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Editorial Directorio La importancia de publicar en una revista científica para los profesionales de la salud Director Dr. Jaime Mier y Terán Suárez Editor Dr. Alfonso Rodríguez León Coeditores Biol. Alejandra Merino Trujillo Dr. Víctor Huggo Córdova Pluma Comité Editorial Dr. José Luis Arredondo García Dr. Armando Arredondo López Dr. Francisco Becerra Posada Dr. Pablo A. Kuri Morales Dr. Manuel Magaña Izquierdo Dr. Javier Mancilla Ramírez Dr. Miguel A. Mercado Díaz Dr. Romeo S. Rodríguez Suárez Dr. Rodolfo Rojas Rubí Consejo Editorial Q.F.B. Sarai Aguilar Barojas Dr. Humberto Azuara Forcelledo Dr. Juan José Beauregard Cruz Dr. Gustavo Beauregard Ponce Lic. Carlota Beauregard Solís Dr. Antonio Blanco Gallardo Dr. David P. Bulnes Mendizábal Dr. José A. Camargo Sánchez Dr. Víctor F. Castro Georgana Dr. José M. Díaz Gómez Dr. Juan G. Fernández Bracho Dr. Ramón García Rochin Lic. José F. García Rodríguez Dr. en C. Baldemar Hernández Márquez Dr. Enrique Hernández Martínez Dr. Ernesto Jiménez Balderas Dra. Elsa Ladrón de Guevara Morales Dr. Agenor A. Lladó Verdejo Dr. Aristides López Wade Dr. Alejandro Madrigal Zentella Dra. Clara M. Martínez Hernández Dr. Carlos M. Molina Zurita Dr. Manuel Orozco Valenzuela Dr. José Ubaldo S. Ortiz López Dr. Ernesto Ortiz Maldonado Dr. Jesús A. Orueta Alvarez Dr. Manuel Pérez Ocharan Quim. Olga E. Piña Gutiérrez Dr. Heberto Priego Alvarez Dr. Gustavo A. Rodríguez León Dra. Verónica Rodríguez Rodríguez Dr. Sergio de Jesús Romero Tapia Dr. Jesús Ruiz Macosay Dra. Hilda Santos Padrón Dr. Manlio F. Tapia Turrent Dr. Emilio Valerio Gómez Comité Técnico LI. Claudia Alvarez Vidal L.E. Rodolfo Castillo Gómez Lic. Mariela de la Cruz de los Santos Los procesos de reforma que actualmente están presentes en los sistemas de salud del mundo particularmente de América Latina y México, requieren de niveles de aproximación conceptual, instrumental y metodológica, que permitan realizar un monitoreo y evaluación permanente, eficiente y pertinente para la generación nuevas evidencias, que a su vez permitan apoyar la toma de decisiones en el sector salud. Actualmente, el desarrollo teórico-metodológico de la salud pública está estrechamente relacionado con la coexistencia de por lo menos dos líneas de pensamiento. En efecto, existe toda una corriente de pensamiento de la salud pública, donde el hilo motor de sus actores es la aplicación de un conocimiento científico y tecnológico que ha sido transmitido en espacios académicos como algo irrefutable a través de generaciones, cuyos partidarios, al igual que la conciencia moderna del quehacer científico, suelen reconocer un hecho singular aislado como fenómeno concomitante de la especialización y fragmentación interna de las disciplinas científicas, como el avance del conocimiento científico. Existe otra línea de pensamiento que a partir de nueva generación de conocimiento, que va más allá del status quo y sus alcances se han consolidado como conquistas relevantes que han venido a replantear premisas fundamentales de marcos teóricos estáticos y generación del conocimiento en salud, retomando sus aportes más pertinentes y abatiendo las deficiencias que caracterizan a marcos y evidencias empíricas precedentes. Es así como, hablando en palabras Kuhnianas, surgen nuevos paradigmas teóricos o metodológicos,1 con la consecuente generación de evidencias empíricas, que la mayoria de las veces si bien son ciertas, inician moviendo los cimientos de las diferentes disciplinas, también es cierto que terminan depurándolas y consolidándolas, incluyendo un espíritu integrador y vanguardista para el desarrollo del conocimiento, particularmente en el ámbito de la salud pública.2 En relación a la salud pública como objeto de trabajo de estas líneas de pensamiento, en años recientes, ha existido una opinión creciente de que la salud pública como una profesión, como una práctica del saber y como un compromiso de la sociedad no está ni claramente definida, ni apoyada adecuadamente, ni completamente comprendida, según un comité especial del Instituto de Medicina de los Estados Unidos de América.3 Lo anterior puede aplicarse a cualquier sociedad latinoamericana, a pesar de los tres cuartos de siglo que esta disciplina tiene en el ciclo vital de su aplicación en la docencia, la investigación y los sistemas de salud y muy a pesar de que América Latina ha sido pionera de este movimiento desde sus inicios.4-5 SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006 411 Los acontecimientos de esta disciplina, como Frenk lo refiere,6 han originado una problemática creciente: la salud pública ha sufrido un progresivo aislamiento, lo mismo de los avances y evidencias científicas, que de los esfuerzos por organizar mejor los sistemas de salud y por conocer con más acercamiento las condiciones de salud a las que estos sistemas tratan de satisfacer. Así se ha generado un círculo vicioso entre aislamiento e irrelevancia que origina la necesidad de proponer nuevos paradigmas teóricos y metodológicos que promuevan la interacción de las dos corrientes de pensamiento mencionadas, asimilando lo más rico de la tradición, pero que permitan legítimamente hablar del desarrollo de nuevas evidencias empíricas y del redimensionamiento de problemas sustantivos de la salud pública, tales como la equidad, eficiencia, la protección financiera en salud, la gobernanza, la democratización de la salud, la efectividad con que se han asignado los recursos para la salud, y la calidad de la atención.7-10 La salud en lo general y la salud pública, en particular, han cobrado alta relevancia en un contexto donde se propone basar las decisiones a partir de resultados concretos de investigación; preferentemente de resultados que hayan sido publicados en revistas científicas con arbitraje y comités de revisión por pares. En efecto, como parte del paradigma científico, la salud pública emerge como ámbito de acción en la producción y financiamiento de servicios de salud, en la investigación de problemas sustantivos de los sistemas de salud, en el estudio del perfil y determinantes epidemiológicos y particularmente como ámbito de acción en la formación de recursos humanos. Para ello requiere de modelos de análisis que permitan abordar sus objetos de estudio desde diferentes perspectivas. Dichas perspectivas deben proponer un análisis integral y no fragmentado de los problemas y desajustes actuales entre las condiciones de salud y la respuesta social organizada. En este contexto y con el resurgimiento del paradigma científico cuyo eje conductor es que las decisiones en el ámbito de la salud deben basarse en evidencias científicas, a los profesionales de la salud constantemente se nos ha motivado a publicar nuestras evidencias empíricas en revistas científicas con arbitraje nacional o internacional. Desarrollar, promover y concretar cada vez más este proceso de publicación, garantizará que en México, las decisiones en salud, logren un mayor equilibrio entre lo político, lo técnico/científico y lo administrativo. Por otra parte avanzaremos de manera sustantiva en la generación de una cultura de decisiones basada en evidencias incrementando el desarrollo de la masa crítica generadora de conocimiento en salud; pero también en el avance de tomadores de decisiones como consumidores inteligentes de información en salud. Finalmente, me gustaría reiterar que solo así podremos acercarnos a la meta virtual del paradigma científico vigente en el ámbito de la salud: generación, producción, reproducción y uso de conocimiento científico para avanzar en salud, tanto en el sistema de salud como en las condiciones de salud de la población. REFERENCIAS 1. Kuhn TS. Segunda reflexiones acerca de los paradigmas en : La estructura de las Teorías Científicas. España: Editora Nacional 1989: 509-533. 2. Arredondo A. “Marcos conceptuales en salud pública: modelos, paradigmas o propuestas disciplinarias ?; Cuad Med Soc de Chile. Vol. 34 # 3, 1993. pp. 29-36. 3. Committee for the study of the future of public health, Institute of Medicine. The Future of Public Health. Washington, D.C. National Academy Press. 1988. 4. De Souza L, Shardonofsky S, Brouselle A, Contandriopoulos A, Champagne F, Arredondo A, Morales C, Rehinharrz D. 2002. Comparación del desempeño de diferentes sistemas de salud de los países de la OCDE y de América Latina. Cap. # 3 . Contandriopoulos A. et al editores. Montreal. ISBN: 2-922521-03-6. Pp: 87-109. 5. Gallardo H, Beeharry G. 2005. Autonomía y competitividad de los Hospitales públicos en el mercado de servicios de salud. El desafío de la reforma en salud. Foro de Europa y América sobre las Reformas del Sector Salud. Banco Mundial-IESE. Pp: 2-5. 6. Frenk, J. “La nueva salud pública”, INSP: Cinco años de vida 1987-1991. Cuernavaca: INSP 1992: 17-36. 7. Cassels A. Health sector reform: key issues in less developed countries. Jou of International Development, 1995. 7(3)329347. 8. Sassi F. et al. Equity across social groups with different levels of health. In Equity and the economic evaluation of health 412 SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006 care. National Coordinating Centre for Health Technology Assessment. London. Chap. 2. 2002: 35-46. 9. World Health Organization. 2000. World Health Report 2000, Health Systems: Improving Performance. Chapter 4: What resources are needed. World Health Organization . Geneva, 2000: 73-77. 10. Arredondo A. El meta-análisis y la nueva salud pública: aportes para la docencia, la investigación y los servicios. Rev. Salud y Cambio. 1996. Vol. 5 No. 18: 36-42. 11. Wagstaff Adam. Poverty and Health. Commission on Macroeconomics and Health. Working Papers Series, Paper No. WG1-5. WHO. Geneve, 2004. Dr. Armando Arredondo López Investigador Titular del Instituto Nacional de Salud Pública SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006 413 ARTICULO ORIGINAL Florecimientos algales en Tabasco Jaime Mier y Terán-Suárez,(1) Víctor Castro-Georgana,(2) Hugo Fredi Mayor-Nucamendi,(3) Jorge Amado (4) Brito-López jbrito@saludtab.gob.mx RESUMEN Objetivo: Presentar el panorama general, en el periodo 20022004, de los florecimientos algales en las costas y lagunas de los municipios de Cárdenas y Paraíso, Tabasco. Material y Métodos: Se realizó un estudio observacional, descriptivo, y retrospectivo de los resultados de laboratorio de la identificación y cuantificación de 109 muestras de agua de mar y laguna que se registraron en el periodo de estudio. Se usó análisis estadístico con el paquete STATA v 7.0. Resultados: Se analizaron resultados de 109 muestras de agua de mar y laguna, 54% de Paraíso y 46% de Cárdenas; 21 muestras resultaron negativas en Cárdenas y 37 en Paraíso. Se identificaron 17 especies distintas de dinoflagelados, incluyendo a la Karenia brevis en Cárdenas. Conclusión: La situación geográfica de las costas, el uso de los complejos lagunares y lagunas como zonas de cultivo de moluscos bivalvos, la actividad antropogénica y las condiciones climáticas hacen de este fenómeno un potencial riesgo sanitario, aunado al riesgo inminente a la salud de la población en caso de consumir moluscos bivalvos que contengan, por su proceso natural de alimentación, biotoxinas marinas. El impacto social y económico de potenciales florecimientos algales nocivos, debe ser evaluado. Palabras claves: Florecimientos algales, dinoflagelados, Karenia brevis, biotoxinas marinas, brevitoxina, Florecimientos Algales Nocivos. ABSTRACT Objective: To show a general panorama, between 2002-2004, of the algae blooming in the coasts and lakes in the cardenas and paraiso municipalities in tabasco. Method and materials: a retrospective descriptive and observational study was performed about the lab outcome for the identification and quantizatión of 109 sea and lake water samples registered in the study period. Statistical analyses with the stata and 7.0 package were used. Results: 109 sea and lake water sample. Results were analized, 54% in paraiso and 46% in cardenas: 21 samples were negative in cardenas and 37 in paraiso. 17 dinoflagelate different especies including the karenia brevis in cardenas were identified. Conclusion: the coasts geographical situation, the use of lake complexes and lakes as cultivation zones of bivalve molluscan, the antropogenic activity and the weather conditions make this phenomenom a potential sanitary hazard, including the inminent risk for the population health in case of bivalve molluscan consumption containing, for its natural feeding process, marine biotoxines. The economical and social impact of potential harmful algae blooming, must be evaluated. Key words: algae blooming, dinoflagelate, karenia brevis, marine biotoxines, brevitoxine, harmful algae blooming. INTRODUCCIÓN El Estado de Tabasco se extiende desde la llanura costera del Golfo de México hasta las sierras del norte de Chiapas; sus coordenadas geográficas extremas se encuentran entre los paralelos 18° 39´ (al norte) y 17° 15´ (al sur) de latitud norte y entre los meridianos 91° 00´ (al este) y 94° 07´ (al oeste) de longitud oeste. Los factores climáticos producidos por la intensa radiación solar, la evaporación y el viento se combinan con la yuxtaposición geográfica del mar y la sierra madre para crear un clima húmedo con abundante lluvia, en la costa del Golfo de México. Las lluvias en las laderas de la Sierra Madre Oiental son tan abundantes, que la cuenca del Golfo proporciona más de la mitad de los recursos hidráulicos superficiales del país. (1) Secretario de Salud del Estado de Tabasco Director de Protección contra Riesgos Sanitarios, Secretaría de Salud del Estado de Tabasco (3) Encargado del proyecto de Contaminación Atmosférica, Secretaría de Salud del Estado de Tabasco (4) Jefe del Depto. de Salud Ambiental, Secretaría de Salud del Estado de Tabasco (2) 414 SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006 ARTICULO ORIGINAL La riqueza natural del Estado sobre todo en cuencas hidrológicas las cuales integra áreas lagunares y esteros, crean el medio propicio para la proliferación de fitoplancton, sobre todo algas. Cuando las algas experimentan crecimientos periódicos exuberantes o «floraciones», y estas floraciones afectan contrariamente a la gente o al ambiente, se llaman floraciones algales nocivos (FANs). Diversos investigadores que han estudiado las interacciones de los océanos y de la salud humana, consideran entre otros aspectos relevantes la detección de potenciales contaminantes que condicionan cambios en el hábitat marino y sus efectos potenciales adversos a la salud humana.1-5 El término FAN (florecimientos algales nocivos) lo designó la Comisión Oceanográfica Intergubernamental de la UNESCO,6 y se usa para designar microalgas, bacterias y ciliados que pueden producir daños al hombre por sus efectos adversos en la salud humana, en la acuicultura, turismo y en las poblaciones naturales de organismos marinos en las zonas costeras. 7 El aumento en la concentración de microalgas pigmentadas en el mar, produce discoloraciones en el agua, debido a que pueden alcanzar concentraciones muy elevadas, en el orden de los 1.0 x 106 cél/lt. Muchas de estas microalgas son parte del fitoplancton que engloba diversas especies de tamaño microscópico, con escasa capacidad de movimiento y que, por lo tanto, son transportadas pasivamente por la masa de agua en donde viven.8 Los factores que favorecen el desarrollo de floraciones algales pueden resumirse en:9 vegetación, que aportan minerales al agua además de provocar mayor turbidez por la presencia de partículas disueltas. Esto interfiere con la actividad fotosintética de otras algas que mueren y sedimentan, dejando un nicho que es colonizado por los dinoflagelados. 4. Existen otros factores naturales como el incremento de la temperatura (> 20 °C) e intensidad luminosa o la baja turbulencia del agua por vientos menores a 3 m/s, que junto a la eutrofización son los factores más importantes que favorecen el desarrollo de las floraciones. El estudio integral de la marea roja y las microalgas tóxicas ha cobrado gran interés debido al impacto que llegan a ocasionar en la salud y a los ecosistemas costeros, así como en las actividades económicas como la pesca, la acuicultura y el turismo. El hombre se intoxica por el consumo de productos del mar, específicamente por moluscos bivalvos (mejillones, almejas, ostiones) contaminados con las especies tóxicas de dinoflagelados. Para este tipo de toxinas no se conoce antídoto. Las toxinas son estables al calor, ya que almejas procesadas a 116° pueden retener el 50% de la toxina (saxitoxina).10 Hasta el momento se pueden distinguir cuatro grupos de 11 toxinas responsables de distintos síndromes clínicos. 3. La aridez de regiones próximas o dentro de la cuenca hidrográfica, o los efectos similares debidos a suelos sin 1) Toxina paralizante de moluscos (PSP), constituida a su vez por varias toxinas entre las que se destacan la Saxitoxina y las Gonyalotoxinas. La Saxitoxina es la más conocida y fue aislada por primera vez de la almeja gigante de Alaska Saxidomus giganteus. Se caracteriza por ser termoestable por lo cual no es afectada por la cocción; ser estable en soluciones ácidas y soluble en agua; absorberse fácilmente en el tubo digestivo y a nivel de las mucosas, ser 50 veces más activa y 100 veces mas potente que la Estricnina, bloquear el Sistema Nervioso Central y Periférico. Es un agente de bloqueo axonal de extraordinaria potencia y bloquea en concentraciones bajas específicamente la corriente precoz de sodio que interviene en la generación del potencial de acción de membranas excitables.11 La sintomatología en el hombre, luego de la ingestión del molusco tóxico, puede ser desde leve a grave con síntomas que van desde el hormigueo peribucal hasta vómitos, cefaleas, pudiendo llegar a la muerte por parálisis respiratoria.11 2) Brevetoxina o neurotoxina (NSP), son generalmente ictitóxicas, afectan a los peces causando gran mortandad. En el humano producen parestesias, vómitos, diarreas, ataxia. Pueden provocar un síndrome respiratorio, asociado con aerosoles producidos por estas toxinas. Este se caracteriza por irritación conjuntival y copiosa dinorrea. Además puede SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006 415 1. La eutrofización de los sistemas acuáticos debido al incremento de los niveles de nutrientes, principalmente nitrógeno y fósforo (N y P) por: a. b. Los aportes puntuales de aguas residuales domésticas o industriales no tratadas, con alto contenido de N y P, vertidas directa o indirectamente a los sistemas acuáticos. Los aportes difusos de aguas provenientes del lavado de suelos de áreas cultivadas y fertilizadas con N y P, de suelos deforestados o de campos con ganadería (ya sea extensiva, tambos, etc.). 