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Junio, Volumen 36, Número 1, 2007.
PediátricadePanamá
Publicación Oficial de la Sociedad Panameña de Pediatría
Índice
1.
Editorial: Propuesta de salud:
Hacia una niñez sana
Dra. Rosinda T. de Espino
2.
De otras Revistas
Dr. Pedro E. Vargas
Dr. Xavier Sáez-Llorens
6.
Artículos de Investigación
Efecto de la remodelación de la
unidad de neonatología en la
incidencia de las infecciones
nosocomiales
13.
Impacto de la inmunización contra
Haemophilus influenzae tipo b en la
meningitis bacteriana
Dr. Javier Nieto Guevara et al
18.
Casos Clínicos
Diabetes mellitus tipo 1:
Etiopatogenia e historia natural de
la enfermedad
Dr. Álvaro Pachón Burgos et al
27.
Publicación
bianual de la
Sociedad Panameña
de Pediatría.
Fundada en 1967
como Boletín de la
Sociedad Panameña
de Pediatría,
Apartado 7093,
Panamá 5,
República de Panamá.
34.
Hipotiroidismo congénito: ya es
tiempo de iniciar el tamizaje
neonatal en Panamá
Dr. Álvaro Pachón Burgos et al
Evaluación y diagnóstico del paciente con insuficiencia adrenal
primaria
Dr. Álvaro Pachón Burgos et al
42.
Síndrome de Marfan
¿Una nueva mutación genética?
Dra. Gladys Cossio de Gurrola et al
VI.
Bases del Concurso
“Premio Nestlé”
IX.
Bases del Concurso
“Premio Wyeth”
XI.
Declaración de Helsinki:
Investigación Clínica
Dra. María Mercedes Castrejón A. et al
XII. Membresía de la Sociedad
Panameña de Pediatría
XIV. Directrices para los Autores
EDITORA: Dra. Rosinda T. de Espino
EDITOR ASOCIADO:
Dr. Pedro Ernesto Vargas
CONSEJO EDITORIAL:
Dra. Honorina H. de Espinosa
Dr. Xavier Sáez-Llorens
Dr. Eduardo Vieto
EDITORA HONORARIA:
Dra. Doris E. Chorres
CORRESPONSALES DE CAPÍTULOS:
Dr. Johny I. Parra
Dr. José A. Luque
Dr. Adolfo Osorio
OFICINA EDITORIAL:
Sociedad Panameña de Pediatría.
Apartado 7093, Panamá 5, Panamá.
DIRECCIÓN: Plaza Comercial San
Fernando, Local Nº22, Planta Alta.
TELÉFONO: (507) 229-7880
FAX: (507) 229-6987
Publicado semestralmente por
la Sociedad Panameña de Pediatría.
Impreso en los talleres de
Editora Sibauste, S.A.
en la Ciudad de Panamá.
Subscripción anual
para Miembros $12.00;
no-Miembros $15.00;
en el extranjero $20.00;
por número $10.00.
Subscripción institucional $40.00 al año.
Diseño, Diagramación y Armada Digital:
Editora Sibauste, S.A. • Tel.: 229-4577
Corrección de Textos y Estilo:
Cila Barria
Vol. 36, Nº 1, 2007. Pediátrica de Panamá
es publicada semestralmente en la ciudad
de Panamá, República de Panamá y bajo
las leyes de Derecho de Autor. Todos los
derechos reservados. Ninguna parte de
esta publicación puede ser reproducida,
almacenada en ningún sistema de datos,
transmitida de ninguna forma o por
ningún medio electrónico, mecánico,
fotocopiado, grabado u otra forma sin el
permiso previo por escrito de la
Sociedad Panameña de Pediatría.
Las opiniones o afirmaciones aquí
vertidas, en artículos como en
comunicaciones o en publicidad, son
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Sociedad Panameña de Pediatría
ni de la Impresora. Ni el Comité Editorial,
ni la Sociedad de Pediatría,
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por ninguna acción legal iniciada por
razón del material aquí publicado, como
tampoco endosan ningún producto o
servicio que aquí se pauta, ni garantiza
nada de lo que los fabricantes de esos
productos o quienes proveen esos
servicios promueven o afirman.
Junio, Volumen 36, Número 1, 2007.
PediátricadePanamá
Fundada en 1967 como Boletín de la Sociedad Panameña de Pediatría
Contenido
1.
Editorial: Propuesta de salud:
Hacia una niñez sana
Dra. Rosinda T. de Espino
2.
De Otras Revistas
Dr. Pedro E. Vargas y
Dr. Xavier Sáez-Llorens
6.
Artículos de Investigación
Efecto de la remodelación de
la unidad de neonatología en
la incidencia de las infecciones
nosocomiales
Dra. María M. Castrejón Alba
Dra. Yabel Saied
Dra. Ximena Norero
13.
18.
Impacto de la inmunización
contra Haemophilus influenzae
tipo b en la meningitis
bacteriana
Dr. Javier Nieto Guevara
Lic. Onix de Suman
Dra. María M. Castrejón Alba
Casos Clínicos
Diabetes mellitus tipo 1:
Etiopatogenia e historia natural
de la enfermedad
Dr. Álvaro Pachón Burgos
Dr. Alcibíades Batista
27.
34.
Hipotiroidismo congénito: ya
es tiempo de iniciar el tamizaje
neonatal en Panamá
Dr. Álvaro Pachón Burgos
Dra. Martha Patricia Chan A.
Dra. Giselle Cubilla
Dr. Olmedo Novoa
Evaluación y diagnóstico del
paciente con insuficiencia
adrenal primaria
Dr. Álvaro Pachón Burgos
Dr. Rolando Caballero
42.
Síndrome de Marfan
¿Una nueva mutación genética?
Dra. Gladys Cossio de Gurrola
Dra. Aneth Samudio de Correa
VI.
Bases del Concurso
“Premio Nestlé”
IX.
Bases del Concurso
“Premio Wyeth”
XI.
Declaración de Helsinki:
Investigación Clínica
XII.
Membresía de la Sociedad
Panameña de Pediatría
XIV.
Directrices para los Autores
I
Sociedad Panameña
de Pediatría
Juntas
Directivas
Fundada el 18 de enero de 1954
2006-2008
Dirección Nacional:
Panamá
Presidencia:
Vicepresidencia:
Secretaría de Asuntos Internos:
Secretaría de Asuntos Externos: Tesorería:
Vocal:
Azuero
Presidencia:
Vicepresidencia:
Secretaría:
Tesorería:
Vocales: Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Moisés Elías Álvarez Amador
Ariel Arenas Monterosas
Raúl Zárate
Gregorio Coronado
Jorge Antonio Rodríguez
Alcibíades Batista
Veraguas
Presidencia:
Secretaría:
Tesorería:
Vocales:
II
Dr. Adolfo Osorio
Dr. Pablo Franco
Dra. Dora Pérez
Dr. Joaquín Chen P.
Dra. Marina Alexander
Dr. Jano Jaramillo
Chiriquí
Presidencia:
Vicepresidencia:
Secretaría:
Tesorería:
Vocales:
Dr. Paúl Gallardo
Dr. Jorge Rodríguez L.
Dr. Javier Nieto G.
Dr. Pedro Verbel
Dr. Luis Ochoa
Dra. María Teresa Moreno
Dr. José A. Luque
Dra. Zeiki Batista
Dr. Ceferino González
Dr. Stanford Hill
Dr. Máximo Tejedor
PediátricadePanamá
Forma
para acompañar
trabajos para publicación
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Tipo de trabajo (señale uno solamente):
__ Investigación
___ Caso Clínico
___ Revisión
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Primer Autor:
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e-mail:
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Incluye no más de 5 palabras clave al final de la página del resumen.
Casa sección inicia su presentación escrita en una nueva página.
Las citas bibliográficas siguen el formato exigido por el Comité Editorial.
Citas de trabajos no publicados o enviados para publicación no aparecen en la
bibliografía aunque se mencione en el texto.
Las unidades se dan en sistema métrico o en unidades SI.
Fotografías de pacientes tienen su autorización para publicarse.
En nungún lugar del trabajo se identifica con sus nombres a los pacientes.
Sugiera hasta tres revisores de su trabajo: (no pueden ser co-autores recientes)
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Fecha:
IV
Sociedad Panameña
de Pediatría
Fundada el 18 de enero de 1954
Comité Editorial
Constitución y
Principios Generales
El Comité Editorial es un comité permanente que,
siguiendo fielmente los principios sobre los cuales se ha
fundado la Sociedad Panameña de Pediatría, se constituye
en el ente regulador de las publicaciones científicas,
académicas y didácticas de la Sociedad, en su órgano
informativo y científico oficial, con los fines específicos de
educar, informar y promover la investigación médica.
La membresía del Comité (su tamaño y composición)
debe ser determinada por la Junta Directiva de la Sociedad
Panameña de Pediatría, que es su organismo ejecutor, y
en consonancia con las consideraciones que hagan quienes
presiden los otros comités consultivos de la Sociedad o el
mismo Comité Editorial.
La duración de la membresía debe ser por término de 5
años con un número ilimitado de reelecciones. El Comité
Editorial tiene: (1) un Editor; (2) un máximo de dos Editores
Asociados; y (3) un Consejo Editorial, de número variable.
Aquellos especialistas que colaboran en la revisión de
artículos o trabajos no son miembros del Comité Editorial,
pero se les reconoce anualmente como Revisores.
Solamente pueden constituir el Comité Editorial los
miembros, es decir, aquellos que se activan regularmente
en la Sociedad Panameña de Pediatría y que mantienen al
día sus obligaciones financieras.
DEBERES Y OBLIGACIONES
Generales
1. Asegurar la publicación periódica y puntual de
Pediátrica de Panamá, órgano informativo y científico
oficial de la Sociedad Panameña de Pediatría.
2. Establecer los requisitos mínimos esenciales para la
aceptación de trabajos para su publicación en Pediátrica
de Panamá.
3. Honrar los objetivos y fines específicos de la SPP.
4. Vigilar atentamente la producción de Pediátrica de
Panamá.
5. Colaborar en la consecución de patrocinadores
permanentes para Pediátrica de Panamá.
Específicos
1. Escoger y determinar el contenido y la autoría de la Nota
Editorial que debe aparecer en todos y cada uno de los
números de Pediátrica de Panamá, vigilando celosamente
que no se lesionen personas ni instituciones, ni la verdad
y la objetividad de hechos y presentaciones, y que se
observen los fines y objetivos de la Sociedad Panameña
de Pediatría.
2. Revisar y criticar con metodología científica, ánimo
constructivo y miras a su publicación todos y cada uno de
los trabajos presentados al Comité con tal efecto.
3. Reunirse con la periodicidad necesaria para la discusión
pronta de todos los aspectos que tienen que ver con la
exitosa publicación de Pediátrica de Panamá.
4. Consultar con expertos científicos, especialistas médicos
o quirúrgicos sobre aspectos que así lo requieran, tanto
para la crítica de los trabajos presentados para publicación
como para la enunciación de opiniones, revisiones de
tópicos u otros aspectos que le den estatura y seriedad
científicas a Pediátrica de Panamá.
5. Coordinar funciones y fines con otros Comités de la SPP
con el objeto de perfeccionar y facilitar la publicación de
la producción científica nacional.
6. Buscar divulgación y reconocimiento internacional de
la revista, y una vez logrado, mantener la tónica y están­
dares mínimos para asegurar que ese reconocimiento no
se perderá. Esto incluye asegurar su periodicidad y su
puntualidad.
7. Establecer claramente y así consignarlo en la revista
que, tanto las versiones científicas allí vertidas, como
las enunciadas por las empresas patrocinadoras o publi­
citadas, son responsabilidad de sus autores y no los endosa
la Sociedad Panameña de Pediatría ni el Comité Editorial
de la Sociedad.
De los Cargos y las Funciones
1. El Editor es el responsable de la recepción y manejo
de manuscritos, la disposición y diagramación de los
diferentes aspectos de la edición de la revista, su edición
y distribución. Además, es quien distribuye el trabajo de
revisión y escoge los revisores.
2. El Editor Asociado reemplaza al Editor en su ausencia
y ayuda de cerca con el trabajo del Editor, tanto en los
trámites administrativos como en los financieros.
3. El Consejo Editorial revisa y juzga manuscritos, opina
y da consejos sobre ellos. Además, es agente estimulador
para la producción y publicación de trabajos y artículos.
V
editorial
Propuesta de salud:
D
Hacia una niñez sana
ebemos reforzar los cuidados integrales
de salud en forma continua y sistemática
en lugares donde no se han implementado
completamente dichos cuidados, o en áreas que
son el origen de la falta de salud en el adulto
como lo son la higiene, el comportamiento sano,
el amor que deben expresar los padres a los
niños en todas las edades, pero esencialmente
desde el nacimiento y los tres años de edad,
que es el momento donde se origina el aspecto
psíquico que va a determinar la conducta del
niño cuando sea adulto. Nunca está demás
mencionar aspectos fundamentales como la
vacunación integral, el seguimiento del niño
sano y la nutrición infantil, entre otros.
Producir un adulto sano, tiene que comenzar
desde la niñez. La falta de educación, la pobreza,
la discapacidad, viviendas inadecuadas,
hogares en áreas apartadas, el trabajo infantil,
la violencia intrafamiliar, el hacinamiento e
innumerables otros determinantes de la salud,
calan de manera irreversible en el estado de
salud en todas sus manifestaciones como son
la salud física, mental y social.
Es de esperar reformas al sistema sanitario
nacional, esencialmente el público, en las
cuales, todos estemos comprometidos a
mejorar y hacer un compromiso de patria.
Una madre educada en los cuidados
de salud y con el apoyo de la familia, de la
sociedad y obviamente del sistema sanitario,
es esencial para el cuidado integral del niño
para que crezca y se conserve sano la mayor
parte de su vida.
Un niño con una educación fortalecida,
sabrá cuidarse asimismo y emprender estilos
de vida que le sean de beneficio cuando sea
adulto. El deporte siempre ha sido una vía para
mantener “ mente sana en cuerpo sano”.
Esto significa que estaremos retrasando
la aparición de la enfermedad tanto en la
niñez, como en el período de adulto, con la
consecuencia positiva que será un ciudadano
productivo y se generarían menos gastos en
salud.
Se debe lograr mayor cooperación, más
equidad, calidad de la atención, mejor acceso
y oportunidad a los cuidados de salud de toda
la población.
Debe centrarse todo el sistema en la
población sana (promoción de la salud
y prevención primaria), en el paciente
individual (cuidados preventivos, agudos,
crónicos, paliativos), en la familia (origen de
la cultura, educación, buenos modales...) y en
la población.
La reestructuración o reingeniería del
sistema sanitario debe plantearse desde el
más alto nivel, hasta el nivel más operativo,
en ambas direcciones, de tal manera que todos
participemos en el momento pertinente para
lograr fortalecer la cultura de la calidad de la
atención y no sólo mejoremos los indicadores
de salud, sino que logremos la satisfacción de
todos los ciudadanos por dicho sistema, en
todo el territorio nacional.
Cualquiera que sea la propuesta, debe
fundamentarse en un compromiso de todos.
Dra. Rosinda T. de Espino
editora
1
Pediátr Panamá vol 36, nº1, 2007
de otras revistas
en Pediátrica de Panamá
Hypotiroidismo neonatal transitorio. Esta entidad sólo se diagnostica con la rutinaria pesquisa
o tamizaje por hipotiroidismo
congénito. Hoy -aprobada la ley
del Tamizaje Neonatal, que tiene
muchas aristas no discutidas
en la Ley panameña y que, en
su momento, tienen que ser
abordadas responsablementeesta condición tiene que ser
distinguida de aquellas otras que
requieren terapia continuada.
Arash Ortdookhani (J Pediatr
2007;150:315-7), del Centro de
Investigación Endocrinológica
de la Universidad de Ciencias
Médicas de Teherán, Irán, nos
informa la frecuencia de esta
entidad y el resultado del tamizaje de 35,067 recién nacidos.
La incidencia fue de 1:5,845
nacimientos (6/35,067) y en el
66.7% de estos casos, se descubrió la presencia de anticuerpos
antitiroideos de origen materno.
Todos estos niños tenían una
edad gestacional superior a las
37 semanas.
2
Doctores: Pedro Ernesto Vargas y Xavier Sáez-Llorens
e-mails: pevargas@psi.net.pa
xsaezll@cwpanama.net
neonatal transitoria no necesita
tratamiento, pero esta aproximación del manejo sigue
siendo controversial. Es pues
necesario hacer un seguimiento
de las diversas pruebas químicas,
cercano y frecuente, para no
producir patología irreversible.
Esta condición ocurre hasta en
un 10% de estos prematuros.
En los programas de tamizaje
donde se usa la medición de T4,
es necesario consignar el valor
de TSH para descubrir a esta
subpoblación.
Esta cifra es significativamente
más alta que el 5.7% de la presencia
de anticuerpos antitiroglobulina
encontrados en las poblaciones
con valores de TSH (la prueba
usada para el tamizaje) normal
o alto (≥ 20 mIU/L). En esta
región, la ingesta de sal yodada
es rutinaria como en otras partes
del mundo.
Es sumamente importante que
los valores fuera de lo normal
o dentro de lo normal (“cut-off
values”) establezcan claramente si
se refieren a muestras de la sangre
del cordón umbilical o a muestras
tomadas al bebé después del
nacimiento. Inmediatamente
después de cortado el cordón
umbilical y en las primeras horas
de vida neonatal, el recién nacido
ejerce una respuesta hormonal
con elevación transitoria, pero
significativa, de los niveles de
TSH. Otras razones que elevan
transitoriamente los niveles
de TSH en el recién nacido lo
constituyen una ingesta alta
de yodo por la madre, durante
el embarazo, el uso de jabones
yodados para su limpieza o la
del cordón umbilical, el uso de
vitaminas que contienen yodo,
y estudios de imágenes con
compuestos yodados.
En niños prematuros se considera
que la forma de hipotiroidismo
¿Siempre cerrar el Ducto Arterioso? El ducto arterioso (DA)
es una estructura fetal vital, que
nace del tronco arterial pulmonar,
no de la Aorta (pregunta de Board
Examination). Su permeabilidad
permite que la sangre del corazón
derecho se redirija al lecho
placentario, en la circulación
del corazón izquierdo, para
oxigenarse. Con el nacimiento a
término, la oxigenación es ahora
función de los pulmones del
recién nacido y, la persistencia
del DA se considera, no sólo
innecesaria sino indeseable. ¿Es
esta afirmación válida para el
recién nacido prematuro? En los
últimos años se ha empezado
a cuestionar y, aunque no hay
una respuesta definitiva, quizás
los resultados de su cierre
farmacológico o quirúrgico nos
den luces.
Ahora es un estudio multicéntrico
(J Pediatr 2007;150:229-234) el
que revisa el resultado del cierre
quirúrgico en una población
de prematuros de 500 gm a
999 gm de peso al nacer y que
se incluyeron en el Estudio de
Indometacina Profiláctica en
Prematuros. Se estudiaron 426
neonatos con DA persistente
(DAP) sintomático, de los cuales,
110 se ligaron quirúrgicamente y
316 se manejaron médicamente.
Ambos grupos tuvieron un peso
al nacer, una distribución por
género y una calificación de
Apgar a los 5 minutos similar, con
una mediana de 7/10. En el grupo
quirúrgico la edad gestacional fue
de 25.1 ± 1.4 semanas mientras
Pediátr Panamá vol 36, nº1, 2007
de otras revistas
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que en el grupo médico lo fue de
25.6 ± 1.8 semanas.
El manejo médico fue decisión
individual y el único fármaco
usado fue Indometacina. Se les
hizo seguimiento hasta los 18
meses de edad y la respuesta,
a ese momento, es que hubo
un significativo aumento de
morbilidad neurosensorial (53%
vs 34%), enfermedad pulmonar
crónica (requerimientos de
oxígeno más allá de la semana
36 postmenstrual) y retinopatía
severa (estadío 4 ó 5 uni o bilateralmente) del prematuro en
los niños expuestos al cierre
quirúrgico cuando se compararon
con aquellos que sólo recibieron
terapia médica. La morbilidad
neurosensorial más frecuente fue
de tipo cognitivo pero incluyó
parálisis cerebral y sordera. Es
decir, la intervención quirúrgica
fue un factor importante de riesgo
de morbilidad. Sin embargo, el
estudio permitió intuir que la
profilaxis universal con Indometacina para la prevención de
la persistencia del DA, tampoco
resultó beneficiosa y podría,
incluso, aumentar la morbilidad
de estos prematuros.
Antiinflamatorios vs balboas
vs asma. El pediatra general,
quien tiene la responsabilidad
de manejar primariamente al
paciente asmático y reconocer
los elementos que obligan, como
buena práctica médica, hacer
la consulta correspondiente en
el tiempo, tiene además que
asegurar que su propuesta terapéutica, como la diagnóstica,
no se tropezará negativamente
contra el alto costo de las medicinas y los procedimientos. De allí
que haya escogido este estudio
para traerlo a los lectores de
Pediátrica de Panamá.
Definiendo “falla en el tratamiento” (cambio de medicina
y/o aumento de dosis) y hospitalizaciones por asma como elementos que dirimen la eficacia
de dos formas de monoterapia (propionato de fluticasona
inhalado y montelukast oral),
David A. Stempel y su grupo del
Departamento de Pediatría de la
Universidad de Washington, en
Seattle (J Pediatr 2007;150:162167), llegaron a la conclusión
de que pacientes inhalados
con un antiinflamatorio esteroideo, la Fluticasona (FP),
obtuvieron mejores resultados
en el control sintomático del
asma, que aquel de pacientes
en terapia de mantenimiento
con el antiinflamatorio no esteroideo, Montelukast (MON). Y,
naturalmente, los gastos fueron
mayores en el grupo manejado
con Montelukast.
Los pacientes se machearon
basados en su edad (entre 4
y 17 años), historia previa de
utilización de cuartos de urgencia
y hospitalizaciones, uso oral
de corticoesteroides y beta
agonistas de corta duración,
temporada anual, regiones de
donde provenían, especialidad
de sus médicos y diagnóstico de
rinitis alérgica. Un total de 4,974
pacientes fueron analizados. Dos
mil novecientos sesenta y uno
(2,961) tratados con Fluticasona
y, 2,013 tratados con Montelukast. De este gran total, 3,647 se
pudieron parear para hacer los
estudios comparativos.
Desafortunadamente el estudio,
retrospectivo y observacional,
no da detalles o especifica mejor
el tratamiento de mantenimiento.
MON se da una sola vez al día
pero no nos señala cuál era la
dosis y la frecuencia para aquellos
en FP. En este estudio, la adherencia al tratamiento con MON fue
superior que al tratamiento con
FP, lo que sugiere que la terapia
inhalatoria o tuvo una dosificación mayor que la unitaria o,
para algunos pacientes, es menos
cómodo inhalar el medicamento
que tomarlo o masticarlo. El
otro aspecto que seguirá siendo
importante cuando se escoge el
medicamento de mantenimiento
es el relacionado con los efectos
adversos por un uso a largo plazo
y la cultura de la familia con
respecto a éste y otros aspectos
de la farmacoterapia.
No podemos aún tomar una decisión única, pero vamos ganando
elementos para hacer un mejor
juicio en el manejo primario
de nuestros pacientes. No es
necesario señalar que le debemos
al paciente una mayor y mejor
capacitación, una capacitación
3
Pediátr Panamá vol 36, nº1, 2007
de otras revistas
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continua, para ofrecerle un manejo de calidad.
“De do viene, de do viene, viene
de Panamá”. Así dicen unos
versos de Lope de Vega refiriéndose al oro y las riquezas que los
barcos españoles llenaban de oro
en Portobelo. Oro a montones,
del Perú, el más codiciado por
conquistadores y corsarios,
ambos, piratas. Sin embargo, el
título es sólo para llamar la atención sobre un aspecto esencial
en Medicina: ¿qué se hizo antes
y por qué?, puede cambiar el
significado, el pronóstico o el
resultado de las medidas médicas
o quirúrgicas.
A pesar de los avances en el manejo
y la profilaxis del asma bronquial,
esta entidad sigue siendo causa de
muerte. El paciente más temido es
aquel que requiere respiración
asistida, porque la necesidad de
esta forma terapéutica ya señala
una gravedad importante. Pero
no siempre. Y es esto lo que
intensivistas y urgencialogos
pediátricos del Hospital de
Niños de Connecticut (Children’s
Medical Center) en Hartford
sugieren después de evaluar
los resultados de un estudio
retrospectivo (Pediatr Crit Care
Med 2007; 8:91-95) que consistió
en la revisión de cuadrículas de
pacientes entre 2 y 18 años de
edad, admitidos a su Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátricos
(PICU) por status asmaticus, entre
abril de 1997 y julio de 2005.
