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No 21.
FLUIDOTERAPIA EN CIRUGÍA
ABDOMINAL COMPLEJA
Dr. Francisco Acosta Villegas
Dr. José Antonio García López
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Clínico Universitario “Virgen de la Arrixaca”. Murcia.
PRÓLOGO�� 3
1. INTRODUCCIÓN�� 4
2. FUNDAMENTOS FISIOLÓGICOS�� 5
3.DESPLAZAMIENTO DE FLUIDOS. EL TERCER ESPACIO�� 6
4.¿CÓMO SE PIERDEN LOS FLUIDOS?�� 7
5. ¿QUÉ TIPO DE FLUIDO ADMINISTRAR?�� 8
5.1. CRISTALOIDES��8
5.2.COLOIDES��9
5.2.1. ALBÚMINA��9
5.2.2.GELATINAS��9
5.2.3.HIDROXIETILALMIDONES (HEA)��9
6. ¿FLUIDOTERAPIA LIBERAL O RESTRICTIVA?��13
7. EL TRATAMIENTO DIRIGIDO POR OBJETIVOS��14
8. ¿CÓMO MONITORIZAR LA FLUIDOTERAPIA?��16
9. FLUIDOTERAPIA SEGÚN EL TIPO DE CIRUGÍA�� 17
9.1. GENERALIDADES��17
PARTICULARIDADES DE LA ANESTESIA EPIDURAL��17
9.1.1 PARTICULARIDADES DE LA CIRUGÍA COLORECTAL.�� 18
9.1.2. PARTICULARIDADES DE LA CIRUGÍA PANCREÁTICA.�� 19
9.1.3. PARTICULARIDADES DE LA CIRUGÍA HEPÁTICA.�� 19
CONCLUSIONES��21
BIBLIOGRAFÍA��22
Fresenius Kabi España, S.A.U.
Torre Mapfre - Vila Olímpica
Marina, 16-18 - 08005 Barcelona
Tel. 93 225 65 65 / Fax 93 225 65 75
www.fresenius-kabi.es
Depósito legal: B-2111-2008
ISSN: 1888-3761
INFOCOLLOIDS no 21: FLUIDOTERAPIA EN CIRUGÍA ABDOMINAL COMPLEJA
FLUIDOTERAPIA EN CIRUGÍA
ABDOMINAL COMPLEJA
Dr. Francisco Acosta Villegas1, Dr. José Antonio García López2.
1) Jefe del Servicio de Anestesiología y Reanimación. 2) Facultativo Especialista del Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Clínico Universitario “Virgen de la Arrixaca”. Murcia.
PRÓLOGO
Hace más de diez años que el profesor Henrick
Kehlet, en Dinamarca, desarrolló un conjunto de
medidas para estandarizar los cuidados quirúrgicos perioperatorios, incorporando una serie de
técnicas, basadas en la mejor evidencia disponible,
para reducir las complicaciones y acelerar la recuperación del paciente quirúrgico. A esto se le denominó como “Programa para mejorar la recuperación tras la cirugía” (ERAS) o, también, “Cirugía de
resolución rápida” (fast-track).
La mayoría de estudios que aplican estos principios
se han centrado en la cirugía colorectal, para abarcar posteriormente a la cirugía hepática, pancreática, esofágica y otras. Cuando se les compara con
los cuidados convencionales se constata que tales
programas han reducido las complicaciones y
estancia hospitalaria.
Pues bien, en el paquete de medidas de mejora,
hay dos que competen implementar al anestesiólogo: la restricción de cristaloides y la fluidoterapia individualizada guiada por el gasto cardiaco.
Los fluidos deben considerarse como fármacos,
con indicaciones y efectos adversos. La fluidoterapia ha evolucionado considerablemente en los últimos años. Los tratados de Anestesiología al uso:
Miller, Barash, etc. todavía recomiendan la administración generosa de fluidos para reponer las pérdidas por ayuno, evaporación y tercer espacio. Sin
embargo, las evidencias ahora disponibles han
dejado sin argumento este planteamiento clásico.
Pero siguen sin resolverse debates como ¿qué tipo
de fluido administrar: cristaloides o coloides? o
¿qué régimen de fluidos es más ventajoso para
disminuir las complicaciones?. Se han publicado un
buen número de revisiones sistemáticas al respecto, aunque es posible que la falta aún de consenso
se deba a la deficiente calidad metodológica de
muchos estudios.
Más aún, recientemente ha surgido una enconada
polémica, de gran impacto en el mundo anestesiológico, a propósito de la conveniencia de seguir
empleando los hidroxieltilalmidones (HEA), debido
a sus posibles efectos adversos, llegándose incluso
a propugnar la suspensión de la comercialización.
El caso es que, cuando se evalúan con detenimiento los estudios que abogan por tal postura se
encuentran fallos metodológicos e interpretativos
considerables. Tal vez por ello, en este momento se
recomienda restringir la suspensión de los HEA
solo a pacientes críticos y sépticos; es evidente que
no son estos los pacientes que habitualmente se
programan para cirugía.
En suma, dado que no se han obtenido, hasta
ahora, evidencias sólidas que los contraindiquen,
los HEA pueden seguir utilizándose, como siempre, en pacientes quirúrgicos con función renal
normal.
Como alternativa a la fluidoterapia tradicional, en
los últimos años, ha surgido el tratamiento individualizado dirigido por objetivos. Consiste en una
estrategia que pretende potenciar el aporte de O2 a
los tejidos para mejorar los resultados. El tratamiento utiliza fluidos como primer paso, pero también
3
3
inotropos y vasopresores, si fuesen necesarios. El
desarrollo de nuevos dispositivos de monitorización
hemodinámica mínimamente invasivos, ha facilitado
la implantación del tratamiento.
convencional y se usan poco los protocolos de
optimización hemodinámica. Parece que persiste
la práctica de una medicina más basada en la costumbre que en la evidencia.
Guías tan conocidas como la británica GIFTASUP y
la francesa SFAR o The National Institute for Health
and Clinical Excellence (NICE), recomiendan la fluidoterapia guiada por la medida del gasto cardiaco
en el paciente quirúrgico de moderado-alto riesgo.
Diversos meta-análisis recientes advierten una sustancial reducción de la morbi-mortalidad.
El propósito de esta guía es exponer de forma
breve y sencilla, el estado actual de las cuestiones
más relevantes en el campo de la fluidoterapia, en
concreto en los pacientes tratados con cirugía
abdominal compleja.
Pero a pesar de los notables avances en este
tema, las evidencias demuestran que seguimos
practicando una monitorización hemodinámica
Finalmente, quiero agradecer el apoyo prestado
por Fresenius-Kabi; ellos han patrocinado y cuidado su edición.
Dr. Francisco Acosta Villegas
1. I NTRODUCCIÓN
Crece la evidencia de que la optimización hemodinámica, especialmente cuando se lleva a cabo
desde el inicio de la intervención, mejora los resultados de los pacientes tratados con cirugía de alto
riesgo, reduciendo las complicaciones postoperatorias y la estancia hospitalaria. El gasto cardiaco
está considerado como el “gold standard” para
evaluar la perfusión tisular. El objetivo final de la
administración de fluidos es optimizar el estado
hemodinámico, adecuando la perfusión tisular a las
necesidades metabólicas del momento.
La conducción de la fluidoterapia perioperatoria
continúa siendo un tema discutido y aún no
resuelto, principalmente en la cirugía compleja, en
la que asistimos a una pronunciada respuesta al
estrés, alteración de la permeabilidad capilar y
desplazamiento de considerables cantidades de
líquidos.
La hipervolemia ha demostrado ser la génesis de
importantes problemas postoperatorios que atañen a las funciones cardiaca, pulmonar y renal,
así como a la oxigenación tisular, cicatrización
de heridas, íleo y coagulación. Por el contrario, la
hipovolemia produce hipoperfusión tisular, disfunción orgánica e, incluso, la muerte. En consecuencia, conseguir mantener el equilibrio entre
4
ambos extremos, resulta un reto considerable para
el anestesiólogo.
La revisión del modelo de barrera vascular de Starling, con la aportación del concepto de glicocálix
endotelial como elemento fundamental y la constatación de la improbable existencia del clásico tercer
espacio, son dos aspectos de gran relieve a tener en
cuenta. Continúa la confusión conceptual entre tratamiento restrictivo, estándar y liberal, lo que sin
duda ha propiciado resultados dispares entre recientes revisiones sistemáticas. En cuanto al debate
entre coloides frente a cristaloides ha quedado
obsoleto. Actualmente nos preguntamos mejor
cuándo usar cada uno de ellos y en qué cantidad.
Finalmente, es de capital importancia la adecuada
monitorización de la fluidoterapia; término que
debería cambiarse por el de sustitución de fluidos.
La volemia es difícil de medir en clínica; por el contrario, la respuesta a una prueba de sobrecarga de
líquidos (“fluid challenge”) es posible mediante
dispositivos de monitorización hemodinámica mínimamente invasivos y permite identificar y tratar,
simultáneamente, la depleción de volumen. Dicha
prueba, es también elemento fundamental del tratamiento dirigido por objetivos, vehículo clave de la
optimización hemodinámica.
INFOCOLLOIDS no 21: FLUIDOTERAPIA EN CIRUGÍA ABDOMINAL COMPLEJA
2. F UNDAMENTOS FISIOLÓGICOS
Durante años, la fluidoterapia perioperatoria se ha
regido por una serie de principios incuestionables [1], tales como:
• El paciente en ayunas está hipovolémico por la
transpiración insensible y la diuresis.
• Las pérdidas insensibles aumentan intensamente
cuando el cirujano incide la piel.
• Una impredecible cantidad de fluido se desplaza
al tercer espacio, por lo que se requiere una generosa reposición.
• La hipervolemia es inocua porque el riñón regula
la sobrecarga.
Actualmente, sin embargo, dichos principios han
sido rebatidos y el objetivo de la fluidoterapia se
sustancia, fundamentalmente, en mantener un
balance de líquidos óptimo, evitando tanto la
hipervolemia como la hipovolemia. Por otra parte,
la temprana administración de suficientes fluidos
en el curso de la cirugía puede resultar más importante que el volumen total infundido.
El agua corporal de un individuo de 75 kg es aproximadamente de 45 L (60%). Dos tercios de la misma
(30 L) está contenida en el compartimento intracelular, el tercio restante (15 L) se halla en el compartimento extracelular. Este, a su vez, se divide en
extravascular o intersticial (12 L) e intravascular o
volumen sanguíneo (5 L) que se compone de elementos celulares (2 L) y no celulares (3 L) (Fig.1).
