
Introducción
La elevada accidentalidad de la sociedad moderna provoca que los traumatismos encéfalocraneanos (TEC) se
comporten como una pandemia con
una costosa repercusión negativa tanto en los ámbitos individual, familiar y
social; por tales motivos la búsqueda
constante de estrategias de atención y
tratamiento más efectivas y eficientes
constituye una prioridad sanitaria a nivel mundial20. En Chile, de forma coherente con la idea anterior, la atención
de pacientes con TEC moderado o grave está incluida dentro de las garantías
sanitarias que ofrece el estado17.
Varios aspectos caracterizan la atención moderna de los traumatizados
craneales, a destacar: mejor entendimiento de los procesos fisiopatológicos
involucrados, mejoría en la atención
prehospitalaria, mayor acuciosidad en
el diagnóstico inicial empleando las
nuevas técnicas neuroimagenológicas, la aplicación de técnicas neuroquirúrgicas más radicales y oportunas,
el desarrollo del neuromonitoreo y el
manejo neurointensivo, el refinamiento
de las técnicas de neurorehabilitación,
el diseño de estudios apropiados para
obtener criterios de manejo basados
en evidencias científicas, así como la
introducción progresiva de avances
tecnológicos como las estrategias de
terapias diana, de células madre y nanotecnologías, entre otros.24.
En este sentido, el neuromonitoreo se
refiere a un grupo de técnicas que procuran información multimodal: dinámica intracraneal, hemometabolismo cerebral, neurofisiológica, biomarcadores
y neuroimagenológicas, con el objetivo
de detectar de forma oportuna los procesos patológicos que se presentan de
manera dinámica en estos enfermos
y propiciar una línea de retroalimentación que guie el tratamiento, favoreciendo una terapéutica más efectiva15.
A pesar de que en la práctica cotidiana
de cualquier centro de neurotrauma, la
técnica de neuromonitoreo más empleada es sin duda la evaluación de los
cambios estructurales del encéfalo con
la aplicación de estudios secuenciales
con Tomografía Computarizada (TC)
de cráneo, no existen hasta el momento guías, basadas en evidencias científicas robustas, que homogenicen la forma de aplicarla; hecho que motiva que
en la mayoría de los grupos se realice
siguiendo criterios individuales o por
consenso de un conjunto de facultativos12,13. En tales circunstancias es imprescindible la creación de tecnologías
organizacionales, con mayor alcance
metodológico y que se adapten a los
contextos locales.
Por tal motivo el objetivo de este trabajo ha sido la implementación de un
algoritmo, basado en estudios estadísticos multivariados de factores pronósticos de cambios estructurales del
encéfalo, relevantes desde el punto de
vista terapéutico, para la aplicación de
la TC de cráneo secuencial en los traumatizados encéfalocraneanos.
Material y Métodos
Se practicó un estudio cuasiexperimental con los pacientes que sufrieron TEC
y se hospitalizaron en el Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenéch”
de Camagüey, Cuba, desde el primero
de julio de 2011 hasta el 31 de enero
de 2013. Del universo de 690 pacientes
atendidos por TEC en dicha institución
y período de tiempo, se escogió una
muestra de forma no probabilística (n
= 84) que incluyó a todos los pacientes que cumplieron con los siguientes
criterios:
• Pacientes hospitalizados por haber
sufrido un TEC en la institución antes referida. Debido a la naturaleza
de la misma todos los pacientes
presentaron edad superior a 18
años.
• Pacientes que fueron estudiados
con TC de cráneo en el momento
del ingreso y al menos una vez de
forma evolutiva, durante el propio
período de hospitalización.
Se excluyeron del estudio todos los
pacientes que por cualquier causa no
pudieron ser evaluados, al menos en
dos ocasiones, con la TC craneal para
la evolución del TEC.
Proceso hospitalario
Todos los enfermos estudiados fueron atendidos de acuerdo al protocolo
vigente en el servicio de neurocirugía
de la institución hospitalaria antes referida, en el período de tiempo señalado.
El mismo contempló la realización de
TC de cráneo en el servicio de urgencias a todos los pacientes con una escala de coma de Glasgow menor de 15
puntos por un período mínimo de dos
horas después del traumatismo, o que
mantuvieron un Glasgow de 15 puntos
acompañado de: signos focales o irritativos del encéfalo, fractura craneal,
trastornos de la coagulación o tratamiento con anticoagulantes, mecanismo del traumatismo intenso.
Se trataron quirúrgicamente mediante
craneotomía evacuadora o descompresiva los pacientes con trauma craneal cerrado que mostraron una escala
tomográfica de Marshall de IV o V, y
aquellos con trauma craneal penetrante; para la decisión quirúrgica en
el caso de la lesiones focales de los
lóbulos temporales se consideró también el estado de las cisternas perimesencefálicas ipsolaterales a la lesión.
Se empleó el monitoreo continuo de la
presión intracraneal (PIC) de acuerdo
a las recomendaciones vigentes mundialmente.
Los criterios para la realización de TC
secuencial de cráneo, fueron discutidos
y aprobados por dos grupos nominales.
El primero integrado por los 11 especialistas en neurocirugía, correspondientes al servicio de neurocirugía del
Hospital Manuel Ascunce Domenéch,
Camagüey, Cuba, donde se desarrolló
parte del estudio. El segundo por los 6
especialistas en neurocirugía del Hospital Regional de Talca, Maule, Chile,
que reiteraron dicha aprobación; dichos
criterios se presentan a continuación:
• Secuencia puntual: en cualquier
momento que se detectó disminución de al menos un punto en la
escala de Glasgow; aparición de un
nuevo signo focal o deterioro de los
parámetros de la dinámica intracraneal cuando se monitoreó la PIC.
• Secuencia temprana (período de
8 a 12 horas de la TC inicial): en
pacientes sin requerimiento de tratamiento quirúrgico (incluye la colocación de catéter intracraneal para
monitoreo de la PIC), con TC de
cráneo inicial realizada antes de las
primeras dos horas del traumatismo; pacientes que se mantuvieron
sedados o con Glasgow menor a 8
puntos y pacientes con trastornos
de la coagulación o tratados con
anticoagulantes.
• Secuencia habitual (a las 72 horas de la TC inicial): pacientes con
Glasgow inicial menor de 14 puntos
en los que no se registró mejoría
clínica según lo esperado, pacientes con escala de Marshall II o III en
la TC inicial o como control posoperatorio.
25
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
• No se consideraron candidatos para
la realización de TC secuencial los
lesionados que se mantuvieron con
un Glasgow superior a 13 puntos,
con TC de cráneo inicial grado I de
acuerdo a la clasificación de Marshall y que mostraron mejoría clínica
según lo esperado.
Los estudios tomográficos fueron interpretados en cada caso por los integrantes del primer grupo nominal antes
referido.
Recogida de la información y operacionalización de variables
Para cada paciente estudiado se llenó un formulario de forma sistemática
por los investigadores que incluyó una
serie de variables que se muestran
operacionalizadas: grupos de edades
(15-30 = 1, 31-46 = 2, 47-61 = 3, 6276 = 4, más de 77 = 5), sexo (femenino = 1, masculino = 2), antecedentes
patológicos personales (no = 0, enfermedades crónicas compensadas = 1,
alcoholismo = 2), mecanismo del trauma (cerrado de baja velocidad = 1, cerrado de alta velocidad = 2), atención
prehospitalaria (no necesaria = 0, adecuada = 1, no adecuada = 2), síntomas
al ingreso (no = 0, cefalea y vértigos
= 1, amnesia peritraumática = 2, vómitos = 3, agitación = 4, convulsión =
5), Glasgow inicial (15-14 = 1, 13-9 =
2, menos de 9 puntos = 3), signos al
ingreso (no = 0, epistaxis o equimosis
= 1, asimetría de reflejos = 2, rigidez
nucal = 3, defecto motor larvado = 4,
defecto motor evidente o disfasia = 5,
trastornos ventilatorios o hemodinámicos = 6), tiempo de realización de la
TC inicial (antes de 2 horas = 1, 2-6
horas = 2, 7-12 horas = 3, 13-24 horas
= 4, más de 24 horas = 5), escala de
Marshall al ingreso (Tabla 1) (grado I =
1, grado II = 2, grado III = 3, grado IV =
4, grado V = 5), puntaje de Rotterdam
al ingreso (Tabla 2) (0 puntos = 0, 1
punto = 1, 2 puntos = 2, 3 puntos = 3,
4 puntos = 4, 5 puntos = 5), momento
de la TC de cráneo secuencial (hasta 8
horas = 1, 8-12 horas = 2, 13-24 horas
= 3, 25-72 horas = 4, más de 72 horas
= 5), cambios con la TC secuencial (no
cambios = 1, aumento de volumen no
significativo = 2, aumento de volumen
significativo = 3), escala de Glasgow
evolutivo a los tres meses (discapacidad leve = 1, discapacidad moderada
= 2, discapacidad grave = 3, vegetativo
= 4, fallecido = 5).
26
Tabla 1.
Clasificación tomográfica de Marshall para pacientes con traumatismo
craneoencefálico
Tipo
Descripción de los signos tomográficos
I
Normal
II
Lesiones pequeñas: Cisternas presentes con luxación de línea media < 5
mm o lesiones de densidad presentes, no presencia de lesiones hiperdensas o mixtas > 25 ml, puede incluir fragmentos óseos o cuerpos extraños
III
Cisternas obliteradas: Cisternas comprimidas o ausentes, luxación de
línea media < 5 mm o lesiones de densidad presentes, no presencia de
lesiones hiperdensas o mixtas > 25 ml
IV
Línea media luxada > 5 mm: Desplazamiento de línea media > 5 mm con
cisternas comprimidas o ausentes, no presencia de lesiones hiperdensas
o mixtas > 25 ml
V
Lesión focal > 25 ml evacuada: Desplazamiento de línea media > 5 mm con
cisternas comprimidas o ausentes y lesiones hiperdensas o mixtas > 25 ml
VI
Lesión focal no evacuada
Tabla 2.
Puntaje de Rotterdam de acuerdo a los signos tomográficos de los pacientes con traumatismo craneoencefálico
A. Cisternas:
• Normales
• Comprimidas
• Ausentes
0
1
2
B. Línea media:
• Ausente o ≤ 5 mm
• > 5 mm
0
1
C. Hematoma epidural (para casos con lesiones de masa intracraneales mayores a 25 ml):
• Presente
• Ausente
0
1
D. Hemorragia subaracnoidea o intraventricular:
• Ausente
• Presente
0
1
Procedimientos estadísticos
Se construyó una base de datos usando el paquete estadístico SPSS 18.0.
Se usaron técnicas de estadística exploratoria (frecuencia absoluta y por
ciento). Para las técnicas de estadística confirmatoria se usó un intervalo
de confianza del 95%, e incluyeron los
estadígrafos chi-cuadrado, ANOVA y
regresión logística binomial.
Se tomó como variable dependiente la
detección de cambio significativo con
la TC secuencial de cráneo, es decir,
cuando dicho cambio determinó una
nueva terapéutica, tanto farmacológica
como quirúrgica.
Diseño y aplicación del algoritmo
Con los factores pronósticos de cambio
imagenológico significativo estadísticamente demostrados fue creado un algoritmo por el autor principal que después fue discutido y enriquecido por el
resto de los investigadores de ambos
grupos nominales y se aceptó por los
mismos su aplicación en los pacientes.
Aspectos éticos
Todos los pacientes estudiados fueron
atendidos de acuerdo a protocolos debidamente discutidos y aprobados en
los servicios participantes, los mismos
son también congruentes con el esta-
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Artículo Original
do del arte en la atención de lesionados con TEC a nivel mundial. Se usó
en todo momento el consentimiento informado del paciente o sus familiares,
antes de aplicar las medidas sanitarias
propuestas. Los datos obtenidos en
cada caso se trataron de forma confidencial.
Resultados
Se estudiaron 84 pacientes, (Gráfico
1) en 14 de ellos (16,7 % del total) se
detectó un cambio tomográfico significativo en la TC secuencial de cráneo.
La causa más frecuente de indicación
fue la persistencia de síntomas en lesionados con Marshall inicial I o II (30
pacientes); sin embargo, el valor de las
medias cuadráticas relacionadas con
dicho cambio tomográfico significativo,
determinado en un análisis de varianza, se elevó mayormente en el grupo
de pacientes con síntomas persistentes y Marshall inicial III o IV y en menor
medida en los grupos con TC precoz y
Marshall inicial III o IV, cuando se aplicó en casos con empeoramiento clínico
o como control posoperatorio.
Se demostró, (Gráfico 2) mediante el
empleo de la prueba de c2, relación significativa desde el punto de vista estadístico de los mecanismos cerrados de
alta velocidad con el cambio tomográfico significativo.
Se resumen los modelos de regresión
logística más relevantes. (Tabla 3). El
número tres mostró un 79,8% de predicción correcta e incluyó las variables:
mecanismos del trauma, atención prehospitalaria, síntomas, signos y puntaje
de Rotterdam en la TC inicial. Por otro
lado, los modelos 5 y 6 redujeron el
número de variables a mecanismo del
trauma, síntomas y puntaje de Rotterdam en la TC inicial en el primero y a
solo mecanismo del trauma y síntomas
en el segundo, manteniendo en cada
caso un por ciento global de diagnóstico correcto superior al 70% y gran
significación al cambio.
El cribado (Figura 1) inicial de los lesionados para organizar la realización de
TC de cráneo secuencial comienza con
la evaluación inicial (A, B, C, D, E) y
la realización de TC de cráneo cuando
corresponda; aplicando, además de su
descripción, la escala de Marshall y el
puntaje de Rotterdam; a partir de aquí
se decide si el paciente requiere operarse de urgencia para instalar captor
Gráfico 1. Pacientes según causas de realización de la TC secuencial y cambio tomográfico
significativo. (ANOVA). Leyenda: TCP: Tomografía computarizada precoz; SP: síntomas
persistentes.
Gráfico 2. Pacientes según mecanismo del trauma y cambio imagenológico significativo.
Tabla 3.
Resumen de los modelos de regresión logística para el cambio tomográfico significativo
Pasos
Variables
Por ciento global Significación del
de pronóstico
modelo
correcto
(valores de p)
3
Mecanismo del
trauma, atención
prehospitalaria,
síntomas, signos,
Rotterdam inicial
79,8
0,04
5
Mecanismo del
trauma, síntomas,
Rotterdam inicial
76,2
0,01
6
Mecanismo del
trauma, síntomas
72,6
0,01
27
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Figura 1. Algoritmo para la tomografía de cráneo secuencial. Cribado inicial de pacientes
con traumatismo encéfalocraneano. Leyenda: TCE: Traumatismo craneoencefálico.
Figura 2. Algoritmo para la tomografía de cráneo secuencial en pacientes con traumatismo
encéfalocraneano operados.
ejemplo aparición de alteraciones pupilares), se realiza una secuencia puntual
(en ese mismo momento). Si no se está
monitoreando la PIC o éste no es confiable por cualquier motivo, se realiza
una secuencia temprana (8-12 horas
de la inicial) si el lesionado permanece
sedado o se realizó una TC inicial precoz (en las primeras 2 horas después
del trauma); en aquellos no sedados se
realiza una secuencia habitual si hay
estabilidad o mejoría clínica, o puntual
si se presenta deterioro clínico.
En los pacientes no operados (Figura
3) con síntomas intensos y persistentes se realiza una secuencia habitual
si la gradación de Marshall en la TC
inicial es I o II y el mecanismo de producción es de alta energía o puntaje de
Rotterdam en la TC inicial mayor a 0;
si en este mismo grupo de enfermos el
Marshall inicial es III o IV se practica
una secuencia temprana. De manera
similar a los pacientes operados, siempre que se detecte deterioro clínico se
efectúa una secuencia puntual. En los
pacientes con TC de cráneo realizada
en las primeras dos horas del traumatismo (TC precoz), se realiza secuencia temprana siempre que el Marshall
inicial sea III o IV y en aquellos con
Marshall I o II si hay participación de
mecanismos de alta energía o puntaje
de Rotterdam inicial superior a 0.
Discusión
Figura 3. Algoritmo para la tomografía de cráneo secuencial en pacientes con traumatismo
encéfalocraneano no operados.
de PIC, debridamiento y reparación de
barreras en casos de trauma craneal
penetrante, así como craneotomías
evacuadoras o descompresivas cuando corresponda. Por otro lado, puede
decidirse el tratamiento no quirúrgico
del enfermo.
28
En los enfermos operados, (Figura 2)
si se está monitorizando la PIC, se realiza una secuencia puntual (a las 72
horas de la inicial) si ésta se mantiene
controlada; en caso que se detecte hipertensión endocraneana refractaria o
cambio neurológico desfavorable (por
El hecho de que las lesiones traumáticas del encéfalo muestren un carácter
dinámico, y que la agilidad en la aplicación de los tratamientos adecuados
influya de manera decisiva en los resultados, ha condicionado la estrategia
del neuromonitoreo, la cual marcó la
eclosión de la etapa del manejo neurointensivo del TEC con la introducción
en la práctica clínica del monitoreo de
la PIC por Lunderberg en la década del
60 del pasado siglo3.
Similar desarrollo vertiginoso han registrado las novedosas técnicas neuroimagenológicas, lideradas debido a
lo difundido de su aplicación por la TC
de cráneo y la Resonancia Magnética
(RM) de encéfalo; con la aplicación de
las mismas es posible el diagnóstico
de lesiones estructurales encéfalocraneanas no evidentes aun por la clínica7,8,9. A pesar de que la RM muestra
mayor sensibilidad, sobre todo en los
traumatismos difusos del encéfalo, si-
Artículo Original
gue siendo la TC la más empleada en
la atención aguda de los pacientes con
TEC4,11,16.
En este sentido el empleo de la TC de
cráneo no solo ha mostrado utilidad
en la potenciación del diagnóstico inicial, sino también para evidenciar los
cambios estructurales de forma evolutiva5,10,21,25. No obstante, en este sentido habría que considerar que dicho
examen no es totalmente inocuo, al
liberar radiaciones ionizantes sobre el
paciente y el medio ambiente; puede
generar lesiones encefálicas secundarias relacionadas con el traslado de los
pacientes a la sala de imagenología,
dada la aun poca disponibilidad a escala mundial de equipos de TC portátiles;
también con su uso indiscriminado se
ocasionan crisis en la disponibilidad de
los equipos y elevación de los costos
hospitalarios.
Todo lo anterior conduce a la necesidad de adoptar estrategias organizacionales que permitan optimizar este
recurso mediante la selección adecuada de los pacientes. De tal manera,
una táctica válida podría ser la determinación de factores relacionados con
los cambios imagenológicos relevantes
para las decisiones terapéuticas del
equipo médico, hecho que fue denominado para los fines de este estudio
como cambio imagenológico significativo. En relación a esta idea el autor principal de este artículo ha realizado otras
publicaciones26,27.
Los estudios realizados hasta el momento no conducen a la adopción de
ninguna estándar de aplicación mundial
para la selección de los enfermos19,29.
Varios autores coinciden en la utilidad de aplicación de TC secuenciales
en lesionados que se mantengan con
Glasgow inferior a 9 puntos o cuando
se detecte deterioro clínico1,2. No obstante en relación a este último aspecto,
vale la pena resaltar la importancia de
detectar estos eventos adversos antes
de que se registre dicho deterioro, para
lograr mejores resultados con el tratamiento.
En relación a los factores pronósticos
de cambio imagenológico significativo
en la TC secuencial de cráneo en lesionados con TEC, las publicaciones
son aun escasas y el nivel de evidencia
alcanzado no ha sido el óptimo debido
a diseños retrospectivos, no empleo
de técnicas de análisis estadísticos
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
multivariados, etcétera. Oertel, et al18,
plantearon la elevación de la edad,
sexo masculino, trastornos de la coagulación, ausencia de hipotensión arterial en las primeras 24 horas, valor
del Glasgow inicial menor a 9 puntos y
lesiones localizadas en los lóbulos temporal o frontal.
En la presente investigación se demostró relación de causalidad entre dos
factores clínicos: los mecanismos de
producción de alta energía y los síntomas intensos y persistentes, con el
desarrollo de cambio imagenológico
significativo. Hecho que apunta a la
relevancia de la aplicación adecuada
del método clínico (indagación sobre
la cinemática del trauma, anamnesis y
examen físico) para enfocar de manera
adecuada la indicación e interpretación
de los hallazgos imagenológicos.
La calidad de la atención prehospitalaria estuvo también relacionada con el
cambio imagenológico significativo en
la presente serie. No cabe dudas que
cuando no se realiza una reanimación
ventilatoria y hemodinámica de forma
rápida, los mecanismos de lesión secundarios y terciarios contribuyen a la
amplificación de la lesión inicial y ensombrecen el pronóstico. En la actualidad este aspecto es reconocido por
todos como esencial, en la adecuada
planificación de los recursos disponibles para la implementación de sistemas de salud eficientes.
Los resultados obtenidos en este estudio concuerdan con los aportados por
Compagnone, et al6, Velmahos, et al28,
Yadav, et al30, Sifri, et al22 y Stippler, et
al23, en la poca utilidad terapéutica de
la realización de TC secuenciales de
cráneo en pacientes con Glasgow superior a 13 puntos y Marshall inicial I
o II.
En relación a la dimensión imagenológica de estos enfermos, este estudio
coincide con otros ya acotados, en relacionar el aumento de gradación de
Marshall en la TC inicial con el cambio imagenológico significativo. También ha resultado muy interesante la
relación encontrada con el aumento
del puntaje de Rotterdam, creado por
Maas, et al14, con utilidad demostrada
en el pronóstico funcional de los lesionados craneales a los seis meses, pero
hasta ahora sin referencia al pronóstico
de cambio imagenológico significativo; hecho que en nuestra opinión abre
otras posibilidades, a ser exploradas
en otros estudios, de aplicación de este
constructo.
El algoritmo presentado se ha cimentado sobre un diseño prospectivo y
empleando técnicas de estadística
multivariada y se ha aplicado por varios
meses en las instituciones médicas señaladas. A pesar de que se requiere
de mayor tiempo de aplicación para su
validación y eventual perfeccionamiento, ha mostrado tener ventajas en el
manejo de los enfermos con TEC, comenzando por su seguridad. También
ha permitido homogenizar criterios; disminuir la práctica de estudios innecesarios, lo que ha evitado traslados intra y
extra hospitalarios, liberación de radiaciones ionizantes sobre el enfermo y el
medio ambiente de forma innecesaria
y en sentido general ha contribuido a
la toma de decisiones terapéuticas más
oportunas, así como con la optimización de los recursos neuroimagenológicos disponibles.
Conclusiones
De acuerdo al análisis llevado a cabo
en esta serie de pacientes, el cambio
imagenológico significativo en la TC
secuencial de cráneo se relacionó con
las siguientes variables: mecanismos
cerrados de alta velocidad, síntomas
intensos y persistentes, así como la
elevación de los valores en la escala
de Rotterdam en la TC inicial.
Se implementó un algoritmo para la
aplicación racional, sobre bases selectivas, del monitoreo imagenológico estructural con TC de cráneo secuencial
en pacientes con TEC. Se evidenció
la mayor utilidad de esta estrategia en
pacientes con síntomas persistentes o
TC inicial realizada en las primeras dos
horas después del traumatismo y Marshall inicial III o IV, en los que sufrieron
deterioro clínico o como control posopertatorio. Se ratificó la poca utilidad de
su aplicación en lesionados con Glasgow mayor a 13 puntos con Marshall
inicial I o II.
Conflicto de intereses: Los autores
no declaran conflicto de intereses.
Recibido: 30 de enero de 2016
Aceptado: 29 de febrero de 2016
29
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
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Correspondencia a:
Dr. Ariel Varela Hernández
San Martin 1713. Pob. Argentina. Talca. Maule. Chile.
varelahernandezariel@gmail.com
30
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Artículo Original
Meningiomas del surco olfatorio. Consideraciones
del abordaje endonasal endoscópico extendido
transcribiforme
Omar López Arbolay, MD, PhD1, Marlon Ortiz Machín MD1, Mayela Marrero Aliño PscD1, Livan Santana Chil MD1
Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. San Lázaro # 701 Centro Habana. La Habana. Cuba.
1
Rev. Chil. Neurocirugía 42: 31-36, 2016
Resumen
Los meningiomas del surco olfatorio representan el 10% de los meningiomas intracraneales, se originan de la lámina cribosa
del etmoides, la sutura fronto-esfenoidal y el plano esfenoidal. Son tumores en su mayoría benignos y potencialmente curables, la recurrencia ocurre en grado variable siendo el grado de resección quirúrgica el predictor más importante de recurrencia. En este artículo se exponen los resultados alcanzados con el abordaje endonasal endoscópico extendido transcribiforme
en pacientes con meningiomas del surco olfatorio en el servicio de neurocirugía del hospital clínico quirúrgico Hermanos
Ameijeiras. La serie fue de 12 pacientes donde la cefalea, la anosmia y los trastornos neuropsicológicos fueron los síntomas
predominantes. Los tumores tuvieron un tamaño ≥ a 6 cm en el 50% de los casos y con el abordaje endonasal endoscópico
extendido transcribiforme se alcanzó una resección total con Simpson I en el 92% de los enfermos. Los límites del abordaje
endonasal endoscópico en la fosa anterior se encuentran en constante extensión, siendo el abordaje endonasal endoscópico
extendido transcribiforme la opción ideal y prometedora para los pacientes con Meningiomas del surco olfatorio.
Palabras clave: Meningeoma, surco olfatorio,abordaje endoscópico.
Abstract
Olfactory groove meningiomas represent 10% of intracranial meningiomas, originate from cribriform plate of ethmoid, frontal
and sphenoid suture and the sphenoid plane. They are mostly benign and potentially curable tumors, the recurrence occurs in
varying degree and the extent of surgical resection is the most important predictor of this recurrence. This article presents the
results achieved with the transcribiform extended endoscopic endonasal approach in patients with meningiomas of olfactory
groove in neurosurgery department of the “Hermanos Ameijeiras” hospital. The series was of 12 patients where headache,
anosmia, and neuropsychological disorders were the predominant symptoms. The tumors had a size ≥ 6 cm on 50% of the
cases and with transcribiform extended endoscopic endonasal approach was reached total removal in 92% (Simpson I) of the
patients. The limits of endoscopic endonasal approach for anterior fossa are in constant expansion, being the transcribiform
extended endoscopic endonasal approach the ideal and promising option for patients with olfactory groove meningiomas.
Key words: Meningioma, olfactory groove,endoscopic approach.
Introducción
Los meningiomas del surco olfatorio representan el 10% de los meningiomas
intracraneales, se originan en el área
de la lámina cribosa del etmoides, la
sutura fronto-esfenoidal y el plano es-
fenoidal1. A pesar de ser tumores en
su mayoría benignos y potencialmente
curables, la recurrencia en 10 años en
las diferentes series varía entre un 10 y
un 41%, siendo el grado de resección
quirúrgica el predictor más importante
de recurrencia2,3. Este índice de recu-
rrencia ha sido atribuido a la dificultad
de remover las células tumorales que
invaden la base craneal y senos paranasales con los abordajes tradicionales4. Debido a su localización subfrontal, alejado de áreas neurológicas de
significativa elocuencia, estos tumores
31
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
tienen un comportamiento clínico larvado y silencioso, expresándose cuando
el tumor alcanza un tamaño considerable5. Es frecuente apreciar hiperostosis
en el hueso adyacente, así como la
invasión del tumor al seno etmoidal y
a la cavidad nasal en un 15% de los casos6-11. Son más frecuentes en el sexo
femenino entre la quinta y sexta décadas de la vida; y en series como la de
Hentschel-DeMonte y Turazzi en más
del 50% de los casos los tumores tuvieron diámetros superiores a 6 cm en
el momento del diagnóstico12,13. Cuando
los diámetros tumorales son pequeños, los nervios olfatorios pueden ser
identificados en los márgenes laterales
del tumor y pueden ser preservados,
sin embargo, en grandes tumores, los
nervios olfatorios están afinados, a tal
grado que su preservación es casi imposible14. La vascularización primaria
es a través de las arterias etmoidales
anteriores y posteriores, las cuales son
ramas de la arteria oftálmica, aunque
también tienen suplencia de ramos meníngeos de la arteria oftálmica directamente, arterias cerebrales anteriores,
arteria comunicante anterior, así como
ramos de la arteria meníngea media.
Existen frecuentemente anastomosis
entre las arterias etmoidales y los ramos meníngeos de la arteria carótida
interna y de la arteria oftálmica propiamente dicha, esto hace que la embolización del tumor siempre sea un riesgo
en la preservación de la arteria oftálmica en su punto crítico donde origina a
la arteria central de la retina y por tanto,
la conservación de la visión14-15. Las arterias fronto-polares y otras pequeñas
ramas de la arteria cerebral anterior
pueden ser sacrificadas sin consecuencias, si están adheridas a la cápsula tumoral en el polo posterior del mismo15.
El síntoma más frecuente es la cefalea
aislada o en combinación con trastornos de conducta, anosmia y disturbios
visuales. La hipertensión intracraneal y
las convulsiones son menos frecuentes
inicialmente. Puede presentarse como
un trastorno psiquiátrico de larga fecha
de evolución antes de aparecer el resto
de los síntomas neurológicos16,17,18,19. El
síndrome de Fóster-Kennedy, clásicamente descrito como papila pálida ipsilateral con papiledema contralateral es
muy raro, Simon reportó solo un caso
en su serie de 40 pacientes20.
Los abordajes quirúrgicos más frecuentes para tratar estas lesiones son
el abordaje bifrontal transbasal uni o
32
bilateral y el abordaje pterional. Estos
han sido favorecidos con las técnicas
de base de cráneo, a través de orbitotomías mediales o laterales y la resección de parte del cigoma22,23.
Con el surgimiento y desarrollo de la
cirugía endoscópica a la hipófisis y región selar; y su extensión a otras áreas
de la base craneal, surgieron abordajes
como: el transcribiforme. Abordaje que
recientemente ha sido de gran interés
para la resección de meningiomas de
la fosa craneal anterior; permitiendo un
excelente acceso a la base tumoral y
la posibilidad de realizar un Simpson
1, tópico que aun continúa en discusión28-31.
