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Indexada en Medline/PubMed desde 2014 Volumen 85, Nº 6 Noviembre - Diciembre 2014 A partir del 11 de diciembre de 2014, todo artículo propuesto para publicación en Revista Chilena de Pediatría, debe ser ingresado a través de la plataforma Elsevier, en: http://ees.elsevier.com/rchp/ aviso importante ISSN: 0370-4106 / www.scielo.cl 653EDITORIAL •Legalización de la marihuana, la libertad que amenaza la salud pública. 658ACTUALIDAD •Enfermedad celíaca. Una mirada actual. 666 TRABAJOS ORIGINALES •Características clínicas asociadas a colitis eosinofílica en lactantes con rectorragia persistente. •Incidencia y prevalencia de las lesiones por quemaduras en menores de 20 años. •Cuerpo extraño gastrointestinal en niños. •Epidemiología de las quemaduras en niños y adolescentes de Región Metropolitana de Chile. 701 EXPERIENCIA CLÍNICA •Función Renal en pacientes pediátricos con trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos. 708 CASOS CLÍNICOS •Trombosis de vena cava inferior y endocarditis en un paciente prematuro. •Malformación linfática facial mixta. •Reacción a un tatuaje de henna negra tratado con furoato de mometasona y gel de silicona. 724 IMÁGENES CLÍNICAS •Evaluación radiológica de catéteres en UCI Neonatal. 731 ARTÍCULO DE REVISIÓN •Trastornos alimentarios maternos y su influencia en la conducta alimentaria de sus hijos. 740CRÓNICAS •Sensibilizándonos para disminuir las discapacidades del lenguaje en niños con antecedentes de prematuridad extrema. Volumen 85, Nº 6 Noviembre - Diciembre 2014 ISSN: 0370-4106 / www.scielo.cl Publicación oficial de la Sociedad Chilena de Pediatría Publicada desde 1930 Revista Chilena de Pediatría, es la publicación oficial de la Sociedad Chilena de Pediatría desde 1930. En ella se publican Artículos Originales, Casos Clínicos, Actualidades y Artículos de Revisión de interés para la especialidad, así como, documentos emitidos por las Ramas y Comités de la Sociedad. Se publica en forma bimestral y se puede encontrar a texto completo en www.scielo.cl Se encuentra registrada en Index Medicus Latino-Americano (IMLA), Embase Excerpta médica Database, Periódica, Scientific Electronic Library on Line (www.scielo.cl), Scopus (www. scopus.com), Free medical journal (www.freemedicaljournals.com). Indexada en Medline/ PubMed desde 2014. ISSN 0370 - 4106 (versión escrita), ISSN 0717 - 6228 (versión electrónica). Representante legal: Hernán Sepúlveda Rodríguez Eduardo Castillo Velasco 1838, Ñuñoa, Casilla 593-11 Tels. (56-2) 22371598 - 22379757, Fax: 2380046, Santiago, Chile www.sochipe.cl / E-mail: revista@sochipe.cl Secretaria Ejecutiva: Vania Huerta Freire Valor Anual de suscripción nacional Número único año 2014 Número único año 2013 Número único otros años Becados y profesionales de la salud : : : : : International subscrption rates Air mail Americas Air mail other regions : US$ : US$ Venta de publicidad: Sociedad Chilena de Pediatría Producción: María Cristina Illanes 2212 6384 - (09) 225 1534 E-mail: mcristina@editorialiku.cl $ $ $ $ $ 90.000 15.400 14.600 11.000 53.000 240 297 Director-Editor Francisco Cano Sch. Profesor Titular, Facultad de Medicina, Universidad de Chile Sub Director Coeditor University of Miami School of Medicine Ricardo Uauy, M.D. Editor Emérito The University of Arizona Comité Editorial Luisa Schonhaut B. Profesor de Pediatría, Facultad de Medicina, Clínica Alemana Universidad del Desarrollo Guillermo Lay-Son Rodríguez Magíster en Ciencias Médicas Centro de Genética y Genómica Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo. Mauricio Farfán Urzúa Profesor Asistente. Doctor en Ciencias Biomédicas. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Pablo Cruces Romero Medicina Intensiva Pediátrica Centro de Investigación en Medicina Veterinaria. Universidad Andrés Bello. Anibal Espinoza Gamboa Médico Especialista en Radiología Pediátrica. Hospital San Borja Arriarán/Universidad de Chile. Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo Aldo Bancalari M. Profesor Asociado, Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción Loreto Podestá L. Profesora Auxiliar de Pediatría, Instituto de Pediatría, Facultad de Medicina. Universidad Austral de Chile Eduardo Hebel F. Profesor Asociado, Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil, Facultad de Medicina. Universidad de la Frontera de Chile Department of Pediatrics. University of Alabama at Birmingham Eduardo Bancalari, M.D. Paul Harris D. Profesor Titular, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile Carlos Toro A. Profesor Titular, Facultad de Medicina, Universidad de Chile Sergio Stagno, M.D. Comité Editorial Internacional Gastón Zilleruelo, M.D. Miller School of Medicine. University of Miami London School of Higiene and Tropical Medicine. University of London Fernando D. Martínez, M.D. Fernando Moya, M.D. New Hanover Regional. Medical Center Coastal Carolina. Neonatology, PLLC Editores de Sección Artículos Originales Paul Harris D. Casos Clínicos Luisa Schonhaut B. Pontificia Universidad Católica de Chile. Clínica Alemana. Universidad del Desarrollo. Asesores Editoriales de Sección Artículos Originales Arturo Borzutzky Raúl Bustos Daniel Springmuller Marta Azócar Jose Miguel Herrera Pontificia Universidad Católica de Chile. H. Guillermo Grant Benavente Pontificia Universidad Católica de Chile. H. Luis Calvo Mackenna, Universidad de Chile. Universidad Andrés Bello. Clínica Indisa. Casos Clínicos Daniela Kramer H. H. Luis Calvo Mackenna. Clínica Alemana. Pedro-José López E. H. Exequiel González Cortés. Clínica Alemana. Carmen Gloria Rostion Universidad de Chile. H. Roberto del Río Imágenes Florencia de Barbieri M.Pontificia Universidad Católica. Isabel Fuentealba F. Hospital Luis Calvo Mackenna, Clínica Alemana. Ximena Ortega Clínica Las Condes, Universidad de Chile. Dimitri Parra R. The Hospital for Sick Children, University of Toronto, Canada. Lizbet Pérez H. José Joaquín Aguirre, Universidad de Chile. Asesor Editorial de Metodología Gastón Duffau T. Profesor Titular. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Asesor Editorial de Idioma Inglés Viviana Jure de la Cerda 1135 Bedford Court Marion, IA 52302, USA. Sociedad Chilena de Pediatría Miembro de la Asociación Latino Americana de Pediatría (ALAPE) y de la International Pediatric Association (IPA) Directorio 2013-2014 Presidente Hernán Sepúlveda Rodríguez Vicepresidente Luis Felipe González Fernández Secretario General Mario Vildoso Fernández Tesorera Rossana Faúndez Herrera Presidentes de Filiales Zona Norte: Arica: Marcela Solange Amaro L. Ginecología María Rosa Olguí D. Iquique: Luis López C. Infectología Juanita Zamorano R. Antofagasta: Marcelo Pastenes M. El Loa: Iván Silva L. Atacama: Ricardo Espinoza O. Secretaría de Actas y Reglamentos Teresa Alarcón Orellana La Serena: José Luis Zúñiga A. Representante Secretaría de Educación Continua Luis Felipe González Fernández Aconcagua: Benjamín Zuleta Q. Secretaría de Filiales Orquídea Arredondo Barraza Jaime Tapia Zapatero Secretaría de Ramas y Comités Sofía Aros Aranguiz Juan José Escobar Raineri Valparaíso: Jorge Duarte M. Zona Sur: O'Higgins-Colchagua: Jorge Muñoz Maule: Alvaro Méndez Ñuble: María Aurora Cabello S. Concepción: Paulina Escobar C. Bío-Bío: Fernando Araya U. Hematología-Oncología Ximena Espinoza S. Inmuno-reumatología pediátrica Liliana Schlesinger F. Nefrología Lily Quiroz Z. Neonatología Jorge Torres T. Neurología Fernando Novoa S. Nutrición Tito Pizarro Q. Oftalmología Francisco Conte S. Pediatría Ambulatoria René Soto W. Pediatría Hospitalaria Gonzalo Menchaca O. Cuidados Intensivo Carlos Acuña A. Salud Mental Nereyda Concha C. Araucanía: Paulina Venegas N. Presidentes de Comités Becados Inti Estella Barbagelata G. Secretaría de Relaciones Institucionales Jaime Tapia Zapatero Los Lagos: Lidia González L. Ética Inés Araneda A. Secretaría de Medios y RR.PP Humberto Soriano Brücher Francisco Moraga Mardones Punta Arenas: Gustavo Pizarro T. Secretaría de Socios Paula Gúzman Merino Past President Francisco Moraga Mardones Secretaría de Educación Contínua Oscar Herrera González Presidente Comité de Investigación Sergio Weisstaub Nuta Directora Editora, Revista Estetoscopio y Sitio Web Jimena Maluenda Parraguez Aysén: Carmen Lucero L. Presidentes de Ramas Adolescencia María Verónica Gaete P. Anatomía Patológica Samuel Benveniste D. Atención Primaria Inés Guerrero M. Cardiología Infantil Fernando Herrera L. Lactancia Materna María Inés Brugal S. Medicina del Deporte Francisco Verdugo M. Medio Ambiente Lidya Tellerías C. Medios y Salud Infantojuvenil Valeria Rojas O. NANEAS Macarena Lizama C. Parasitología Isabel Noemi H. Endocronología y Diabetes Vivian Gallardo T. SIDA Elba Wu H. Gastroenterología Germán Errázuriz F. Emergencias Pediátricas Ida Concha M. Genética Guillermo Lay Son R. Pediatría Social Luis Felipe González F. Revista Chilena de Pediatría Volumen 85, Nº 6, Noviembre - Diciembre 2014 Volume 85, Nº 6, November - December 2014 EDITORIAL Legalización de la marihuana, la libertad que amenaza la salud pública. Legalization of marijuana, the freedon that threatens public health. Viviana Venegas S. .................................................................................................................................................. 653 actualidad / clinical overview Enfermedad celíaca. Una mirada actual. Catching up on celiac disease. Magdalena Araya, Karla Bascuñán ....................................................................................................................... 658 artículos originales / Research report Características clínicas asociadas a colitis eosinofílica en lactantes con rectorragia persistente. Clinical features of Eosinophilic Colitis in infants with persistent rectal bleeding. Bernardita Romero, Eduardo Talesnik, Paul R. Harris, Jaime Cerda ................................................................... 666 Incidencia y prevalencia de las lesiones por quemaduras en menores de 20 años. Incidence and prevalence of burn injuries in children under the age of 20 years. Fresia Solís F., Carmina Domic C., Rolando Saavedra O., Alejandra González M. ............................................ 674 Cuerpo extraño gastrointestinal en niños. Gastrointestinal foreign body in children. María Paz Muñoz F., Rodrigo Maluje J., Francisco Saitua D. .............................................................................. 682 Epidemiología de las quemaduras en niños y adolescentes de Región Metropolitana de Chile. Epidemiology of burns in children and adolescents from Chile’s Metropolitan Region. Fresia Solís F., Carmina Domic C., Rolando Saavedra O. ...................................................................................... 690 EXPERIENCIA CLÍNICA / CLINICAL EXPERIENCE Función renal en pacientes pediátricos con trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos. Renal function in pediatric patients with allogeneic hematopoietic progenitor cell transplantation. Daniela Carrillo, Pedro Zambrano, María Angélica Wietstruck, Florencia De Barbieri ..................................... 701 casos clínicos / CLINICAL CASEs Trombosis de vena cava inferior y endocarditis en un paciente prematuro. Caso clínico. Inferior vena cava thrombosis and endocarditis in a premature patient - Case report. Andrea Parra B., Natalia Andrea Valencia Z., Andrés Felipe Uribe M. ................................................................ 708 Volumen 85 - Número 6 651 Malformación linfática facial mixta. Caso clínico. Mixed facial lymphatic malformation - Case report. Carmen Gloria Morovic I., Claudia Vidal T., Noemí Leiva V., Sebastián Véliz M. ................................................ 714 Reacción a un tatuaje de henna negra tratado con furoato de mometasona y gel de silicona. Caso clínico. Reaction to a black henna tattoo treated with mometasone furoate and silicone gel: case report. Carlos Manuel Aboitiz-Rivera, Ruben Blachman-Braun, Laura Graciela Ferrer-Arellano .................................. 720 IMÁGENES CLÍNICAS / CLINICAL IMAGES Evaluación radiológica de catéteres en UCI Neonatal. Radiographic assessment of catheters in a neonatal intensive care unit. Isabel Fuentealba T., Andrés Retamal C., Guillermo Ortiz C., Marcela Pérez R. ................................................. 724 Artículo de Revisión / review ARTICLE Trastornos alimentarios maternos y su influencia en la conducta alimentaria de sus hijos. Maternal eating disorders and their influence on eating behavior of the children: a review of the literature. Rosa Behar A., Marcelo Arancibia M. .................................................................................................................... 731 CRÓNICAS / CHRONICLES Carta al Editor Sensibilizándonos para disminuir las discapacidades del lenguaje en niños con antecedentes de prematuridad extrema. Language disability in pre-term newborns. A look of awareness. Lourdes Lombardi B., Bartolomé Iglesias S., Orietta Barriga S., Giovanna Cuneo A. ......................................... 740 Se comunica a los autores que a partir del año 2014 los artículos pueden ser escritos en idioma español o inglés. 652 Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 AVISO ETEX-IRA-GES - REV SOCHIPE - 15 OCT 2014.indd 1 15-10-2014 19:00:06 Sin título-1 1 12-09-11 17:10 Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 653-657 doi: 10.4067/S0370-41062014000600001 editorial Legalización de la marihuana, la libertad que amenaza la salud pública V. Venegas La marihuana, es un término genérico utilizado para denominar a “Cannabis Sativa”, especie herbácea con propiedades psicoactivas. Existen antecedentes de uso de C. Sativa que datan de 4.000 años A.C. en China, para tratar diversas afecciones. En USA estuvo disponible su venta en farmacias sin receta hasta 1941 y en 1970 la ley de sustancias controladas la declara ilegal. C. Sativa tiene aproximadamente 489 componentes con más de 80 compuestos terpenofenólicos llamados cannabinoides. El resto son componentes como terpenos, hidrocarburos, cetonas, aldehídos y otros, hidrófobos pequeños capaces de cruzar la barrera hematoencefálica. En 1963 y 1964 se descubren estructuras químicas del Delta-9-Tetrahidrocannabinol (Δ9-THC) componente psicoactivo de Cannabis y Cannabidiol (CBD), los dos compuestos principales de Cannabis. La variabilidad de cepas se da por el índice Δ9-THC/CBD. La proporción de Δ9-THC se ha incrementado en el tiempo desde 1-5% a fines 1960s a rangos actuales de 10-15%, por tanto mayor potencia psicoactiva. Los receptores de cannabinoides (CB1 y CB2) ligan endocannabinoides. Estos se producen durante la excitación neuronal excesiva como parte de un circuito de retroalimentación negativa natural en neuronas gabaérgicas y glutamaérgicas. Este efecto no es completamente predecible, explicaría el meca- nismo de control y a la vez de exacerbación de crisis epilépticas. Es importante conocer que se han desarrollado estimulantes cannabinoides sintéticos. Receptores CB1 cerebrales están ampliamente distribuidos en corteza prefrontal, responsable de funciones ejecutivas, motivación, planificación, control de actitudes y selección de alternativas en la toma de decisiones. En el hipocampo y estriado se relacionan con la búsqueda de incentivos, recompensa, procesos de memoria y aprendizaje1. La vía más común de uso de Cannabis es la inhalada. Las hojas gris-verdoso trituradas y flores de C. Sativa se fuman en cigarrillos o pipas. El hachís es un producto de la resina de las flores, que puede ser inhalado o ingerido. También se utilizan infusiones y extractos de aceite que pueden ser mezclados en diversos productos alimenticios. Tiene alta liposolubilidad, alta unión a proteínas plasmáticas y gran volumen de distribución, con rápida distribución a cerebro, tejido adiposo y otros órganos. El consumo provoca sensación de euforia, disminuye la ansiedad y el estado de alerta. Los consumidores primerizos e individuos psicológicamente vulnerables pueden experimentar ansiedad, disforia, y pánico. Se puede alterar la percepción sensorial (visión de colores más brillantes, música más intensa, percepción espacial distorsionada, percepción tempo- Recibido el 1 de diciembre de 2014. Aceptado el 1 de diciembre de 2014. Viviana Venegas Silva (*) Neuróloga Pediátrica. Presidenta de la Sociedad de Neurología de la Infancia y Adolescencia (SOPNIA). E-mail: vivi.venegas.s@gmail.com Volumen 85 - Número 6 653 Venegas V. ral más rápida que lo real), aumenta el tiempo de reacción, deteriora atención, concentración, memoria a corto plazo y la capacidad de evaluación de riesgos. El efecto agudo deteriora coordinación psicomotora e interfiere la capacidad de realizar tareas complejas que requieren atención dividida como la conducción. El deterioro psicomotor, de cognición, coordinación y juicio dura más horas que los cambios del estado de ánimo percibidos por el consumidor, debido a la acumulación en el tejido adiposo y la liberación lenta de THC. En dosis altas provoca alucinaciones, pensamiento místico, despersonalización, grandiosidad transitoria, paranoia y otros síntomas de psicosis. Estos efectos son aditivos cuando se usa Cannabis en combinación con otros depresores del sistema nervioso central como el alcohol. La marihuana para fines medicinales y/o recreativos se ha legalizado en varios países, por lo que los médicos son cada vez mas consultados sobre sus potenciales efectos adversos y beneficiosos para la salud. Se consideran productos para fines medicinales aquellos fitofármacos con altos índices CBD:THC. La FDA ha permitido tratar alrededor de 125 niños con epilepsia refractaria con productos derivados de Cannabis y actualmente se están enrolando pacientes para estudios multicéntricos internacionales tanto en epilepsia refractaria como en otras dolencias. Cannabis se ha empleado sin evidencia científica suficiente para tratar glaucoma, asma, cáncer, anorexia en enfermedades crónicas, migraña, insomnio, náuseas, vómitos asociados a quimioterapia, espasticidad en esclerosis múltiple, neuropatías periféricas y otros trastornos neuromusculares. En Chile se ha generado una gran controversia, por la iniciativa de legalizar el consumo “medicinal, recreativo y sacramental de la marihuana y otras especies vegetales y fungis con efecto psicoactivo”. No es casualidad que la comunidad científica médica nacional se haya pronunciado en contra. En Chile el consumo personal no está penalizado (Ley 20.000, 2005) como si ocurre en gran parte del mundo, entonces cuesta entender los esfuerzos para liberalizar aún más su uso. El espíritu del legislador contemplaba al consumidor como paciente, sin criminalizar el porte para consu654 mo personal y privado. Legalizar significa dejar a la marihuana en el mismo estado que el alcohol y el tabaco, sujetos a “regulación”, y sabemos lo que eso significa, con las altísimas cifras de consumo de alcohol y tabaco. Así, regular es un gran verbo, pero implementarlo efectivamente es muy difícil. El alcohol y tabaco son los dos primeros factores de riesgo para la salud física y psíquica en el mundo y también en Chile. Es importante comprender que el problema de las drogas es multidimensional. El consumo de drogas es un problema de salud pública, y el microtráfico y tráfico son un problema de seguridad pública, esta diferenciación es fundamental y en política es necesario tratar de compatibilizar la salud pública con la seguridad pública. El fenómeno de las drogas es muy complejo, afecta la salud de consumidores, relaciones familiares, facilita delincuencia, impacta negativamente la percepción de seguridad y deteriora calidad de vida en barrios y ciudades. Las políticas de control en general se orientan en intentar disminuir el consumo, bajo concepciones de bienestar-salud y seguridad. No hay una solución única para el “problema de las drogas” en parte porque es difícil describir el problema, sus repercusiones sociales, en la salud y los diferentes contextos/ país. Criterios no científicos han encendido el debate durante muchos años. Históricamente, las medidas de salud pública han tenido un efecto sobre la salud de las poblaciones en todo el mundo. La esperanza de vida se ha incrementado en forma espectacular en gran medida por la aplicación de medidas de salud pública encaminadas a mejorar el saneamiento, reducir la contaminación ambiental y prevenir enfermedades infecciosas y transmisibles (WHO, 1998). Sin embargo, aún cuando han disminuido las epidemias de enfermedades infecciosas y transmisibles, ha crecido en importancia los riesgos para la salud asociados con los modos de vida y las enfermedades crónicas como causas de mortalidad, lesiones, enfermedad y discapacidad. Esas intervenciones subrayan la necesidad de modificar el entorno y el comportamiento individual. Las inquietudes relacionadas con la justicia, la libertad, la moralidad y otras cues- Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 editorial tiones ajenas al campo de la salud ocupan un lugar importante en la elaboración de políticas de drogas y no debieran ser ignoradas por los expertos en salud pública2. La legalización de la marihuana en Chile genera un dilema entre quienes consumen marihuana, representado principalmente por jóvenes provenientes de familias de ingresos medios y altos, para quienes la marihuana no genera una amenaza social, no es camino a delincuencia o fuente de desestabilización de sus estudios, ni familiar futura ni pone en riesgo su salud y bienestar, resienten que la justicia se inmiscuya en su consumo y restrinja el uso recreacional, considerándolo un derecho. Nunca se evoca la evidencia científica que demuestra el daño a la salud, por lo que se interpreta como excesiva la participación de la justicia en sus costumbres. Otra parte de la sociedad que no consume (la mayoría) y en particular para aquellos con escasas oportunidades, la droga significa disminuir sus opciones, la legalización podría validar el consumo, facilitar el acceso, disminuir la edad de inicio en adolescentes, disminución en precepción de riesgo y una probable normalización del uso. Existe actualmente una noción popular que la marihuana es inofensiva, por lo que el acceso no debiera ser considerado ilegal y así lo están planteando también algunos legisladores desde la mirada de los derechos individuales y la libertad de decidir. Los principales riesgos a la salud asociados al uso de marihuana estudiados son3: Riesgo de adicción, la evidencia indica claramente que el consumo de marihuana a largo plazo puede conducir a la adicción. Aproximadamente un 9% de quienes experimentan con marihuana presentarán adicción, esta cifra sube a 1 de cada 6 casos que inician el consumo en la adolescencia y de 25 a 50% de adicción en quienes la consumen diariamente. El consumo de marihuana en adolescentes es particularmente problemático, por la mayor vulnerabilidad reportada en todos los estudios de efectos adversos a largo plazo. Esto se relaciona con que el sistema endocannabinoide, presenta un desarrollo activo durante la adolescencia. El uso precoz y regular de marihuana predice mayor riesgo de adicción y un aumen- Volumen 85 - Número 6 to en el riesgo de uso de otras drogas ilícitas. Quienes comienzan el consumo en adolescencia tienen aproximadamente 2 a 4 veces más probabilidades de tener dependencia a Cannabis dentro de 2 años después del primer uso4. El Servicio Nacional para la Prevención y Rehabilitación del Consumo de Drogas y Alcohol (SENDA) dio a conocer los resultados del 10º Estudio Nacional de Drogas en Población Escolar realizado entre octubre y diciembre de 20135, abarcó 58 mil estudiantes, evidenciando un importante aumento en el consumo de marihuana respecto a la misma medición del año 2011, donde el 19,5% de los encuestados reconoció haber consumido marihuana al menos una vez en ese año y el 2013 la cifra aumentó a 30,6%, con un mayor aumento en establecimientos particulares pagados (14,6% versus 26,2%) Esta alza es consistente con una disminución en la percepción de riesgo (48% el 2011 y 21,1% el 2013). En Chile el 20% de los consumidores de marihuana son consumidores problemáticos. En el 60% de los adolescentes en tratamiento por drogas, la droga principal de consulta es marihuana. En adolescentes infractores de ley en tratamiento la marihuana representa el 39% y pasta base el 33 %. Riesgos sobre el desarrollo cerebral, trans curre en forma activa y continua desde el período prenatal hacia la adolescencia, modelado significativamente por la experiencia y las agresiones ambientales tales como la exposición a Δ9-THC. En estudios en animales se ha demostrado que la exposición temprana a Δ9-THC puede sensibilizar el sistema del circuito de la recompensa el cual es esencial para el aprendizaje y contribuye a la vinculación entre una conducta y sus consecuencias. La exposición prenatal interfiere con la dinámica del citoesqueleto, que es crítico para el establecimiento de conexiones axonales entre neuronas. En comparación con controles no expuestos, el consumo regular de marihuana durante la adolescencia, presentan conectividad neuronal alterada (menos fibras) en regiones como precuneus, zona clave por sus conexiones implicadas en funciones con un alto grado de integración (estado de alerta y conciencia) y la fimbria, área del hipocampo importante en 655 Venegas V. aprendizaje y memoria. La conectividad funcional reducida también ha sido reportada en redes prefrontales y redes subcorticales. Hay regiones del cerebro más vulnerables que otras a los efectos a largo plazo de la marihuana y este efecto negativo en la conectividad cerebral es más prominente si se inicia en la adolescencia o adulto joven, lo que puede ayudar a explicar el hallazgo de una asociación entre el uso frecuente de marihuana y disminuciones significativas del coeficiente intelectual. La vulnerabilidad del adolescente es neurobiológica, psicológica y social. Una cohorte de adolescentes menores de 17 años con uso diario de Marihuana versus sin consumo, seguidos y comparados hasta los 30 años (n = 2.537 vs n = 3.765), encontró menor probabilidad de término de escuela secundaria y de grado universitario, alta probabilidad de dependencia a marihuana y de uso de sustancias ilícitas posteriormente, además de mayor probabilidad de intento de suicidio en el grupo consumidor6. Datos preclínicos sugieren que el consumo de marihuana en la adolescencia es la puerta de entrada a otras drogas e influye en múltiples conductas adictivas en la edad adulta. En modelos animales de roedores expuestos a cannabinoides durante la adolescencia, hay una disminución de la reactividad de la dopamina en neuronas que modulan la recompensa en regiones del cerebro. Este efecto podría explicar el aumento de la susceptibilidad al abuso adicción a varias drogas más tarde en la vida, como se ha informado en la mayoría de los estudios epidemiológicos. En relación a riesgo de enfermedades mentales, el uso regular de marihuana se asocia con mayor riesgo de ansiedad y depresión. Se vincula con psicosis (incluyendo esquizofrenia), especialmente en casos con vulnerabilidad genética donde la marihuana puede afectar negativamente el curso de la enfermedad. Es difícil de establecer causalidad en estos estudios porque los factores que no sean el consumo de marihuana (psicosociales) pueden estar asociados directamente con el riesgo de enfermedad mental, predisponiendo tanto al consumo de marihuana y enfermedad mental. En cuanto a los efectos sobre rendimiento escolar y escolaridad, en un estudio publicado 656 el 2013 el 6,5% de los estudiantes de último curso de secundaria informó consumo diario o casi a diario de marihuana; el sesgo de este estudio es que excluye a los jóvenes desertores del colegio grupo que podrían tener tasas más altas de consumo. El uso de marihuana perjudica funciones cognitivas, así muchos estudiantes podrían estar funcionando en un nivel cognitivo por debajo de su capacidad natural por períodos de tiempo considerables después de consumir el fin de semana. Un estudio chileno realizado por A. Dörr comparó el rendimiento en 4 pruebas neuropsicológicas, encontró peor rendimiento en todas las pruebas en el grupo de adolescentes consumidores versus los no consumidores de marihuana. Los jóvenes no consumidores tenían una significativa mayor expectativa de seguir estudios superiores7. La exposición inmediata y crónica a marihuana afecta también la capacidad de conducción con el riesgo de accidentes8. Un meta-análisis de encontró una asociación entre la intoxicación de cannabis y mayor riesgo de accidente de tránsito con heridos graves o muerte. Los conductores que consumen marihuana tienen dos a siete veces más probabilidades de ser responsables de accidentes en comparación con conductores que no usan drogas. Existe una relación entre concentración de THC en la sangre y rendimiento en conducción en estudios de simulación controlada. En cuanto al riesgo de cáncer, en especial de pulmón no es claro. Fumar marihuana se asocia con inflamación de las vías respiratorias, aumento de la resistencia de vía aérea e hiperinsuflación pulmonar, asociaciones que son consistentes con el hecho que los fumadores regulares de marihuana son más propensos a bronquitis crónica. La competencia inmunológica del sistema respiratorio también pueden verse afectada por aumento de tasas de infecciones respiratorias y neumonía. La marihuana además se ha asociado aumento de los riesgos de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, y ataques isquémicos transitorios durante la intoxicación aguda. Los efectos directos de los cannabinoides sobre diversos receptores diana, Receptores CB1 en los vasos sanguíneos arteriales y efectos indirectos sobre componentes vasoactivos expli- Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 editorial can los efectos perjudiciales de la marihuana sobre la resistencia vascular y la microcirculación coronaria Es difícil evaluar el efecto de la exposición intrauterina a la marihuana, las madres suelen ser policonsumidoras en la experiencia nacional. El uso de marihuana durante la gestación en modelos animales sugiere que se alteran procesos normales de desarrollo cerebral. La relación entre el consumo de cannabis por jóvenes y daño psicosocial es probable que sea multidimensional; un alto consumo de marihuana se relaciona con ingresos más bajos, mayor necesidad de asistencia socioeconómica, desempleo, comportamiento delictual y menor satisfacción con la vida. En Chile todos los fármacos que ingresan al registro nacional de medicamentos deben cumplir con procedimientos estandarizados de aprobación exigidos por el Instituto de Salud Pública (ISP). Estos procedimientos, están destinados a proteger la salud de la población de efectos adversos y de prescripciones sin justificación. La preocupación actual es constatar cómo bajo la justificación del uso medicinal se desee legalizar la Marihuana a través de un proyecto de ley omitiendo las regulaciones sanitarias vigentes. Es necesario realizar investigaciones sobre los efectos de las políticas sobre la marihuana afectan la salud pública, allí las experiencias en países que han legalizado nos podrán ilustrar en el futuro próximo. La OPS en su definición estrategias contra las drogas, propone a los países diferentes acciones para atacar el tráfico y el consumo, dependiendo de las realidades propias. Las políticas de drogas debieran incluir múltiples elementos y la discusión valórica debe tener un rol protagónico El mayor problema reportado en Chile es el consumo, que incide directamente en el número de consumidores problemáticos, donde la mayoría son de sectores de alta vulnerabilidad social. La Declaración de los Derechos del Niño (ONU1959), fue un manifiesto con una determinada intención moral y ética para promover los derechos de los niños, no era un instrumento jurídicamente vinculante, como es el caso de la Convención de Derechos del Niño que en 1989 que se aprobó en la Asamblea Ge- Volumen 85 - Número 6 neral de Naciones Unidas, ratificada por Chile en 1990 que asume el compromiso de asegurar a todos los niños y niñas derechos y principios, transformándose en uno de los tratados de derechos humanos más ratificados de todos los tiempos. En el Artículo 33 se expone que “Los Estados Partes adoptarán todas las medidas apropiadas, incluidas medidas legislativas, administrativas, sociales y educacionales, para proteger a los niños contra el uso ilícito de los estupefacientes y sustancias sicotrópicas enumeradas en los tratados internacionales pertinentes, y para impedir que se utilice a niños en la producción y el tráfico ilícitos de esas sustancias”. Justamente debido a este componente del debate, es que debemos tener presente que más temprano que tarde entrarán en conflicto dos valores fundamentales: por un lado la libertad individual de consumir y por el otro es la protección de la salud. Referencias 1.- Mönckeberg F: Los pro y contra de la legalizaciónde la marihuana. Rev Chil Pediatr 2014; 85 (2): 229-37. 2.- Babor T, Caulkins J, Edwards G, et al: La política de drogas y el bien público Washington DC. 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Salud Mental 2009; 32: 269-78. 8.- Brady JE, Li G: Trends in alcohol and other drugs detected in fatally injured drivers in the United States, 1999-2010. Am J Epidemiol 2014; 179: 692-9. 657 Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 658-665 doi: 10.4067/S0370-41062014000600002 actualidad Enfermedad celíaca. Una mirada actual M. Araya • K. Bascuñán Abstract Catching up on celiac disease Knowledge about celiac disease continues to grow and amaze those who investigate, seek and treat this condition. Gone are the days when it was considered just a rare child’s digestive disease. It is now recognized as a highly prevalent autoimmune condition that affects children and adults with digestive and extra-digestive symptoms of diverse intensity, disorder that may be either mono, oligo or asymptomatic from a digestive point of view. Today, it is an underdiagnosed condition, not actively considered, and often mistakes are made regarding its diagnosis, treatment and gluten-free diet monitoring. This article reviews the current definition of the disease, clinical presentations, potential patients, how to search for the disease, how the diagnosis is made and characteristics of the treatment and monitoring of celiac patients, all based on internationally agreed standards, and emphasizing those aspects that have proven to be useful in other countries regarding the management of the disease. (Key words: Celiac disease, clinical, active search, gluten-free diet). Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 658-665 Resumen El conocimiento acerca de la enfermedad celíaca continúa creciendo y sorprendiendo a aquellos que la investigan, la buscan y la tratan. Lejos están los tiempos en que se la consideraba una patología digestiva del niño, poco frecuente. Actualmente se la reconoce como una condición autoinmune altamente prevalente, que afecta a niños y adultos, con manifestaciones digestivas y extra digestivas de muy diversa intensidad, pudiendo ser mono, oligo o incluso asintomática desde el punto de vista digestivo. Hoy en día está sub-diagnosticada, no se la busca activamente, se incurren en errores tanto al diagnosticarla como en la indicación del tratamiento y seguimiento de la dieta sin gluten. En este artículo revisamos la definición actual de la enfermedad, las presentaciones clínicas que se le conocen, en quiénes y cómo se debe buscar, como se hace el diagnóstico, y en qué consiste el tratamiento y seguimiento del paciente celíaco, basándonos en los criterios internacionales actualmente consensuados, y poniendo énfasis en aquellos aspectos que han demostrado ser útiles en otros paísespara mejorar el manejo de la enfermedad. (Palabras clave: Enfermedad celíaca, clínica, búsqueda activa, dieta sin gluten). Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 658-665 Recibido el 14 de noviembre de 2013, aceptado para publicación el 10 de octubre de 2014 Magdalena Araya (*) Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile. E-mail: maraya@inta.uchile.cl Karla Bascuñán Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 658 Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 Enfermedad celíaca. Una mirada actual Introducción El conocimiento acerca de la enfermedad celíaca (EC) continúa creciendo y sorprendiendo a aquellos que la investigan, la buscan y la tratan. Lejos están los tiempos en que se la consideraba una patología digestiva del niño, poco frecuente. Actualmente se la reconoce como una de las condiciones autoinmunes más altamente prevalente, que afecta a niños y adultos de todo el mundo1, con manifestaciones digestivas y extra digestivas de muy diversa intensidad, pudiendo ser mono, oligo o incluso asintomática. La EC deteriora en forma considerable la calidad de vida de los afectados, frecuentemente tiene manifestaciones autoinmunes de altos costos de tratamiento y se le ha reportado una mortalidad más elevada que el resto de la población2,3. Su tratamiento –que obliga una dieta especial, sin gluten, estricta y permanente, y que en general no incluye fármacos– es de alto costo económico y social. Tratándose de una condición que cada día se diagnostica con mayor frecuencia, es importante que los profesionales de la salud que atendemos a la población de celíacos del país nos pongamos al día en el tema; eso es lo que nos motiva a revisar en este artículo aquellos aspectos considerados cruciales para mejorar el manejo médico-nutricional de esta condición. Dado los importantes cambios actualmente en curso derivados del mejor conocimiento sobre esta condición, la opinión generalizada de los especialistas es seguir rigurosamente los criterios de la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica y Nutrición (ESPGHAN), que reúne a un enorme grupo de expertos quienes se reúnen periódicamente y reevalúan el estado del arte en el conocimiento de la EC, estableciendo los criterios de cómo manejarla. En este artículo seguiremos sus conceptualizaciones, focalizándonos en aquellos puntos aún poco claros y en los que Guías de otros grupos de especialistas pueden tener algunas diferencias4. ¿Ha variado la definición de enfermedad celíaca? Desde que se describió la enfermedad en 1950, rápidamente se hizo evidente que sus Volumen 85 - Número 6 manifestaciones clínicas eran a tal punto variables que no era conveniente definirla ni basar los criterios diagnósticos en la clínica de la enfermedad. En 1969 se logró el consenso internacional y se estableció que la enfermedad sería definida y manejada por los criterios que estableciera la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica y Nutrición (ESPGHAN), criterios que se han re evaluado periódicamente y hasta hoy son establecidos por el mismo grupo de especialistas5. A lo largo del tiempo se han incorporado otros grupos de opinión experta, por ejemplo el colegio Americano de Gastroenterólogos (ACG)4. Dado que no existe un modelo animal que permita estudiar esta patología en forma experimental, el estado del arte se fundamenta principalmente en series de pacientes descritos en todo el mundo6,7; hoy en día la biología celular y molecular contribuyen a entender aspectos específicos de la etiopatogenia y genética de la EC8, aunque hay que mantener presente que muchos de los conocimientos en estas áreas se basan en experimentación en modelos que constituyen un “proxi” y no la enfermedad propiamente tal. La definición propuesta en la última actualización hecha por ESPGHAN en 20125 dice que la EC es una condición que va más allá de sólo una enteropatía inducida por gluten, que era la definición aceptada hasta hace poco tiempo; es un desorden sistémico mediado inmunológicamente, gatillado por el gluten y prolaminas relacionadas, en individuos genéticamente susceptibles, y caracterizada por la presencia de una combinación variable de: 1) manifestaciones clínicas gluten-dependientes; 2) anticuerpos específicos de EC [antitTG2 (tTG) y anti-endomisio (EMA); 3) perfil genético de riesgo (haplotipos HLA DQ2 y DQ8) y 4) enteropatía (diferentes grados de infiltrado linfoplasmocitario y aplanamiento vellositario en la biopsia duodenal-yeyunal). Las presentaciones clínicas Las manifestaciones clínicas son diversas, desde pacientes oligo, mono o aparentemente asintomáticos hasta el cuadro clásico con síndrome de malabsorción asociado a desnutri659 Araya M. y cols. Tabla 1. Sintomatología descrita en la enfermedad celíaca y considerada sugerente de esta condición Grupo etario Manifestación digestiva Manifestación extra digestiva Lactante-Pre escolar Diarrea crónica Inapetencia Vómitos Dolor abdominal recurrente Distensión abdominal Compromiso de estado general malnutrición Hipotrofia muscular Retraso pondo-estatural Irritabilidad Hipoferremia/anemia ferropriva Apatía/introversión/tristeza Escolar-Adolescente Frecuentemente asintomático Constipación/diarrea crónica Dolor abdominal Hábito intestinal irregular Distensión abdominal Talla baja Retraso puberal/retraso de la menarquia Irregularidades menstruales/amenorrea Aftas orales Hipoplasia del esmalte Debilidad/hipotrofia muscular Artralgias/artritis/osteopenia Anemia ferropriva ción (tabla 1). Las últimas Guías de ESPGHAN ponen énfasis en que la sintomatología debe responder al retiro del gluten de la dieta y distingue actualmente 5 presentaciones5: 1) Con síntomas y signos gastrointestinales (diarrea crónica, dolor abdominal, distensión: abdominal, estreñimiento, etc.). Representa la forma “típica” o “clásica”, con síndrome de malabsorción intestinal, aplanamiento importante (o total) de las vellosidades, y aparece más frecuentemente durante la infancia. 