El agua (suero glucosado), se mueve libremente a
través de los tres espacios atravesando las membranas capilar y celular, mientras que a los cristaloides solo los deja pasar la membrana capilar. Por
último, los coloides no deberían atravesar ninguna
membrana, manteniéndose teóricamente en el
espacio intravascular (Fig. 1). El caso es que, antes
de administrar cualquier fluido, es necesario decidir cual de los tres compartimentos es nuestro
objetivo y actuar en consecuencia con el fluido más
adecuado. Durante la cirugía, sin embargo, diferentes factores pueden alterar este modelo de distribución de fluidos.
Espacio intravascular
3L
Espacio intersticial
12 L
Coloide
Cl-
Cristaloide
Na+
Espacio intracelular
30 L
Glucosa
K+
PO42-
Figura 1. Distribución del agua corporal y cinética de los fluidos.
5
3. D
ESPLAZAMIENTO DE FLUIDOS. EL TERCER
ESPACIO
El principio de Starling rige el desplazamiento de
fluidos entre los espacios vascular e intersticial y
está determinado por el equilibrio entre las presiones hidrostáticas y coloidosmóticas existentes en
ambos [2]. Según este principio, para que el agua se
mantenga dentro del espacio vascular debe existir
un gradiente suficiente de presión coloidosmótica
entre dichos espacios.
El concepto de Starling de barrera vascular como
un simple revestimiento celular ha sido modificado
por el vigente de “doble barera” [3‑5]. Así surge el
término de glicocálix endotelial que consiste en una
capa luminal vascular formada por proteglicanos y
glicoproteínas que, junto a otros componentes
plasmáticos, llegan a suponer hasta 1 L de plasma
no circulante y tiene el grosor aproximado de una
micra. El glicocálix actúa como un filtro molecular
que retiene las proteínas plasmáticas dentro de los
vasos pues, de no existir, por la presión hidrostática
saldrían al espacio intersticial [6, 7].
El desplazamiento de fluidos hacia el espacio
intersticial puede ser de dos tipos [1]:
• Tipo 1: cuando la barrera vascular (glicocálix) está
intacta. Se trata de un desplazamiento fisiológico,
suele ocurrir de modo constante y se compone de
líquidos y electrolitos.
• Tipo 2: cuando la barrera vascular está alterada.
En este caso el fluido que sale contiene proteínas
en una concentración aproximada a la del plasma. Ocurre de forma inconstante y guarda relación con el tipo, amplitud y duración de la cirugía.
Su patogenia es doble: de una parte quirúrgica,
por el elevado incremento de la permeabilidad,
consecuencia del daño endotelial producido por
el estrés mecánico, endotoxinas, isquemia-reperfusión e inflamación. La otra causa es anestésica y la produce la hipervolemia aguda. Ambos
mecanismos alteran el glicocálix endotelial [8, 9].
¿Cómo minimizar tales desplazamientos? En el tipo
1, solo se desplazan cristaloides. Aquí bastaría con
administrarlos únicamente para reponer pérdidas
6
(orina y pérdidas insensibles) y coloides para sustituir inicialmente las pérdidas sanguíneas agudas.
En el tipo 2, resulta esencial reducir la agresión al
glicocálix. En este caso, la anestesia desempeña un
papel importante. En efecto, la respuesta metabólica al estrés puede disminuir mediante una técnica
anestésica adecuada, especialmente con la analgesia neuroaxial. Por otra parte, resulta clave el mantenimiento cuidadoso del volumen intravascular,
sin picos de hipervolemia, que induce la producción
de péptido natriurético auricular (PNA) [9].
Uno de los mitos inevitables y al mismo tiempo
peor comprendidos de la fisiología de los fluidos
humanos es el llamado “tercer espacio”. Durante
años, un paso fundamental en la fluidoterapia de la
cirugía mayor fue la cuantificación y compensación
de este, asumiendo que se producían pérdidas
importantes y reponiéndolo, en consecuencia, con
una generosa aportación de fluidos. El resultado
práctico era un balance extremadamente positivo.
Ahora sabemos que este misterioso “tercer espacio” no existe [10].
Las pérdidas por el “tercer espacio” nunca han sido
medidas directamente y la localización de esas
fugas tampoco ha sido aclarada. Ni el intestino, ni
los tejidos traumatizados contienen tales cantidades de fluidos. Tampoco ningún otro espacio transcelular ha demostrado un aumento sustancial debido al desplazamieto de fluidos perioperatorios.
Diferentes técnicas con distintos marcadores no
han podido probar convincentemente la existencia
de este “tercer espacio” [11]. Por el contrario, evidencias sólidas señalan que los fluidos que desaparecen del espacio vascular se acumulan en el
intersticial y que la magnitud de este desplazamiento se vincula con la destrucción del glicocálix,
secundaria a la inflamación e hipervolemia. Este
concepto debería tener el consiguiente impacto en
la cuantificación del balance de fluidos perioperatorios y en el planteamiento de su adecuada reposición.
INFOCOLLOIDS no 21: FLUIDOTERAPIA EN CIRUGÍA ABDOMINAL COMPLEJA
4. ¿CÓMO SE PIERDEN LOS FLUIDOS?
Las pérdidas insensibles han sido tradicionalmente
sobrestimadas; actualmente se tasan en aproximadamente 0,5 mL/kg/h en un adulto despierto, disminuyendo incluso, durante la anestesia general [12].
En cuanto a la cirugía abdominal, la evaporación en
el campo quirúrgico, en el peor escenario, es de
1 mL/kg/h [12]. Por otra parte, otro tópico clásico: las
pérdidas por ayuno preoperatorio, hasta de 10
horas, se ha demostrado que no alteran el volumen
sanguíneo [13, 14].
Las pérdidas urinarias y la transpiración insensible
son repuestas de manera fisiológica, por agua libre
en el aparato gastrointestinal y afectan al espacio
extravascular. Durante la cirugía existe una merma
adicional de fluidos por pérdidas sanguíneas y fuga
vascular que altera el espacio vascular. En consecuencia, las pérdidas del primer tipo son atenuadas
por la lenta redistribución de los tres espacios:
intracelular, intersticial e intravascular, y pueden
causar deshidratación; mientras que las pérdidas
del segundo tipo conducen a hipovolemia. La deshidratación se trata con cristaloides, en tanto que la
hipovolemia con coloides, hasta que no se alcanza
el umbral transfusional [1].
Se considera que la administración generosa de
fluidos previene la hipotensión y la insuficiencia
renal postoperatoria. Pues bien, se ha demostrado
que la infusión profiláctica de cristaloides no
impide la hipotensión producida por la vasodilatación; tampoco la administración liberal de los
mismos disminuye la incidencia de insuficiencia
renal [15, 16]. En efecto, sabemos que la oliguria perioperatoria refleja la respuesta normal a la cirugía y
al estrés, por lo que no se ha comprobado el beneficio de estimular la diuresis para mantenerla en
cifras por encima de 0,5 mL/kg/h mediante una
carga de cristaloides u otras mediadas [17].
gastrointestinal postoperatoria [18]. Dado que el área
esplácnica juega un papel crucial en el desarrollo
de la insuficiencia multiorgánica, es preciso evitar
el edema intersticial a toda costa, especialmente
en la cirugía abdominal compleja [19]. Aquí, la decisión de administrar cristaloides o coloides es de
capital importancia [20].
Tampoco debemos desdeñar recurrir a los fármacos vasoconstrictores, en lugar de fluidos, para
corregir la vasodilatación. En efecto, en caso de
normovolemia intravascular, los vasoconstrictores
no producen insuficiencia renal postoperatoria;
todo lo contrario, aumentan el flujo renal, la filtración glomerular y la diuresis [21].
Interesa considerar, por último, que uno de los marcadores más fiables de la acumulación de fluidos
fuera del espacio intravascular es la ganancia de
peso, pues se ha observado que guarda estrecha
relación con la mortalidad. En un estudio clínico, en
pacientes críticos, se comprobó que los pacientes
que ganaron menos del 10%, la mortalidad fue del
10%; mientras que los que ganaron más del 20%, la
mortalidad fue del 100% [22].
En suma, las pérdidas de fluidos durante el periodo
perioperatorio, son de dos tipos:
1. Pérdidas del espacio extravascular: diuresis más
transpiración insensible (1‑1,5 mL/kg/h).
2. Pérdidas del espacio intravascular: pérdidas sanguíneas más las pérdidas de plasma, consecuencia de la alteración de la barrera vascular (isquemia-reperfusión e hipervolemia).
Por otro lado, conviene no olvidar que la formación de edema intersticial es habitual durante la
cirugía, especialmente cuando se siguen las pautas de fluidoterapia tradicionales y puede originar
complicaciones importantes. Así, el edema intersticial es capaz de conducir a una grave disfunción
7
5. ¿QUÉ TIPO DE FLUIDO ADMINISTRAR?
Más que el tipo de fluido “per se”: cristaloides o
coloides, resulta más acertado contemplar la
elección dentro del contexto del tipo de cirugía y
las condiciones de cada paciente; bien es cierto,
que los cristaloides isotónicos continúan siendo la
piedra angular de la reposición de fluidos. No obstante, dado que la sobrecarga de fluidos y el balance positivo se relacionan con malos resultados del
proceso quirúrgico, la infusión debería ser racional,
procurando la prevención del edema y la preservación de la microcirculación y la adecuada oxigenación tisular. En este aspecto, parece que la administración de coloides dirigida por objetivos es superior al tratamiento restrictivo con cristaloides,
también dirigido por objetivos [23].
compensar las pérdidas antedichas. Por el contrario, en el desplazamiento de fluidos tipo 2 salen
cristaloides y proteínas. Ahora es esencial proteger
el glicocálix que se deteriora en función del impacto de la cirugía [8]. ¿A qué fluido recurrir cuando la
barrera que supone el glicocálix está alterada?
Muchos anestesiólogos, sin evidencias que lo sostengan, administran en este caso cristaloides; sin
embargo, esta opción carga el espacio intersticial.
Otro punto de vista es conseguir restaurar el volumen sanguíneo infundiendo coloides con el fin de
preservar la normovolemia intravascular y reducir la carga intersticial, incluso si solo existe una
competencia débil de la barrera vascular [1].
Por tanto, la discusión errónea entre cristaloides y coloides, debería centrarse más bien en
cuándo usar cada uno y en qué cantidad, tratando de minimizar el desplazamiento de fluidos todo
lo posible [1] .
5.1. CRISTALOIDES
La discusión errónea entre cristaloides y
coloides, debería centrarse más bien en
cuándo usar cada uno y en qué cantidad.
