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Opciones de Planes Familiares e Individuales
Red Primaria de Unity / Unity Prime Network
(Condados de Columbia, Dane, Dodge, Green, Iowa, Jefferson y Sauk)
Planes Platino / Platinum Plans
Estos planes cubrirán cerca del 90% de sus servicios y usted es responsable del otro 10%
Beneficios
Deducible (Individual / Familiar)
Unity Prime Platinum
10 / 50
Unity Prime Platinum
15 / 50
Unity Prime Platinum
20 / 70
Unity Prime Platinum
15 / 30
Unity Prime Platinum
10 / 30
$0 / $0
$500 / $1,000
$0 / $0
$500 / $1,000
$0 / $0
Coaseguro
0%
20%
30%
20%
0%
$1,400 / $2,800
$1,600 / $3,200
$1,900 / $3,800
$1,500 / $3,000
$2,000 / $4,000
$5
$10
$10
$10
$5
$10 / $50
$15 / $50
$20 / $70
$15 / $30
$10 / $30
Copago de Cuidados Urgentes
$50
$50
$70
$30
$30
Copago de Cuarto de Emergencia
$60
$50
$70
$75
$100
Copago de Salud Mental de
Paciente Ambulatorio / Externo
$10
$15
$20
$15
$10
Deducible luego Coaseguro
Deducible luego Coaseguro
Deducible luego Coaseguro
Deducible luego Coaseguro
Deducible luego Coaseguro
$4 / $26 / $60 / $200
$4 / $26 / $60 / $200
$4 / $26 / $60 / $200
$10 / $25 / $50 / $200
$10 / $25 / $50 / $200
Hijo(a) o Familia
Hijo(a) o Familia
Hijo(a) o Familia
Ninguno* o Familia
Ninguno* o Familia
No
No
No
No
No
Gasto Máximo de su Bolsillo
e-Visits
Copago de Visita
(Médico PCP / Especialista)
Copago de Hospital
(Paciente: Ambulatorio / Internado)
Copago de Farmacia
¿Opciones de Cobertura Dental
por Costo Adicional?
¿Elegible para HSA?
(Cuenta de ahorros para gastos médicos)
* Esta póliza no incluye servicios dentales pediátricos como lo exige la Ley de Protección de Pacientes y de Atención Médica Asequible. Esta cobertura está disponible en el mercado de seguros y se puede comprar como un
producto independiente. Por favor, póngase en contacto con su compañía de seguros, agente o a través del Intercambio Facilitado Federalmente si usted desea comprar cobertura dental pediátrica o un producto de servicios
dentales independiente.
Unity Health Insurance es un emisor Calificado de Planes de Salud en el Mercado de Seguros Médicos.
Unity Health Insurance no discrimina basado en raza , color, nacionalidad, discapacidad, edad, sexo, identidad de género, orientación sexual, estado de salud en la administración del plan, incluyendo
determinaciones de inscripción y de beneficios.
UH01445SP (1114)
Unity Health Plans Insurance Corporation
Opciones de Planes Familiares e Individuales
Red Primaria de Unity / Unity Prime Network
(Condados de Columbia, Dane, Dodge, Green, Iowa, Jefferson y Sauk)
Planes Oro / Gold Plans
Estos planes cubrirán cerca del 80% de sus servicios y usted es responsable del otro 20%
Beneficios
Unity Prime Gold
15 / 55
Unity Prime Gold
20 / 70
Unity Prime Gold
Deductible
Unity Prime Gold
30 / 60
Unity Prime Gold
20 / 40
$1,000 / $2,000
$1,500 / $3,000
$1,300 / $2,600
$1,000 / $2,000
$1,500 / $3,000
20%
20%
20%
20%
20%
$3,800 / $7,600
$5,200 / $10,400
$2,650 / $5,300
$4,500 / $9,000
$6,000 / $12,000
$10
$10
Sin Beneficio
$20
$10
$15 / $55
$20 / $70
Deducible luego Coaseguro
$30 / $60
$20 / $40
Copago de Cuidados Urgentes
$55
$70
Deducible luego Coaseguro
$60
$40
Copago de Cuarto de Emergencia
$70
$100
Deducible luego Coaseguro
$100
$65
Copago de Salud Mental de
Paciente Ambulatorio / Externo
$15
$20
Deducible luego Coaseguro
$30
$20
Deducible luego Coaseguro
Deducible luego Coaseguro
Deducible luego Coaseguro
Deducible luego Coaseguro
Deducible luego Coaseguro
$4 / $26 / $60 / $200
$4 / $26 / $60 / $200
Deducible luego Coaseguro
$10 / $25 / $50 / $200
$10 / $25 / $50 / $200
Hijo(a) o Familia
Hijo(a) o Familia
Ninguno* o Hijo(a)
Ninguno* o Familia
Ninguno* o Familia
No
No
Si
No
No
Deducible (Individual / Familiar)
Coaseguro
Gasto Máximo de su Bolsillo
e-Visits
Copago de Visita
(Médico PCP / Especialista)
Copago de Hospital
(Paciente: Ambulatorio / Internado)
Copago de Farmacia
¿Opciones de Cobertura Dental
por Costo Adicional?
¿Elegible para HSA?
(Cuenta de ahorros para gastos médicos)
* Esta póliza no incluye servicios dentales pediátricos como lo exige la Ley de Protección de Pacientes y de Atención Médica Asequible. Esta cobertura está disponible en el mercado de seguros y se puede comprar como un
producto independiente. Por favor, póngase en contacto con su compañía de seguros, agente o a través del Intercambio Facilitado Federalmente si usted desea comprar cobertura dental pediátrica o un producto de servicios
dentales independiente.
Unity Health Insurance es un emisor Calificado de Planes de Salud en el Mercado de Seguros Médicos.
Unity Health Insurance no discrimina basado en raza , color, nacionalidad, discapacidad, edad, sexo, identidad de género, orientación sexual, estado de salud en la administración del plan, incluyendo
determinaciones de inscripción y de beneficios.