4
Dos grupos de pacientes fueron
analizados, aquellos que se presentaron al Hospital Pediátrico (130)
y aquellos que se presentaron,
primero, a un hospital de la
comunidad (116). De estos niños
admitidos al PICU del Hospital
Pediátrico, 7 fueron intubados en
el Hospital Pediátrico (7/130) y
20 (20/116) en el hospital comunitario antes de ser referidos al
Hospital Pediátrico. El grado
de enfermedad fue medido con
un puntaje del índice pulmonar
modificado (MPIS), elaborado
y publicado por ese centro
médico. Este puntaje califica de
0-3, 6 parámetros: saturación de
oxígeno en condiciones ambientales, utilización de músculos
accesorios para la respiración,
relación inspiración/espiración,
severidad de las sibilancias,
frecuencia cardíaca y frecuencia
respiratoria. A pesar de tener
calificaciones de la severidad de
la enfermedad similares, más
niños que llegaron al cuarto de
urgencias de hospitales comunitarios fueron intubados que
entre aquellos que hicieron la
primera consulta al Hospital
Pediátrico. Esta diferencia fue
significativa (17% vs 5%). Pero,
además, esos niños intubados
más tempranamente (2.4±5.2
horas vs 7.5±5.8 horas) estuvieron intubados por menos tiempo
(71±73 horas vs 151±81 horas).
yo, ¿podría significar que una
intubación algo más temprana
es superior? El estudio señala
que el puntaje MPIS no fue diferente entre los grupos y que la
diferencia de uso de Albuterol,
corticoesteroides y beta agonistas parenterales, entre los dos
grupos, aunque algo menor en
aquellos que llegaron a hospitales
comunitarios no fue significativa
diferente. Entonces, ¿a qué se
debió la diferencia para intubar
y conectar a un ventilador?
Yo me atrevo a sugerir que el
hospital universitario siempre
trata de tener más y, no necesariamente, mejores argumentos
para tomar una decisión que se
puede universalizar o extrapolar
peligrosamente o, que como
la intubación y la ventilación
mecánica en el paciente en status
asmaticus, tiene serias complicaciones. En esta posición,
puede hacer el cuidado más
costoso.
Como dicen los autores, esto
puede ser una manifestación
de una intubación temprana
innecesaria, pero, me pregunto
Incluso, es necesario señalar que en
adultos, puede reducir la duración
del shock pero no la mortalidad.
En la población pediátrica no
Corticoesteroides en sepsis: NO…
todavía. En su página de Journal
Club, la revista Pediatric Critical
Care Medicine (Pediatr Crit Care
Med 2007;8:174-176) presenta
una revisión de la literatura
sobre si el uso relativamente
beneficioso de hidrocortisona en
baja dosis observado en adultos
se puede extrapolar a la población
pediátrica. La respuesta es NO.
Pediátr Panamá vol 36, nº1, 2007
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hay suficiente información que
apoye, ni siquiera, esta bondad.
Es necesario pues, como dice
el autor, “un estudio al azar en
niños sépticos” para obtener
mejores recomendaciones.
Dexametasona postnatal en BPD:
SÍ…por ahora. El entusiasmo que
produjo el uso de Dexametasona en el paciente neonatal
en recuperación de la terapia
ventilatoria asistida, primero, y
de la prolongada dependencia
de oxígeno, después, trajo como
consecuencia el cuestionamiento
de su seguridad y su efecto deletéreo sobre el metabolismo de
la glucosa, el músculo cardíaco,
el crecimiento postnatal y el
desarrollo del sistema nervioso
central y sus funciones. La
Academia Americana de Pediatría sugirió mejores estudios y
prudencia contra el uso rutinario
de Dexametasona postnatal para la
displasia broncopulmonar (BPD).
Nueva información ha venido
apareciendo desde entonces que
revela efectos benéficos superiores con apropiada dosificación.
El último, el de Patricia A. Nixon
y sus colaboradores de Wake
Forest University, en Carolina del
Norte, y de Emory University, en
Atlanta, Georgia (J Pediatr 2007;
150:345-350).
El seguimiento de 68 prematuros
extremos, a edades entre los 8 y
11 años, que recibieron Dexametasona por 42 días durante su
primera estadía hospitalaria
postnatal como prematuros
enfermos, reveló mejores resultados de función pulmonar con
flujos espiratorios más altos y sin
efectos adversos en el rendimiento
escolar ni en la salud.
Hiperglicemia y el prematuro
extremo. Dos estudios que
enfocan los riesgos de la hiperglicemia (glucosa > 180 mg/dL)
en prematuros de bajo peso
extremo (400 - 1000 gm al nacer)
y cuyas gestaciones fueron por
debajo de las 31 semanas (Kao
LS et al: J Perinatol 2006; 26:730736) y de un promedio de 25.8
± 2.2 semanas (Blanco CL et al:
J Perinatol 2006; 26:737-741)
demuestran los efectos adversos
de estos valores de glicemia,
particularmente si ocurren en los
primeros 3 días de vida, cuando
son altamente predictivos de
morbimortalidad (estudio de Kao
y colaboradores) y asociados con
mayor frecuencia a retinopatía
del prematuro (estudio de Blanco
y colaboradores). Esto recuerda
que ambos extremos, la hiperglicemia como la hipoglicemia
no sólo son más frecuentes en
estas poblaciones sino que son
altamente nocivos, ya sea por la
enfermedad que los produce o por
el manejo neonatal que se realiza.
La alimentación parenteral desde
el primer día con proteínas apropiadas entre 2.5 y 3.0 gm/kg/d
disminuyen significativamente
la hiperglicemia.
5
Artículo de Investigación
Remodelación de la Unidad de Neonatología
Pediátr Panamá 2007,36(1)6-12.
Castrejón Alba et al
Efecto de la remodelación de la Unidad de
Neonatología en la incidencia de las infecciones
nosocomiales. Hospital del Niño. Panamá.
Diciembre 2003 a mayo 2005
Dra. María Mercedes Castrejón Alba*
Dra. Yabel Saied**
Dra. Ximena Norero**
Resumen
Introducción: Las infecciones nosocomiales neonatales representan una de las primeras causas de
mortalidad y morbilidad en el período neonatal. En el año 2004, en nuestro hospital se realizaron reformas
tanto estructurales como administrativas en la Unidad de Neonatología con el fin de mejorar la calidad
de atención en dicha área. En países de América como Brasil, México y Estados Unidos, se describen
incidencias en neonatos del 9.8%, 19% y11.4% respectivamente. En nuestra unidad de neonatología la
incidencia de infecciones nosocomiales ha sido variable: 14.8% (2002), 13% (2003), 30% (2004) y 13% (2005).
Se ha descrito mortalidad del 24.1% versus los no infectados de un 14.7%. Objetivo: Describir el efecto
de las remodelaciones de la Unidad de Neonatología en la incidencia de las infecciones nosocomiales,
así como las características de la población estudiada como sexo, peso y edad gestacional, localización de
dichas infecciones, los microorganismos aislados, el uso de anribóticos de amplio espectro, procedimientos
invasivos asociados y letalidad. Material y método: estudio descriptivo correlacional en la Unidad de
Neonatología del Hospital de Niño de Panamá, en el período comprendido entre noviembre de 2003 hasta
mayo de 2005, antes y después de la remodelación. El universo: todos los pacientes admitidos la Unidad
de Neonatología en el periodo comprendido del estudio que cumplieron con los criterios de infección
nosocomial. Encontramos en Epidemiología un total de 161 casos de infección nosocomial en el periodo
preremodelación y 177 en el postremodelación, de los cuales entraron al estudio por cumplir los criterios
de inclusión 123 y 130 respectivamente. Resultados: Hubo una proporción similar de pacientes en cuanto
al género, peso, y edad gestacional. Las poblaciones fueron comparables. En cuanto a la localización de
las infecciones nosocomiales encontramos que la más frecuente para ambos grupos fue la hematógena (46
y 38%), respiratoria (26 y 30%) y las cutáneas (10 y 15%). Con respecto a la flora microbiana resultaron
positivos 74% (Grupo 1) y 81% (Grupo 2). El Acinetobacter sp. fue aislado en 8% de los episodios de
infección nosocomial en el Grupo 1 y aumentó a un 22% en el Grupo 2. (p 0.01). Ambos grupos de
pacientes recibieron durante su hospitalización antibióticos de amplio espectro en un 55% y 52% (p 0.64)
La incidencia de infección nosocomial fue similar en ambos grupos, 15% y 15.5% respectivamente. En
cuanto a la letalidad, en promedio se mantuvo similar en ambos grupos (14% y 17%). (p 0.8). Discusión: En
términos de letalidad e incidencia de las infecciones nosocomiales, la remodelación no ha tenido impacto,
hasta el momento de realizarse este estudio. Sin embargo, los resultados de este estudio serán la base para
el seguimiento a largo plazo de las infecciones nosocomiales junto a otros factores no analizados como el
lavado de las manos y adiestramiento del personal, entre otros. Palabras claves: Infección nosocomial,
remodelación, neonatología.
*Pediatra Infectóloga. Hospital del Niño, Panamá.
** Residente de Pediatría. Hospital del Niño, Panamá.
6
Remodelación de la Unidad de Neonatología
Castrejón Alba et al
Introducción
Las infecciones nosocomiales
neonatales representan una de las
primeras causas de mortalidad y
morbilidad en el período neonatal,
un desafío creciente en las unidades
de neonatología, ya que cada vez ha
aumentado su complejidad gracias
a los avances tecnológicos que
facilitan la atención de neonatos
cada vez más inmaduros. 1,2
En los recién nacidos las
infecciones nosocomiales tienen
características peculiares, diferentes a las de cualquier otra edad,
tanto por la condición inmunológica como por los mecanismos de
transmisión. Representan uno de
los mayores retos en el manejo
de los neonatos admitidos a las
unidades de neonatología. 3,4
Se define infección nosocomial
aquella documentada clínicamente después de las 48 horas de
estancia intrahospitalaria y la cual
no estaba presente al momento
del ingreso. Esta definición es
estándar y adoptada a partir
de las publicaciones del Centro
para la prevención y control de
enfermedades(CDC)5. Es importante mencionar que existen excepciones como las infecciones de
inicio tardío por microorganismos
adquiridos en el canal de parto
y en el parto (contaminación
del instrumental), que suelen
manifestarse poco después del
parto6. Deben tenerse en cuenta
al momento de diagnosticar una
infección nosocomial aquellas de
transmisión vertical de tipo tardía
que son adquiridas intraútero
como lo son las infecciones por toxoplasmosis y citomegalovirus 7.
Pediátr Panamá 2007,36(1)6-12.
La incidencia de infecciones
nosocomiales varía de un 13 a 32%
en países desarrollados europeos.
En países de América Latina se han
descrito valores similares entre el
10 y 12%. 2-9
En el Hospital del Niño de
Panamá tenemos tasas variables
según los meses, con porcentajes
que van desde el 12 al 32% de
infecciones en el total de pacientes
admitidos a la unidad de cuidados
intensivos neonatales (estadísticas
de la sala de neonatología-HDN).
Las consecuencias de padecer
dichas infecciones son importantes en la morbimortalidad de
los pacientes pediátricos. Los
neonatos tienden a desarrollar
secuelas asociadas a su patología,
lo que supone un enorme impacto en los costos en años de vida
productiva.
Se ha calculado que las infecciones nosocomiales afectan a un
6-13% de los pacientes pediátricos,
lo que supone añadir 4 billones de
dólares/año a los gastos de salud
en Estados Unidos 14. En cuanto
a los costos que representan las
infecciones nosocomiales para una
institución de salud, se describe que
aumentan aproximadamente de 5
a 24 días la estancia intrahospitalaria, lo que representa costos que
van desde $10,000 - $11,000 13,5.
La letalidad asociada a las
infecciones nosocomiales es alta. Se
han descrito en diversos estudios
valores entre el 11 hasta el 40%.14
Este riesgo está incrementado
respecto a los pacientes no contaminados en la misma área.6
Se calcula que un 30% de las
infecciones nosocomiales son
probablemente prevenibles con un
sistema de vigilancia bacteriológica
que limite en lo posible el uso de
procedimientos invasivos y el uso
indiscriminado de antibióticos.6
La localización de las infecciones nosocomiales más comúnmente reportada en la literatura
son: un 30.7% las bacteremias; 9%
las neumonías; 10.9% infecciones
de vías urinarias; 7.2% infecciones
de piel y tegumentos; 9.5% conjuntivitis; 4.3% infecciones del sitio
quirúrgico; 1.7% infecciones del
tracto gastrointestinal. 17,18 También
han sido ampliamente descritas la
asociación de las intervenciones
terapéuticas con el aumento de las
infecciones nosocomiales, como
son el uso de catéteres venosos
centrales y umbilicales, ventilación
mecánica, catéteres urinarios,
nutrición parenteral y sondas orogástricas.19
En cuanto a los microorganismos más frecuentemente aislados se guarda cierta uniformidad
entre los distintos estudios en
los que predominan las infecciones por Gram (+) en un
76.4% y dentro de esto un 72.5%
corresponde a la infección por
Staphylococo coagulasa (-); por
otro lado bacterias Gram (-), E.coli
(14.7%) y Acinetobacter(6.9%);
Candida sp.(25%); Pseudomona
(13.3%)23,24.
Nuestro hospital llevó a cabo
un proyecto de cambio en la
infraestructura y funcionamiento
de la sala de neonatología, para
lograr mejorar la calidad de servicio de la unidad. Nuestro objetivo
principal es describir el impacto
que tuvo dicha remodelación
en la incidencia de infecciones
nosocomiales en la sala de neonatología.
7
Remodelación de la Unidad de Neonatología
Castrejón Alba et al
Material y método
Se trata de un estudio descriptivo de corte transversal realizado en la Unidad de Neonatología del Hospital de Niño en el
período comprendido entre julio
de 2003 hasta junio de 2005. Este
período toma en cuenta seis meses
antes de las remodelaciones de la
Unidad de Neonatología, cinco
meses de mudanza y arreglo, y
seis meses en la nueva Unidad de
Neonatología.
El universo de nuestro estudio
consistió en todos los pacientes
admitidos en la Unidad de
Neonatología en el período ya
descrito.
La muestra de nuestro estudio
fueron todos los pacientes en
la Unidad de Neonatología
con diagnóstico de infección
nosocomial consignado como tal
en los registros del Departamento
de Epidemiología.
Para el cálculo del tamaño
de la muestra de una población
infinita, se determinó a través de
la Ecuación de Cochron (programa
estadístico STATStm): Z = 1.96
error a = 0.05 error b = 0.2 (poder
80) C = 14.8%, requiriendo un total
de 193 pacientes.
Dentro de los criterios de
inclusión se tomaron en cuenta
aquellos pacientes que durante
su hospitalización en la Unidad
de Neonatología tenían consignado el diagnóstico de infección
nosocomial en los registros del
Departamento de Epidemiología.
(julio de 2003 a junio de 2005) y
se excluyeron aquellos pacientes
con expediente clínico incompleto
al momento de la recolección de
datos.
8
Pediátr Panamá 2007,36(1)6-12.
Dentro de las variables analizadas están: la edad gestacional
(< 28 semanas, 29-32 semanas,
33-36 semanas y mayor de 36
semanas, el peso, sexo. Sitio de
infección: (respiratoria, urinaria,
piel, conjuntivitis, onfalitis, flebitis,
gastrointestinal, endocarditis e
infección del sitio operatorio)
además de procedimientos relacionados como: ventilación mecánica, catéter umbilical, catéter
urinario, nutrición parenteral,
sonda orogástrica y catéter venoso central. Se investigaron los
microorganismos aislados y la
letalidad asociada a infección
nosocomial.
Para determinar el impacto de
la remodelación se consideró la
comparación entre las incidencias
de infecciones nosocomiales antes y
después de dichas remodelaciones,
en términos de:
n Tasa de incidencia
n Letalidad
n Infección relacionada a
ventilación mecánica
n Infecciones respiratorias
Los datos fueron recolectados
a través de una encuesta aplicada
a los expedientes de la Unidad
de Neonatología con diagnóstico
de infección nosocomial registrados en el departamento de
Epidemiología del Hospital
del Niño. Posteriormente verificábamos en la Unidad de Neonatología el número de registro y
los datos del paciente para luego
solicitar el expediente clínico en
el Departamento de Archivos del
hospital.
Revisamos los expedientes
clínicos y registramos la información en un formulario con
preguntas cerradas previamente
diseñado por los autores.
Para el análisis estadístico
se creó una base de datos en el
Programa Epi Info versión 3.2
para Windows para la captura y
tabulación de datos. Las variables
continuas fueron analizadas en
términos de mediana, promedio y
desviación estándar. La diferencia
entre los grupos: antes de la remo­
delación y después de la remodela­
ción será evaluada con el uso de la
prueba de significancia estadística
de X2 (p<0.05) para intervalos de
confianza de un 95%.
Se utilizaron los programas
estadísticos Epi Info versión 3.2
para Windows, STATS.
Resultados
En los años estudiados se
obtuvieron 161 casos de infección
nosocomial en el periodo de
noviembre-2003 a abril-2004
preremodelación (Grupo 1) y 177
casos entre diciembre 2004 mayo
2005 postremodelación (Grupo
2). De estos, 123 del Grupo 1 y 130
del Grupo 2 cumplieron con los
criterios de inclusión y exclusión.
Hubo una proporción similar
de pacientes en cuanto al género,
peso, y edad gestacional. Las
poblaciones fueron comparables.
Tabla 1
En cuanto a la localización
de las infecciones nosocomiales
encontramos que las más frecuentes para ambos grupos fueron la
hematógena (46 y 38%), respiratoria (26 y 30%) y las cutáneas (10 y
15%), entre ellas flebitis, pañalitis y
quemaduras infectadas. Tabla 2
Con respecto a la flora microbiana aislada en los cultivos de las
Remodelación de la Unidad de Neonatología
Castrejón Alba et al
Pediátr Panamá 2007,36(1)6-12.
TABLA 1. Características demográficas de la población neonatal en la Unidad de
Neonatología 2003-2005. HDN
Preremodelación
N123
Postremodelación
N130
p
68 (55%)
55 (45%)
72 (55%)
58 (45%)
1
1
25
46
18
34
(20%)
(37%)
(15%)
(28%)
31
49
22
28
(24%)
(38%)
(17%)
(21%)
0.45
0.87
0.67
0.2
27
46
21
29
(22%)
(37%)
(17%)
(22%)
38
43
22
27
(29%)
(33%)
(17%)
(21%)
0.2
0.51
1
0.57
Sexo
masculino
femenino
Edad
<28 semanas
29-32 semanas
33-36 semanas
>37 semanas
Peso
<1000 g
1000-1499 g
1500-2499 g
>2500 g
Fuente: Archivos del Hospital del Niño
TABLA 2. Número de episodios según la localización de las infecciones nosocomiales en la Unidad de Neonatología 2003-2005.HDN
Localización
Hematógena
Respiratoria
Piel
Urinaria
Ojo
Herida quirúrgica
Gastrointestinal
Meníngea
Preremodelación
(N 172)
80
45
18
17
2
4
3
3
(46%)
(26%)
(10%)
(9%)
(1%)
(2%)
(1%)
(1%)
Postremodelación
(N 176)
68
53
28
13
4
3
4
3
(38%)
(30%)
(15%)
(7%)
(2%)
(1%)
(2%)
(1%)
p
0.13
0.41
0.16
0.5
0.45
0.45
0.45
1
Fuente: Archivos del Hospital del Niño
TABLA 3. Microorganismos aislados en cultivos de pacientes con infección nosocomial en la Unidad de Neonatología 2003-2005. HDN
Microorganismo
Preremodelación Candida
Klebsiella
Acinetobacter
Staphilococo coagulasa neg
Enterobacter
Escherichia coli
Pseudomona
Staphilococco aureus
Otros patógenos
Total aislados
No crecimiento en cultivos
26 (23%)
27 (24%)
9 (8%)
15 (13%)
9 (8%)
9 (8%)
8 (7%)
3 (2%)
6 (5%)
112 (74%)
39 (26%)
Fuente: Archivos del Hospital del Niño
Postremodelación 34 (27%)
20 (16%)
28 (22%)
9 (7%)
14 (11%)
5 (4%)
5 (4%)
4 (3%)
7 (5%)
126 (81%)
29 (19%)
p
0.42
0.08
0.01
0.08
0.37
0.15
0.25
0.58
1
0.15
0.15
diferentes muestras en pacientes
con infección nosocomial resultaron positivos 74% (Grupo 1) y
81% (Grupo 2).
El Acinetobacter sp. fue aislado en 8% de los episodios de infección nosocomial en el Grupo 1 y
aumentó a un 22% en el Grupo
2. (p 0.01)
En ambos grupos hubo un
porcentaje similar de pacientes
en los que no se aisló ningún
germen causal (26% y 19% respectivamente).Tabla 3
Encontramos que ambos
grupos de pacientes recibieron
durante su hospitalización antibióticos de amplio espectro en un
55% (Grupo 1) y 52% (Grupo 2)
(p 0.64).
Los procedimientos invasivos
descritos en ambos grupos
fueron comparables a excepción
de la nutrición parenteral en
donde se encontró una diferencia
significativa. p (0.02) Tabla 4
No se encontró diferencias
significativas en la incidencia y
letalidad asociada a las infecciones
nosocomiales durante el período
de estudio evaluado, es decir,
preremodelación y posterior a la
remodelación. Tabla 5
En la Gráfica 1 mostramos la
letalidad por meses del estudio,
para ambos grupos, encontrándose
en un rango entre el 5% hasta un
38%, con un promedio de 14% para
los meses previos a la remodelación
y 17% para los meses posteriores.
La Gráfica 2 nos muestra
la incidencia de las infecciones
nosocomiales descrita por meses
antes y después de la remodelación,
observándose una variación entre
9
Remodelación de la Unidad de Neonatología
Castrejón Alba et al
Pediátr Panamá 2007,36(1)6-12.
TABLA 4. Procedimientos invasivos asociados a infección nosocomial en la Unidad
de Neonatología. 2003-2005. HDN
Procedimiento
Preremodelación
Nutrición parenteral
Sonda orogástrica
Ventilación mecánica
Cateterización umbilical
Transfusiones
Cirugías
Catéter venoso central
Tubo pleural
Exanguino-transfusión
Postremodelación 116 (94%)
112 (91%)
87 (71%)
84 (68%)
41 (33%)
16 (13%)
5 (4%)
6 (5%)
1(0.8%)
111 (85%)
114 (88%)
83 (64%)
75 (58%)
32 (25%)
24 (13%)
13 (10%)
4 (3%)
1(0.7%)
p
0.02
0.44
0.24
0.1
0.16
1
0.06
0.42
0.93
Fuente: Archivos del Hospital del Niño
TABLA 5. Efecto de las remodelaciones en las infecciones nosocomiales en la sala
de Neonatología 2003-2005. HDN
Preremodelación Incidencia de IN*
Letalidad de las IN
123/793 (15.5%)
20/141 (14%)
Postremodelación
p
130/872 (15%)
19/109 (17%)
0.8
0.8
IN: Infecciones nosocomiales
Fuente: Archivos del Hospital del Niño
Gráfica 1. Letalidad por infección nosocomial en la Unidad de
Neonatología 2003-2005.HDN
40%
Grupo 1
Grupo 2
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Nov-03
Dic-04
01-Dic
Ene-05
Ene-04 Feb-04
Feb-05
Mar-05
Meses
Mar-04
Abr-05
Abr-04
May-05
Fuente: Archivos del Hospital del Niño
el 6% y el 22%; en promedio de
15.5% en el Grupo 1 y 15% en el
Grupo 2.
Discusión
En comparación con estudios
previos, las características de la
10
población de neonatos con infección nosocomial fueron similares,
observando un predominio de edad
gestacional entre 29-32 semanas
con peso de 1000-1500 g. 4,10,15,18
Esto probablemente se debe a
que estos pacientes permanecen
hospitalizados por más tiempo
en las unidades de neonatología,
lo que los predispone a adquirir
infecciones nosocomiales.
En los neonatos de mayor
peso y edad gestacional su condición inmunológica les permite
enfrentarse mejor a las posibles
infecciones, además de que generalmente este grupo está menos
sometido a procedimientos invasivos y su estancia hospitalaria es
más corta.
