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Volumen 12 • Suplemento I • 2009
VA L U E I N H E A L T H
El Uso de AVAC en la Toma de Decisiones de Médicos y de Pacientes:
Problemas y Perspectivas
Autores: Paul Kind, 1 Jennifer Elston Lafata, PhD, 2 Karl Matuszewski, MS, PharmD, 3 Dennis Raisch, BSPharm, MS, PhD4
1University
of York, York, Reino Unido; 2Center for Health Service Research, Henry Ford Health System, Detroit, MI, EE.UU.; 3University HealthSystem
Consortium, Oak Brook, IL, EE.UU.; 4University of New Mexico, Albuquerque, NM, EE.UU.
Palabras clave: toma de decisiones de los pacientes, AVAC, análisis económico.
Traducción validada por:
Arquímedes Mansueto Gavino, MD, MSc, Medico Investigador, ONG Prisma, Lima, Peru
Iris Contreras Hernandez, MD, MSc, Investigadora Clínica / Médico Internista, Instituto Mexicano de Seguro Social (IMSS), Mexico City, Mexico
La citación para este informe es:
Kind P, Lafata JE, Matuszewski K, Raisch D. The use of QALYs in clinical and patient decision-making: issues and prospects. Value Health 2009;12(Suppl.):S27-30.
________________________________________________________________________________________________________________
Antecedentes
Los encargados de la toma de decisiones utilizan los resultados
del análisis económico en una amplia variedad de escenarios que
incluyen las agencias gubernamentales, los administradores de
cuidados de la salud y otros como los pagadores de los servicios
de salud [1,2]. Un principio básico de dicho análisis es el año de
vida ajustado por calidad (AVAC), que está compuesto por el
producto aritmético de la supervivencia por un ponderador de
calidad de vida. El uso cada vez mayor de la evaluación
económica que realizan las agencias de salud, ha reflejado el
creciente reconocimiento de la utilidad que representa la calidad
de vida relacionada con la salud (CVRS) para los médicos y los
pacientes como un indicador importante del resultado del
tratamiento de una enfermedad [3–7]. Esta información tiene un
uso dual, ya que aporta información, tanto a los médicos como a
los economistas de la salud, en la evaluación de opciones de
tratamiento. El uso del AVAC como una medida de resultado de
salud, es relativamente fácil de entender para los pagadores, los
administradores de los servicios de salud y las agencias
gubernamentales quienes buscan tomar decisiones que maximicen
el valor de los gastos realizados en el cuidado de la salud, en
términos de resultados en la salud, logrados a través del uso más
eficiente de recursos limitados. No obstante, la importancia y la
necesidad de incluir los AVAC en procesos más amplios de toma
de decisiones para médicos y pacientes es controversial.
Para los propósitos de este artículo, suponemos que la
evaluación económica de las intervenciones sanitarias que
realizan los sistemas nacionales de reembolso u otros organismos
a cargo de la toma de decisiones en salud es un hecho, si bien
claramente existen jurisdicciones de atención sanitaria en la que
esta no es así. No obstante, en un mercado global, es probable que
los requisitos de las jurisdicciones dominantes de cuidado de la
salud influyan los comportamientos de otros actores interesados
del mundo - Por lo tanto, es muy poco probable que el grado de
influencia que tiene el análisis de costo-utilidad (ACU) como
parte del conjunto de herramientas de información para la toma
de decisiones a un nivel superior, se alterará radicalmente en los
próximos 5 a 10 años. Algo fundamental para el ACU es la
necesidad de contar con una medida del resultado que combine
los efectos de las intervenciones sanitarias sobre la mortalidad y
la morbilidad en un mismo índice: el AVAC. Algo fundamental
para el cálculo de los AVAC es la evaluación del impacto en la
morbilidad, obtenido a través de la medición de la CVRS a partir
de los datos recabados en ensayos clínicos y estudios
observacionales. Si bien estos mismos datos se aplican en la
evaluación económica de nuevas tecnologías sanitarias, también
se pueden utilizar en otras aplicaciones no económicas, por
ejemplo en el monitoreo del estado de salud de los pacientes,para
medir la salud de la población o el impacto de los tratamientos en
estudios clínicos.
