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Evaluación de riesgo
hemorrágico
Dra. Maite Antonio Rebollo
Institut Català d’Oncologia. L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona)
Dr. Alberto Carmona Bayonas
Hospital General Universitario Morales Meseguer. Murcia
©2015 del autor. Este fichero en pdf y el material que contiene se proporciona para
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Introducción
• La enfermedad tromboembólica (4-20%) y la diátesis
hemorrágica son frecuentes en el paciente con cáncer.
• Alrededor del 20% de pacientes anticoagulados por ETV
tienen cáncer (registro RIETE).
• La ETV tiene peor pronóstico en el paciente con cáncer.
• Retrombosis 5-21% (Hutten, 2000; Prandroni, 2002).
• Necesidad de anticoagulación extendida.
• La incidencia de hemorragia grave es mayor en pacientes con
tumores (5-15%/año) vs. pacientes no oncológicos.
• La terapia anticoagulante del paciente con cáncer puede
optimizarse (individualización y predicción del riesgo).
Hutten BA, et al. J Clin Oncol. 2000 Sep; 18(17): 3.078-3.083. Gross et al. J Gen Intern Med.
2007 Mar; 22(3): 321-326. Prandoni P, et al. Blood. 2002 Nov 15; 100(10): 3.484-3.488.
Palareti, et al. Thromb Haemost. 2000 Nov; 84(5): 805-810.
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Sangrado mayor (definición ISTH)
a los 3,5 y 12 meses del inicio de la quimioterapia
en pacientes con y sin enfermedad tromboembólica
Lyman GH, et al. Oncologist. 2013; 18: 1.321-1.329.
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Incidencia acumulada de retrombosis
durante la terapia anticoagulante
Prandoni P, et al. Blood. 2002; 100: 3.484-3.488.
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Incidencia acumulada de sangrado mayor
durante la terapia anticoagulante
Prandoni P, et al. Blood. 2002; 100: 3.484-3.488.
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Mantener la relación riesgo-beneficio de la terapia
anticoagulante supone la individualización del tratamiento
En el riesgo hay que tener en cuenta:
1. La probabilidad cuantitativa de los eventos.
2. La severidad del sangrado y/o la ETV.
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Factores de riesgo hemorrágico
1.
2.
3.
4.
Del paciente.
Del tratamiento anticoagulante.
Del propio tumor.
Del tratamiento oncológico.
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• Edad avanzada (>65 años).
• Comorbilidad crónica: insuficiencia cardiaca, enfermedad
cerebrovascular, enfermedad renal o hepática, diabetes
mellitus, etc.
• Historia de sangrado y anemia previa.
• Polimorfismos en genes que metabolizan warfarina.
• Medicación concurrente: aspirina (RR 2,5), aspirina +
clopidogrel (RR 3),
• Uso de AINE.
• Los nuevos anticoagulantes se han asociado con menor riesgo
hemorrágico en algunas series.
Shoeb M, Fang MC. J Thromb Thrombolysis. 2013; 35(3): 312-319.
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Factores de riesgo generales
en pacientes anticoagulados
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Escalas predictivas de sangrado mayor
durante la terapia anticoagulante
En una serie de validación el C-Index fue de 0,78, con 3% de sangrado mayor en bajo riesgo,
12% en riesgo intermedio y 53% en alto riesgo (Wells, 2003).
Shoeb M, Fang MC. J Thromb Thrombolysis. 2013; 35(3): 312-319.
• Tipo de fármaco utilizado: AVK, HBPM,
NACO.
• Dosis administrada (iatrogenia).
• Método de administración utilizado.
Shoeb M, Fang MC. J Thromb Thrombolysis. 2013; 35(3): 312-319.
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Factores de riesgo en relación
con el tratamiento anticoagulante
Sangrado mayor en ensayos clínicos
aleatorizados de HBPM vs. AVK
El riesgo observado de sangrado mayor ha sido sensiblemente
menor en ensayos clínicos (1%) respecto a estudios
observacionales (5-17%).
Akl EA.Cochrane Database Syst Rev 2014.
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Sangrado mayor de nuevos anticoagulantes orales
(NACO) vs. antagonistas de la vitamina K (AVK)
en pacientes con cáncer
La tasa de sangrado clínicamente relevante (~15%) y mayor (~4%)
es similar en ambos grupos.
Kamphuisen PW, Beyer-Westendorf J. Thromb Res. 2014; 133 S2: S49-S55.
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Sangrado mayor en ensayos clínicos
de tromboprofilaxis en pacientes ambulatorios
que reciben quimioterapia
Kamphuisen PW, Beyer-Westendorf J. Thromb Res. 2014; 133 S2: S49-S55.