Los cristaloides se distribuyen en el espacio
extravascular, pues menos del 20% permanecen
en el espacio intravacular, en tanto que los coloides en un elevado porcentaje se mantienen en el
mismo [25]. En consecuencia, los cristaloides deben
emplearse para reponer las pérdidas por diuresis
y transpiración insensible, en tanto que los coloides están indicados para restaurar el déficit de
plasma por pérdidas sanguíneas o desplazamiento de proteínas desde el espacio vascular al
intersticial; es decir un desplazamiento patológico
o tipo 2 [1].
En el desplazamiento de fluidos tipo 1, solo salen
del espacio vascular cristaloides por lo que resulta relativamente fácil reducirlo, administrando
sólo la cantidad de cristaloides indispensable para
8
Consisten en soluciones de iones inorgánicos y
pequeñas moléculas orgánicas disueltas en agua.
El principal soluto es tanto la glucosa como el cloruro sódico y las soluciones pueden ser isotónicas,
hipotónicas o hipertónicas con respecto al plasma.
El suero salino isotónico 0,9% contiene 0,9 gr de
ClNa/L de agua. Se puede añadir K+, Ca++ y lactato
para replicar lo más aproximadamente posible la
composición del plasma. Los cristaloides con una
formulación iónica similar al plasma se denominan
soluciones “balanceadas”.
Sorprende que todavía se siga llamando a la solución salina isotónica al 0,9% “fisiológica”; nada
mas alejado de una solución parecida al plasma,
dada su elevada concentración de Na+ y Cl-:
154 mmol/L. Hace años que se describió una alteración del equilibrio ácido-base en los pacientes que
recibían una cantidad considerable de solución
salina y que fue denominada como “acidosis hiperclorémica” [26]. Dado que el exceso de bases negativo sirve para identificar a los pacientes con mala
perfusión tisular, la administración de fluidos con
una composición poco “fisiológica” puede enmascarar el diagnóstico de perfusión inadecuada.
Existe creciente evidencia del efecto negativo del
suero salino normal (0,9%), cuando se compara con
la solución de Ringer [27]. Finalmente, The British
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Consensus Guidelines on Intravenous Therapy for
Adult Surgical Patients (GIFTASUP), recomienda
(recomendación 1) que las soluciones balanceadas
deberían sustituir a las soluciones salinas al 0,9%
(grado de evidencia 1B) [28].
En cuanto a las soluciones de glucosa, están disponibles en forma isotónica al 5% y contienen 50 gr
de glucosa/L de agua, o hipertónica (10, 20 y 50%).
La pequeña cantidad de glucosa en la solución isotónica es rápidamente metabolizada, lo que permite que el agua se distribuya libremente por todo el
agua corporal. Las soluciones de glucosa isotónica
(5%) están indicadas para tratar las deshidrataciones y reponer agua libre. Las soluciones hipertónicas se emplean como substrato metabólico en
casos de hipoglucemia o en combinación con insulina. La anteriormente citada guía, GIFTASUP, recomienda (recomendación 2) que la solución al 5% no
se debe utilizar como tratamiento normal de reposición, salvo en situaciones de notorio déficit de
agua libre: por ejemplo, diabetes insípida (grado de
evidencia 1B) [28].
5.2. COLOIDES
Actualmente se emplean, fundamentalmente, tres:
uno natural, la albúmina, extraída del plasma
humano; y dos sintéticos: las gelatinas y los
hidroxietilalmidones (HEA).
5.2.1. ALBÚMINA
En condiciones fisiológicas es la principal molécula
responsable de la presión osmótica y debería ser el
coloide ideal para reponer las pérdidas del espacio
vascular. Sin embargo, como coloide natural que
es, puede causar graves reacciones alérgicas y
complicaciones inmunológicas. La mayoría de las
publicaciones sobre el empleo de la albúmina en la
reanimación hemodinámica se han centrado en
pacientes críticos. Uno de los estudios más determinantes ha sido el ensayo multicéntrico SAFE [29]
en el que se comparó la administración de albúmina con suero salino, observándose una menor mortalidad en los pacientes tratados con albúmina. Un
meta-análisis publicado en el mismo año abundaba
en dichos hallazgos; si bien las limitaciones metodológicas de muchos de los estudios que incluye
son considerables [30]. Pese a ello, diversas guías
españolas y europeas, fundamentándose en estos
resultados, han sugerido utilizar la labúmina en la
reanimación hemodinámica del paciente séptico,
cuando se requieran cantidades sustanciales de
cristaloides [31].
Pero con todo, más publicaciones recientes han
puesto en cuestión las sugerencias anteriormente
expuestas. En efecto, el estudio multicéntrico
ALBIOS [32] y un subsiguiente meta-análisis, al comparar la eficacia de la albúmina frente a los cristaloides, encuentran que la albúmina, indicada para la
expansión de volumen y reanimación de pacientes
sépticos de cualquier gravedad, con o sin hipoalbuminemia, no fue efectiva para reducir la mortalidad [33] . En suma, a la luz de las evidencias más
actuales y dado su elevado coste y la incertidumbre existente sobre la relación riesgo-beneficio
de la albúmina, se sugiere no utilizarla en los
pacientes con sepsis grave y shock séptico [31] .
5.2.2. GELATINAS
Se preparan mediante la hidrólisis del colágeno
bovino. Su vida media es corta, menor que los HEA,
por lo que puede ser necesario repetir la dosis
para mantener un volumen sanguíneo adecuado,
aunque su capacidad expansora de volumen parece similar. Los efectos secundarios en cuanto a la
alteración de la función renal, coagulación y reacciones alérgicas, han disminuido considerablemente el uso de este coloide; tal vez por que después
de 60 años no ha podido demostrarse su seguridad y eficacia [34, 35].
La vida media de las gelatinas es corta por
lo que puede ser necesario repetir la dosis
para mantener el volumen adecuado.
Después de 60 años no ha podido demostrar
su seguridad y eficacia
5.2.3. HIDROXIETILALMIDONES (HEA)
Se sintetizan de la amilopectina, obtenida del
maíz o la patata, y se metabolizan por la amilasa
plasmática. Las primeras generaciones de HEA
9
presentaban diversos efectos adversos como prurito, alteración de la función renal y sangrado postoperatorio en cirugía cardiaca. Hace unos años se
introdujeron dos importantes modificaciones en
los HEA: 1) aparecen los HEA de 3ª generación, que
son almidones rápidamente degradables y 2) en
contraste a la solución salina al 0,9% usada como
disolvente, se ofrece una solución balanceada.
Es importante conocer las características físicoquímicas de cada presentación de HEA pues van a
influir en los efectos adversos. Las principales son:
• Concentración: determina la eficacia inicial
como expansor de volumen. Así la solución al 6%
es isotónica (expansión 100%), mientras que la
solución al 10% es hipertónica.
• Peso molecular medio (PMM): se expresa en kiloDalton (KD) y pueden ser de alto PMM (≥ 400 KD),
medio (200‑400 KD) y bajo (< 200 KD). Cuanto
más elevado el PMM, mayor vida media.
• Sustitución molar (SM): indica el número de residuos hidroxietilo por subunidad de glucosa y se
relaciona con la tasa de degradación del polímero
de almidón por la amilasa. Cada HEA se caracteriza por su SM, que varía de 0,7 a 0,4.
• Cociente C2/C6: expresa la sustitución del almidón por óxido de etileno en un carburo del anillo
de la glucosa; en concreto los que están en posición C2 en lugar de C6. Cuanto más alto el cociente, el almidón se degrada más lentamente.
• Solución transportadora: los HEA pueden presentarse disueltos en solución salina con 154 mmol/L
de Cl- y Na+ o bien como solución balanceada,
más parecida al plasma.
La tercera generación de HEA se distingue por la
reducción del PMM e índice de SM (130/0,4), lo
que disminuye su vida media y efectos adversos.
La tercera generación de HEA se distingue
por la reducción del PMM e índice de SM
(130/0,4), lo que disminuye su vida media y
efectos adversos.
10
Un argumento a favor de los HEA, de no menos
importancia, es que parecen disminuir la respuesta
inflamatoria a la cirugía. Como en cualquier forma
de traumatismo, la cirugía desencadena una respuesta inflamatoria sistémica que libera mediadores inflamatorios a la circulación. Diversas citoquinas, como las interleuquinas 6 y 8 (IL-6 e IL-8) juegan un importante papel en la regulación de la fase
inflamatoria. Se ha demostrado que la liberación de
IL-6 se relaciona con la magnitud de la cirugía. En
particular, la cirugía del intestino se asocia con una
mayor respuesta inflamatoria que otro tipo de cirugías, también los pacientes ancianos muestran una
respuesta más acusada. De ahí el interés en demostrar el efecto de las soluciones de reposición sobre
los mediadores de la inflamación y así se ha comprobado un menor incremento de las IL-6 y 8 en
los pacientes que recibieron HEA 130/0,4 en
comparación con aquellos que recibieron solución de Ringer o albúmina [36‑37] .
Otro punto de interés es que el efecto de la expansión de volumen de los coloides no es un hecho
universal sino que depende del contexto (“context
sensitivity”) [10]. El caso es que la presunta expansión de volumen, en torno al 100% en los coloides
isooncóticos, solo se produce durante la hemodilución normovolémica. Por el contrario, el aporte de
coloides a la circulación normovolémica, sin la concomitante pérdida sanguínea, no se mantiene completamente en el espacio vascular, pues un 60% de
esta carga sale directamente al espacio intersticial.
En consecuencia, este concepto de “sensibilidad al
contexto” del efecto volumen indica que sería más
razonable infundir el fluido, no antes, sino cuando
se está produciendo la hipovolemia, dado que la
farmacodinámica de los coloides depende de la
volemia y estado de hidratación previa a su administración. Todo esto tiene una gran importancia en
la anestesia del tubo neural: si existe hipovolemia,
el efecto de los coloides isooncóticos será del
100%; si la administración supone hipervolemia,
habrá un considerable desplazamiento hacia el
espacio intersticial (60%).
Interesa aclarar algunos aspectos discutidos de los
HEA de 3º generación, especialmente en lo que
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concierne a sus posibles efectos adversos sobre la
función renal y la coagulación.
Con respecto a la función renal, dos recientes metaanálisis la evalúan en el paciente quirúrgico. En el
primero, Van der Linden et al [38] analizan 38 publicaciones en las que se administró HEA intraoperatoriamente. No encuentran indicios alguno de
que su empleo comporte disfunción renal, tratamiento de sustitución renal, mayores pérdidas
sanguíneas o mortalidad. En el segundo, Martin et
al [39] evalúan 17 estudios aleatorizados, que incluyen pacientes tratados mediante intervenciones
quirúrgicas diversas. Tampoco estos autores
encuentran que los modernos HEA, derivados del
maíz, alteren la función renal. Quedan por realizar,
no obstante, más estudios controlados y aleatorizados, con periodos de seguimiento más prolongados
para afianzar las evidencias existentes.