Diferentes sistemas de salud permiten o requieren distintas
formas de medir la CVRS en la evaluación económica de
tecnologías sanitarias. Algunos estipulan que las ponderaciones
utilizadas para valorar los estados de CVRS son preferencias
sociales que reflejan el punto de vista de la población en general.
Otros están abiertos al uso de valores obtenidos de pacientes u
otros actores directamente afectados por la tecnología sanitaria.
La pregunta sobre qué valores debería tomarse en cuenta es una
cuestión sujeta a las mediaciones locales, dentro del marco
conceptual de la toma de decisiones de sociedades específicas y
sus propios sistemas de salud. En última instancia, es una
decisión política. No está (ni debería estar) determinada por los
economistas de la salud ni por ningún otro grupo interesado. Para
los fines de este artículo, es suficiente destacar que el factor de
ajuste de la calidad utilizado en el cálculo de los AVAC puede
provenir de diversas fuentes y pueden o no representar las
opiniones del paciente o de quienes cuidan de él.
Vale la pena reflexionar brevemente sobre el “encargado de la
toma de decisiones” como un atributo de una persona o un grupo
de personas y la “toma de decisiones” como una actividad a cargo
de los miembros de ese grupo. La política alto nivel que
desarrolla los programas de salud es claramente diferente al nivel
de la atención médica de los pacientes en el día a día. La
actividad de toma de decisiones en apoyo de las políticas de
salud, tiene más probabilidades de hacer uso de la evaluación
económica que lo que sucede en el nivel individual. La
elaboración de políticas se guía hasta cierto punto por las
mediciones agregadas de los costos y beneficios. Los médicos
individuales pueden contribuir con esos datos, pero generalmente
deben enfrentarse con decisiones que se toman en medio de una
relativa ignorancia sobre el panorama general a nivel social. Es
muy probable que la decisión de un médico de ingresar a un
paciente al hospital para su tratamiento, de brindar un tratamiento
innovador o embarcarse en el proceso del diagnóstico se tome
teniendo referencias mínimas sobre la evidencia de una
evaluación económica (en caso de que exista). Por otro lado, es
más probable que los programas de salud se formulen teniendo en
cuenta la evidencia sobre la efectividad y el costo-efectividad de
dichas intervenciones cuando se les aplica a subgrupos de
población, y ocasionalmente a poblaciones completas.
Este artículo aborda una serie de conceptos relacionados que
parten de una interpretación más amplia del AVAC, en la cual se
reconoce su estado como medida compuesta de beneficio en
salud, pero donde su rol no está contenido enteramente dentro de
o limitado al marco conceptual del costo-efectividad. ¿Bajo qué
circunstancias la información basada en el AVAC es valiosa para
los encargados de la toma de decisiones, tales como los médicos u
otro personal con responsabilidad directa sobre el cuidado de los
pacientes? El AVAC en su formato actual, ¿Es útil para comparar
los resultados en salud dentro de un área terapéutica dada?
¿Cómo podría mejorarse el valor que tiene la información basada
en el AVAC y su aplicación para la toma de decisiones en niveles
inferiores? Y finalmente, ¿qué obstáculos deben superarse para
ampliar los usos y la utilidad del AVAC por los encargados de la
toma de decisiones que no son economistas en el área de de la
salud?
Los AVAC y la toma de decisiones
Tomando a los AVAC como una parte de la evaluación
económica y un componente fundamental del ACU, la pregunta
queda abierta acerca de si el AVAC es útil para los encargados de
la toma de decisiones en salud, fuera de ese espacio de referencia.
La pregunta podría hacerse más amplia respecto del rol general de
la evaluación económica en la toma de decisiones en salud.