2) Con síntomas y signos extra intestinales. Pueden predominar manifestaciones que son consecuencia del síndrome de malabsorción subclínico (anemia por deficiencia de hierro que reaparece o no responde a tratamiento habitual, osteopenia u osteoporosis en edades tempranas, talla baja). Puede incluir procesos autoinmunes diversos (tiroiditis, hepatitis, nefropatía), infertilidad y alteraciones neuropsiquiátricas. 3) Silente: Se define por la presencia de anticuerpos específicos (EMA y/o tTG), marcadores HLA (DQ2/DQ8), y biopsia de intestino delgado compatible (grados 2 a 4 en la escala de Marsh)9, en ausencia de manifestaciones clínicas que sugieran o apoyen el diagnóstico de EC. Actualmente, estos casos se descubren frecuentemente por “búsqueda activa”, al estudiar individuos que pertenecen a grupos de riesgo y a familiares directos de pacientes ya diagnosticados. 4) Latente: Se define por la presencia de 660 marcadores genéticos compatibles (HLA DQ2/ DQ8) en ausencia de enteropatía, o bien son pacientes con diagnóstico de EC en algún momento de su vida, que respondieron clínica e histológicamente a la dieta sin gluten, y hoy permanecen asintomáticos, con anticuerpos negativos e histología del intestino delgado normal en circunstancias que su dieta contiene gluten en las cantidades habituales. 5) Potencial: Se define por presencia de anticuerpos específicos y marcadores genéticos HLA compatibles, sin manifestaciones clínicas ni anormalidades histológicas en biopsias duodenales. Recientemente se han comenzado a reconocer cuadros aledaños a la EC, como son la sensibilidad al gluten y la alergia al trigo. Al respecto, se entiende por sensibilidad al gluten a un grupo de reacciones adversas asociadas a la ingesta de gluten, en las cuales el estudio del paciente no demuestra la presencia de fenómenos alérgicos o autoinmunes. Estos pacientes se caracterizan por presentar marcadores serológicos negativos (excepto IgG antigliadina, que puede ser positivo) y biopsias de duodeno normales10, con sintomatología sugerente de EC. Aunque actualmente se desconoce su patogenia y su relación con EC, la evidencia disponible sugiere una desregulación inmune, con disminución de la actividad de linfocitos T reguladores y el aumento de marcadores de inmunidad innata10. La Alergia al trigo, en cambio, se trata de una reacción adversa de Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 Enfermedad celíaca. Una mirada actual origen inmune, gatillada por las proteínas del trigo, en ausencia de fenómenos de autoinmunidad; actualmente, el mecanismo subyacente está demostrado para reacciones de tipo IgE. El alérgeno puede entrar en contacto con el individuo por vía cutánea, digestiva o respiratoria. Puede manifestarse con síntomas cutáneos, gastrointestinales y respiratorios. A menudo el diagnóstico se basa en la presencia de un cuadro clínico caracterizado por una reacción rápida frente al contacto con trigo, asociado a la positividad en las pruebas cutáneas positivas para trigo y/o aumento de la IgE específica10. El tratamiento consiste en una dieta estricta de eliminación de alimentos que contengan trigo. La demostración de la presencia de IgE contra antígenos del trigo, en ausencia de síntomas asociados directamente a la exposición (sensibilización), no justifica la indicación de dieta de eliminación ni otras maniobras terapéuticas. En ambos casos, se recomienda que el diagnóstico y manejo sea realizado por un especialista, quien, cuando se trata de un paciente pediátrico, deberá explicar a los padres que la alergia en la edad infantil habitualmente es transitoria, mientras que la EC es crónica y requiere dieta sin gluten a lo largo de toda la vida. También les debe explicar que en los cuadros de alergia se debe evitar toda presencia del alérgeno, mientras que en la EC la dieta sin gluten implica un punto de corte, bajo el cual el paciente puede consumir el alimento sin correr riesgos. ¿En quienes debemos buscar enfermedad celíaca? En la última década ha quedado claro que el número de pacientes celíacos conocidos es muy inferior al que está diagnosticado11-13. En buena parte esto se debe a que, anteriormente, la enfermedad se buscaba solamente en personas que se sentían enfermas y consultaban al médico. El acceso a los anticuerpos EMA y tTG, y posteriormente su uso como herramienta de rastreo en grandes grupo de población, permitió establecer la existencia de patologías en Volumen 85 - Número 6 Tabla 2. Patologías en las que debe buscarse activamente la enfermedad celíaca por representar condiciones de riesgo Autoinmunes No autoinmunes Diabetes Mellitus tipo 1 Familiar directo de celíaco conocido Tiroiditis autoinmune Síndrome de Down Hepatitis autoinmune Síndrome de Turner Enfermedad de Addison Síndrome de Williams Síndrome de Sjôgren Déficit selectivo de IgA Infertilidad las que la EC es mucho más frecuente que en la población general14,15. Esto llevó al concepto de “búsqueda activa”, es decir, buscar la presencia de estos anticuerpos en todos aquellos individuos que contactan el sistema de salud, por diversas sintomatologías, y que tienen alguna de las patologías en las que se han descritos frecuencias de EC más altas que en la población general (tabla 2); en aquellos que resultan positivos se debe confirmar el diagnóstico mediante biopsia de intestino delgado. Este protocolo es el que ha llevado a establecer que la prevalencia de la EC es del orden del 0,5-1% en la mayoría de las poblaciones estudiadas, de diversas etnias y orígenes11. En Chile, la segunda Encuesta Nacional de Salud16 determinó que poco menos del 1% de población tiene IgA-tTG positivo, o sea, es población llamada “susceptible”. La frecuencia de la enfermedad propiamente tal se estima actualmente en ~0,5% de la población chilena, en contraste a la prevalecía de 1:1.800 que se conocía anteriormente en base a los casos diagnosticados a propósito de su consulta al especialista17. Esta práctica de buscar activamente a los pacientes, sin esperar a que consulten, ha tenido dos consecuencias interesantes: los familiares de primer grado de celíacos, diagnosticados por búsqueda activa, representan alrededor de 10-15% de los casos actualmente diagnosticados; por otra parte, la proporción de casos diagnosticados ha aumentado considerablemente entre los adultos, con una disminución relativa de casos cuya sintomatología principal es diarrea durante la edad pediátrica18,19. Diagnóstico Ante la amplia variedad de presentaciones clínicas el cómo se diagnostican algunos casos ex661 Araya M. y cols. cepcionales de EC se ha convertido en tema de debate. Es por esto que ESPGHAN en 2012 revisó y puso al día los criterios para hacer el diagnóstico. Establecen que se debe hacer búsqueda activa en individuos con condiciones de riesgo, que incluye a los familiares directos (hermanos, padres, hijos) de un caso ya diagnosticado (tabla 2) y se debe evaluar a los pacientes que desarrollan sintomatología (digestiva y/o extra digestiva) sugerente de la enfermedad. El diagnóstico se basa en5,19: 1. Evidencia clínica sugerente, a excepción de ser un caso evaluado por búsqueda activa por pertenecer a un grupo de riesgo. 2. Anticuerpos IgA-tTG2* y/o IgA-EMA positivos* e IgA sérica normal** 3. Biopsia de intestino delgado*** con daño moderado a grave de la mucosa (categorías de Marsh 2 o más). *= hoy en día tTG2 es el auto antígeno más usado para estudios serológicos. Su medición es cuantitativa, mediante un test de ELISA, que mide la cantidad de anticuerpos presente en la sangre; su sensibilidad y especificidad están descritas en alrededor de 90%. Los kit desarrollados en años recientes usan anticuerpos dirigidos a nuevos epítopes, distintos a los originalmente usados, y están resultando más sensibles que las versiones iniciales. El endomisio es la matriz extracelular donde se expresa la tTG2. La determinación de EMA es cualitativa, se mide por inmuno fluorescencia y demuestra la presencia o ausencia de anticuerpos. La sensibilidad descrita para IgA-EMA es entre 86 a 90% y la especificidad entre el 97 y 100%. Cuando se hacen los dos anticuerpos, si son concordantes, su sensibilidad y especificidad son cercanas al 100%. **= la deficiencia de IgA es más frecuente entre los celíacos que en la población general. Junto con los anticuerpos IgA-EMA e IgAtTG2, en todos los casos se debe solicitar la medición de IgA sérica20. En los pacientes con deficiencia de IgA se deberá repetir la medición de los anticuerpos en sus versiones IgGtTG y/o IgG-EMA. ***= la biopsia debe hacerse -siempre- antes de indicar la DLG. En los familiares que se estudian porque hay un celíaco conocido en la familia, debe asegurarse que tienen una 662 ingesta habitual de gluten al momento de ser estudiados. Es importante comentar el debate producido por una situación de excepción establecida por ESPGHAN5: establecen que, en niños evaluados por un especialista, en presencia de clínica típica y florida, además de niveles superiores a diez veces el valor límite de la normalidad en tTG2, con EMA positivo y haplotipos de riesgo positivos (DQ2/DQ8), se puede prescindir de la biopsia intestinal para el diagnóstico. Es muy importante hacer énfasis en que el estudio serológico y la biopsia deben hacerse –siempre- antes de iniciar la dieta sin gluten. ¿Qué hay de nuevo en el tratamiento de EC? La piedra angular del tratamiento es la eliminación del gluten de la dieta. La Dieta Libre de Gluten (DLG) evita el consumo de las proteínas de almacenaje presentes en el trigo, centeno y cebada y algunos híbridos de estos cereales tales como el kamut y el triticale, de consumo excepcional en nuestro país. Diversos estudios indican que estos granos contienen los epítopes en los cuales la deamidación es importante para la unión a DQ2 y el reconocimiento por las células T, conduciendo al daño observado en la EC21,22. En la gran mayoría de los pacientes la DLG lleva a la resolución completa de la sintomatología y de las alteraciones histológicas propias de la enfermedad. El incumplimiento de la dieta es la causa principal de la falta de respuesta al tratamiento; estos pacientes deben diferenciarse de aquellos “refractarios”, o sea que no responden a la DLG o bien dejan de responder a ella; dicho diagnóstico diferencial debe hacerlo un especialista y a nivel terciario. Por esto, la evaluación minuciosa, la orientación al momento del diagnóstico y el cuidado continuo a lo largo de la vida resultan cruciales23. Hasta hoy la EC no puede ser prevenida, actualmente el gran estudio europeo PREVENTCD está evaluando si la modalidad de alimentación durante el primer año de vida puede prevenir o al menos retardar la aparición de la enfermedad. Un estudio reciente conclu- Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 Enfermedad celíaca. Una mirada actual yó que el riesgo de desarrollar EC se redujo a la mitad cuando la introducción inicial del gluten ocurre cuando el lactante aún recibe lactancia materna, existiendo además una correlación inversa entre la duración de la lactancia materna y el riesgo de desarrolla EC24. La recomendación actual de la ESPGHAN es introducir el gluten por primera vez en la dieta, entre los 4 y 7 meses de edad25. Este rango de edad aumentaría la probabilidad de que el lactante aun esté recibiendo leche materna, que haya una mayor eficacia de los mecanismos de inducción de tolerancia oral y una adecuada maduración de la integridad de la mucosa intestinal. La inclusión de avena y almidón de trigo en la DLG es controversial. Estudios a corto y largo plazo en la última década, involucrando población adulta26-28 y pediátrica29,30, sugieren que la avena se puede incluir de forma segura en alimentos “libres de gluten”. Más aún, Størsrud31 encontró que el uso de avena en la DLG aumentó la ingesta de hierro, fibra dietética, tiamina y zinc en pacientes celíacos. Sin embargo, estos estudios han sido relativamente pequeños, pocos han sido doble ciego o aleatorizados y sólo uno ha tenido una duración superior a un año. Independiente de la discusión de si las prolaminas de la avena tienen efectos adversos para el celíaco, la recomendación actual es no incluir avena en la DLG, porque se han demostrado altos niveles de contaminación en las avenas comerciales, describiéndose desde 1,5 ppm hasta más de 400 ppm, haciendo las mediciones en un mismo envase32; por otro lado, aunque escasas, existen descripciones de pacientes que han demostrado ser sensibles a la avena33. La inclusión de productos a base de almidón de trigo también es motivo de controversia. Los primeros estudios realizados en este tema fueron del tipo transversal y de corta duración, mostrando un impacto negativo en pacientes celíacos. En un estudio de desafío abierto realizado por Chartrand, se encontró que los productos “libres de gluten” que contenían almidón de trigo causaban síntomas abdominales en algunos pacientes celíacos34. Sin embargo, en otro estudio, de un año de duración y realizado en pacientes adultos asignados al azar a una DLG con o sin almidón de Volumen 85 - Número 6 trigo, aunque mostró que la recuperación de la mucosa no fue completa en todos los pacientes, no demostró diferencias entre los 2 grupos en la morfología de la mucosa, la densidad de linfocitos intraepiteliales, anticuerpos séricos, densidad mineral ósea y estado nutricional después de 1 de año35. Actualmente el almidón de trigo se usa en la DLG en Europa, mientras que no se recomienda en América del Norte. Otro aspecto que comentaremos son las deficiencias nutricionales. Numerosos estudios documentan el impacto de la mala absorción de nutrientes tanto en niños como en adultos, incluso cuando no es evidente un síndrome de malabsorción36. Un estudio realizado por Bona mostró que la baja ingesta alimentaria o la mala absorción de vitaminas del complejo B, hierro y ácido fólico parecen parcialmente responsables del retraso de la pubertad en niños con EC37. En adultos, también se ha descrito correlación entre la deficiencia de zinc y severidad del aplanamiento de las vellosidades, junto con lesiones histológicas más severas en sujetos cuyos niveles de hierro, cobre, ácido fólico y vitamina B-12 eran menores38. La ingesta de calcio, vitamina D, magnesio y fibra (especialmente la fibra soluble), están limitados en la DLG. Es importante destacar que en Chile los productos “libres de gluten” no están fortificados, lo que aumenta la posibilidad de deficiencias de nutrientes. Los productos “libres de gluten” en general, no sólo carecen de las fortificaciones más habituales, también resultan más bajos en fibra, hierro, ácido fólico, tiamina, riboflavina y niacina39,40. Un último tema que queremos mencionar es la malnutrición por exceso u obesidad, cada vez más frecuente como presentación inicial de la enfermedad celíaca. Un estudio de cohorte retrospectivo de 679 pacientes con enfermedad celíaca confirmada por biopsia, que se centró en las modificaciones del peso corporal en sujetos siguiendo una DLG, mostró que el IMC promedio fue de 24, con un bajo número de sujetos con sobrepeso y obesidad. Después de estar en una DLG de 39,5 meses (en promedio), el IMC promedio aumentó a 24,6, consiguiendo que la mayoría de los pacientes lograran un peso normal; aquellos pacientes con sobrepeso y obesidad permanecieron sin 663 Araya M. y cols. cambios41. En la práctica diaria, el riesgo de aumento de peso es frecuente, considerando que los pacientes al iniciar la DLG se sienten mejor, su intestino mejora y aprenden a comer productos sin gluten sin sentir molestias. Esta es una de la razones de porqué es importante que el paciente celíaco en su seguimiento sea manejado por el equipo de salud, incluyendo no sólo al médico (gastroenterólogo y de atención primaria) sino también al nutricionista. La consejería acerca del control del peso debe ser parte de los controles nutricionales periódicos. La DLG puede ser una dieta saludable, pero frecuentemente es baja en fibra, alta en grasas y deficiente en vitaminas del complejo B; todo esto como resultado de la falta de la fortificación de las harinas utilizadas42 y el añadido de grasa para mejorar los productos elaborados sin gluten. Hoy día en que la obesidad es la gran epidemia mundial, es responsabilidad del equipo de salud el mantener la dieta del celíaco con características saludables. Una estrategia que ha tenido buenos resultados es la de incorporar productos que contengan granos alternativos, que no contienen gluten43. En resumen, la EC ha demostrado tener una prevalencia alta y presentaciones clínicas diversas. El acceso a anticuerpos específicos de la enfermedad y el concepto de “búsqueda activa” han mejorado sustancialmente la capacidad diagnóstica, aunque hay que tener presente que si no se conocen los niveles de IgA del paciente los exámenes habituales (IgA-ENMA e IgA-tTG2) pueden dar en falsos negativos. De su patogenia se sabe que existen factores genéticos (presencia de HLA-DQ2/DQ8) que dan la susceptibilidad, pero no explican la enfermedad en su totalidad. El diagnóstico -salvo excepción- continúa basándose en la biopsia de intestino delgado. La biopsia debe hacerse siempre antes de iniciar la dieta sin gluten, mientras el paciente tiene una ingesta habitual de gluten. La enfermedad tiene tratamiento efectivo mediante la “dieta libre de gluten”, que debe ser permanente, estricta y por toda la vida. El paciente debe ser seguido periódicamente por el equipo de salud, especialmente médico y nutricionista, que deben mantenerlo informado de cómo llevar a cabo los controles periódicos y las indicaciones alimentarias, 664 promoviendo -como en toda la población- una alimentación saludable que lo proteja de la obesidad. Potenciales conflictos de interés: Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado, comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la ausencia de conflictos de intereses según corresponda. Financiamiento: sin financiamiento. Referencias 1.- Kang JY, et al: Systematic review: worldwide variation in the frequency of coeliac disease and changes over time. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38 (3): 226-45. 2.- Corrao G, et al: Mortality in patients with coeliac disease and their relatives: a cohort study. 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Harris Abstract Clinical features of Eosinophilic Colitis in infants with persistent rectal bleeding The most common presentation of cow’s milk protein allergy (CMP) in infants is known as eosinophilic colitis (EC). The aim of this study is to evaluate EC characteristics in infants evaluated with colonoscopy due to the presence of rectorrhagia. Patients and Methods: A retrospective case-control study. Left-sided colonoscopy records of infants with persistent rectal bleeding, conducted between January 2006 and March 2011, were reviewed. The cases corresponded to infants with rectal biopsy compatible with EC and controls with negative biopsy. Telephone questionnaires to parents were conducted, evaluating personal and family history. Results: Complete records were obtained in 61 (79%) of the 77 procedures. 33 (54%) of them were males. Examination average age was 6.3 ± 5.9 months. 25 (41%) patients had EC on their histology. Between cases and controls, no significant difference in gestational age, birth weight and gender, only regarding age at the time of rectal bleeding, were observed. There was also no difference in personal history regarding obstructive bronchitis, allergic rhinitis, family history of asthma, allergic rhinitis or other food allergies. Those who received artificial feeding did not presented greater risk of EC. The most common symptoms in the cases did not differ significantly from the controls. Conclusions: The prevalence of EC in the children studied was 40.9%. Our results show that there are groups of patients with persistent rectal bleeding in which there is no personal or family history that helps diagnosing EC. An endoscopic study could be considered in these patients to establish a correct diagnosis of this condition, avoid unnecessary diets and not to delay the detection of other diseases. (Key words: Food allergies, colitis, milk protein). Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 666-673 Resumen En lactantes, la forma de presentación más común de la alergia a la proteína de la leche de vaca (PLV) es la colitis eosinofílica (CE). El objetivo de este trabajo es evaluar características clínicas asociadas a CE en lactantes evaluados con colonoscopía por la presencia de rectorragia. Pacientes y Método: Estudio caso-control, Recibido el 13 de agosto de 2013. Última versión aceptada el 06 de mayo de 2014. Bernardita Romero, Eduardo Talesnik, Paul R. Harris (*) División de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile. E-mail: pharris@med.puc.cl Jaime Cerda Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile. 666 Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 Colitis Eosinofílica retrospectivo. Se revisaron registros de colonoscopía izquierda de lactantes con rectorragia persistente, realizadas entre Enero 2006 y Marzo 2011. Casos fueron lactantes con rectorragia y biopsia compatible con CE y controles aquellos con biopsia negativa. Se realizó un cuestionario vía telefónica a los padres, evaluándose antecedentes personales y familiares. Resultados: En 61 (79%) de 77 procedimientos se obtuvo registros completos. 33 (54%) eran hombres. Edad promedio del examen fue 6,3 ± 5,9 meses. 25 (41%) pacientes presentaron CE en la histología. Sin diferencia significativa en edad gestacional, peso de nacimiento ni sexo, pero si en edad de presentación de la rectorragia, entre casos y controles. Tampoco hubo diferencia en antecedentes personales de bronquitis obstructivas, rinitis alérgica, ni antecedentes familiares de asma, rinitis alérgica u otras alergias alimentarias. Quienes recibieron lactancia artificial no tuvieron mayor riesgo de CE. Los síntomas más frecuentes en los casos no se diferenciaron significativamente de los controles. Conclusión: La prevalencia de CE en los niños estudiados fue de 40,9%. Nuestros resultados muestran que hay grupos de pacientes con rectorragia persistente en los cuales no existen antecedentes de la historia familiar ni personal que permitan establecer el diagnóstico de CE. Es en estos pacientes en los cuales podría considerarse el estudio endoscópico para establecer un correcto diagnóstico de esta patología, evitar dietas innecesarias y no retrasar la detección de otras enfermedades. (Palabras clave: Alergia alimentaria, colitis, proteína láctea, alergia a la proteína de vaca). Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 666-673 Introducción Durante los primeros años de vida, el principal antígeno alimentario es la leche de vaca. Esta contiene varias proteínas inmunogénicas, de las cuales la betalactoglobulina es la más comúnmente asociada a alergia alimentaria1. La reacción alérgica puede ser mediada por IgE, sin embargo, el principal mecanismo de acción es multifactorial (células T, mastocitos, eosinófilos, etc.). Esta respuesta inmune compleja puede resultar en la aparición más tardía de los síntomas2,3. Se estima que la prevalencia de alergia a la proteína de leche de vaca (APLV) es de 2-7,5% en lactantes alimentados con fórmulas y de 0,5% en aquellos que reciben lactancia materna exclusiva4-6. La APLV se manifiesta durante las primeras semanas de vida, estando presente los síntomas gastrointestinales o cutáneos en un 50% y respiratorios en un 20%6,7. Dentro de los síntomas gastrointestinales se encuentran los cólicos, la diarrea y rectorragia. Esta última es común en aquellos pacientes que cursan con una colitis eosinofílica (CE), sin embargo, puede estar asociada a causas infecciosas, lesiones anatómicas, vasculares o colitis inespecíficas8,9. En casos excepcionales la rectorragia puede corresponder al inicio de una enfermedad inflamatoria intestinal10. Se han estableVolumen 85 - Número 6 cido relaciones también entre APLV y reflujo persistente o constipación, sin embargo, esto no es claro. El Gold Standard para el diagnóstico de APLV es el test de provocación oral, idealmente doble ciego11-13. Sin embargo, la realización del doble ciego es difícil de practicar, por lo cual puede considerarse el realizar pruebas con ciego simple. Estas pruebas no están indicadas en caso de anafilaxia. Los hallazgos endoscópicos, eosinofilia periférica, niveles de IgE totales y específicos, así como los test cutáneos, presentan sensibilidades y especificidades variables y bajas. En los casos en que resulta comprometido el colon, la biopsia endoscópica muestra un infiltrado inflamatorio agudo, con eosinófilos en el epitelio y en la lámina propia mayor a 60 por 10 campos de mayor aumento (CMA)4,14-17. No existen estudios nacionales de prevalencia de APLV, sin embargo, al existir dificultad en el diagnóstico, parece existir un sobrediagnóstico de esta. Es por esto, que el objetivo de este estudio fue estimar la prevalencia de CE en un grupo de lactantes referidos por sus médicos gastroenterólogos tratantes a colonoscopia como estudio de rectorragia persistente o recurrente y determinar predictores clínicos (personales y familiares) para el desarrollo de CE en este grupo de pacientes. Esto nos permitirá acercarnos a un mejor diagnóstico clí667 Romero B. y cols. nico de esta patología y así evitar someter a lactantes y a sus madres a dietas de exclusión innecesarias y costosas. Pacientes y Método Diseño del estudio Estudio caso-control, retrospectivo. Se estudió un grupo de pacientes menores de 2 años, referidos por sus médicos gastroenterólogos tratantes y sometidos a colonoscopia izquierda por rectorragia. Se revisaron los registros de colonoscopias izquierdas realizadas en menores de 2 años con rectorragia, entre enero de 2006 y marzo de 2011 y luego los informes anatomopatológicos de las muestras tomadas durante esas colonoscopias, identificando aquellos pacientes en quienes la biopsia fue compatible con CE. Pacientes y recolección de datos Se definieron como casos aquellos lactantes referidos por sus médicos tratantes a colonoscopia izquierda por antecedente de rectorragia de cualquier magnitud, en forma ambulatoria, cuya biopsia fuera compatible con el diagnóstico histológico de CE, definida como el hallazgo de más de 60 eosinófilos por 10 CMA. Se definieron como controles aquellos lactantes referidos por sus médicos tratantes a colonoscopia izquierda por antecedente de rectorragia de cualquier magnitud, en forma ambulatoria, cuya biopsia no cumpliera los criterios histológicos antes referidos. Cuestionario clínico A las madres y/o padres de todos los niños en quienes se realizó este procedimiento, se les contactó telefónicamente y se les explicó los objetivos del estudio. Se les comunicó acerca de la confidencialidad del estudio e invitó a participar voluntariamente. A quienes aceptaron, se les realizó un cuestionario, también vía telefónica. Esta herramienta es un cuestionario local, diseñado para este estudio y sólo usado en este centro. Constó de 25 preguntas, tardó aproximadamente 5 minutos en aplicarse e incluyó antecedentes personales del paciente (prematurez, peso de nacimiento), edad de inicio de la rectorragia, síntomas que acompañaron a la 668 rectorragia, otras enfermedades asociadas a CE y el tipo de alimentación recibida. Además se investigó la presencia de enfermedades asociadas a CE en familiares de primer grado. Se intentó contactarlos hasta con 10 intentos, luego de lo cual se los eliminó del listado. Análisis estadístico y aspectos éticos Las variables categóricas fueron descritas como número y porcentaje. Las variables numéricas como mediana y rango intercuartil. Para la comparación entre variables categóricas se utilizó el Test Exacto de Fisher, y para la comparación entre variables categóricas y numéricas se utilizó el Test de Mann−Whitney. Se consideró estadísticamente significativo todo valor p menor a 0,05. Los análisis fueron realizados mediante el software estadístico SPSS versión 15.0. Este proyecto fue aprobado por el Comité de Ética de la institución albergante de acuerdo a las normas vigentes previo al inicio del estudio. Resultados Pacientes Durante el período descrito, se realizaron 77 colonoscopias izquierdas (hasta el ángulo esplénico del colon) por rectorragia recurrente o persistente. Se logró obtener datos y contactar a 61 pacientes (79%). De estos, 33 (54%) eran hombres. La edad promedio de realización del examen fue de 6,3 + 5,9 meses. De ellos, 25(41%) pacientes presentaron CE y por lo tanto, se consideraron casos y 36 (59%) pacientes tuvieron biopsias no compatibles con CE (controles). En estos casos no se logró evidenciar la causa de la rectorragia. La edad promedio de realización del examen para los casos fue de 4,6 meses (1-15 meses) y la de los controles de 7,5 meses (1-23 meses). En 13 de los pacientes se realizó la colonoscopia como parte del diagnóstico diferencial y en el resto fue realizada por falta de respuesta a tratamiento. Variables clínicas Como se aprecia en la tabla 1, al comparar los datos entre aquellos pacientes que tuvieron Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 Colitis Eosinofílica diagnóstico histológico de CE (casos) y quienes no lo tuvieron (controles), no hubo diferencia significativa en ninguna de las variables salvo en la edad de presentación de la rectorragia (p = 0,001), siendo de 1,8 meses en promedio para los con CE positiva y de 5 meses promedio para los con CE negativa (tabla 2). tructiva recurrente, Rinitis alérgica u otras alergias, ya sea alimentarias, medicamentosas o a picaduras de insecto, que se presentaron entre el momento de la colonoscopia y la entrevista telefónica, no tuvieron mayor frecuencia de CE comparado con aquellos que no presentaron ninguno de estos síntomas (tabla 1). Antecedentes personales Los síntomas más frecuentes asociados a la rectorragia entre los niños con CE fueron diarrea (p = 0,205), cólicos (p = 0,610), e irritabilidad (p = 1,0), no diferenciándose significativamente del grupo control (tabla 2). Tampoco hubo diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a síntomas como reflujo gastroesofágico (p = 0,505) o constipación (p = 0,725). Aquellos pacientes con antecedentes anamnésticos según sus padres de bronquitis obs- Antecedentes familiares Dentro de los antecedentes familiares, no hubo diferencia significativa de asma, rinitis alérgica, dermatitis atópica, anafilaxia ni alergias alimentarias, medicamentosas o a picaduras de insectos, entre familiares de casos y controles (tabla 3). Colonoscopia Los hallazgos más frecuentes en este examen fueron las erosiones (19,7%) y la nodularidad (72,1%), sin existir diferencias signifi- Tabla 1. Características biodemográficas Características CE Positiva n = 25 CE Negativa n = 36 Total n = 61 Sexo, masc/fem (%) 15/10 (60/40) 18/18 (50/50) 33/28(54/46) p ns Prematuros, n (%) 5 (20) 4 (11,1) 9 (14,7) ns Peso de nacimiento, g 3.305 3.262 3.280 ns Pacientes con antecedentes de*: SBOR, n (%) Rinitis alérgica, n (%) Otras alergias alimentarias, n (%) Alergias a medicamentos, n (%) Alergias picaduras de insectos, n (%) 5 (20) 10 (40) 6 (24) 2 (8) 2 (8) 6 (16,6) 21 (58,3) 9 (25) 1 (2,7) 8 (22,2) 11 (18) 31 (50) 15 (24,5) 3 (4,9) 10 (16,4) ns ns ns ns ns Total n = 61 p 3,7 0,001 *Por cuestionario. Tabla 2. Síntomas asociados a la rectorragia Características CE Positiva n = 25 Inicio rectorragia, promedio meses Diarrea, n (%) 1,8 11 (44) CE Negativa n = 36 5 22 (61,1) 33 (54) ns RGE, n (%) 3 (12) 7 (19,4) 10 (16,4) ns Constipación, n (%) 3 (12) 6 (16,7) 9 (14,8) ns 13 (52) 16 (44,4) 29 (47,5) ns Irritabilidad, n (%) Cólicos, n (%) 9 (36) 13 (36,1) 22 (36) ns Letargia, n (%) 0 5 (13,8) Síntomas cutáneos, n (%) 4 (16) 7 (19,4) Volumen 85 - Número 6 5 (8,2) 11 (18) ns ns 669 Romero B. y cols. Tabla 3. Antecedentes familiares de los pacientes en estudio n familiares con: CE Positiva n = 25 Asma, n (%) CE Negativa n = 36 Total n = 61 p 7 (28) 8 (22,2) 15 (24,6) ns 12 (48) 22 (61,1) 34 (55,7) ns Dermatitis atópica, n (%) 7 (28) 14 (38,9) 21 (34,4) ns Anafilaxia, n (%) 5 (20) 4 (11,1) 9 (14,8) ns Rinitis alérgica, n (%) Otras alergias alimentarias, n (%) 3 (12) 6 (16,7) 9 (14,8) ns Alergias a medicamentos, n (%) 6 (24) 10 (27,8) 16 (26,2) ns Alergias a picaduras de insectos, n (%) 7 (28) 12 (33,4) 19 (31,1) ns Tabla 4. Hallazgos en colonoscopía izquierda Características Edad colonoscopía izquierda, meses n pacientes con: Colonoscopía normal, n (%) Eritema, n (%) Erosiones, n (%) Úlceras, n (%) Nódulos, n (%) Sangre visible, n (%) Pérdida del patrón vascular, n (%) Extensión hasta ángulo esplénico, n (%) CE Positiva n = 25 CE Negativa n = 36 Total n = 61 p 4,8 7,6 6,5 ns 6 (16,7) 2 (5,6) 5 (13,9) 3 (8,3) 25 (69,4) 1 (2,8) 6 (16,7) 31 (86,1) 7 (11,5) 4 (6,6) 12 (19,7) 7 (11,5) 44 (72,1) 3 (4,9) 11 (18) 52 (85,2) ns ns ns ns ns ns ns ns 1 (4) 2 (8) 7 (28) 4 (16) 19 (76) 2 (8) 5 (20) 21 (84) cativas en estos hallazgos macroscópicos entre ambos grupos (eritema p = 0,051 y nodularidad p = 0,759) (tabla 4). Exámenes de laboratorio complementarios A 33 (54%) de los pacientes se les realizó estudio con IgE específica para leche de vaca y a 12 niños (20%), se les realizó test cutáneos para antígenos alimentarios, solicitados por sus médicos tratantes previos a la colonoscopia, sin encontrar diferencias entre casos y controles. Discusión La rectorragia es la principal manifestación de la CE. Sin embargo, el síntoma, en forma aislada es inespecífico8,9. El Gold standard para el diagnóstico de CE es el test de provocación oral doble ciego11-13, examen con requerimiento de personal entrenado y no disponi670 ble fácilmente. Se podría considerar el realizar exámenes de ciego simple, recordando que estos no deben realizarse en pacientes que han presentado anafilaxia. Al ser la CE una entidad no mediada por IgE, no existen exámenes de laboratorio no invasivos que permitan establecer el diagnóstico con mayor certeza. Es necesario por lo tanto, considerar la historia personal y familiar e incluso en casos seleccionados realizar exámenes endoscópicos e histológicos, para evitar tratamientos empíricos, muchas veces innecesarios. Este estudio apoya la importancia de considerar diversas etiologías frente a un lactante con rectorragia. A pesar del sesgo inherente de que los pacientes referidos a estudio endoscópico pudieran estar seleccionados, en nuestro estudio de los 61 lactantes estudiados con colonoscopia izquierda por rectorragia, sólo un 41% tenían histología compatible con CE. Xanthakos et al, usando los mismos criterios para el diagnóstico de CE en 22 lactantes me- Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 Colitis Eosinofílica nores de 6 meses, obtuvieron una prevalencia de CE de 64%8. En el resto de los pacientes del estudio no se logró precisar etiología. La literatura establece que más de un tercio de los pacientes con dermatitis atópica moderada a severa, presentan reactividad a proteínas alimentarias18-20. En nuestro estudio, no hubo diferencia en cuanto a APLV entre aquellos niños cuyos padres referían diagnóstico de Dermatitis atópica y quienes no lo presentaban. Otro hallazgo importante es que el 50% de los pacientes habría tenido diagnóstico de Rinitis alérgica según lo señalado por los padres, sin diferencias entre casos y controles. Además de las limitaciones propias de un cuestionario telefónico, como es el sesgo de memoria, estos resultados podrían explicarse debido a que los pacientes de este estudio aún no han desarrollado completamente los síntomas de la marcha atópica, por lo que alguno de ellos podría presentar atopía posteriormente. Así mismo, se describe un mayor riesgo de desarrollar alergia en aquellos con familiares atópicos. Diversos estudios muestran que el tener un padre, madre o hermano atópico aumenta el riesgo de este tipo de alergia en un 20 a un 40%. Si ambos padres son atópicos, este se incrementa hasta en un 60%2,21,22. En nuestro estudio, 21 pacientes (34,4%) tenían alguno de los padres o hermanos que refería diagnóstico de Dermatitis atópica. Siete de estos tenían CE y 14 de estos no tenían CE, lo cual iría en contra de lo previamente publicado. Además, 55,7% de los familiares refieren diagnóstico de Rinitis alérgica y 24,6% de Asma bronquial, sin diferencia entre ambos grupos. Esto resulta una proporción muy elevada, sin embargo, se ha demostrado que la estimación de alergia por la población está sobrevalorada, por lo cual no podemos asegurar que todos aquellos parientes que dicen ser alérgicos, lo son realmente6. Los síntomas de las alergias alimentarias se presentan a edades tempranas, siendo la mayoría de ellos gastrointestinales. En el estudio los pacientes presentaron rectorragia a una edad promedio de 4,4 meses, siendo menor la edad de presentación de aquellos con CE (con significancia estadística). Los síntomas más comunes, tanto en el grupo estudiado, como en el control, fueron diarrea, cólicos e irritabilidad, Volumen 85 - Número 6 síntomas frecuentes y difíciles de establecer a esta edad. Dentro de los pocos trabajos nacionales respecto al tema se encuentra el de la Dra. Cruchet23 en el cual estudian 49 pacientes entre 2 y 83 meses con diagnóstico de APLV por medio de contrapruebas orales. En estos pacientes, sólo un 10% presentó rectorragia. Sin embargo, los síntomas más comunes fueron diarrea, vómitos y dolor abdominal, similar a lo encontrado en nuestro estudio. Si bien se ha sugerido una relación entre APLV y reflujo gastroesofágico en hasta un 50%24-27, esto es discutido y puede ser necesario considerar su asociación en reflujo gastroesofágicos severos o que no responden a los tratamientos habituales. A su vez, existen estudios que muestran asociación entre APLV y constipación, sin embargo, esta relación está menos documentada28,29. En la población estudiada, no hubo mayor prevalencia de reflujo ni constipación entre los pacientes con CE en comparación a los sin CE. La colonoscopia permite apreciar la mucosa colónica, siendo los hallazgos poco específicos de CE. Los más frecuentes son eritema, erosiones y en algunos casos úlceras. La presencia de nodularidad ha sido discutida, resultando inespecífica14,15,30. En el estudio los hallazgos más comunes en aquellos con CE fueron el eritema y la nodularidad, sin haber diferencia significativa con aquellos que no presentaron CE. Es importante destacar que a pesar de que estudios de IgE específica y test de parche no estarían indicados en este tipo de alergia31, por no ser esta mediada por IgE y por sólo medir sensibilización, más de la mitad de los pacientes tenía estos exámenes realizados previos a la colonoscopia, no existiendo diferencia significativa entre casos y controles. Según la literatura, la prevalencia de CE sería mayor en aquellos lactantes alimentados con fórmulas lácteas y la lactancia materna ejercería una protección contra las alergias alimentarias4,5. En nuestro estudio no se pudo evidenciar esta asociación, ya que aquellos alimentados con leche materna no tuvieron menor riesgo de tener CE que aquellos alimentados con fórmula artificial. La prevalencia de CE en niños estudiados 671 Romero B. y cols. con colonoscopia izquierda por rectorragia persistente fue de 40,9%. No hubo asociación con antecedentes personales ni familiares de atopía ni diferencia entre los tipos de alimentación que estos pacientes recibían. Los hallazgos endoscópicos fueron inespecíficos. Estos datos no se correlacionan estrictamente con lo publicado previamente, en cuanto a la importancia de la historia y antecedentes en el diagnóstico. Esto podría deberse a las limitaciones propias del estudio, ya que debido a su naturaleza observacional, los casos y controles pudieron diferir en otras características no exploradas, las cuales serían responsables del sesgo de confusión; asimismo, la evaluación retrospectiva de la exposición lo hace susceptible de presentar sesgo de memoria. Por otro lado, existe la posibilidad que resultados no significativos se expliquen por una falta de potencia estadística debido a la baja prevalencia de esta patología y no por una real ausencia de diferencia. Estos elementos motivan a plantear la necesidad de realizar estudios de tipo prospectivo y multicéntricos, los cuales permitirán reducir la ocurrencia de sesgos y aumentar el número de pacientes analizados, hecho especialmente importante al momento de estudiar enfermedades poco frecuentes a nivel poblacional, como es la CE. Es importante ante la sospecha de APLV realizar suspensión del alérgeno y contraprueba, como establece la guía sobre APLV del Ministerio de salud de Chile36 (elaborada por un grupo de expertos de la Rama Chilena de Gastroenterología Pediátrica) y publicadas como revisión37. Si bien el diagnóstico de la APLV se realiza la mayor parte de las veces mediante la historia clínica, antecedentes personales, familiares y respuesta a dietas de exclusión y contraprueba, nuestros resultados muestran que hay grupos de pacientes en los cuales no existen antecedentes de la historia familiar ni personal que permitan establecer claramente que el diagnóstico de rectorragia como manifestación de una CE. En casos seleccionados (sangrado persistente o recurrente), como es el caso de los pacientes de nuestro estudio, se pueden realizar exámenes endoscópicos a manera de establecer un oportuno y correcto diagnóstico de aler672 gias alimentarias. De esta forma se logra tratar correctamente a aquellos afectados, no se realizan dietas restrictivas con riesgo nutricional y de alto costo a quienes no las necesiten y no se retrasa la detección de otras enfermedades. Potenciales conflictos de interés: Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado, comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la ausencia de conflictos de intereses según corresponda. Referencias 1.