¿Cuáles son los posibles mecanismos inductores
de la nefrotoxicidad por los HEA? Se han propuesto, aunque aún está por demostrar, distintos factores como: la presión oncótica, peso molecular, tasa
de sustitución, porcentaje de amilopectina, solución transportadora, o una combinación de todos
ellos. Por otra parte, no debemos olvidar que estamos indicando los HEA en una población como la
quirúrgica, en principio, con la función renal normal. Caso distinto sería, por ejemplo, el del paciente séptico, en donde al tener aumentada la permeabilidad capilar, grandes cantidades de HEA se
distribuyen por el espacio intersticial, lo que podría
explicar la mayor nefrotoxicidad y mortalidad [38].
Sin embargo, pese a tales argumentos, últimamente, se ha suscitado una viva polémica en relación
con la conveniencia de sustituir los HEA [40, 41] . Así se
han publicado tres artículos muy difundidos:
VISEP [42] , 6S [43] , Y CHEST [44] , realizados en pacientes críticos o sépticos, que recomiendan evitar los
HEA. Ahora bien, cuando se efectúa un análisis
exhaustivo de los mismos se comprueba que [41] , en
uno no existen diferencias relevantes, cuando se
compara HEA 130/0.4 con solución salina [44] , mientras que en los otros dos [42, 43] aplican protocolos
que no reflejan la realidad clínica, ignoran las contraindicaciones y dosis diaria máxima, descartan
indicaciones para los HEA, sobredimensionan los
resultados y no exponen hechos importantes. Además, ninguno de los tres evalúa la fase inicial
(6 horas) de la reanimación, crucial para los resultados del paciente; sin embargo, en la mayoría de los
pacientes, los coloides se administran en esta fase.
Por lo tanto, los autores dudan de que en estos
estudios se diesen los coloides en el momento,
dosis y pacientes adecuados; no sorprende pues,
que existan complicaciones y efectos adversos [41] .
Distintos autores [45, 46] también han criticado la
escasa consistencia de los protocolos, así como la
discutible interpretación de los resultados. Cabría
argumentar que tales estudios están realizados en
pacientes críticos y sépticos, muy diferentes a los
pacientes quirúrgicos analizados anteriormente [38, 39] Además, en estos pacientes críticos y sépticos, hay estudios que muestran resultados diferentes, comprobándose que la administración de HEA
no comporta riesgo de disfunción renal [47‑50].
Llegados a este punto, conviene dejar sentado que
la única indicación racional para los coloides es la
hipovolemia intravascular aguda, no estándolo en
los pacientes normovolémicos [51] . Debemos distinguir entre una fase inicial o de reanimación
(6 horas), seguida de otra de mantenimiento. Los
coloides están indicados en la primera, en tanto
que los cristaloides se emplean en la segunda.
Recordemos que durante la reanimación, la fluidoterapia es parte importante de los resultados,
decidiendo a veces, entre la vida y la muerte. Sin
embargo, la siguiente fase, el mantenimiento con
fluidos, es una medida más en el contexto del
soporte multifactorial, en donde resulta difícil definir parámetros de resultados fiables [41, 52] .
Una reciente publicación [52], con el propósito de
superar las limitaciones de los anteriores estudios,
aporta un algoritmo que hace énfasis en las indicaciones precisas de los HEA: el tratamiento de la hipovolemia aguda en la fase de reanimación, al mismo
tiempo ofrece una lista de sugerencias a tener en
cuenta en futuros estudios controlados aleatorizados. En este trabajo, los autores reevalúan los estudios controlados aleatorizados incluidos en los cuatro meta-análisis publicados en el año 2013 [53‑56], que
comparan los efectos de los HEA con los cristaloides
en los pacientes críticos, centrándose en
11
el cumplimiento de seis criterios que sustentan el
concepto de “indicación presumiblemente adecuada” y que son:
1. Intervelo corto de tiempo (< 6 horas) entre el
shock y la aleatorización.
2. Uso restringido del volumen inicial de reanimación.
3. Empleo de un algoritmo consistente de estabilización hemodinámica.
4.Indicadores de hipovolemia reproducibles.
5. Dosis máxima de HEA.
6.Exclusión de los pacientes con insuficiencia renal
previa o tratamiento de sustitución renal.
Pues bien, los estudios evaluados mostraron una
amplia heterogenicidad a la hora de cumplir los
criterios, que osciló entre 1 y 4 puntos. Además, la
pregunta más importante: ¿pueden resultar perjudiciales los HEA cuando se limitan a la estabilización hemodinámica inmediata?, no es posible responderla a la luz de las evidencias actualmente
disponibles.
En suma, y a la espera de que diversos estudios en
marcha ofrezcan más evidencias, los HEA indicados adecuadamente, según los criterios anteriormente enunciados, continúan siendo un
arma esencial de la fluidoterapia en el paciente
quirúrgico.
Los HEA indicados adecuadamente, según
los criterios anteriormente enunciados,
continúan siendo un arma esencial de la
fluidoterapia en el paciente quirúrgico.
Una de las características de los HEA que más se
ha discutido ha sido su efecto sobre la coagulación.
Se ha comprobado que los HEA pueden alterar el
factor de Von Willebrand, factor VIII, la función
plaquetaria y la polimerización de fibrina. Ello va a
depender de las propiedades farmacocinéticas de
cada HEA, lo que determina su concentración en el
tiempo, la acumulación plasmática, peso molecular
12
y dosis máxima. La baja sustitución molar (SM) es
el principal indicador del incremento de degradación metabólica. Pues bien, los HEA rápidamente
degradables parecen mostrar efectos mucho
menos acentuados sobre la coagulación [57].
Conviene distinguir entre dos efectos diferentes
de los coloides sobre la coagulación. Uno, el
efecto dilucional, no específico, que producen
tanto los cristaloides como los coloides; el otro
originado por las características específicas de
cada coloide. Se ha observado que la principal
consecuencia adversa de la administración de
HEA sobre la coagulación es el déficit de fibrinógeno [58] , que se determina con tromboelastometría (ROTEM) como disminución de la máxima
firmeza del coágulo (MFC) [59] y se corrige administrando fibrinógeno [60] .
Llegados a este punto, se advierte la discrepancia
entre los estudios in vitro y los clínicos. El resultado
de los estudios in vitro se sustancia en lo siguiente:
1. La coagulación se afecta por la hemodilución,
tanto con coloides, como en menor medida, con
cristaloides [61].
2. Normalmente, las alteraciones se hacen mas
evidentes con hemodiluciones superiores al
50‑60% [62].
3. Las alteraciones afectan a las pruebas de coagulación clásicas (TP, TPTA), niveles de factores de
la coagulación y variables tromboelasmétricas
(ROTEM) [61].
4.El grado de alteración de todas estas variables es
dosis dependiente [61].
5. Todos los coloides, aunque en menor grado la albúmina, disminuyen la actividad del fibrinógeno,
medido por el ROTEM [63].
A efectos prácticos, es importante tener en cuenta,
como ya han demostrado los estudios in vitro, que
la administración de coloides a partir de ciertas
dosis, va a supeditar la evaluación del fibrinógeno
de modo doble, pues aunque cuando se mide con el
ROTEM el fibrinógeno (FIBTEM) está disminuido, si
la determinación es con el habitual método de
Clauss, el nivel plasmático de fibrinógeno va a
resultar “artificialmente” elevado. Por lo tanto, la
INFOCOLLOIDS no 21: FLUIDOTERAPIA EN CIRUGÍA ABDOMINAL COMPLEJA
técnica de evaluación va a condicionar sustancialmente nuestra apreciación de la necesidad de
administrar fibrinógeno y el consiguiente retraso
en el tratamiento de la coagulopatía.
Sin embargo, los estudios in vitro tienen notorias
limitaciones que pueden concretarse en la ausencia de los normales mecanismos compensadores y,
en parte, los efectos observados pueden atribuirse
a la simple hemodilución o a la presencia de calcio
en los solventes. Por otra parte, en las preparaciones in vitro hay que tener en cuenta la ausencia de
endotelio, control del pH, entorno electrolítico y
degradación metabólica.
Los resultados de los estudios clínicos son bastante
diferentes. Se ha comprobado, en distintos tipos
de cirugía, que aunque puedan observarse algunas alteraciones de la coagulación, ello no afecta
a las necesidades transfusionales, menores
cuando se comparan con otros coloides como
albúmina o gelatinas. Tampoco, las dosis elevadas
(> 50 mL/kg) han mostrado efectos adversos en el
sangrado perioperatorio [38, 64‑67]. En resumen, las
evidencias disponibles para el HEA obtenido del
maíz (HEA 6% 130/0.4) son fuertes. Se han
publicado mas de 50 artículos respecto a los
efectos sobre la coagulación de este HEA, incluyendo mas de 20 en fase II o IV. La conclusión es
que los nuevos HEA tienen efectos mínimos
sobre la coagulación [68].
Finalmente, los cambios hemostáticos inducidos
por los HEA pueden ser beneficiosos e imprevistos,
dependiendo de la situación de cada paciente. En
efecto, la atenuación de la hipercoagulabilidad
postoperatoria, como un componente fisiológico
de la fase aguda de reacción tras la cirugía,
mediante un HEA de degradación lenta, puede ser
conveniente en un paciente con riesgo de sufrir un
evento trombótico [57].
6. ¿FLUIDOTERAPIA LIBERAL O RESTRICTIVA?
Se trata de uno de los “hot topic” habituales
durante los últimos años; pero pese a la abundante bibliografía generada, no hemos sido
capaces de acordar una definición consistente
de cada régimen. Así, el rango del volumen
repuesto siguiendo el régimen “liberal” varía
desde 2.750 mL a 5.338 mL y desde 998 mL a
2.740 mL cuando se aplica el régimen “restrictivo”. En consecuencia, un régimen “restrictivo”
puede diferenciarse de otro “liberal”, en tan solo
10 mL, cuando se comparan dos estudios distintos. En el postoperatorio, los estudios muestran
volúmenes que oscilan entre 1.500 mL a
2.900 mL en el grupo “liberal” y entre 500 mL y
2.170 mL en el grupo “restrictivo”. Tampoco está
bien definido el periodo postoperatorio, que
varia entre 1 h y 24 h [69] .
Hasta ahora la fluidoterapia durante la cirugía
compleja se resumía en dos tipos de regímenes
sustitutorios. El régimen “liberal” en donde se
reponen las pérdidas habituales (transpiración y
diuresis), más las supuestas al 3er espacio y la precarga compensadora del bloqueo del neuroeje,
cuando se practica [11] . Estas dos últimas aportaciones de fluidos son discutibles en la actualidad y
podrían conducir a una inevitable ganancia de
peso en el postoperatorio. Por el contrario, en el
régimen “restrictivo” se reponen las pérdidas
pero se evita la ganancia de peso. Pese a ello,
seguimos sin tener sólidas evidencias de que con
cual de los dos regímenes se obtienen mejores
resultados, respecto a la tasa de complicaciones
postoperatorias [69] .