Coincidiendo con lo descrito
en estudios previos, encontramos
que la localización más frecuente
de infección nosocomial fue la
hematógena (46% y 38%), seguida
de la respiratoria (26% y30%) y
cutánea(10% y 15%).13,18,32
Candida spp.(23% y 27%),
Klebsiella spp.(24% y 16%), Acinetobacter (8% y 22%) y Staphilococcus coagulasa negativo
(13% y 7%) fueron los principales
microorganismos aislados.
Fue llamativo el aumento en la
cantidad de infecciones causadas
por Acinetobacter en el periodo
posterior a la remodelación. Según
los registros epidemiológicos
en diciembre-2004 se reportó
un brote de Acinetobacter en
la sala de Neonatología. Este
brote ocurrió en el primer mes
de mudanza; consideramos que
podría haber una asociación del
mismo con el hecho de que los
pacientes procedían de otras salas
de hospitalización asignadas para
recién nacidos.
El 55%(Grupo 1) y 52%(Grupo
2) de los pacientes con infección
nosocomial recibieron cobertura
antibiótica de amplio espectro, lo
que está asociado a la proliferación
de bacterias multiresistentes y
hongos.33
Remodelación de la Unidad de Neonatología
Castrejón Alba et al
Pediátr Panamá 2007,36(1)6-12.
Gráfica 2. Incidencia de Infección nosocomial por meses
en la Unidad de Neonatología 2003-2005.HDN
25%
PORCENTAJE
20%
15%
10%
5%
0%
Grupo 1
Grupo 2
Nov-03
01-Dic
Dic-03
Ene-05
Ene-04
Feb-05
Feb-04
Mar-05
Mar-04
Abr-05
Abr-04
May-05
MESES
Fuente: Archivos del Hospital del Niño
Está ampliamente descrita la
asociación entre los procedimientos
invasivos en neonatos con el
desarrollo de infecciones nosocomiales, siendo ellos una población
altamente susceptible por su
inmadurez pulmonar, intestinal
y por su difícil acceso vascular,
son sometidos con frecuencia a
diversos procedimientos invasivos
por tiempos prolongados. A la
mayoría de los neonatos de nuestro
estudio se les realizaron múltiples
procedimientos invasivos. Fueron
similares el tipo de procedimiento
y la frecuencia con que se utilizaron
en ambas poblaciones. Observamos
que hubo una disminución en el
uso de nutrición parenteral en el
Grupo 2.
La incidencia de infección
nosocomial fue similar en ambos
grupos, 15% y 15.5% respectivamente, y esta tendencia se ha
mantenido en los últimos 5
años en nuestra institución. 16
En la literatura internacional se
describen incidencias similares a
las de nuestro hospital.4,15,32,34
Si analizamos la incidencia de
infección nosocomial por meses,
observamos que en el Grupo 1
(antes de la remodelación) hubo
un descenso de los episodios
reportados de infección nosocomial
en el mes de febrero-2004. Este
hallazgo constituye un sesgo en
nuestro estudio puesto que se debe
a que tuvimos poca accesibilidad
a los expedientes clínicos de este
mes en Archivos. Otra posible
variable de sesgo podría ser que
el registro en el Departamento de
Epidemiología de los episodios de
infección nosocomial depende de
que el médico responsable notifique
los casos a dicho departamento,
principalmente en los casos en
los que no hay aislamiento de
microorganismo en cultivos.
En cuanto a la letalidad en
promedio se mantuvo similar
en ambos grupos (14% y 17%).
Analizando la letalidad de la
infección nosocomial por meses,
vemos que hubo menos muertes
registradas como causa directa por
infección nosocomial en diciembre2003 y enero-2005. La letalidad
más alta por infección nosocomial
se reportó en marzo-2004, antes de
la remodelación (38%).
En términos de letalidad e incidencia de infección nosocomial la
remodelación no tuvo impacto.
Observamos que en promedio
ambas variables mantuvieron
igual tendencia en ambos grupos.
Sin embargo, los resultados de
este estudio serán base para los
seguimientos a largo plazo de las
infecciones nosocomiales junto
a otros factores no analizados
como es el lavado de las manos y
adiestramiento del personal, entre
otros.
Referencias
1. Nelson. Tratado de Pediatría.
Décimo Quinta edición; Mc
GrawHill 1997. vol 1 p(645647)
2. A. Figueroa C. Prevalencia
de Infecciones Nosocomiales
en Niños. Departamento
de Epidemiología. Hospital
Infantil de México. 1998.
pp(519)
3. Ibid.p (519)
4. P. Gastmeier. Device- associated nosocomial infections
surveillance in neonatal Intensive care using specified criteria
for neonates. Journal of Hospital
Infections 1998; 36:51-60
5. A. Figueroa C. op cit p (522)
6. Nelson op cit p (645)
7. A. Figueroa C. op cit p(521)
8. P. Gastmeier op cit p (51-60)
11
Remodelación de la Unidad de Neonatología
Castrejón Alba et al
9. M. Urrea. A prospective
incidence study of nosocomial infections in a neonatal
care unit. Am J Inf Control 2003;
l31:505-507)
10. L.M. Mahieu. Additional hospital stay and charges due to
hospital –acquired infections in
a neonatal intensive care unit.
Journal of Hospital Infections
2001; 47:223-229
11. C. Auriti. Risk Factors for
nosocomial infections in a
neonatal intensive care unit.
Journal of Hospital Infections
2003; 53 :25-30
12. A. Figueroa c. op cit p (520522)
13. E. Nagata. Nosocomial Infections in a neonatal intensive
care unit: Incidence and Risk
factors. Journal of Hospital
Infections 2002; 30:826-31
12
Pediátr Panamá 2007,36(1)6-12.
14. B. Stover. Nosocomial infections rates in US childrens
Hospital neonatal and pediatrics intensive care unit.
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control 2001; 29 :152-157
15. A. Sohn. Prevalence of Nosocomial infections in neonatal
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16. Departamento de Epidemiología. Patronato Hospital
del Niño. 2002-2005.
17. M. Urrea. Op cit pp(1-5)
18. A. Leroyer. Prolongation of
hospital stay and extra cost due
to hospital acquired infection
in a neonatal unit. Journal of
Hospital infection 1997 ; 35:3745
19. A. Sohn opcit pp(1-5)
20. C. Auriti op cit p (27-29)
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fections in a neonatal intensive
care unit. Journal Infections
disease 1981: 735-890
22. M.Urrea. op cit pp(3-5)
23. ibid pp(2-5)
24. C . Auriti op cit p(25-30)
25. E Nagata op cit p(28-30)
26. A. Figueroa op cit (519)
27. A. Leroyer. Op cit (39-42)
28. L Mahieu op cit p (224-226)
29. A. Figueroa op cit p(520)
30. RP. Gaynes. Nosocomial
Infections among neonates in
highrisk nurseries in the United
States. National Nosocomial
Infections Surveillance System. Pediatrics 1996; 98:357361
31. Centers for Disease Control
and Preventions National
Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) Am J Infect
Control 1998; 26:522-33
Artículo de Investigación
Inmunización contra Haemophilius influenzae tipo b
Pediátr Panamá 2007,36(1)13-17.
Nieto et al
Impacto de la inmunización contra
Haemophilus influenzae tipo b en la meningitis
bacteriana en pacientes atendidos en un
Hospital de Tercer Nivel
Dr. Javier Nieto Guevara*
Lic. Onix de Suman**
Dra. María Mercedes Castrejón Alba*
Resumen
Introducción: La meningitis bacteriana aguda es una de las principales causas de morbi/mortalidad infantil.
Los principales agentes etiológicos son el Haemophilus influenzae tipo b (Hib), Streptococcus pneumoniae y
Neisseria meningitidis. La meningitis ocasionada por Hib ha disminuido gracias a la aplicación de la vacuna
en niños menores de 6 meses. El impacto de esta intervención ha sido calculado en muchos países de
Latinoamérica. Objetivo: Determinar el impacto de la intervención (vacunación) en niños con meningitis
bacteriana que acude a nuestra institución. Como objetivo secundario: evaluar el comportamiento de la
meningitis bacteriana ocasionada por el S. pneumoniae y N. meningitidis. Materiales y métodos: Estudio
observacional que comprendió el período del 1 de enero de 1996 al 31 de diciembre del 2005. Se incluyeron
a todos aquellos niños entre las edades de 2 meses a 5 años con diagnóstico de meningitis bacteriana según
los criterios clínicos establecidos por la OMS y por aislamiento microbiológico y/o detección de antígeno
del Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus penumoniae y Neisseria meningitidis. Se aplicó una encuesta
basada en la hoja de reporte epidemiológico del Ministerio de Salud con características demográficas,
clínicas, de diagnóstico e historia de vacunación. Se utilizó la prueba de chi cuadrado con corrección de
Yates al encontrar más de 20 episodios por período evaluado y el Test de Fisher al encontrar menos de 20
episodios. Para evaluar el impacto de la vacunación se utilizó el riesgo relativo. Resultados: Se encontró un
descenso significativo en el número de episodios de meningitis por Hib en los últimos 3 años de aplicada la
vacuna para todos los grupos de edad al compararla con los 5 años previos a la administración de la misma.
El grupo entre los 7 a 23 meses y 24 a 59 meses, mostró tener un descenso estadísticamente significativo
(p=0.001 y p=0.002) con efecto protector en el grupo vacunado (RR= 0.13 IC 95% 0.06-0.30) y una reducción
del riesgo de sufrir meningitis por Hib de un 87% en comparación con el grupo no vacunado. Se encontró
incremento en el número de casos de meningitis por Streptococcus pneumoniae y un descenso en el número
de casos de meningitis por Neisseria meningitidis en los periodos evaluados, aunque no hubo diferencia
estadísticamente significativa. Discusión: El presente estudio ha demostrado una importante reducción en
el número de casos de meningitis por Hib en los últimos 3 años posteriores a la introducción de la vacuna
de Hib en el Hospital del Niño. La reducción del riesgo de meningitis (87%) fue establecida principalmente
en el grupo de sujetos entre los 7 a 23 meses y 24 a 59 meses de edad. Además fue observado un incremento
y disminución en el número de casos de meningitis por Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis
en el periodo de 5 años posterior a la aplicación de la vacuna del Hib respectivamente. Palabras claves:
meningitis bacteriana, inmunización, Hib.
*Pediatra-infectólogo. Hospital del Niño, Panamá.
**Enfermera en Salud Pública. Hospital del Niño, Panamá.
13
Inmunización contra Haemophilius influenzae tipo b
Nieto et al
Introducción
La meningitis bacteriana
aguda es una importante causa
de morbi/mortalidad durante la
niñez. Haemophilus influenzae tipo
b (Hib) es el agente etiológico de
meningitis bacteriana en lugares
en que la vacuna conjugada no
ha sido introducida. En estas
áreas, Hib se encuentra entre las
primeras tres causas de muerte
en niños menores de 5 años.1 El
impacto de la vacunación por Hib
sobre la enfermedad invasiva,
está bien documentada en áreas
industrializadas tales como Estados
Unidos, ciudades europeas y de
forma reciente en ciertas regiones
de Latinoamérica.
A pesar de su disponibilidad,
la vacuna conjugada no ha sido
introducida en la mayoría de los
países en desarrollo, especialmente
África y Asia, y millones de niños,
siguen careciendo de protección
contra enfermedad invasiva
por Hib. 2,3 La incidencia local
incierta, el costo de la vacuna
y la falta de conocimiento
concerniente a la efectividad de
la misma en poblaciones con
diferentes características de índole
epidemiológicas y genéticas de
países desarrollados, ha limitado la
incorporación de vacuna por Hib
en los programas de inmunización en algunos países en vías de
desarrollo. En la mayoría de los
países industrializados, los sistemas de vigilancia epidemiológica
llevados de forma eficiente, han
facilitado la monitorización de la
meningitis por Hib con la consiguiente mejoría en materia de
salud pública y medidas tendientes
al reordenamiento de las estrategias de salud. En Latinoamérica,
14
Pediátr Panamá 2007,36(1)13-17.
la vacuna de H. influenzae fue
introducida en Uruguay en 1994,
seguida de Costa Rica y Chile.
Actualmente la vacuna por Hib
es parte del programa nacional de
inmunizaciones de la mayoría de
los países de esta región.3
Panamá introdujo la vacuna
contra el Hib en el Programa
Ampliado de Inmunizaciones en
el año 2000, sin embargo no es
hasta el primer semestre del año
2001, cuando se vacunó la primera
cohorte de niños. Desde ese
momento a la fecha, no contamos
con ninguna publicación que
evalúe el impacto de la vacunación
sistemática en relación a número
de casos secundarios a enfermedad
invasiva.
El propósito de este estudio
es evaluar desde una perspectiva
comparativa si la vacunación
sistemática contra el Hib, ha logrado
disminuir el número de casos por
dicho patógeno en los últimos 3
años en una instalación de tercer
nivel como lo es el Hospital del
Niño. A su vez, cual ha sido el comportamiento de otros patógenos
involucrados en el desarrollo de
meningitis bacteriana como lo
son el Streptococcus pneumoniae
y la Neisseria meningitidis en los
últimos 5 años.
Material y método
Estudio observacional retrospectivo comprendido entre el 1 de
enero de 1996 al 31 de diciembre
de 2005. Los criterios de inclusión
comprendieron pacientes entre las
edades de 2 meses a 5 años de edad
con diagnóstico de meningitis
bacteriana.
La meningitis bacteriana aguda
fue diagnosticada bajo el criterio
de la Organización Mundial
de la Salud (OMS). Los casos
confirmados fueron definidos
por aislamiento microbiológico
y/o detección de antígenos
(aglutinación por látex o contra
inmunoelectroforesis) en el LCR.
Un episodio fue definido como
aquel sujeto que desarrolló una
infección meníngea por H. influenzae
tipo b, Streptococcus pneumoniae o
Neisseria meningitidis.
Se consideró recaída al sujeto
que luego de recibir 7 días como
mínimo de terapia antimicrobiana por una infección meníngea,
desarrollara nuevamente infección
y se consideró un segundo episodio al desarrollar cuadro clínico
y confirmación diagnóstica de
meningitis bacteriana ya sea por
el mismo u otro germen.
Los episodios de meningitis
bacteriana fueron estratificados en
dos períodos tomando en cuenta
la aplicación de la vacuna contra
el H influenzae tipo b. El primer
período comprendió del 1 de enero
de 1996 al 31 de diciembre de 2000
y el segundo período del 1 de
enero del 2001 al 31 de diciembre
de 2005.
Esta vacuna se introdujo de
forma sistémica en el primer
semestre del año 2001, por lo que
se decidió evaluar el impacto de la
vacunación en los últimos 3 años.
La vacuna contra el Haemophilus influenzae tipo b (Hibterix®
del laboratorio GlaxoSmithKline)
utilizada contiene 10 ug de polisacárido y 30 ug de toxoide tétanico como transportador (PRP-T),
la misma es de aplicación intramuscular y fue administrada en
lactantes a los 2,4,6 y 15 meses de
edad en el periodo establecido.
Ambos periodos de evaluación
fueron analizados a través de la
Inmunización contra Haemophilius influenzae tipo b
Nieto et al
Resultados
como por Neisseria meningitidis,
al igual que el número de episodios
por Hib antes del periodo de vacunación como posterior al mismo.
Hubo un episodio de meningitis por H. influenzae por sujeto
TABLA 1: Características generales de la población eevaluada. Hospital del Niño:
Años 1996-2005.
Características Generales
Años
1996-2000
N=156 (%)
2001-2005 N=91 (%)
p
Edad (meses)
2-6 7-23 24-59
53 (34)
83 (53)
20 (13)
31 (34)
46 (50)
14 (16)
0.90
0.78
0.70
Procedencia
Panamá
Otras provincias
123 (79)
33 (21)
65 (71)
26 (29)
0.24
Sexo
Masculino
Femenino
76 (49) 80 (51)
56 (62)
35 (38)
0.06
Fuente: hojas de registro de vigilancia epidemiológica. Hospital del Niño. 1996-2005.
FIGURA 1: NÚMERO DE EPISODIOS DE MENINGITIS POR HiB
VS GRUPOS DE EDAD
70
2-6 meses
P=0.02
60
7-23 meses
50
EPISODIOS
hoja de reporte epidemiológico de
casos establecida por el Ministerio
de Salud de la República de Panamá
en la que se constata, procedencia
del sujeto, manifestaciones clínicas,
características del LCR, agente
etiológico aislado y número de
dosis de la vacuna recibida antes
del desarrollo de la enfermedad.
Se excluyeron sujetos mayores
de 5 años de edad, aquellos en que
el reporte epidemiológico estuviese
incompleto en el momento de
obtener la información y sujetos
entre los 2 y 59 meses en los que
no fue posible la identificación del
germen ya sea por cultivo o prueba
de aglutinación por látex y sujetos
con cultivos positivos por otros
gérmenes no incluidos dentro del
grupo estudiado.
Los datos fueron transcritos
al programa estadístico epi-info
versión 3.2.2 (CDC- Atlanta).
La prueba del chi-cuadrado
con corrección de Yates fue utilizada de establecerse más de 20
episodios por periodo evaluado,
mientras que la prueba exacta de
Fisher, fue utilizada de encontrarse
menos de 20 episodios por periodo
evaluado. Para evaluar el impacto
de la vacunación por Hib en el
grupo vacunado, se utilizó el
riesgo relativo. La magnitud del
riesgo del grupo vacunado vs no
vacunado, fue evaluada calculando
el porcentaje de reducción del
riesgo relativo (%RRR). Ambos
fueron expresados con un intervalo
de confianza del 95%. Una p<0.05
fue considerada estadísticamente
significativa. La base de datos utilizada fue extrapolada al programa estadístico GRAPHPAD
WINDOWS versión 2004 que
permitió evaluar la tendencia de
los episodios tanto de meningitis
por Streptococcus pneumoniae
Pediátr Panamá 2007,36(1)13-17.
40
24-59 meses
P=0.01
30
20
10
P=0.51
0
1996-2000
PREVACUNA
Rango de Edad
2-6 meses
7-23 meses
24-59 meses
2003-2005
POSTVACUNA
Prevacuna (1999-2000)
Episodios = 116
PostVacuna (2003-2005)
Episodios = 11
39
68
9
5
1
5
RR: 0.13 (0.06-0.30) %RRR: 87 IC 95% (70-94)
FUENTE: Hojas de registro de vigilancia epidemiológica. Hospital del Niño:1996-2005.
15
Inmunización contra Haemophilius influenzae tipo b
Nieto et al
Pediátr Panamá 2007,36(1)13-17.
FIGURA 2: NÚMERO DE EPISODIOS DE MENINGITIS
POR S. pneumoniae VS GRUPOS DE EDAD
20
P=0.84
EPISODIOS
15
P=0.94
10
2-6 meses
5
7-23 meses
P=0.68
24-59 meses
0
1996-2000
Rango de Edad
2001-2005
Periodo 1996-2000
Episodios = 19
Periodo 2001-2005
Episodios = 35
7
9
3
14
17
4
2-6 meses
7-23 meses
24-59 meses
FUENTE: Hojas de registro de vigilancia epidemiológica. Hospital del Niño:1996-2005.
EPISODIOS
FIGURA 3: NÚMERO DE EPISODIOS DE MENINGITIS POR
N. meningitidis VS GRUPOS DE EDAD
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
2-6 meses
24-59 meses
P=1.0
P=0.64
1996-2000
Rango de Edad
2-6 meses
7-23 meses
24-59 meses
7-23 meses
P=0.63
Discusión
2001-2005
1996-2000
Episodios = 23
2001-2005
Episodios = 6
9
8
6
1
3
2
FUENTE: Hojas de registro de vigilancia epidemiológica. Hospital del Niño:1996-2005.
16
evaluado. Sin embargo, un paciente desarrolló dos episodios de
meningitis por Hib y un episodio
por Streptococcus pneumoniae, en
el periodo de 1996 al 2000.
No hubo diferencia estadísticamente significativa en cuanto
a edad, procedencia y sexo de los
grupos evaluados. Tabla 1
Hubo un descenso importante
del número de episodios de meningitis por H. influenzae tipo b en los
últimos 3 años de aplicada la
vacuna en todos los grupos de
edad en comparación con los 5
años previos a su aplicación. Sin
embargo, el grupo entre los 7 a
23 meses y 24 a 59 meses, mostró
tener un descenso estadísticamente significativo (p=0.001 y
p=0.002) con efecto protector en
el grupo vacunado (RR= 0.13 IC
95% 0.06-0.30) y una reducción del
riesgo de sufrir meningitis por Hib
de un 87% en comparación con el
grupo no vacunado. Figura 1
Se encontró un aparente incremento en el número de casos
de meningitis por Streptococcus
pneumoniae y un descenso en el
número de casos de meningitis
por Neisseria meningitidis en los
periodos evaluados, aunque no
hubo diferencia estadísticamente
significativa. Figuras 2 y 3
Más de la mitad de los episodios de meningitis por Hib fueron
en sujetos que no habían recibido
la vacuna. Figura 4
La reducción del riesgo de
meningitis (87%) fue establecida
principalmente en el grupo de
sujetos entre los 7 a 23 meses y
24 a 59 meses de edad. Dichos
resultados concuerdan con los
hallazgos publicados por Simoes et
al4 en los que la vacuna demostró
Inmunización contra Haemophilius influenzae tipo b
Nieto et al
Pediátr Panamá 2007,36(1)13-17.
FIGURA 4: EPISODIOS DE MENINGITIS POR HiB VS
ESQUEMA VACUNAL APLICADO
Dosis 1
18%
Dosis 2
nivel y la segunda es que un
eficiente sistema de vigilancia
epidemiológica proveerá la línea
de base para evaluar el impacto
de futuras vacunas de repercusión
importante en la salud pública
como lo son las vacunas contra
el Streptococcus pneumoniae y la
Neisseria meningitidis.
Dosis 3
Dosis 4
9%
55%
9%
No vacunado
EPISODIOS = 11
9%
FUENTE: Hojas de registro de vigilancia epidemiológica. Hospital del Niño:1996-2005.
una reducción del riesgo de 51%
en el primer año y un 78% de
reducción en el segundo año de
aplicada y su impacto puede ser
extrapolado al continente europeo
en donde ciudades como España,
Austria e Inglaterra han medido
su efecto.5,6
Un aspecto interesante del
estudio es el incremento y la
disminución observada en el
número de casos de meningitis
por Streptococcus pneumoniae
y Neisseria meningitidis en el
periodo de 5 años posterior a
la aplicación de la vacuna del
Hib respectivamente. Una de
las hipótesis planteadas, es la
posibilidad de que el neumococo
haya ocupado el nicho ecológico
dejado abierto por Hib. A pesar
de que el aumento del número de
casos por neumococo no resultó ser
estadísticamente significativo, es
poco probable que esta tendencia
al aumento, se deba al efecto de
la vacunación del Hib sobre el
estado de portador nasofaríngeo.
Es importante señalar que más
de la mitad de los episodios por
Hib en el periodo postvacuna
se desarrollaron en sujetos no
vacunados. No obstante, hubo
sujetos que recibieron ≥ 1 dosis de
vacuna y desarrollaron meningitis
por Hib. Esta información debe
ser analizada con cautela dado el
número reducido de sujetos que
fueron incluidos en el análisis.
Finalmente podríamos establecer dos conclusiones. La primera es que el uso sistemático
de la vacuna conjugada contra
el Hib ha conducido a la virtual
desaparición de las infecciones
invasoras causadas por este
agente, experiencia evaluada
en una instalación de tercer
Referencias
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Haemophilus influenzae type
B meningitis in the prevaccine
era: a global review of incidence, age distributions, and
case-fatality rates. Geneva,
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2. Jones G,Steketee RW, Black RE,
Butta ZA, Morris SS, Bellagio
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we prevent this year? Lancet
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3. World Health Organization.
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4. Simoes et al. Impact of Haemophilus influenzae b (Hib)
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at the beginning of the 21st
century: global analysis of the
disease burden 25 years after
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vaccine and a decade after the
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Brazil, 1997-1998. Rev Saúde
Pública. 2001; 35:249-255.
17
Casos Clínicos
Diabetes Mellitus tipo 1: Etiopatogenia e historia
Pediátr Panamá 2007,36(1)18-26.
Pachón et al
Diabetes Mellitus tipo 1:
Etiopatogenia e historia natural de la enfermedad.
Reporte de un caso y revisión de la literatura
Dr. Alvaro Pachón Burgos*
Dr. Alcibíades Batista**
Resumen
La diabetes tipo 1 representa sólo el 5-10% de todos los casos de diabetes. Esta enfermedad tiene un fuerte
componente genético. El gen del complejo HLA explica un 50% de la susceptibilidad para desarrollar
la enfermedad, sin embargo los factores que desencadenan el inicio de la enfermedad se desconocen.