- Sampson HA, Buckley RH, Metcalfe DD: Food Allergy. JAMA 1987; 258: 2886-90. 2.- Johansson S, Hourihane J, Bousquet J, et al: A revised nomenclature for allergy. Allergy 2001; 56: 813-24. 3.- Brill H: Approach to milk protein allergy in infants. Can Fam Physician 2008; 54: 1258-64. 4.- American Gastroenterological Association Clinical Practice and Practice Economics Committee. AGA Technical Review on the Evaluation of Food Allergy in Gastrointestinal Disorders. Gastroenterology 2001; 120: 1026-40. 5.- Vandenplas Y, Brueton M, Dupont C, et al: Guidelines for the diagnosis and management of cow´s milk protein allergy in infants. 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González Abstract Incidence and prevalence of burn injuries in children under the age of 20 years Objective: To estimate the incidence of burn injuries in 2011 and prevalence in population < 20 years old in three districts of Chile’s Metropolitan Region. Patients and Method: A Prevalence census study of 4,968 households in the mentioned areas. Probability, representative, and two-stage cluster sampling, with sampling error < 5%, was applied. Complex sample modules were used to analyze data using SPSS 17.0. The census was conducted in the site, asking in each selected household those 18 and older, about household composition by gender and age to identify those < 20 years with burns that occurred sometime in their life or in 2011. Results: A burn incidence of 2.02% [95% CI: 1.63-2.61%] and a prevalence of 13.50% [95% CI: 11.8815.31%] were obtained. The highest incidence was reported in female patients (2.31%) [95% CI: 1.77- 2.99%]. In males < 5 years of age, the incidence was 2.76% [95% CI: 1.42-5.28%] and in females, it was 2.46% [95% CI: 1.37-4.36%]. The municipality of Lo Prado had the highest incidence (2.73%) [95% CI: 1.82-4.07%]; Pudahuel recorded the highest prevalence (14.01%) [95% CI: 11.87-16.46%]. Conclusion: In 20 years, the incidence of burns in patients < 15 years of age fell by 46.4%. On average in the communities studied, 1 in 7 children/adolescent has suffered burns between birth and the time of his 20th birthday. (Key words: Incidence, prevalence, burns, children, young people). Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 674-681 Resumen Objetivo: Estimar incidencia de lesiones por quemaduras en año 2011 y prevalencia en población < 20 años, en tres comunas de la Región Metropolitana de Chile. Pacientes y Método: Estudio de prevalencia con empadronamiento de 4.968 hogares de comunas mencionadas. Se aplicó muestra probabilística, representativa, bietápica y de conglomerados, con error muestral < 5%. Se usó módulo de muestras complejas para procesar datos con SPSS 17.0. El empadronamiento se realizó en terreno, preguntando en cada vivienda seleccionaRecibido el 21 de octubre de 2013. Última versión aceptada el 27 de agosto de 2014. Fresia Solís F. (*) Tecnólogo médico, Dirección de extensión, docencia e investigación, COANIQUEM-Santiago. E-mail: investigación@coaniquem.cl Carmina Domic C. Enfermera-matrona, Dirección de extensión, docencia e investigación, COANIQUEM-Santiago. Rolando Saavedra O. Médico-pediatra, Centro de Rehabilitación COANIQUEM-Santiago. Alejandra González M. Terapeuta ocupacional, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 674 Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 Quemaduras en menores de 20 años da a personas de 18 años y más, sobre composición del hogar por género y edad para identificar < 20 años con quemaduras, ocurridas alguna vez en su vida o en el año 2011. Resultados: Se obtuvo una incidencia de quemaduras de 2,02% [IC95%:1,63-2,61%] y prevalencia de 13,50% [IC95%:11,88-15,31%]. La mayor incidencia fue en mujeres (2,31%) [IC95%:1,77-2,99%]. En varones < 5 años, la incidencia fue de 2,76% [IC95%:1,42-5,28%] y en mujeres de 2,46% [IC95%:1,37-4,36%]. La comuna de Lo Prado tuvo mayor incidencia (2,73%) [IC95%:1,82-4,07%]; Pudahuel registró prevalencia mayor (14,01%) [IC95%:11,87-16,46%]. Conclusión: En 20 años, la incidencia de quemaduras en < 15 años, descendió un 46,4%; en promedio, 1 de cada 7 niños/jóvenes se ha quemado entre el nacimiento y el momento de cumplir 20 años en comunas estudiadas. (Palabras clave: Incidencia, prevalencia, quemaduras, niños, jóvenes). Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 674-681 Introducción Las quemaduras son consideradas como lesiones en los tejidos vivos, resultantes de la exposición a agentes físicos, químicos o biológicos que puede originar alteraciones locales o sistémicas, reversibles o no, y dependiendo de diversos factores, constituyen un problema de salud pública a nivel mundial, con mayor impacto en países en vías de desarrollo1. La tasa de mortalidad por quemaduras en menores de 20 años en el mundo es de 3,9 x 105, variando entre 0,4 x 105 en países desarrollados a 4,3 x 105 en países en vía de desarrollo en año 2008. En las Américas, la tasa fluctúa entre 0,6 x 105 en los países de ingresos bajos o medianos y de 0,7 x 105 en países desarrollados2. En todo el mundo, las defunciones por lesiones no intencionales, dentro de las cuales se incluyen las quemaduras por fuego (según nomenclatura CIE-10), ocupan el tercer lugar con 9,1%, después de ahogamiento (16,8%) y traumatismos causados por el tránsito (22,3%) en los menores de 18 años2. En Chile, la tasa de mortalidad por quemaduras en menores de 20 años, ha descendido desde 1,5 x 105 en 1997 a 0,4 x 105 en 2007, lo que representa una reducción de 73,3% en diez años3-5. Los egresos hospitalarios por quemaduras y corrosivos (CIE-10: T20, T32) de los menores de 15 años, fueron de 4.396 en año 1996 y 3.152 en año 2010, constituyendo tasas de 10,3 x 104 y 7,8 x 104, respectivamente6. Sin embargo, se ignora la magnitud de aquellos que son tratados en el hogar o no consultan oportunamente en un centro de salud, Volumen 85 - Número 6 arriesgando secuelas estéticas o funcionales derivadas de la cicatrización. El impacto de la secuela puede ser a nivel psicológico, social o económico, esto último debido a los costos de rehabilitación posterior a la quemadura, que habitualmente se prolongan en el tiempo y suelen ser elevados. La fuente de información que complementa los registros de salud sistemáticos, son las encuestas poblacionales. En este sentido, la información es escasa, desactualizada o dirigida a población de adultos. En el año 1993 en un estudio de morbilidad poblacional realizado en la Región Metropolitana por la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile y COANIQUEM, que incluyó una muestra de 1.000 hogares y aproximadamente 5.000 personas de todos los estratos socioeconómicos, se encontró que el 3,9% de la población menor de 15 años había sufrido una quemadura en el lapso de un año y, que un tercio de ellos demandaba consulta. Aproximadamente 162.000 niños chilenos estaban expuestos al riesgo de sufrir una quemadura en un año7. En la Encuesta Nacional de Calidad de Vida y Salud (ENCAVI) efectuada por el MINSAL8 en año 2006, a los menores de 15 años, sólo se preguntaba por problemas a la piel por más de 6 meses, alcanzando al 7% (IC 95%: 6,2-7,9%) (299.957 niños). En la actualidad, se hace necesario estimar la magnitud real del problema en la población menor de 20 años con medidas indicadoras de riesgo, que se usan para hacer pronósticos, analizar la tendencia de ellas en el tiempo y para que sirvan de marco de referencia para 675 Solís F. y cols. otros estudios. Además, sabemos que en la Región Metropolitana existen comunas de mayor o menor vulnerabilidad social, por lo tanto, la exploración de algunas de ellas en el Área Occidente9, nos permitirá contribuir a darle un nuevo enfoque a los planes y programas que desarrollen las autoridades de salud a nivel comunal. En consecuencia, se planteó cuantificar la incidencia acumulada de lesiones por quemaduras en el año 2011 y la prevalencia de período en la población menor de 20 años, residentes en las comunas de Cerro Navia, Lo Prado y Pudahuel del Área Occidente de la Región Metropolitana. Pacientes y Método a) Tipo de estudio y de muestreo Estudio de prevalencia a partir del Censo de Población y Vivienda levantado por el Instituto Nacional de Estadísticas (INE) en abril de 2002, actualizando la cartografía al año 2011. Como no se puede seleccionar directamente a las personas, la alternativa fue la selección de hogares, por lo tanto, se diseñó una muestra de hogares de tipo complejo, con las siguientes características: a) Probabilístico para seleccionar los hogares que forman parte de la muestra; la probabilidad de selección fue conocida y diferente de cero para cada elemento de la población, lo cual permitió realizar inferencia estadística a la población objetivo de niños y jóvenes menores de 20 años, manteniendo acotado el error muestral en 5%; b) Estratificado, previo a la selección, las unidades primarias de muestreo (manzanas) fueron clasificadas en estratos; con probabilidad de selección proporcional al tamaño, dado que la probabilidad de selección de las manzanas censales está función del número de hogares que éstas contienen; y c) Bietápico, porque los elementos pertenecientes a la muestra se seleccionan en dos etapas: 1) Selección de manzanas censales; 2) Selección de segmentos compactos de viviendas (a partir de las manzanas censales seleccionadas en la etapa anterior). Como resultado, se deberían empadronar 3.105 hogares, no obstante, se sobredimensionó en 60%, para compensar la pérdida 676 de precisión producto del diseño utilizado. El número definitivo de hogares fue de 4.968. Se aplicó factor de expansión, para ponderar cada observación de acuerdo a las probabilidades que tuvo cada unidad al momento de ser seleccionada. Una vez calculados los factores de expansión de acuerdo al diseño muestral, se ajustó la población considerando las proyecciones de población al año 2011 por comuna, sexo y tramo de edad (0-4,5-9,10-14,15-19 y 20 y más años)11. b) Recolección de la información El empadronamiento consistió en la obtención en el terreno mismo, de un listado actualizado de direcciones correspondientes a viviendas y hogares particulares dentro de un área determinada. El ordenamiento de estas direcciones dentro de la hoja de registro fue igual al observado en terreno, siguiendo algunas reglas básicas para realizar el recorrido del área a empadronar. Una vez levantado el empadronamiento visual, se concurrió físicamente al hogar y se aplicó una hoja filtro para recopilar datos sobre la composición de cada hogar según edad, sexo y relación de parentesco. Al respondiente (de 18 años o más, de preferencia el jefe de hogar) se le preguntó si el menor de 20 años sufrió una quemadura durante su vida y/o en el último año y si podía identificar una persona del hogar que hubiese estado presente cuando el menor se quemó y su disponibilidad para contestar sobre las circunstancias en que se produjo la quemadura en una próxima visita. Se le mostró o leyó una cartilla que contenía la definición de quemadura: “Se entiende por quemadura, cuando un niño/joven se quemó con cualquier líquido, objeto, químico, electricidad, sol o fuego y este contacto le originó una lesión, independiente que haya consultado en un centro de salud, haya sido hospitalizado o no le haya quedado una marca o cicatriz”, con el propósito de captar a todos los menores quemados. Se realizó un segundo y tercer esfuerzo de contacto con las viviendas que se encontraron sin moradores en la primera visita y/o rechazaron su participación al realizar el primer empadronamiento (tasa de rechazo = 12%). Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 Quemaduras en menores de 20 años c) Resguardos éticos El protocolo del proyecto fue presentado ante el Comité de Ética Científico de COANIQUEM en agosto de 2011. No se identificaron conflictos éticos en el estudio. d) Definiciones Se definió incidencia acumulada como: N° niños y jóvenes de ambos sexos < 20 años quemados por primera vez en año 2011 Ia = Población de ambos sexos < 20 años presentes al momento del empadronamiento * 100 Se definió prevalencia de período como: Pp = N° niños y jóvenes de ambos sexos quemados período del nacimiento hasta cumplir 20 años Población de ambos sexos < 20 años presentes al momento del empadronamiento * 100 e) Procesamiento de los datos Los datos del empadronamiento fueron vaciados en una planilla Excel con las variables codificadas y procesadas mediante el software SPSS versión 17.0. Se aplicaron los procesos implementados en el software para tratar los datos omitidos, los que no superaron el 0,1%. Para efectos de interpretación de los resultados, todos los parámetros estimados (incidencias y prevalencias) correspondieron a valores expandidos, procesados con módulo para muestras complejas. Resultados Se obtuvo una incidencia acumulada de 2,02% [IC 95%: 1,63-2,61%], siendo relativa- mente mayor en mujeres que en hombres (tabla 1). Según edad y género, en varones menores de 5 años la incidencia de quemaduras fue de 2,76% [IC 95%: 1,42-5,28%] y en mujeres 2,46% [IC 95%: 1,37-4,36%]. Entre los 15 y 19 años de edad, la incidencia en varones tendió a descender, siendo de 0,87% [IC 95%: 0,41-1,81%], mientras que en mujeres, el indicador tendió al alza, 2,82% [IC 95%: 1,814,36%] (tabla 2). Por comunas, la incidencia más alta correspondió a la comuna de Lo Prado 2,73% [IC 95%: 1,82-4,07%] y la menor a la comuna de Pudahuel. Además, se obtuvo incidencia por comunas aplicando como denominador, la población proyectada por INE para 2011. Las estimaciones fueron similares. La diferencia de la población total fue de 1,5% (tabla 3). La prevalencia de período de quemaduras, es decir, desde el nacimiento hasta el momento de cumplir 20 años, fue de 13,5% [IC 95%: 11,88-15,31%]. Según género, la prevalencia fue similar (tabla 4). Según grupos de edad, la prevalencia de período aumentó sistemáticamente para mujeres, desde 6,79% [IC 95%: 4,58-9,99%] en las menores de 5 años, hasta 20,19% [IC 95%: 16,21-24,87%] para el grupo de 15 a 19 años de edad. En varones, registró 8,73% [IC 95%: 6,47-11,69%] para los menores de 5 años, alcanzando su valor mayor en el grupo de 10 a 14 años (tabla 5). Por comunas, la mayor prevalencia de período se registró en la comuna de Pudahuel y la menor en Lo Prado (tabla 6). Tabla 1. Incidencia acumulada por quemaduras de los menores de 20 años según género. Comunas de Cerro Navia, Lo Prado y Pudahuel. Año 2011 Género Hombre n n quemados Población Mujer n quemados Población Total n quemados Población Volumen 85 - Número 6 1.360 Incidencia % Inferior IC 95% Superior 1,75 1,25 2,44 2,31 1,77 2,99 2,02 1,63 2,61 77.807 1.739 75.364 3.099 153.171 677 Solís F. y cols. Tabla 2. Incidencia acumulada por quemaduras según grupos de edad y género, Comunas de Cerro Navia, Lo Prado y Pudahuel. Año 2011 Edad (años) Género <5 Hombre Mujer Total 5-9 Hombre Mujer Total 10-14 Hombre Mujer Total 15-19 Hombre Mujer Total Incidencia % IC 95% n n quemados Población n quemados Población n quemados Población 535 19.351 456 18.534 991 37.885 n quemados Población n quemados Población n quemados Población 278 18.715 309 17.957 587 36.672 n quemados Población n quemados Población n quemados Población 362 18.530 386 18056 748 36.586 n quemados Población n quemados Población n quemados Población 185 21.211 588 20.817 773 42.028 Inferior Superior 2,76 1,42 5,28 2,46 1,37 4,36 2,62 1,69 4,02 1,48 0,81 2,69 1,71 0,91 3,91 1,60 1,01 2,52 1,95 1,15 3,3 2,13 1,31 3,45 2,04 1,39 3,01 0,87 0,41 1,81 2,82 1,81 4,36 1,84 1,23 2,74 Tabla 3. Incidencia de quemaduras por comunas estudiadas. Año 2011 Comuna n Incidencia % IC 95% Inferior Superior n Proyección 2011 Incidencia % Cerro Navia n quemados Población 883 41.890 2,10 1,42 3,10 883 43.315 2,04 Lo Prado n quemados Población 711 26.007 2,73 1,82 4,07 710 26.985 2,63 Pudahuel n quemados Población 1.505 85.274 1,76 1,26 2,45 1.505 85.178 1,77 Tabla 4. Prevalencia por quemaduras según género. Comunas de Cerro Navia, Lo Prado y Pudahuel. Año 2011 Género n Prevalencia % Inferior Hombre Superior n quemados Población 10.509 77.807 13,50 11,88 15,31 Mujer n quemados Población 10.158 75.364 13,48 11,71 15,47 Total n quemados Población 20.667 153.171 13,49 12,10 15,01 678 IC 95% Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 Quemaduras en menores de 20 años Tabla 5. Prevalencia por quemaduras según grupos de edad y género. Comunas de Cerro Navia, Lo Prado y Pudahuel. Año 2011 Edad (años) Género n Inferior Superior <5 Hombre n quemados Población 1.691 19.351 8,73 6,47 11,69 Mujer n quemados Población 1.260 18.534 6,79 4,58 9,99 Total n quemados Población 2.951 37.885 7,79 5,97 10,11 Hombre n quemados Población 2.708 18.715 14,46 11,75 17,68 Mujer n quemados Población 1.997 17.957 11,12 8,34 14,68 Total n quemados Población 4.705 36.672 12,83 10,71 15,29 Hombre n quemados Población 3.220 18.530 17,37 13,10 22,67 Mujer n quemados Población 2.694 18.056 14,92 12,19 18,13 Total n quemados Población 5.914 36.586 16,16 13,6 19,2 Hombre n quemados Población 2.890 21.211 13,62 11,14 16,55 Mujer n quemados Población 4.205 20.817 20,19 16,21 24,87 Total n quemados Población 7.095 42.028 16,88 14,52 19,54 5-9 10-14 15-19 Prevalencia % IC 95% Tabla 6. Prevalencia por quemaduras según comunas estudiadas. Año 2011 Comuna n Prevalencia % inferior Cerro Navia superior n quemados Población 5.795 41.890 13,83 11,87 16,07 Lo Prado n quemados Población 2.920 26.007 11,23 9,13 13,73 Pudahuel n quemados Población 11.952 85.274 14,01 11,87 16,46 Discusión En la literatura, se encuentra sólo un estudio similar para la ciudad de Santiago en el año 19937. Considerando las restricciones muestrales y estadísticas correspondientes, nos parece razonable comparar los resultados de ambos estudios. En 1993, la incidencia re- Volumen 85 - Número 6 IC 95% gistrada para los menores de 15 años fue de 3,9%. Para este mismo grupo de edad, la incidencia estimada para el año 2011 es de 2,09% (2.326/111,143) lo que significa una reducción global del riesgo de 46,4% en un período de 20 años. En el primer estudio, las incidencias por grupos de edades fue de 6,7% en menores de 5 años, 3,3% en el grupo 5 a 9 años y de 679 Solís F. y cols. 1,5% para los adolescentes de 10-14 años. Con las cifras aportadas por esta investigación, de 2,62% para los menores de 5 años, 1,60% para el grupo de 5-9 años y de 2,04% para el grupo de 10 a 14 años, significa una reducción del riesgo de 60,8% para los menores de 5 años y de 51,5% para el grupo de 5-9 años, mientras que, el grupo de 10 a 14 años aumentó el riesgo en 36%. Se sugiere profundizar en estrategias de prevención ante el aumento de la incidencia, principalmente en mujeres adolescentes. Se confirma además, que la mayor frecuencia de quemaduras, ocurre en el grupo menor de 5 años, situación similar a la registrada en estudios hospitalarios de otros países12,13. La razón de incidencia entre géneros, es de 1,28:1 a favor de mujeres. En la bibliografía, con referencia en pacientes quemados hospitalizados, la razón fluctúa entre 1,95:1 a favor de pacientes varones menores de 15 años bajo cuidado intensivo en República Checa (2012)14 y 1,53:1 en un hospital de quemados en el Norte de China (2012)15. Esta discrepancia en la medida de comparación, podría atribuirse a que las quemaduras en varones son de mayor gravedad y ocurren a edades más precoces, por lo tanto, requieren de hospitalización. En la prevalencia, la razón entre géneros de quemados es prácticamente igual (1,03:1), levemente a favor de hombres. En los menores de 5 años, hay una diferencia mayor a favor de hombres (1,17:1), sin embargo, en el grupo de 15 a 19 años de edad, la situación se revierte, con claro predominio de las mujeres (3,17:1), lo que pudiera atribuirse a la adquisición temprana del rol de mujer, con responsabilidades en el hogar, como la presencia y manipulación de artefactos en la cocina, siendo esta situación similar a lo observado en COANIQUEM que atiende a pacientes ambulatorios de las comunas en estudio16. Por comunas, la mayor incidencia en año 2011, se registra en la comuna de Lo Prado, sin embargo, la prevalencia más alta se observa en la comuna de Pudahuel, lo que estaría en concordancia con la tasa de pobreza de ambas comunas, dado que, Lo Prado descendió 0,6% entre los años 2009 y 2011 (de 13,1% a 12,5%), mientras que, Pudahuel tuvo una fuerte reducción del índice de pobreza desde 680 16,1% a 10,9% entre los años estudiados17. Por otra parte, Saavedra et al (2001)18, en estudio efectuado para la comuna de Pudahuel, encuentra una incidencia de quemaduras de 933/100.000 en menores de 15 años. En el año 2011, COANIQUEM registra 404 ingresos agudos en la comuna de Pudahuel del mismo grupo de edad, siendo una incidencia de 663/100.000 (404/60.950) en menores de 15 años. Estas cifras, reflejan un descenso de 28,9% en 10 años. Además, si comparamos el número absoluto de incidencia de quemados detectados en COANIQUEM y por el estudio (404/1505), significaría que de la población menor de 15 años de esta comuna, este centro atiende el 26,8%, cifra relativamente similar a la encontrada en la encuesta del proyecto10. En síntesis, respecto de la incidencia, se produce una reducción global del riesgo de 46,4% en menores de 15 años y de 60,8% para el grupo de menores de 5 años en un período de 20 años. Por primera vez se registra la prevalencia de período de lesiones por quemaduras; dada su magnitud, indica que en los hogares de las comunas encuestadas, en promedio, 1 de cada 7 niños/jóvenes se ha quemado entre el nacimiento y el momento de cumplir 20 años, con franco predominio de varones hasta los 15 años. Sin embargo, entre 15 y 19 años, 1 de cada 5 niñas se ha quemado, lo que sugiere una mayor presencia de la mujer en labores domésticas dentro del hogar. Las cifras obtenidas, podrían extrapolarse a comunas de Región Metropolitana con similar nivel de vulnerabilidad social. Potenciales conflictos de interés: Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado, comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la ausencia de conflictos de intereses según corresponda. Financiamiento: Trabajo financiado por FONIS, Código SA11i2115. Concurso de proyectos de 2011. Referencias 1.- Sciaraffia C, Andrades P, Wisnia P: Quemaduras. En: Andrades P, Sepúlveda S. Cirugía Plástica Esencial. Departamento de Cirugía del Hospital Clínico de la Universidad de Chile 2005; 87-110. Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 Quemaduras en menores de 20 años 2.- Organización Mundial de la Salud: Informe mundial sobre prevención de las lesiones en los niños. Resumen 2012. 48 Pág. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77762/1/WHO_NMH_VIP08.01_spa.pdf 3.- Instituto Nacional de Estadísticas: Chile: Tablas Abreviadas de Mortalidad por Sexo. Total País y Regiones. 2001-2002. [Documento en línea]. Disponible en: http:// www.ine.cl/canales/chile_estadistico/demografia_y_vitales/estadisticas_vitales/pdf/tablasmortalidadporsexo2001_02.pdf. [Consultado 2011-7-19]. 4.- Instituto Nacional de Estadísticas: Anuario de Demografía. Año 1997. 5.- Instituto Nacional de Estadísticas: Tabulaciones especiales. Año 2007. 6.- Instituto Nacional de Estadísticas: Proyecciones y estimaciones población (Total país). [Base de datos en línea]. Disponible en: http://www.ine.cl/ProductosEstadísticos/Demograficasyvitales/Producto. aspx?producto=161. [Consultado el 2012-12-6]. 7.- Cornejo E, Carrasco R, Rojas J, Medina E: El accidente de quemadura en Santiago de Chile. Cuadernos Médico Sociales 1996; 37: 84-8. 8.- Ministerio de Salud: II Encuesta de calidad de vida y salud. Chile 2006. Informe de resultados total nacional. 132 pág. 9.- Mideplan: Encuesta CASEN 2009. [Documento en línea]. Disponible en: http://www.serplacrm.cl/informacion_regional/casen_2009/IC_Tasa-Pobreza-Comunal. pdf [Consultado el 2011-4-15]. 10.- Solís F, Domic C, Saavedra R, González A, Rojas J: Encuesta de diagnóstico de la incidencia y prevalencia de quemaduras y factores asociados en menores de 20 años residentes en tres comunas del Área Occidente de la Región Metropolitana. Informe final. Proyecto FONIS 2011, código SA11i2115. 49 pág. Volumen 85 - Número 6 11.- Instituto Nacional de Estadísticas: Chile proyecciones y estimaciones de población por sexo y edad. 1990-2020. Base censo 2002. Revisión 2009. 15 Regiones. 12.- Cardona BF, et al: Epidemiología del trauma por quemaduras en la población atendida en un hospital infantil. Manizales 2004-2005. 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Años 2006-2011. 17.- Ministerio de Desarrollo Social: Incidencia de la pobreza a nivel comunal, según metodología de estimación para áreas pequeñas. Chile 2009 y 2011. Serie informes comunales N° 1. [online]. Disponible en: http://www. ministeriodesarrollosocial.gob.cl/btca/txtcompleto/midesocial/pobreza-comunal-2009y2011.pdf. [Consultado el 22-9-2013]. 18.- Saavedra R, Cornejo E: Epidemiología y caracterización de quemaduras en niños de una comuna de Santiago de Chile. Revista Brasileira de Queimaduras 2007; 7: 50-4. 681 Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 682-689 doi: 10.4067/S0370-41062014000600005 Artículo Original Cuerpo extraño gastrointestinal en niños M. P. Muñoz • R. Maluje • F. Saitua Abstract Gastrointestinal foreign body in children Gastrointestinal foreign bodies (FB) are frequent complaints in the emergency departments, with esophageal foreign bodies as the most frequent cases. Symptoms are varied and depend on the location of the FB, with several techniques available for removal. Objective: To describe the FB removed by endoscopy in children as well as the consulting population characteristics. Patients and Method: Patient chart reviews of those who, during the last six years, underwent gastrointestinal endoscopy were performed. Descriptive statistics were used to analyze the data. Results: 51 patients, 28 males and 23 females, with average age of four years old, underwent endoscopy due to FB intake. The most common symptoms were drooling (45%) and dysphagia (35%); the FBs were extracted mostly under general anesthesia. Coins were the most common foreign bodies found (57%) and they were mainly located in the esophagus (91%). All bodies were extracted by direct endoscopy or endoscopically assisted extraction; lesions that corresponded to erosions were found in 19 (37%) patients and ulcers in 4 (8%). There were no complications. Conclusions: Endoscopic removal of gastrointestinal FBs is a safe procedure. Given the risk of serious injury, especially in foreign bodies in the esophagus, performing endoscopy within a reasonable time must always be considered. Management protocols are necessary to unify the standards of those working in emergency rooms, having in mind that the most important strategy is prevention. (Key words: Endoscopy, foreign body, pediatrics, gastrointestinal). Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 682-689 Resumen Los cuerpos extraños (CE) gastrointestinales son motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencia, siendo los esofágicos los de mayor riesgo Los síntomas de presentación son variados y dependen de la ubicación del CE, existiendo diversas técnicas para su extracción. Objetivo: Describir las características de la población consultante y de los CE retirados por endoscopia en niños. Pacientes y Método: Se realizó una Recibido el 05 de noviembre de 2013. Última versión aceptada el 14 de noviembre de 2014. María Paz Muñoz F. (*), Rodrigo Maluje J., Francisco Saitua D. Unidad Gastroenterología y Nutrición Infantil, Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna. E-mail: pazmunioz@gmail.com María Paz Muñoz F., Francisco Saitua D. Departamento Pediatría y Cirugía Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Rodrigo Maluje J. Unidad de Cirugía Infantil, Hospital Dr. Gustavo Fricke, Valparaíso. Francisco Saitua D. Servicio Cirugía Infantil, Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna, Santiago, Chile. 682 Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 Cuerpo extraño gastrointestinal revisión de los últimos 6 años, de las fichas de los pacientes a los que se le indicó una endoscopía digestiva por CE gastrointestinal. Se utilizó estadística descriptiva para el análisis de los datos. Resultados: 51 pacientes, 28 hombres y 23 mujeres, con un promedio de edad de 4 años, fueron sometidos a endoscopía digestiva por ingesta de CE. Los síntomas de presentación más frecuentes fueron la sialorrea (45%) y la disfagia (35%), siendo extraídos los CE en su mayoría con anestesia general. Los CE más frecuentemente fueron monedas (57%) y se ubicaron principalmente en esófago (91%). Todos se extrajeron mediante endoscopía directa o con asistencia endoscópica y las lesiones encontradas fueron erosiones en 19 (37%) pacientes y úlceras en 4 (8%). No hubo complicaciones. Conclusiones: La extracción endoscópica de CE gastrointestinales es un procedimiento seguro. Dado el riesgo de lesiones graves, especialmente en los CE de ubicación esofágica, debe considerarse siempre la realización de la endoscopía dentro de un plazo prudente. Los protocolos de manejo son necesarios para unificar los criterios de las personas que trabajan en los servicios de urgencia teniendo presente que la estrategia más importante es la prevención. (Palabras clave: Endoscopia, cuerpo extraño, pediatría, gastrointestinal). Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 682-689 Introducción La ingestión de cuerpos extraños (CE) es un motivo de consulta frecuente en los Servicios de Urgencia Pediátricos. Se describe que en la edad pediátrica se presenta el 80% de los CE, observándose principalmente entre los 6 meses y los 3 años de edad1 y constituye la segunda causa de endoscopia digestiva urgente en pediatría2. En niños habitualmente la ingesta es accidental, siendo especialmente frecuente en aquellos que presentan factores predisponentes como trastornos neurológicos, psiquiátricos, enfermedades neuromusculares, estenosis esofágica previa, esofagitis eosinofílica o enfermedad péptica3-5. En Estados Unidos se reporta una incidencia anual de 100.000 casos en este grupo etario1,6. La mortalidad asociada a la ingestión de CE es muy baja, siendo 1/2.206 casos anuales en población pediátrica, según grandes estudios multi céntricos1,4,7. Hay una amplia variedad de CE descritos en las diferentes publicaciones, destacando, en primer lugar las monedas, seguido de partes de juguetes, pilas, objetos punzantes, y espinas de pescado o huesos de pollo en menor frecuencia, cercanos al 5-30%3,6,8-10. En nuestro país también existen publicaciones que señalan que las monedas son la primera frecuencia entre los diferentes tipos de CE11; sin embargo, lo anterior depende el país de residencia, en Asia por ejemplo, dado el alto consumo de pesca- Volumen 85 - Número 6 do, la ingesta de espinas de pescado ocupa el primer lugar y las monedas el segundo lugar2,6. En adultos la impactación por alimentos principalmente carne puede ser frecuente, sin embargo en niños la retención de alimentos en esófago es infrecuente y puede ser la primera manifestación de una enfermedad del esófago como las esofagitis eosinofilica o patología esofágica subyacente3,6,8,12. Sólo el 10-20% de los niños requiere de intervención (extracción endoscópica) que generalmente es exitosa ya que la mayoría de los CE gastrointestinales corresponde a objetos romos y pequeños13. Sólo se describe un 1% que pudiese requerir cirugía2. El diagnóstico es tardío en un porcentaje pequeño de pacientes y pueden suceder complicaciones en un 1-3%1,12. En el esófago, los CE se localizan principalmente en 3 zonas (músculo cricofaríngeo, cayado aórtico y esfínter esofágico inferior) y su sintomatología varía desde ser asintomáticos o sensación de CE, náuseas, vómitos, tos, dificultad respiratoria, sialorrea y sangrado. Los CE gástricos e intestinales en general son menos sintomáticos, incluso puede ser un hallazgo radiológico en un paciente asintomático, o manifestarse por una complicación en la cual no se sospechaba la ingesta de CE. Es por esto que los síntomas no deben orientar la conducta terapéutica14. El objetivo de este estudio es describir las características de los pacientes que consultan en el Hospital Luis Calvo Mackenna (HLCM) 683 Muñoz M. y cols. por sospecha de ingesta de cuerpo extraño que requieren extracción endoscópica, la frecuencia de cada uno de los diferentes tipos de cuerpo extraño, los hallazgos endoscópicos, método de extracción y frecuencia de complicaciones asociadas. Pacientes y Método Se realizó una revisión de todas las fichas clínicas de pacientes sometidos a endoscopía digestiva alta (EDA) que consultaron en Servicio de Urgencias HLCM por sospecha de ingesta de CE y en cuyo registro digital se incluyó las palabras “cuerpo extraño”, entre junio de 2007 y junio de 2013. Para el análisis de los datos se incluyó sólo aquellos pacientes con el antecedente o la sospecha de ingesta, excluyendo aquellos en que el cuerpo extraño fue un hallazgo de la EDA, indicada por otra causa. Los datos registrados fueron edad, sexo, síntomas de presentación, tiempo transcurrido entre la ingesta del CE y el procedimiento endoscópico, ubicación, tipo CE, número CE, características radiológicas, forma de extracción, presencia de lesiones secundarias post endoscopia y presencia de complicaciones asociadas al procedimiento. Este protocolo fue revisado y aprobado por comité de ética del Servicio de Salud Metropolitano Oriente, Santiago, Chile. Se utilizó estadística descriptiva (medias, frecuencia y porcentajes) para resumir los hallazgos, utilizando el software Statview. Resultados Se revisaron 54 fichas y se excluyeron 3 de ellas por presentar registros incompletos. De los 51 pacientes incluidos 55% eran de sexo masculino y 45% femenino. La mayoría de los pacientes eran sanos, sólo 3 pacientes (6%) presentaban antecedentes médico quirúrgicos relevantes (un paciente con Síndrome de Down y retraso del desarrollo psicomotor, un niño con retraso psicomotor de origen desconocido y atresia esofágica operada y otro niño con estenosis esofágica secundaria a enfermedad por reflujo gastroesofágico. La edad promedio de los pacientes fue de 4 años 2 meses, siendo el menor de ellos un lactante de 5 meses y el mayor un adolescente de 16 años de edad. El 94% de los pacientes tenía el antecedente de ingesta, 45% se presentaron con sialorrea, 35% tenía disfagia u odinofagia, un porcentaje menor (12%) dificultad respiratoria y/o tos, 14% vómitos, 4% sensación de cuerpo extraño, 4% halitosis y un paciente (2%) se presentó con fiebre. Como algunos de los niños presentaban más de un síntoma, se consideró cada síntoma en forma individual para el cálculo de los porcentajes (figura 1). Figura 1. Distribución de los síntomas de presentación de 51 pacientes con cuerpo extraño digestivo. 