Por lo tanto, ante la incertidumbre, es posible otro
planteamiento: procurar el aporte equilibrado de
fluidos; es decir un balance “cero”. A diferencia
de las imprecisas definiciones antedichas, perseguir el estado fisiológico equilibrado, parece una
aproximación más racional a la cuestión. El objetivo
de la fluidoterapia perioperatoria ideal debe ser
13
mantener el balance “cero” con una mínima ganancia o pérdida de peso [70]; dicho de otra forma: administrar la cantidad de fluidos adecuada, en el
momento oportuno.
Con el fin de analizar la bibliografía, Varadhan y
col. [71] , dividen la fluidoterapia administrada durante la cirugía abdominal compleja en tres grupos:
1. Fluidoterapia restrictiva: < 1.75 L/día.
2. Fluidoterapia liberal: > 2.75 L/día.
3. Balance cero: entre 1.75 L y 2.75 L/día.
En este meta-análisis, los pacientes que recibieron
más o menos fluidos que el balance cero, fueron
considerados como en estado de desequilibrio. En
este caso, y a diferencia de otros meta-análisis que
no encuentran resultados distintos entre los regímenes “restrictivos” y “liberales” [69, 72] , los pacientes en estado de desequilibrio muestran peores
resultados postoperatorios [71] .
En los últimos años se ha difundido un concepto
más global: el tratamiento dirigido por objetivos
(TDO). Según éste, los fluidos se administran de
forma individualizada para cada paciente, con el
objetivo de alcanzar una posición óptima en la
curva de Frank-Starling, con ello se consigue mantener el gasto cardiaco (GC) en su máximo nivel y se
obtiene un aporte adecuado de O2 a los tejidos, con
lo que disminuye la morbilidad y la estancia hospitalaria.
7. EL TRATAMIENTO DIRIGIDO POR OBJETIVOS
En el paciente tratado con cirugía de gran complejidad, se desarrolla una respuesta inflamatoria sistémica que se asocia con el incremento de la
demanda de O2 que , a veces, no es adecuadamente compensada por el suficiente aporte del mismo
y se produce hipoperfusión tisular e hipoxia.
La estrategia de la optimización hemodinámica o
TDO consiste en la adecuación de las variables
hemodinámicas, mediante intervenciones terapéuticas basadas, fundamentalmente, en fluidos,
concentrado de hematíes e inotropos, para incrementar el aporte de O 2 . El tiempo necesario para
conseguir la optimización es crucial pues solo en
los estadios iniciales del desarrollo de la respuesta inflamatoria es posible prevenir los efectos
nocivos del déficit de O 2 , como se ha demostrado
en la sepsis.
Complicaciones perioperatorias
La estrategia, por lo tanto, se basa en los siguientes pasos:
Restricción
de líquidos
Hipovolemia
Optimización
Hemodinámica
(COLOIDES)
Normovolemia
Exceso
de líquidos
Hipervolemia
Figura 2. Relación entre el estado de la volemia y las
complicaciones perioperatorias.
14
1. Asegurarse de que el volumen circulatorio está
en un nivel óptimo. El punto más controvertido
no es cuanto fluido administrar sino como dosificarlo. Un paciente con TDO podría recibir mas
fluidos que con un régimen “restrictivo” pero menos que otro con régimen “liberal”. Conviene, no
obstante, evitar el término “restrictivo” que debería sustituirse por el más aceptado de “evitar el
exceso de cristaloides”, que es fundamental para
mejorar los resultados (Fig. 2).
2. Conseguir el objetivo fijado de volumen sistólico
(VS), mediante la administración de coloides.
B
No responde a la sobrecarga
Ω vs < 10%
vvs > 13%
VS
A
Sí responde a la sobrecarga
Ω vs > 10%
vvs < 13%
VS
Complicaciones perioperatorias
INFOCOLLOIDS no 21: FLUIDOTERAPIA EN CIRUGÍA ABDOMINAL COMPLEJA
Restricción
de líquidos
Hipovolemia
Precarga cardiaca
Optimización
Hemodinámica
(COLOIDES)
Normovolemia
Exceso
de líquidos
Hipervolemia
Precarga cardiaca
Figura 3. Respuesta del VS y VVS a la prueba de sobrecarga de fluidos, según la relación de Frank-Starling.
Figura 4. Equilibrio entre la optimización del estado de la
volemia y el mecanismo de Frank-Starling.
3. Añadir inotropos si con las medidas anteriores no
se consigue el objetivo. La evidencia demuestra
que la administración de dobutamina o dopexamina, después de la carga de volumen, tiene efectos beneficiosos [75, 76]. Ello se explica porque en pacientes con una reserva fisiológica reducida, los
fluidos pueden no resultar suficientes para optimizar el estado hemodinámico y el complemento
con inotropos incrementa el aporte de O2.
La mayoría de protocolos se marcan como objetivos conseguir el “máximo VS”. Para ello, administran cargas o “bolos” de coloides, habitualmente
HEA, a dosis de 200 mL o 3 mL/kg, en 5 minutos.
Los bolos se repiten hasta que el incremento del VS
sea menor del 10%, en cuyo momento se considera
alcanzado el objetivo; es decir, la mejor posición en
la curva de Frank-Starling [77‑79] (Fig. 3). También,
como resultado, los pacientes con TDO reciben más
coloides, mientras que los pacientes con un régimen estándar, sin TDO, reciben más cristaloides [80]
(Fig. 4).
La anteriormente citada Guía de Fluidoterapia (GIFTASUP) [28] hace, al respecto, las siguientes recomendaciones:
• Recomendación 13: en los pacientes tratados
con cirugía abdominal, el tratamiento con fluidos
para conseguir el valor óptimo del volumen sistólico, debe indicarse para reducir las complicaciones postoperatorias y la estancia hospitalaria
(nivel de evidencia 1A).
• Recomendación 14: en la cirugía abdominal compleja, no electiva, se deben administrar fluidos
para obtener el valor óptimo de volumen sistólico
en las primeras ocho horas después de la cirugía,
lo que puede completarse con la infusión de dopexamina a dosis baja (nivel de evidencia 1B).
El éxito del TDO se basa en dos hechos: a) el
empleo de protocolos, a la medida del paciente, con
objetivos hemodinámicos muy específicos; y b) su
aplicación precoz, al comienzo de la anestesia.
¿Por qué no se emplea la optimización hemodinámica (TDO) en todos los pacientes de moderado-alto riesgo quirúrgico? Se han argumentado
diversas razones: a) el anestesiólogo quiere
tener resultados inmediatos; los beneficios del
TDO no se observan hasta avanzado el postoperatorio; b) falta de los dispositivos de monitorización adecuados; este es un hecho cierto, sobre
todo en hospitales de menor complejidad; y c)
ausencia de evidencias. Este último punto carece
actualmente de fundamento. Diversos meta-análisis han demostrado que la optimización hemodinámica (TDO) mejora las infecciones postoperatorias [81] , la función renal [82] , disminuye la
tasa de complicaciones gastrointestinales [83] y
en general la morbi-mortalidad en el paciente
quirúrgico [80, 84, 85] .
15
8. ¿CÓMO MONITORIZAR LA FLUIDOTERAPIA?
Todos los días practicamos una cierta forma de
optimización hemodinámica, pues medimos la frecuencia cardiaca (FC), presión arterial (PA) y presión venosa central (PVC). Sin embargo, todos ellos
son pobres indicadores del volumen intravascular y
del GC. Se ha comprobado que, en pacientes sanos,
la FC y la PA pueden cambiar muy poco a pesar de
pérdidas del 25% de la volemia [86]. Se ha demostrado, también, que la PVC no sirve para determinar la
necesidad de fluidos [87].
En una reciente encuesta realizada entre anestesiólogos de USA y Europa [88], se constató que la PA,
diuresis, PVC y experiencia fueron los indicadores
más utilizados para considerar la necesidad de
expansión de volumen. Ante la pregunta de cuál es
el mejor predictor del aumento del GC después de
la expansión de volumen sólo el 20% respondió
que el GC. Finalmente, únicamente el 30,4% de los
europeos y el 5,4% de los norteamericanos usan
un protocolo de optimización hemodinámica en el
paciente con riesgo.
En la cirugía abdominal compleja existe el riesgo
de importantes desplazamientos de volumen a
causa de las pérdidas sanguíneas u otras pérdidas intravasculares significativas. Se ha demostrado que las variables dinámicas de respuesta a
fluidos, que se basan en las interacciones cardiopulmonares durante la ventilación mecánica, son superiores a las variables estáticas, tanto de presión
como la presión capilar pulmonar (PCP) y la PVC,
como de volumen: volumen telediastólico del ventrículo derecho, volumen telediastólico global, etc [89] .
El GC está considerado como el “gold standard”
para evaluar la perfusión tisular. Su medida
mediante el catéter de arteria pulmonar, resulta
una monitorización compleja; como alternativa,
ahora disponemos de dispositivos mínimamente
invasivos como el Doppler esofágico y los basados
en el análisis del contorno de la onda de pulso. La
monitorización mediante Doppler esofágico está
avalada por diferentes meta-análisis y se ha
empleado en múltiples protocolos de optimización
hemodinámica [90, 91] . Sin embargo, el dispositivo
16
muestra diferentes inconvenientes como: la inseguridad de la medida del GC, la curva de aprendizaje,
la imposibilidad de una monitorización continua y
los problemas prácticos condicionados por la presencia de una sonda en el esófago [92] .
Como monitorización alternativa tenemos los dispositivos mínimamente invasivos, basados en el
análisis del contorno de la onda de pulso, que nos
ofrecen la medida continua del GC y diversas variables hemodinámicas funcionales, según el dispositivo, como: la variación del volumen sistólico (VVS),
la variación de la presión de pulso (VPP) y la
variación de la presión sistólica (VPS). Todas ellas
tienen un buen grado de sensibilidad y son útiles
predictores de la respuesta la carga de fluidos; la
más usada actualmente es la VVS [92‑94] . En suma,
estos dispositivos muestran de modo continuo
dos variables hemodinámicas fundamentales: el
GC, el “gold standard” de la hemodinámica, y un
predictor de la respuesta a fluidos (por ej: la
VVS) [95] . Por otra parte, la relación entre el VS y
la VVS nos ofrece una imagen especular de la
curva de Frank-Starling. Finalmente, también se
ha comprobado que los pacientes con un TDO en
los que se mantiene la VVS < 10-13%, presentan menos complicaciones postoperatorias y
estancia hospitalaria [78, 96] .