El objetivo de este artículo es exponer
los resultados alcanzados con el abordaje endonasal endoscópico extendido transcribiforme en pacientes con
meningiomas del surco olfatorio en el
servicio de neurocirugía del hospital
clínico quirúrgico Hermanos Ameijeiras
desde el año 2010 hasta la actualidad.
Pacientes y Método
Se realizó un estudio descriptivo de los
pacientes con diagnóstico de Meningioma del Surco Olfatorio, operados a
través de un abordaje endonasal endoscópico extendido transcribiforme,
en el Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras en el período del
2010 hasta la actualidad.
Criterios de inclusión
Pacientes con clínica y confirmación
imagenológica de Meningioma del Surco Olfatorio.
El estudio imagenológico incluyó tomografía axial contrastada de cráneo, así
como imagen de resonancia magnética (IRM) de cráneo con Gadolinium.
Previo a la cirugía todos los pacientes
fueron evaluados por un equipo interdisciplinario conformado por neuropsicólogos, neurooftalmólogos y neurocirujanos.
El estudio se centró en el análisis de
las siguientes variables: características
clínicas, imagenológicas (según IRM),
grado de resección tumoral según escala de Simpson y complicaciones quirúrgicas.
La evaluación Neuropsicológica se
basó en una batería de pruebas conformada por: Test Cognitivo de Montreal (Evaluación cognitiva global)35,
TBA (Test breve de atención), Test
de aprendizaje de memoria verbal de
Hopkins, Test de Wisconsin, Figura
compleja de Rey (copia y memoria visuoespacial), Test de reconocimiento
de rostros de Benton y Test de fluidez
verbal, semántica y fonológica36,37.
La técnica quirúrgica empleada fue el
Abordaje Endonasal Endoscópico Extendido Transcribiforme33,34, utilizando
como principios básicos el abordaje
binarial, para permitir a dos cirujanos
realizar una amplia resección ósea de
la base craneal que incluye la lámina
cribosa y el plano esfenoidal, pudiéndose extender a la cara anterior y piso
de la silla turca si fuese necesario en
el plano sagital. En el plano coronal
se identificaron ambas láminas papiráceas, permitiendo un abordaje extendido entre ambas paredes mediales
orbitales.
Se realizó una técnica a cuatro manos
creando un amplio corredor quirúrgico.
Se emplearon básicamente cuatro endoscópios rígidos, 0, 30, 45 y 70 grados (Hopkins II), de 18 cm de longitud,
4 mm de diámetro y un módulo vídeo
-endoscópico de alta definición (Karl
Storz). El grado de resección tumoral
fue evaluado por TAC a las 24 horas
de operado el paciente y por IRM a
los tres meses, se utilizó la escala de
Simpson1.
Todos los pacientes fueron informados
sobre su enfermedad y sobre el proceder quirúrgico que se les realizaría y se
les solicitó su consentimiento antes de
ser incluidos en la serie, respetándose
los principios fundamentales de la ética
médica.
Resultados (Tabla 1)
Discusión
Tradicionalmente los Meningiomas del
Surco Olfatorio han sido abordados por
vía transcraneal a través de craneotomías frontales uni o bilaterales (bifrontales), así como por vías más oblicuas
a través de craneotomías pterionales o
fronto-temporales, estas técnicas han
sido favorecidas con los abordajes de
base de cráneo, añadiéndose orbitotomías mediales en el caso de los abordajes anteriores así como osteotomías
orbito-cigomáticas en el caso de las
vías laterales, permitiendo descender
más el abordaje para atacar la base de
implantación tumoral, como parte de
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Artículo Original
Tabla 1.
Caracterización de la serie y resultados del tratamiento endonasal endoscópico extendido transcribiforme a los
meningiomas del surco olfatorio
Cantidad de pacientes
n = 12
Edad Promedio
52,6 años
Relación sexo F/M
1/1
Forma clínica de presentación
Cefalea (91,6%), Anosmia (50%), Trastornos Neuropsicológicos (100%), Convulsiones (58%)
Evaluación Neuropsicológica
Pre y Postquirúrgico (3 meses)
Trastornos de Memoria: Pre (91,6%), Post (50%)
Trastornos de Atención: Pre (100%), Post (41.6%)
Trastornos de Orientación: Pre (50%), Post (25%)
Trastornos Neurocomportamentales: Pre (91,6%), Post (83,3%)
Tamaño tumoral
2-4 cm (16%), 4-6 cm (32%), ≥ 6 cm (50%)
Resección Tumoral
Simpson I: 11 (pacientes 92%)
Complicaciones
Fístula de LCR (8%), TVP (8%), ITU (8%)
Escala de Karnofsky al egreso
90-100 ptos (8 pacientes), 80 ptos (4 pacientes)
Escala de Glasgow a los 6 meses
Buena recuperación (10 pacientes), Incapacidad moderada (2 pacientes)
Fuente: Base de datos
los principios de la cirugía de los meningiomas8,34. En las diferentes series
reportadas desde el año 1996 hasta el
2003, utilizando abordajes tradicionales
para el tratamiento de estos tumores se
plantea un índice de resección total de
un 98%, sin embargo, se refieren a la
resección macroscópica total sin tener
en cuenta la escala de Simpson a pesar de haber sido descrita la misma en
el año 19575. En un estudio retrospectivo de 59 pacientes sobre meningiomas
del surco olfatorio operados por técnicas transcraneales tradicionales, publicado en la revista neurosurgical focus
del año 2011, se realiza un análisis del
grado de resección tumoral aplicando
la escala de Simpson, obteniéndose
los siguientes resultados: Simpson 1
(23,7%), Simpson 2 (64,4%), Simpson
3 (6,8%), Simpson 4 (5,1%) y Simpson 5 (0%). Estos resultados pueden
explicar el elevado índice de recidiva
tumoral de hasta un 40% entre 5 y 10
años posterior al tratamiento quirúrgico
secundario a la persistencia de restos
tumorales hacia la lámina cribosa del
etmoides8,21. Con el desarrollo de la
cirugía Endonasal Endoscópica a la hipófisis y la posterior extensión de los
abordajes a otras áreas de la base craneal, surge el abordaje endonasal endoscópico extendido transcribiforme, el
cual permite un excelente acceso a la
base craneal anterior desde una perspectiva inferior y cumple con los princi-
pios de la cirugía de los meningiomas:
abordarlos por la base, desvascularización temprana, vaciamiento y disección
subaracnoidea de la cápsula2,7,14,24,28,32.
La identificación temprana de las arterias etmoidales así como la resección
precoz de toda la base de implantación
es una ventaja exclusiva del abordaje
endoscópico transcribiforme (Figuras
2, 3, 4). Entre los años 2010-2015 se
operaron por vía endoscópica un total
de 12 pacientes con meningiomas del
surco olfatorio (Tabla 1) no observándose un predominio del sexo femenino como refieren otros autores (69%)
5,21,24,28,34
. La edad promedio fue de 52,6
años, similar a las demás series5,32. La
forma clínica de presentación más frecuente fue la cefalea (91,6%), lo que
puede guardar relación con el gran tamaño tumoral en el momento del diagnóstico, aunque cabe señalar que en
un caso donde el tumor ocupaba prácticamente toda la fosa craneal anterior
con diámetros superiores a los 6 cm,
nunca presentó cefalea. La evaluación
Neuropsicológica detallada arrojó que
todos los pacientes presentaron algún
daño cognoscitivo en el preoperatorio:
trastornos de atención (100%), memoria (91,6%) y orientación (50%), apreciándose una mejoría en la evaluación
postoperatoria; atención (41,6%), memoria (50%) y orientación (25%). Los
Trastornos neuro-comportamentales
fueron muy frecuentes en la evaluación
preoperatoria (91,6%), apreciándose
una ligera mejoría de los mismos después de la cirugía (83,3%). Tabla 1. En
la literatura se reconoce que los pacientes con meningiomas del surco olfatorio presentan trastornos conductuales
en más de un 55%5,21,32, sin embargo,
no se encontró en la revisión realizada
una evaluación neuropsicológica detallada a pacientes con meningiomas
del surco olfatorio. Somos del criterio
que estos trastornos pueden ser identificados de forma precoz en pacientes aparentemente asintomáticos, por
tanto, la evaluación neuropsicológica
a nuestro criterio es fundamental incluso para objetivar el daño que está
originando el tumor por la compresión
y atrofia encefálica. La anosmia estuvo presente en el 50% y está relacionado con el daño que origina el tumor
sobre los nervios olfatorios, aunque no
es frecuente en tumores menores de 3
cm de diámetro5. Las convulsiones se
presentaron en un 58%, superior a lo
reportado en otras series donde representan un 35%21, esto puede guardar
relación con el gran tamaño tumoral en
el momento del diagnóstico. Llama la
atención que en 50% de los casos el
diámetro tumoral fue superior a 6 cm,
siendo clasificados como meningiomas
gigantes del surco olfatorio. En otras
series se observa un predominio de tumores con diámetros entre 4-6 cm, lo
cual manifiesta un posible diagnóstico
33
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
tardío5,21,34. En cuanto a la resección tumoral se logró un Simpson I en un 92%
de los casos, solo en un caso se dejó
un fragmento tumoral que encarcelaba
ambas arterias cerebrales anteriores,
sin embargo, se retiró toda la base de
implantación, el hueso, la duramadre
y las principales arterias nutricias; por
tanto, pensamos que en este caso es
difícil de evaluar según la escala de
Simpson el grado de resección. Estos
resultados contrastan de forma significativa con el grado de resección según
la escala de Simpson a través de abordajes transcraneales donde se logró un
Simpson I en sólo el 23,7% de la serie21,
predominando el Simpson II (64,4%).
En otras series quirúrgicas con abordajes endoscópicos como la reportada
en la Universidad de Pittsburg entre los
años 2002-2005, se reporta un Simpson I en el 83% de los pacientes34 y
en otras un 66,7%32. Se han descrito
factores que imposibilitan la resección
total (Simpson I) como: la presencia de
grandes calcificaciones, la ausencia
del manto cortical, el encarcelamiento
vascular, el diámetro mayor de 40 mm
y el crecimiento lateral más allá de la ½
del techo orbitario5,21,28, 32,33,34. En cuanto
a las complicaciones quirúrgicas, la fístula de LCR estuvo presente en el 8%
de los pacientes (1 caso), la cual fue
resuelta con procedimientos endoscópicos endonasales, sin necesidad de
craneotomía.
La fístula de LCR como resultado del
gran defecto de la base craneal y la
dificultad en el proceso de reparación
quirúrgica ha sido el argumento que de
forma tradicional han planteado muchos autores para abordar estos tumores por vías transcraneales, prefiriendo
un Simpson II1,2,5,14,20. Con el surgimiento de la filosofía de los colgajos vascularizados en el proceso de reparación
de la base craneal, los resultados se
han transformado de forma dramática,
con incidencias de fístulas de un 40%
inicialmente a un 5,4% después del
surgimiento del colgajo nasoseptal32,34.
Somos del criterio que la reparación de
la base craneal multicapa: tejido graso,
fascia lata, hueso septal, colgajo nasoseptal y capa de Gelfoam, fijados con
balón de sonda foley, fueron determinantes en los resultados. Las demás
complicaciones fueron una trombosis
venosa profunda y una infección del
tracto urinario, las cuales fueron tratadas respectivamente. (Tabla 1). Las
complicaciones como edema frontal,
infarto venoso, hematomas, infección
de la herida quirúrgica, neumoencéfalo,
con una mortalidad cercana al 5%, son
más frecuentes en abordajes transcraneales secundario a la retracción cerebral, a la manipulación de estructuras
neurovasculares, senos venosos y
neumáticos, que frecuentemente están
presentes en estos tipos de accesos22.
El grado de reincorporación fue evaluada según las escala de Karnofky al
egreso y la Escala de Glasgow para resultados a los 6 meses (Tabla 1).Todos
Figura 2. Abordaje Endoscópico Transcribiforme,
exéresis de duramadre infiltrada y devascularización. Di. Duramadre infiltrada; Aea. Arteria
etmoidal anterior.
Figura 3. Abordaje Endoscópico Transcribiforme, vaciamiento tumoral y devascularización.
Ct. Centro tumoral; Aep. Arteria etmoidal
posterior.
34
los pacientes alcanzaron un Karnofsky
entre 80-100 puntos al egreso y sólo 2
pacientes presentaron una incapacidad
moderada a los 6 meses de operados,
estos resultados son similares a los reportados por la literatura21.
Nuestra filosofía
La palabra límite del romano limes se
refirió inicialmente para separar grandes territorios, sin embargo, es un término que frecuentemente se utiliza en
las matemáticas, física, química, geografía y anatomía como medida de tendencia, aunque en determinadas ciencias como la psicología, sociología y
pedagogía, la palabra límite puede significar restricción del pensamiento. En
cuanto a los límites establecidos para
el abordaje endonasal endoscópico
para los meningiomas del surco olfatorio se encuentran: el diámetro menor
de 40 mm, no grandes calcificaciones,
no encarcelamiento vascular, crecimiento medial a la ½ del techo orbitario, poco edema vasogénico asociado,
presencia de un manto cortical entre
Figura 1. Algoritmo en los Meningiomas del Surco Olfatorio.
Figura 4. Abordaje Endoscópico Transcribiforme,
vaciamiento y reducción tumoral. C. Cápsula
tumoral; Ct. Centro tumoral.
Artículo Original
el tumor y las estructuras vasculares
así como crecimiento hacia la cavidad
nasal21, 32, 33, 34. Somos del criterio que
todos estos factores no limitan el abordaje endonasal endoscópico, más bien
pueden ser definidos como factores
pronósticos. El 50% de los pacientes
operados en nuestra serie presentaban
diámetros tumorales superiores a 6 cm,
lográndose en la mayoría de los casos
una resección total, Simpson I. (Tabla
1). El abordaje endoscópico desde una
perspectiva inferior, permite atacar el
tumor de forma directa por la base, con
una devascularización temprana, per-
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
mitiendo realizar la exéresis de la duramadre y el hueso infiltrado, siguiendo
los principios de la cirugía de los meningiomas. El vaciamiento tumoral reduce
considerablemente el tamaño tumoral
central y de esta forma permite atraer
hacia la línea media la porción lateral
del tumor localizada más allá de la mitad del techo orbitario. Posteriormente
se realiza una disección subaracnoidea
cuidadosa, utilizando pulsos de suero,
instrumentos romos y filosos. Los restos tumorales mayores de 3 cm pueden
ser valorados para realizar un abordaje
key hole endoscópico transciliar y a los
menores de 3 cm se le puede ofrecer la
opción de radiocirugía como alternativa
de tratamiento. (Figura 1). Los límites
del abordaje endonasal endoscópico
en la fosa anterior se encuentran en
constante extensión, así lo demuestra
un reciente trabajo sobre la Orbitotomía Súpero-medial38 como extensión
del abordaje endonasal endoscópico
en fosa anterior más allá de las láminas
papiráceas38.
Recibido: 02 de enero de 2016
Aceptado: 03 de marzo de 2016
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Correspondencia a:
Omar López Arbolay
arbolay@infomed.sld.cu
36
Artículo Original
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Síndrome meningeo como manifestación de apoplejia
hipofisiaria, análisis prospectivo de siete casos
Meningeal syndrome as manifestation of pituitary
apoplexy, prospective analysis of seven cases
Julio García Molina1, Leonidas Quintana Marín2, Iván Jaque Bravo3, Manuel González Villegas4
Autor. Neurocirujano Hospital Puerto Montt.
2
Profesor Catedra Neurocirugía, Escuela de Medicina. Universidad de Valparaíso.
3
Neurocirujano Hospital Carlos Van Buren, Valparaíso.
4
Neurocirujano Hospital San Camilo, San Felipe.
1
Rev. Chil. Neurocirugía 42: 37-40 2016
Resumen
Introducción: La apoplejía hipofisiaria es una grave pero poco frecuente emergencia médico -neuroquirúrgica, con una incidencia global reportada del 1% a 2%. Es causado por una hemorragia o infarto en relación a la glándula pituitaria, pudiendo
existir extravasación de contenido necrótico o hemorrágico al espacio subaracnoideo, manifestándose como un síndrome
meníngeo aséptico o hemorrágico. Sin embargo, su frecuencia no está estudiada. Material y Métodos: Se realizó un registro
prospectivo entre enero de 2013 y agosto de 2014, para el estudio de líquido céfalo raquídeo, en pacientes con diagnóstico
clínico- imagenológico de apoplejía hipofisiaria. Además un registró detallado de las manifestaciones clínicas y de laboratorio.
Resultados: En este período se reclutaron 8 casos con apoplejía hipofisiaria clínica, de los cuales 7 fueron incluidos, siendo
excluido un paciente por rechazar su participación en el estudio. De los 7 pacientes restantes, se evidenciaron signos meníngeos clínicos en el 86% (6/7), confirmando alteraciones del estudio cito-químico en todos ellos. En cada caso se descartó
patología infecciosa o vascular como etiología. Conclusión: Si bien el debut de una apoplejía hipofisiaria como un síndrome
meníngeo aséptico o hemorragia subaracnoidea, se encuentra documentado como casos anecdóticos, nuestros resultados
apuntan a que sería una manifestación frecuente e importante a considerar para un adecuado diagnóstico diferencial y monitoreo de complicaciones infrecuentes.
Palabras clave: Tumor de hipofisis, apoplejia hipofisiaria, síndrome meningeo.
Abstract
Introduction: Pituitary apoplexy is a serious but rare neurosurgical emergency, with an overall reported incidence of 1% to
2%. It is caused by bleeding or infarction related to the pituitary gland, there may be necrotic or hemorrhagic extravasation
content to the subarachnoid space, manifesting as an aseptic o hemorrhagic meningeal syndrome. However, their frequency
is not studied. Material and Methods: A prospective registry between January 2013 and August 2014, for the study of cerebro
spinal fluid in patients with clinical and imaging diagnosis of pituitary apoplexy was performed. In addition, a detailed analysis
of the clinical sintoms and laboratory was recorded. Results: In this period, 8 cases with clinical pituitary apoplexy were recluted, of which 7 were included, being excluded from a patient who refuses to participate in the study. Of the remaining 7 patients, clinical meningeal signs were evident in 86% (6/7), confirming alterations cyto-chemical study all of them. In each case
infectious or vascular pathology was ruled out as a cause. Conclusion: While the debut of a pituitary apoplexy as an aseptic
meningeal syndrome or subarachnoid hemorrhage, is documented as anecdotal cases, our results would suggest that is a
common and important manifestation, to consider an appropriate differential diagnosis and monitoring of rare complications
Key words: Pituitary tumor, pituitary apoplexy, meningeal syndrome.
37
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Introducción
Material y Métodos
La apoplejía hipofisaria (AH), entidad
clínica descrita por primera vez en
1898 por Pearce Bailey1, es una grave
pero poco frecuente emergencia médico - neuroquirúrgica, causada por una
hemorragia o infarto en relación a la
glándula pituitaria2 asociado a un cuadro clínico característico. Es importante
destacar que cerca de un 25% de los
adenomas hipofisiarias cursaran con
evidencias de apoplejía subclínica, lo
cual no constituye el cuadro de AH2,3.
Se describe una incidencia global entre
un 1% a 2% de los adenomas hipofisiarios3 con una incidencia de 0,6 eventos
por 100/personas año para adenomas
no funcionantes4. Es posible identificar
factores precipitantes sólo en un 40%
de los casos, siendo el más frecuente
la presencia de hipertensión arterial en
un 26%, otros factores asociados son
cirugía mayor, especialmente de índole cardiológica, test dinámicos de función pituitaria, uso de anticoagulantes
o coagulopatías, embarazo, radioterapia y retiro de agentes dopaminicos2,5,6.
Las manifestaciones clínicas clásicas
corresponden a la triada de cefalea
súbita, deterioro de agudeza visual y
déficit neuroendocrinos, sin embargo,
es habitual que se asocien otros síntomas como compromiso de conciencia,
oftalmoparesias, meningismo, fiebre
y trastornos del sodio2,5,6. Lo anterior
hace que el diagnostico de AH sea, a
menudo, un desafío, ya que sus manifestaciones se sobreponen a otras patologías intracraneales7. En la actualidad existe evidencia de extravasación
de contenido hemático y/o necrótico al
espacio subaracnoideo, dando como
resultado un cuadro meníngeo inflamatorio, capaz de simular una meningitis
bacteriana o meningoencefalitis, o un
cuadro hemorrágico, con características
de hemorragia subaracnoidea2,7,8, sin
embargo, su frecuencia no ha sido estudiada. Incluso existen reportes de casos
de vasoespasmo cerebral e hidrocefalia
en relación este cuadro. Por lo anterior,
decidimos analizar los resultados de un
registro prospectivo de pacientes con
diagnóstico de AH, como objetivo primario describiremos la proporción de
pacientes en los cuales se demostraron
alteraciones a nivel del líquido cefaloraquideo (LCR), y como objetivos secundarios, estudiaremos las manifestaciones clínicas y trastornos neuroendocrinos asociados al cuadro de AH.
Estudio prospectivo para el estudio de
pacientes con diagnóstico de apoplejía hipofisiaria, en los cuales se realizó
un registro detallado de sus antecedentes demográficos, manifestaciones
clínicas, endocrinas e imagenológicas,
incluyendo el estudio de LCR por punción lumbar realizada por neurocirujano, durante el periodo comprendido entre enero de 2013 y octubre de 2014,en
el Hospital Carlos Van Buren, Valparaíso, Chile.
Como criterios de inclusión consideramos: a) Mayores de 18 años; b) diagnóstico clínico de apoplejía hipofisiaria,
basado en las recomendaciones de las
guías clínicas disponibles en la actualidad2,5,6; c) consentimiento informado
para participar en el estudio, autorizado por el paciente o, en su defecto, su
representante legal; d) confirmación radiológica validada por neuroradiólogo;
e) Estudio de LCR obtenido mediante
punción lumbar; f) Descarte de cuadro
infeccioso o vascular como etiología de
cuadro meníngeo.
Como criterios de exclusión consideramos: a) Pacientes menores de 18
años; b) Rechazo a la participación del
estudio; c) Cuadro imagenlógico de AH
sin correlación clínica; d) Imposibilidad
de realizar estudio de LCR; e) Cuadros que simulen AH sin correlación
imagenología; f) Evidencia de etiología
infecciosa o vascular confirmada como
etiología de cuadro clínico.
38
zó el diagnóstico de AH en 8 pacientes
mayores de 18 años, de los cuales un
paciente es excluido del análisis tras
rechazar su participación en el estudio. Los siete restantes cumplen con
los criterios de inclusión predefinidos,
y sus características demográficas se
describen en la Tabla 1. Rango etario
entre 25 a 78 años, con un promedio de
47 años. La proporción hombre/mujer
fue de 4:3. El lapso entre el inicio de
los síntomas y el momento del diagnóstico se encuentra en un rango de 0 a
10 días, con una promedio de 3,2 días.
Solo una paciente tenia diagnostico conocido de macroadenoma hipofisiario.
En todos los pacientes incluidos se
contó con estudio de LCR, resultando
alterado en 6 de ellos, siendo normal
en el paciente diagnosticada al décimo día desde el inicio de los síntomas.
En 3 casos el estudio imagenológico
y/o LCR era sugerente de hemorragia
subaracnoidea (Figura 1), por lo cual se
procedió a descartar etiología vascular
mediante angioresonancia o angioTAC
de encéfalo. En todos los casos se recibieron cultivos negativos de LCR. A
analizar los resultados de las muestra
de LCR, identificamos componentes de
predominio inflamatorio o hemorrágico,
para lo cual definiremos LCR predominio inflamatorio: La presencia de 10 o
más leucocitos frente a un número menor de 200 glóbulos rojos (GR) asociado a hipoglucorraquia menor a 50. LCR
predominio hemorrágico: La presencia
de 200 o más GR en 3 muestras sucesivas, descartando el origen traumático
de la muestra, y menos 100 leucocitos
corregidos con o sin hipoglucorraquia.
LCR mixto: La presencia de más de
200 GR y más de 100 leucocitos co-
Resultados
Durante el período estudiado se realiTabla 1.
Caso
Sexo
Edad
Antecedente de
Tu hipofisiario
Comorbilidad
Días
evolución
1
M
25
(-)
Insulino
resistencia
1
2
M
29
Si
(-)
10
3
H
49
(-)
(-)
2
4
H
57
(-)
(-)
5
5
H
48
(-)
Obesidad
0
6
H
73
(-)
C CoronariaHTA
4
M
50
(-)
DM2 - HTA
4:3
47
7
1
3,2
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Artículo Original
Figura 1.
Tabla 2.
Normal
Inflamatorio
Hemorrágico
Mixto
1 (14%)
3 (42%)
2 (28%)
1 (14%)
Tabla 3.
Síntomas
Cefalea
Proporción
100%
Meningismo
85%
Deterioro visual
71%
III PC
57%
IV PC
14%
VI PC
42%
VPC
14%
Fiebre
42%
Alteración de conciencia
54%
Trastorno endocrino
54%
rregidos en 3 muestras sucesivas, con
o sin hipoglucorraquia. De acuerdo a
nuestra definición previa, el análisis de
las alteraciones de LCR corresponde a:
Predominio inflamatorio 3, predominio
hemorrágico 2, mixto 1 (Tabla 2).
La triada clásica sólo estuvo presente
en 2 los siete casos (28%). La manifestación más frecuente fue cefalea,
presente en todos los casos (100%),
seguido signología meníngea en 6 casos (85%), déficit de agudeza visual
y oftalmoparesia en 5 de los 7 casos
cada uno (71%), hipopituitarismo en
grado variable en 4 de siete casos
(54%), al igual que compromiso de
conciencia al debut (54%), fiebre e hiponatremia en 3 casos (42%) respectivamente, por último sólo un paciente
curso con criterios de diabetes insípida
al momento del diagnóstico (14%) al
igual que compromiso del trigeminal.
Respecto a la oftalmoparesia, el par
craneal (PC) más afectado fue el III en
4 casos (57%), seguido del VI PC en 3
(42%) y finalmente el IV PC en sólo 2
casos (28%). A modo global la oftalmoparesia fue múltiple en el 28% de los
casos. Como ya se mencionó, el trastorno endocrinológico estuvo presente
en el 54% de los casos, siendo el más
representativo el hipocortisolismo en
todos ellos, seguido de niveles bajos
de TSH en 3 casos (42%). Presentamos un resumen de las manifestaciones clínicas en la Tabla 3.
En ningún caso se evidenciaron elementos sugerentes de macroadenomas funcionantes. En 6 de los 7, se
optó por resolución quirúrgica, con
confirmación por biopsia de apoplejía
hipofisiaria.
Ningún paciente curso con evidencias
clínicas o imagenológicas de hidrocefalia o vasoespasmo cerebral.
Discusión
Tanto el perfil epidemiológico, como
las manifestaciones clínicas en nuestra
serie, son similares a las reportadas en
la literatura6,9,10,11. La clásica triada de
cefalea, deterioro visual y déficit neuroendocrinológico estuvo presente sólo
en el 28% de los casos, siendo cefalea el más frecuente (100%), seguida
por deterioro visual (71%) y por último
trastornos endocrinológicos (54%). En
relación a la presencia de trastornos
oculomotores esto se identificó en él
71% de los casos, el más afectado es
el III PC, seguido por el VI y IV respectivamente, hallazgos concordantes con
la mayoría de los reportes. La disfunción endocrina reportada, varía entre
un 20% a 50%2,6,8, lo que coloca nuestra serie en su límite superior. Es importante destacar la alta identificación
de signología meníngea (85%), si bien
no es frecuentemente reportada, creemos que se debe a una mayor sensibilidad para su detección y búsqueda
dirigida, debido al diseño del estudio,
sin embargo logramos obtener una
correlación clínica y de laboratorio, al
demostrar la presencia de un síndrome
meníngeo aséptico, en los mismos.
Las mayores series de AH, no hacen
mención a la presencia de alteraciones
en el LCR como manifestación de la
misma, lo que según nuestros resultados (85%), sería altamente frecuente. La mayoría de las publicaciones
corresponden a reportes de casos en
el contexto de cuadros de AH que simulan meningoencefalitis, meningitis
bacteriana o hemorragia subaracnoidea7,11-18. Identificamos una serie de
24 casos, en la que se realizó estudio
de LCR dirigido a 5 pacientes, por la
presencia de signos meníngeos19. Analizando nuestros resultados, podemos
decir que, ante la presencia de un cuadro de AH, es frecuente la extravasación de contenido hemático y/o necrótico al espacio subaracnoideo2,7,8,19 con
la consiguiente reacción inflamatoria
meníngea, dando origen a un cuadro
que puede tener predominio inflamatorio, si priman componentes proinflamatorios y necróticos en relación a la
necrosis tisular; o un cuadro de predominio hemorrágico, en los casos con
mayor componente hemorrágico o que
pudiera existir sangramiento capsular
secundario a la rápida expansión intraselar al momento de la apoplejía.
Estos hallazgos son relevantes para el
diagnóstico diferencial, ya que hemos
visto como la AH es capaz de simular
otras patologías intracraneales, particularmente en los casos que se demuestre hemorragia subaracnoidea, es
importante descartar la etiología aneurismática, dado las consideraciones
respecto a su manejo. Existen reportes
que plantean la asociación entre lesiones aneurismáticas, y la hemorragia
subaracnoidea asociada a la AH20, sin
embargo, revisiones posteriores hacen
lejana esta posibilidad21. Otro punto a
considerar, son los casos documentados de vasoespasmo cerebral secundario a AH22-27, para lo cual encontraríamos sustrato fisiopatológico según
el planteamiento descrito previamente,
en cuanto extravasación al espacio
39
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
subaracnoideo. En nuestra serie, no
se evidenciaron signos clínicos de vasoespasmo cerebral.
Conclusiones
Si bien el debut de una apoplejía hipofisiaria como un síndrome meníngeo
aséptico o hemorragia subaracnoidea,
se encuentra documentado como casos anecdóticos, nuestros resultados
apuntan a que la presencia de un síndrome meníngeo aséptico clínico y de
laboratorio, pareciera ser una manifestación altamente frecuente de AH, importante a considerar para un adecuado diagnóstico diferencial y monitoreo
de complicaciones infrecuentes (vasoespasmo cerebral). Además, corroboramos lo publicado en la literatura,
respecto a las manifestaciones clínicas
en AH.
