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“EL ROL MÉDICO EN REDES GES”
(DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA)
Retrospectiva, controversias , nudos críticos y
virtudes.
Dr. Juan Maass
EL ROL
«Rol» (en plural «roles») es una palabra castellana
que significa lista, enumeración o nómina; además
ha adquirido otros significados por influencia del
inglés role (función que alguien o algo cumple,
papel de un actor), que proviene del francés rôle.
Aceptado por la RAE a causa de su extendido uso,
no es recomendable en sus acepciones
extranjeras.
«El Rol Médico» función que un médico o alguien
del equipo médico cumple, papel o acción que
realiza.
Real Academia Española (RAE).2011
CAMBIOS RECIENTES EN LA CONFIGURACIÓN
DEL ROL (Y DEL ETHOS) MÉDICO
La relación médico-paciente ha ido adquiriendo -en
la historia- insensiblemente, y por momentos de
manera ostensible, los caracteres de
desacralización con los que el hombre occidental
ha construido su mundo.
Por esa vía y por efecto de la intervención de
agentes que no son propiamente participantes
directos de esa relación, el ethos del médico actual
ha ido perdiendo los atributos sacerdotales que en
alguna época tuvo y que le fueron reconocidos
desde antaño.
Luis Rico: Acta Bioethica 2009; 15 (2): 151156
CAMBIOS RECIENTES EN LA CONFIGURACIÓN
DEL ROL (Y DEL ETHOS) MÉDICO
El temple actual del ethos del médico aún está en
vías de configuración: un fenómeno cuya amplitud
de consecuencias todavía no se considera en toda
su extensión.
Por ej: el trato de la medicina administrada hacia el
médico es el que se da a un prestador, una forma
de asesoría referida a la entrega de determinados
servicios. Esto supone –en una variedad de
contextos– una exigencia de rendimientos
administrativos que muchas veces chocan con los
de la buena práctica médica, dictados desde el
ethos tradicional del médico.
Risco, Luis: Acta Bioethica 2009; 15 (2):
151-156
CAMBIOS RECIENTES EN LA CONFIGURACIÓN
DEL ROL (Y DEL ETHOS) Y EL MODELO
El cliente –secularizado- en la situación más
extrema quedaría solo ante sí, con el apoyo nada
más que de alguien que le provee de soporte
técnico y a quien no le corresponde hacer más que
lo que está aceptado en protocolos y que obra
esencialmente en esos términos.
En Chile –como en el mundo- también asistimos
hoy a otro cambio, el del modelo de salud que
busca resolver el creciente costo y parte de las
contradicciones de un cuerpo ideológico cada vez
más dominante llamado “Healthcare management”
o salud administrada.
Risco, Luis: Acta Bioethica 2009; 15 (2):
151-156
HEATH MANAGEMENT
Our MPH with a specialised track in the
Management of Health Systems provides a
thorough and in-depth examination of the
establishment and evaluation of
international health systems; an evaluation
of the processes necessary for the
management of healthcare delivery and a
critical understanding of management
theory.
Master of Public Health (Management
of Health Systems) http://liverpool.ohecampus.com
About the Journal
Journal of Public
Health
Management and
Practice publishes
articles which focus
on evidence based
public health
practice and
research. The
journal is a bimonthly peerreviewed
publication guided
by a
multidisciplinary
editorial board of
administrators,
practitioners and
scientists.
”HEALTHCARE MANAGEMENT”¿UNA OPCIÓN
PARA CHILE?
La "salud administrada", aplicada en el sector
público o en el privado, transforma de manera
sustancial la relación entre los pacientes y el
seguro al que éstos pertenecen.
El financiamiento basado en el pago por atenciones
no alienta la prevención, debido a que los centros
asistenciales y profesionales sólo ganan cuando
hay enfermos mientras el pago por presupuestos
tampoco estimula la eficiencia ni promueve el
respeto por las personas, por lo cual este sistema
debe utilizar incentivos que estimulan mayor
eficiencia y mejor calidad.