UH01445SP (1114)
Unity Health Plans Insurance Corporation
Opciones de Planes Familiares e Individuales
Red Primaria de Unity / Unity Prime Network
(Condados de Columbia, Dane, Dodge, Green, Iowa, Jefferson y Sauk)
Planes Plata / Silver Plans
Estos planes cubrirán cerca del 70% de sus servicios y usted es responsable del otro 30%
Beneficios
Unity Prime
Silver
25 / 85
Deducible
$2,300 / $4,600 $5,000 / $10,000 $4,300 / $8,600 $2,000 / $4,000
(Individual / Familiar)
Coaseguro
45%
Gasto Máximo
de su Bolsillo
Unity Prime
Silver
20 / 65
0%
Unity Prime
Silver
35 / 110
30%
Unity Prime Unity Prime Unity Prime Unity Prime
Silver
Silver
Silver
Silver
Deductible Maintenance Maintenance
30 / 60
20 / 60
30 / 70
30%
$925 / $1,850
0%
Unity Prime
Silver
20 / 60
Unity Prime
Silver
40 / 75
Unity Prime
Silver
25 / 50
Unity Prime
Silver
40 / 90
$3,200 / $6,400 $2,750 / $5,500 $5,000 / $10,000 $4,300 / $8,600 $3,000 / $6,000 $4,000 / $8,000
0%
30%
0%
30%
20%
50%
$6,550 / $13,100 $6,500 / $13,000 $6,500 / $13,000 $4,900 / $9,800 $6,600 / $13,200 $6,600 / $13,200 $6,600 / $13,200 $6,600 / $13,200 $6,600 / $13,200 $6,600 / $13,200 $6,600 / $13,200
e-Visits
$15
$10
$20
Sin Beneficio
$10
$20
$20
$10
$30
$15
$20
$25 / $85
$20 / $65
$35 / $110
Deducible luego
Coaseguro
$20 / $60
$30 / $70
$30 / $60
$20 / $60
$40 / $75
$25 / $50
$40 / $90
Copago de Cuidados
Urgentes
$85
$65
$110
Deducible luego
Coaseguro
$60
$70
$60
$60
$75
$50
$90
Copago de Cuarto
de Emergencia
$200
$65
$300
Deducible luego
Coaseguro
$500
$500
$260
$150
$300
$200
$300
$25
$20
$35
Deducible luego
Coaseguro
$20
$30
$30
$20
$40
$25
$40
Copago de Hospital
Deducible
luego
Coaseguro
Deducible
luego
Coaseguro
Deducible
luego
Coaseguro
Deducible
luego
Coaseguro
Deducible
luego
Coaseguro
Deducible
luego
Coaseguro
Deducible
luego
Coaseguro
Deducible
luego
Coaseguro
Deducible
luego
Coaseguro
Copago de Farmacia
$10 / $30 /
$70 / $200
$10 / $30 /
$70 / $200
$10 / $30 /
$70 / $200
Deducible luego
Coaseguro
$5 / $60 /
$120 / $200
$5 / $60 /
$120 / $200
$10 / $30 /
/ $70 / $200
$10 / $30 /
/ $70 / $200
$10 / $30 /
/ $70 / $200
$10 / $50 /
/ $100 / $200
$10 / $50 /
$100 / $200
Hijo(a)
o Familia
Hijo(a)
o Familia
Hijo(a)
o Familia
Ninguno*
o Hijo(a)
Ninguno*
o Familia
Ninguno*
o Familia
Ninguno*
o Familia
Ninguno*
o Familia
Ninguno*
o Familia
Ninguno*
o Familia
Ninguno*
o Familia
No
No
No
Si
No
No
No
No
No
No
No
Copago de Visita
(Médico PCP / Especialista)
Copago de Salud
Mental de Paciente
Ambulatorio / Externo
(Paciente:
Ambulatorio / Externo)
¿Opciones de
Cobertura Dental por
Costo Adicional?
¿Elegible para HSA?
(Cuenta de ahorros
para gastos médicos)
$3,000 por día / $3,000 por día /
Deducible luego Deducible luego
Coaseguro
Coaseguro
* Esta póliza no incluye servicios dentales pediátricos como lo exige la Ley de Protección de Pacientes y de Atención Médica Asequible. Esta cobertura está disponible en el mercado de seguros y se puede comprar como un
producto independiente. Por favor, póngase en contacto con su compañía de seguros, agente o a través del Intercambio Facilitado Federalmente si usted desea comprar cobertura dental pediátrica o un producto de servicios
dentales independiente.
Unity Health Insurance es un emisor Calificado de Planes de Salud en el Mercado de Seguros Médicos.
Unity Health Insurance no discrimina basado en raza , color, nacionalidad, discapacidad, edad, sexo, identidad de género, orientación sexual, estado de salud en la administración del plan, incluyendo
determinaciones de inscripción y de beneficios.
UH01445SP (1114)
Unity Health Plans Insurance Corporation
Opciones de Planes Familiares e Individuales
Red Primaria de Unity / Unity Prime Network
(Condados de Columbia, Dane, Dodge, Green, Iowa, Jefferson y Sauk)
Planes Bronce / Bronze Plans
Estos planes cubrirán cerca del 60% de sus servicios y usted es responsable del otro 40%
Beneficios
Deducible (Individual / Familiar)
Unity Prime
Bronze HSA
Unity Prime
Bronze 55 / 150
Unity Prime
Bronze 40 / 100
Unity Prime
Bronze Deductible
Unity Prime
Bronze 30 / Deductible
$5,400 / $10,800
$5,600 / $11,200
$6,550 / $13,100
$6,600 / $13,200
$6,600 / $13,200
Coaseguro
50%
20%
0%
0%
0%
$6,400 / $12,800
$6,600 / $13,200
$6,600 / $13,200
$6,600 / $13,200
$6,600 / $13,200
Sin Beneficio
$25
$25
Sin Beneficio
$20
Deducible luego Coaseguro
$55 / $150
$40 / $100
Deducible luego Coaseguro
$30 / Deducible
luego Coaseguro
Copago de Cuidados Urgentes
Deducible luego Coaseguro
$150
$100
Deducible luego Coaseguro
Deducible luego Coaseguro
Gasto Máximo de su Bolsillo
e-Visits
Copago de Visita
(Médico PCP / Especialista)
Copago de Cuarto de Emergencia
Deducible luego Coaseguro
$500
$300
Deducible luego Coaseguro
Deducible luego Coaseguro
Copago de Salud Mental de
Paciente Ambulatorio / Externo
Deducible luego Coaseguro
$55
$40
Deducible luego Coaseguro
$30
Copago de Hospital
Deducible luego Coaseguro
Deducible luego Coaseguro
Deducible luego Coaseguro
Deducible luego Coaseguro
Deducible luego Coaseguro
Deducible luego Coaseguro
$20 / $60 / $120 / $200
Deducible luego Coaseguro
$10 / $50 / $100 / $200
Deducible luego Coaseguro
Ninguno* o Hijo(a)
Ninguno* o Familia
Ninguno* o Familia
Ninguno* o Familia
Ninguno* o Familia
Si
No
No
No
No
(Paciente: Ambulatorio / Internado)
Copago de Farmacia
¿Opciones de Cobertura Dental
por Costo Adicional?