684 Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 Cuerpo extraño gastrointestinal A todos los pacientes se les realizó radiografía cervical, torácica y abdominal en posición lateral y frontal a su ingreso. Según la radiografía inicial, un 25% eran radio lúcidos y 75% radiópacos. En cuanto a la ubicación del CE en el primer estudio radiológico, 88% se encontraban en esófago, 10% en estómago y 2% en duodeno. Del total de EDAs, no se encontró CE en 5 (10%) pacientes por migración del mismo, 3 de los cuales tenían diagnóstico de CE esofágico y 2 de CE gástrico radiológico (radiografía simple) a su ingreso. De los 46 pacientes en que sí se encontró CE durante la EDA, la gran mayoría 63% se encontraron en el tercio superior del esófago, 24% tercio medio y 4% tercio inferior. Sólo el 9% de los CE se encontraron más distales; 3 en estómago y 1 paciente en duodeno (correspondió a gema de vidrio que permaneció en duodeno por más de 4 semanas). El tiempo promedio transcurrido entre la ingesta del cuerpo extraño y la realización del procedimiento endoscópico fue 15 h 54 min para los CE esofágicos, con un rango que varió entre 2 h 30 min y 48 h (dependiendo de la ubicación y la oportunidad de la consulta, ya que los proximales fueron más precoces). Para los CE gástricos el promedio de espera fue de 124 h (4 h-32 días), correspondiendo principalmente a monedas y 30 días para el CE duodenal referido en el párrafo previo. Todos los procedimientos se realizaron en sala de procedimientos quirúrgicos, 92% con anestesia general y el 8% restante con sedación profunda bajo la supervisión de un anestesista. Respecto al tipo de CE, 57% correspondían a monedas principalmente de $ 10 pesos (21 mm) y $ 100 pesos (23-25 mm) y 9% a pilas de botón, 10% a objetos plásticos, 6% a trozos de carne, 4% a espinas de pescado, y el resto a una bolita de vidrio, un resorte metálico, un aro metálico, un anillo y una medalla (figura 2). En la figura 3 se pueden observar algunos de los cuerpos extraños encontrados en los pacientes de este estudio. Respecto a la forma de extracción, en la mayoría (70% pacientes) se extrajo con pinza endoscópica extractora de cuerpo extraño (diente ratón o cocodrilo). En 13% se extrajo con Roth Net®, en 4% con pinza Magill bajo visión endoscópica directa, en 4% con asa de polipectomía, y en 7% se utilizó en conjunto asa y pinza y en 1 paciente se extrajo bajo visión endoscópica con sonda Foley y canastillo de dormía luego de fracasar extracción con instrumentos habituales. En las lesiones encontradas post endoscopia, se observaron erosiones en 37% y úlceras en 8% pacientes. La tabla 1 detalla las lesiones encontradas y en la figura 4 se muestran fotos de 2 pacientes con daño asociado. Ninguno de los pacientes presentó complicaciones derivadas del CE o del procedimiento endoscópico, excepto un niño, que presentó fiebre autolimitada y que cedió en forma espontánea antes de 24 h. Sólo un paciente presentó 2 CE simultáneos que correspondieron a monedas gástricas. Figura 2. Tipos de cuerpo extraño en 51 pacientes. *Varios: papel, pelusas, pelos, cinta adhesiva. Volumen 85 - Número 6 685 Muñoz M. y cols. Figura 3. Tipos de cuerpo extraño en 51 pacientes. De izquierda a derecha: bolita de vidrio, medalla, anillo, moneda. Figura 4. Lesiones encontradas en 51 pacientes con cuerpo extraño digestivo. Izquierda: Erosión esofágica. Derecha: Úlcera esofágica. Tabla 1. Distribución según tipo de lesión encontrada en control endoscópico posterior a la extracción en 51 pacientes con CE n Con lesiones Erosiones Esófago proximal medio distal Estómago Duodeno Úlceras Esófago proximal medio distal Estómago Duodeno % 13 5 0 1 0 25 10 1 3 0 0 0 2 6 Sin lesiones 28 55 Total 51 100 2 Tabla 2. Niveles de prioridad para extracción de cuerpo extraño ingeridos* Prioridad 1: Endoscopia urgente (tiempo espera máximo 4-6 h) - CE en esófago o estómago con características de riesgo (cortante, punzante) o longitud mayor 5 cm ( o 3 cm en lactantes) - Pila/batería botón en esófago - Signos de compromiso aéreo - Signos o síntomas sugerentes de obstrucción esofágica o gastroduodenal - Cualquier CE en esófago tercio superior esofágico Prioridad 2: Endoscopia no urgente (tiempo de espera máximo 12-24 h) - CE en esófago medio o distal sin características de riesgo - Comida impactada en esófago sin signos de obstrucción - CE en estómago de diámetro mayor 2 cm - Presencia de 2 o más CE imantados en estómago independientes del tamaño Prioridad 3: Endoscopia diferida (tiempo de espera superior a 48 h) Discusión La literatura describe que aproximadamente 80% de los CE ingeridos se eliminan espontáneamente y que en un 60% de ellos, dicha eliminación no es detectada por los padres15,16. No contamos con datos estadísticos precisos respecto del número total de consultas por ingesta, o sospecha de ingesta de CE en el período analizado. Al igual que lo descrito en la literatura la 686 - Pila/batería botón o cilíndrica en estómago que permanece más de 48 h - Cualquier CE en tracto digestivo accesible endoscópicamente y que persista por más de 4 semanas *Extraído de referencia 23. mayor frecuencia de CE digestivo se da en los menores de 3 años dado la tendencia natural de los niños a llevarse las cosas a la boca9,11,17. El riesgo de lesiones está determinado por la ubicación, el tamaño, la forma, la naturaleza Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 Cuerpo extraño gastrointestinal del CE y el tiempo de contacto con los tejidos. Los objetos de menos de 2 cm de ancho y hasta 5 cm de longitud recorren sin impedimentos el tubo digestivo y se eliminan a través de las heces en niños mayores de 2 años, en niños menores de 2 años el límite de longitud observado es de 3 cm12. En nuestra serie, un pequeño porcentaje de pacientes tenía antecedentes mórbidos de importancia (retraso desarrollo psicomotor y atresia esofágica), descritos como factores de riesgo para la ingesta de CE3,4. Es importante, tener en consideración dichos antecedentes a la hora de evaluar un niño en el servicio de urgencia, debiendo considerarse los CE gastrointestinales como hipótesis diagnóstica, aún cuando no presenten el antecedente de ingesta. La sintomatología encontrada en nuestros pacientes se corresponde con la literatura5-15, aunque siempre hay tener en consideración que un porcentaje importante de niños llega al servicio de urgencia asintomáticos, hasta un 50% en algunas publicaciones (15%). La mayoría de los CE esofágicos se alojan inmediatamente por debajo del músculo cricofaríngeo ocasionado síntomas como náuseas, sialorrea, vómito, hematemesis, dolor abdominal, odinofagia y sensación de opresión traqueal. El segundo sitio más frecuente es la unión esofagogástrica, y los síntomas pueden desaparecer transitoriamente, sin embargo no se debe asumir que el CE ha migrado17. Dado que la mayoría de los CE gastrointestinales son radiopacos15, la radiografía simple cervical-torácica y abdominal es muy buen estudio inicial. La proyección lateral es útil porque la super posición de las imágenes puede dificultar la visualización del CE y permite precisar la ubicación de este. En caso se sospechar complicaciones la radiografía también puede detectar presencia de enfisema subcutáneo, neumomediastino y ocasionalmente neumotórax. Es el caso de nuestros pacientes, en 75% de los CE fueron visibles en la radiografía simple. Cabe destacar eso sí, que una radiografía normal no descarta la presencia de un CE, por lo que otras técnicas diagnósticas pueden ser útiles, como la radiografía con medio de contraste diluido cuya utilidad es discutida por el riesgo de aspiración y dificultad en la Volumen 85 - Número 6 visón endoscópica subsecuente, la tomografía computada o incluso la misma EDA, que puede servir como elemento diagnóstico y/o terapéutico7. Otro punto a considerar es que no siempre lo que se ve en la radiografía corresponde exactamente al CE que vamos a encontrar, ya que muchas veces están compuestos de diferentes materiales, algunos de los cuales no son evidenciables mediante radiografía, por lo que el tamaño real puede ser muy superior al sospechado. La ubicación y los tipos de CE no difieren de las distintas publicaciones, siendo las monedas las más frecuentemente encontradas y localizadas en su mayoría en esófago proximal1,18. Uno de nuestros pacientes, que presentaba un cuerpo extraño duodenal, era portador de un diafragma duodenal no diagnosticado, que se evidenció durante el procedimiento endoscópico de extracción, logrando resolución endoscópica de ambas patologías por la misma vía. A pesar de que hay variadas técnicas descritas para la extracción de los cuerpos extraños16, la endoscopía es un procedimiento seguro y eficaz19, que en nuestra serie no presentó complicaciones posteriores y logró extraer la totalidad de los CE. En 2 casos la EDA apoyo la extracción mediante laringoscopia. Es ampliamente aceptado que cuando el CE supera las estrecheces naturales del tubo digestivo la conducta debe ser expectante. Por otra parte, en los pacientes que superadas las zonas naturalmente estrechas o aquellos que ingieren cuerpos pequeños en los que no ocurre la migración espontánea, se debe sospechar una causa adquirida o congénita que lo explique (cirugías previas, malformaciones, diafragmas, etc). Otra ventaja que presenta la EDA para el manejo de esta patología, es la posibilidad de poder evaluar directamente la presencia de lesiones y/o complicaciones en la mucosa subyacente al CE. Las lesiones más frecuentes descritas son pequeñas laceraciones mucosas y peri esofagitis, otras más importantes son la fístula del esófago a la tráquea, el bronquio, a la aorta o incluso al pericardio con taponamiento cardíaco. Pero sin duda la complicación más temida es la perforación esofágica, que puede dar lu687 Muñoz M. y cols. gar a mediastinitis y abscesos retro esofágicos, con un alto porcentaje de mortalidad6,20-22. Las perforaciones se pueden producir bien por acción del cuerpo extraño: i) por sus características morfológicas (objeto cortante o punzante) y ii) por erosión progresiva o acción química del CE o sus componentes al permanecer mucho tiempo en contacto con la mucosa esofágica. La lesión esofágica también puede ser de origen iatrogénico durante el procedimiento de extracción. En general recomendamos fuertemente realizar el procedimiento endoscópico con anestesia general e intubación oro traqueal. En caso los raros casos que la extracción endoscópica sea urgente (ej. batería de botón impactada) puede estar indicado realizar EDA sin completar ayuno. Solo excepcionalmente realizamos la extracción bajo sedación profunda y esto dependerá de las condiciones del paciente y de la experiencia tanto del anestesista como del endoscopista, preocupándose de que se realice bajo estrictos estándares de seguridad para el paciente y la mayor comodidad para los intervencionistas de modo de asegurar el mejor resultado y prevenir la aparición de complicaciones. El momento o la oportunidad del procedimiento están determinados por la localización, síntomas y tipo de CE. En general los pacientes sintomáticos, la presencia de pilas y objetos cortantes en esófago requieren procedimiento de urgencia. En la tabla 2 se describen tiempos para realizar EDA según sociedad española de Gastroenterología Infantil23. Las recomendaciones de manejo según las guías publicadas, varían también en los distintos artículos, pero en términos generales, se recomienda que los CE esofágicos, se extraigan antes de las 24 h de ingeridos. Los resultados encontrados en nuestra serie se adecuan a las guías internacionales, representando la buena disponibilidad del equipo de trabajo y equipamiento para la atención de nuestros niños en un servicio público. La seguridad del procedimiento se ha mejorado con mejor equipamiento y la formación de equipos. La utilización del sobre tubo puede ser muy útil para la extracción de cuerpos punzantes, pero no siempre puede utilizarse en niños pequeños. En nuestros pacientes no se 688 utilizo pese a contar con el equipamiento. Entre los accesorios disponibles existen pinzas, canatos, asas, cuya utilidad dependerá del tipo de CE y la preferencia del endoscopista. Una vez realizada la extracción siempre se debe evaluar el estado de la mucosa por posibles complicaciones y detectar presencia de lesiones previas congénitas o adquiridas. A diferencia de otros reportes nacionales11, la presencia de lesiones post procedimiento en esta serie sólo fue de 43%. En especial debe considerarse 2 situaciones: la ingesta de pilas/baterías e imanes. La ingesta de pilas/baterías puede causar daño de la mucosa asociado a lesiones por decúbito o quemaduras de bajo voltaje. Respecto a los imanes su riesgo reside en la ingesta de 2 o más cuerpos imantados por separado o acompañados de otros objetos metálicos dada la posibilidad de que se produzcan perforaciones en el intestino al atraerse entre ellos con interposición de pared intestinal con posterior perforación6,12,21,22,24. En conclusión, la prevención es la estrategia fundamental para disminuir la morbimortalidad secundaria a la ingestión de CE en la infancia. Para conseguir lo anterior, no sólo deben generarse políticas públicas y reglamentos que regulen tipos de juguetes según edades, sino fundamentalmente educar a la población en forma eficiente, informando de los riesgos y consecuencias que puede tener este accidente potencialmente evitable. En caso de tener a un paciente con sospecha o confirmación de CE, la ubicación, tipo de CE, tiempo transcurrido y disponibilidad de recursos, deben orientar la conducta más apropiada. Potenciales conflictos de interés: Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado, comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la ausencia de conflictos de intereses según corresponda. Financiamiento: sin financiamiento. Referencias 1.- Chung S, et al: A Review of Pediatric Foreign Body Ingestion and Management. Clin Pediatr Emerg Med 2010; 11:225–30. Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 Cuerpo extraño gastrointestinal 2.- Shenghong Z, Yi C, Xiao Gong G, Fang G, Minhu C, Bihui Z: Endoscopic Management of Foreign Bodies in the Upper Gastrointestinal Tract in South China: A Retrospective Study of 561 Cases. Dig Dis Sci 2010; 55: 1305-12. 3.- Alliendes F, et al: Ingestión de cuerpos extraños. Rev Chil Pediatr 1999; 70 (4): 335-6. 4.- Llompart A, et al: Abordaje endoscópico de los cuerpos extraños esofágicos. Resultados de una serie retrospectiva de 501 casos. Gastroenterol Hepatol 2002; 25 (7): 448-51. 5.- Asraf O: Foreign body in the esophagus: a review. Sao Paulo Med J 2006; 124 (6): 346-9. 6.- Kay M, Wyllie R: Pediatric Foreign Bodies and their management. Current Gastroenterology Reports 2005; 7: 212-8. 7.- Ikenberry S, Jue T, Andersen M, et al: Management of ingested foreign bodies and food impactions. 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Medicina General 2002; 47: 660-3. 21.-Cortés C, Silva C: Ingestión accidental de imanes en niños y sus complicaciones: Un riesgo creciente. Rev Med Chile 2006; 134: 1315-9. 22.- Little DC, et al: Esophageal foreign bodies in the pediatric population: our first 500 cases. J Pediatr Surg 2006; 41: 914-8. 23.-Villa V, Bodas A, Rodríguez A: Ingesta de Cuerpos extraños. En Sociedad Española de gastroenterología, Hepatología y Nutrición: Tratamiento en Gastroenterología Hepatología y Nutrición Pediátrica. Madrid. Editorial ERGON, 3° edición 2012; 342-50. 24.-Goh B, et al: Perforation of the Gastrointestinal Tract Secondary to Ingestion of Foreign Bodies. World J Surg 2006; 30: 372-7. 689 Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 690-700 doi: 10.4067/S0370-41062014000600006 Artículo Original Epidemiología de las quemaduras en niños y adolescentes de Región Metropolitana de Chile F. Solís • C. Domic • R. Saavedra Abstract Epidemiology of burns in children and adolescents from Chile’s Metropolitan Region Objective: To determine demographic, clinical and health care factors associated to prevalence of burns in children less than 20 years of age in the districts of Cerro Navia, Lo Prado and Pudahuel, and their comparison with incidence in 2011. Patients and Method: Population survey based on probability and two-stage stratified complex sample of households, registering 4,968 households. In 302 of them randomly selected, the mother/ adult present at the time of the injury took a survey. A questionnaire of 50 questions (20 minutes), created by 6 experts and previously validated, was conducted by 10 interviewers and 3 supervisors. People were contacted by telephone before visiting them at their homes. The non-response rate was 6%, after up to 3 home visits. Results: Regarding prevalence, the male-to-female ratio was 1.16:1. Main reasons were hot objects (42.4%) and liquids (41.5%). 84.1% of burns occurred inside the home and in the afternoon (50.7%). 93.3% of the burns took place with an adult present. Hands were the most affected areas (46.7%). 30.2% were left with scars the first time of the accident. 34.4% of the burn victims did not require health care and 8.4% of them required hospitalizations. Over 60% of respondents reported that they poured cold water on the burn as a first step. Conclusion: Relevant information was obtained to be used in burn prevention in children and adolescents. Recall bias is the main limitation of the study. (Key words: Burns, cross-sectional study, incidence, prevalence, demographics). Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 690-700 Resumen Objetivo: Determinar factores demográficos, clínicos y de atención de salud asociados a prevalencia de quemaduras en menores de 20 años residentes en comunas de Cerro Navia, Lo Prado y Pudahuel y su comparación con incidencia en 2011. Pacientes y Método: Encuesta poblacional, basada en muestra probabilística, Recibido el 28 de noviembre de 2013. Aceptado el 03 de julio de 2014. Fresia Solís F. (*) Tecnólogo médico, Licenciada y Magister en Bioestadística E-mail: investigacion@coaniquem.cl Carmina Domic C. Enfermera-matrona, Dirección de extensión, docencia e investigación, COANIQUEM-Santiago. Rolando Saavedra O. Médico-pediatra, Centro de Rehabilitación COANIQUEM-Santiago. 690 Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 epidemiología de las Quemaduras estratificada y bietápica de hogares de tipo compleja, empadronándose 4.968 hogares. En 302 seleccionados aleatoriamente, se aplicó encuesta a madre/adulto presente en el momento de la lesión del menor. Cuestionario de 50 preguntas (20 min), realizado por 6 expertos, y validado previamente, fue aplicado por 10 encuestadores y 3 supervisores. Se contactó telefónicamente las personas antes de concurrir al domicilio. La tasa de no respuesta fue de 6%, luego de realizar hasta 3 visitas al domicilio. Resultados: En prevalencia, la razón masculina sobre femenina fue de 1,16:1. Agentes principales fueron objetos calientes (42,4%) y líquidos calientes (41,5%); 84,1% de las quemaduras ocurrieron dentro del hogar y a media tarde (50,7%); 93,3% de las quemaduras fue con adulto presente. La mano fue la localización más afectada (46,7%); 30,2% quedó con cicatriz la primera vez que se quemó. 34,4% de los quemados no demandó atención de salud y se declararon 8,4% de hospitalizaciones. Más de 60% de los encuestados relató echar agua fría a la quemadura como primera medida. Conclusión: Se obtiene información relevante para utilizar en prevención de quemaduras en niños y jóvenes. El sesgo de recuerdo es la limitante principal del estudio. (Palabras clave: Quemaduras, estudio transversal, incidencia, prevalencia, demografía). Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 690-700 Introducción La obtención de las características demográficas, clínicas y de atención de salud, preguntado en la población menor de 20 años con quemaduras, tiene gran impacto en prevención y programación de acciones en salud, porque complementa la información disponible de consultantes y hospitalizados que corresponden a los casos más graves1,2. Una encuesta permite estimar la cuantía del segmento poblacional tratado en el hogar o que no consulta en un centro de salud, arriesgando secuelas estéticas o funcionales3. El impacto de la secuela a menudo está asociado con riesgo de desarrollar depresión o estrés post traumático3-5, afectar calidad de vida y agregar costos de rehabilitación posterior a la quemadura, que habitualmente se prolongan en el tiempo y suelen ser elevados6-8. Existen escasos datos sobre epidemiología de quemaduras en niños basado en encuesta poblacional para la Región Metropolitana (6.945.593 habitantes en 2011)9. Sólo se encuentra un estudio sobre incidencia para la provincia de Santiago en 199310, que incluyó una muestra de 1.000 hogares y aproximadamente 5.000 personas de todos los estratos socioeconómicos. Se encontró que el 3,9% de la población menor de 15 años había sufrido una quemadura en un período de un año. El lugar de ocurrencia predominante fue el hogar (74%) y líquidos calientes produjo el 43,3% Volumen 85 - Número 6 de las quemaduras. Las extremidades superiores fueron las localizaciones más afectadas (68,9%). El 35,3% demandó atención médica y de éstos, se hospitalizó el 8,5%. Saavedra (2001)11, en revisión de registros clínicos de menores de 15 años, residentes en la comuna de Pudahuel e ingresados durante un año a COANIQUEM, encontró 565 casos con una incidencia de consultantes de al menos 0,93 % donde el 46,7% eran menores de 3 años. Líquidos calientes fue el agente causal de mayor frecuencia (52%). De las localizaciones de la quemadura, la mano correspondió al 30% y el volcamiento de la taza de té, fue el mecanismo más común que provocaba quemadura (17,3%)11. Espinosa (2003)12 en revisión del registro de 409 niños hospitalizados, con superficie corporal quemada entre 1 y 35%, señaló que la casa era el principal lugar de ocurrencia de la quemadura (87%), líquidos calientes el agente etiológico de mayor frecuencia (79%) y volcamiento de recipiente con líquido o comida caliente el mecanismo más importante (28%). Considerando lo anteriormente expuesto, el presente estudio tiene como objetivo, determinar los factores demográficos, clínicos y de atención de salud asociados a la prevalencia de quemaduras en menores de 20 años residentes en las comunas de Cerro Navia, Lo Prado y Pudahuel, y su comparación con los casos incidentes en año 2011. 691 Solís F. y cols. Pacientes y Método Diseño del estudio Estudio descriptivo y transversal, mediante encuesta aplicada a la población de comunas analizadas. Población estudiada Población de niños y jóvenes menores de 20 años, residentes en las comunas de Cerro Navia, Lo Prado y Pudahuel del área occidente de la provincia de Santiago, perteneciente a la Región Metropolitana. En conjunto las comunas suman una población de 431.585 habitantes (8,5% de la provincia de Santiago y 6,2% de la Región Metropolitana), siendo los menores de 20 años 153.171 (35,4%). Se seleccionaron estas comunas, por a) Su nivel de pobreza en 2011: 10,9% para Pudahuel, 12,5% en Lo Prado y 14,6% en Cerro Navia13 (en Región Metropolitana para año 2011, los índices de pobreza variaron entre 0,2% y 21,9%; b) La cercanía con el único centro especializado en rehabilitación ambulatoria de la población infantil y juvenil con lesiones por quemaduras (COANIQUEM) en la Región Metropolitana y c) La posibilidad de comparar situación de las quemaduras en la población estudiada con publicación de 1993. Esta investigación se desarrolló entre febrero de 2012 y julio de 2013. Diseño de la muestra Muestra probabilística, estratificada y bietápica de hogares de tipo compleja, empadronándose 4.968 hogares. Se encuentran 720 hogares con menores de 20 años que se habían quemado el año 2011 o alguna vez en su vida. Aleatoriamente se seleccionaron 320 hogares para aplicar la encuesta. Se aplicó factor de expansión, para ponderar cada observación de acuerdo a las probabilidades que tuvo cada unidad al momento de ser seleccionada. El factor de expansión muestral se interpreta como la cantidad de personas en la población que representa una persona en la muestra. Todo el proceso con un error muestral < 5%. Encuesta y aplicación Se elaboró un primer cuestionario que fue evaluado por seis expertos en la materia: 3 692 médicos, 2 enfermeras y 1 terapeuta ocupacional. Este cuestionario contenía 56 preguntas precodificadas, y agrupadas en las siguientes secciones: identificación de la vivienda, identificación del respondiente, características del hogar actual y equipamiento y características del niño/joven quemado, con preguntas específicas para los que no consultaron, aquellos que consultaron y los que fueron hospitalizados. Una vez procesado el informe de cada evaluador, se decidió eliminar seis preguntas por su escaso aporte al tema. Este primer cuestionario modificado, se sometió a prueba de validación en 20 pacientes en la sala de espera de COANIQUEM para evaluar su comprensión. Se procesaron los cuestionarios y el equipo de investigación, decidió cambiar el orden de las secciones. Posteriormente, en el cuestionario final se incluyó un filtro para tener la certeza que en el hogar de la vivienda identificada, se encontraba el niño o joven quemado y que sus datos correspondían a los que fueron registrados previamente en la hoja filtro del empadronamiento (tabla 1)14. Para el trabajo de campo, que se completó en tres meses, se entrenaron 10 encuestadores a cargo de 3 supervisores, elaborando manual de procedimientos. Se contactó telefónicamente las personas antes de concurrir al domicilio para aplicar la encuesta. Se entrevistó de preferencia, a la persona que estuvo presente cuando el menor se quemó o la madre; si ambos no se encontraban, a un adulto de 18 años o más. La encuesta presencial duró en promedio 20 min. Resguardos éticos Se cauteló la confidencialidad de la información y participación voluntaria en la encuesta, mediante consentimiento informado, previo certificado de autorización del Comité de Ética Científico de COANIQUEM15. Análisis estadístico Se utilizó un módulo de muestras complejas del software SPSS versión 15.0 para unir la base de datos del empadronamiento con la base de datos de la encuesta y poder expandir los datos de la encuesta al universo de las tres Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 epidemiología de las Quemaduras Tabla 1. Módulos de caracterización del niño/a joven quemado la vivienda, el hogar y el respondiente Módulo Objetivo Informante Preguntas sobre: Caracterización del niño/a o joven quemado Identificar las características de la lesión por quemadura , factores de riesgo y atención médica recibida Persona de 18 o más años de edad, preferentemente la madre o cuidador/a del niño presente al momento de ocurrida la lesión 1. Género 2. Edad en años cumplidos 3. Número de veces en que el niño se ha quemado y edad respectiva 4. Si quedó con cicatriz cada vez que se quemó 5. Localización anatómica de la quemadura 6. Agente que provocó la lesión 7. Mecanismo que produce la quemadura 8. Lugar en que se produjo la quemadura 9. Momento del día en que se produjo la quemadura 10. Primera reacción de los padres/cuidadores ante la quemadura 11. Si solicitó atención médica 12. Motivos para no solicitarla 13. Si estuvo hospitalizado y en qué centros 14. Días de hospitalización 15. Tipo de atención recibida 16. Número de controles 17. Tiempo en control 18. Lugar de control de la quemadura 19. Reintegro a actividad habitual Caracterización de la vivienda y el hogar Caracterizar la vivienda, composición e identificación de medidas de seguridad del hogar seleccionado Persona de 18 o más años de edad, preferentemente la madre o cuidador/a del niño 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Identificación de la vivienda seleccionada Número de visitas realizadas Número de personas en el hogar Composición de la familia Tipo de combustible usado para cocinar Tipo de calefacción del hogar Número, estado y seguridad de electrodomésticos Caracterización del respondiente Identificar las características demográficas y sociales del respondiente Persona de 18 o más años de edad, preferentemente la madre o cuidador/a del niño 1. 2. 3. 4. 5. 6. Sexo Edad al momento de producirse la quemadura Relación de parentesco con el niño quemado Estado civil al momento de producirse la quemadura Escolaridad al momento de producirse la quemadura Tipo de trabajo que desempeñaba al momento de producirse la quemadura comunas analizadas. Se calcularon medidas estadísticas de resumen. Para la comparación de incidencia y prevalencia de algunas variables demográficas y clínicas, se aplicó prueba de homogeneidad basado en distribución χ2. Todas las pruebas con una probabilidad de error < 5%. Resultados De la muestra de 320 hogares seleccionados, se encuestan en total 302, dado que, la tasa de no respuesta por domicilio sin moradores o sin sujeto adecuado para proporcionar la información, llegó a 6%, luego de concurrir Volumen 85 - Número 6 hasta 3 veces al domicilio. Los datos que se presentan, están expandidos al universo según procedimiento descrito en método. Características demográficas Las características demográficas de la población prevalente de quemados menores de 20 años de las comunas estudiadas, se presentan en tabla 2; 17.592 sujetos se quemaron alguna vez antes de cumplir los 20 años. La razón según género en la población prevalente, fue de 1,1:1 a favor de hombres. Se detectaron niños y jóvenes que se habían quemado hasta 4 veces. La 1ª quemadura se produjo en promedio a los 4,5 ± 4,1 años (mínimo 0 y máximo 17 años). La 2ª quemadura a los 7,8 ± 5,0 años 693 Solís F. y cols. Tabla 2. Características demográficas de población prevalente de quemados Característica n % Género Femenino Masculino 8.356 47,5 9.236 52,5 17.592 100,0 Edad de 2ª quemadura (años) 0-4 5-9 10-14 15-19 Total 804 639 430 325 2.198 36,6 29,1 19,6 14,8 100,0 Edad de 1ª quemadura (años) 0-4 5-9 10-14 15-19 Total 12.402 2.433 1.916 841 17.592 70,5 13,8 10,9 4,8 100,0 Edad de 3ª quemadura (años) 5-9 10-14 15-19 Total 163 181 101 445 36,6 40,7 22,7 100,0 Total (mínimo 2 y máximo 17 años). La 3ª quemadura a los 11,0 ± 3,3 años (mínimo 6 y máximo 17 años) y la 4ª quemadura a los 17 años. Características clínicas Los principales agentes que provocaron quemaduras fueron objeto caliente (42,4%) y líquido caliente (41,5%), siendo el mecanismo más frecuente, la manipulación del objeto. El 84,1% de las quemaduras ocurrió dentro del propio hogar y mayoritariamente la quemadura se produjo a media tarde (50,7%). La presencia de un adulto en el momento de la quemadura llegó a 93,3%. El 87,5% de los sujetos reportados había tenido sólo una quemadura en su vida. El 11,2% presentó más de una localización anatómica quemada. La mano fue la localización más afectada (46,7%). Alrededor de un tercio de los quemados quedó con cicatriz la primera vez que se quemó (tabla 3). Resultado incidencia y prevalencia de período La comparación de las características demográficas y etiológicas de mayor relevancia 694 Tabla 3.- Características clínicas de población prevalente de quemados Característica n n quemaduras 1 15.392 2 1.755 3 391 4 54 Total 17.592 Número localizaciones 1 15.613 2 1.483 3 446 4 23 5 y más 27 Total 17.592 Agente Líquido caliente 7.306 Objeto caliente 7.467 Fuego, llamas, brasas 862 Electricidad 451 Otro 1.506 Total 17.592 Lugar quemadura Propio hogar 13.880 Casa de familiar/vecino 1.086 Paseo campo/playa 999 Patio del hogar 922 Vía pública 418 Sala cuna/ jardín 237 Otro 50 Total 17.592 Presencia de adulto Adulto presente 16.418 Respondiente presente 13.133 Localización Mano 8.212 Extremidad inferior 3.685 Tórax 2.166 Extremidad superior* 1.539 Cabeza y cuello 1.491 Otras 499 Total 17.592 Mecanismo Manipulación objeto caliente 4.177 Volcamiento líquido caliente 3.889 Contacto o caída con apoyo en 3.618 objeto caliente Exposición o inmersión en líquido 3.473 caliente Manipulación o exposición a fuego 976 Otros 1.459 Total 17.592 Horario quemadura (Hrs) 6-8 1.388 9-11 1.052 12-14 1.885 15-17 8.919 18-20 3.127 21 horas y más 1.221 Total 17.592 Quedó con cicatriz cuando se quemó por 1ª vez 5.305/17.592 2ª vez 348/2.201 3ª vez 229/445 Adulto presente por edad del niño <5 11.771 5-9 2.340 10-14 1.575 15-19 732 *Excluye mano. % 87,5 10,0 2,2 0,3 100,0 88,8 8,4 2,5 0,1 0,2 100,0 41,5 42,4 4,9 2,6 8,6 100,0 78,9 6,2 5,7 5,2 2,4 1,3 0,3 100,0 93,3 74,6 46,7 20,9 12,3 8,7 8,5 2,8 100,0 23,7 22,1 20,6 19,7 5,5 8,3 100,0 7,9 6,0 10,7 50,7 17,8 6,9 100,0 30,2 15,8 51,5 71,7 14,3 9,6 4,5 Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 epidemiología de las Quemaduras en las poblaciones de quemados, diferenciadas por período de ocurrencia de la lesión, se muestra en tabla 4. Las proporciones de las diferentes categorías de las variables consideradas, no se distribuyeron en forma similar (p < 0,000), con excepción del grupo de 5 a 9 años de edad, las quemaduras por objeto caliente y la localización en extremidad superior excluyendo mano. En relación a género, la proporción de quemaduras incidentes fue superior en niñas, mientras que, la proporción de quemaduras en población prevalente, fue superior en hombres. En los menores de 5 años, la proporción de quemaduras prevalentes fue 1,3 veces superior a los incidentes. La proporción de quemados por objeto caliente, fue similar tanto para la in- cidencia como la prevalencia, situación semejante cuando la localización se refería a mano. Características de la atención de salud Uno de los focos del estudio, era conocer la demanda de atención de salud el mismo día de ocurrida la lesión. De los 2.685 sujetos detectados con quemaduras durante el año 2011, el 65,6% demandó atención principalmente en el sistema público de salud. De los 14.906 quemados antes de cumplir los 20 años, el 74,5% solicitó atención de salud. En ambos conjuntos, las distribuciones porcentuales de los pacientes atendidos, que son enviados a sus hogares con o sin control posterior fueron similares. Aquellos con control posterior representaron Tabla 4. Comparación de incidencia y prevalencia de período, según algunas características demográficas y clínicas de la población de niños-jóvenes quemados Característica Incidencia-2011 n % Prevalencia de período n % p Total 2.686 100,0 14.907 100,0 Género Femenino Masculino 1.510 1.176 56,2 43,8 6.846 8.060 47,5 52,5 0,000 0,000 Edad (años) <5 5-9 10-14 15-19 1.493 368 530 295 55,6 13,7 19,7 11,0 10.909 2.066 1.386 547 73,2 13,9 9,3 3,7 0,000 ns 0,000 0,000 Agente Líquidos calientes Objetos calientes Fuego Electricidad Otro 970 1.226 385 0 105 36,1 45,6 14,3 0,0 3,9 6.435 6.527 591 451 903 43,2 43,8 4,0 3,0 6,1 0,000 ns 0,000 0,000 0,000 489 481 478 747 385 105 18,2 17,9 17,8 27,8 14,3 3,9 3.400 2.993 3.698 2.871 591 1.354 22,8 20,1 24,8 19,3 4,0 9,1 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 195 1.320 458 240 426 48 7,3 49,1 17,0 8,9 15,9 1,8 1.295 6.892 1.708 1.299 3.259 453 8,7 46,2 11,5 8,7 21,9 3,0 0,000 0,000 0,000 ns 0,000 0,000 Mecanismo Volcamiento o manipulación de líquidos calientes Exposición o inmersión en líquidos calientes Manipulación de objeto caliente Contacto o caída con apoyo en objeto caliente Manipulación o exposición a fuego Otros Localización Cabeza y cuello Mano Tórax Extremidad superior* Extremidad inferior Otras *Excluye mano. En prevalencia de período, se ha excluido la incidencia 2011. Volumen 85 - Número 6 695 Solís F. y cols. un poco más del 50% y sin control posterior, alrededor del 12%. En prevalencia, las hospitalizaciones alcanzaron al 8,4%. En 2011 no se declararon hospitalizaciones (figura 1). Reacción de los padres/tutores ante la lesión De las reacciones del adulto a cargo de los niños/jóvenes producida la quemadura, interesaba conocer el lugar de atención el mismo día de la lesión y la primera acción realizada, en la comparación de la incidencia y prevalencia. Se evidenció que las proporciones cambian significativamente en el tiempo, acentuándose la concurrencia a los consultorios del sector. Permanece sin cambios la proporción de demanda hacia los hospitales (14%). La primera acción realizada por adulto responsable del niño-joven quemado, fue uso de agua fría, con escasa aplicación de elementos como aceite, jabón o huevo (tabla 5). Figura 1. Demanda de atención de salud una vez ocurrida la lesión por quemadura en menores de 20 años. Año 2011 y prevalencia de período. Tabla 5. Primera acción realizada por adulto responsable del niño-joven quemado. Incidencia 2011 y prevalencia de período Mismo día de la lesión Consultorio del sector Hospital público COANIQUEM Clínica privada Otro* Total Primera acción realizada Le echó agua fría Le retiró la ropa Nada Le puso crema o pomada Le puso hielo Otro** Total Incidencia-2011 n % Prevalencia de período n % p 1.069 227 95 87 137 1.615 66,2 14,1 5,9 5,4 8,5 100,0 5.974 1.658 2.616 453 515 11.217 53,3 14,8 23,3 4,0 4,6 100,0 0,000 ns 0,000 0,000 0,000 0,000 1.635 451 318 117 102 62 2.685 60,9 16,8 11,8 4,4 3,8 2,3 100,0 9.479 3.351 1.062 388 627 14.907 63,6 22,5 7,1 2,6 4,2 100,0 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 *Otro incluye SAPU, postas del sector, médico particular y Help. **Otro incluye: aceite, toalla mojada, jabón, anestesia, clara de huevo. En prevalencia de período, se ha excluido la incidencia 2011. 696 Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 epidemiología de las Quemaduras Discusión La razón observada de la proporción de prevalencia entre género de los quemados < 20 años, fue de 1,16:1 a favor de hombres, cifra similar a la registrada en COANIQUEM, que atiende pacientes ambulatorios del sector en que se realizó la encuesta16. En este estudio, la razón entre proporciones de incidencia para los menores de 20 años, fue mayor para mujeres (1,28:1) en el promedio; por grupos de edades, fue de 1,68:1 para las niñas de 14-19 años. En la literatura y basado en encuesta poblacional, se reporta que en niños de 1-4 años, el riesgo es de 1,57:1 a favor de varones17. Estas cifras nos indican que las relaciones de riesgo entre género, están ligadas a la edad; en la medición de la incidencia se queman más las niñas, pero de menor gravedad que los varones, y que posiblemente la ocurrencia esté asociada a la participación de las niñas en labores domésticas del hogar. Como hallazgo, encontramos una consolidación de la tendencia del cambio cualitativo del agente que origina la lesión en menores de 20 años, teniendo mayor predominio objeto caliente tanto en incidencia (45,6%) como en prevalencia (43,8%). En estudio poblacional de 1993, los agentes causales relevantes eran líquidos calientes (43,3%) y objetos calientes (32,2%)10; en el estudio de Saavedra y cols11 objeto caliente correspondió a 37%. En registros de COANIQUEM (2011), el 53,5% de los niños con quemaduras consultantes fueron por líquidos calientes y el 35,1% por objetos calientes. De acuerdo con estadísticas del establecimiento, a partir de 2006, se ha observado un aumento de quemaduras por objetos calientes como agente causal16. En revisión de literatura para los años 2011-12, en estudios realizados en menores de 15 años hospitalizados, las quemaduras por escaldaduras varían entre 84,3% (Shangai)18 y 48,4% (USA)19. Sin embargo, Abeyasundara SL (Australia 2011)20 confirma que ha habido un cambio en el patrón histórico de quemaduras pediátricas, debido al aumento consistente anual de quemaduras por objeto caliente. Podríamos agregar como hipótesis, que en países en vías de desarrollo, los líquidos calientes se sitúan como el más Volumen 85 - Número 6 importante agente causal y en países desarrollados, los objetos calientes adquieren mayor predominancia y se equiparan en importancia relativa a líquidos calientes. Se apoya esta hipótesis, en los resultados de esta encuesta, pues predomina un buen nivel educacional de los cuidadores (70,4% educación media y 2,7% educación universitaria), 65% de familias nucleares en que hay una pareja presente en el hogar, e importante tenencia de elementos de calefacción (estufas, radiadores, hornos) y electrodomésticos de contacto (plancha de ropa, plancha de pelo, entre otros)15. Se confirma que la lesión se produce principalmente dentro del hogar (84,1%) y en presencia de un adulto, que en la gran mayoría de los casos es la madre del niño. Estas cifras son concordantes con estadísticas manejadas en COANIQUEM (89,7%), por las reportadas en estudio del hospital Félix Bulnes (87%)12 y por la literatura internacional: 85,1% (Marruecos, 2011)21, 91,5% (Paquistán, 2011)22, 85,5% (Brasil, 2011)23, entre otros. Estas cifras nos demuestran que la lesión producida en el hogar, es un fenómeno transcultural y que el niño se quema a pesar de la presencia de un adulto indicando descuido o desconocimiento del riesgo. Una vez más se reporta que el grupo etario más afectado son los menores de 5 años, en que contacto con objetos calientes tiene mayor importancia relativa en la incidencia y manipulación de objeto caliente en la prevalencia; esta situación se condice con la localización más frecuente, las manos. El 11,1% de los lesionados, tiene localizaciones múltiples. En estadísticas de COANIQUEM, 26,3% de menores de quince años presentan esta situación. Se observa disminución de quemaduras en más de una localización anatómica, atribuible a la reducción de volcamiento de líquidos caliente, y el aumento de las quemaduras por objetos y la manipulación como mecanismo. La diferencia entre los registros de COANIQUEM y lo encontrado en esta encuesta, probablemente se explique porque en nuestra institución se tratan también niños referidos del resto de la Región Metropolitana y de todo el país. Aquellos que se derivan de comunas 697 Solís F. y cols. más lejanas son sujetos con quemaduras más profundas, extensas y múltiples, de los cuales, un número importante terminan injertados en nuestro establecimiento. Este tipo de pacientes, y la atención de rehabilitación de otros que estuvieron hospitalizados, representan un sesgo que fue uno de los fundamentos para buscar información en la comunidad con esta investigación y sus resultados muestran justamente que hay diferencias. Otro de los objetivos de esta encuesta, era pesquisar a niños/jóvenes que no consultaban. Aproximadamente un tercio no lo hace, relatando el encuestado que no le parecía que la quemadura fuera motivo de consulta. De los quemados menores de 20 años que no consultan, el 28,9% quedó con cicatriz y de aquellos que consultan, el 39,5% quedó con marcas en la piel. Estas cifras indican que pacientes con lesiones por quemaduras que inicialmente fueron consideradas sin gravedad también pueden constituirse en potenciales demandantes de rehabilitación, debido a alteraciones funcionales, estéticas o psicológicas que afecten con posterioridad. Producida la lesión, alrededor del 60% de los respondientes relata que la primera acción realizada, fue echarle agua al niño/a, cambio cualitativo importante, posiblemente de mejoría en el conocimiento de primeros auxilios, ya que en año 1993, el 76,3% de los lesionados recurría a otros cuidados caseros que perjudicaban la evolución posterior. Considerando la prevalencia, el 8,4% de los entrevistados declaró haber estado hospitalizado por quemaduras, con un promedio de días de estada de 16,7 ± 2,6 días. Se atribuye al azar de la muestra la no declaración de hospitalizaciones en año 2011 (incidencia), cuyo tamaño es bastante menor que el tamaño de la muestra para obtener prevalencia. En el grupo de niños y adolescentes que, sin haberse hospitalizado, tuvieron más de una atención médica, se constató que el 59,8% mantuvo tratamiento por más de un mes lo que indica que pese a no haber sido quemaduras de extrema gravedad, provocaron lesiones que no sanaron completamente con curaciones y requirieron rehabilitación de diferente magnitud y duración, algunas de más de un año. 698 Que la incidencia de quemados de 2011, numéricamente sean aproximadamente 1/6 de la prevalencia, no permite afirmar que ese año se haya producido un alza de sujetos quemados, pues la probabilidad de ocurrencia de quemaduras en niños no es un fenómeno lineal. La probabilidad varía en el tiempo, debido a la influencia e interacción de variables como edad, género, medidas de seguridad, equipamiento, permanencia de los niños en el hogar, etc., especialmente el desarrollo psicomotor y la mayor percepción del riesgo con el crecimiento, influyen en una menor incidencia de quemaduras en los mayores de 4 años, lo que influye en una menor prevalencia por acumulación de casos en edades posteriores. Los resultados expuestos, tienen implicancias para la conciencia de la salud pública y las campañas de prevención de quemaduras. Al respecto, se confirma el cambio positivo en la conducta de la población general, asociado posiblemente al aumento del nivel de vida, la mejor atención inicial por parte del sistema público y derivación oportuna y el trabajo sistemático que COANIQUEM ha entregado por más de 30 años, a través de campañas de prevención respaldadas en el análisis de los casos que atiende en el Centro de Rehabilitación Santiago. La información de esta encuesta, permitirá realizar los ajustes necesarios en concordancia con el nuevo perfil de lesiones por quemaduras en población infantil y juvenil. El estudio tiene algunas limitaciones. Como la incidencia de quemaduras fue reportada en forma retrospectiva en el período de un año, puede haber subestimación debido al sesgo de memoria, sin embargo, esta limitante está presente en todos los estudios poblacionales basados en encuestas14. En relación a la prevalencia del período, se acentúa la subestimación por incluir un período más prolongado. El factor de sobrevivencia se puede considerar casi despreciable dada la baja mortalidad por quemaduras en menores de 20 años (tasa de 0,4 x105 en 200724). También puede influir en la subestimación, la presencia del declarante cuando se produjo la lesión. Se verifica que las madres o encargadas del cuidado del niño/a, estuvieron ausentes cuando ocurrió la quemadura en el 17,1% de los casos. Aspectos críticos, son que Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 epidemiología de las Quemaduras la declaración de quemadura esté en función de su gravedad, el haber tenido más de un episodio de quemadura y la accesibilidad al sistema de salud en el tiempo. En aquellos que no se solicitó atención de salud, el 88,6% pensó que la quemadura no era tan grave. En relación al número de episodios, el 12,5% de los casos declararon haber tenido más de 1 siendo en general de menor gravedad que el primero. La accesibilidad al sistema de salud en el tiempo, parece ser más favorable en la actualidad, si comparamos la demanda de atención en los consultorios de salud del sector, 66,2% en año 2011, versus 53,3% en el período. En conclusión, este estudio ha proporcionado información actualizada de las características demográficas, clínicas y de atención de salud asociadas a lesiones por quemaduras en menores de 20 años, en una instancia transversal y otra de período. También ha entregado aproximación al cambio de conducta de los padres o encargados de los menores de la primera acción al ocurrir la lesión, como también tener una estimación de la población de quemados que no demanda atención de salud. Los hallazgos permitirán desarrollar intervenciones dirigidas a enfrentar los cambios en la ocurrencia de quemaduras en la población infantil y juvenil. Agradecimientos Al Dr. Jorge Rojas Zegers, presidente de COANIQUEM, por el apoyo para presentar el proyecto a FONIS y su desarrollo posterior. Potenciales conflictos de interés: Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado, comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la ausencia de conflictos de intereses según corresponda. Financiamiento: Trabajo financiado por FONIS, Código SA11i2115. Concurso 2011. 