2. El alto tiempo de permanencia del agua en el sistema acuático, que favorece la dominancia de dinoflagelados en la comunidad fitoplanctónica. El manejo del tiempo de residencia, mediante la regulación de flujos de salida o de entrada, constituye una forma de control o prevención de estos eventos. ARTICULO ORIGINAL afectar otros vertebrados.11 3) Toxina amnésica (ASP) o tetrodotoxina, se caracteriza por producir una sintomología de tipo paralizante con un cuadro clínico que va desde un adormecimiento de los labios y lengua pasando a las extremidades, cefaleas con posterior perdida del equilibrio, llevando al paciente a un estado comatoso entre 4 y 6 horas, pudiendo llegar a la muerte.11 4) Toxina diarreica (DSP). Es una toxina liposoluble que causa afecciones gastrointestinales como náuseas, vómitos dolor abdominal y diarrea. La toxina más frecuentemente asociada es el ácido okadaico, el cual es un poliéster de alto peso molecular. La enfermedad no es fatal y los síntomas más frecuentes incluyen: diarrea, náusea, vómito, dolor abdominal y escalofríos. La recuperación ocurre dentro de los 3 días luego de la intoxicación.11 De estos cuatro tipos, las intoxicaciones paralizantes PSP (Paralytic Shellfish Poisoning) y las diarreicas DSP (Diarrhetic Shellfish Poisoning) son las más comunes en nuestro país, aunque esto podría cambiar en el futuro debido al transporte de especies productoras de otros tipos de toxinas desde sus zonas habituales hasta nuestras costas a causa de la navegación marítima, transportadas en el agua de lastre de los barcos.12 Cuando hay contacto directo con el agua afectada se puede sufrir irritación en las vías respiratorias altas, dermatitis y afecciones oculares externas. También se han presentado muertes masivas de peces, por lo que se han propuesto varios métodos de control, los cuales hasta la fecha han resultado poco efectivos. La eliminación de las toxinas es lenta, pudiendo permanecer en el tejido animal desde meses hasta años, sobre todo en lugares con temperaturas bajas, ya que se reduce su metabolismo.12 El agente causal más frecuente de marea roja en el Golfo de México13 es el Gymnodinium breve o como Ptychodiscus brevis, ahora denominado Karenia brevis; sin embargo, las condiciones naturales y efectos de la actividad antropogénica pueden propiciar el crecimiento de diferentes especies no esperadas en el área, aumentando el riesgo de la presencia de FANs. Se han encontrado reportes de identificación y cuantificación de la especie del fitoplancton de Ceratium furca en la Laguna del Carmen en el municipio de Cárdenas, con concentraciones que van de 0.8 a 1.5 x 106 a 1.0 x 106 cél/lt. Sobre las costas de la Barra de Tupilco en el municipio de Paraíso hasta las playas de Pico de Oro en Centla pobladores han reportado mortandad moderada de peces, pero no se han reportaron intoxicaciones y estos fenómenos han durado aproximadamente una semana (Fig. 1). 416 FIGURA 1. Municipios bajo monitoreo de florecimientos algales. PARAÍ PARAÍSO CAMPECHE CÁRDENAS VERACRUZ CHIAPAS Durante el mes de noviembre del 2001, se generó una alerta por la presencia de un fenómeno de marea roja en el estado de Veracruz, por lo cual se inició muestreo de ostiones en puntos de venta para la búsqueda de biotoxinas marinas, reuniéndose de forma extraordinaria el Comité Estatal del Programa Mexicano de Sanidad de Moluscos Bivalvos (PMSMB). Derivado de lo anterior, se inician muestreos de ostión en bancos ostrícolas en el Estado de Tabasco, y a partir de enero del 2002, se inician los muestreos formales de fitoplancton en los complejos lagunares de Carmen-PajonalMachona y de Mecoacán. Para el año 2002 y después de haber capacitado al personal de protección contra riesgos sanitarios, se realizaron 55 determinaciones para la identificación y cuantificación de dinoflagelados. El monitoreo se hizo permanente y se agregaron determinaciones de oxígeno disuelto y parámetros fisicoquímicos en los puntos de muestreo, así como el análisis de resultados de organismos bacteriológicos en los cuerpos lagunares, que pudieran dar datos asociados a las características de crecimiento de dichos organismos. Debido al gran riesgo para la salud pública que representa la intoxicación por biotoxinas marinas al consumir moluscos bivalvos y otros organismos acuáticos que hayan sido expuestos a un fenómeno de florecimientos algales nocivos, así como del impacto socioeconómico que resulta de la presencia de este fenómeno, se hizo necesario implementar un programa de monitoreo permanente del fenómeno y de vigilancia sanitaria de moluscos bivalvos, para tomar las medidas necesarias para la prevención y disminución de los casos de intoxicación humana, así como para obtener datos que nos proporcionen soporte técnico e informativo para afrontar el fenómeno. Basados en el programa de monitoreo permanente de florecimientos algales y de la vigilancia sanitaria de moluscos bivalvos, el presente estudio presenta el panorama general en el periodo 2002-2004 de los florecimientos algales en las costas y lagunas de los municipios de Cárdenas y Paraíso, SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006 ARTICULO ORIGINAL Tabasco. MATERIAL Y MÉTODOS El presente trabajo es un estudio observacional retrospectivo y descriptivo, en el cual se analizaron 109 muestras volumétricas de agua procedentes del Programa Estatal de Florecimientos Algales (Cuadro 1) inscrito en el Programa Estatal de Moluscos Bivalvos, obtenidas entre el 15 de enero de 2002 al 9 de noviembre de 2004 en 20 puntos de muestreos, de los cuales en 5 puntos se reportan 50 muestras que corresponden al Complejo Lagunar Carmen-PajonalMachona del municipio de Cárdenas y 2 puntos con 59 muestras que corresponden a la Laguna de Mecoacán del municipio de Paraíso. Del total de muestras, 48 son de agua de mar y 61 son de agua de laguna (Fig. 2, 3 y 3A). material fijado o tratado previamente con ácido para la eliminación de materia orgánica de diatomeas e hipoclorito de sodio para la separación de placas en dinoflagelados tecados. En la identificación de las especies se consultaron numerosas publicaciones especializadas y en las reubicaciones taxonómicas recientes se siguió a Faus A. and Guilleddge A.R. 2002.14 FIGURA 3 y 3A. Localización de los puntos de monitoreo. 4 Golfo de Mé México Laguna Pajonal 2 3 1. 2. 3. 4. CUADRO 1. Distribución y tipo de muestras por municipio. 1 TIPO DE MUESTRA Municipio Cárdenas Paraíso Total Agua de Mar 19 29 Agua de Laguna 31 30 48 61 LODAZAL LA ISLA BUCANA LA PUNTA BARRA DE PANTEONES Complejo Lagunar: Carmen-Pajonal-Machona Total 50 59 109 2 1 FIGURA 2. Localización del área de estudio. 1. BANCO BOCA DE LOS ANGELES 2. BOCA GRANDE Laguna de Mecoacá Mecoacán El recuento de células por especie se realizó en un microscopio invertido Leitz DM IL, por el método de recuento con una rejilla Whipple en cámaras de placa de 1 ml, sugerido por Cortés-Altamirano 1998.15 El análisis taxonómico se efectuó observando directamente en un microscopio de contraste de fases Leitz DM RBE y el Tanto en el muestreo como en los análisis de laboratorio se tomaron en consideración las recomendaciones de UNESCO (1978)16 y Alveal K. y col. (1995).17 Los resultados del análisis cualitativo se expresan en índices de abundancia relativa, calculado según método descrito en Avaria (1965),18 con escalas diferentes para diatomeas y dinoflagelados. Los resultados del análisis cuantitativo se expresan en células por litro (densidad). En el archivo de procesamiento de datos se utilizó una unidad de programas especialmente diseñados para el almacenamiento y búsqueda de SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006 417 Todas las muestras fueron obtenidas por el método de superficie, mediante una red cónica con malla de 64 mm con botellas, en un volumen de 1000 ml, en un estrato superficial entre 0 a 2 m para análisis cuantitativos del microfitoplancton. Las muestras de red se fijaron en el sitio con acetato de lugol, y se muestrearon con una frecuencia mensual a trimestral. ARTICULO ORIGINAL información sobre fitoplancton (Avaria y Lillo 1988).19 Los resultados obtenidos de los reportes de laboratorio se capturaron en una base de datos de Acces v. 2003 la cual se analizó con el programa STATA v. 7.0, a los cuales se le aplicó un análisis univariado, con la finalidad de describir cada una de las variables (distribución de frecuencias). Las especificaciones sanitarias a las que están sujetas los moluscos bivalvos frescos, refrigerados y congelados, se establecen en la Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA11993. Esta norma fue publicada en el Diario Oficial el día 6 de marzo de 1995 y establece las especificaciones sanitarias de los moluscos bivalvos frescos-refrigerados y congelados. Es de observancia obligatoria en el territorio nacional para las personas físicas o morales que se dedican a su proceso o importación, y establece limites máximos en cuestión de contaminación por biotoxinas marinas y las presenta en Unidades Ratón (UR) por cada 100 grs. de carne, donde las UR son el número de ratones que mueren con 100 grs. de carne, estos límites máximos se presentan en el cuadro 2. Otra de las normas a las que están sujetas los moluscos bivalvos es la Norma Oficial Mexicana de Emergencia NOMEM-005-SSA1-2001, publicada en el Diario Oficial el día 6 de marzo de 1995. Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objeto establecer las especificaciones sanitarias para reducir la exposición excesiva o innecesaria de la población a toxinas marinas y protegerla de intoxicaciones causadas por la presencia del fenómeno de Marea Roja en ostión, almeja, mejillón, escalopas y caracol, en sus diferentes variedades. Para evitar daños a la salud de la población por consumo de moluscos bivalvos ante la marea roja se establecen las fases de precontingencia y contingencia. Los niveles máximos permisibles para cada tipo de toxina o plancton para las especies de moluscos bivalvos (ostión, almeja, mejillón y escalopas) en sus diferentes variedades, así como del caracol, deben ser como se indica en el cuadro 2. La fase de precontingencia inicia cuando al menos una muestra rebase los niveles de concentración indicados en el cuadro 3. La fase de contingencia inicia cuando al menos una muestra rebase los niveles de concentración indicados en el cuadro 2. Los productos objetos de este ordenamiento deben cumplir con especificaciones en las siguientes materias: 418 Físicas Químicas Contaminación por biotoxinas marinas Microbiológicas Contaminación por metales pesados Contaminación por plaguicidas RESULTADOS Se identificaron 15 especies distintas de dinoflagelados y una de diatomeas, caracterizándose por un predominio en especies de las Prorocentrum, con la presencia de la Prorocentrum lima con un 10% de frecuencia, Prorocentrum gracile con un 4%, Prorocentrum sp y la Prorocentrum micans con un 2% de frecuencia respectivamente. Otras que predominaron en especie fueron las Protoperidinium con la presencia de 3 especies entre las que se encuentran la Protoperidinium pellucidum con una frecuencia de 4%, la Protoperidinium sp y la Protoperidinium oceanicum con 3% de frecuencia cada una, las Ceratium con la presencia de 3 especies como son la Ceratium furca que es la que mayor frecuencia tiene con un 26%, seguido con un 16% del Ceratium sp y de la Ceratium dens con un 5% de frecuencia; asi también entre otras especies con menor predominio, se identificaron a la Pyrodinium bahamensis v. bahamensis con un 14% de frecuencia, le siguen la Screpsiella trochoidea, cada una con un 4% de frecuencia, la Dinophysis caudata con 3% de frecuencia, la Karenia brevis con un 2% de frecuencia y la Gambierdiscus toxicus con un 1%; la diatomea que se identificó fue la Diatomeas centrales con 1% de frecuencia. (Graf. 1) Las principales concentraciones promedio de cél/lt estuvo caracterizada principalmente por la Pyrodinium bahamensis v. bahamensis con una concentración promedio de 777,214 cél/lt con un máximo de 3.308 millones y un mínimo de 8 mil cél/lt, esta variedad fue la de mayor concentración, seguida por una concentración promedio de 62,856 con un máximo de 513,000 cél/lt y un mínimo de 4000 cél/lt de la Ceratium furca, aunque la Gambierdiscus toxicus presentó una concentración de 163,000 cél/lt en una sola muestra, entre otras con concentraciones promedios de 5,000 cél/lt a 35,500 cél/lt se presentaron la Ceratium sp, Dinophysis caudata, Prorocentrum gracile, Prorocentrum micans, Prorocentrum lima, Protoperidinium pellucidum, Protoperidinium oceanicum, Ceratium dens, Diatomeas centrales y Prorocentrum sp, las Diatomeas centrales con un promedio de 26,666 cél/lt, entre las que presentaron una concentración menor de 5,000 cél/lt se encuentran la Screpsiella trochoidea, la Protoperidinium sp y la Karenia brevis, esta ultima con un promedio de 1,500 cél/lt y un máximo no mayor de 2, 000 cél/lt. (Graf. 2). Dentro de estas especies se encuentran dos especies de importancia por su toxicidad en los Florecimientos Algales Nocivos (FANs) como son la Pyrodinium bahamensis, v. bahamensis (variedad menos tóxica de este genero) y la SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006 ARTICULO ORIGINAL Karenia brevis, de las cuales la primera se presentó en el mes de junio a noviembre de 2004, entre fines de junio y principios de julio se presentaron las mayores concentraciones, encontrándose desde 2 millones 240 mil a 3 millones 308 mil cél/lt tanto en agua de mar como de laguna; en la mayoría de las veces, se encontró en el complejo lagunar del Carmen-Pajonal-Machona junto con otras 7 especies más en una misma muestra, entre las que se encuentran la Ceratium furca, Ceratium dens, Prorocentrum lima, Prorocentrum gracile, Protoperidinium oceanicum, Protoperidinium pellucidum, Dinophysis caudata. La Karenia brevis estuvo presente en agua de mar en los meses de abril y septiembre de 2002, encontrándose en el mes de abril junto con la Ceratium sp. La variedad Pyrodinium bahamensis, v bahamensis, debido a que no es una especie nociva, no causó ningún daño a la fauna de consumo humano como moluscos bivalvos y peces, aunque en el mes de agosto de 2004 se obtuvieron lecturas de 26.40 y 26.70 mg/100g de saxitoxina en carne en los bancos de ostión de la Laguna del Carmen y de la Barra de Santana en el municipio de Cárdenas, pero a estas fechas la disminución del Pyrodinium en el banco de ostión Los Córdova y el mantenimiento en la Barra de Santa Ana, ya habían disminuido; sin embargo, los resultados de saxitoxina revelaron una cantidad inferior al límite máximo permisible de toxina en carne de molusco para establecer una precontingencia, según normatividad, ya que en posteriores análisis de moluscos no se observó concentración alguna de saxitoxina. En cambio en el mes de abril de 2002 se tuvo una mortandad de peces sin origen establecida por las autoridades de la SAGARPA, durante este la Karenia brevis estuvo presente con una concentración de 2,000 cel/lt, ya que a partir de esta fecha se activó la primera fase el Programa de Contingencia por FANs, que consistió en poner en alerta al Comité Estatal del Programa Mexicano de Sanidad de Moluscos Bivalvos y emitir una pre-veda de las especies de consumo humano que se cultivan en el Estado así como informar a la opinión pública de posibles daños a la salud por la presencia de biotoxinas marinas, considerar el acceso de bañistas a las aguas con presencia de dinoflagelados. Toda acción que se tome en relación al programa de monitoreo, están bajo la responsabilidad del Comité Estatal del Programa Mexicano de Sanidad Productos Bivalvos. DISCUSIÓN La información recabada nos demostró que la especie más común en costas tabasqueñas es la Ceratium furca, la cual según referencias bibliográficas13 no causa toxicidad alguna y su abundancia puede estar relacionada a la proliferación de bacterias que consumen hidrocarburos.20 Nuestros resultados coinciden con los reportados por Cortés- CUADRO 2. Límites máximos permisibles de Brevitoxinas Especificaciones Toxinas de Ptychodiscus brevis Saxitoxina, veneno paralizante de moluscos Ácido domoico Fitoplancton/agua de mar Límite máximo (NOM-031-SSA1-1993) Límite máximo (Norma emergente Dic. 2001) 20 UR/100g de carne 20 UR/100g de carne 80 μg/100g de carne 20 μg/100g de carne ------------------------ 80 μg/100g de carne 20 μg/100g de carne 5 000 cel/lt. CUADRO 3. Concentraciones de Brevitoxinas Especificaciones Toxinas de Ptychodiscus brevis Saxitoxina, veneno paralizante de moluscos Ácido domoico Fitoplancton/agua de mar SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006 Límite máximo (Norma emergente Dic. 2001) 10 UR/100g de carne 40 μg/100g de carne 10 μg/100g de carne 2 500 cel/lt. 419 m ba ha m G en am si bi s er Vb di sc us to xi cu Ce s ra tiu m fu Pr rc or a oc en D t ru ia m to m sp ea s ce nt ra le Ce Pr s ot ra op tiu er m id de in ns iu m Pr oc ot op ea er ni od cu in m iu m pe l lu Pr ci or du oc en tru Pr m or oc lim en a tru m Pr m or ica oc ns en tru m Di gr ac no ile ph ys is ca ud at a Ce Sc ra t re iu m ps sp ie lla tro ch Pr oi de ot op a er id in iu m sp Ka re ni a br ev is Py ro di ni u 420 100,000 ia to m ea s icu s ns ce nt ra le s to x ica vi s 1 1, 50 0 3, 33 3 D m br e sp 2 5, 00 0 nt ru m di sc us or oc e G am bi er Pr m 2 5, 00 6 5, 66 7 ce nt ru Ka re ni a or o ca ud at a m sp 3 6, 50 0 Pr is le um ni um ci d gr ac i de a ea ni cu id i oc op hy s in iu m Di n er id m pe llu ot op er iu m ho i de ns 3 7, 00 0 8, 60 0 9, 75 0 ot op Pr od in nt ru tro c m a 4 18 ,3 33 Pr ot op er oc e la at iu Vb lim is sp ca 4 24 ,4 00 Pr or en s at iu m fu r ce nt ru m Ce r or o ba ha m re ps ie l Pr Sc Pr in iu m m 5 26 ,6 66 35 ,5 00 200,000 62 ,8 59 ro d C er er at iu 15 16 3, 00 0 800,000 77 7, 21 4 Py C ARTICULO ORIGINAL GRÁFICA 1. Frecuencia de la presencia de Protistas en el Estado de Tabasco 30 25 26 20 16 14 10 10 5 4 3 2 0 1 Porcentaje de Frecuencia GRÁFICA 2. Concentración de Células Protistas según su concentración por lt de agua en el Estado de Tabasco 900,000 700,000 600,000 500,000 400,000 300,000 0 Caoncentración Media Cel/lt SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006 ARTICULO ORIGINAL Altamirano 199813, el cual menciona que la Ceratium furca, ha sido reportada por autoridades sanitarias en la laguna del Carmen-Machona en Tabasco, con concentraciones de 1.0 Céls/lt x 10 6 en el mes de febrero de 1982 y con concentraciones entre 0.8 a 1.5 