Download STATEMENT OF FINANCIAL RESPONSIBILITY

STATEMENT OF FINANCIAL RESPONSIBILITY
DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD FINANCIERA
I understand and agree to the following general responsibilities:
Entiendo y estoy de acuerdo con las responsabilidades generales siguientes:
• Financial options are extended to me based on the information I have provided.
Las opciones financieras me han sido ofrecidas en base a la información que he proporcionado.
• I am responsible as the patient or patient’s guarantor for full payment of services rendered at the
time of service (unless payment arrangements have been made), including Medicinary, lab work
and tests, and physician ordered add-on lab work and tests.
En calidad de fiador(a) del paciente (o de la paciente), me hago responsible del pago completo de
los servicios recibidos a la hora de prestarse (a menos que se hayan tomado medidas del pago),
incluyendo medicinas, mano de obra, pruebas de laboratorio y pedidos médicos de pruebas de
laboratorio.
• I am responsible for providing all accurate and thorough documentation required to support any
discounts I am receiving.
Me hago responsable de proporcionar toda la documentación exacta y completa necesaria para
soportar cualquier descuento que esté recibiendo.
• I acknowledge that I am financially responsible for all charges. If it becomes necessary to effect
collections of any amount owed on this or subsequent visits, the undersigned agrees to pay for all
costs and expenses, including reasonable attorney fees. I hereby authorize the NCNM Community
Clinic to release information necessary to secure payment.
Reconozco que me hago financieramente responsable de todos los gastos. Si se hace necesario
recaudar cualquier cantidad adeudada en la visita actual o visitas siguientes, el signatario abajo se
compromete en pagar todos los costos y gastos, incluyendo honorarios razonables de abogado.
Mediante la presente autorizo a la Clínica Comunitaria de NCNM a hacer disponible la
información necesaria para garantizar el pago.
I have fully read and understand the above agreements and authorizations.
He leído este documento en su totalidad y comprendo los acuerdos y autorizaciones mencionadas.
______________________________________________
Patient (18 years or older)
Paciente, de por lo menos 18 años de edad
___________________________
Date
Fecha
______________________________________________
Parent, Guardian, Responsible Party
Padre, madre, tutor, persona responsible
___________________________
Date
Fecha
NCNM Community Clinics
5035521515 (VSDxRO
Patient Information- Información del Paciente
Name/Nombre:
Last/Apellido
First/Nombre
Middle/Segundo Nombre
Age/Edad:
Birth Date/Fecha de Nacimiento:
Gender/Sexo:
Address/Dirección:
City/Ciudad:
State/Estado:
Zip Code/Código Postal:
Phone Number/Número de Teléfono:
Hours per week/Horas por semana:
Occupation/Ocupación:
Whom do you live with?/¿Con quién vive usted?:
Emergency Contact/Contacto en caso de emergencia:
Relationship/Relación:
Phone number/Número de Teléfono:
Responsible party if patient is a minor:
Persona responsable si el paciente es menor de edad:
Relationship/Relación:
When and where was your last medical visit?
¿Cuándo y dónde recibó su último cuidado médico?
For what reason?/Cuál fue la razón?
What are your most important health concerns today?
¿Cuáles son las preocupaciones de salud más importantes en su visita de hoy?
Signature of patient/parent/guardian
Firma del paciente/padre o madre/tutor
Date/Fecha
WE WOULD
WEAPPRECIATE
WOULD
WE WOULD
APPRECIATE
YOUR
APPRECIATE
REFERRAL
YOUR REFERRAL
YOUR REFERRAL
Health History- Historial Médico
Are you aware of any allergies to drugs, food, or other environmental allergens?
¿Sabe usted de alguna alergia a medicamentos, comida, u otras substancias que le causen alergias?
Any serious illness or injury in the past 5 years?
¿Ha tenido alguna enfermedad o lesión grave en los últimos 5 años?
What hospitalizations or surgeries have you had and when?
¿Que hospitalizaciones o cirugías ha tenido? ¿Cuándo?
List any medications, supplements or vitamins you are currently taking:
¿Qué medicamentos, suplementos o vitaminas está tomando actualmente?
Height/Estatura:
Weight one year ago/Su peso hace un año:
Weight/Peso:
When/¿Cuándo?:
Maximum Weight/Su peso máximo:
Immunizations/Vacunas:
 Diphtheria/difteria
 Pertussis/tos ferina
 Tetanus/tetanus
 Tuberculosis
 Polio
 Measles, Mumps, Rubella/sarampión, paperas, rubeola
 Other/otras:
Childhood Illnesses/Enfermedades infantiles:
 Scarlet Fever/escarlatina
 Diphtheria/difteria
 Rheumatic fever/fiebre reumática
 Mumps/paperas
 German measles/sarampión alemán
 Other/otras:
 Chicken pox/viruela
 Measles/sarampión
Family History/Historial médico de la familia:
Do you have a family history of any of the following?
¿Tiene o ha tenido alguien de su familia, alguna de las enfermedades siguientes?





