Download Foro Nutricion Clinica I

17/04/13'
Declaración$Conflicto$De$Intereses$
Disclosure$Informa,on$
$
M.'en'C.'Rodrigo'Vázquez'Frias'
'
Uso'de'probióEcos'en'pediatría'
Uso$de$probió,cos$en$
pediatría$
Declaro'los'siguientes'conflictos'de'interés:'
Soy'asesor'y'he'dado'pláEcas'para:'
Nestlé®'y'Sanofi®'
'
M.$en$C.$Rodrigo$Vázquez$Frias$
Departamento'de'Gastroenterología'y'Nutrición'
Maestría'en'Ciencias'Médicas'
'
Obje,vos$
Pro$bió,co$
!
• 
Definir'el'concepto'de'probióEco'
• 
Mostrar'la'evidencia'que'existe'sobre'la'uElidad'de'los'
probióEcos'en'la'población'pediátrica'
“Microorganismos$vivos$que$administrados$
en$una$can,dad$adecuada,$,enen$la$
capacidad$de$alterar$la$microbiota,$$
! confiriendo$efectos$benéficos$al$hospedero”$
Suplemento!oral!o!producto!alimen0cio!
Dan'WTh'Pediatrics'2010;'126'(6):'1217Z31'
Efectos$de$los$probió,cos$
Competencia$por$nutrientes$
Inducción$de$IgA$
Competencia$por$
si,os$de$unión$
Usos$de$probió,cos$en$Pediatría$
•  Diarrea'aguda'
–  Prevención'y'tratamiento'
•  Diarrea'asociada'a'anEbióEcos'
Producción$de$moco$
•  Prevención'de'enfermedades'alérgicas'
Producción$de$
componentes$
an,microbianos$
•  Tratamiento'del'cólico'infanEl'
•  Tratamiento'de'dolor'abdominal/SII'
•  Prevención'de'enterocoliEs'necrosante'
•  Tratamiento'de'enfermedad'inflamatoria'intesEnal'(CU)'
Fortalecer$la$$función$de$barrera$
(Disminuyen$permeabilidad$intes,nal)$
•  Manejo'de'síndrome'de'intesEno'corto'
Inmunomodulación$
1'
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Prevención$de$diarrea$aguda$
•  MetaZanálisis:'3ensayos'clínicos'(N=1092'niños'hospitalizados)'
•  Nueve$ensayos$clínicos$controlados$
•  LGG'durante'la'estancia'hospitalaria'se'asoció:'
•  Cepas'uElizadas:'
–  Menor'riesgo'de'diarrea'RR'0.37,'(IC95%'0.23Z0.59,'tomando'en'cuenta'dos'
–  Lactobacillus$GG$
En'fórmula'láctea'o'
como'suplemento'oral'
–  Streptococcus!thermophilus!
–  Lactobacillus!casei!
–  Bifidobacterium!lac0s!
Rotavirus'
–  Lactobacillus!reuteri!
ensayos'clínicos'N=823)'y''
–  Reducción'de'diarrea'causada'por'rotavirus'RR'0.49,'(IC95%'0.28Z0.86,'
tomando'en'cuenta'dos'ensayos'clínicos'N=1043).'(11)''
–  Con'la'evidencia'que'existe'al'momento'actual,'no'hay'una'clara'indicación'
para'recomendar'el'uso'ruEnario'de'probióEcos'para'la'prevención'de'diarrea'
aguda'de'origen'nosocomial,'salvo'el'caso'de'LGG.'!
–  Lactobacillus!acidophilus!
Guandalini'S'J'Clin'Gastroenterol''2011;'45'(Suppl):'S149Z53'
Dan'WTh'Pediatrics'2010;'126'(6):'1217Z31'
Thomas'DW,'et'al.'Pediatrics'2010;126;1217Z1231'
Tratamiento$de$diarrea$aguda$
Duración$de$la$diarrea$
ProbióEcos'en'el'tratamiento$
diarrea''aguda'
Frecuencia$de$evacuaciones$
Allen'SJ,'et'al.'Cochrane)Database)of)Systema2c)Reviews)2010,)Issue)11.)Art.)No.:)CD003048.)'
Probió,cos$en$el$tratamiento$
de$la$diarrea$aguda$
1. 
Prevención$de$diarrea$aguda$
Reducción$de$la$duración$de$la$diarrea$($de$17$a$30$hrs)$
2.  Lactobacillus! ! GG! ,! Lactobacillus! reuteri! y! Sacharomyces! boulardii!
mejores$resultados$
3. 
Dosis$dependiente$>1010$UFC$$
4. 
Ú,l$en$diarrea$viral….$No$así$en$la$bacteriana$invasiva$
5. 
Mas$efec,va$si$se$administra$de$manera$temprana$
6. 
Mayor$evidencia$en$niños$de$países$en$vías$de$desarrollo.$
Allen'SJ,'et'al.'Cochrane)Database)of)Systema2c)Reviews)2010,)Issue)11.)Art.)No.:)CD003048.)'
Probió,cos$en$la!prevención$de$$
diarrea$asociada$a$an,bió,cos$
•  Comprobado'el'efecto'benéfico'
•  Indicado'al)inicio)'del'tratamiento'anEbióEco'
Reducción$de$28.5%$al$11.9%$de$
desarrollar$diarrea$asociada$a$ATB$
Lactobacillus!GG!
Bifidobacterium!lac0s!
Streptococcus!thermophilus!
