Download Gracias por hacer una cita con nuestra oficina. Su cita es con unas

Gracias por hacer una cita con nuestra oficina. Su cita es con unas de nuestras especialistas y es
posible que usted puede estar aquí en la oficina por 1-2 horas. Algunas veces, los doctores
pueden tener un retraso inesperado en la oficina o durante de cirugía. Si esto pasó, el tiempo para
esperar puede ser más larga. La mayoría del tiempo, una espera más larga es porque el/la
doctor/a tiene que pasar más tiempo con una paciente de los esperado. Vamos a dar a usted o su
niño/a más tiempo si necesita. La relación entre el/la doctor/a y la paciente no empieza hasta
llega la paciente a su primera cita y tiene una evaluación con el/la doctor/a.
Puede llenar nuestras registraciones y formas de historia de salud desde el internet, o puede
descargar las formas para hacerlos. El/la doctor/a necesitará revisar sus formas completas antes
de él/ella puede verle. Si descarga las formas, por favor llénalas antes de venir para su cita.
POR FAVOR DE TRAER LO SIGUENTE A SU CITA
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Sus lentes
Sus tarjetas de seguro médico
Su papel de referencia o autorización del seguro médico (incluye Tricare y otras planes)
Su pago para el copago de seguro y/o deducibles
Su lista de medicinas presentes incluyendo gotas para los ojos, vitaminas, y medicinas en
el mostrador
Alguien para manejar a usted a la casa—puede tener problemas manejando con ojos
dilatadas
Juguetes, aperitivos, libros, u otras cosas que puede querer cuando está esperando (dinos
si podemos ayudarle)
Si tiene una diagnosis médica, vamos a pedir pago de su seguranza médico para usted. Si no está
segura si estamos en su plan de su seguranza, por favor chequea con la seguranza antes de su
cita. Vamos a coleccionar todos los pagos para servicios no cubiertos, deducibles, y/o copagos al
tiempo de su cita. Si necesita ordenar pupilentes (lentes de contacto), necesita paga para estos
cuando los ordenamos. Si necesita hacer un arreglo para pagos, por favor llámanos antes de su
cita.
El/la doctor/a va a hacer un refracción como una parte de su cita completa. El refracción es la
parte durante de la cita cuando escondimos si su niño/a necesita lentes. La mayoría de las
compañías de seguranza consideren refracción como es algo rutina y/o un servicio no cubierto.
El/la doctor/a probamente va a dilatar sus ojos durante de la examinación. Esto significa que
usted o su niño/a seria sensible a la luz y no va a ver tan claramente por unas horas. Tenemos
20160121
antejos de sol si necesita. Muchas personas no tienen problemas para manejar después de la
dilatación, pero le sugerimos que alguien lo lleve a casa.
Por favor llámanos si tiene preguntas antes de su cita. ¡Esperamos verle!
20160121
Fecha:
day’s Date:
Forma de Registracion Pediatrico
INFORMACION DEL PACIENTE
APELLIDO DEL PACIENTE
NOMBRE
DIRECCION
EDAD
SEGUNDO NOMBRE
CUIDAD
FECHA DE
NACIMIENTO
SEGURO SOCIAL
ESTADO
q MUJER
q HOMBRE
QUIEN LE MANDO A SU HIJO(A) AL DOCTOR HOY?
CODIGO POSTAL
QUIEN ES EL QUE CUIDA A SU HIJO(A)?
QUIEN ES EL PEDIATRA DE SU HIJO(A)?
INFORMACION DE LOS PAPAS O DEL CUSTODIO LEGAL
APELLIDO
NOMBRE
DIRECCION
SEGUNDO NOMBRE
CIUDAD
EN QUE TRABAJA
ESTADO
POR QUIEN TRABAJA
TELEFONO EN CASA
CODIGO POSTAL
TELEFONO DEL TRABAJO
CELULAR
CORREO ELECTRONICO LA PERSONA INDICADA EN LA CAJA DE ARRIBA ES:
q PAPA/MAMA BIOLOGICO
APELLIDO
q PAPA/MAMA ADOPTIVO
q CUSTODIO LEGAL
q PADRE DE CRIANZA
q OTRA COSA:
PARENT OR LEGAL
GUARDIAN INFORMATION
NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
DIRECCION
CIUDAD
EN QUE TRABAJA
POR QUIEN TRABAJA
TELEFONO EN CASA
ESTADO
CODIGO POSTAL
TELEFONO DEL TRABAJO
CELULAR
CORREO ELECTRONICO
LA PERSONA INDICADA EN LA CAJA DE ARRIBA ES:
q PAPA/MAMA BIOLOGICO
q PAPA/MAMA ADOPTIVO
q CUSTODIO LEGAL
q PADRE DE CRIANZA
q OTRA COSA:
INFORMACION DE LA CUENTA
PERSONA RESPONSABLE DE LA CUENTA
RELACION AL PACIENTE
DIRECCION
COMPANIA DEL SEGURO MEDICO
CIUDAD
SUBSCRIPANTE
NOMBRE Y FIRMA DE LA PERSONA ACOMPLETANDO LA FORMA:
REG040913
ESTADO
CODIGO POSTAL
RELACION AL PACIENTE
FECHA:
Fecha:
Historia de la Salud Pediatrica
day’s Date:
PATIENT INFORMATION
APELLIDO
NOMBRE
QUE TAL VE SU HIJO(A)?