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Sangrado en metaanálisis de ensayos
de tromboprofilaxis en pacientes ambulatorios
con quimioterapia
Di Nisio M, et al. Primary prophylaxis for venous thromboembolism in ambulatory cancer patients receiving
chemotherapy. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15; 2.
Los tumores tienen un riesgo basal
de hemorragia espontánea
La hemorragia constituye el síntoma de debut de ciertos tumores, presentando una
asociación variable con el estadio tumoral y el pronóstico.
Gross et al. J Gen Intern Med. 2007; 22(3): 321-326.
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Otros factores de riesgo
dependientes del tumor
1. Estadio e histología: tumores grandes, con metástasis y
pobremente diferenciados.
2. Localización:
•
•
•
Presencia de un tumor en la mucosa (p. ej., tumores de vejiga, de
pulmón, de cabeza y cuello, gástricos…).
Gliomas de alto grado tratados con terapia anticoagulante por
sangrado mayor 2% (Wen, 2008).
Metástasis cerebrales: pulmón y mama (bajo riesgo, 1-5%);
tiroides, melanoma, coriocarcinoma (alto riesgo, ~50%).
3. Ulceración y sangrado tumoral previo.
4. Otros: hipertensión portal, varices esofágicas o gástricas,
isquemia mesentérica, déficit de vitamina K, CID, etc.
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Factores de riesgo dependientes
del tratamiento oncológico
• Cirugía mayor (tasas de sangrado grave, 1-9%).
• Radioterapia radical (p. ej., cáncer de cérvix, de
próstata, de páncreas…).
• Procedimientos invasivos:
• Tarfur, 2014: retrombosis periprocedimiento 1%,
sangrado 3-5%.
• Quimioterapia (trombopenia, mucositis…).
• Antiangiogénicos.
• Hormonoterapia (p. ej., tamoxifeno).
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Otros factores específicos
dependientes del paciente oncológico
• Mayor riesgo de gastropatía y úlcera
gastroduodenal (5%).
• El 50% de los pacientes toma AINE
• 2/3 de los pacientes paliativos lleva esteroides.
• Dificultad para lograr niveles sostenidos de
warfarina.
• Otros: trombopenia, alteraciones funcionales de las
plaquetas, coagulopatías adquiridas,
microangiopatías hemolíticas por fármacos…
Mecadante et al. Support Care Cancer. 2004 Feb; 12(2): 95-98.
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Tratamiento general de la hemorragia
•
•
•
•
•
Cirugía, radioterapia, quimioterapia.
Procedimientos de hemostasia endoscópica.
Embolización arterial.
Radioterapia hemostática.
Otros (antifibrinolíticos, inhibidores de la bomba
de protones, etc.).
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Optimización del riesgo hemorrágico general
en el paciente con cáncer avanzado
• Valoración individualizada de la cirugía del tumor
primario en pacientes metastásicos.
• Radioterapia hemostática (20-30 Gy).
• Prevención del sangrado por varices esofágicas.
• Valoración del riesgo-beneficio del uso de
antiagregantes.
• Otros: propranolol en hipertensión portal,
inhibidor de la bomba de protones…
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Tratamiento de la hemorragia
en tratamiento con HBPM
En función de la intensidad:
• Leve: medidas locales + mantenimiento de HBPM.
• Grave: medidas de control hemodinámico
habituales + suspensión de HBPM.
• Con riesgo vital: neutralización del efecto de la
HBPM.
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Neutralización del efecto de la heparina
HEPARINA
NEUTRALIZACIÓN POR
PROTAMINA (%)
BEMIPARINA
30
NADROPARINA
54,2
DALTEPARINA
57,7
TINZAPARINA
85,7
HNF
100
La protamina neutraliza el efecto anti-IIa, pero no el anti-Xa.
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Manejo de la HBPM
en caso de procedimientos invasivos
• Profilaxis:
• Stop 12 h antes de la manipulación.
• Reiniciar a las 12-24 h de finalizado el procedimiento.
• Tratamiento:
• Stop 24 h antes de la manipulación.
• Reiniciar en dosis plenas a las 12-24 h en procedimientos
menores.
• En procedimientos mayores reiniciar en dosis
profilácticas a las 12-24 h y pasar a dosis plenas tras
superar el riesgo de sangrado.
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CASO CLÍNICO 1
• Paciente de 45 años, diagnosticado de carcinoma
epidermoide de pulmón, E IIIB, en tratamiento con
cisplatino-vinorelbina y G-CSF.
• Hemoptisis leve al diagnóstico.
• Acude el día +13 del 2.º ciclo de quimioterapia,
con edema en MID.
• Eco-Doppler: trombosis de la vena femoral.
• No disnea ni signos clínicos de TEP.
• Hemograma: 23.000 plaquetas/mm3.
