Download Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)

Realizado: Dra. Claudia Gonzalez Ch.
Urgentóloga
Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)
GUÍA DE ABORDAJE DEL PACIENTE ADULTO CON SOSPECHA
DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)
Definición: Neumonía manifiesta en las primeras 48 hrs del ingreso o siete días después del egreso hospitalario y no adquirida en
ancianatos o centros de cuidados especiales.
Epidemiología: En Colombia sexta causa de muerte.
Manejo: Ambulatorio 80 % - 15 % Hospitalario, 2% UCI
Principales gérmenes causantes: Streptococo Pneumonie (20-60%) - Bacterias atípicas (10-20%).
PACIENTE CON SOSPECHA DE NAC
CLAVES DEL INTERROGATORIO
CLAVES DEL EXAMEN FÍSICO
Interroge por:
-Edad (Riesgo > 70 años)
-Tiempo de evolución de la enfermedad
-Enfermedades concomitantes agudas y/o crónicas
-Medicación actual
Evalúe y analice:
-Temperatura
-Presión arterial
-Frecuencia cardíaca
-Frecuencia respiratoria
Examen físico completo
-Énfasis en vías respiratorias
superiores e inferiores.
-Inspeccione, ausculte y percuta
el tórax.
Síntomas Generales:
-Tos-Astenia-Adinamia
-Expectoración
-Malestar general
-Fiebre
-Dolor pleurítico
Realice Oximetría de Pulso si:
-Aumento de la frecuencia
respiratoria.
-Cianosis
-Palidez
-Uso de músculos accesorios
Busque:
-Crépitos
-Hipoventilación
-Sibilancias y/o roncus
En ancianos:
-Confusión
-Disnea
-Dolor torácico
APOYO DIAGNÓSTICO INICIAL
No Neumonía
Rx Pa y Lat (Código 21201)
Descarte:
Neumonía
-TBC
-Neoplasias
-Tromboembolismo pulmonar
-Enfermedad de colágeno vascular
-Edema pulmonar
-Hemograma -PCR
Junio de 2007
FACTORES QUE INDICAN GRAVEDAD
-Edad mayor de 65 años
-Intolerancia a la vía oral
Hallazgos físicos:
-Frecuencia respiratoria >30 por minuto
-PA < 90/60
-Frecuencia cardíaca > 125 por minuto
-Temperatura < 35* ó > 40° C
-Compromiso del estado de conciencia
-Evidencia de infección extrapulmonar
-Progresión rápida
Resultados de Laboratorio:
-Leucocitos < 4 mil ó > 30 mil
-Rayos X con compromiso de más de
un lóbulo pulmonar o cavidades.
-Efusión pleural (derrame)
-Hemoglobina < 9 mg/dl
-Sepsis o coagulopatía
Antecedentes:
-EPOC
-ICC
-Diabetes Mellitus
-Enfermedad Renal Crónica
-Enfermedad Neurológica Crónica
-Enfermedad Neoplásica Activa
-Enfermedad Hepática Crónica
-Asma bronquial
-Inmunosupresión
-Alcoholismo
FACTORES MODIFICADORES QUE INCREMENTAN LA INFECCIÓN POR GÉRMENES ESPECÍFICOS
Streptococcus Pneumoniae Resistente
-Edad mayor de 65 años
-Terapia B lactámica en los últimos
tres meses.
-Alcoholismo
-Inmunosupresión
-Co-morbilidades médicas múltiples
-Contactos con niños en guarderías
Pseudomona Aeruginosa
-Enfermedad pulmonar estructural
-Terapia con esteroides mayor 10 mg/día
-Desnutrición
-Terapia Antibiótica de amplio espectro
>10 días.