¿Existe un beneficio universal que deriva de su uso en todo los
niveles de la toma de decisiones, o el beneficio se restringe a
aplicaciones específicas? Aquí, es más útil ver el AVAC
simplemente como una medida que resume el beneficio para la
salud cuya intención, en primera instancia, es ser utilizado en una
aplicación específica, pero que tiene un valor potencial en otros
entornos. Para entender su utilidad a nivel más general, debemos
considerar: 1) el tipo de decisiones que toman quienes están a
cargo de la planificación, gestión y asignación de recursos, y de
brindar atención médica; 2) el nivel organizacional en el que se
toman dichas decisiones, y 3) el rol de las personas y grupos de
personas dentro de esa organización. La figura 1 muestra cómo la
aplicación de los AVAC podría (desde un punto de vista teórico)
extenderse en distintos tipos de encargados de la toma de
decisiones. Las columnas enumeran los segmentos de la toma de
decisiones dentro de un sistema de salud, y las filas representan el
tipo de medida/foco de interés.
Esta matriz ayuda a identificar un conjunto de usuarios
potenciales dentro de los sectores en un sistema de salud u
organización, y los distintos niveles donde la información basada
en los AVAC se puede utilizar para distintas formas de
observación y medición. Las celdas que están pintadas de negro
ejemplifican situaciones en las que un AVAC actualmente tiene
pocas probabilidades de ser relevante, por ejemplo, en las
decisiones a nivel gubernamental que se toman con respecto a
pacientes individuales. Las celdas que están en blanco indican las
situaciones en las que la información basada en el AVAC pueden
tener el potencial para la toma de decisiones prácticas, por
ejemplo, aquellas que toman las unidades de proveedores en
relación a los pacientes individuales. Las celdas que están
pintadas parcialmente (gris) indican una evaluación combinada
del potencial del AVAC. Las entradas de algunas celdas sólo
Forma de
medición
Usuarios del AVAC – datos basados en los resultados para la salud
Nivel de
generalidad
Paciente
Observación del
estado de salud
Comparación
con los datos de
referencia
normativos
Medición del
cambio a través
del tiempo
existen desde un punto de vista teórico, porque no se puede
anticipar un uso práctico de los AVAC en ese momento. Por
ejemplo, al informar decisiones sobre pacientes individuales, es
relevante considerar datos específicos del paciente sobre la
calidad y el tiempo de supervivencia, en lugar de los AVAC
basados en datos generales que incorporan la perspectiva de la
sociedad sobre el valor de los beneficios en la salud. Se debería
estudiar en mayor profundidad para evaluar la rigurosidad del
conjunto de decisiones descritas en la Figura 1 y aquí sólo se
incluye a modo ilustrativo.
Hemos observado que la literatura sobre la participación de
los pacientes en la toma de decisiones sobre su tratamiento
médico se está extendiendo, gracias a la mayor sofisticación y
acceso a la información sobre las alternativas de los cuidados de
la salud [8,9]. La investigación sobre las mejoras en la efectividad
con la participación e los pacientes en sus propias decisiones
sobre su atención médica a través del uso de las mediciones de
CVRS y el tiempo de supervivencia se han reportado en
tratamientos para: cáncer [3,10–13], hepatitis C [14],
insuficiencia cardíaca [15], diálisis [16], enfermedad de Parkinson
[17], y anemia falciforme [18]. La aplicación y la relevancia de
las mediciones de CVRS y AVAC para los médicos se están
ampliando y es posible encontrar ejemplos que informan sobre el
uso de AVAC en una variedad de enfermedades como
insuficiencia cardíaca [19], diabetes [20] y oncología [4–7]. El
uso de los análisis de costo-efectividad que incorporan los
resultados de los AVAC para apoyar las decisiones sobre los
vademécum también está aumentando en los servicios
farmacéuticos en el marco de la administración farmaceutica [2–
21].
Dos características del AVAC son importantes en lo que
respecta a identificar usuarios y usos potenciales. En primer lugar,
el AVAC es una medida genérica, lo cual significa que, para
algunos médicos, se tomará como una medida a la que le falta la
especificidad que se requiere en la práctica diaria. En segundo
lugar, el sistema de ponderación que se utiliza para calcular el
producto de cantidad por calidad muy a menudo es calibrado en
términos de preferencias sociales y no en términos del paciente o
de otros beneficiarios indirectos del tratamiento. De ahí surge la
crítica acerca de que el valor obtenido de la calidad de vida puede
estar determinado por terceros totalmente desinteresados y mal
informados. Esto representa un desafío mucho mayor para
quienes abogan por el uso más general del AVAC como medida
de un resultado en salud.