Céls/lt x 106 durante el mes de septiembre de 1989. Por otra parte es evidente que en las costas del Golfo de México y del Océano Pacífico, se han dado y se darán estos fenómenos temporales, aunque en ciertas ocasiones por los cambios climáticos y naturales del mar tomen un comportamiento no esperado, lo que nos debe poner en alerta para identificarlos y controlarlos con el objeto de evitar o disminuir los riesgos a la salud pública que representan para la población mexicana. Aunque en la actualidad no se cuente con un método efectivo para la predicción, en particular, y el abordaje en el control y seguimiento de los florecimientos algales no nocivos y nocivos debido a la dinámica natural y a las condiciones antropogénicas, se hace necesario mantener los programas formales, serios y sustentados en evidencia científica habilitando técnicas uniformes en la región, para afrontar el fenómeno que se presenta en nuestras costas. médico, paramédico y de protección contra riesgos sanitarios se mantenga actualizado en el fenómeno, su impacto y consecuencias para que el engranaje institucional funcione siempre hacia el cuidado de la salud de nuestra población, generando que los daños se minimicen a la población y sus intereses. CONCLUSIÓN La situación geográfica de las costas, el uso de los complejos lagunares y lagunas como zonas de cultivo de moluscos bivalvos, la actividad antropogénica y las condiciones climáticas hacen del Estado de Tabasco una región propicia para el Florecimiento de Algas, de las cuales se pueden encontrarse algunas de tipo nocivo como la Karenia brevis, la cual puede implicar un potencial riesgo sanitario, aunado al riesgo inminente a la salud de la población en caso de consumir moluscos bivalvos que contengan, por su proceso natural de alimentación, biotoxinas marinas, además del impacto social y económico de potenciales florecimientos algales nocivos. REFERENCIAS Esto se traduce en la importancia de diagnosticar adecuadamente y con el mayor número de herramientas, los florecimientos algales no nocivos y nocivos, asociándolos con la adecuada identificación de posibles intoxicaciones por biotoxinas marinas. En este punto, cobra relevancia el diagnóstico médico oportuno con definiciones clínicas y epidemiológicas claras y uniformes. Por otra parte es importante hace resaltar la importancia que se tiene en los avances en el conocimiento de especies toxicas, lo que ha permitido entender fenómenos de mortandad de peces o intoxicaciones por moluscos bivalvos que anteriormente eran atribuidos a otros fenómenos como la contaminación por hidrocarburos; pero también es substancial considerar el papel que juega la contaminación ambiental en este fenómeno, dado que las descargas de las granjas acuícola de las costas y la contaminación por hidrocarburos que propicia la producción de cianofitas y dinoflagelados.2 Por lo que se hace prioritario, también, mantener informada a la población respecto al fenómeno con el objeto de sensibilizarla para poder intervenir a través de estrategias de comunicación de riesgos que incidan en el autocuidado y la prevención. La información clara, sustentada y bien dirigida en materia de salud pública, ambiental y de impacto social y económico, fortalece las acciones interinstitucionales que deban ser tomadas en caso de contingencias. Así mismo, es fundamental que el personal 1. Hallegraeff GM, Anderson DM, Cembella AD. Manual of Harmful Marine Microalgae. Intergovernmental Oceanographic Commission (UNESCO). 1995.p.565. 2. National Research Council. From Monsoons to Microbes: Understanding the Ocean’s Role in Human Health. Washington, DC: National Academy Press. 1999. 3. Van Dolah FM. Marine algal toxins: origins, health effects and their increased occurrence. Environ Health Perspect 2000; 108(suppl 1):133–141. 4. Knap A, Dewailly É, Furgal C, Galvin M, Baden D, Bowen B, y col. Indicators of Ocean Health and Human Health: Developing a Research and Monitoring Framework. Environ Health Perspect 2002. 110:839–845. 5. Tyson FL, Rice DL, Dearry A. Connecting the oceans and human health. 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BorbollaSala(4) jlacostap@hotmail.com RESUMEN Objetivo: evaluar la eficacia de la galantamina sobre los síntomas de demencia tipo Alzheimer, vascular o mixta en pacientes ambulatorios. Material y métodos: estudio experimental Fase IV en donde se incluyeron 32 pacientes con diagnóstico de demencia con base en el DSM-IV, se les administró solución gotas de galantamina con incremento gradual de la dosis, durante tres meses: 8, 16 y 24 mg/día, evaluando cada mes; tolerabilidad, eventos adversos, se aplicó y evaluó el minimental de Folstein. Resultados: concluyeron el estudio 27 sujetos, 13 mujeres (48.14%) y 14 hombres (51.85%); edad 45 a 89 años, promedio 75.04 ± 10.6 años, 21 con demencia mixta (77.7%) y 6 con demencia vascular (22.2%). Se observó eficacia muy buena: 20 (74.07%) y buena en 7 (25.92%). Efectos adversos 15.5 %, todos leves (náusea y vómito) sin requerir suspensión del tratamiento. Conclusión: El uso de galantamina por tres meses mejoró el estado psicomotor y cognoscitivo en los pacientes demencia vascular y mixta. Palabras claves: demencia, galantamina ABSTRACT Objective: to evaluate the galantamine efficiency over the symptoms of insanity alzheimer type, vascular and mixed in ambulatory patients. Method and material: phase iv experimental study where 32 insanity diagnosed patients were included based in the dsm iv, they had been given galantamine drops gradually increasing the dosage, during three months: 8,16 and 24 mg/day, evaluating each month; tolerability, adverse events, the folstein minimental was applied and evaluated. Results: 27 people fnished the study, 13 women (48.14%) and 14 men (51.85%); aged 45 to 89 years, average 75.04+ 10.6 years, 21 with mixed insanity (77.7%) and 6 with vascular insanity (22.2%). Very good efficiency was observed: 20 (74.07%) and good in 7 (25.92%). Adverse effect 15.5%, all of them mild (nausea and vomit) without needing to stop the treatment. Conclusion: the use of galantamine for three months improved the psichomotor and cognitive status in the mixed and vascular insanity patients. Key words: insanity, galantamine. INTRODUCCIÓN La demencia se define como un síndrome caracterizado por deterioro adquirido, irreversible y progresivo de la cognición y persistente de la función intelectual con afectación de al menos tres de las siguientes áreas: lenguaje, memoria, habilidades visuo-espaciales, abstracción, cálculo, juicio, además de manifestar cambios en la personalidad y disminución de la funcionalidad y autosuficiencia.1 El papel de la enfermedad vascular cerebral como causa de demencia se reconoció desde hace más de un siglo. Actualmente existe una nueva definición de las distintas formas de demencia vascular y se ha introducido el concepto de deterioro cognoscitivo vascular (DCV) para identificar los estadios iniciales de un proceso hipotéticamente susceptible de intervención preventiva y terapéutica. Junto a las lesiones vasculares clásicas (infartos arteriales y lacunares) se van conociendo otros tipos de lesión vascular cerebral como la leucoaraiosis (L-A), que contribuirían al desarrollo del deterioro intelectual y se va afinando cada (1) Maestro en Ciencias, Hospital General de Zona No. 46 Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Villahermosa, Tabasco. Psiquiatra Hospital General de Zona No. 46 Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Villahermosa, Tabasco. (3) Maestro en Ciencias. Estadística. Universidad Juárez Autónoma de Tabasco. (4) Médico Familiar UMF 43 IMSS. Profesor Investigador en Psiquiatría Clínica de la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, Maestro en Administración, Coord. Tec. Advo. Laboratorio Salud Pública de Tabasco. (2) SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006 423 ARTICULO ORIGINAL vez más en la correlación clínica, neuropsicológica y radiológica, a este conjunto de entidades que se agrupan en lo que se conoce como demencia. La epidemiología descriptiva, analítica e intervencionista ha recalcado la relevancia de los factores vasculares como agentes causales de demencia.2-4 Las alteraciones neuropsicológicas de la demencia tipo Alzheimer incluyen anomalías de la memoria reciente y remota, afasia, trastornos visuoespaciales y visuoconstructivos, y defectos del cálculo, praxias, abstracción y juicio.4 El compromiso neuropsiquiátrico incluye alteraciones de la personalidad, ideas delirantes, alucinaciones, depresión, trastornos del sueño, del apetito y de la sexualidad, y presencia de conductas motoras anormales. 5 Típicamente, los síntomas más severos y tempranos en la Enfermedad Alzheimer (EA) son las dificultades insidiosas y progresivas para recordar, lo que es seguido de alteraciones en el lenguaje, capacidades visuoespaciales, y compromiso de la atención. En los estadios más precoces de la enfermedad, la personalidad y los aspectos relacionales y sociales están generalmente preservados, pero en etapas intermedias y tardías, suelen aparecer una serie de síntomas conductuales que afecta significativamente la calidad de vida de los pacientes y convivientes, por ello este padecimiento se ha convertido en un problema médico social. Existen pocas alternativas terapéuticas disponibles para ayudar a este tipo de pacientes, por los que es necesaria la introducción de nuevos medicamentos que sean seguros y eficaces y que mejoren la calidad de vida de estos pacientes.6-7 En los pacientes que padecen EA el deterioro de las neuronas colinérgicas disminuyen las concentraciones de acetilcolina, neurotransmisor que modula los impulsos de los nervios colinérgicos, los inhibidores de la colinesterasa ejercen un efecto inhibidor sobre la acetilcolinesterasa y la butilcolinesterasa, impidiendo la degradación de acetilcolina y butilcolina aumentando la concentración disponible en la sinapsis. Galantamina ha sido recientemente aprobada por la Food Druc Administration (FDA), aunque los resultados con tacrina son poco convincentes.8 La Galantamina ha demostrado efectos positivos sobre áreas clave de la enfermedad de Alzheimer: Función cognoscitiva, funcional y conductual. Este fármaco es bien tolerado por los pacientes con EA, tiene una baja incidencia de efectos adversos, principalmente colinérgicos los cuales son transitorios y no perturban el sueño.9-10 La Galantamina actúa a nivel neuronal donde permite que el impulso nervioso se transmita en forma más eficaz y continuo, ya que modula los receptores neuronales para optimizar la liberación de acetilcolina, permitiendo la continuación de la neurotransmisión, interfiere con la función 424 de la acetilcolinesterasa mediante inhibición competitiva y reversible, aumentando la concentración de acetilcolina en el espacio sináptico.11 El aumento de la liberación de acetilcolina y la estimulación de los receptores nicotínicos presinápticos, aumentan en forma simultánea la liberación de otros neurotransmisores como el glutamato y GABA, los cuales desempeñan un papel importante en la función cognoscitiva. La eficacia clínica de la galantamina ha sido estudiada en pacientes con alteraciones de la memoria, demostrando mejoría significativa en las áreas cognoscitivas y no cognoscitivas comparadas con placebo, así como interacción de sus actividades diarias cotidianas y con su ambiente social y familiar sin reportarse efectos adversos inesperados y con tolerabilidad confirmada durante varios meses.12-15 El objetivo del estudio fue corroborar la eficacia descrita en reportes previos con el uso de galantamina sobre los síntomas de demencia tipo Alzheimer, demencia vascular y mixta. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio abierto, fase IV, experimental, previa obtención del consentimiento informado por escrito, se incluyeron 32 pacientes con diagnóstico clínico de demencia, según los criterios del DSM–IV, medido según la prueba minimental de Folstein (MMSE), que evalúa la función cognoscitiva. En la visita basal (V-1) y después de 3 meses de tratamiento con galantamina solución oral. Los sujetos fueron derivados del servicio de Medicina Interna y Psiquiatría del Hospital General de Zona No 46 del Instituto del Seguro Social (IMSS) en Villahermosa, Tabasco, que cursaran con demencia posible tipo Alzheimer, vascular o mixta para valorar la efecto terapéutico de galantamina. Los sujetos de estudio recibieron dosis en solución gotas; durante el primer mes de 8 Mg. por vía oral al día, a partir del segundo mes la dosis ascendió a 16 mg /día y al tercer mes, dosis 24 mg/día. Los criterios de inclusión fueron: sujetos derechohabientes del IMSS, mayores de 45 años, con síntomas de demencia probable o posible tipo Alzheimer, vascular o mixta; con cuidador dispuesto a asistir a las visitas y con prueba minimental de Folstein con calificación entre 15 y 20 puntos. Se excluyeron pacientes con: hipersensibilidad al hidrobromuro de galantamina; enfermedades concomitantes graves, hepática, renal, cardiovascular, pulmonar, gastrointestinal o neurológica; tratamiento simultáneo con otros medicamentos para la demencia; pacientes con depresión severa; pacientes embarazadas o con incapacidad de asistir a las visitas. SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006 ARTICULO ORIGINAL La calificación del estado mental incluido en el MMSE contiene: La evaluación cognoscitiva como alteraciones de: la memoria, atención, orientación en tiempo, orientación en espacio, de cálculo, de lenguaje, al nombrar objetos y reconocer caras. Y la evaluación de alteraciones no cognitivas como ilusiones, agitación / excitación, depresión / disforia, ansiedad, euforia, apatía / indiferencia, desinhibición, irritabilidad, comportamiento motor anormal, alteraciones del sueño y alteraciones de la dieta. Además actividades cotidianas en las cuales el paciente necesita asistencia tales como: micción y defecación, vestirse y desvestirse, comer, aseo personal, toma de medicamentos, hacer sus tareas, hobbies o juegos, asuntos financieros, encontrar objetos, hacer compras, cocinar y hacer citas. Al finalizar el estudio se llevó a cabo una valoración global de seguridad con base en la presencia o no de eventos adversos, determinando su gravedad, duración y posible relación con el medicamento en estudio. total). En la gráfica 1, se muestra la media del puntaje y la tendencia donde se marca la desviación estándar. Para corroborar si alguna de las mediciones era diferente se realizó prueba ANOVA, donde el resultado fue Fc (calculada)= 11.010 > Ft (de tablas)=2.691, por lo que se concluyó que si hubo diferencia significativa por lo menos en alguna de las mediciones de la prueba MMSE, es decir que galantamina participa en la mejoría de la sintomatología de los pacientes a través del tiempo de tratamiento analizados con la Evaluación Mini del Estado Mental MMSE. GRÁFICA 1. Media y tendencia del examen minimental del estado mental (MMSE). 30 EVALUACION DE LOS PACIENTES CON MINIMENTAL 25 20 23 15 21 Se permitió al paciente continuar con los tratamientos previos antes del estudio, incluyendo vasoterapias cerebrales, siempre que éstas se hubieran administrado por más de 3 meses antes de iniciar el estudio y no se permitió iniciar terapia orientada al tratamiento de trastornos de la memoria, vasoterapias cerebrales o medicación específica para enfermedad de Alzheimer (donepecilo, rivastigmina), con objeto de no interferir con el tratamiento en estudio. Análisis estadístico: Se trato de un estudio experimental, prospectivo, longitudinal de una cohorte. La escala que se utilizó fue la propuesta en la prueba minimental de Folstein (con rango de 0 – 30 puntos). La evaluación del efecto de la galantamina a través del puntaje obtenido del MMSE en las cuatro mediciones mediante medidas de tendencia central y ANOVA. RESULTADOS De los 32 sujetos que ingresaron al estudio, 4 abandonaron el estudio por motivos personales y dificultades para el traslado del paciente, sin atribuir el abandono a efectos adversos. Se presentó una defunción por complicación aguda de diabetes mellitus, no relacionado con el tratamiento. Concluyeron el estudio, 27 pacientes: 14 masculinos (52%) y 13 (48%) femeninos, con rango de edad entre 45 a 89 años, promedio 75.04 +10.6 años. En cuanto al diagnóstico fue 21 (78%) con demencia mixta y 6 con demencia vascular (22%). 10 5 MEDIA TENDENCIA 18 15 0 Basal MM 1er MM 2o MM 3o MM Fuente: 27 Pacientes que tomaron galantamina, evaluación minimental, HGZ 46, IMSS Tabasco, México 2004. En cuanto a la evaluación de la eficacia de la galantamina, utilizando la escala ordinal se obtuvo: Eficacia muy buena 20 (74.07%) y buena en 7 (25.92%). Los eventos adversos reportados en global fueron del 15.5 %, siendo de naturaleza leve (náuseas y vómito los más frecuentes), sin que ameritaran la suspensión del tratamiento. Es importante remarcar que el tiempo en horas que invierten los familiares en cuidar a los pacientes diariamente al inicio fue en promedio de 6 horas y al finalizar el estudio fue de 4 horas. DISCUSIÓN En la cohorte de pacientes seleccionados se realizó la prueba de minimental (MMSE) a todos se les tomó la primera como basal y se les practicó nuevamente con cada visita (3 en La enfermedad tipo Alzheimer es lenta e insidiosa, ameritando asistencia y cuidados especiales. No se ha podido separar completamente la enfermedad cerebrovascular de Alzheimer, aunque por estadísticas ésta es la segunda en frecuencia. Nuestro estudio mostró una mejoría mayor en el incremento promedio del puntaje de la evaluación minimental, de lo referido por Gary Small y cols.,16 ya que ellos reportan solo incremento de uno a dos puntos en una escala de 30 con una media de 21 terminal y nuestro estudio mostró una mejoría mayor con una media final de 23; la diferencia entre SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006 425 ARTICULO ORIGINAL estos fue que el estudio de referencia contó con 396 pacientes con Alzheimer y el nuestro con 32; sin embargo, la mejoría fue semejante. Lo destacado hasta aquí es que las mejorías en evaluación de minimental se presentó en nuestro estudio a los dos meses y claramente a los tres meses, que a diferencia de los estudios de Gary Small y cols., y Rafael Blesa y cols.,17 esta mejoría fue planteada y referida a los 6 meses y 12 meses de ingesta de la galantamina. Así mismo, la media en puntaje de mejoría en la función cognoscitiva de los 27 pacientes fue de 8 puntos, con una desviación estar estándar de ± 3.2 , semejante a los reportado por Timo Erkinjuntti y cols.16 CONCLUSIÓN La administración de galantamina en este grupo de pacientes con demencia mejoró su sintomatología cognoscitiva y en actividades cotidianas. Sin embargo, debe ser indicada con cautela, ya que está reportado en la literatura mundial, que puede causar síntomas generales que podrían limitar su uso. REFERENCIAS 1. Mungas D, Reed BR, Ellis WG, Jagust WJ.The effects of age on rate of progression of Alzheimer disease and dementia with associated cerebrovascular disease.Arch Neurol. 