La diabetes tipo 1 resulta de la destrucción autoinmune de las células b productoras de insulina en el
páncreas. La mayoría de los individuos diagnosticados con diabetes tipo 1 se presentan sintomáticos con
polidipsia, polifagia, poliuria y pérdida de peso antes de los 18 años de edad. Un subgrupo diagnosticado
en la etapa adulta pueden no requerir inicialmente tratamiento con insulina por lo que su enfermedad
se denomina diabetes autoinmune latente del adulto (LADA). El tratamiento de diabetes tipo 1 requiere
de la comprensión de muchos aspectos incluyendo educación, administración de insulina, monitoreo de
glucosa, plan de alimentación, ejercicio, soporte psicológico y un apropiado tamizaje para la detección
oportuna y tratamiento de complicaciones microvasculares y macrovasculares. En este artículo traemos el
caso de un preescolar de 3 años con 9 meses de edad, a quien se le diagnosticó diabetes mellitus tipo 1 tres
semanas después de haber resuelto un cuadro de varicela no complicada y a continuación presentamos
una revisión de la historia natural de la enfermedad. Palabras claves: diabetes tipo 1 autoinmune, insulitis,
LADA (diabetes tipo 1 del adulto de progresión lenta).
Introducción
El término diabetes mellitus se
refiere a un trastorno metabólico
de etiología múltiple caracterizado
por hiperglucemia crónica, alteraciones en el metabolismo de
carbohidratos, proteínas y lípidos
que resulta de un defecto en
secreción o acción de insulina
o ambos 1 . Esto conlleva a un
aumento de la morbimortalidad
cardiovascular y a la presencia de
retinopatía, nefropatía y neuropatía
diabética.
La diabetes mellitus se clasifica
en diabetes tipo 1, caracterizada
por una deficiencia severa de
insulina y que representa un 5-10%
de los diabéticos y diabetes tipo 2,
caracterizada por un predominio de
insulinorresistencia con deficiencia
relativa de insulina y que representa
aproximadamente el 90% de los
diabéticos. La diabetes tipo 1 se
divide a su vez en diabetes tipo
1A mediada inmunológicamente
y diabetes tipo 1B, de etiología
desconocida pero con mayor
prevalencia en descendientes de
asiáticos y africanos. La diferencia
clínica entre diabetes tipo 1 y 2 no
es evidente en algunos casos, sin
embargo mediante la detección
de anticuerpos se ha llegado a
conocer que hasta 5-15% de los
* Medicina Interna y Endocrinología. Hospital José D. de Obaldía. David, Chiriquí.
**Dr. Alcibíades Batista. Pediatra. Hospital José D. de Obaldía. David, Chiriquí.
18
diabéticos tipo 2 son realmente
tipo 1. Aunque la diabetes tipo
1 sólo representa un pequeño
porcentaje de los diabéticos, ésta
sigue siendo una enfermedad
seria con complicaciones crónicas
que finalmente disminuyen la
expectativa de vida en aproximadamente 19 años, sin detallar los
estragos que causa en el seno
familiar y la sociedad 2.
La diabetes tipo 1 se presenta
antes de los 18 años de edad en
el 50-60% de los casos. Existen
dos picos de incidencia, el
primero entre 5-7 años de edad
y el segundo en la pubertad.
Tiene una mayor incidencia en
Diabetes Mellitus tipo 1: Etiopatogenia e historia
Pachón et al
invierno y primavera y una menor incidencia durante el verano.
No parece haber preferencia en
cuanto al sexo. La incidencia y
prevalencia de esta enfermedad
varían dramáticamente alrededor
del mundo. La enfermedad es
más frecuente en Sardinia (Italia)
y Finlandia con una incidencia
aproximada de 50 casos por
100 000 individuos por año, alcanza tasas de 20 casos por 100 000
en países como Suecia, Noruega,
Portugal, Gran Bretaña, Canadá y
Nueva Zelanda y es poco común
en países como China, India,
Venezuela y México con una incidencia de 0.1 por 100 000. Según
esta distribución, la enfermedad
tiene mayor incidencia en lugares
que se encuentran por encima de
la línea ecuatorial. La incidencia
de diabetes mellitus tipo 1 está
aumentando alrededor del mundo
sobre todo en países como Suecia,
Noruega y Finlandia con una tasa
de incremento de 2.4 a 3.5% por
año.
En Panamá no existe un
estudio basado en población que
haya determinado la incidencia y
prevalencia de esta enfermedad.
Pocas veces tenemos la oportunidad de documentar casos en los
cuales ocurre una secuencia de
eventos en un período corto como
ocurre en el que describiremos a
continuación.
Caso clínico
Preescolar del sexo femenino,
de 3 años con 9 meses de edad,
la cual es llevada por su madre
al Hospital de Changuinola
por cuadro de dos semanas de
evolución caracterizado por
poliuria, polidipsia, polifagia y
Pediátr Panamá 2007,36(1)8-26.
pérdida de peso no cuantificada.
Estos síntomas iniciaron 10 días
posterior a la resolución de una
varicela. Entre sus antecedentes
familiares se destaca que ambos
abuelos maternos sufren diabetes
tipo 2. Su esquema de inmunización está completo.
Entre los exámenes de laboratorio realizados en el Hospital de
Changuinola se encuentra glucosa
de 418mg/dL, gasometría arterial
con pH de 7.32, pCO2 36mmHg,
HCO3 19.2mmol/L, glucosuria,
cetonuria, anemia de 9.2 g/dL,
leucocitos en 5 900 con neutrófilos
de 68%, plaquetas en 329 mil,
creatinina 0.4mg/dL, nitrógeno de
urea de 18 mg/dL, Na 138mEq/L
y K 5 mEq/L. Durante su estancia
en Changuinola se le trató como
cetoacidosis diabética y una vez
estable se refirió a esta institución.
A su ingreso al Hospital José
Domingo De Obaldía se encuentra
alerta, cooperadora, con peso de
11.85kg (por debajo del percentil
tres en la gráfica de peso para
la edad, para niñas según los
estándares de la OMS), talla de
94cm (entre el percentil tres y
quince de la gráfica de talla para
la edad, para niñas según los
estándares de la OMS) e índice
de masa corporal en 13.6 (entre
el percentil tres y quince en la
gráfica de IMC para la edad para
niñas según los estándares de la
OMS). El resto de la exploración
física fue normal. Los exámenes de
laboratorio realizados mostraron,
como hallazgos significativos:
AST de 1280 U/L (VN: 5-40), ALT
de 738 U/L (VN: 7-56), DHL de
1029 U/L (VN: 350-613), fosfatasa
alcalina de 193 U/L (38-126),
bilirrubina total 0.6mg/dL y
amilasa total 64 U/L (VN: 30100). El tiempo de protrombina,
tiempo de tromboplastina parcial
activado, fibrinógeno, proteína
C reactiva estaban dentro de los
límites normales. La velocidad
de sedimentación globular fue de
58 mm/hr, el C3 2590mg/L (VN:
1032-1495) y el C4 319 mg/L (VN:
167-385). El factor reumatoideo,
los anticuerpos anti-DNA y las
pruebas para hepatitis A, B y C
fueron negativas. La paciente fue
evaluada y tratada por un equipo
multidisciplinario que incluyó
al pediatra, el endocrinólogo, la
nutricionista y a paidopsiquiatría.
La función hepática se normalizó
y egresó con un esquema convencional de insulina de dos
inyecciones diarias (basal más
prandial) a 1.2 unidades/kg/d. Un
mes posterior a su egreso utiliza
0.6 unidades/kg/d.
La cronología individuo susceptible, factor ambiental (virus
de la varicela), generación de
respuesta autoinmune, insulitis y
enfermedad clínica pocas veces se
puede documentar, sin embargo,
en la mayoría de los casos lleva
años para que ocurra toda esta
secuencia antes de que se exprese
clínicamente la enfermedad. En
esta paciente existe claramente
un factor viral que precede a la
aparición de la enfermedad en un
período muy corto lo que haría
pensar que debe ser un individuo
con gran predisposición genética
para desarrollar diabetes tipo 1.
Historia Natural de la
Enfermedad
Factores genéticos
Estudios realizados en familiares de primer grado de con19
Diabetes Mellitus tipo 1: Etiopatogenia e historia
Pachón et al
sanguinidad de diabéticos tipo
1 con anticuerpos contra islotes
pancreáticos positivos, indican
que existe un largo período de
pródromo que precede al inicio
clínico de la enfermedad. Durante
este período de enfermedad subclínica existen cambios sutiles en la
homeostasis de la glucosa.
Al inicio de los años ochenta,
Eisenbarth3 propuso un modelo
para el desarrollo de diabetes
tipo 1. Este modelo postula que
todo individuo nace con un
grado de susceptibilidad para
desarrollar la enfermedad, para
algunos la susceptibilidad es
muy baja y para otros alta, y
esta susceptibilidad se hereda.
El antígeno leucocitario humano
(HLA) ubicado en el cromosoma
6 fue el primer locus (IDDM 1)
asociado a esta enfermedad y
se considera que contribuye a la
mitad de los casos de diabetes tipo
1. Dos combinaciones de genes
HLA o haplotipos son de particular
importancia: DR4-DQ8 y DR3DQ2, los cuales están presentes
en el 90% de los diabéticos tipo
1 especialmente en aquellos que
inician su enfermedad antes de los
5 años de edad. Existen haplotipos
que confieren un alto riesgo de
padecer diabetes tipo 1 como
DR3/4, DQA1*0301-DQB1*0302
y DQA1*0501-DQB1*0201 y otros
que confieren protección como
HLA DQA1*0102-DQB1*0602.
La ausencia homocigota de ácido
aspártico en la posición 57 de
la cadena DQb y arginina en la
posición 52 de la cadena DQa del
complejo HLA confiere 100 veces
más riesgo relativo para desarrollar
la enfermedad. En México los
20
Pediátr Panamá 2007,36(1)8-26.
haplotipos que confieren mayor
riesgo son HLA DQA1*0301DQB1*0302 4. En la última década
se han identificado por lo menos 15
locus asociados a diabetes tipo 1.
Además del IDDM 1 que confiere
casi la mitad de la susceptibilidad
de desarrollar diabetes tipo 1
los locus IDDM 2 (del gen de la
insulina) y IDDM 3 confieren un
15% adicional. Dos de estos genes
están íntimamente relacionados
con la activación de células T, el
antígeno linfocitario de células T
(CTLA-4) en el cromosoma 12 y
una variante de PTPN22.
A pesar de que la presencia de
diabetes tipo 1 está determinada
en gran parte por diversos factores
genéticos, no existe un patrón
mendeliano definido y actualmente
se considera que resulta de la
interacción compleja de múltiples
factores.
Por un lado, la agregación
familiar y la concordancia entre
gemelos (30-50% en monocigóticos
y 6-10% en dicigóticos ) soporta la
importancia de la herencia y por
otro lado, la falta de concordancia
entre gemelos y la incidencia
variable en diversas regiones
del mundo resalta el impacto
del medio ambiente. En Estados
Unidos aquellos individuos con
un familiar de primer grado de
consanguinidad con diabetes tipo
1 tienen una probabilidad de 1:20
para desarrollar la enfermedad
mientras que la población general
tiene un riesgo de 1:300 a lo largo
de su vida. La susceptibilidad
genética para diabetes tipo 1
es de un 5% cuando se trata de
hermanos y padres5. En el estudio
BABYDIAB de Alemania aquellos
individuos con un padre más un
hermano o con ambos padres con
diabetes tipo 1 tienen mayor riesgo
de diabetes que aquellos con un
padre o un hermano. Tabla 1
Tabla 1. Susceptibilidad para desarrollar
diabetes tipo 1
Población general
Familiares
Gemelos monocigóticos
Gemelos dicigóticos
Hermanos
Hijos de padre afectado
Hijos de madre afectada
0.3%
2-50%
30-50%
6-10%
5%
7%
2%
Factores ambientales
La gran variabilidad en la
prevalencia, el incremento en la
incidencia y un 50% de discordancia entre gemelos idénticos, resaltan la importancia de diversos
factores ambientales en la expresión de esta enfermedad. Estos
factores, como la exposición temprana a las proteínas de la leche,
la ingesta de nitritos, nitratos,
la incompatibilidad de grupo
sanguíneo y la infección durante
la vida fetal, parecen interactuar
con un individuo genéticamente
susceptible desde muy temprano
en la vida iniciando un proceso
inmunológico o modulando la tasa
de desarrollo de la enfermedad.
La exposición al frío, la pubertad,
infecciones y eventos de estrés
también constituyen factores
determinantes. La nutrición temprana y los problemas infecciosos
son los que se han implicado con
mayor frecuencia. La infección
prenatal por rubéola está asociada
a un 70% de autoinmunidad de
las células beta y a la presencia de
diabetes hasta en un 40% de los
sujetos infectados. La infección
postnatal no genera ningún ries-
Diabetes Mellitus tipo 1: Etiopatogenia e historia
Pachón et al
go. Anticuerpos contra el islote
pancreático se han aislado luego
de parotiditis, sarampión, varicela
e infecciones por rotavirus y
enterovirus. Las infecciones virales
pueden producir una reacción
de autoinmunidad a través de
diversos mecanismos: el primero,
el mimetismo molecular entre
la secuencia de aminoácidos de
péptidos virales y antígenos en los
islotes pancreáticos que pueden
activar células T autorreactivas.
El segundo, por una activación
expectante (bystander activation
en inglés) y expansión de células
T autorreactivas previamente
activadas en un sitio local de
inflamación. Finalmente un tercer
mecanismo ocurre por la activación inespecífica de células T
autorreactivas a través de superantígenos virales 6 . Un extenso
metaanálisis demostró que existe
una asociación entre diabetes tipo
1 y un corto período de lactancia
materna o exposición temprana
a la leche de vaca7. La ingestión
de gluten, trigo y cereales8 antes
de los 3 meses se asocian a mayor
prevalencia de autoinmunidad
contra las células beta. La deficiencia de vitamina D por falta de
exposición solar como ocurre en
el norte de Finlandia, también se
ha asociado a predisposición de
diabetes tipo 1, lo que explicaría la
alta incidencia en esta región. Se ha
sugerido además que la vitamina
D estimula el factor transformante
beta-1 (TGFb-1) e IL-4, los cuales
suprimen la actividad Th1 de los
linfocitos.
Finalmente, existen 2 hipótesis
que tratan de explicar la patogénesis
de la diabetes tipo 1. La primera,
la hipótesis de la higiene, propone
Pediátr Panamá 2007,36(1)8-26.
que es necesario exponerse a
agentes infecciosos en la infancia
temprana para la maduración de
la respuesta inmune neonatal.
En ausencia de esta exposición,
este modelo sostiene que existiría
una falla en la regulación inmune
temprana que conlleva a una
reacción inmunológica (Th1) o a
una enfermedad alérgica (Th2).
En la segunda, la hipótesis del
acelerador, Wilkin9 postula a la
diabetes como una sola enfermedad
y no la divide como tipo 1 ó 2. Él
argumenta que estos tipos de
diabetes dependen de la tasa de
pérdida de las células beta y el
acelerador responsable en cada
paciente. Así, Wilkin9 reconoce
3 aceleradores: el primero es el
potencial intrínseco de la célula
beta para sufrir apoptosis, un paso
esencial pero no suficiente para
desarrollar diabetes. El segundo
acelerador es la resistencia a
insulina, la cual ejerce una presión adicional sobre la célula
beta genéticamente programada.
Esta resistencia a insulina es el
resultado del aumento de peso y el
sedentarismo y probablemente este
acelerador es el nexo entre los dos
tipos de diabetes más frecuentes.
El tercer acelerador está presente
sólo en aquellos individuos con
una predisposición genética
a desarrollar autoinmunidad
contra la célula beta. Aunque esta
hipótesis puede ser posible carece
de sustento científico 10.
Factores inmunológicos
La diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmune específica de
las células beta del páncreas. En
la actualidad se desconocen los
mecanismos exactos que inician
o perpetúan el proceso inmunológico. La asociación con otras
enfermedades inmunológicas como
tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves, enfermedad
de Addison, enfermedad celíaca,
miastenia gravis y vitiligo ratifican
su naturaleza inmunológica.
La activación anormal del
sistema inmunológico mediado
por células T en individuos susceptibles lleva a una respuesta
inflamatoria dentro de los islotes
pancreáticos (insulitis) así como
a una respuesta humoral (células
B) con producción de anticuerpos
contra antígenos de la células beta.
Los anticuerpos contra islotes
pancreáticos fueron los primeros en
ser identificados, hace 30 años, sin
embargo actualmente se conocen
otros anticuerpos dirigidos contra
3 autoantígenos específicos: el
primero, la decarboxilasa del
ácido glutámico (GAD-65), el
segundo, una proteína parecida
a fosfatasa de tirosina (IA-2) y el
tercero, insulina, todos detectables
fácilmente por radioinmunoensayo. La presencia de uno o más
anticuerpos puede predecir el
inicio clínico de la enfermedad
por años e incluso décadas 11 .
La presencia y persistencia de
múltiples anticuerpos incrementa
la probabilidad de progresión
a la enfermedad clínica 12 . Es
importante enfatizar que no existe
evidencia que alguno de estos
anticuerpos tenga algún papel
activo en la patogénesis de esta
enfermedad. Haller, Atkinson
y Schatz 5 consideran que estos
anticuerpos representan “el humo
del fuego ” en el páncreas y no el
fuego mismo.
21
Diabetes Mellitus tipo 1: Etiopatogenia e historia
Pachón et al
Los anticuerpos asociados a
diabetes tipo 1 están presentes
en el 70-80% de los pacientes con
diagnóstico reciente. En contraste,
sólo el 0.5% de la población general
y el 3-4% de los familiares de
pacientes con diabetes tipo 1 tienen
anticuerpos positivos. Aunque
los anticuerpos son una medida
de la autoinmunidad presente
en las células beta, los títulos de
anticuerpos y el número absoluto
de autoanticuerpos son predictores
independientes para el desarrollo
de la enfermedad. Cuando estos
anticuerpos se presentan en
combinación con otros, a títulos
altos (más de 40 unidades JDF
“Juvenile Diabetes Foundation”) y
a temprana edad en un individuo
con genes HLA de alto riesgo,
la presencia de autoanticuerpos
tienen mayor predicción. En estos
casos la probabilidad de desarrollar
diabetes en los próximos 10 años
alcanza un 90%. Los anticuerpos
contra islote pancreático (ICAS)
pueden estar presentes desde
los primeros años de vida, incluso se han detectado desde el
nacimiento. Estos anticuerpos
preceden por años el inicio clínico
de la enfermedad, pero cuando
la enfermedad es clínica tienden
a desaparecer en los próximos 2
años de su inicio. Luego de 10 años
de enfermedad menos del 5% de
los pacientes son positivos.
Los anticuerpos antiinsulina
(IAAs) no parecen fuertes predictores de diabetes tipo 1 por sí solos,
sin embargo cuando se presentan en
combinación con otros anticuerpos
sí los son. Los IAAs deben medirse
dentro de la primera semana de
inicio de tratamiento con insulina
exógena, ya que los anticuerpos en
respuesta a insulina exógena son
22
Pediátr Panamá 2007,36(1)8-26.
indistinguibles de los IAAs. Los
IAAs de origen materno pueden
persistir hasta por un año después
del nacimiento dependiendo de
los títulos. En el estudio DPT-1
(Diabetes Prevention Trial-Types
1) del Instituto Nacional de Salud,
en Estados Unidos, el riesgo de
diabetes tipo 1 de sujetos con un
anticuerpo positivo fue de 20-25%
a 5 años de seguimiento, 50-60%
en individuos con dos anticuerpos
positivos, casi 70% en individuos
con tres anticuerpos positivos y
casi 80% en individuos con cuatro
anticuerpos positivos.
Los anticuerpos anti-GAD-65
se presentan en los primeros años
de vida y persisten por muchos
años luego del diagnóstico de
diabetes tipo 1, por lo que son de
gran utilidad para el diagnóstico
de diabetes autoinmune latente del
adulto. En el caso de anticuerpos
transmitidos vía materno-fetal
éstos pueden persistir hasta por 18
meses de vida postnatal12.
En el estudio BABYDIAB
el 66% de los descendientes de
madres con diabetes tipo 1 tenían
anticuerpos anti-GAD y/o IA-2
positivos al nacimiento. Contrario
a lo que se ha demostrado en ratas,
aquellos individuos que nacieron
con estos anticuerpos positivos y
que no tienen genotipos de alto
riesgo (HLA DR3-DR4) incluso
tienen un grado de protección
contra el desarrollo de la enfermedad. Aquellos pacientes con
anticuerpos positivos antes de
los 2 años de edad tienen mayor
probabilidad de desarrollar múltiples anticuerpos y diabetes tipo 1
en los próximos años.
Se han descrito varios isotipos
de anticuerpos relacionados con
la respuesta autoinmune sobre
todo IgG1, IgG3. Por el contrario
aquellos pacientes con cierto grado
de protección expresan isotipos
IgM, IgA 13.
En conclusión, la identificación
de anticuerpos ha permitido
entender con más claridad la
historia natural de esta compleja
enfermedad.
Mecanismo celular de muerte de
la célula beta
Existen 2 mecanismos a través
de los cuales ocurre la muerte de
las células beta. El primero: reconocimiento-unión que implica un
contacto directo célula-célula y el
segundo, activación-unión que
implica la muerte celular a través
de una vía indirecta (por receptores
y citocinas), como ocurre entre 2
células cercanas 14.
Mecanismo molecular de muerte
de la célula beta
El principal mecanismo molecular que explica la muerte de las
células beta, en estudios realizados
en el ratón NOD (Non obese mice)
y en cultivo de células beta in vitro,
es la apoptosis celular. La muerte
de la célula beta por la acción de las
células T citotóxicas es a través de
la vía perforina/granzima la cual
lleva a la inserción de perforinas
tubulares en la membrana
plasmática de las células beta y
lisis osmótica de la célula. Fas es
el principal receptor a nivel de
la membrana celular que emite
señales de muerte y se expresa
sobre todo en linfocitos T activados
y en algunas células tisulares. Otra
vía que involucra el receptor
del factor de necrosis tumoral
alfa, TNF/FNFII 14 también es
considerado otro mecanismo de
destrucción celular.
Diabetes Mellitus tipo 1: Etiopatogenia e historia
Pachón et al
Pediátr Panamá 2007,36(1)8-26.
Historia natural de la enfermedad
Varios estudios como el
BABYDIAB en Alemania, el
DIPP en Finlandia, el DAISY y el
PANDA en los Estados Unidos,
han reclutado familiares de
primer grado de consanguinidad
o personas con alto riesgo de
desarrollar diabetes tipo 1 de la
población general y les han dado
seguimiento desde el nacimiento
con la intención de comprender la
historia natural de la enfermedad
en diabéticos tipo 1.
El modelo que explica la
historia natural de la diabetes
tipo 1 sostiene que debe existir
un individuo genéticamente
susceptible, el cual se expone a un
estímulo ambiental que provoca
una respuesta inmunológica
contra autoantígenos específicos
como los islotes pancreáticos,
insulina, GAD-65. Este proceso
inmunológico, esencialmente
mediado por células T (Th1),
lleva a insulitis, deterioro de la
función de la célula beta, lo que
inicialmente se manifiesta con
la pérdida de la primera fase
de secreción de insulina en una
prueba de tolerancia a la glucosa
intravenosa y posteriormente
con intolerancia a la glucosa
en una prueba de tolerancia
oral. Finalmente se desarrolla
hiperglucemia y la enfermedad
se expresa clínicamente. Figura 1.
Tradicionalmente se ha aceptado
que para que se exprese la enfermedad con hiperglucemia se
necesita perder cerca del 90% de
función de la célula beta. Recientemente se estimó la función
residual de la célula beta de
pacientes con diabetes tipo 1 de
reciente diagnóstico (5 semanas)
metabólicamente estables 15. En
este ensayo se utilizó la respuesta
de insulina a una comida mixta
al inicio de la enfermedad y cada
6 meses por 2 años. Al momento
del diagnóstico, los pacientes
Figura 1: Historia natural de la diabetes tipo 1A. Modificado de Eisenbarth. 1A se
refiere a diabetes tipo 1 con autoanticuerpos positivos.
ESTÍMULO
AMBIENTAL
AUTOINMUNIDAD DE C S T
ANTICUERPOS
(ICA, IAA, Anti-G AD6 5, IA2AB, etc).