Recibido: 01 de marzo de 2016
Aceptado: 30 de marzo de 2016
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Correspondencia a:
Dr. Julio García
Neurocirujano Hospital de Puerto Montt
drjuliogarcianeuro@hotmail.com
40
Artículo Original
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Trombectomía mecánica: técnica de primera elección en
el tratamiento ictus isquémico agudo. Análisis de
beneficios y resultados
Mechanical thrombectomy: first choice therapeutical approach
in acute ischemic stroke. Analysis of benefits and results
Jimmy Achi Arteaga1, M. Lilibeth Arteaga Velez MD2, Angel Zambrano Solorzano3, Julia Peralta4, David Martínez Neira5
Clínica Hospital Kennedy (CHK). Hospital Luis Vernaza (HLV). Guayaquil - Ecuador.
1
Neurocirujano Endovascular CHK - HLV.
2
Residente Neurocirugía HLV.
3
Intensivista CHK.
4
Anestesiologa CHK.
5
Jefe del Servicio de Neurocirugía HLV.
Rev. Chil. Neurocirugía 42: 41-44, 2016
Resumen
Esta revisión tiene como objetivo el uso de la Trombectomía Mecánica como técnica de primera elección en el tratamiento de
Ictus Isquémico Agudo. Materiales y Método: La revisión incluye 9 pacientes con diagnóstico de Ictus Isquémico a los que
se le realizo Trombectomía Mecánica, se utilizó el dispositivo de recanalización tipo Solitaire asociado a rtPA intraarterial 10%
de la dosis intravenosa, los criterios diagnósticos: edad, período de ventana, imagen de TC al ingreso. Resultados: 8 pacientes (89%) correspondieron a oclusión de la circulación Anterior, 1 (11%) a la oclusión de circulación posterior, la efectividad
terapéutica se la evalúo según la Escala de Rankin Modificada, 5 (55%) obtuvieron recuperación completa de sus funciones,
3 (33%) presentaron secuelas leves, y 1(11%) no obtuvo mejoría alguna. Discusión: Los resultados de nuestra revisión son
alentadores sobre todo al reducir la secuela discapacitante, deja una ventana abierta para posteriores revisiones sobre este
tratamiento.
Palabras clave: Ictus, trombectomía mecánica, activador tisular del plasminógeno, escala de ranking modificada.
Abstract
This review aims to use Trombrectomy Mechanics and technique as choice in the treatment of Acute Ischemic Stroke. Materials and Methods: Age, period: The review included 9 patients with a diagnosis of Ischemic Stroke those who underwent
Trombrectomy Mechanics, recanalization device type associated with intra-arterial rtPA Solitaire 10% of the intravenous dose,
the diagnostic criteria was used with CT. Results: 8 patients (89%) were occluded circulation Earlier, 1 (11%) to occlusion
of posterior circulation, the therapeutic succes was evaluated according to the modified Rankin scale, 5 (55%) had complete
recovery its functions, 3 (33%) had mild sequelae, and 1 (11%) not obtained any improvement. Discussion: The results of our
review are encouraging especially by reducing the disabling sequel, leave a window open for further review on this treatment.
Key words: Ictus, mechanical thrombectomy, tissue plasminogen activator, modified ranking scale.
41
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Introducción
El Evento Cerebro Vascular (ECV) isquémico agudo es causa frecuente de
discapacidad y muerte en los países
desarrollados y en vías de desarrollo4,
en las últimas décadas se han creado
diversas guías para su manejo, diagnóstico y tratamiento oportuno, con el
fin de corregir y evitar secuelas neurológicas irreversibles2, a pesar de los
esfuerzo, este sigue alcanzando cifras
elevadas de morbimortalidad.
Los pacientes con ECV isquémico
tienen un mayor riesgo de mortalidad
por cualquier causa asociada a: edad
avanzada, presencia de insuficiencia
renal crónica, dislipidemia, antecedentes de insuficiencia cardiaca, fibrilación
auricular, presentación con hemiplejía,
y los signos de isquemia aguda (edema
perilesional) en la TC realizado en el ingreso hospitalario. Se han asociado a
un mejor pronóstico, la afectación del
territorio de la arteria cerebral media
derecha y el tratamiento con estatinas.
Los ECV anteriores, así como ataques
isquémicos transitorios (AIT) son predictores de mortalidad2-3.
La etiología del ictus isquémico también es otro factor que afecta el pronóstico1. Dentro de la clasificación del
ictus incluye el aterotrombótico, cardioembólico, lacunar e indeterminado2.
Las Guías del Manejo de ECV isquémico indican como tratamiento estándar
para los pacientes que se presentan
dentro de 4,5 horas desde el inicio de
los síntomas, la trombólisis intravenosa, si contraindicaciones como la
anticoagulación oral, cáncer o cirugía
reciente se descartan.
La terapia trombolítica para el ECV
se informó por primera vez en 1958 y
un pequeño ensayo posterior se informó en 1963 a falta de proyección de
imagen del parénquima cerebral, pero
guiado por angiografía. Luego con la
Figura 1. SolitaireTM FR Revascularization Decive
42
llegada de la TC cuyo evento tecnológico marco un gran paso en dicho
diagnostico, se iniciaron los ensayos
de búsqueda de dosis a principios de
la década de 19805. Desde aquella
fecha hasta la actualidad, se han desarrollado diversos estudios con alto
nivel de confianza, para el uso de rtPA
(NINDS 1 y 2, ECASS, ATLANTIS
STUDY, ECASS II)6, sin embargo, su
uso en el ECV isquémico agudo sigue
siendo controvertido, particularmente
porque no está claro si una terapia de
tal manera que dependa del tiempo, la
tecnología y la infraestructura se puede
aplicar de manera amplia y segura5.
En la actualidad la Recanalización Mecánica es una opción de tratamiento
prometedora para pacientes con oclusión de las arterias cerebrales como
causa de ECV isquémico, y es usado
frecuentemente como terapia conjunta
a la trombólisis intravenosa “bridging
concept”4. La Trombectomía mecánica puede ser utilizada como terapia de
primera elección en paciente con contraindicaciones para trombólisis sistémica. Nuestra revisión incluye 9 casos
en quienes se realizó la Trombectomía
Mecánica como primera terapéutica
tras la instauración de un ECV isquémico agudo.
Materiales y Métodos
Presentamos una serie de nueve casos
estudiados en un plazo de 18 meses
(julio de 2013 - diciembre de 2014), con
diagnóstico de ECV isquémico agudo.
Para dicho fin se tomaron como criterios de inclusión: edad mayor de 18
años, TC simple de cerebro sin datos
Figura 2. a. Oclusión de la A. Basilar; b.
Recanalización de la A. Basilar; c. Dispositivo para trombectomía mecánica Solitaire.
lesiones isquémicas o hemorrágicas
agudas al ingreso, la ventana terapéutica incluyo los pacientes con menos
de 8 horas de evolución desde el inicio
de los síntomas para los de circulación
anterior y con menos de 12 horas en territorio vertebro basilar 9, en la estadificación se utilizo la escala NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale)
15-<20 puntos. Los pacientes fueron
trasladados a la angio suite, en la que
se realiza diagnostico angiográfico,
comprobando la oclusión vascular, posterior a esto se inyectó rtPA intraarterial
10% de la dosis administrada IV previo
el uso del Dispositivo de Revascularización SOLITAIRE (Solitaire™FR) Fig.
1. Se realizaron tomas pre y post Trombectomía. Figuras 2, 3, 4.
Resultados y Análisis
De los 9 pacientes con el diagnostico
de ECV isquémico agudo, a los que
se les realizo Trombectomía Mecánica (TM) con Dispositivo SOLITAIRE,
8 (89%) correspondieron a oclusión
de la circulación Anterior, 1 (11%) a la
oclusión de circulación posterior. Evaluamos los resultados de efectividad
de la terapéutica basados en la Escala
de Rankin Modificada al alta de cada
caso. Figura 5.
Se consiguió una recanalización imagenológica posterior al procedimiento en todos los casos (100%), pero la
mejoría clínica se obtuvo en el 89% de
los pacientes. De aquellos que mostraron mejoría clínica en 5 (55%) se logró
una recuperación completa de sus funciones (Rankin: 0), 1 (11%) presento
parálisis facial aislada (Rankin: 1), 1
(11%) paresia leve que permitía independencia de sus actividades (Rankin:
2), 1 (11%) presento una complicación
Figura 3. a. Oclusión de ACMD; b. Recanalización ACMD.
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Artículo Original
Figura 4. a. Oclusión de ACMD; b. Recanalización ACMD.
con transformación hemorrágica del
infarto tras 24 horas posterior al procedimiento, el mismo que requirió cirugía
quedando como secuela una paresia
moderada (Rankin: 2), 1 (11%) sin recuperación alguna de su sintomatología (Rankin: 5). Este último correspondió al paciente que presento oclusión
de circulación posterior.
En nuestros resultados obtuvimos una
mejoría significativa en el 89% de los
Figura 5. Escala de Ranking Modificada.
Tabla 1.
Comparison of Baseline Stroke Severity and Outcome Variables Between This Study and the Intra-Arterial Thrombolytic and NINDS Trials10
n
NIHSS
Basal
Successful
Recanalization
(TIMI 2-3), %
mRS 0-2 at
Day 90, %
90-Day
Mortality, %
sICH, %
121
17
66
40
25
10
IMS-I (9)
62
18
56
43
16
6
IMS-II (10)
55
19
60
46
16
10
Intra-arterial thrombolysis
PROACT II (8)
Mechanical thrombectomy
MERCI (5)
151
22
46
28
44
8
Multi MERCI (6)
164
19
68
36
34
10
Penumbra (pivotal) (11)
125
18
82
25
33
11
20
19
90†
45
20
10
1.391
11
NA
49
13
5-9*
Solitaire AB
Intravenous thrombolysis
Pooling analysis of intravenous tPA trials within 6 hours
(tPA) (12)
Control groups
PROACT II (control) (8)
Pooling analysis of intravenous tPA trials within 6 hours
(placebo) (12)
59
17
18
25
27
2
1.384
11
NA
44
15
1.1*
sICH indicates symptomatic intracerebral hemorrhage; TIMI, Thrombolysis In Myocardial Infarction.
* Parenchymal hematoma type II.
† TICI 2b-3 classification was used instead of TIMI 2-3.
43
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
paciente, comparable con estudios similares Tabla 110, con una mejoría a 90
días evaluando la Escala de Ranking
Modificada entre 0-2 puntos.
Discusión
La Trombectomía mecánica como técnica de primera elección es una terapéutica útil en nuestro medio, para el
manejo de pacientes con ECV isquémico agudo detectado dentro de las
primeras 8 horas, dando la oportunidad de recuperar tejido cerebral viable
y disminuir la secuela neurológica del
mismo. En cuanto a las complicaciones son similares a las presentadas en
otras series. La limitación del número
de nuestra revisión se debe a la falta de
conocimiento de la atención pre hospitalaria del ictus y un gran número de
pacientes llegan pasadas las 12 horas,
otra limitación, es el alto costo del procedimiento, y esto limita la posibilidad
de los pacientes de acceder al mismo.
Conclusión
Se continúan realizando estudios para
encontrar alternativas terapéutica efectivas en los ECV isquémicos agudos,
dado el alto índice de morbimortalidad
que presentan.
La Trombectomía mecánica en nuestra
revisión es una opción de tratamiento
que permiten mejorar los síntomas y
reducir la discapacidad en aquellos pacientes que llegan dentro del periodo
de ventana y que no son candidatos
por diversas situaciones a la trombólisis intravenosa.
Nuestra revisión tiene un número pequeño por lo que los resultados deben
interpretarse con cautela. Sin embargo,
creemos que se puede tomar como alternativa efectiva el uso de estos dispositivos, ya alcanzó una tasa muy alta de
la rápida revascularización de ramas
distales, con el potencial de excelentes
resultados clínicos.
Recibido: 06 de marzo de 2015
Aceptado: 02 de mayo de 2015
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10. Carlos Castaño, MD, PhD; Laura Dorado, MD; Cristina Guerrero, MD; Mónica Millán, MD; Meritxell Gomis, MD; Natalia Pérez de la Ossa,
MD; Mar Castellanos, MD, PhD; M. Rosa García, NNI; Sira Domenech, MD; Antoni Dávalos, MD, PhD. Mechanical Thrombectomy With
the Solitaire AB Device in Large Artery Occlusions of the Anterior Circulation. American Stroke Asociation 2010; 41: 1836-1840.
Correspondencia a:
Dr. Jimmy Achi Arteaga
Clinica Hospital Kennedy
HospitaL Luis Vernaza
Guayaquil, Ecuador.
jimmyachi@gmail.com
44
Artículo Original
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Recuperación de pacientes en postoperatorio de drenaje
de hematoma subdural crónico asociado al uso de ácido
tranexámico
Recovery of patients operated with technical drain of chronic
subdural hematome, associated to tranexamic acid
Marlin Rossana Puente Tinoco2, Elbert Oberto Reyes Graterol1,2, Sogeilys Milagro García Oduber1
Universidad de Los Andes, Facultad de Medicina, Departamento de Ciencias Morfológicas - Mérida - Venezuela.
2
Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes (I.A.H.U.L.A), Universidad de Los Andes, Servicio de Neurocirugía. Mérida - Venezuela.
1
Rev. Chil. Neurocirugía 42: 45-51, 2016
Resumen
Con el objetivo de evaluar la recuperación de pacientes que recibieron ácido tranexámico luego del drenaje de hematoma
subdural crónico (HSC), se seleccionan al azar 22 pacientes de ambos sexos en edades comprendidas de 32 a 87 años. A
un grupo de 11 paciente intervenidos, se les continuó el tratamiento con la colocación de un sistema de drenaje externo tipo
Jackson-Pratt (grupo A) y un segundo grupo de pacientes, se les continuó tratamiento con Ácido Tranexámico (grupo B).
Ambos grupos fueron evaluados en aspectos clínicos y tomográficos una semana después de la intervención. La distribución
obtenida por género representó 99,5% masculino. Del total de pacientes, la mitad presentó HSC en el lado derecho y los casos
bilaterales representaron 31,8%. Los resultados funcionales postoperatorio fueron satisfactorios en el 59,1% comparado con
los obtenidos en la escala Glasgow preoperatorio donde más del 50% de los casos no superaban el valor 13 de la escala. El
síntoma más común fue hemiparesia izquierda (45,5%), seguido de hemiparesia derecha (22,7%). El tratamiento con Ácido
Tranexámico obtuvo resultados satisfactorios en el 63,6% de los casos de manera inmediata y en el 27,3% a las 24 horas;
caso contrario a los resultados obtenidos con el sistema de Jackson-Pratt, donde el 54,5% obtuvo mejoría a las 24 horas. De
igual manera la relación entre días de hospitalización y tratamiento fue significativa. Estos resultados permiten concluir que
el tratamiento con Ácido Tranexámico ofrece una excelente tasa de recuperación, con menor número de complicaciones,
mortalidad y secuelas, permitiendo también disminuir el tiempo de permanencia hospitalaria.
Palabras clave: Hematoma Subdural Crónico (HSDC), Ácido Tranexámico, Sistema de drenaje Jackson-Pratt.
Abstract
The research presented as techniques to evaluate chronic subdural hematoma drainage associated with the use of tranexamic
acid in the recovery of postoperative patients in IAHULA: Mérida, Venezuela. It is a descriptive, cross-sectional and retrospective study. Randomly selected patients of both sexes aged 32 to 87 years old who had a diagnosis of Chronic Subdural
Hematoma, unilateral or bilateral. From a total of 22 patients, which will have surgery criteria: Drawing Subdural Hematoma. A
group of 11 patients who underwent classic fashion, they continued the surgery with placement of an external drain JacksonPratt type. The other group of patients also underwent the classic way, they continued postoperative treatment with tranexamic
acid. Both groups were evaluated clinically and tomographic week intervention. As a result it was found that most patients
with surgical drainage of chronic subdural hematoma are the right area, in the group A (with A Jackson-Pratt) and group B
(tranexamic acid). The present study showed male predominance (99.5%) and 50.0% of hematomas occurred on the right
side, followed by bilateral cases (31.8%). The postoperative functional results were satisfactory in 59.1% compared with those
obtained in the preoperative Glasgow where over 50% of cases did not exceed the value of the scale 13 scale. The most common symptom was left hemiparesis (45.5%), followed by right hemiparesis (22.7%). Treatment with Tranexamic Acid obtained
45
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
satisfactory results in 63.6% of cases immediately and in 27.3% at 24 hours; Otherwise the results obtained with the system
of Jackson-Pratt, where 54.5% improvement obtained by 24 hours. Similarly the relationship between days of hospitalization
and treatment gave significant. These results suggest that treatment with tranexamic acid offers higher cure rate with fewer
complications, mortality and sequelae, allowing also reduce hospitalization time, so it should become the technique of choice
for initial treatment of chronic subdural hematomas.
Key words: Chronic Subdural Hematoma, Tranexamic Acid, Type External Jackson-Pratt-drain.
Introducción
Tradicionalmente se sigue utilizando
la cirugía de drenaje de hematoma
subdural crónico a través de agujeros
de craneostomía como tratamiento de
elección en aquellos casos que por el
volumen y efectos clínicos del hematoma permitan llevar al paciente a mesa
operatoria. Debido a que representa
una cirugía “conservadora”, económica
rápida y de riesgo relativamente bajo,
la craneostomía es la técnica de uso
más frecuente. En el tratamiento clásico
además de la evacuación del hematoma, se ha de colocar un sistema que
permite el drenaje postoperatorio de
los residuos que podrían permanecer,
sin embargo, estos sistemas aumentan
significativamente el costo del tratamiento. Los costos y disponibilidad de
los sistemas de drenaje, favorecen la
búsqueda de opciones alternativas en
el tratamiento de dicha entidad. Colaborando a los reportes sobre la utilidad del
antifibrinolitico Ácido Tranexámico en el
traumatismo craneocefalico1,2,3, la presente investigación consiste en evaluar
las técnicas de drenaje de hematoma
subdural crónico asociado al uso de
Ácido Tranexámico en la recuperación
de pacientes post-operados en el IAHULA: Mérida - Venezuela. Enero-abril de
2014. Los datos son comparados bajo
estadísticas que permiten conocer si
existe una ventaja del uso de éste fármaco en los pacientes post-operados con
la técnica de drenaje por craneostomía
frente al uso de sistema de drenaje del
tipo Jackson-Pratt.
En la actualidad no existe un acuerdo en
el método óptimo para tratar los hematomas subdurales crónicos9,10, por lo cual,
se mencionan entre los más utilizados:
1. Dos orificios de trépano, que se
irrigan con solución salina al 0,9% a
temperatura tibia hasta que el líquido
sea transparente.
2. Irrigación y aspiración mediante un
gran orificio de trépano.
46
3. Colocación de drenaje externo a
través del orificio de trépano y mantenido durante 24 a 48 horas (se
retira cuando la cantidad de líquido
pasa a ser insignificante).
4. Craneostomía con mecha y taladro
manual (cabe destacar que el drenaje pequeño a través de un orificio
de mecha con taladro sin colocar un
drenaje subdural tiene un alto índice
de recidiva del hematoma).
5. Craneotomía formal con escisión de
la membrana subdural (puede ser
necesaria en los casos que siguen
recidivando, posiblemente debido
a una filtración de sangre desde la
membrana subdural).
6. Evacuación del hematoma mediante alguno de los procedimientos
descritos más la administración de
fármacos antifibrinoliticos14,16.
Si bien estos hematomas parecen
inocuos, pueden generar complicaciones graves del tratamiento quirúrgico
como10:
1. Crisis convulsivas (incluso estado
epiléptico intratable).
2. Hemorragia cerebral: En 0,7% - 5%
de los casos. Estas hemorragias
pueden resultar devastadoras en
este contexto: un tercio de los pacientes fallece y otro tercio queda
con incapacidades graves.
3. Neumoencéfalo a tensión.
4. Imposibilidad del cerebro para reexpandirse o recidiva.
5. Empiema subdural: también puede
formarse en los casos de hematomas no tratados9.
Del 60% de los pacientes mayores o
iguales a 75 años, la descompresión
rápida está asociada a hiperemia de
la corteza subyacente que puede estar
relacionada con la aparición de una hemorragia cerebral o crisis convulsivas21.
La mejoría clínica es importante cuando
se logra reducir la presión subdural a un
valor cercano a 0, lo cual es posible después de extraer el 20% del hematoma.
En los pacientes que tienen una co-
lección subdural, de gran volumen que
comprime la corteza cerebral por aumento de la presión intracraneal, evento
posterior al drenaje de este, el cerebro
se expande con más rapidez y la mejoría
clínica aparece antes que en los casos
de los hematomas cuyo volumen no
alteran la presión intracraneal.
Por otra parte, es frecuente que se
acumule líquido subdural residual después del tratamiento, sin embargo, no
es necesario que la reabsorción sea
completa en la tomografía para que haya
mejoría clínica.
La mortalidad general tras el tratamiento
quirúrgico es de 0 - 8%21. En una serie
de 104 pacientes tratados en su mayoría
mediante craneostomía ,la mortalidad
fue de 4%, y todos los decesos fueron
de mayores de 60 años y se debieron a
afecciones concurrentes.
Muchos pacientes con hematoma subdural crónico pertenecen al grupo etario
de ancianos, o pacientes con alto riesgo
cardiovascular y respiratorio. Por esta
razón, decidir una intervención quirúrgica puede aumentar complicaciones.
Además de los costos que representan
la intervención quirúrgica, se incrementan los costos por complicación
postoperatoria.
Por todas estas variables se requiere
buscar opciones médicas y quirúrgicas
que permitan una rápida recuperación
y una rehabilitación temprana. Por otra
parte, el paciente permanece durante
larga estancia hospitalaria mientras adquiere los sistemas de drenaje externo
ya que la mayoría son de bajos recursos.
Sin embargo, el ácido tranexamico ha
demostrado gran Utilidad en la reducción de los hematomas subdurales aún
en pacientes en los que se contraindica
la intervención quirúrgica4,5,6,7.
Por estas razones el objetivo del manuscrito es evaluar las técnicas de drenaje
de hematoma subdural crónico asociado
al uso de ácido tranexámico en la recuperación de pacientes post-operados en
el IAHULA: Mérida-Venezuela. Eneroabril de 2014.
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Artículo Original
Materiales y Métodos
Se seleccionaron al azar pacientes de
ambos sexos en edades comprendidas
entre los 32 y 87 años quienes presentaron el diagnóstico de Hematoma
Subdural Crónico, unilateral o bilateral.
De un total de 22 pacientes, intervenidos
durante los meses de Enero a Abril de
2014, con diagnóstico de Drenaje de
Hematoma Subdural.
A un grupo de 11 paciente intervenidos
de la manera clásica, clasificados como
Grupo B se les continuó el tratamiento
quirúrgico con la colocación de un sistema de drenaje externo tipo JacksonPratt. Procedimiento que comienza
colocando al paciente en posición
decúbito supino y cabeza en cabezal
de herradura realizando asepsia previa
colocación de campo estériles. Se hace
una incisión en cráneo (punto parietal
posterior y kocher) con bisturí número
11 y disección por planos hasta exponer
hueso para Craneotomía con trepano
(taladro con fresa autobloqueante marca BOSCH GSR 14,4V Professional).
Se prosigue a realizar durotomía con
bisturí numero 11 previa coagulación
con bipolar y seguido de drenaje de hematoma subdural con lavado abundante
utilizando inyectadora de 20 cc y 200 cc
de solución 0,9% fisiológica hasta evidencia la salida de solución de aspecto
claro. Previa ventilación de hemostasia
se procede a colocar sistema de drenaje
de tipo jackson pratt (drenaje plano de
silicona a circuito cerrado, longitud 20
cm ancho 10 mm espesor de 4 mm
reservorio de 100 cc. Posterior a este
paso se prosigue al cierre de piel y
asepsia final.
El otro grupo de pacientes calificado
como grupo B, también intervenidos de
la manera clásica sin colocación de sistema de drenaje posterior al lavado, solo
se les continuó el tratamiento postoperatorio con Ácido Tranexámico. El ácido
Tranexámico (Ciklocaprom) fue administrado por vía endovenosa periférica con
una presentación de ampollas de 500
mg, bajo la posología de un gramo (1gr)
diluido en 20 cc de solución fisiológica
al 0,9%, cada 12 horas durante 4 días.
Ambos grupos fueron evaluados clínicamente y tomograficamente a la semana
de intervención.
Resultados
Los resultados son expuestos en forma
prospectiva, transversal y descriptiva.
Como material estadístico se utilizaron
variables independientes, dependientes
e intervinientes, como lo es el drenaje de
hematoma subdural crónico, tratamiento, edad, días de hospitalización, escala
Glasgow, déficit motor y tacpost, con sus
respectivos indicadores.(Tabla 1)
Al comparar la recuperación postoperatoria de los pacientes con cirugía de
drenaje de Hematoma Subdural Crónico (HSDC) Grupo A (con sistema de
Jackson-Pratt) versus el grupo B (Con
Ácido tranexámico), se encontró que
para el primer grupo, seis (6) pacientes
presentaron HSDC derecho (54,5%);
tres (3) pacientes presentaron HSDC
bilateral (27,3%), y dos (2) pacientes
presentaron HSDC izquierdo (18,2%).
Mientras que en el grupo tratado con
Ácido Tranexámico, el 45,5% presentó
HSDC derecho, el 36,4% HSDC bilateral y el 18,2% HSDC izquierdo (Tabla
2, Gráfico 1). Es necesario acotar que
de los 22 casos, sólo uno era del sexo
femenino (4,5% del total) ubicado en el
grupo A.
En cuanto a la Escala de Coma de Glasgow (ECGl) preoperatorio observada
(Tabla 3, Gráfico 2), se encontró que
en el Grupo A (con sistema de JacksonPratt) el mayor porcentaje se ubicó en
los pacientes con un valor de 14 en la
escala con 36,4% y grupo B (Con Ácido Tranexámico), el mayor porcentaje
(45,5%) se ubicó en el valor 13 de la
escala, de igual manera, en el Grupo
A uno de los pacientes obtuvo el valor
Tabla 1.
Variables
Variable
Indicadores
Variable independiente
Drenaje de Hematoma Hsd c ftp bilateral
subdural crónico
Hsdc ftp derecho
Hsdc ftp izquierdo
Variable dependiente
Tratamiento
Colocación De Jackson
Pratt Drenaje
Tratados con Ácido Tranexámico
Edad
32-87a
Días de hospitalización
N° de días
Glasgow
Preoperatorio
Postoperatorio
Déficit motor
Preoperatorio
Postoperatorio
Variables intervinientes
Tac post
Tabla 2.
Técnicas de Drenaje de Hematoma Subdural Crónico de acuerdo al Diagnóstico
Tratamiento
Diagnóstico
Total
HSDC Bilateral HSDC Derecho HSDC Izquierdo
Grupo A
Sistema De
Jackson-Pratt
27,3%
Grupoi B
Ácido Tranexámico
36,4%
Total
% del Total
3
4
7
31,8%
6
54,5%
5
45,5%
11
50,0%
2
18,2%
2
18,2%
4
18,2%
11
100,0%
11
100,0%
22
100,0%
c2 = 0,23; p = 0,890.
47
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Gráfico 1. Técnicas de Drenaje de Hematoma
Subdural Crónico de acuerdo al Diagnóstico.
Gráfico 3. Escala de Coma de Glasgow (ECGl)
Postoperatorio de acuerdo a la técnica de Drenaje
de Hematoma Subdural Crónico utilizada.
Gráfico 2. Escala de Coma de Glasgow (ECGl)
Preoperatorio de acuerdo a la técnica de Drenaje
de Hematoma Subdural Crónico utilizada.
Tabla 3.
Escala de Coma de Glasgow (ECGl) Preoperatorio de acuerdo a la técnica de Drenaje de Hematoma Subdural Crónico utilizada
Tratamiento
Escala de Coma de Glasgow (ECGl) Preoperatorio
11,00
Grupo A
Sistema De JacksonPratt
12,00
1
1
9,1%
9,1%
0
3
Grupo B
Ácido Tranexámico
,0%
Total
1
% del Total
4,5%
13,00
3
36,4%
5
18,2%
8
18,2%
2
11
18,2%
100,0%
1
11
9,1%
100,0%
3
22
13,6%
100,0%
2
45,5%
4
15,00
4
27,3%
27,3%
Total
14,00
6
36,4%
27,3%
c = 3,500; p = 0,478.
2
Tabla 4.
Escala de Coma de Glasgow (ECGl) Postoperatorio de acuerdo a la técnica de Drenaje de Hematoma Subdural
Crónico utilizada
Tratamiento
Escala de Coma de Glasgow (ECGl) Postoperatorio
14,00
Grupo A
Sistema De JacksonPratt
0
,0%
1
15,00
7
63,6%
Grupo B
Ácido Tranexámico
6
9,1%
Total
1
13
% del Total
4,5%
59,1%
54,5%
24,00
3
27,3%
3
27,3%
6
27,3%
Total
48,00
1
9,1%
1
9,1%
2
9,1%
11
100,0%
11
100,0%
22
100,0%
c2 = 1,77; p = 0,783.
más bajo del grupo, 11 en la escala,
mientras que el 18,2% se ubicó en el
valor máximo de la escala, 15 puntos; y
en el grupo B sólo el 9,1% se ubicó en
ese valor de la escala.
Sin embargo, al evaluar la Escala de
48
Coma de Glasgow (ECGl) postoperatoria observada (Tabla 4, Gráfico 3), se
encontró que en ambos Grupos, el mayor porcentaje se ubicó en los pacientes
con mejoría total de inmediato a 15 de la
escala (63,6% y 54,5% respectivamen-
te), un solo paciente en el grupo B (con
Ácido Tranexámico), obtuvo una mejoría
con 14 puntos en la escala. Sin embargo, igual porcentaje en ambos grupos,
obtuvo mejoría a las 24 horas (27,3%
respectivamente) y a las 48 horas (9,1%
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Artículo Original
Tabla 5.