Proveedor
individual
Grupos de
proveedores
Pacientes
individuales
En grupos de
pacientes
En poblaciones
completas
Pacientes
individuales
En grupos de
pacientes
En poblaciones
completas
Pacientes
individuales
En grupos de
pacientes
En poblaciones
completas
Figura 1 Usuarios y usos de los datos sobre resultados para la salud.
Negro: es poco probable que el año de vida ajustado por calidad (AVAC) sea relevante para que el usuario tome decisiones
Gris: el AVAC puede (o no) ser relevante para que el usuario tome decisiones
Blanco: es probable que el AVAC sea relevante para que el usuario tome decisiones.
Empleadores/
aseguradoras
Gobierno
S28 Los elementos que constituyen el AVAC (CVRS y
supervivencia) brindan, en forma separada, información sobre la
El uso de AVAC en la toma de decisiones de médicos y pacientes
medición de los resultados. Por ejemplo, elegir entre dos
tratamientos oncológicos, si uno tiene una tasa de supervivencia
del 60% a los 5 años y el segundo una tasa de supervivencia del
80%, y la supervivencia fuera el único criterio de elección,
entonces se preferiría la última opción antes que la primera.
Cuando se considera únicamente en términos de cantidad de vida
(supervivencia), un tratamiento domina al otro. No obstante, una
comparación de este tipo no toma en cuenta cualquier diferencia
en calidad de vida. Al optar por la utilización de la información
basada en el AVAC, al componente CVRS se le daría un estatus
que está ausente cuando sólo se utiliza la supervivencia para
diferenciar las opciones de tratamiento. La relevancia de dichas
consideraciones en la toma de decisiones centrada en el paciente,
es más común en áreas terapéuticas como la oncología, donde las
equivalencias entre la expectativa de vida y la calidad de vida del
tiempo restante son particularmente importantes. Es por este
motivo que las medidas estandarizadas de CVRS son más
numerosas y su uso se ha extendido durante más tiempo.
Para los encargados de la toma de decisiones como los
médicos y aquellos que trabajan dentro de una cierta área
terapéutica, a veces existen pocas motivaciones para utilizar el
AVAC como medida de beneficio en salud. Donde no existe
diferencia en la supervivencia y la decisión debe de hacerse entre
(supongamos) dos procedimientos quirúrgicos alternativos, por
ejemplo, para reparar una fractura de fémur, cualquier resultado
marginal de la CVRS sería el factor más importante que resulte en
el cálculo de cualquier diferencia en el AVAC. Entonces, ¿Cuál
sería el valor práctico para un cirujano ortopedista a quien se le
invita a ver el amplio potencial que tiene el uso de la información
basada en el AVAC para establecer prioridades fuera de esta área
de especialidad? ¿Qué ganarían él o sus pacientes con esta
medición más generalizada de las intervenciones sobre los
resultados en salud?
A pesar de todo esto, parece existir cierto margen más amplio
de los AVAC, más allá de su aplicación principal dentro del
análisis de costo-efectividad. Por ejemplo, recientemente se
informó sobre una aplicación que demostró el uso de AVAC en la
valoración de la mejoría de la calidad en la atención en el control
de la diabetes [22]. El control del factor de riesgo de diabetes (un
programa de control de la enfermedad) [22] utiliza una métrica
basada en los AVAC para examinar el desempeño en términos de
brindar mejores resultados a los pacientes con diabetes, a través
de la adopción de estrategias de control y tratamientos adecuados
para esos pacientes. Históricamente, la mayoría de las mediciones
de calidad de la atención relacionadas con la diabetes se han
concentrado en la medición de procesos múltiples que
empíricamente no se han vinculado a una mejoría en los
resultados, o en niveles de un único factor de riesgo representados
generalmente como porcentajes de pacientes bajo “control”.
