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Plan compatible con HSA, de deducible elevado
capital
bronze 60B hsa
capital
bronze 60B hsa
Le permite administrar sus gastos de atención de
salud. Contribuyendo a su HSA, usted tendrá fondos
disponibles para pagar visitas al médico o al hospital
y medicamentos recetados.
IMPORTANTE: Las cuentas de ahorro médico
(HSA) son productos financieros complejos.
Este plan es un plan de salud con deducible
elevado. Aunque no hay obligación de contar
con una HSA, WHA recomienda que consulte
con su asesor fiscal o financiero para hablar
sobre los beneficios y determinar si este plan y
las HSA son una buena opción para usted.
PUNTOS DESTACADOS DEL PLAN:
1. El dinero que usted contribuye a su HSA está libre de
impuestos.
2. Use sus fondos de la HSA para pagar gastos médicos
calificados, libres de impuestos.
3. La atención preventiva está incluida en su plan de salud
sin costo alguno. Esto significa que no tendrá que pagar
por sus visitas anuales de bienestar, vacunas u otros
servicios de atención preventiva.
4. Tiene acceso para consultar las cantidades aplicadas a
su deducible anual y máximo gasto de bolsillo usando
su acumulador en línea en mywha.org. Además,
Servicios para Miembros de WHA está disponible para
ayudarlo.
MÁS INFORMACIÓN
WHA 1046 1.14
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Plan compatible con HSA, de deducible elevado
capital
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RESUMEN DE COPAGOS un beneficio uniforme de un plan de salud y matriz de cobertura
ESTA MATRIZ TIENE LA FINALIDAD DE SER UTILIZADA PARA AYUDARLE A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE COBERTURA
Y ES TAN SOLO UN RESUMEN. DEBE CONSULTAR LA CONSTANCIA DE COBERTURA/FORMULARIO DE DIVULGACIÓN Y
EL CONTRATO DEL PLAN DONDE ENCONTRARÁ LA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS Y LIMITACIONES DE
LA COBERTURA.
responsabilidad de
los miembros DEDUCIBLE
$4500
$9000
Individual
Familia
El deducible anual es la cantidad de dinero que un miembro o una familia debe pagar por servicios cubiertos
antes de que WHA comience a cubrir esos servicios. Los copagos correspondientes se aplicarán después de
satisfacer el deducible. El deducible se aplica tanto a gastos médicos como farmacéuticos. Como se explica
a continuación, el deducible no se aplica a servicios de atención preventiva. El deducible se aplica cada año
civil. Cada miembro de la familia en la unidad familiar debe satisfacer el importe individual antes que WHA sea
responsable de proporcionar servicios cubiertos para esa persona en la familia, a menos que la familia cumpla
primero con el monto de la Familia. Las cantidades pagadas por servicios no cubiertos no se aplican al deducible
de un miembro.
responsabilidad de
los miembros MÁXIMO GASTO ANUAL DE BOLSILLO
$6350 Individual
$12,700 Familia
El máximo gasto de bolsillo es la cantidad total máxima de copagos y deducibles que un miembro o la familia
debe pagar por servicios cubiertos durante un año civil. Cada miembro de la familia en la unidad familiar debe
satisfacer la cantidad individual antes que usted no tenga que pagar más copagos o deducibles para ese año civil,
a menos que la familia cumpla primero con la cantidad de la Familia. Las cantidades pagadas por servicios no
cubiertos no se aplican al máximo de gasto de bolsillo.
ninguno Máximo por toda la vida
costo al miembro SERVICIOS QUE NO ESTÁN SUJETOS A DEDUCIBLE
Servicios de atención preventiva
ninguno Servicios de atención preventiva, incluso análisis clínicos, como se indica en la sección Servicios Preventivos
Cubiertos sin Costos Compartidos de la EOC/DF
• Exámenes físicos anuales y atención de niño sano
• Vacunas, adulto y pediátricas
• Servicios preventivos para mujeres
• La atención de rutina prenatal y los análisis clínicos, y la primera visita post-natal
• Pruebas de cáncer de seno, cervical, próstata, colorrectal y otras pruebas de cáncer generalmente aceptadas
Nota: los procedimientos que resultan de las pruebas de detección no se consideran atención preventiva. Para que
un servicio se considere "preventivo", su PCP o gineco-obstetra debe haberlo brindado u ordenado, y el propósito
principal de la consulta debió haber sido el obtener el servicio preventivo. De lo contrario, usted será responsable
por el costo de la consulta médica, como se describe en este resumen de copago.