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The aim of this descriptive study is to evaluate markers of kidney injury in pediatric patients undergoing allogeneic hematopoietic stem cell transplantation between 1991 and 2011. Patients and Method: A descriptive study of pediatric patients with allogeneic transplant of hematopoietic precursors between 1991 and 2011. The patients were between 1 month and 18 years of age at the time of the study and had at least 6 months of follow up. Clinical and nutritional history, continuous blood pressure monitoring (ABPM), urine tests, proteinuria, creatinine and renal and bladder ultrasonography imaging were evaluated. Results: During this period 65 patients were transplanted, of which 13 patients were included. 46% (n = 6) showed diverse degrees of renal compromise defined by altered renal parenchymal echogenicity, clinic or masked hypertension and/or microalbuminuria. Conclusion: In this clinical group, almost half of the patients patients had some degree of renal injury in their evolution. We consider essential to assess the renal function in the follow-up of these patients. (Key words: Kidney failure, hematopoietic cell transplantation, hypertension, renal fuction). Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 701-707 Resumen Introducción: Los pacientes con trasplante de progenitores hematopoyéticos pueden evolucionar con algún grado de compromiso renal. El objetivo de este estudio descriptivo fue evaluar marcadores de injuria renal en pacientes pediátricos sometidos a trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos entre 1991 y 2011. Recibido el 18 de noviembre de 2013. Última versión aceptada el 06 de noviembre de 2014. Daniela Carrillo, Pedro Zambrano (*) Unidad de Nefrología, División de Pediatría, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. E-mail: phzambrano@gmail.com María Angélica Wietstruck Unidad de Hemato-Oncología, División de Pediatría, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Florencia De Barbieri Departamento de Radiología, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Daniela Carrillo Hospital Dr. Sótero del Río, Santiago, Chile. Volumen 85 - Número 6 701 Carrillo D. y cols. Pacientes y Método: Estudio descriptivo en pacientes pediátricos con Trasplante alogénico de Precursores Hematopoyéticos entre los años 1991 y 2011 con edad entre 1 mes y 18 años al momento de realizar el estudio y que tuviesen al menos 6 meses de seguimiento. Se evaluaron antecedentes clínicos, nutricionales, presión arterial por monitoreo continuo (MAPA), exámenes de orina, proteinuria, creatininuria y estudio de imágenes por ecotomografía renal y vesical. Resultados: Durante este período se trasplantaron 65 pacientes, de los cuales se incluyeron 13 pacientes. Un 46% (n = 6) presentó compromiso renal de grado variable definido por alteración en la ecogenicidad del parénquima renal, hipertensión arterial clínica o enmascarada y/o microalbuminuria. Conclusión: En la serie clínica estudiada con el 50% de los pacientes presentó algún grado de injuria renal en su evolución. Consideramos importante evaluar función renal en el seguimiento de este grupo de pacientes. (Palabras clave: Insuficiencia renal, transplante células hematopoyéticas, hipertensión, función renal). Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 701-707 Introducción El trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) es una opción de tratamiento en diversas enfermedades hematológicas, neoplásicas, inmunológicas y metabólicas. Los pacientes que sobreviven pueden desarrollar complicaciones en distintos órganos siendo el riñón uno de los afectado1,2. Las etapas de condicionamiento y mantención se han relacionado con toxicidad, infecciones oportunistas, disfunción multiorgánica e injuria renal directa3. Estudios muestran hasta un 23% de compromiso renal, el que sería mayor en niños, aunque sus manifestaciones serán evidentes cuando el paciente alcanza la edad adulta4,5. Los marcadores de injuria renal crónica pueden encontrarse entre 6 a 12 meses post trasplante, pudiendo ser precoz (2 meses) o tardío (10 años); puede manifestarse como enfermedad renal crónica (ERC); microangiopatía trombótica, nefropatía por radiación, daño relacionado a enfermedad injerto contra huésped (EICH), síndrome nefrótico y glomerulopatía por fármacos2,5. Se ha descrito que la ERC pre-trasplante, trasplante alogénico, injuria renal aguda en postrasplante inmediato, radiación corporal total, uso de mitomicina C o ciclosporina, EICH, infección por citomegalovirus, y tratamiento de intercurrencias infecciosas están relacionados con daño renal2,3. Los principales mecanismos de pérdida de función renal son hipertensión arterial 702 (HTA) e hiperfiltración glomerular (> 125 ml/ min/1,73 m2), que se manifiestan como microalbuminuria y/o proteinuria6. El uso de enalapril o captopril al momento del condicionamiento en modelos animales muestran disminución del deterioro de la función renal, proteinuria y presión arterial a largo plazo7. No existen recomendaciones de screening de función renal en estos niños2,8, por lo que el objetivo de este estudio fue evaluar marcadores de injuria renal en pacientes sometidos a TPH alogénico. Pacientes y Método Diseño Estudio descriptivo de marcadores de compromiso renal en población pediátrica sometida a TPH, que fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Se solicitó consentimiento informado a los padres o tutores de los pacientes y asentimiento a pacientes mayores a 7 años. Se incluyeron pacientes pediátricos con TPH alogénico entre los años 1991 y 2011 con edad entre 1 mes y 18 años al momento de realizar el estudio y que tuviesen al menos 6 meses de seguimiento. Variables evaluadas Se registraron datos demográficos, diagnóstico que motivó el TPH, tipo de trasplante, drogas usadas en el condicionamiento, drogas Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 trasplante de células hematopoyéticas y Función Renal recibidas para profilaxis de enfermedad injerto contra huésped (EICH), insuficiencia renal aguda en período post trasplante inmediato, uso de antimicrobianos y meses de seguimiento. Se evaluó: a) Estado Nutricional, según curvas de NCHS 2000; b) Presión arterial con tres mediciones de presión arterial con el paciente en reposo, se clasificó según las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría9; y c) Monitorización Ambulatoria continua de Presión Arterial (MAPA) utilizando monitor Spacelabs 90217 (SpaceLabs Inc, Redmond, Wash) e interpretado según las recomendaciones de la American Heart Association10. Estudio de laboratorio Se evaluó creatinina plasmática: realizada mediante método cinético colorimétrico Jaffé/ Roche/Hitachi; orina completa: examen químico con tira reactiva Aution Sticks 10 EA, leída en equipo Aution Max y/o Aution Eleven, y análisis de elementos figurados mediante observación microscópica en cámara de Neubauer e imágenes secuenciales digitalizadas (equipo IQ 200); proteinuria en muestra asilada de orina realizado mediante turbidimétrico (Cloruro de bencetonio)/Roche/Hitachi; microalbuminuria en muestra aislada de orina realizado mediante inmunoturbidimétrico/Roche; y creatininuria en muestra aislada de orina realizado mediante cinética de Jaffé/Roche/ Hitachi. Estudios de imágenes Se evaluó ecografía renal y vesical realizada por radiólogo pediátrico con ecógrafo Siemens Acuson X300. Definiciones La enfermedad renal crónica (ERC) se clasificó según guías KDOQI11, considerando insuficiencia renal aguda al aumento de la creatinina más 2 desviaciones estándar para la edad y sexo. Se definió microalbuminuria alterada a un índice microalbuminuria/creatininuria mayor a 30 mg/g y proteinuria alterada a un índice proteinuria/creatininuria > 0,21 mg/mg. Se excluyeron aquellos pacientes con: a) Antecedente de obesidad definida como: paciente mayores de 6 años con índice de masa Volumen 85 - Número 6 corporal > p95 y pacientes menores de 6 años con índice pondoestatural > 120%; b) Hipertensión arterial previa al TPH; c) Clearence de creatinina < 90 ml/min/1,73 según fórmula de Schwartz, previo al trasplante; y d) Proteinuria pre-trasplante mayor a 25 mg/dl en orina completa. Análisis estadístico Las variables continuas se presentan como mediana y rango y las variables categóricas como frecuencia y porcentaje. Se utilizó el test de Fischer para comparar variables categóricas. Se consideró un valor p < 0,05 como estadísticamente significativo. El análisis fue realizado con el programa estadístico STATA 11.0. Se calculó el porcentaje de pacientes que presentaban algún grado de compromiso renal. Resultados Durante el período de estudio, 65 pacientes fueron sometidos a TPH. Se excluyeron 52 pacientes: 29 mayores de 18 años al momento del reclutamiento, 12 no pudieron ser contactados, 4 fallecieron previo al estudio, 2 presentaron compromiso renal previo al trasplante, 1 no cumplía 6 meses de seguimiento; y, 4 pacientes rehusaron de participar en el estudio por lo que la muestra se redujo a 13 niños. La tabla 1 muestra las características clínicas de los 13 pacientes que fueron incluidos en el análisis. Seis pacientes (46,15%) presentaron compromiso renal: 1 paciente aumento de la ecogenicidad en ecografía e hipertensión arterial enmascarada; 1 paciente con aumento de la ecogenicidad renal en la ecografía, 2 pacientes alteración en MAPA, uno de ellos con HTA clínica; 2 pacientes microalbuminuria; dos pacientes presentaron proteinuria aislada sin correlación con el índice proteinuria/creatininuria por lo que no se consideraron con compromiso renal; la mediana del tiempo de seguimiento fue de 47 meses (rango 8 a 107 meses). El 84,6% (n = 11) presentaron filtración glomerular aumentada (> 125 ml/min/1,73 m2). En la tabla 2 se describe el compromiso renal de cada paciente. La tabla 3 muestra la comparación entre el grupo con y sin compromiso renal. 703 Carrillo D. y cols. Tabla 1. Características clínicas de los pacientes n Género Edad al TPH (meses) Seguimiento post-TPH (meses) Causa de TPH Tipo de TPH IRA post-TPH Aminoglicósidos Antivirales 1 H 77 8 No neoplásica HLA-ident No No Sí 2 H 121 47 Neoplásica DNR Sí Sí Sí 3 H 17 16 No neoplásica DNR Sí Sí Sí 4 H 68 9 No neoplásica DNR No No No 5 H 108 47 Neoplásica DNR Sí Si No 6 H 140 46 No neoplásica HLA-ident No No No 7 H 49 107 No neoplásica HLA-ident No Sí No 8 F 68 90 Neoplásica HLA-ident No No No 9 F 100 83 No neoplásica HLA-ident No No No 10 F 101 38 Neoplásica DNR Sí Sí No 11 H 44 57 Neoplásica DNR No No No 12 H 20 84 No neoplásica DNR No Sí No 13 H 60 40 No neoplásica HLA-ident No No No DNR= donante no relacionado; HLA- ident= donante relacionado. Tabla 2. Descripción del compromiso renal en los pacientes n Género Eco renal MAPA PA Proteinuria P/C Microalbumi- ualb/C Cl creatinina Clínicas (mg/dl) (mg/mg) nuria (ug/ml) (ug/mg) (ml/min/1,73 m) 1 M Normal Normotensión Normales 28,2 0,14 13,8 7 124 2 M Normal HTA enmascarada Normales 22,3 0,1 20,1 9,2 133 3 M Normal No corresponde Normales 15 0,15 20,5 21,5 112 4 M Normal Normotensión Normales 13,9 0,14 9,9 10 127 5 M Alterada HTA enmascarada Normales 20,8 0,08 21,5 9 130 6 M Normal Normotensión Normales 34,7 0,11 48,5 138 7 M Alterada Normotensión Normales 22,4 0,14 16,5 10,6 129 8 F Normal Normotensión Normales 18 0,1 38 23,4 185 9 F Normal Normotensión Normales 14 0,11 25 20 129 10 F Normal Normotensión Normales 13 0,14 27,5 35,3 138 11 M Normal HTASD HTA 12 0,16 11 15,3 197 12 M Normal Normotensión Normales 13 0,12 22 20 154 13 M Normal Normotensión Normales 6 178 5,2 0,12 151 2,6 P/C= índice proteinuria- creatininuria; ualb/C= índice microalbuminuria-creatininuria; Cl= clearence; HTA=hipertensión; HTASD= hipertensión arterial sistodiastólica. 704 Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 trasplante de células hematopoyéticas y Función Renal Tabla 3. Comparación entre el grupo con y sin compromiso renal, pacientes sometidos a TPH Compromiso renal en TPH n Sí No Valor-p 6 7 Género, masculino/femenino 5/1 5/2 Edad (%) 0-24 meses 24-60 meses 60-124 meses > 124 meses 0 2/6 (33) 3/6 (50) 1/6 (17) 2/5 (29) 1/7 (14) 4/7 (57) 0 NS NS NS NS Meses de seguimiento (%) 0-6 meses 6-12 meses 12-36 meses 36-60 meses > 60 meses 0 0 0 4/6 (67) 2/6 (33) 0 2/7 (28,5) 1/7 (14,5) 2/7 (28,5) 2/7 (28,5) NS NS NS NS Diagnóstico Enfermedad neoplásica 4/6 (67) 2/7 (14) NS Tipo de TPH (%) HLA idéntico Donante no relacionado 3/6 (50) 3/6 (50) 3/7 (43) 4/7 (57) NS NS 2/7 (28,5) 2/7 (28,5) 1/7 (14,3) 0 0 0 1/7 (14,3) 1/7 (14,3) NS NS NS NS NS NS NS NS 2/7 (28,5) 3/7 (42,8) 1/7 (14,3) 1/7 (14,3) 2/7 (28,5) 3/7 (43) NS NS NS NS NS NS Drogas condicionamiento (%) Flu + Cy + ATG Flu + Cy + TBI Flu + Cy + Bu + ATG Cy Bu + Cy + VP16 Cy + TIB Bu + Cy + ATG Bu + Flu + Cy Profilaxis EICH (%) Csa + MTX Csa + MMF Csa Csa + Cor IRA post TPH (%) Uso aminoglicósidos (%) 0 3/6 (50) 0 1/6 (16.66) 1/6 (16.66) 1/6 (16.66) 0 0 3/6 (50) 3/6 (50) 0 0 2/6 (33,3) 3/6 (50) 0,56 Flu= flubarabina; ATG= timoglobulina, Cy= ciclofosfamida; TBI= radiación corporal toral; Bu=busulfán; VP16=etopósido; CSA= ciclosporina; MMF= micofenolato; MTX=metotrexato; Cor= IRA= insuficiencia renal aguda; TPH: trasplante de progenitores hematopoyéticos. Discusión Los pacientes sometidos a TPH presentan una alta incidencia de compromiso renal a largo plazo. En nuestro estudio el 46,15% de pacientes presentó alguna alteración de los marcadores de riesgo de progresión a ERC; seis de los 7 pacientes sin compromiso evidente de la función renal presentaban hiperfiltración glomerular que es considerado el mecanismo inicial de progresión a daño renal7. En pediatría, los estudios son escasos y se Volumen 85 - Número 6 tiende a extrapolar datos descritos en estudios de pacientes adultos, además no existen protocolos de nefroprotección, en población pediátrica, que sean utilizados en forma rutinaria al momento de realizar un TPH y su seguimiento. En Chile, éste es el primer estudio que describe las alteraciones a nivel renal en niños con TPH. La prevalencia de ERC que mostró nuestro estudio es similar a la reportada en la literatura5,6, nuestros pacientes presentaban ERC etapa I a diferencia de lo reportado en otros es705 Carrillo D. y cols. tudios con un tiempo de seguimiento similar12. Existen estudios que han reportado mayor porcentaje de pacientes con ERC etapa II6; esta diferencia, puede deberse al escaso número de pacientes. Kumar y Frisk, reportaron una prevalencia de HTA en pacientes pediátricos con TPH de 12% y 5% respectivamente13,14; mientras que en nuestro estudio la alteración del MAPA fue de 23% (3/13), con HTA enmascarada en 15% (2/13) de los casos e HTA clínica en un paciente 7,6% (1/13). En los estudios mencionados la HTA se basó en la toma de presión arterial en la clínica habitual, por lo que creemos que se debe realizar MAPA para pesquisa precoz. El 15% de los pacientes de nuestro grupo presentó microalbuminuria lo que es similar a otros reportes descritos15. El número de pacientes que se analizaron en nuestro estudio podría restar potencia a los resultados por lo que consideramos importante replicar esta experiencia en una población mayor, lo que permitirá correlacionar distintos factores de riesgo que están involucrados en la etapa de condicionamiento y mantención del TPH, con el objetivo de planear estrategias específicas de nefroprotección para cada etapa. Sin embargo, con los hallazgos descrito en este artículo es recomendable realizar un estudio basal de la función renal pre trasplante que incluya: registro de PA, ecografía renal, creatinina plasmática basal, orina completa; si esta última presenta proteínas se sugiere solicitar índice proteinuria-creatininuria en muestra aislada de orina; si estas estuviesen negativas solicitar microalbuminuria en muestra aislada de orina. Este estudio basal se sugiere solicitarlo con el objetivo de identificar paciente con factores de riesgo para luego realizar seguimiento, a largo plazo, con marcadores de progresión de daño renal (microalbuminuria, proteinuria e HTA). El seguimiento a largo plazo propuesto por nosotros sería tomar PA en todos los controles médicos y realizar los exámenes pre-trasplante mencionados a los 3 meses del TPH, luego cada 6 meses los primeros dos años y luego anualmente en los controles oncológicos de rutina. En la medida que aparezca alguna alteración en los exámenes de seguimiento se sugiere derivar al especialista. 706 El TPH es una alternativa terapéutica que será cada vez más utilizada en el futuro por lo que es fundamental conocer sus complicaciones para mejorar la calidad y expectativa de vida de estos pacientes. La alta incidencia de compromiso renal, a largo plazo que presentan estos pacientes, hace necesario realizar estudios para poder tomar medidas preventivas y así evitar complicaciones asociadas a la ERC terminal que, generalmente, se va a manifestar en la etapa adulta. Potenciales conflictos de interés: Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado, comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la ausencia de conflictos de intereses según corresponda. Financiamiento: Concurso de Investigación de la División de Pediatría de la Pontificia Universidad Católica de Chile, (Comité de Ética 11.178 aceptado el 06 de septiembre de 2011). Referencias 1.- Sorror ML: Comorbities and hematopoietic cell transplantation outcomes. 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The incidence of bacterial endocarditis in preterm infants is low. Objectives: To characterize the case of a preterm neonate with both conditions and to detail the disease changing spectrum in the neonatal population and its therapeutic possibilities. Case report: Premature newborn, 31 + 5 weeks of gestation who presented Enterococcus faecalis bacteremia, developed progressive thrombosis of the inferior vena cava and right atrium secondary to the use of umbilical venous catheter, with subsequent diagnosis of endocarditis. He was treated with anticoagulation with subcutaneous low molecular weight heparin. Given a favorable evolution, it was decided to continue the anticoagulation therapy for 4-6 weeks, and at the time of discharge, aspirin treatment was given. Conclusions: The preterm infant with infective endocarditis and intracardiac thrombus presents an interesting management dilemma. Treatment should be individualized according to the clinical evolution and safety profile of thrombolytic and/or anticoagulant agents. Availability and advantages of low molecular weight heparin have led to its use as an alternative treatment in neonates and infants with deep venous thrombosis. (Key words: Neonatal bacteremia, central venous catheter, endocarditis, thrombosis). Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 708-713 Resumen La trombosis de la vena cava inferior corresponde a un porcentaje importante de las trombosis venosas en la etapa neonatal, generalmente asociado a factores de riesgo como el uso de catéter venoso central. La incidencia de endocarditis bacteriana en recién nacidos prematuros es baja. Objetivos: Caracterizar el caso de un neonato pretérmino en que se asociaron ambas patologías y detallar el espectro cambiante de esta enfermedad en la población neonatal y sus posibilidades terapéuticas. Caso clínico: Recién nacido prematuro de 31 + 5 semanas de gestación, que presentó bacteriemia por Enterococo faecalis, evolucionó con trombosis progresiva de la vena cava inferior y aurícula derecha secundaria al uso de catéter venoso umbilical, con posterior diagnóstico de endocarditis. Se manejó con anticoagulación con heparina de bajo peso molecular en forma subcutánea, Recibido el 10 de octubre de 2012. Última versión aceptada el 01 de octubre de 2014. Andrea Parra Buitrago (*), Natalia Andrea Valencia Zuluaga Pediatra,Clínica Universitaria Bolivariana, Hospital Pablo Tobón Uribe, Docente Universidad Pontificia Bolivariana. E-mail: andreaparrab@gmail.com Andrés Felipe Uribe Murillo, MD Pediatra, Líder científico, Unidad de Neonatología Clínica Universitaria Bolivariana. Docente Universidad Pontificia Bolivariana. 708 Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 trombosis de vena cava inferior dada evolución favorable, se decidió continuar manejo médico con terapia anticoagulante por 4-6 semanas, y al alta manejo con aspirina. Conclusiones: El neonato pretérmino con endocarditis infecciosa y trombo intracardiaco presentan un dilema interesante de manejo, por lo cual se debe individualizar el tratamiento según la evolución clínica y el perfil de seguridad de los agentes trombolíticos y/o anticoagulantes. La disponibilidad y las ventajas de la heparina de bajo peso molecular ha dado lugar a su uso como una alternativa de tratamiento en neonatos y niños con trombosis venosa profunda. (Palabras clave: MeSH: bacteriemia neonatal, catéter venoso central, endocarditis, trombosis). Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 708-713 Introducción El período neonatal es uno de los períodos más frecuentes para el desarrollo de complicaciones trombóticas. La incidencia de trombosis neonatal ha sido estimada en un 5,1 por 100.000 nacidos vivos, o 2,4 por cada 1.000 recién nacidos ingresados a unidades de cuidados intensivos neonatales. En diferentes estudios, el 89% de la formación de trombos fue relacionada con la presencia de catéter venoso central, de los cuales 29% se asoció con infección sistémica1,2. El número de niños que reciben tratamiento anticoagulante es cada vez mayor. Los eventos tromboembólicos se asocian con un significativo riesgo de morbilidad y mortalidad3. Para el diagnóstico de la enfermedad es importante la confirmación ecográfica, pero como el tratamiento quirúrgico para trombos intracardíacos en los recién nacidos se asocia con alta mortalidad, se prefiere el manejo médico, pudiendo ser la única modalidad viable de tratamiento en algunos casos. Los últimos estudios han evaluado la anticoagulación en los niños desde el punto de vista de las complicaciones de los agentes antitrombóticos disponibles4,5. Entre los tratamientos disponibles esta la estreptoquinasa, uroquinasa y activador de plasminógeno tisular recombinante (r-TPA), pero la Heparina de bajo peso molucular (HBPM), aunque no es un trombolítico sino un anticoagulante, puede ser una opción terapéutica para la trombosis en neonatos de alto riesgo. Su uso pretende evitar el crecimiento del coágulo/trombo, teniendo en cuenta especialmente la facilidad de su administración por vía subcutánea, la farmacocinética predecible Volumen 85 - Número 6 y menor incidencia de efectos adversos, tales como complicaciones hemorrágicas6. El propósito del artículo es: a) Describir el caso de un neonato pretérmino con una trombosis venosa profunda (TVP) grave asociada al uso de catéter venoso central (CVC) y sospecha de endocarditis que responde en forma exitosa al tratamiento anticoagulante; b) Detallar el espectro cambiante de esta enfermedad en la población neonatal y sus posibilidades terapéuticas. Caso clínico Recién nacido femenino, fruto de embarazo gemelar monocorial biamniótico, nacido por cesárea por madre con preeclampsia, a las 31+5 semanas de gestación, con peso: 1.010 g. Apgar 6/8. Nació con dificultad respiratoria leve, y quejido, se realizó radiografía de tórax sugerente de enfermedad de membrana hialina grado 2, por lo que se decidió intubar para administrar surfactante, con mejoría radiológica y posterior extubación. Se instalaron catéteres umbilicales sin complicaciones inmediatas. A los 10 días de vida, se auscultó soplo cardíaco por lo que se indicó ecocardiografía, encontrándose trombo en vena cava inferior (VCI) y entrada de aurícula derecha (AD) (figura 1). Dado que se sospechó que dicho trombo se podía asociar a presencia de catéter umbilical, se inició anticoagulación con HBPM subcutánea. Se le realizó nueva ecocardiografía a los 14 días de vida en la cual se observó foramen oval (FO) permeable, trombo en VCI y en AD que pasaba por el FO hacia la aurícula izquierda (AI), con alto riesgo de embolización (figura 709 Parra A. y cols. 2). Se evaluó con equipo médico cardiovascular para terapia trombolítica con r-TPA. Esta terapia no se pudo realizar dado que en los exámenes de control se observó aumento de los reactantes de fase aguda (tabla 1), sospechándose endocarditis. Por este motivo se decidió policultivar e iniciar antibioticoterapia empírica con cefalosporinas de tercera generación. Con hemocultivos positivos y líquido cefalorraquídeo (LCR) anormal, se diagnosticó sepsis tardía nosocomial con compromiso meníngeo. Por aislamiento de Enterococcus faecalis sensible a ampicilina en hemocultivo, se cambió terapia por ampicilina más gentamicina para completar tratamiento por 4-6 semanas. Se realizó al mes de vida ecocardiografía de control, destacando disminución del tamaño del trombo (figura 3), con hemocultivos de Figura 2. Ecocardiografia: A los 14 días de vida se observa foramen oval permeable, trombo en vena cava inferior y en auricula derecha (AD) que pasa por el foramen oval hacia la aurícula izquierda (AI), con alto riesgo de embolizar. Trombo en vena cava inferior, AD que pasa por el foramen oval hacia la AI (13,2*6,4 mm). Figura 1. Ecocardiografia: A los 10 días de vida, visión subcostal que demuestra trombo de 15 mm por 2,8 mm que se extiende desde la vena cava inferior hasta la entrada de AD. Trombo en vena cava inferior y entrada de AD. 15*2,8 mm sin otros hallazgos. (AD: auricula derecha). Figura 3. Ecocardiografia al mes de vida con disminución del tamaño del trombo, foramen oval permeable, persiste imagen de trombo en vena cava inferior, atrio derecho hasta atrio izquierdo pero de menor tamaño mide 6,8 * 2,2 mm. Tabla 1. Evolución de exámenes de laboratorio durante la estadia hospitalaria Edad (días) Hb (g/dl) Hto (%) Leucocitos Plaquetas PCR (mg/dl) 1 día 16,3 48 9.080 175.800 0,4 8 días 13,6 39 9.270 207.200 0,6 16 días 10 29,5 31.770 352.000 6 22 días 13,04 38,5 26.170 358.000 14 25 días 12,4 36,9 13.850 340.000 11,2 30 días 13,09 37 11.400 256.000 1,3 Hb: Hemoglobina; Hto: hematocrito; PCR: proteína C reactiva. 710 Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 trombosis de vena cava inferior control negativos y descenso de PCR, por lo que se descartó posible trombolisis decidiendo continuar manejo médico con terapia anticoagulante por 4-6 semanas, y al alta manejo con aspirina. Discusión Los recién nacidos y especialmente los prematuros están en riesgo de trombosis debido a las concentraciones plasmáticas de procoagulante, anticoagulante, y factores fibrinolíticos disminuidos en comparación con niños mayores7. El riesgo aumenta por la presencia de un catéter venoso central permanente, o por ciertas condiciones médicas como la prematuridad, la sepsis, asfixia perinatal, la cirugía, cardiopatías congénitas o cáncer8. Aparte de la presencia de un catéter venoso umbilical por varios días, que fue el factor inicial para la aparición de un trombo en vena cava inferior y aurícula derecha en el paciente del caso clínico, la septicemia fue un factor adicional de riesgo de trombosis y morbilidad por la presencia de endocarditis infecciosa. Desde la década de 1960, la tasa de endocarditis infecciosa se ha incrementado debido al aumento de la supervivencia de los niños con cardiopatías congénitas, y un mayor uso de CVC9-11. Una amplia variedad de microrganismos pueden ocasionar endocarditis infecciosa, un estudio de cohorte prospectivo en 2.781 pacientes, identificó Staphylococcus aureus en un 31% de los casos y el Streptococcus sp con un 17% y diferentes variedades de Enterococcus en un 11%12,13. Una lesión en el endotelio es un potente inductor de trombogénesis, ocasionando que las bacterias se puedan adherir y formar una vegetación. La endocarditis neonatal ocurre con frecuencia en el lado derecho del corazón asociada a la interrupción del endocardio o tejido endotelial valvular producido por un traumatismo con los catéteres, la combinación de daño endotelial y bacteriemia es crítica para la inducción de endocarditis infecciosa14. Los cultivos de sangre se deben realizar en todos los pacientes con sospecha diagnóstica al igual Volumen 85 - Número 6 que la ecocardiografía. Y el tratamiento antibiótico se debe instaurar ante la sospecha diagnostica, el fracaso del tratamiento médico en pacientes con vegetaciones persistentes pueden hacerlo pensar en una intervención quirúrgica, sopesando los riesgos vs los beneficios15,16. Cuando existe trombosis de vena cava inferior o trombosis de la aurícula derecha, como fue el caso de este paciente, una revisión sistemática sugiere que una trombosis de la aurícula derecha pequeña menor de 2 cm en cada dimensión e inmóvil pueden ser tratado de manera conservadora, porque la trombectomia o terapia trombolítica conlleva un riesgo significativo de mortalidad quirúrgica y sangrado17,18. Un reporte de caso16, mostró 31 ciclos de terapia trombolítica realizada en 23 neonatos con trombosis de VCI, la infusión continua de trombolíticos (n = 26) o la aplicación repetida de trombolíticos a corto plazo (n = 4) dio como resultado la recanalización completa y parcial de la vena cava inferior en 12 casos y 3 casos respectivamente, pero se fracasó en 8. La terapia con r-tPA fue más eficaz que la terapia sistémica con uroquinasa (3 de 6 frente a 3 de 10), mientras que la trombolisis con estreptoquinasa fue ineficaz en todos los casos, reportándose complicaciones en 3/23 recién nacidos, como hemorragias cerebrales, intracerebrales y subependimarias, consideradas de mayor riesgo en recién nacidos muy prematuros19. Cabe resaltar que estos bebés prematuros a menudo son de bajo peso al nacer, por lo que la opción del tratamiento quirúrgico técnicamente es más difícil, además de gran morbilidad y mortalidad, por lo cual la terapia médica es casi la única opción de tratamiento para estos niños, pero la preferencia de tratamiento entre los agentes trombolíticos varía entre los diferentes centros. La disponibilidad y las ventajas de uso de la HBPM han dado lugar a su uso como una alternativa de tratamiento en neonatos y niños con trombosis venosa profunda. Se hace especial énfasis en que la HBPM no es trombolítico y en el paciente de nuestro caso se usó como anticoagulante para evitar el crecimiento del trombo. Las recomendaciones actuales 711 Parra A. y cols. de la literatura son el manejo con heparina no fraccionada o HBPM por aproximadamente 6 meses, y el catéter debe ser retirado 3 a 5 días posterior al inicio de la anticoagulación, como ocurrió en este caso, siendo importante aclarar que no se pudo realizar monitorización de dicho tratamiento ya que no contamos con medición de actividad anti-factor Xa. El tratamiento precoz se recomienda debido al riesgo inherente de la enfermedad tromboembólica, el activador del plasminógeno tisular puede desempeñar un papel importante cuando la terapia estándar ha fallado dado por aumento del tamaño del trombo durante la terapia y el empeoramiento de la función valvular o ventricular, por medio de ecocardiografía, además debe cumplir con un valor mínimo permitido de plaquetas, fibrinógeno y hemoglobina, hematocrito para asegurar su utilización20. Conclusión Los recién nacidos pretérmino a menudo experimentan episodios transitorios de bacteriemia, en el cuidado intensivo neonatal, por el trauma en la piel y mucosas, aspiración endotraqueal vigorosa, nutrición parenteral, CVC, los cuales son también factores adicionales de riesgo para la trombosis, la combinación de daño endotelial es un potente inductor de trombogénesis y la bacteriemia es crítica para la inducción de endocarditis infecciosa. Cuando existe trombosis en la superficie interna del corazón y endocardio la HBPM puede ser una opción terapéutica en neonatos de alto riesgo, especialmente teniendo en cuenta la facilidad de su administración por vía subcutánea, farmacocinética predecible y menor incidencia de efectos adversos, porque la trombéctomia o terapia trombolítica conlleva un riesgo significativo de mortalidad quirúrgica y/o sangrado. Debido a que la enfermedad trombótica puede causar una morbilidad significativamente grave, es importante definir según el riesgo beneficio, la mejor opción terapéutica para cada tipo de paciente, de acuerdo a las posibilidades terapéuticas antitrómboticas y anticoagulantes para la población neonatal. 712 Potenciales conflictos de interés: Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado, comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la ausencia de conflictos de intereses según corresponda. 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It was managed with OK-432 sclerotherapy and Bleomycin. At 2 years of age, the patient response was considered adequate; an intralesional submandibular surgical excision was then performed, with partial resection of the lesion. The biopsy confirmed the diagnosis of microcystic LM. Six months after, a re-resection was planned using the same approach and removing the remaining lesion, with favorable development until the age of 9 years when the patient required surgery and orthodontic management due to intraoral recurrence. No major developments until the age of 13 when a new orthodontic surgery and handling are planned to perform right oral commissure suspension. Conclusion: LM management by sclerotherapy, surgery, and orthodontics has shown the advantages of a multidisciplinary long-term treatment in this case. (Key words: Lymphangioma, lymphatic malformation, lymphatic vessel tumors, sclerotherapy). Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 714-719 Resumen El linfangioma corresponde a una malformación vascular de los vasos linfáticos, preferentemente de la región de cabeza y cuello. La mayoría de los casos son de evolución progresiva y requieren un manejo multidisciplinario. Actualmente la primera opción terapéutica es la esclerosis, reservando la cirugía para el tratamiento de las lesiones remanentes. Objetivo: Presentar un caso de malformación linfática (ML) facial, tratado con Recibido el 27 de marzo de 2014. Última versión aceptada el 09 de noviembre de 2014. Carmen Gloria Morovic I. (*) Cirujano plástico pediátrico. Hospital Luis Calvo Mackenna-Clínica Las Condes. E-mail: cmorovic@gmail.com Claudia Vidal T. Cirujano pediátrico. Hospital Luis Calvo Mackenna-Clínica Santa María. Noemí Leiva V. Ortodoncista. Facultad de Odontología. Universidad de Chile. Hospital Luis Calvo Mackenna. Sebastián Véliz M. Cirujano Dentista. Facultad de Odontología, Universidad de Chile. 714 Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 Malformación linfática escleroterapia, cirugía y ortodoncia en un seguimiento a 15 años. Caso clínico: Paciente de sexo femenino que consulta al año de edad por aumento de volumen progresivo de partes blandas en su mejilla derecha. El estudio de imágenes confirmó el diagnóstico de Malformación Linfática microquística. Se manejó con esclerosis seriada con OK-432 y Bleomicina. A los 2 años de edad se consideró que la respuesta era adecuada, y se procedió a realizar extirpación quirúrgica intralesional submandibular, con resección parcial de la lesión. La biopsia confirmó el diagnóstico de ML microquística. Seis meses después se planificó nueva resección utilizando el mismo abordaje y extirpando lesión remanente, con evolución favorable hasta la edad de 9 años en que requiere cirugía y manejo por ortodoncia, por recidiva de lesión a nivel intraoral. Evolución favorable hasta que a la edad de 13 años se planifica nueva cirugía y manejo por ortodoncia para suspender la comisura bucal derecha. Conclusión: El manejo de la ML mediante escleroterapia, cirugía, y ortodoncia muestra en este caso las ventajas de un tratamiento multidisciplinarion a largo plazo. (Palabras clave: Linfagioma, malformación linfática, tumor, vasos linfáticos, escleroterapia). Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 714-719 Introducción La malformación linfática (ML) corresponde a una anomalía del desarrollo de los vasos linfáticos, los cuales se encuentran dilatados y llenos de linfa, formando quistes de tamaño variable. Representan una de las malformaciones vasculares más frecuentes. El diagnóstico es en base a la sospecha clínica y se confirma por imágenes, las que son bastante características y permiten establecer el tamaño de los quistes1-3. La resonancia nuclear magnética (RNM) es el estudio de elección, especialmente cuando hay compromiso de otras estructuras vasculares, y para establecer la relación con estructuras vecinas, como la compresión de vía aérea. El 80% de los casos se manifiestan durante los 2 primeros años de vida, cuya sintomatología dependerá de la zona donde se encuentra ya sea deformidad, dificultad respiratoria, anomalías dentomaxilares por invasión del tejido entre las piezas dentarias, dificultad para deglutir y/o hablar, infecciones y/o dolor. Su localización es variable, predominando la región cérvico-facial (75%) y la zona axilar (20%). Otras ubicaciones de menor frecuencia son mediastino, retro peritoneo, lengua y extremidades. La regresión espontánea de las ML está descrita hasta el 6%, dependiendo de las series. La necesidad de tratarlas esta dado básicamente por su crecimiento progresivo que puede provocar deformidad, compresión de Volumen 85 - Número 6 estructuras vecinas y posibilidad de sangramiento y/o infección intralesional. Originalmente estos pacientes se trataban con exéresis quirúrgica pero esto ha ido cambiando dado las complicaciones, secuelas y altos índices de recurrencia de las lesiones. Por otra parte, los esclerosantes han tomado mayor protagonismo demostrando tener alta eficacia en muchos casos con mínimos efectos colaterales4. Se han utilizado múltiples agentes esclerosantes entre los cuales se encuentra la bleomicina, alcohol, polidocanol, OK-432 entre otros, reportándose diferencias en la respuesta de la ML según las características morfológicas de las lesiones, más que del agente en particular utilizado siendo más exitoso en los macro quísticos y uniquisticos5,6. El objetivo del presente artículo es mostrar un caso de ML facial mixta, en el que se trató multidisciplinariamente con escleroterapia, cirugía y ortodoncia en un seguimiento a 15 años. Caso clínico Paciente que consultó al año de edad por un aumento de volumen progresivo en su mejilla derecha, con asimetría facial, descenso de comisura oral derecha, sin compromiso esqueletal, cuya clínica y radiología era compatible con ML (figura 1A). La ecografía facial, a los 18 meses de edad, realizada con transductor 715 Morovic C. y cols. A B Figura 1. (A) Paciente de 18 meses de edad portadora de ML en mejilla derecha de aumento progresivo; (B) Aspecto clínico post escleroterapia con OK432. lineal de alta resolución, mostraba lesión predominantemente micro quística, con algunos quistes que superaban los 15 mm de diámetro. Se planificó realizar esclerosis seriada de la lesión, para lo cual se utilizó en 2 ocasiones + OK-432 y en las 2 siguientes Bleomicina. Todas se realizaron con 6-8 semanas de intervalo bajo anestesia general. El procedimiento consistió en el aspirado del contenido de los quistes de mayor tamaño e inyección de OK 432, en dosis de 0,1 mg disueltos en 10 cc de volumen total. Durante el primer procedimiento, al 4° día presentó un importante aumento de volumen e inició un cuadro de escarlatina (figura 1B), evolucionando con una disminución de la proyección de la mejilla e induración local. Similar procedimiento se realizó con la Bleomicina cuyas dosis no sobrepasaban 0,3-1 mg/ kg por sesión. En las posteriores infiltraciones, presentó aumento de volumen más discreto y con menor reacción local. A la edad de 2 años 4 meses, con la lesión más circunscrita, se consideró que no tenía mayor beneficio continuar con las esclerosis y se planificó extirpación quirúrgica intralesional (figura 2A). Se utilizó abordaje externo submandibular derecho, con resección parcial de la lesión, la que comprometía espesor completo de la mejilla incluyendo musculatura 716 facial y mucosa vestibular. A los 15 días post operatorio se inició tratamiento compresivo elástico y masoterapia, intentándose compresión externa con máscara de acrílico pero que fue mal tolerada por la paciente. La biopsia confirmó el diagnóstico de ML microquístico con intersticio fibroso e infiltración inflamatoria linfocitaria. Seis meses después se planificó nueva resección utilizando el mismo abordaje y extirpando lesión remanente hacia cefálico (figura 2B). En el post operatorio se mantuvieron las medidas de compresión facial previas a la cirugía. Después de varios años comenzó a presentar molestias en relación a lesiones vesiculares en vestíbulo oral que se mordía con frecuencia, siendo interpretadas como recidiva local de su ML (figura 2C). A los 9 años de edad, se realizó exéresis de la lesión con abordaje intraoral, cuya biopsia mostraba ML con fibrosis difusa. Dado el difícil manejo de la cicatrización intraoral ya que la paciente se mordía con frecuencia presentando sangramiento e inflamación local, se derivó a ortodoncia para manejo de su anomalía dentomaxilar y confección de un plano de apoyo intraoral. Se diseñó un aparato intraoral con prolongación vestibular completa que proporcionaba un buen plano de apoyo intraoral que potencia- Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 Malformación linfática A B C Figura 2. Después de cuatro procedimientos de esclerosis (A) pre operatorio; (B) A los 2 años post cirugía; (C) A los 9 años presenta recidiva en zona vestibular con interposición de mucosa comprometida al masticar. ba la compresión externa (figura 3, A-B), Además se instaló aparatología ortodóncica fija en la zona dentaria anterosuperior para alinear y nivelar el sector incisivo (figura 3, C-D). La compresión interna/externa se indicó por 15 h diarias, con controles del aparato y rebasado de acrílico de acuerdo al espacio que se iba produciendo en el vestíbulo. Dado que el seguimiento de los últimos 4 años no mostró recidiva local y la comisura oral derecha se encontraba descendida e inanimada, se programó una nueva cirugía para suspender la comisura derecha, ayudado por el soporte intraoral al que se le rebasa material semanalmente agregando una zona más alta que levanta y da soporte a la comisura. Discusión La denominación de ML reemplaza a la antigua terminología de linfangioma, linfangioma capilar, higroma quístico, entre otras denominaciones que llevaban a confusión. La clasificación de Mulliken y cols ubica las ML dentro de las malformaciones vasculares que comprometen a los vasos linfáticos7. Según sus características morfológicas y/o imágenes radiológicas pueden ser macro quísticos, micro quísticos o mixtos, lo que tiene connotación Volumen 85 - Número 6 desde el punto de vista de su tratamiento y pronóstico. Según distintos reportes4 los macro quísticos tienen mejor respuesta a los esclerosantes, no así los microquísticos, las malformaciones vasculares mixtas y los pacientes que han tenido cirugías previas. El OK-432 (PICIBANIL) es una mezcla liofilizada de Streptococo pyogenes del grupo A, tipo 3 de origen humano tratada con Penicilina G Potásica, que inactiva su virulencia, pero que mantiene su capacidad de generar una reacción inflamatoria local. Al inyectarse OK- 432 genera una reacción inflamatoria local y posterior reducción de la masa tumoral por adhesión y subsecuente fibrosis intraluminal de los vasos8-13. Existen reportes referentes a resultado exitoso después de un promedio de 2 infiltraciones en LM macro/uniquisticas y 6 veces para el tipo microquístico14-16. Teniendo además como ventaja sobre la cirugía de evitar lesiones vasculares, nerviosas y de estructuras vitales adyacentes. La bleomicina es un antibiótico antitumoral citotóxico que induce la degradación del ADN y por otra parte genera esclerosis del endotelio vascular. Tiene una amplia disponibilidad, bajo costo y mínimos efectos adversos. Su uso intralesional no provocaría efectos tóxicos sobre médula ósea ni compromiso pulmonar crónico ya que el pasaje a la circulación es muy 717 Morovic C. y cols. A B C D Figura 3. El tratamiento ortodóncico ha sido de gran ayuda para manejo de la remodelación del vestíbulo oral (A) Post extirpación de remanente intraoral; (B) Detalle del aparato intraoral con prolongación vestibular completa; (C) Aparato en uso; (D) Aspecto actual sin evidencia de recidiva local, pero con asimetría de comisura, pendiente de corrección con cirugía plástica reconstructiva. marginal y las dosis utilizadas no sobrepasan 0,3-1 mg/kg por sesión17. Estudios comparativos de ambos esclerosantes no han demostrado diferencias significativas en el éxito del tratamiento. En pacientes con ML micro quístico que serán sometidos a cirugía tendría el beneficio de reducir el tamaño de la lesión y disminución de la linforragia postoperatoria. La cirugía por muchos años el tratamiento de elección, es compleja, con riesgo de lesión de estructuras nobles comprometidas y muchas veces no logra la extirpación completa de la ML18. Actualmente solo estaría reservada para lesiones pequeñas bien circunscritas, como 718 tratamiento único, extirpación de remanente fibroso previamente esclerosado o reducción intralesional de LM de gran tamaño (en conjunto con esclerosis). La cirugía, presenta tasas más altas de recurrencias, de complicaciones y de enfermedad sintomática persistente. La recidiva del linfagioma tras el tratamiento con OK-432 según Luzzatto y cols.19-20 es del 11%. En el caso presentado, la terapia esclerosante con OK-432 y bleomicina, disminuyó en forma importante el tamaño de la lesión inicial, facilitando la cirugía posterior. Presenta recurrencia local después de 6 años, realizándose extirpación quirúrgica del remanente y manejo Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 Malformación linfática ortodóncico para tratamiento de deformidades dentomaxilares y coadyuvante en la compresión elástica y remodelación del vestíbulo oral. Potenciales conflictos de interés: Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado, comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la ausencia de conflictos de intereses según corresponda. Referencias 1.- Kennedy TL, Whitaker M, Pellitteri P, Wood WE: Cystic hygroma/lymphangioma: a rational approach to management. Laryngoscope 2001; 111: 1929-37. 2.- Orvidas LT, Kasperbauer JL: Pediatric lymphangiomas of the head and neck. 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Case report: The case of a 6 year-old patient with a black henna tattoo on his right leg, who was diagnosed with contact dermatitis probably attributed to PPD, is presented. Mometasone furoate and topical silicone gel treatment was started with good response. Conclusion: Mometasone furoate and silicone gel are a good possible therapeutic option for treating contact dermatitis caused by PPD as the dermatosis was resolved without residual lesions. (Key words: Henna, paraphenylenediamine, type IV hypersensitivity reaction, mometasone furoate, silicone gel). Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 720-723 Resumen Los tatuajes de henna negra son aquellos que contienen parafenilendiamina (PPD), que contienen un producto de origen herbal, que por sus características moleculares es capaz de inducir, en individuos susceptibles, una reacción de hipersensibilidad tipo IV. Se manifiesta clínicamente como una dermatitis de contacto, que generalmente al desaparecer, persiste de manera residual una cicatriz hipertrófica e hipopigmentación en la zona lesionada. Objetivo: Describir el caso de un paciente con hipersensibilidad al tatuaje de henna, y presentar los fenómenos más relevantes asociados a esta patología. Caso clínico: Paciente de 6 años de edad, que se realizó un tatuaje con henna negra en la pierna derecha, en quien se diagnosticó posteriormente una dermatitis de contacto atribuida probablemente a la PPD. Se comenzó tratamiento con furoato de mometasona y gel de silicona con buena respuesta por vía tópica. Conclusión: El furoato de mometasona y gel de silicona son una Recibido el 28 de agosto de 2014. Última versión aceptada el 06 de noviembre de 2014. Carlos Manuel Aboitiz-Rivera Servicio de Hemodinamia y Ecocardiografía, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), Distrito Federal, México. Ruben Blachman-Braun (*), Laura Graciela Ferrer-Arellano Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Anáhuac México Norte, Edo. de México, México. E-mail: rubenblach@gmail.com 720 Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 tatuaje de henna negra posible opción terapéutica de utilidad para tratar la dermatitis de contacto causada por el PPD, debido a que la dermatosis se resolvió sin lesiones residuales. (Palabras clave: Henna, parafenilendiamina, reacción de hipersensibilidad tipo IV, furoato de mometasona, gel de silicona). Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 720-723 Introducción Los tatuajes temporales de henna han sido utilizados durante siglos por diferentes culturas en África, India, Egipto y Medio Oriente1 en celebraciones religiosas y matrimoniales donde representan diferentes figuras o patrones en las extremidades de los participantes. En la actualidad esta práctica se ha popularizado en las culturas occidentales, principalmente en niños y adolescentes1,2. La henna es un producto de origen herbal proveniente de la planta lawsonia inermis tras un proceso de desecación y pulverización de sus hojas. Posteriormente el polvo obtenido es mezclado con agua o aceite, formando una pasta que es aplicada sobre la piel para que así la zona adquiera una tonalidad café-rojiza2,3. Esto se debe a que la henna posee un ingrediente activo, un pigmento, llamado lawsona (2-hidroxi-1,4-naftoquinona), el cual tiene la capacidad de penetrar los estratos más superficiales de la piel y unirse a las proteínas, entre ellas la queratina, por lo que la tinción es temporal y va desapareciendo con la exfoliación de la capa córnea de la piel. Pese a la extensa utilización de esta sustancia, las reacciones de hipersensibilidad son poco frecuentes debido a la baja capacidad inmunogénica del lawsona3,4. Con la intención de acelerar el proceso de desecación, aumentar su durabilidad, generar un tono más oscuro y un trazo mejor delimitado, actualmente la henna se ha mezclado con diferentes sustancias, entre ellas: limón, remolacha, cáscara de nuez, aceites esenciales y colorantes como azul índigo, añil (obtenido de la planta indigofera tinctoria) y parafenilendiamina (PPD), este último es el más utilizado en la actualidad5. Al mezclar la henna con PPD se obtiene la henna negra. La PPD es una molécula capaz de provocar, en individuos susceptibles, una reacción de hipersensibilidad tipo Volumen 85 - Número 6 IV. Las lesiones causadas por la henna negra se presentan como una dermatitis de contacto de tipo eccematoso. La reacción no suele ser inmediata, y a largo plazo puede dar lugar a cambios en la pigmentación de la piel, siendo la hipopigmentación la más frecuente en niños6, y cambios en textura de la piel que pueden llegar incluso a causar una cicatriz hipertrófica7. Pese a las importantes consecuencias estéticas de la lesión causada por la henna negra, no se ha publicado ningún consenso sobre cuál es el tratamiento más efectivo para esta condición. El objetivo de este artículo es discutir el caso de una paciente que desarrolló una reacción de hipersensibilidad al tatuaje de henna negra. Caso clínico Niña de 6 años de edad, que consultó consulta por dolor y prurito en miembro inferior derecho. Al interrogatorio la madre comentó que acababan de regresar de un viaje a Cancún, México, en donde la niña se realizó un tatuaje con henna negra el cual le comenzó a generar prurito a los 9 días de la aplicación (figura 1). Destaca que no es la primera vez que se realizaba un tatuaje temporal con esta sustancia y que en ocasiones previas no habían existido complicaciones, informando además que la niña no padecía ningún tipo de alergia a medicamentos, tintes, ropa o cualquier otra sustancia. No se refirió ningún otro tipo de antecedente médico de importancia. A la exploración física se observó un placa donde se encontraba el tatuaje de henna negra de 21 días de antigüedad con bordes eritematosos, a la palpación se percibió elevación en la zona tatuada la cual se encontraba rodeada de pápulas que se adjudicaron a piquetes de mosquitos (figura 2A). Con base a lo descrito se formuló el diagnóstico de dermatitis de 721 Aboitiz-Rivera C. M. y cols. Figura 1. Imagen proporcionada por la madre de la paciente, donde se observa el tatuaje original de henna negra. contacto causada por reacción de hipersensibilidad tipo IV, posiblemente asociada a la PPD de la henna negra. Se inició tratamiento con ungüento de furoato de mometasona al 0,1% de manera tópica dos veces al día y gel de silicona una vez al día, con lo que disminuyó el eccema. A los 13 días del comienzo del tratamiento se observó una disminución paulatina de la inflamación local y de las molestias causadas por la reacción de hipersensibilidad (figura 2B). La paciente fue dada de alta a las 12 semanas de comenzar el tratamiento sin ningún tipo de lesión o alteración importante en la zona afectada (figura 2C). Discusión Figura 2. A. Lesión al inicio del tratamiento, la lesión permanece eritematosa con los bordes elevadas y rodeados por pápulas que se adjudican a los piquetes de mosquitos; B. Lesión a los 13 días de inicio del tratamiento, existe una disminución del eritema y de la elevación de la piel; C. Lesión a las 12 semanas de inicio del tratamiento, no existe formación de cicatriz hipertrófica y las lesiones de hipopigmentación casi imperceptibles. La PPD es una molécula pequeña que actúa como un hapteno, al unirse a una proteína intracelular o extracelular, generando así el complejo hapteno-proteína que tiene la capacidad de estimular al sistema inmune, principalmente a los linfocitos T, y generar una reacción tipo IV manifestada clínicamente como una dermatitis de contacto7-9. A pesar de que la paciente reportada no presentó ningún otro tipo de alergia, la literatura menciona que un dato clínico de gran utilidad en relación a los pacientes con algún tipo de reacción de hipersensibilidad hacia la henna negra, es que suelen presentar reacciones cruzadas contra diferentes sustancias, esto por la similitud molecular de la PPD con colorantes utilizados en la industria textil (naranja dis- perso 3, amarillo disperso 3, rojo 1, colorantes del caucho negro), cosmética (3-aminofenol, 4-aminofenol, paratoluendiamina y diaminotoluensulfato), medicamentos para la diabetes (sulfonamidas), anestésicos locales (benzocaína y procaína), derivados del ácido paraaminobenzoico (PABA) y diuréticos como la hidroclorotiazida10,11. En la actualidad se han utilizado diversos tratamientos para pacientes con hipersensibilidad hacia la henna negra, donde los más utilizados son corticoides de moderada potencia, siendo estos por sí solos, en ocasiones, incapaces de evitar secuelas estéticas como la hipopigmentación y cicatrices hipertróficas en la 722 Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 tatuaje de henna negra zona de la lesión5-7,9. Debido a ello se decidió utilizar un tratamiento a base furoato de mometasona y gel de silicona, este último con la intención de disminuir las lesiones cutáneas residuales. Se observó mejoría sustancial de la lesión original pero persistieron las lesiones de hipopigmentación aunque aparentemente fueron menores a las reportadas en la literatura2,7. Esto lo podemos adjudicar a las características farmacocinéticas y farmacodinámicas del gel de silicona, entre las que destacan: el aumento en la hidratación del estrato corneo, facilitación en la regulación de los fibroblastos y disminución en la producción de colágena, regulación de factores de crecimiento (TGFβ y FGFβ), reducción de prurito y molestias en la zona. Podemos considerar que el uso de gel de silicona puede ser útil para evitar la aparición de la cicatrices hipertróficas, razón por la que, probablemente, la paciente no presentó cicatriz hipertrófica residual11. También consideramos que las características farmacodinámicas y el potencial antiinflamatorio de los esteroides tópicos como el furoato de mometasona, un esteroide tópico de baja absorción y potencia media, probablemente contribuyeron al buen pronóstico de la paciente, pese a lo que en la literatura se ha utilizado poco para el tratamiento de esta patología12. Conclusión Las reacciones de hipersensibilidad causadas por la henna negra cada vez serán más frecuentes, debido a la creciente popularización de esta práctica, por esta razón el médico debe ser capaz de reconocer de manera oportuna esta patología. Consideramos que la administración de furoato de mometasona y gel de silicona por vía tópica, podrían ser una buena opción terapéutica para la dermatitis de contacto ocasionada por una reacción cutánea de hipersensibilidad tipo IV contra la PPD. Creemos que se debe obtener más experiencia con esta combinación terapéutica, debido a que los resultados observados en este caso fueron de gran beneficio para la paciente. Volumen 85 - Número 6 Potenciales conflictos de interés: Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado, comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la ausencia de conflictos de intereses según corresponda. Referencias 1.- Rahmoun MN, Benabdallah M, Villemin D, et al: Antimicrobial screening of the Algerian Lawsonia inermis (henna). Der Pharma Chemica 2010; 2: 320-6. 2.- Silvente C, Valdivielso M, De la Cueva P, Balbín E, Chavarría E, Hernanz JM: Dermatitis alérgica de contacto tras un tatuaje con henna. Acta Pediatr Esp 2011; 69: 75-8. 3.- Lasa EM, Cojocariu Z, Arroabarren E, Echechipía S, Marín MPL, Tabar AI: Tatuaje de henna en niños: ¿natural y temporal?. An Sist Sanit Navar 2007; 30: 131-4. 4.- Almeida PJ, Borrego L, Pulido-Melián E, GonzálezDías O: Quantification of p-phenylenediamine and 2-hydroxy-1,4-naphthoquinone in henna tattoos. Contact Dermatitis 2011; 66: 33-7. 5.- Arranz DM, Corral M, Vidaurrázaga Díaz C, De Lucas R, Díaz R: Riesgos de los tatuajes de henna negra. An Pediatr (Barc) 2005; 63 (5): 448-52. 6.- Sonnen G: Type IV hypersensitivity reaction to a temporary tattoo. 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The radiographic assessment of the catheter performed by pediatricians and/or radiologists, who must be able to recognize those poorly positioned as they can cause serious complications, is essential. This article contains a sample of correct and misplaced catheter x-ray often used in a NICU. (Key words: Umbilical catheters, central venous catheter, catheter complications). Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 724-730 Resumen Los catéteres intravasculares son ampliamente utilizados en las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal. Dentro de los métodos de acceso intravascular en el RN se incluyen catéteres periféricos, catéteres umbilicales arteriales o venosos, catéteres venosos centrales y catéteres venosos centrales de instalación periférica (CCIP). Las posiciones anómalas de los catéteres, especialmente de los catéteres umbilicales son frecuentes ya que su instalación no es guiada por imágenes. Dado lo anterior es muy importante la evaluación radiológica de control de los catéteres que realizan los médicos pediatras y/o radiólogos, quienes deben ser capaces de reconocer aquellos mal posicionados ya que pueden causar complicaciones graves. Este artículo contiene una muestra pictográfica de radiografías de catéteres de uso frecuente en UCI Neonatal, bien y mal posicionados. (Palabras clave: Catéteres umbilicales, catéter venoso central, complicaciones de catéteres). Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 724-730 Recibido el 28 de octubre de 2013. Última versión aceptada el 13 de noviembre de 2014. Isabel Fuentealba T. (*) Radiólogo Pediátrico. Clínica Alemana Santiago- Hospital Luis Calvo Mackenna. E-mail: ifuentealba@alemana.cl Andrés Retamal C. Residente Radiología. Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo. Guillermo Ortiz C. Interno Medicina. Universidad de Chile. Marcela Pérez R. Neonatóloga, Clínica Alemana Santiago. 724 Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 catéter venoso neonatal Introducción La instalación de catéteres intravasculares es el procedimiento invasivo más frecuente en las unidades de cuidados intensivo neonatal (UCIN)1 ya que la terapia endovenosa juega un rol fundamental en el cuidado del Recién Nacido (RN) enfermo, de término o pretérmino. Dentro de los métodos de acceso al intravascular en el RN se incluye catéteres periféricos, catéter umbilical arterial o venoso, catéter venoso central y catéter venoso central de instalación periférica (CCIP). Habitualmente es el médico tratante y/o radiólogo quienes deben evaluar y verificar el correcto posicionamiento de cada uno de los catéteres, sobre la base del conocimiento anatómico normal. Los objetivos de este artículo son revisar anatomía vascular normal en período fetal y neonatal, identificar en radiografías simples el adecuado posicionamiento de los catéteres, y reconocer mal posicionamiento y/o complicaciones precoces. Anatomía de los vasos umbilicales Las venas umbilicales se originan de las vellosidades coriónicas y transportan sangre oxigenada al embrión, la derecha desaparece alrededor de la sexta semana de gestación de modo que la vena umbilical izquierda es la única que transporta sangre de la placenta al hígado2. Esta vena umbilical única se extiende desde el ombligo hasta la vena porta izquierda. Inmediatamente antes de llegar a la porta, la vena umbilical presenta una dilatación llamada receso umbilical3. Desde la porta izquierda y opuesto a la llegada de la vena umbilical se origina el conducto venoso que se dirige hacia cefálico hasta la vena cava. Posterior al nacimiento, el conducto venoso en el niño se convierte en el ligamento venoso del hígado y la vena umbilical forma el ligamento redondo2,3. Las arterias umbilicales son ramas ventrales de las aortas dorsales que durante la cuarta semana, cada una establece una conexión con la rama dorsal de la aorta originando las arterias iliacas primitivas. Después de nacer las porciones proximales de las arterias umbili- Volumen 85 - Número 6 cales persisten en forma de la arterias iliacas internas y vesical superior y la porción distal se oblitera y forman el ligamento umbilical medio2. Aspecto normal de los catéteres umbilicales en la radiografía Los catéteres umbilicales son fácilmente diferenciables en la radiografía tóraco -abdominal. El catéter umbilical venoso (CUV) presenta un trayecto ascendente desde la región umbilical hacia el hígado donde se curva ligeramente hasta alcanzar la vena cava inferior o la unión de la vena cava con aurícula derecha. En la proyección lateral adquiere una forma de “s” atravesando el hígado antes de alcanzar la cava inferior4. Por su parte, el catéter umbilical arterial (CUA) inicialmente se dirige desde el ombligo a la pelvis hasta alcanzar la arteria iliaca derecha o izquierda y para luego ascender por la aorta (Figura 1 a-b). La correcta posición de la punta del CUV es en el extremo más cefálico de la vena cava inferior (VCI), en la unión de la VCI con la aurícula derecha (AD)3. Para el CUA se recomienda una de 2 posiciones; entre D6 y D10 sobre el origen del tronco celíaco, o en posición baja entre L3 y L5 sobre la bifurcación de la aorta pero por debajo del nacimiento de las ramas aórticas principales. Un metanálisis demostró que la posición alta del catéter umbilical arterial cuya punta se sitúa sobre el diafragma tiene baja incidencia de complicaciones en comparación con la posición baja5. En general se recomienda que el catéter finalice alejado de los principales vasos aórticos, para ello es importante conocer que: el tronco celíaco se sitúa en D12, la arteria mesentérica superior en D12-L1, la arteria renal en L1-L2 y la arteria mesentérica inferior en L3 y bifurcación aórtica en L44. Mal posición de catéteres umbilicales Las posiciones anómalas de los catéteres umbilicales son frecuentes ya que su instalación no es guiada por imágenes3. La mal po725 Fuentealba I. y cols. a b Figura 1. Apariencia normal del catéter umbilical venoso y arterial en radiografía. a) Proyección frontal: CUV entra a nivel del ombligo (circulo negro) luego asciende cefálico en dirección de la vena umbilical a través del hígado hasta alcanzar la vena cava inferior o región distal de la aurícula derecha (flecha blanca), mientras que el CUA baja (cabeza de flecha negra) hasta alcanzar la arteria iliaca izquierda para luego ascender por la aorta hasta nivel de D9; b) Proyección lateral el CUV tiene un trayecto anterior en el abdomen a través del hígado (fecha blanca) hasta su llegada vena cava inferior y el CUA baja hasta la pelvis (cabeza flecha negra) y luego asciende paralelo a la columna vertebral a través de al aorta hasta nivel de D9. a b Figuras 2. a) Radiografía tóraco-abdominal muestra catéter venoso que presenta una incurvación a nivel del receso umbilical y se devuelve por la vena umbilical. Note además presencia del “signo de la doble burbuja” con distensión del estómago y de la segunda porción del duodeno secundario a atresia de duodeno; b) Luego de la cirugía se realizó ecografía doppler que muestra trombosis de la vena porta izquierda (Gentileza Dra. Gloria Soto). sición del CUV se puede producir antes de llegar a la posición deseada y lo podemos encontrar localizado en el receso umbilical antes de llegar a la vena porta izquierda y al tratar de avanzar el catéter se puede devolver en la vena umbilical3,4 (figuras 2 a y 2 b). Cuando el caté726 ter llega al receso umbilical debe pasar a través de la porta izquierda hacia el conducto venoso, sin embargo, en este punto se puede desviar hacia porta izquierda (figura 3) o a la porta derecha (figura 4) o incluso a la porta principal y de ahí puede pasar a la vena mesentérica su- Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 catéter venoso neonatal Figura 3. Catéter umbilical venoso en vena porta izquierda. Radiografía de abdomen muestra catéter umbilical venoso que asciende por la vena umbilical y al llegar a la porta se desvía a izquierda en el hígado quedando en la porta izquierda (flecha blanca). Figura 4. Catéter umbilical venoso en vena porta derecha. Radiografía de abdomen muestra catéter umbilical venoso que llega vía vena umbilical a la vena porta y no asciende por el conducto venoso hacia la vena cava si no que se dirige a la derecha y se introduce en la vena porta derecha. perior y esplénica. El catéter en la porta puede producir trombosis portal6. La complicación más tardía y consecuencia de esta última es la cavernomatosis portal e hipertensión portal. También se han descrito hematomas hepáticos y neumatosis portal secundaria. Otra posición inadecuada del CUV es su llegada en forma errónea hasta la aurícula izquierda vía foramen oval (figura 5), vena pulmonar, aurícula derecha, vena cava superior, yugular interna o ventrículo derecho vía válvula tricúspide. La posición de la punta del catéter en la aurícula derecha ha sido discutida ampliamente en la literatura ya que existe riego de perforación cardíaca con subsecuente derrame pericárdico y taponamiento cardíaco. También esta descrito que puede inducir arritmias6. En el último tiempo han aparecido algunas experiencias que describen el uso de Ultrasonido para identificar la ubicación de la punta del CUV con buenos resultados. Es una técnica que requiere profesionales con entrenamiento especifico en el área, es relativamente Figura 5. Catéter umbilical venoso insinuado en aurícula izquierda a) proyección frontal toraco abdominal RN pretérmino cursa con Enfermedad por déficit de surfactante. La punta del catéter umbilical venoso cruza el septo interauricular a través de foramen oval y se encuentra insinuado en aurícula izquierda. Volumen 85 - Número 6 727 Fuentealba I. y cols. rápida y con la ventaja que es un examen que no irradia7. El CAU puede quedar malposicionado en la arteria femoral, arteria glútea, arterias renales y arteria mesentérica, con riesgo potencial de secuelas graves en algunos casos dentro de los cuales se describe necrosis gluteoperonea asociada a parálisis del nervio ciático secundario a trombosis de la arteria glútea inferior1. Catéter venoso central En neonatos se instala catéteres venosos centrales y catéteres venosos centrales de instalación periférica (CCIP), estos últimos se introducen a través de en una aguja de calibre superior insertada en una vena periférica, hasta alcanzar un vaso central. Si ingresan por las extremidades superiores el extremo distal se debe ubicar en la vena cava superior y si ingresa por las extremidades inferiores en vena cava inferior. Dentro de las complicaciones graves que se han descrito en el uso de los CCIP es el taponamiento cardíaco secundario a perforación de la aurícula derecha, el cual puede tener consecuencias fatales sin oportuno diagnóstico y tratamiento. El factor de riesgo para que esto ocurra al igual que CUV es instalar la punta del catéter en el interior de la aurícula, por lo anterior muchos grupos no recomiendan dejar el extremo distal de los catéteres venosos en las cámaras cardíacas6,8,9. En estudios de autopsias de niños fallecidos por taponamiento cardíaco, se ha encontrado perforación con y sin necrosis de la pared del miocardio, incluso algunos casos no se ha detectado perforación. Por esta razón se postula que una constante erosión de la punta del catéter en el endocardio de la fina pared de la aurícula derecha, puede producir inflamación con necrosis y/o trombosis con perforación que puede auto-sellar o puede haber difusión de fluidos hiperosmolares que traspasan el endocardio y miocardio dañado1. Otro factor de riesgo de perforación de la aurícula derecha adicional a dejar el catéter en su interior es que la punta del catéter presente una curvatura, angulación o incurvación sobre si mismo8. Otras posibles posiciones incorrectas de la 728 punta del catéter son la vena yugular interna (figura 6), foramen oval, aurícula izquierda (figura 7 a y b), vena cava inferior (figura 8), entre otras. Cuando el CVC ingresa por las extremidades inferiores puede inadvertidamente ascender por la vena lumbar inferior. En la placa de abdomen AP el catéter pareciera estar sobreproyectado en venas iliacas o en vena cava inferior, pero en la placa lateral el catéter se proyecta hacia posterior sobre el canal raquídeo. Cuando no se reconoce esta posición anómala del catéter puede conducir a complicaciones neurológicas graves. Desde el punto de vista clínico algunos pacientes presentan síntomas inespecíficos tales como letargia, desaturación de oxígeno y/o incluso pueden convulsionar. En la punción lumbar se obtiene líquido cefalorraquídeo de aspecto “lechoso”, con elevación de la glucosa y los triglicéridos, lo cual se encuentra en relación con la composición de la nutrición parenteral administrada1. La vena lumbar ascendente drena al plexo venoso vertebral hacia la vena iliaca común y puede ser fácilmente cateterizada vía femoral o safena interna, especialmente el lado izquierdo porque el ángulo formado entre la vena lumbar ascendente y la vena iliaca común es menos agudo que el ángulo que se forma a derecha1,10. Figura 6. Catéter venoso central vía subclavia derecha que asciende por vena yugular interna derecha. Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 catéter venoso neonatal a b Figura 7. Catéter venoso central vía subclavia derecha ingresa vena cava llega aurícula derecha cruza el septo interauricular a tráves de comunicación interauricular y llega hasta la aurícula izquierda (a); en la proyección lateral (b) se hace más evidente la punta del catéter sobreproyectada hacia posterior en la aurícula izquierda. posicionamiento de catéteres se asocia a complicaciones que deben ser prevenidas mediante el reconocimiento precoz por el médico tratante y/o radiólogo. Es necesario estar familiarizado con las imágenes de las recomendaciones de la posición esperada de los distintos catéteres y también de aquellos que adquieren posiciones anómalas. Potenciales conflictos de interés: Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado, comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la ausencia de conflictos de intereses según corresponda. Referencias Figura 8. Catéter venoso central de inserción periférica. RN con displasia broncopulmonar que cursa con neumonía. Catéter venoso que avanza desde la vena cava pasa a través de la aurícula derecha llega a vena cava inferior y se introduce en una vena suprahepatica del hígado. Conclusión El examen radiológico sigue siendo en nuestro medio el principal instrumento para controlar la posición de los catéteres. El mal Volumen 85 - Número 6 1.- Ramasethu J: Complications of Vascular Catheters in the Neonatal Intensive Care Unit . Clin Perinatol 2008; 35: 199-222. 2.- Langman L: Embriología médica 4º edición. Editorial Médica Panamericana. Capítulo: Cardiovascular; Sistema arterial, página 239. 3.- Schlesinger A, Braverman R, DiPietro M: Neonates and Umbilical Venous Catheters: Normal Appearance, Anomalous Positions, Complications, and Potential Aid to Diagnosis. AJR 2003; 180: 1147-53. 4.- Serrano C, Gilabert A, Solís I, Valero F, Torres C, 729 Fuentealba I. y cols. Puerta A: Evaluación de catéteres en UCI neonatal: El papel del radiólogo y hallazgos en imagen de sus complicaciones. http://www.seram2008.com/modules/ posters/files/poster.pdf. 5.- Barrington KJ: Umbilical catheters in the newborns: effects of position of the catheter tip. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2:CD00505. 6.- Hermansen M, Hermansen MG: Intravascular Catheter Complications in the Neonatal Intensive Care Unit. 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Arancibia Abstract Maternal eating disorders and their influence on eating behavior of the children: a review of the literature Background: There is conclusive evidence about the influence of mothers with eating disorders (ED) on their children. Objective: To describe different aspects about mothers with ED and its implications in the feeding, growing and development in their children. Method: A review of specialized textbooks and the available literature in PubMed was made. Results: Mothers with previous or present ED show restrictive eating patterns, a deficient affective bond with their own mothers, exhibit more psychiatric comorbidities, mainly depression and anxiety; in addition, feelings of guilt and shame, early cessation of breastfeeding, high control of food consumption of their children, and/or pressure them to eat, irregular mealtimes, unbalanced and monotonous meals, proneness to slimness, a critical attitude about the body shape of their daughters. Breastfeeding implies a critical period for the irruption or relapse of an ED due to the adjustment to the characteristic body shape changes during pregnancy. Conclusions: There is a particular relationship between a maternal ED and its occurrence in their children, and it can be considered a risk factor for its development. (Key words: Eating disorders, children of mothers with eating disorders, anorexia nervosa, bulimia nervosa, pregnancy, breastfeeding). Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 731-739 Resumen Antecedentes: Existe concluyente evidencia de la influencia de madres con trastornos de la conducta alimentaria (TCA) en sus hijas (os). Objetivo: Analizar descriptivamente los diversos aspectos de madres con historia de TCA y sus implicancias en la nutrición, crecimiento y desarrollo de sus hijas (os). Método: Se efectuó una revisión de la literatura disponible en PubMed y textos de consulta especializados. Resultados: Las madres con TCA previo o actual muestran patrones alimentarios restrictivos, un vínculo afectivo deficitario con sus propias madres, exhiben más comorbilidades psiquiátricas, principalmente depresión y ansiedad; además Recibido el 14 de septiembre de 2013. Última versión aceptada el 14 de septiembre de 2014. Rosa Behar A. (*) Médico Psiquiatra, Profesora Titular, Departamento de Psiquiatría, Universidad de Valparaíso. E-mail: rositabehar@vtr.net Marcelo Arancibia M. Alumno de la Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso. Volumen 85 - Número 6 731 Behar R. y cols. sentimientos de culpa y vergüenza, cese precoz de la lactancia, elevado control del consumo de alimentos de sus hijas (os) y/o presión para comer, horarios irregulares de comidas, dieta desequilibrada y monótona, preferencia por la delgadez y actitud crítica sobre la silueta corporal de sus hijas (os). La lactancia representa un período crítico para la irrupción o recaída de un TCA por la adaptación que implican los cambios característicos de su figura corporal durante el embarazo. Conclusiones: Existe una particular relación entre la presencia de un TCA materno y su ocurrencia en hijas (os), considerándose un factor de riesgo para su desarrollo. (Palabras clave: Trastornos de la conducta alimentaria, hijos de madres con trastornos de la conducta alimentaria, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, embarazo, lactancia). Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 731-739 Introducción La evidencia disponible sugiere que las hijas(os) de madres con patologías alimentarias están en alto riesgo de desarrollar desórdenes en una variedad de ámbitos, incluyendo los trastornos de la conducta alimentaria (TCA). Esta amenaza depende de un amplio rango de factores, siendo frecuentes las alteraciones nutricionales, del crecimiento y desarrollo observadas en las hijas(os) de madres con TCA1. Estos desórdenes, etiopatogénicamente multifactoriales, involucran un importante aporte ambiental. En efecto, según Cordella y cols.2, los progenitores, mediante el establecimiento de patrones de apego inseguro y escasa elaboración psíquica conjunta de los eventos emocionales, podrían transmitir a sus hijas(os) valores, preocupaciones y conductas relacionadas con la perspectiva sobre la imagen corporal y el peso, pudiendo constituirse este hecho como factor de riesgo para la aparición de un TCA. En este trabajo se analizarán descriptivamente las dimensiones psicopatológicas y conductuales de las madres con TCA que influyen en los hábitos alimentarios de sus hijas (os), y a su vez, el impacto que este fenómeno supone en el crecimiento y desarrollo de ellas(os). Metodología Se llevó a cabo una investigación de la literatura disponible, a través de la base de datos PubMed y textos de consulta especializados, abarcando desde el año 1987 hasta el 2012, utilizando para la búsqueda palabras claves: 732 eating disorders, anorexia nervosa, bulimia nervosa, mothers, pregnancy y breastfeeding. Se incluyeron, según los criterios de los DSMIII-R3 y IV-TR4 tanto los TCA completos (anorexia nerviosa restrictiva y compulsivo-purgativa y bulimia nerviosa purgativa) como los parciales (TCA no especificados, ej. trastorno por atracones). Se realizó un análisis descriptivo de la evidencia respecto a diversos aspectos de madres con historia de TCA, tales como hábitos alimentarios, psicopatología comórbida, percepciones y actitudes acerca de la imagen corporal y efectos en el período post parto. Se presenta un caso clínico ilustrativo, previo consentimiento informado de la paciente. Resultados Nuestros hallazgos, relacionados a la impronta en las conductas alimentarias de las hijas(os) de madres con historiales de TCA, arrojaron información de relieve significativo en parámetros tales como conductas alimentarias, comorbilidades psiquiátricas, sentimientos de culpa y vergüenza, vínculo madre/hija(o) y lactancia. Los TCA constituyen una preocupación para los clínicos abocados a la atención ginecoobstétrica y pediátrica, ya que las gestantes en riesgo de padecerlos pueden adoptar una imagen corporal negativa que persiste en el período postnatal con el aumento de peso adquirido durante el embarazo. Estos cambios físicos pueden reactivar conductas como la restricción alimentaria, atracones o inducción de vómitos para mantener el peso previo al embarazo5. Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 conducta alimentaria La literatura señala una asociación específica entre los TCA infantiles y maternos. En niños con anorexia nerviosa, trastorno emocional evitativo alimentario o comer selectivo, 17% de las madres informó una historia de TCA versus 3% a 5% en muestras comunitarias6. Stein y cols.7, constataron que la alteración del comer en niños de 10 años, se asoció con la duración de la exposición al TCA de la madre. Las niñas(os) de madres con TCA manifestaron hábitos y actitudes alimentarias alteradas en comparación a los controles, pudiendo estar en alto riesgo de desarrollar un franco TCA. Field y cols.8, demostraron que niñas menores de 14 años cuyas madres poseían una historia de TCA, exhibían casi 3 veces más posibilidades que sus pares de purgar semanalmente. Conductas alimentarias Farrow y Blissett9 y Hoffman y cols.10, informaron que las madres con historia de TCA poseían comportamientos restrictivos hacia la alimentación. Otra investigación noruega11 ratificó que las madres con bulimia nerviosa y trastorno por atracones, revelaron más estilos de alimentación restrictivos y niños con problemas alimentarios que las madres sin TCA. Según Powell y cols.12, estas conductas maternas se asocian con un temperamento infantil sensible, altos niveles de control maternal sobre la alimentación y bajo estímulo para una dieta balanceada y variada, utilizando el alimento para la regulación conductual. Se ha observado que las madres que informaban más rabia y/o frustración durante la alimentación, con más probabilidad presionaban a sus hijos para comer, mientras que las más demandantes restringían más la alimentación, también los presionaban a comer y controlaban su ingesta lipídica13. La influencia de los patrones alimentarios maternos potencialmente modificables, sugiere que las interacciones alimentarias entre padres e hijos deberían ser blancos de prevención e intervención durante la infancia temprana. Comorbilidades La co-ocurrencia de trastornos psicopatológicos no sólo es agravante en el caso de presentarse en la hija(o), sino que también representa un factor preponderante de riesgo para el Volumen 85 - Número 6 desarrollo de un TCA infantil al evidenciarse en la madre. García de Amusquibar y de Simone11, observaron que las madres de las pacientes con TCA presentaron más episodios de atracones, depresión, abortos provocados y un pobre vínculo afectivo con sus propias madres. Otro análisis indicó que la incidencia de bulimia nerviosa en el primer trimestre del embarazo se asoció significativamente con síntomas de ansiedad, depresión, baja autoestima e insatisfacción con la vida, mientras que la remisión del TCA se correlacionó con autoestima más alta y bienestar vital14. Ammaniti y cols.15, confirmaron una asociación significativa entre las características sintomáticas específicas de las madres (actitudes alimentarias alteradas, ansiedad, depresión, hostilidad), de sus hijos (ansiedad/depresión, quejas somáticas y conducta agresiva) y sus modos relacionales disfuncionales durante la alimentación. En niños con problemas alimentarios se han distinguido dos variables significativas del ambiente familiar: desorganización en los horarios de comida y fuerte control materno, mediadores de la asociación entre el TCA infantil y maternal16. Asimismo, niveles maternos más altos de comportamientos y preocupaciones en torno a su peso, se asociaron con mayor insatisfacción corporal y prevalencia de conductas para adelgazar en muchachas adolescentes17. Percepción distorsionada del peso y la imagen corporal La auto-percepción corporal distorsionada, si bien es parte de la sintomatología clínica de un TCA, no es específica de él, pues no implica necesariamente su diagnóstico ni tampoco configura un sinónimo de tal. Cooley y cols.18, incluyeron entre las variables predictoras de la auto-percepción desfavorable de la imagen corporal de sus hijas, la retroalimentación negativa de la madre y la desaprobación de su figura. Además, la tendencia de las madres a internalizar los mensajes de los medios en relación a la delgadez y belleza fue significativa para la predicción y probabilidad de tener hijas con TCA. En la infancia temprana, la referencia de 733 Behar R. y cols. figuras significativas es gravitante en la adquisición de hábitos por parte de las niñas(os), y, en sentido último, en la configuración de su identidad y autoestima. Al respecto, McCabe y cols.19, señalan que las actitudes reflejadas por madres y profesoras sobre la apariencia, la dieta y el ejercicio en pre-escolares, comunicaban a sus hijas mensajes dirigidos a perder peso, y a sus hijos a aumentar sus músculos, fomentando la insatisfacción por su imagen corporal. Los autores sugieren la aplicación de programas para las madres, profesoras y escolares con el fin de prevenir el desarrollo de TCA en esta población. Una investigación que correlacionó alteraciones en el comer entre preadolescentes de ambos sexos y variables maternas, arrojó que la mayoría de las madres prefirió cuerpos más delgados para sus hijas(os). La autoestima, el índice de masa corporal materno y las conductas alimentarias predijeron la aparición de un TCA en sus hijas20. Otro análisis mostró que la apreciación de las madres sobre el peso de sus hijas predijo conductas restrictivas en las niñas, siendo la percepción de la imagen corporal y los hábitos alimentarios predictores significativos de mayor insatisfacción corporal21, una de las manifestaciones nucleares de los TCA22. Sentimientos de culpa y vergüenza Si bien las madres que exhiben un TCA latente o clínico pueden proyectar sus aprensiones sobre la imagen corporal a sus hijas(os), al mismo tiempo pueden experimentar sentimientos de culpa y vergüenza, que aunque ocultos, pueden ser intensos y profundos, debiendo considerarse invariablemente en la prevención de la salud mental de la mujer23. Según Rortveit y cols.24, estos sentimientos de culpa se relacionan con el deseo de ser una madre lo suficientemente buena y la preocupación por no involucrar a los hijos en sus dificultades alimentarias. Vínculo madre/hija (o) De acuerdo a Bowlby25, el apego, vínculo emocional que establece la (el) niña (o) con sus padres, le proporciona la seguridad indispensable para un buen desarrollo de su perso734 nalidad. En los TCA, el apego con las madres suele ser ambivalente, del tipo evitativo en la anorexia nerviosa, suscitando suspicacia, escepticismo, retraimiento, dificultad para confiar y depender de los demás, mientras que en la bulimia nerviosa predomina el tipo ansioso, generador de relaciones interpersonales inseguras, desconfianza interpersonal y reticencia al compromiso, con gran preocupación por el posible abandono26. De hecho, Stein y cols.27, enfatizan la importancia que estriba el TCA materno en el desarrollo del mundo interno infantil. Elfhag y Linné28, distinguieron que el TCA y el comer en respuesta a emociones negativas eran más bien compartidos por madres e hijas, que por madres e hijos. Las madres más jóvenes coincidieron con sus hijas en un mayor interés hacia el cuerpo, mientras que las de mayor edad concordaron en conductas alimentarias más restrictivas. Los vínculos madrehija pueden deberse a una transmisión familiar psicológica y genética genérica específica, y a influencias ambientales ligadas al género. Los comportamientos alimentarios de los hijos parecen ser más independientes. En otra exploración, los niños que presentaron detención en su crecimiento y bajo peso para su edad poseían más probablemente madres con historia de anorexia nerviosa, siendo alimentados insuficientemente, con deprivación psicológica, además de presentar una secreción disminuida de hormona del crecimiento29. Asimismo, Russell y cols.30, detectaron que hijas(os) de madres anorécticas habían sufrido deprivación alimentaria con severa reducción del peso para la edad y la talla, transmitiendo estas madres sus preocupaciones patológicas por el tamaño corporal a sus hijas(os). La psicoterapia familiar combinada con hospitalizaciones facilitó la normalización del crecimiento en sus hijas(os), por lo que es esencial obtener la confianza de las madres anorécticas sospechosas de mal nutrirlas(os) y adoptar una aproximación terapéutica hacia la familia completa. Por otra parte, se ha constatado que las madres de hijas con TCA se encontraban más insatisfechas con el funcionamiento del sistema familiar, presentaban más TCA y pensaban que sus hijas debían perder más peso comparadas con las madres de las niñas sin TCA31. Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 conducta alimentaria Lactancia Ha sido demostrado que un amamantamiento prolongado favorece un apego vincular positivo madre-hija(o), de suma importancia como ya fue expuesto, ayuda a la pérdida de peso postparto y proporciona a la madre una oportunidad para restablecer hábitos alimentarios saludables para su hija(o)32. Un estudio noruego33 comparó la prevalencia de lactancia en mujeres con anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, trastorno por atracones y TCA no especificado, con mujeres sin TCA durante los primeros 6 meses después del nacimiento. Casi todas las mujeres (98%) inicialmente amamantaron a sus hijos, sin diferencia estadísticamente significativa entre los subgrupos con y sin TCA. Sin embargo, el riesgo de cese temprano antes de los 6 meses postparto, aumentó para todos los subgrupos de madres con TCA. Respecto a la adaptación al índice de masa corporal, edad, educación, peso de nacimiento y parto pre-término, sólo las madres con anorexia nerviosa y TCA no especificado habían aumentado el riesgo de cese de amamantamiento. Estos resultados refuerzan aun más el concepto de que algunos TCA pueden influir las prácticas alimentarias tempranas de las madres y que es menester el apoyo adicional para ayudar a las mujeres con anorexia nerviosa a mantener la lactancia debido a la importancia que en ella radica. La conducta alimentaria en mujeres con TCA aparece como problemática para el embarazo, manifestándose consecuentemente desde bajo peso al nacer, hasta dificultades en la alimentación por pecho, distanciamiento afectivo y ausencia de interacción en los horarios de comidas. Aunque estos factores probablemente no causen los TCA, pueden contribuir a un ambiente facilitador en el cual la predisposición genética se exprese con mayor probabilidad. Waugh y Bulik34 señalaron que las madres con TCA tuvieron más dificultad en mantener el amamantamiento y expresaron significativamente más comentarios negativos sobre los alimentos y el comer que las madres control durante los horarios de comida. Agras y cols.35, comprobaron que las hijas de madres con TCA eran alimentadas en un horario menos regular, el alimento era usado Volumen 85 - Número 6 para propósitos no nutritivos, fueron destetadas más tardíamente, demostraron afectos más negativos y alta avidez por alimentarse tempranamente en la vida. Las madres evidenciaron una preocupación significativamente mayor sobre el peso de sus hijas que aquéllas sin TCA. En efecto, en un estudio cualitativo de mujeres puérperas36 con un TCA pre-existente, para perder el peso ganado durante el embarazo, éstas mostraron un temprano regreso al comer restrictivo, drásticos regímenes de ejercicio y/o conductas de atracones y/o purgas. Comentario La evidencia apunta hacia una particular relación entre la ocurrencia de TCA en madres, ya sea como antecedente de vida y/o desorden actual, y la existencia de TCA en sus hijas (os), siendo por lo tanto un factor de riesgo para desarrollarlo. Generalmente las madres con historia de TCA persisten en exhibir hábitos alimentarios restrictivos, presentan un vínculo afectivo deficitario con sus propias madres, desarrollan más comorbilidades psiquiátricas, tales como depresión y ansiedad, y en algunas se observan profundos sentimientos de culpa y vergüenza por no cumplir satisfactoriamente su rol materno e inquietud por no interferir en la nutrición de sus hijas(os), debido a sus problemas alimentarios, los que habitualmente se evidencian mediante la tendencia al cese precoz de la lactancia, gran control de la ingesta de sus hijas(os), en ocasiones presión para comer, horarios irregulares de comidas, énfasis en nutrientes no procesados y orgánicos10, dieta desequilibrada y poco variada, preferencia por la delgadez y actitud crítica y descalificadora de la figura corporal de sus hijas(os)22, tal como se expone en el caso clínico descrito (tabla 1), en donde se muestra a una paciente significativamente interferida en su funcionamiento cotidiano, particularmente en su actual rol materno. A su vez, ella vivenció la influencia de su propia madre, con mensajes confundentes enfocados hacia la construcción de una corporalidad alterada relativa a aspectos alimentarios, ponderales y de su silueta y que inexorablemente y de manera similar re735 Behar R. y cols. Tabla 1. Caso clínico Paciente de 25 años, primípara, puérpera de 8 semanas, con antecedente de anorexia nerviosa restrictiva tratada a los 14 años, refiere sentirse muy desolada al mirarse en el espejo, por encontrarse con su cuerpo “deformado y terriblemente gordo, parezco una vaca”, ya que subió 15 kilos durante su embarazo, a pesar de haber cuidado meticulosamente su dieta. Comenzó hace 6 semanas a restringir drásticamente los hidratos de carbono; no obstante, se induce el vómito, hasta 2 veces al día, especialmente cuando presenta atracones vespertinos de chocolates, helados y pasteles, con lo que ha logrado bajar 5 kilos. Además manifiesta estar más sensible, llora por todo, se desvela en las noches, está irritable con su esposo y el bebé, le molesta cuando llora y lo rechaza en los momentos en que debe amamantarlo. Con mucha culpa y angustia, se arrepiente de haber dado a luz a su hijo, teme que su lactancia se interrumpa, pero ha descuidado los horarios de alimentación porque duerme desordenadamente durante el día. Le ha solicitado a su madre que se haga cargo de rellenos y cuando ella los prepara, mide minuciosamente las cantidades y prefiere los alimentos hipocalóricos y orgánicos. Igualmente su madre sufrió problemas alimentarios en su juventud, y la paciente recuerda que siempre estaba preocupada de su figura corporal: se efectuó una liposucción, continuamente hacía dietas y ejercicio físico, obligándola a practicarlos también a ella. Además, constantemente le criticaba “los rollitos” y la cantidad de alimentos que ingería, pero a la vez, la premiaba con dulces cuando obtenía buenas notas. En nuestra paciente, el psiquiatra, de común acuerdo con el pediatra, indicó suspender la lactancia, además de prescribir fluoxetina, clonazepam y psicoterapia cognitivo-conductual, medidas con las que ha logrado una disminución significativa de su sintomatología depresivo-angustiosa y de sus conductas alimentarias alteradas. percutirá en mayor o menor grado en la salud física y mental de su hijo. Así como lo señalado anteriormente por Koubaa y cols.5, en la paciente del caso es factible de constatar una reactivación de su antiguo TCA, emergiendo posiblemente producto de la interacción entre distorsión de la imagen corporal latente y persistente con su estado puerperal y todos los cambios físicos que él conlleva. Además, exhibe conductas ambivalentes frente a la lactancia, ya que si bien por un lado dice estar preocupada por la interrupción de la lactancia, por otro rechaza el contacto con su hijo a la hora de amamantarlo, delegando esta responsabilidad en su madre. Esta actitud de lejanía afectiva con su hijo va en directo detrimento de la configuración de un apego seguro, con riesgo de constituirse el vínculo materno-infantil en uno de carácter evitativo o ansioso, con todas las consecuencias negativas ya mencionadas. Los padres son fuertes comunicadores de las presiones socioculturales. Se ha comprobado que sus influencias verbales y estímulo activo poseen gran impacto en las preocupaciones corporales de sus hijas(os) y en sus conductas alimentarias37. El análisis de las características individuales de la niña (o), de la madre y de su relación durante el desarrollo de los patrones alimentarios en los primeros 3 años de vida, es extremadamente importante en la evaluación clínica de los TCA tempranos. Blissett y Haycraft38 establecieron que las prácticas alimentarias controladas se relacionan con síntomas de TCA en grupos no clínicos de padres 736 y madres, destacando que la preocupación y la dificultad respecto al comer pueden ser transmitidas dentro de las familias. No obstante, Cordella y cols.2, no detectaron diferencias significativas al comparar los puntajes de las subescalas del Inventario de Desórdenes Alimentarios-239 al evaluar díadas madres e hijas(os) adolescentes con y sin TCA, infiriendo que no hubo diferencias relevantes entre las conductas, actitudes y creencias relacionadas al alimento. Se ha demostrado que la ocurrencia de un TCA previo y durante el embarazo, aumenta el riesgo para las dificultades de alimentación en la (el) niña(o), revistiendo importantes implicancias para la prevención y la intervención temprana de las dificultades alimentarias infantiles y futuras investigaciones en este campo40,41. En virtud de lo anterior, van WezelMeijler y Wit29, advierten que con la creciente capacidad para inducir fertilidad en pacientes anorécticas, se deberían tomar seriamente en cuenta los efectos de un TCA materno en sus hijas(os). Aunque von Soest y Wichstrøm42, señalan que la maternidad ejerce en general, un efecto positivo en los TCA, la lactancia representa un período crítico de adaptación para las madres con TCA por la combinación de los temores que conlleva la maternidad, los cambios en la silueta corporal y agravados por las variaciones de peso durante el embarazo, pudiendo exacerbarse su sintomatología y dar lugar a una depresión postparto que, Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 conducta alimentaria más aun, involucra la aparición de actitudes irresponsables de rechazo a la hija(o), con la emergencia de complicaciones médicas y/o psicopatológicas que conllevan inclusive un riesgo vital, tanto para la paciente como para la (el) lactante43-45. Según Micali y cols.46, los TCA maternos afectan la alimentación infantil y por ende el crecimiento y desarrollo desde el primer año de vida, por lo que los profesionales de la salud, ya sean pediatras, gineco-obstetras, médicos de familia, de atención primaria y otros miembros del equipo sanitario que se encuentran en contacto más estrecho con este tipo de pacientes, deberían permanecer alertas a estas manifestaciones para realizar una pesquisa diagnóstica precoz y poder manejarlas con un efectivo establecimiento de la alianza terapéutica, con énfasis en la psicoeducación, abordaje familiar y perentoria derivación a un equipo multidisciplinario en el cual ciertamente el especialista psiquiatra posee un rol relevante. Conclusiones Los TCA son desórdenes psicopatológicos multi-causales en cuya etiopatogenia emerge un reconocido influjo ambiental, en el cual cobra especial relevancia el contexto de desarrollo desde la infancia temprana. En este sentido, la impronta que establece un vínculo madre-hija (o) adquiere una relevancia trascendental, siendo muchas veces determinante en la eventual aparición de una patología alimentaria. Más aun, cuando la madre padece un trastorno de este tipo, la amenaza de provocar conductas alimentarias anormales e inclusive otro tipo de afecciones orgánicas y/o mentales en su progenie se torna todavía más patente. Es necesario por tanto acentuar la necesidad de su detección prematura, permitiendo enfocar una mejor aproximación terapéutica, preconizando una investigación permanente en la temática. Potenciales conflictos de interés: Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado, Volumen 85 - Número 6 comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la ausencia de conflictos de intereses según corresponda. Referencias 1.- Park RJ, Senior R, Stein A: The offspring of mothers with eating disorders. 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La identificación de los niños que presentan retraso del lenguaje dentro del período preescolar debería de ser una prioridad para el pediatra. Es recomendable remitir al logopeda ante toda sospecha de retraso/trastorno del lenguaje. La etapa infantil (3 a 5 años) es básica en la intervención, ya que al final de ésta las bases del lenguaje ya están prácticamente adquiridas. Toda detección no llevada a cabo en la etapa preescolar puede afectar negativamente a la adquisición del lenguaje y posteriormente presentarse otros trastornos de aprendizaje. Debe derivarse para estudio a Neuropediatría en caso de retraso global, trastorno específico del lenguaje, disartria o afasia adquirida2. Las poblaciones de niños prematuros tienen, a lo largo de su vida, mayores necesidades, no solamente desde el punto de vista sanitario sino también educacional, social y psicológico, necesidades que se amplían a su familia (la intervención sobre los padres puede favorecer la evolución neurocognitiva). Es imprescindible establecer programas de seguimiento coordinados que incluyan ayuda al crecimiento, ayuda escolar, servicios de la 740 comunidad y conexión con el cuidado primario. En definitiva, ayudas de un gran número de profesionales que permitan el diagnóstico precoz de los retrasos del desarrollo y de las discapacidades, y el control y tratamiento adecuados3. En el Hospital Hipólito Unanue de TacnaPerú, en el año 2013 se presentó 4,9% de recién nacidos prematuros y 15,16% de ellos eran extremo bajo peso; en el último quinquenio también se ha incrementado la sobrevida y disminuido la morbilidad de este grupo poblacional. Sugerimos: 1) Incorporar a la guía de práctica clínica de recién nacidos prematuros la evaluación periódica de la comunicación y el lenguaje; 2) Desarrollar un programa de capacitación y sensibilización a los profesores del sector educación para la detección temprana de patología del lenguaje y derivación oportuna al especialista; 3) Implementar un programa de sensibilización y consejería a los padres y/o personas que tengan a cargo niños con antecedentes de prematuridad extrema a fin que interioricen la magnitud y la importancia de la intervención temprana. Dada las características del sistema de salud del estado peruano, consideramos que mucho de lo que se pueda mejorar en éstos niños dependerá del interés de los padres informados. Agradecemos a la Méd. Gina Rossi B., jefa del Servicio de Neonatología del Hospital Hipólito Unanue de Tacna, por habernos proporcionado los datos estadísticos. Lourdes Lombardi B. Médico Pediatra, Hospital Hipólito Unanue-Tacna, Docente Universidad Privada de Tacna. Bartolomé Iglesias S. Médico Cirujano Pediatra, Docente Universidad Privada de Tacna. Jubilado Hospital Hipólito Unanue-Tacna. Orietta Barriga S. Docente Universidad Privada de Tacna. Giovanna Cuneo A. Docente Universidad Privada de Tacna. Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 Carta al Editor Referencias 1.- Schonhaut BL, Maggiolo LM: Alteraciones del lenguaje en la población preescolar. Otorrinolaringologia. Suplemento de Salud (i) Ciencia ISSN 1667-8982. Vol.7, N°04-Julio 2012. 2.- Gassió-Subirachs R: Trastornos del lenguaje. An Pediatr Contin 2006; 4: 140-4. - Vol. 4 Núm.2 DOI: 10.1016/ S1696-2818(06)73602-2. Volumen 85 - Número 6 3.- Rico Vales T, Herencia Solano C, García Martín A, González Castro S, Puyol Buil PJ, Torres Mohedas J: Programa de Seguimiento prematuro desde el punto de vista terapéutico y educativo. Rev Pediatr Aten Primaria vol.12 no.45 Madrid Jan.-Mar. 2010. Dirección autor responsable: Lourdes Lombardi Bacigalupo Correo electrónico: lourdeslombardi1@hotmail.com 741 Revista Chilena de Pediatría Reglamento de Publicaciones ASPECTOS GENERALES 1. Envío. La Revista Chilena de Pediatría recibe para su publicación solamente artículos originales con temas de investigación clínica o experimental, medicina social, salud pública y bioética relacionados con el niño y que no hayan sido publicados en otras revistas. La Revista Chilena de Pediatría se reserva los derechos sobre ellos. El orden de publicación de los trabajos queda al criterio del Comité Editorial y en última instancia del Director de la Revista, los que se reservan el derecho de rechazar artículos por razones técnicas o científicas, así como de sugerir o efectuar reducciones o modificaciones del texto, o material gráfico. Los artículos enviados a publicación en la Revista Chilena de Pediatría deberán ajustarse a las siguientes instrucciones, cumpliendo estrictamente con las indicaciones de los REQUISITOS UNIFORMES PARA LAS PUBLICACIONES ENVIADAS A REVISTAS BIOMÉDICAS del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, reproducidas en detalle en Rev Chil Pediatr 1999; 70: 145-61. http://www.icmje.org/urm_full.pdf, abril 2010. El artículo debe ser escrito en doble espacio, letra times 12, MS Word o equivalente. El idioma puede ser español o inglés. El artículo debe ser enviado mediante el sistema editorial electrónico de publicaciones OJS que Revista Chilena de Pediatría aplica desde enero 2010 (www.revistachilenadepediatria.cl); el autor debe adquirir un nombre de usuario y contraseña, ingresar al sistema, calificar el artículo según el tipo al cual corresponde (original, caso clínico, etc), e ingresarlo con el detalle que el sistema OJS indica. No se aceptarán artículos en otro formato. Al momento de enviar el artículo vía OJS, debe enviarse vía fax la Carta Compromiso y la Tabla Resumen Revisión Editorial, que se encuentran en la Sección para Autor bajo el encabezado “Lista de comprobación de envío” del sistema editorial on line y al final del Reglamento de Publicaciones de cada Revista. 2. Publicaciones múltiples. La siguiente declaración sobre publicaciones múltiples fue aprobada por el Comité Internacional de Revistas Médicas (grupo Vancouver) en mayo de 1983. Se ha editado para que sirva como guía a autores y editores: Se entiende por publicación múltiple aquella que se realiza más de una vez sobre la misma información, contenido, análisis, etc., aunque su redacción o presentación sean diferentes. En este sentido, la publicación múltiple incluye la publicación paralela y la publicación reiterada. Se entiende por publicación paralela aquella en que la publicación secundaria está destinada a lectores cuyo idioma nacional es diferente al de la publicación primaria, que, de esta manera, quedaría fuera del alcance de ellos, por lo que se denomina también publicación en dos idiomas. Esta clasificación incluye publicaciones secundarias destinadas a médicos que no suelen emplear métodos de registro y recuperación sistemática de información en sus lecturas profesionales. La publicación reiterada o duplicada indebidamente es la publicación múltiple destinada a grupos de lectores compartidos por ambas publicaciones (primaria y secundaria) y que, muy probablemente, emplean sistemas similares de registro y recuperación de información profesional. La política de los editores de revistas hacia estas publicaciones múltiples es la siguiente: La publicación paralela se acepta si: a) los editores de ambas revistas involucradas están completamente informados. El editor de la segunda publicación deberá tener una fotocopia, reimpresión o copia del original de la primera versión; b) la prioridad de la primera publicación es respetada por la segunda con un intervalo de por lo menos 2 semanas; c) el contenido de la segunda publicación es escrito para un grupo diferente de lectores, en otras palabras, no se trata de una simple traducción de la primera, de la cual, algunas veces, bastará una versión abreviada; d) la segunda versión refleja fielmente la información y las interpretaciones de la primaria; e) una nota al pie de la primera página de la segunda versión informa a los lectores y agencias de documentación que el trabajo fue editado y se está publicando para una audiencia o público en paralelo con la primera versión, empleando la misma información. La nota al pie de la primera página deberá dar suficiente y adecuada referencia de la primera versión; f) en el currículum vitae e informes de producción científica, los trabajos publicados en paralelo deben ser señalados de manera inequívoca. La publicación reiterada o duplicada no es aceptable y si los autores violan esta regla podrán ser sometidos a sanciones. Las entregas preliminares o publicaciones previas, esto es, la divulgación de información científica descrita en un trabajo que ha sido aceptado pero no publicado aún, en muchas revistas es considerada como violación a los derechos reservados. En casos excepcionales, y sólo con la aprobación del editor de la publicación primaria, podría aceptarse la entrega preliminar de información, por ejemplo, para prevenir a la población de un riesgo. 3. Proceso de arbitraje. La Revista Chilena de Pediatría en su proceso de arbitraje adhiere a los principios delineados por The Council of Science Editors (CSE) que se encuentran disponibles en: http://www.councilscienceeditors.org/services/ draft_approved.cfm. Todo artículo enviado a la Revista Chilena de Pediatría es sometido a un proceso de arbitraje por pares, dos expertos en el tema abordado en la investigación, y por un tercer árbitro que evalúa el trabajo desde el punto de vista metodológico. Los autores deberán completar formulario de posibles evaluadores, señalando los nombres y direcciones de correo actualizadas de especialistas en el tema de su manuscrito, chilenos(as) o extranjeros(as), que estimen mejor calificados(as) para actuar como árbitros de su manuscrito y con los cuales no tenga publicaciones conjuntas durante los últimos 5 años o relación de parentesco, profesional, comercial o tutor-estudiante. En caso de existir conflictos de interés entre los autores y determinados 742 Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 expertos nacionales o extranjeros, se debe adjuntar en este mismo formulario, indicando el nombre de las personas que no se desea participen en el proceso arbitral. Esta información será manejada en forma estrictamente confidencial. 4. Directrices para Publicaciones Científicas en Salud. Proyecto EQUATOR. EQUATOR Network es una iniciativa internacional cuyo objetivo es mejorar la confiabilidad y el valor de la bibliografía de investigación médica por medio de la promoción de prácticas claras y precisas para la presentación de informes de estudios de investigación. Esta organización es dirigida por un grupo ejecutivo internacional que reúne a destacados expertos en metodología de investigación sanitaria, estadística, presentación de informes y trabajo editorial. Entre sus patrocinadores figura la Organización Panamericana de Salud, OPS, Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud, OMS. El año 2007 se fijaron 2 objetivos principales para los próximos cinco años: 1. Proporcionar recursos e instrucción para permitir la mejora de la presentación de informes de investigación en salud, y 2. Supervisar el progreso de las mejoras en la presentación de informes de investigación sanitaria. En su página de presentación www.equator-network.org/, traducida al español en http://www.espanol.equator-network. org/home/, se encuentra el acceso a 3 áreas de contenidos, Directrices, Autores y Editores. En el área destinada a Autores se encuentra una extensa y detallada información sobre Recursos para autores, destinada a dar asistencia en la elaboración de publicaciones de investigación de alta calidad, a través de las secciones de Planificación y realización de su investigación, Redacción de su Investigación, Escritores médicos/Recursos adicionales, y Consideraciones y directrices éticas. Revista Chilena de Pediatria recomienda encarecidamente a los autores de artículos de investigación biomédica revisar en detalle la importante información que EQUATOR pone a su disposición, con el objetivo de optimizar la calidad de la publicación científica pediátrica en Chile. ASPECTOS ESPECÍFICOS Las contribuciones serán clasificadas de la siguiente forma: 1.EDITORIALES Las editoriales son ensayos breves que expresan los puntos de vista de los autores en un tema médico o de interés general pediátrico, como también en relación con un artículo de investigación o revisión publicado en el mismo ejemplar. Las editoriales ofrecen perspectivas sobre la forma en que el artículo se relaciona con otra información sobre el mismo tema. En general son solicitadas por el comité editorial de la revista a un autor o grupo de autores especialistas sobre el tema. Con relación a su contenido puede tratarse de un tema de actualidad, no necesariamente relacionado con el contenido de la revista; en otros casos presenta el punto de vista de la revista referente a un tema; también puede referirse a políticas editoriales y será firmado por los responsables de la editorial. La extensión máxima recomendable es de hasta cinco páginas de texto, contará con menos de diez referencias bibliográficas, sin utilizar cuadros o figuras y no incluye resumen. 2. CASO CLÍNICO El reporte de Casos Clínicos tiene como objetivo educar e informar sobre aspectos específicos de una patología específica o síndrome no descrito previamente, presentar un Caso Clínico conocido pero de escasa frecuencia, o informar de procedimientos diagnósticos o terapéuticos poco conocidos o de reciente conocimiento. Su estructura debe ser similar a la de un Artículo Original, reemplazando las secciones “Paciente y Método” y “Resultados” por “Caso Clínico”. El resumen debe ser estructurado con un máximo de 250 palabras y el manuscrito debe contener una Introducción, Objetivo de su presentación, Caso Clínico detallado, Discusión y Conclusiones de los Autores al respecto de lo presentado. El número máximo de palabras del manuscrito es de 2.000 palabras y el número de referencias debe ser de un mínimo de 7 y de un máximo de 25. 3. ARTÍCULO ORIGINAL Los Artículos Originales reportan el resultado de los estudios de investigación en Ciencias Básicas o Clínicos. Debe contener información suficiente y disponible para que los lectores puedan evaluar los resultados obtenidos, repetir los experimentos presentados, y evaluar los procedimientos intelectuales que contiene el artículo. Este tipo de artículo debe ser altamente estructurado, contener un Título, un Resumen, una Introducción, Pacientes (Material) y Métodos, Resultados, Discusión y Conclusiones. No se aceptarán manuscritos que no cumplan con esta estructura, la cual debe igualmente ser aplicada en el Resumen en idioma castellano e inglés. El número máximo de palabras de manuscrito es de 3.500 palabras. Las secciones del manuscrito deben estructurarse como sigue: 3.1 Página del título En la lista de autores señalar en números sucesivos su filiación institucional, profesión y especialidad. Identificar al autor con nombre, inicial del segundo nombre (opcional), y primer apellido. 3.2 Resumen La segunda página debe contener: a) Un resumen de no más de 250 palabras, que describa los propósitos del estudio, los pacientes y método aplicado, los resultados principales en forma cuantitativa cuando corresponda y las conclusiones más importantes (no emplee abreviaturas no estandarizadas). b) Un resumen en inglés con no más de 250 palabras, con Volumen 85 - Número 6 743 las mismas características que el anterior. El resumen debe ser estructurado de acuerdo a las secciones que componen el artículo, esto es, objetivo, pacientes y método, resultados y conclusiones en forma explícita y esquemática. Debe incluir al menos cuatro (4) palabras claves incluidas en Mesh (www.ncbi.n/m.nih.gov/mesh). 3.3 Introducción Resuma la racionalidad del estudio u observación y exprese claramente el propósito del artículo. Cuando sea pertinente a su estudio, haga explícita la hipótesis cuya validez pretenda analizar. No revise extensamente el tema y cite solamente las referencias bibliográficas que sean estrictamente pertinentes. Finalice esta sección con el Objetivo del trabajo. 3.4 Pacientes y Método Describa claramente la selección de sujetos en estudio. Identifique los métodos, instrumentos, y procedimientos empleados, con la precisión necesaria para permitir a otros observadores reproducir sus resultados. Cuando se trata de métodos establecidos y de uso frecuente limítese a nombrarlos y cite las referencias respectivas. Cuando los métodos ya han sido publicados pero no son bien conocidos, proporcione las referencias y agregue una breve descripción. Cuando los métodos son nuevos o aplicó modificaciones a métodos establecidos, descríbalos con precisión, justifique su empleo y enuncie sus limitaciones. Cuando se efectuaron experimentos en seres humanos, indique si los procedimientos satisfacen normas éticas establecidas de antemano, revisadas por un comité “ad hoc” de la institución en que se efectuó el estudio, o concordantes con la Declaración de Helsinki (1975 y revisada en 1983) y en el caso de trasplante renal la Declaración of Estambul (publicada en Kidney Int 2008,74;7). Si la investigación presentada ha requerido un Consentimiento Informado, se debe agregar al artículo una copia de éste junto a la carta-aceptación del Comité de Ética correspondiente. Incluya cualquier Comité de Ética Institucional o de Cuidado Animal que garantice el diseño experimental y bienestar animal, en caso de experimentación con animales. Identifique todos los fármacos y compuestos químicos empleados con su nombre genérico, dosis y vías de administración. Cuando sea conveniente, identifique a los pacientes mediante números correlativos, pero no use sus iniciales, ni los números de fichas clínicas de su hospital. Indique el número de sujetos, de observaciones, cálculo del tamaño muestral, los métodos estadísticos empleados y el nivel de significación estadística utilizado. 3.5 Resultados Presente sus resultados con una secuencia lógica. Esta secuencia debe aparecer concordante en el texto, las tablas y figuras. Los datos se pueden mostrar en tablas o figuras, pero no simultáneamente en ambas. No repita en el texto la descripción de todos los datos que se presentan en una tabla o figura, destaque o resuma en el texto sólo las observaciones importantes. No mezcle la presentación de los resultados con su discusión. 3.6 Discusión Discuta y destaque los aspectos nuevos e importantes que aporta su trabajo y las conclusiones que usted propone a partir de ellos. No repita los datos que aparecen en Resultados. Haga explícitas en la Discusión las implicaciones de sus hallazgos y sus limitaciones, y relacione estas observaciones con otros estudios relevantes identificándolos mediante las citas bibliográficas respectivas. Conecte sus conclusiones con los objetivos del estudio que señaló en la Introducción, pero evite proponer conclusiones que no están sólidamente respaldadas por sus hallazgos, así como apoyarse en otros trabajos que aún no están terminados. Proponga nuevas hipótesis cuando le parezca adecuado, pero identifíquelas claramente como tales. Cuando sea apropiado, proponga recomendaciones. Finalice esta sección con las Conclusiones que los autores extraen de la experiencia presentada. 3.7 Agradecimientos Exprese su reconocimiento sólo a personas e instituciones que hicieron contribuciones sustantivas a su trabajo. Los autores son responsables por la mención de personas o instituciones a quienes los lectores podrían asignar responsabilidad o apoyo de los resultados del trabajo y sus conclusiones. 