Como tal, el control y la medición típicos no sólo no permiten que
los tomadores de decisiones consideren el valor asociado a una
decisión de asignar recursos para el cuidado de pacientes con
diabetes en comparación con las asignaciones en otras áreas
clínicas, sino que además aporta muy poco para guiar la
asignación de recursos entre diversas opciones de gestión en
atención de la diabetes. Una medida resumida basada en una
métrica estándar tiene la ventaja de mejorar ampliamente el
proceso de la toma de decisiones. La Figura 2 ejemplifica el uso
del cambio promedio esperado en los AVAC ganados, como un
índice de desempeño en 16 Centros Médicos Kaiser Permanente.
Si bien los proveedores y los pacientes están interesados en
incorporar, en forma separada, información sobre la CVRS y el
tiempo de supervivencia en la toma de decisiones sobre el
tratamiento, mejorar la relevancia del AVAC como una medida
compuesta para estos grupos de usuarios implica promover su
interpretabilidad. El AVAC fue desarrollado para aportar
información a los procesos verticales de toma de decisiones a
través del ACU. No obstante, se necesita de un fundamento
teórico y práctico distinto para que esto tenga relevancia para
pacientes y médicos. Es necesario intentar unir esa brecha y
adaptar las medidas del AVAC para que sean más aplicables en el
entorno clínico. Esto podría implicar el uso de métodos que
ofrezcan las mediciones de CVRS a pacientes y a médicos en el
momento de la toma de decisiones, generando así resultados de
AVAC que sean relevantes para la situación clínica.
La falta aparente de consenso entre los desarrolladores de
instrumentos de CVRS, los metodólogos y los economistas de la
salud disminuye la fortaleza de los argumentos para que se acepte
el AVAC como una métrica estándar. Los críticos del concepto le
restan importancia o los soslayan. Por ejemplo, si bien se sabe
ampliamente que los distintos métodos de obtención de utilidades
generan distintas estimaciones cuantitativas, no existe un acuerdo
acerca de cuáles de estas variantes constituyen el método
preferido (o si existe de hecho la posibilidad de tal elección). Las
Figura 2 Toma de decisiones clínicas en diabetes. AVAC, año de vida ajustado
por calidad.
Ejemplos de la vida real – I
Toma de decisiones clínicas (Diabetes)
Cambio
promedio en
los AVAC
esperados
2001-2003
Centro médico
Cambio promedio en los AVAC entre los diversos Centros Médicos Kaiser Permanente
Fuente: Schmittdiel et al, Predicted Quality-Adjusted Life Years as a Composite Measure of the Clinical
Value of Diabetes Risk Factor Control, Medical Care Volume 45, Number 4, April 2007, 315-21
observaciones de este tipo tienden a ser descartadas, pero al
hacerlo se deja de lado que la existencia de un método estándar
sería coherente con una tecnología AVAC madura. Se puede
esgrimir un argumento similar sobre la selección de una fuente de
referencia para los valores en sí mismos. La preferencia de
valores sociales por la de los pacientes (o del cuidador) es
congruente con el sistema de creencias del usuario del AVAC.
Para los que no son economistas, desestimar los valores del
paciente es difícil de comprender o de tolerar.
Un avance en el AVAC
Existe la necesidad de desarrollar evidencias sobre la importancia
de la utilidad independiente de los componentes detallados del
AVAC y separarlos que son esencialmente cuestiones técnicas
sobre la valoración de los estados de salud. La mecánica para
recolectar valoraciones de los pacientes basadas en la CVRS fue
prevista por el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido a
través del requisito del año 2009 de realizar una medición del
estado de salud antes y después de la cirugía en ciertos
procedimientos [23]. Incluir estos datos en los sistemas de
información nacional de la salud debería facilitar la interpretación
de la información basada en los AVAC. Incorporar la CVRS en la
práctica clínica de rutina ayudará al desarrollo a largo plazo de
otros usos para esos mismos datos.
