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TRABAJO FIN DE GRADO
Título
Adherencia al tratamiento y complicaciones en pacientes
con enfermedades psiquiátricas
Autor/es
Izaskun Gallego Sola
Director/es
Lucía Antón Vicente
Facultad
Escuela Universitaria de Enfermería
Titulación
Grado en Enfermería
Departamento
Curso Académico
2014-2015
Adherencia al tratamiento y complicaciones en pacientes con enfermedades
psiquiátricas, trabajo fin de grado
de Izaskun Gallego Sola, dirigido por Lucía Antón Vicente (publicado por la Universidad de
La Rioja), se difunde bajo una Licencia
Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported.
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titulares del copyright.
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El autor
Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2015
publicaciones.unirioja.es
E-mail: publicaciones@unirioja.es
Universidad de La Rioja
Escuela de Enfermería
Adherencia al tratamiento y
complicaciones en pacientes con
enfermedades psiquiátricas
Izaskun Gallego Sola
TRABAJO FIN DE GRADO
Tutora: Lucía Antón Vicente
Logroño, 30 de Junio de 2015
Curso académico 2014-2015
Convocatoria de defensa: Julio 2015
RESUMEN
La falta de adherencia terapéutica es un problema de Salud Pública de gran
importancia en la actualidad, especialmente en pacientes con enfermedades
psiquiátricas, ya que se produce con más frecuencia en personas con este tipo
de trastornos que en otras patologías crónicas. Esto se debe principalmente a la
falta de conciencia de la enfermedad, los efectos adversos de la medicación y
una deficiente alianza terapéutica. La enfermería juega un papel fundamental en
desarrollar estrategias de intervención para mejorar la adherencia y evitar
recaídas, hospitalizaciones más frecuentes, disminuir el riesgo de suicidio o el
incremento
de
los
costes
sanitarios,
que
constituyen
las
principales
consecuencias del incumplimiento. Para lograr que el paciente psiquiátrico
comprenda la importancia del tratamiento, se llevan a cabo programas de
psicoeducación o intervenciones como el seguimiento telefónico, las visitas
domiciliarias o la administración de antipsicóticos depot.
Palabras clave: adherencia al tratamiento, intervenciones de enfermería,
trastorno mental, factores de abandono.
ABSTRACT
Nowadays, the lack of adherence to treatment is an important Public Health
problem, especially in psychiatric patients, because it is produced with more
frequency in individuals with this kind of disorders than in other chronic
pathologies. It is mainly due to the lack of awareness of the mental illness, the
side effects of the medication and a poor therapeutic alliance. Nursing plays an
essential role developing intervention strategies to improve adherence and avoid
relapses or frequent hospitalizations, reduce suicide risks and health costs, which
constitute the main consequences of treatment dropout. The way to make a
psychiatric patient comprehend the importance of the treatment is to carry out
psychoeducation programs or telephone-based monitoring strategies, home
visiting or depot antipsychotic administration.
Key Words: adherence to treatment, nursing interventions, mental disorder,
dropout factors.
1
1. INTRODUCCIÓN
Los trastornos mentales representan aproximadamente el 12% del total de la
carga global de las enfermedades y se estima que esta carga se incrementará
en las próximas décadas.
Este problema es de gran magnitud debido a la incidencia tan negativa que los
problemas psíquicos tienen sobre la salud física, el sufrimiento personal que
siempre acompaña a los trastornos psíquicos y la carga y sufrimiento familiar
añadidos que acompañan a la aparición de la enfermedad mental.
Las enfermedades mentales adquieren una mayor dimensión debido a que
provocan discapacidades prolongadas, ya que el impacto de los trastornos
mentales es mayor en adultos jóvenes, el sector más productivo de la población
(1).
Los costes económicos y sociales de los trastornos mentales recaen en la
sociedad, los gobiernos, los pacientes, sus cuidadores y familias. Los
indicadores que provocan unos costes más elevados son el incumplimiento del
tratamiento y la cronicidad del proceso de enfermedad, y en menor grado la
asistencia médica y los costes indirectos. Desde la perspectiva de la persona y la
familia, el concepto de costes personales es difícil de cuantificar. Sin embargo, la
calidad de vida, la evolución de la enfermedad y el pronóstico, están muy
vinculados al cumplimiento del tratamiento farmacológico.
Sin embargo, el 41% de los países no tiene definida una política de salud mental
y el 28% no dispone de un presupuesto independiente para salud mental (entre
los países que lo tienen, el 36% destina a esta área menos del 1% de su
presupuesto total de salud) (2).
2
Durante las últimas décadas han surgido avances en el conocimiento,
tratamiento y atención de las personas con trastornos mentales y se dispone de
psicofármacos más efectivos para un amplio rango de trastornos mentales.
Además, se ha demostrado la efectividad de ciertas intervenciones psicológicas
y psicosociales en la recuperación rápida y sostenida en el tiempo y de
trastornos mentales frecuentes.
La falta de adherencia terapéutica en los trastornos mentales graves, junto con
la falta de conciencia de enfermedad, sigue siendo uno de los mayores retos de
la psiquiatría actual. Estas condiciones repercuten en la relación médicopaciente, en la dinámica del entorno asistencial, y aún más en la calidad de vida
del paciente y de su familia, empeorando el pronóstico de la enfermedad.
Estudiar los motivos fundamentales por los que las personas con trastornos
mentales no se adhieren al tratamiento, permite el diseño y la implantación de
programas de intervención dirigidos a ayudar a estos pacientes y reducir el
número de recaídas y reingresos, mejorando el pronóstico de la enfermedad y
reduciendo los costes.
Lograr la adherencia del paciente al tratamiento terapéutico, le permite no sólo el
alivio de los síntomas y la disminución de los efectos secundarios, sino que le
proporciona calidad de vida, habilidad para el cuidado personal, uso del tiempo
libre, regreso o ingreso a un rol económicamente productivo y una mejor relación
con
la
familia.
Así
mismo,
disminuye
las
recaídas
y
evita
nuevas
hospitalizaciones.
Las personas con trastornos mentales se enfrentan a la estigmatización y
discriminación en todas las partes del mundo. Se manifiesta en forma de
prejuicios, estereotipos, miedo, vergüenza, pánico, rechazo o evitándolos. Se
han violado los derechos humanos básicos y las libertades de las personas que
3
padecen trastornos mentales, y se les han negado derechos civiles, políticos,
económicos y sociales, tanto en las instituciones como en la comunidad. Ellas se
enfrentan al rechazo, la negación injusta de oportunidades laborales y la
discriminación al acceso de servicios, seguridad social y vivienda (3). La
información equívoca sobre los trastornos mentales, no hacen más que
perpetuar el estigma y la discriminación.
A partir de la década de los años 50, se produjo un cambio progresivo de la
política sanitaria hacia los enfermos mentales, apareciendo por primera vez en
psiquiatría, un interés por la calidad de vida y por la evaluación de la misma.
Esto ha supuesto un incremento de la conciencia sobre la necesidad de proteger
los derechos humanos de las personas con trastornos mentales tanto en los
dispositivos asistenciales como en la comunidad.
JUSTIFICACION
La falta de adherencia y las complicaciones a las que da lugar el tratamiento en
pacientes con enfermedades psiquiátricas es en la actualidad un problema de
Salud Pública de alta prevalencia. Esto se debe a que existen 450 millones de
personas en el mundo que sufren algún tipo de trastorno mental y un 25% de la
población que lo sufrirá a lo largo de su vida. Además, los trastornos mentales
constituyen las principales causas de discapacidad mundial, la cual aumenta los
costes económicos sanitarios, sociales y familiares.
Hoy en día, un alto porcentaje de personas presenta una patología mental grave,
y se ha detectado que el abandono terapéutico se produce con más frecuencia
de la deseada
en
este tipo de pacientes en comparación con otras
enfermedades crónicas. Este abandono del tratamiento supone grandes
consecuencias negativas clínicas y mayores costes tanto asistenciales como
económicos. De ahí la importancia de analizar los factores predisponentes de
incumplir el tratamiento psiquiátrico para evitar las posibles complicaciones
derivadas de ello.
4
Los pacientes psiquiátricos y sus familiares deben ser conscientes de la
importancia del cumplimiento terapéutico, ya que la falta de conciencia de
enfermedad empeora en gran medida la calidad de vida del paciente y de los
que le rodean. Además, la falta de adherencia al tratamiento acarrea otras
consecuencias graves como un incremento en el número de ingresos
hospitalarios, recaídas, un aumento de la tasa de suicidios, un alto grado de
deterioro y un empeoramiento de la evolución general del estado de salud y del
pronóstico de la enfermedad.
Cabe destacar la implicación de la enfermería en el seguimiento y control de las
enfermedades mentales, y en la intervención para mejorar la adherencia
terapéutica mediante estrategias y psicoeducación para así reducir el número de
recaídas y reingresos, mejorando el pronóstico de la enfermedad. La relación
paciente-enfermera compone un sistema interpersonal muy importante en el
tratamiento de la enfermedad y en la adherencia al tratamiento, ya que la
enfermera tiene un papel fundamental en el control de la toma de la medicación
tanto en atención primaria como en hospitalización. Además, está comprobado
que una buena alianza terapéutica mejora la actitud del paciente ante el
cumplimiento terapéutico.
5
2. OBJETIVOS
Objetivo principal
 Describir la importancia del papel de la enfermería en el logro de una buena
adherencia al tratamiento en pacientes psiquiátricos.
Objetivos específicos
 Analizar los factores relacionados con el incumplimiento terapéutico.
 Estudiar el porcentaje de abandono del tratamiento en pacientes con
enfermedades psiquiátricas.
 Identificar las complicaciones derivadas de la falta de adherencia al
tratamiento psiquiátrico y las repercusiones que éstos tienen en el ámbito
sanitario y en la sociedad.
 Proponer estrategias de intervención para mejorar la adherencia al
tratamiento y prevenir y reducir las recaídas en este tipo de pacientes.
6
3. METODOLOGÍA
Se trata de un trabajo descriptivo dentro de la modalidad que se considera una
profundización en el área de la enfermería de salud mental. Para llevar a cabo
este trabajo, se ha realizado una revisión bibliográfica a través de diferentes
bases de datos.