¿Elegible para HSA?
(Cuenta de ahorros para gastos médicos)
* Esta póliza no incluye servicios dentales pediátricos como lo exige la Ley de Protección de Pacientes y de Atención Médica Asequible. Esta cobertura está disponible en el mercado de seguros y se puede comprar como un
producto independiente. Por favor, póngase en contacto con su compañía de seguros, agente o a través del Intercambio Facilitado Federalmente si usted desea comprar cobertura dental pediátrica o un producto de servicios
dentales independiente.
Unity Health Insurance es un emisor Calificado de Planes de Salud en el Mercado de Seguros Médicos.
Unity Health Insurance no discrimina basado en raza , color, nacionalidad, discapacidad, edad, sexo, identidad de género, orientación sexual, estado de salud en la administración del plan, incluyendo
determinaciones de inscripción y de beneficios.
UH01445SP (1114)
Unity Health Plans Insurance Corporation
Opciones de Planes Familiares e Individuales
Red Primaria de Unity / Unity Prime Network
(Condados de Columbia, Dane, Dodge, Green, Iowa, Jefferson y Sauk)
Planes Catastróficos / Catastrophic Plans
Solamente individuos menores de 30 años y con una exención por dificultad califican para los Planes Catastróficos
Beneficios
Unity Prime Catastrophic
Deducible (Individual / Familiar)
Coaseguro
$6,600 / $13,200
0%
Gasto Máximo de su Bolsillo
e-Visits
$6,600 / $13,200
Sin Beneficio
Copago de Visita (Médico PCP / Especialista)
$0** / Deducible luego Coaseguro
Copago de Cuidados Urgentes
Deducible luego Coaseguro
Copago de Cuarto de Emergencia
Deducible luego Coaseguro
Copago de Salud Mental de Paciente Ambulatorio / Externo
Deducible luego Coaseguro
Copago de Hospital (Paciente: Ambulatorio / Internado)
Deducible luego Coaseguro
Copago de Farmacia
Deducible luego Coaseguro
¿Opciones de Cobertura Dental por Costo Adicional?
Ninguno* o Hijo(a)
¿Elegible para HSA? (Cuenta de ahorros para gastos médicos)
No
* Esta póliza no incluye servicios dentales pediátricos como lo exige la Ley de Protección de Pacientes y de Atención Médica Asequible. Esta cobertura está disponible en el mercado de seguros y se puede comprar como un
producto independiente. Por favor, póngase en contacto con su compañía de seguros, agente o a través del Intercambio Facilitado Federalmente si usted desea comprar cobertura dental pediátrica o un producto de servicios
dentales independiente.
** Solamente aplica para las tres primeras visitas con Médico (PCP), luego deducible, luego coaseguro aplicarán.
Unity Health Insurance es un emisor Calificado de Planes de Salud en el Mercado de Seguros Médicos.
Unity Health Insurance no discrimina basado en raza , color, nacionalidad, discapacidad, edad, sexo, identidad de género, orientación sexual, estado de salud en la administración del plan, incluyendo
determinaciones de inscripción y de beneficios.
UH01445SP (1114)
Unity Health Plans Insurance Corporation
Opciones de Planes Familiares e Individuales
Red Primaria de Unity / Unity Prime Network
(Condados de Columbia, Dane, Dodge, Green, Iowa, Jefferson y Sauk)
Opcional Dental Familiar
Beneficios para Adultos
Dentro de la Red
Fuera de la Red
Máximo Beneficio
Limpiezas / rayos x (Clase A)
Incluye exámenes, rayos x, rayos x de mordida, limpiezas, sellantes,
floruro y retenedores dentales
100% Cobertura
Sin Cobertura
1 visita cada 6 meses
Restaurativo Básico (Clase B)
Incluye rellenos, recementación de coronas, coronas prefabricadas para
miembros menores de 15 años, servicios de endodoncia y
reparación / ajuste / reemplazo de dentaduras y procedimientos de cirugía
oral como con las muelas del juicio u otros dientes. Límites de Beneficios
podrían aplicar para posteriores rellenos compuestos; ciertas edades
podrían aplicar para ciertos procedimientos.
20% Coaseguro
Sin Cobertura
$600 Beneficio Máximo por Año
Restaurativo Mayor (Clase C)
Incluye servicios como coronas, tratamiento de conducto, apicectomía,
gingivectomía, dentaduras, implantes y carga oclusal
50% Coaseguro
Sin Cobertura
$600 Beneficio Máximo por Año
Sin Cobertura
Sin Cobertura
Sin Cobertura
Dentro de la Red
Fuera de la Red
Máximo Beneficio
Limpiezas / rayos x (Clase A)
Incluye exámenes, rayos x, rayos x de mordida, limpiezas, sellantes,
floruro y retenedores dentales
100% Cobertura
Sin Cobertura
1 visita cada 6 meses
Restaurativo Básico (Clase B)
Incluye rellenos, recementación de coronas, coronas prefabricadas para
para miembros menores de 15 años, servicios de endodoncia y
reparación / ajuste / reemplazo de dentaduras y procedimientos de cirugía
oral como con las muelas del juicio u otros dientes. Límites de Beneficios
podrían aplicar para posteriores rellenos compuestos; ciertas edades
podrían aplicar para ciertos procedimientos.
30% Coaseguro
Sin Cobertura
Sin Beneficio Máximo
Restaurativo Mayor (Clase C)
Incluye servicios como coronas, tratamiento de conducto, apicectomía,
gingivectomía, dentaduras, implantes y carga oclusal
50% Coaseguro
Sin Cobertura
Sin Beneficio Máximo
Ortodoncia
Cubertura solo cuando sea médicamente necesario y un período de
espera de 24 meses es cumplido.
50% Coaseguro
Sin Cobertura
Sin Beneficio Máximo
Ortodoncia
Beneficios de Pediatría Dental (hasta los 19 años)
Unity Health Insurance es un emisor Calificado de Planes de Salud en el Mercado de Seguros Médicos.
Unity Health Insurance no discrimina basado en raza , color, nacionalidad, discapacidad, edad, sexo, identidad de género, orientación sexual, estado de salud en la administración del plan, incluyendo
determinaciones de inscripción y de beneficios.