Sacaromyces!boulardii)
$
Szajewska''H.'Journal'of'Pediatric'Gastroenterology'and'NutriEon'2006;'42:'454Z475'
Thomas'DW,'et'al.'Pediatrics'2010;126;1217Z1231'
'
Szajewska''H.'Journal'of'Pediatric'Gastroenterology'and'NutriEon'2006;'42:'454Z475'
2'
17/04/13'
Probió,cos$en$la!prevención$de$$
diarrea$asociada$a$an,bió,cos$
Probió,cos$en$el!tratamiento!de$$
diarrea$asociada$a$an,bió,cos$
Saccharomyces!boulardii!
No'hay'estudios'en'población'pediátrica'
Szajewska''H.'Aliment'Pharmacol'Ther'2005;'22:'365–372'
Prevención$de$derma,,s$atópica$
Dan'WTh'Pediatrics'2010;'126'(6):'1217Z31'
Tratamiento$de$derma,,s$
atópica$
•  53'niños'con'DA'
•  Lactobacillus))fermentum)/Placebo'por'8'
semanas'
•  4'meses'posterior'
Lactobacillus!fermentum!
Mejoría'significaEva'en'las'
lesiones'al'comparar'con'el'
placebo'
Zhu'Dl,'et'al.'Zhongguo'Dang'Dai'Er'Ke'Za'Zhi.'2010'Sep;12(9):734Z9.'
Probió,cos$y$Cólico$Infan,l$
•  Noventa'lactantes''con'cólico'del'lactante''
•  Alimentados'al'seno'materno.'
•  Lactobacillus)reuteri)vs)SimeEcona'
Viljanen'M,'et'al.'Allergy.'2005;60(4):494'–500'
Probió,cos$y$cólico$infan,l$
•  Cuarenta'y'seis'lactantes'con'cólico'del'lactante'
•  Alimentados'al'seno'materno.'
•  Lactobacillus)reuteri)vs)placebo'
Lactobacillus!reuteri!mejoría'en'los'síntomas'
(menos'minutos'de'llanto/día)'
Savino'F.'et'al'Pediatrics'2007;'119:'124Z130'
Savino'F.'et'al'Pediatrics'2010;'126'e526Ze533'
3'
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Probió,cos$y$Cólico$Infan,l$
)
• 
• 
• 
• 
Lactobacillus!rhamnosus!GG$en$SII$
Metaanálisis:'Respuesta'General'
Bifidobacterium)lac2s)
Bifidobacterium)longum)
Lactobacillus)rhamnosus)
Lactobacillus)GG)
No$han$mostrado$
diferencias$al$ser$
comparados$con$
placebo$
ESPGHAN''Commioee'NutriEon'JPGN'2011;'52(2)'
Lactobacillus!rhamnosus!GG$en$SII$
Metaanálisis:'Frecuencia'de'dolor'
Horvath'A,'et'al.'Aliment'Pharmacol'Ther'2011;'33:'1302–1310'
Horvath'A,'et'al.'Aliment'Pharmacol'Ther'2011;'33:'1302–1310'
Lactobacillus!rhamnosus!GG$en$SII$
Metaanálisis:'Intensidad/gravedad'del'dolor'
Horvath'A,'et'al.'Aliment'Pharmacol'Ther'2011;'33:'1302–1310'
Lactobacillus!reuteri!en$DAF$
•  Cincuenta'y'seis'pacientes'con'dolor'abdominal'funcional'
(DAF)'
•  Lactobacillus)reuteri))2x108'U)(30)'vs'placebo'(26)'
V$S$L$#$3$en$SII$$
•  Ocho'cepas:'Bifidobacterium)breve,)B)longum,)B)infan2s,)Lactobacillus)acidophilus,)))))))
L)plantarum,)L)casei,)L)bulgaris,)and)Streptococcus)thermophilus.)
•  Ensayo'clínico'cruzado:'cincuenta'y'nueve'niños'(4Z18'años)'aleatorizados'a'
recibir'VSL#3'o'placebo'
–  6'semanas'en'un'brazo'!'2'semanas'de'lavado'!'cruce'de'brazo'
•  Mejoría'en:''
Mejoría'en'intensidad'de'dolor'(0!4,8)'en'grupo'experimental'(P<0.001),''
No'en'grupo'placebo'(p>005).'
–  Dolor'abdominal'(p<0.05)'
–  Distension'abdominal'(p<0.001)'
Romano'C.'et'al'Journal'of'Paediatrics'and'Child'Health'2010;'doi:10.1111/j.1440Z1754.2010.01797.x'
Guandalini'S,'et'al.'JPGN'2010;'51:'24–30'
4'
17/04/13'
Probió,cos$para$prevenir$ECN$
Probió,cos$para$prevenir$ECN$
Menores'de'1500g'
AlFaleh'K,'et'al.'Cochrane)Database)of)Systema2c)Reviews)2011,)Issue)3.)Art.)No.:)CD005496'
Probió,cos$para$prevenir$ECN$
Probió,co$
Edad$pacientes$
Bifidobacterium)breve)
<1500g'
Lactobacillus)GG)
5'x'108'/'día'por'28'días'
<'33'sem'ó'<'1500'g' 6'x'109'UFC'/día'hasta'alta'
Saccharomyces)boulardii'
28'–'32'sem'
Bifidobacteria)infan2s;))
Streptococcus)thermophilus;)
Bifidobacterium)Bifidus'
Bifidobacterium)longum;)
Lactobacillus)GG)
Dosis$
<'1500g'
32'wk'and'1500'g'
109/kg'por'30'días'
BI'0.35'x109''UFC,'ST'0.35x''
109'UFC'y'BBB'0.35'x109'UFC'
Hasta'la'semana'36'de'egc'
1'x108'UFC/d'
AlFaleh'K,'et'al.'Cochrane)Database)of)Systema2c)Reviews)2011,)Issue)3.)Art.)No.:)CD005496'
Adyuvante$para$tratamiento$de$H.!pylori!
