Download GRANULOMA PERIFÉRICO DE CÉLULAS GIGANTES: REVISIÓN

GRANULOMA PERIFÉRICO DE CÉLULAS
GIGANTES: REVISIÓN DE LA LITERATURA Y
PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO
Leticia J. Martínez Vega1, Javier González Bello2, Leticia Rosales Guzmán3
Universidad Nacional Autónoma de México, Facultad de Estudios Superiores
Iztacala, Clínica universitaria de Salud Integral Almaraz
RESUMEN
El Granuloma Periférico de Células Gigantes (GPCG) conocido por algunos autores como Épulis
de Células Gigantes (Carvalho, 1995) se presenta normalmente como una alteración nodular de
tejidos blandos de color rojizo-purpura originada a partir del periostio. Este tipo de lesiones no son
consideradas neoplasias verdaderas por su origen a partir de traumas o irritaciones constantes, sin
embargo por su naturaleza tumoral y recidivante debe ser siempre sometida a biopsia para
corroborar o descartar un posible diagnóstico (Hirshberg, 2003). Al estudio microscópico se
observa tejido de granulación hiperplásico y las características células gigantes multinucleadas
(Gándara, 2002).
El objetivo del presente trabajo fue reportar un caso clínico bajo seguimiento protocolizado de
Granuloma Periférico de Células Gigantes y realizar una revisión de la literatura. La lesión
presentada se ubicó en la porción anterior del maxilar, a nivel de la zona del canino superior
izquierdo, en un paciente de 18 años de edad de sexo masculino. La lesión fue sometida a biopsia
excisional a nivel de periostio sin existir evidencia de inflamación o defecto óseo recurrente en el
área de la biopsia en un periodo postoperatorio de seguimiento a 3 años. El análisis histopatológico
confirmó el diagnóstico clínico de GPCG.
Conclusiones: El tratamiento ideal para el GPCG es la remoción quirúrgica que incluya la base
entera del crecimiento ya que si solo es removido superficialmente se puede esperar recidiva del
mismo. Previo a la cirugía se debe tratar periodontalmente al paciente, para así eliminar posibles
factores irritantes locales asociados a recidivas de la lesión.
Palabras Clave: Épulis, Células Gigantes, Granuloma Reparativo, Hiperplasia, Lesión Inflamatoria
Reactiva.
1
Cirujano Dentista, Maestría en Comunicaciones y Tecnologías Educativas, Docente a tiempo
completo en la FES Iztacala, CUSI Almaraz. lejamave@gmail.com
2
Pasante de Servicio Social en la carrera de Cirujano Dentista de la UNAM FES Iztacala.
siper-man@comunidad.unam.mx
3
Pasante de Servicio Social en la carrera de Cirujano Dentista de la UNAM FES Iztacala.
leti_bruja@hotmail.com.
ABSTRACT
The Peripheral Giant Cell Granuloma (PGCG) known by some authors as Giant Cell Epulis
(Carvalho, 1995), is usually presented as a reddish-purple nodular soft tissue alteration originated
from the periosteum. Such lesions aren´t considered true neoplasms because its origins from
trauma or constant irritation; however by its reactive nature and recurrence this tumor should
always be biopsied to confirm or rule out a possible diagnosis (Hirshberg, 2003). The microscopic
study shows hyperplasic granulation tissue and characteristic multinucleated giant cells (Gandara,
2002).
The aim of this study was to report a protocoled clinical case of peripheral giant cell granuloma and
a review of the literature. The lesion presented was located in the anterior portion of the maxilla, in
the area at the upper left canine in a18 year’s old male patient. The lesion underwent excisional
biopsy at periosteum level with no evidence of inflammation or recurrent bone defect in the biopsy
area in postoperative follow-up period at 3 years. Histopathological analysis confirmed the clinical
diagnosis of PGCG.
Conclusions: The ideal treatment consists on surgical removal of the PGCG including the entire
base because if it’s removed only superficially the clinician should expect recurrence of the lesion.
Prior to surgery the patient should be treated periodontally, thus eliminating potential irritants
associated to local recurrence of the injury.
Keywords: Epulis, Giant Cell Reparative Granuloma, Hyperplasia, Reactive Inflammatory Lesion.