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Tratamiento en la fase aguda
• Se transfundieron 2 pools de plaquetas.
• Anticoagulación con HBPM, con dosis ajustada al
escalón inferior de peso por riesgo de hemoptisis.
• Trombopenia CTC grado 2 en 2 días.
• Anticoagulación completa a la semana.
• Reducción de un 25% en la dosis de quimioterapia.
• No hemoptisis.
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Actitud ante un paciente con trombopenia
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CASO CLÍNICO 2
• Paciente de 63 años con diagnóstico reciente de
adenocarcinoma de estómago subtipo difuso, con infiltración
de hígado y colon transverso, considerado irresecable.
• ECOG PS 2, desnutrición proteicocalórica moderada y
melenas.
• Gastroscopia: gran úlcera en curvatura menor, con signos de
sangrado reciente.
• Hemograma: Hb 8,3 mg/dL, ferritina 10 mg/dL, resto normal.
• A la semana del ingreso: tromboembolismo pulmonar
incidental, múltiple, bilateral, que afecta a vasos centrales y
periféricos, + trombosis venosa profunda en MII.
©2015 del autor. Todos los derechos reservados
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Evolución en la fase aguda
•
•
•
•
Se colocó filtro en vena cava inferior.
Enoxaparina 40 mg s.c. al día.
Suplementación nutricional.
Inicio de radioterapia y quimioterapia concurrente
con cisplatino/5-fluorouracilo i.c.
• Estabilización de la enfermedad durante 46 meses.
• No retrombosis ni sangrado.
• El paciente falleció por un cuadro infeccioso.
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Manejo de la ETV asociada al cáncer
en el paciente con sangrado
• El filtro de vena cava no resuelve el problema
principal pero permite ganar tiempo.
• Se recomienda en pacientes con contraindicación
para la terapia anticoagulante y riesgo de TEP
fatal.
• Individualización del tratamiento posterior.
• Soporte hospitalario (transfusiones, etc.).
• El tratamiento oncológico es la estrategia más
efectiva.
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CASO CLÍNICO 3
• Paciente de 39 años, diagnosticado de oligoastrocitoma
anaplásico frontal derecho, tratado con exéresis
macroscópicamente completa.
• Tratamiento adyuvante con esquema Stupp, con temodal y radioterapia.
• Recaída precoz, al 4.º ciclo de temozolomida.
• 2.ª línea con bevacizumab/irinotecán (1 ciclo).
• Ingresa el día +9 por cefalea y aumento de la hemiparesia
derecha.
• TAC craneal: sangrado intratumoral de 3 cm, con leve
hematoma epidural en sábana.
• Eco-Doppler: trombosis venosa profunda de MID.
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Evolución
• Se colocó un filtro de vena cava inferior y se
pautó enoxaparina 40 mg s.c. al día.
• No sangrado intracraneal.
• Progresión radiológica a los 2,5 meses; el
paciente falleció a los 4 meses por progresión
tumoral.
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ETV en pacientes con glioma de alto grado
• ETV frecuente en gliomas de alto grado (7-30%).
• Localización: TVP 70%; TEP 30%.
• Sangrado espontáneo grave infrecuente.
• Mal pronóstico sin terapia anticoagulante (50%
embolizan, con mortalidad del 17-34%).
• Factores de riesgo clínicos de ETV: paresia,
enfermedad persistente, GBM, cirugía
supratentorial, comorbilidad, edad, esteroides,
quimioterapia.
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Uso de anticoagulación
en pacientes con gliomas de alto grado
• La guía ASCO (Lyman, 2013) recomienda anticoagulación.
• Gerber (2006) recomienda TAC para descartar sangrado.
• Uso frecuente de filtros de cava, complicaciones altas (10-60%).
• 12% re-TEP y 57% retrombosis sobre el filtro.
• No evidencia de reducción del sangrado intracraneal (Semrad, 2007).
Seguridad de la terapia anticoagulante en pacientes con glioma de alto grado tratados con bevacizumab
Norden. J Neurooncology. 2012; 106: 121-125.
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Terapia antiangiogénica y sangrado
Elice. Thromb Res. 2010 Apr; 125 supl 2: S55-S57.
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Conclusión
• El paciente con cáncer activo tratado con terapia
anticoagulante tiene mayor riesgo de retrombosis y de
sangrado grave.
• Necesidad de optimizar e individualizar el tratamiento
anticoagulante.
• Se conocen múltiples factores de riesgo que dependen del paciente,
del tumor y de la terapia oncológica.
• En la actualidad no existe una herramienta para predecir el
sangrado mayor del paciente oncológico durante la terapia
anticoagulante
• Es necesaria una mayor evidencia sobre el manejo de
casos complejos (trombopenia, sangrado concurrente,
etc.).
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