2001 Aug;58(8):1243-7. 2. Kril JJ, Halliday GM. Alzheimer’s disease: its diagnosis and pathogenesis. Int Rev Neurobiol. 2001;48:167-217. 3. Van Gool WA, Eikelenboom P. The two faces of Alzheimer’s disease. J Neurol 2000 Jul;247(7):500-5. 4. Reich E. 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Durante esta semana se tuvo la participación de 4,501 personas entre personal de salud, comités de salud locales, escuelas agropecuarias, voluntarios y de otras instituciones (SAGARPA, SEDAFOP, SEDENA), distribuidos en 819 puestos y 788 brigadas que cubrieron todo el territorio estatal. Fuente: Dirección de Programas Preventivos, Secretaría de Salud del Estado de Tabasco. 426 SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006 ARTICULO ORIGINAL Utilización de servicios de salud en México Juan Francisco Molina-Rodríguez,(1) Ofelia Poblano-Verástegui,(1) Carlos E. Carrillo-Ordaz,(1) Alma Lucila Sauceda-Valenzuela(1) asauceda@insp.mx RESUMEN Objetivo: Describir y analizar los factores asociados a la utilización de servicios de salud en México a partir de datos obtenidos en 2002. Material y métodos: Fuente de información: Encuesta Nacional de Evaluación del Desempeño 2002, cuyo diseño fue un muestreo probabilístico, polietápico, estratificado y por conglomerados, con representatividad nacional, aplicada en hogares. Para fines de este estudio, se seleccionaron variables sociodemográficas, estado de salud, utilización de servicios ambulatorios y hospitalarios y tipo de hospital; para el análisis de la información se describieron frecuencias y porcentajes y se elaboró un modelo de regresión logística. Resultados: La mayor proporción de utilización de servicios ambulatorios y hospitalarios, se presentó en el grupo de 2544 años; mujeres; habitantes de poblaciones urbanas; de nivel socioeconómico bajo y medio, con educación básica y media; residentes de regiones con bajo y alto grado de marginación. El modelo de regresión mostró mayor probabilidad de hospitalización en utilizadores de 18-44 años, mujeres, con escolaridad media, residentes de áreas urbanas y de regiones con bajo y alto grado de marginación, con diferencias significativas (p<0.05). Conclusiones. Los patrones de utilización de servicios de salud en México durante el periodo de estudio, se encontraron asociados con factores sociodemográficos, de desarrollo económico y de prestación de servicios de salud. Palabras claves: Servicios de salud ambulatorios y hospitalarios. ABSTRACT Objective: to describe and analyze the asociated factor to the use of health services in mexico starting with data gotten in 2002. Method and material: information source; national enquiry of performance evaluation 2002, whose main design (1) was a probabilistic, polyetapic, stratisfied, conglomerated sampling, with national representativity, applied at homes. For performing this study, sociodemographic variables, health condition, use of ambulatory and hospital service and type of hospital were chosen; for the information analyses frequency and percentages were described and a model of logystic regression was made. Results: the highest proportion of use of ambulatory and hospital services was present in the 25-44 years of age group; women; urban population inhabitants; low and middle socioeconomical level, with basic and high school education; living in regions with low and high degree of margination. The regression model showed most hospitalization probability in users aged 18-44 years, women, with high school education living in urban areas and regions with low and high conclusion: the pattern of use of health services in mexico during the study period, were found associated with sociodemographyc factors of economical development and the offer of health services. Key words: Hospital and ambulatory health services. INTRODUCCIÓN Según el modelo clásico propuesto por Andersen la utilización de servicios de salud está relacionada con varios factores, entre ellos se encuentran la predisposición y necesidad de utilizarlos y las condiciones que facilitan su uso.1 Las variables llamadas predisponentes en el modelo son los factores determinantes del uso, como son: la edad, el sexo, la estructura familiar, la raza, la clase social, el nivel de estudios, el trabajo realizado, así como las creencias y los valores socioculturales existentes con respecto a la enfermedad. La utilización de los servicios de salud por parte de los diferentes grupos sociales, ha sido y es objeto de debate en muchos países. Existen evidencias suficientes que muestran que el proceso de la utilización se encuentra diferenciado Centro de Investigación en sistemas de salud (CISS), Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), Cuernavaca, Morelos, México. SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006 427 ARTICULO ORIGINAL socialmente, y es explicado en buena parte por la existencia de desigualdades sociales en salud.2,3 Al tener en cuenta medidas de utilización / necesidad (que reflejan el patrón de utilización de servicios según el estado de salud u otros indicadores de morbilidad) el aparente gradiente entre niveles socioeconómicos se invierte, de manera que los grupos sociales de bajo nivel socioeconómico son los que realmente consultan menos. Es decir, para un mismo nivel de necesidad, las personas de bajo nivel socioeconómico tienen realmente un menor acceso a los servicios sanitarios.4,5 Al respecto, numerosos análisis describen los factores socioeconómicos y demográficos que determinan las diferentes formas de atención a las enfermedades por parte de la población. Se reconoce que la situación socioeconómica de un país incide en la disponibilidad y accesibilidad de los servicios de salud y la población determina la utilización. Comúnmente se expresa en las diferentes formas de atender las enfermedades por los individuos, con base en la percepción de salud y el nivel de gravedad de las mismas. Generalmente dependiendo de lo anterior, los individuos que requieren atención médica recurren a servicios ambulatorios y de hospitalización. Es frecuente que quienes requieren atención médica y no utilizan servicios de salud recurran a otras formas de atención, entre ellas la medicina tradicional, las diversas terapias alternativas e incluso la automedicación, que para algunos investigadores, son la expresión de un proceso de apropiación y socialización del conocimiento médico. Se señala que un factor que influye en el uso de estas alternativas es la percepción social de la gravedad del padecimiento, si éste lo considera leve, probablemente consulte terapias alternativas, pero si lo considera grave, acuda a la medicina alópata.6 Por otro lado, existen estudios que analizan la no utilización como un producto de la falta de accesibilidad de los servicios de salud por razones económicas, culturales o geográficas.7 Entre los principales determinantes de la no utilización se pueden mencionar: los altos costos de los honorarios médicos, de los medicamentos,8 y de los auxiliares de diagnóstico. Las Encuestas Nacionales de Salud, son fuentes de datos que nos permiten analizar la utilización de servicios de salud y los factores que se asocian a ella.9 A partir de la información de estas encuestas es posible explorar las relaciones entre estado de salud, acceso, utilización, gasto en servicios de atención a la salud y variables socioeconómicas, entre otras. En este sentido, el propósito del presente trabajo se centra en describir y analizar la utilización de servicios de salud por parte de la población mexicana y los factores asociados a 428 ella, a partir de los resultados de la Encuesta Nacional de Evaluación del Desempeño de Sistemas de Salud (ENED) 2002. MATERIALY MÉTODOS Se realizó un estudio utilizando datos obtenidos de la Encuesta Nacional de Evaluación del Desempeño (ENED), realizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) / Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) en México durante el año 2002. El diseño muestral fue probabilístico, polietápico estratificado y por conglomerados. El tamaño de muestra tuvo un nivel de confianza de 95% y se consideró ∇ una tasa de no respuesta de 15%. Selección de la información: Para fines del presente análisis, se seleccionaron variables relacionadas con: utilización de servicios de atención médica ambulatoria y de hospitalización, percepción de estado de salud y tipo de hospital utilizado –en el caso de los utilizadores de servicios hospitalarios-. También se consideraron las siguientes variables sociodemográficas: edad, sexo, escolaridad, nivel ♦ socioeconómico, lugar de residencia y grado de marginación de la entidad federativa de residencia.° Se definieron como servicios de atención médica ambulatorios, aquellos que se brindaron a usuarios que recibieron atención y no tuvieron necesidad de ser internados en la unidad, así como usuarios que recibieron algún tipo de atención en casa; y los servicios de hospitalización, como aquellos que se brindaron a usuarios que tuvieron necesidad de utilizar servicios médicos y pasaron una noche o más internados en algún hospital. Criterios de inclusión: Usuarios de 18 años y más que reportaron haber necesitado asistencia médica, tanto para atención ambulatoria como hospitalaria, en general en los últimos cinco años y en específico en el último año (años previos al levantamiento de la encuesta). Criterios de exclusión: Usuarios que reportaron no haber tenido nunca necesidad de atención tanto ambulatoria como hospitalaria, en el periodo de tiempo descrito. Análisis de la información: Descriptivo. Frecuencias y porcentajes de variables asociadas a la utilización de servicios ambulatorios y hospitalarios y tipo de hospital utilizado; descripción del estado de salud. Análisis multivariado: Se elaboró un modelo para comparar la probabilidad de utilización de servicios hospitalarios tomando como referencia la utilización de servicios ambulatorios. Para lo cual, se identificaron factores SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006 ARTICULO ORIGINAL sociodemográficos asociados a la utilización de servicios hospitalarios tomando como base lo documentado previamente en la literatura, construyéndose un modelo de regresión logística múltiple que incluyó como variable dependiente la utilización de servicios de hospitalización y como variables independientes, las características sociodemográficas, incluyendo regionalización según grado de marginación. RESULTADOS La encuesta incluyó a 38,746 personas. De este total, 98.06% informó haber necesitado atención médica en los últimos cinco años y sólo 1.94% consideró que no la necesitó. El 97.54% necesitó y recibió atención, el restante 2.46% no recibió atención; de los primeros, 77.21% utilizaron servicios ambulatorios y 22.79% servicios de hospitalización (Fig. 1). A su vez 27,557 personas reportaron haber utilizado servicios de salud en el último año; 20,401 (74.03%) utilizaron servicios ambulatorios y 7,156 (25.97%) servicios hospitalarios. La población encuestada calificó la percepción sobre su estado de salud durante el último año, de la siguiente manera: 61% como bueno, 32% como regular y 7% como malo (Graf. 1). Del total de personas que fueron hospitalizadas durante el último año: 76% estuvo en hospitales públicos, 23% en hospitales privados y 1% en hospitales de otro tipo (Graf. 2). De los pacientes que utilizaron los servicios de salud en el último año el grupo de edad de 25 a 44 años fue el de mayor proporción en ambos: 54.88% para los hospitalarios y 46.18% para los ambulatorios. Las mujeres utilizaron en mayor proporción ambos tipos de servicios en comparación con los hombres; esta diferencia fue más grande en hospitalización, donde 75.53% de los internamientos fueron para mujeres. Los grupos poblacionales con educación básica y media utilizaron ambos tipos de servicios con mayor proporción que los que carecen de escolaridad y los de educación superior; así mismo en la utilización de los servicios ambulatorios la mayor proporción se concentró en el grupo de educación básica (42.64%) y de los hospitalarios fue en el grupo de educación media (43.15%). El mayor porcentaje de utilizadores pertenecían al estrato socioeconómico bajo, tanto para los servicios de hospitalización como para los ambulatorios, 49.08% y 51.02% respectivamente. Los residentes de áreas urbanas representaron la mayor proporción de la utilización de los servicios, tanto ambulatorios como hospitalarios en el último año, en comparación con los residentes de zonas rurales. FIGURA 1. Niveles de utilización de servicios de salud, México 2002* Necesitaron atención médica 37, 998 98.06% Encuestadas 38,746 100% Necesitaron y recibieron atención médica 37, 064 97.54% Necesitaron y no recibieron atención médica 934 2.46% Ambulatorios 28,619 77.22% Hospitalización 8,445 22.78% No necesitaron atención médica 748 1.94% * Respecto al 100% de personas encuestadas en relación a los últimos 5 años. Fuente: ENED 2002, OMS-INSP SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006 429 ARTICULO ORIGINAL GRÁFICA 1. Estado de salud de utilizadores de servicios, México, 2002* 7% Bueno 32% 61% además, los residentes de los estados con baja, media y alta marginación tuvieron de manera significativa una mayor probabilidad de utilización que los de muy baja marginación, mientras que los de muy alta marginación tuvieron una menor probabilidad de utilización de servicios hospitalarios aunque esto no fue significativo (cuadro 2). Regular Malo * Respecto a la información reportada por los utilizadores del último año. Fuente: ENED 2002, OMS-INSP. Entre las principales causas de la no utilización de los servicios (de salud) reportadas por quienes consideraron que necesitaban atención médica y no la recibieron destacan: personas que pensaron no estar lo suficientemente enfermas (35.88%); no poder pagar el costo del servicio (15.75%) y negación de la atención por parte de los prestadores (12.5%), el resto se distribuyó en diversas causas. GRÁFICA 2. Tipo de hospital utilizado, México 2002* DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN 1% Público Privado Otros 23% 76% * Respecto a la información reportada por los utilizadores del último año. Fuente: ENED 2002, OMS-INSP. Las entidades federativas con niveles de marginación bajo y muy bajo acumularon casi 40% de la utilización ambulatoria y 42% de la hospitalaria mientras que las de alto y muy alto nivel de marginación acumularon similar porcentaje: 41% para la utilización ambulatoria y 39% para la hospitalaria (cuadro 1). En el modelo de regresión logística (cuadro 2) se compara la probabilidad de ser hospitalizado con respecto a la atención ambulatoria en el último año, obteniéndose los siguientes resultados: se encontró mayor probabilidad de hospitalización en los grupos de 18 a 24 y de 25 a 44 años, 83 y 74% (p<0.000) más que el grupo de 45 años y más; las mujeres presentaron una probabilidad de probabilidad de 1.28 a 1 (p<0.0001) de ser hospitalizadas en comparación con los hombres; únicamente para el grupo de nivel escolar medio la probabilidad mayor de ser hospitalizado, 0.22 (p=0.001) fue estadísticamente significativa que el grupo de control. El grupo cuyo nivel socioeconómico fue calificado como alto, presenta mayor probabilidad de utilización de servicios hospitalarios que aquellos de nivel medio y bajo, la diferencia con este último fue significativa (p=0.03). La población de área urbana tuvo mayor probabilidad de utilizar los servicios hospitalarios que la de área rural (p=0.003); 430 Los patrones de utilización de servicios de salud en México durante el periodo de estudio, se encontraron relacionados con factores sociodemográficos y de desarrollo económico, con resultados muy similares a lo reportado anteriormente en las Encuestas Nacionales de Salud (ENSA) de 1994 y 2000.10 Sin embargo, a diferencia de las ENSA, donde se reportó mayor utilización de servicios en personas mayores de 55 años y más, los resultados aquí presentados muestran mayor uso de servicios hospitalarios con respecto a ambulatorios por parte del grupo de 18 a 44 años en comparación con el grupo de 45 y más; esto puede ser explicado por el internamiento relacionado con los eventos reproductivos,11, 12 ya que las hospitalizaciones por atención del parto fueron de 41%. En relación con el nivel socioeconómico y los resultados descritos, la población clasificada en el nivel bajo y medio utilizan más que la población de nivel alto, tanto los servicios ambulatorios como hospitalarios; sin embargo, al comparar la probabilidad de utilizar los servicios de hospitalización en relación a los ambulatorios, los utilizadores que se encuentran en el nivel socioeconómico alto, tienen mayor probabilidad de utilizar los servicios de hospitalización respecto a los ambulatorios, en comparación con los del nivel bajo y medio. Estudios realizados en otros países13,14 han mostrado mayor frecuencia de utilización de servicios ambulatorios por los estratos socioeconómicos más bajos, mientras que los servicios hospitalarios son más utilizados por grupos de nivel socioeconómico alto.15, 16 En el presente estudio se encontró una tendencia similar, con diferencias estadísticamente significativas. Este efecto puede explicase por la diferente capacidad de respuesta en disponibilidad y accesibilidad a los servicios en países con Sistemas de Salud con instituciones públicas y sociales como México. SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006 ARTICULO ORIGINAL Respecto a la utilización y el lugar de residencia, los habitantes de áreas urbanas hicieron uso con mayor frecuencia, tanto de servicios ambulatorios como hospitalarios. El origen de este comportamiento ya ha sido documentado en estudios previos, donde se ha encontrado mayor disponibilidad y accesibilidad a los servicios en zonas urbanas que rurales.17 CUADRO 1. Utilización de los servicios de salud en el último año México, 2002 Ambulatorios 20,401 Factores Edad 18 a 24 años 25 a 44 años 45 y más años Sexo Hombre Mujer Nivel escolar Ninguno Básico Medio Superior Hospitalización 7,156 No. % No. % 3,015 9,422 7,964 14.78 46.18 39.04 1,390 3,927 1,839 19.42 54.88 25.70 8,625 11,776 42.28 57.72 1,751 