UH01445SP (1114)
Unity Health Plans Insurance Corporation
Opciones de Planes Familiares e Individuales
Red Primaria de Unity / Unity Prime Network
(Condados de Columbia, Dane, Dodge, Green, Iowa, Jefferson y Sauk)
Opcional Dental Hijo(a)
Beneficios de Pediatría Dental (hasta los 19 años)
Dentro de la Red
Fuera de la Red
Máximo Beneficio
Limpiezas / rayos x (Clase A)
Incluye exámenes, rayos x, rayos x de mordida, limpiezas, sellantes,
floruro y retenedores dentales
100% Cobertura
Sin Cobertura
1 visita cada 6 meses
Restaurativo Básico (Clase B)
Incluye rellenos, recementación de coronas, coronas prefabricadas para
para miembros menores de 15 años, servicios de endodoncia y
reparación / ajuste / reemplazo de dentaduras y procedimientos de cirugía
oral como con las muelas del juicio u otros dientes. Límites de Beneficios
podrían aplicar para posteriores rellenos compuestos; ciertas edades
podrían aplicar para ciertos procedimientos.
30% Coaseguro*
Sin Cobertura
Sin Beneficio Máximo
Restaurativo Mayor (Clase C)
Incluye servicios como coronas, tratamiento de conducto, apicectomía,
gingivectomía, dentaduras, implantes y carga oclusal
50% Coaseguro*
Sin Cobertura
Sin Beneficio Máximo
Ortodoncia
Cubertura solo cuando sea médicamente necesario y un período de
espera de 24 meses es cumplido.
50% Coaseguro*
Sin Cobertura
Sin Beneficio Máximo
* Si usted tiene un plan HSA, usted debe alcanzar su deducible antes que coaseguro aplique para este beneficio.
Unity Health Insurance es un emisor Calificado de Planes de Salud en el Mercado de Seguros Médicos.
Unity Health Insurance no discrimina basado en raza , color, nacionalidad, discapacidad, edad, sexo, identidad de género, orientación sexual, estado de salud en la administración del plan, incluyendo
determinaciones de inscripción y de beneficios.
UH01445SP (1114)
Unity Health Plans Insurance Corporation
Opciones de Planes Familiares e Individuales
Red Élite de Unity / Unity Elite Network
(Condados de Adams, Crawford, Fond Du Lac, Grant, Green Lake, Juneau, Lafayette,
Marquette, Richland, Rock, Vernon, Walworth y Waushara)
Planes Platino / Platinum Plans
Estos planes cubrirán cerca del 90% de sus servicios y usted es responsable del otro 10%
Beneficios
Unity Elite Platinum 15 / 30
Unity Elite Platinum 10 / 30
$500 / $1,000
$0 / $0
20%
0%
$1,500 / $3,000
$2,000 / $4,000
$10
$5
$15 / $30
$10 / $30
Copago de Cuidados Urgentes
$30
$30
Copago de Cuarto de Emergencia
$75
$100
Copago de Salud Mental de Paciente Ambulatorio / Externo
$15
$10
Deducible luego Coaseguro
Deducible luego Coaseguro
$10 / $25 / $50 / $200
$10 / $25 / $50 / $200
¿Opciones de Cobertura Dental por Costo Adicional?
Ninguno* o Familia
Ninguno* o Familia
¿Elegible para HSA? (Cuenta de ahorros para gastos médicos)
No
No
Deducible (Individual / Familiar)
Coaseguro
Gasto Máximo de su Bolsillo
e-Visits
Copago de Visita (Médico PCP / Especialista)
Copago de Hospital (Paciente: Ambulatorio / Internado)
Copago de Farmacia
* Esta póliza no incluye servicios dentales pediátricos como lo exige la Ley de Protección de Pacientes y de Atención Médica Asequible. Esta cobertura está disponible en el mercado de seguros y se puede comprar como un
producto independiente. Por favor, póngase en contacto con su compañía de seguros, agente o a través del Intercambio Facilitado Federalmente si usted desea comprar cobertura dental pediátrica o un producto de servicios
dentales independiente.
Unity Health Insurance es un emisor Calificado de Planes de Salud en el Mercado de Seguros Médicos.
Unity Health Insurance no discrimina basado en raza , color, nacionalidad, discapacidad, edad, sexo, identidad de género, orientación sexual, estado de salud en la administración del plan, incluyendo
determinaciones de inscripción y de beneficios.
UH01447SP (1114)
Unity Health Plans Insurance Corporation
Opciones de Planes Familiares e Individuales
Red Élite de Unity / Unity Elite Network
(Condados de Adams, Crawford, Fond Du Lac, Grant, Green Lake, Juneau, Lafayette,
Marquette, Richland, Rock, Vernon, Walworth y Waushara)
Planes Oro / Gold Plans
Estos planes cubrirán cerca del 80% de sus servicios y usted es responsable del otro 20%
Beneficios
Unity Elite Gold Deductible
Unity Elite Gold 30 / 60
Unity Elite Gold 20 / 40
$1,300 / $2,600
$1,000 / $2,000
$1,500 / $3,000
20%
20%
20%
$2,650 / $5,300
$4,500 / $9,000
$6,000 / $12,000
No Benefit
$20
$10
Copago de Visita (Médico PCP / Especialista)
Deducible luego Coaseguro
$30 / $60
$20 / $40
Copago de Cuidados Urgentes
Deducible luego Coaseguro
$60
$40
Copago de Cuarto de Emergencia
Deducible luego Coaseguro
$100
$65
Copago de Salud Mental de
Paciente Ambulatorio / Externo
Deducible luego Coaseguro
$30
$20
Copago de Hospital (Paciente: Ambulatorio / Internado)
Deducible luego Coaseguro
Deducible luego Coaseguro
Deducible luego Coaseguro
Copago de Farmacia
Deducible luego Coaseguro
$10 / $25 / $50 / $200
$10 / $25 / $50 / $200
¿Opciones de Cobertura Dental por Costo Adicional?
Ninguno*
Ninguno* o Familia
Ninguno* o Familia
¿Elegible para HSA? (Cuenta de ahorros para gastos médicos)
Si
No
No
Deducible (Individual / Familiar)
Coaseguro
Gasto Máximo de su Bolsillo
e-Visits
* Esta póliza no incluye servicios dentales pediátricos como lo exige la Ley de Protección de Pacientes y de Atención Médica Asequible. Esta cobertura está disponible en el mercado de seguros y se puede comprar como un
producto independiente. Por favor, póngase en contacto con su compañía de seguros, agente o a través del Intercambio Facilitado Federalmente si usted desea comprar cobertura dental pediátrica o un producto de servicios
dentales independiente.
Unity Health Insurance es un emisor Calificado de Planes de Salud en el Mercado de Seguros Médicos.
Unity Health Insurance no discrimina basado en raza , color, nacionalidad, discapacidad, edad, sexo, identidad de género, orientación sexual, estado de salud en la administración del plan, incluyendo
determinaciones de inscripción y de beneficios.