Déficit Motor Preoperatorio de acuerdo a la técnica de Drenaje de Hematoma Subdural Crónico utilizada
Tratamiento
Déficit Motor Preoperatorio
Sin Déficit Hemiparesia Paraparesia
Derecha
Grupo A
Sistema De
JacksonPratt
1
9,1%
Grupo B
Ácido Tranexámico
1
9,1%
Total
2
% Del Total
9,1%
3
0
27,3%
,0%
2
1
18,2%
5
22,7%
Total
Hemiparesia
Izquierda
Hemiplejia
Derecha
Hemiplejia
Izquierda
Hemiplejia
Derecha
Izquierda
6
0
0
1
,0%
,0%
1
1
1
54,5%
4
11
9,1%
9,1%
36,4%
9,1%
9,1%
9,1%
1
10
1
1
2
4,5%
45,5%
4,5%
4,5%
9,1%
100,0%
11
100,0%
22
100,0%
c2 = 3,600; p = 0,731.
Gráfico 5. Déficit Motor Postoperatorio de acuerdo a la técnica de Drenaje de Hematoma Subdural
Crónico utilizada.
Gráfico 4. Déficit Motor Preoperatorio de acuerdo a la técnica de Drenaje
de Hematoma Subdural Crónico utilizada.
Tabla 6.
Déficit Motor Postoperatorio de acuerdo a la técnica de Drenaje de Hematoma Subdural Crónico utilizada
Tratamiento
Déficit Motor Postoperatorio
Mejoría Inmediata
Grupo A
Sistema De Jackson-Pratt
4
36,4%
Grupo B
Ácido Tranexámico
7
63,6%
Total
11
% del Total
50,0%
Mejoría 24 Horas
Total
Mejoría 48 Horas
6
54,5%
3
27,3%
9
40,9%
1
9,1%
1
9,1%
2
9,1%
11
100,0%
11
100,0%
22
100,0%
c = 1,818; p = 0,403.
2
respectivamente).
Al evaluar la mejoría del Déficit motor
preoperatorio (Tabla 5, Gráfico 4) entre
los grupos A (con sistema de JacksonPratt) y grupo B (Con Ácido tranexá-
mico), se observó que la mayoría en
ambos grupos (54,5% y 36,4% respectivamente), se ubicó en el déficit motor
de hemiparesia izquierda.
En la evaluación de la mejoría del Déficit
motor postoperatorio (Tabla 6, Gráfico
5) el mayor porcentaje de mejoría inmediata se ubicó en el grupo B (Con Ácido
tranexámico) con un 63,6%. La mayoría
de los pacientes tratados con sistema de
49
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Tabla 7.
Días de Hospitalización de acuerdo a la técnica de Drenaje de Hematoma Subdural Crónico utilizada
Tratamiento
Días
Menos de 4 días
Entre 5 y 8 días
2
Total
Más de 8 días
Grupo A
Sistema De JacksonPratt
7
2
18,2%
63,6%
18,2%
100,0%
Grupo B
Ácido Tranexámico
0
,0%
11
100,0%
0
,0%
11
100,0%
Total
2
18
2
% del total
9,1%
81,8%
9,1%
11
22
100,0%
c2 = 19,333; p = 0,004.
con diferencias estadísticamente significativas con respecto a la variable Tratamiento; mientras que la variable edad no
mostró diferencias significativas.
Discusión
Gráfico 6. Días de Hospitalización de acuerdo
a la técnica de Drenaje de Hematoma Subdural
Crónico utilizada
Jackson-Pratt, el 54,5%, obtuvo mejoría
a las 24 horas.
Al describir el número de días de recuperación de los pacientes sometidos a cirugía de Drenaje de Hematoma Subdural
Crónico con sistema de Jackson-Pratt,
se encontró un promedio de 8 días con
una desviación típica de 8,19.
Mientras que el promedio de días de
recuperación de los pacientes sometidos a cirugía de Drenaje de Hematoma
Subdural Crónico con el uso de Ácido
Tranexámico fue de 6 días con una
desviación típica de 0,30. El 100% de
los pacientes que se sometieron al tratamiento con Ácido Tranexámico estuvo
de 5 a 8 días hospitalizado, mientras
que para el 18,2% de pacientes tratados
con el sistema de Jackson-Pratt, estuvo
menos de cuatro días e igual porcentaje
estuvo más de 8 días hospitalizado (Tabla 7, Gráfico 6).
Al determinar la diferencia entre el
número de días de recuperación de los
pacientes sometidos a cirugía de Drenaje de Hematoma Subdural Crónico con
el uso de Ácido Tranexámico y la edad
de los pacientes; se encontró que la
variable días de hospitalización resultó
50
El HSDC no es una entidad homogénea y por tanto su tratamiento no debe
encararse de una sola manera para
todos los casos. Si bien se puede optar
por pautas generales de tratamiento,
el mismo debe ajustarse a cada caso.
Los datos obtenidos coinciden con la
literatura en el hecho de que el HSDC
es más frecuente en el sexo masculino
y en la población de adultos mayores
con una edad promedio que oscila la
década de los setenta13,19. Partiendo del
análisis descriptivo y de acuerdo a los
objetivos planteados, se encontró que la
mayoría de los pacientes con cirugía de
drenaje de Hematoma subdural crónico
son del área derecha, tanto en el Grupo
A (con sistema de Jackson-Pratt) como
en el grupo B (Ácido tranexámico), las
referencias reportan mayor incidencia
de los bilaterales12,13,14,15. El presente
estudio mostró el predominio masculino
(99,5%) y el 50,0% de los hematomas se
produjo en el lado derecho, seguido por
los casos bilaterales (31,8%). Es poco
probable que sea coincidencia, que los
hombres son más propensos a sufrir
lesiones en la cabeza que las mujeres.
Los resultados funcionales postoperatorio fueron satisfactorios en el 59,1%
comparado con los obtenidos en la escala Glasgow preoperatorio donde más
del 50% de los casos no superaban el
valor 13 de la escala.
En el presente estudio, el síntoma
más común fue hemiparesia izquierda
(45,5%), seguido de hemiparesia derecha (22,7%).
El tratamiento con Ácido Tranexámico
obtuvo resultados satisfactorios en el
63,6% de los casos de manera inmediata y en el 27,3% a las 24 horas; caso
contrario a los resultados obtenidos con
el sistema de Jackson-Pratt, donde el
54,5% obtuvo mejoría a las 24 horas.
De igual manera la relación entre días
de hospitalización y tratamiento dio
significativa.
Estos resultados permiten destacar que
el tratamiento con Ácido Tranexámico
ofrece una tasa de resolución aceptable,
con menor número de complicaciones,
mortalidad y secuelas, permitiendo también disminuir el tiempo de ingreso hospitalario, por lo que debería considerarse
como tratamiento inicial de pacientes
con hematomas subdurales crónicos.
Conclusiones
El HSDC es una entidad considerada
como “benigna”, pero si no se diagnostica y resuelve de forma correcta
y en tiempo útil, puede producir una
mortalidad superior al 10%. La técnica
de craneostomía tiene importantes
ventajas ante esta condición por ser un
procedimiento sencillo, rápido y de tasas
de complicaciones bajas, sin embargo
con el uso de ácido tranexámico como
terapia complementaria se obtiene una
mejoría más temprana del déficit motor
(a las 24 horas), recuperaciones rápidas
y sin complicaciones ni reacumulación
del hematoma. De ese modo se disminuye la morbilidad por hematoma subdural
crónico (HSDC), cuyo reto se debe alcanzar en todo centro neuroquirúrgico,
en el que pueden influir el diagnóstico
Artículo Original
precoz y la adecuada selección para el
tratamiento quirúrgico.
El Ác. Tranexámico es una herramienta asertiva asociada al tratamiento
postoperatorio del hematoma subdural
crónico ya que actúa inhibiendo la fibri-
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
nólisis enzimática; que es la base de la
fisiopatología de la enfermedad, considerándolo una ventaja al tratamiento
postoperatorio inmediato, e incluso en
aquellos pacientes con contraindicación de cirugía que cursan con esta
patología, ha demostrado resolución
de la misma.
Recibido: 22 de enero de 2016
Aceptado: 04 de marzo de 2016
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10. Greenberg Mark S. Manual de Neurocirugía. 2° ed. Journal . Buenos Aires 2013. Tomo II; Cap 27; 920-922.
Correspondencia a:
Asist. Tec. Neurohistología: Sogeilys Milagro García Oduber.
Laboratorio de neuromorfología, Catedra de Histología, Edificio de Morfología, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes,
Av. Don Tulio Febres Cordero, Mérida - Venezuela.
Código Postal: 5101. Tlf. +0058-0412-5336633. Fax: 0058-0274-2403282.
51
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Cavernomatosis múltiple y aneurisma cerebral
trombosado: una asociación inusual
Cavernous haemangioma multiple and brain aneurysm
thrombosed: an unusual association
Ariel Bravo1, Omar Urquizu2, Emilio Pelleriti2, Raúl Otoya3, Ricardo Vidal Moyano4
1
Residente de neurocirugía.
2
Neurocirujano infantil.
3
Neurólogo infantil.
4
Jefe de servicio de neurocirugía
Servicio de Neurocirugía, Hospital Pediátrico Dr. Humberto Notti, Mendoza, Argentina.
Rev. Chil. Neurocirugía 42: 52-61, 2016
Resumen
Los cavernomas son malformaciones angiográficamente ocultas, pueden ser únicos o múltiples y esporádica o familiar.
Suelen asociarse a otras malformaciones vasculares como las anomalías de drenaje venoso, sin embargo no es habitual
su asociación con aneurismas cerebrales. Los aneurismas son malformaciones evidenciables en angiografía, sin embargo
cuando se encuentran trombosados puede dificultarse su diagnostico, observándose en algunos casos como lesiones pseudotumorales. Nuestro objetivo es exponer una rara asociación entre cavernomatosis múltiple y aneurisma cerebral trombosado en un paciente pediátrico. Presentamos una paciente de 2 años de edad con diagnóstico de cavernomatosis múltiple y
aneurisma cerebral trombosado. Se realiza una revisión de la literatura de ambas entidades y su rara asociación, mediante
una búsqueda exhaustiva en la base de datos de PUBMED Y COCHRANE utilizando las siguientes palabras claves: Cavernous angioma. Familial cavernomatosis. Hemorrhagic stroke. Multiple cavernomatosis. Cerebral aneurysm. Thrombosed
aneurysm. Se discute la epidemiologia, diagnóstico y manejo quirúrgico de la cavernomatosis múltiple y sus asociaciones,
preconizando fundamentalmente la evaluación pre quirúrgica de estos pacientes. No encontramos ningún caso de asociación
entre cavernomatosis múltiple y aneurismas en nuestra revisión bibliográfica. Dado que se pueden presentar como lesiones
pseudotumorales, la tomografía computada, resonancia magnética y la angiografía cerebral son métodos fundamentales para
llegar a un diagnostico prequirúrgico certero. La indicación quirúrgica debe ser evaluada individualmente en cada paciente, y
se debe realizar un seguimiento clínico-imagenologico.
Palabras clave: Cavernomatosis múltiple familiar, Aneurisma cerebral.
Abstract
Cavernomas are angiographically occult malformations may be single or multiple and sporadic or familial. Usually associated
with other vascular malformations such as venous drainage anomalies, however it is not common its association with brain
aneurysms. Aneurysms are into evidence malformations in angiography, however when they meet their diagnosis can be difficult thrombosed observed in some cases as pseudotumoral injuries. Our goal is to present a rare association between multiple
cavernous haemangioma and thrombosed cerebral aneurysm in a pediatric patient. We present a patient 2 years old diagnosed with multiple cavernous haemangioma and thrombosed cerebral aneurysm. A review of the literature of both entities
and its rare association is done through an exhaustive search in the database PUBMED and COCHRANE using the following
keywords: Cavernous angioma. Familial cavernous haemangioma. Hemorrhagic stroke. Multiple cavernous haemangioma.
Brain aneurysm. Thrombosed aneurysm. The epidemiology, diagnosis and surgical management of multiple cavernous haemangioma and their associations is discussedessentially advocating the presurgical evaluation of these patients. No case of
association between multiple cavernous haemangioma and aneurysms in our literature review. Because can be presented
as pseudotumoral lesions, computed tomography, magnetic resonance imaging and cerebral angiography are fundamental
52
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Reporte de Casos
methods to reach an certain diagnosis preoperatively. The surgical indication should be evaluated individually for each patient,
and should be performed a clinical-imaging follow-up.
Key words: Family multiple cavernomatosis. Brain aneurysm.
Introducción
Las malformaciones cavernosas (MCs),
también conocidas como angiomas cavernosos o cavernomas, son malformaciones vasculares hamartomatosas de
origen congénito formadas por sinusoides dilatados que dan forma de mora o
caverna, con paredes constituidas por
un endotelio de tejido conjuntivo sin fibras elásticas ni musculares y sin tejido
nervioso interpuesto. La mayoría están
presentes al nacimiento, originándose
entre la 3ra y 8va semana de gestación.
Pertenecen al grupo de las malformaciones angiograficamente ocultas, junto con las telangiectasias, defectos de
drenaje venoso y MAVs de bajo flujo1,2.
Se caracterizan por contener sangre en
diferentes estadios de evolución1,2,3,4,5.
En la literatura neuroquirúrgica, estas
anomalías vasculares comenzaron a
estudiarse en mayor profundidad en los
últimos 25 años, aunque históricamente
se han reportado casos desde 18005. El
primer caso de angioma cavernoso descrito se atribuye a Luschka en 18546 y
la incidencia familiar de estas lesiones
fue descrita por Kufs en 19284,6. La introducción de la resonancia magnética
(RM), aumentó su posibilidad diagnostica y permitió conocer mejor su historia
natural4,6,7,8,9,10,11. Se estima una frecuencia del 0,4-0,8% en la población, tanto
por estudios de autopsia como resonancia1,2,12,13,14; una cuarta parte de las MC
afectan a pacientes pediátricos15,16, en
los que estas malformaciones representan 1,7 a 18% de las malformaciones
vasculares17, considerándose la segunda malformación vascular en frecuencia
después de las MAVs4,6. En el grupo de
edad pediátrica, las MCs se han reportado como una de las principales causas de la hemorragia cerebral18 y la malformación cerebrovascular más común
tratada quirúrgicamente17,19,20.
Pueden ser únicos o múltiples, y de
presentación esporádica o familiar. Los
angiomas cavernosos múltiples suelen
ser de presentación familiar, aunque
también se evidencian en el 20% de
los casos como esporádicos. En las
formas familiares, el modo de transmisión es autosómico dominante y se han
descrito hasta ahora tres genes implicados21,22,23.
Las lesiones son predominantemente
supratentoriales y el síntoma más frecuentemente detectado son las crisis
epilépticas, aunque también pueden
producir síntomas por hemorragia cerebral24,25,26.
Se han encontrado otras malformaciones asociadas a los angiomas cavernosos, como son las telangiectasis, anomalías del drenaje venos y MAVs trombosadas, pero no se reportó en la literatura hasta el momento ningún caso
de cavernomatosis múltiple asociada
con aneurismas cerebrales, por lo cual
presentamos el caso de una paciente
de 2 años de edad con tal entidad que
fue evaluada y tratada en nuestro equipo. Se realiza una extensa revisión de
la literatura.
Presentación de caso clínico
Paciente de 2 años de edad de sexo
femenino que consulta en guardia de
clínica pediátrica por presentar crisis
parciales motoras secundariamente
generalizadas de 25 minutos de duración. Se realiza una TC de cerebro
de urgencia (Figura 1), donde se evidencia múltiples lesiones hiperdensas
redondeadas de bordes bien definidos
en el lóbulo temporal derecho. Se indica dexametasona y difenilhidantoina,
la cual se debe ascender a 7 mg/kg/día
para controlar las crisis. En la RM de
cerebro (Figura 2) se observa múltiples
imágenes heterogéneas en su mayor
proporción hiperintensas espontáneamente en T1 y T2 con bordes definidos y con mínimo edema perilesional,
ubicadas a lo largo de todo el lóbulo
temporal derecho. Las mismas tienden
a aglomerarse y realzan escasamente
con el contraste sobre todo la lesión
de mayo tamaño. Bajo la presunción
diagnostica de una lesión neoplásica
vs cavernomatosa se decide intervenir
quirúrgicamente. Se realiza exeresis
quirúrgica guidada por neuronavegación (Figura 3), mediante un abordaje
transilviano. En el acto operatorio se
Figura 1. TC de cerebro pre quirúrgica donde se evidencia imagen hiperdensa
heterogénea polilobulada localizada en lóbulo temporal derecho.
53
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Figura 2. RM de cerebro: lesión heterogénea polilobulada hiperintensa en T1 y T2, en lóbulo temporal
derecho con escaso realce con gadolinio. Anillo hipointenso perilesional en T2.
Figura 3. Fotografía intraoperatoria de reconstrucción trimidensional
de la lesión por sistema de neuronavegacion, y abordaje quirúrgico e
imagen después de la resección total de la lesión.
constata múltiples lesiones de apariencia cavernomatosa, con abundante
hemosiderina y una tumoración solida
redondeada de coloración grisácea con
paredes lisas y bordes bien definidos.
Dado la sospecha macroscópica de
una aneurisma trombosado se diseca
hasta encontrar el pedículo vascular,
donde se coloca un clip vascular. El
procedimiento resulta sin complicaciones, logrando una resección total
(Figura 3). En el postoperatorio la paciente presenta una nueva crisis parcial
motora la cual se logra controlar con
levetiracetam, luego de lo cual evoluciona favorablemente, sin déficit neurológico evidenciable al examen físico.
El estudio anatomopatologico revela
lesiones compatibles con malformación
54
cavernomatosa y aneurisma cerebral.
En la RM de cerebro un mes después
de la cirugía se constata ausencia de
recurrencia de la enfermedad (Figura
4). Actualmente se encuentra en tratamiento anticonvulsivante libre de crisis.
Discusión
Epidemiologia, etiopatogenia y formas de presentación
Los angiomas cavernosos se encuentran presentes en el 0,4-0,8% de los
individuos4,27,28 y constituyen del 1,8
al 18% de todas las malformaciones
vasculares cerebrales en la infancia29,30,31,32,33,34. Los primeros síntomas
suelen manifestarse en la edad adulta
Figura 4. RM postquirúrgica con contraste 1 mes
después de la resección, donde se observa exeresis total de la lesión sin evidencia de residuo ni
recidiva lesional.
en el 60% de los casos, sin embargo,
su inicio en la infancia es frecuente (entre un 25-30% de los casos)2,3,35.
Si bien se han reportado casos de MCs
en todas las edades, incluyendo la etapa prenatal y neonatal; rara vez aparecen antes del primer año de vida36. La
edad media de presentación pediátrica
es de 9-10 años17, aunque también se
ha reportado una presentación bimodal
en los períodos de edad entre 1 y 3
años y 11 y 16 años1,44,45. La incidencia no varía de acuerdo al sexo, aunque algunos autores han reportado un
predominio femenino en pacientes muy
jóvenes y un predominio masculino en
los casos de la columna vertebral46.
Las MCs pueden estar presentes desde el nacimiento (congénitas), o desarrollarse después del nacimiento (adquiridas), generalmente secundarias
a trauma o radiaciones ionizantes. La
mayoría de los cavernomas son causados por una mutación genética. Se han
descripto tres genes implicados hasta
el momento: 7q21.2 (C1), 7p15-p13
(C2), 3q25.2-q27 (C3). La mutación
genética puede ocurrir en un individuo
por primera vez (forma esporádica) o
ser heredad de sus padres (forma familiar)4,6,35. Los cavernomas esporádicos
suelen ser solitarios, presentándose
después del nacimiento; aunque se
han descripto casos de cavernomatosis múltiple hasta en un 15% de los
casos esporádicos. Las personas con
cavernoma esporádico tienen la misma
posibilidad de tener descendencia con
esta malformación que el resto de la
población general. Por su parte, la forma familiar se produce por transmisión
autosómica dominante, con penetrancia incompleta y expresión variable47,48.
Estos individuos tienen altas posibilidades de desarrollar cavernomas múltiples y tienen un 50% de posibilidades
de transmitir la mutación a cada hijo.
Reporte de Casos
Suelen haber múltiples miembros de la
familia afectados, por lo cual se recomienda estudiar con RM a los familiares de primer grado1,2,3. La incidencia
de la forma familiar es cerca del 20%,
afectando principalmente a la población de origen hispana.
Nuestra paciente se ubica en grupo
etario del primer pico bimodal, es de
sexo femenino y aún queda pendiente
estudiar a los familiares.
Distribución en el SNC
Las MCs se pueden localizar en cualquier compartimiento del sistema nervioso central11, siendo los CM intracraneales supratentoriales los más frecuentes (79,4% de los casos), mientras
que los intracraneales infratentoriales
representan el 20,6% y las lesiones espinales intramedulares son menos del
5%17,32,41,46.
En el compartimento supratentorial, la
región frontal es la localización más
frecuente de los MCs en las series pediátricas, seguido del lóbulo temporal y
parietal17,43,44. En nuestro caso la localización fue a nivel del lóbulo temporal.
De los cavernomas Infratentoriales el
60% se ubica en el tronco cerebral y
el 40% en el cerebelo. De hecho, las
MCs tronco cerebral son la forma más
frecuentemente de fosa posterior en
niños, sobre todo en la protuberancia,
donde se localiza el 68 a 77% de las
lesiones17,40,45.
Otros lugares poco comunes de las
MCs intracraneales en la edad pediátrica son los ganglios de la base, el quiasma óptico, el hipotálamo, el cuerpo calloso, placa cuadrigémina y la región
pineal17,32. Las MCs interventriculares
también son lesiones poco frecuentes y representan aproximadamente
el 4% de los casos pediátricos17,49. Se
ha reportado además, un cavernoma
subependimario periventricular, con
crecimiento secundario dentro del ventrículo50. Las MCs Intracraneales extraaxiales son lesiones muy raras en la
edad pediátrica. Se reportaron casos
ubicados en fosa media y región paraselar51,52.
A nivel raquídeo en la serie pediátrica
de Aciarri et al1 el 55% fueron lesiones
intramedulares, 15% intradural extramedular y el 10% epidural. Las MCs intramedulares representan del 3,8-4,5%
del SNC cavernomas pediátricos17. El
segmento torácico es el más frecuentemente afectado10,22,73,74. La coexistencia
de lesiones espinales e intracraneales
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
puede ocurrir en 42-47% de los pacientes con MC múltiple53, con una edad
más temprana de presentación12.
Comportamiento biológico
Las MCs se caracterizan por ser cuadros clínicos-radiológicos dinámicos,
debido a su tamaño cambiante con
el tiempo como resultado del sangrado repetitivo. Este comportamiento
dinámico ha sido bien documentado
por Zabramski et al.54, que informó de
la formación de novo de las MCs con
una frecuencia de 0,4 lesiones nuevas/
paciente / año. El comportamiento de
crecimiento de las MCs en los niños
parece ser más agresivo que en los
adultos. El tamaño varía según la literatura, entre 0,1-11 cm en su diámetro
mayor, y las lesiones más grandes generalmente se reportan en la población
pediátrica (en promedio: 7,3 cm en niños vs 2-3 cm en adultos)57. El tamaño
medio es menor al aumentar la edad.
Esto probablemente se explica por la
mayor tendencia de las lesiones a sufrir cambios quísticos y cierta regresión
de la lesión después del sangrado (2-4
veces más frecuentemente que en los
adultos). La tendencia de crecimiento
de las MCs es parabólica, en lugar de
lineal, un crecimiento inicial de la lesión
que convierte al cavernoma en sintomático y detectable mediante estudios
de imagen, es generalmente seguido por una fase de reposo, donde los
cambios en el tamaño son solamente
sutiles y hasta una tendencia involutiva es posible55. En el caso de las MCs
medulares el pronóstico funcional en
niños parece mejor que en los adultos,
aunque el cuadro neurológico en la
presentación clínica parece más grave
en pacientes pediátricos17.
Manifestaciones clínicas
La mayoría de los cavernomas son
sintomáticas, sin embargo se ha determinado que los asintomáticos (incidentales) puede variar entre un 13,6-20%.
El comportamiento clínico de estas
lesiones dependerá de su tamaño,
numero, ubicación, presencia de hemorragia o no y edad del pacientes,
sin embargo tanto en adultos como en
niños la principal manifestación clínica,
independientemente los factores antes
mencionados, son las crisis convulsivas. La segunda manifestación en frecuencia en niños es el sangrado de la
lesión con hipertensión endocraneana
(27,3%), a diferencia de los adultos en
los que es el déficit neurológico focal.
Se ha evidenciado que a menor edad
mayor riesgo de hemorragia, siendo
2-3 veces más frecuentes en niños. La
incidencia de hemorragia sintomática
de las MCs en los niños ha sido informada de 27,3 a 78%, en comparación
con 8-37% para los pacientes adultos.
El déficit focal y la cefalea son menos
frecuentes en pediatría (16,4% y 10%
respectivamente)17,32,37,45.
1) Epilepsia:
Se considera que las MCs son lesiones sumamente epileptogenicas y con
riesgo de generar epilepsia refractaria,
debido al depósito de hemosiderina y
pigmentos de hierro con la posterior
gliosis reactiva perilesional2. La incidencia de crisis convulsivas como primer síntoma de presentación en niños
con MCs varía entre 16-70% de los
casos1,17,45, mientras que en adultos es
del 30-40%10,11. Los pacientes con cavernomas cortico-subcorticales, principalmente con localización en el lóbulo
temporal en proximidad al sistema límbico así como los que tienen lesiones
múltiples tienen mayor riesgo de epilepsia12. Las crisis más frecuentes son
las parciales, que pueden tener generalización secundaria, siendo raro las
convulsiones generalizadas como manifestación inicial. La tasa de riesgo de
convulsiones antes del tratamiento en
los pacientes con un diagnóstico de cavernoma pero sin epilepsia anterior se
ha estimado que varía entre 1,34-2,4%/
paciente/año11,12, mientras que la tasa
de riesgo para nuevas convulsiones en
pacientes con una historia previa de
epilepsia de las MCs es del 5,5%/paciente/año12. Los pacientes con MC y
epilepsia de larga data, especialmente
cuando las crisis iniciaron en la infancia, pueden tener una amplia difusión
de focos epileptógenos que puede
llevar a epilepsia refractaria. Por otro
lado, en los pacientes tratados quirúrgicamente la suspensión de la terapia
anticonvulsiva se logra más fácilmente.
Existen factores que van a influir en el
resultado del tratamiento. Los factores
favorables son: convulsiones de menos de 1-2 años de evolución, crisis de
inicio unifocal, con foco epileptógeno
contiguo a la lesión y crisis única. Los
factores desfavorables son: localización en lóbulo temporal, sexo femenino e inicio de las crisis antes de los 30
años2.
Es de suma importancia la localización
55
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
del foco epileptogeno, sin embargo,
paciente con la misma lesión y misma
localización tienen una evolución clínica y convulsiva distinta, debido a la
predisposición genética propia de cada
individuo desarrollar convulsiones. El
foco epileptogeno puede estar localizado adyacente a la malformación o a
distancia (las estructuran límbicas suelen "aprender" a convulsivar y convertirse en focos epileptogenos secundariamente). También puede haber lesiones duales o multifocales, sobre todo
en cavernomatosis múltiple.
2) Hemorragia:
La hemorragia es la segunda manifestación en los cavernomas pediátricos.
Hay 3 tipos de sangrado: hemorragia
mínima intralesional a repetición (suele ser subclínica pero los sangrados a
repetición pueden generar daño neuronal adyacente, lo cual puede dar lugar
a trastornos de conducta y dificultades
en el aprendizaje), hemorragia abundante intralesional (produce un aumento abrupto de tamaño de la lesión con
efecto de masa intracraneal), y hemorragia manifiesta intra-extralesional
(puede producir clínica de HTEC o crisis convulsivas)2. Hemorragia masiva
de las MCs produce cuadros clínicos
severos, con cefalea y déficits neurológicos agudos, en casi una cuarta parte
(22,7%) de los casos pediátricos17. Hemorragia aguda de un cavernoma supratentorial se tolera mejor en los niños
que en los adultos. Por el contrario, la
hemorragia infratentorial es a menudo
responsable del síndrome HTEC aguda, requiriendo procedimientos quirúrgicos de emergencia en muchos casos.
La tasa de riesgo anual de sangrado
sintomático de los cavernomas, sin
distinción de lugar o grupo de edad,
ha sido estimada en 3,1%/lesión/año12,
La tasa de riesgo anual de hemorragia
asintomática MCs ha sido estimada en
1-2%/lesión/año11,54. En cuanto al ta-
maño las lesiones de 1 cm o más de
diámetro tienen una mayor tendencia a
causar síntomas. Entre los cavernomas
infratentoriales, las lesiones del tronco
cerebral presentan un mayor riesgo de
hemorragia sintomática, con una tasa
estimada de 5%/pacientes/año, y un índice de resangrado del 21%2. El cuadro
clínico de hemorragia suele ser severa
en el inicio, sin embargo suele mejorar
de forma espontánea. Por lo tanto, algunos factores de riesgo de sangrado
son: múltiples cavernomas, sexo femenino, localización infratentorial, hemorragia previa.
3) Otras manifestaciones menos frecuentes:
La cefalea asociada con otras características clínicas se puede observar
en un tercio de los pacientes, independientemente de su ubicación supra o
infratentorial o evidencia radiológica de
hemorragia aguda10,36,45. Sin embargo,
la cefalea aislada como síntoma revelador de las MCs ha sido reportada en
sólo el 2,8% de los pacientes pediátricos. Generalmente forma parte de un
cuadro clínico de HTEC, que se observa en 20,1% los cavernomas. En 5,4%
de los casos pediátricos que se debe a
un efecto de masa pseudotumoral de
los angiomas cavernosos17. La cefalea
recurrente se reportó en el 27,5% de
los casos al momento del diagnóstico,
y en el 5% fue el único síntoma que
condujo a la imagen cerebral.
Como antes mencionamos los trastornos de conducta y dificultades en el
aprendizaje pueden ser expresión de
los sangrados mínimos intralesionales
a repetición, en algunas series se las
considera incluso más frecuentes que
las convulsiones en este tipo de sangrado2.