Se han seleccionado estudios en inglés y en español, publicados en revistas
científicas de psiquiatría y de enfermería, y documentos publicados por
sociedades, agencias gubernamentales y otras entidades científicas que
proporcionan aspectos relacionados con la adherencia al tratamiento y la
enfermería en salud mental. También se ha recopilado información de libros
disponibles en la biblioteca de la Universidad de La Rioja y buscadores de
Internet académicos, seleccionando las referencias acordes con el objetivo que
se quiere lograr.
Se han seleccionado los artículos más actualizados, sobre todo en lo referente a
estrategias de intervención. En cuanto a las Guías de Práctica Clínica, se han
incluido las últimas versiones de las mismas de determinadas comunidades
autónomas.
Para llevar a cabo la búsqueda bibliográfica se han utilizado los siguientes
términos en inglés: “Nursing; adherence; treatment; mental; health; strategies;
factor; compliance; reahabilitation; nurse; disorder; consecuences; suicide;
medication; dropout; schizophrenia; bipolar; depression”, usando diferentes
sinónimos y realizando diferentes combinaciones entre ellos. En español:
“Enfermería;
adherencia;
tratamiento;
salud;
mental;
estrategias;
factor;
cumplimiento; rehabilitación; enfermera; trastorno; consecuencias; suicidio;
medicación; abandono; esquizofrenia; bipolar; depresión”.
7
Los booleanos utilizados para combinar los términos y llevar a cabo la búsqueda
ampliándola o reduciéndola, han sido: AND, NOT, OR.
Los recursos donde se ha utilizado la estrategia de búsqueda anteriormente
detallada son las siguientes:
-
Bases de datos: PubMed, Medline Plus, The Cochrane Library, Eselvier,
Scielo, Cuiden, LILIACS, Dialnet.
-
Revistas electrónicas: Metas de enfermería, AEN, Presencia, Enfermería
Global, Revista de psiquiatría y salud mental.
Al principio, se llevaron a cabo búsquedas generales en cada una de las bases
de datos sin establecer ningún tipo de filtro, y después se fueron combinando
términos e introduciendo filtros con el fin de afinar más las búsquedas.
Criterios de inclusión y exclusión
Los criterios de inclusión tenidos en cuenta para la elaboración del trabajo, han
sido los siguientes:
-
Se incluyen artículos originales, revisiones bibliográficas, tesis doctorales,
revistas electrónicas, manuales y guías de práctica clínica, a partir del
año 2000, escritos tanto en inglés como en español.
-
Se incluyen personas adultas, independientemente del sexo, que sufran
algún tipo de trastorno mental grave; en especial, esquizofrenia, trastorno
bipolar y depresión.
8
Los criterios de exclusión tenidos en cuenta para la elaboración del trabajo, han
sido los siguientes:
-
Se excluyen los artículos anteriores al año 2000, escritos en otro idioma
diferente al español o al inglés.
-
Se excluyen aquellas personas menores de 18 años.
-
Se excluyen a quienes padezcan algún tipo de trastorno mental leve, o
que no requiera tratamiento específico o cuya patología no se caracterice
por bajas tasas de abandono del tratamiento.
9
4. DESARROLLO
4.1. Características de los trastornos mentales
La enfermedad mental es una alteración de los procesos cognitivos y afectivos
del desarrollo, considerado como anormal con respecto al grupo social de
referencia del cual proviene el individuo. Se encuentra alterado el razonamiento,
el comportamiento, la facultad de reconocer la realidad o de adaptarse a las
condiciones de la vida, y causan malestar o una deficiencia funcional.
Los trastornos mentales suelen provocar aislamiento social, inactividad, abulia,
desorden
del
ritmo de
vida,
y en
algunos
casos
pueden aparecer
comportamientos violentos e intentos suicidas. Además, la enfermedad mental
afecta a los procesos psicológicos básicos como son la emoción, la motivación,
la cognición, la conciencia, la conducta, la percepción, la sensación, el
aprendizaje, el lenguaje, etc.
Un individuo que sufre una patología mental no es consciente de sus propias
aptitudes, ni puede afrontar las presiones normales de la vida, ni trabajar de
forma productiva y es incapaz de hacer una contribución a su comunidad. En
este sentido, la salud mental es la base para el bienestar y funcionamiento
efectivo de un individuo y una comunidad (3). Además, constituye el indicador
principal de la calidad de vida de las personas y su entorno. La pérdida de la
salud mental conlleva una serie de consecuencias negativas, principalmente una
mayor carga personal, clínica, familiar, social, profesional, laboral y económica.
Aunque no se conocen exactamente las causas de muchos trastornos mentales,
dependen de una combinación de factores biológicos, psicológicos y sociales,
como sucesos estresantes, problemas familiares, enfermedades cerebrales,
trastornos hereditarios o genéticos.
10
Los trastornos mentales abarcan entre otras, las siguientes enfermedades:

Trastornos de ansiedad, que incluyen trastornos de pánico, trastorno
obsesivo-compulsivo, trastorno de estrés post-traumático y fobias

Trastornos del estado de ánimo, incluyendo trastorno bipolar y depresivo.

Trastornos de la personalidad

Trastornos psicóticos, como la esquizofrenia
Figura 1. Adultos que sufren una determinada enfermedad mental en un año dado (en
millones)
Fuente: elaboración propia a partir de: National Institute of Mental Health, 2008.
Los trastornos psicóticos son trastornos mentales graves que causan ideas y
percepciones anormales. Las personas con psicosis pierden el contacto con la
realidad. Dos de los síntomas principales son delirios y alucinaciones.
11
La esquizofrenia es un tipo de trastorno psicótico, cuyos síntomas característicos
incluyen:
ideas
delirantes,
alucinaciones,
lenguaje
desorganizado,
comportamiento catatónico o gravemente desorganizado y síntomas negativos
como aplanamiento afectivo, alogia, abulia o anhedonia. Además produce una
disfunción laboral, interpersonal, social, académica, y profesional.
El trastorno bipolar es una enfermedad que implica un trastorno del estado de
ánimo. Cursa con ciclos de episodios depresivos caracterizados por tristeza y
desesperanza, y episodios maníacos en los que predomina la euforia, aumento
de la autoestima, disminución de la necesidad de dormir, lenguaje verborreico,
fuga de ideas, distraibilidad, aumento de las actividades intencionadas o
agitación psicomotora e implicación excesiva en actividades placenteras (4). El
trastorno bipolar causa alteraciones en las relaciones personales, bajo
rendimiento académico o laboral y en ocasiones, pueden aparecer conductas
suicidas.
La depresión es una de las enfermedades mentales más comunes en el mundo.
La característica esencial de un episodio depresivo es un período durante el que
hay un estado de ánimo deprimido o una pérdida de interés o de placer en casi
todas las actividades. Las personas que sufren una depresión suelen tener
alterado el apetito, dificultades para dormir, pérdida de energía, sentimientos de
desvalorización e ideas de muerte o suicidio.
4.2. Adherencia al tratamiento
La Organización Mundial de la salud define la adherencia a un tratamiento como
el cumplimiento del mismo; es decir, tomar la medicación de acuerdo con la
dosificación y el programa prescrito; y la persistencia, tomar la medicación a lo
largo del tiempo del tratamiento indicado.
12
Además, la OMS añade que la adherencia hace también referencia al grado en
que la conducta de una persona se corresponde con las recomendaciones del
profesional de la salud que ha aceptado; incluyendo la toma de la medicación
prescrita, acudir a las citas previstas con el personal sanitario, desarrollar
conductas de salud, evitar conductas de riesgo y realizar adecuadamente el
régimen terapéutico.
La adherencia al tratamiento se ha situado como un problema de salud pública y,
como subraya la OMS, las intervenciones para eliminar las barreras a la
adherencia terapéutica deben convertirse en un componente central de los
esfuerzos para mejorar la salud de la población y para lo cual se precisa un
enfoque multidisciplinar (5).
Buchanan (1992) divide la adherencia terapéutica en una variable categórica
ordenada en: adherencia de menos del 25% de las prescripciones o bajo
cumplimiento, entre el 25% y el 75% y mayor al 75% o buen cumplimiento (6).
Figura 2. El cumplimiento de la medicación.
Fuente: Revista española de sanidad penitenciaria, 2005.
13
Por su parte Gaebel (1997) diferencia varios tipos de no cumplimiento,
incluyendo:
� Rechazo al tratamiento: en este caso el paciente no quiere ni siquiera iniciar
un tratamiento, rechazando todo tipo de indicación o ayuda por parte del
profesional.
El rechazo aparece normalmente por una negación de la enfermedad por parte
del paciente. Hay autores que no consideran el rechazo al tratamiento como
abandono terapéutico, ya que ni siquiera se ha comenzado la terapia.
� Discontinuidad de la terapia: la terminación prematura o discontinuidad
consiste en la interrupción del tratamiento por parte del paciente sin acordarlo
con el profesional responsable o en contra del consejo del mismo, y es una
consecuencia del pensamiento del paciente acerca de la falta de necesidad de
continuar con el tratamiento. El periodo de tiempo para considerar que alguien
ha abandonado el tratamiento es de seis meses desde que se perdió la última
cita.
� Irregularidades en el tratamiento: hay pacientes que no cumplen con las
advertencias clínicas tal y como han sido prescritas, cometiendo errores en la
toma de la medicación o en el cumplimiento de las prescripciones terapéuticas.
Estas irregularidades ocurren normalmente como resultado de la complejidad del
régimen o la falta de interés de la persona que recibe el tratamiento. El
cumplimiento caprichoso es un tipo de irregularidad en la que el paciente toma la
medicación según se encuentre en un día particular o en un momento
determinado.
14
La mala adherencia puede ser absoluta (negligencia completa de las
indicaciones dictadas por su médico), parcial selectiva (el paciente rechaza un
determinado tipo de tratamiento pero no otro), intermitente (con vacaciones de
tratamiento) o tardía (el paciente sigue las prescripciones tras sufrir varias
recaídas) (7).
La falta de adherencia disminuye la eficacia del medicamento y puede provocar
la aparición de efectos secundarios, empeorando la calidad de vida del afectado.
El paciente debe involucrarse en su enfermedad y tomar parte en las decisiones
que se adopten.