•  Mayores'tasas'de'erradicación''
–  S.)boulardii)(P=NS)'
–  Mezcla'de'cepas'OR'4.3737'(IC95%:'1.07–17.62,'P=0.04)'
•  Lactobacillus)acidophilus,'Lactobacillus)rhamnosus,'Lactobacillus)
bulgaricus,'Lactobacillus)casei,)Streptococcus)thermophilus,)
Bifidobacterium)infan2s)y)Bifidobacterium)breve'
•  Disminución'de'eventos'adversos'
Deshpande'G,'et'al.'Pediatrics'2010;125:921'
Conclusiones$
•  UElidad'de'los'probió,cos'en:'
–  Prevención$y$tratamiento$de$la$diarrea$aguda$
–  Prevención$de$diarrea$asociada$a$an,bió,cos$
Muchas$gracias$
–  Prevención$de$derma,,s$atópica$
–  Tratamiento$del$cólico$infan,l$
–  Tratamiento$de$dolor$abdominal/SII$
rovaf@yahoo.com'
–  Prevención$de$enterocoli,s$necrosante$
–  Manejo$concomitante$de$H.!pylori!
5'
17/04/13'
NUTRICIÓN EN ENFERMEDAD
INFLAMATORIA INTESTINAL
'
N.D.'Adriana'Osorno'Gu6érrez'
Esp.'Nutrición'Clínica'Pediátrica'
Hospital'Universitario'San'Vicente'Fundación'
!
!
!
'
Declaración*Conflicto*De*Intereses*
Disclosure*Informa4on*
*
Adriana'Osorno'Gu6érrez'
'
Soporte'nutricional'del'niño'en'estado'crí6co'
'
'
'
'
'
'
'
No'tengo'conflictos'de'interés'para'declarar''
Abril'de'2013'
Nutrición*en*enfermedad*
inflamatoria*intes4nal**
•  Gasto'energé6co'
*
ENFERMEDAD*INFLAMATORIA*INTESTINAL**
'
Desórdenes'idiopá6cos'asociados'con'inflamación'crónica'
del'tracto'gastrointes6nal'en'un'hospedero'
•  Requerimientos'nutricionales''
•  Nutrición'enteral'en'terapia'de'inducción'a'la'remisión'
•  Nutrición'enteral'en'terapia'de'mantenimiento'
gené6camente'predispuesto.!
Enfermedad!de!Crohn,!Coli0s!intermedia,!Coli0s!ulcera0va!
Glick SR et all. Inflammatory bowel disease. Pediatr Rev. 2011; 32; 14-25.
ENFERMEDAD*INFLAMATORIA*INTESTINAL**
CARACTERÍSTICAS*
*
ENFERMEDAD**DE*CROHN*
*
COLITIS*ULCERATIVA*
Inflamación''
Generalizada'o'en''parches'
Homogénea''
Parte'afectada''
Submucosa'
Mucosa''
ALTERACIONES*NUTRICIONALES**
Desnutrición'calórica''
Desnutrición'proteica''
Prevalencia**
20%*I*85%*
Muscular'
Serosa'
Extensión''
Cualquier'parte'del'TGI'
Recto'a'colon'proximal''
Complicaciones'
Fístulas''
Abscesos'críp6cos'
Glick SR et all. Inflammatory bowel disease. Pediatr Rev. 2011; 32; 14-25.
Déficit'de'micronutrientes'
A,'D,'E'y'K,'ácido'fólico,'betacaroteno,'
magnesio,'selenio,'hierro'y'cinc.''
Cuerda-Compés MC. Endocrinol Nutr 2005; 52(Supl 2): 70-7.
1'
17/04/13'
MALNUTRICIÓN**
Menor'ingesta''
Náuseas,'vómito,'dolor'abdominal'
Aumento'de'requerimientos'
Fiebre,'sepsis''
Pérdida'de'nutrientes''
Enteropa\a,'sangrado,']stulas'
Malabsorción'
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL!
Inflamación,'sobrecrecimiento'bacteriano,'
]stulas,'ostomías'
'Citoquinas'pro'inflamatorias''
Interacción'fármaco'^'nutriente'
Farmacológico'
Nutricional'
TRATAMIENTO**
Day A et all. World Journal of Gastroenterology 2012;18(41): 5862-5869
*
TRATAMIENTO NUTRICIONAL
•  Prevenir'y/o'corregir'deterioro'nutricional'
•  Evitar'deficiencias'de'micronutrientes'
•  Asegurar'adecuado'crecimiento'y'desarrollo'
•  Alterna6va'eficaz'al'tratamiento'farmacológico'
Wiskin'A.'Clinical'Nutri6on'28'(2009)'652–656'
Impact*of*disease*ac4vity*on*res4ng*energy*expenditure**
in*children*with*inflammatory*bowel*disease**
Wiskin'A.'Clinical'Nutri6on'28'(2009)'652–656'
Hill'R'et'all.'Inflamm'Bowel'Dis'2011;17:1587^1593'
2'
17/04/13'
*
REQUERIMIENTO*ENERGÉTICO**
'
“No!se!ha!podido!demostrar!una!relación!significa0va!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
INDUCCIÓN A LA REMISIÓN
SOPORTE NUTRICIONAL
entre!el!GER!y!ac0vidad!de!la!EII”!!
ENFERMEDAD DE CROHN
•  Ninguna'relación'al'considerar:''
–  Edad,'sexo,'estado'puberal,'composición'corporal'
•  Ecuación'de'Schofield.''