Nuestra paciente presentaba múltiples
cavernomas de diferentes tamaños
ubicados en el área temporoparietal
derecha, presentó una crisis parcial se-
cundariamente generalizada única que
se controló con medicación anticonvulsivante. Sin embargo repitió una nueva
crisis postoperatoria que se logró controlar con otro fármaco anticonvulsivante. Actualmente se encuentra en tratamiento anticonvulsivante libre de crisis.
Características imagenológicas
1) Ecografía transfontanelar:
El ultrasonido puede ser útil en la detección de masas intracraneales o
hemorragia en los recién nacidos y
los niños pequeños con fontanela permeable, pero no son específicos para
el diagnóstico de estas malformaciones
vasculares.
2) Angiografía digital:
Por lo general las MCs son de bajo flujo, por lo cual, en la literatura, han sido
llamados lesiones "angiográficamente
ocultas", aunque algunos cavernomas
gigantes puede producir signos indirectos de un espacio vascular o puede exhibir estancamiento venoso de fase tardía. Hipervascularidad y un efecto de
masa se han reportado para cavernomas extra-axiales, imitando la imagen
angiográfica de meningiomas u otros
tumores de la base craneal1.
3) Tomografía computada:
Entre las herramientas de diagnóstico,
tomografía computarizada merece especial atención, ya que por lo general
es el primer estudio de emergencia que
se realiza. Si bien es menos sensible
y específica que la RM en el diagnóstico de las MCs, muestra claramente
lesiones hemorrágicas. Los hallazgos
que se pueden encontrar en una TC en
pacientes con MCs son: lesiones hipodensas rodeadas de un halo de mayor
densidad con fragmentos de calcio y
ausencia o mínimo edema perilesional y efecto de masa, no realzan con
el contraste (estas lesiones pueden
confundirse con un tumor); presencia
Clasificación de Zambranski por RM:
Tipo
Características en T1
Características T2
I
Centro hipointenso
Centro hiper o hipointenso con anillo hipointenso
II
Centro con señal mixta reticulada
Centro con señal mixta reticulada y anillo hipointenso
III
Iso o hipointenso
Hipointenso con anillo hipointenso que magnifica el tamaño de la lesión
principalmente con secuencia Eco gradiente T2
IV
Escasamente o no visualizado
Escasamente o no visualizado, con lesiones puntiformes hipointensas
en secuencia eco gradiente
56
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Reporte de Casos
de hemorragia franca con edema perilesional y un centro iso o hipodenso
(cavernoma)2.
la cirugía y para algunos autores la
radiocirugía. La indicación quirúrgica
depende principalmente del equilibrio
entre las ventajas y los riesgos de la cirugía. Se ha determinado por consenso, que la cirugía no está indicada para
las MCs asintomáticas, especialmente
aquellas de localización profunda o en
áreas elocuentes1,2,10,11,17. Sin embargo,
las lesiones asintomáticas en niños requieren especial atención, ya que su
historia natural es menos predecible, y
suele ser más agresivo con respecto a
la hemorragia y el crecimiento que en
los adultos57. Para las MCs sintomáticas (incluyendo las crisis convulsivas)
y para lesiones asintomáticas que
presentan una progresión radiológica
relevante, el tratamiento ideal es la
exéresis quirúrgica total. En el caso de
cavernomas múltiples, la cirugía debe
ser dirigida a la lesión sintomática.
La extirpación quirúrgica temprana de
los cavernomas que causan convulsiones puede ofrecer un tratamiento
curativo de las crisis, así como la prevención de la discapacidad psicosocial
en pacientes en tratamiento médico a
largo plazo y elimina el riesgo de déficit neurológico por el crecimiento o
sangrado de la lesión. Además la cirugía puede mejorar la eficiencia de la
terapia anticonvulsiva en pacientes con
epilepsia refractaria2. La eliminación de
la MC a través de un simple lesionectomía puede dar buenos resultados en el
control de las crisis cuando hay concor-
4) Resonancia magnética:
Tanto en niños como en adultos, la mejor herramienta de diagnóstico para la
detección de MCs es la RM. Los cavernomas presentan un aspecto característico halo hipointenso con un centro
heterogéneo en secuencia T2 de la
RM, que es casi patognomónico10,11,54.
Zabramski et al.98, propuso una clasificación radiológica en 4 tipos, con el
fin de determinar la evolución clínica de
los pacientes sobre la base de la imagen de RM. Mottolese et al.57, propuso una nueva clasificación radiológica
de las MCs pediátricas, en base a las
características de la señal y morfología
de los cavernomas en la RM y cuadro
clínico. En este estudio se observa que
los síntomas de los cavernomas no
siempre están relacionados con sus dimensiones, y las dimensiones del halo
que rodea a la lesión no están necesariamente relacionados con un mayor
riesgo de convulsiones57.
Manejo terapéutico e indicaciones
quirúrgicas:
1) Indicaciones quirúrgicas:
En los niños, al igual que en los adultos, las opciones terapéuticas para el
manejo de los cavernomas del SNC
incluyen la observación clínico-radiológica, el tratamiento antiepiléptico,
dancia entre el sitio de la lesión epileptógena, la semiología clínica y el EEG
interictal2,57. También se recomienda la
exeresis de la cápsula de hemosiderina
que rodea al cavernoma, a fin de evitar posibles convulsiones persistentes
de la acción irritante de las sustancias
derivadas del hierro58. Por otro lado, la
extensión de la cirugía también puede
estar influenciada por la amplia difusión
de los focos epiléptogenicos asociado
con la malformación. En este caso, se
recomienda realizar estudios neurofisiológicos preoperatorios para planificar mejor el procedimiento quirúrgico.
Una mención especial se debe hacer
para los cavernomas ubicados profundamente o en áreas elocuentes, donde
está indicada la observación y no se
recomienda la cirugía, a menos que se
produzca un sangrado importante con
riesgo de vida del paciente. Sin embargo, la morbilidad quirúrgica puede ser
relevante cuando se interviene quirúrgicamente en estas áreas.
En cuanto a las lesiones infratentoriales, la cirugía también debe considerarse en niños que muestran cavernomas
cerebelosos sintomáticos antes de que
causen deterioro clínico57. Por el contrario, la cirugía de los cavernomas de
tronco cerebral debe considerarse sólo
en caso de deterioro clínico progresivo,
con evidencia radiológica de efecto de
masa y/o signos de resangrado, sobre
todo si se encuentran contiguos la superficie pial o ependimaria, ya que su
Escala ROMU para angiomas cavernosos (Rodríguez Murillo et al)
ROMU
SÍNTOMAS
LOCALIZACIÓN
TRATAMIENTO
MONITOREO
A
Asintomático
(incidentales)
Cualquiera
Conservador
Ninguno
B
Epilepsia
C
Hemorragia
B1
Cualquier lóbulo, excep- Tratamiento médico + lesio- Corticografía
to lóbulo temporal y área nectomia
elocuente
B2
Área elocuente o Núcleos Sólo tratamiento médico con o Corticografía + mapeo
de la base
sin lesionectomia
cerebral
B3
Lóbulo temporal
B4
Lóbulo temporal más epi- Tratamiento médico + lesio- Corticografía
lepsia refractaria
nectomia + resección de tejido
adyacente y corticetomia
C1
C2
Todos lo lóbulos y cerebelo Lesionectomia + evacuación Ninguna
del coagulo
Área elocuente y NB
Mapeo cerebral
C3
Tronco cerebral
Tratamiento médico + lesionec- Corticografía
tomia + corticetomia + Amigdalohipocampectomia
Potenciales evocados
57
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
resección puede llevarse a cabo sin infringir sobre el tejido neural normal17,57.
Rodríguez Murillo et al2, ha diseñado
una escala denominada ROMU, para
la toma de decisiones en el tratamiento
de cavernomas:
2) Aspectos técnicos quirúrgicos:
Es fundamental el posicionamiento
adecuado de los pacientes, evitando
los cabezales con pines en recién nacidos y los niños pequeños. Se debe
proteger las zonas de decúbito con
almohadillas suaves. Se debe realizar
un abordaje microquirúrgico, utilizando la vía más segura para el paciente, de acuerdo a la ubicación de la lesión17,57,43,50.
Como varios autores nosotros preferimos la posición prona o Concorde para
las lesiones infratentoriales, debido al
riesgo de los una embolia gaseosa intravenoso e inestabilidad hemodinámica. En abordajes a fosa posterior sugerimos la craneotomía en lugar de la
craniectomía, para disminuir el riesgo
de fistula de LCR y pseudomeningocele. La fijación ósea se debe hacer con
material reabsorbible.
Cuando está indicada la exeresis de
MCs de tronco, algunos autores sugieren un abordaje subtemporal transtentorial para las lesiones ubicadas en la
superficie anterolateral del mesencéfalo40, un abordaje supracerebeloso infratentorial para las lesiones de la región
pineal o placa cuadrigeminal. En los
cavernomas pontinos se ha sugerido
el abordaje subtemporal transpetroso o
retrosigmoideo cuando se localizan en
la región anterolateral protuberancial68.
Los cavernomas pontinos de ubicación
posterior, sobre todo si están contiguas
a la superficie ependimaria del piso del
cuarto ventrículo, puede ser resecado
por un abordaje suboccipital telovelotonsilar17,57,40, aunque la morbilidad
quirúrgica que afecta el piso del cuarto
ventrículo es considerable. Los abordajes retromastoideo y suboccipital también son las vías quirúrgicas empleadas para los cavernomas cerebelosos.
Desde un punto de vista quirúrgico,
siempre se debe intentar resecar la totalidad de la lesión con el fin de eliminar
el riesgo resangrado de los restos o recidiva de la lesión, lo cual puede causar
una hemorragia sintomática recurrente
en 25% de los casos tratados quirúrgicamente1. Se debe tener precaución
con las anomalías venosas asociadas,
a fin de evitar el infarto regional. La
58
exeresis de los angiomas cavernosos
suele ser más fácil cuando el sangrado es reciente y hematoma perilesional
aún no ha organizado. Los cavernomas corticales y subcorticales deben
eliminarse mediante una corticotomía
lo más pequeña posible o a través de
un surco. En el caso de lesiones profundas y pequeñas que no tienen expresión cortical se puede utilizar, si se
dispone, la neuronavegación y/o ecografía intraoperatoria. El uso del neuronavegador puede ayudar además, en
la planificación del abordaje quirúrgico
más adecuado y menos invasivo58.
La tractografia y el monitoreo electrofisiológico intraoperatorio son herramientas de suma utilidad para la
planificación prequirurgica y la cirugía
respectivamente, en lesiones ubicadas
en áreas elocuentes57,58. El monitoreo
con potenciales evocados motores y de
tronco son obligatorios para la exeresis
de cavernomas de tronco59.
La neuroendoscopía es utilizada por
algunos cirujanos para la exéresis de
cavernomas intraventriculares, para
inspeccionar cuidadosamente las estructuras neuronales profundas no
adecuadamente visibles en el campo
del microscopio y para el control de la
cavidad después de la exeresis de la
lesión44.
Radioterapia y cavernomas
La radioterapia es el factor externo más
consistente relacionado con la génesis
de estas malformaciones vasculares2.
Se reportan en la literatura reciente,
casos de cavernomas cerebrales tras
la administración de radioterapia craneal para tratamiento de tumores del
SNC60,61. No parece haber relación entre la dosis de radiación y la génesis de
la MC, y no está claro si la quimioterapia asociada está implicada en la génesis de estas. El período de latencia
entre la radiación y el diagnóstico radiológico de las MCs oscila desde 1,1
hasta 23 años62.
En un estudio de 59 niños con antecedente de meduloblastoma y posterior
radioterapia, Lew et al.62, observó la
aparición de cavernoma intracraneal
en 18 pacientes (31%), con una mediana de tiempo entre la radioterapia y la
detección de lesiones de 6,6 años. En
este grupo de estudio, la incidencia de
la formación del cavernoma a los 3, 5
y 10 años fue de 5, 6, 14 y 43%, respectivamente, con un período de seguimiento promedio de más de 7 años.
Por esta razón, se recomienda el seguimiento con RM hasta 15 años después de la irradiación cerebral durante
la infancia.
Existen dos teorías por las cuales la radiación se asocia a la aparición de las
MCs64:
1) Puede influir en el crecimiento de
un cavernoma preexistente oculto,
induciendo una hemorragia intrínseca, y por lo tanto su presentación
clínica y radiológica.
2) Daño en el ADN a las células del
tejido vascular en respuesta a la
radiación.
Ambos mecanismos patogénicos implican un efecto de la radiación sobre
las estructuras vasculares, generando
hiperplasia del endotelio, hialinización
y necrosis fibrinoide de las paredes
vasculares y la formación de telangiectasias hemorrágicas64. El riesgo de hemorragia de la malformación cavernomatosa radio-inducida en niños parece
ser mayor que en las lesiones espontaneas, con una tasa de sangrado de
más de 50%63.
Malformaciones y patologías asociadas:
a) Anomalias del drenaje venoso: La
asociación de las MCs cerebrales
con anomalías venosas es bien
conocido. Se ha reportado una
alta incidencia en pacientes con
cavernomas de tronco cerebral
y espinal. La coexistencia de los
CM con anomalías venosas puede
variar, dependiendo de las series
publicadas, desde 2,1 hasta 100%
de los casos65. Sin embargo, en
las imágenes de RM preoperatoria de cavernomas, las anomalías
venosas se han descrito en sólo el
7,6% de los casos pediátricos. Por
lo tanto, podemos concluir que las
anomalías son más frecuentemente diagnosticadas en el acto operatorio que en las imágenes. Datos
recientes en la literatura apoyan la
hipótesis de que los cavernomas y
las malformaciones venosas son 2
entidades distintas, con diferentes
mecanismos patogénicos. Sin embargo Porter et al.65, sugiere que las
anomalías de drenaje venoso influyen en la recurrencia hemorrágica
de los cavernomas.
b) MAVs: Se han reportado casos de
cavernomas múltiples asociado a
MAV trombosada También se encontró un caso de malformación ca-
Reporte de Casos
vernomatosa múltiple asociado con
una MAV trombosada1,57.
c) Tumores del SNC: La coexistencia
de los cavernomas con varios tipos
de tumores intracraneales también
ha sido reportado en la literatura66,
pero al igual que Aciarri et al, consideramos que estas asociaciones
son ocasionales.
d) Otras: No encontramos asociación
con aneurismas cerebrales trombosados o no. Tampoco se encontraron asociaciones con facomatosis
ni otras patologías sistémicas. Aciarri et al1, informa 1 caso de un joven
de 17 años de edad, con cavernomatosis familiar y un diagnóstico
previo de síndrome de Klinefelter.
Conclusiones
Las MCs representan una lesión vascular común del SNC en niños, cuya
historia natural en pacientes pediátri-
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
cos parece ser más agresivo que en los
adultos; estas lesiones tienen mayores
tasas de crecimiento y hemorragia, con
dimensiones de mayor tamaño e imágenes radiológicas a menudo atípicas.
Por esto es fundamental su evaluación
prequirurgica mediante RM.
La forma familiar de la enfermedad,
que se asocia más a menudo con múltiples lesiones y una edad de presentación más temprana, también es un factor de riesgo para una evolución más
agresiva.
El principal factor de riesgo externo
para el desarrollo de cavernomas en
los niños parece ser el tratamiento radiante en los tumores del sistema nervioso central. Esto podría aumentar el
riesgo de formación de cavernomas en
pacientes con cualquier otra patología
o malformación vascular previa. Si bien
no se han reportado casos de asociación con aneurismas, la misma podría
comenzar a verse con mayor frecuencia, dado el mayor uso de tratamien-
tos radiantes en diferentes patologías
neoplásicas como vasculares.
El tratamiento de elección es quirúrgico, siempre que sea posible. Los
resultados postoperatorios están relacionados con el estado neurológico
preoperatorio de los pacientes, así los
pacientes que se intervienen tempranamente, antes de que desarrollen epilepsia refractaria y se deterioren neurológicamente, pueden lograr un mejor
resultado clínico.
La radiocirugía ha sido utilizada como
alternativa terapéutica en los cavernomas no quirúrgicos, sin embargo, no
se aconseja en niños con cavernomas
profundos o los que causan epilepsia,
dados sus efectos adversos, mayor
riesgo de sangrado y peor evolución.
Recibido: 11 de noviembre de 2015
Aceptado: 10 de diciembre de 2015
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60
Reporte de Casos
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
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Correspondencia a:
Ricardo Vidal Moyano
Jefe de Servicio de Neurocirugía, Servicio de Neurocirugía - Hospital Pediátrico Dr. Humberto Notti, Mendoza, Argentina.
doc.ricardovidal@gmail.com
61
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Concurrencia de meningioma y astrocitoma:
breve reporte de caso
Luis Rafael Moscote-Salazar1, Andrés M. Rubiano2, Hernando Raphael Alvis-Miranda3
Neurocirujano. Universidad de Cartagena, Colombia.
2
Neurocirujano. Hospital Universitario de Neiva.
3
Residente de Neurocirugía. Universidad de Cartagena, Colombia.
1
Rev. Chil. Neurocirugía 42: 62-63, 2016
Resumen
Las neoplasias intracraneales múltiples son infrecuentes, representan alrededor del 4% de todos los tumores cerebrales.
Estas lesiones se observan ocasionalmente en pacientes con neurofibromatosis y en tratados con radioterapia. Presentamos
el caso de un paciente portador de meningioma y una lesión de estirpe glial manejado en nuestro servicio de neurocirugía.
Palabras clave: Astrocitoma, meningioma, tumores cerebrales.
Abstract
Multiple intracranial neoplasms are rare, representing about 4% of all brain tumors. These lesions are occasionaly observed in
patients with neurofibromatosis and in patients treated with radiotherapy. We report the case of a patient with a meningioma
and a glial lineage lesion , handled in our service of neurosurgery, University of Cartagena, Colombia.
Key words: Astrocytoma, meningioma, brain tumors.
Introducción
Los tumores del sistema nervioso central representan un grupo de entidades
diversas en morfología, ubicación, biología molecular y comportamiento clínico3. En Europa, la incidencia estandarizada (mundial) de tumores primarios
del SNC varía entre 4,5 a 11,2 casos
por cada 100.000 hombres y de 1,6 a
8,5 casos por cada 100.000 mujeres4.
En Sur América, se ha reportado ser
de 2,4 por cada 100.000 hombres y
de 1,9 por cada 100.000 mujeres. La
incidencia de tumores intracraneales
ha incrementado con respecto al comportamiento epidemiológico reportado antes de 1980, en parte debido al
advenimiento de nuevas tecnologías
imagenológicas como la tomografía
computarizada (TAC) y la resonancia
magnética.
62
Se ha reportado que la mayoría de
los tumores están representados por
los gliomas, con una tasa de incidencia ajustada para la edad entre -0,5%
a -0,8% (p ≤ 0,034), también se ha
observado un incremento particular de
estos en el lóbulo frontal con una tasa
de incidencia ajustada para la edad de
+1,4% a +1,7% (P ≤ 0,012. Los tumores de origen astrocítico, oligodendroglial y ependimal representan entre el
70 y el 75% de estos tumores. Como
hallazgo fortuito en la evaluación de
RM por otra causa, los tumores cerebrales benignos representan un 1,6%,
siendo los meningiomas los más frecuentemente encontrado. Las neoplasias intracraneales múltiples son infrecuentes, representan alrededor del
4% de todos los tumores cerebrales. A
continuación presentamos un caso de
esta inusual asociación tumoral.
Reporte de Caso
Paciente masculino de 48 años sin antecedentes de importancia, que consulta por cuadro clínico de cefalea de
6 meses de evolución precedida desde
hace varios meses por crisis parciales
motoras en hemicuerpo izquierda y
torpeza psicomotriz. En la exploración
se objetiva bradipsiquia sin otra focalidad neurológica. Se procede a realizar estudios de neuroimagen (Figura 1
A, B, C D), RM secuencia ponderadas
en T1, con gadolineo, que evidencia
la presencia de una lesión en el hemisferio derecho, intraaxial, la primera. La segunda de localización frontal,
con edema perilesional. Se realiza una
craneotomía derecha, extirpándose un
tumor 2 cm de diámetro, que muestra
un componente intraparenquimatoso
sin plano de clivaje. El estudio histo-
Reporte de Casos
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Discusión
Figura 1. A, B, C D. RM secuencia ponderadas
en T1, con gadolineo, que evidencia la presencia
de una lesión en el hemisferio derecho, la primera de ella extraaxial, de localización basal frontal.
La segunda de localización frontal, con edema perilesional.
patológico correspondio a Astrocitoma
anaplasico (Grado III OMS). Se reseco parcialmente una lesión frontal basal, la neoplasia meníngea con células
meningoteliales. El paciente presento
evolución satisfactoria y fue remitido a
otra institución para manejo neurooncologico.
En la literatura médica con frecuencia
se reportan series en las que un mismo
paciente presenta de manera sincrónica
dos tipos de neoplasias en distintas localizaciones de la anatomía cerebral. No
obstante, el hallazgo de dos o más tipos
de neoplasias en una misma localización,
denominado como “asociación tumoral
intracraneal” o “tumores en colisión”, es
un fenómeno excepcional1,2,3. En ambos
casos, las líneas celulares más prevalentes son las de estirpe meníngeo y glial
(mayormente astrocitomas), más no las
metástasis como sería de suponerse por
ser las neoplasias cerebrales más frecuentemente encontradas en los casos
de una sola línea. Otras asociaciones
menos frecuentes son las de glioblastoma multiforme y sarcoma, meningioma
y adenoma hipofisario o glioblastoma y
adenoma hipofisario. Debe tenerse claro que este hecho puede presentarse
en patologías con sustrato genético, tal
como el síndrome de von Hippel Lindau
y las neurofibromatosis, donde existen
más de una localización de los tumores a
nivel del sistema nervioso central; en su
mayoría de una misma estirpe, y donde
es frecuente encontrar además de meningiomas, ependimomas, schwanomas
y neurofibromas, entre otros4,5,6.
Aún no hay una explicación clara y con
sustento científico válido, que justifique
este fenómeno. Se sabe que a partir de
radioterapia, puede inducirse la génesis
de más de una línea celular, en su mayoría de forma metacrónica. Sin embargo,
en ausencia de este antecedente, existen
sólo teorías. Algunas orientadas hacia
la producción de factores oncogénicos
comunes en las vías metabólicas de las
líneas celulares implicadas. Afirmaciones
que aún son materia de investigación.
Recibido: 29 de octubre de 2015
Aceptado: 02 de diciembre de 2015
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Correspondencia a:
Dr. Luis Rafael Moscote. Universidad de Cartagena, Cartagena de Indias, Colombia.
mineurocirujano@aol.com
63
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Hibernoma dorsal gigante.
Presentación de caso
Orestes López Piloto1, Tania Margarita Cruz Hernández1, Moisés López Poza2
Especialista de 2do Grado en Neurocirugía. Profesor Auxiliar, Hospital Clínico-Quirúrgico, Hermanos Ameijeira, La
Habana,Cuba.
2
Especialista de 2do Grado en Caumatología, Hospital Arnaldo Milian Castro. Villa Clara. Cuba.
1
Rev. Chil. Neurocirugía 42: 64-67, 2016
Resumen
El Hibernoma o lipoma de grasa parda, es un tumor benigno extremadamente infrecuente. Presentamos el caso, de un paciente femenino de 12 años de edad con una tumoración gigante en región dorsal, de origen congénito, con una extensión
desde la región cervical baja hasta el sacro, presentaba con ausencia de los músculos de la región glútea, se realizó estudios
de imagen, así como química sanguínea, donde se evidencio anemia severa y desnutrición proteico energética, se organizó
un equipo multidisciplinario centrado al tratamiento definitivo de la lesión, la cual provocaba además seria deformidad de la
columna lumbar (cifoescoliosis), se logró la resección completa de la lesión, con un peso total de 12 Kg, con reconstrucción
de los bordes anales sin afectar el esfínter anal, se mantuvo bajo seguimiento durante 1 años sin presentar ninguna recidiva
de la lesión.
Palabras clave: Hibernoma, Resonancia magnética, lipomatoso.
Abstract
The Hibernoma or fetal brown fat, is an uncommon benign tumor. We report a case with an unusual mass in a 12 years old female, in dorsal region, congenital origin, with extension from down cervical region until sacral region, absence of gluteal region
muscle. We did image study and blood test, with diagnosis of severe anemia and malnutrition. We organized multidisciplinary
team to do final treatment for the lesion that caused important deformity to lumbar spine (kyphoscoliosis), the surgical team
achieved gross total resection of tumor, with 12 kg of total weight and reconstruction of anal edge without damage of sphincter,
follow up during one year without recurrence.
Key words: Hibernoma, Magnetic resonance, Lipomatous tumor.
Introducción
El Hibernoma o lipoma de grasa parda, descrito originalmente en 1906 por
Merkel1, es un tumor benigno extremadamente infrecuente, nombrado primeramente como Pseudolipoma. En 1914
Gery reconoció la semejanza de estos
tipos de tumores con la grasa parda de
los animales hibernantes y comenzó a
denominarlo Hibernoma2.
64
El Hibernoma es un tumor derivado de
vestigios del tejido adiposo pardo fetal,
este tipo de tejido es una forma especializada de grasa, encontrada en los
animales de hibernación, representa
aproximadamente el 1% del total de
grasa corporal en el adulto. Es un tumor de lento crecimiento, de características benignas y con un tratamiento
curativo que es la escisión quirúrgica,
sin recidivas posteriores3.
Los pacientes con hibernoma son en
promedio más jóvenes que aquellos
con lipoma. La localización más frecuente es en la región escapular e interescapular; pero hay también un número grande de casos que se originan
en el muslo3. Otras frecuentes localizaciones son: pared torácica, espalda,
región axilar y región inguinal. Clínicamente, los hibernomas son tumores de
crecimiento lento, indoloros, usualmen-
Reporte de Casos
te bien definidos, blandos y móviles,
miden entre 5 y 10 cm de diámetro, en
la literatura se han reportado tumores
de hasta 18 cm4,5. Su color varía desde
canela o rojo pardo, que depende de la
cantidad de lípidos intracelulares5.
Microscópicamente, son tumores fácilmente identificados, por su característico patrón lobular y están compuestos por células redondas u ovales
de citoplasma eosinófilo, granuloso o
multivacuolado; con pequeños núcleos
centralmente colocados. En muchas de
las células se acumula un pigmento de
color pardo dorado, granular grueso,
que tiene las mismas características
tintoriales que la lipofuccina. No infrecuentemente adipositos univacuolados
o multivacuolados están entremezclados con las células descritas, los tumores compuestos por ambas células
resultan un estadio intermedio entre el
lipoma y el hibernoma. El diagnóstico
diferencial hay que hacerlo con el rabdomioma del adulto y con los tumores
de células granulosas5.
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Figura 1. Fotografía donde se observa gran
masa tumoral con extensión cervical bajo, de
aspecto pendular, lobulado, de consistencia
blanda.
Presentación de caso
Paciente RQV, femenina de 12 años de
edad, procedencia rural, altiplano boliviano, nacida de parto eutócico, desde el nacimiento presenta una masa
gigante que se extiende desde región
cervical baja hasta el hueso sacro, continuando luego en forma de cola, con
ausencia de los músculos glúteos mayores, con el pasar del tiempo la masa
fue aumentando de tamaño, así como
su peso, de esta manera la masa tumoral fue encorvando la columna vertebral, lo cual le daba un aspecto como
El Jorobado de Notre Dame, con una
marcha típica.
Exploración física
Tumoración gigante desde región cervical baja, hasta el sacro, que continua
alrededor de 10 cm inferior en forma de
cola, que involucra hasta las márgenes del ano, con ausencia de músculo
glúteos mayores, masa homogénea,
de consistencia blanda, indolora a la
palpación, adherida a planos profundos. (Figura 1).
SOMA
Cifo-escolisosis torácica, (Figura 2) dificultad para caminar debido al peso de
la lesión, separación anormal entre el
primer y segundo dedo de ambos pies.
gión cervical (C7) hasta el sacro, luego
se continúa en una porción sólida de 20
cm x 10 cm de diámetro, todo con densidad grasa, presencia de trabéculas y
distintas densidades, que capta contraste tenuemente. Se constata gran
escoliosis dorso lumbar, presencia de
espina bífida a nivel de L3 y L5. Estos
hallazgos son compatibles con lipoma
o liposarcoma de localización dorsal
(Figuras 3, 4).
Debido al estado de desnutrición proteico-energética de la paciente, cifras
de hemoglobina en 70 g/l, presencia
de trastornos psicológicos, debido a la
deformación que le proporcionaba la
lesión, fue necesario crear una terapia
con equipo multidisciplinario y comenzar primeramente con lograr una ganancia de peso adecuada, incorporar
suplementos de minerales y vitaminas,
transfusiones sanguíneas y apoyo psicológico, a los 2 meses y después que
los parámetros clínicos fueron permisibles, se decide realizar la intervención
quirúrgica.
Se realiza excéresis completa de una
tumoración bien definida, encapsulada,
adherida a la aponeurosis del músculo
dorsal, de 12 kg de peso en su totalidad
(Figura 5). Durante la extracción de la
segunda porción de la tumoración y
debido a la cercanía con los márgenes
del ano, se tuvo especial cuidado en
la resección de la lesión con los músculos esfinterianos de la región. Las
características de la lesión, en cuanto
a color que no era uniforme en toda la
tumoración, así como la extensión de la
misma, se decide realizar estudio histopatológico, reportando; lesión tumoral,
Figura 2. TAC multicorte imagen MPR donde
se evidencia la escoliosis de concavidad dorsal
derecha provocada por el peso de la tumoración.
Estado grave de desnutrición proteico
energética.
La Tomografía Computarizada (Equipo
Siemen Sensation Cardiac 64 cortes)
extensa tumoración sólida desde re-
Figura 3. TAC simple multicorte, se observa
imagen gran masa tumoral hipodensa, con zonas lineales en forma de trabéculas en su interior, con atrofia de grupo muscular dorsal del
lado izquierdo.
65
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Figura 5. Primera pieza extraída en bloque.
