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MANEJO DE PACIENTES CON
ENFERMEDADES CRONICAS. UTILIDAD
DEL SISTEMA DE CLASIFICACION DE
PACIENTES
JORNADA DE ACTUALIZACION DE LA SVMFiC
Valencia, 19-Junio-2015
Domingo Orozco Beltrán
Dpto Universitario S Juan. CS Cabo Huertas. Alicante.
MANEJO DE PACIENTES CON
ENFERMEDADES CRONICAS.
UTILIDAD DEL SISTEMA DE
CLASIFICACION DE PACIENTES
Domingo Orozco Beltrán
Dpto. Universitario S Juan. CS Cabo Huertas. Alicante.
Siempre hemos tenido pacientes
crónicos
¿VAMOS A TENER MAS?
Enfermedades crónicas y Edad
España entre los países con poblaciones más envejecidas
Área de Salud San Juan de Alicante. 2014
Actualmente en 7 zonas de salud (30%),
1 de cada 3 personas es > 65 años. Ya han llegado al 2050.
Area de 244000 habitantes
Población con enfermedades crónicas en España
70
60
50
45,6%
40
%
30
CCAA
20
España
10
0
Fuente: Encuesta Europea de Salud en España 2009. Estados de salud: Cifras relativas. INE.
Casi 20 millones de personas padecen problemas crónicos de salud
(el 45% de la población mayor de 16 años)
PAISES CON MAYOR ESPERANZA DE VIDA AL
NACER (2013)
Cronicidad y Comorbilidad en mayores de 65 años
PREVALENCIA DE ENF CRONICAS
MEDIA: 4,3 enfermedades/paciente
1–2
enfermedades
5 ó más
enfermedades
Sin enfermedad
28,5%
28,2%
41,1%
71,8%
30,3%
Con al menos una
enfermedad crónica
1.400 entrevistas telefónicas
3–4
enfermedades
Perfil socio-demográfico
NIVEL DE ESTUDIOS
TAMAÑO DEL HOGAR
0
10
Sin estudios
Tres ó más
personas
20
16,482%
33,2%
35,600%
Bachillerato (Bachillerato superior, BUP/COU)
Formación profesional (FP I, FP II)
51,514%
19,500%
Estudios primarios completos (Bachiller elemental,
EGB, Graduado Escolar, ESO)
32,004%
8,900%
4,200%
Est. universitarios 1er ciclo (Diplomatura, peritajes FP
III)
6,300%
Est. universitarios 2º ciclo (Licenciatura)
5,900%
Dos personas
Est. Universitarios 3er ciclo (Doctorado, Master, ..)
Ns / Nc
Base: Total (n=1.400)
D.8. ¿Cuántas personas de la familia conviven en ese hogar incluida Vd.?
D.6. ¿Me podría decir qué estudios ‘reglados’ o formación escolar ha completado Vd.?
40
13,700%
Estudios primarios incompletos (escolarización hasta
los 10 años)
Hogar unipersonal
30
1,100%
4,800%
50
¿POR QUE NECESITAMOS CAMBIAR?
Causas de mortalidad
A pesar de los avances las ECVs sigue siendo la primera causa
48
36
Cardiovasculares
Cancer
Respiratorias
Otros
Mundial. 2008
Informe Estadísticas Sanitarias Mundiales 2012.
Organización Mundial de la Salud.
España. 2013
Instituto Nacional de Estadística
2014.
Tasas ajustadas de mortalidad por
Infarto de miocardio: España vs EEUU.
Mayor descenso en EEUU que en España
Mujeres
Varones
160
350
140
Adjusted mortality rate (per
100,000 inhabitants)
300
120
250
100
200
80
150
60
100
40
50
20
0
0
Men, Spain
Men, US
Women, Spain
Orozco-Beltran D, Cooper R, Gil-Guillen VF, et al. Rev Esp Cardiol.
Women, US
Causas de la reducción de mortalidad coronaria en Canadá.
Importancia de la Atención Primaria.
Reducción de mortalidad de 35% (1994-2005) (n=7585)
43%
48%
Por el Control de
Los Factores de Riesgo
Por el Tratamiento del
episodio agudo
HTA
ATENCION PRIMARIA
HOSPITAL
Angioplastia
n=105
DLP
1 a 3
Wijeysundera H et al. JAMA. 2010; 303:1841-7
Estatinas
n=320
GRADO DE CONTROL en HTA, DLP y DIABETES
Sigue siendo mejorable
100
HTA<140/90
DLP-CT<200
DM-HBA1c<7%
80
60
48,5
52,9
56,1
40
20
0
Factores de riesgo CV
Maiques A, Brotons C et al. PAPPS 2014. Aten Primaria. 2014 Jun;46 Suppl 4:3-15.
