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Nefrectomia laparosc6pica en
donantevivo
Dr. John L. Flowers
*
La diferencia entre el mimero de
pacientes listados para transplante
renal y el mimero de rifiones
transplantados continua creciendo.
En marzo de 1997, The U ni ted
Network for Organ Sharing
(UNOS) tenia 35,121 registros en
lista de espera para transplante
renal. No obstante, solamente
10,892 transplantes de rifion fueron realizados durante 1995, el ultimo afio cuyos datos tenemos disponibles.
Un metodo para disminuir la escasez de organos para transplante de
rifion es incrementar el uso de rinones de donadores vivos. Ventajas potenciales del donante en
vivo inc1uyen mejor sobrevida y
funcion del injerto cuando se compara con donantes cadavericos
(1,2), la posibilidad de tener a tiempo el transplante cuando el receptor se encuentra en optimas condiciones, lirnita el tiempo de espera en dialisis y lirnita la posibilidad
de sensibilizacion HLA durante las
transfusiones sangufneas frecuentes que se realizan en los programas de dialisis. Casi todos de los
250 centros de transplantes en los
Estados Unidos realizan transplantes de rifion de donante vivo.
Se registraron 3,209 transplantes
•
de rifion de donantes vivos de
10,892 transplantes reportados a
UNOS en 1995 (1,2).
La nefrectomfa usando un abordaje extraperitoneal por el flanco se
present a como el metoda mas cormin para procurar el rifion del
donante vivo. El procedirniento es
sencillo y produce un rifion en optimas condiciones con minima
isquemia tibia. La mortalidad es
aproximadamente 0.03 % pero la
morbilidad a largo plazo puede ser
sustancial, el prorpedio va de 1520 % 0 mas (3,4). Las complicaciones de la herida inc1uyen infeccion y forrnacion de hernias en
aproximadamente en 9 % de los
pacientes con abordaje en el flanco (1). Neumotorax que requirio
drenaje del espacio pleural ocurrio
aproximadamente en 8 % de los
casos. Diastasis cronica de la
herida 0 protuberancia y dolor
incisional cronico ha sido reportado hasta en 25 % de los pacientes.
El retorno a la actividad normal
puede no ocurrir si no hasta 6 0 9
semanas y la recuperacion compIeta hasta 9.5 meses despues de
la cirugfa (3-5). Lo racional para
el desarrollo de la nefrectomia
mfnimamente invasiva del donante parte de una cornbinacion de la
Center for Advances in Videoscopic Surgery, University of Maryland
cine. Baltimore, MD - USA
Publicado en el Syllabus del Curso de Postgrado SAGES 1999
Reproducido
con autorizaci6n
School of Medi-
realizacion y limitaciones de la
nefrectornfa extraperitoneal por el
flanco, y la dernostracion de la
factibilidad y eficacia de otros procedimientos laparoscopicos similares tales como esplenectomfa y
adrenalectomia (6,7).
Los beneficios potenciales de un
abordaje laparoscopico para la
nefrectornfa del donante vivo inc1uyen menos dolor postoperatorio,
menor tiempo de hospitalizacion,
menor morbilidad incisional, retorno mas rapido a la normal actividad y cosmetic a importante. Sin
embargo las mayores ventajas potenciales del abordaje laparoscopico es que la suma de estas
mejoras en la recuperacion del
paciente puede resultar en un incremento a la aceptacion de la
operacion por el donante e incremen tar el grupo de donantes potenciales de rifion. Esto es especialmente verdad en areas donde los
rifiones de cadaver no son ampliamente disponibles 0 las normas polfticas consideran que el uso de donantes vivos es inaceptable (8).
La nefrectomia laparoscopica de
don ante vivo ha sido realizada en
mas de 280 pacientes en el Sistema Medico de la Universidad de
Maryland (UMMS) desde marzo
de 1996. Nuestra experiencia inicial ha sido publicada comparando donantes laparoscopicos con un
grupo de control "abierto" (9).
Rev Endosc Quir Vol 4. Num 6. Diciembre
2000
131
SELECCION DEL PACIENTE Y PREPARACION
PREOPERATORIA
Todos los pacientes evaluados
para nefrectomfa de donante vivo
fueron considerados para abordaje
laparoscopico.
