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STATEMENT OF FINANCIAL RESPONSIBILITY DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD FINANCIERA I understand and agree to the following general responsibilities: Entiendo y estoy de acuerdo con las responsabilidades generales siguientes: • Financial options are extended to me based on the information I have provided. Las opciones financieras me han sido ofrecidas en base a la información que he proporcionado. • I am responsible as the patient or patient’s guarantor for full payment of services rendered at the time of service (unless payment arrangements have been made), including Medicinary, lab work and tests, and physician ordered add-on lab work and tests. En calidad de fiador(a) del paciente (o de la paciente), me hago responsible del pago completo de los servicios recibidos a la hora de prestarse (a menos que se hayan tomado medidas del pago), incluyendo medicinas, mano de obra, pruebas de laboratorio y pedidos médicos de pruebas de laboratorio. • I am responsible for providing all accurate and thorough documentation required to support any discounts I am receiving. Me hago responsable de proporcionar toda la documentación exacta y completa necesaria para soportar cualquier descuento que esté recibiendo. • I acknowledge that I am financially responsible for all charges. If it becomes necessary to effect collections of any amount owed on this or subsequent visits, the undersigned agrees to pay for all costs and expenses, including reasonable attorney fees. I hereby authorize the NCNM Community Clinic to release information necessary to secure payment. Reconozco que me hago financieramente responsable de todos los gastos. Si se hace necesario recaudar cualquier cantidad adeudada en la visita actual o visitas siguientes, el signatario abajo se compromete en pagar todos los costos y gastos, incluyendo honorarios razonables de abogado. Mediante la presente autorizo a la Clínica Comunitaria de NCNM a hacer disponible la información necesaria para garantizar el pago. I have fully read and understand the above agreements and authorizations. He leído este documento en su totalidad y comprendo los acuerdos y autorizaciones mencionadas. ______________________________________________ Patient (18 years or older) Paciente, de por lo menos 18 años de edad ___________________________ Date Fecha ______________________________________________ Parent, Guardian, Responsible Party Padre, madre, tutor, persona responsible ___________________________ Date Fecha NCNM Community Clinics 5035521515 (VSDxRO Patient Information- Información del Paciente Name/Nombre: Last/Apellido First/Nombre Middle/Segundo Nombre Age/Edad: Birth Date/Fecha de Nacimiento: Gender/Sexo: Address/Dirección: City/Ciudad: State/Estado: Zip Code/Código Postal: Phone Number/Número de Teléfono: Hours per week/Horas por semana: Occupation/Ocupación: Whom do you live with?/¿Con quién vive usted?: Emergency Contact/Contacto en caso de emergencia: Relationship/Relación: Phone number/Número de Teléfono: Responsible party if patient is a minor: Persona responsable si el paciente es menor de edad: Relationship/Relación: When and where was your last medical visit? ¿Cuándo y dónde recibó su último cuidado médico? For what reason?/Cuál fue la razón? What are your most important health concerns today? ¿Cuáles son las preocupaciones de salud más importantes en su visita de hoy? Signature of patient/parent/guardian Firma del paciente/padre o madre/tutor Date/Fecha WE WOULD WEAPPRECIATE WOULD WE WOULD APPRECIATE YOUR APPRECIATE REFERRAL YOUR REFERRAL YOUR REFERRAL Health History- Historial Médico Are you aware of any allergies to drugs, food, or other environmental allergens? ¿Sabe usted de alguna alergia a medicamentos, comida, u otras substancias que le causen alergias? Any serious illness or injury in the past 5 years? ¿Ha tenido alguna enfermedad o lesión grave en los últimos 5 años? What hospitalizations or surgeries have you had and when? ¿Que hospitalizaciones o cirugías ha tenido? ¿Cuándo? List any medications, supplements or vitamins you are currently taking: ¿Qué medicamentos, suplementos o vitaminas está tomando