Figura 4. Fotografía donde se observa planificación quirúrgica pre-operatoria, presencia de tumoración en toda su extensión, con presencia de
cola hacia la región glútea, con atrofia de los músculos de esta región.
Figura 6. Extensión de la incisión, drenaje utilizado a presión negativa y zona de reconstrucción alrededor del ano sin afectación del esfínter
rectal.
sin atipia, con presencia de núcleos
monomorfos y citoplasma vacuolado,
con ausencia de mitosis, compatibles
con hibernoma.
La evolución postquirúrgica fue satisfactoria, siendo controlado cada 6
meses durante un año sin evidenciarse
signos o síntomas de recidiva. (Figura
6).
Discusión
Existen dos tipos de tejido adiposo:
grasa blanca y grasa parda. El tejido
adiposo pardo se describió por primera vez por Galés en 16706,7 y teniendo
como función fundamental la regulación del metabolismo y la termogénesis, es abundante en los animales que
hibernan, se ha descrito su presencia
en los no hibernantes; como el hombre, (recién nacidos, en lactantes y niños)7,8. Después de la 8va semana de
vida, la grasa parda disminuye en los
humanos, aunque mantiene pequeñas
proporciones después de este tiempo,
formando parte del 1% de la masa corporal en los adultos, los restos de grasa
66
parda se pueden encontrar en, axilas,
región interescapular e inguinal, siendo
estas las localizaciones más frecuentes
donde aparecen los Hibernoma, pero,
se pueden encontrar también en, cuero
cabelludo, mandíbula, cuello, hombro,
espalda, mediastino, retroperitoneo, alrededor del uréter y muslo7,9,10,11,12.
Este tipo de tumor son neoplasias solitarias, de tamaño variable11,12 y es una
forma especializada de tejido adiposo,
con alto grado de vascularización y
con características morfológicas que
lo diferencian del tejido adiposo blanco7,13,14.
Macroscópicamente es un tumor encapsulado en forma parcial o total, de
aspecto homogéneo, superficie lobulada, de color pardo amarillento y consistencia blanda7,12.
Microscópicamente se observa una formación circunscrita, cubierta por una
fina cápsula de tejido fibroso; presenta
una prominente trama vascular caracterizada por hipertrofia medial, hiperplasia intimal, imágenes “en capas de
cebolla”, y suboclusiones concéntricas
y excéntricas. Está constituida por células redondeadas de citoplasma granular eosinofílico, otras multivacuoladas
de núcleo central y, por último, típicos
adipocitos con una única vacuola citoplásmica lo que desplaza el núcleo a
la periferia. Su ultraestructura es única,
con relativa alta concentración de mitocondrias y escasez de organelos (retículo endoplásmico y complejo de Golgi, no observándose signos citológicos
de malignidad7,15,16. Existe además un
Hibernoma de tipo mixto que presenta
grasa parda, tejido adiposo maduro y
zonas intermedias entre ambas, donde
se describen células que presentan un
pigmento pardo granular, tipo lipofucsina, estos Hibernomas son mucho más
frecuentes que los puros, constituidos
exclusivamente por grasa parda12.
En la TAC sin contraste, es característica una masa de baja atenuación, concordante con densidad de tejido graso
que puede tener tabiques internos y
áreas focales de densidad aumentada.
En la TAC con contraste, el realce se
aprecia dentro de los tabiques y puede también estar presente difusamente
dentro de la masa. Estos resultados
además son sugerentes de otros tumores lipomatosos, tales como el Liposarcoma bien diferenciado, siendo el
estudio anatomopatológico el elemento
de certeza diagnóstica6,7,15.
Histológicamente, el hibernoma es
un tumor de células poligonales de
gran tamaño con citoplasma granular
multivacuolado y núcleo central, que
adoptan una arquitectura en lóbulos
limitados por tabiques finos de tejido
fibroso conectivo. La diferencia con el
adipocito maduro es que el núcleo está
lateralizado, y el núcleo de las células
adiposas pardas es central y ovoide
con un patrón de cromatina regular,
encontrándose ocasionalmente algún
nucléolo4. La ausencia de invasión tumoral y la falta de atipia nuclear y celular descartan la posibilidad de liposarcoma1. Los dos diagnóstico diferencial
histopatológico fundamentales a tener
en cuenta son el lipoma y el liposarcoma, ambos muestran el núcleo desplazado y citoplasma claro sin vacuolas;
además el liposarcoma presenta marcada atipia nuclear y numerosas mitosis17,18,19,20.
Aunque es un tumor histológicamente
benigno, algunos autores han descrito
Reporte de Casos
casos que presentaban áreas pleomórficas que recordaban a un liposarcoma
bien diferenciado21.22.
El tratamiento adecuado de este tipo
de tumor es la escisión quirúrgica
completa, que se realiza sin excesivos problemas ya que la masa está
bien delimitada por una cápsula que
facilita la separación de los tejidos adyacentes18,19,22, 23,24,25,26. Dado su comportamiento benigno a nivel local y a
que no se ha descrito ningún caso de
metástasis la mayoría de los autores
no considera necesario un tratamiento
adicional, salvo en casos en los que
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
se evidencien áreas sospechosas de
liposarcoma, recomendando entonces
radioterapia postquirúrgica18,23,24,25,26.
Conclusión
El hibernoma a pesar de ser un tumor
infrecuente debe incluirse en el diagnóstico diferencial de los tumores gigantes del tejido celular subcutáneo,
tanto a nivel interescapular, como de
las otras regiones donde asienta grasa
parda23,24. El diagnóstico definitivo es a
través de estudio histológico de la le-
sión y debe incorporarse la Tomografía
Computarizada simple y contrastada,
así como la resonancia Magnética,
para orientar en el diagnóstico de la lesión y su repercusión sobre las estructuras osteomioarticular circundante. La
cirugía es el tratamiento de elección,
siempre con escisión completa de la lesión, independientemente del tamaño
de la misma.
Recibido: 15 de enero de 2016
Aceptado: 14 de marzo de 2016
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Correspondencia a:
Dr.Orestes López Piloto
Neurocirugía, Hospital Hermanos Ameijeira, La Habana, Cuba.
lopezpiloto1972@yahoo.es
67
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Paquimeningitis Hemorrágica Interna
¿Causa de muerte de Simón Bolívar?
David G. Martínez Neira1
1
Servicio de Neurocirugía, Hospital Luis Vernaza, Guayaquil - Ecuador.
Rev. Chil. Neurocirugía 42: 68-70, 2016
¿Cómo saldré yo de este laberinto?
Simón Bolívar
Introducción
Simón José Antonio de la Santísima
Trinidad Bolívar Ponte Palacios y Blanco, libertador de Venezuela, Colombia,
Ecuador y Perú, falleció en 1830, a los
47 años de edad. No existe consenso
sobre la causa última de su muerte.
En 2011, Auwaerter1, luego de haber
analizado el protocolo de la autopsia
practicada por el Dr. Jean Próspero Revérend al cuerpo del General Bolívar,
procedió a elaborar un listado de las
posibles enfermedades. Estas fueron:
tuberculosis,
paracoccidiodomicosis,
histoplasmosis, melioidosis, sífilis, bronquiectasia, arsenicosis, intoxicación por
cantaridina, hemocromatosis, enfermedad de Wilson, diabetes mellitus, insuficiencia adrenal. Ese mismo año, el Gobierno de la República Bolivariana de
Venezuela dispuso la exhumación de la
osamenta de El Libertador.
En 2011, el Vicepresidente ejecutivo
de Venezuela, Elías Jaua2, presentó
en un acto público los resultados de
los análisis realizados a los restos del
prócer, indicó que no se pudo establecer
que la muerte haya sido por causas no
naturales o por envenenamiento intencionalmente provocado.
“No obstante queda abierta en la interpretación de la documentación la posibilidad de envenenamiento o intoxicación
no intencional producto de la aplicación
de tratamientos contaminados de arsénico o medicamentos arsenicales como
la cantaridina”
68
A partir de la revisión del epistolario
de Bolívar, del diario de su última enfermedad, y la descripción de los hallazgos de autopsia se plantea el diagnóstico de hematoma subdural crónico
como la probable causa de muerte de
El Libertador.
Crónica
Carta de Simón Bolívar al General Rafael Urdaneta3
Quinta Soledad, Turbaco, Colombia
Noviembre 6 de 1830
“Mi mal se va complicando, y mi flaqueza es tal que hoy mismo me he dado
una caída formidable, cayendo de mis
propios pies, sin saber como, y medio
muerto. Por fortuna no fue mas que un
buen vahído que me dejó aturdido, mas
eso siempre prueba lo que dije antes,
que estoy muy débil”.
Reporte del Dr. Jean Próspero Reverend sobre la condión del General Bolívar a su arribo Santa Marta
Diciembre 1 de 1830
“Su Excelencia llegó a esta ciudad de
Santa Marta a las siete y media de la
noche, procedente de Sabanilla en el
bergantín nacional Manuel y habiendo
venido a tierra en una silla de brazos
por no poder caminar, le encontré en
el estado siguiente: cuerpo muy flaco
y extenuado, el semblante adolorido y
una inquietud de ánimo constante. La
voz ronca, una tos profunda con esputos viscosos y de color verdoso. El pul-
Figura 1. Simón Bolívar a los 26 años. Anónimo.
Circa 1812. Óleo sobre tela. 27 x 23 cm. Casa
Museo Quinta de Bolívar, Bogotá, Colombia.
so igual pero comprimido. La digestión
laboriosa. Las frecuentes impresiones
del paciente indicaban padecimientos
morales. Finalmente, la enfermedad de
Su Excelencia me pareció de las mas
graves y mi primera opinión fue que tenía los pulmones dañados..”
Diario sobre la enfermedad que aflige
a El Libertador, sus progresos o disminuciones y método curativo, Alejandro
Próspero Revérend 4(resumen)
Santa Marta, Quinta San Pedro Alejandrino
Diciembre 1 al 17 de 1830
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Reporte de Histórico
Autopsia del cadáver del Excelentísimo
Señor Libertador General Simón Bolívar, Dr. Alejandro Próspero Reverend5.
Santa Marta, Quinta San Pedro Alejandrino
Diciembre 17 de 1830, cuatro de la tarde
En presencia de los Señores Generales Beneméritos Mariano Montilla y
José Laurencio Silva.
Cabeza
Los vasos de la aracnoides en su mitad posterior ligeramente inyectados,
las desigualdades y circunvoluciones
del cerebro recubiertas de una materia
parduzca de consistencia y transparencia gelatinosa, un poco de serosidad
semi roja bajo la duramater, el resto del
cerebro y cerebelo no ofrecieron en su
sustancia ningún signo patológico.
Análisis
Luego de un viaje agotador desde Bogotá al Caribe, en una primera etapa a
caballo, y después por el Río Magdalena, el General Bolívar buscó recuperar
fuerzas para continuar camino. Según
sus propias palabras, sufrió una caída
“formidable” desde su propia altura en
noviembre 6, habiendo quedado aturdido. Tres semanas y media después,
ya no es capaz de caminar, por lo que
se lo transporta en silla de brazos. Los
Drs. Reverend y Night concordaron en
el diagnóstico de “catarro pulmonar
crónico”. En los días subsiguientes
predominó un cuadro neurológico al
que Reverend calificó como “congestión en el cerebro”, caracterizado por
entorpecimiento de las facultades intelectuales, modorra (somnolencia muy
pesada), e hipo constante. Pasó luego
a un estado de coma vigil, con incontinencia urinaria, y murió en diciembre
17.
Los análisis de ADN mitocondrial realizados en el 2010 confirmaron que la
osamenta exhumada en efecto era la
del General Bolívar.
En el informe de autopsia, Reverend
señala la presencia de una colección
serohemática subdural y una materia
(membrana) parduzca de consistencia
y transparencia gelatinosa que recubría las circunvoluciones del cerebro.
No hubo signos patológicos en el resto
del cerebro y cerebelo.
Dado el antecedente de trauma por
caída, y que 25 días después cursa un
cuadro clínico caracterizado por dete-
Boletín
Fecha
Observación
1
Dic. 1
Traído en silla de brazos por no poder caminar
2
Dic. 2
Esputos color verdoso. El Dr. M. Night, cirujano de la goleta
de Guerra “Grampus” de los Estados Unidos, concordó
con la opinión que la enfermedad era un catarro pulmonar
crónico
3
Dic. 3
Desvelado y como con pequeños desvaríos
4
Dic. 4
Esta mañana hubo vómitos
5
Dic. 5
Dolor de pecho, también un poco de hipo
6
Dic. 6
El dolor de pecho había desaparecido
7
Dic. 7
Poca cantidad de esputos, es el mejor día que ha tenido
8
Dic. 8
Amodorrado, le entró el hipo con más tesón, sensible entorpecimiento de sus facultades intelectuales, “congestión
en el cerebro”
9
Dic. 9
El hipo repitió con bastante fuerza. Cuando se le preguntaba si tenía algún dolor, siempre contestaba que no, por
lo que se conocía que el sistema nervioso estaba atacado
10
Dic. 9
La misma modorra, la lengua ha estado algo trabajosa por
ratos, de noche se le notó delirio
11
Dic. 10
Desvelado, conversando solo y por consiguiente deliraba
12
Dic. 10
La misma modorra, pero al despertarse hablaba con serenidad y claridad, sin embargo, aparecían los síntomas
de congestión en el cerebro
13
Dic. 11
Amaneció con menos sopor, sin embargo la noche fue
molesta y con algún delirio. El hipo no fue tan tenaz
14
Dic. 11
Los ataques de hipo no fueron tan fuertes, ni tan frecuentes. Pequeño delirio
15
Dic. 12
Desvariando a menudo. Orines involuntarios
16
Dic. 12
Ideas algo confusas
17
Dic. 13
Orines involuntarios frecuentes
18
Dic. 13
La misma confusión de ideas y aberración de la memoria.
Las sensaciones están entorpecidas
19
Dic. 14
Sigue el entorpecimiento en las sensaciones. Hay siempre
incontinencia de orina
20 / 21
Dic. 14
Sopor casi continuo, coma vigil
22 / 23
Dic. 14
Sopor permanece, el hipo no ha sido tan a menudo
24
Dic. 15
Casi lo mismo
25 / 26 / 27 Dic. 15
El mismo desvarío, palabras balbuceantes, hipo a menudo
28 / 29
Dic. 16
Hipo, pulso miserable, se sostiene la vida
30 / 31
Dic. 16
Lucha extrema de la vida con la muerte. Respiración
trabajosa
32
Dic. 17
La muerte está próxima
33
Dic. 17
A las doce empezó el ronquido, y a la una en punto expiró
el Excelentísimo Señor Libertador
rioro neurológico progresivo, junto a
un informe de autopsia que señala la
presencia de hiperemia capilar y colección sero hemática subdural con
materia parduzca no purulenta, parece
razonable colegir el diagnóstico principal de hematoma subdural crónico,
que ocasiona hipertensión intracraneal;
69
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Figura 2. Copia del protocolo de autopsia del
Libertador Simón Bolívar.
complicada su condición general con
neumonía.
Discusión
De la lectura de los boletines se des-
prende que Alejandro Próspero Reverend fue un médico competente en
semiología neurológica; preparado por
Laennec y Dupytren es evidente su pericia en anatomía patológica. Empleó
el estilo descriptivo médico de la época para asentar sus observaciones, tal
es el caso de “congestión del cerebro”
término acuñado en 1751 por Morgagni6, y que guarda relación con la apoplejía serosa o hematencéfalo. Esta
nosología fue usada por 150 años, es
así como al decir de Charcot7, “pues, o
existe un delirio más o menos intenso
(congestión meníngea), o bien existe
por el contrario, un coma, más o menos profundo (congestión apopletiforme). En ambos casos hay postración
de fuerzas”.
El hipo intratable ha sido reportado en
pacientes con hematoma subdural8, no
deja de llamar la atención este síntoma
que Bolívar presentó en forma persistente.
Lo descrito por Revérend en la autopsia practicada evoca lo que en 1857
Virchow9 denominó pachymeningitis
haemorrhagica, entidad señalada por
Rindfleish10 en su libro de texto en
1872. La etiología traumática fue sugerida en el reporte de Trotter11 que data
de 1914. Diez años después, Putnam
y Cushing12 delinearon el método curativo, de este tipo de lesión que a partir
de inicios del siglo XX se conoce como
hematoma subdural, patología que sigue siendo motivo de revisión en el siglo XXI 13.
Colofón
En aquella ciudadela de su última enfermedad, donde fue llevado en peso,
Simón Bolívar transitó ceñido por la tos,
los desvaríos, agobiado por un persistente hipo y al final empapado en orina.
Desde 1830 se han sucedido cerrados
callejones diagnósticos que van desde
la tuberculosis hasta el envenenamientos por arsénico. Sabía El Libertador
que: “Tal es el espíritu humano, amigo
y entusiasta de lo sobre natural y de la
mentira; indiferente sobre las cosas naturales y la verdad”. Ya eran las doce
de la noche que tocaron en el relox del
Libertador, y entonces S.E. dijo: “bastante hemos filosofado, vamos a dormir”14.
Confío en que estos párrafos, de alguna forma, permitan al General salir de
este laberinto.
Recibido: 23 de febrero de 2016
Aceptado: 04 de marzo de 2016
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Correspondencia a:
Dr. David Martínez Neira
Hospital Luis Vernaza - Guayaquil- Ecuador
davidmartinezneira@gmail.com
70
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Artículo Especial
Gracias Instituto Asenjo
Luis Carlos Cadavid1
1
Neurocirujano Estereotáctico - Hospital Universitario San Vicente de Paul - U de Antioquía, Medellín. Colombia.
Rev. Chil. Neurocirugía 42: 71-75, 2016
Resumen
El objeto de este artículo es que agradecer a la Sociedad Neurológica de Chile la influencia que ha tenido en Antioquia y Colombia formando nuestros lideres en neurocirugía, especialmente por haber formado al Doctor Ernesto Bustamante, fundador
del Servicio de Neurocirugía de la Universidad de Antioquia que cumple 65 años de existencia. Sin embargo, este no fue
el único Neurocirujano de Colombia que recibió su entrenamiento en Chile, también lo fueron los Doctores Ernesto Arango
Tamayo, Alejandro Jiménez Arango, Raúl Piedrahita, Carlos Pardo, Bernardo Soto, Hans Carmona, Alveiro Morales y muchos otros cuyo nombre desconozco. Sea esta la oportunidad para retomar y fortalecer los lazos académicos entre nuestras
sociedades científicas.
Gracias Instituto Asenjo
Palabras clave: Historia, Instituto Asenjo, Neurocirugía Colombia, Ernesto Bustamente Zuleta.
Abstract
The main purpose of this article is to recognize the great influence of the Chilean neurosurgical society in the history and
development of Colombian neurosurgery. Two pioneers in Colombian neurosurgery: Dr. Alejandro Arango and Ernesto Bustamante were trained by Dr. Alfonso Asenjo in earlier years of the Institute. Dr. Ernesto Bustamante was the founder of the First
Neurosurgical and Neurogical service in Colombia, at the Hospital Universitario San Vicente de Paul (Universidad de Antioquia)
that is now celebrating 66 years of existence with more tan 50 Neurologist and 70 neurosurgeons formed. The influence of the
Chilean neurosurgery has continued since then and many neurosurgeons had visited Chile in order to improve their knowledge.
This is an oportunity to strenght the academic link between our cientific societies. Thanks Instituto Asenjo.
Key words: History, Instituto Asenjo, Colombian Neurosurgery, Ernesto Bustamante Zuleta.
La historia de la Neurocirugía de Antioquia tiene su origen más remoto en
1893 cuando el Doctor Tomas Quevedo hizo la cirugía de un tumor cerebral
que el mismo diagnosticó1, esta cirugía
tiene un valor histórico similar a la realizada 9 años antes por Godlee y Bennett en 18842.
El 7 de noviembre de 1950 el Doctor Ernesto Bustamante dio inicio al Servicio
de Neurología y Neurocirugía del Hospital Universitario San Vicente de Paul
la historia clínica número uno, el primer
paciente fue el señor José Nolasco Morales a quien se le practico una cirugía
de un tumor medular, después de esto
han sido miles los pacientes atendidos
por neurólogos y neurocirujanos formados en este centro académico; el servicio ha estado en actividad continua
desde esa época, constituyéndose en
el más antiguo de Colombia.
Por ser el servicio que conserva las
historia clínicas desde su fundación se
puede afirmar que aquí reposa la historia de la Neurología y Neurocirugía de
Figura 1. Historia Clínica número 1, noviembre
7 de 1950.
71
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Colombia, los primeros diagnósticos y
también las primeras cirugías se hicieron en este servicio mucho antes que
en otras ciudades como se puede demostrar por el archivo clínico.
La fundación del servicio fue precedido
por el interés por las neurociencias en
los años 40 del siglo pasado; en 1942
regreso a Medellín el Dr. Ernesto Arango Tamayo, se gradúo en la Universidad de Antioquia como Médico Cirujano y viajo a Europa a perfeccionar sus
conocimientos, cuentan que a su regreso el barco atraco en Santiago de Chile, visito el Servicio del Dr. Asenjo que
estaba en el período de gestación y se
quedó allí como “ayudante extranjero”,
a su regreso Medellín publicó un artículo en el que describía su experiencia en
la cirugía de “meningiomas”; reconoció
la necesidad de un entrenamiento y
un grupo quirúrgico especializados,
afirmó: “No debe nunca intentarse una
intervención sobre la masa encefálica
sin un equipo quirúrgico especializado
y de un sincronismo en el trabajo perfecto; ya sabemos los tristes resultados
obtenidos en manos de cirujanos generales en esta clase de operaciones;
no por ser buen cirujano de las vías
gástricas se puede invadir el campo
de la Neurocirugía”3; en la ciudad se
dedicó a la especialidad de “Órganos
de los sentidos” pero su trabajo como
neurocirujano fue muy poco y no dejó
ninguna huella, es más recordado por
su personalidad excéntrica.
El Doctor Bustamante reconoce que fue
un alumno de Ramón y Cajal, el Doctor
Antonio Pedro Rodríguez Pérez, quien
lo motivó, a él y muchos otros, en el
estudio de neurociencias. Este médico
español, oficial del ejército republicano, al terminar la guerra civil española,
emigró a Venezuela inicialmente y luego a Colombia, fue Jefe de Morfología
en la Universidad de Antioquia.
En las primeras publicaciones sobre la
Neurocirugía se puede ver que existió
interés por desarrollar los métodos de
diagnostico neuroradiologico especialmente, son muy pocas las publicaciones sobre los aspectos clínicos, en mi
caso más me he interesado en conocer
el desarrollo de la Neurocirugía.
En las promociones medicas de los
años 46 y 47 del siglo pasado varios
médicos sintieron interés por la Neurocirugía, uno de ellos, el Doctor Luis
Carlos Posada viajó a especializarse
en Neurocirugía en Ann Arbor, Michigan, U.S.A, los doctores Ernesto
72
Bustamante y Alberto Sion publicaron
sus tesis de grado sobre la yodoventriculogarfía y arteriografía, las técnicas
de neurodiagnóstico más importantes
hasta la aparición de la Tomografía,
fueron los pioneros de la neuroradiología en Colombia.
Siendo estudiante el Doctor Ernesto
Bustamante Zuleta se distinguió entre
sus compañeros por su orientación
neuroquirúrgica, sus profesores compartían con el casos clínicos y lo invitaban a participar en las cirugías como
ayudante aún antes de graduarse, uno
de sus profesores, director del servicio
de urgencias, el Doctor Joaquín Aristizabal lo autorizaba para atender y operar pacientes urgentes en el Servicio de
Policlínica. El primer caso de Espongioblasoma Multiforme Precoronal fue
publicado en 1946, se presenta el caso
clínico y se hace un detallado análisis
neuroanatómico y se correlaciona con
los hallazgos quirúrgicos. Durante la
cirugía se inyectó Lipiodol en el quiste
y se tomaron placas radiográficas para
conocer su tamaño y localización; en la
cirugía participo el Doctor Bustamante y seguramente él fue quien tuvo la
idea de inyectar el medio de contraste4, en el mismo año publicó el primer
tumor de la Pineal en Colombia, tumor
diagnosticado por la Yodoventriculografia5 y en 1947 presentó su tesis de
grado mostrando su experiencia en 13
casos6, esta tesis es de alta calidad
científica, en ella se aprecia la correcta
interpretación de las imágenes.
Otro médico que se intereso en las
técnicas de neurodiagnóstico fue el Dr.
Alberto Sion, hizo su tesis sobre “Arteriografías periféricas y angiografías
cerebrales”, estos procedimientos eran
bastante difíciles de realizar por la falta
de conocimiento, no se habían hecho
antes en Colombia; además se carecía
de los equipos adecuados.
Figura 2. Escultura "Homenaje a la Neurocirugía" Obra de Marta Colvin.
Fue especialmente difícil hacer las
primeras arteriografías cerebrales, la
punción directa de la carótida era difícil porque no se disponía de las agujas
para arteriografía y a veces era necesaria la disección de la arteria, uso
dos medios de contraste; el Yoduro de
sodio lo descarto porque no daba buen
contraste radiológico, el Neiopax tenía
la desventaja de producir mucho dolor
y necesitaba aplicar 0,5 gr de Pentotal
como analgésico, la hipotensión y convulsiones también fueron frecuentes,
aparte de las dificultades técnicas la
disponibilidad del equipo de radiología
era muy restringida y la colaboración
del personal paramédico fue muy poca,
planeo hacer 100 arteriografías pero
sólo pudo hacer 13 y solamente describe dos arteriografías cerebrales, en
una hizo el diagnóstico de arteritis senil
y en otra aneurisma de carótida7.
Continuando con la introducción de los
métodos diagnósticos en el país encontramos que el Pantopaque fue descubierto en 1942 y 2 años más tarde el
Doctor Oriol Arango lo empleo en la ciudad y publico sus resultados en 19478.
El doctor Gabriel llano hizo su tesis de
grado sobre la mielografia, describe el
cuadro clínico de la hernia del disco y
los hallazgos radiológicos, en su tesis
reporta la primera cirugía de hernia de
disco de la ciudad ya que los pacientes
con hernia de disco eran remitidos para
tratamiento a Estados Unidos9.
El Doctor Bustamante tuvo conocimiento del Servicio del Doctor Asenjo
por el Doctor Ernesto Arango Tamayo
que ya había regresado de Chile, se
entrevisto con el Doctor Asenjo cuando
viajo a Medellín para operar a un personaje importante de la ciudad, en esta
visita acordaron su entrenamiento en el
Figura 3. De izq a der Dr. C. Acebedo, Dr. Alfonso Asenjo, Dr. Ernesto Bustamante, Dr. Rodrigo
Londoño.
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Artículo Especial
Instituto de Neurocirugía.
Inmediatamente después de terminar
sus estudios médicos en 1947 viajo
a Santiago de Chile y allí permaneció
durante 2 años, fue Chile el país que
le marcó su futuro médico, formándolo
como neurocirujano y también motivándolo en una empresa más importante:
formar un servicio de neurocirugía; en
el aspecto humano allí encontró su
esposa y compañera de toda la vida:
Jeannie Miller con la que formo un hogar con cinco hijos: Raúl. Ana María,
Roberto y María Inés, y María Victoria.
Fue un residente destacado, el Doctor
Asenjo resalto sus capacidades médicas en 1957, en ese año el Doctor Bustamante organizo en Medellín, el VII
Congreso de la Federación Latinoamericana de Neurocirugía durante los días
8 al 11 de Julio de 1957; en el discurso
dijo: “Bustamante ha sido entre los numerosos becados extranjeros que han
traspasado nuestros dinteles, uno de
los que dejado una trayectoria de las
más fructíferas e inolvidables. Ha sido
fundador de una nueva constelación
neuroquirúrgica y entre sus colaboradores también estuvieron largo tiempo
en Santiago otros elementos calificados, los doctores Raúl Piedrahita y Rodrigo Londoño….”10.
Regresó a Medellín en 1949 con la decisión férrea de fundar un servicio de
Neurocirugía, un ejemplo que recibió
de su Profesor Asenjo, con actividades
científicas y asistenciales. Lo primero
que hizo fue empezar clases de Neurología y Neurocirugía para los estudiantes de medicina en el mes de febrero
de 1950; después el Hospital de San
Vicente aprobó una sala de hospitalización con 20 camas para neurocirugía.
Se debían hacer las cirugías en un quirófano de cirugía general, sin médicos
entrenados en anestesia, las cirugías
se hacían bajo anestesia local y el cirujano era el responsable de recomendar
los agentes anestésicos, debió entrenar el personal de enfermeras, tuvo la
colaboración de su esposa Jenny como
instrumentadora y poco a poco se fueron entrenando las instrumentadoras y
enfermeras, se carecía de instrumentos quirúrgicos adecuados11; contó si
con la colaboración del Doctor Luis
Carlos Posada quien fue entrenado en
Ann Arbor y había regresado a Medellín en 1948.
El servicio de Neurología y Neurocirugía se inició oficialmente el 7 de noviembre de 1950, la historia clínica nú-
Figura 4. Fotografía paciente con Glioblastoma.
mero uno fue la del señor José Nolasco
Morales quien presentaba un cuadro
de compresión medular diagnosticado
por mielografía, la cirugía fue hecha
por los Doctores Luis Carlos Posada y
Ernesto Bustamante.
Se lee en las descripciones operatorias
que las cirugías se hacían con anestesia local, sedación con pentotal y
atropina para disminuir la secreciones;
a pesar de estas limitaciones quirúrgicas se hacían resecciones de tumores
supra e infratentoriales, protuberanciales, cordotomías, discoidectomías y
Psicocirugía, en las historias clínicas
se pueden apreciar fotografías de los
pacientes y dibujos de los hallazgos
operatorios.
La técnica quirúrgica del Doctor Bustamante se caracterizó por la solemnidad
y sencillez de la cirugía, la limpieza del
campo quirúrgico y la simplicidad de
los instrumentos que utilizo, pareciera
copiada su cirugía de las ilustraciones
del libro “Tratado de Técnica Neuroquirurgica” de su profesor Asenjo13.
Además del archivo de historias clínicas se hicieron los archivos de arteriografías, electroencefalografías y el
archivo fotográfico con los casos más
interesantes.