Interesa, no obstante, diferenciar entre lo que son
marcadores de la corriente sanguínea que va a los
tejidos: GC, VVS y marcadores de lo que ocurre tras
irrigar a los mismos, entre otros: la saturación
venosa de O2 (SvO2), el exceso de bases, el lactato
y la pCO2 venosa mixta; aunque, salvo la SvO2, aún
existen dudas sobre su sensibilidad como indicadores de disoxia tisular [92]. La inclinación actual es
utilizar dispositivos mínimamente invasivos que
determinen de modo continuo: GC, VVS y SvO2,
importando más la tendencia que la seguridad de
sus valores absolutos [92, 95].
INFOCOLLOIDS no 21: FLUIDOTERAPIA EN CIRUGÍA ABDOMINAL COMPLEJA
9. FLUIDOTERAPIA SEGÚN EL TIPO DE CIRUGÍA
9.1. GENERALIDADES
Como hemos visto hasta ahora sobre el manejo de
la fluidoterapia intraoperatoria, los mejores resultados se consiguen mediante el uso de protocolos
dirigidos por objetivos. Estos protocolos tienden a
sugerir una fluidoterapia individualizada, administrando a cada paciente el tipo y la cantidad de
fluido en el momento necesario. El seguimiento de
dichos protocolos conlleva, en la mayoría de los
casos, dos grandes consecuencias:
1. La administración de fluidos más abundante al
inicio de su aplicación y más restrictiva en las
horas posteriores, tendiendo a un balance final
“cero”, o levemente positivo
2. El mayor uso de soluciones coloides y de fármacos vasoactivos, en detrimento de las soluciones
cristaloides.
La aplicación de estos protocolos se ha acompañado
de resultados positivos en una amplia variedad de cirugías, como abdominal, vascular, torácica o cardiaca.
A continuación vamos a detallar los principales
aspectos a tener en cuenta en tres de las cirugías
abdominales más específicas, como son la cirugía
colorectal, la cirugía pancreática y la cirugía hepática. Cualquiera de ellas puede llevar asociado el
uso de la técnica de anestesia epidural, la cual
comporta una serie de particularidades sobre el
manejo de los fluidos intraoperatorios.
PARTICULARIDADES DE LA ANESTESIA
EPIDURAL
Son múltiples los factores que pueden contribuir a
la elección de una técnica epidural como complemento de una anestesia general. Entre dichos factores se encuentran el tipo de cirugía, las comorbilidades presentes en el paciente o incluso la propia
infraestructura del centro hospitalario. La utilización de técnicas epidurales ha demostrado mejorar
las complicaciones y la mortalidad postoperatorias,
fundamentalmente cuando se asocia a cirugías o
pacientes de alto riesgo quirúrgico-anestésico [96‑98] .
Entre los muchos beneficios asociadas al uso de la
técnica epidural cabe destacar: una menor respuesta inflamatoria a la agresión quirúrgica, un
mejor control del dolor postoperatorio, una menor
incidencia de íleo paralítico y de complicaciones
pulmonares, y una menor estancia hospitalaria [99‑104] . Incluso la mayoría de los programas de
recuperación postquirúrgica, de tan actualidad en
los últimos años y que tan buenos resultados están
ofreciendo, abogan por el uso la anestesia epidural
como parte del manejo multidisciplinar del paciente quirúrgico. Sin embargo, a pesar de haberse
probado estas ventajas, existen publicaciones en
las que el uso de la técnica epidural no demuestra
beneficios en la morbimortalidad, e incluso otras,
en las que se asocia a un aumento de complicaciones intra y postoperatorias, en su mayor parte
referidas a una mayor necesidad de fluidos, un
mayor sangrado quirúrgico y un aumento de las
necesidades transfusionales [105] . Sin embargo,
estas supuestas “desventajas” del uso de la técnica
epidural podrían atribuirse a un manejo inadecuado de la misma. La hipotensión por vasodilatación que en ocasiones se produce tras el bloqueo del neuroeje suele tratarse aumentando la
precarga con fluidos cristaloides, a pesar de
que esta estrategia se ha demostrado ineficaz,
tanto para prevenir como para tratar la hipotensión por vasodilatación [15, 106] . Frente al uso de
cristaloides aislados, la administración conjunta
de coloides y fármacos vasoconstrictores se ha
constatado como una estrategia efectiva para
prevenir y tratar la hipotensión tras el bloqueo
del neuroeje [106, 107] . De esta forma, al disminuir el
uso de cristaloides en favor de coloides y
La administración conjunta de coloides y
fármacos vasoconstrictores se ha
constatado como una estrategia efectiva
para prevenir y tratar la hipotensión tras el
bloqueo del neuroeje.
17
vasoconstrictores, se evita una sobrecarga de
volumen innecesaria, tendiendo a una menor
hemodilución y, por lo tanto, una menor coagulopatía y menor sangrado. Es decir, un adecuado
manejo epidural podría reduce las supuestas complicaciones atribuidas a dicha técnica.
9.1.1 P
ARTICULARIDADES DE LA
CIRUGÍA COLORECTAL.
Se trata de la especialidad quirúrgica sobre la que
existe mayor cantidad de bibliografía referente al
manejo de la fluidoterapia intraoperatoria. Revisiones y meta-análisis recientes demuestran
una disminución de las complicaciones postoperatorias con la aplicación de terapias de reposición de volumen basadas en el TDO [64, 67], evitando, como resultado final, el exceso en la administración de fluidos innecesarios. Actualmente disponemos de una amplia documentación sobre la
relación existente entre el exceso de fluidos
peroperatorios y las complicaciones postoperatorias. Algunas de las complicaciones más destacadas son [108, 109]:
a)Cardiovascular: si nuestro paciente se encuentra en la porción de meseta de la curva de FrankStarling de la función cardiaca, la administración
de volumen, innecesaria en este caso, puede desencadenar la disfunción cardiaca por sobrecarga, independientemente de cual sea la volemia
o su función cardiaca. Si progresa, la disfunción
cardiaca puede acompañarse de edema agudo
de pulmón, insuficiencia cardiaca e hipoperfusión tisular.
b)Respiratorio: incluso en sujetos sanos, la infusión
de 1 a 2 litros de suero salino produjo disminución
de la función pulmonar [110, 111]. La salida de líquido
al espacio alveolar no solo depende de las diferencias de presiones hidrostáticas y coloidosmósticas. Se ha demostrado que los canales de Na+
ejercen un papel importante y que pueden verse
activados por la catecolaminas, factores proinflamatorios y glucocorticoides, todos ellos elevados
como consecuencia del estrés quirúrgico [112].
c)Renal: está demostrado que la oliguria peroperatoria no se relaciona con una mayor tasa de
disfunción renal, y que intentar incrementar
18
la diuresis mediante la reposición agresiva de
fluidos o diuréticos no previene la aparición de
fallo renal [17]. Incluso se ha comprobado que la
infusión de suero salino en sujetos sanos tarda
unos 2 días en eliminarse [113]. El simple exceso
de fluidos es causa suficiente para producir
la alteración de la función renal, incluso en
sujetos sanos, mientras que la restricción de
fluidos perioperatoria no guarda relación con
la incidencia de fallo renal.
El simple exceso de fluidos es causa
suficiente para producir la alteración de la
función renal.
d)Gastrointestinal: a nivel gastrointestinal existen
dos complicaciones fundamentalmente relacionadas con el exceso de fluidos, que son el
íleo y la dehiscencia de sutura. El uso de cristaloides disminuye la concentración de albúmina
plasmática por hemodilución y puede dificultar la
adherencia de la sutura intestinal [114], favoreciendo la dehiscencia. La hipoalbuminemia también
se ha relacionado con el retraso en el vaciado
gástrico y el íleo postoperatorio, aunque existen
dudas sobre si la causa es la hipoalbuminemia
en sí o la hemodilución tras la administración de
fluidos. El edema esplácnico tras el exceso de
fluidos, puede causar aumento de la presión intraabdominal, síndrome compartimental abdominal y edema intestinal, favoreciendo tanto el
íleo como la dehiscencia de sutura [115].
e)Estancia hospitalaria: existen estudios contradictorios al respecto, aunque hay mayor evidencia de trabajos en los que se observa menor estancia hospitalaria con la restricción de fluidos.
Incluso en aquellos en los que no se demuestran
diferencias significativas en la estancia hospitalaria, el grupo con menor uso de fluidos suele
presentar una reducción de las complicaciones
postoperatorias frente al grupo control [83, 116].
Por todo ello, la tendencia actual va dirigida a disminuir el aporte innecesario de fluidos intraoperatorios, fundamentalmente de cristaloides.
INFOCOLLOIDS no 21: FLUIDOTERAPIA EN CIRUGÍA ABDOMINAL COMPLEJA
El grupo con menor uso de fluidos suele
presentar una reducción de las
complicaciones postoperatorias frente al
grupo control.
9.1.2. P
ARTICULARIDADES DE LA
CIRUGÍA PANCREÁTICA.
Hemos visto como la cirugía colorectal se beneficia del manejo de la fluidoterapia menos agresiva.
Por otro lado, la cirugía pancreática constituye
una cirugía de gran complejidad, en la que el tiempo quirúrgico es más prolongado, y donde se realizan, de media, mayor número de anastomosis
intestinales que en la cirugía colorectal. Por estos
motivos, sería fácil deducir que el manejo de los
fluidos exige un ajuste mucho más fino en la cirugía pancreática, ya que el riesgo de complicaciones es mayor.
A la hora de evaluar la evidencia científica, existen
muchos menos trabajos referidos al manejo de los
fluidos en la cirugía pancreática. Dos estudios
publicados recientemente [117, 118], no encuentran
beneficios con el uso de fluidoterapias restrictivas.
Sin embargo, en ambos estudios, tanto el grupo
control como el grupo de fluidoterapia restrictiva,
reciben una cantidad de fluidos que podría ser considerada excesiva, al superar los 4 litros y 8 litros,
respectivamente. Otros trabajos si demuestran
disminución de las complicaciones al restringir el
aporte de fluidos [119, 120].
9.1.3. P
ARTICULARIDADES DE LA
CIRUGÍA HEPÁTICA.