Los candidatos
potenciales fueron sometidos a una
evaluacion preoperatoria estandar
multidisciplinaria en la division de
Transplante de Organos. La presencia de 2 rifiones funcionales y
una estimacion de la anatomfa
vascular se determine mediante
cine angiograffa tornografica. Los
arteriogram as estandares fueron
realizados solamente si la tornoangiograffa fue equfvoca 0 se sospecha de enfermedad
arterial
oclusiva.
Contraindicaciones absolutas para
nefrectomfa de don ante laparoscopica 0 abierta incluyen ausencia
de 2 rifiones funcionales, incompatibilidad ABO, embarazo, ciertas enfermedades infecciosas (hepatitis B 0 C, virus de inmunodeficiencia humana), enfermedad
arterial renal oclusiva, enfermedades del parenquima renal tales
como enfermedad maligna 0 enfermedad
poliqufstica
renal,
coagulopatia no corregible, rifion
en herradura. Contraindicaciones
relativas para nefrectomfa laparoscopica del donante incluyen algunas condiciones medicas (edades extremas, hipertension, diabetes mellitus, nefrolitiasis), incapacidad para tolerar la anestesia general 0 el neumoperitoneo, cirugfa
esplenica 0 colonica previa, proceso inflamatorio retroperitoneal
(diverticulitis, fibrosis), obesidad
morbida y asci tis. La nefrectomfa
laparoscopica del donante fue realizada en el rifion izquierdo en 94%
de casos a fin de maxirnizar la Ion-
132
gitud de la vena renal para el cirujano de transplantes, aunque
hemos realizado exitosamente
nefrectomia derecha en multiples
ocasiones si es preferible anatomicamente.
TECNICA
OPERATORIA
La nefrectomia laparoscopica del
don ante vivo es realizada bajo
anestesia general con el paciente
en deciibito derecho. EI paciente
es preparado para obtener un acceso si fuera necesario a una incision estandar del flanco izquierdo y extraccion del rifion a traves
de una incision de 6 0 7 em en la
linea media 0 Pfannenstiel.
Se usa un total de cinco puertos
operativos. Cuatro puertos (2 de
12 mm y 2 de 5 mm) se ubican
paralelos al margen costal izquierdo y son usados para la diseccion
inicial. Un puerto operativo de
15mm es colocado despues durante el procedimiento a traves de una
incision de 6 0 7 mm en la linea
media para ayudar en la extraccion del rifion. Un laparoscopio de
5mm y camara son colocados en
el puerto subcostal mas alto y dos
puertos de diseccion son colocados siguiendo el margen costal izquierdo. Un puerto de retraccion
de 5 mm es colocado en la linea
axilar posterior cerca a la punta de
la 11 0 12 costilla; este puerto puede ocasionalmente ser omitido.
El procedimiento operatorio se inicia con la movilizacion del colon izquierdo y el bazo. Este paso es
seguido por la diseccion de la arteria y vena renales, diseccion del
ureter, movilizacion del rifion
(apertura de la fascia renal y division de la grasa perinefrica), creacion de la incision de extraccion y
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despliegue de la bolsa de extraccion.
La extraccion renal es
acornpafiada por anticoagulacion
sisternica prosiguiendo con la division del ureter, arteria renal y vena
renal, en ese orden. Se usa una
engrapadora endoscopica vascular
linear 30 para la division de los
vasos renales.
El proceso de extraccion se inicia
con una incision de 6 em en la linea media umbilical atravesando
la fascia de la pared abdominal sin
violar el peritoneo. Un puerto operativo de 15 mm es colocado a traves de la incision de extraccion y
un saco de extraccion plastico largo es insertado y desplegado sobre el higado, en preparacion para
recibir al rifion. EI paciente es
anticoagulado con 100 U/kg de
heparina sodica intravenosa. EI
ureter distal es clipado y dividido.
Despues de la division de la arteria renal y vena renal, el rifion es
colocado en el saco de extraccion
y liberado a traves de la incision de
la linea media. EI rifion es inmediatamente colocado en solucion
salina helada y transferido a la sala
de operaciones adyacente donde
es perfundido y preparado para el
transplante. La anticoagulacion es
revertida con 100 mg de sulfato de
protamina y la incision de la lfnea
media es cerrada. El abdomen es
reinsuflado e inspeccionado para
hemostasia previa a la conclusion
del procedimiento.