PERDIDA DE PRIMERA
FASE DE SECRECIÓN DE
INSULINA
(IVGTT)
PREDISPOSICIÓN
GENÉTICA
IGT
(OGTT)
INSULITIS
LESIÓN DE CÉLULA BETA
“PRE”DIABETES
ENFERMEDAD
CLÍNICA
DIABETES
TIEMPO
conservaban hasta un 51% de
su capacidad de respuesta ante
un estímulo fisiológico. Con
respecto a su función pancreática
al momento del diagnóstico estos
enfermos conservan el 70% a
los 6 meses, 48% a los 12 meses,
41% a los 18 meses y un 28% a
los 24 meses. Cuando los niveles
de péptido C son menores de
0.03pmol/L no se puede estimar
la función pancreática. Asumiendo
que en estas condiciones la función
pancreática es casi nula, el 20%
de los pacientes presentó franca
insulinopenia a los 12 meses de
seguimiento, el 24% a los 18 meses
y el 47% a los 24 meses. Este estudio abre una ventana para posibles
intervenciones terapéuticas.
Enfermedades asociadas
La diabetes tipo 1 está asociada
a otras enfermedades de origen
autoinmune como la enfermedad
tiroidea autoinmune, la enfermedad
celíaca y la enfermedad de Addison 16 . La prevalencia de estas
enfermedades en diabéticos tipo 1
es mucho mayor que en población
general. El hipotiroidismo alcanza
un 30%, la enfermedad celíaca
un 10% y la enfermedad de
Addison un 0.5%. La asociación
americana de diabetes recomienda el tamizaje con TSH anual para
detección de trastornos tiroideos y
la determinación de anticuerpos
antiendomisial (EMA) y contra
tansglutaminasa (TTG) para la
detección de la enfermedad celíaca.
Algunos expertos recomiendan el
tamizaje para Addison17.
Presentación clínica
La presentación clínica de los
pacientes con diabetes tipo 1 de
23
Diabetes Mellitus tipo 1: Etiopatogenia e historia
Pachón et al
novo se distribuye en tres patrones:
silente, clásica y cetoacidosis diabética18. La presentación silente
usualmente se ve en estudios
de investigación que siguen a
pacientes con susceptibilidad
genética y anticuerpos positivos,
pero es rara en la práctica clínica.
La presentación clásica es la más
común y consta de polidipsia,
poliuria, polifagia y pérdida de
peso. La cetoacidosis diabética
se presenta entre un 15-67%,
siendo más frecuente en niños
menores de 5 años (40-50%) y en
regiones donde la incidencia de
la enfermedad es baja. La tasa de
mortalidad de una cetoacidosis
diabética es muy baja (<1%) sobre
todo en países con una alta tasa
de incidencia y prevalencia, pero
en Latinoamérica puede alcanzar
cifras mayores. La principal
complicación de la cetoacidosis
diabética es el edema cerebral, el
cual es responsable del 57-87%
de todas las muertes y ocurre
sobre todo en niños menores de 5
años muy deshidratados, que han
recibido grandes volúmenes de
líquidos, sobre todo hipotónicos,
que inician la enfermedad y que
además tienen hipocapnia (pCO2
< 22mmHg).
Diabetes autoinmune latente en
adultos (LADA)
El término LADA fue acuñado
por Tuomi en el año 1993 para
describir adultos, quienes tienen
una forma de diabetes tipo 1
autoinmune de progresión lenta
y que inicialmente pueden ser
tratados sin insulina. “Latente“
porque sin realizar determinación
de autoanticuerpos no sería posible
identificar a estos pacientes y “del
adulto” porque usualmente no se
24
Pediátr Panamá 2007,36(1)8-26.
presenta en jóvenes. También se le
ha denominado diabetes insulinodependiente de progresión lenta
y diabetes 1.5. Esta entidad surge
luego de la introducción del ensayo
bioquímico para determinar
anticuerpo anti-GAD. En el
UKPDS 10% de los pacientes con
diabetes tipo 2 tenían evidencia
de anticuerpos circulantes (ICA
o GAD), y la mayoría progresó a
insulinodependencia dentro de los
primeros 6 años de diagnóstico19.
Actualmente su diagnóstico se
basa en la presencia de tres criterios
clínicos: inicio en la edad adulta
(mínimo a los 30 años), la presencia
de autoanticuerpos contra islotes,
que lo distingue de diabetes tipo
2 y la independencia de insulina
por lo menos durante los primeros
6 meses de diagnóstico20. Su base
genética es muy similar a la de
diabéticos tipo 1, sin embargo el
fenotipo DQ2/8 no es tan frecuente
en estos pacientes. 20
El principal defecto fisiopatológico en estos pacientes es en
secreción de insulina. El patrón de
secreción de insulina es intermedio
entre diabetes tipo 1 y diabetes
tipo 2. Después de 3 a 4 años del
diagnóstico aún conservan un
50% de capacidad de secreción de
insulina.
Los pacientes con LADA,
al igual que los diabéticos tipo
1, tienen asociación con otras
enfermedades inmunológicas,
especialmente enfermedad tiroidea
autoinmune y enfermedad celíaca.
Esta asociación se debe a que
comparten haplotipos HLA DR3DQ2 y DR4-DQ8.
La frecuencia de cetoacidosis
en estos pacientes no ha sido
documentada, sin embargo debe
ser muy baja.
En cuanto a complicaciones
microvasculares, la frecuencia
de retinopatía y nefropatía es
similar a la de pacientes con
diabetes tipo 2 y la presencia de
neuropatía incrementa con la
duración de la enfermedad. Las
complicaciones macrovasculares
parecen ser similares a los pacientes
con diabetes tipo 2, a pesar de
que algunos factores de riesgo
cardiovascular como hipertensión,
hiperlipidemia y obesidad son
menos frecuentes en diabetes
LADA21.
Tratamiento
En los últimos años existe
un incremento en el entendimiento de la historia natural de
la enfermedad 22. Esto abre un
horizonte de posibles intervenciones terapéuticas. Lo ideal
sería intervenir directamente
en individuos genéticamente
susceptibles o identificar aquel
factor ambiental que inicia la
respuesta inmunológica. Con la
capacidad de detectar anticuerpos
circulantes podríamos implementar estrategias que regulen la
respuesta inmunológica sobre todo en aquellos enfermos con dos o
más anticuerpos positivos. Incluso
en aquel paciente cuya enfermedad
se acaba de diagnosticar podemos
detener el deterioro de la célula
beta, usar terapia génica para
regenerar los islotes pancreáticos
o hacer transplante de islotes
pancreáticos.
Dos estudios han tratado de
prevenir o retrasar el inicio de
diabetes tipo 1. El estudio ENDIT23
(European Nicotidamide Diabetes
Intervention Trial) utilizó una
Diabetes Mellitus tipo 1: Etiopatogenia e historia
Pachón et al
dosis alta de nicotinamida en
familiares de primer grado de
consanguinidad de diabéticos tipo
1, menores de 40 años de edad
y con anticuerpos ICA positivo.
La nicotinamida no demostró ser
efectiva en un seguimiento a 5
años. El estudio DPT-1 (Diabetes
Prevention Trial-type 1) estudió la
eficacia de dosis bajas de insulina
inyectable en sujetos con alto
riesgo (> 50%) de diabetes tipo 1.
Además se utilizó insulina oral
en pacientes con un riesgo de
25-50% de diabetes tipo 1. Los
resultados fueron decepcionantes,
sin embargo un subgrupo con
insulina oral retardó y quizás
produjo una reducción en la progresión a diabetes.
El control intensivo con insulina
es el tratamiento de elección en
diabéticos tipo 1. Esto basado
esencialmente en 2 observaciones
en el estudio DCCT24 (Diabetes
Control and Complications Trial)
y el DCCT / EDIC 25 (Diabetes
Control and Complications Trial
and Epidemiology of Diabetes
Intervention and Complications).
La primera, el DCCT demostró
la estrecha relación que existe
entre el grado de control glucémico (HbA1c) y el inicio y
progresión de complicaciones
microvasculares (retinopatía,
neuropatía y nefropatía) y
macrovasculares (cardiovasculares, cerebrovascular y enfermedad arterial periférica). No hay
un punto de corte debajo del
cual se prevenga por completo
estas complicaciones. De esta
forma cobran importancia otros
factores de riesgo cardiovascular
que deben ser corregidos con la
misma agresividad. La segunda,
el DCCT/EDIC demuestra
Pediátr Panamá 2007,36(1)8-26.
convincentemente que aquellos
individuos asignados inicialmente
al tratamiento intensivo con
insulina continúan con mayor
protección contra el desarrollo
o progresión de complicaciones
con respecto al grupo asignado
a tratamiento convencional. Esta
protección se da a pesar de tener
un control glucémico similar entre
ambos grupos ( HbA1c 8.0 y 8.2%
en el grupo intensivo y control
respectivamente) en los 6 a 10 años
luego de finalizado la primera
parte del estudio, el DCCT. Esta
memoria metabólica impone como
regla iniciar control intensivo tan
pronto como sea posible en estos
enfermos26,27,28.
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Casos Clínicos
Hipotiroidismo congénito: Ya es tiempo de iniciar
Pediátr Panamá 2007,36(1)27-33.
Pachón et al
Hipotiroidismo congénito: Ya es tiempo de
iniciar el tamizaje neonatal en Panamá
Presentación de casos y revisión bibliográfica.
Dr. Alvaro Pachón Burgos*
Dra. Martha Patricia Chan A**.
Dra. Giselle Cubilla***
Dr. Olmedo Novoa***
Resumen
El hipotiroidismo congénito es la causa prevenible más común de retraso mental. La incidencia es 1 en
4000, pero en países como México es casi 1 en 2000. Las mujeres se afectan dos veces más que los hombres.
Aproximadamente el 85% de los casos son esporádicos y el 15% restante muestra algún patrón de herencia.
La causa más común es la disgenesia tiroidea, siendo la tiroides ectópica más frecuente que la hipoplasia y
la aplasia tiroidea. La causa heredable más común son los errores en la biosíntesis de tiroxina. Actualmente
la mayoría de los niños son identificados a través de programas de tamizaje, sobre todo utilizando TSH
como primer paso. El gamagrama de tiroides con 99mTc o 123I es el método diagnóstico más preciso para
detectar disgenesia tiroidea o alguno de los errores en la síntesis de T4. El ultrasonido es eficaz, pero puede
perder algunos casos de ectopia tiroidea. Si se sospecha hipotiroidismo por anticuerpos maternos, podemos
determinar los niveles de anticuerpos bloqueantes de receptor de tirotropina en la madre y/o en el neonato.
El propósito del tratamiento es lograr niveles de tiroxina normales lo antes posible y ajustar la dosis de T4
para mantener los niveles sanguíneos de tiroxina o tiroxina libre en la mitad superior de lo normal y TSH
normal, permitiendo un crecimiento y desarrollo normal y evitando el sobretratamiento. Palabras claves:
hipotiroidismo congénito, tamizaje neonatal.
Introducción
El hipotiroidismo congénito
ocurre en 1 de cada 4000 nacimientos en Estados Unidos y en países
latinoamericanos como México,
su incidencia aumenta a 1 por
cada 2000 nacimientos 1 . Es la
causa tratable más común de
retraso mental existiendo una
relación inversa entre la edad
del diagnóstico y el coeficiente
intelectual. La mayoría de estos
individuos son asintomáticos
(95%) o con escasos signos clínicos,
de los cuales hasta un 85% son
casos esporádicos por lo que el
tamizaje debe ser universal.
El desarrollo de pruebas para
detectar recién nacidos enfermos
data de los años 70, sin embargo
aún existen muchos países que no
cuentan con programas de tamizaje
neonatal, entre ellos Panamá 2,
por lo que no podemos evitar
sus devastadoras consecuencias
que repercuten no sólo en el
individuo sino en toda la familia
y la sociedad. El propósito de este
artículo es demostrar, a través de
2 casos clínicos, la realidad de esta
enfermedad en nuestro país y la
necesidad de identificar a estos
individuos desde el nacimiento.
Casos clínicos
Caso 1: Se trata de paciente
femenina de 6 años de edad,
indígena, que nació por parto
vaginal en casa, con esquema de
vacunación completo y con historia
de retraso psicomotor severo,
talla baja (debajo de la percentila
3 para su edad y sexo según
tablas de la OMS), con palidez
generalizada, fascie grotesca,
mixedematosa, piel gruesa y
*Medicina Interna y Endocrinología - Sección de Endocrinología y Metabolismo del Hospital Regional Rafael Hernández. David, Chiriquí.
**Pediatra-neonatóloga del Hospital José Domingo De Obaldía. David, Chiriquí.
***Pediatra del Hospital José Domingo De Obaldía. David, Chiriquí.
27
Hipotiroidismo congénito: Ya es tiempo de iniciar
Pachón et al
Pediátr Panamá 2007,36(1)27-33.
seca, con hipotonía, hiporreflexia,
abdomen prominente, estreñimiento, extremidades cortas
regordetas, macroglosia, cabello
ralo, quebradizo, bradicardia y
con pobre ingesta. A la exploración
física no se palpa glándula tiroides.
En sus laboratorios mostró TSH>
500 mU/L y niveles de T3 y T4
por debajo del límite de detección
del laboratorio (T3 menor de 0.92
nmol/L y T4 menor de 60 nmol/
L). El ultrasonido de cuello no
pudo identificar tejido tiroideo.
El gamagrama marcado con 99Tc
mostró un tejido tiroideo ectópico
en la región que corresponde a la
base de la lengua. Fig. 1.
Diagnóstico: Hipotiroidismo
congénito por tiroides ectópica.
Figura 1
Figura 2
28
Caso 2: Se trata de paciente
masculino de 3 meses de edad,
indígena, que nació por parto
vaginal en casa, con esquema
completo de vacunación hasta la
fecha, que acude al hospital con
historia de pobre succión e ingesta,
estreñimiento, retraso psicomotor
e hipotonía. A la exploración
física llama la atención la fascie
grotesca, macroglosia, piel gruesa,
seca, hiporreflexia, hipotonía y
abdomen prominente con hernia
umbilical. Sus pruebas de función
tiroidea mostraron un valor de
TSH > 400 mU/L y valores de T3 y
T4 por debajo del valor detectable
en el laboratorio ( T3 menor de 0.92
nmol/L y T4 menor de 60 nmol/L).
El ultrasonido de tiroides mostró
una glándula normal. Fig 2.
Diagnóstico: Hipotiroidismo
congénito por dishormonogénesis.
Hipotiroidismo congénito: Ya es tiempo de iniciar
Pachón et al
Fisiología en el período perinatal
La maduración de la función
tiroidea en el feto humano es un
proceso complejo que comprende
el desarrollo de otros órganos como
el hipotálamo y la hipófisis además
de una maduración coordinada
en el transporte, metabolismo y
acción de hormonas tiroideas. En
general los niveles de hormonas
tiroideas fetales son bajos en la
primera mitad del embarazo,
durante este período el feto es
dependiente de las hormonas
tiroideas maternas. La secreción
de hormonas tiroideas fetales
incrementa en la segunda mitad
del embarazo coincidiendo con la
maduración del eje hipotálamohipófisis-tiroideo. A pesar de
los bajos niveles de hormonas
tiroideas fetales en la primera
mitad del embarazo, los niveles de
triiodotiroinina (T3) son adecuados
en tejidos críticos como el cerebro
gracias a la acción coordinada
del sistema de deiodinasas. Las
hormonas tiroideas son esenciales
en el desarrollo de varios órganos
tales como: cerebro, hueso, el
sistema coclear, la retina, pulmones, corazón, el hígado y el tejido
graso pardo. Tres factores de
transcripción, TTF-1, TTF-2 y PAX8 están en estrecha relación con
la embriogénesis de la glándula
tiroidea. La embriogénesis y el
descenso de la glándula tiroidea
se completa entre la semana
10 a 12 de gestación. En este
momento se ven pequeñas células
foliculares, inicia la captación de
yodo y se identifica tiroglobulina
en los espacios tiroideos. La
secreción de TSH y hormonas
tiroideas es mínima durante la
primera mitad de la gestación.
A las 18-20 semanas empieza a
Pediátr Panamá 2007,36(1)27-33.
incrementarse la captación de yodo
por la glándula tiroidea fetal y la
concentración sérica de tiroxina
(T4). Simultáneamente existe
un incremento en la globulina
transportadora de hormonas
tiroideas (TBG) lo cual coincide
con la maduración hepática. La
respuesta hipofisiaria de TSH
ante la estimulación con TRH
exógeno inicia a principios del
tercer trimestre (25 semanas). La
maduración de la retroalimentación
negativa (regulación de TSH por
T4) a nivel hipofisiario ocurre a lo
largo de la segunda mitad de la
gestación y los primeros 2 meses
de vida extrauterina. Durante el
período neonatal la concentración
sérica de T4 libre aumenta en
respuesta al pico de TSH. La
habilidad de la glándula tiroidea
para defenderse contra el efecto
de bloqueo tiroideo por exceso
de yodo lo gana después de la
semana 36-40 de gestación. Por
esto los prematuros están en riesgo
de hipotiroidismo inducido por
yodo. En resumen, la maduración
del feto humano va de un estado
combinado de hipotiroidismo
hipotálamo-hipofisiario en el
primer trimestre, pasa por un
hipotiroidismo hipotalámico en
la segunda mitad de gestación y
finalmente madura en los primeros
dos meses de vida postnatal.
En la vida neonatal existe un
alza fisiológica de TSH debido al
enfriamiento neonatal. Este pico de
TSH, que alcanza un pico a los 30
minutos a una tasa de incremento
de 3 mU/L/min, estimula la
liberación de T3 y T4 aumentando
su concentración en sangre en
las primeras 24 a 36 horas de
vida neonatal. Los pretérminos
pueden tener valores de TSH
elevados y T4 bajos (en un 50%)
con mayor frecuencia que los niños
de término. Esto puede semejarse
al adulto que se recupera de una
enfermedad severa y no añade
ningún beneficio sustituirlos, ya
que mejoran su función tiroidea
conforme mejora su condición por
ejemplo en el síndrome de distress
respiratorio.
En niños el período de máxima dependencia tiroidea del
desarrollo cerebral se extiende
hasta 2 años de vida postnatal.
Etiología
Aproximadamente el 85%
de los casos son esporádicos y el
15% son hereditarios (por errores
innatos en la síntesis de hormonas
tiroideas) 3.
La disgenesia tiroidea, ya sea
aplasia, hipoplasia o una glándula
ectópica es responsable del 85%
de los casos de hipotiroidismo
congénito. La ectopia tiroidea es
responsable de dos tercios de los
casos de disgenesia tiroidea.
En cuanto a los errores innatos
en la síntesis de hormonas tiroideas
se han reportado defectos en casi
todos los pasos de la síntesis,
secreción y acción de hormonas
tiroideas. Todos los defectos son
autosómicos recesivos excepto los
defectos en el receptor de hormonas tiroideas que son autosómicos
dominantes.
El hipotiroidismo transitorio
representa el 40% de las pruebas
de tamizaje con TSH elevada.
La deficiencia de yodo, sobre
todo en infantes pretérminos,
la exposición a sobrecargas de
yodo (amiodarona o agentes de
contraste) y el paso transplacentario
29
Hipotiroidismo congénito: Ya es tiempo de iniciar
Pachón et al
de anticuerpos bloqueadores y
drogas de acción antitiroideas
son las principales entidades
que producen un hipotiroidismo
transitorio. El paso transplacentario
de anticuerpos maternos contra
receptor de TSH (TSHrAb) puede
ser responsable hasta de un 5% de
los casos. En términos generales
el hipotiroidismo se resuelve en
semanas, pero puede persitir hasta
los tres meses.
El hipotiroidismo central
ocurre en una frecuencia de 1:25
000 a 1:100 000. Las pruebas que
utilizan TSH no detectan estos
pacientes. En un reporte del
programa de tamizaje del noroeste
de Estados Unidos de Hanna
y colaboradores, los hallazgos
clínicos más frecuentes en 19
enfermos incluyen la presencia de
hipoglucemia (74%), micropene
y testículos no descendidos en
hombres (71%) e ictericia prolongada (44%). De estos 19 enfermos,
7 tenían un síndrome de displasia
septo-óptica, 5 tenían labio
leporino o paladar hendido y 1
tenía neurofibromatosis. Otros
pacientes tienen como antecedente
trauma o asfixia perinatal. Los
casos relacionados con defectos en
secreción de TSH o en receptor de
TSH son muy raros.
Manifestaciones clínicas
La mayoría de los pacientes son
asintomáticos (95%). En aquellos
pacientes que tienen algún grado
de expresión clínica podemos
encontrar: hernia umbilical,
ictericia, piel seca, estreñimiento,
fascie tosca, llanto ronco, fontanela
amplia, edema, macroglosia,
somnolencia, hipoactividad,
expulsión de meconio después de
30
Pediátr Panamá 2007,36(1)27-33.
24 horas de vida, hipotonía, pobre
succión e ingesta, hipotermia,
abdomen prominente, entre otros.
Tamizaje neonatal
La mayoría de los países que
tienen un programa de tamizaje
neonatal utilizan TSH determinada
en papel filtro como primer
paso, con la medida de T4 como
segundo paso en individuos con
TSH discretamente elevada. Este
método fue diseñado para detectar
valores altos de TSH por lo que
falla en detectar individuos con
hipotiroidismo central. Aquellos
programas que utilizan la
determinación de T4 como primer
paso, pierden algunos individuos
que tienen tejido ectópico con
suficiente capacidad funcional
como para mantener valores por
encima del punto de corte. Por
otro lado, mediante este abordaje
se detectan infantes con valores
bajos de T4 por prematuridad,
bajos niveles de globulina transportadora de hormonas tiroideas,
hipotiroidismo central o por
enfermedad severa de origen
no tiroideo. Estos individuos
necesitan un segundo paso con la
determinación de TSH.
La mayoría de los programas
que utilizan TSH como primer
paso consideran un valor de TSH
≥ 30 mU/L como indicativo de
hipotiroidismo y valores de 15-29
mU/L como sospechosos por lo que
deben ser estudiados. Aunque la
mayoría de los programas utilizan
muestras obtenidas de punción del
talón, existen algunos que utilizan
sangre del cordón umbilical 4,5 pero
en caso de embarazos gemelares
este método no es confiable, ya
que puede haber mezcla de sangre
y alterar el resultado de TSH para
cada gemelo. En países donde
se realiza también tamizaje para
fenilcetonuria deben realizarse
las pruebas para hipotiroidismo
luego de realizar el tamizaje
para fenilcetonuria ya que los
reactivos utilizados no alteran las
pruebas tiroideas pero si se realiza
a la inversa sí hay afección de los
resultados de fenilcetonuria.
Al nacimiento hay un pico
fisiológico de TSH que dura
pocas horas por lo que el tamizaje
realizado en las primeras 24 horas
detecta de 2-3% de falsos positivos
requiriéndose una segunda prueba
a las 72 horas en aquellos casos con
TSH > de 15 mU/L. El tamizaje
ideal es el que detecta TSH y
T4 simultáneamente realizado
entre las 48 y 72 horas de vida. Es
importante recordar que el tamizaje
neonatal no debe retrasarse por la
presencia de otra enfermedad y
que la elección del método que
se utilice, detección de TSH o T4,
debe basarse en la experiencia del
programa, las necesidades de la
población y la disponibilidad del
recurso6.
Diagnóstico
En la actualidad la detección
de hipotiroidismo congénito se
realiza mediante los programas
de tamizaje. En Estados Unidos,
de 4 millones de niños tamizados
por año, se detectan de 1000 a
1333 casos de hipotiroidismo.
En los pacientes con pruebas de
tamizaje anormal se deben medir
TSH y T4 séricos para corroborar
los resultados. La severidad
del hipotiroidismo es menor en
Hipotiroidismo congénito: Ya es tiempo de iniciar
Pachón et al
niños con ectopia o hipoplasia
tiroidea que en niños con agenesia
tiroidea y es muy variable en el
caso de dishormonogénesis, pero
no podemos predecir la causa
del hipotiroidismo en base a los
niveles de TSH y T4. El tiempo de
evolución del hipotiroidismo puede
estimarse con una radiografía
de rodilla. La ausencia de ambos
centros epifisiarios, femoral y
tibial en un recién nacido sugieren
un hipotiroidismo severo, de
inicio temprano, y este hallazgo
es predictor de mayor riesgo de
retraso en el desarrollo, incluso con
tratamiento oportuno. En todos los
enfermos está indicado realizar
una gamagrafía con pertecnetato
marcado con tecnesio 99 (99TcO4)
ya que este radiofármaco permite
imágenes claras y está disponible
en la mayoría de los servicios de
medicina nuclear, obteniendo
la imagen en 15 a 30 minutos.