INTRODUCCIÓN
El granuloma periférico de células gigantes (GPCG), es una lesión benigna,
exofítica, de origen vascular, localizada en la zona gingival y en el hueso alveolar6,
7, 22
(Figura 1). Cuando asienta desde un primer momento en hueso, provocando
su destrucción, se le denomina Granuloma Central de Células Gigantes 2,
7, 11
(GCCG). En cualquier caso, ambos procesos constituyen la misma patología
variando únicamente su localización, y, de hecho, el periférico puede afectar en su
evolución al tejido óseo. Esta lesión no representa un neoplasma verdadero 22, 23,
en su lugar se habla de una lesión inflamatoria de naturaleza reactiva, la cual se
ha denominado también como Granuloma Reparativo de Células Gigantes. El
aspecto clínico es similar al Granuloma Piógeno, aunque el GPCG es más purpura
que el color rojo brillante característico del piógeno.
Como el término “Granuloma periférico” implica, este ocurre en el margen gingival
o en la cresta alveolar en el caso de pacientes edéntulos como un nódulo violáceo,
2
las lesiones pueden ser desde pequeñas pápulas hasta grandes masas, algunos
de ellos pueden alcanzar hasta 2 o 3 cm de tamaño 6,
22
, su consistencia varía
entre blanda y firme, la cual puede ser sésil o pedunculada extendiéndose a través
del ligamento periodontal, el dolor no es una característica común 6, 12, sin embargo
puede llegar a infectarse o presentar ulceraciones cuando está sometida a una
oclusión traumática6, 9, 12.
El tratamiento de elección comprende la resección quirúrgica6,
9, 17, 22
(la
hemorragia abundante es característicamente encontrada al resecar la lesión), con
la limpieza extensa de la base de la lesión6, 9 (la mayoría de los GPCG responden
bien al legrado quirúrgico minucioso que expone todas las paredes óseas, los
dientes adyacentes deben ser cuidadosamente raspados para eliminar cualquier
fuente de irritación) y la eliminación de factores predisponentes para reducir al
mínimo el riesgo de recurrencia6, 9, 18.
METODOLOGÍA
Se realizó un estudio retrospectivo observacional, longitudinal, analítico bajo la
revisión de la literatura y la resolución de un caso clínico bajo un seguimiento
postoperatorio positivo de 3 años.
FISIOPATOLOGÍA
La patogénesis de las lesiones de células gigantes y el rol de estas células todavía
está en controversia, algunos investigadores sugieren que derivan de los
macrófagos basándose en estudios inmunohistoquímicos y ultra-estructurales9, 16,
22
. En este sentido algunos otros autores proponen al GPCG como un proceso
reparativo
anormal
y
sugieren
que
los
fibroblastos
sobre
expresan
inadecuadamente citocinas y factores de crecimiento que inducen o activan a los
macrófagos a convertirse en células gigantes14, 16.
3
Mientras que numerosos autores han sugerido que esta lesión es formada por
células multinucleadas fagocíticas9,
19, 22
, Otros estudios muestran evidencia de
que hay presencia de osteoclastos en la zona afectada por el GPCG en los cuales
se han analizado los receptores
para la calcitonina presentes en
la
membrana
celular
y
su
actividad osteoclastica cuando se
cultivan in vitro3, 9.
Los
principales
etiológicos
traumatismos
factores
corresponden
locales
a
(cirugía
bucal y periodontal, extracciones
dentales, etc.), malos hábitos de
higiene (cálculo dental, uso de Figura 1. GPCG; se aprecia giroversión y desplazamiento
vestibular de la pieza 23.
agentes extraños para limpiar
áreas interproximales, periodontitis, biopelicula dental bacteriana, etc.) e
irritaciones crónicas (prótesis dentales mal ajustadas, puntos prematuros de
contacto, etc.), aunque también se han reconocido las alteraciones hormonales
como posibles factores de riesgo4, 9, 21.
HISTOLOGÍA
Histológicamente el GPCG está compuesto por nódulos de células gigantes
multinucleadas sobre una base de glóbulos rojos extravasados y de células
mesenquimales fusiformes y ovoides. Las células gigantes podrían contener
desde solo un par de núcleos hasta varias decenas. Algunas de ellas poseen
núcleos vesiculares largos, mientras que otros muestran núcleos pinociticos
pequeños9, 22.