5,405 24.47 75.53 2,859 8,700 7,221 1,621 14.01 42.64 35.40 7.95 704 2,833 3,088 531 9.84 39.59 43.15 7.42 Nivel socioeconómico Bajo 10,409 Medio 9,424 Alto 568 51.02 46.19 2.78 3,512 3,415 229 49.08 47.72 3.20 Residencia Rural Urbana 25.09 74.91 1,575 5,581 22.01 77.99 Marginación Muy alta Alta Media Baja Muy Baja 5,118 15,283 3,325 5,129 3,823 5,647 2,477 16.30 25.14 18.74 27.68 12.14 964 1,846 1,348 2,189 809 13.47 25.80 18.84 30.59 11.31 Fuente: ENED 2002, OMS - INSP. embargo, la diferencia entre muy alta marginación y muy baja marginación no fue significativa. Las diferencias estatales de utilización se explican por una interacción de los niveles de desarrollo socioeconómico y de prestación de servicios de salud; a un mayor desarrollo socioeconómico corresponde mayor disponibilidad y accesibilidad. Asimismo, existen factores de disponibilidad y accesibilidad en áreas marginadas, probablemente asociados a programas sociales específicos de ampliación de cobertura y de oferta de servicios de salud, que favorecen una mayor utilización de los servicios. CUADRO 2. Factores asociados con la hospitalización en el último año en México, 2002. Modelo multivariado de regresión logística. Factores Valor de Razón de Intervalo de p m o m i o s confianza al 95 % Edad 18 a 24 años 25 a 44 años 45 y más años 1.83 1.74 1.00 1.67 - 2.00 1.62 - 1.86 0.000 0.000 Sexo Hombre Mujer 2.28 1.00 2.15 - 2.43 0.000 Nivel escolar Ninguno Básico Medio Superior 0.98 1.08 1.22 1.00 0.85 - 1.12 0.96 - 1.21 1.09 - 1.36 0.732 0.187 0.001 Nivel socioeconómico Bajo Medio Alto 0.83 0.85 1.00 0.70 - 0.98 0.72 - 1.01 0.030 0.061 Residencia Rural Urbana 0.90 1.00 0.83 - 0.96 0.003 Marginación Muy alta Alta Media Baja Muy Baja 0.94 1.17 1.11 1.22 1.00 0.84 1.06 1.00 1.00 0.305 0.002 0.058 0.000 - 1.06 1.29 1.23 1.34 n= 27,557; chi2= 0.0000; Pseudo R2= 0.0404; Log likelihood = 15144.265 Fuente: ENED 2002, OMS - INSP. Por otra parte, la diversidad geográfica del país así como las características económicas y sociales de las Entidades Federativas, crean condiciones ambientales diferentes para cada región, las cuales influyen en la utilización de servicios de salud. Como se aprecia en este estudio, los residentes de los estados con baja, media, alta y muy alta marginación presentaron una mayor proporción de utilización de servicios, así como una mayor probabilidad de hospitalización en comparación con los estados de muy baja marginación. Sin Finalmente y con relación a las personas que necesitaron atención médica y no la recibieron, las causas reportadas coinciden con otros estudios que muestran como principales determinantes de no utilización a: la falta de percepción de la gravedad de la enfermedad y la negación de la atención por los prestadores del servicio como lo reportado por Bronfman SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006 431 ARTICULO ORIGINAL y cols7; mientras que Olaiz y cols18 hacen énfasis en las barreras financieras, destacando la insuficiencia de recursos para el pago de servicios por parte de la población. Algunas limitaciones que presenta este análisis, derivan de la falta de datos con relación a la pertenencia a programas específicos y de disponibilidad de servicios. Sería conveniente continuar investigando en acceso, disponibilidad y utilización, sobre todo en los factores relacionados con los servicios de salud que determinan mayor o menor utilización de servicios de hospitalización. Lo cual permitiría la reorientación de las políticas y acciones que pudieran contribuir a reducir la brecha de la desigualdad y la inequidad en materia de atención a la salud. REFERENCIAS 1. Borrás JM. La utilización de los servicios sanitarios. Gac Sanit; 1994; 8:30-49. 2. Whitehead M, Evandrou M, Haglund B, Diderichsen F. As the health divide widens in Sweden and Britain, ¿what’s happening to acces to care? BMJ; 1997; 315:1006-1009. 3. Alonso J, Antó JM. Desigualdades en salud en Barcelona. Gac Sanit; 1988; 2:4-12. 4. Black D, Morris J, Smith C, Townsend P. The Black Report. 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En el se evalúa el avance de los Programas Preventivos a nivel nacional y se entregan los primeros lugares de la estrategia de “Caminando a la Excelencia”. Además se efectúa en forma coordinada entre el nivel central Federal y las entidades federativas la programación de metas y presupuesto del año 2007 para los programas preventivos. En este evento contaremos con la presencia del Dr. Julio Frenk Mora Secretario de Salud nacional y del C. Gobernador del estado Lic. Manuel Andrade Díaz Fuente: Subsecretaría de Salud Pública, Secretaría de Salud del Estado de 432 SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006 ARTICULO DE REVISIÓN El síndrome metabólico y su riesgo cardiovascular ¿Por qué identificarlo y tratarlo oportunamante? José Alberto Colorado-Lara,(1) Heidi Cruz-Pérez(2) josealberto496@hotmail.com RESUMEN Datos epidemiológicos de México, establecen a la cardiopatía isquémica (CI) como primera causa de mortalidad en mayores de 60 años y la segunda causa en la población general. La CI fue responsable de 50,000 muertes en 2003 y contribuyó aproximadamente al 10% de todas las causas de mortalidad. La hipertensión arterial (HTAS), la diabetes mellitus (DM), la dislipidemia y la obesidad tienen en común la resistencia a la insulina por lo que se han agrupado en lo que hoy conocemos como síndrome metabólico (SM). Los criterios clínicos diagnósticos para SM utilizados en la actualidad son los del Third Report of the National Colesterol Education Program Expert Panel of Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Colesterol in Adults (ATP III) y los de la Organización mundial de la Salud (OMS). La importancia del diagnóstico del SM radica en que el paciente entre más factores de riesgo cardiovascular (FRC) presente, la probabilidad de enfermedad cardiovascular aterosclerosa se incrementa. Si no se evalúa de manera integral al paciente en busca de los principales FRC, no podremos por un lado diagnosticar el SM y mucho menos definir la metas adecuadas de tratamiento para disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular futura. El tratamiento del síndrome metabólico debe orientarse a mejorar la resistencia a la insulina y al control integral de las patologías asociadas que se relacionan a un mayor riesgo cardiovascular. Palabras claves: síndrome metabólico, riesgo cardiovascular, resistencia a la insulina, ATP III. ABSTRACT Mexican epidemiologycal data, set the ischemic cardiopathy (IC) as first cause of death in people older than go years of age and the second cause in the general population. The was responsible for 50,000 deaths in 2003 and contributed around 10% of all the mortality cause. The arterial hipertension (AHT) the diabetes mellitus (DM), the dislipidemia and the obesity in common have the resistance (1) (2) to insuline that is why they have been gathered as we know as metabolic syndrome (MS), the diagnostic clinical criteria for ms used currently are those of the third report of the national cholesterol education program expert panel of detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (ATP III) and those of the health world organization (HWO). The diagnoses importance of ms lies in the patient showing more factors of cardiovascular risk (FCR) currently, the probability of ateroscleroses cardiovascular disease gets increased. If not evaluated integrally the patient searching for the main FCR, we cannot on one side diagnose the MS and less define the treatment adequate goals to decrease the risk of future cardiovascular disease. The metabolic syndrome treatment must be oriented to improve the resistance to insuline and to the integral control of the asociated pathologies related to a major cardiovascular risk. Key words: metabolic, syndrome, cardiovascular risk, resistance to insuline. INTRODUCCIÓN De acuerdo a datos recientes, para el 2006 más de 6 millones de personas en el mundo tendrán un infarto del miocardio (IM) y su prevalencia aumentará a 33%. Datos epidemiológicos de México, establecen a la cardiopatía isquémica (CI) como primera causa de mortalidad en mayores de 60 años y la segunda causa en la población general, la CI fue responsable de 50,000 muertes en 2003 y contribuyó aproximadamente al 10% de todas las causas de mortalidad;1 de ahí la relevancia de identificar y tratar oportunamente los factores de riesgo cardiovascular (FRC) para disminuir la incidencia de CI. Como es sabido en los últimos años se han descubierto un sin número de factores de riesgo cardiovascular (FRC), llamados FRC emergentes, sin embargo siguen siendo la hipertensión arterial (HTAS), la diabetes mellitus (DM), tabaquismo, dislipidemia, obesidad y carga genética los más importantes, estas entidades a excepción del tabaquismo tiene en común la resistencia a la insulina Instituto Nacional de Cardiología "Ignacio Chávez" Centro Médico ISSET SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006 433 ARTICULO DE REVISIÓN (RI) por lo que se han agrupado en lo que hoy conocemos como síndrome metabólico (SM). Anteriormente varios autores venían advirtiendo sobre el riesgo cardiovascular que implicaba tener dislipidemia, obesidad, hipertensión arterial e intolerancia a la glucosa por lo cual se le llamó el “cuarteto de la muerte”; no fue sino hasta 1988 que Reaven del departamento de Medicina del Centro Médico de la Universidad de Stanford introdujo el concepto de “síndrome X”, como la aglomeración de factores de riesgo cuya patogenia radica en la resistencia a la insulina, inclusive en personas aparentemente sanas y delgadas.2 Definición del síndrome metabólico El “síndrome X” a evolucionado a su actual denominación de Síndrome Metabólico (SM), lo cual hace énfasis en los múltiples transtornos funcionales del síndrome, que incluyen un estado procoagulante y proinflamatorio, caracterìsticas ahora reconocidas como mecanismos fisiopatológicos de aterosclerosis.2 La prevalencia del SM puede variar de acuerdo a los criterios utilizados, a la población y el grupo de edad estudiados. Actualmente Los criterios clínicos diagnósticos más ampliamente utilizados son los del Third CUADRO 1. Criterios clínicos para diagnóstico de síndrome metabólico según el ATP III* Factor de riesgo Nivel para dianóstico 1. Obesidad abdominal circunferencia de la cintura† 2. Hipertrigliceridemia >102cm en hombres >88 cm en mujeres Triglicéridos > 150mg/dl. 3. Niveles bajos de HDL < 40mg /dl en hombres < 50 mg/dl en mujeres 4. Presión arterial > 130/85 mmhg o hipertensión en tratamiento 5. Alteraciones del metabolismo de la glucosa Glucosa de ayuno alterada 100-125 mg / dl Intolerancia a la glucosa (140-199 mg / dl) a las 2 hr de una carga de 75 gr de glucosa oral Diabetes mellitus * Se requieren tres de los cinco criterios arriba mencionados para el diagnóstico de síndrome metabólico. † Se puede usar el índice de masa corporal (IMC) en caso de que no este disponible la medición de la cintura y el valor sugerido para diagnóstico es de un IMC > 26 kg/m2 CUADRO 2. Criterios clínicos de la OMS para diagnóstico del síndrome metabólico Resistencia a la Insulina, identificada por una de las siguientes: Diabetes Mellitus tipo 2 Glucosa en ayuno alterada Tolerancia a la glucosa alterada O para estos con glucosa en ayuno normal (<110 mgs/dl), con una captación de glucosa abajo del quartil menor para una población bajo investigación en condiciones hiperinsuinémicas, euglicémicas. Más cualquiera de los 2 siguientes: Medicación Antihipertensiva o presión sanguínea alta (> 140 mmHg la Sistólica > 90 mmHg la Diastólica Trigliceridos plasmáticos > 150 mgs7dl Colesterol HDL <35 mgs/dl en mujeres imc > 30 Kgs/m2 o un radio cintura-cadera >0.9 en hombres y de 0.85 en mujeres. Una tasa de excresión de albúmina urinaria >20 mcgr/min o una relación Creatinina:Albumina>30 mgs/gr Una potencial desventaja de los criterios de la OMS es la realización de un test para establecer el estatus de la glucosa 434 SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006 ARTICULO DE REVISIÓN Report of the National Colesterol Education Program Expert Panel of Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Colesterol in Adults (ATP III)3 y los de la Organización Mundial de la Salud (OMS).4 (Tablas 1 y 2) Patogenia del síndrome metabólico Las anormalidades del metabolismo de la glucosa se desarrollan durante un periodo largo de tiempo en el cual los individuos están en riesgo de eventos cardiovasculares a pesar de niveles de glucosa que pudieran considerarse normales. Este periodo está caracterizado por una progresiva resistencia a la acción de la insulina que se agrupa con otros FRC. El diagnóstico de RI es complejo y no fácilmente disponible para su aplicación clínica diaria, sin embargo el SM está caracterizado por el grupo de factores de riesgo relacionados a la RI y se considera como un indicador temprano de deterioro del metabolismo de la glucosa.5 El síndromem metabólico y el riesgo cardiovascular Sigue habiendo debate sobre cuales son los mejores criterios (tablas 1y 2) a utilizar y sobre todo para la población mexicana, sin embargo, son a la fecha la mejor guía para el diagnóstico del SM siendo los de mayor aceptación los del ATP III. La importancia del diagnóstico de SM radica en que el paciente entre más FRC presente, la probabilidad de enfermedad cardiovascular aterosclerosa se incrementa en relación al número de FRC presentes, de ahí que si no se evalua de manera integral al paciente en busca de los principales FRC, no podremos por un lado diagnósticar el SM y mucho menos definir la metas adecuadas de tratamiento para disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) futura. (Tabla 3 y 4) En un estudio de Gimeno y cols. donde se incluyeron 318 pacientes portadores de DM2 concluyeron que hay un incremento del riesgo cardiovascular total y coronario en FIGURA 1. Patogenia y consecuencias del síndrome metabólico. Fuente: Tomado de Maiz-G A. Boletin Fac. med de la Pontificia Universidad Católica de Chile. 2005; 30(1): 25-30 SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006 435 ARTICULO DE REVISIÓN estos pacientes conforme presentaban mayor número de componentes del SM, la prevalencia del SM en este estudio fue de 77%.6 En el estudio de Lakka et al. con exclusión de pacientes diabéticos, la presencia del SM triplicó el riesgo de mortalidad cardiovascular en comparación con aquellos pacientes que no lo tenían. 7 En el PROspective Cardiovascular Munster study (PROCAM) se demostró igualmente el incremento en el riesgo de padecer enfermedad coronaria en caso de ser portador de DM o SM; 3.3 y 2.3 veces más respectivamente.8 Un total de 1,691 (26.2%) de los 6,447 hombres del estudio West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS), tuvieron diagnóstico de SM según los criterios del ATP III y estos tenían un riesgo de ECV mayor (hazard ratio (HR) univariado de 1.76 y HR multivariado de 1.30) comparado con la ausencia del SM.9 La prevalencia del SM en los pacientes con síndromes isquémicos coronarios agudos (SICA) (angina inestable e infarto con o sin elevación del ST) es alta; según lo demuestra un estudio sueco donde haciendo algunas inferencias el SM estuvo presente en alrededor del 48% de los pacientes con infarto agudo del miocardio.10 En México, según datos del Registro Nacional de Síndromes Coronarios Agudos (RENASICA) a pesar de que no se investigó específicamente la presencia del SM, sin embargo la prevalencia de DM fue de 41.5% que es lo doble de lo observado en el estudio sueco, donde la presencia del SM fue 2.4 veces mayor que la DM, por tanto no sería de extrañar que en México el SM estuviera presente en al menos dos terceras partes de los pacientes con SICA, y la mitad de ellos sin DM.11 En un estudio retrospectivo realizado en el Hospital General Dr Gustavo A. Rovirosa Pérez que incluyó a 38 pacientes con SICA, el tabaquismo estuvo presente en 28.9% de los casos, la HTAS en 47.4%, DM2 en 31.5%, y la dislipidemia en 28.9%, con una mortalidad hospitalaria de 31.6%.13 A pesar de tamaños de infarto similares, la mortalidad de los diabéticos duplica o triplica la de los no diabéticos. Además de que tienen mayor probabilidad de insuficiencia cardiaca, EVC e isquemia recurrente.12 En un reciente estudio de Levantesi y cols; donde se estudiaron 11,323 pacientes con IM previo, hubo una prevalencia de 29% del SM y 21% de DM2 ambos grupos se compararon con pacientes sin dichas entidades observándose una probabilidad más alta de muerte y eventos cardiovasculares (+29%, p=0.002; +23%, p=0.005) para SM y (+68%, p< 0.0001; +47%, p<0.0001) para DM2 respectivamente; y el riesgo era aún mayor para mujeres.4 CUADRO 3. Objetivos del colesterol LDL y puntos de corte para los cambios terapéuticos en el estilo de vida y el tratamiento †† farmacológico en diferentes categorías de riesgo. Categoría de riesgo Objetivo colesterol (mg/dl) Nivel del colesterol LDL con el cual iniciar cambios en el estilo de vida (mg/dl) Nivel del colesterol LDL en el cual considerar tratamiento farmacológico (mg/dl) Cardiopatía coronaria o equivalentes de riesgo de cardiopatía coronaria <100 > o = 100 > o = 130 + 2 factores de riesgo <130 > o = 130 riesgo a los 10 años 10% - 20%; > o = 130 riesgo a los 10 años < 10%; > o = 160 0 -1 factor de riesgo <160 > o = 160 > o = 190 (160-189; agente reductor del colesterol LDL opcional) †† Prevención primaria con el tratamiento de reducción del colesterol LDL: El enfoque clínico de la prevención primaria se fundamenta en el enfoque de salud pública que exige cambios en el estilo de vida. Incluye: 1. Reducción de la ingesta de grasas saturadas (< 7% de las calorías totales) y del colesterol (< 200 mg/dl) . 