UH01447SP (1114)
Unity Health Plans Insurance Corporation
Opciones de Planes Familiares e Individuales
Red Élite de Unity / Unity Elite Network
(Condados de Adams, Crawford, Fond Du Lac, Grant, Green Lake, Juneau, Lafayette,
Marquette, Richland, Rock, Vernon, Walworth y Waushara)
Planes Plata / Silver Plans
Estos planes cubrirán cerca del 70% de sus servicios y usted es responsable del otro 30%
Beneficios
Deducible
Unity Elite Silver
Deductible
Unity Elite Silver
Maintenance
20 / 60
Unity Elite Silver
Maintenance
30 / 70
Unity Elite Silver
30 / 60
Unity Elite Silver
20 / 60
Unity Elite Silver
40 / 75
Unity Elite Silver
25 / 50
Unity Elite Silver
40 / 90
$2,000 / $4,000
$925 / $1,850
$3,200 / $6,400
$2,750 / $5,500
$5,000 / $10,000
$4,300 / $8,600
$3,000 / $6,000
$4,000 / $8,000
30%
0%
0%
30%
0%
30%
20%
50%
$4,900 / $9,800
$6,600 / $13,200
$6,600 / $13,200
$6,600 / $13,200
$6,600 / $13,200
$6,600 / $13,200
$6,600 / $13,200
$6,600 / $13,200
Sin Beneficio
$10
$20
$20
$10
$30
$15
$20
(Médico PCP / Especialista)
Copago de Visita
Deducible luego
Coaseguro
$20 / $60
$30 / $70
$30 / $60
$20 / $60
$40 / $75
$25 / $50
$40 / $90
Copago de Cuidados
Urgentes
Deducible luego
Coaseguro
$60
$70
$60
$60
$75
$50
$90
Copago de Cuarto
de Emergencia
Deducible luego
Coaseguro
$500
$500
$260
$150
$300
$200
$300
Copago de Salud
Mental de Paciente
Ambulatorio / Externo
Deducible luego
Coaseguro
$20
$30
$30
$20
$40
$25
$40
Copago de Hospital
Deducible luego
Coaseguro
$3,000 por día /
Deducible luego
Coaseguro
$3,000 por día /
Deducible luego
Coaseguro
Deducible luego
Coaseguro
Deducible luego
Coaseguro
Deducible luego
Coaseguro
Deducible luego
Coaseguro
Deducible luego
Coaseguro
Copago de Farmacia
Deducible luego
Coaseguro
$5 / $60 /
$120 / $200
$5 / $60 /
$120 / $200
$10 / $30 /
$70 / $200
$10 / $30 /
$70 / $200
$10 / $30 /
$70 / $200
$10 / $50 /
$100 / $200
$10 / $50
$100 / $200
Ninguno*
Ninguno* o Familia
Ninguno* o Familia
Ninguno* o Familia
Ninguno* o Familia
Ninguno* o Familia
Ninguno* o Familia
Ninguno* o Familia
Si
No
No
No
No
No
No
No
Deducible (Individual / Familiar)
Coaseguro
Gasto Máximo de su Bolsillo
e-Visits
(Paciente: Ambulatorio / Internado)
¿Opciones de Cobertura
Dental por Costo Adicional?
¿Elegible para HSA?
(Cuenta de ahorros para
gastos médicos)
* Esta póliza no incluye servicios dentales pediátricos como lo exige la Ley de Protección de Pacientes y de Atención Médica Asequible. Esta cobertura está disponible en el mercado de seguros y se puede comprar como un
producto independiente. Por favor, póngase en contacto con su compañía de seguros, agente o a través del Intercambio Facilitado Federalmente si usted desea comprar cobertura dental pediátrica o un producto de servicios
dentales independiente.
Unity Health Insurance es un emisor Calificado de Planes de Salud en el Mercado de Seguros Médicos.
Unity Health Insurance no discrimina basado en raza , color, nacionalidad, discapacidad, edad, sexo, identidad de género, orientación sexual, estado de salud en la administración del plan, incluyendo
determinaciones de inscripción y de beneficios.
UH01447SP (1114)
Unity Health Plans Insurance Corporation
Opciones de Planes Familiares e Individuales
Red Élite de Unity / Unity Elite Network
(Condados de Adams, Crawford, Fond Du Lac, Grant, Green Lake, Juneau, Lafayette,
Marquette, Richland, Rock, Vernon, Walworth y Waushara)
Planes Bronce / Bronze Plans
Estos planes cubrirán cerca del 60% de sus servicios y usted es responsable del otro 40%
Beneficios
Unity Elite
Bronze HSA
Unity Elite
Bronze 55 / 150
Unity Elite
Bronze 40 / 100
Unity Elite
Bronze Deductible
Unity Elite
Bronze 30 / Deductible
$5,400 / $10,800
$5,600 / $11,200
$6,550 / $13,100
$6,600 / $13,200
$6,600 / $13,200
50%
20%
0%
0%
0%
$6,400 / $12,800
$6,600 / $13,200
$6,600 / $13,200
$6,600 / $13,200
$6,600 / $13,200
Sin Beneficio
$25
$25
Sin Beneficio
$20
Deducible luego Coaseguro
$55 / $150
$40 / $100
Deducible luego Coaseguro
$30 / Deducible
luego Coaseguro
Copago de Cuidados Urgentes
Deducible luego Coaseguro
$150
$100
Deducible luego Coaseguro
Deducible luego Coaseguro
Copago de Cuarto de Emergencia
Deducible luego Coaseguro
$500
$300
Deducible luego Coaseguro
Deducible luego Coaseguro
Copago de Salud Mental de
Paciente Ambulatorio / Externo
Deducible luego Coaseguro
$55
$40
Deducible luego Coaseguro
$30
Copago de Hospital
Deducible luego Coaseguro
Deducible luego Coaseguro
Deducible luego Coaseguro
Deducible luego Coaseguro
Deducible luego Coaseguro
Deducible luego Coaseguro
$20 / $60 / $120 / $200
Deducible luego Coaseguro
$10 / $50 / $100 / $200
Deducible luego Coaseguro
Ninguno*
Ninguno* o Familia
Ninguno* o Familia
Ninguno* o Familia
Ninguno* o Familia
Si
No
No
No
No
Deducible (Individual / Familiar)
Coaseguro
Gasto Máximo de su Bolsillo
e-Visits
Copago de Visita
(Médico PCP / Especialista)
(Paciente: Ambulatorio / Internado)
Copago de Farmacia
¿Opciones de Cobertura Dental
por Costo Adicional?
¿Elegible para HSA?