Sánchez, Hector
www.saludyfuturo.cl/pags/deb_1999/septiem
bre/cont_deb1.html
RIESGOS PARA LOS MÉDICOS SEGÚN
PERSPECTIVA GREMIAL.
Colegio Médico de Chile: INFORME
“SALUD ADMINISTRADA Y HMO”
a) Dependencia administrativa de los médicos: estos
se hacen “funcionarios” a honorarios de las instituciones
administradoras. Pierden libertad de trabajo y derechos
laborales, a cambio de un volumen de pacientes.
b) Pérdida de autonomía y libertad diagnóstica y
terapéutica: el manejo técnico-médico del paciente se
relativiza frente a las decisiones económicas de las
instituciones, lo que podría tener implicancias éticas.
c) Empobrecimiento: un porcentaje de los médicos se
proletariza con consecuencias en su capacidad profesional
d) Pérdida de incentivos para el desarrollo profesional.
e) Reemplazo del recurso médico por otros
profesionales de la salud y administradores del
sistema, con perdida en la relación médico paciente y la
idónea competencia profesional, socavando la fe pública de la
medicina ante la población.
LA REFORMA DE SALUD AUGE/GES
“Polémico desencuentro entre Presidente Lagos y Colegio
Médico”
Noticia: FEMPRUS SE
TOMO EL
MINISTERIO
Viernes 28 de Junio de 2002
Lagos asume conducción de la reforma de la Salud para destrabar su trámite
El gobierno decidió darle prioridad al proyecto que modifica la Ley de Isapres. Esto a fin
de dar una respuesta a los problemas que hoy día afectan a un sector de la población.
La Tercera 8 de abril de 2004
REFORMA DE SALUD / REFORMA DE LA
SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA
EL Presidente Lagos fue
el Impulsor de la
Reforma Garantista
El Plan Nacional de
Salud Mental, fue un
excelente apresto para
la gran reforma que se
implementa en Chile
desde 2005
Permitió la adaptación
de los Psiquiatras y
personal de salud a la
nueva modalidad.
BRECHA DEL PRESUPUESTO DEL SISTEMA PUBLICO DE
SALUD DESTINADO A SALUD MENTAL
3,1
3,0
2,9
2,8
2,7
2,6
2,5
2,4
2,3
2,2
2,1
2,0
1,9
1,8
1,7
1,6
1,5
1,4
1,3
1,2
1,1
1,0
0,9
0,8
1998
BRECHA
PLAN
REAL
2000
2002
2004
LA REFORMA DE SALUD AUGE/GES
Principios rectores del nuevo modelo de salud
Marco ético de los derechos humanos: derecho a la
vida, a la salud y la no discriminación.
Universalidad: se hace cargo de los problemas de salud
todas las personas, no importando su edad, sexo,
condición socio-económica, cultura o raza.
Equidad: en el acceso, la cobertura financiera, y la
oportunidad, erradicando discriminaciones y exclusiones.
Integralidad: con perspectiva biológica, psicológica y
social.
Continuidad de los cuidados: que abarcan desde la
promoción, prevención, curación, rehabilitación, cuidados
paliativos, con calidad y respeto a la dignidad de las
personas en la atención y los cuidados de salud.
AUGE se construye priorizando
LISTADO DE TODOS LOS PROBLEMAS
Lo más frecuente
Lo más grave
Lo más caro
Prioridades para el
Sistema de Salud
¿Existe tratamiento eficaz?
¿Tenemos capacidad para
ofrecerlo en todo el país?