q MUY BIEN
SEGUNDO NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
QUE ES LA COSA MAS PEQUENA MIRA SU HIJO(A) DE CERCAS?
q BASTANTE BIEN
q NO MUY BIEN
q NO SE
QUE ALCANZA VER DE LAS DISTANCIA LEJANAS?
LADEA O VOLTEA LA CABEZA EN UNA MANERA PECULIAR?
q SI q NO
PROBLEMAS ACTUALES DEL OJO(S)
PORQUE TRAJO SU HIJO(A) AL DOCTOR HOY?
QUE QUIERE QUE HAGA EL DOCTOR PARA SU HIJO(A)?
POR FAVOR ACOMPLETA ESTA SECCION SOLAMENTE SI SU OJO(S) DE SU HIJO(A) SE LE CRUZAN, DESVIAN, O TIENE EL OJO PEREZOSO
CUANDO FUE LA PRIMERA VEZ QUE NOTO ESTA PROBLEMA?
CUAL OJO TIENE LA PROBLEMA? q DERECHO q IZQUIERDO q AMBOS
HA USADO LENTES EN CUALQUIER TIEMPO PARA ESTA PROBLEMA SU HIJO(A)?
q SI q NO
SU HIJO(A) USA LENTES AHORA PARA ESTA PROBLEMA?
q SI q NO
LE HAN PUESTO UN PARCHE EN EL OJO DE SU HIJO(A) PARA ESTA PROBLEMA?
q SI q NO
HA SIDO OPERADO(A) DE LOS OJOS PARA ESTA PROBLEMA SU HIJO(A)?
q SI q NO
HISTORIA ACTUAL DE SALUD Y SU HISTORIA CLINICA
HISTORIA DEL NACIMIENTO Y DEL DESAROLLO
q PREMATURO q TERMINO COMPLETO
DESCRIBA CUALQUIER PROBLEMA DURANTE EL EMBARAZO, EL PARTO, O
DESPUES DEL NACIMIENTO DE SU HIJO(A):
__________ LIBRAS __________ ONZAS
EL CRECIMIENTO Y DESAROLLO DE SU HIJO(A) ES NORMAL?
q SI q NO
EL NIVEL ESCOLAR DE SU HIJO(A):
RENDIMIENTO ESCOLAR:
q SI q NO
q SI q NO
q SI q NO
SU HIJO(A) USA LENTES?
SU HIJO(A) USA LENTES DE CONTACTO?
HA TENIDO SU HIJO(A) UN LESION OCULAR?
ALERGIAS
q NINGUNO
q SI (FAVOR DE INDICAR A CUALES)
PROBLEMAS DE SALUD ACTUALES
q ALERGIAS DE LA TEMPORADA
q DIABETES
q PROBLEMAS CON LOS PULMONES
q RETRASO DEL DESAROLLO
q PROBLEMAS DEL CORAZON
q CONVULCIONES
q PROBLEMAS EMOCIONALES
q PROBLEMAS CON LA MACULA
MEDICAMENTOS
MEDICAMENTO
DOSIS Y FREQUENCIA
q ALTA PRESION
q PROBLEMAS DEL HIGADO
q CATARATAS
q PARALISIS CEREBRAL
q CANCER
q ENFERMEDAD DEL RINON
q GLAUCOMA
q ALGUN OTRO _____________
CIRUJIAS PREVIAS
CIRUJIA
ANO
FAVOR DE ACOMPLETAR LA PARTE POSTERIOR DE ESTA FORMA è
SU HIJO(A) TIENE UNO(S) DE LOS SIGUENTES PROBLEMAS MEDICAS?