Este uso cotidiano de la CVRS en contextos clínicos y
operativos permitirá un avance en el AVAC. Incluirlo como parte
del proceso de brindar atención cambiaría el modo en el cual las
personas consideran a las decisiones basadas en él. Pero es
necesario ofrecer ciertas recomendaciones acerca de qué sistema
de CVRS utilizar, porque continuar con el debate acerca de la
elección del sistema crea un problema importante, confundiendo
el proceso de comprensión y disminuyendo los intentos por
explicar cómo los datos de CVRS podrían explorarse
creativamente. Retomando la cuestión de los encargados de la
toma de decisiones, el primer paso para lograr un cambio real
sería preguntarles a ellos qué podría ser útil y en qué contexto.
Lograr que los encargados de la toma de decisiones acepten esta
herramienta implica garantizar que tengan cierta experiencia con
la misma. Éste es un pre-requisito educativo y comienza con
comprender cómo el CVRS puede usarse para la toma de
decisiones a nivel del paciente. Durante el proceso de lograr un
avance en el AVAC, sería útil considerar los enfoques tales como
el modelo transteórico (TTM) del cambio, desarrollado por
Prokaska [24,25]. El modelo TTM se ha aplicado exitosamente en
estudios de toma de decisiones de los pacientes [26]. El modelo
TTM propone que pensemos en los encargados de la toma de
decisiones como si estuvieran en diferentes estadios de su
capacidad potencial e interés por el uso de los AVAC. Por
ejemplo, los pacientes probablemente no sepan que existen los
AVAC y, si bien los proveedores tal vez sí los conozcan, es
probable que muestren un cierto escepticismo o perplejidad frente
a ellos. Se necesitan distintas estrategias e iniciativas de
educación basadas en el estadío del TTM en el cual está
actualmente la persona.
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Conclusiones
Existen méritos en el uso del AVAC dentro de los encargados de
la toma de decisiones que se preocupan por la asignación de
recursos en las poblaciones de pacientes, pero los límites de la
utilidad práctica evolucionan muy lentamente. Para lograr una
adhesión más generalizada al AVAC como componente dentro
del proceso de toma de decisiones, más allá de su aplicación
tradicional en la evaluación económica, deben suceder muchas
cosas. El hecho de traspasar las aplicaciones de costo-efectividad
que legitima explícitamente el AVAC requiere de un esfuerzo
decidido de evaluar rigurosamente el uso de los AVAC en
distintas situaciones de la toma de decisiones. Dichas
evaluaciones podrían incluir a quienes consideran la calidad de
atención del proceso de la toma de decisiones como así también
sus resultados finales. Necesitamos comprender mejor el punto
hasta el cual los encargados de la toma de decisiones utilizarían la
información basada en los AVAC. Ese es un tema que parece
estar listo para ser investigado. La falta de evidencia sobre este
tema sugiere que es un terreno desconocido. Para avanzar en esta
cuestión, tenemos que hacer algo más que simplemente reafirmar
que existe una audiencia lista para este tipo de información. El
modo adecuado de proceder es investigar sobre el tema e
identificar el valor que tiene para los médicos y pacientes reales.
ISPOR debería ocupar un rol de liderazgo en este proceso
educativo, a fin de lograr una buena práctica y orientación para
ofrecer la tecnología para aplicar los AVAC.
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Fuente de apoyo financiero: El financiamiento del Taller de desarrollo de
consenso “Building a Pragmatic Road: Moving the QALY Forward” de
ISPOR fue posible en parte gracias a la subvención 1R13 HS016841-01 de la
Agencia para la Investigación y la Calidad del Cuidado de la Salud. Los
puntos de vista expresados en los materiales de la conferencia escritos o en
publicaciones, y por los ponentes y moderadores no reflejan necesariamente
las políticas oficiales del Departamento de Salud y Servicios Humanos;
además, la mención de nombres comerciales, prácticas comerciales u
organizaciones no implica el consentimiento por parte del Gobierno de los
EE.UU. El financiamiento para este Número especial de Value in Health,
“Moving the QALY Forward: Building a Pragmatic Road” fue posible en
parte por el Contrato Nº HHSN261200800148P del Instituto Nacional del
Cáncer. Paul Kind, Jennifer Elston Lafata, Karl Matuszewski y Dennis Raisch
no tienen conflictos de intereses que declarar.
23.
24.
25.
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