Wiskin A et all. Clinical Nutrition 2009; 28(6): 652-6.
Wiskin A et all. Gut 2011; 60 (Suppl 1 A 100)
Hill RJ et all. Inflamm Bowel Dis 2011; 17(7):1587-93
METAIANALYSIS:*ENTERAL*NUTRITION*IN*
ACTIVE*CROHN’S*DISEASE*IN*CHILDREN*
INDUCCIÓN*A*LA*REMISIÓN**
* * * * * *ENFERMEDAD*DE*CROHN*
Nutrición*enteral*exclusiva**
(Fórmula*nutricional*única)*
*
PRIMERA*LÍNEA*DE*TRATAMIENTO*
(GRADO*C,*ESPEN*Clinical*Guidelines)**
¡EVENTOS ADVERSOS !
P.'DZIECHCIARZ.'Aliment'Pharmacol'Ther'2007;'26:795–806'
'
Day A et all. World Journal of Gastroenterology 2012;18(41): 5862-5869
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. Clinical Nutrition (2006) 25, 260–274
NUTRICIÓN*ENTERAL*EXCLUSIVA**
•  'Infusión*con4nua'o'bolos''
•  Entre'6^10'semanas''
•  Con6nua'menos'complicaciones'
TIPO*DE*FÓRMULA**
•  NO' existen' diferencias' significa6vas' sobre' el' efecto' de'
fórmulas' elementales' frente' a' las' poliméricas.' (GRADO* C,*
•  Infusión'nocturna''
(GRADO*A,*ESPEN*Clinical*Guidelines)**
•  'Sonda'transpilórica'en'intolerancia'
a'gástrica''
•  Las' fórmulas' semi^elementales' o' elementales' generalmente'
VÍA*DE*ADMINISTRACIÓN**
Anstee'QM.'Et'all.''Eur'J'Gastroenterol'Hepatol'2000;'12(10):'1089^93.'
Rosen'D,'John'RM.'ICAN:'Infant,'Child,'&'Adolescent'Nutri6on'2012'4:'111'
'
DURACIÓN**
no'son'recomendadas.'(GRADO*A,*ESPEN*Clinical*Guidelines)**
ESPEN'Guidelines'on'Enteral'Nutri6on.''Clinical'Nutri6on'(2006)'25,'260–274'
P.'DZIECHCIARZ.'Aliment'Pharmacol'Ther'2007;'26:795–806'
Yamamoto'T.''Curr'Opin'Gastroenterol'2013,'29:216–221'
3'
17/04/13'
FÓRMULAS*ESPECIALES*
REINTRODUCCIÓN*DE*
ALIMENTOS**
Modificadas*o*con:*
' 'Ácidos!grasos!omega!3!
! !Glutamina!!
! !Factor!de!crecimiento!transformante!beta!((TGFG!2)!
NO'se'ha'demostrado'ningún'beneficio.'
NO'se'recomiendan'''(GRADO*A,*ESPEN*Clinical*Guidelines)**
Lochs'H.'et'all.'Clinical'Nutri6on'2006;'25,'260^274'
NUTRICIÓN*PARENTERAL**
REINTRODUCCIÓN*DE*ALIMENTOS**
•  Hacerlo'en'forma'gradual'^'Intervalo'de'1'a'12'semanas.''
•  Agregar'una'comida'cada'2'a'3'días'con'reducción'simultánea'de'la'NE,'O'
•  NO'es'superior'a'nutrición'enteral'en'EC'ac6va'(Ib)''
'
Indicaciones:'
–  Pacientes'en'quienes'falló'la'NE'
–  Contraindicación'para'NE''
–  Alto' riesgo' de' fracaso' (vómito' intratable,' estenosis' grave'
(principalmente'proximal),'SIC,'TGI'perforado.''
•  Progresar'consistencia'de'los'alimentos'(líquidos,'suaves'o'blandos),'O'
•  Reintroducir'gradualmente'alimentos'con'bajo'contenido'de'grasa'y'fibra.''
•  Especial'énfasis'en'alimentos'usualmente'no'tolerados.''
'
Pacientes'con']stula''enterocutánea'de'alto'débito'
'
•  Dieta'normal,'balanceada,'equilibrada'y'variada,'sin'restricción'de'lácteos.'''
Yamamoto'T.''Curr'Opin'Gastroenterol'2013,'29:216–221'
MANTENIMIENTO DE LA
REMISIÓN
SOPORTE NUTRICIONAL
ENFERMEDAD DE CROHN
ESPEN'Guidelines'on'Enteral'Nutri6on.''Clinical'Nutri6on'(2006)'25,'260–274'
Smith'P.''''World'J'Gastroenterol'2008'July'21;'14(27):'4420^4423'
LONGERITERM*OUTCOMES*OF*NUTRITIONAL*MANAGEMENT**********
OF*CROHN’S*DISEASE*IN*CHILDREN*
'
OBJETIVO*
•  Determinar' resultados' en' un' período' de' 2' años,' en' niños' con' EC'
que'recibieron'nutrición'enteral'exclusiva.'
MÉTODOS*
• 
Estudio'retrospec6vo''
• 
Niños'con'NEE'como'terapia'inicial'al'diagnós6co'de'la'enfermedad.'
• 
Período'de'seguimiento'mínimo'de'1'año.'