También se puede utilizar 123I,
pero es mucho más caro, difícil
de ordenar y las imágenes tardan
en obtenerse en promedio de 4 a 6
horas, pero incluso puede tardar
hasta 24 horas. La dificultad en
obtener una imagen nunca debe
retrasar el tratamiento ya que
éstas se pueden obtener aún en los
primeros 3 a 4 días de tratamiento
sin alterar los resultados. Si el
gamagrama no puede realizarse
antes o inmediatamente posterior
al inicio del tratamiento, puede
realizarse cuando el niño tenga
tres años de edad. A esta edad
el tratamiento con T4 puede
descontinuarse por un mes y
reevaluar la función tiroidea
evaluando el reinicio o no del
tratamiento (40% de los casos son
hipotiroidismos transitorios). Si
el diagnóstico de hipotiroidismo
es confirmado bioquímicamente
Pediátr Panamá 2007,36(1)27-33.
(TSH y T4) la causa puede determinarse por gamagrafía. Los
niños con dishormonogénesis no
son estudiados para determinar
el defecto específico ya que su
identificación no tiene ningún
impacto en el consejo genético ni
en el tratamiento.
El ultrasonido de tiroides
es un método no invasivo, sin
radiación pero menos sensible
que la gamagrafía para identificar
pequeñas cantidades de tejido
tiroideo ectópico. 7 En niños en
los que no se logra identificar
tejido tiroideo con la gamagrafía,
se deben determinar los niveles
de tiroglobulina ya que el 50%
de estos niños tienen agenesia
completa de tiroides demostrado
por la ausencia de tiroglobulina,
mientras que el otro 50% tiene
algún remanente de tejido tiroideo
aunque sea pequeño.
El análisis de genética molecular está indicado sólo en
pacientes con historia familiar
o fenotipos que sugieran este
defecto. Por ejemplo, el distress
respiratorio sin explicación,
la hipotonía y la coreoatetosis
sugieren una mutación en TTF-1
y la presencia de paladar hendido
y un pelo ensortijado sugiere una
mutación en TTF-2. En pacientes
con hipoplasia tiroidea aislada o
agenesia, la presencia de un patrón
de herencia autosómico dominante
sugiere una mutación en PAX-8
mientras que un patrón de herencia
autosómico recesivo sugiere un
defecto en el receptor de TSH.
En la tabla 1 se resumen algunos
estudios diagnósticos utilizados
para evaluar a un enfermo con
hipotiroidismo congénito.
Tabla 1. Estudios diagnósticos para evaluar hipotiroidismo congénito
A.Confirmación del diagnóstico
1. T4 o T4 libre
2. TSH
B. Pruebas opcionales para determinar etilogía
1. Estudios de imagen: localización y tamaño
a. Gamagrama
b. Ultrasonido
2. Estudios funcionales
a. Captación de 123I
b. Tiroglobulina sérica
3. Sospecha de errores innatos en síntesis de T4
a. Captación 123I y descarga con perclorato
b. Yodo en sangre/orina/saliva
4. Sospecha de enfermedad tiroidea autoinmune
a. Anticuerpo contra TSHr materno y neonatal
5. Sospecha de exposición a yodo
a. Yodo urinario
6. Pruebas auxiliares para el grado de hipotiroidismo
a. Radiografía de rodilla
31
Hipotiroidismo congénito: Ya es tiempo de iniciar
Pachón et al
Tratamiento y Pronóstico
El tratamiento debe iniciarse
tan pronto se confirme el
diagnóstico en la reevaluación
independientemente si se ha
logrado realizar el gamagrama
o no. Cada día que se retrase
el tratamiento contribuye a un
coeficiente intelectual más bajo,
es preferible iniciar tratamiento
en el recién nacido con resultados
discretamente alterados y suspenderlo si los valores TSH y T4 son
normales en la reevaluación.
El tratamiento de elección es
T4. Las tabletas deben triturarse,
disolverse en agua y administrarse
directamente en la boca dos horas
después de la última comida
y al menos 30-45 min antes de
alimentarlo, nunca deben añadirse
a la botella de leche o fórmula ya
que alteran la absorción y existe el
riesgo de que no la ingiera toda.
La T4 en solución está disponible
en algunos países pero no es tan
estable como la presentación en
tableta. Los pacientes con agenesia
tiroidea requieren de una dosis
mayor de T4, mientras que aquellos
con dishormonogénesis requieren
de una dosis menor. Durante el
tratamiento crónico, la omisión
de una dosis puede reponerse
más tarde o doblar la dosis al día
siguiente. La dosis de T4 debe
repetirse si el niño vomita en la
hora siguiente a la toma. En casos
donde la vía oral no esté disponible
la T4 puede darse parenteralmente
(iv) administrando 75% de la dosis
utilizada por vía oral.
Basados en los recambios
fisiológicos de T4 (Tabla 2) y en los
diversos estudios cuyo principal
desenlace clínico es crecimiento y
32
Pediátr Panamá 2007,36(1)27-33.
Tabla 2. Recambio y dosis terapéutica de levotiroxina
Edad
Dosis inicial
0 a 3 meses
3 a 6 meses
6 a 12 meses
1 a 3 años
3 a 10 años
Adolescente-adulto
Recambio (mg/kg/d)
7
7
7
7
3
2
a 9
a 9
a 9
a 9
a 5
a 3
1
LT4 (mg/kg/d)
10 a 15
8 a 12
7 a 10
6a8
4a6
3a5
1a3
LT4, levotiroxina
desarrollo (incluyendo coeficiente
intelectual) desde 1990 la mayoría
de los recién nacidos con hipotiroidismo congénito inician T4 a
10-15 mg/kg/d (50 mg al día para
un recién nacido de peso normal)8
lo cual incrementará los niveles
plasmáticos de T4 a 10 mg/dl en 7
días. Considerando la vida media
de T4 (7 días) no debemos solicitar
medición de T4 libre antes de 23 semanas ya que aún la T4 no
ha alcanzado un estado estable.
Durante el seguimiento la dosis de
T4 se irá disminuyendo hasta acercarse a 4-5mg/kg/d a los 5 años
de edad. Esto significa que la dosis
inicial de 50 mg diarios no variará
por varios meses. Es importante
evitar el sobretratamiento con
T4 ya que se han reportados
efectos adversos como el cierre
prematuro de la sutura craneal,
aceleración del crecimiento y
maduración esquelética y problemas con el temperamento y el
comportamiento. El objetivo del
tratamiento es mantener niveles de
T4 o T4 libre en la mitad superior
del rango normal y TSH normal
con un crecimiento y desarrollo
normal. Aunque el tiempo de
seguimiento depende de cada
clínica no existe evidencia de que
el que tenga más visitas tendrá
mejor desarrollo. Basado en la tasa
de crecimiento de los niños parece
razonable realizar un seguimiento
más estrecho los primeros 3
años de vida (donde existe una
dependencia de T4 por el sistema
nervioso) y luego de los 3 años de
edad anualmente, ya que luego de
esta edad no existe daño cerebral
irreversible en los individuos que
abandonan el tratamiento. La
Academia Americana de Pediatría
recomienda la determinación
de T4 o T4 libre y TSH entre la
segunda y cuarta semana de
haber iniciado el tratamiento y
posteriormente cada 1 a 2 meses en
el primer año, cada 2 a 3 meses en
el segundo y tercer año y después
del tercer año de vida cada 3 a 12
meses. Además consideran que la
evaluación clínica debe realizarse
a intervalos más cortos, evitando
el sobretratamiento.
Si el tratamiento es adecuado
la estatura y el peso serán similares
a los de niños normales, pero la
circunferencia cefálica podrá estar
con una desviación estándar por
encima de los individuos normales.
La edad de maduración ósea puede
ser normal a los 3 años de edad. En
aquellos pacientes con retraso de la
maduración ósea ésta se alcanzará
en los próximos meses. La sordera
sensorineural es rara en pacientes
tratados en las 2 primeras semanas
Hipotiroidismo congénito: Ya es tiempo de iniciar
Pachón et al
de vida. El desarrollo intelectual
y el comportamiento es similar a
los individuos normales cuando el
tratamiento inicia muy temprano
y de forma intensiva.
En resumen, el hipotiroidismo
congénito es el desorden congénito
de origen endocrino más frecuente,
cuyas consecuencias son severas e
irreversibles. Por eso, todo médico
que trate directa o indirectamente
con recién nacidos o niños debe
conocer y tratar esta enfermedad
de forma oportuna.
Pediátr Panamá 2007,36(1)27-33.
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33
Casos Clínicos
Paciente con Insuficiencia Adrenal Primaria
Pediátr Panamá 2007,36(1)34-41.
Pachón et al
Evaluación y diagnóstico del paciente
con insuficiencia adrenal primaria
Dr. Alvaro Pachón Burgos*
Dr. Rolando Caballero*
Resumen
La insuficiencia adrenal fue descrita hace más de 150 años por Thomas Addison en 1855. Actualmente
la enfermedad permanece subdiagnosticada llevando a una morbimortalidad elevada. La etiología de la
enfermedad de Addison puede ser agrupada en tres categorías: 1) disgenesia gonadal, 2) destrucción adrenal
y 3) alteración en la esteroidogénesis. La insuficiencia adrenal puede causar anorexia, vómitos persistentes,
hipoglucemia, pérdida de peso, malestar, fatiga, debilidad muscular, hiponatremia, hipercalemia,
hipotensión e hiperpigmentación. Cuando la presentación es insidiosa puede confundirse con depresión
o anorexia nervosa. En este artículo presentamos el caso típico de un paciente con insuficiencia adrenal
primaria y realizamos una revisión de la literatura de las múltiples etiologías y los pasos diagnósticos que
deben ser tomados en consideración de acuerdo a la edad de inicio y al sexo del paciente. Palabras claves:
insuficiencia adrenal, síndrome poliglandular autoinmune.
Introducción
En 1855 Thomas Addison
estudió once pacientes postmortem
encontrando que seis tenían
tuberculosis, tres neoplasia, uno
hemorragia y otro fibrosis adrenal;
en este último caso notó que las
glándulas adrenales eran pequeñas, atróficas y juntas pesaban
49 gramos (primera descripción
patológica de una adrenalitis
autoinmune).1 Addison describió
por primera vez los síntomas y
signos de un “estado mórbido
cuyas principales características
eran anemia, palidez generalizada,
debilidad, marcada disminución de
la acción del corazón, irritabilidad
del estómago y un cambio peculiar
del color de la piel asociado a una
enfermedad que afectaba la cápsula
de la suprarrenal”. La insuficiencia
adrenocortical primaria o enfer-
medad de Addison ocurre por la
destrucción de la corteza adrenal
(insuficiencia adrenal primaria) o
como resultado de enfermedades
a nivel hipofisiario o hipotalámico
(insuficiencia adrenal secundaria).
La insuficiencia adrenal primaria
es una enfermedad relativamente
rara con una prevalencia que va de
0.45 casos por 100 000 habitantes
en Nueva Zelanda a 11.7 por 100
000 en Italia. En países europeos la
prevalencia es de 4-11 casos por 100
000 y en los Estados Unidos cerca
de 5 casos por 100 000 habitantes.
La cuarta década de la vida es el
pico de mayor frecuencia y existe
un predominio en mujeres. La
insuficiencia adrenal secundaria
tiene una prevalencia estimada
de 150-280 casos por millón de
habitantes y afecta más a las
mujeres. La edad promedio de
diagnóstico es a los 60 años. La
administración de glucocorticoides
de forma terapéutica es la causa
más común de insuficiencia
adrenal secundaria. Esto se debe
a que la administración crónica
de glucocorticoides induce atrofia
de las células corticotropas a
nivel hipofisiario. Sin embargo,
esta causa se torna relevante sólo
durante o después del retiro de los
esteroides.
La insuficiencia adrenal puede
manifestarse de forma aguda
o crónica, y en ambos casos el
paciente puede morir si no se
hace el diagnóstico de forma
oportuna.
Patofisiología y
presentación clínica
Los glucocorticoides son
secretados por la zona fascicular de
la corteza adrenal bajo el control de
*Medicina Interna y Endocrinología - Sección de Endocrinología y Metabolismo del Hospital Regional Rafael Hernández. David, Chiriquí.
34
Paciente con Insuficiencia Adrenal Primaria
Pachón et al
la hormona adrenocorticotrópica
(ACTH) de origen hipofisiario
y de la hormona liberadora de
corticotropina (CRH) de origen
hipotalámico. La secreción de
cortisol es diurna alcanzando
concentraciones máximas en las
primeras horas de la mañana
y disminuye a lo largo del día
hasta la media noche. En el caso
de pacientes con insuficiencia
adrenal primaria la disminución
de producción de cortisol por la
corteza adrenal es el estímulo para
aumentar la secreción de CRH y
ACTH. En el caso de pacientes con
insuficiencia adrenal secundaria
(hipofisiaria o hipotalámica) la
falta de producción de CRH o
ACTH lleva a una disminución
de la producción de cortisol por
la glándula suprarrenal (Fig 1).
Pediátr Panamá 2007,36(1)34-41.
Los mineralocorticoides son
producidos por la zona glomerulosa
de la corteza suprarrenal bajo
el control del sistema renina
angiotensina aldosterona. Por esto,
la secreción de mineralocorticoides
está conservada en pacientes
con insuficiencia adrenal secundaria. La secreción de dehidroepiandrosterona (DHEA) por la
zona reticularis de la corteza
suprarrenal es diurna y aumenta
por la estimulación de ACTH.
La secreción de DHEA es edad
dependiente, con un incremento
entre los 6 y 10 años de edad (adrenarca), lo cual continúa hasta los
20-30 años para luego iniciar su
descenso. Esto sugiere que existen
otros mecanismos independientes de ACTH que controlan la
liberación de DHEA2.
Fisiología normal primaria
Insuficiencia adrenal
Hipotálamo
Hipotálamo
CRH
CRH
Hipófisis
Hipófisis
ACTH
Adrenal
ACTH
Cortisol
Adrenal
Cortisol
Insuficiencia adrenal secundaria
Hipotálamo
Hipotálamo
CRH
CRH
Hipófisis
Hipófisis
ACTH
Adrenal
ACTH
Cortisol
Enfermedad hipofisiaria
Adrenal
Cortisol
Enfermedad hipotalámica
Figura 1. Fisiología normal y fisiopatología de la insuficiencia adrenal.
Los pacientes con insuficiencia
adrenal aguda típicamente
acuden con hipotensión severa,
hipotensión postural o choque
hipovolémico, dolor abdominal,
vómitos y frecuentemente fiebre.
Algunas veces estos pacientes
son diagnósticados erróneamente como un abdomen agudo. El principal síntoma de la
insuficiencia adrenal crónica
primaria o secundaria es la fatiga,
asociado a astenia, disminución
de la fuerza muscular, anorexia,
náuseas, pérdida de peso, falla en
el crecimiento y dolor articular.
La mayoría de estos síntomas son
inespecíficos y ocurren de forma
insidiosa por lo que la enfermedad puede confundirse ocasionalmente con trastornos psiquiátricos como depresión y anorexia
nervosa. Por eso hasta el 50-60% de
los pacientes con síntomas y signos
de insuficiencia adrenal tardan
más de un año para que se pueda
establecer el diagnóstico luego
de acudir con 2 ó 3 médicos por
lo menos. El signo más específico
de insuficiencia adrenal primaria
es la hiperpigmentación de piel
y mucosas debido a las altas
concentraciones de corticotropina
y péptidos derivados de proopiomelanocortina los cuales
actúan sobre receptores específicos
MC-1, mientras que los pacientes
con insuficiencia adrenal secundaria
pueden presentar palidez. Otro
síntoma específico de insuficiencia
adrenal primaria es la avidez por la
sal pero sólo lo presentan un 10%
de los enfermos.
Los hallazgos de laboratorio
de pacientes con deficiencia de
glucocorticoides incluyen: anemia
leve, linfocitosis y eosinofilia. El
cortisol fisiológicamente inhibe la
35
Paciente con Insuficiencia Adrenal Primaria
Pachón et al
liberación de tirotropina (TSH),
por lo que en pacientes con insuficiencia adrenal primaria pueden
tener niveles elevados de TSH
que retornan a lo normal durante
el reemplazo de glucocorticoides,
a menos que exista una disfunción tiroidea autoinmune concomitante. En casos raros puede
existir hipercalcemia debido a
un incremento en la absorción
intestinal de calcio y a una
disminución en la excreción
renal de calcio. A menudo esta
hipercalcemia coincide con la
presencia de hipertiroidismo
autoinmune que facilita la resorción
ósea de calcio.
La deficiencia de mineralocorticoides, que sólo se presenta
en insuficiencia adrenal primaria,
conlleva a deshidratación e
hipovolemia, resultando en una
presión arterial baja, hipotensión
postural, y algunas veces falla
prerrenal. El deterioro puede
ser súbito y generalmente se
debe a un estrés exógeno como
infección o trauma. La deficiencia
de mineralocorticoides contribuye
a la hiponatremia (90% de los
pacientes con insuficiencia adrenal
primaria), hipercalcemia (65%)
y a la avidez por sal (15%). La
hiponatremia también puede
encontrarse en la insuficiencia
adrenal secundaria debido a un
síndrome de secreción inadecuada
de hormona antidiurética (ADH)
que resulta por la pérdida de
la inhibición fisiológica de la
liberación de vasopresina por los
glucocorticoides. La insuficiencia
adrenal invariablemente lleva a
una deficiencia de DHEA. DHEA
es el principal precursor de los
esteroides sexuales y la pérdida
de su producción resulta en una
36
Pediátr Panamá 2007,36(1)34-41.
deficiencia profunda de andrógenos
en las mujeres. Esto se manifiesta
por la pérdida de vello axilar y
púbico (ausencia de pubarca en
niños), piel seca y reducción en
la líbido. DHEA también tiene
propiedades antidepresivas.
Pruebas diagnósticas
La determinación simultánea
de cortisol en la mañana con ACTH
separa a pacientes con insuficiencia
adrenal primaria y secundaria de
los sujetos normales 3. En pacientes
con insuficiencia adrenal primaria
usualmente encontramos valores
de ACTH mayores de 100 pg/ml
(22pmol/L) con cortisol plasmático
menor de 3mg/dL (83nmol/
L), aunque valores menores de
6mg/dL (165nmol/L) son muy
sugestivos. Algunas veces el valor
de cortisol plasmático puede ser
normal. El cortisol total, pero no
la fracción libre, puede incluso
estar elevado debido a un aumento
en las globulinas transportadoras de cortisol las cuales están
aumentadas, por ejemplo, por
estrógenos. Valores normales de
ACTH prácticamente descartan un
trastorno primario. En pacientes
con insuficiencia adrenal primaria
las concentraciones de aldosterona
están disminuidas, mientras que
la actividad plasmática de renina
(APR) está aumentada por la
pérdida de sal. En pacientes
con sospecha de insuficiencia
adrenal primaria podemos recurrir
a pruebas dinámicas como la
estimulación con ACTH sintética
(Cosyntropin o Cortrosyn). En
esta prueba se administran 250 mg
de 1-24 ACTH y se determinan los
valores basales de cortisol y a los
30 y 60 minutos posteriores a la
estimulación con ACTH. En sujetos
normales este estímulo lleva a un
incremento del cortisol sérico a
valores mayores de 18 mg/dL (500
nmol/L). En aquellos pacientes
con insuficiencia adrenal primaria,
en quienes la corteza adrenal está
estimulada al máximo por ACTH
endógena, la administración
exógena de esta hormona no
provoca mayor incremento en
el cortisol. La determinación de
anticuerpos contra la corteza
adrenal o contra 21-hidroxilasa esta
presente en el 80% de los enfermos
con adrenalitis autoinmune de
inicio reciente. La medición de
estos anticuerpos es especialmente
útil en pacientes con insuficiencia
adrenal primaria aislada y sin
historia familiar de enfermedad
autoinmune 4.
En pacientes con insuficiencia
adrenal secundaria la determinación de valores basales de
ACTH y cortisol varían poco con
respecto a los sujetos normales,
sin embargo un cortisol menor
de 3mg/dL indica insuficiencia
adrenal, mientras que un valor
mayor de 18mg/dL es consistente
con un eje hipotálamo-hipófisisadrenal intacto. Debido a estas
dificultades la mayoría de las veces necesitamos realizar pruebas
dinámicas.
La prueba de hipoglucemia o
prueba de toleracia a insulina es el
“estándar de oro” en la evaluación
de pacientes con sospecha de
insuficiencia adrenal secundaria
ya que la hipoglucemia es un estrés
potente que resulta en una rápida
activación del eje hipotálamohipófisis-adrenal, similar a lo que
ocurre en una cirugía o proceso
infeccioso. Un eje intacto alcanza
niveles de cortisol mayores de
Paciente con Insuficiencia Adrenal Primaria
Pachón et al
18mg/dL. Algunos expertos
recomiendan utilizar un punto
de corte más alto (> 20mg/dL)
para aumentar la especificidad.
La prueba de hipoglucemia está
totalmente contraindicada en
pacientes con convulsiones o
arritmias cardíacas. Otra prueba
dinámica útil es la prueba de
metirapona, la cual se administra
vía oral a 30mg/kg, máximo 3
gramos en la medianoche con una
merienda y se obtienen valores
de cortisol y 11-desoxicortisol
plasmático a las 8am de la mañana siguiente. La metirapona
inhibe la 11b-hidroxilasa adrenal, bloqueando la conversión
de 11-desoxycortisol a cortisol.
Para asegurarnos de un bloqueo
enzimático adecuado debemos
determinar los niveles de cortisol a
las 8am cuyos valores deben oscilar
entre 2-7.5 mg/dL (menor de 5mg/
dL en promedio) para obtener
una adecuada estimulación a
nivel pituitario. Una adecuada
función adrenal se confirma por
la determinación de niveles de
11-desoxycortisol mayores de
7mg/dL, independientemente de
los niveles de cortisol. Pero si los
niveles de 11-desoxicortisol son
menores de 7mg/dL y el cortisol es
bajo, confirmamos la presencia de
insuficiencia adrenal. Si los niveles
de 11-desoxicortisol son menores
de 7mg/dL pero los niveles de
cortisol son mayores de 5mg/
dL, la prueba es indeterminada.
La prueba de metirapona es
considerada como la prueba más
sensible para detectar insuficiencia
adrenal. La falta de disponibilidad
de este fármaco en muchos países
es la mayor limitante para la
utilización de esta prueba 5.
Pediátr Panamá 2007,36(1)34-41.
Finalmente, ninguna de estas
pruebas clasifica correctamente a
todos los pacientes. La insuficiencia
adrenal secundaria leve puede
pasar inadvertida como un eje
hipotálamo-hipófisis-adrenal
intacto. Incluso individuos sanos
pueden no alcanzar los puntos de
corte que definen una prueba como
normal. Por eso, el juicio clínico
es sumamente importante. Los
síntomas persistentes como fatiga,
mialgia u otros signos clínicos
ameritan repetir nuevamente las
pruebas.
Etiología
Antes de la introducción de
una quimioterapia efectiva, la
tuberculosis era la causa más
común de insuficiencia adrenal
primaria. Recientemente un
análisis de 1240 pacientes con
insuficiencia adrenal primaria
de diferentes países europeos
demostró que la forma autoinmune
es la principal causa en 44.5-94%
de todos los casos comparado
con tuberculosis u otras causas
que explican de un 0-33.3% de
todos los casos 6. Las diversas
etiologías de la enfermedad de
Addison pueden agruparse en
3 categorías: disgenesia adrenal,
destrucción adrenal y defectos
en la esteroidogénesis. La
hipoplasia adrenal congénita
(HAC), las mutaciones del factor
esteroidogénico 1 (SF-1) y los
defectos en ACTH (que resulta
en una deficiencia aislada de
glucocorticoides) pueden
llevar a disgenesia/hipoplasia
adrenal. El síndrome poliglandular autoinmune (SPA),
la adrenoleucodistrofia (ALD),
la hemorragia adrenal por
diversas causas, las metástasis,
las infecciones y la amiloidosis
pueden llevar a destrucción de la
glándula adrenal. La hiperplasia
adrenal congénita , los desórdenes
mitocondriales, el síndrome de
Smith-Lemli-Opitz y las deficiencias
enzimáticas en el metabolismo
de colesterol pueden llevar a
alteración en la esteroidogénesis.