Gracias a los avances científicos y a la tecnología, ha sido posible la creación de
nuevos tratamientos farmacológicos más específicos a cada patología que
posibilitan la mejora de las prescripciones médicas cada día. Esto significa un
incremento en la efectividad de los tratamientos, que influye directamente en la
calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, para ello es necesario un correcto
cumplimiento de las recomendaciones y en la mayoría de los casos de los
pacientes con trastornos mentales no es así.
4.2.1. Tasa
de
incumplimiento
del
tratamiento
en
pacientes
con
enfermedades psiquiátricas
Se ha estimado que el 20-50% de cualquier población de pacientes crónicos es
no cumplidor, al menos parcialmente, y que en pacientes con esquizofrenia y
trastornos psicóticos relacionados las tasas pueden alcanzar cifras tan elevadas
como el 70-80% (Breen y Thornhill, 1998).
Los pacientes con enfermedades psiquiátricas suelen tener grandes dificultades
para cumplir las pautas posológicas, pero al mismo tiempo son los que
presentan un mayor potencial para obtener grandes beneficios en la evolución
de su enfermedad asociados a una buena adherencia terapéutica. La falta de
15
adherencia en este tipo de pacientes supone un problema de Salud Pública en la
actualidad, debido a la alta prevalencia de las enfermedades mentales y a los
costes que suponen.
En 1998,
Delaney consideró que el incumplimiento en medicaciones
psicotrópicas era la razón primaria de las recidivas y que esto contribuía al
síndrome de puerta giratoria (que entran y salen permanentemente de los
hospitales) en pacientes esquizofrénicos (8).
En el reciente estudio de Ensayos Clínicos con Antipsicóticos sobre Efectividad
en la Intervención (CATIE), el 74% de los enfermos interrumpieron sus
tratamientos antes de los 18 meses y el 40 % lo hizo por decisión propia (9).
Datos de noviembre de 2005 del Ministerio de Sanidad de Barcelona refieren
que únicamente entre un 4% y un 12% de pacientes diagnosticados
mentalmente siguen en forma rigurosa el tratamiento.
El porcentaje de abandonos es más alto en los primeros meses de tratamiento o
tras recibir el alta hospitalaria, lo que se traduce en recaídas y nuevos episodios
de la enfermedad que pueden incluso revestir mayor gravedad. Este índice de
no cumplimiento va decreciendo con el tiempo, por lo que al año de tratamiento
los pacientes que lo interrumpen no sobrepasan el 15%.
Cramer y Rosenheck (1998) en un análisis de los estudios publicados sobre
incumplimiento hasta 1998 encuentran cifras de no adherencia, que van del 24 al
90% para personas que toman antipsicóticos, del 40 al 90% para personas que
toman antidepresivos y del 60 al 92% en tratamientos crónicos por
enfermedades físicas (10).
16
En el caso de pacientes esquizofrénicos, entre un 25% y un 50% incumplen el
tratamiento, y entre un 30% y un 60% abandonan el tratamiento en el primer
año. 8 de cada 10 pacientes presenta una recaída de la enfermedad entre los 6
meses y 2 años tras abandonar la medicación antipsicótica.
La falta de adherencia a la medicación en los pacientes con trastorno bipolar se
estima alrededor del 41% y J. Scott señala también que un tercio de los
pacientes muestra un cumplimiento inferior al 30% y más de la mitad
interrumpen su tratamiento sin indicación de su psiquiatra, siendo el abandono
de la medicación la causa más común de recaída y multiplicándose por cuatro el
riesgo de ingreso. Además, los datos indican una relación entre la falta de
adherencia y el aumento de riesgo de conducta suicida en estos pacientes (11).
La adherencia promedio en el tratamiento farmacológico de la depresión está
entre un 40-60%. Aproximadamente un tercio de los pacientes que inician
tratamiento antidepresivo, lo han dejado antes de los tres meses (12). En los
Trastornos de ansiedad las cifras de no adherencia publicadas alcanzan el 57%.
Aunque exista la extendida creencia de que el litio es uno de los fármacos que
más se abandona, sus tasas de incumplimiento son inferiores a las de otros
fármacos psicotrópicos de amplia prescripción como los antidepresivos tricíclicos
(13).
El Proyecto ADHES, es una iniciativa que surgió en el 2003 en la que trabajan
más de 450 psiquiatras con el fin de evaluar y mejorar uno de los mayores retos
de la psiquiatría actual: la adherencia terapéutica. Para ello han desarrollado
distintas actividades orientadas tanto al propio colectivo de psiquiatras como a
los familiares y personas con enfermedades mentales graves.
17
4.3. Factores que influyen en la adherencia
Para tener una visión completa del fenómeno de abandono es necesario conocer
tanto los factores implicados como las consecuencias de la interrupción de la
terapia.
Debido a la complejidad de estos tratamientos y, sobre todo, la dificultad que
implica integrarlos en los hábitos de vida diarios de estos pacientes, coincide en
que la aceptación del mismo es el que va a determinar en gran manera el grado
de cumplimiento.
La baja adherencia guarda estrecha relación con la aceptación, los
conocimientos sobre la enfermedad y la medicación y con la facilidad con la que
el tratamiento encaje en el estilo de vida y hábitos del paciente (14).
Para diseñar intervenciones efectivas dirigidas a mejorar la adherencia, hay que
identificar primero qué factores contribuyen a causarla. Muchos estudios han
intentado identificar predictores de no adherencia (9).
Existen diferentes causas y factores relacionados con el incumplimiento de la
prescripción. Sin embargo, los factores más investigados y con mayor incidencia
que predicen en cierto modo la mala adherencia terapéutica son las creencias y
actitudes que tienen los sujetos sobre su enfermedad y tratamiento, las cuales
explican hasta un 20% de la varianza de la adherencia en pacientes con
enfermedades crónicas. Pero también existen otros factores que influyen en la
adherencia al tratamiento y que no están directamente relacionados a variables
cognitivas.
18
Los factores asociados al incumplimiento son múltiples y se pueden dividir en
cuatro categorías principales: factores relacionados con el paciente, relacionados
con la enfermedad, relacionados con la medicación y relacionados con el
entorno del paciente (la familia y la comunidad, y el vínculo con el médico y el
sistema sanitario). Esta división es muy útil para detectar las causas potenciales
del incumplimiento. Por otra parte, el incumplimiento surge de la interacción
entre varios factores.
4.3.1. Factores relacionados con el paciente
Existe una relación obvia entre la conciencia de la enfermedad y el cumplimiento.
La escasa conciencia de la enfermedad es entendida más como un síntoma del
propio trastorno que como una “negación” de la enfermedad por parte del
paciente; esta escasa conciencia implica una mala adherencia al tratamiento ya
que es difícil que alguien que piense que no está enfermo tome medicación.
Otros factores relacionados con la mala adherencia del tratamiento incluyen la
dificultad para entender las pautas del médico, las bajas expectativas de mejora,
la escasa implicación en la toma de decisiones sobre su salud y la inconsciencia
del riesgo que representa para su salud el abandono de la terapia.
Repercuten en la adherencia tanto la personalidad del paciente, su necesidad de
dependencia, como su capacidad de soportar la ansiedad que genera el propio
tratamiento.
Los efectos secundarios, los sentimientos negativos hacia el control del estado
de ánimo o la nostalgia de las fases de euforia son algunos de los síntomas que
refieren los pacientes bipolares como justificación de su abandono al tratamiento.
Por consiguiente, es probable que los pacientes más propensos a sufrir
episodios maníacos sean los peores cumplidores. Tanto los pacientes bipolares
cumplidores como los incumplidores coinciden en considerar el miedo a la
19
depresión, más que el miedo a la manía, como la principal razón para el
mantenimiento del tratamiento (13).
En 1997, William y Belsse citaron otras causas: sentimientos de desesperanza,
desacuerdo con el plan de tratamiento, que los síntomas no son vividos por el
paciente de forma disfuncional, rechazo al tratamiento por miedo, rechazo por el
riesgo de reducir la autoestima.
Otros aspectos que deben considerarse son: la negación de la enfermedad, la
dificultad para comprender el tratamiento por analfabetismo, la voluntariedad
hacia el tratamiento, las deficiencias sensoriales, las creencias, la personalidad
del paciente, la necesidad de dependencia, la capacidad de soportar la ansiedad
que genera el propio tratamiento (15).
Sin embargo, los potenciales efectos del litio sobre la personalidad, como la
reducción de la sociabilidad, la vivacidad o la actividad, pueden ser relevantes
para el cumplimiento.
La motivación del paciente se ha relacionado con experiencias previas con la
medicación, necesidad y eficacia percibida de la medicación y la gravedad de los
síntomas psiquiátricos. El no estar convencido de que la toma del tratamiento
prevendrá las recaídas es un claro factor de riesgo. En cambio, un buen grado
de insight y una actitud positiva aumentarán el cumplimiento.
El abuso comórbido o la dependencia de sustancias parecen tener un impacto
significativo en la adherencia en todos los grupos diagnósticos.
20
Variables sociodemográficas tales como edad, género, estado civil, raza y nivel
de educación han demostrado tener una mayor consistencia en la relación con la
no adherencia en pacientes con trastornos afectivos que entre pacientes con
otros trastornos psiquiátricos (10).
La edad es un factor de incumplimiento, edades más avanzadas (60 años o más)
se asociaron a un buen cumplimiento, mientras que se observa un mayor riesgo
o negativa a tomar el fármaco con mayor frecuencia en grupos más jóvenes (1825 años).
Los pacientes varones tratados de forma ambulatoria abandonan su tratamiento
con más frecuencia que las mujeres. Los individuos casados o aquellos que
viven acompañados presentan una mejor adherencia.
Los pacientes que no poseen estudios o que se encuentren en el paro,
abandonan su tratamiento con mayor frecuencia que aquellos que tienen
estudios, independientemente del nivel educativo alcanzado o trabajo.
También se ha demostrado que los pacientes con antecedentes psiquiátricos
cumplen mejor el tratamiento que aquellos que no los tienen (6).
También se han documentado las resistencias de los adolescentes hacia la
medicación psiquiátrica. El 58% de adolescentes diagnosticados de depresión
unipolar o bipolar y esquizofrenia estaban en desacuerdo con la necesidad de
tomar la medicación que les había sido prescrita.