Vinagre I, Mata-Cases M, et al. N Diabetes Care. 2012 Apr;35(4):774-9.
En pacientes
ya tratados.
GRADO DE CONTROL de la DLP
en unidades de lípidos
100
Global
Prev Secundaria
Diabetes
80
65,3
60
50,4
44,7
40
20
0
Factores de riesgo CV
Pedro Botet J et al. Clin Investig Arterioscler. 2013 Sep-Oct;25(4):155-63.
C-LDL< 100
mg/dl
GRADO DE CONTROL en HTA, DLP y DIABETES (Global)
Sigue siendo mejorable
100,0
HTA<140/90
DLP-CT<200
DM-HBA1c<7%
80,0
60,0
46,9
40,0
22,7
20,0
11,0
0,0
Factores de riesgo CV
Maiques A, Brotons C et al. PAPPS 2014. Aten Primaria. 2014 Jun;46 Suppl 4:3-15.
Teniendo en
cuenta el
grado de
diagnostico y
tratamiento el
grado de
control es aun
menor
EVOLUCION DEL GRADO DE CONTROL EN PACIENTES CON IAM EN EUROPA
ESTUDIO EUROASPIRE
90
80
80
79
82
1995
70
60
2000
2007
54
50
43
40
33
30
33
43
35
24
20
10
5
0
LDL<100
No fuma
8966 patients (25.3% women)
Kotseva K, et al. Lancet. 2009 Mar 14;373(9667):929-40
PAS<140
PAD<90
45
Hospitalizaciones evitables con una
buena Atención Primaria
DIABETES
71
Hemorragia
Digestiva Alta
59
EPOC
55
0
25
50
•J. Caminal, B. Starfield, E. Sánchez, C. Casanova, M. Morales.
•EUROPEAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH 2004; 14: 246–251
75
100
¿PODEMOS HACER COSAS DIFERENTES?
Menor mortalidad en países con
mas Desarrollo de la APS
POTENCIAR LA ATENCION PRIMARIA
PYLL= Patient Year’s Life Lost
semFyc y Cronicidad
ESTRATEGIA PARA
EL ABORDAJE DE LA
CRONICIDAD EN EL SNS
Madrid 16 de Octubre de 2012
Coordinacion tecnica:
Carmen Ferrer. Enfermera
Pilar Roma. Internista
Domingo Orozco. Medico de familia
LÍNEAS ESTRATÉGICAS
• PROMOCIÓN DE LA SALUD
• PREVENCIÓN DE LAS CONDICIONES DE SALUD Y
LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD DE CARÁCTER CRÓNICO
• CONTINUIDAD ASISTENCIAL
• REORIENTACIÓN DE LA ATENCIÓN SANITARIA POTENCIANDO
LA ATENCION PRIMARIA
• EQUIDAD EN SALUD E IGUALDAD DE TRATO
• INNOVACIÓN E INVESTIGACIÓN
Propuestas para avanzar hacia una atención
continua, coordinada e integrada
IDENTIFICACION DE
PACIENTES EN RIESGO
Identificación de pacientes de riesgo
El Modelo Kaiser Permanente
Tomado de: Plan de atención a pacientes con enfermedades crónicas de la
Comunidad Valenciana. Líneas de actuación. Generalitat Valenciana.
Conselleria de Sanitat. Valencia, 2012.
Propuestas para avanzar hacia una atención
continua, coordinada e integrada
IDENTIFICACION DE PACIENTES EN RIESGO
ESCALA CARS
The Community Assessment Risk Screen
(CARS)
1. Do you have any of the following health conditions?
Yes/ No
a) Heart disease? ___ ___
b) Diabetes? ___ ___
c) Myocardial infarction? ___ ___
d) Stroke? ___ ___
e) Chronic obstructive pulmonary disease? ___ ___
f) Cancer? ___ ___
(Score: If 2 or more conditions are “YES” score = 2)
2. How many prescription medications do you take? ___
Score: If “5 or more” medications score = 3)
3. Have you been hospitalized or had to go to an emergency department or urgent care center in
the past 6 months?
(Score: If the answer is “YES” score = 4) Yes No
Shelton P, Sager MA & Schraeder C (2000). The community assessment risk screen (CARS):
identifying elderly persons at risk for hospitalization or emergency department visit.
Am J Manag Care, 6: 925-933.
CARS: Estratificación del riesgo
1.
¿Tiene dos o más de los siguientes diagnósticos:
Insuficiencia cardiaca, Diabetes, Infarto de miocardio,
Ictus, enfermedad pulmonar Obstructiva crónica, Cáncer.
a.