(Cuenta de ahorros para gastos médicos)
* Esta póliza no incluye servicios dentales pediátricos como lo exige la Ley de Protección de Pacientes y de Atención Médica Asequible. Esta cobertura está disponible en el mercado de seguros y se puede comprar como un
producto independiente. Por favor, póngase en contacto con su compañía de seguros, agente o a través del Intercambio Facilitado Federalmente si usted desea comprar cobertura dental pediátrica o un producto de servicios
dentales independiente.
Unity Health Insurance es un emisor Calificado de Planes de Salud en el Mercado de Seguros Médicos.
Unity Health Insurance no discrimina basado en raza , color, nacionalidad, discapacidad, edad, sexo, identidad de género, orientación sexual, estado de salud en la administración del plan, incluyendo
determinaciones de inscripción y de beneficios.
UH01447SP (1114)
Unity Health Plans Insurance Corporation
Opciones de Planes Familiares e Individuales
Red Élite de Unity / Unity Elite Network
(Condados de Adams, Crawford, Fond Du Lac, Grant, Green Lake, Juneau, Lafayette,
Marquette, Richland, Rock, Vernon, Walworth y Waushara)
Planes Catastróficos / Catastrophic Plans
Solamente individuos menores de 30 años y con una exención por dificultad califican para los Planes Catastróficos
Beneficios
Unity Elite Catastrophic
Deducible (Individual / Familiar)
Coaseguro
$6,600 / $13,200
0%
Gasto Máximo de su Bolsillo
e-Visits
$6,600 / $13,200
Sin Beneficio
Copago de Visita (Médico PCP / Especialista)
Deducible luego Coaseguro
Copago de Cuidados Urgentes
Deducible luego Coaseguro
Copago de Cuarto de Emergencia
Deducible luego Coaseguro
Copago de Salud Mental de Paciente Ambulatorio / Externo
Deducible luego Coaseguro
Copago de Hospital (Paciente: Ambulatorio / Internado)
Deducible luego Coaseguro
Copago de Farmacia
Deducible luego Coaseguro
¿Opciones de Cobertura Dental por Costo Adicional?
Ninguno*
¿Elegible para HSA? (Cuenta de ahorros para gastos médicos)
No
* Esta póliza no incluye servicios dentales pediátricos como lo exige la Ley de Protección de Pacientes y de Atención Médica Asequible. Esta cobertura está disponible en el mercado de seguros y se puede comprar como un
producto independiente. Por favor, póngase en contacto con su compañía de seguros, agente o a través del Intercambio Facilitado Federalmente si usted desea comprar cobertura dental pediátrica o un producto de servicios
dentales independiente.
Unity Health Insurance es un emisor Calificado de Planes de Salud en el Mercado de Seguros Médicos.
Unity Health Insurance no discrimina basado en raza , color, nacionalidad, discapacidad, edad, sexo, identidad de género, orientación sexual, estado de salud en la administración del plan, incluyendo
determinaciones de inscripción y de beneficios.
UH01447SP (1114)
Unity Health Plans Insurance Corporation
Opciones de Planes Familiares e Individuales
Red Élite de Unity / Unity Elite Network
(Condados de Adams, Crawford, Fond Du Lac, Grant, Green Lake, Juneau, Lafayette,
Marquette, Richland, Rock, Vernon, Walworth y Waushara)
Opcional Dental Familiar
Beneficios para Adultos
Dentro de la Red
Fuera de la Red
Máximo Beneficio
Limpiezas / rayos x (Clase A)
Incluye exámenes, rayos x, rayos x de mordida, limpiezas, sellantes,
floruro y retenedores dentales
100% Cobertura
Sin Cobertura
1 visita cada 6 meses
Restaurativo Básico (Clase B)
Incluye rellenos, recementación de coronas, coronas prefabricadas para
miembros menores de 15 años, servicios de endodoncia y
reparación / ajuste / reemplazo de dentaduras y procedimientos de cirugía
oral como con las muelas del juicio u otros dientes. Límites de Beneficios
podrían aplicar para posteriores rellenos compuestos; ciertas edades
podrían aplicar para ciertos procedimientos.
20% Coaseguro
Sin Cobertura
$600 Beneficio Máximo por Año
Restaurativo Mayor (Clase C)
Incluye servicios como coronas, tratamiento de conducto, apicectomía,
gingivectomía, dentaduras, implantes y carga oclusal
50% Coaseguro
Sin Cobertura
$600 Beneficio Máximo por Año
Sin Cobertura
Sin Cobertura
Sin Cobertura
Dentro de la Red
Fuera de la Red
Máximo Beneficio
Limpiezas / rayos x (Clase A)
Incluye exámenes, rayos x, rayos x de mordida, limpiezas, sellantes,
floruro y retenedores dentales
100% Cobertura
Sin Cobertura
1 visita cada 6 meses
Restaurativo Básico (Clase B)
Incluye rellenos, recementación de coronas, coronas prefabricadas para
para miembros menores de 15 años, servicios de endodoncia y
reparación / ajuste / reemplazo de dentaduras y procedimientos de cirugía
oral como con las muelas del juicio u otros dientes. Límites de Beneficios
podrían aplicar para posteriores rellenos compuestos; ciertas edades
podrían aplicar para ciertos procedimientos.
30% Coaseguro
Sin Cobertura
Sin Beneficio Máximo
Restaurativo Mayor (Clase C)
Incluye servicios como coronas, tratamiento de conducto, apicectomía,
gingivectomía, dentaduras, implantes y carga oclusal
50% Coaseguro
Sin Cobertura
Sin Beneficio Máximo
Ortodoncia
Cubertura solo cuando sea médicamente necesario y un período de
espera de 24 meses es cumplido.
50% Coaseguro
Sin Cobertura
Sin Beneficio Máximo
Ortodoncia
Beneficios de Pediatría Dental (hasta los 19 años)
Unity Health Insurance es un emisor Calificado de Planes de Salud en el Mercado de Seguros Médicos.
Unity Health Insurance no discrimina basado en raza , color, nacionalidad, discapacidad, edad, sexo, identidad de género, orientación sexual, estado de salud en la administración del plan, incluyendo
determinaciones de inscripción y de beneficios.