• 
Excluidos'si'tenían'tratamiento'diferente'a'NEE'o'CE'
• 
Seguimiento'a'6'meses,'12'meses'y'24'meses.**
B.'Lambert.''Dig'Dis'Sci'(2012)'57:2171^2177'
4'
17/04/13'
LONGERITERM*OUTCOMES*OF*NUTRITIONAL*MANAGEMENT**********
OF*CROHN’S*DISEASE*IN*CHILDREN*
p"="0.008"
MODO*DE*ACCIÓN*DE*LA**
NUTRICIÓN*ENTERAL*EN*EII*
•  “Reposo'intes6nal”''
•  Disminución'en'las'secreciones'intes6nales''
•  Menor'carga'de'an\genos''
39%'
•  Disminuye'permeabilidad'intes6nal''
•  Efecto'an6^inflamatorio'(transforming'growth'factor^beta'TGFb2)'
11%'
•  Modificación'de'la'microbiota'intes6nal''
•  Efecto'trófico'de'los'nutrientes''
•  Aumento'en'la'absorción'de'nutrientes'
•  Mejoría'del'estado'nutricional''
B.'Lambert.''Dig'Dis'Sci'(2012)'57:2171^2177'
Ballesteros*M.*Nutr*Hosp.*2010;25(2):181I192'
LONGERITERM*OUTCOMES*OF*NUTRITIONAL*MANAGEMENT*********
OF*CROHN’S*DISEASE*IN*CHILDREN*
p"="0.01"
LONGERITERM*OUTCOMES*OF*NUTRITIONAL*MANAGEMENT*********
OF*CROHN’S*DISEASE*IN*CHILDREN*
*
La*NE*ofrece*múl4ples*beneficios*más*allá*del*período*de*
inducción*a*la*remisión,*con*resultados*posi4vos*después*de*2*
años*del*diagnós4co:***
*
Altas*tasas*de*remisión,*mejor*control*de*enfermedad,*menor*
exposición*a*CE,*mejoría*en*patrones*de*crecimiento.*
*
B.'Lambert.''Dig'Dis'Sci'(2012)'57:2171^2177'
B.'Lambert.''Dig'Dis'Sci'(2012)'57:2171^2177'
INDICACIÓN*
SOPORTE NUTRICIONAL
RECOMENDACIÓN**
GRADO*DE*
RECOMENDACIÓN**
Malnutrición''
Iniciar' soporte' nutricional' en'
malnutrición'o'ingesta'insuficiente.'
'
C*
Enfermedad'ac6va''
Ningún' beneficio' de' medidas'
nutricionales' (SNE)' durante'
ac6vidad'de'la'CU'crónica'o'aguda.'
NE' no' se' recomienda' como'
tratamiento'en'CUA.'
'
*
C*
Mantenimiento'de'la'
remisión'
No' se' recomienda' nutrición'
enteral.'
C*
COLITIS ULCERATIVA
ESPEN'Guidelines'on'enteral'nutri6on.''Clinical'Nutri6on'(2006)'25,'260–274'
5'
17/04/13'
PROBIÓTICOS*EN*ENFERMEDAD*
INFLAMATORIA*INTESTINAL**
•  Impacto'favorable'en'la'microbiota''
–  Inmunorrregulación.'
–  Función'de'barrera'intes6nal''
–  Balance'microbiano''
•  Estudios'han'mostrado'beneficios'de'ciertos'probió6cos'en'Pouchi6s'y'CU.'
•  Evidencia'menos'favorable'en'enfermedad'de'Crohn'
•  Evidencia'débil'por'falta'de'rigor'en'estudios.''
*
CONCLUSIONES**
•  Evolución'nutricional'con6nua''
•  Evolución'antropométrica'regular'
•  Éxito'terapéu6co'='Crecimiento'exitoso'
•  Dieta'balanceada.''
•  Vigilar'niveles'de'hierro,'B12,'ácido'fólico'y'Vit'D.''
•  Ninguna'evidencia'para'recomendar'probió6cos'en'EII'
Yamamoto'T.''Curr'Opin'Gastroenterol'2013,'29:216–221'
Whelan'K.'Quigley'E.''Curr'Opin'Gastroenterol'2013,'29:184–189'
MUCHAS"GRACIAS!"
6'
17/04/13
LA#COMPOSICION#CORPORAL#Y#EL#CRECIMIENTO#
SON#COMPONENTES#CLAVE#PARA#VALORAR:#
!
" !LA#SALUD#INDIVIDUAL#
" #LA#DE#UNA#POBLACIÓN#EN#GENERAL#
LA#EPIDEMIA#DE#OBESIDAD#EN#NIÑOS#Y#ADULTOS##as
tr
SUBRAYA#LA#IMPORTANCIA#DEL#ESTUDIO#DE:#
ión
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oluc cion de
v
e
" !!!LA#COMPOSICIÓN#EN#GRASAS#
!su
ifica s de
" ##OTROS#COMPONENTES:# mod
to
la
" MASA#MUSCULAR,##OSEA,#AGUA#
hábi
icio,
individual"
Dr Ramón Tormo, (www.ramontormo.com)
Miembro de ESPGHAN
Miembro de la New York Academy of Sciences
Jefe Unidad Digestivo infantil y Nutrición,
Hospital Quirón, Barcelona
METODOS PARA
VALORAR
LA COMPOSICIÓN
CORPORAL
cadá
es el
Medir#mul?componentes#
Cualquier#técnica#puede#ser#ú?l,##
aún#las#basadas#en#el#peso#y#talla#
los
jerc poblacióna, e
s,
diet ológico c..
c
i
et
s
p
os..
ótic
i
b
o
pr
ver
Las#técnicas# in#vivo #no#miden##
la#composición#corporal#directamente,##
sino#que#la#presuponen#a#par?r#de#sus#
propiedades.##
NIVELES Y
COMPARTIMENTOS
DE COMPOSICIÓN
CORPORAL
CSE: Compuestos
sólidos extracels.