DEBATE Y CONSENSO SOCIAL
GARANTÍAS EXPLÍCITAS
Comisión AUGE 2002
Prioridades para las Personas
M A
G N
I T
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SUF
INSUF
SUF
MED
INSUF
BAJA
PONDERACION: SECUENCIAL Y SIMULTANEA
MAYORES
MED
ACTUALES
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S
C A
R G
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COSTO/CASO/AÑO
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AVISA Y MORTALIDAD
PREFERENCIAS DE USUARIOS TR A
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E
PREVALENCIA E INCIDENCIA
LISTADO DE TODOS LOS
PROBLEMAS
EL PLAN AUGE SE CONSTRUYE PRIORIZANDO
BAJA
Com
isión
AUG
E
2002
SUPUESTO:
El Ges Buscó Resolver
Satisfactoriamente Los Dilemas de la
Salud Administrada
LA REFORMA DE SALUD AUGE/GES
El Régimen de Garantías contiene Garantías
Explícitas en Salud relativas a acceso, calidad,
protección financiera y oportunidad.
El Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de
Salud Previsional deberán asegurar
obligatoriamente dichas garantías a sus
respectivos beneficiarios.
Las Garantías Explícitas en Salud serán
constitutivas de derechos para los beneficiarios y
su cumplimiento podrá ser exigido por éstos ante el
Fondo Nacional de Salud o las Instituciones de
Salud Previsional, la Super intendencia de Salud y
las demás instancias que correspondan.
SALUD ADMINISTRADA EN ALGUNOS
OBJETIVOS DE SALUD MENTAL:
Detectar en forma activa personas en grupos de
riesgo, teniendo presente las diferencias de
género.
Disminuir complicaciones de la depresión y
prevenir su cronicidad (detección precoz y
tratamiento oportuno, continuo, eficiente) basado
en recomendaciones emanadas de la evidencia.
Favorecer uso racional de recursos mediante las
recomendaciones de las intervenciones más costo
efectivas para el tratamiento de personas de 15
años y más con depresión.
Guias clinicas de Depresión. Minsal 2009
CARACTERÍSTICAS DEL GES EN PSIQUIATRÍA
•
•
•
•
•
Salud acequible y a costos razonables,
incorporando la clase media y seguros privados
Salud desde la visión psiquiátrica pero fuertemente
influida por el experto salubrista
Salud desde el paradigma dominante y medico
céntrica con ajuste cultural
Salud desde la reforma global en Salud y no sólo
desde la Salud Mental y su reforma.
Salud en un nuevo modelo No terminado y con
libertades para crear o “mal crear”.
Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas
con Depresión
Ministerio de Salud
Subsecretaría de Salud Pública
¿QUÉ ROL EXIGE TRABAJAR EN GES?. LO
PÚBLICO Y LO PRIVADO
FLUJOGRAMA CARACTERÍSTICO PARA
PRESTADORES GES APS
Trabajo con Equipo Interdisciplinario:
DETECCIÓN ACTIVA (en todo consultante de 15 años
y más)
Sospecha de Depresión:
Aplicación Cuestionario de Salud de Golberg ( Puntaje
GHQ12 > 5) o Escala de Depresión P/P Edimburgo
Diagnostico y Tratamiento: Médico General o de
Familia
Leve, Moderada Grave
Evaluación Integral
Elaboración Plan Individual de Tratamiento según
protocolo con garantías explícitas
Guias Ges Depresión. MINSAL, 2009
FLUJOGRAMA CARACTERÍSTICO PARA
PRESTADORES GES APS
Tratamiento:
- Consejería
- Intervención Psicosocial Grupal
D. Leve
- Actividad Física
- Guía Autocuidado
- Farmaco-terapia
D. Moderada
- Psico-terapia (Cognitivo- Conductual o interpersonal o
Conductual).
D. Grave
Guias Ges Depresión. MINSAL, 2009
FLUJOGRAMA CARACTERÍSTICO PARA
PRESTADORES GES PSIQUITRÍA
Derivación a Especialidad (Psiquiatría)
Depresiones
Tratamiento según flujogramas específicos
Guias Ges Depresión. MINSAL, 2009
Alto Riesgo Suicida
Trastorno Bipolar o
Refractariedad.
ROL MÉDICO EN EL ÁREA CHICA DE LA RED:
LA CONSULTA COTIDIANA
Rol del Médico: técnico & ético & (mágico)
Trabajo en Equipo
Detección activa patología mental GES
Derivación pertinente en red asistencial
Diagnóstico Protocolizado y según criterios
internacionales.