RESULTADOS
La nefrectomfa laparoscopica de
donante vivo fue intentada en 287
pacientes y completada exitosamente en 282 casos (98 %). En
un caso se realize exitosamente el
procedimiento laparoscopico pero
el rifion no fue transplantado de-
Pacientes
Masculino
Femenino
Edad promedio
Peso promedio
Conversi6n a laparotomfa
Tiempo isquernia tibia
Reoperaci6n
291
119 (41%)
172 (59%)
36.3
(rango
74.3
(rango
5
afios
18-69)
kg
47-139)
(1.7%)
2.7 minutos
(rango 0.6-12.0)
1 (0.3%)
bido al descubrimiento accidental
de un carcinoma de celulas renales de lcm. Conversion a laparotomia fue necesaria en 2 % de los
casos (5 pacientes), 3 por injuria
vascular y 2 por una cornbinacion
de obesidad morbida e incapacidad para mantener el neumoperitoneo. Injurias vasculares incluyen hemorragia durante la transeccion de la arteria renal, dafio de
la arteria iliaca externa durante la
division del ureter, y desgarro de
un pequefio tronco de la vena renal posterior.
Todos los cinco pacientes se recuperaron sin complicaciones de la
laparotomfa. Adicionalmente un
paciente (0.3%) requirio laparo-
Neuropraxia
Retenci6n urinaria
Hernia incisional
Ileo
Hemorragia
Injuria vascular
Pneumot6rax
Infecci6n herida
Hipoxia
Obstrucci6n intestinal
Falla cardiaca congestiva
TOTAL
10 (0.3%)
9 (2.8%)
6
7
5
3
(2.0%)
(2.4%)
(1.7%)
(1.0%)
2 (0.6%)
2 (0.6%)
2 (0.6%)
2 (0.6%)
1 (0.3%)
42 (14.6%)
tomfa y esplenorraffa por hemorragia postoperatoria debido a un
hematoma capsular esplenico.
cirugfa laparoscopica del donante.
No se reporta mortalidad despues
de nefrectomfa laparoscopica.
La sobrevida del injerto en
laparoscopfa es 97 % (277-287
pacientes) con un promedio de
seguimientos a 17 meses (ran go 1
a 34 meses). Un total de 10 injertos laparoscopicos se perdieron
durante este periodo de estudio.
Siete pacientes (2.4 %) fallecieron
de otras causas con un injerto
funcionante (4 de enfermedad
linfoproliferativa post transplante,
2 de sepsis biliar, y uno de infarto
de miocardio). Dos pacientes experimentaron perdida del injerto
por no compatibilidad con medicaciones inmunosupresoras (0.6 %),
y un paciente (0.3 %) sufrio falla
aguda severa con perdida del injerto. Funcion tardfa del injerto
ocurrio en el 3.1 %. Variables independientes significativas se asociaron incrementando el riesgo de
funcion retardada que inc1uyen
obesidad morbida, anatomfa arterial compleja en el donante (mayor 0 igual a dos anastomosis, 0
necesidad de reconstruccion venosa en parche).
DISCUSION
La explicacion detallada de la recuperacion
postoperatoria
en
nuestra experiencia ha sido publicada anteriormente (9). De hecho,
el alta del paciente ha mejorado
con el tiempo y los pacientes retom an a su empleo y actividades
normales en un tercio del tiempo
necesario para la nefrectomfa de
donante abierta.
La perdida de sangre intraoperatoria, retorno de la funcion
gastrointestinal, uso de narcoticos
parenterales
postoperatorios
y
tiempo de permanencia
son
significativamente mas cortos en
La nefrectomfa del donante vivo
es verdaderamente un procedimiento quinirgico donde hay una
tolerancia cero para el error. Esta
operacion es iinica entre los procedimientos quinirgicos mayores
en los que de otro lado la salud del
paciente esta sujeta a riesgo de
una cirugfa mayor solamente para
el beneficia de otra persona. Para
justificar el abordaje laparoscopico
para nefrectomfa de don ante vivo
much as condiciones debe encontrarse. Primero (y la mas importante) la laparoscopfa del donante
deberfa estar sujeta a ninguna 0
escasa morbilidad cuando se compara a la cirugfa abierta del donante. Segundo, los rifiones procurados usando tecnicas laparoscopicas deb en tener una sobrevida y
funcion equivalente a aquellos obtenidos usando nefrectomfa abierta con abordaje extraperitoneal
del flanco. Finalmente, el abordaje
laparoscopico deberfa resultar en
los pacientes ventajas tales como
menor dolor, menor tiempo de hospitalizacion y retorno temprano a
la actividad normal.