LEC: líquido
extracelular
MCE: masa celular
Corporal
MG: masa grasa
MLG: masa libre de
grasa
MO: masa ósea
!
* La dificultad de validar las técnicas en humanos
* Una técnica aislada no es la óptima para todos los
casos
* Los métodos in vivo de que disponemos no miden
directamente la composición del cuerpo
……sino que lo predicen a partir de medidas de las
propiedades de las diferentes partes del cuerpo
* Todas las técnicas tienen dos tipos de errores:
- metodológicos, cuando recogen datos aún sin
procesar
- errores al dar por sentado que datos sin
procesar se convierten en resultados finales
* Solo los modelos que tiene en cuenta
multicomponentes se consideran suficientemente
exactos
1
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El pliegue cutáneo,
se ha usado para
clasificar los indivíduos
en términos de:
Predice:
- patologías como la diabetes tipo 2 en adultos; su valor
predictivo es más dudoso en niños y adolescentes
-  Índice global de status nutricional,
separando bien los sobrepesos de los ya obesos y los
trastornos de la conducta alimentaria junto a datos
psicológicos.
!
!
-  relativa ADIPOSIDAD
-  para valorar el tamaño de un
de un depósito de grasa subcutánea
específico
INCONVENIENTES
Su relación con la composición corporal per se es muy dudosa,
ya que incluso niños malnutridos según el IMC tienen en realidad
la grasa aumentada y una gran depleción de la masa muscular.
En los niños obesos
su exactitud
es baja
Con miras al tratamiento nutricional, estos datos pueden conducir a
una realimentación inadecuada
!
Edad!en!años!
Culturistas:
Media!aritmé1ca!
Desviación!6pica!
3!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!15,73!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!1,32!
4!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!15,42!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!1,45!
5!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!15,78!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!1,58!
6!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!16,09!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!2,13!
7!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!16,24!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!1,89!
8!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!17,90!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!2,59!
9!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!17,97!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!4,27!
10!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!18,37!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!3,40!
11!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!19,58!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!3,74!
12!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!19,00!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!2,91!
13!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!20,59!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!4,25!
Adultas!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!20,97!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!2,22!
pueden tener un IMC
de 30 y no son
obesos
..ascitis, edemas,
pueden tener un IMC normal
y estar malnutridos
Tabla#IVa:#INDICE#DE#MASA#CORPORAL#(niñas)#en#diferentes#edades,#
CarrascosaA#y#cols.#(ref#del#texto)#
Edad!en!años!
Media!aritmé1ca!
Desviación!6pica!
3!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!16,41!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!1,73!
4!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!16,23!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!1,88!
5!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!16,12!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!2,31!
6!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!16,34!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!1,88!
7!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!17,16
!
!!!!!!!!!!!1,84
8!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!17,95!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!2,42!
9!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!18,54!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!2,84!
10!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!18,85!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!2,88!
11!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!19,57!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!2,98!
12!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!20,63!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!3,71!
13!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!19,14!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!2,97!
14!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!21,16!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!4,07!
17!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!22,57!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!3,62!
Adultos!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!23,13!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!2,94!
!
PERIMETRO ABDOMINAL
!
!
!!
Provee una medida simple del
perímetro abdominal…..
más predictiva que la grasa total,
de indeseables eventos futuros,
como :
- Resistencia a la insulina
- Perfil lipídico
Tabla#IV#b:#INDICE#DE#MASA#CORPORAL#(niños)#en#diferentes#edades,#
CarrascosaA#y#cols.#(ref#del#texto)#
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HIDRODENSITOMETRIA
Dual energy x ray absorptiometry (DXA)
Sus cálculos requieren tener en cuenta los tejidos blandos de alrededor
Así pues la grasa y los tejidos libres de grasa son calculados utilizando
Fórmulas específicas a cada tipo de aparato.
Dan resultados inexactos
Por el contrario sus cálculos son muy fiables para determinar la masa ósea,
aunque la irradiación aunque poca,
centrada en la 5ª lumbar junto a ovarios o testículos plantea problemas éticos
Inadecuado en
. pediatría por el baño que significa
Isotope dilution (hydrometry)
Los estudios de dilución con Deuterio
dan el peso total y la tejido libre de grasa.
Se administra Deuterio marcado y
tras distribución en el pool total de
agua del cuerpo, se miden muestras
de saliva, orina o sangre,
por espectrofotometría de masas.
Es caro y pocos servicios pueden realizarlo,
así que no tiene futuro práctico
Magnetic resonance imaging
Informa sobre el volumen del
tejido adiposo más que sobre su masa
TOBEC
Total body electrical conductivity
Poco extendida y cara la metodología
Poca concordancia con otros estudios
TBK
Whole body potassium scanning
Poco extendida y cara la metodología
La impedancia bioeléctrica (IBE)
mide la impedancia del cuerpo
al paso de una minúscula corriente
eléctrica (50 KHz)
con electrodos en pies y manos,
ACONSEJABLE :
Multisegmental y multifrecuencia.
El ajuste de los dato bioeléctricos
con la altura, permite calcular
el contenido total de agua
equa?ons#rela?ng#height2/impedance
(www.ramontormo.com)
3
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JAF, bajo peso
JAF, bajo peso
4
17/04/13
JAF, bajo peso
Recomiendo la lectura de
Jeannie S.Huang, Sarah E.BarlowRuben E. Quirós-Tejeira et al.