GENERAL/HORMONAL
SANGUIENA/ADENOPATIAS
CUTIS/PELO/UNAS
q FATIGA
q FIEBRE/ESCALOFRIOS
q SUDOR DE NOCHE
q SOFOCOS
q INTOLERACIA AL CALOR
q INTOLERANCIA AL FRIO
q CAMBIO DE PESO
q CAMBIO DE APETITO
q SED EXCESIVA
q RONQUERA
q CAMBIO DE VOZ
q NINGUNA
q ANEMIA O HIERRO BAJO
q SANGRADO ABNORMAL
q LINFATICOS INFLAMADOS
q MORETONES
q NINGUNA
q CAMBIO DE COLOR
q CAMBIO DE LUNAR
q COMEZON
q IRITACION
q RONCHAS
q CRECIMIENTOS
q CAMBIO DE PELO
q CAMBIO DE UNAS
q NINGUNA
OIDOS/NARIZ
GARGANTA
DOLORES DE CABEZA
PERDIDA AUDITIVA
BOCA RESECA
MOQUERA
OJOS
q
q
q
q
q ULCERAS EN LA BOCA
q ZUMBIDO EN LOS OIDOS
q DOLOR EN LOS OIDOS
q DOLOR EN LA NARIZ
q DOLOR EN LA
q PERDIDA DE LA VISION
q LA VISION BOROSA
q VISION DOBLE
q FLOTADORES
q DESTELLOS DE LUZ
q LAGRIMANDO
q OJOS RESECOS
q SENSIBILIDAD A LA LUZ
q PARPADO CAIDO
q ROJIZO
q DRENAJE O LAGANA
q COMEZON
q DOLOR O INCOMODIDAD
q LA VISION
GARGANTA
q ALTERACION DEL
GUSTO
q SANGRADO DE LA
NARIZ
q PROBLEMAS DE
PULMONES
CORAZON
q TOZ
q PRODUCCION DE ESPUTO
q RESOLLAR
q FALTA DE RESPIRACION
q TOZ CON SANGRE
q DOLOR EN LOS
PULMONES
q NINGUNA
ESTOMAGO
q DOLOR DEL PECHO
q MAREOS
q DESMAYOS
q SUDOR
q PALPITACIONES
q DOLOR EXTREMO
q DOLOR DEL BRAZO O
NOCHE
q ULCERAS EN LOS
HECES
GENITALES
q DIFICULTAD PARA
q ORINACION
TRAGAR
FREQUENTE
q INTOLERANCIA DE LA
q NINGUNA
COMIDA
q NINGUNA
FAMILIAR Y HISTORIA SOCIAL
q DOLOR ARTICULAR
q RIGIDEZ MUSCULAR
q DEBILIDAD
q CALAMBRES
q PARALISIS
q DIFICULDAD EN MOVER
q RIGIDEZ DE LA
ARTICULACION
q ARTICULACIONES
CALIENTES
q DOLORES Y MALESTARES
MUSCULARES
q PROBLEMAS DE LA
ESPALDA
q NINGUNA
q OTROS CAMBIOS DE LA
VISION
q NINGUNA
VEJIGA/GENITALES
q DOLOR AL ORINAR
q INCONTINENCIA
q SANGRE EN LA ORINA
q DOLOR DE RINON
q DRENAJE GENITAL
q ORINANDO EN LA
q ACIDEZ
q DIAREA
q CONSTIPACION
q NAUSEA
q VOMITOS
q VOMITO CON SANGRE
q SANGRE EL LAS
MANDIBULAR
q INTOLERANCIA AL
EJERCICIO
q CAMBIOS DE LOS
EXTREMIDADES
q NINGUNA
DISTORCIONADA
SINUSITIS
q SANGRADO DE LAS
ENCIAS
q NINGUNA
RINONES
MUSCULOS/HUEZOS
ARTICULACIONES
NEUROLOGICOS
q MAREOS
q FALTA DE SENSACION
q HORMIGUEO O ARDOR
q FALTA DE MEMORIA
q NOQUEADO
q DIFICULDAD EN CAMINAR
q DISORIENTACION
q PERDIDA DE LA VISION
PSIQUIATRICO
q DEPRESION
q CAMBIO DE HUMOR
q ALUCINACIONES
q PESADILLAS
q ANSIEDAD
q CAMBIOS DE
COMPORTAMENTO
q NINGUNA
REPENTINA
q NINGUNA
ALGUNO DE SUS FAMILIARES CONSANGUINEOS (VIVOS O FALLECIDOS) TIENE ALGUNO DE LO SIGUENTE?