2. Aumento de la actividad física y 3. Control de peso. El objetivo es reducir el riesgo a largo plazo (> 10 años) y el riesgo a corto plazo (< o = 10 años). Los objetivos del colesterol LDL en la prevención primaria dependen del riesgo absoluto de cardiopatía coronaria, es decir la probabilidad de tener un evento de cardiopatía coronaria a corto plazo. Los recientes ensayos muestran que los agentes que reducen el colesterol LDL reducen el riesgo de eventos coronarios mayores y de muerte de causa coronaria aún a corto plazo. Composición de nutrientes en la dieta terapéutica de los cambios en el estilo de vida. 436 SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006 ARTICULO DE REVISIÓN CUADRO 4. Nuevas características del ATP III. Clasificación del ATP III del colesterol total, LDL y HDL (mg/dl) Colesterol LDL < 100 Óptimo 100 - 129 Cerca o por encima del óptimo 130-159 Alto limítrofe 160-189 Alto > 190 Muy alto Colesterol total < 200 Deseable 200 - 239 Alto limítrofe > 240 Alto Colesterol HDL < 40 Bajo > 60 Alto Enfoque sobre múltiples factores de riesgo. Eleva las personas con diabetes y sin cardiopatía coronaria al nivel de riesgo del equivalente al de la cardiopatía coronaria. Identifica a las personas con múltiples factores de riesgo metabólico (síndrome metabólico) como candidatos para los cambios intensificados en el estilo de vida. Modificación de la clasificación de los lípidos y las lipoproteínas. Identifica al colesterol LDL < 100 mg/dl como óptimo. Eleva el colesterol HDL bajo desde < 35 mg/dl hasta < 40 mg/dl Reduce los puntos de corte de la clasificación de los triglicéridos para dar más atención a las elevaciones moderadas. Soporte para la implementación. Recomienda un perfil completo de lipoproteínas (colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos) como la prueba inicial. Recomienda el uso de estanoles/esteroles vegetales y fibra viscosa (soluble) como opciones nutricionales terapéuticas para aumentar la reducción del colesterol LDL. Recomienda el tratamiento más allá del colesterol de LDL para las personas con triglicéridos = 200 mg/dl. SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006 ¿Por qué tratar oportunamente? La importancia de tratar adecuada y oportunamente el SM radica en que podemos disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular y consecuentemente las repercusiones físicas, emocionales y económicas que se derivan del desarrollo de un infarto del miocardio (IM) o enfermedad vascular cerebral (EVC). El tratamiento del síndrome metabólico debe orientarse a mejorar la resistencia a la insulina y al control integral de las patologías asociadas que se relacionan a un mayor riesgo cardiovascular. Tratamiento hipolipemiante: Varios estudios internacionales demuestran que el tratamiento hipolipemiante temprano con estatinas puede disminuir el riesgo cardiovascular en el SM.14 Un análisis retrospectivo de 1,077 pacientes con diabetes en el Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) study, encontró que el riesgo de eventos cardiovasculares mayores se redujo en 19% en pacientes que recibieron pravastatina comparados con los que recibieron placebo, el riesgo de enfermedad cardiovascular se redujo en 21% (p<0.008) y el riesgo de enfermedad vascular cerebral se redujo en 39% (p=0.02).15 Otro análisis retrospectivo mostró que las enfermedades cardiovasculares se redujeron en 25% entre los 586 pacientes con DM tratados con estatinas en el Cholesterol and Recurrent Events (CARE) Trial (p= 0.05 vs placebo)16 y en 42% entre 483 pacientes con DM tratados con simvastatina del Scandinavian Simvastatin Survival Study ( p= 0.001 vs placebo).17 Es importante resaltar que un manejo intensivo y prolongado con estatinas, si bien es efectivo, tiene un alto coste, lo que impide un apego adecuado y sobre todo en nuestra población, por lo que habrá siempre que insistir en las modificaciones del estilo de vida para evitar o controlar en la mayoría de los casos las alteraciones de los lípidos. Tratamiento de la resistencia a la Insulina: Esto está muy relacionado con la prevención y tratamiento de la obesidad, promoviendo estilos de vida saludables que se traducen en una alimentación apropiada y estímulo a la actividad física. Al respecto mencionamos dos de los estudios más relevantes (Finnish Diabetes Prevention Trial y el Diabetes Prevention Program 2 –DPP 2-) que demostraron que una intervención de dieta y ejercicio en individuos intolerantes a la glucosa reducen la progresión a la diabetes en un 60% con lo que consecuentemente se reducen el riesgo de desarrollo de ECV.18,19,21 El tratamiento de la obesidad con medidas no farmacológicas y farmacológicas, incluyendo la cirugía bariátrica en obesos severos, mejora la sensibilidad a la insulina y el control de las co-morbilidades que la acompañan. La indicación de drogas insulinosensibilizadoras es una posibilidad cierta en algunas circunstancias. La metformina ha demostrado ser efectiva en reducir la progresión a diabetes en intolerantes a la glucosa (31% en el DPP 2) y ha sido 437 ARTICULO DE REVISIÓN usada con buenos resultados en el tratamiento del síndrome de ovario poliquístico con hiperinsulinemia. Un grupo nuevo de drogas insulino-sensibilizadoras que se introdujo para el tratamiento de la diabetes tipo 2 son las tiazoledinedionas (glitazonas) que son ligandos del Parí (receptor activado de proliferación de peroxisomas) y regulan la transcripción de genes relacionados con el metabolismo de la glucosa, de lípidos, de lipoproteínas y de otros involucrados con la inflamación y la función endotelial; así por ejemplo, además de aumentar la utilización de la glucosa y reducir la hiperglicemia y la hiperinsulinemia, disminuyen las LDL pequeñas y densas, aumentan el Colesterol-HDL, reducen el PAI-1, la proteína C reactiva (PCR), la presión arterial, la microalbuminuria y aumentan la reactividad vascular. Son drogas con efectos múltiples, pero su impacto real en la prevención de la diabetes y enfermedad cardiovascular aún no ha sido demostrado.20 CONCLUSIÓN Aún queda mucho por decir respecto a la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento del SM pero en la presente revisión quisimos enfatizar que al detectar a un paciente con algún FRC, estamos solo en la punta del iceberg que representa el complejo fisiopatológico de la resistencia a la insulina y que este paciente requiere un abordaje integral, y con abordaje integral queremos decir que desde el médico del primer nivel de atención hasta el especialista y subespecialista deben intervenir para el diagnóstico y tratamiento oportuno del SM, con el objetivo de disminuir la incidencia de enfermedad cardiovascular que siguen cobrando miles de vidas cada año y provocando incapacidades en personas en edad productiva, lo que genera saturación de los servicios de salud, consumo de recursos sanitarios y millones de pesos en pérdidas derivadas de la atención de estos pacientes y de la pérdida de fuerza productiva, ya que los pacientes difícilmente se reincorporaran a sus actividades cotidianas. También quisimos incluir algunas de las metas que se deben lograr en cada paciente una vez diagnosticado el SM según el ATP III, y recordar que el coste por prevenir las enfermedades siempre será menor que el de tratar las complicaciones de las mismas. REFERENCIAS 1. García-C A, Jerjes-S C, Martínez-B P, Azpiri-L R, Autrey-C A, et al. Registro Mexicano de Síndromes Coronarios Agudos: RENASICA II. Arch Cardiol Mex 2005; 75:S6-S19. 2. Trejo-Gutiérrez JF. Epidemiologìa del Síndrome Metabólico y Diabetes Mellitus tipo 2: ¿el diluvio que viene?. Arch Cardiol Mex 2004; 74(2): S267-S270 438 3. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of th Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97. 4. Alberti KG, Zimmet PZ. 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Rovirosa Pérez 2000-2002 ¿Qué tanto nos apegamos a las Guías? Rev. Salud de Tabasco 2004; 74(2):S261-S266. 14. Deedwania PC, Hunninghake DB, Bays H. Effects of Lipid-Altering Treatment in Diabetes Mellitus and the Metabolic Syndrome. Am J cardiol 2004;93:18C-26C. 15. Keech A, Colquhoun D, Best J, Kirby A, et al. the LIPID Study Group. Secondary prevention of Cardiovascular Events with long-term pravastatin in patients with Diabetes SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006 ARTICULO DE REVISIÓN or impaired fasting glucose: results from LIPID trial. Diabetes Care 2003;26:2713-2721. 16. Goldberg RB, Mellies MJ, Sacks FM, Moye LA, et al. Cardiovascular events and their reduction with pravastatin in diabetic and glucose – intolerant myocardial infarction survivors with average cholesterol levels : subgroup analyses in the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) trial. Circulation 1998; 98:2513-2519. 17. Haffner SM, Alexander CM, Cook TJ, Boccuzzi SJ, Musliner TA, et al. Reduced coronary events in simvastatintreated patients with coronary heart disease and diabetes or impaired fasting glucose levels: subgroup analyses in the Scandinavian Simvastatin Survival Study. Arch Intern Med 1999;159:2661-2667. 18. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG et al; Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001; 344: 1343-50. 19. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE et al; Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002; 346: 393-403. 20. Roberts AW, Thomas A, Rees A, et al. Peroxisome proliferator-activated receptorgamma agonists in atherosclerosis: current evidence and future directions. Curr Opin Lipidol. 2003; 14: 567-73. 60. 21. Maiz GA. El síndrome metabólico y Riesgo Cardiovascular. Bol. de la Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. 2005; 30(1): 25-30. PREMIO NACIONAL DE CALIDAD EN SALUD La diaria complejidad del mundo laboral junto con el equivocado término gubernativo “burocracia” hacen caer en un letargo a veces efímero y muchas otras permanente a los empleados y empleadores de los servicios que brinda el estado. Esto a su vez genera problemáticas externas e internas que ponen en jaque a los directivos de más alto nivel y al mismo tiempo revela si posee los conocimientos estratégicos suficientes para los retos que exige hoy día el mundo corporativo. comunicación, todo esto de un modo holistico. Las técnicas administrativas en pleno Siglo XXI ya no son un lujo, son una necesidad para todo sistema organizativo que desea tener una mejora de la calidad y del servicio que presta a los usuarios. Millares de metodologías son usadas por los altos mandos en las empresas de toda la orbe, y no cabe duda que entre las mas usadas se encuentra “EL PENSAMIENTO SISTEMICO,” del investigador del Massachussets Institute of Technology, Meter M. Senge. LA IMPORTANCIA DE UN MODELO Peter descubrió que unos de los problemas más comunes en las organizaciones es la información excesiva, él supo que era preciso saber distinguir entre lo importante y lo irrelevante, con el fin de desarrollar una visión compartida. Es por esto que Peter definió al Pensamiento Sistémico como: “El arte de ver a través de la complejidad las estructuras subyacentes que generan el cambio.” Corría el año de 1996 cuando el Líder de la comunidad tibetana en el exilio, el Dalai Lama, hacia mención en una de sus conferencias que no hay nada que posea una identidad independiente o intrínseca en si. Todos los conocimientos que el investigador Peter Senge descubrió son aplicados hoy día en la Secretaría de Salud del estado de Tabasco, mediante el Modelo de Gestión constituido por ocho criterios: usuarios, liderazgo, satisfacción del personal, administración y mejora de procesos, planeación, información, impacto social y valor creado (resultados); donde el esfuerzo de los trabajadores de esta institución más los conocimientos aplicados han dado el fruto de Galardonar a Tabasco con el Premio Nacional de Calidad en Salud durante tres años consecutivos: en 2003 lo obtuvo el Hospital de Salud Mental Villahermosa, en 2004 el hospital del Niño Dr. Rodolfo Nieto Padrón y en 2005 el centro de salud Tierra Colorada. Peter Senge con su Pensamiento Sistémico nos enseña la modificación de los valores, la cooperación mutua en vez de la competencia con nuestros compañeros o grupos sociales, de no buscar el dominio sino la calidad en la Dichos premios se han logrado en un trabajo conjunto del área directiva y operativa y sobre todo con el constante desempeño y mejora continua de los procesos, así como con la profesionalización del personal de salud. HACIA UNA VISION HOLISTICA Fuente: Dirección de Calidad y Enseñanza en Salud, Secretaría de Salud del Estado de Tabasco. SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006 439 ARTICULO DE REVISIÓN Cateterismo de las venas suprahepáticas. Descripción de la técnica de abordaje y de la medición de la presión portal. Aplicaciones clínicas Wilson-Gómez G,(1) Morales-Ramos Z,(2) Guzmán-Jacinto A,(3) Retto-Rojas O,(3) García-Pagán JC,(3) Bosh J (4) huesowg@msn.com RESUMEN El síndrome de hipertensión portal se desarrolla durante la historia natural de la cirrosis hepática y sus complicaciones como la hemorragia por várices gastroesofágicas, ascitis, síndrome hepatorrenal y encefalopatía hepática, que representan las principales causas de muerte y transplante hepático en estos pacientes. El cateterismo de las venas suprahepáticas mediante acceso venoso periférico se considera actualmente la mejor manera para medir en forma indirecta la presión portal, además durante el mismo procedimiento es posible realizar una portografía con CO2 y una biopsia hepática, por todo ello esta técnica brinda información diagnóstica y pronóstica por lo que es muy importante que para obtener valores reproducibles se realice en forma correcta. En este artículo se describe detalladamente la técnica de dicho procedimiento. Palabras claves: Hipertensión portal, venas suprahepáticas, gradiente de presión venoso hepático, presión venosa hepática libre, presión venosa hepática enclavada. ABSTRACT The portal hypertension syndrome gets developed during the natural history of hepatical cirrhosis and its complications such as bleeding for gastroesophagical varix, ascitis, hepatorrenal syndrome and hepatical transplantation in those patients. The suprahepatical vein catheterization through peripherical vein access is currently considered the best way to measure indirectly the portal pressure, besides during the same procedure it is possible to perform a portography with CO2 and an hepatical biopsy, thus, this technique gets diagnostic and prognostic information that is why it is very important so that. To obtain reproductible values it has to be done properly. The technique of such procedure is described in detail in this article. Key words: portal hypertension, suprahepatical veins, hepatical vein pressure gradient, free hepatical vein pressure, enclaved hepatical vein pressure. INTRODUCCIÓN En centros hospitalarios de segundo nivel, diariamente se atienden pacientes con problemas de várices esofágicas sangrantes, encefalopatía hepática, ascitis, síndrome hepatorrenal, como manifestaciones de hipertensión portal siendo una de las principales causas de muerte en estos pacientes, y una de las indicaciones de transplante hepático. Estos pacientes requieren un abordaje diagnóstico y terapéutico preciso, para una mejor práctica médica, siendo un reto para el médico obtener resultados satisfactorios. Una parte de la terapéutica en casos de várices esofágicas como manifestación de hipertensión portal, es el tratamiento farmacológico con betabloqueadores no selectivos en ocasiones asociados a nitratos, los cuales disminuyen la (1) Cirugía General del Hospital General "Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez," Secretaría de Salud del Estado de Tabasco. Medicina Interna del Hospital General "Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez," Secretaría de Salud del Estado de Tabasco. (3) Gastroenterología del Hospital General "Dr. Juan Graham Casasús," Secretaría de Salud del Estado de Tabasco. (4) Laboratorio de Hemodinámica Hepática, Unidad de Hígado, Instituto de enfermedades digestivas y metabólicas del Hospital Clínico, Barcelona, España. (2) 440 SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006 ARTICULO DE REVISIÓN presión arterial sistémica siendo ésta fácilmente medida con un esfingomanómetro, sin embargo el efecto hipotensor a nivel de la vena porta en pacientes que no responden al tratamiento no se logra detectar clínicamente, requiriéndose de una medición indirecta del gradiente de presión de la porta a través de un cateterismo con acceso por una vena periférica, siendo la yugular la mas fácilmente abordada. El cateterismo con acceso venoso yugular, en casos de problema diagnósticos, permite llegar fácilmente al hígado facilitando una toma de biopsia, requiriendo un tiempo mínimo agregado a dicho procedimiento, lográndose así mejores resultados en el diagnóstico y el tratamiento, y modificándose con ello el pronóstico de los pacientes. ANTECEDENTES La hipertensión portal es un síndrome caracterizado hemodinámicamente por elevación de la presión en el sistema venoso portal como consecuencia de obstrucción al flujo sanguíneo portal que genera circulación colateral portosistémica. Dependiendo de la localización del obstáculo al flujo portal se clasifican los factores etiológicos de la siguiente manera: 1. Hipertensión prehepática presinusoidal: Trombosis de la porta y esplénica, tumor pancreático, gástrico, de colon; pancreatitis; traumatismos; postparto, onfalitis, anticonceptivos, pileflebitis, policitemia. 2. Hipertensión portal intrahepática presinusoidal: fibrosis hepática, hipertensión portal idiopática, esquistosomiasis, sarcoidosis, enfermedad de Hogdkin, leucemias, síndrome de Felty, intoxicación por cloruro de arsénico. 3. Hipertensión hepática (postsinusoidal), Síndrome de Budd-Chiari: Policitemia, anticonceptivos, traumatismos, pericarditis constrictiva, insuficiencia cardíaca derecha, membranas congénitas. Se considera un aumento de la presión portal cuando esta excede el limite de 5 mmHg y es clínicamente significativa cuando se incrementa por encima de 10-12 mmHg (sangrado variceal y ascitis).1,2,3 El diagnóstico clínico se realiza por la presencia de várices esofágicas, ascitis, disminución del recuento plaquetario, encefalopatía hepática, síndrome hepatorrenal, síndrome hepato-pulmonar, requiriéndose de una medición directa de la presión de la vena porta a través de la cateterismo de las venas suprahepáticas por un acceso venoso periférico. Para realizar la medición de la presión portal el parámetro que se utiliza es el gradiente de presión venoso hepático SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006 (GPVH) o gradiente de perfusión hepático, que es la diferencia entre la presión venosa hepática enclavada (PSHE) y la presión venosa hepática libre (PSHL), esta medida no se ve influenciada por factores como la presencia de ascitis y la elevación de la presión intraabdominal, ya que estas condiciones aumentan tanto la PSHE como la PSHL por lo cual no modificarían el GPVH. Inicialmente la PSHE se determinaba avanzando de forma manual un catéter hasta ocluir la vena hepática y posteriormente al retirar el catéter de la posición de ocluido se determinaba la PSHL. La introducción de los catéteres balón que ocluyen la vena en una zona más dispersa, hinchando el balón situado en la punta del catéter, ha logrado disminuir la variabilidad de esta determinación al permitir comprobar la completa oclusión de la vena suprahepática, también traduce la presión del sinusoide de una área hepática mucho mayor que la conseguida con la oclusión manual, además permite la medición repetida en una misma zona hinchando y deshinchando el balón sin tener que retirar el catéter y esto hace la prueba más reproducible.4 Al ser hinchado el balón se detiene el flujo de sangre y este registro corresponde a la presión del sinusoide hepático, varios estudios han demostrado que la PSHE es igual a la presión portal, medida directamente, tanto en la cirrosis hepática alcohólica como en la cirrosis hepática por virus de hepatitis C. 5,6 La técnica del cateterismo de las venas suprahepáticas es relativamente sencilla, lográndose en mas del 95% de los casos, permitiendo realizar un cateterismo cardiopulmonar, una portografía retrógrada con CO2, toma de biopsia hepática, aplicación de shunt transyuglular intrahepático portosistémico (TIPS). Todo lo anterior con mínimas complicaciones aún cuando el paciente tenga recuento plaquetario bajo (por arriba de 20 x103 / ml ) y tiempos de coagulación prolongados. El objetivo de este artículo es describir la técnica del cateterismo de las venas suprahepáticas, medición del GPVH, PSHE, PSHL, toma de biopsia hepática, y sus aplicaciones clínicas. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA El estudio puede ser realizado en una sala de hemodiámica coronaria (Fig. 1 y 2), el equipo que se requiere para realizar un cateterismo de las venas suprahepáticas y la medición del gradiente de presión porta es: - Sala con equipo de fluoroscopia. Monitor de presión. 441 ARTICULO DE REVISIÓN - Transductor de presión. Equipo de ecografía (opcional). Introductor venoso de 8 ó 10Fr. Catéter balón. Jeringas. Material de asepsia. Aislante trasparente de polietileno estéril. Formol en caso de biopsia hepática. Fármacos para anestesia local, y sedación superficial (opcional esta última) Tanque de CO 2 Médico entrenado en hemodinámica hepática. Médico ultrasonografista Enfermeras Técnicos en rayos X Personal de limpieza. FIGURA 1. Sala de Rx con arco de fluoroscopía y monitores de presión, adecuados para realizar el cateterismo hepático. FIGURA 2. Catéter balón hinchable a 10 mm del extremo distal, ocluye el flujo de sangre a través de la vena suprahepática. PROCEDIMIENTO DE LA TÉCNICA DE CATETERIZACION DE LAS VENAS SUPRAHEPÁTICAS POR ACCESO VENOSO PERIFÉRICO Bajo anestesia local, previa asepsia y colocación de campos estériles, se aborda preferentemente la vena yugular interna derecha, aunque puede utilizarse la vena yugular interna izquierda o un acceso venoso femoral (este último tiene el inconveniente de no permitir o hacer muy difícil la toma de biopsia hepática); el realizar este paso bajo guía ecográfica se reduce prácticamente a cero las potenciales complicaciones, enseguida se coloca un introductor de 8-10 French utilizando la técnica de Seldinger, paso siguiente se avanza un catéter balón bajo guía fluoroscópica hacia la vena suprahepática derecha o media (en ocasiones la izquierda), una vez logrado esto, se inicia la medición de la PSHL que se realiza con el catéter a unos 2 cm del ostium de la vena suprahepática; para obtener la PSHE se ocluye la vena hinchando el balón con 1ml de aire e inyectando 5ml de medio de contraste iodado en forma lenta, para verificar la ausencia de fuga así como de venas comunicantes, cuando existe fuga, la medición de las presiones, resulta subóptima. Durante la prueba se registran todos los eventos que se presenten (tos, hablar, movimientos etc.) el emplear dosis bajas de midazolan (0,02 mg/kg i.v.) no modifica en forma significativa las presiones y permite mejor tolerancia a la exploración. De manera óptima se deben obtener tres mediciones y registrarse éstas en papel para una mejor lectura o lecturas posteriores. Para obtener una medición fiable se deben cumplir con varios lineamientos (Cuadro 1). La portografía con CO se realiza introduciendo una cantidad 2 variable de dióxido de carbono a través del catéter (con la vena ocluida); el CO se difunde en forma retrógrada hasta 2 el sinusoide hepático y la vena porta y se obtiene una clara imagen del eje esplenoportomesénterico ofreciendo mejores 7 resultados que cuando se usa medio de contraste iodado. La biopsia hepática puede realizarse con una aguja mediante aspiración o con aguja de corte, el llevar a cabo esto no representa tiempo agregado significativo al procedimiento inicial o mayores riesgos de complicaciones (Fig. 3 y 4). APLICACIONES CLÍNICAS PROFILAXIS PRIMARIA DE HEMORRAGIA VARICEAL Los betabloqueantes no selectivos representan la piedra angular para prevenir la hemorragia por várices esofágicas 8 en pacientes que nunca lo han presentado. En pacientes con intolerancia o contraindicaciones a estos fármacos y con elevado riesgo de sangrado, es decir, con várices grandes, la ligadura endoscópica de las várices esofágicas 442 SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006 ARTICULO DE REVISIÓN 9,10 puede representar una alternativa. La determinación de la respuesta del GPVH al tratamiento farmacológico predice el riesgo de fracaso del mismo, así en aquellos pacientes en los que el tratamiento logre descender el GPVH por debajo de 12 mmHg o al menos más del 20% respecto al valor basal (respondedores) tienen un riesgo muy bajo (inferior al 10% tras un seguimiento a 2 años) de presentar un episodio de hemorragia variceal, además es importante señalar que los pacientes que alcanzan esta respuesta también disminuyen 11 el riesgo de desarrollar peritonitis bacteriana espontánea. FIGURA 3. Posición adecuada para medir la presión venosa hepática enclavada. Nótese que tras la inyección de contraste iodado no se evidencia fuga. CUADRO 1. Lineamientos para medir en forma correcta el GPVH. 1. Utilizar escalas adecuadas para detectar cambios pequeños, no utilizar escalas de presión arterial. 2. Calibrar los transductores de presión al menos una vez al día contra señales de presión externa, desechar transductores que no calibren correctamente. 3. Colocar el transductor a nivel medio axilar y comprobar que la presión cero (transductor abierto al aire) corresponde con la línea de cero del trazado de presión. FIGURA 4. Trazo en papel e interpretación de la presión suprahepática libre (PSHL), la resta de la última nos da el gradiente de presión portal (GPP) 4. No realizar lecturas digitales instantáneaspueden no ser representativas del valor correcto, utilizar registros de papel. 5. Antes de medir la PSHE comprobar que la vena hepática queda totalmente ocluida sin que existan comunicantes con otras venas hepáticas que “laven” el contraste. 6. Dejar estabilizar por lo menos un minuto la PSHE y 15 segundos la PSHL, utilizar velocidad lenta de papel. 7. La PSHL debe de medirse con la punta del catéter introducido menos de 5cm en la vena hepática, la PSHL no debería diferir más de 2 mmHg de la presión en la vena cava inferior, medida a nivel de la vena hepática. 8. Anotar cualquier incidencia (tos, movimientos etc), pueden ocasionar artefactos y dar lugar a interpretaciones erróneas. PROFILAXIS SECUNDARIA La medición del GPVH realizado en las primeras 24 horas del episodio agudo permite establecer el riesgo de resangrado, así pacientes con un GPVH mayor de 20 mmHg tienen cinco veces mayor riesgo de resangrado y de mayor mortalidad 12 que aquellos con un GPVH inferior a 20 mmHg. En estos pacientes con riesgo elevado de fracaso terapéutico, el establecer una terapia más agresiva (TIPS versus shunt quirúrgico) pudiera ser de beneficio, aunque esto necesita aún ser confirmado. El tratamiento de primera línea aceptado para prevenir resangrado es el uso de betabloqueantes no selectivos (asociados o no a nitratos) o el manejo endoscópico con ligadura de várices. En pacientes que resangran bajo cualquiera de estas medidas es aconsejable el uso combinado 8 de ambas modalidades, en episodios graves o repetidos la terapia de rescate con TIPS ó shunt quirúrgico debe de ser considerada. Dado que en estos pacientes el riesgo de recidiva precoz de la hemorragia es elevado, la determinación de la respuesta del GPVH al tratamiento farmacológico debe de realizarse lo antes posible con tal de detectar a aquellos pacientes con elevado riesgo de fracaso antes de que esto SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006 443 SANGRADO AGUDO ARTICULO DE REVISIÓN suceda, medida que se intenta realizar una vez que el fármaco empleado alcance la dosis máxima, esto es un periodo de 2 a 4 semanas. Los pacientes que respondieron presentan un riesgo menor de presentar otras complicaciones (ascitis, peritonitis bacteriana espontánea, encefalopatía hepática y síndrome hepatorrenal ) y mayor supervivencia que los 13 pacientes no respondieron. EVALUACIÓN PRE-OPERATORIA EN PACIENTES CON HEPATOCARCINOMA UNINODULAR En pacientes con cirrosis hepática y hepatocarcinoma uninodular el GPVH representa una prueba de gran utilidad. Los pacientes que tengan un GPVH mayor de 10 mmHg tienen un riesgo muy elevado de desarrollar descompensación de la hepatopatía crónica si son sometidos a resección quirúrgica del carcinoma hepatocelular por lo que, otras alternativas de manejo deben de ser consideradas en estos 1 pacientes. Esta evaluación ha demostrado ser superior a la clasificación de Child-Pugh, y no existen todavía estudios para comparar el GPVH con MELD (The Model For EndStage Liver Disease) en este grupo de enfermos. CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL Los pacientes con hipertensión portal sinusoidal tienen un GPVH > de 5mmHg, mientras que si el origen es presinusoidal el GPVH suele ser normal (trombosis portal, hipertensión portal idiopática, estadios iniciales de la cirrosis biliar primaria y esquistosomiasis). En la hipertensión portal post-sinusoidal (Budd-Chiari) el GPVH es normal, pero se genera un gradiente de presión anormal entre la PSHL y la vena cava inferior, una excepción a lo anterior es la enfermedad veno-oclusiva que aunque se considera una causa de hipertensión portal post-sinusoidal, en esta el GPVH suele ser > 10mm Hg. Finalmente el GPVH ha mostrado alguna utilidad para conocer la evolución de la hepatopatía crónica por el virus de la hepatitis C y de la hepatitis por alcohol, en el que la medición repetida del GPVH puede brindar información en cuanto a la progresión de la enfermedad o la respuesta a la terapia 15 utilizada. (Fig. 5) FIGURA 5. Portografía retrógrada con CO2 en la que se observa el catéter balón enclavado en una vena suprahepática (1), la rama portal derecha (2), izquierda (3), tronco portal (4), vena esplénica (5), vena mesentérica superior (6) y la vena gástrica izquierda (7) que alimenta las varices esofágicas (8), en este enfermo con historia de hemorragia digestiva reciente. 444 SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006 ARTICULO DE REVISIÓN COMPLICACIONES CONCLUSIÓN En nuestro centro en poco más de 20 años se han realizado más de 10 000 estudios sin que se haya registrado ninguna complicación mortal. El autor ha participado en la realización de los cateterismos durante los últimos 12 meses. Es muy importante realizar la medición del GPVH en forma correcta para que los resultados sean representativos de la hemodinámica portal. Si no se cuenta con el entrenamiento adecuado ni con el equipo indispensable no es conveniente fiarse de los resultados ya que pueden confundir más que aportar beneficios para el manejo de los pacientes. Esta técnica representa un avance importante en el conocimiento del síndrome de hipertensión portal, tanto en su fisiopatología como en su tratamiento. El obtener tres datos en un mismo procedimiento (medición del GPVH, portografía con CO y la toma de biopsia hepática) 2 representa una aportación muy valiosa en el campo de la hepatología actual. Hasta que, como en la hipertensión sistémica, exista un esfingomanómetro esplácnico más preciso y menos invasivo la medición del GPVH representa la mejor forma de conocer la hemodinámica hepática en el síndrome de hipertensión portal. La incidencia de complicaciones es extremadamente baja y se relacionan principalmente a la punción venosa (hematomas, fístulas arterio-venosa, ruptura del introductor), con el uso en los últimos años de un ecógrafo para guiar la punción venosa, estas complicaciones son ahora muy raras. La reacción alérgica al medio de contraste iodado es un evento raro y cuando se presentan son generalmente leves, aunque es necesario una anamnesis al respecto antes del procedimiento, además de contar con equipo indispensable para resolver una complicación eventual. No existe contraindicación absoluta en relación a los parámetros de coagulación, pero pacientes con un recuento de plaquetas inferior a 20 x10 3/ml deben de recibir terapia de apoyo previo al procedimiento. REFERENCIAS ANALISIS Las recientes observaciones demuestran que la respuesta hemodinámica a la terapia famacológica correlaciona con el riesgo de sangrado, esto es, los pacientes en los que se logra una disminución del GPVH por debajo de 12 mmHg o una disminución del mas del 20% (respondedores), tienen un riesgo de sangrado significativamente que lo pacientes 16 que fallan a esta respuesta (no respondedores). Varios trabajos han mostrado que los pacientes con un mayor GPVH (de 20 mmHg) especialmente en el episodio de sangrado agudo, tienen un mayor 12 riesgo de resangrado y mortalidad. Finalmente, el amplio uso del shunt transyugular intrahepático portosistémico, más conocido por su acrónimo anglosajón como TIPS, en algunas complicaciones de la hipertensión portal; ha conducido a que un mayor número de especialistas se encuentren ahora en fase de entrenamiento en la técnica de cateterizacíón de las venas 17 suprahepáticas y la medición de GPVH . 1. Bosch J, Mastai R, Kravetz D, Navasa M, Rodes J. Hemodynamic evaluation of the patient with portal hipertensión. Semin Liver Dis 1986; 6:309-17. 2. Groszmann RJ, Bosch J, Grace ND, Conn HO, García Tsao G, Navasa M, et al. Hemodynamic events in a prospective randomized trial of propanolol versus placebo in the prevention of a first variceal hemorrhage. En: Gas DebernardiVenon W, Bandi JC, García-Pagan JC, Moitinho E, et al. CO 2 wedged hepatic venography in the evaluation of portal hypertension. Gut 2000;46:856-860. 3. Escorsell A, Bordas JM, Castaneda B, Llach J, García-Pagan JC, Rodes J, et al Predictive value of the variceal pressure response to continued pharmacological therapy in patients with cirrhosis and portal hypertension. Hepatology 2003;31:1061-7. 4. Groszmann RJ, Glickman M, Blei AT, Storer E, Conn HO. Wedged and free hepatic venous pressure measured with a ballon catheter. Gastroenterology 1979;76:253-8. 5. Viallet A, Joly JG, Marleau D, Lavoie P. Comparation of free portal venous pressure and wedged hepatic venous pressure in patients with cirrhosis of the liver. Gastroenterology 1970;59:372-5. 6. Parello A, Escorsell A, Bru C, Gilabert R, Moitinho E, GarcíaPagan JC, et al. Wedged hepatic venous pressure adecuately reflects portal pressure in hepatitis C virus-related cirrhosis. Hepatology 1999;30:1393-7. 7. Debernardi-Venon W. Bandi JC, Moitino E, et al. CO2 SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006 445 El cateterismo de las venas suprahepáticas y la medición del gradiente de presión portal es un procedimiento que ha tenido un resurgimiento importante en los últimos años, debido a 3 factores fundamentales: 1. 2. 3. ARTICULO DE REVISIÓN wedged hepatic venography in the evaluation of portal hypertension. Gut 2000;46:856-860. 8. D amico G, Pagliaro L, Bosch J, Pharmacological treatment of portal hypertension: an evidence-based approach. Semin liver Dis 1999;19:475-505. 9. Imperiale TF, Chalasani N, A meta-analisis of endoscopic variceal ligation for primary prophylaxis of esophageal variceal bleeding. Hepatology 2001;33:802-807. 10. García-Pagan JC. Non-selective beta-blockers in the prevention of first variceal bleeding. Is there any definite alternative?. J Hepatol 2002;37:393. 11. Turnes J, García-Pagan JC, Abraldes JG, Hernandez M, Dell Era A, Bosch J. Pharmacological reduction of portal pressure and long term risk of first variceal bleeding in patients with cirrhosis. Hepatology 2003;38(4):62A. 12. Moitinho E, Escorsell A, Bandi JC, Salmeron JM, GarcíaPagan JC, Rodes J, et al. Prognostic value of early measurements of portal pressure in acute variceal bleeding. 446 Gastroenterology 1999;117:626-31. 13. Abraldes JG, Tarantino, Turnes J, García-Pagan JC, Rodes J, Bosch J. Hemodynamic response to pharmacologic treatment of portal hypertension and long-term prognosis of cirrhosis. Hepatology 2003;37:902-9. 14. 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SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006 CASO CLÍNICO Atresia duodenal asociada a invaginación intestinal secundaria a divertículo de meckel en un lactante de tres meses Rubén Martín Álvarez-Solís, (1) Fredy Chablé-Montero, (2) Marcela Vargas-Vallejo,(1) David Bulnes (3) Mendizábal, Armando Quero-Hernández ,(4) José Cabrera-Aguirre(5) rubenalsol@hotmail.com RESUMEN La asociación entre atresia duodenal e invaginación intestinal no se ha reportado en la literatura. Presentamos las características clínicas y quirúrgicas de un paciente masculino de tres meses de edad que presenta atresia duodenal asociada a invaginación intestinal secundaria a un divertículo de Meckel perforado e invertido. Dentro de las causas de vómitos en lactantes se incluyen las atresias intestinales. Aunque es raro se han reportado casos en otras edades pediátricas. La invaginación intestinal se presenta generalmente a los 9 meses de edad y los cuadros típicos de patología del Divertículo de Meckel a los 2 años de edad. Aun cuando se reportan casos a diferentes edades, se describe la rara asociación y presentación clínica de un Abdomen agudo en un lactante de 3 meses, donde se asoció una invaginación intestinal secundario a perforación invaginante de divertículo de Meckel y además una Atresia intestinal tipo membrana duodenal. Palabras claves: atresia duodenal, invaginación intestinal, divertículo de Meckel. ABSTRACT The association between duodenal atresia and intestinal invagination has not yet been reported in literature. We show the clinical and surgical characteristics of a three months old male patient showing duodenal atresia associated to secundary intestinal invagination to a meckel’s diverticulum punctured and inverted. Intestinal atresias are included as vomiting cause in new born children. It has been reported in other pediatric ages though it is strange. The intestinal invagination appears generally at the age of nine months and the typical pathology frame of meckel’s diverticulum at two years of age. Although reporting cases at different ages, the strange association and presentation of a sharp abdomen is described in a three month old new born, being associated a secundary intestinal invagination to invaginant punction of meckel’s diverticulum and besides an intestinal atresia type duodenal membrane. Key words: duodenal atresia, intestinal invagination, meckel’s diverticulum. INTRODUCCION El síndrome de obstrucción intestinal se caracteriza clínicamente por la triada de: vómitos, distensión abdominal y ausencia de evacuaciones. El diagnostico es clínico y las técnicas de imagen se emplean para confirmar el diagnóstico y para localizar la zona de obstrucción. 