Chilhood Obesity for Pediatric Gastroenterologists
JPGN, 56, 1, january 2013: 99-109
Tratado de Nutrición, Ed Médica Panamericana, Angel Gil,
Tomo III, Cap 3 y 4, 2ªdición, 2010.
Measuring*body*composition,*Arch Dis Child. 2006 July;
91(7): 612–617.
webb: www.ramontormo.com
5
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#
S#POR
A
I
C
A
GR
#
NCION
E
T
A
#
SU
6
17/04/13'
Nutrición)en)el)Paciente)
Pediátrico)Oncológico)
Bogotá,'Colombia''
Abril'de'2013'
Declaración)Conflicto)De)Intereses)
Disclosure)Informa:on)
)
'
'
LNCP'Adela'G.'Libreros'Peredo'
'
Nutrición'en'el'Paciente'Pediátrico'Oncológico'
'
'
'
No'tengo'conflictos'de'interés'para'declarar''
'
'
Aspectos)Generales…)
•  La'desnutrición'es'una'
complicación'frecuente''
•  Se'asocia'de'una'forma'
significaKva'con'un'
incremento'de'la'morbilidad'
y'mortalidad.'
•  Perdida'de'peso'(proteínas'
somáKcas'y'viscerales)'
Tratado'de'Nutrición.'Díaz'de'Santos,'1999:'1159W1172.'
Aspectos)Generales…)
•  La'Obesidad'complicación'
que'estará'asociada'con:'
¿Responden)Igual)a)la)Agresión?)
)
Desnutrido)
Obeso)
Eutrófico)
•  Sobreprotección.'
•  Uso'de'esteroides.'
•  Poca'acKvidad'Zsica.'
•  AcKvación'de'Respuesta'
Inflamatoria.'
Tratado'de'Nutrición.'Díaz'de'Santos,'1999:'1159W1172.'
1'
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Aspectos)Nutricionales)
•  El'Tx'nutricional'debe'ser'
individualizado.'
•  La'intervención'debe'ser'
temprana,'desde'el'Dx'de'la'
enfermedad.'
•  Las'modificaciones'se'harán'
de'acuerdo'a'las'condiciones'
del'paciente.'
Aspectos)Nutricionales)
•  Lineamientos'para'el'apoyo'
nutricional:'
–  Valoración'nutricional.'
–  Tratamiento'anKtumoral'y'los'
cambios'que'produce.'
–  Las'recomendaciones'sobre'los'
porcentajes'de'nutrimentos'
deben'ajustarse'según'la'
respuesta'de'cada'paciente'
Síndrome)AnorexiaHCaquexia)
Psicología)y)SNC)
Tratamiento)
• Aversión'a'la'comida'
• Quimioterapia'
• Anorexia'
• Radioterapia'
• Alteración'en'el'gusto'y'
olfato'
• Cirugía'
• Estrés'
Huésped)
Efectos)del)Tumor)
• Metabolismo'Alterado'
• Obstrucción'Mecánica'
• Requerimientos'de'
Crecimiento'
• Consumo'de'Sustrato'
• Posibles'factores'supresores'
del'apeKto'
“En)el)paciente)pediátrico)los)requerimientos)
están)aumentados)no)solo)por)la)enfermedad,)
sino)por)el)crecimiento,)lo)limitado)de)las)
reservas)corporales)y)las)complicaciones”'
• Producción'de'citocina'
Aspectos)Nutricionales)
•  Las'situaciones'especiales'que'
complican'la'opción'de'apoyo'
nutricional:'
–  No'cubrir'las'Recomendación'
energéKca'
–  MucosiKs'
–  Neutropenia'
–  Efectos'del'Medicamento'
–  Percepción'Psicológica'
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Nutrición)Oral)
•  En'pacientes'con'
Neutropenia'y'en'
aquellos'OP'de'
Transplante'de'MO,'
es'recomendable'dar'
dieta'con'baja'carga'
bacteriana.'
Nutrición)Enteral)
•  En'muchos'casos'se'uKliza'la'
alimentación'enteral'por'sonda'
para'complementar'la'
alimentación'VO.'
•  ControverKdo'su'uso'en'el'
paciente'neutropénico,'es'
menos'costosa'y'esta'asociada'
con'menos'complicaciones'que'
la'NPT'
Nutrición)Parenteral)
•  Su'uso'es'bien'aceptado'
en'el'paciente'oncológico'
con'TGI'no'funcional.'
•  En'niños'con'cáncer'a'
menudo'están'
inmunodeprimidos'por'lo'
que'se'deberá'tomar'las'
medidas'perKnentes.'
Interacción'FármacoWNutrimento'
Metotrexato'
Antagonista'del'ácido'fólico.'
•  IMPORTANTE:'
–  Tipo'de'Cáncer.'
–  Localización.'
–  Estado'Nutricional.'
–  Vía'de'Alimentación.'
–  Tipo'de'Alimentación.'
–  MEDICAMENTOS)UTILIZADOS.)
Inhibidor:'dihidrofolatoreductasa'y'polinucleoKdoligasa'
Bloquea'la'formación'de'ácido'tetrahidrofólico.'
Bloquea'la'reducción'del'ribonucleóKdo.'
Provoca'el'bloqueo'de'la'síntesis'de'DNA'
3'
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Efectos)Adversos)
Hematológico'
Renal'
Efectos)Adversos)
•  El'metotrexato'se'
elimina'lentamente'de'
terceros'espacios.'
•  Toxicidad'inesperada.'