4
El origen de este tipo de células gigantes es desconocido, aunque se conoce que
son el resultado de la fusión de macrófagos, los que inicialmente son células
mononucleadas16,
22
. Los nódulos usualmente están rodeados por bandas de
estroma de tejido conjuntivo fibroso que contiene pequeños espacios sinusoidales,
especialmente en la periferia, también pueden existir depósitos de material
osteoide o espículas de hueso esponjoso en la base de la lesión. En la periferia
del GPCG es frecuente encontrar depósitos de pigmento de hemosiderina 8, 9, 23.
EPIDEMIOLOGÍA
Los Granulomas de Células Gigantes son de especial interés, ya que constituyen
aproximadamente el 7% de los tumores benignos de los maxilares 1, 7, 17, 23. El tipo
periférico representa del 0,4 al 1,9% de la patología tratada en el campo de la
cirugía bucal1, 7, 11, 23. Esta patología puede aparecer a cualquier edad pero es más
frecuente durante los años de dentición mixta y entre la tercera y sexta década de
la vida13, 22. Afecta ambos géneros, sin embargo muestra predilección por mujeres
con una relación de 2:1 con respecto a hombres12, 13, afecta con mayor frecuencia
el maxilar inferior que el superior12,
17
; las zonas de mayor recurrencia por esta
lesión son entre premolares y molares. Cabe destacar que recientemente se han
reportado casos de GPCG asociados a implantes dentales15, 20.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Las lesiones que deben considerarse en el diagnóstico diferencial del GPCG
son10,
12
: Granuloma Central de Células Gigantes (GCCG), fibroma osificante
periférico
granuloma
piogénico,
hemangiomas,
linfangiomas,
tumores
metastasicos de las encías, nevos y melanomas nodulares. El GCCG involucra
destrucción de tejido óseo desde una primera instancia y suele ser más invasivo
con el mismo, sin embargo es relativamente fácil distinguirlo del GPCG mediante
el análisis radiográfico de la zona; otras lesiones hiperplasicas inflamatorias no
5
suelen diferenciarse dado que representan el mismo proceso patológico básico de
los GPCG10, 12.
La mayoría de los hemangiomas
aparecen desde el nacimiento
mientras que el GPCG tiene un
inicio relativamente súbito. Los
hemangiomas
congénitos
rara
vez afectan las encías; por el
contrario, las encías y la mucosa
alveolar
son
las
únicas
localizaciones del GPCG. Los
linfangiomas orales son menos
frecuentes y rara vez afectan Figura 3. Radiografia Periapical. Se aprecia erosión en la
encías, además los linfangiomas
cortical entre las piezas 22 y 23.
tienen un color más pálido. Los nevos y melanomas nodulares son menos
habituales y tienen una consistencia más firme a la palpación10, 12.
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Estudiante de sexo masculino de 18 años de edad, sin antecedentes médicos
relevantes fue remitido al área de cirugía bucal de la C.U.S.I. Almaraz para el
diagnóstico, resección y biopsia de una lesión exofítica localizada en el maxilar
superior izquierdo (Figura 1 y 2), el paciente refirió una evolución asintomática de
la lesión con crecimiento lento pero
continuo de aproximadamente 12
meses, el paciente identifico como
posible
factor
desencadenante
la
presencia de un diente primario y un
traumatismo en la zona de la lesión.
6
Figura 2. Lesión Exofítica; localizada en el maxilar
superior izquierdo compatible con GPCG.
La exploración clínica intraoral evidenció una tumoración nodular única, sin dolor a
la palpación, localizada en la arcada superior izquierda limitada entre las piezas
dentales 22 y 24; de base pedunculada y contornos nítidos, de color rosa con
pigmentaciones rojizas, de consistencia firme y textura lisa, sin evidencia de
sangrado espontáneo, de unos 2 cm de diámetro y con presencia de
indentaciones marcadas en la superficie de la lesión. Se observaron también
múltiples caries, una deficiente higiene y una mal oclusión severa.
La radiografía (Figura 3) reveló una erosión superficial de la cortical ósea en la
zona interproximal de las piezas 22 y 23, así mismo presenta leve
ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal adyacente. No se
identificaron daños a dientes contiguos ni implicación en la estructura del
trabeculado óseo. Se indicaron exámenes de laboratorio según el perfil
prequirúrgico de la C.U.S.I. Almaraz, estando todos dentro de los valores
normales. Basados en el examen clínico, radiográfico y de laboratorio se planteó
como diagnóstico presuntivo: Granuloma Periférico de Células Gigantes.