21
En un orden práctico, aspectos como ingresos económicos, hogar estable,
transporte, servicio telefónico, accesibilidad y disponibilidad de los servicios de
salud mental (por ejemplo, tiempo de espera para la consulta del profesional)
pueden influir en una mejor adherencia.
La estabilidad en las condiciones de vida del paciente, la calidad de su apoyo
social y aquellas personas que supervisan la toma del tratamiento son también
muy importantes en el cumplimiento. En los pacientes con trastornos afectivos,
las creencias familiares acerca de la enfermedad del paciente y/o sus creencias
acerca del rol de la medicación pueden jugar un papel significativo en la
adherencia del paciente (10).
4.3.2. Factores relacionados con la enfermedad
Esto podría explicarse por las características propias de la enfermedad
(anhedonia, alteración de la memoria, sentimientos de desesperanza), y por el
significado que le da el paciente a su trastorno en relación a la causa de su
dolencia, a la gravedad de los síntomas y a la forma de resolverla o tratarla (15).
Los pacientes con rasgos paranoides e incluso psicóticos también son un grupo
típicamente no cumplidor.
Otro factor relevante a tener en cuenta es la mejoría de la patología que da lugar
al incumplimiento, puesto que es posible que la recaída no aparezca hasta
meses después de interrumpir el tratamiento (13). Algunos pacientes no quieren
tomar el tratamiento porque tienen la creencia de que deberían ser capaces de
sobreponerse sin ayuda.
La gravedad de la enfermedad, la sintomatología, el grado de incapacitación, la
duración, los antecedentes personales y familiares, otras patologías comórbidas
y las hospitalizaciones previas también influyen en el cumplimiento terapéutico
(16).
22
El consumo de sustancias es otro factor relacionado con el incumplimiento. Las
personas con un trastorno bipolar y un trastorno relacionado con sustancias
constituyen un importante subgrupo de pacientes con una tasa especialmente
elevada de incumplimiento de la medicación. También se han descrito casos de
autoadministración de más medicación de la prescrita justificada por los
pacientes por la impaciencia por mejorar o la intención de intoxicarse.
Finalmente, las alteraciones cognoscitivas y los déficits neuropsicológicos
también pueden estar relacionados con el cumplimiento (13).
4.3.3. Factores relacionados con la medicación
Las razones más habituales para discontinuar un tratamiento incluyen los efectos
secundarios, la baja necesidad percibida del tratamiento, sentirse mejor y no
percibir la eficacia del mismo.
Cuanto mayor es el número y la intensidad de los efectos adversos que se
presenten con el medicamento peor será el cumplimiento. En una revisión en
adultos depresivos se observó que presentar uno o más efectos adversos muy
inconfortables aumenta al doble el riesgo de abandonar el tratamiento. Entre
estos efectos inconfortables predominaba el aumento de peso, temblor,
náuseas, disfunción sexual, embotamiento sensorial, aburrimiento y deterioro de
la memoria.
Aquellos pacientes que experimentan algún beneficio con el tratamiento y lo
interrumpen prematuramente argumentan que se sentían mejor y que no
necesitaban tomar la medicación más tiempo (10).
23
Además, la complejidad del tratamiento, la administración de varios fármacos,
las
terapias prolongadas, el fracaso de tratamientos previos y los posibles
cambios en la terapia prescrita influyen de forma negativa en la adherencia por
parte del paciente (5).
La forma de administración del medicamento, la frecuencia con la que debe
administrarse y los costos también son barreras prácticas a la adherencia.
Además, de la mejoría de la sintomatología o los efectos secundarios reales o
imaginarios del fármaco; los medicamentos de mal sabor o de difícil deglución,
dosis subterapéuticas o excesivamente altas, y la interferencia del medicamento
con otros hábitos del paciente, como por ejemplo con el alcohol, disminuyen la
adhesión al tratamiento.
Otra razón de abandono es la demora entre inicio de tratamiento y remisión de
los síntomas. Esto se refleja en el tratamiento de la depresión, ya que un gran
número de pacientes discontinua el uso de antidepresivos antes de los 30 días
de iniciado el tratamiento.
Los antidepresivos requieren un tratamiento continuo una vez superada la crisis,
entre al menos cuatro y seis meses. No obstante, permiten la recuperación del
sueño y del apetito entre las dos y las cuatro semanas luego de haber
comenzado el tratamiento, situación por la cual los pacientes tienden a
abandonar el tratamiento (15).
En pacientes bipolares una de las razones de abandono es el miedo a sufrir una
intoxicación por litio, que sobre todo ha incrementado desde la publicación de
este tipo de casos en los medios de comunicación. La caída del cabello y el
24
aumento de peso son los efectos secundarios que más suelen preocupar a los
pacientes tratados con valproato (13).
Sin embargo, no existen diferencias significativas en el cumplimiento terapéutico
en función del tipo de tratamiento farmacológico. Aunque los regímenes
farmacológicos múltiples si se han relacionado como un factor asociado al
incumplimiento.
Los medicamentos se asocian a barreras cognitivas y prácticas. Entre las
barreras cognitivas se encuentran las creencias sobre su modo de acción, grado
de efectividad, y temores a los efectos adversos; especialmente la dependencia.
Existe una estrecha relación entre creencias y actitudes acerca del tratamiento,
expectativas de cambio y resultados en la enfermedad actual. Las creencias del
paciente sobre la medicación son una de las variables más potentes
relacionadas con el cumplimiento; teniendo en cuenta que la percepción de la
efectividad del tratamiento puede ser distinta en el paciente y en el profesional.
En un estudio realizado en India, en adultos con diagnóstico reciente de primer
episodio de depresión, el 88% de los encuestados creía que los antidepresivos
pueden producir dependencia y alterar la personalidad, 58% pensaba que los
antidepresivos alteran su inmunidad y 72% creía que podrían tomar dosis
menores los días en que se sintieran mejor (15).
25
4.3.4. Factores relacionados con el entorno del paciente
Relacionados con la familia y la comunidad
La aparición de un trastorno en un individuo no sólo afecta a éste sino también a
las personas con las que convive y cada nuevo episodio y/o recaída de la
enfermedad altera el equilibrio familiar. La familia puede ser tanto un
desencadenante como un protector de recaídas. Una elevada emoción
expresada, constituida por hostilidad, sobreimplicación emocional y comentarios
críticos por parte de la familia se relaciona con un mayor número de recaídas
(17).
El apoyo social es un importante factor de conductas proactivas en salud. El
apoyo social más cercano está en la familia. La cohesión familiar, el apoyo, y el
compartir creencias y valores similares, influyen en el paciente y su adherencia a
los tratamientos médicos. Las actitudes negativas, el rechazo familiar y un alto
nivel de crítica son poderosos predictores de no adherencia y abandono a
tratamiento. La oposición o la no participación al tratamiento medicamentoso por
parte de la familia o amigos del paciente, se asocian a altas tasas de abandono
(15).
Los factores culturales pueden ser otra razón potencial para el abandono de la
medicación. El estigma social asociado a la enfermedad mental puede provocar
que algunos pacientes rechacen la medicación. Los pacientes psiquiátricos son
uno de los grupos sociales más estigmatizados. Por tanto, la presión del entorno
de los pacientes contra la medicación puede ser otro factor principal que
incremente el incumplimiento. La psicoeducación de la familia podría ser crucial
en aquellos casos en los que ésta permite o alienta el incumplimiento, por lo
tanto es imprescindible su implicación. La intervención familiar mejora el clima
familiar, el funcionamiento social, la discriminación y reduce las recaídas (17).
26
Relacionados con el médico y el sistema sanitario
La relación entre el paciente y su terapeuta tiene una gran influencia sobre el
cumplimiento. La actitud del clínico hacia la medicación prescrita afecta a la
futura conceptualización que hace el paciente sobre su enfermedad. Algunos
autores sugieren que cuanto más fuerte es la confianza del psiquiatra en el
tratamiento que prescribe, más probable es que el paciente lo cumpla. La familia
tiene un papel claro en la promoción del cumplimiento y debe actuar en estrecha
colaboración con el psiquiatra (13).
La calidad de la alianza terapéutica es un factor básico en la adherencia,
subrayado por numerosos investigadores. Terapeutas y pacientes desarrollan
una relación que está basada en la comunicación e incluye información, afecto y
aprendizaje social. La alianza terapéutica es importante para el éxito tanto en los
tratamientos psicofármacológicos como psicoterapéuticos. Para que sea óptima
debe basarse en la confianza mutua, respeto, honestidad, sinceridad y sentirse
cómodos con la relación por parte de ambos (10).
Estudios recientes muestran que aquellos pacientes que están en buena relación
con su médico adhieren más al tratamiento, al igual que aquellos que refieren
recibir mayor información y a los que se les permite elegir entre distintas
alternativas de terapias (15).
Una mala comunicación con el paciente puede derivar en que este no
comprenda el diagnóstico y el tratamiento prescrito. Makaryus determinó que
sólo el 28% de los pacientes era capaz de recordar su medicación, sólo el 42%
conocía el diagnóstico y sólo el 14% podía enumerar los efectos secundarios
asociados con el tratamiento prescrito al alta del hospital (10).
27
El problema de la adherencia al tratamiento afecta también al sistema sanitario
debido a la dificultad del sistema para favorecer la mayor formación y a escasas
medidas de intervención efectivas para mejorar la adherencia. A esto habría que
añadir la dificultad para adaptar el tratamiento a la realidad y necesidades del
paciente y el escaso tiempo para atender a la persona que acude a la consulta
(5). La desconfianza en el tratamiento y en los profesionales implicados en el
mismo (equipo asistencial) influye de manera negativa en la adherencia al
tratamiento.
Algunas estructuras del sistema sanitario como una mala accesibilidad al
sistema, tiempos de espera prolongados o una mala organización en la
concertación de citas pueden disminuir la adherencia terapéutica en algunos
pacientes (16).
Es imprescindible trabajar para ayudar al paciente a comprender la importancia
de la adherencia a la medicación como parte de la recuperación. Es de vital
importancia crear una atmosfera en la cual el paciente pueda admitir que no está
tomando su medicación como le fue prescrita.