La cirugía hepática presenta una serie de peculiaridades, siendo el control del sangrado quirúrgico, uno de sus principales retos. El hígado
recibe un flujo sanguíneo de hasta el 25-30% del
gasto cardiaco y contiene unos 500-800 mL de
sangre en su interior. Este gran volumen de sangre, el grado de congestión hepática, es el factor
más determinante del sangrado durante la resección hepática. Son varias las medidas disponibles
para minimizar el sangrado: unas de tipo quirúrgico, como maniobras de exclusión vascular
hepática, la mejora de las técnicas y el material
quirúrgico, o el grado de experiencia del cirujano
y; otras de tipo anestésico, en general destinadas
a disminuir la congestión hepática. Antes de examinar dichas medidas, veamos qué factores influyen en la congestión:
a)Volemia: a mayor volumen de sangre circulante,
mayor es la congestión hepática.
b)Flujo sanguíneo hepático (FSH): cuanto menor
sea el flujo sanguíneo hepático, menor grado de
cogestión y menor sangrado. La reducción del
FSH debe ser moderada, ya que se corre el riesgo
de incurrir en isquemia e hipoperfusión hepática.
c)Retorno venoso: el mayor retorno de sangre
venosa al corazón favorece el remanso de volumen a nivel hepático e incrementa el grado de
congestión.
d)Distensibilidad venosa: la distensibilidad venosa
disminuida puede incrementar la PVC y aumentar
la sangre retenida en el hígado.
e)Contractilidad cardiaca: la insuficiencia cardiaca, sobretodo con fallo de ventrículo derecho,
produce la congestión retrógrada que aumenta el
volumen y la presión sanguínea en el hígado.
f) Presiones intratorácicas: ocurre lo mismo que
en el caso de la insuficiencia cardiaca, a mayores presiones intratorácicas, mayor congestión
hepática.
g)Enfermedad hepática: cirrosis, esteatosis, quimioterapia, etc. Producen el deterioro de los capilares y la circulación hepática, con aumento de
la presión capilar y sangrado.
Como vemos, la congestión hepática depende de
múltiples factores, no solo de la PVC. A pesar de
ello, mantener la PVC baja, generalmente inferior a
5 mmHg, se ha constituido como un principio básico a la hora de disminuir el sangrado durante la
resección hepática. Esta reducción de la PVC se
consigue mediante dos estrategias posibles:
1) Disminución de la volemia, para lo que se restringe el aporte de líquidos intraoperaorios y/o se usan
diuréticos.
19
2) Redistribución de la volemia, mediante el uso de
fármacos vasodilatadores.
Sin embargo, a pesar de la numerosa bibliografía a
favor de mantener la PVC inferior a 5 mmHg para
disminuir el sangrado durante la resección hepática [121‑123], está demostrado que ésta no se correlaciona con el sangrado [124], incluso durante la cirugía
hepática [125‑127]. Además, no debemos olvidar que la
excesiva restricción de fluidos puede incurrir en
hipoperfusión tisular, con el consiguiente aumento
de la morbimortalidad postoperatoria [128‑129].
Llegados a este punto se nos plantea la siguiente
cuestión, ¿es realmente necesario alcanzar una
PVC menor de 5 mmHg en la cirugía hepática? Si la
situación hemodinámica de nuestro paciente lo
permite, se pueden aplicar las estrategas para disminuir la congestión hepática, independientemente
de que alcancemos o no una PVC menor de
5 mmHg. La restricción de volumen, el uso de diuréticos, o el uso de fármacos vasodilatadores,
deben ir guiados en base a parámetros hemodinámicos fiables como GC, resistencias vasculares
20
sistémicas, parámetros dinámicos de respuesta a
sobrecarga de volumen (VVS, VPP o VPS) y marcadores de perfusión tisular (saturación venosa de
oxígeno, lactato, exceso de bases, etc).
Hasta ahora, hemos visto las ventajas de guiar la
fluidoterapia intraoperatoria maximizando el GC, a
través de una adecuada monitorización que sea
capaz de predecir si nuestro paciente va o no a
responder a la sobrecarga de volumen. De esa
manera, lo que se intenta es optimizar el rendimiento cardiaco, o lo que es lo mismo, situar el
corazón el la zona “alta” de la curva de FrankStarling (Fig. 3). Pero en el caso de la cirugía hepática, aumentar la volemia hasta maximizar el GC
repercute en un mayor sangrado al congestionar el
hígado. El objetivo en la cirugía hepática es trabajar con la mínima volemia para disminuir la
congestión hepática, sin incurrir en hipoperfusión. De ahí, la importancia de monitorizar marcadores de oxigenación tisular, como la saturación
venosa de oxígeno, niveles de lactato o el exceso de
bases, entre otras.
INFOCOLLOIDS no 21: FLUIDOTERAPIA EN CIRUGÍA ABDOMINAL COMPLEJA
CONCLUSIONES
• El ayuno peroperatorio no causa hipovolemia.
• El tercer espacio no existe.
• Las pérdidas insensibles han sido sobrestimadas; en el peor escenario no
superan 1 mL/kg/h.
• La ley de Starling de barrera vascular ha evolucionado al concepto de “doble
barrera”, que constituye el glicocálix.
• Antes de administrar cualquier fluido es necesario decidir cuál de los tres
compartimentos es nuestro objetivo y administrar el fluido más adecuado.
• La discusión entre infundir cristaloides o coloides debe centrarse, más
bien, en cuando usar cada uno y en qué cantidad, minimizando el desplazamiento de fluidos.
• Las soluciones balanceadas deben sustituir a las salinas al 0,9%.
• Los HEA son los coloides con menos efectos adversos. Solo se cuestiona su indicación en pacientes con sepsis grave , insuficiencia renal y
coagulopatía.
• Las evidencias más actuales no avalan la indicación de la albúmina en
pacientes en estado crítico, tanto desde el punto de vista de ausencia de
beneficios como por su elevado coste.
• No existe definición consistente ni ventaja evidente para la fluidoterapia
restrictiva o liberal. Para evitar la hipo/hipervolemia, resulta más conveniente conseguir un balance equilibrado o “cero”, que ha demostrado
disminuir las complicaciones postoperatorias.
• En los pacientes de moderado-alto riesgo quirúrgico, se impone el tratamiento individualizado dirigido por objetivos, que se basa en dos principios: evitar el exceso de cristaloides y maximizar el gasto cardiaco
mediante coloides.
21
• Para monitorizar el tratamiento se tiende a usar dispositivos mínimamente
invasivos, basados en el análisis del contorno de la onda de pulso, que miden
continuamente el gato cardiaco y diversas variables hemodinámicas funcionales de respuesta a sobrecarga de volumen.
• La administración de fármacos vasoconstrictores alfa agonistas tipo 1
junto con una carga de coloides resulta una opción más eficaz que la
administración de cristaloides aislada o asociada a vasoconstrictores,
tanto para la prevención como el tratamiento de la hipotensión arterial
consecuencia del bloqueo epidural.
• En la cirugía de colon, se ha comprobado la relación entre el exceso de
fluidos y las complicaciones postoperatorias, aconsejándose la restricción de los mismos, especialmente los cristaloides.
• En la cirugía hepática, disponemos de diversas medidas para disminuir la
congestión hepática. Ha quedado obsoleto el criterio de mantener la PVC
inferior a 5 mmHg a toda costa; ahora se impone la monitorización hemodinámica basada en variables dinámicas.
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FICHA TÉCNICA
Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizará la detección de nueva información sobre su seguridad. Se invita a
los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas. Ver la sección 4.8, en la que se incluye información sobre cómo
notificarlas. 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Voluven® y Volulyte® 6% solución para perfusión. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Voluven® 6%: 1000 ml de solución para perfusión contienen: Poli (O-2-hidroxietil) almidón: 60,00 g (Sustitución molar: 0,38-0,45;
Peso molecular medio: 130.000 Da). Cloruro de sodio: 9,00 g. Electrolitos: Na+: 154 mmol; Cl-: 154 mmol. Osmolaridad teórica: 308 mosmol/l.
pH: 4,0-5,5. Acidez titulable: < 1,0 mmol NaOH/l. Volulyte® 6%: 1000 ml de solución para perfusión contienen: Poli (O-2-hidroxietil) almidón
60,00 g (Sustitución molar: 0,38-0,45; Peso molecular medio: 130.000 Da). Acetato sódico trihidrato: 4,63 g. Cloruro sódico: 6,02 g. Cloruro
potásico: 0,30 g. Cloruro magnésico hexahidrato: 0,30 g. Electrolitos: Na+: 137,0 mmol/l; K+: 4,0 mmol/l; Mg++: 1,5 mmol/l; Cl-: 110,0 mmol/l;
CH3COO -: 34,0 mmol/l. Osmolaridad teórica: 286,5 mosm/l. Acidez titulable: < 2,5 mmol NaOH/l. pH: 5,7-6,5. Para consultar la lista completa
de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA. Solución para perfusión. Solución transparente o ligeramente opalescente, incolora a ligeramente amarilla. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1. Indicaciones terapéuticas. Tratamiento de la hipovolemia causada por hemorragia
aguda cuando el tratamiento sólo con cristaloides no se considere suficiente (ver secciones 4.2, 4.3 y 4.4). 4.2. Posología y forma de administración. Para perfusión intravenosa. El uso de soluciones de hidroxietil-almidón (HEA) se debe restringir a la fase inicial de restauración del volumen y no se deben utilizar durante más de 24 h. Los primeros 10-20 ml se deben perfundir lentamente y bajo estrecha vigilancia del paciente para detectar lo antes posible cualquier reacción anafiláctica/anafilactoide. La dosis diaria y la velocidad de perfusión
dependen de la pérdida de sangre del paciente, del mantenimiento o restablecimiento de la hemodinámica y de la hemodilución (efecto dilución). La dosis máxima diaria es de 30 ml/kg de Voluven® o Volulyte® 6%. Se debe utilizar la dosis efectiva más baja posible. El tratamiento
debe ser guiado por una monitorización hemodinámica continua, para que la perfusión se detenga en cuanto se hayan alcanzado los objetivos
hemodinámicos adecuados. No se debe exceder la dosis máxima diaria recomendada. Población pediátrica: Los datos en niños son limitados
por tanto, no se recomienda el uso de medicamentos que contengan hidroxietil-almidón en esta población. Para las instrucciones de uso referirse al epígrafe 6.6. 4.3. Contraindicaciones. - Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes incluidos en la sección
6.1. - Sepsis. - Pacientes quemados. - Insuficiencia renal o terapia de reemplazo renal. - Hemorragia intracraneal o cerebral. - Pacientes críticos
(normalmente ingresados en la unidad de cuidados intensivos). - Hiperhidratación. - Edema pulmonar. - Deshidratación. - Hiperpotasemia
grave (Volulyte® 6%). - Hipernatremia grave o hipercloremia grave. - Insuficiencia hepática grave. - Insuficiencia cardiaca congestiva. - Coa-
26
INFOCOLLOIDS no 21: FLUIDOTERAPIA EN CIRUGÍA ABDOMINAL COMPLEJA
gulopatía grave. - Pacientes trasplantados. 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo. Debido al riesgo de reacciones alérgicas (anafilácticas/anafilactoides), el paciente se debe monitorizar estrechamente y la perfusión se debe iniciar a velocidad baja (ver sección
4.8). Cirugía y trauma: No hay datos robustos de seguridad a largo plazo en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos y en pacientes
con trauma. Debe valorarse cuidadosamente el beneficio esperado del tratamiento frente a la incertidumbre con respecto a la seguridad a
largo plazo. Se deben considerar otras opciones de tratamiento disponibles. La indicación para la reposición de volumen con HEA se tiene que
valorar cuidadosamente, y es necesaria una monitorización hemodinámica para el control del volumen y de la dosis (ver también sección 4.2.).