Las tasas preliminares de sobrevida del injerto (97 %) despues del
abordaje laparoscopico se comparan favorablemente con controles
historicos en nuestra institucion as!
como en datos mas recientes reportados por UNOS. No hay diferencia en la sobrevida del injerto entre cohortes de don antes
laparoscopico y abierto en los iiltimos tres afios. Hasta octubre de
1995, la tasa de sobrevida del injerto para UNOS en un afio des-
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pues de transplante
renal de donante vivo fue de 89 - 95 %, dependiente
de la histocompatibilidad del donante y receptor (3).
Basados en nuestros analisis, no
hay variables independientes
que
sugieran
que el procedimiento
laparoscopico es un factor de riesgo para la perdida del injerto despues del transplante
renal. Mas
aun, seguimientos
largos y datos
de muchos centros son necesarios
para determinar la verdadera incidencia de la sobrevida del injerto
despues de nefrectomfa
laparoscopica del donante.
Como ya se
menciono, hemos identificado dos
factores de riesgo para ATN (funcion tardfa del injerto) en nuestra
poblacion
como
la obesidad
morbida y la presencia de dos 0
mas arteria renales en el rifion
don ante.
El alta de los pacientes despues de
nefrectomfa del don ante es impresionante cuando se compara a la
vista luego de nefrectomfa abierta. El tiempo operatorio fue similar inicialmente en los dos grupos,
un hallazgo no visto en otras recientes comparaciones
de nefrectomfa laparoscopica
y abierta
(11,12). El retorno de la funcion
gastrointestinal,
uso de narcoticos
y el promedio de permanencia
en
el hospital es menos de la mitad del
tiempo correspondiente
para nefrectomfa abierta.
Cuando comparamos los datos historicos los
beneficios
del abordaje laparoscopico fueron aun mas impresionantes en la fase de convalecencia. Los don antes laparoscopicos
retornaron
a la casa, manejar su
automovil, y retornaron al trabajo
en un 34-38 % del tiempo necesario para su contraparte
abierta.
Los rangos de permanencia
en el
134
hospital de 5-17.6 dfas despues de
nefrectomfa
abierta, variaron a
5.6-7.9
dfas (2,4,5,10,13-16).
Existen pocos datos actuales con
evaluacion
a largo tiempo de la
nefrectomfa
del don ante por el
flanco. Una serie reciente de 29
casos reportaron
"retorno alas
actividades usuales" de 2.25 meses y "tiernpo de recuperacion
total" de 9.46 meses (11). La mejorfa en el hospital y la recuperacion postoperatoria
asociada con
nefrectomfa Iaparoscopica del donante ha sido verificada
en dos
otras recientes series comparando nefrectomfa laparoscopica
por
enfermedad
benigna
a nefrectomfa transperitoneal
y nefrectomfa extraperitoneal
del flanco.
Datos iniciales de nuestra experiencia en la UMMS sugieren que
estos beneficios en la evolucion de
los pacientes
puede indicarnos
estar alcanzando nuestro objetivo
al incrementar
la disposicion
de
donantes de rifion. Desde el inicio del programa
de donantes
laparoscopicos en Marzo de 1996,
el mimero de pacientes evaluados
y en lista de espera para transplante de rifion se ha incrementado
a 40 % Y el mimero de prueba cruzadas para potenciales
don antes
vivos se ha incrementado en 37 %.
El mimero actual de don antes vivos se ha incrementado
en 85 %
del afio que precede el periodo de
estudio (41 casos en 1995 vs 76
casos en 1996).