Son numerosos los indicadores que pueden influir para mejorar la adherencia
tales como aumento de la conciencia de enfermedad, apoyo del entorno familiar
y social, abordaje multidisciplinar por parte del personal sanitario, disminución de
efectos secundarios en los distintos tratamientos, simplificación y comodidad de
pautas de administración de los mismos.
28
4.4. Complicaciones derivadas de la falta de adherencia al
tratamiento psiquiátrico y repercusiones en el ámbito sanitario y en
la sociedad
El impacto de la falta de adherencia en la evolución de los pacientes con
enfermedades psiquiátricas ha quedado demostrado: mayor riesgo de recaídas
con hospitalizaciones más frecuentes, aumento del riesgo de suicidio,
incremento en los costes sanitarios y el uso de servicios, menor calidad de vida
y claras repercusiones en los cuidadores y las familias (9).
El tratamiento es el principal recurso terapéutico, sin embargo, sus beneficios
pueden verse alterados por irregularidad en su administración. Pequeñas
desviaciones en el tratamiento pueden tener importantes repercusiones en la
evolución de un trastorno. Es posible que una falta parcial de adherencia
constituya un problema más relevante que la negativa al tratamiento.
Los psiquiatras consideran que las repercusiones de la falta de cumplimiento son
graves; no hay lugar a dudas sobre la importancia que conceden a la falta de
cumplimiento como desencadenante de recaídas y hospitalizaciones (18). La
baja o nula adherencia al tratamiento afecta negativamente el curso de la
enfermedad en todas sus etapas, lo que se traduce en mayor riesgo de
cronicidad, alteraciones de la personalidad secundarias al trastorno y un mayor
riesgo de morbimortalidad general.
Una pobre adherencia al tratamiento, además de empeorar la calidad de vida de
la persona, impide el control de la enfermedad, potencia el agravamiento de los
síntomas y puede inducir a la aparición de efectos secundarios o intoxicaciones.
Estas consecuencias tienen como resultado un peor pronóstico en la evolución
de la enfermedad del individuo.
29
El cumplimiento del tratamiento para todos los pacientes en general, pero sobre
todo para el paciente mental, proporciona calidad de vida, habilidad para su
cuidado personal, el uso del tiempo libre, el regreso o ingreso a un rol
económicamente productivo y una mejor relación con su familia.
De la misma forma, en un estudio se encontró una asociación estadísticamente
significativa entre el consumo de marihuana y la pobre adherencia al tratamiento
farmacológico, dado que el hecho de consumir sustancias psicoactivas en
pacientes con enfermedades psiquiátricas severas se han relacionado con
mayores tasas de no adherencia al tratamiento que ocasionaban episodios de
violencia, suicidio y mayores tasas de recaídas y rehospitalización (19).
El abandono de un tratamiento supone, no sólo un desperdicio de recursos, sino
un riesgo adicional de recaídas que pueden llevar a disfuncionalidades
progresivamente más incapacitantes.
Los pacientes más implicados en el incumplimiento del tratamiento muestran un
promedio de edad de 22 a 40 años, estas edades son claves debido a que
mucha de la vida productiva del hombre ocurre dentro de este promedio de
edad. Así, además del malestar individual y familiar que entraña un problema
psiquiátrico, el abandono del tratamiento implica consecuencias negativas
también en ámbitos como el laboral y el de una vida comunitaria activa (20).
Las enfermedades mentales adquieren una mayor dimensión debido a que
provocan discapacidades prolongadas. Los trastornos
por depresión, por
consumo de alcohol, esquizofrenia y trastorno bipolar se encuentran dentro de
las seis causas más frecuentes de años vividos con discapacidad y entre las
veinte causas principales de discapacidad a nivel mundial (17).
30
Otra área importante de análisis es la evolución de la discapacidad y su
pronóstico. En el caso de las discapacidades que con más frecuencia se asocian
a la enfermedad mental grave y prolongada aparece que se efectúa un
pronóstico de estabilidad, como es el caso de la discapacidad para relacionarse
o el de cuidarse de sí mismo o desplazarse fuera del hogar; las cuales presentan
posibilidades de recuperación o mejoría ante una adecuada adherencia al
tratamiento farmacológico e intervenciones rehabilitadoras.
Los problemas de baja adherencia en los pacientes con enfermedades mentales
están íntimamente relacionados con las recaídas. Así un 77% de los pacientes
que sigue el tratamiento según la pauta prescrita viven libres de recaídas.
La situación se desarrolla en cadena ya que el número de recaídas está
proporcionalmente relacionado con el nivel de calidad de vida, el grado de
deterioro y la evolución general del estado de salud (21).
Es complicado para un paciente con un trastorno mental grave tomar conciencia
de cómo aumenta el riesgo de recaídas al abandonar el tratamiento de manera
total o parcial. Si se consigue que el paciente esté estable, desde el punto de
vista sintomatológico, se puede incidir más en el abordaje de la rehabilitación
psicosocial y en la educación para mejorar la adherencia y por tanto evitar las
recaídas.
La mala adherencia es responsable de entre el 5 y 10% de los ingresos
hospitalarios y de 2,5 millones de urgencias médicas. De hecho, la no
adherencia se traduce en un empeoramiento de la enfermedad, en un
incremento de la morbi-mortalidad, en la disminución de la calidad de vida y en la
necesidad de administrar otros tratamientos, además de aumentar el consumo
de recursos sociosanitarios.
Además,
las recaídas producidas
por
el
31
incumplimiento terapéutico derivan en ingresos hospitalarios en la mayoría de los
casos (5).
Figura 3. Relación entre el nivel de adherencia terapéutica con el coste sanitario total y
el riesgo de hospitalización.
Fuente: Diálogos Pfizer-Paciente.
Una variable a estudiar es la denominada internamiento durante al menos 14
días que se identifica en un 10,21% de los casos. Igualmente, el número de días
de internamiento medio en los casos de personas con enfermedad mental grave
y prolongada se sitúa alrededor de los 20-30 días. Es decir, prácticamente todos
aquellos que han tenido algún ingreso psiquiátrico dan positiva esta variable.
Esta situación se da principalmente entre las personas de 18 a 34 años.
En definitiva, se observa que al menos uno de cada cuatro o cinco personas con
enfermedad mental de menos de 34 años presenta internamiento de al menos
14 días, lo cual deberá ser tenido en cuenta en los programas de intervención,
así como garantizar una buena accesibilidad a las unidades de internamiento.
32
El 90% de las personas que
mueren por suicidio padecen algún tipo de
trastorno psiquiátrico; y 2 de cada 3 de ellas están diagnosticadas de depresión
(22). Hay que tener en cuenta que la tasa de suicidios en la esquizofrenia es del
10% y se asocia fuertemente con la depresión y la falta de adherencia al
tratamiento, y un 30% de los pacientes esquizofrénicos realiza tentativas de
suicidio. En pacientes bipolares las tasas de suicidio alcanzan cifras de entre un
16% y un 39%.
La prevención del suicidio en los pacientes con trastornos mentales se puede
llevar a cabo con la mejora de la adherencia terapéutica y el mantenimiento de
una vigilancia especial en los sujetos con factores de riesgo.
Un reciente estudio de revisión sistemática mide la relación entre esquizofrenia y
suicidio, y encuentra que los factores que más influyen en la conducta suicida en
pacientes esquizofrénicos son: trastornos afectivos previos, tentativas de suicidio
previas, uso de drogas y pobre adherencia al tratamiento (18).
La conducta suicida constituye un problema de salud pública de primer orden en
el que se ven implicados factores psicológicos, biológicos y sociales. Supone
además, una causa frecuente de utilización de las urgencias hospitalarias, lo
cual implica un aumento de costes y mayor utilización de recursos; por lo que
resulta de gran importancia la adquisición de habilidades para su manejo.
No hay que olvidar también que la falta de adherencia al tratamiento lleva a un
aumento en los costos globales de la enfermedad, tanto por el aumento de las
recidivas, recaídas y los costos de su atención, como por el deterioro en la
esfera sociolaboral que esto conlleva.
33
Desde la perspectiva de la persona (y la familia) que padece un trastorno mental,
el concepto de costes personales es difícil de cuantificar. Sin embargo, la calidad
de vida, la evolución de la enfermedad y muy especialmente el pronóstico, están
muy vinculados al cumplimiento del tratamiento farmacológico que, sin ser
excluyente de otros abordajes terapéuticos, facilita la condición necesaria para
los mismos.
Los indicadores que provocan unos costes más elevados son el incumplimiento
del tratamiento y la cronicidad del proceso de enfermedad, y en menor grado la
asistencia médica y los costes indirectos. Los costes, en el caso de la
esquizofrenia, son mayores que en otros trastornos psicóticos (17).
Cuando un paciente acude al sistema sanitario se generan una serie de costes
asociados
(administración
de
medicamentos,
hospitalización,
pruebas
complementarias, tratamiento, etc.) Estos costes se incrementan de forma
exponencial en el momento en que no se cumple el tratamiento. De hecho, los
costes de hospitalización por mala adherencia representan cerca 13.350
millones de dólares en Estados Unidos.
Por el contrario, se ha demostrado que una buena adherencia se acompaña de
una disminución del consumo de recursos sanitarios. Se comprobó que aquellos
que seguía el tratamiento, los costes de hospitalización disminuían, se producían
menos visitas a consultas externas y a urgencias. En conjunto, los costes
sanitarios se redujeron a la mitad.
Pero la no adherencia no sólo afecta al sistema sanitario sino también al
paciente ya que los individuos incurren en una serie de gastos asociados a los
costes de los desplazamientos a los centros de salud u hospitales, al tiempo
perdido y los gastos de nuevos fármacos. A éstos se añaden los gastos perdidos
34
en productividad por los días de baja laboral y los años de vida productivos
perdidos a causa de una incapacidad (5).
Un estudio realizado en la región
Asia Pacífico muestra que los costos
relacionados con la no adherencia en la depresión están entre los más altos en
comparación a diferentes problemas médicos. Los costos totales de la depresión
en el período 1997-98, alcanzaron a U$ 1.8 billones, 78% de los cuales eran
costos indirectos. Las cifras eran similares para Taiwán en el período 1994-95,
U$ 1.4 billones, 75% de costos indirectos. Estos datos muestran que el mayor
impacto económico es vía costos indirectos (mayores tasas de desempleo,
empleos subremunerados, menor calidad de vida y estado general de salud,
menor rendimiento laboral y ajuste psicosocial, exposición a mayor número e
intensidad de estresores psicosociales). Estos factores podrían contribuir a
mantener al paciente en un círculo vicioso de vulnerabilidad, aspecto a
considerar en las estrategias terapéuticas (12).