Aunque practicó todo tipo de cirugías,
en las que más se reconoció su habilidad quirúrgica y en las que más
experiencia tuvo fue en aneurismas
y tumores cerebrales. Dice el Doctor
Bustamante que ocluyó el primer aneurisma en la Clínica Medellín en 1949;
al preguntarle sobre el tipo de anes-
Figura 5. Dibujo cirugía de paciente con bala en
canal medular.
Figura 6. Dibujo de paciente con Meningocele.
tesia respondió “debió ser una buena
sedación”, esta fue la primera cirugía
de aneurisma cerebral en Colombia,
recuerda que estuvo acompañado por
el Doctor Luis Carlos Posada (Neurocirujano) y Hernando Echeverri como
ayudante y el instrumentador fue el Dr.
Raúl Piedrahita quien años más tarde también viajó a Chile para estudiar
Neurocirugía.
En los primeros años de funcionamiento del servicio algunos médicos sintieron atracción por la neurocirugía, hicieron sus tesis sobre temas neuroquirúrgicos y después se especializaron.
En esa época no estaban reglamentados los programas de residencia y
quienes buscaban la especialización
asistían a las actividades del servicio;
se les llamaba “Internos Residentes”,
fue una réplica de lo que sucedía en
Chile donde se hacia el entrenamiento
simultáneamente en Neurología y Neurocirugía, al finalizar un período de estudios el Doctor Bustamante certificaba
73
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Figura 7. Grupo de profesores y residentes 1960.
Figura 8. Dr. Ernesto Bustamante 2014.
que su discípulo era competente para
desempeñarse en la especialidad.
Los primeros especialistas en Neurología y Neurocirugía fueron los Doctores
Rodrigo Londoño y Saúl Castaño, ellos
al terminar su entrenamiento como
Médico-Cirujano presentaron la tesis
de grado sobre tumores cerebrales; el
Doctor Rodrigo Londoño en 195414, durante el año de 1954 fue Interno Residente en el Servicio de Neurocirugía y
viajo a Chile donde fue becario del Instituto de Neurología de Montevideo y
el año siguiente en el Instituto de Neurología de Chile, se desempeño como
especialista en Epilepsia y Electroencefalografía. El Dr. Saúl Castaño en
1955 presento su tesis de grado sobre
Meningiomas Intracraneanos15.
Durante 30 años la Neurología y Neurocirugía fueron ciencias que se estudiaron conjuntamente en el servicio
pero en 1980 la Neurología fue una especialidad con un programa académico
independiente.
Actualmente en el servicio de Neurocirugía y también el de Neurología se
74
gradúan 3 residentes cada año, han
sido en total más de 120 especialistas
de las neurociencias que se desempeñan en toda la nación.
El Doctor Bustamante con el Dr. Luis
Carlos Posada publicaron en 1952 su
primer trabajo sobre aneurismas en
Colombia; de 24 pacientes fueron 11
los operados y ninguno falleció16. En
1961 el Doctor Bustamante había operado 106 pacientes con aneurismas, la
mortalidad fue del 24%, estaba en el
rango de publicaciones de la época17
en 1976 utilizó el microscopio en neurocirugía con un microscopio portátil.
Estos fueron los procedimientos quirúrgicos que mas puedo destacar porque
fueron áreas en que mostró más interés quirúrgico porque también hizo todos los procedimientos quirúrgicos rutinarios de tumores, cirugía de columna
y para el dolor.
Además hizo las primeras cirugías para
enfermedad de Parkinson usando la
técnica de Cooper, Psicocirugía, además incursionó en cirugía de epilepsia
y en algunos casos realizó electrocorticografía y estimulación operatoria.
En 1960 se hizo una recopilación de
las actividades del servicio durante los
primeros 10 años de funcionamiento,
se habían escrito 10 tesis de grado
sobre aspectos neuroquirurgicos11, se
habían hospitalizado 2.222 pacientes
y de ellos 1.018 fueron sometidos a
tratamiento quirúrgico, la mortalidad
global fue del 22,3%, 23% en lesiones
supratentoriales y 43% en lesiones infratentoriales (en esa época se habían
hecho 786 Arteriografías, 908 ence-
Figura 9. Grupo de Profesores y Residentes 2015.
falografías y 208 ventriculografías. El
registro estadístico de 2014 es que en
total fueron atendidos 7.448 pacientes
en consulta externa, 5.531 del servicio
de neurología (3.753 adultos y 1.778
niños), los pacientes hospitalizados por
neurocirugía fueron 1.917 (1.497 adultos y 420 niños) y se realizaron en total
850 cirugías.
En toda su vida profesional el Doctor
Bustamante ha estado vinculado a la
vida académica12 fue Jefe del nuestro
Servicio de Neurología y Neurocirugía
desde su fundación hasta 1976, varias veces dijo que debíamos tener “un
instituto como el de Chile”. Después
se traslado al Instituto Neurológico de
Colombia en Bogotá, allí se desempeño como Director científico en 19781987, durante los años 1987-1992 fue
Jefe de la Unidad de Neurocirugía de
la Universidad Javeriana y luego director general del Instituto Neurológico de
Colombia durante los años 1992-1995,
aunque tiene actualmente 93 años
continua vinculado a actividades académicas en la Universidad Javeriana
gracias a su excelente salud física y
mental.
Recuerda con mucho cariño a sus profesores, fundadores del instituto, los
Neurocirujanos: Alfonso Asenjo, Héctor
Valladares Arriagada, Carlos Villavicencio y Mario Contreras Villalón, además el Dr. Santiago Riesco (Otorrino)
y Abraham Schweitzer (Oftalmólogo),
todos ellos pioneros en su ramo. También puede recordar algunos de sus
compañeros de residencia como a Alejandro Jiménez Arango, Neurocirujano
Artículo Especial
Colombiano que terminó un año antes,
también al Doctor José Benaim quien
falleció cuando dictaba una conferencia en verso sobre la historia del de la
Sociedad de Neurocirugía de Buenos
Aires y a otros neurocirujanos contemporáneos como los doctores: Juan Pablo Recagno Cepeda (argentino), Juan
Fierro Morales, Reinaldo Poblete Grez
y Paulo Niemeyer.
Entre sus profesores y amigos merece
una mención especial el Doctor Héctor
Valladares Arriagada (1909-2001), porque fue escogido para representarlo en
la ceremonia religiosa del “matrimonio
por poder”, ya que el Doctor Bustamante se encontraba en Medellín, tuvo
que ser su mejor amigo y que tuvieran
similitud en aspectos éticos, morales
y en la personalidad. Años más tarde
esas cualidades fueron resaltadas en
el discurso funerario porque en sus 92
años de vida, así se refería uno de sus
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
alumnos: “Conformó ese núcleo tan homogéneo y célebre de esos médicos,
(chapados a la antigua), sacrificados y
esforzados, que forjaron los comienzo
del Instituto de Neurocirugía, y también
de esta especialidad, la Neurocirugía, en Chile”. “El Dr. Valladares tuvo
siempre una gran voluntad de servicio,
nuestra profesión, decía, nos permite
mantenemos junto a los jóvenes en la
enseñanza, y junto a los humildes en la
sala de los hospitales y de esta manera
podemos palpar la realidad social de
nuestra población”. “El Dr. Valladares
enseñaba con el ejemplo, poco adepto
a las clases magistrales o el lucimiento con disertaciones teóricas, era elocuente sólo en su quehacer quirúrgico,
en el pabellón, o en coloquios, donde
entregaba sus conocimientos con mayor familiaridad y con amistad”. “Por
el prestigio que alcanzó en su tiempo,
llegó a tener una nutrida clientela, de
la cual jamás lucró, manteniendo una
vida sencilla y muy austera y una disciplina casi conventual en todos los
actos de su vida”. “Una de sus características, tal vez la más destacada de su
personalidad, fue su modestia, llevada
a un nivel ejemplar, ajeno a todo boato
y ostentación y desprovisto enteramente de vanidad”19.
Como lo exprese en la introducción, he
descrito como nació y como se desarrolló el Servicio de Neurocirugía del
Hospital San Vicente de Paul en Medellín, obra de un Neurocirujano formado en el Instituto Neurológico Alfonso
Asenjo, institución que merece todo
nuestro agradecimiento y admiración y
con la que queremos fortalecer los lazos académicos.
Recibido: 06 de noviembre de 2015
Aceptado: 16 de noviembre de 2015
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Díaz PG. Palabras en los funerales del Dr. Héctor Valladares Arriagada Rev. Chil. Neuro-Psiquiatr. Vol .39 n.2 Santiago abr. 2001.
Correspondencia a:
Luis Carlos Cadavid
stxcadavid@gmail.com
75
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Unas palabras en honor al Profesor Albert L. Rhoton Jr
Rev. Chil. Neurocirugía 42: 76-77, 2016
Con gran honor y respeto es que escribo los siguientes párrafos en memoria
del Dr. Albert L. Rhoton Jr, quien falleció el pasado 21 de febrero en Gainesville, Estados Unidos, víctima de un
cáncer que lo aquejó por largo tiempo.
Es realmente difícil resumir en parte
sus numerosos logros y destacadísima
carrera como neurocirujano y docente.
Será recordado probablemente como
el “padre de la neurocirugía microscópica moderna”.
Nació el 18 de noviembre de 1932 en
un humilde hogar en Kentucky. Posteriormente se trasladó junto a su familia a Ohio donde entró al colegio. Fue
en trabajos part-time mientras estudiaba en la Universidad de Ohio que
compartió con niños vulnerables en
lo socioeconómico, lo que lo motivó a
estudiar trabajo social. Fue en una clase de psicología de ésta carrera, donde conoció los misterios y belleza del
cerebro humano. Este hecho sería la
razón por la cual estudiaría neurocirugía posteriormente. Luego de graduarse de trabajo social, estudió medicina
en la Universidad de Washington graduándose con los más altos honores
en 1959. Completó su residencia de
neurocirugía en la misma Universidad
y posteriormente realizó un research
fellow en neuroanatomía en el National
Institute of Health a cargo del Dr Henry
Schwartz. En 1966 se unió como staff
de neurocirugía a la Clínica Mayo. Fue
en 1972 cuando dejó el servicio de la
Clínica Mayo y se trasladó como jefe
de servicio a la entonces pequeña unidad de neurocirugía de la Universidad
de Florida, en Gainesville, compuesta
por sólo dos neurocirujanos. La unidad
creció y se convirtió en lo que es actualmente, un departamento de neurocirugía con un total de 18 neurocirujanos, 13 research faculty y un total de
21 residentes. En 1975 inició una serie
de cursos de microcirugía en la Universidad de Florida a los que han asistido
76
más de 1.000 neurocirujanos y residentes de todo el mundo. Publicó más
de 500 trabajos científicos, numerosos
capítulos de libros y tres libros, destacando dentro de ellos “Rhoton’s Cranial
Anatomy and Surgical Approaches”, un
verdadero best seller de la neurocirugía contemporánea.
En sus más de 5 décadas de enseñanza entrenó a miles de neurocirujanos
alrededor del mundo, más de 50 residentes de neurocirugía completaron
su especialidad mientras él fue jefe de
servicio y cerca de 100 research fellows trabajaron con él en su laboratorio de microcirugía. Desarrolló cientos
de productos e instrumental de microcirugía inexistentes hasta ese momento y recibió las más altas distinciones
de la neurocirugía mundial, incluyendo
la medalla Cushing de la asociación
americana de neurocirugía (AANS) y
la medalla de honor de la federación
mundial de sociedades de neurocirugía
(WFNS), por mencionar sólo algunas.
Probablemente su gran aporte a nuestra profesión fue el desarrollo de la
neurocirugía microquirúrgica. Incorporó el uso del microscopio a la cirugía,
demostró la microanatomía involucrada en los distintos abordajes y fue pionero en el desarrollo de instrumental
de microcirugía, muchos de los cuales llevan su nombre, y sin los cuales
varios de nosotros probablemente no
operaríamos actualmente una patología de base de cráneo. El objetivo de
esto según él mismo decía era hacer
de la cirugía un proceso más “accurate,
gentle and safe”.
En lo personal, tuve la oportunidad de
trabajar junto a él y su equipo durante poco más de un año en su laboratorio de microcirugía ubicado en el Mc
Knight Brain Institute, de la Universidad
de Florida, en Gainesville, Estados Unidos. El Dr. Rhoton o también Professor
como cariñosamente nos referíamos a
él -los research fellows- destacó siem-
Profesor Albert L. Rhoton Jr.
pre por su humilde personalidad y gentil forma de ser. No importaba cuántas
veces le hicieran una pregunta, el Dr.
Rhoton siempre se daba el tiempo de
explicarle a sus alumnos. Era sin embargo, muy exigente en lo que a disecciones se refería y siempre consideraba que algo podía hacerse mejor.
Una imagen -decía- vale más que mil
palabras. Supervisaba personalmente
cada uno de los proyectos de los research fellows, proponía disecciones
anatómicas y corrigió hasta el último
día los manuscritos que realizaban sus
alumnos.
No sólo se preocupaba del trabajo realizado en el laboratorio, sino que también de la adaptación del resto de la
familia que acompañaba al fellow durante su estadía en Gainesville.
Tuve además la inigualable oportunidad de escuchar directamente del Dr.
Rhoton sus clases de neuroanatomía
en 3D a las que asistían regularmente los residentes del departamento de
neurocirugía. Un detalle de la prolijidad
con que preparaba sus clases y que
nunca olvidaré, era que para cada clase que dictaba le solicitaba a la secretaria del servicio que dispusiera de an-
Homenaje Póstumo
teojos nuevos para la audiencia. Esto
con el fin de que la nitidez de la imagen
y el efecto 3D fuera perfecto.
El resultado del trabajo realizado en su
laboratorio es probablemente conocido por muchos de ustedes a través de
las fotografías de sus distintos artículos científicos. Sin embargo, el trabajo
que una disección cadavérica implica
es probablemente desconocido. El
proceso de preparación de los especímenes cadavéricos, lavado, inyección,
disección y posterior registro fotográfico es tremendamente laborioso. El
Dr. Rhoton decía que recién después
de seis meses de intenso trabajo en el
laboratorio, el research fellow estaba
en condiciones de realizar disecciones
anatómicas de calidad. Mi caso no fue
la excepción…..
No puedo dejar de mencionar la gran
gentileza de Professor, su esposa
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Joyce, su hija Alice, su nieto Alexander
y su familia en general con todos nosotros. Cada vez que un research fellow
terminaba su estadía en el laboratorio
o bien, uno nuevo llegaba, era tradición
reunirse en su hogar para compartir
una pizza y beber una cerveza. Era entonces cuando él por ejemplo, señalándonos unas fotografías de su casa nos
comentaba que había conocido personalmente al ex presidente Jimmy Carter o bien, su esposa Joyce nos ofrecía
su delicioso pastel de calabazas.
El espíritu docente del Dr. Rhoton estimulaba a todos a su alrededor y como
parte de nuestro compromiso con él,
espero poder fomentar el estudio de la
neuro microanatomía en mi país, continuando la labor en distintos cursos de
capacitación de la especialidad y en
especial con el desarrollo de un laboratorio de neuro microanatomía que es-
pero esté a la altura de sus exigencias
y del que pudiese estar orgulloso.
Aprovecho esta oportunidad para agradecerle sinceramente a todos quienes
me ayudaron y con quienes compartí
durante mi estadía en Gainesville. Al
Profesor Rhoton por supuesto, los ilustradores médicos Robin Barry y David
Peace, las secretarias Laura Dickinson
y Jessica Striley, mis amigos y colegas
fellows Eduardo Ribas, Thomas Frigeri,, Leila da Roz, Noritaka Komune,
Ken Matsushima, Kaan Yagmurlu y
en especial a mi esposa María Teresa
Donoso, quien con su amor y apoyo incondicional hizo de nuestra estadía en
Gainesville un hermoso recuerdo.
God bless you Professor
Dr. Tomás Poblete Poulsen
77
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Profesor Dr. Yves Keravel
Rev. Chil. Neurocirugía 42: 78, 2016
El obituario oficial del Prof. Dr. Yves
Keravel nos dirá que fue Jefe de Servicio de Neurocirugía en el Hospital
Henri Mondor entre 1989 y 2010, que
fue miembro fundador de la IASP en
1975, que fue Presidente de la Sociedad Francesa de Neurocirugía y de la
Sociedad de Neurocirugía de Habla
Francesa. Coordinador de los comités
de la WFNS desde 2009, miembro honorario de la misma WFNS, autor de
más de 200 publicaciones y monografías además de más de 90 conferencias en el extranjero por invitación. Nos
dirá finalmente que falleció repentinamente el 3 de diciembre 2015 luego de
una relativamente corta enfermedad.
Lo que ese obituario no relata fue su
relación extensa, fructífera y cercana
con la Neurocirugía chilena que nació - y aquí, desafortunadamente, hay
que ser autoreferente - en octubre de
1977 cuando quien escribe llegó al
Servicio de Neurocirugía del Hospital
Henri Mondor, dirigido en ese entonces
por el Prof. J.P. Caron para iniciar su
residencia extranjera. Ahí trabó conocimiento con el también recién llegado
Dr. Keravel. Afinidades personales y
de edad hicieron nacer una amistad
que se consolidó durante 1978 y que
continuó luego del retorno a Santiago
para culminar en la realización de las
primeras Jornadas Franco-Chilenas de
Neurocirugía en 1980 con su presencia
como conferencista. Las Jornadas continuaron en forma más o menos regular
78
durante varios años contando siempre
con su presencia y acompañado cada
vez por algún otro colega francés que
el se encargaba de reclutar para tales
efectos. Si bien las Jornadas fueron importantes para la Neurocirugía chilena,
su aporte más significativo fue su compromiso no escrito de reservar una plaza anual en el Servicio para un residente extranjero chileno, lo que permitió
durante varios años la estadía de numerosos colegas chilenos que pudieron completar su formación y empaparse de la rica tradición neuroquirúrgica
francesa de la cual el Dr. Keravel era
su heredero y continuador. Esto lo hizo
merecedor de su nombramiento como
Miembro correspondiente de nuestra
Sociedad en 1999 y luego Miembro
Honorario en 2008. Entre sus cualidades personales habría que mencionar
su impresionante capacidad de trabajo, su rigurosidad como docente y su
notable habilidad quirúrgica. Quienes
tuvimos el privilegio de conocerlo de
cerca podemos además mencionar su
invariable buen humor, su capacidad
para sentirse a gusto en cualquier lugar
y su afición por el turismo de aventura
que nos permitió inolvidables viajes por
Chile, cuyo paisaje le pareció siempre
extremadamente bello. Mención aparte merece Francoise, su esposa, cuya
hospitalidad generosa permitió que
varios de nosotros fueran acogidos en
su casa por períodos a veces prolongados. Vayan para ella nuestras simpa-
Profesor Dr. Yves Keravel.
tías y condolencias más sinceras.
Con estas cortas palabras la Sociedad
de Neurocirugía de Chile quiere rendirle un homenaje póstumo a un amigo
incondicional que tanto aportó al desarrollo de nuestra especialidad. Sus
amigos chilenos lamentamos su inesperada partida y hacemos votos para
que su alma descanse en paz.
Dr. Enrique Colin B,
MSNcCh
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Miembros distinguidos de la Neurocirugía Chilena
Maestros de la Neurocirugía Chilena
† Prof. Dr. Héctor Valladares Arriagada (1983)
† Prof. Dr. Eduardo Fuentes Besoain (1983)
† Prof. Dr. Reinaldo Poblete Grez (1996)
Miembros Honorarios Nacionales
Medalla “Prof. Dr. Alfonso Asenjo Gómez”
† Prof. Dr. Luciano Basauri Tocchetton (2001)
Prof. Dr. Jorge Méndez Santelices (2002)
Prof. Dr. Leonidas Quintana Marín (2007)
Medallas “Prof. Dr. Héctor Valladares Arriagada”
Prof. Dr. Selim Concha Gutiérrez (2001)
Prof. Dr. Renato Chiorino Radaelli (2001)
Prof. Dr. Juan Carlos Gómez González (2001)
Prof. Dr. Boris Flandez Zbinden (2001)
Prof. Dr. Jorge Méndez Santelices (2001)
Prof. Dr. Miguel Miranda Gacitua (2001)
† Prof. Dr. Jacinto Cornejo Montalvo (2002)
Dr. Aurelio Matus Santos (2002)
Prof. Dr. Juan Ricardo Olivares Alarcón (2002)
Prof. Dr. Mario Poblete Muñoz (2002)
Dr. Héctor Valladares Asmussen (2002)
† Prof. Dr. Gustavo Díaz Pérez (2003)
Dr. Pablo Donoso Yáñez (2003)
Prof. Dr.Antonio Orellana Tobar (2008)
Prof. Dr. Patricio Tagle Madrid (2008)
Dr. Enrique Colin Bordali (2014)
Dr. Patricio Loayza Wilson (2014)
Dr. Alfredo Yáñez Lermanda (2015)
Dr. Arturo Zuleta Ferreira (2015)
Miembros Honorarios Extranjeros
Prof. Dr. José Ribe Portugal (Brasil, 1966)
Prof. Dr. Bernard Pertuisset (Francia 1966)
Prof. Dr. Valentine Logue (Gran Bretaña 1969)
Prof. Jean Tavernier (Francia, 1969)
Prof. Dr. Peter Rottgen (Alemania, 1969)
Prof. H.W. Pia (Alemania, 1969)
Prof. Dr. Harry Kaplan (USA, 1969)
Prof. Dr. Arnoldo Pansini (Italia 1971)
Prof. Dr. G. Sterba (Leipzy, 1972)
Prof. Dr. H. Niebeling (Leipzig, 1972)
Prof. Dr. M.C. Sancho (México, 1972)
Prof. Dr. A. González (Argentina, 1972)
Prof. Dr. R. Vigouroux (Francia, 1972)
Prof. Dr. Fabio Columella (Italia, 1972)
Prof. Dr. J. Brihaye (Bélgica, 1972)
Prof. Dr. Wilhem Lujendick (Holanda, 1972)
Prof. Dr. Thomas Ballantine (USA, 1973)
Prof. Dr. Jiro Susuki (Japón 1977)
Dr. Daniel Carleton Gajdusek (USA 1977)
Prof. Dr. Pierre Galibert (Francia 1989)
Prof. Dr. Armando Basso (Argentina 1989)
Dr. José Carlos Bustos (España 2002)
Prof. Dr. Albert Rhoton (USA 2004)
Prof. Dr. Evandro De Oliveira (Brasil 2007)
Prof. Dr. Yves Keravel (Francia 2008)
Prof. Dr. Michel Zerah (Francia 2009)
Dr. Marcos Masini (Brasil, 2009)
Miembros Correspondientes
Dr. Jacques Therón (Francia 1978)
Dr. Leo Ditzel (Brasil 1978)
Prof. Dr. Pierre Galibert (Francia 1979)
Prof. Dr. Friederich Loens (Alemania 1979)
Dr. Armando Basso (Argentina 1979)
Dr. Enrique Pardau (Argentina 1979)
Dr. Carlos Budula (Argentina 1979)
Dr. Maurice Choux (Francia 1983)
Dr. Gilberto Machado de Almeida (Brasil 1983)
Dr. Roberto Heros (USA 1984)
Dr. Jiri Vitek (USA 1984)
Dr. Gómez (Colombia 1985)
Dr. James I. Ausman (USA 1986)
Dr. Manuel Dujovny (USA 1986)
Dr. Osvalo Betti (Argentina 1987)
Dr. Raul Marino Jr. (Brasil 1987)
Dr. Alberto Eurnekian (Argentina 1987)
Dr. Ya-Du Chao (China 1987)
Dr. L. M. Auer (Austria 1988)
Dr. Jorge Abel Monges (Argentina 1988)
Dr. Steimlé (Francia 1991)
Dr. Michael Scott (USA 1992)
Dr. Pedro Lylyk (Argentina 1993)
Prof. Dr. Bernard George (Francia 1994)
Dr. Claudio Feler (USA 1996)
Dr. Patrick Johnson (USA 1996)
Dr. Albrecht Harders (Alemania 1996)
Dr. Carlos Pesce (Argentina 1996)
Dr. C. Sainte Rose (Francia 1996)
Prof. Dr. Jorge A. Monges (Argentina 1996)
Prof. Dr. Peter Black (USA 1997)
Prof. Dr. Fred Epstein (USA1997)
Dr. Atos Alves de Souza (Brasil 1997)
Prof. Dr. Erick Wolf (USA1997)
Dr. Marcos Masini (Brasil1997)
Dr. Jacques Morcos (USA 1997)
Dr. Michel Zerah (Francia 1997)
Prof. Dr. Issam Awad (USA 1998)
Prof. Dr. Randall M. Chesnut (USA 1998)
Prof. Dr. Yves Keravel (Francia 1999)
Prof. Dr. Marc Tadie (Francia 1999)
Prof. Dr. Luis Marti-Bonmati (España 2000)
Prof. Dr. Evandro de Oliveira (Brasil 2000)
Dr. Samuel Zymberg (Brasil 2001)
Dr. Alberto Biestro (Uruguay 2001)
Dr. Julio Antico (Argentina 2001)
Dr. Héctor Giocoli (Argentina 2001)
Dr. Jacques Moret (Francia 2001)
Dr. Gilles Perrin (Francia 2001)
Dr. Francisco Morales R. (España, 2002)
Dr. David Reardon (USA, 2002)
Dr. Leonel Limonte (USA, 2002)
Dr. Ernesto Martínez (México, 2002)
Dra. Lilia De La Maza (México, 2002)
Dra. Graciela Zuccaro (Argentina, 2002)
Dr. Fabián Piedimonte (Argentina, 2002)
Prof. Dr. Edward Benzel (USA, 2003)
Prof. Dr. Santiago Lubillo (España, 2003)
Dr. Rodolfo Ondarza (México, 2003)
Dr. Aizik Wolf (USA, 2003)
Dr. Paolo Cappabianca (Italia, 2004)
Dr. Carlos Gagliardi (Argentina, 2004)
Prof. Dr. Danielle Rigamonti (USA, 2004)
Prof. Dr. Harold Rekate (USA, 2004)
Dr. Hugo Pomata (Argentina, 2004)
Prof. Dr. Sunil Patel (USA, 2004)
Prof. Dr. Jacques Caemaert (Bélgica, 2004)
Prof. Dr. Albino Bricolo (Italia, 2004)
Prof. Dr. Angel Viruega (Argentina, 2005)
Dr. Arthur Cukiert (Brasil, 2005)
Dr. Ricardo Ramina (Brasil, 2005)
Dr. Jean Pierre Saint-Maurice (Francia, 2005)
Dr. Manoel Teixeira (Brasil, 2007)
Dr. Luiz Carlos de Alencastro (Brasil, 2007)
Dr. Richard Fessler (USA, 2007)
Dr. Sergio Cavalheiro (Brasil, 2008)
Dra. Susan Chang (USA, 2008)
Dr. Juha Hernesniemi (Finlandia, 2008)
Dr. Ronald Juzty (USA, 2008)
Dr. José Pineda (USA, 2008)
Dr. Stephen Ritland (USA, 2008)
Dr. Carlos Rivera (Colombia, 2008)
Dr. Himmler Serrato (Colombia, 2008)
Dr. Teiji Tominaga (Japón, 2008)
Dr. Hunt Batjer (USA, 2009)
Dr. Bernhard Bauer (Alemania, 2009)
Dr. José Soriano (México, 2009)
Dr. Ricardo Ramina (Brasil, 2009)
Dr. Alejandro Méndez (USA, 2011)
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Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Lista de socios 2016
Sociedad de Neurocirugía de Chile
Abarca Carrasco, Benjamín
Institución: Hosp. Regional de Puerto Montt
Dirección: Servicio de Neurocirugía
Ciudad:
Puerto Montt
Fono:
e.mail:
mirkoabarca@gmail.com
Bedoya Barrios, Pedro
Institución: Hospital Regional de Copiapó
Dirección: Unidad de Neurocirugía
Ciudad:Copiapó
Fono:
e.mail:
bedoyapedro@gmail.com
Carmona Rammsy, Pablo
Institución: Hosp. Regional de Puerto Montt
Dirección: Servicio de Neurocirugía
Ciudad:
Puerto Montt
Fono:
e.mail: prcr72@gmail.com
Acevedo Gallardo, Hernán
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad:
Providencia - Santiago
Fono:
(56.2) 2575.4600
e.mail:
neuronalnet@hotmail.com
Bennett Colomer, Carlos
Institución: Hosp. Carlos Van Buren
- Serv. Neurocirugía
Dirección: San Ignacio s/n
Ciudad:Valparaíso
Fono:
(56.32) 220.4471
e.mail:
carlos.bennett@gmail.com
Carrasco Riveros, Raúl
Institución: Universidad de Antofagasta
- Depto. Ciencias Médicas
Dirección: Av. Argentina 2000
Ciudad:Antofagasta
Fono:
(56.55) 25.3339
e.mail:
rcarras@vtr.net
Butrón Vaca, Marcelo
Institución: Hospital del Profesor
- Serv. Neurocirugía
Dirección: Alameda 4860
Ciudad:Santiago
Fono:
(56.2) 2299.6300
e.mail:
ombutron@gmail.com
Cerda Cabrera, Jorge
Institución: Hosp. Regional de Puerto Montt
- Serv. Neurocirugía
Dirección: Av. Seminario s/n
Ciudad:
Puerto Montt
Fono:
(56.65) 249.0098
e.mail:
jorge.cerda.cabrera@gmail.com
Campos Puebla, Manuel
Institución: Clínica Las Condes
Dirección: Lo Fontecilla 441
Ciudad:
Las Condes - Santiago
Fono:
(56.2) 2210.4609
e.mail:
mcampos@clc.cl
Colin Bordali, Enrique
e.mail:
enriquecolinb@gmail.com
Aguilera Rodríguez, Sergio
Institución: Hospital Regional de Iquique
Dirección: Servicio de Neurocirugía
Ciudad:Iquique
Fono:
e.mail:
aguilera71@gmail.com
Aros Ojeda, Pedro
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad:
Providencia - Santiago
Fono:
(56.2) 2575.4600
e.mail:
drpedroaros@gmail.com
Ayach Núñez, Freddy
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad:
Providencia - Santiago
Fono:
(56.2) 2575.4600
e.mail:
freddy_ayach@yahoo.es
Baabor Aqueveque, Marcos
Institución: Hospital Clínico Universidad de Chile - Serv. Neurocirugía
Dirección: Santos Dumont 999
Ciudad:Santiago
Fono:
(56.2) 2978.8260
e.mail:
marcosbaabor@yahoo.com
Barrientos Dumenes, Nelson
Institución: Hosp. del Trabajador
- Servicio Neurocirugía
Dirección: Ramón Carnicer 185
Ciudad:
Providencia - Santiago
Fono:
(56.2) 2685.3000
e.mail:
nbarrientos@entelchile.net
80
Canitrot Paniagua, Mario
Institución: Clínica Indisa
Dirección: Av. santa María 1810
Ciudad:Santiago
Fono:
(56.2) 2362.5555
e.mail:
mariocanitrot@gmail.com
Cantillano Malone, Christián
Institución: Hosp. Clínico Universidad Católica
- Serv. Neurocirugía
Dirección: Marcoleta 367
Ciudad:Santiago
Fono:
(56.2) 2686.3465
e.mail:
christiancantillano@gmail.com
Cantillano Carrera, Luis
Institución: Hosp. Regional de Concepción
- Serv. Neurocirugía
Dirección: O’Higgins 816 Of. 26
Ciudad:Concepción
Fono:
(56.41) 222.4026
e.mail:
lsegundocantillano@gmail.com
Concha Gutiérrez, Selim
e.mail:
selim@manquehue.net
Concha Julio, Enrique
Institución: Clínica Las Condes
Dirección: Lo Fontecilla 441
Ciudad:
Las Condes - Santiago
Fono:
(56.2) 2210.4569
e.mail:
econcha@clinicalascondes.cl
Corvalán Latapia, René
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad:
Providencia - Santiago
Fono:
(56.2) 2575.4600
e.mail:
rene@corvalan.cl
Cox Vial, Pablo
Institución: Hospital C. Van Buren
- Imagenologia
Dirección: San Ignacio s/n
Ciudad:Valparaíso
Fono:
(56.32) 220.4000
e.mail:
pablo.cox@gmail.com
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Lista de Socios
Cuadra Cárdenas, Octavio
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad:Providencia-Santiago
Fono:
(56.2) 2575.4600
e.mail: ocuadrainc@yahoo.com
Flores Salinas, Jorge
Institución: Hospital de Carabineros
Dirección: Av. Tobalaba 155 Of. 507
Ciudad:
Providencia - Santiago
Fono:
(56.2) 2231.1107
e.mail:
marias@mi.cl
Koller Campos, Osvaldo
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad:
Providencia - Santiago
Fono:
(56.2) 2575.4600
e.mail:
okollercampos@gmail.com
Cubillos Lobos, Alejandro
Institución: Hosp. Roberto del Río
Dirección: Profesor Zañartu 1085
Ciudad:Independencia-Santiago
Fono:
(56.2) 2479.1426
e.mail:
alejandrocubillos@hotmail.com
Fortuño Muñoz, Gonzalo
Institución: Hosp. Herminda Martín de Chillán
- Serv. Neurocirugía
Dirección: Francisco Ramírez 10
Ciudad:Chillán
Fono:
(56.42) 20.8220
e.mail:
lgfortu@entelchile.net
Lacrampette Gajardo, Jacqueline
Institución:MegaSalud
Dirección: Ramírez 1162
Ciudad:Iquique
Fono:
(56.57) 51.0540
e.mail:
jlacrampette@yahoo.com
Chiorino Radaelli, Renato
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad:
Providencia - Santiago
Fono:
(56.2) 2575.4600
e.mail:
De Ramón Silva, Raúl
Institución: Hospital Militar - Serv. Neurocirugía
Dirección: Av. Larraín 9100
Ciudad:
La Reina - Santiago
Fono:
(56.2) 2331.6000
e.mail:
rdr@mi.cl
Del Villar Pérez-Montt, Sergio
Institución: Hospital Clínico Universidad Católica - Servicio Neurocirugía
Dirección: Marcoleta 352 2º Piso
Ciudad:Santiago
Fono:
(56.2) 2354.3465
e.mail:
sergiodelvillar@gmail.com
Elso Sanhueza, Luis
Institución: Hosp. Regional de Concepción
- Serv. Neurocirugía
Dirección: Lientur 559
Ciudad:Concepción
Fono:
(56.41) 232.5866
e.mail:
l.elso@surnet.cl
Fassler Rebon, André
Institución: Clínica Dávila
Dirección: Av. Recoleta 464
Ciudad:Concepción
Fono:
(56.2) 2730.8000
e.mail:
dr.fassler@gmail.com
Figueroa Rebolledo, Guillermo
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad:
Providencia - Santiago
Fono:
(56.2) 2575.4600
e.mail:
gfigueroar@hotmail.com
Flandez Jadue, Boris
Institución: Hospital Base Valdivia
Dirección: Av. Simpson 850
Ciudad:Valdivia
Fono:
(56.63)
e.mail:
flandezjadue@yahoo.com
Flandez Zbinden, Boris
e.mail:
bflandez@uach.cl
Gleiser Joo, Kenneth
Institución: Hospital Regional de Iquique
Dirección: Héroes de la Concepción 502
Ciudad:Iquique
Fono:
(56.57) 39.5555
e.mail:
kgleiser@vtr.net
Gómez González, Juan C.