En cuanto a las principales causas
de insuficiencia adrenal secundaria
éstas incluyen: enfermedades de la
pituitaria, cirugía o irradiación
hipofisiaria, hipofisitis linfocítica,
craneofaringioma, enfermedades
infiltrativas a nivel central como
sarcoidosis, histiocitosis, el síndrome de la silla turca vacía, el
síndrome de Sheehan, el trauma cefálico, lesiones del tallo
hipofisiario y sin lugar a dudas la
causa más frecuente la suspensión
de tratamiento con esteroides. 7
Tratamiento
El tratamiento de elección
en pacientes con insuficiencia
adrenal primaria es la sustitución
adrenal con glucocorticoides y
mineralocorticoides.
El reemplazo de glucocorticoides usualmente se divide en
2 ó 3 dosis al día, con la mitad
a dos tercios de la dosis total
administrada en la mañana para
imitar la secreción fisiológica
de cortisol. Estudios recientes
indican que la producción diaria
de cortisol varía entre 5mg/m2
y 10mg/m2, lo que equivale a la
administración de hidrocortisona
15-25 mg/d ó 25-37.5mg de
acetato de cortisona. El acetato
37
Paciente con Insuficiencia Adrenal Primaria
Pachón et al
de cortisona y la prednisona,
contrario a la hidrocortisona
y prednisolona, requiere de la
conversión a cortisol por la enzima
hepática 11b-hidroxiesteroide
deshidrogenasa tipo 1. La administración de hidrocortisona o
acetato de cortisona alcanza un
pico de concentración plasmática
que varía entre individuos (2
horas), alcanzando concentraciones
suprafisiológicas seguido por
un descenso rápido a menos
de 100nmol/L entre 5-7 horas
posterior a su ingestión. No está
claro si la administración de
tres veces al día es mejor que
dos. En general, si se utiliza un
régimen de dos veces al día, la
segunda dosis debe ser cerca de
6-8 horas después de la primera
dosis. Los gl u c o c o r t i c o i d e s
de acción larga también son
utilizados para el reemplazo, sin
embargo, éstos resultan en una
actividad glucocorticoidea muy
alta en horas de la noche lo que
resulta anti-fisiológico. La mejor
forma de vigilar una adecuada
sustitución adrenal es basada
en hallazgos clínicos. La mejoría
de los síntomas, la ausencia de
hipotensión postural, la mejoría
en la pigmentación de la piel o la
no progresión de la misma y los
niveles normales de sodio y potasio
son parámetros clínicos sencillos
de aplicar en la práctica clínica.
No se recomienda la vigilancia
con ACTH (invariablemente alto
previo a la dosis del esteroide oral),
cortisol urinario de 24 horas (muy
variable) ni con cortisol sérico
al azar. En cuanto a potencia es
importante recordar que 20mg de
hidrocortisona equivale a 0.05mg
de fludrocortisona.
38
Pediátr Panamá 2007,36(1)34-41.
En cuanto al reemplazo
de mineralocorticoides, este
consiste en la administración
de fludrocortisona 0.05-0.2mg
al día sólo para pacientes con
insuficiencia adrenal primaria.
El reemplazo con dehidroepiandrosterona tiene efectos
positivos en el bienestar y el
humor pero no existen preparaciones controladas y respaldadas
por estudios grandes a largo
plazo. Por ahora, debe reservarse
para pacientes que a pesar de
una adecuada sustitución con
glucocorticoides y mineralocorticoides persisten con síntomas
marcados. La dehidroepiandosterona se utiliza en una dosis
matinal de 25-50mg por día10.
El manejo de una crisis adrenal
consiste en la administración de
100mg de hidrocortisona seguida
de 100-300mg cada 24 horas y
una adecuada sustitución de
solución salina fisiológica (puede
requerir soluciones glucosadas
por la presencia de hipoglucemia
concomitante). La mayoría
de las crisis son debido a una
reducción en la dosis de esteroides
o a la falta de ajuste de la dosis
de esteroides durante un estrés.
Los pacientes deben agregar 510 mg de hidrocortisona a su
régimen normal poco antes de una
actividad física intensa. Un estrés
más intenso como fiebre requiere
doblar la dosis hasta resolver
la causa. En caso de vómitos
o diarrea los esteroides deben
administrarse parenteralmente.
Para cirugías mayores, trauma y
enfermedades que requieren una
unidad de cuidados intensivos los
pacientes deben recibir 100-150
mg de hidrocortisona en solución
glucosada al 5% en una infusión
intravenosa las 24 horas.
En el caso de los pacientes
con síndrome poliglandular
autoinmune debemos sustituir y
tratar cada uno de sus componentes
de forma individual.
Caso clínico
Un adolescente, masculino,
de 14 años de edad, procedente
de Volcán, Chiriquí, se presenta
al cuarto de urgencias con historia
de 3 días de evolución caracterizado por dolor abdominal difuso,
hiporexia, náuseas, vómitos y
malestar general. Diez días previos
a su ingreso presentó un cuadro
gripal. Hace 3 años presentó un
episodio similar (Glucosa 66, Sodio
de 125 y Potasio 5.8) asociado a una
neumonía con efusión pleural. El
examen bacteriológico del líquido
pleural confirmó una etiología
bacteriana y los estudios para
identificar bacilo alcohol ácido
resistente fueron negativos. Desde
entonces su madre ha notado
incremento en la pigmentación de
la piel, su predilección por comidas
saladas, síntomas progresivos
que incluyen hiporexia, astenia,
adinamia y retraso en el crecimiento y desarrollo. Su madre es
diabética y su padre es hipertenso.
Al nacer pesó 3kg, tuvo apgar
9/9 y no tuvo problemas médicos
relevantes antes de los 10 años de
edad, excepto cuadros gripales a
repetición.
A la exploración física PA en
decúbito: 90/60, frecuencia cardíaca: 100 x´, frecuencia respiratoria: 18 x´, temperatura: 37.5ºC,
peso: 29kg, talla: 1.43m.
Datos relevantes al examen
físico: franca hiperpigmentación
Paciente con Insuficiencia Adrenal Primaria
Pachón et al
Pediátr Panamá 2007,36(1)34-41.
generalizada, máculas hipercrómicas en encías y en la lengua,
pene de 5cm, testículos presentes
en ambas bolsas escrotales, de 1 por
1.5 cm , ovalados, de consistencia
aumentada (Tanner 1), escroto con
piel discretamente rugosa (Tanner
2), vello axilar y púbico escaso,
delgado (Tanner 2). Fig. 2.
El perfil hormonal basal mostró
cortisol am de 148 ng/ml (60-250)
y cortisol 2 pm de 162ng/dL (40150), TSH 5.77 mU/mL (0.4-4.5),
T4L de 0.97 ng/dL (0.58-1.64), FSH
21.1 mIU/mL (1.7-12), LH 13.65
mIU/mL (1.24-8.62), testosterona
total de menos de 0.2ng/ml (310.6), prolactina 3.73 ng/ml (2.6-
Figura 2. Hiperpigmentación de la piel y mucosas en paciente con insuficiencia
adrenal primaria.
Tabla 1. Prueba de hipoglucemia
Tiempo (min)
0
15
30
45
60
75
90
120
ACTH
glucosa (mg/dL)
78
26
29
52
73
90
98
110
basal
cortisol (ng/mL)
ACTH (pg/mL)
90.68
87.93
80.95
82.26
77.11
78.86
74.22
66.75
45min luego de hipoglucemia
1815
2225
Discusión
Tabla 2. Prueba de estimulación gonadal con HCG
Tiempo
días
1
3
6
Testosterona
ng/ml
Estradiol
pg/ml
FSH
UI/mL
LH
UI/mL
1.82
3.23
2.86
< 9
< 9
< 9
27.13
13.31
7.32
7.28
0.48
0.08
El día 1 y 3 se aplicó HCG sc.
En sus laboratorios de ingreso
mostraba: hemoglobina 12.8 g/dL,
hematocrito 38.5 g/dL, glucosa de
41mg/dL, sodio de 120 mmol/L,
potasio de 5.6 mmol/L, AST 130,
ALT 55, fosfatasa alcalina 221 y
bilirrubina total de 2.2 mg/dL.
para confirmar el diagnóstico:
una prueba de hipoglucemia o de
tolerancia a insulina (0.1 u/k/d) y
la estimulación con gonadotrofina
coriónica humana (hCG) a1500 u/
m2 SC que se muestran en la tabla 1
y 2. En la tomografía abdominal las
glándulas suprarrenales mostraron
una morfología normal. Además
se demostró infiltración grasa del
hígado. Un ultrasonido testicular
mostró un testículo derecho con
volumen de 2.2 ml y el izquierdo
de 3.3 ml (normal en prepúber de
4 a 15 ml).
A pesar de no contar con
estudios genéticos, inmunológicos ni marcadores específicos
como la determinación de ácidos
grasos de cadena larga, según
la presentación clínica y el
grupo etáreo al cual pertenece
este enfermo, el caso parece
corresponder con un síndrome
poliglandular autoinmune tipo
2 (SPA-2) con la presencia de
3 componentes: insuficiencia
adrenal primaria, hipogonadismo
hipergonadotrófico e hipotiroidismo primario.
13.1). Los estudios inmunológicos
como C3, C4, ANA, anti-DNA
fueron normales. Las pruebas de
función hepática se normalizaron
a las 48 horas.
En esta hospitalización se
hicieron dos pruebas dinámicas
En el caso presentado, la
edad y el sexo del paciente nos
ponen retos adicionales ya que
de acuerdo al grupo etáreo y
sexo debemos tomar en cuenta
diferentes etiologías. Este paciente
nos enseña la presentación
clásica de un paciente con crisis
adrenal por insuficiencia adrenal
primaria. En niños de 2 a 14 años
la principal causa de insuficiencia
adrenal primaria es la adrenalitis
autoinmune. En nuestro paciente
la presencia de hipogonadismo
hipergonadotrófico e hipotiroi39
Paciente con Insuficiencia Adrenal Primaria
Pachón et al
dismo primario (TSH 12.7
luego de 3 meses de sustitución
adecuada con prednisolona y
fludocortisona) sugiere un nexo
común, autoinmunidad. En una
serie de pacientes italianos con
insuficiencia adrenal y síndromes
poliendocrinos, Betterle8 demostró
que el SPA tipo 2 se caracteriza
por la presencia de enfermedad de
Addison autoinmune en un 100%
de los pacientes en asociación con
enfermedad tiroidea autoinmune en
un 69-82% (síndrome de Schmidt)
y/o diabetes mellitus tipo 1 en un
30-52% (síndrome de Carpenter).
Recientemente, Dittmar9 revisó
su extensa experiencia personal
de 360 pacientes con SPA-2 en
Alemania llegando a la conclusión
de que la principal asociación
en SPA-2 es diabetes mellitus
(61%) con enfermedad tiroidea
autoinmune (33%) e insuficiencia
adrenal (33%). El SPA-2 ocurre
en muchas generaciones de la
misma familia con un patrón de
herencia autosómica dominante,
con penetrancia incompleta.
Al inicio de la enfermedad casi
el 100% de los individuos son
positivos para anticuerpos contra
corteza suprarrenal y/o 21hidroxilasa. Otras enfermedades
autoinmunes que forman parte de
este síndrome son: el hipogonadismo hipergonadotrófico ( 4-9%),
vitiligo (4.5-11%), alopecia (1-4%),
hepatitis crónica (4%), gastritis
atrófica con o sin anemia perniciosa
e hipofisitis. En niños y adolescentes con insuficiencia adrenal
primaria aislada sin evidencia
de adrenalitis autoinmune deben
medirse las concentraciones
séricas de ácidos grasos de cadena
muy larga (≥24 carbonos) para
40
Pediátr Panamá 2007,36(1)34-41.
excluir adrenoleucodistrofia o
adrenomieloneuropatía. La adrenoleucodistrofia se debe a una
mutación en el gen ABCD1 ubicado
en el cromosoma X que codifica
una proteína de la membrana
de los peroxisomas (proteína de
la adrenoleucodistrofia) la cual
pertenece a la superfamilia de
transportadores de cajón de unión
a ATP (en inglés ATP-binding
cassette). Esto lleva a un defecto
en la b-oxidación de ácidos grasos
lo que resulta en insuficiencia
adrenal y una desmielinización
progresiva dentro del sistema
nervioso central. Existen tres
formas de la enfermedad: la adrenoleucodistrofia cerebral (50%)
que se presenta muy temprano
en la niñez y es de progresión
rápida, la adrenomieloneuropatía (35%) que se presenta en
la edad adulta temprana y es de
progresión lenta con restricción
de la desmielinización a médula
espinal y nervios periféricos y la
insuficiencia adrenal aislada (15%).
Las enfermedades infecciosas, como
la tuberculosis principalmente en
países latinoamericanos, las micosis
como histoplasmosis y coccidioidomicosis y otros procesos
virales como citomegalovirus
en pacientes con SIDA también
llevan a destrucción adrenal.
La hemorragia adrenal por
meningococcemias (síndrome
de Waterhouse-Freiderickson),
pseudomona aeruginosa, sepsis
neonatal en pequeños para la
edad gestacional y en síndrome
antifosfolípido también conlleva
a destrucción adrenal. Otras
entidades a ser tomadas en consideración en este paciente son
aquellas que llevan a disgenesia
o hipoplasia adrenal (defectos
en el gen SF-1, DAX-1, receptor
de ACTH), sin embargo éstas
usualmente se presentan muy
temprano en la vida, antes de
los 2 años de edad y pueden
cursar con hipoplasia adrenal,
contrario al inicio de enfermedad
de nuestro caso clínico (8-9 años
de edad) y a la morfología normal
de sus glándulas adrenales
en la tomografía computada.
Actualmente reconocemos el
papel clave que juegan estos
genes de receptores nucleares
en el desarrollo de la corteza
adrenal, ovarios, testículos, hipotálamo y adenohipófisis. En el
caso de los defectos del gen SF-1
los varones pueden nacer con
pseudohermafroditismo; los casos
de hipoplasia adrenal congénita
pueden presentarse en 4 formas:
hipoplasia hipofisiaria aislada, una
forma autosómica recesiva con una
glándula adrenal en miniatura,
la forma citomegálica asociada a
hipogonadismo hipogonadotrófico y la forma asociada a deficiencia de glicerol kinasa. La forma
citomegálica ligada al X se produce
por mutación del gen DAX-1 que
se caracteriza por insuficiencia
adrenal con o sin hipogonadismo
hipogonadotrófico. La deficiencia
de glucocorticoides aislada, un
desorden autosómico recesivo, y
el síndrome de Allgrove (triple
A), caracterizado por resistencia
a ACTH, acalasia y alacrimia,
son poco probables en este
paciente por la ausencia de estas
manifestaciones. Por último, los
defectos de esteroidogénesis como
la forma clásica del bloqueo de
21 hidroxilasa pueden llevar a
insuficiencia adrenal, lo mismo
Paciente con Insuficiencia Adrenal Primaria
Pachón et al
que los defectos en el DNA mitocondrial (síndrome de KearnsSayre), defectos en el metabolismo
de colesterol y diferentes fármacos
que interfieren en la biosíntesis
de cortisol (aminoglutetimida,
etomidato, ketoconazol, metirapona, suramin) o aceleran su
metabolismo (fenitoína, barbitúricos y rifampicina).
El estudio de un paciente con
sospecha de insuficiencia adrenal,
primaria o secundaria, no debe
limitarse a su confirmación sino
también a la demostración de su
etiología.
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41
Casos Clínicos
Síndrome de Marfan ¿Una nueva mutación genética?
Pediátr Panamá 2007,36(1)42-46.
Cossio et al
Síndrome de Marfan
¿Una nueva mutación genética?
Dra. Gladys Cossio de Gurrola*
Dra. Aneth Samudio de Correa**
Resumen
El síndrome de Marfan es un trastorno hereditario del tejido conectivo causado por mutaciones en el gen
de la Fibrilina-1(FBN1) localizado en el cromosoma 15q15-21, este gen codifica la proteína fibrilina de 350
KD constitutiva de la túnica media aórtica, zonuelas filiares, periostio y piel. Se transmite con un patrón
de herencia autosómico dominante y se estima que el 25 por ciento de los casos de Marfan se deben a una
mutación espontánea al momento de la concepción. Característicamente los pacientes afectados presentan
clínica en donde la talla y la excesiva longitud de las extremidades y dedos se asocian con anormalidad de
los sistemas cardiovascular, esquelético y ocular. El síndrome de Marfan afecta tanto a hombres como a
mujeres y niños; además, se ha encontrado en personas de todas las razas y orígenes étnicos. Se estima que
alrededor de una de cada 5,000 personas padece de este síndrome en los Estados Unidos. Presentamos el
caso de un preescolar de 5 años de edad con diagnóstico de Síndrome de Marfan atendido en la consulta
de genética desde los 10 meses con antecedente familiar de Síndrome de Marfan y fenotipo caracterizado
por dolicostenomelia, pectus carinatum, subluxación del cristalino, dilatación aórtica, Signos de Walker
Murdoch y Steinberg positivos y confirmación de una mutación en el gen FBN1 mediante análisis
molecular del ADN realizado en el Laboratorio de genétique moléculaire & chromosomique del CUH
Montpellier Centre Hospitalier Universitaire en Francia. Objetivo: Presentamos este caso por ser el primer
paciente panameño con Síndrome de Marfan en el cual se documenta una mutación en el gen FBN1 que
aparentemente no ha sido descrita anteriormente. Palabras claves: Habitus longilíneo, subluxación del
cristalino, dilatación aórtica.
Introducción
El síndrome de Marfan es un
trastorno hereditario del tejido
conectivo causado por las mutaciones en el gen de la Fibrilina
-1 localizado en el cromosoma
15q15-21, este gen codifica la
proteína fibrilina de 350 KD
constitutiva de la túnica media
aórtica, zonuelas filiares, periostio
y piel. Se transmite con un patrón
de herencia autosómico dominante
y se estima que el 25 por ciento de
los casos de Marfan se deben a una
mutación espontánea al momento
de la concepción.1, 3
Los síntomas de este síndrome
pueden ser leves o graves, y
pueden estar presentes desde el
nacimiento o aparecer durante
la edad adulta. Se estima que
alrededor de 1 de cada 5,000 a
1/10,000 personas padece de este
síndrome en los Estados Unidos.
Suele afectar tanto a hombres
como a mujeres y niños; además,
se ha encontrado en personas de
todos los grupos étnicos.1, 2
El Síndrome de Marfan
se considera una enfermedad
pleiotrópica con gran variabilidad
en su presentación clínica inter
e intrafamiliar, el diagnóstico
se realiza sobre bases predominantemente clínicas ya que
el Síndrome carece de hallazgos
patognomónicos. Debido a su
variabilidad clínica el médico
sustenta el diagnóstico con una
combinación de manifestaciones
clínicas y radiológicas. Es por eso
que se han desarrollado diferentes
criterios de diagnóstico, como el
de Beighton, pero el más reciente
y aceptado es el de Ghent el cual
contempla 4 criterios clínicos y
uno genético. El diagnóstico de un
*Pediatra Genetista. Departamento de Genética. Hospital del Niño, Panamá.
**Pediatra. Estudiante del curso de Postgrado en Genética Médica. Departamento de Genética. Hospital del Niño, Panamá.
42
Síndrome de Marfan ¿Una nueva mutación genética?
Cosio et al
caso índice se realiza al cumplir
un criterio mayor en dos sistemas
(Ej. cardiovascular y musculoesquelético) e involucrando un tercer
sistema (ocular).1, 7, 8, 10
En el sistema músculoesquelético la estatura suele estar por
arriba del percentil 95, los brazos
son desproporcionadamente
largos en relación con el tronco,
hay aracnodactilia y protrusión
acetabular. El cráneo suele
ser dolicocefálico, la fascies se
caracteriza por presentar fisuras
palpebrales antimongoloide,
enoftalmos, hipoplasia malar
y retrognatia. El 60% de los
pacientes cursan con subluxación
del cristalino por lo general
bilateral. Otras características son
la escoliosis, el pectus excavatun
o carinatum, paladar ojival,
laxitud ligamentaria (aunque
ocasionalmente hay extensión
articular limitada).1
Las anormalidades cardiovasculares estructurales se presentan
en la mayoría de los pacientes.
La dilatación de la raíz de la
Aorta e insuficiencia y disección
aórtica predominan en los adultos,
mientras que en los niños las
manifestaciones más comunes son
el prolapso y la insuficiencia de la
válvula mitral. Otras alteraciones
incluyen la dilatación o disección
de la arteria Aorta torácica o
abdominal, la dilatación de la
arteria pulmonar y calcificación
del anillo mitral.2, 4, 6
En el pasado las complicaciones cardiovasculares reducían la
expectativa de vida en un 30-40%
principalmente por insuficiencia
cardiaca, disección y ruptura aórtica, infarto del miocardio, arritmias ventriculares, y endocarditis.
Actualmente la supervivencia
Pediátr Panamá 2007,36(1)41-46.
para una persona que padece la
enfermedad prácticamente se
ha duplicado en los últimos 25
años debido a los avances en el
diagnóstico, la evaluación y el
tratamiento de las anomalías de los
órganos asociadas con el síndrome
de Marfan.4, 6
Los pacientes con Síndrome
de Marfan están predispuestos a
presentar ectasia dural debido a un
agrandamiento de la duramadre,
membrana que está constituída principalmente por tejido
conectivo. En el 99% de lo casos
la ectasia dural ocurre en la parte
baja de la médula espinal porque
se acumula la presión del líquido
cefalorraquídeo en esta área al estar
en posición supina el afectado; sin
embargo, en algunos casos más
raros puede ocurrir en el cuello o
en la espalda. La sintomatología
puede variar desde dolor en la
parte baja de la espalda, dolor
abdominal, dolores de cabeza
y de piernas y también puede
presentarse adormecimiento de
las piernas. 9
Aunque el diagnóstico es
esencialmente clínico algunos
estudios de gabinete como la
evaluación oftalmológica con
la lámpara de hendidura, la
ecocardiografía, el holter, la radiografía convencional, la resonancia
magnética y el CAT ayudan a
confirmar el diagnóstico clínico.
La detección de mutaciones en
el gen de la fibrilina 1 contribuye
como criterio diagnóstico, pero su
búsqueda no se realiza de manera
rutinaria.3, 7
El diagnóstico diferencial
debe realizarse con otras enfermedades hereditarias del colágeno
como la homocistinuria que tiene
manifestaciones esqueléticas
similares, pero la prueba de nutroprusiato urinario es positiva. En
el síndrome de hipermovilidad
articular benigno el cristalino
y el corazón son normales. La
aracnodactilia contractural congénita comparte las manifestaciones esqueléticas pero los ojos
y la Aorta son normales. En el
prolapso de la válvula mitral
familiar existe escoliosis y las
deformidades torácicas, pero los
ojos y la raíz aórtica son normales.
En el Síndrome de Ehlers Danlos
I, II, III, los defectos valvulares
pueden estar presentes, pero la
laxitud articular es más grave y
las proporciones esqueléticas son
normales. 3
Los pacientes con Síndrome
de Marfan deben ser manejados
por un equipo multidisciplinario
que incluya la realización de
revisiones oftalmológicas y ortopédicas anuales, intervención
quirúrgica cuando la escoliosis
excede los 45 grados, cuidado
c a r d i o v a s c u l a r t o mando en
consideración la realización
de un electrocardiograma y
ecocardiograma anual hasta
que la raíz aórtica exceda de
45 mm, después de esto debe
ser más frecuente. Considerar
profiláctico el tratamiento con
B-bloqueadores en cualquier
paciente con Síndrome de Marfan
y dilatación de la raíz aórtica,
ya que esto puede disminuir
su progresión especialmente en
aquellos pacientes con un diámetro
aórtico de 40 mm. También hay
que tomar en cuenta que cuando
la dilatación aórtica en niños
alcanza los 50mm se debe realizar
cirugía profiláctica con reemplazo
de la aorta ascendente y válvula
aórtica.4, 6
43
Síndrome de Marfan ¿Una nueva mutación genética?
Cosio et al
El historial genético es importante para las personas que padecen
el síndrome de Marfan que están
planeando formar una familia ya
que si uno de los progenitores
tiene el trastorno, existe un 50
por ciento de probabilidades, con
cada embarazo, de que un hijo
también presente el síndrome.
Además, es importante recalcar
que las mujeres con el síndrome de
Marfan que se embarazan deben
ser manejadas como pacientes
de alto riesgo ya que arriesgan
su salud de manera significativa
durante el embarazo, debido al
esfuerzo adicional que la gestación
representa para el corazón. Es
por eso que algunos especialistas
en cardiología recomiendan a las
mujeres con Síndrome de Marfan
no embarazarse para reducir el
riesgo de daño a la Aorta.6
Pediátr Panamá 2007,36(1)41-46.