4.5. Estrategias de intervención para mejorar el cumplimiento
Son numerosos los factores que pueden influir en la mejora de la adherencia al
tratamiento: aumento conciencia de enfermedad, apoyo del entorno familiar y
social, abordaje multidisciplinar, disminución de reacciones adversas a los
distintos tratamientos, simplificación y comodidad de pautas de administración de
los mismos (23).
Existen diferentes intervenciones para incidir favorablemente sobre estos
factores que se relacionan con la no adherencia del tratamiento.
Conociendo los factores de riesgo, poseyendo habilidades para educar y motivar
al paciente y empleando estrategias para la modificación del comportamiento de
éste, es posible mejorar la adherencia al tratamiento, aumentándola y
consiguiendo así resultados clínicos más favorables (6).
35
Por lo tanto, se recomiendan las siguientes estrategias para el manejo de la
adherencia en el
paciente psiquiátrico: focalizarse en fortalecer la alianza
terapéutica, dedicar tiempo del tratamiento específicamente dirigido a la
adherencia, valorar la motivación del paciente para tomar el tratamiento prescrito
e identificar y valorar barreras potenciales para lograr un correcto cumplimiento.
Una forma de aumentar la adherencia es mejorar el conocimiento que tienen
sobre su enfermedad y tratamiento, o realizar cambios en el tipo o régimen del
mismo. Es importante tener en cuenta que la dificultad que tienen los pacientes
en adaptar las tomas a su rutina diaria tiene mayor importancia que la
complejidad del régimen establecido. En cualquier caso, las intervenciones para
mejorar la adherencia deben ser discutidas con el paciente, considerando sus
problemas y necesidades individuales (24).
Existen numerosas intervenciones eficaces para abordar el incumplimiento
terapéutico, el momento más adecuado para comenzar las intervenciones es
cuando remite la sintomatología aguda
Estas intervenciones pueden ser agrupadas en seis grandes grupos (25):
4.5.1. Intervenciones simplificadoras del tratamiento
Son múltiples las pruebas que establecen la relación directa entre la complejidad
del tratamiento prescrito (en términos de dosificación, vía de administración,
número de fármacos, etc.) y el incumplimiento, pudiéndose englobar en esta
complejidad las interferencias con las actividades de la vida diaria del paciente.
Se recomienda la monoterapia farmacológica frente a la politerapia siempre que
sea posible, dada su mayor simplicidad, menores efectos adversos, menor
riesgo de interacciones farmacológicas, y mayor facilidad para evaluar la
respuesta al tratamiento.
36
Los tratamientos inyectables de liberación retardada (depot) están destinados a
pacientes que estén tratados con antipsicóticos vía oral. Puede ayudar a
disminuir los síntomas de su enfermedad y a evitar que vuelvan a aparecer.
Figura 4. Perfiles de absorción de un medicamento convencional y de uno de acción
prolongada.
Fuente: Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services, 2013.
Se han señalado múltiples ventajas del tratamiento con antipsicóticos depot
inyectables de larga duración, como que permite obtener un mayor
cumplimiento; ya que el profesional puede tener la certeza del cumplimiento del
tratamiento, proporciona un contacto regular del paciente con el equipo
terapéutico, su recuerdo es más sencillo que el recuerdo a diario del tratamiento
oral, y permite la detección inmediata del incumplimiento, con lo que es posible
una intervención temprana (10).
Otras ventajas que se pueden señalar son el menor riesgo de recaídas y
reingresos que se asocia con la toma de medicación continuada, y la comodidad
que puede suponer para muchos pacientes no tener que estar diariamente
pendiente de las tomas orales (17).
Algunos estudios han hallado tasas de cumplimiento muy altas, de hasta el 96%
en pacientes tratados con inyectables depot.; y concluyen que el fármaco depot
37
se ha mostrado superior y más seguro que el fármaco oral en la reducción de los
efectos secundarios (26).
Las estrategias de preparación del paciente para el uso de un antipsicótico
inyectable de larga duración (ILD) mejor valoradas por los enfermeros fueron
informar al paciente sobre las ventajas de esta vía de administración y sobre las
posibles consecuencias de un seguimiento irregular (27). Aunque la familia y el
equipo asistencial son piezas importantes para motivar a los pacientes a
comenzar y continuar con el tratamiento inyectable, siempre habrá que respetar
la decisión del propio paciente.
4.5.2. Intervenciones informativas / educativas
La trasmisión de información tiene su papel sobre el cumplimiento a través del
proceso de aprendizaje orientado para que el individuo adopte voluntariamente
la conducta más beneficiosa. Las intervenciones incluidas en este grupo tienen
como objetivo la mejora del cumplimiento a través del aumento de conocimientos
sobre su enfermedad, las posibles complicaciones, el tratamiento prescrito, etc.
Puede haber varias formas: entrega de información escrita, las sesiones
educativas grupales o individualizadas.
Aunque los fármacos son esenciales en el tratamiento de enfermedades
psiquiátricas, requieren ser combinados con la intervención de un profesional
para integrar todo un plan terapéutico personalizado y encaminado a conseguir
el mayor grado de autonomía y de afrontamiento. En este sentido, el desarrollo
de la psicoeducación, los modelos integrados de psicoterapia, la rehabilitación
cognitiva y las intervenciones a nivel laboral, aportan un enfoque más integral al
tratamiento de los trastornos mentales.
La psicoterapia es fundamental para la promoción de la adhesión a los
regímenes terapéuticos. Algunos estudios encuentran que los pacientes que
38
reciben terapia cognitiva de forma simultánea presentan un mejor cumplimiento
(13).
La psicoeducación se entiende como la educación o entrenamiento de una
persona con un trastorno psiquiátrico en unas áreas determinadas que sirven
como metas de su tratamiento y rehabilitación. Además, provee conocimientos y
habilidades sobre la enfermedad y su tratamiento. La provisión de información
tiene que ser complementada con el entrenamiento en habilidades específicas
del manejo de la enfermedad.
Debe ser administrada por equipos terapéuticos entrenados y cualificados, por lo
que es necesario el desarrollo de programas de entrenamiento profesional en el
manejo de estrategias para el aumento de la adherencia.
Los programas de atención psicoeducativa implican impartir información con
propósitos educacionales, debiendo ser entendida por el paciente e incorporada
en su rutina diaria. Sus objetivos son (28):
-
Proporcionar información actualizada y comprensible sobre la enfermedad
mental.
-
Mejorar la adherencia al tratamiento (farmacológico y psicosocial).
-
Prevenir las recaídas (retrasar su aparición, o minimizar sus consecuencias).
-
Favorecer la conciencia de enfermedad y disminuir el estigma asociado a la
enfermedad mental.
-
Promover el mayor grado de autonomía posible del paciente en todos los
aspectos relacionados con su enfermedad.
39
-
Normalizar y favorecer la relación terapéutica entre el paciente y los
diferentes miembros del equipo.
-
Animar al paciente a participar en grupos de apoyo
-
Trabajar las preocupaciones reales del paciente
Varios estudios refieren que los pacientes que reciben psicoeducación,
independientemente de la patología, aumentan las probabilidades de mejorar las
actitudes hacia la medicación y mantener el cumplimiento del tratamiento frente
a aquellos que no la reciben, reforzando la idea general de que un adecuado
soporte psicoeducativo ayuda a aumentar el cumplimiento.
4.5.3. Intervenciones de apoyo familiar/social
Las relaciones entre los miembros de una familia, roles asignados y asumidos
van a pautar también niveles de salud mental tanto de cada uno de sus
miembros como de la familia como grupo o sistema. Por lo tanto, las personas
que cuentan con el apoyo familiar tienen mayores facilidades para seguir
correctamente el tratamiento pautado.
La importancia que juega el papel de la familia en la evolución positiva de la
enfermedad, es vital en el proceso rehabilitador de la persona que sufre
problemas de salud mental, el apoyo y comprensión de sus allegados y
familiares.
Está demostrado que las actitudes que adopte la familia ante el paciente y su
enfermedad tiene una gran influencia sobre el curso de la enfermedad. Por tanto,
es evidente que cualquier esfuerzo destinado a intervenir sobre las familias para
mejorar el ajuste social del enfermo mental va a resultar provechoso.
40
Por eso, las intervenciones incluidas en este grupo tendrían como objetivo la
mejora en la adherencia a través de la implicación en el proceso de la familia o el
entorno social. Estos programas utilizan técnicas de terapia familiar que obtienen
resultados positivos tanto en términos de mejora del cumplimiento como de
control del proceso.
Los avances en el manejo del trastorno mental grave no han sido gracias a los
tratamientos farmacológicos sino a los realizados en el ámbito psicosocial, sobre
todo en relación a los programas de intervención familiar.
4.5.4. Intervenciones con dinámica de grupos
Las técnicas grupales suponen una estrategia eficaz para alcanzar objetivos de
motivación y seguimiento de recomendaciones, lo que favorece una correcta
adherencia. Además
implica a los componentes del grupo motivándoles,
y
fomenta las relaciones interpersonales, lo cual supone un gran beneficio para los
pacientes.
4.5.5. Intervenciones de refuerzo conductual
Cuando el paciente cree que el tratamiento indicado incidirá positivamente en la
evolución de su proceso y cuando se considera responsable del mismo, tiende a
seguir dicho tratamiento con mayor adherencia que en los casos contrarios, por
este motivo, las intervenciones que van encaminadas a mejorar la capacidad del
paciente en el manejo de su proceso a través de técnicas de responsabilización,
autocontrol y refuerzo conductual pueden conducir a la mejora de la adherencia
terapéutica.
Son diversas las estrategias empleadas; llamadas telefónicas recordatorias y de
seguimiento, recompensas por la consecución de objetivos, atención mediante
visitas domiciliarias, etc.