Guía de Abordaje de Pacientes con Sospecha
de Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) 1
Gram Negativos Enterocos
-Residencia en hogar geriátrico
-Enfermedad cardiopulmonar
-Comorbilidades múltiples
-Antibioticoterapia reciente
GUÍA DE ABORDAJE DEL PACIENTE ADULTO CON NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)
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ESTABILICE AL PACIENTE
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ESTRATIFIQUE AL PACIENTE
-Posición semi-sentado
-O2 si saturación O2 < 90% (si hay oxímetro disponible o frecuencia respiratoria > 24 x min)
-Canalice una vena con LEV (solución salina 0.9% de sostenimiento)
-Tome muestras de laboratorio según estratificación y riesgo del paciente
Pacientes sin factores que indican
gravedad (ver hoja 1)
MANEJO AMBULATORIO
GRUPO II
-Con enfermedad cardiopulmonar y/o factores
modificadores para germenes especificos y sin
criterios de gravedad. (Ver hoja 1)
GRUPO I
-Sin enfermedades cardiopulmonares
-Sin factores modificadores para gérmenes específicos
-Sin criterios de gravedad. (Ver Hoja 1)
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
Doxiciclina 200 mg vía oral de carga el primer día y luego
continuar 100 mg VO cada 12 horas por 14 días.
En caso de necesitar otra opción de tratamiento antibiótico,
evaluar con internista o urgentólogo.
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
Amoxicilina 500 mg . VO cada 8 horas por 14 días más
Doxiciclina 200 mg. VO de carga el primer día y luego
continuar 100 mg VO cada 12 horas por 14 días.
En caso de necesitar otra opción de tratamieto antibiótico,
evaluar con internista o urgentólogo.
Recomendaciones generales para el alta de los pacientes:
-Evitar consumo de cigarrillo o cocinar con leña
-Aumentar ingesta de líquidos si no hay contraindicación
-Agregar antipiréticos a necesidad, acetaminofén 500-1000 mg VO cada seis horas
-Explicar que debe consultar de inmediato si presenta signos de alarma como dificultad respiratoria,
fiebre o deterioro del estado general.
-Determine incapacidad definitiva en caso de ser necesaria
-Broncodilatadores inhalados en caso de broncoespasmo
-No consumir bebidas heladas
-No consumir alcohol
-No corrientes frías, no aire acondicionado
Seguimiento en la IPS : 72 Horas por consulta médica prioritaria
3
MANEJO HOSPITALARIO EN SALUD EN CASA O MANEJO HOSPITALARIO INSTITUCIONAL
CLASIFICACIÓN
Pacientes con dos o más factores que indican gravedad y factores de riesgo para gérmenes específicos (ver hoja 1)
GRUPO III
No requieren Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
III A
Con enfermedad cardiopulmonar y/o factores modificadores
para gérmenes específicos
IIIB
Sin enfermedad cardiopulmonar y/o factores modificadores
para gérmenes específicos
GRUPO IV
Pacientes que requieren UCI -UCE
IV A
Sin riesgo de Pseudomona Aeruginosa
IV B
Con riesgo de Pseudomona Aeruginosa
LABORATORIOS PREHOSPITALARIOS
Creatinina, gases arteriales, considere según factores de riesgo y/o comorbilidad otros examenes
Guía de Abordaje de Pacientes con Sospecha
de Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) 2
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-Pacientes con signos vitales estables
-Sin hallazgos físicos o de laboratorio que indiquen gravedad (ver hoja 1)
-Temperatura <37,8 C durante las últimas 24 horas
-Frecuencia respiratoria < 24 por minuto
-Saturación de oxígeno >90%
-Tolerancia a la vía oral
-Condiciones psicosociales adecuadas
CRITERIOS PARA
MANEJO SALUD EN CASA
LÍNEA DE PRESTADOR
TRATAMIENTO SALUD EN CASA
-Oxígeno suplementario a 2 lts/min
-Analgésicos, antipiréticos: Acetaminofén 1gr. c/6 hrs.
-Terapia respiratoria (si abundantes secreciones, 3cc. solución
salina + 1cc. Bromuro de Ipatropium o 1cc. Salbutamol).
-Profilaxis para TVP Enoxaparina 40 mg SC cada día si tiene
indicación (> 40 años o factores de riesgo TVP). (Se pueden
utilizar otros HBPM disponibles).