González Vicuña, Francisco
Institución: Neuromédica
Dirección: Av. Libertad 1405 Of. 606
- Torre Coraceros
Ciudad:
Viña del Mar
Fono:
(56.32) 268.3860
e.mail: fragonvic@gmail.com
Lara Pulgar, Pablo
Institución: Hospital Clínico Herminda Martin
Dirección: Av. Francisco Ramírez N° 10.
Ciudad: Chillán
Fono: (56-42) 58.6928
email: pablolara7188@gmail.com
Lemp Miranda, Melchor
Institución: Hospital Clínico Universidad de Chile - Serv. Neurocirugía
Dirección: Santos Dumont 999
Ciudad:Santiago
Fono:
(56.2) 2978.8260
e.mail:
mlemp@hcuch.cl
Loayza Wilson, Patricio
e.mail:
patricioloayza@hotmail.com
Guajardo Hernández, Ulises
Institución: Hosp. Regional de Temuco
- Serv. Neurocirugía
Dirección: M. Montt 115
Ciudad:
Temuco
Fono:
(56.45) 29.6505
e.mail:
ulisesguajardo@gmail.com
Lorenzoni Santos, José
Institución: Hosp. Clínico Universidad Católica
- Neurocirugía
Dirección: Marcoleta 367
Ciudad:Santiago
Fono:
(56.2) 2686.3465
e.mail:
jls@med.puc.cl
Guzmán Kramm, Carlos
Institución: Hosp. San Pablo de Coquimbo
- Serv. Neurocirugía
Dirección: Av. Videla s/n
Ciudad:Coquimbo
Fono:
(56.51) 20.6366
e.mail:
cgkramm@gmail.com
Luna Andrades, Francisco
Institución: Hospital Guillermo Grant Benavente - Serv. Neurocirugía
Dirección: Servicio de Neurocirugía
Ciudad:Concepción
Fono:
(56.41) 223.8299
e.mail:
flunaa@gmail.com
Guzmán Rojas, Víctor
Institución: Clínica La Portada
Dirección: Coquimbo 712 Of. 502
Ciudad:Antofagasta
Fono:
(56.55) 22.4092
e.mail:
guzmanescob@hotmail.com
Martínez Plummer, Hugo
Institución: Clínica Dávila
Dirección: Recoleta 464
Ciudad:Santiago
Fono:
(56.2) 2730.8000
e.mail:
hmartinez@davila.cl
Heider Rojas, Klaus
Institución: Hosp. Clínico San Pablo
- Serv. Neurocirugía
Dirección: Servicio de Neurocirugía
Ciudad:Coquimbo
Fono:
(56.51) 20.6366
e.mail:
klausheid@gmail.com
Martínez Torres, Carlos
Institución: Hospital FACH
- Servicio de Neurocirugía
Dirección: Av. Las Condes 8631
Ciudad:
Las Condes-Santiago
Fono:
(56.2) 2782.6000
e.mail:
carmartinezt@gmail.com
Jarufe Yoma, Francisco
Institución: Hospital Militar - Serv. Neurocirugía
Dirección: Av. Larraín 9100
Ciudad:
La Reina-Santiago
Fono:
(56.2) 2331.6000
e.mail:
jarufeyoma@yahoo.com
Massaro Marchant, Paolo
Institución: Hosp. Carlos Van Buren
- Serv. Neurocirugía
Dirección: San Ignacio s/n
Ciudad:Valparaíso
Fono:
(56.32) 220.4471
e.mail:
paolo_massaro@yahoo.com
81
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Mauersberger Stein, Wolfgang
Institución: Hosp. Barros Luco-Trudeau
- Serv. Neurocirugía
Dirección: Gran Avenida 3204
Ciudad:
San Miguel - Santiago
Fono:
(56.2) 2394.8944
e.mail:
mauersberger@mi.cl
Melo Monsalve, Rómulo
Institución: Instituto de Neurocirugía A. Asenjo
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad:
Providencia - Santiago
Fono:
(56.2) 2236.0170
e.mail:
rmelo@manquehue.net
Méndez Santelices, Jorge
e.mail:
jorgemendez@manquehue.net
Mery Muñoz, Francisco
Institución: Hosp. Clínico Universidad Católica
- Neurocirugía
Dirección: Marcoleta 367
Ciudad:Santiago
Fono:
(56.2) 2686.3465
e.mail:
franciscomery@hotmail.com
Miranda Gacitua, Miguel
Institución: Clínica Reñaca
Dirección: Anabaena 336, Jardín del Mar
Ciudad:
Reñaca, Viña del Mar
Fono:
(56.32) 265.8000
e.mail:
mimiga@vtr.net
Morales Pinto, Raúl
Institución: Hosp. Barros Luco-Trudeau
- Serv. Neurocirugía
Dirección: Gran Avenida 3204
Ciudad:
San Miguel - Santiago
Fono:
(56.2) 2394.9000
e.mail:
raulemoralesp@gmail.com
Moyano Pérez, Felipe
Institución : Hospital Dipreca
- Serv. Neurocirugía
Dirección : Vital Apoquindo 1200 5º Piso
Ciudad
: Las Condes - Santiago
Fono:
e.mail:
felipemoyano78@gmail.com
Müller Granger, Erick
Institución: Neuromédica
Dirección: Av. Libertad 1405 Of. 301
- Torre Coraceros
Ciudad:
Viña del Mar
Fono:
(56.32) 268.3860
e.mail:
emullerg@gmail.com
Muñoz Gajardo, Rodolfo
Institución: Hospital Regional de Talca
Dirección: 1 Norte 13 Oriente 1951
Ciudad:
Talca
e.mail:
rm.neuro@gmail.com
Mura Castro, Jorge
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad:
Providencia - Santiago
Fono:
(56.2) 2575.4600
e.mail:
jorgemura@terra.cl
82
Norambuena Sepúlveda, Filadelfo
Institución: Hospital Regional de Puerto Montt
Dirección: Servicio de Neurocirugía
Ciudad:
Puerto Montt
Fono:
e.mail:
fitonora@hotmail.com
Poblete Poulsen, Tomás
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad:
Providencia - Santiago
Fono:
(56.2) 2575.4600
e.mail:
tompoblete@gmail.com
Olivares Villarroel, Abel
Institución: Clínica Arauco Salud
Dirección: Avda. Presidente Kennedy 5413-B. Parque Arauco
Ciudad:
Las Condes-Santiago
Fono:
(56.2) 2299.0299
e.mail:
dr.abel.olivares@gmail.com
Quintana Marín, Leonidas
Institución: Hosp. Carlos Van Buren
- Servicio de Neurocirugía
Dirección: San Ignacio 725
Ciudad:Valparaíso
Fono:
(56.32) 220.4000
e.mail:
leonquin@gmail.com
Orellana Tobar, Antonio
Institución: Universidad de Valparaíso
- Decanato
Dirección: Hontaneda 2653
Ciudad:Valparaíso
Fono:
(56.32) 250.7695
e.mail:
draot@vtr.net
Ravera Zunino, Franco
Institución: Hospital Regional de Rancagua
- Servicio de Neurocirugía
Dirección: Alameda 611
Ciudad:Rancagua
Fono:
(56.72) 20.7227
e.mail:
fraveraz@yahoo.com
Ortega Ricci, Eduardo
Institución: Hospital Regional de Valdivia
Dirección: Casilla 1258
Ciudad:Valdivia
Fono:
(56.63) 21.6930
e.mail:
ortegaricci@gmail.com
Rivas Weber, Walter
Institución: Hosp. Regional de Concepción
- Serv. Neurocirugía
Dirección: Chacabuco 916
Ciudad:Concepción
Fono:
(56.41) 224.1004
e.mail:
rivas.weber@gmail.com
Ortiz Pommier, Armando
Institución: Clínica Las Condes
Dirección: Lo Fontecilla 441
Ciudad:
Las Condes - Santiago
Fono:
(56.2) 2210.4609
e.mail:
aortiz@clc.cl
Otayza Montagnon, Felipe
Institución: Clínica Las Condes
Dirección: Lo Fontecilla 441
Ciudad:
Las Condes - Santiago.
Fono:
(56.2) 2210.4609
e.mail:
fotayza@yahoo.com
Oyarzo Ríos, Jaime
Institución: Hosp. Barros Luco-Trudeau
- Serv. Neurocirugía
Dirección: Gran Avenida 3204
Ciudad:
San Miguel - Santiago
Fono:
(56.2) 2394.8944
e.mail:
joyarzor@yahoo.com
Palma Varalla, Luis
e.mail:
luchopalma@hotmail.com
Pavez Salinas, Alonso
Institución: Hosp. San Pablo de Coquimbo
- Serv. Neurocirugía
Dirección: Av. Videla s/n
Ciudad:Coquimbo
Fono:
(56.51) 31.1222
e.mail:
apavez@ucn.cl
Pinto Vargas, Jaime
Institución: Hospital Regional de Concepción
- Serv. Neurocirugía
Dirección: Pedro de Valdivia 801
Ciudad:Concepción
Fono:
(56.41) 220.6000
e.mail:
jaimempinto@gmail.com
Rivera Miranda, Rodrigo
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad:Santiago
Fono:
(56.2) 2575.4600
e.mail:
riveranrx@gmail.com
Rodríguez Covili, Pablo
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad:
Providencia - Santiago
Fono:
(56.2) 2575.4600
e.mail:
prc@neuroclinica.cl
Rojas Pinto, David
Institución: Hosp. Barros Luco-Trudeau
- Serv. Neurocirugía
Dirección: Gran Avenida 3204
Ciudad:
San Miguel - Santiago
Fono:
(56.2) 2394.8943
e.mail:
drojasp@vtr.net
Rojas Valdivia, Ricardo
Institución: Hosp. Clínico Universidad Católica
- Serv. Neurocirugía
Dirección: Marcoleta 367
Ciudad:Santiago
Fono:
(56.2) 2686.3465
e.mail:
rojasval@vtr.net
Rojas Zalazar, David
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad:
Providencia - Santiago
Fono:
(56.2) 2575.4600
e.mail:
drojasz@gmail.com
Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016
Lista de Socios
Rossel Troncoso, Felipe
Institución: Hosp. Clínico Universidad Católica
- Serv. Neurocirugía
Dirección: Marcoleta 367
Ciudad:Santiago
Fono:
(56.2) 2686.3465
e.mail:
frossel@gmail.com
Ruiz Ramírez, Alvaro
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad:
Providencia - Santiago
Fono:
(56.2) 2575.4600
e.mail:
alvaroruiz@vtr.net
Santorcuato Fuentes, Francisco
Institución: Hosp. Del Trabajador
- Serv. Neurocirugía
Dirección: Ramón Carnicer 185
Ciudad:Santiago
Fono:
(56.2) 2685.3000
e.mail: fsantorcuato@hotmail.com
Silva Gaete, David
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad:
Providencia - Santiago
Fono:
(56.2) 2575.4600
e.mail:
dsilvainc@hotmail.com
Stipo Rosales, Juan
Institución: Hospital Regional de Osorno
Dirección: Serv. Neurocirugía
Ciudad:Osorno
Fono:
e.mail:
juanitostipo@gmail.com
Tagle Madrid, Patricio
Institución: Hosp. Clínico Universidad Católica
- Servicio Neurocirugía
Dirección: Marcoleta 367
Ciudad:Santiago
Fono:
(56.2) 2686.3465
e.mail:
ptagle@med.puc.cl
Taha Moretti, Lientur
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad:
Providencia - Santiago
Fono:
(56.2) 2575.4600
e.mail:
lientur.taha@gmail.com
Torche Astete, Máximo
Institución: Hosp. Regional de Concepción
- Serv. Neurocirugía
Dirección: Aníbal Pinto 215 Of. 504 5º Piso
Ciudad:Concepción
Fono:
(56.41) 223.6750
e.mail:
maxtorche@gmail.com
Valdés Whittle, Cristián
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad:
Providencia - Santiago
Fono:
(56.2) 2575.4600
e.mail:
cvaldesw@yahoo.com
Valdivia Bernstein, Felipe
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad:
Providencia - Santiago
Fono:
(56.2) 2575.4600
e.mail:
felipevaldivia@manquehue.net
Valenzuela Abasolo, Sergio
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad:
Providencia - Santiago
Fono:
(56.2) 2575.4600
e.mail:
valen1@manquehue.net
Valenzuela Córdova, Samuel
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad:
Providencia - Santiago
Fono:
(56.2) 2575.4600
e.mail:
samvalenzu@yahoo.com
Valladares Asmussen, Héctor
Institución: Neuromedica
Dirección: Av. Libertad 1405 Of. 301
- Torre Coraceros
Ciudad:
Viña del Mar
Fono:
(56.32) 268.3860
Vallejo Geiger, Rodrigo
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad:
Providencia - Santiago
Fono:
(56.2) 2575.4600
e.mail:
rodvallejo@yahoo.com
Vázquez Soto, Pedro
Institución: Hosp. Clínico Universidad de Chile
- Serv. Neurocirugía
Dirección: Santos Dumont 999
Ciudad:
Independencia - Santiago
Fono:
(56.2) 2978.8260
e.mail:
pvazquezs@yahoo.es
Vergara Cabrera, Miguel
Institución: Clínica San José
Dirección: Juan Noé 1370
Ciudad:Arica
Fono:
(56.58) 25.4831
e.mail:
mavergarac@hotmail.com
Vielma Pizarro, Juan
Institución: Hospital C. Van Buren
Dirección: Casilla 616
Ciudad:
Viña del Mar
Fono:
(56.32) 281.4769
e.mail:
jvielma96@gmail.com
Vigueras Aguilera, Roberto
Institución: Hospital del Trabajador
de Concepción - ACHS
Dirección: Cardenio Avello 36
Ciudad:Concepción
Fono:
(56.41) 240.2112
e.mail:
rvigueras@vtr.net
Vigueras Aguilera, Rogelio
Institución: Hospital Guillermo Grant Benavente - Serv. Neurocirugía
Dirección: Chacabuco 916
Ciudad:Concepción
Fono:
(56.41) 224.1004
e.mail:
rogeliovigueras@gmail.com
Vigueras Alvarez, Sebastián
Institución: Hospital Guillermo Grant Benavente - Serv. Neurocirugía
Dirección: Chacabuco 916
Ciudad:Concepción
Fono:
(56.41) 224.1004
e.mail:
savigueras@hotmail.com
Villanueva Garín, Pablo
Institución: Hosp. Clínico Universidad Católica
- Neurocirugía
Dirección: Marcoleta 352, 2º Piso
Ciudad:Santiago
Fono:
(56.2) 2686.3465
e.mail:
pvg@med.puc.cl
Yáñez Lermanda, Alfredo
Institución: Clínica Alemana
Dirección: Av. Manquehue Norte 1499
Ciudad:Santiago
Fono:
(56.2) 22101111
e.mail:
alermanda@vtr.net
Yokota Beuret, Patricio
Institución: Neuromédica
Dirección: Av. Libertad 1405 Of. 301
- Torre Coraceros
Ciudad:
Viña del Mar
Fono:
(56.32) 268.3860
e.mail:
pyokota@vtr.net
Zamboni Tognolini, Renzo
Institución: Clínica Dávila
Dirección: Recoleta 464
Ciudad:Santiago
Fono:
(56.2) 2730.8000
e.mail:
rzamboni@doctor.com
Zamorano Rodríguez, Lucia
Institución: Detroit Medical Center
- William Beaumont Hospital
Dirección: 31500 Telegrah Road Suite 200
Ciudad:
Bingham Faros MI 48025 - USA
Fono:
(1.248) 72.32477
e.mail:
lzamorano@aol.com
Zomosa Rojas, Gustavo
Institución: Hosp. Clínico Universidad de Chile
- Servicio Neurocirugía
Dirección: Santos Dumont 999
Ciudad:Santiago
Fono:
(56.2) 2978.8260
e.mail:
gzomosar@hotmail.com
Zuleta Ferreira, Arturo
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad:
Providencia - Santiago
Fono:
(56.2) 2575.4600
e.mail:
zuletaneurocir@hotmail.com
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Normas de publicación
Instrucción a los Autores
Revista Chilena de Neurocirugía publicará artículos sobre neurocirugía y ciencias relacionadas.
Las contribuciones pueden tener forma de editoriales, artículos originales, revisiones, reporte de casos, notas terapéuticas,
notas técnicas, artículos especiales, cartas al editor, comentarios de congresos, y resúmenes de publicaciones de interés
para los neurocirujanos.
Los manuscritos deben ser elaborados de acuerdo con estas instrucciones para autores.
Todos los artículos enviados quedarán a criterio del comité editorial para su publicación.
Las correcciones realizadas por dicho comité se limitarán a una revisión de la impresión; cualquier cambio en el texto enviado
deberá ser realizado por los autores, quienes serán enteramente responsables por las opiniones vertidas en sus artículos.
Los artículos científicos podrán tener los siguientes formatos:
Editorial. Solicitados por los editores, deberán tratar sobre un tópico de interés, donde el autor expresará su opinión personal.
Se aceptará un máximo de 10 páginas y hasta 30 referencias. El artículo no deberá estar subdividido.
Artículos originales. Deberán aportar una nueva dimensión al tema tratado. Se aceptarán un máximo de 20 páginas y 60
referencias; el artículo deberá estar dividido en las siguientes secciones: introducción, material y métodos, resultados, discusión y conclusiones.
Revisiones. Deberán tratar sobre el conocimiento disponible sobre el tema y elaborar un análisis crítico. Se aceptarán un
máximo de 25 paginas y 100 referencias. El artículo puede dividirse en secciones si se lo considera necesario.
Reporte de casos. Describirán casos clínicos de particular interés. Deberán tener un máximo de 10 páginas y 30 referencias. El artículo deberá estar subdividido en las siguientes secciones: introducción, caso clínico (o serie), discusión y
conclusiones.
Notas terapéuticas. Se tratará de presentación y manejo de medicamentos. Un máximo de 10 páginas y 30 referencias serán aceptadas. Deberán estar divididos en las siguientes secciones: introducción, material y métodos, resultados, discusión
y conclusiones.
Notas técnicas. Revisiones críticas de nuevas técnicas y equipamiento. Se aceptará un máximo de 10 páginas y 30 referencias. Deberán subdividirse en las siguientes secciones: introducción, material y métodos, resultados, discusión y conclusiones.
Artículos especiales. Tratarán sobre historia de la medicina, métodos de enseñanza, aspectos económicos y legislativos
concernientes a la medicina y la especialidad. El artículo podrá estar dividido en secciones si el autor lo considera necesario.
Se aceptarán un máximo de 10 páginas y 30 referencias.
Cartas al editor. Deberán referirse a artículos publicados previamente, tópicos de interés general, comentarios o hallazgos
científicos sobre los que el autor desee llamar la atención del lector en forma breve. Un máximo de 2 páginas y 5 referencias
serán aceptadas.
Comentarios de congresos. Tendrán como objetivo informar al lector sobre los temas tratados en congresos de la especialidad a los cuales el autor haya concurrido, haciendo un análisis crítico sobre las discusiones y conclusiones. Tendrán un
máximo de 10 páginas y 30 referencias.
Resúmenes de publicaciones. Tratarán sobre artículos de revistas a los que el autor haya tenido acceso y sean de interés
para la especialidad. Deberán tener un máximo de 10 páginas.
Preparación de los manuscritos
Serán aceptados trabajos originales en idioma español o inglés en forma indistinta, deberán contar con traducción del título
y un resumen en el otro idioma.
El trabajo debe ser en Microsoft Word 2003 o superior y dividido en las siguientes secciones:
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Normas de publicación
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Página de títulos:
· Título sin abreviaciones, con traducción al inglés o español según corresponda.
· Nombre y apellido de los autores.
· Institución donde el trabajo fue realizado o donde trabaja el autor.
· Nombre, dirección, teléfono, fax e e-mail del autor a quien deberá enviarse la correspondencia.
· Referencia a congresos donde el trabajo haya sido presentado.
· Mención de fundaciones o contratos de investigación.
·Agradecimientos.
Resumen:
Los artículos deberán incluir un resumen en castellano y en inglés, de no menos de 200 y no más de 250 palabras, que permita al lector tener un concepto cabal del contenido.
No se requerirán resúmenes de editoriales, revisiones ni cartas al editor
Palabras clave: Deben referirse a los términos del Medical Subject Index (MeSH)del Index Medicus.
Texto:
Debe contar con los siguientes elementos:
Introducción:
Describe el presente estado del conocimiento y el objetivo de la investigación.
Material y métodos:
Descripción clínica de los sujetos usados en la experimentación, (pacientes, animales de experimentación, incluyendo los
grupos de control), identificación de la metodología, equipamientos (nombre y domicilio del fabricante, entre paréntesis), y
procedimientos, con suficiente detalle para permitir a otros investigadores reproducir los resultados. Especifique métodos bien
conocidos, incluyendo procedimientos estadísticos, mencione y de una breve descripción de métodos no demasiado conocidos, describa ampliamente métodos nuevos o modificados, justifique su uso y establezca sus límites.
En el caso de las drogas, en todos los casos debe indicarse su nombre genérico, dosis y vía de administración; el nombre
comercial puede colocarse entre paréntesis.
Las unidades de medida, símbolos y abreviaturas deben estar de acuerdo con los estándares internacionales: las unidades
de medida (longitud, peso y volumen) deben estar expresadas en unidades métricas; las temperaturas en grados centígrados
y las presiones en milímetros de mercurio. Todas las mediciones hematológicas o bioquímicas deben ser expresadas en
unidades métricas siguiendo el International System of Units (IS).
Los autores deben evitar utilizar símbolos o abreviaturas poco conocidos, en todos los casos, estas deben ser aclaradas la
primera vez que se usen en el texto.
Resultados:
Deben presentarse como tablas estadísticas o gráficos, o procesados estadísticamente y expresados en el texto en forma
concisa
Discusión y conclusiones:
Comentario sobre los resultados, con posible comparación con datos de la literatura. La importancia en la practica clínica y
la investigación, también deberá ser establecida; la discusión deberá ser rigurosa y de acuerdo a los datos experimentales.
Referencias:
Deberán contener solo los autores citados en el texto, ser numeradas usando números arábigos, en orden alfabético secuencial de la primera letra del apellido del autor.
Las referencias deben expresarse en el formato estándar aprobado por el Comittee of Medical Journal Editors:
Revistas: Cada referencia deberá especificar el apellido del autor y sus iniciales (se hace una lista de todos los autores hasta
seis, si son siete o más se nombra a los tres primeros y se agrega “et al”), el título original del artículo, el nombre de la revista (respetando las abreviaturas usadas en el Index Medicus), el año de publicación, el número de volumen y el número de la primera
y última página. Siguiendo los estándares internacionales sea cuidadoso en la puntuación cuando cite artículos bibliográficos
Libros y monografías: Debe señalarse nombre de los autores, título, edición, editorial, lugar y año de publicación, y páginas
citadas.
Tablas:
Cada tabla deberá ser enviada en archivos separados del texto matríz,precisando el Nº de la tabla; además, en el texto matríz
se debe especificar claramente la ubicación de la o las tablas. La tabla o gráfico debe ir en formato xls, jpg o ppt .
Figuras:
Las figuras deberán enviarse insertas en el texto matriz, o en archivos separados del texto matríz, precisando el Nº de la
figura; además en el texto matríz se debe especificar claramente la ubicación de la o las figuras. La figura debe ir en
formato jpg o bmp.
Las fotografías o figuras deberán estar asociadas a un texto de no más de 25 palabras que se debe incluir en el archivo del
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texto matríz, referenciado a la figura o fotografía.
En el caso de cortes histológicos deberá constar el aumento utilizado y la técnica de coloración.
Certificación de los autores:
Deberá adjuntarse una nota firmada por los autores, donde estos certifican que el material remitido no ha sido publicado
previamente, ni está en consideración para ser publicado, incluyendo revistas o libros.
En caso de reproducir artículos o fragmentos de ellos, deberá adjuntarse la conformidad por escrito del titular de la propiedad
intelectual.
Envío del Trabajo
Los trabajos se recibirán por correo electrónico en la siguiente dirección:
Dr. Leonidas Quintana Marín
Editor
Revista Chilena de Neurocirugía
Correo electrónico: leonquin@gmail.com
Anotar que se hace envío del trabajo, y colocar los archivos tanto de texto ,como tablas y figuras como attaché. Es muy recomendable que en el archivo de texto se ubiquen las figuras con su leyenda, de preferencia en formato jpg, para facilitar su
envío por correo electrónico.
Si se prefiere hacer el envío por correo certificado, todos los discos de computación enviados (discos compactos) deberán
estar rotulados con el nombre del primer autor, el título del trabajo, la leyenda texto, figura Nro. , Tabla Nro. , etc., y colocados
en un sobre amortiguado contra golpes.
Deberán ser enviados a:
Dr. Leonidas Quintana Marín.
Av. Libertad 1405 of. 301-Torre Coraceros - Viña del Mar- Chile.
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