41
La estrategia basada en el seguimiento telefónico de enfermería ha mostrado
una mejora significativa en la adherencia a los fármacos antipsicóticos. Se trata
de recibir una llamada telefónica mensual por una enfermera, que consiste en
una entrevista estandarizada para detectar y evaluar la adherencia terapéutica y
la actitud subjetiva hacia la medicación (29).
Entre las atenciones que requieren las personas con trastorno mental grave se
encuentra la atención domiciliaria; ya que, al no tener conciencia de su
enfermedad, en ocasiones no acuden al centro de salud ni toman la medicación.
Se entiende por atención domiciliaria la intervención asistencial en el domicilio y
entorno próximo del individuo, tanto de forma presencial y directa como
telefónica o a distancia (30).
La atención domiciliaria podrá ser tanto urgente como programada y podrá
abarcar varios ámbitos: tratamiento, prevención de recaídas y rehabilitación.
Los beneficiarios de atención domiciliaria pueden ser: un individuo en situación
de crisis o descompensación aguda de su psicopatología detectada por un
familiar o por el entorno próximo, una persona que se niega a acudir a las USM o
a urgencias, o bien que estando en su domicilio solicita orientación telefónica.
Además, también reciben visitas domiciliarias aquellas personas con trastorno
mental grave sin descompensación, que abandona o no tiene adhesión al
tratamiento, que tiene cita de revisión programada pero que no acude, o que
precisen atención en el domicilio para implementar su rehabilitación, y sea el
domicilio su mejor lugar terapéutico.
42
4.5.6. Combinación de intervenciones
Ya que el origen del incumplimiento es un proceso complejo de origen
multifactorial, la combinación de varias intervenciones puede obtener resultados
más positivos que las intervenciones aisladas.
Ante cualquier intervención, se debe crear un ambiente adecuado y una buena
alianza terapéutica entre el profesional y el paciente, e integrar dichas
intervenciones en la práctica clínica diaria ya que, dado su origen multifactorial,
no existe una intervención única sino que debe individualizarse en cada caso.
4.5.7. Otras intervenciones
La información que ofrece el paciente acerca de su cumplimiento ha sido muy
utilizada, pero se ha demostrado que no es un indicador fiable del cumplimiento,
por lo que, si es posible, es conveniente contar con la opinión de personas
cercanas al pacientes, como familiares, amigos o cuidadores que indiquen el
grado de cumplimiento del paciente.
En caso de que el paciente esté tomando medicación se pueden emplear
diferentes técnicas, que presentan distintos niveles de exactitud y son más o
menos invasivos. Entre las medidas más empleadas para comprobar la
adherencia a la terapia farmacológica encontramos las siguientes:
-Observación directa del paciente: es una buena medida si el tratamiento es
hospitalario, ya que en el centro de salud es prácticamente imposible llevar un
control total del cumplimiento en todos los pacientes.
43
- Contar el número de pastillas que faltan de la caja: esta medida era muy
efectiva en el pasado, pero no constituye un método fiable en la actualidad, ya
que el hecho de que no estén en la caja no significa que hayan sido tomadas.
- Análisis biológicos: las pruebas de orina (que indican la toma de fármacos
como los antipsicóticos, que tienen una larga vida), el análisis de saliva o los
análisis de sangre, son algo más caros y más invasivos que los anteriores, pero
son medidas más fiables que el recuento de pastillas.
- Monitorización de niveles plasmáticos. El fundamento de esta práctica parte de
la correlación que se establece entre los niveles plasmáticos y los efectos
terapéuticos o tóxicos (31).
- Cuestionarios y entrevistas de adherencia: constituye una medida fácil de
administrar y puede explicar un gran número de factores que influyen en el
cumplimiento terapéutico del paciente, pero no proporciona datos continuos
acerca de la adherencia ni asegura la veracidad de los datos obtenidos.
Se han empleado múltiples métodos para estudiar la adherencia, pero ninguno
de ellos individualmente constituye una perfecta medida estándar para todos los
tipos de adherencia en salud mental.
4.5.8. Rehabilitación y reinserción
La rehabilitación psicosocial ha ido adquiriendo un papel cada vez más relevante
en el ámbito de la salud mental en la comunidad, de tal modo que actualmente
se considera una intervención fundamental en el tratamiento de las personas
que padecen trastornos mentales severos.
44
La rehabilitación psicosocial se organiza como un conjunto de intervenciones y
apoyos cuyo objetivo esencial es el de ayudar al enfermo mental crónico a
superar o compensar las dificultades psicosociales que sufren y a ayudarle en el
desarrollo de su vida cotidiana en la comunidad de la manera más autónoma y
digna, así como en el desempeño y manejo de los diferentes roles y demandas
que supone vivir, trabajar y relacionarse en los diferentes entornos comunitarios.
La rehabilitación psicosocial es, sobre todo, un proceso cuya meta global es
apoyar a las personas con discapacidades psiquiátricas para que puedan
reintegrarse en la comunidad y mejorar su funcionamiento psicosocial de modo
que les permita mantenerse en su entorno social en unas condiciones lo más
normalizadas e independientes que sea posible (32).
Además de alcanzar el máximo grado de integración dentro de la comunidad, la
rehabilitación psicosocial busca alcanzar el control continuo y duradero de los
síntomas de la enfermedad, la prevención y la reducción de recaídas y el
máximo rendimiento vocacional o profesional del individuo. (33)
Una opción para reinsertarse en la sociedad son los centros de día, que son
dispositivos asistenciales en régimen comunitario, dirigidos a prestar atención
rehabilitadora y de reinserción psicosocial y laboral a personas mayores de 18
años con trastorno mental severo y a dar soporte a sus familias (34).
4.6. Papel de enfermería
Enfermería interviene de forma muy directa en el seguimiento y supervisión del
tratamiento farmacológico, especialmente cuando se trata de la administración
de inyectables. Tiene un papel importante tanto en la toma de medicación como
en el abordaje integral bio-psico-social del individuo.
El papel de la enfermera es imprescindible en cuanto a que debe favorecer un
mayor conocimiento de la enfermedad tanto al paciente como a sus familiares
45
para concienciarles de la importancia del tratamiento y las consecuencias de su
mal cumplimiento o abandono (5).
Los profesionales deben vigilar siempre el incumplimiento y fomentar la
adherencia, enfatizando en la importancia del tratamiento, adecuándolo a las
características y al estilo de vida del paciente.
Es especialmente valiosa la interacción y el grado de comunicación que
mantenga la enfermera con el paciente mental. Cuando esta relación es óptima,
los pacientes adoptan una actitud diferente ante los tratamientos terapéuticos,
pues tienen una adherencia significativa dado el apoyo de enfermería (35).
Así mismo, el cumplimiento mejora en relación con la confianza que se pueda
trasmitir y con las capacidades y conocimientos que se posee. Además de ser
atenta, la enfermera debe ser accesible y mostrarse interesada.
La comunicación no verbal, el contacto ocular, la sonrisa, la adopción de
posturas abiertas, los gestos, las actitudes y la entonación son factores que
influyen significativamente en el mantenimiento de la relación terapéutica, e
indirectamente en el cumplimiento de las prescripciones. La información debe
ser suministrada en forma sencilla para el paciente y la familia.
Aunque todos los miembros del equipo terapéutico están implicados en la ayuda
al paciente y su familia, el personal de enfermería desempeña un rol muy
importante de soporte a la adherencia (17).
46
Para mejorar la empatía con el paciente y lograr un grado de confianza
adecuado es importante dejar que el paciente colabore y participe de forma
activa en el tratamiento.
Debemos escuchar sus propuestas, demostrando la existencia de una confianza
en él para hacerle sentir más participativo y favorecer su colaboración, tratando
de conocer sus posibles dudas, miedos, preocupaciones, expectativas, etc.
Así, puede aumentar la confianza en el profesional sanitario, demostrando
interés y respeto, siendo tolerantes y comprensivos, no usar tecnicismos y
brindarle apoyo emocional y tiempo.
El profesional no debe ser un mero observador, sino que debe participar e
involucrarse en lograr la adherencia del paciente. Por lo tanto, el incumplimiento
no constituye únicamente un fracaso del paciente, sino que las actitudes del
profesional y su forma de trabajar influyen en gran medida en el deseo de
interrumpir la terapia. Las enfermeras deben ser capaces de intentar eliminar las
conductas y actitudes inadecuadas y promocionar hábitos de vida saludables;
que es posible gracias a las capacidades adquiridas a través de la formación
continuada del personal de salud implicado en el manejo de los psicofármacos.
Es preciso evaluar el apoyo familiar para que tome un papel activo en el proceso
terapéutico, ya que supone un gran apoyo para el paciente. Se puede incluir a la
familia en los programas psicoeducativos para el paciente, donde se informa al
paciente y a la familia sobre la enfermedad y el tratamiento que precisa.
La información debe estar consensuada por el equipo de salud y ser acorde con
las características de cada paciente.
47
Los profesionales sanitarios deben anticiparse a la probabilidad del abandono,
determinando las creencias y evaluando los factores de riesgo que puedan influir
(36)
Explicar los motivos de la necesidad de tomar un fármaco, o realizar ciertas
conductas, son algunas de las intervenciones más apropiadas para informar a la
familia. Se debe empezar por una información básica y luego ir añadiendo datos
complementarios. La información básica debe consistir en explicar de forma
clara y concisa los rasgos generales de la enfermedad, y sobre todo, las
consecuencias tanto para su vida como para los demás. Finalmente, se concluye
con las distintas formas de tratamiento, así como los resultados esperados en
caso de cumplir el tratamiento y las consecuencias de no cumplirlo.
Hay que asegurarse de que el paciente ha comprendido la información y
preguntarle posibles dudas. Las sesiones en grupo ayudan a la comprensión al
existir retroalimentación de la información del resto de personas.
En cuanto a la información sobre el tratamiento, hay que hacer hincapié, en el
nombre de los fármacos, el lugar y la forma de adquirirlos, la dosis necesaria y
forma de administrarlos (momento del día, con o sin alimentos, vía de
administración, etc.), los efectos secundarios (distinguiendo entre los habituales
y los que requieren ser valorados por un médico para regular la dosis),
contraindicaciones o riesgos.