Diabetes
 High blood pressure/presión alta
 Arthritis/arthritis
Allergies/alergías
Glaucoma
 Tuberculosis
Autoimmune disease/enfermedad autoimmune
Heart disease/enfermedad cardiáca




Cancer
Asthma/asma
Stroke/embolio cerebral
Epilepsy/epilepsia
Personal Medical History/Historial Médico
Do you have/have you ever had any of the following?/¿Tiene o ha tenido las enfermedades siguientes?
Currently
Actualmente
Past
Pasado
No
Nunca
Headaches
Head injuries
Seizures/epilepsy
Impaired hearing
Dizziness/fainting
High blood pressure
Chest pain
Heart disease
Skin Conditions (psoriasis,
eczema, acne)
Arthritis/joint pain
Back pain
Shortness of breath
Lung disease
Liver disease
Digestive problems
Diabetes/high blood sugar
Nervous/psychiatric
condition
Sleep disorder
Stroke
Spinal injury
Thyroid disorder
Autoimmune disease
Eye disorders
Allergies
Urinary condition
Anemia
Female Reproductive/Sistema reproductivo femenino:
Age of first menses/Edad de la primera menstruación:
Last menstrual period/Última menstruación:
Date of last annual exam/Fecha del último Paponicolau:
History of abnormal PAPs/Historial de Paponicolaus anormales:
Number of pregnancies/Número de embarazos:
Number of live births/Número de niños/as nacidas vivas:
Jaquecas/dolor de cabeza
Heridas en la cabeza
Ataques/Epilepsia
Sordera, problemas al oir
Mareos/desmayos
Presión alta
Dolor del pecho
Enfermedad del corazón
Problemas de la piel
(soriasis, eczema, acne)
Artritis/dolor en las
coyunturas
Dolor de espalda
Falta de aire
Enfermedad del pulmón
Enfermedad del hígado
Problemas digestivos
Diabetes
Condición nerviosa o
psiquiátrica
Enfermedades del
sueño/insomnio
Embolio cerebral
Lesión en la espina dorsal
Enfermedad de la tiroide
Enfermedad autoimmune
Enfermedades oculares
Alergias
Problemas de orinar
Anemia
Consent for Treatment
I understand that my care as a patient of NCNM community clinic is directed by licensed supervising
physicians. I consent to services rendered by the instructions of these professionals. I recognize that
NCNM is a teaching institution, and I agree that student interns and resident physicians may participate in
my care as part of the educational programs of the institution. I may be contacted by NCNM physicians
for voluntary participation in clinical research projects. I do, however, have the right to refuse these
programs without jeopardizing my future care an NCNM in any way.
I have fully read and understand the above agreements and authorizations.
Patient, 18 years and older
Date
Parent, Guardian, Responsible Party
Date
Consentimiento para Tratamiento
Comprendo que mi tratamiento como paciente en las clínicas comunitarias de NCNM es dirigido y
supervisado por médicos matriculados. Consiento a los servicios proporcionados según las instrucciones
de dichos profesionales. Reconozco que NCNM es una institución didáctica (de aprendizaje) y estoy de
acuerdo a que los estudiantes internos de medicina y médicos residentes puedan participar en mi
tratamiento como parte de los programas educativos de la institución. Los doctores de NCNM pueden
comunicarse conmigo con respecto a mi participación voluntaria en proyectos de investigaciones clínicas.
Sin embargo, tengo el derecho de rehusar a participar en estos programas sin arriesgar de niinguna
manera mi tratamiento futuro en las clínicas de NCNM.
He leído este documento en su totalidad y comprendo los acuerdos y autorizaciones mencionadas.
Paciente, de por lo menos 18 años de edad
Fecha
Padre, madre, tutor, persona responsable
Fecha