De manera preoperatoria se inició la primera fase del tratamiento periodontal para
disminuir al máximo los factores de riesgo que pudieran ocasionar una recidiva de
la lesión. El tratamiento quirúrgico consistió en la exéresis-biopsia del GPCG y
tejido lesionado (Figura 4) para lo cual se realizaron las maniobras de asepsia,
antisepsia y anestesia de acuerdo a los protocolos de cirugía menor; una vez
extirpada la lesión se realizó el legrado extenso de la zona comprometida y se
colocó un apósito quirúrgico. No
se
ejecutó
la
aplicación
de
suturas Se obtuvo un espécimen
de 20mm ancho X 20mm de largo
y 10mm de espesor. Se preparó
la muestra para su estudio.
RESULTADO
7
Figura 4. Remoción completa de la lesión; nótese la
eliminación de las papilas proximales hipertróficas de la
pieza 23.
El diagnóstico emitido por el patólogo fue Granuloma Periférico de Células
Gigantes; de acuerdo a la descripción microscópica del reporte histopatológico en
la sección de tejido estudiado se identificó una lesión de naturaleza reactiva, en la
cual se observó una densa proliferación de células multinucleadas gigantes
dispersas sobre un estroma de tejido fusocelular, el cual era altamente
vascularizado, con zonas de hemorragia intralesional, depósitos de hemosiderina,
infiltrado por acumulo de células inflamatorias de tipo linfoplasmocitario, en la
periferia de la lesión se observaron espículas óseas dispersas (Figura 5). El
epitelio que recubría la lesión era escamoso estratificado paraqueratinizado, con
zonas de atrofia y ulceración en el espesor total del mismo.
Después de un periodo de 7 meses, no se identificó defecto óseo ni inflamación
recurrente o residual en la zona de la biopsia. El paciente fue remitido al área de
periodoncia y operatoria para un seguimiento riguroso de las conductas de higiene
bucodental.
CONCLUSIÓN
La prevención y el diagnóstico
oportuno
eficaz
de
representan
todas
las
la
más
medidas
terapéuticas, en este caso clínico
se puede apreciar como la falta de
información e interés personal
logran repercutir seriamente en la
formación de patologías como la
gingivitis, la caries dental e incluso
Figura 5. GPCG; Se observa una densa proliferación de
multinucleadas gigantes dispersas sobre
estroma de tejido fusocelular.
la formación de tumores como el células
Granuloma Periférico de Células
8
Gigantes cuyos factores etiológicos pueden ser fácilmente erradicados cuando se
lleva un adecuado seguimiento de la salud bucal.
El tratamiento ideal para el GPCG es la remoción quirúrgica que incluya la base
entera del crecimiento ya que si solo es removido superficialmente se puede
esperar recidiva del mismo. Previo a la cirugía se debe tratar periodontalmente al
paciente, para así eliminar posibles factores irritantes locales asociados a lesión.
Anteriormente se removía el diente adyacente a la lesión, sin embargo en la
actualidad este criterio está totalmente contraindicado a menos de que la pieza
dental se encuentre severamente comprometida.
REFERENCIAS CONSULTADAS
1. Arcos, M. Rojo, N. Quezada, D. (2008). Estudio retrospectivo del año 2002
al 2006 prevalencia de granuloma piógeno, granuloma periférico de
células gigantes y fibroma cemento-osificante periférico.
Odontológica Mexicana, 12, (3), 137-141.
2. Bo, L. Shi-Feng, Y. Tie-Jun, L. (2003). Multinucleated Giant Cells In Various
Forms of Giant Cell Containing Lesions of the Jaws Express
Features of Osteoclasts. J Oral Pathol Med. 32, (6); 367.
3. Bonetti, F. Pelosi, G. Martignoni, G. Mombello, A. Zamboni, G. et al. (1990).
Peripheral Giant Cell Granuloma: Evidence for Osteoclastic
Differentiation. Journal of Oral Surgery and Medical Oral Pathology,
70, (4), 471-475.