q SI
q SI
q SI
q SI
q SI
q SI
q SI
q SI
q SI
q SI
q NO
q NO
q NO
q NO
q NO
q NO
q NO
q NO
q NO
q NO
AMBLIOPIA
PROBLEMAS CON LA ANESTESIA
ARTHRITIS
CEGUERA
OJO CRUZADO O DESVIADO
DIABETES
CANCER DEL OJO
GLAUCOMA
PROBLEMAS GENETICAS
ENFERMEDAD DEL CORAZON
q SI
q SI
q SI
q SI
q SI
q SI
q SI
q SI
q SI
q SI
q NO
q NO
q NO
q NO
q NO
q NO
q NO
q NO
q NO
q NO
ALTA PRESION
CATARATAS EN LA NINEZ
ENFERMEDAD DEL RINON
OJO PEREZOSO
LUPUS
PROBLEMAS NEUROLOGICAS
MUERTE TEMPRANA
PROBLEMAS DE LA RETINA
DERRAME CEREBRAL
PROBLEMAS DE LAS TIROIDES
EVALUACION SOCIAL
INDIQUE TODOS LOS HERMANOS ABAJO
NOMBRE
EDAD
PROBLEMAS DE SALUD (SI TIENE)
NOMBRE
EDAD
PROBLEMAS DE SALUD (SI TIENE)
CONQUIENCONVIVESUHIJO(A)LAMAYORIADELTIEMPO?
NOMBRE:
RELACION:
OFFICE USE ONLY
PATIENT NOTES
REVIEWED BY:
qTODD GOLDBLUM, MD
PROVIDER SIGNATURE:
REG042716
qJOHN HICKOX, MD
qREBECCA LEENHEER, MD
DATE(S):
Aviso de prácticas de privacidad
Yo doy a mi consentimiento para el uso o a la revelación de mi información de salud protegida
por Family Eye Care/Children’s Eye Center of NM, P.C. (Family & Children’s Eye Center) por
la razón de diagnosticando o proporcionar tratamiento a mi, para obtener pago por mis cuentas
medicas, o conducción de operaciones de atención médicos de Family & Children’s Eye Center.
Yo entiendo que el diagnostico o tratamiento de mi desde algunos de los personas médicas que
están empleados de Family & Children’s Eye Center puede ser condicionado sobre mi
consentimiento como evidenciado por mi firma en este documento.
Yo entiendo que tengo el derecho para solicitar una restricion en cuanto a cómo mi información
de salud protegida esta usado o revelado para llevar a cabo tratamiento, pago, o operaciones de
atención medicas de la practica. No es necesario para la Family & Children’s Eye Center a estar
de acuerdo con las restricciones que puedo pedir. Sin embargo, si Family & Children’s Eye
Center esta de acuerdo a una restricion que pido yo, la restricción es obligatorio en Family &
Children’s Eye Center y cualquier medico empleado de Family & Children’s Eye Center.
Tengo el derecho a restringir la revelación de mi información de salud protegida a un plan de
salud, al completar una solicitud por escrito.
Tengo el derecho revocar este consentimiento, por escrito, en cualquier momento excepto hasta
el punto que Family & Children’s Eye Center ha tomado acción en la dependencia en este
consentimiento.
Family & Children’e Eye Center puede llamarme con recordatorios de mis citas, cancelaciones,
y puede dejar mensajes del voz a mi casa o lugar de empleo.
El aviso de prácticas de privacidad del Family & Children’s Eye Center esta disponible a mi. El
aviso de prácticas de privacidad describe el tipo de usos y las revelaciones de mi operaciones
medicas protegidas de Family & Children’s Eye Center. Este aviso de prácticas de privacidad
también describe mis derechos y las tareas de Family & Children’s Eye Center con respeto a mi
información de salud protegida.
Family & Children’s Eye Center reserva el derecho para cambiar los prácticas de privacidad
descrito en el aviso de prácticas de privacidad. Puedo obtener una copia revisada del aviso de
prácticas de privacidad por solicitar, en escrito, que una copia revisada seria enviado desde
correo, o pidiendo una en el momento de mi próxima cita. Yo reconozco la disponibilidad del
aviso de prácticas de privacidad.
Firma del paciente o representante personal
Nombre del paciente o representante personal (por favor, imprima)
Descripción de autoridad de representante personal
MISC060913
Fecha de la firma
MISC060913