UH01447SP (1114)
Unity Health Plans Insurance Corporation
Opciones de Planes Familiares e Individuales
Red Beloit One / Beloit One Network
(Condado de Rock)
Planes Platino / Platinum Plans
Estos planes cubrirán cerca del 90% de sus servicios y usted es responsable del otro 10%
Beneficios
Beloit One Platinum 15 / 30
Deducible (Individual / Familiar)
Coaseguro
$500 / $1,000
20%
Gasto Máximo de su Bolsillo
e-Visits
$1,500 / $3,000
$10
Copago de Visita (Médico PCP / Especialista)
$15 / $30
Copago de Cuidados Urgentes
$30
Copago de Cuarto de Emergencia
$75
Copago de Salud Mental de Paciente Ambulatorio / Externo
$15
Copago de Hospital (Paciente: Ambulatorio / Internado)
Copago de Farmacia
Deducible luego Coaseguro
$10 / $25 / $50 / $200
¿Opciones de Cobertura Dental por Costo Adicional?
Ninguno* o Familia
¿Elegible para HSA? (Cuenta de ahorros para gastos médicos)
No
* Esta póliza no incluye servicios dentales pediátricos como lo exige la Ley de Protección de Pacientes y de Atención Médica Asequible. Esta cobertura está disponible en el mercado de seguros y se puede comprar como un
producto independiente. Por favor, póngase en contacto con su compañía de seguros, agente o a través del Intercambio Facilitado Federalmente si usted desea comprar cobertura dental pediátrica o un producto de servicios
dentales independiente.
Unity Health Insurance es un emisor Calificado de Planes de Salud en el Mercado de Seguros Médicos.
Unity Health Insurance no discrimina basado en raza , color, nacionalidad, discapacidad, edad, sexo, identidad de género, orientación sexual, estado de salud en la administración del plan, incluyendo
determinaciones de inscripción y de beneficios.
UH01449SP (1114)
Unity Health Plans Insurance Corporation
Opciones de Planes Familiares e Individuales
Red Beloit One / Beloit One Network
(Condado de Rock)
Planes Oro / Gold Plans
Estos planes cubrirán cerca del 80% de sus servicios y usted es responsable del otro 20%
Beneficios
Beloit One Gold 30 / 60
Deducible (Individual / Familiar)
Coaseguro
$1,000 / $2,000
20%
Gasto Máximo de su Bolsillo
e-Visits
$4,500 / $9,000
$20
Copago de Visita (Médico PCP / Especialista)
$30 / $60
Copago de Cuidados Urgentes
$60
Copago de Cuarto de Emergencia
$100
Copago de Salud Mental de Paciente Ambulatorio / Externo
$30
Copago de Hospital (Paciente: Ambulatorio / Internado)
Copago de Farmacia
Deducible luego Coaseguro
$10 / $25 / $50 / $200
¿Opciones de Cobertura Dental por Costo Adicional?
Ninguno* o Familia
¿Elegible para HSA? (Cuenta de ahorros para gastos médicos)
No
* Esta póliza no incluye servicios dentales pediátricos como lo exige la Ley de Protección de Pacientes y de Atención Médica Asequible. Esta cobertura está disponible en el mercado de seguros y se puede comprar como un
producto independiente. Por favor, póngase en contacto con su compañía de seguros, agente o a través del Intercambio Facilitado Federalmente si usted desea comprar cobertura dental pediátrica o un producto de servicios
dentales independiente.
Unity Health Insurance es un emisor Calificado de Planes de Salud en el Mercado de Seguros Médicos.
Unity Health Insurance no discrimina basado en raza , color, nacionalidad, discapacidad, edad, sexo, identidad de género, orientación sexual, estado de salud en la administración del plan, incluyendo
determinaciones de inscripción y de beneficios.
UH01449SP (1114)
Unity Health Plans Insurance Corporation
Opciones de Planes Familiares e Individuales
Red Beloit One / Beloit One Network
(Condado de Rock)
Planes Plata / Silver Plans
Estos planes cubrirán cerca del 70% de sus servicios y usted es responsable del otro 30%
Beneficios
Beloit One Silver Deductible
Beloit One Silver 20 / 60
Beloit One Silver 40 / 90
$2,000 / $4,000
$5,000 / $10,000
$4,000 / $8,000
30%
0%
50%
$4,900 / $9,800
$6,600 / $13,200
$6,600 / $13,200
Sin Beneficio
$10
$20
Copago de Visita (Médico PCP / Especialista)
Deducible luego Coaseguro
$20 / $60
$40 / $90
Copago de Cuidados Urgentes
Deducible luego Coaseguro
$60
$90
Copago de Cuarto de Emergencia
Deducible luego Coaseguro
$150
$300
Copago de Salud Mental de
Paciente Ambulatorio / Externo
Deducible luego Coaseguro
$20
$40
Copago de Hospital (Paciente: Ambulatorio / Internado)
Deducible luego Coaseguro
Deducible luego Coaseguro
Deducible luego Coaseguro
Copago de Farmacia
Deducible luego Coaseguro
$10 / $30 / $70 / $200
$10 / $50 / $100 / $200
Ninguno*
Ninguno* o Familia
Ninguno* o Familia
Si
No
No
Deducible (Individual / Familiar)
Coaseguro
Gasto Máximo de su Bolsillo
e-Visits
¿Opciones de Cobertura Dental
por Costo Adicional?
¿Elegible para HSA?
(Cuenta de ahorros para gastos médicos)
* Esta póliza no incluye servicios dentales pediátricos como lo exige la Ley de Protección de Pacientes y de Atención Médica Asequible. Esta cobertura está disponible en el mercado de seguros y se puede comprar como un
producto independiente. Por favor, póngase en contacto con su compañía de seguros, agente o a través del Intercambio Facilitado Federalmente si usted desea comprar cobertura dental pediátrica o un producto de servicios
dentales independiente.
Unity Health Insurance es un emisor Calificado de Planes de Salud en el Mercado de Seguros Médicos.
Unity Health Insurance no discrimina basado en raza , color, nacionalidad, discapacidad, edad, sexo, identidad de género, orientación sexual, estado de salud en la administración del plan, incluyendo
determinaciones de inscripción y de beneficios.
UH01449SP (1114)
Unity Health Plans Insurance Corporation
Opciones de Planes Familiares e Individuales
Red Beloit One / Beloit One Network
(Condado de Rock)
Planes Bronce / Bronze Plans
Estos planes cubrirán cerca del 60% de sus servicios y usted es responsable del otro 40%
Beneficios
Deducible (Individual / Familiar)
Coaseguro
Gasto Máximo de su Bolsillo
e-Visits
Copago de Visita (Médico PCP / Especialista)
Beloit One
Bronze HSA
Beloit One
Bronze 55 / 150
$5,400 / $10,800
$5,600 / $11,200
50%
20%
$6,400 / $12,800
$6,600 / $13,200
Sin Beneficio
$25
Deducible luego Coaseguro
$55 / $150
Copago de Cuidados Urgentes
Deducible luego Coaseguro
$150
Copago de Cuarto de Emergencia
Deducible luego Coaseguro
$500
Copago de Salud Mental de Paciente Ambulatorio / Externo
Deducible luego Coaseguro
$55
Copago de Hospital (Paciente: Ambulatorio / Internado)
Deducible luego Coaseguro
Deducible luego Coaseguro
Copago de Farmacia
Deducible luego Coaseguro
$20 / $60 / $120 / $200
¿Opciones de Cobertura Dental por Costo Adicional?