•  En'pacientes'con'
metotrexate'se'hace'
evacuación'de'los'fluidos'
•  Anemia'aplásica'
•  Pancitopenia'
•  Leucopenia,'neutropenia'y/o'
trombocitopenia'
•  Daño'renal'
•  IRA'
•  Necrolisis'epidérmica'tóxica'(síndrome'de'Lyell)'
•  Síndrome'de'StevensWJohnson'
•  Eritema'mulKforme'
Dérmico'
Evitar)
•  Alimentos:'
–  Ácidos'
–  Muy'dulces'
–  Picantes'
–  Grasosos'
'
Agente)
Tabla)de)Medicamentos)
)
Asparaginasa
(Elspar)
'
)
Indicación
'
'
'
Busulfán'
(Busilvex)
'
'
CisplaKno'
(Aciclovir)'
Ciclofosfamida'
(Citoxan)'
CarboplaKno
(ParaplaKn)
'
Citarabina
LLA,'Linfoma
Efectos)secundarios)/daño)
orgánico
Coagulopaka,'pancreaKKs'
hepáKca,'colicos,'
neuroKxixidad,'
hiperglucemias,'anorexia
Náusea,'Vómito,'mucosiKs,'
neurotoxixidad,'afección'
pulmonar'y'hepáKco'(altas'
dosis),'alopecia.
Náusea,'Vómito,'afección'
hepáKca'(leve)
)
'
LMC,'Leucemias,'trasplante'
de'células'madre
'
'
'
'
Efectos)sobre)valores)de)
Laboratorio
↑albúmina,'↓ácido'úrico,'
↑amonio,'↑glucosa,'
↓Kroxina,''↑bilirrubina,'↑'
enzimas'pancreaKcas.
)
'
Tumores'cerebrales,'de'
↑BUN,'↑creaKKna,'↓Ca,'↓'
células'germinales,'
Mg,''↓K
neuroblastoma'y'sarcomas
Células'germinales,'
Náusea,'Vómito,'afección'
osteosarcoma,'tumores'
renal,'neurotoxixidad,'
cerebrales,'neuroblastoma
ototoxixidad
Leucemia,'sarcoma,'linfoma,'
Náusea,'Vómito,'cisKKs,'
Anemia,'↓albúmina,'
neuroblastoma
retención'de'agua,'alteración' ↑Fosfatasa'alcalina,'↑TGO,'
en'el'gusto/olfato,'daño'
↑Bilirrubina,'↑DHL
cardiaco'(altas'dosis)
Leucemia,'linfoma
Náusea,'Vómito,'mucosiKs,'
toxicidad'GI,'Sx'semejante'a'
la'influenza,'neurotoxixidad,'
daño'ocular'y'en'piel'(altas'
dosis)
'
'
'
'
'
'
'
'
'
Agente)
Tabla)de)Medicamentos)
)
)
Indicación
DacKnomicina
(Cosmegen)
'
Daunomicina
'
Fluorouracilo
(5WFU)
'
Metotrexato
(MTX)
'
'
'
'
VincrisKna'
(Citomid)'
Tioguanina
'
'
LLA,'Linfomas
Efectos)sobre)valores)de)
Laboratorio
↓Ca,'hiperuricemia,'↑PFH
)
'
'
'
Carcinomas,'Tumores'
HepáKcos
'
'
'
Leucemia,'linfoma,'
osteosarcoma
'
Leucemia
Efectos)secundarios)/daño)
orgánico
Náusea,'Vómito,'mucosiKs'
(puede'ser'grave),'daño'hepáKco,'
diarrea,'disminuye'la'absorción'
de'Ca,'Fe'y'grasas.
Náusea,'Vómito,'mucosiKs,'
afección'cardiaca'(aguda'o'
crónica)','diarrea
Náusea,'Vómito,'mucosiKs,'
afección'cardiaca,'ocular,'piel'y'
neurotoxixidad,'aumento'en'las'
necesidades'de'vit.'B1,'
malabsorción'de'glucosa'y'xilosa
MucosiKs,'(gravedad'aumentada'
con'la'radiación),'diarrea,'
eritema,neurotoxixidad'(altas'
dosis),'afección'hepáKca,'renal.'
Náusea,'Vómito,'mucosiKs,'
afección'hepáKca
Neurotoxixidad,'hipotensión,'
estreñimiento,'Sx'de'secreción'
inadecuada'de'hormona'
anKdiuréKca
)
Tumor'de'Wilms,'
sarcomas
Anemia,','↓albúmina,'
↑Fosfatasa'alcalina,'↑TGO,'
↑Bilirrubina,'↑DHL
'
Anemia,'↓ácido'úrico,''
↑TGO,'↑Bilirrubina
'
'
'
LLA,'linfomas,'tumores'
solidos'en'su'mayoría
'
'
'
4'
17/04/13'
La salud de todo el cuerpo se fragua en
la oficina del estómago.
'
Miguel'de'Cervantes'Saavedra''
5'
17/04/13'
FUNDACIÓN
SOL EN LOS ANDES
FUNDACIÓN
SOL EN LOS ANDES
Ofrecemos'ayuda'integral'a'niños'y'niñas'
diagnos:cados'con'cáncer,'provenientes'de'
regiones'apartadas'y'vulnerables'de'nuestros'
país,'brindándoles'un'hogar'en'Bogotá,'con'
todas'las'condiciones'necesarias'durante'el'
tratamiento'de'su'enfermedad.'
FUNDACIÓN
SOL EN LOS ANDES
ELLOS%TAMBIÉN%QUIEREN%
REALIZAR%SUS%SUEÑOS!%
%
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UNA%POSIBILIDAD%DE%
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FUNDACIÓN
SOL EN LOS ANDES
Tels.'4586134'H'301'6644153''
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www.solenlosandes.org'
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