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Patient’s Bill of Rights
As a client of Evergreen Medical Group, you have the following rights:
1. To receive services without regard to age, race, color, sexual orientation, gender identity, gender expression,
religion, marital status, sex and national origin;
2. To be treated with consideration, respect and dignity, including privacy in treatment;
3. To be informed of the services available at Evergreen Medical Group;
4. To be informed of the provisions for off-hour emergency services;
5. To be informed of the charges for services, eligibility for third party reimbursements and, when applicable, the
availability of free or reduced cost care;
6. To receive complete and current information concerning your medical diagnosis, treatment, and prognosis in
terms that you can be reasonably expected to understand;
7. To receive an itemized copy of your account statement upon request;
8. To receive information from Evergreen Medical Group’s staff necessary to give informed consent (including the
nature of the procedure, the reasonably foreseeable risks, and alternatives for care or treatment, if any) prior to
the start of any non-emergency procedure or treatment, or both;
9. To refuse treatment to the extent permitted by law and to be fully informed of the medical consequences of
your refusal;
10. To voice grievances and recommend changes in policies and services to the Evergreen Medical Group staff, to
Evergreen Health Services and the NYS Department of Health without fear of reprisal;
11. To refuse to participate in experimental research;
12. To express complaints about the care and services provided, to have Evergreen Medical Group investigate such
complaints, and if unsatisfied, to complain to the NYS Department of Health. Complaints may be made to the
Associate Vice President of Medical and Research Services at (716) 847-0328, or to the Executive Vice President
at (716) 847-0212. The NYS Department of Health may be reached at 1-800-804-5447.
13. To the privacy and confidentiality of all information and records pertaining to your treatment;
14. To approve or refuse the release or disclosure of the contents of your medical record to any health care provider
except as required by law, or third party payment contract;
15. To review your medical record at a meeting mutually convenient to the patient and Evergreen Medical Group.
16. Make known your wishes in regards to anatomical gifts. You document your wishes in your health care proxy or
on a donor card, available from Evergreen Medical Group.
Los Derechos del Paciente
1. A recibir servicios sin consideración alguna hacia edad, raza, color, orientación sexual, identidad sexual,
expresión sexual, religión, estado civil, sexo, y origen nacional;
2. Ser tratado con la consideracion, respeto y dignidad, incluyendo privacidad en trataniento;
3. Ser informado de los servicios disponibles en los servicios médicos de Evergreen Medical Group;
4. Ser informado de las provisiones de emergencia fuera de las horas de servicio;
5. Ser informado de los cargos por servicios, elegibilidad para reembolsos de participantes de tipo tercero, y
cuando fuese aplicable acerca de la disponibilidad de cuidado gratis o a un costo reducido;
6. Para recibir información completa y actual en referencia a diagnóstico médico, tratamiento, y prognósis en
terminos que usted pueda razonablemente entender;
7. De recibir una copia detallada de su estado de cuenta cuando usted requiera;
8. Para recibir información de Evergreen Medical Group es necesario dar autorización de consentimiento ante de
comenzar cualquier procedimiento o tratamiento o ambos que no sea de emergencia; El consentimiento debe
incluir la naturaleza del procedimiento, los riesgo que el procedimiento o el cuidado puede tener; las
alternativas para el cuidado y tratamiento, si hay algunas, como cualquier practicante medico razonable que
este en una situación similar, se divulgara en una forma que permita al paciente estar consiente de la decisión;
9. De rechazar tratamiento al grado permitido por ley y de ser enteramente informado de las consecuencias
médicas por su rechazo;
10. De expresar agravios y recomendar cambios en políticas y servicios al personal de Evergreen Medical Group, a
Evergreen Health Services y al Departamento de Salud del Estado de NY sin temor a represalias;
11. A rechazar el participar en estudios experimentales:
12. Para expresar quejas de tratamiento o servicios y para que Evergreen Medical Group investigue las quejas.
Evergreen Medical Group es responsable de proveerle a usted o su designante una respuesta por escrita en 30
días si la petición fue hecha por usted, indicando los resultado de la investigación. Evergreen Medical Group
también es responsable de notificarle a usted o su designante que si usted no esta sastifecho/a con la respuesta,
usted puede quejarse con NYS departamento de salud. Las quejas pueden ser hecha al Vise Presidente de
medicina y investigaciones de servicios al (716) 847-0328, o al ejecutivo del Vise Presidente al (716) 847-0212. El
NYS de departamento de salud puede ser contactado al 1-800-804-5747.
13. A la privacidad y confidencialidad de toda información y expedientes con referencia a su tratamiento;
14. De aprobar o rechazar la publicación o el revelar el contenido de su expediente médico a cualquier proveedor o
agencia de servicios médicos exceptuando lo estipulado por ley, o pagos a contratos de tercer tipo;
15. Para acceso de sus record medico refiérase a los requerimientos de sección 18 de las Leyes Publicas, y en el
subtitulo 50-3;
16. Dejes saber sus deseos relacionados con las donaciones anatómica. Usted puede documentar sus deceso en el
Poder para la atención medica o en una carta donante disponible en Evergreen Medical Group.