Ninguno*
Ninguno* o Familia
¿Elegible para HSA? (Cuenta de ahorros para gastos médicos)
Si
No
* Esta póliza no incluye servicios dentales pediátricos como lo exige la Ley de Protección de Pacientes y de Atención Médica Asequible. Esta cobertura está disponible en el mercado de seguros y se puede comprar como un
producto independiente. Por favor, póngase en contacto con su compañía de seguros, agente o a través del Intercambio Facilitado Federalmente si usted desea comprar cobertura dental pediátrica o un producto de servicios
dentales independiente.
Unity Health Insurance es un emisor Calificado de Planes de Salud en el Mercado de Seguros Médicos.
Unity Health Insurance no discrimina basado en raza , color, nacionalidad, discapacidad, edad, sexo, identidad de género, orientación sexual, estado de salud en la administración del plan, incluyendo
determinaciones de inscripción y de beneficios.
UH01449SP (1114)
Unity Health Plans Insurance Corporation
Opciones de Planes Familiares e Individuales
Red Beloit One / Beloit One Network
(Condado de Rock)
Planes Catastróficos / Catastrophic Plans
Solamente individuos menores de 30 años y con una exención por dificultad califican para los Planes Catastróficos
Beneficios
Beloit One Catastrophic
Deducible (Individual / Familiar)
Coaseguro
$6,600 / $13,200
0%
Gasto Máximo de su Bolsillo
e-Visits
$6,600 / $13,200
Sin Beneficio
Copago de Visita (Médico PCP / Especialista)
$0** / Deducible luego Coaseguro
Copago de Cuidados Urgentes
Deducible luego Coaseguro
Copago de Cuarto de Emergencia
Deducible luego Coaseguro
Copago de Salud Mental de Paciente Ambulatorio / Externo
Deducible luego Coaseguro
Copago de Hospital (Paciente: Ambulatorio / Internado)
Deducible luego Coaseguro
Copago de Farmacia
Deducible luego Coaseguro
¿Opciones de Cobertura Dental por Costo Adicional?
Ninguno*
¿Elegible para HSA? (Cuenta de ahorros para gastos médicos)
No
* Esta póliza no incluye servicios dentales pediátricos como lo exige la Ley de Protección de Pacientes y de Atención Médica Asequible. Esta cobertura está disponible en el mercado de seguros y se puede comprar como un
producto independiente. Por favor, póngase en contacto con su compañía de seguros, agente o a través del Intercambio Facilitado Federalmente si usted desea comprar cobertura dental pediátrica o un producto de servicios
dentales independiente.
** Solamente aplica para las tres primeras visitas con Médico (PCP), luego deducible, luego coaseguro aplicarán.
Unity Health Insurance es un emisor Calificado de Planes de Salud en el Mercado de Seguros Médicos.
Unity Health Insurance no discrimina basado en raza , color, nacionalidad, discapacidad, edad, sexo, identidad de género, orientación sexual, estado de salud en la administración del plan, incluyendo
determinaciones de inscripción y de beneficios.
UH01449SP (1114)
Unity Health Plans Insurance Corporation
Opciones de Planes Familiares e Individuales
Red Beloit One / Beloit One Network
(Condado de Rock)
Opcional Dental Familiar
Beneficios para Adultos
Dentro de la Red
Fuera de la Red
Máximo Beneficio
Limpiezas / rayos x (Clase A)
Incluye exámenes, rayos x, rayos x de mordida, limpiezas, sellantes,
floruro y retenedores dentales
100% Cobertura
Sin Cobertura
1 visita cada 6 meses
Restaurativo Básico (Clase B)
Incluye rellenos, recementación de coronas, coronas prefabricadas para
miembros menores de 15 años, servicios de endodoncia y
reparación / ajuste / reemplazo de dentaduras y procedimientos de cirugía
oral como con las muelas del juicio u otros dientes. Límites de Beneficios
podrían aplicar para posteriores rellenos compuestos; ciertas edades
podrían aplicar para ciertos procedimientos.
20% Coaseguro
Sin Cobertura
$600 Beneficio Máximo por Año
Restaurativo Mayor (Clase C)
Incluye servicios como coronas, tratamiento de conducto, apicectomía,
gingivectomía, dentaduras, implantes y carga oclusal
50% Coaseguro
Sin Cobertura
$600 Beneficio Máximo por Año
Sin Cobertura
Sin Cobertura
Sin Cobertura
Dentro de la Red
Fuera de la Red
Máximo Beneficio
Limpiezas / rayos x (Clase A)
Incluye exámenes, rayos x, rayos x de mordida, limpiezas, sellantes,
floruro y retenedores dentales
100% Cobertura
Sin Cobertura
1 visita cada 6 meses
Restaurativo Básico (Clase B)
Incluye rellenos, recementación de coronas, coronas prefabricadas para
para miembros menores de 15 años, servicios de endodoncia y
reparación / ajuste / reemplazo de dentaduras y procedimientos de cirugía
oral como con las muelas del juicio u otros dientes. Límites de Beneficios
podrían aplicar para posteriores rellenos compuestos; ciertas edades
podrían aplicar para ciertos procedimientos.
30% Coaseguro
Sin Cobertura
Sin Beneficio Máximo
Restaurativo Mayor (Clase C)
Incluye servicios como coronas, tratamiento de conducto, apicectomía,
gingivectomía, dentaduras, implantes y carga oclusal
50% Coaseguro
Sin Cobertura
Sin Beneficio Máximo
Ortodoncia
Cubertura solo cuando sea médicamente necesario y un período de
espera de 24 meses es cumplido.
50% Coaseguro
Sin Cobertura
Sin Beneficio Máximo
Ortodoncia
Beneficios de Pediatría Dental (hasta los 19 años)
Unity Health Insurance es un emisor Calificado de Planes de Salud en el Mercado de Seguros Médicos.
Unity Health Insurance no discrimina basado en raza , color, nacionalidad, discapacidad, edad, sexo, identidad de género, orientación sexual, estado de salud en la administración del plan, incluyendo
determinaciones de inscripción y de beneficios.
UH01449SP (1114)
Unity Health Plans Insurance Corporation