3.8 Referencias Se recomienda incluir referencias nacionales cuando sea posible, numere las citas bibliográficas en el orden en que las menciona por primera vez en el texto, y considere un máximo de 40 citas. Identifique las referencias en el texto mediante numerales arábigos, colocados entre paréntesis al final de la frase o párrafo en que se las alude. Las referencias que sean citadas únicamente en las tablas o en las leyendas de las figuras, deben numerarse en la secuencia que corresponda a la primera vez que se cita en el texto la tabla o figura en particular. Los nombres de las revistas deben abreviarse según el estilo usado en el Index Medicus. No incluya como referencias a “observaciones no publicadas” ni a “comunicaciones personales”, las que pueden insertarse entre paréntesis en el texto. Puede incluir trabajos que están oficialmente aceptados por una revista y en trámite de publicación; en este caso indique la referencia completa, agregando a continuación del nombre abreviado de la revista, entre paréntesis, la expresión “en prensa”. Los trabajos que han sido enviados a publicación pero todavía no han sido oficialmente aceptados, no deben colocarse entre las referencias, sino que pueden ser citados en el texto, entre paréntesis, como “observaciones no publicadas”. El orden en la anotación de cada referencia debe ser el siguiente: 744 Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 a) b) c) Artículos en revistas: Apellido e inicial del nombre del o de los autores. Mencione todos los autores cuando sean seis o menos; si son siete o más, mencione sólo los tres primeros y agregue et al. Limite la puntuación a comas que separen los autores entre sí. Sigue el título completo del artículo, en su idioma original. Luego, el nombre de la revista en que apareció, abreviado de acuerdo a la nomenclatura internacional (Index Medicus), año de publicación, volumen de la revista, página inicial y final del artículo. Ejemplo: 16. Guzmán S., Nervi F., Llanos O. et al. Impaired liquid clearence in patients with previous acute pancreatitis. Gut. 1985;26:888-91. Capítulos en libros: Ejemplo: 18. Croxatto H.: Prostaglandinas. Funciones endocrinas del riñón. En: Pumarino E. ed. Endocrinología y Metabolismo, Santiago: Editorial Andrés Bello, 1984; 823-40. Para otros tipos de publicaciones, atenerse a los ejemplos dados en Rev Chil Pediatr 1999;70:145-161. Formato Documento Electrónico (ISO) JINGUITUD A., Adriana y VILLA, Hugo. ¿Es frecuente la deshidratación hipernatrémica como causa de readmisión hospitalaria en recién nacidos? Rev Chil Pediatr. 2005,76:471-8; http://www.scielo.cl/, última visita 03-01-2010. 3.9 Tablas Presente cada tabla en hoja aparte según se indica en la sección correspondiente del sistema OJS. Numere las tablas en orden consecutivo y coloque un título breve encabezando cada tabla. Sobre cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado. Separe con líneas horizontales solamente los encabezamientos de las columnas y los títulos generales; en cambio, las columnas de datos deben separarse por espacios y no por líneas. Cuando se requieran notas aclaratorias, agréguelas al pie de la tabla y no en el encabezamiento. Use notas aclaratorias al pie de la tabla para todas las abreviaturas no estándar que figuran en ella. Cite cada tabla en orden consecutivo en el texto del trabajo. 3.10 Figuras Denomine figuras a cualquier tipo de ilustración que no sea tabla (gráficos, radiografías, electrocardiogramas, ecografías, etc.). No envíe reproducciones fotográficas, incluya las imágenes y tablas en el formato electrónico como archivo JPG o TIFF, siempre con una resolución mínima de 300 dpi. Las letras, números y símbolos deben verse claros y nítidos en toda la superficie de la fotografía; y tener un tamaño suficiente como para seguir siendo legibles cuando la figura se reduzca de tamaño en la publicación. Los símbolos, flechas o letras empleadas para identificar imágenes en las fotografías de preparaciones microscópicas, deben tener tamaño y contraste suficiente para ser distinguidos de su entorno. Cite cada figura en el texto en orden consecutivo. Si una figura es reproducción de material ya publicado, indique su fuente de origen y obtenga permiso escrito del autor o editor para reproducirla en su trabajo. La publicación de ilustraciones en color debe ser consultada con la Dirección de la revista y será de costo del autor. La suma total de figuras y tablas no debe exceder la cantidad de 5. 3.11 Unidades de medida Emplee las unidades correspondientes al sistema métrico decimal (Annals of Internal Medicine 1979;90:98-9). Recuerde que en español las cifras decimales deben ser separadas con coma y por convención los miles y los múltiplos de mil se indican con un espacio en lugar de punto. 3.12 Apartados Deben ser solicitados por escrito, después de recibir la comunicación oficial de aceptación y programación definitiva del trabajo. Su costo debe ser cancelado por el autor directamente en la imprenta. 3.13 Autores En la nómina de autores sólo deben figurar las personas que hubiesen participado de manera suficiente en él trabajo, y, por lo tanto, pueden ser hechas públicamente responsables de su contenido. La autoría debe limitarse a quienes contribuyen efectivamente en el estudio: a) Diseño del estudio; b) Recolección de datos y/o pacientes; c) Análisis de Resultados; d) Redacción del manuscrito; e) Evaluación estadística. Otros (especificar). Señalar la contribución de cada autor según se detalla en la Carta Compromiso. Los autores deben ser profesionales correctamente identificados con su nombre, apellido e inicial del segundo apellido; especialidad, subespecialidad e Institución a la que pertenece. En el caso de estudiantes de pregrado, pueden participar como autores, excluyendo específicamente la calidad de autor de contacto. Identificar al autor con nombre, inicial del segundo nombre (opcional), y primer apellido. 3.14 Reconocimiento de contribuciones que no alcanzan autoría En un lugar apropiado en el artículo (en la página del título, como nota al pie de la página o apéndice del texto según los requisitos de cada revista) deberán especificarse una o más declaraciones: a) contribuciones reconocidas que no justifican autoría; b) reconocimiento de ayuda técnica; c) reconocimientos de apoyo material y financiero, y d) relaciones financieras que pueden constituir conflicto de interés. El apoyo financiero o material de cualquier fuente deberá especificarse. Si el trabajo es aceptado también se debe incluir otras relaciones financieras que signifiquen conflicto de intereses, pero inicialmente éstas deberán ser señaladas en la carta adjunta. Volumen 85 - Número 6 745 4. ACTUALIDADES Este tipo de artículo en general es solicitado por el Comité Editorial de la Revista. Es escrito por expertos reconocidos en el tema, y contiene una visión general del problema, los aspectos más recientemente descritos, la experiencia personal del (de los) Autor (es), y una propuesta sobre el futuro del conocimiento sobre el tema tratado, desde un punto de vista clínico y/o experimental. 5. ARTÍCULOS DE REVISIÓN Los artículos de revisión resumen y analizan la información disponible sobre un tema específico basado en una búsqueda cuidadosa de la literatura médica. Debido a que los resultados de los estudios individuales de investigación pueden verse afectados por muchos factores, combinar los resultados de diferentes estudios sobre el mismo tema pueden ser de utilidad para llegar a conclusiones acerca de la evidencia científica para la prevención, diagnóstico o tratamiento de una enfermedad específica. Entre sus características deben incluir un Resumen estructurado que contenga los principales aspectos examinados (límite 250 palabras), describir las fuentes de las cuales los autores han extraído la información, y describir la metodología empleada para la búsqueda y selección de los artículos en que basan la revisión. El número máximo de palabras es de 3000 y el máximo de citas bibliográficas es de 50 6. 746 CARTAS AL EDITOR Las cartas al editor ofrecen una manera para que los lectores de la revista expresen sus comentarios, preguntas o críticas sobre artículos publicados. Los reportes de investigación breves y reportes de casos también pueden ser publicados como cartas al editor. Esta sección habitualmente ocupa páginas numeradas de la revista, por lo cual dichas comunicaciones son registradas en los índices bibliográficos y pueden ser utilizadas, en caso necesario, como referencias bibliográficas. Su extensión no debe ser mayor a 2 páginas, 1 figura o tabla, no contener más de cinco referencias y debe incluir un título o encabezado que permita su identificación. Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 Envío de artículo para publicación Carta Compromiso De acuerdo al Reglamento de Publicaciones de la Revista Chilena de Pediatría, envío a Ud. el artículo titulado para ser considerado para su publicación en esa Revista científica, señalando lo siguiente: 1. Es un artículo original, con temas de investigación clínica o experimental, salud pública, medicina social o bioética, que cumple íntegramente con los REQUISITOS UNIFORMES PARA LAS PUBLICACIONES ENVIADAS A REVISTAS BIOMÉDICAS del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, reproducidas en detalle en la Revista Chilena de Pediatría, 1999; vol. 70 (2): 145-61. 2. Es un artículo inédito, que no ha sido enviado a revisión y no se encuentra publicado, parcial ni totalmente, en ninguna otra revista científica nacional o extranjera. 3. No existen compromisos ni obligaciones financieras con organismo estatal o privado de ningún tipo que puedan afectar el contenido, los resultados y las conclusiones de la presente publicación. En caso de existir fuentes de financiamiento o compromisos financieros de alguna índole, estas se detallan en carta adjunta. 4. Señale su contribución al trabajo presentado, identificando con la letra correspondiente junto a su nombre para las siguientes categorías: a. Diseño del estudio. b. Recolección de datos y/o pacientes. c. Análisis de Resultados. d. Redacción del manuscrito. e. Evaluación estadística. f. Otros (especificar). Nombre y firma de los autores que certifican la aprobación final al trabajo. Indicar autor responsable y dirección para correspondencia, indicando expresamente si acepta que su correo electrónico sea mencionado en la publicación: Nombre Dirección autor responsable: Teléfono: Correo electrónico: Contribución Firma autor Fax: @ Confidencial Señale en esta área los eventuales conflictos de intereses en relación a posibles árbitros del presente trabajo: 1) 2) 3) Volumen 85 - Número 6 747 TABLA RESUMEN REVISIÓN EDITORIAL DECLARADO Declared NO CORRESPONDE Not Applicable CONSENTIMIENTO / ASENTIMIENTO INFORMADO Informed Consent / Assent COMITÉ DE ÉTICA Ethics Approval FINANCIAMIENTO Financial Disclosure CONFLICTO DE INTERÉS Conflict of Interest ESTUDIOS ANIMALES Animal Care Committee Instrucciones para completar la tabla por parte de los autores: Cada Autor responsable (Corresponding author) debe completar la tabla, seleccionando las siguientes opciones para cada fila: Fila 1. Consentimiento/Asentimiento informado a.Declarado/Declared. Se adjunta copia del formulario de consentimiento/asentimiento informado (Requisito para investigaciones originales con seres humanos). Asentimiento requerido cuando los participante tienen entre 14 y 18 años; debe incluir además el consentimiento por tutor o adulto responsable. b.No corresponde/Not applicable. El estudio no requiere Consentimiento/Asentimiento informado. Fila 2. Comité de Ética c.Declarado/Declared. Se adjunta carta de aprobación por Comité de Ética local, regional o Institucional (obligatorio en toda investigación que involucre a seres humanos). d.No corresponde/Not applicable. El estudio no requiere aprobación por Comité de Ética. Nota: Se debe adjuntar una copia del formulario de consentimiento/asentimiento informado (Requisito para investigaciones originales con seres humanos). Asentimiento requerido cuando los participante tienen entre 14 y 18 años; debe incluir además el consentimiento por tutor o adulto responsable. Fila 3. Financiamiento a. Declarado/Declared. Todas las fuentes de financiamiento han sido declaradas en la página principal del manuscrito. b. No corresponde/Not applicable. El estudio no cuenta con financiamiento por parte de ninguna compañía o empresa, así como tampoco con fondos concursables. Fila 4. Conflicto de Interés a.Declarado/Declared. Se han declarado en detalle los conflictos de interés de carácter económico, contractual, ético u otro, en la página principal del manuscrito. b.No corresponde/Not applicable. No existen conflicto de interés en este manuscrito de carácter económico, contractual, ético u otro. Fila 5. Estudios Animales a.Declarado/Declared. Se adjunta carta de aprobación para la experimentación con animales de parte del Comité de Ética local, regional o institucional. b.No corresponde/Not aplicable. No existen experimentos en animales en este manuscrito 748 Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 ABREVIATURAS PARA UNIDADES DE MEDIDA La siguiente lista indica las abreviaturas o símbolos de uso internacional que representan las unidades de medidas empleadas con mayor frecuencia en los trabajos publicados por la revista. Los autores deben utilizar estas abreviaturas o símbolos en el texto, tablas y figuras de los trabajos que envían a la Revista Chilena de Pediatría para su publicación. Abreviatura o símbolo correcto TERMINOLOGÍA cuentas por minuto cuentas por segundo curie grados celsius desintegraciones por minuto desintegraciones por segundo equivalente gramo hora unidad internacional kilogramo litro metro minuto molar mole osmol revoluciones por minuto segundo kilo–(prefijo) deci–(prefijo) centi–(prefijo) mili–(prefijo) micro–(prefijo) nano–(prefijo) pico–(prefijo) promedio (término estadístico) no significativo (estadístico) número de observaciones (estadístico) probabilidad (estadístico) cpm cps Ci °C dpm dps Eq g h IU kg l m min M mol osmol rpm s k d c ml µ n p x NS n p Abreviaturas alternativas que no deben usarse (incorrectas) CPM CPS DPM DPS gr hr Kg Lt mt RPM seg Nº P Nótese que a ninguna abreviatura o símbolo se le agrega “s” para indicar plural. Una lista más completa de abreviaturas o símbolos de uso común en biología y medicina aparece publicada en Annals of Internal Medicine 1979; 90: 98-99. Referencias 1. 2. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journal. JAMA 1997; 277: 927-934. Requisitos uniformes para las publicaciones enviadas a revistas biomédicas. Rev Chil Pediatr 1999; 70: 145-161. Volumen 85 - Número 6 749 Revista Chilena de Pediatría Publication Policy General Issues 1. Submission. Revista Chilena de Pediatría only accepts for publication original papers describing clinical or experimental Research, Social Medicine, Public Health or Bioethics as they relate to children. They must not have been published in other Journals. Revista Chilena de Pediatría reserves all rights on manuscripts submitted. Order of publication is decided by the Editorial Committee and is the final responsibility of the Director of the Journal. They reserve the right to reject articles for technical or scientific reasons, as well as suggest or perform reductions or modifications to the text or graphics. Articles sent for publication to Revista Chilena de Pediatría must follow these instructions, as described in Uniform Requirements for Publications Submitted to Biomedical Journals of the International Committee of Editors of Medical journals, as reproduced in detail in Rev Chil Pediatr 1999; 70: 145-61. http://www.icmje.org/urm_full.pdf, april 2010. The manuscript must be submitted in double space, font times 12, MS Word or equivalent. The languaje can be spanish or english. The manuscript must be electronically submitted through the OJS system applied by Revista Chilena de Pediatría since January 2010 (www.revistachilenadepediatria.cl); the author must obtain a user name and password, enter the system, qualify the type of article (original, clinical case, etc). and enter it with the detail the OJS system indicates. Articles will not be accepted in any other format. At the time of sending the article via OJS, a Letter of Agreement must be sent through FAX, which is found in the “Author “ section, under the heading “List of verification of submission” of the editorial system on line. 2. Multiple publication. A declaration of multiple publication was approved at the International Committee of Medical Journals (Vancouver Group) in May 1983. It has been edited as a guide for authors and editors. Multiple publications are those which are focused on the same information, content and analysis although its editing and presentation is different. Multiple publication may be parallel or repeated. Parallel publication is that produced for readers whose main language is different from the primary publication, and therefore would not have access to the primary publication; this is also called bi-lingual publication. This classification includes secondary publications targeting physicians who do not commonly use indexing methods in their regular updating methodology. Repeated or duplicative publication refers to multiple publication for readers who are shared by primary and secondary sources and possibly use similar indexing methods. Journal editors’policy regarding multiple publications is as follows: Parallel publication is accepted if a) editors of both Journals are informed, and the editor of the second Journal has a reproduction of the first version, b) priority of the first publication is respected in an interval of at least 2 weeks, c) the content of the second version is written for a different group of readers, in other words, it is a simple translation of the first one from which sometimes a condensed version will be sufficient, d) the second version faithfully reflects the information and interpretations of the first, e) a footnote in the first page of the second version informs readers and documenting agencies that the work was edited and is being published for a parallel audience, utilizing the same information. The first page footnote should give sufficient and adequate reference to the first version, f) in the curriculum vitae and reports of productivity, parallel publications must be indicated in an inequivocal manner. Repeated or duplicative publication is not accepted. Authors who violate this rule will be sanctioned. Preliminary disclosure or publication, that is divulging scientific information described in a manuscript which has been accepted but not published yet is considered in many Journals to be a violation of publication rights. In exceptional cases and only with the approval of the Editor, information can be prematurely disclosed, i.e.to prevent risk in a population. 3. Review. Revista Chilena de Pediatría adheres to the principles defined by The Council of Science Editors (CSE) available in http://www.councilscienceeditors.org/services/draft_approved.cfm. All manuscripts submitted to Revista Chilena de Pediatría are peer reviewed by two experts in the subject dealt in the research, and one expert who evaluates the methodology. Manuscripts returned to the author to incorporate the observations of the reviewers will have 45 calendar days to submit the corrected version. In case of conflicto of interest between authors and experts, a note should be added at the “Editor’s Comments” section of the electronic system of input, indicating the names of those who should not be asked to review. This information will be kept confidential. 4. The EQUATOR Network is an international initiative that seeks to improve reliability and value of medical research literature by promoting transparent and accurate reporting of research studies. The EQUATOR Network is directed by an international Steering Group that brings together leading experts in health research methodology, statistics, reporting and editorial work. It was founded, among others, by the Pan American Health Organization, a regional office of the World Health Organization. In 2007 the Group established the core programme with two primary objectives for the next five years: 1. to provide resources and education enabling the improvement of health research reporting, and 2. to monitor progress in the improvement of health research reporting. Three main areas can be found in the Homepage, Resources for authors, Resources for reporting guidelines developers, and Resources for editors and peer reviewers. In the Author’s Area it can be found a detailed information about the following re- 750 Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 sources: Planning and conducting a research, writing a research, medical writers - additional resources, and Ethical guidelines and considerations. Revista Chilena de Pediatria strongly supports this initiative, asking to authors of biomedical manuscripts to visit EQUATOR page seeking to improve reliability and value of medical research literature. Specific Issues Contributions will be classified as follows: 1. 2. 3. EDITORIALS Editorials are brief essays expressing the author’s point of view on a Medical or General Pediatric issue. It can also deal with a research publication of review published in the same issue. Editorials offer perspectives on how information relates to other data in the area. In general, they are requested by the Editorial Committee to an author or a group of authors on a subject. Regarding content, it may be related to an up-to-date subject, not necessarily related to the content of the issue, in other cases it may present the Journal’s point of view regarding a subject, it might also refer to editorial policies, and it will be signed by those responsible for the Editorial. Maximum recommended length is five pages of text, with ten or less bibliographic references, no Tables or Figures, and no Summary. CLINICAL CASE The goal of Clinical Case Reports is to educate and inform regarding specific aspects of a specific pathology or Syndrome previously not described, present a known case of low frequency, or inform of poorly known or recently developed diagnostic or therapeutic procedures. Structure should be similar to an Original Article, replacing sections entitled “Patient and Method” and “Results” by as section named “Clinical Case’. The abstract must be structured, 250 words in length (maximun), and the manuscript should include an Introduction, Objective, Clinical Case in detail, and Conclusion the authors remark from what has been presented. The maximun number of words is 2000, and the number of references must be between 7 and 25. ORIGINAL ARTICLE Original Articles report the results of research studies in Basic or Clinical Sciences. It should vontain enough information so that the reader can evaluate the results, repeat the experiments, and evaluate the intellectual processes that are contained in the article. This type of manuscript should be highly structured. It should include a Title, Abstract, Introduction, Patients/Materials and Methods, Results, Discussion, Conclusions. Manuscripts that do not comply with this structure will be rejected. This structure must be applied also to the Abstract, which must be submitted in Spanish and English, with a maximun of 250 words. The manuscript should not exceed 3500 in length. Detailed instructions for the Sections follow: 3.1 Title Page In the list of Authors, institutional affiliation, profession and specialty should be included. 3.2 Abstract The second page must contain: a) A summary of 250 words of less describing the purpose of the study, patients and method, main results in quantitative form if applicable, and main conclusions. Non-standerd abbreviations are not accepted. B) A summary in English, same as previously described. These summaries must be structured according to the sections of the article, that is: objective, patients/material and method, results, conclusion in brief, explicit form. It shpuld nclude at least three keywords included in Mesh (www. pubmed.gov....etc). 3.3 Introduction This section should summarize the rationale of the study or observation, and clearly express the purpose of the study. When pertinent, the tested hypothesis should be made explicit. The subject does not be reviewed extensively, and citations must be limited to those pertinent to the work presented. This section ends with the Objective of the research. 3.4 Patients and Methods This section describes clearly subject selection for the study. Method, instruments and procedures are identified with enough precision to allow other observers to reproduce the results. When using established and frequently used methods, it is sufficient to name and cite references. When methods are published but not well known, references are provided with a brief description. When methods are new, or previous methods are modified, precise descriptions must be included, with justification for its use and explanation of limitations. Volumen 85 - Número 6 751 When experiments are carried out on humans, it is essential that a statement be made that process was reviewed following the Helsinki Declaration (1975) by an “ad hoc”committee at the institution where the research was performed. If Informed Consent was required, a copy must be added, together with the letter of acceptance of the Ethics Committee. All pharmaceuticals and chemical compounds must be identified by its generic name, dose and form of administration. Whenever possible, patients should be identified through correlative numbers, not through their chart numbers, initials, or names. The number of subjects and observations must be detailed, also the sample size, statistical methods and statistical level of significance used. 3.5 Results Results must be presented sequentially, in concordance to the text, Tables, and Figures. Data can be shown in Tables or Figures, but not both. Results should not be described as well as shown in a Table or Figure. The text should only summarize or highlight the most significant observations. Presentation of results obtained in this research should not be mixed with the discussion of the topic. 3.6 Discussión This section should highlight the new and important aspects of the subject provided by your research and the conclusions you propose based on them. Data from results need not be repeated. Implications of your findings must be made explicit, their limitations explained, and relationship with other studies must be made, where each study is identified through the respective citation. This is the place to connect objectives and conclusions. Conclusions should be avoided if not solidly backed up by data. Studies not yet completed by the author or other authors should not be used as support or points of discussion. New hypotheses may be offered when appropriate, and clearly identified as such. Recommendations may be offered when appropriate. This section ends with Conclusions obtained by authors from the experience. 3.7 Acknowledgements Only persons and institutions who provided significant contributions to the work may be acknowledged. 3.8 References Whenever possible, national references should be included. Citations should be listed in the order mentioned in the text, with a maximum 40 references. References should be identified in the text in Arabic numbers in paranthesis, placed at the end of the paragraph where they are alluded to. Those references cited only in Tables or Graphs should be numbered in the first place where the text alludes to the corresponding Table or Graph. The names of Journals must be abbreviated according to Index Medicus convention. No reference should be given to “unpublished observations” or “personal communication”, which may be inserted in parenthesis in the text. Papers officially accepted for publication may be included; in that case, the reference must include, in parenthesis, the words “in press”. Work sent for publication but not officially accepted may not be added to references, but cited in the text in parenthesis as “unpublished observations”. The order for each citation must be as follows: a) Journal articles: Last name and initial for the autor(s). Mention all authors if under six, if over seven authors, mention the first three, adding ‘ét.al’. Only commas separate names. The complete title follows, in its original language. After that, the name of the Journal publishing the article should follow, abbreviated according to international nomenclature (Index Medicus), year of publication, volume, initial and final page of the article in the Journal. Example: 16. Guzmán S., Nervi F., Llanos O. et al.: Impaired liquid clearance in patients with previous acute pancreatitis. Gut. 1985;26:888-91. b) Book chapters: Ejemplo: 18. Croxatto H.: Prostaglandinas. Funciones endocrinas del riñón. En: Pumarino E. ed. Endocrinología y Metabolismo, Santiago: Editorial Andrés Bello, 1984; 823-40. c) For other publication styles, use examples cited in Rev Chil Pediatr 1999; 70: 145-61. d) Electronic Documernt Format (ISO) JINGUITUD A., Adriana y VILLA, Hugo. ¿Es frecuente la deshidratación hipernatrémica como causa de readmisión hospitalaria en recién nacidos? Rev Chil Pediatr. 2005,76:471-478. http://www.scielo.cl/, last visit 03-01-2010. 3.9 Tables Each Table should be presented in a separate page, as indicated in the relevant section of the OJS system. Tables should be numbered in consecutive order, with a brief title heading each Table. A brief or abbreviated heading should identify each column, above it. Horizontal lines should separate general titles and heading only. Data columns should be separated by spaces and not lines. When notes are required to clarify content, they should be added at the foot, not at the head of the Table. Clarifications at the foot of the Table should be added whenever non-standard abbreviations are used. Each Table should be cited consecutively in the text. 3.10 Figures Figures include any type of illustration which is not a Table (Graphs, X-rays, EKGs, Echos, etc). Photographic reproductions are nor accepted. Images and Tables should be sent as a .JPG or.TIFF file, with a minimum resolution of 300dpi or better. 752 Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 Letters, numbers and symbol should be clearly seen in the full surface of the photograph, and have sufficient size to be legible when reduced for publication. Symbols, arrows or letters used to identify images in photographs of microscopic preparations must be of sufficient size and contrast to be detected from the environment. Each figure must be cited in the text consecutively. If a figure is reproduced from published material, the source must be identified, and written permission from author or editor must be obtained to reproduce it in the paper. Color illustrations must be discussed with the Journal Editor, and will be charged to the author. The total number of Tables and Figures may not add to more than Five (5) 3.11 Measurements Units of measurement must correspond to the Decimal Metric System (Annals of Internal Medicine 1979;90:98-99). In Spanish, decimals are marked with a comma, and thaousands and multiples of a thousand are separated by a period. 3.12 Reprints Reprints must be requested in writing after receiving acceptance of the publication. Cost is paid directly to the press by the author. 3.13 Authors Author list may only include those individuals who participated significantly in the work published, and can therefore become responsable to the public for the content. Contributors are those who contributed effectively in the study a) design, b) data collection, c) data analysis, d) statistical analysis, e) manuscript editing, f) others (should be specified). Specific contribution should be detailed in the Acknowledgement Letter. Authors must be professionals properly identified by name, initial of middle name and last name or last names. They should also identify their Specialty and Sub-specialty, and the Institution they belong to. In the case of students, they may participate as authors, but may not be the contact author. 14.14Acknowledgements and various contributions. As an appendix to the text, the following should be added: a) recognized contributions that are not authorship; b) recognition of technical assistance nocimiento; c) recognition of material and financial support, and d) financial relationships that might constitute a conflict of interest. Financial or material support of any nature must be specified. If the paper is accepted, all other financial relationships that might constitute a conflict of interest must be included as specified in the Attached Letter. 4.UP-TO-DATE This type of article is usually requested by the Editorial Committee of the Review. It is written by known experts in the subject, and contain a general visión of the issue, recently described aspects, personal experience of the Author(s), and a proposal for the clinical and experimental future in the area. 5. 6. REVIEW ARTICLES Review articles summarize and analyze available information regarding a specific subject based on a careful search of the medical literature. Since individual studies can be affected by many factors, combination of their results can be useful in reaching conclusions on the prevention, diagnosis or treatment of a specific illness. They should include a structured Abstract containing main aspects examined, sources where the information was obtained, methodology for search and selection of articles used for the review, the maximum length should not exceed 3000 words. LETTERS TO THE EDITOR Letters to the Editor are a way to entertain the readers’ comments, questions or criticisms regarding published articles. Brief research and case reports may also be published as letters to the editor. It may not be longer than one (1) page in length, and contain more than five references. It should include a title or heading to permit identification. These communications are registered in bibliographic indices and may be used as bibliographic references if necessary. Volumen 85 - Número 6 753 ARTICLE SUBMISSION FOR PUBLICATION Letter of acknowledgement According to the Publication Policy of Revista Chilena de Pediatría, I am submitting the following manuscript. To be considered for publication in that scientific Journal, stating the following: 1. This is an original article, based on clinical or experimental research, public health, social or bioethical medicine, that fully follows the UNIFORM REQUISITES FOR PUBLICATIONS SUBMITTED TO BIOMEDICAL JOURNALS of the International Committee of Medical journals, http://www.icmje.org/urm_full.pdf, april 2010. 2. This is an unpublished manuscript, not sent for revisión, not published partially or fully in any other national or foreign Journal 3. There are no financial obligations of any kind with any State or private organizationthat might affect the content, results or conclusions of this research. Should there be financial sources of any kind, these are detailed in the attached letter. 4. Contributions to the submitted work are detailed, as identified with the corresponding letter: (a) Study design (b) Data or patient collection (c) Data or Result Analysis (d) Manuscript Editing (e) Statistical Analysis (f) Other (specified) Name and signature of all authors certifies approval of the manuscript submitted, Indicate responsable author and address for correspondence, clearly indicating if your email address may be mentioned in the publication. Address: Phone: E-mail: Fax: @ Please answer the following table. 754 Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 ABBREVIATIONS FOR UNITS OF MEASURE The following list indicates internationally accepted abbreviations or symbols most frequently used in publications in this Journal. Authors should use them in manuscripts submitted toRevista Chilena de Pediatría for publication. TERMINOLOGY Counts per minute Counts per second curie degrees celsius desintegrations per minute desintegrations per second equivalente gram hour international unit kilogram litre meter minute molar mole osmol revolutions per minute seconds kilo–(prefix) deci–(prefix) centi–(prefix) milli–(prefix) micro–(prefix) nano–(prefix) pico–(prefix) average (statistical) non significant (statistical) number of observations (statistical) probability (statistical) Abbreviation or correct symbol Alternative Abbreviations not to be used (incorrect) cpm cps Ci °C dpm dps Eq g h IU kg l m min M mol osmol rpm s k d c ml µ n p x NS n p CPM CPS DPM DPS gr hr Kg Lt mt RPM seg Nº P Note that no abbreviation ends in “s” to show plural. A more complete list of abbreviations and symbols of common use in biology and medicine is published in Annals of Internal Medicine 1979; 90: 98-99. Referencias 1. 2. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journal. JAMA 1997; 277: 927-934. Requisitos uniformes para las publicaciones enviadas a revistas biomédicas. Rev Chil Pediatr 1999; 70: 145-161. Volumen 85 - Número 6 755 Reglamento de ingreso de socios a la Sociedad Chilena de Pediatría De acuerdo a lo establecido en los Estatutos de la Sociedad Chilena de Pediatría, Decreto N° 1376, de fecha 22 de Septiembre de 1970 del Ministerio de Justicia, las reformas de los mismos aprobadas en la Asamblea Extraordinaria del 29 de Noviembre de 2001 en Pucón, y del acuerdo en Reunión de Directorio del 4 de Septiembre de 2006 que crea la categoría de Socio Afín, el ingreso como Socio a la Sociedad Chilena de Pediatria puede realizarse en las categorías de socio activo, colaborador, y afín, y se reglamenta de la siguiente manera: Ingreso como SOCIO ACTIVO - Solicitud escrita al Directorio cuyo formato se encuentra a disposición de los postulantes en la página web de la Sociedad: www.sochipe.cl - Curriculum Vitae actualizado - Fotocopia Certificado de Título de Médico Cirujano otorgado por una Universidad nacional o extranjera con convalidación - Fotocopia Certificado de Título de Pediátra reconocido por ASOFAMECH o CONACEM Ingreso como SOCIO COLABORADOR - Solicitud escrita al Directorio. - Curriculum Vitae actualizado. - Fotocopia Certificado de Título de Médico Cirujano u otra profesión universitaria afín a la pediatría Ingreso como SOCIO AFIN - Solicitud escrita al Directorio extendida por el Presidente de la Rama o Comité de la Sociedad Chilena de Pediatría a la cual el postulante no médico quiere pertenecer. - Curriculum Vitae actualizado - Fotocopia Certificado de Título Universitario en carrera afin a la pediatría o en relación a trabajos con niños. 756 Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014 Reglamento del “Premio Dr. Julio Schwarzenberg Löbeck 2014” Artículo 1º: El “Premio DR. JULIO SCHWARZENBERG LÖBECK” se concederá una vez al año por la Sociedad Chilena de Pediatría; llevará después del apellido LÖBECK el año que corresponda. Artículo 2º: Para ser acreedor al premio es necesario ser médico-cirujano, chileno, pediatra al menos durante los últimos tres años y socio activo de la Sociedad Chilena de Pediatría. Los postulantes no podrán pertenecer al Directorio que determine el premio anual correspondiente, ni a la Dirección de la Revista. Artículo 3º: Es responsabilidad de los Directores de la Sociedad entregar al Presidente el nombre del o de los médicos pediatras que trabajen en los servicios hospitalarios que ellos representan y que pueden ser merecedores de esta distinción. Esta responsabilidad es de los Presidentes de las Filiales en las respectivas regiones del país. El Presidente de la Sociedad podrá también recibir solicitudes patrocinadas al menos por tres socios activos u honorarios y con la fundamentación suficiente para la consideración del Directorio. Artículo 4º: Los Directores de la Sociedad, Presidente de Filiales, Directores de Ramas y los socios interesados en colaborar para elegir al merecedor del Premio, deberán preocuparse de b uscar en su medio de trabajo al que mejor cumpla con los requisitos establecidos. Podrán ha cerse en cuestas anónimas; entrevistas personales para recoger opiniones; descripción de labores cumplidas por miembros de un grupo, etc. Resumen de los antecedentes se entregará al Presidente, y después, si el Directorio lo acuerda, podrán pedirse antecedentes complementarios. Artículo 5º: El Directorio en pleno estudiará en el mes de noviembre de cada año los antecedentes que haya reunido el Presidente hasta ese momento. En el concurso se ponderarán de preferencia y por orden de importancia los siguientes aspectos del trabajo y personalidad de los candidatos. a) Esfuerzo y abnegación en atención de los niños. b) Trato afectuoso a los pequeños pacientes y una relación humanitaria con los padres o familiares. c) Esfuerzos concretos por el perfeccionamiento científico personal. d) Demostrar haber contribuido al desarrollo o participado activamente en grupos humanos que tengan directamente relación con la atención de los niños (hospitales, consultorios, instituciones privadas, etc.). e) Demostración de apoyo, en cualquier sentido, a la Sociedad Chilena de Pediatría. f) Optima relación con subalternos y superiores jerárquicos. Artículo 6º: El Directorio estudiará los antecedentes presentados, las deliberaciones serán secretas; de terminará quién es el ganador, pero puede también declarar desierto el concurso. Los antecedentes entregados se destruirán después del concurso; no se archivarán debido al carácter mismo que tiene la información. El resultado del concurso es ina pe lable. Artículo 7º: El premio será a una sola persona y se puede obtener una sola vez. El Directorio comunicará por escrito al médico premiado en el plazo de una semana y solicitará su aprobación para determinar la fecha de entrega. Artículo 8º: El premio consistirá en un diploma y en la suma de un milón de pesos ($ 1.000.000) o su equivalencia en el futuro. Su financiamiento es responsabilidad del Directorio de la Sociedad Chilena de Pediatría. Artículo 9º: El concurso para este premio se realizará en el mes de noviembre de cada año. Volumen 85 - Número 6 757 758 Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014