Otros servicios
40%* Exámenes de la vista y del oído
ninguno Examen pediátrico de la vista, hasta los 19 años
ninguno Anteojos pediátricos por año civil, proporcionados a través de MES Vision, hasta los 19 años, inclusive uno de los
siguientes beneficios:
• Un par de anteojos con lentes estándar
• Un par de lentes de contacto duros estándar, o seis pares suaves estándar, en lugar de anteojos
capital
bronze 60B hsa
costo al miembro SERVICIOS SUJETOS A DEDUCIBLE
después de cumplir con
el deducible
Servicios profesionales
40%* Consultas en consultorio, médico de atención primaria (PCP)
40%* Consultas en consultorio, especialista
40%* Servicios de planificación familiar
Servicios ambulatorios
40%*
40%*
40%*
40%*
40%*
40%*
40%*
40%*
Cirugía de paciente ambulatorio
• Realizada en consultorio
• Realizado en un centro — cuotas del centro
• Realizado en un centro — servicios profesionales
Diálisis, terapia de infusión y radioterapia
Análisis de laboratorio
Radiografías e imagenología de diagnóstico
Imagenología (escaneos de tomografía computarizada [CT]/tomografía por emisión de positrones [PET] e
imágenes por resonancia magnética [MRI])
Inyecciones terapéuticas, incluso vacunas contra alergias
Servicios hospitalización
40%* Cargos de estancia — cuarto semiprivado y comida, y servicios hospitalarios para cuidados agudos o intensivos, incluso:
• Parto (cuarto privado cuando un proveedor participante lo determine médicamente necesario)
• Uso de quirófano y sala de recuperación, anestesia, medicamentos durante la hospitalización, radiografías, análisis
clínicos, radioterapia, servicios de transfusión de sangre, servicios de rehabilitación y sala de cuna para recién nacido
40%* Servicios profesionales para pacientes internados, incluso:
• Servicios de médicos, incluso cirujanos, anestesiólogos y consultores
• Enfermera privada cuando lo recete un médico participante
Servicios de urgencia y de emergencia
40%*
40%*
40%*
40%*
Atención de paciente ambulatorio para tratar una lesión o el comienzo repentino de una enfermedad aguda
dentro o fuera del Área de Servicio de WHA
• Consultorio médico
• Centro de cuidados urgentes
• Sala de emergencias
• Servicio de ambulancia según sea médicamente necesario o en una emergencia potencialmente mortal (incluso 911)
Cobertura de recetas
40%*
40%*
40%*
40%*
40%*
40%*
40%*
40%*
Farmacia de venta al público (suministro de 30 días)
• Escala 1 – Medicamento genérico preferido
• Escala 2 – Medicamento de marca preferido 1
• Escala 3 – Medicamento no preferido1
• Escala 4 – Medicamentos especiales cuando sean autorizados previamente por WHA
Pedido por correo (suministro de hasta 90 días)
• Escala 1 – Medicamento genérico preferido
• Escala 2 – Medicamento de marca preferido 1
• Escala 3 – Medicamento no preferido1
• Escala 4 – Medicamentos especiales cuando sean autorizados previamente por WHA, pueden estar limitados a
un suministro de 30 días
Los siguientes medicamentos recetados están cubiertos sin costo alguno para el miembro (genérico requerido
si está disponible): aspirina, vitaminas prenatales, ácido fólico, fluoruro para los niños en edad preescolar,
medicamentos para dejar de fumar y anticonceptivos para mujeres.
En las farmacias de atención al público, si el costo efectivo del medicamento con receta médica es menos que el
copago aplicable, el miembro solo será responsable de pagar el costo efectivo del medicamento.
1
Independientemente de que sea médicamente necesario o que haya un equivalente genérico, el miembro
será responsable del copago aplicable cuando le surtan un medicamento de Escala 2 o Escala 3. Si hay un
medicamento de Escala 1 y el miembro pide que le surtan un medicamento de Escala 2 o de Escala 3 sin
indicación médica del médico que expidió la receta, el miembro será responsable del pago de la diferencia en
costo entre el medicamento de Escala 1 y el medicamento comprado, además del copago de Escala 1.
capital
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costo al miembro SERVICIOS SUJETOS A DEDUCIBLE
después de cumplir con
el deducible
Equipo médico duradero (DME)
40%* Equipo médico duradero (excluidos los dispositivos ortopédicos y protésicos) cuando un médico participante haya
determinado que es médicamente necesario y cuando haya sido autorizado por adelantado por WHA
40%* Dispositivos ortopédicos y protésicos cuando un médico participante haya determinado que son médicamente
necesarios y cuando hayan sido autorizados por adelantado por WHA
Servicios de salud conductual
40%*
40%*
40%*
40%*
40%*
40%*
Trastornos de salud mental
Servicios a paciente ambulatorio
Servicios de hospitalización — proporcionados en un centro de cuidados agudos participante
Servicios de hospitalización — proporcionados en un centro de tratamiento residencial u hospitalización parcial
Trastornos psiquiátricos quiere decir trastornos o perturbaciones de las funciones mentales, emocionales o
conductuales, incluidas las enfermedades mentales graves y los trastornos emocionales graves en niños (SED, por
sus siglas en inglés).
