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GUÍA PARA ENTENDER SU ESTADO DE CUENTA DE ADVOCARE
Áreas Numeradas Indican Donde Se Puede Encontrar Información Importante Es Su Estado De Cuenta
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Nombre de Oficina
Llenar si está pagando con tarjeta de crédito
Número de cuenta de paciente
Fecha que el estado de cuenta fue imprimido
Porción total que el garante debe con estado de cuenta
Área para escribir la cantidad que va a pagar
Persona responsable por su cuenta (garante)
Dirección de envió
Caja para marcar si la dirección o seguro esta incorrecto
Numero de factura
Fecha de servicios brindados y las transacciones financieras
fueron registradas
12. Descripción de servicios brindados
13. Descripción de transacciones financieras como pagos y ajustes
1
ADVOCARE
PO BOX 3001
VOORHEES, NJ 08043-0598
14. Información de contacto
15. Caja de mensaje
16. Reverso de estado de cuenta – favor de usar esta sección
para informarnos de cambios o correcciones a su información
personal y/o seguro.
Cualquiera de las siguientes ha cambiado desde su ultimo estado de cuenta
Sobre usted
Sobre su Seguro
Nombre
Información de Seguro Primario
Dirección
Números de Política Primaria
Teléfono
Nombre de Empleador
Información de Seguro Secundario
Dirección de Empleador
Números de Política Secundaria
SI PAGANDO CON MASTERCARD, DISCOVER, VISA O
AMERICAN EXPRESS, LLENAR ABAJO
2
Seleccionar Tarjeta Usando Para Pagar




MasterCard
Discover
Visa
American Express
Número de Tarjeta
Imprimir Nombre de Portador
Firma
Nombre de Paciente: JOHN Q. PATIENT
Número de Cuenta
Fecha de Estado
3
98765
11/15/10
Pagar Esta
Mostrar Cantidad
5 30.00 Pagada
Cantidad
7
JOHN Q. PATIENT
202 MAIN STREET
ANYTOWN, USA 12345-0000
Vencimiento de Pago
Al Recibir
4 $
6 Estado de Cuenta
 Marcar caja si la dirección arriba esta incorrecta e indicar cambio(s) al lado reverso
Nombre de Paciente: JOHN Q. PATIENT
10 Código de Firma
Fecha de Vencimiento
ADVOCARE
PO BOX 3001
VOORHEES, NJ 08043-0598
8
9 Numero de
Factura
12345
16
11 Fecha
Código
CPT
10/25/10
11/09/10
11/09/10
99213
Numero de Cuenta: 9876543
Favor de separar y devolver esta parte con su pago
Fecha de Estado de Cuenta: 11/15/10
Vencimiento de Pago Al Recibir
Descripción
Cantidad
INVOICE BALANCE: 30.00
OFFICE VISIT EXISTING PATIENT 12
INSURANCE PAYMENT
INSURANCE CONTRACTUAL ADJUSTMENT
139.00
-75.00
-34.00
13
Gracias por elegir a Advocare para sus necesidades de cuidado de salud.
CANTIDAD DEBIDA DEL PACIENTE:
30.00
Información de Contacto
14 Mensaje
15 Gracias por elegir a nuestra organización para sus necesidades de cuidado
de salud. Favor de pagar a la cuenta mostrada arriba.
Cualquier preguntas favor de llamar al 856-504-8023 de 8:00am a
4:00pm, Lunes-Viernes. O puede enviarnos un correo electrónico a
inquirí@advocaredoctors.com
Gracias.
Tax ID: XXXXXXXXX
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GLOSARIO DE TERMINOS DE SEGURO
Aviso Avanzado de Beneficiario (AAB) – Si Medicare no quiere pagar por un procedimiento o servicio, el médico o
hospital le pedirá revisar y firmar un Aviso Avanzado de Beneficiario. Este aviso le asistirá a determinar si usted desea
que se le haga el procedimiento o servicio y como prefiera pagar por él.
Beneficio – La cantidad que su plan le pagara a un médico, grupo o hospital, como es indicado en su póliza, hacia el costo
del servicio o procedimiento para ser realizado por el médico.
Reclamación – La forma que el médico somete a la compañía de seguro con detalles del servicio y procedimiento
realizado por el médico, en su nombre, y otra información pertinente que es requerida por la compañía de seguro para
recibir pago.
Co-Pago o “co-pay” – La parte de su factura medica que debe pagar cada vez que visita al médico. Esto es una cuota
preestablecida por su póliza de seguro.
Co-Seguro – La parte de su factura, en adición al co-pago que usted debe pagar. Co-Seguro es normalmente un porcentaje
del total de su factura médica – por ejemplo, 20 porciento.
Deducible – La cantidad que debe pagar por tratamiento médico antes de que su compañía de seguro medico comienza a
pagar – por ejemplo, $500 por individuo o $1,500 por familia. En muchos casos, un nuevo deducible debe de ser
satisfecho cada año.
En la Red – El médico hecho contrato cronograma de pagos con la compañía de seguro médico para proveerle con
cuidado médico. Su médico someterá la factura médica directamente a la compañía de seguro médico para pago. Sin
embargo, usted puede ser responsable por co-pago, deducible y/o co-seguro conforme a su compañía de seguro medico.
Cargos No-Cubiertos – Cargos médicos por cuales su compañía de seguro medico no paga. Si usted desea puede
determinar si su tratamiento es cubierto por su póliza de seguro medico antes de que sea facturado por los cargos por la
oficina del médico.
Fuera de la Red – El médico no está contratado por la compañía de seguro médico para proveerle tratamiento médico.
Usted es responsable por el pago de cuidado médico. El médico puede estar de acuerdo en someter la factura médica
directamente al pagador para pago. Sin embargo, usted es responsable por aumentos de co-pago, deducibles, co-seguros
y/o cargos adicionales conforme a su compañía de seguro plan de beneficio.
Compañía de Seguro Medico Primaria – La compañía de seguro medico responsable por pagar sus beneficios primero
cuando tiene más de un plan de seguro medico.
Compañía de Seguro Medico Secundaria – La compañía de seguro medico secundaria no es el primer pagador de sus
reclamos. El balance restante del reclamo será enviado a la compañía de seguro medico secundaria, si proveído, después
de que el pago sea recibido de la compañía de seguro medico primaria.