Otra medida que aporta seguridad al paciente, y que por lo tanto contribuye a la
adherencia terapéutica, es facilitar un número de teléfono, un lugar o una
persona de referencia donde poder ir en caso de necesitar ayuda.
48
Las intervenciones educativas y de conducta consisten en proporcionar y
enseñar habilidades para afrontar el problema, siendo imprescindible facilitar
recursos para la adhesión y la participación del paciente en la terapia. Para ello,
se le informa de la existencia de lugares terapéuticos en la comunidad donde
acudir y sobrellevar mejor la enfermedad: centros sanitarios, asociaciones de
familiares, centros de día, etc.
También es necesario informar sobre aspectos perjudiciales para el estado de
ánimo o la enfermedad y felicitar los logros o resultados positivos que se vayan
obteniendo para conseguir la motivación en el paciente. Es muy importante
reforzar no sólo los resultados conseguidos sino, también, el cumplimiento
correcto del plan establecido.
La enfermera se debe asegurar de proporcionar medidas recordatorias al
paciente:
- Avisar mediante llamadas telefónicas, correos electrónicos o visitas
domiciliarias para recordar futuras citas y revisar con el paciente las actuaciones
correctas.
- Utilizar calendarios para recordar la toma de cada medicamento.
- Hacer un seguimiento del paciente periódicamente y puntualmente cuando
precise. Así, se puede aplicar también el refuerzo positivo cuando el
cumplimiento ha sido el adecuado.
- Recordar a familiares o personas con las que conviva el individuo de la fecha
de la próxima cita; y avisarles si no acudiese a la cita.
49
Las principales situaciones que precisan intervención por parte de los
profesionales de enfermería son (27):
-
Falta de conciencia de enfermedad
-
Recaídas debidas a un problema de incumplimiento del tratamiento
-
Desde el comienzo de la enfermedad
-
Carencia de soporte familiar o social
-
Consumo de drogas o alcohol
-
Recaídas previas sin causa reconocida
-
Falta de memoria y/o déficit cognitivo
En relación con el tratamiento farmacológico, se considera particularmente
importante la intervención en pacientes que dejan de tomar el tratamiento
prescrito o cuando no lo toman en más del 80%.
En pacientes incumplidores o cumplidores parciales, las intervenciones más
adecuadas para facilitar la adherencia terapéutica son las dirigidas a conseguir
una administración adecuada de la medicación, así como lograr un acuerdo con
el paciente. Además, es importante identificar con el paciente las consecuencias
de no tomar medicación, mostrar interés por sus problemas y necesidades,
animarle a que explique sus dificultades para tomar la medicación y desarrollar
programas de psicoeducación específicos para cada uno.
50
Por otra parte, la intervención más favorable para conseguir la administración
adecuada de la medicación fue indicar al paciente las consecuencias que
provoca un mal cumplimiento tanto en su vida y su entorno; e informar sobre los
beneficios que proporciona un buen cumplimiento.
En el caso de pacientes de inicio reciente, se considera como mejor estrategia
incluir al cuidador principal como apoyo en el plan terapéutico y reforzar las
conductas y actitudes positivas del paciente hacia el tratamiento.
51
5. CONCLUSIONES
En la actualidad, los trastornos mentales tienen una alta prevalencia en la
sociedad, y además constituyen una de las principales causas de discapacidad
en el mundo. En este tipo de pacientes existen altas tasas de incumplimiento del
tratamiento e incluso de abandono, que a menudo provocan recaídas y
hospitalizaciones. Este incumplimiento supone un problema de salud pública, y
se produce debido a las características propias de las enfermedades
psiquiátricas, y sobre todo a la falta de conciencia de su enfermedad. Otros
factores que influyen son los efectos adversos de la medicación, la falta de
apoyo por parte de la familia y la desconfianza en los profesionales sanitarios.
La medicación juega un papel fundamental en el tratamiento de este tipo de
pacientes, por lo que es labor de la enfermera conseguir un correcto
cumplimiento de la misma. Existen distintas estrategias de intervención, pero es
importante seleccionar la adecuada a cada paciente, acorde con sus
características individuales. Dependiendo del factor principal de abandono,
seleccionaremos la más efectiva; intentando conseguir el apoyo de la familia y
pudiendo incluso combinar varias intervenciones para lograr el objetivo.
Debería mostrarse un mayor interés por parte de los profesionales sanitarios al
llevar a cabo estas medidas porque la relación profesional-paciente basada en
un vínculo que favorece la confianza es un gran indicador de adherencia, el cual
mejora el pronóstico de la enfermedad. Para incrementar la efectividad y
seguridad de los tratamientos y constituir una buena adherencia terapéutica es
imprescindible el abordaje multidisciplinar entre los distintos profesionales
sanitarios, siempre de forma coordinada para actuar con los mismos propósitos y
conseguir logros.
La enfermera juega un papel fundamental en desarrollar la psicoeducación
necesaria para proveer los conocimientos y habilidades que proporcionan
52
autonomía al paciente y le hacen comprender la importancia del tratamiento,
logrando así una buena adherencia. Se debe centrar la enseñanza en explicar el
proceso de la enfermedad, los medicamentos prescritos y sus efectos
terapéuticos, y las consecuencias de un incumplimiento del tratamiento;
proporcionando un cuidado integral tanto al paciente como a su entorno.
Desde Atención Primaria, la enfermera puede llevar un mayor seguimiento de la
evolución de los pacientes y asegurar la administración de la medicación, por
ejemplo, administrando los inyectables en la consulta, haciendo visitas
domiciliarias o llamadas telefónicas para comprobar su situación, recordar las
citas a las que debe acudir y aumentar la motivación respecto al tratamiento.
Es conveniente una formación específica de la enfermera, para que conozca las
características de los psicofármacos, los motivos de incumplimiento y del grado
de adherencia, lo que le permitirá planificar de manera oportuna acciones
dirigidas a optimizar el cumplimiento del tratamiento farmacológico y a fomentar
la adherencia.
Un aspecto importante a
tener en cuenta durante la administración de los
antipsicóticos, es que se deben conocer bien los efectos secundarios que
producen por si fuera necesario llevar un seguimiento más exhaustivo del
paciente o si precisase ser monitorizado o controlado periódicamente, y vigilando
siempre las posibles reacciones adversas de los fármacos.
Existen otras intervenciones encaminadas a ayudar al paciente a conseguir un
grado mayor de autonomía, centrándonos en las dificultades que presentan para
él la integración del régimen terapéutico en su vida, así como las surgidas en su
proceso de integración en la comunidad. Éstas son: simplificar el tratamiento lo
máximo posible, entregar las pautas de la medicación por escrito,
hacer al
paciente partícipe del plan terapéutico e investigar periódicamente el grado de
53
cumplimiento por si fuera necesario cambiar la estrategia de intervención. Otro
método que podría ser eficaz, consistiría en utilizar métodos de recordatorio de
las citas o de las tomas de medicación a través de una aplicación telefónica.
Po otra parte, la financiación es un factor clave para que sea viable un sistema
de salud mental, y en la actualidad están ampliamente infrafinanciado,
especialmente en los países en vías de desarrollo. La mayoría de países
adjudican una pequeña parte al presupuesto de salud mental, el cual es
insuficiente para el gran impacto de los trastornos mentales. Por ello, sería
adecuado que se destinasen más recursos a esta área para cubrir las
necesidades de estos pacientes, y así equiparar los recursos disponibles a otras
enfermedades crónicas; con el fin de conseguir nuevos avances para mejorar la
adherencia.
Finalmente, es importante disminuir el estigma social y hacer que el paciente con
enfermedad mental se sienta como uno más, haciendo terapias grupales y
llevando a cabo la rehabilitación psicosocial y reinserción laboral de estos
pacientes para que puedan tener una mejor calidad de vida. El fomento de la
salud mental se ha desarrollado con el objetivo de reducir los estigmas y la
discriminación, y de promover los derechos humanos de las personas que
padecen trastornos mentales. Consiste en diversas acciones encaminadas a
cambiar los obstáculos estructurales y las actitudes con el fin de alcanzar
resultados positivos en la salud mental de la población.
El proyecto ADHES surgió con el objetivo de plantear nuevas propuestas de
estrategias que puedan mejorar la adherencia al tratamiento de los pacientes y
obtener con ello un mejor control de la enfermedad, permitiendo una mayor
autonomía e integración del paciente en la sociedad. Gracias a este trabajo cada
día se consiguen nuevos avances en el área de la salud mental y se desarrollan
actividades para resolver los principales problemas de este colectivo.
54
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59
ÍNDICE
Resumen/Abstract
1
1.
Introducción
2
2.
Objetivos
6
3.
Metodología
7
4.
Desarrollo
10
4.1. Características de los trastornos mentales
10
4.2. Adherencia al tratamiento
12
4.2.1. Tasa de incumplimiento del tratamiento en pacientes con
enfermedades psiquiátricas
4.3. Factores que influyen en la adherencia
15
18
4.3.1. Factores relacionados con el paciente
19
4.3.2. Factores relacionados con la enfermedad
22
4.3.3. Factores relacionados con la medicación
23
4.3.4. Factores relacionados con el entorno del paciente
26
4.4. Complicaciones derivadas de la falta de adherencia al tratamiento
psiquiátrico y repercusiones en el ámbito sanitario y en la sociedad 29
4.5. Estrategias de intervención para mejorar el cumplimiento
35
4.5.1. Intervenciones simplificadoras del tratamiento
36
4.5.2. Intervenciones informativas/educativas
38
4.5.3. Intervenciones de apoyo familiar/social
40
4.5.4. Intervenciones con dinámica de grupos
41
4.5.5. Intervenciones de refuerzo conductual
41
4.5.6. Combinación de intervenciones
43
4.5.7. Otras intervenciones
43
4.5.8. Rehabilitación y reinserción
44
4.6. Papel de enfermería
45
5.
Conclusiones
52
6.
Bibliografía
55
60
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1. Adultos que sufren una determinada enfermedad
11
Mental en un año dado (Modificado de National Institute of
Mental Health, 2008)
Figura 2. El cumplimiento de la medicación
13
Figura 3. Relación entre el nivel de adherencia terapéutica
32
con el coste sanitario total y el riesgo de hospitalización.
Figura 4. Perfiles de absorción de un medicamento
37
convencional y de uno de acción prolongada.
61