Abuso de sustancias
Servicios a paciente ambulatorio
Servicios de hospitalización, incluso detoxificación — proporcionados en un centro de cuidados agudos participante
Servicios de hospitalización, incluso detoxificación — proporcionados en un centro de tratamiento residencial u
hospitalización parcial
Otros servicios de salud
40%*
40%*
ninguno
40%*
40%*
40%*
40%*
Consulte la información
adicional
sobre beneficios
Atención médica en el hogar cuando sea prescrita por un médico participante y se haya determinado que es
médicamente necesaria, hasta 100 consultas en un año civil
Centro de enfermería especializada, cuarto semiprivado y comida, cuando sea médicamente necesario y
concertado por un Médico de Atención Primaria, incluso medicamentos y servicios auxiliares prescritos, hasta 100
días por período de beneficio
Servicios en residencia para enfermos desahuciados
Servicios de habilitación
Servicios de rehabilitación de paciente ambulatorio, incluso:
• Servicios de terapia física, del habla y ocupacional cuando WHA los haya autorizado por adelantado y
determinado que son médicamente necesarios
• Terapia respiratoria, rehabilitación cardíaca y pulmonar, cuando WHA los haya autorizado por adelantado y
determinado que son médicamente necesarios y que produzcan una mejora continua
Rehabilitación de paciente internado
Los servicios de acupuntura, proporcionados através de Landmark Healthplan of California, cuando se determina
que son médicamente necesarios, no requieren una derivación del PCP.
Servicios dentales pediátricos, proporcionados a través de Access Dental Plan, hasta los 19 años
Nota: Los planes dentales tienen un deducible separado y/o máximo de bolsillo que no está relacionado con el
plan médico
* Los deducibles o copagos estructurados como un porcentaje del costo total se basan en las tarifas contractuales que tiene WHA con el
proveedor del servicio.
El deducible y el máximo de gasto anual de bolsillo se aplican solamente a los servicios cubiertos que se describen en este Resumen de
Copagos. Los copagos y deducibles por cualquier beneficio comprado por separado como cláusula adicional (rider), incluso, entre otros, los
beneficios dentales, no se aplican a este deducible ni al máximo de gasto anual de bolsillo.
Notas estandarizadas de Covered California (según correspondan)
1) Los deducibles familiares y los gastos máximos de bolsillo son iguales a 2 veces los valores individuales. A excepción de los planes de salud
con deducibles elevados (HDHP) vinculados a cuentas de ahorro de salud (HSA), en un plan familiar, un individuo solo es responsable por
el deducible de gastos de bolsillo individual y una sola cantidad máxima de gasto de bolsillo. Los deducibles y otros pagos compartidos
realizados por cada individuo en una familia contribuyen al deducible familiar o al máximo gasto de bolsillo. Una vez que la cantidad del
deducible familiar se satisface con cualquier combinación de los pagos individuales deducibles, se aplican los copagos o coseguros del plan
hasta que se alcanza el máximo gasto de bolsillo familiar, después de lo cual el plan paga todos los costos por servicios cubiertos para todos
los miembros de la familia. Según los planes HDHP, debe alcanzarse el deducible familiar antes de que el plan pague algo por servicios para
cualquier persona en la familia, y el máximo gasto de bolsillo familiar debe alcanzarse antes de que termine la responsabilidad de costos
compartidos de cualquier individuo.
2) Las cantidades de costos compartidos por todos los servicios dentro de la red se acumulan para el máximo gasto de bolsillo.
3) El costo compartido para los servicios con copagos es la cantidad menor del copago o la cantidad permitida.
4) Para los planes Bronce y Catastróficos, el deducible no se aplica para tres visitas al consultorio o de atención urgente, incluidas las consultas
ambulatorias de salud mental/abuso de sustancias.
5) "Otras visitas al consultorio del médico" incluyen las visitas de terapia, otras visitas al consultorio no atendidas ya sea por médicos de
atención primaria o especialistas, o no especificadas en otra categoría de beneficios.