1 La obstrucción duodenal congénita es una anormalidad relativamente frecuente en el periodo neonatal y puede ser parcial o completa, intrínseca o extrínseca. La obstrucción intrínseca ó por alteraciones en el desarrollo se presenta como atresia o estenosis, dependiendo si es una obstrucción parcial o total. La atresia intestinal se refiere a la obstrucción completa de la luz del intestino, y la estenosis al bloqueo parcial de la luz. La atresia intestinal es frecuente en el duodeno, el yeyuno y el ileon, pero rara en el colon; representa aproximadamente el 33% de los casos de obstrucción intestinal neonatal y afecta por igual a ambos sexos. 1,2 La atresia duodenal se debe a la falta de recanalización de la (1) División de Cirugía Pediátrica. Hospital del Niño "Dr. Rodolfo Nieto Padrón” y Adscrito al servicio de Pediatría del Hospital General de Zona del IMSS No. 46, Villahermosa, Tabasco, (2) Estudiante de Pregrado. Universidad Juárez Autónoma de Tabasco. (3) Jefe de Servicio de Patología. Hospital del Niño “Dr. Rodolfo Nieto Padrón” (4) Hemato-Oncologo, Hospital Pediátrico. Oaxaca, Oaxaca. (5) Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital del Niño “Dr. Rodolfo Nieto Padrón” SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006 447 CASO CLÍNICO luz intestinal que se presenta en el feto in útero. La incidencia de la atresia duodenal es de 1 por cada 6000 nacidos vivos y representa aproximadamente el 25-40% de todas las atresias intestinales. Un 20-40% de los afectados con atresia duodenal padece síndrome de Down. 2,3,4 Para confirmar el diagnostico se usa el ultrasonido prenatal y las radiografías simples de abdomen. 5 La presencia de doble burbuja en radiografía simple de abdomen es diagnóstica de atresia duodenal.1 Por su parte la invaginación intestinal se produce cuando un segmento de intestino delgado penetra en otro segmento inmediatamente distal a él. 2 Representa la causa más frecuente de obstrucción intestinal entre los 3 meses y los 6 años de edad, con un pico de presentación a los 9 meses. Es rara en los recién nacidos. La incidencia varía de1-4 por cada 1000 nacidos vivos.6 Afecta cuatro veces más al sexo masculino que al femenino. La causa de la mayoría de las invaginaciones es idiopática (90%), pero también puede asociarse a condiciones médicas especificas (Púrpura de Henoch-Schönlein, fibrosis quística, discrasias hematológicas, etc.). 6 Se clasifican en ileocólicas, ileoileocólicas, cecocólicas e ileoileales, de estas la más frecuente es la ileocólica. Su diagnostico se basa en el cuadro clínico característico: Masa abdominal, dolor tipo “cólico” y evacuaciones en “jalea de grosella”. Se emplean enemas hidrostáticos para su diagnóstico y tratamiento.7 El divertículo de Meckel es la forma más común de malformación congénita del intestino delgado. Se presenta en el 2% de la población y ocurre como resultado de la obliteración incompleta del conducto onfalomesentérico o vitelino, que se puede presentar a cualquier edad, reportándose con mayor frecuencia a los 2 años.8 El fallo de la involución de este conducto da origen a varias estructuras residuales. Este divertículo solitario se encuentra en el borde antimesentérico del intestino, generalmente en los últimos 60 cm. del ileon anteriores a la válvula ileocecal. Es un divertículo verdadero, ya que posee las tres capas de la pared intestinal normal. En la mitad de los casos se encuentran restos heterotópicos de mucosa gástrica o de tejido pancreático.9 La presentación clínica puede ser por sangrado o por obstrucción intestinal siendo por sangrado la presentación clínica que ocurre con mayor frecuencia en pediatría.8 Se han descrito muchos casos en los cuales se asocian la invaginación intestinal y el divertículo de Meckel, tanto en pacientes pediátricos como en adultos. Pero hasta el momento no se ha reportado un solo caso de asociación entre invaginación intestinal, divertículo de Meckel y atresia duodenal. Para llegar a esta afirmación se revisó la base de datos de Pubmed, Medline y el Index Medicus, donde se encontraron reportes de series de atresia duodenal con otros tipos de malformaciones asociadas, dentro de los que destacan el Síndrome de Down y la Asociación VACTERL 448 pero no la que presentó nuestro paciente.10 El objetivo de este trabajo es presentar un caso inusual de atresia duodenal asociada a invaginación intestinal ileocólica secundaria a divertículo de Meckel invaginado y perforado en un paciente de tres meses, así como también hacer un análisis de literatura. PRESENTACION DEL CASO Se trata de un paciente masculino, lactante, de 3 meses de edad, producto de la primera gestación, el cual inicia su padecimiento desde el nacimiento con vómitos de aspecto gastrobiliar y distensión abdominal. A la exploración física se presenta con un peso bajo para su edad 4,300 grs. Cardiopulmonar sin alteraciones. Abdomen: blando depresible con distensión abdominal leve y aumento de volumen en hipocondrio derecho, peristaltismo presente, no puntos dolorosos, ni datos de abdomen agudo. La radiografía simple de abdomen demuestra mala distribución de aire, y presencia de asa fija diagonal en la porción media del abdomen y No presenta la típica imagen en doble burbuja, que es característica de atresia duodenal. (Fig. 1) Se solicita Ultrasonido reporta cámara gástrica dilatada no valorable el piloro. FIGURA 1. Radiografía simple de abdomen. Con el diagnóstico de obstrucción intestinal probablemente secundaria a atresia o estenosis duodenal, mediante incisión transversa supraumbilical derecha se realiza laparotomía exploradora, en la cual se descubre un “salchichón” SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006 CASO CLÍNICO secundario a invaginación intestinal ileocecocólica (Fig. 2) secundaria a divertículo de Meckel invertido y perforado (Fig. 3). Se realiza desinvaginación por taxis y resección del divertículo de Meckel perforado y entero-enteroanastomosis (Fig. 4). En el transoperatorio se corrobora permeabilidad duodenal pasando una sonda orogastrica hasta duodeno 2ª porción. Se recomendó ayuno por 5 días y doble manejo antibiótico (Metronidazol y amikacina). de transición con atresia duodenal tipo I o membrana duodenal fenestrada a nivel de la tercera porción del duodeno, por lo que se realiza resección de la membrana y duodeno-duodeno-anastomosis en diamante de Ken-Kimura, que es la técnica quirúrgica recomendada11,12 (Figura 6) Después de la segunda intervención, continuo con su manejo médico presentando a los cinco días, tolerancia a la vía oral, con buena evolución, siendo dado de alta al octavo día de la segunda intervención por mejoría. FIGURA 2. Invaginación Ileocecocólica. DISCUSION FIGURA 3. Diverticulo de Meckel Invertido. La mayor parte de las atresias duodenales son diagnosticadas en la infancia (hasta en 54% en las primeras dos semanas de vida), y del 14 al 28% se manifiesta en edad adulta.2 El diagnóstico diferencial del vómito del lactante debe incluir mala técnica alimentaría, hipertrofia congénita de piloro y enfermedad por reflujo gastroesofagico que son las patologías mas comunes. Sin embargo diversas formas de obstrucción intestinal alta como atresia pilórica, atresia duodenal u obstrucción duodenal pueden tener como principal manifestación el vómito. La dificultad diagnóstica de la obstrucción intestinal secundaria a atresia duodenal se incrementa cuando no existe la sospecha clínica del padecimiento. Se ha relacionado la edad de inicio de los síntomas y el grado de la obstrucción; mientras mas estrecha sea la luz intestinal (- 2 mm) más temprano presentará la sintomatología, y mientras más amplia sea la luz (Mas de 6 mm), más tardía será la sintomatología.3 En la primera intervención quirúrgica se encontró como hallazgo “sorpresa”, es decir, no esperado la presencia de invaginación intestinal ileocecocolica asociada a un divertículo de Meckel perforado e invertido. Diversas series han demostrado que la incidencia de invaginación intestinal es de 30-35 por cada 100,000 para niños menores de 24 meses y de 45-55 por cada 100,000 niños menores de 12 meses. Esto hace notar que la tasa de prevalencia por edad, el grupo de mayor riesgo para presentar una invaginación intestinal son todos aquellos pacientes menores de 12 meses de edad. De manera similar estas tasas se observan de igual los Estados Unidos; el reporte más alto de invaginación se registra en Venezuela y el más bajo en Hong Kong.9 Durante los días siguientes se presenta con gasto por sonda orogástrica de importante cantidad (250-500ml por día) y de aspecto gastrobiliar. A los 7 días postoperatorios se decide realizar SEGD, la cual demuestra imagen con medio de contraste con doble burbuja compatible con atresia intestinal, con paso de medio de contraste en forma escasa a yeyuno. (Figura 5) Razón por la cual se decide realizar un segundo tiempo quirúrgico. Durante la revisión, se localiza una zona El 90% aproximadamente de las invaginaciones intestinales son idiopáticas, y el resto se asocia a una entidad médica específica.13 En nuestro estudio, por ejemplo, la causa que originó la invaginación fue la presencia de un divertículo de Meckel que durante el transoperatorio se aprecio invertido y perforado en su punta. Dentro de otras causas de invaginación intestinal se han reportado infecciones virales e inflamación de placas de Peyer, principalmente secundaria SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006 449 CASO CLÍNICO a entero virus, y actualmente se ha reportado su presentación con el uso de la vacuna contra Rotavirus.14,15,16 FIGURA 4. Resección del diverticulo de Meckel Perforado en su punta. FIGURA 5. S.E.G.D. Imagen en doble burbuja. El paciente no presenta cuadro clínico típico y característico de invaginación por lo que no se sospecho la presencia de invaginación intestinal en forma preoperatorio, ni clínica ni con apoyo de imagen, ni dentro de los diagnósticos diferenciales preoperatorios. En base a lo anterior podría ser de utilidad tener en cuenta los parámetros establecidos recientemente por Bines y cols.17 Ellos definieron entidades clínicas propias de la invaginación intestinal. La primera entidad es la invaginación definitiva, esto es cuando existen criterios que apoyan rotundamente el diagnostico, entre los que se incluyen criterios quirúrgicos (de manera 450 intraoperatoria) como en nuestro estudio, criterios radiológicos y criterios de autopsia. La segunda entidad corresponde a una probable invaginación, y este se aplica a aquellos pacientes que presentan dos criterios mayores o un criterio mayor más tres criterios menores. Cabe mencionar que estos autores establecieron como criterios mayores: a) Evidencia de obstrucción intestinal, b) Características de invaginación intestinal, y c) Evidencia de compromiso vascular o congestión venosa; y se consideran como criterios menores: menor de un año, sexo masculino, dolor abdominal, vomito, letargia, shock hipovolemico, entre otros. La tercera entidad que ellos definen corresponde a una posible invaginación, y se considera esta entidad cuando se reúnen cuatro o más criterios menores. Por lo tanto los parámetros que sugiere Bines y cols17 deben ser tomados en cuenta para ayudarnos hacer diagnóstico en forma oportuna en los pacientes. El cuadro clínico, la edad del paciente y los estudios de gabinete apoyaban el diagnóstico de obstrucción intestinal secundaria a una patología de origen congénito. Aunque, el ultrasonido preoperatorio, no aportó datos para el diagnóstico de invaginación intestinal. Al respecto se ha reportado que para el diagnóstico de invaginación intestinal se pueden usar varios métodos, entre los que se incluyen placas simples de abdomen, enemas de bario, y en algunos estudios sugieren el uso de ultrasonido.18 El ultrasonido guiado con reducción neumática ha demostrado ser un método muy eficaz en el diagnostico y tratamiento de la invaginación intestinal. 19 Otras series demuestran que el uso del ultrasonido tiene una sensibilidad diagnóstica de 81%, por lo que puede ser usado como método de diagnóstico de primera instancia.20 Por lo que en ocasiones también juega un papel importante la experiencia del ultrasonografista. El divertículo de Meckel es una de las entidades médicas que se ha asociado a invaginación intestinal.21 En la mayoría de los casos en niños mayores de 2 años. Aunque existe el reporte de un caso aislado de un paciente de 16 años con invaginación intestinal secundaria a un divertículo de Meckel perforado e invertido, similar a la condición que nosotros presentamos, pero a diferencia de nuestro caso es un paciente adolescente y no un lactante.22 De manera general un estudio presenta una serie de 1476 pacientes con divertículo de Meckel, entre los datos importantes que obtuvieron en pacientes pediátricos fue que la edad de presentación más frecuente fue en menores de 1 año. La relación masculino-femenino se reporta de 3:1. Las manifestaciones clínicas más comunes en estos pacientes fueron obstrucción secundaria a invaginación, sangrado transrectal y diverticulitos.23 Estos datos son de relevancia porque apoyan que la presencia del divertículo si esta ampliamente relacionado a la invaginación, como ocurrió en el presente estudio, además de que si se tiene en cuenta la SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006 ARTICULO DE REVISIÓN edad y el sexo se podrá sospechar de manera más frecuente23. Su evolución posquirúrgica insidiosa y ante la presencia de drenaje biliar por sonda orogástrica y vomito biliar se reconsidero tomar de nuevo una SEGD ya que cuando un lactante presenta vomito biliar se debe sospechar necesariamente una condición quirúrgica de urgencia,1,2,5. La obstrucción intestinal que se presenta con vómito biliar en lactantes puede ser causada por atresia duodenal, malrotación y vólvulos, atresia yeyuno ileal, ileo meconial o enterocolitis necrosante. Sin embargo al revisar el caso con los estudios clínicos, se decidió reintervenir ante la sospecha de una atresia duodenal tipo membrana duodenal, confirmándose la misma en el transoperatorio localizada en la tercera porción del duodeno. Como conclusión y corolario es bueno decir que a pesar de que el abordaje medico quirúrgico fue adecuado, la evolución del paciente fue satisfactoria, en ocasiones tenemos que pensar que un paciente puede ser portador de dos o más patologías asociadas y no fijarnos en una patología como causa de toda la sintomatología del paciente. FIGURA 6. Resección de Membrana en 3a porción duodeno. La atresia duodenal es una obstrucción de origen congénito que frecuentemente se encuentra en la segunda porción de duodeno en el 80% de los casos. Su etiología se debe a falta de recanalización del segmento intestinal durante los primeros estadios de la gestación y generalmente asociada a Polihidramnios prenatal que no fue confirmado, ni observado, en el paciente en estudio.1,2 El síndrome de Down se encuentra asociada hasta en un 30% de los casos en la atresia duodenal, cosa que no ocurrió en nuestro paciente.2,3 REFERENCIAS La duodeno duodeno anastomosis en diamante descrita por Ken Kimura11,12 es el procedimiento de elección para este tipo de lesión, donde la membrana duodenal (atresia duodenal tipo I) es tratada por simple escisión. Aunque algunos autores describen otras técnicas como cirugía laparoscopica con buenos resultados.24,25 Este caso clínico que presentamos deja mucha enseñanza, ya que se puede pensar en varias premisas de abordaje medico-quirúrgico que puedan dejarnos mucha experiencia. Dentro de las cuales nos preguntamos: ¿Qué hubiera pasado si en el primer acto quirúrgico hubiéramos resuelto la atresia duodenal y la invaginación y el divertículo de Meckel hubieran pasado desapercibido? Sin duda alguna que la evolución del paciente también se presentaría tórpida. Por otra parte, el diagnóstico preoperatorio de la primera cirugía fue de una probable atresia duodenal, sin embargo se corroboró permeabilidad de la segunda porción del duodeno, por lo que el diagnóstico transoperatorio se desecho, pensando que la obstrucción intestinal, el cuadro clínico y los estudios de gabinete no apoyaban el diagnóstico de atresia duodenal. Posiblemente el error fue no revisar la tercera porción del duodeno y yeyuno proximal. Lo interesante del caso clínico es la muy rara coincidencia de presentación de invaginación ileocecocolíca, divertículo de Meckel y atresia duodenal en un lactante de tres meses. 1.Nerwich N, Shi E. 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ACUERDOS DE GESTIÓN Los proyectos con acuerdos de gestión, emanan de la Cruzada Nacional por la Calidad, la que a su vez depende del Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006 emitido por el Ejecutivo Federal. Para medir el cumplimiento de los proyectos existe una (cédula de evaluación de acuerdos de gestión) la que verifica el cumplimiento de los objetivos específicos, y permite establecer compromisos y fechas de cumplimiento. El objetivo de los proyectos con acuerdos de gestión es, mejorar los indicadores de trato digno y atención médica efectiva normados por la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud. Beneficios: Para la unidad; contar con artículos (bienes) que de otra forma le resultaría díficil adquirir tales, como lap-tops, cañones, cámaras digitales, climas, diversos materiales de oficina, equipos de diagnóstico y de curación, etc. El estímulo consiste en otorgar $100,000.00 o bien, $70,000.00 a los hospitales y a los centros de salud respectivamente, dinero que pertenece al ramo 12 del presupuesto federal. Para los usuarios; satisfacción de sus necesidades de salud. Recursos asignados: 2001 $ 97,510 2002 $1,152,612 2003 $ 1,165,000 2004 $ 960,000 2005 $ 1,190,000 Total $ 4.565.122 Fuente: Dirección de Calidad y Enseñanza en Salud, Secretaría de Salud del Estado de Tabasco. 452 SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006