actualmente? Height/Estatura: Weight one year ago/Su peso hace un año: Weight/Peso: When/¿Cuándo?: Maximum Weight/Su peso máximo: Immunizations/Vacunas: Diphtheria/difteria Pertussis/tos ferina Tetanus/tetanus Tuberculosis Polio Measles, Mumps, Rubella/sarampión, paperas, rubeola Other/otras: Childhood Illnesses/Enfermedades infantiles: Scarlet Fever/escarlatina Diphtheria/difteria Rheumatic fever/fiebre reumática Mumps/paperas German measles/sarampión alemán Other/otras: Chicken pox/viruela Measles/sarampión Family History/Historial médico de la familia: Do you have a family history of any of the following? ¿Tiene o ha tenido alguien de su familia, alguna de las enfermedades siguientes? Diabetes High blood pressure/presión alta Arthritis/arthritis Allergies/alergías Glaucoma Tuberculosis Autoimmune disease/enfermedad autoimmune Heart disease/enfermedad cardiáca Cancer Asthma/asma Stroke/embolio cerebral Epilepsy/epilepsia Personal Medical History/Historial Médico Do you have/have you ever had any of the following?/¿Tiene o ha tenido las enfermedades siguientes? Currently Actualmente Past Pasado No Nunca Headaches Head injuries Seizures/epilepsy Impaired hearing Dizziness/fainting High blood pressure Chest pain Heart disease Skin Conditions (psoriasis, eczema, acne) Arthritis/joint pain Back pain Shortness of breath Lung disease Liver disease Digestive problems Diabetes/high blood sugar Nervous/psychiatric condition Sleep disorder Stroke Spinal injury Thyroid disorder Autoimmune disease Eye disorders Allergies Urinary condition Anemia Female Reproductive/Sistema reproductivo femenino: Age of first menses/Edad de la primera menstruación: Last menstrual period/Última menstruación: Date of last annual exam/Fecha del último Paponicolau: History of abnormal PAPs/Historial de Paponicolaus anormales: Number of pregnancies/Número de embarazos: Number of live births/Número de niños/as nacidas vivas: Jaquecas/dolor de cabeza Heridas en la cabeza Ataques/Epilepsia Sordera, problemas al oir Mareos/desmayos Presión alta Dolor del pecho Enfermedad del corazón Problemas de la piel (soriasis, eczema, acne) Artritis/dolor en las coyunturas Dolor de espalda Falta de aire Enfermedad del pulmón Enfermedad del hígado Problemas digestivos Diabetes Condición nerviosa o psiquiátrica Enfermedades del sueño/insomnio Embolio cerebral Lesión en la espina dorsal Enfermedad de la tiroide Enfermedad autoimmune Enfermedades oculares Alergias Problemas de orinar Anemia Consent for Treatment I understand that my care as a patient of NCNM community clinic is directed by licensed supervising physicians. I consent to services rendered by the instructions of these professionals. I recognize that NCNM is a teaching institution, and I agree that student interns and resident physicians may participate in my care as part of the educational programs of the institution. I may be contacted by NCNM physicians for voluntary participation in clinical research projects. I do, however, have the right to refuse these programs without jeopardizing my future care an NCNM in any way. I have fully read and understand the above agreements and authorizations. Patient, 18 years and older Date Parent, Guardian, Responsible Party Date Consentimiento para Tratamiento Comprendo que mi tratamiento como paciente en las clínicas comunitarias de NCNM es dirigido y supervisado por médicos matriculados. Consiento a los servicios proporcionados según las instrucciones de dichos profesionales. Reconozco que NCNM es una institución didáctica (de aprendizaje) y estoy de acuerdo a que los estudiantes internos de medicina y médicos residentes puedan participar en mi tratamiento como parte de los programas educativos de la institución. Los doctores de NCNM pueden comunicarse conmigo con respecto a mi participación voluntaria en proyectos de investigaciones clínicas. Sin embargo, tengo el derecho de rehusar a participar en estos programas sin arriesgar de niinguna manera mi tratamiento futuro en las clínicas de NCNM. He leído este documento en su totalidad y comprendo los acuerdos y autorizaciones mencionadas. Paciente, de por lo menos 18 años de edad Fecha Padre, madre, tutor, persona responsable Fecha