Puntuación: SI; 2 puntos. NO; 0 puntos.2.
¿Toma cinco o más medicamentos diferentes?
a.
Puntuación: SI; 2 puntos. NO; 0 puntos.3.
¿Ha sido hospitalizado o atendido en uregencias (hospital o primaria)
en los ultios 6 meses?
a.
Puntuación: SI; 4 puntos. NO; 0 puntos.
Si más de 4 puntos: Riesgo alto. Si
4 o menos: Riesgo bajo.
Validado por Rodenas F, Zafra E. Instituto Universitario POLIBIENESTARUniversidad de Valencia-EG
The Community Assessment Risk Screen (CARS): Identifying Elderly Persons at Risk for
Hospitalization or Emergency Department Visits. Am Jmanaged Care 2000.
La segmentación se ha realizado en dos etapas, utilizando para ello una herramienta sencilla el
CARS (Community Assessment Risk Screen) y teniendo en cuenta el criterio de los profesionales
médicos
1ª Etapa
Población de la Comunidad
Valenciana
CARS clasifica a los pacientes en 2 niveles de
riesgo: bajo y de riesgo (alto/medio), según los
siguientes criterios:
Aplicación de la
herramienta CARS
• Ingreso últimos 6 meses
• Patologías crónicas (códigos CIE incluidos)
• Prescripción de 5 o más fármacos
Población de
riesgo (CARS)
Población de bajo
riesgo (CARS)
2ª Etapa
• Revisión de los profesionales médicos de sus cupos
de pacientes marcados como de riesgo:
diferenciación entre alto y medio riesgo.
Pacientes de
alto riesgo
Pacientes de
riesgo medio
La clasificación de los pacientes según la complejidad de su proceso ha
permitido orientar las intervenciones de atención a sus necesidades
específicas.
Población de
bajo riesgo
Propuestas para avanzar hacia una atención
continua, coordinada e integrada
IDENTIFICACION DE PACIENTES EN RIESGO
ESCALA FARMAINDEX (CRGs)
CLINICAL RISK GROUPS (CRGs)
Farmaindex
¿QUE UTILIDAD TIENE?
25
(44)
175
(228)
529
(580)
904
(781)
1633
Fuente: Estrategia de atención al paciente crónico Comunidad Valenciana
CRGs
Estratificación de pacientes basada en el
CRGs Población Medico 1
Fuente: Historia de Salud Electrónica. Abucasis. Comunidad Valenciana
modelo CRGs.
Estratificación de pacientes basada en el
modelo CRGs.
CRGs Población Medico 1
Fuente: Historia de Salud Electrónica. Abucasis. Comunidad Valenciana
Nuevo sistema a través de Alumbra
Nuevo sistema a través de Alumbra
Distribución de los pacientes del cupo
según 9 categorías de riesgo
Distribución de los pacientes del cupo
según 9 categorías de riesgo
Distribución de los pacientes del cupo
según nivel de gravedad dentro de la
categoría 6
Identificación de los pacientes del
cupo con mayor desviación de gasto
Identificación de los pacientes del
cupo con mayor desviación de gasto
Limitaciones del sistema de
Clasificación de Pacientes
• Se debe incidir mas en la utilidad clínica y no solo en
la económica.
• Posibilidad de re-clasificación del paciente según
criterio clínico del médico. Ningún sistema de
clasificación es perfecto.
• Fenómeno de etiquetado. Debe servir para priorizar
beneficio al paciente no para estigmatizar.
• Falta de actualización de la información.
• Definir la intervención en cada estrato
• Falta de recursos sociales.
Utilidades del sistema de
Clasificación de Pacientes
• Identificación de pacientes de alto riesgo
• Adecuación de la atención sanitaria al nivel de riesgo: mas
tiempo, mas recursos, mas trabajo en equipo, priorización en
las intervenciones (Ej.- Vacuna antigripal).
• Comparación de carga de trabajo entre profesionales
• Estimación del ajuste del gasto a la media
• Mejor Organización de la consulta
• Potenciar el trabajo en equipo
• Mejorar la comunicación con Hospital
• Mejorar la comunicación con el paciente
• Mejorar la comunicación entre pacientes
Alicante
MANEJO DE PACIENTES CON ENFERMEDADES
CRONICAS. UTILIDAD DEL SISTEMA DE
CLASIFICACION DE PACIENTES
Domingo Orozco Beltrán
Médico de Familia
Unidad Investigación Dpto Universitario S Juan
CS Cabo Huertas Alicante
Universidad Miguel Hernandez
dorozcobeltran@gmail.com
MUCHAS GRACIAS
POR LA ATENCION