Sin embargo, a pesar de nuestro
entusiasmo y el exito inicial de la
nefrectomfa laparoscopica
de donante vivo, la dificultad tecnica de
la operacion
es de mayor magnitud que la mayorfa de los otros procedimientos
laparoscopicos
de
avanzada
realizados corminmen-
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te. La nefrectomfa laparoscopica
del don ante difiere de todos 10s
otros procedimientos
laparoscopicos en tres importantes aspectos.
Primero, el rifion debe estar en
perfectas condiciones.
A diferencia de remover un organo enfermo, ningtin dafio al parenquima es
permisible durante la diseccion 0
extraccion.
Segundo, el procedimiento requiere de una diseccion
vascular mayor delicada, con el
riesgo adicional de anticoagulacion
sisternica
completa
durante los
pasos mas crfticos, division de los
vasos renales.
La division vascular es realizada sin anticoagulacion por algunos
durante
la
nefrectomfa abierta, nosotros hemos sido renuentes a adoptar esta
actitud durante los procedimientos
laparoscopicos debido al tiempo de
extraccion mas largo. Finalmente, la extraccion debe ser rapida y
atraumatica
para minimizar
la
isquemia tibia del rifion donante. El
exito de la cirugfa laparoscopica
del donante puede basarse en conocer los principios basicos de la
cirugfa del donante abierta, corminmente el encuentro de anomaHas vasculares
(34 % de pacientes en estas series tenfan otra anatomfa vascular mas que una simple arteria y vena) y un alto nivel
de destreza operatoria y comodidad con la laparoscopfa
de avanzada.
La dificultad tecnica y la curva de
aprendizaje de la laparoscopfa del
don ante vivo estan ilustrados por
las complicaciones en estas series.
Injuria vascular
mayor (arteria
renal 0 arteria iliaca extern a) fueron errores basicos y evitables en
la tecnica operatoria
debido a la
relativa inexperiencia
con laparoscopfa de avanzada de parte del
cirujano operador.
Injuria esple-
nica como resultado de traccion
excesiva 0 movilizacion inadecuada durante la diseccion laparoscopica fue la razon para trans fundir en tres de cuatro pacientes que
requirieron productos sangufneos.
Sin embargo, la magnitud de la
mayoria de las complicaciones
laparoscopicas fue relativamente
menor. La morbilidad laparoscopica total fue de 10-20 % (4,5,9,1215). Ningun tipo de morbilidad parece derivada
de la tecnica
laparoscopica. Las complicaciones de la herida han sido notablemente
ausentes
del
grupo
laparoscopico en estas series, y
ningiin caso de trombosis venosa
profunda 0 embolismo pulmonar
ocurrio,
En el momento actual, muchas limitaciones tecnicas y preguntas
fisiologicas no respondidas existen
alrededor
de la nefrectornfa
Iaparoscopica del donante vivo. El
procedimiento es muy diffcil en
pacientes muy obesos, un grupo
que puede beneficiarse del abordaje laparoscopico al evitar una
gran incision.
La diseccion vascular laparoscopica y la hemostasia permanecen
relativamente primitivos, debido a
que la instrurnentacion vascular
laparoscopica esta en desarrollo.
El tiempo de isquemia tibia es mayor que en la nefrectornfa abierta,
y esto no esta enteramente claro
si constituye un limite aceptable.
La mayorfa de las series de
nefrectornfa abierta del don ante no
precisa el tiempo para la isquemia
tibia. El promedio de isquemia
para los pacientes laparoscopicos
en esta serie fue de 2.7 minutos.
Nosotros continuamos explorando
metodos para disminuir el tiempo
de isquemia. Finalmente, el efecto sobre el rifion en un medio ambiente de presion positiva es desconocido al momento actual. Los
datos sugieren que el flujo venoso
y arterial disminuyen y hemos observado que el flujo urinario
intraoperatorio
fue menor y la
creatinina serica postoperatoria
inicial es mas alta con donantes
laparoscopicos que con donantes
abiertos. Estas observaciones han
sido corregidas con la mejoria de
las tecnicas de diseccion, atencion
cuidadosa al volumen circulante
por el anestesiologo, administracion agresiva de fluidos, y el uso
de dopamina y papaverina topic a
durante la diseccion arterial. Sin
embargo, mas estudios son necesarios para caracterizar adecuadamente y cuantificar los cambios fisiologicos que ocurren durante la
nefrectomia laparoscopica del donante vivo.
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