Se debe evitar siempre una sobrecarga de volumen debido a una sobredosis o a una perfusión demasiado rápida. Se debe ajustar cuidadosamente la dosis, en particular en pacientes con problemas pulmonares y cardiocirculatorios. Se deben controlar estrechamente los electrolitos
séricos, el equilibrio hídrico y la función renal. Los medicamentos que contienen hidroxietil-almidón están contraindicados en pacientes con
insuficiencia renal o terapia de reemplazo renal (ver sección 4.3). Se debe interrumpir el tratamiento con hidroxietil-almidón al primer signo
de daño renal. Se ha notificado un incremento de la necesidad de terapias de reemplazo renal hasta 90 días después de la administración de
hidroxietil-almidón. Se recomienda un seguimiento de la función renal en los pacientes durante al menos 90 días. Se debe tener especial
precaución al tratar a pacientes con insuficiencia hepática o con trastornos de la coagulación sanguínea. En el tratamiento de pacientes hipovolémicos, también se debe evitar una hemodilución grave como consecuencia de la administración de altas dosis de soluciones de hidroxietilalmidón. En el caso de administración repetida, se deben controlar cuidadosamente los parámetros de coagulación sanguínea. Interrumpir el
uso de hidroxietil-almidón al primer signo de coagulopatía. No se recomienda el uso de medicamentos que contengan hidroxietil-almidón en
pacientes sometidos a cirugía a corazón abierto en asociación con bypass cardiopulmonar, debido al riesgo de hemorragia excesiva. En el caso
de Volulyte®, se debe prestar especial atención a pacientes con anomalías electrolíticas como hipercalemia, hipernatremia, hipermagnesemia
e hipercloremia. En alcalosis metabólica y en aquellas situaciones clínicas en que deba evitarse una alcalinización, deben ser elegidas soluciones salinas como un producto similar que contenga HES 130/0,4 en una solución de cloruro sódico 0,9% en lugar de soluciones alcalinizantes como Volulyte® 6%. Población pediátrica: Los datos en niños son limitados por tanto, no se recomienda el uso de medicamentos que
contengan hidroxietil-almidón en esta población (ver sección 4.2). 4.5. Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción. En el caso de Volulyte®, no se conocen interacciones con otros medicamentos o productos nutricionales hasta la fecha. Se debe prestar
atención a la administración concomitante de medicamentos que pueden causar retención de sodio o de potasio. En el caso de Voluven® 6%,
no se han realizado estudios de interacciones. En relación al posible aumento de la concentración de amilasa sérica durante la administración
de hidroxietil-almidón y su interferencia con el diagnóstico de pancreatitis, ver la sección 4.8. 4.6. Fertilidad, embarazo y lactancia. Embarazo. No se dispone de datos clínicos sobre el uso de Voluven® y Volulyte® 6% durante el embarazo. Existen datos limitados de estudios clínicos sobre el uso de una dosis única de HEA 130/0,4 (6%) en mujeres embarazadas sometidas a cesárea con anestesia raquídea. No se ha detectado ninguna influencia negativa de HEA 130/0,4 (6%) en NaCl 0,9% en la seguridad de las pacientes; tampoco se detectó ninguna
influencia negativa sobre los neonatos (ver sección 5.1). Estudios en animales con un producto similar que contiene HES 130/0,4 en una solución de cloruro sódico 0,9% no indican efectos perjudiciales respecto al embarazo, desarrollo embriofetal, parto o desarrollo postnatal (ver
sección 5.3). No se ha observado evidencia de teratogenicidad. Volulyte® 6% o Voluven® 6% deben ser utilizados durante el embarazo sólo
si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto. Lactancia. Se desconoce si el hidroxietil almidón se excreta a través de la leche
materna humana. No se ha estudiado la excreción del hidroxietil-almidón en la leche de animales. La decisión sobre continuar/discontinuar la
lactancia o continuar/discontinuar la terapia con Voluven® o Volulyte® 6% se debe tomar teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia para
el niño y el beneficio de la terapia con Voluven® o Volulyte® 6% para la mujer. No se dispone actualmente de datos clínicos sobre el uso de
Voluven® 6% en mujeres en periodo de lactancia. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria. Voluven® o Volulyte® 6% no ejerce influencia sobre la capacidad para conducir o utilizar maquinaria. 4.8. Reacciones adversas. Las reacciones adversas se
dividen en: muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100, < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1000, < 1/100), raras (≥ 1/10.000, < 1/1000), muy raras
(< 1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Trastornos de la sangre y del sistema linfático.
Raras (a dosis elevadas): Con la administración de hidroxietil almidón pueden aparecer alteraciones de la coagulación sanguínea dependiendo
de la dosis. Trastornos del sistema inmunológico. Raras: Los medicamentos que contienen hidroxietil-almidón pueden dar lugar a reacciones
anafilácticas/anafilactoides (hipersensibilidad, síntomas leves de gripe, bradicardia, taquicardia, broncoespasmo, edema pulmonar no cardíaco). En el caso de que aparezca una reacción de intolerancia la perfusión se debe interrumpir inmediatamente e iniciar el tratamiento médico
de emergencia apropiado. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo. Frecuentes (dosis dependiente): La administración prolongada de
altas dosis de hidroxietil-almidón puede causar prurito (picor) que es un efecto indeseable conocido de los hidroxietil almidones. El picor
puede no aparecer hasta semanas después de la última perfusión y puede persistir durante meses, en el caso de Volulyte®. Exploraciones
complementarias. Frecuentes (dosis dependiente): La concentración del nivel de amilasa sérica puede aumentar durante la administración de
hidroxietil almidón y puede interferir con el diagnóstico de la pancreatitis. La amilasa elevada es debido a la formación de un complejo enzimasustrato de amilasa y hidroxietil-almidón sujeto a una baja eliminación y no debe considerarse diagnóstico de pancreatitis. Frecuentes (dosis
dependiente): A altas dosis los efectos de dilución pueden dar lugar a la correspondiente dilución de los componentes de la sangre tales como
los factores de coagulación y otras proteínas plasmáticas y a una disminución del hematocrito. Trastornos hepatobiliares. Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles): Daño hepático. Trastornos renales y urinarios. Frecuencia no conocida (no
puede estimarse a partir de los datos disponibles): Daño renal. Notificación de sospechas de reacciones adversas. Es importante notificar las
sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/
riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español
de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano, http://www.notificaram.es. 4.9. Sobredosis. Como con todos los sustitutos de volumen, la sobredosificación puede dar lugar a una sobrecarga del sistema circulatorio (ej. edema pulmonar). En este caso, se debe interrumpir
inmediatamente la perfusión y si fuera necesario se debe administrar un diurético. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS. Ver Ficha Técnica completa. 6. CARACTERÍSTICAS FARMACÉUTICAS. 6.1. Lista de excipientes. Hidróxido sódico (para ajuste de pH). Ácido clorhídrico
(para ajuste de pH). Agua para preparaciones inyectables. 6.2. Incompatibilidades. En ausencia de estudios de compatibilidad, este medicamento no se debe mezclar con otros productos. En el caso de Voluven®, si en casos excepcionales se necesitara realizar una mezcla con otros
medicamentos, se tiene que tener un especial cuidado en lo que se refiere a la compatibilidad (enturbiamiento o precipitación), inyección
aséptica y una buena mezcla. 6.3. Periodo de validez. a) Caducidad del producto en su envase comercial: Para Voluven®- Botella de vidrio: 5
años, Bolsa Freeflex: 3 años, Bolsa de PVC: 2 años. Para Volulyte®- Frasco de vidrio: 4 años, Bolsa Freeflex: 3 años. b) Caducidad después de
la primera apertura del envase: Se debe utilizar el producto inmediatamente después de abrir el envase. 6.4. Precauciones especiales de
conservación. Este medicamento no requiere condiciones especiales de conservación. No congelar. 6.5. Naturaleza y contenido de los
envases. Frascos de vidrio incoloro tipo II con tapón de caucho halobutilo y cápsula de aluminio. Para Volulyte®: 1 x 250 ml, 10 x 250 ml; 1 x
500 ml, 10 x 500 ml. Y para Voluven®: 10 x 250 ml, 10 x 500 ml. Bolsa de poliolefina (Freeflex) con sobrebolsa. Para Volulyte®: 1 x 250 ml, 20
x 250 ml, 30 x 250 ml. 35 x 250 ml, 40 x 250 ml. 1 x 500 ml, 15 x 500 ml, 20 x 500 ml. Y para Voluven®: 10 x 250 ml, 20 x 250 ml, 40 x 250 ml,
10 x 500 ml, 15 x 500 ml, 20 x 500 ml. Bolsa de PVC: 25 x 250 ml, 15 x 500 ml. Es posible que no todos los tamaños de envase sean comercializados. 6.6. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones. Para un solo uso. Para uso inmediato tras apertura del
frasco o bolsa. No utilizar pasada la fecha de caducidad. La solución no utilizada se debe eliminar. Utilizar únicamente soluciones transparentes y libres de partículas y envases intactos. Retirar la sobrebolsa de la bolsa de poliolefina (freeflex) y bolsa de PVC previamente a su uso. La
eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. FRESENIUS KABI DEUTSCHLAND GmbH. 61346 Bad Homburg
v.d.H. Alemania. 8. NÚMERO DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Voluven® 6%: 64.001. Volulyte® 6%: 70228. 9. FECHA DE
LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. Voluven® 6%: Fecha de la primera autorización: agosto 1999. Fecha
de la última revalidación: Agosto 2004. Volulyte® 6%: Noviembre 2008. 10. FECHA DE LA REVISIÓN (PARCIAL) DEL TEXTO. 01/2014.
11. RÉGIMEN DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN. Voluven® 6% y Volulyte®. Medicamento sujeto a prescripción médica. Uso hospitalario. Excluido de la financiación del SNS.
27
COLOIDES
Voluven
®
y Volulyte
®
HidroxiEtilAlmidón 130/0,4/6%
Solución Salina al 0,9%
Acceda a todos los
números publicados de
HidroxiEtilAlmidón 130/0,4/6%
Solución Polielectrolítica Balanceada
2200 Ed.: Enero 2015
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