ANTIOBIOTICOTERAPIA
Ceftriaxona 2 gr. IV cada 24 horas o Ampicilina Sulbactam
3 gr. IV cada 6-8 horas.
Más Doxiciclina 200 mg. VO de carga el primer día continuando
100 mg. VO cada 12 horas o Claritromicina 250 mg IV cada 12
horas.
La terapia antibiótica IV debe prescribirse por cinco días mínimo
y definir continuación de antibiótico VO por médico de Salud en
Casa hasta completar 14 días de tratamiento.
Recomendaciones generales
para el alta de los pacientes:
-Evitar consumo de cigarrillo o cocinar con leña
-Aumentar ingesta de líquidos si no hay contraindicación
-Explicar que debe consultar de inmediato si presenta
signos de alarma como dificultad respiratoria, fiebre y/o
deterioro del estado general.
-Determine incapacidad definitiva en caso de ser necesaria
-Broncodilatadores inhalados en caso de broncoespasmo
-No consumir bebidas heladas
-No consumir alcohol
-No corrientes frías, no aire acondicionado
En caso de necesitar otra opción de tratamiento antibiótico
evaluar por internista.
Junio de 2007
Continuidad: Según mejoría de condiciones del paciente y
evaluación por médico de Salud en Casa.
CRITERIOS PARA MANEJO
HOSPITALARIO INSTITUCIONAL
CRITERIOS DE LABORATORIO
-Leucocitos < 4 mil o > 30 mil
-PaO2 < 60, PaCO2 > 50
-Creatinina > 1.2, BUN > 20 mg/dl
-Rayos X con compromiso de mas de un lóbulo pulmonar o cavidades
-Progresión rápida
-Efusión pleural
-Hemoglobina < 9 mg/dl
-Acidosis (pH < 7.35)
-Sepsis o coagulopatía
CRITERIOS CLÍNICOS
Intolerancia vía oral
-PA < 90/60
-Frecuencia cardíaca > 125 por minuto
-Temperatura < 35° ó > 40° C
-Compromiso del estado de conciencia
-Evidencia de infección extrapulmonar
LÍNEA DE PRESTADOR
HOSPITALIZACIÓN
Seguimiento pos-hospitalario por su MD de
familia primera semana despues de alta
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NOTA:
Todo paciente deberá tener un manejo integral a cargo del médico familiar, quien se debe apoyar en el internista de la IPS básica y el
equipo de salud requerido de acuerdo con la patología de base.
Los conceptos contenidos en esta guía pretenden orientar el manejo de los pacientes , sin embargo, todo paciente deberá recibir un
manejo individualizado según sus condiciones particulares.
Para la elaboración de esta guía se verificaron fuentes de información confiables con el objetivo de proveer información completa y
generalmente acorde con los estándares aceptados en el momento de edición. Dada la continua evolución de las ciencias médicas,
en cualquier momento pueden surgir cambios sobre opciones de diagnóstico, tratamiento y farmacoterapia. Se sugiere a los
lectores de esta guía confirmar la información contenida verificando las fuentes bibliográficas citadas y otras relacionadas con el
tema, recomendándose además mantenerse al tanto de la evolución del tema en cuestión.
BIBLIOGRAFÍA:
Lionel A. Mandell, John G. Barlett. Update of Practice Guidelines for the Management of Community-Adquired Pneumonia in
Immunocompetent Adults. Clinical Infectious Disease 2003; 37:1405-1433
American Thoracic Society, Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia. Antimicrobial.Am J
Respir Crit Care Med Vol 163. pp 1730–1754, 2001.
W S Lim, J T Macfarlane. Study of community acquired pneumonia aetiology (SCAPA) in adults admitted to hospital: implications for
management guidelines. Thorax 2001;56;296-301.
Burke A Cunha, MD. Pneumonia, Community-Acquired. 2007 www.emedicine.org
Luis Gabriel González, Álvaro Quintero. Neumonía Adquirida en la Comunidad manejo del paciente adulto inmunocompetente.
Programa de actualización médica ASCOFAME-SUSALUD. 2006; 2; 49-61
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