4. Burkes, E. White, R. (1989). A Peripheral Giant-Cell Granuloma
Manifestation of Primary Hyperparathyroidism: Report of Case. J Am
Dent Assoc. 118, (1); 62-64.
5. Carvalho, Y. Loyola, A. Gomez, R. Araujo, V. (1995). Peripheral giant cell
granuloma. An immunehistochemical and ultra-structural study. Oral
Dis. 1, (1); 20-25.
6. Chaparro, A. Berini, L. Gay, C. (2005). Peripheral Giant Cell Granuloma. A
Report of Five Cases and Review of the Literature. Journal of
Medicine Oral Pathology, 10, (1), 53-57.
9
7. Cosme Gay, E. Berini, L. (2004). Cirugía Bucal. Barcelona: Océano Ergon.
8. Dayan, D. Buchner, A. Spirer, S. BoneLim, L. Gibbins, J. (1995). Immunohistochemical and structural evidence of a modified microvasculature
in the giant cell granuloma of the jaws. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol. 79, (2); 190-198.
9. Falaschini, S. Ciavarella, D. Mazzanti, R. Turco, M. Escudero, N. Bascones,
A. Lo Muzio, L. (2007).Granuloma periférico de células gigantes:
análisis inmunohistoquímico de la población celular en tres casos
clínicos. Avances en odontoestomatología, 23, (4), 181-188.
10. Flaitz, C. (2000). Peripheral giant cell granuloma: A potentially aggressive
lesion in children. American Academy of Pediatric Dentistry, 3 (22);
189-196.
11. Fonseca, W. Stewart. (2000). Oral and Maxillofacial Surgery: Surgical
Pathology. Estados Unidos De América: W.B. Saunders Company.
12. Gándara, J. Pacheco, J. Gándara, P. García, A. Madriñán, P. Somoza, M.
(2002). Granuloma periférico de células gigantes. Revisión de 13
casos clínicos. Medicina oral, 7, (4), 254-259.
13. Giansanti, J. Waldron, C. (1969). Peripheral Giant Cell Granuloma: Review
of 720 Cases. Journal of Oral Surgery, 27, (10), 787-791.
14. Grau, V. Almendros, N. Berini, L. Cosme Gay, E. (2008). Granuloma
periférico de células gigantes. Presentación de 15 clínicos y revisión
de la literatura. REDOE.
15. Hirshberg, A. Kozlovsky, A. Schwartz-Arad, D. Mardinger, O. Kaplan, I.
(2003). Peripheral giant cell granuloma associated with dental
implants. Journal of periodontology. 74, (9); 1381-1384.
16. López, L .Moret, J. Virguez Y. (2008).Granuloma periférico de células
gigantes: reporte de dos casos y Revisión de la literatura. Acta
Odontológica Venezolana, 46, (1), 1-6.
17. Katsikeris, N. Kakarantz, E. Angelopoulos, A. (1988). Peripheral giant cell
granuloma. Clinicopathologic study of 224 new cases and review of
956 reported cases. Int J Oral Maxillofac Surg. 17, (2); 94-99.
10
18. Mendoza, F. Umeres, F. (2007) .Manejo quirúrgico del granuloma periférico
de células gigantes. Visión dental Estomatológica peruana, 10, (1),
148-152.
19. Nedir, R. Lombardi, T. Samson, J. (1997). Recurrent Peripheral Giant Cell
Granuloma Associated With Cervical Resortion. Journal of
Periodontologi, 68, (4), 381-384.
20. Scarano, A. Lezzi, G. Artese, L. Cimorelli, E. Piattelli, A. (2008). Peripheral
Giant Cell Granuloma Associated With a Dental Implant. A Case
Report. Minerva Stomatol. 57, (10); 529-534.
21. Smith, B. Fowler, C. Svane, T. (1988). Primary Hyperparathyroidism
Presenting As a "Peripheral" Giant Cell Granuloma. Journal of Oral
Maxillofacial Surgery. 46; 65-69.
22. Subarnbhesaj, A. (2005.)Peripheral Giant Cell Granuloma: A case report
and review literature. Journal of Khon Kaen Dentistry, 8, (2); 125-131.
23. Vázquez, T. González, J. Niembro, E. (2002).Granuloma periférico de
células gigantes: caso clínico y revisión de la literatura. RCOE, 7, (2),
201-206.
11