Diagnóstico diferencial y manejo de comorbilidad.
Clasificación de garantía según el seguro de salud
Uso de herramientas anexas como escalas o ejes
diagnósticos con fines pronósticos
ROL MÉDICO EN EL ÁREA CHICA DE LA RED:
LA CONSULTA COTIDIANA
Rol del Médico: técnico & ético & (mágico)
Homogenización de procedimientos, resguardando
estilos
Evaluación de desempeño cuali-cuantitativo
Indicadores de desempeño:
Adherencia a tratamiento
Satisfacción usuaria
Manejo de reposo
Uso de ficha clínica
Uso de fármacos
Criterio Diagnostico
Uso de Psicoterapia
Manejo de deberes y derechos desde primera consulta
estableciendo un nuevo setting GES.
ROL MÉDICO EN EL ÁREA CHICA DE LA RED:
LA CONSULTA COTIDIANA
Rol del Médico: técnico & ético & (mágico)
Generador de datos para una nueva epidemiología
asistencial que incluye:
Tasa de abandono de tratamiento
Deserción
Resolución de casos
Altas por termino de tratamiento u otras como traslado,
fallecimiento, cambio de protocolo, cambio de médico,
criterios de exclusión.
Provincias: interés tiene el rol del especialista en
provincia, que frecuentemente trabaja sólo y aislado.
Debe asumir el rol de líder GES en un campo
frecuentemente hostil, pudiendo resultar más expuesto
en lo legal.
OTROS ROLES:
Negociador técnico ante los administradores GES
La Canasta de tratamiento farmacológico se elige
según tipo de garantía.
Controversia: ¿es la Depresión un cuadro sub agudo?.
¿Es recomendable suspender el Litio en el segundo
año de tratamiento de una Depresión TAB?
Indicar psicoterapia y otros procedimientos (H.de Día/
Hospitalización).
Controversia: ¿por su esencia ha sido posible uniformar
criterios más allá del N°de sesiones? ¿Se han usado
las intervenciones psicosociales grupales?
OTROS ROLES:
Pronóstico Psiquiátrico
Escala
de Problemas Psicosociales y EEAG (función),
son los ejes pronósticos de los actuales modelos
diagnósticos.
Controversia: ¿Es posible tener pronósticos de certeza
comprobada?
Psicopatología
y reposo
Reposo
médico como arma terapéutica & Reposo
médico no terapéutico. ¿Contribuciones a la
desacralización de la medicina o incapacidad
profesional?
Apoyo
y complementos (Guías, Manuales, etc)
ROL TÉCNICO POLÍTICO Y
GES:
CONTROVERSIAS
Diseño Técnico ¿es adecuado el diseño del
beneficio basado en una patología cuya
clasificación está crisis?
Dimensión Cultural ¿es posible que la población
entienda que las derivaciones no corresponden, si
mayoritariamente cree que los problemas
cotidianos y laborales son los causantes de
depresión?
¿Tratamos en GES solo depresiones primarias?
¿o están incorporándose a GES todo tipo de
cuadros mentales con síntomas depresivos?
ROL TÉCNICO POLÍTICO Y
GES:
CONTROVERSIAS
¿Es lícito que un profesional que de acuerdo al
incentivo requiere más atenciones GES para
mejorar sus ingresos, sea –el mismo- el
responsable de clasificar la pertinencia?.
CONCLUSIONES
GES requiere de un nuevo prototipo profesional.
Su Rol es múltiple y es posible que debamos
solicitar desde un inicio este perfil.
Se buscan atributos importantes como la capacidad
de establecer un nuevo setting desde la 1°sesión,
cerrar casos que no corresponden o dar de alta
pacientes. El manejo del reposo medico y la
administración adecuada de la agenda son
atributos requeridos.
“Adcribir al Modelo” es sin dudas el principal
atributo del médico GES.