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ROI LOG #: _____ ACCT #: _________ RECEIVED: ______ COMPLETE: _____ Health Information Management Services 170 North Caseville Road, Pigeon, MI 48755 Telephone: (989) 453-5235 Fax: (989) 453-4455 AUTHORIZATION FOR RELEASE OF PATIENT HEALTH INFORMATION I authorize Scheurer Healthcare Network to release copies of protected information in my health record to: _____________________________________________________________________ Name of Physician, Health Care Facility, Insurance Company, Attorney, etc. Phone Number _____________________________________________________________________ Street City State Zip Fax Number Specific information to be disclosed, including treatment dates and types of reports: _____________________________________________________________________ Purpose of release: _____________________________________________________ The records listed below are protected by Federal law. If you do not want this information included with this release, please initial only the items to be omitted. ____ Alcohol and/or drug abuse, mental health, psychological services, social services. ____ Information concerning Human Immunodeficiency Virus (HIV) test results, Acquired Immunodeficiency Disease (AIDS) or related diseases such as communicable diseases and infections. This authorization expires within 60 days. I may revoke this authorization at any time by notifying Scheurer Hospital Health Information Management Services in writing. This revocation will not have any affect on any actions taken before the revocation was received. I understand that any disclosure of information carries with it the potential for an unauthorized redisclosure. Redisclosed protected health information, once released as requested from the hospital, will no longer be protected by HIPAA (Health Information Portability Accountability Act) including paper, facsimiles or electronic media. I understand mailing paper medical records through the U.S. Postal Service includes the risk of loss or theft of the documents. By signing below, I release Scheurer Healthcare Network of any and all responsibilities regarding loss or theft of any mailed documents included in this request. Patient Name: (printed) _________________________________ DOB: ____________ _____________________________________________________________________ Street City State Zip Phone Number _____________________________________________________________________ Patient/Representative Signature (Relationship) ________________________________________ Witness signature Form # 733 Date Revised 02/18/13 Driver’s License Date Copies were released? Yes No Initials of person releasing _____ ROI LOG #: _____ ACCT #: _________ RECEIVED: ______ COMPLETE: _____ Servicios De La Gerencia De Informacion De La Salud 170 North Caseville Road, Pigeon, MI 48755 Telefono: (989) 453-5235 Fax: (989) 453-4455 AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD DEL PACIENTE Autorizo a Scheurer Healthcare Network para liberar copias de la información protegida en mi expediente médico para: _____________________________________________________________________ Nombre del médico, centro de salud, Compañía de Seguros, Abogado, etc Número de teléfono _____________________________________________________________________ Calle Ciudad Estado Código Postal Número de Fax La información específica que debe revelarse, incluyendo fechas de tratamiento y tipos de informes: _____________________________________________________________________ Propósito de la iberación:_________________________________________________ Los registros listaron son protegidos abajo por la ley Federal. Si usted no desea esta información incluida con esta liberación, iniciala por favor sólo los artículos para ser omitidos. _____ El alcohol y / o abuso de drogas, salud mental, servicios psicológicos, servicios socials _____ Información sobre el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) resultados de pruebas Enfermedades de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) o enfermedades relacionadas, como las enfermedades transmisibles y las infecciones. Esta autorización expira dentro de 60 días. Puedo revocar esta autorización en cualquier momento notificando Servicios de Dirección de Información de Salud de Hospital de Scheurer por escrito. Esta revocación no hará que ninguno afecte en cualquier acción tomada antes de que la revocación fuera recibida. Entiendo que cualquier divulgación de información lleva consigo la posibilidad de una nueva divulgación no autorizada. Información divulgada protegida de salud, una vez liberados a petición del hospital, ya no estará protegido por la ley HIPAA (Health Information Portabilidad Accountability Act), incluyendo papel, facsímiles o medios electrónicos. Entiendo que los registros médicos de papel de correo a través del Servicio Postal de los EE.UU. incluye el riesgo de pérdida o robo de los documentos. Al firmar abajo, libero Scheurer Healthcare Network de cualquier y toda responsabilidad con respecto a la pérdida o robo de los documentos enviados por correo incluidas en esta solicitud. Nombre del paciente: (impreso) _________________________ DOB: _____________ _____________________________________________________________________ Calle Ciudad Estatdo Zip Phone Number _____________________________________________________________________ Firma Paciente/representativa (Relacion) Licencia de conductores ________________________________________ Firma del testigo Form # 969 Fecha Revised 02/18/13 Fecha Copies were released? Yes No Initials of person releasing _______