1
I
1
2
2
3
3
4
5
III
Ma r fa n
Figura 1
colocación de tubos ventilatorios
por otitis media serosa a los 5 años
de edad.
Desarrollo psicomotor:
Normal
Examen Físico:
44
Figura 2
Somatometría: Peso: 19.6KG
/ Talla: 123 cm / Brazada: 133.5 cm
/ PC: 54 cm
Brazada mayor que la talla:
10.5 cm
Signos positivos al examen
físico: Cráneo: Dolicocefálico,
fascies: alargada con ligera
prominencia de la frente, (fig 2).
Habitus longilíneo, extremidades
largas y delgadas, brazada mayor
que la talla (fig 3) aracnodactilia
(fig 4), pie plano bilateral, pectus
carinatun y escolisosis, signo de
Walker Murdoch positivo (fig 5)
Figura 3
5
8
7
II
Caso clínico
Se trata de un preescolar
de 5 años de edad, masculino,
que acude a la consulta externa
de genética a los 10 meses por
sospecha clínica de Síndrome
de Marfan. Primer producto de
madre de 29 años G1P0C0A0
con diagnóstico de Síndrome de
Marfan. (Fig 1) Embarazo a término,
aparentemente normoevolutivo,
parto vía cesárea programada. Sin
complicaciones, con peso de 2.4 Kg
y talla de 52cm.
Consanguinidad: negada.
Antecedentes heredofamiliares: Madre con diagnóstico
clínico de Síndrome de Marfan
cursando actualmente con insuficiencia mitral y aórtica.
Antecedentes personales patológicos: Herniorrafia izquierda:
2 años, miringotomía bilateral, más
4
Síndrome de Marfan ¿Una nueva mutación genética?
Cosio et al
Pediátr Panamá 2007,36(1)41-46.
vertebral reportada con escoliosis
y escanograma de miembros
inferiores con acortamiento de
1.1cm del miembro izquierdo con
respecto al derecho.
Reporte del estudio molecular:
Identificación de una mutación en
el exón 33 del gen FBN-1 en c.4 100
G-A (p Cyst 1367 Tyr)
Evaluaciones médicas:
Figura 4
Figura 5
La evaluación cardiaca a los
2 años de edad reveló dilatación
aórtica asintomática, oftalmología
reportó subluxación de cristalino
en ojo derecho e Iridodonesis
en ambos ojos también a los dos
años de edad, a esa misma edad
ortopedia avaló la impresión
diagnóstica de Pie plano valgo
flexible bilateral y a los 3 años
escoliosis torácica inferior leve.
Discusión
Figura 6
al igual que la maniobra de Steinberg (Fig 6).
Estudios de laboratorio y
gabinete: Electroforesis de
hemoglobina: AA, Radiografía
de Cráneo: Normal, Tamizaje
metabólico: Negativo, Cromatografía en capa fina de orina:
Normal. Radiografía de columna
Es importante destacar que
en nuestro paciente la sospecha
diagnóstica de síndrome de Marfan
se realizó precozmente a los 10
meses de edad, esto nos permitió
implementar el seguimiento
y manejo multidisciplinario
cuyo objetivo principal estaba
encaminado a la realización de
evaluación cardiológica anual
con ecocardiograma y electrocardiograma, examen ocular
periódico para la detección de
subluxación de cristalino, errores
de refracción e iridodonesis
y monitorización del sistema
esquelético para hallar anomalías
como escoliosis que pueden
observarse en la niñez o en la
adolescencia, ajustes en el estilo
de vida para reducir el riesgo de
daño a la Aorta evitando deportes
de contacto o ejercicio de mucho
esfuerzo físico y la utilización
profiláctica de antibióticos antes
de procedimientos dentales para
reducir la posibilidad de desarrollar
una infección cardiaca.
Para el diagnóstico de nuestro pacientito utilizamos los
criterios de Ghent, encontrando
los siguientes criterios mayores.
En el sistema esquelético: pectus
carinatum, relación brazada / talla
mayor de 1.5cm y signos de Walter
Murdoch y Steinberg positivo.
En cuanto al criterio de historia
familiar genética tenemos primer
grado de consanguinidad entre
madre e hijo y la presencia de la
mutación en el gen FBN-1; también encontramos otros criterios
mayores como la subluxación del
cristalino en el sistema ocular y la
dilatación de la Aorta ascendente
en el sistema cardiovascular.
Además de los criterios mayores
antes mencionados el niño tenía
los siguientes criterios menores:
en el sistema esquelético la hipermovilidad articular y paladar
ojival, en la fascies (dolicocefalia,
hipoplasia malar, retrognatia,
y fisuras palpebrales antimongoloide). De manera que toda esta
evidencia nos permitió confirmar
el diagnóstico de Síndrome de
Marfan
El resultado de la mutación
del gen FBN-1 en la madre es clara
evidencia del patrón de transmisión
autosómico dominante de esta
enfermedad del tejido conectivo
por parte de la madre hacia al
hijo.
Finalmente, queremos hacer
énfasis en que la mutación
encontrada en el gen FBN-1 de
nuestro pacientito y su madre, no
45
Síndrome de Marfan ¿Una nueva mutación genética?
Cosio et al
está descrita en la base de datos
UMD-LSDB del gen FBN-1 por
lo cual los expertos franceses que
la encontraron contemplan la
posibilidad de que se trate de una
nueva mutación en este gen que
aún no haya sido descrita a nivel
mundial.
Agradecimiento
A la Dra. Mireille Claustres
y Dr. Phillippe Khau Van Kien
(experto en Síndrome de Marfan)
del laboratorio de Genética
Molecular y Cromosomopatía
del MONTPELLIER CENTRE
HOSPITALIER UNIVERSITARE
por apoyarnos con el estudio de
gen FBN1 en el niño y su madre.
También agradecemos a la madre
del pacientito por otorgar su
consentimiento por escrito no sólo
para el estudio genético sino para
la publicación de este artículo.
46
Pediátr Panamá 2007,36(1)41-46.
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J Med Genet 1996; 62: 417-26.
Pediátr Panamá 2007,36(1)VI-VIII.
Premio Nestlé
Instituido en 1970
El Concurso Anual de Investi­ga­
ción, Premio Nestlé, es instituido
con 2 fines primordiales: (1)
estimular la investigación clínica
y básica en pediatría; y, (2)
reconocer y acuerpar los objeti­
vos y fines pedagógicos de la
Sociedad Panameña de Pediatría,
a través de incentivos a su mem­
bresía. Al concurso se participa
por gestión escrita del(los)
interesado(s), con trabajo(s)
presentado(s) dentro de la activi­
dad científica del Congreso
Anual de la Sociedad Panameña
de Pediatría. Las siguientes son
las bases para tal concurso:
1. Autor Responsable
El primer autor que firma
el trabajo o autor principal es el
autor responsable. A los otros
autores -si los hay- se les llama
coautores. El autor responsable
tiene que ser miembro actual y,
por tanto, estar a paz y salvo con
la Sociedad Panameña de Pedia­
tría en todas y cada una de sus
obligaciones.
2. Carácter Inédito
Solamente pueden someterse
al escrutinio del Concurso tra­
bajo(s) inédito(s), es decir, que
no se haya(n) presentado ni total
ni parcialmente en ningún otro
Bases para el Concurso Anual al Mejor Trabajo Científico
presentado en el Congreso Anual de la Sociedad Panameña de Pediatría
concurso, acto científico o para
consideración de publicación;
como que no hayan sido publica­
dos en ningún otro lugar o idioma.
Este carácter inédito tiene que
consignarse por escrito.
3. Tipo y Presentación de
Trabajo(s)
Sólo se aceptarán trabajos
de investigación clínica cuya
metodología y población no
riñan con los principios éticos
que preservan y aseguran la
integridad física, mental y
emocional de los individuos;
experimentos de laboratorio
cuyos resultados podrán aplicar­
se a los humanos para su bene­
ficio; y trabajos epidemiológicos
y estadísticos que arrojen infor­
mación nueva y cuya aplicación
redundará en ventajas para la
salud. Los investigadores deben
ceñirse a las recomendaciones
para llevar a cabo la investiga­
ción clínica, delineadas en la
Declaración de Helsinki, y publi­
cada en el Órgano Científico
Oficial de la Sociedad Panameña
de Pediatría.
Revisiones bibliográficas,
Presentación de Casos Clínicos,
Documentos Históricos y/o
Ensayos no se aceptarán para
concursar.
La estructura de la presenta­
ción del trabajo debe cumplir con
las recomendaciones y requisitos
enunciados en las Direcciones
Para Autores que se publica en
el Órgano Científico Oficial de la
Sociedad Panameña de Pediatría.
Todo trabajo debe entregarse
con 3 copias y a doble espacio.
Para trabajos enviados en discos
suaves (“floppy”) no se requie­
ren copias y el tamaño del disco
debe ser de 3.5” (pulgadas) y
debe estar identificado con la
siguiente información: Apellido
del autor principal, nombre del
trabajo, tipo de programa usado
(DOS, Windows, Macintosh) y
elementos o secciones incluidos.
Es recomendable que envíe
su manuscrito en el programa
Microsoft Word.
4. Solicitud para Concursar
La solicitud para concursar
debe ser dirigida y entregada al
Comité Científico de la Sociedad
Panameña de Pediatría a más
tardar 8 días antes del primer día
del Congreso Anual, donde se
presentará el trabajo formal­men­
te. Trabajos con sus solicitudes
entregados después de esa fecha
se podrán presentar en el evento
científico anual pero no podrán
participar del Premio Nestlé.
VI
Pediátr Panamá 2007,36(1)VI-VIII.
Todo investigador o grupo
de investigadores, debe adjuntar
a su(s) trabajo(s) una carta en
donde, (1) señale claramente
su deseo de participar para el
premio Nestlé: (2) reafirme que
el autor principal o responsable
del trabajo es el enunciado como
primer autor en el original del
trabajo escrito; (3) certifique que
ha seguido con fidelidad todas
las reglamentaciones para el
diseño y consecución de su in­
ves­tigación e incluya cualquier
documento que sea necesario
para probarlo; (4) ceda al Comité
Editorial de la Sociedad los
derechos para su publicación en
el Órgano Científico Oficial.
La carta de solicitud para
concursar por el Premio Nestlé
debe estar firmada por todos
y cada uno de los autores del
trabajo respectivo.
certificar por escrito al Comité
Científico, que no tienen ni han
tenido participación alguna en
el diseño y consecución de los
trabajos presentados, una vez
se haya cerrado el período de
inscrip­ciones al concurso.
El no cumplimiento de estos
requisitos invalida o anula al
jura­do comprometido y al (los)
trabajo(s) presentado(s) a con­
curso.
Los jurados deben haberse
confirmado por lo menos 15 días
antes del primer día del Congre­
so Anual donde se presentarán
los trabajos que concursan.
5. Integración del Jurado
El jurado del Concurso para
el Premio Nestlé es sugerido
anualmente por el Comité Cien­
tífico y nombrado por la Junta
Directiva. Estará integrado por
tres (3) pediatras con experiencia
en este tipo de certámenes, que
pertenezca cada uno a diferentes
instituciones médicas o univer­
sitarias y que no tengan vínculos
familiares o de consanguinidad
en primer grado con ninguno
de los participantes, sean estos
o no autores responsables. Los
jura­dos no pueden participar
en el concurso y tienen que
•Cumple con la estructura sugerida 5
VII
6. Calificación de los Trabajos
Los trabajos en concurso son
calificados así:
Aspecto
puntaje máximo
•Presentación
•Nitidez, claridad y aseo 5
Resumen, Introducción, Material
y Métodos, Resultados, Discu­
sión y Referencias y presenta el
significado de terminología no
usual, abreviaturas y símbolos.
•Contenido 10
•Expresado en forma concisa
y precisa en un Resumen no
mayor de 250 palabras y que (5)
permita identificar la esencia
del estudio tanto en su diseño
como en sus resultados.
•La Introducción permite al
lector entrar a los (5) detalles
del estudio con una idea clara
de por qué o en base a qué
infor­mación conocida se invo­
lucra(n) el(los) investiga­dor(es)
en este trabajo.
•Diseño
30
•Apropiada colección de datos
en estudios retrospectivos y
planeamiento para los pros­
pectivos con descripción de
todos los sujetos estudiados,
identificación de la metodo­lo­
gía usada y aparatos o procedi­
mientos específicos, utilización
adecuada de las estadísticas.
•Resultados 15
•Se presentan tal como se dan,
sin comentarios sobre su rela­
ción con estudios ajenos; no
los repite en tablas o figuras y
presenta éstas por separado y
apropiadamente identificadas.
•Discusión o Conclusiones 30
•Es fiel a los resultados y se
reduce sólo a ellos sin adoptar
las conclusiones de otros.
Explica, con suficientes ele­
mentos, sus resultados y señala
áreas de conflicto cuando las
hay. Relaciona los resultados
con las premisas del estudio
enunciadas en los objetivos
aunque éstas no se cumplan
como se esperaba (resultados
negativos) y lo señala con
claridad.
•Referencias 5
•Se presentan como lo sugiere
la Reglamentación para las
Pediátr Panamá 2007,36(1)VI-VIII.
publi­ca­ciones establecida por
el Comité Editorial y en la
secuencia como se citan. Las
citas son recientes (últimos 8
años) o esenciales (trabajos
clásicos o determinantes) y no
se abusa de ellas.
7. El Fallo del Jurado.
Los trabajos serán calificados
en base a un cuestionario prees­
tablecido y serán ganadores de
los premios los tres trabajos que
obtengan el puntaje mas alto.
El fallo del jurado será dado
a conocer en un plazo no mayor
de 30 días, a partir del último día
del Congreso donde los trabajos
fueron presentados. Este fallo
será definitivo e inapelable. Nin­
gún organismo de la Sociedad
Panameña de Pediatría o del pa­
trocinador - la Compañía Nestlépodrá alterar el fallo, ni parcial
ni totalmente. El fallo del jurado
se considera acatado por la
Sociedad Panameña de Pediatría
y la Nestlé en el mismo momento
en que la notificación -por escri­
to- a la Junta Directiva de la
Socie­dad Panameña de Pediatría
es recibida por el presidente de
este organismo administrativo,
quien lo notificará -también por
escrito- a las autoridades de la
Compañía Nestlé.
Los trabajos serán publicados
por el Órgano Científico Oficial
de la Sociedad Panameña de
Pediatría con todos los derechos
de propiedad y no podrán ser
reproducidos sin previa autori­-
zación del Comité Editorial.
Aquellos que han sido premia­
dos se publicarán con el distin­
tivo “Premio Nestlé”.
8. Clasificación y Monto de
los Premios
El puntaje que clasificará el
orden de premiación del Con­
curso se basa en un patrón que
se describe en el numeral 9. Para
los 3 primeros y únicos premios
se requiere acumular entre 71 y
100 puntos.
El Premio Nestlé consiste de
3 premios, cuya compensación
monetaria se indica a continua­
ción:
•PRIMERO: con un puntaje
mínimo de 91 puntos
US$1,750.00
•SEGUNDO: con un puntaje
mínimo de 81 puntos
US$750.00
•TERCERO: con un puntaje
mínimo de 71 puntos
US$450.00
El monto de los premios es y
será una decisión de la compañía
patrocinadora del Concurso.
Los premios se darán de
mayores puntajes a menores
puntajes, siempre y cuando estén
por encima de los 70 puntos, pero
para las diferentes 3 categorías
deben reunir un puntaje mínimo
–como se señala arriba- de otra
forma se declarará desierto ese
premio. Si ningún trabajo alcanza
los 91 puntos, el premio PRI­
MERO se declarará desierto. Si
ninguno llegara a acumular 81
puntos, entonces se declararán
desiertos los premios PRIMERO
Y SEGUNDO. Si la máxima
calificación de los trabajos
presentados no alcanzara los 71
puntos, el concurso se declarará
desierto.
Cuando exista empate en la
puntuación que merece premios,
el jurado optará un mecanismo
para concederlo(s) en forma
unitaria.
Todo trabajo que logre más
de 90 puntos y no sea premiado
tendrá una Mención Honorífica.
9. Fecha de entrega de los
premios
Los premios se entregarán en
una ceremonia solemne organi­
zada y dirigida por el patroci­
nador del concurso, la Compañía
de Alimentos Nestlé. La fecha de
tal evento es determinada por la
Nestlé y deberá ser dentro de los
primeros 6 meses de realizada la
escogencia de los premiados.
El premio monetario se girará
en un cheque a nombre del
autor responsable. Tanto el autor
responsable como los coautores
recibirán una certificación o
diploma acreditando su autoría
y reconociendo sus méritos.
(Revisado y aprobado en reunión
de Junta Directiva el 11 de marzo
de 1997).
VIII
Pediátr Panamá 2007,36(1)IX-X.
Premio Wyeth-Ayerst
Instituido en 1994
El Premio Wyeth-Ayerst, otor­gado
al mejor caso clínico presentado
durante el Congreso Anual de la
Sociedad Panameña de Pediatría
es instituido con 2 fines primor­
diales: (1) estimular la observación
clínica en pedia­tría; y, (2) reconocer
y acuerpar los objetivos y fines
pedagógicos de la Sociedad
Panameña de Pediatría, a través
de incentivos a su membresía. Al
concurso se participa por gestión
escrita del (los) interesado(s), con
trabajo(s) presentados dentro de la
acti­vidad científica del Congreso
Anual. Las siguientes son las bases
para tal concurso:
1. Autor Responsable
El primer autor que firma el
trabajo o autor principal es el autor
responsable. A los otros autores-si
los hay- se les llama coautores.
El autor responsable tiene que
ser miembro actual y, por tanto,
estar a paz y salvo con la Sociedad
Panameña de Pediatría en todas y
cada una de sus obligaciones.
2. Carácter Inédito
Solamente pueden someterse
al escrutinio del concurso tra­bajos
inéditos, es decir, que no se hayan
presentado ni total ni parcialmente
en ningún otro concurso, acto
científico o para consideración de
publicación; como que no hayan
sido publi­cados en ningún otro
lugar o idioma. Este carácter
inédito tiene que consignarse por
escrito.
IX
Bases para el Concurso Anual al Mejor Caso Clínico
presentado en el Congreso Anual de la Sociedad Panameña de Pediatría
3. Tipo y Presentación de
Trabajos
Sólo se aceptarán presenta­
ciones de casos clínicos únicos
que describan situaciones o con­
di­ciones particulares cuyo cono­
cimiento y divulgación per­mita
su reconocimiento futu­ro y moda­
lidad(es) de manejo(s).
La presentación del caso
clínico puede aprovecharse para
hacer una reciente revisión biblio­
gráfica.
La estructura de la presen­
tación del trabajo debe cumplir
con las recomendaciones y requi­
sitos enunciados en la Directrices
Para Autores que se publica en
el Órgano Científico Oficial de la
Sociedad Panameña de Pediatría.
Todo trabajo debe entregarse con
3 copias y a doble espacio. Para
trabajos enviados en discos suaves
(“floppy”) no se requie­ren copias
y el tamaño del disco debe ser de
3.5” (pulgadas) y debe estar identi­
ficado con la siguiente informa­
ción: Apellido del autor principal.
nombre del trabajo, tipo de
programa usado (DOS, Windows,
Macintosh) y elementos o seccio­
nes incluidos. Es recomendable
que envíe su manuscrito en el
programa Microsoft Word.
4. Solicitud Para Concursar
La solicitud para concursar
debe ser dirigida y entregada al
Comité Científico de la Sociedad
Panameña de Pediatría a más
tardar 8 días antes del primer día
del Congreso Anual, donde se
presentará el trabajo formal­men­
te. Trabajos con sus solicitudes
entregados después de esa fecha
se podrán presentar en el evento
científico anual pero no podrán
participar del Premio WyethAyerst.
Todo grupo de investiga­do­res
o investigador debe adjuntar a
su(s) trabajo(s) una carta en donde,
(1) señale claramente su deseo de
participar para el premio WyethAyerst; (2) reafir­me que el autor
principal o responsable del trabajo
es el enunciado como primer autor
en el original del trabajo escrito;
(3) certifique que ha obtenido la
autorización necesaria para la
presentación de su Caso Clínico
e incluye cualquier documento
que sea necesario para probarlo;
(4) ceda al Comité Editorial de
la Sociedad los derechos para su
publicación en el Órgano Cien­
tífico Oficial.
La carta de solicitud para
concursar por el Premio WyethAyerst debe estar firmada por
todos y cada uno de los autores
del trabajo respectivo.
5. Integración del Jurado
El jurado del Concurso para el
Premio Wyeth es sugerido anual­
mente por el Comité Cien­tífico y
nombrado por la Junta Directiva
. Estará integrado por tres (3)
pediatras con experiencia en este
tipo de certamen, que pertenezca,
Pediátr Panamá 2007,36(1)IX-X.
cada uno, a diferen­tes instituciones
médicas o uni­ver­sitarias y que
no tenga víncu­los familiares o de
consangui­ni­dad en primer grado
con ningu­no de los participantes,
sean estos o no autores respon­
sables.
Los jurados no pueden parti­
cipar en el Concurso y tienen que
certificar por escrito al Comité
Científico, que no tienen ni han
tenido participación alguna en el
diseño y consecución de los traba­
jos presentados una vez se haya
cerrado el período de inscripciones
al Concurso.
El no cumplimiento de estos
requisitos invalida o anula al jura­
do comprometido y a(los) traba­
jo(s) presentado(s) a con­curso.
Los integrantes del jurado
deben haberse confirmado por lo
menos 15 días antes del primer
día del Congreso Anual donde
se pre­sentarán los trabajos que
concur­san.
6. Calificación de los traba­jos
Los trabajos en concurso son
calificados así:
Aspecto
Puntaje máximo
•Presentación 10
•Nitidez, claridad y aseo (5)
•Cumple con la estructura suge­
rida (5) y presenta el signifi­
cado de terminología no usual,
abreviaturas y símbolos.
•Introducción 15
•La Introducción permite al lector
entrar al caso clínico con una
idea clara de aspectos relevantes
en la literatura que revelan por
qué o en base a qué información
conocida se inte­resa(n) el(los)
investigador(es) en esta presen­
tación.
•Presentación 30
•Apropiada colección y presen­
tación de los datos más perti­
nentes con descripción concisa
y precisa de los aspectos pro­
minentes.
•Discusión o Conclusiones 40
•Es fiel a los resultados y se redu­
ce sólo a ellos sin adoptar las
conclusiones de otros. Expli­ca
con suficientes ele­mentos sus
resultados y señala áreas de
conflicto cuando las hay. Rela­
ciona los resultados con las
premisas del estudio enunciadas
en los objetivos aunque éstas no
se cumplan como se esperaba
(resultados negativos) y lo señala
con claridad.
•Referencias 5
•Se presentan como lo sugiere la
Reglamentación para las publi­
caciones establecidas por el
Comi­té Editorial y en la secuen­
cia como se citan. Las citas son
recientes (últimos 8 años) o
esenciales (trabajos clásicos o
determinantes) y no se abusa de
ellas.
7. El Fallo del Jurado
El fallo del jurado será dado
a conocer en un plazo no mayor
de 30 días, a partir del último día
del Congreso donde los trabajos
fue­ron presentados. Este fallo será
definitivo e inapelable. Nin­gún
organismo de la Sociedad Pana­
meña de Pediatría o del patroci­-
nador -la compañía Wyeth-Ayerstpodrá alterar el fallo, ni parcial ni
totalmente. El fallo del jurado se
considera acatado por la Sociedad
Pana­meña de Pediatría y la WyethAyerst en el mismo momento en
que la notificación -por escrito- a
la Junta Directiva de la Sociedad
Panameña de Pediatría es recibi­
da por el presidente de este orga­
nismo administrativo, quien lo
notificará -también por escrito- a
las autoridades de la compañía
Wyeth-Ayerst.
El trabajo será publicado por
el Órgano Científico Oficial de la
Sociedad Panameña de Pediatría con
todos los derechos de propie­dad y
no podrá ser reproducido sin previa
autorización del Comité Editorial. Se
publicará con el distintivo “Premio
Wyeth-Ayerst”.
8. Clasificación y Monto de los
Premios
El Premio Wyeth-Ayerst con­
siste de un (1) premio único. El
monto del premio es y será una
decisión de la compañía patro­
cinadora del Concurso.
9. F e c h a d e e n t r e g a d e l
premio
El premio se entregará en una
ceremonia solemne organizada y
dirigida por el patrocinador del
Concurso, la Compañía WyethAyerst. La fecha de tal evento es
determinada por la Compañía
Wyeth-Ayerst y deberá ser den­tro
de los primeros 6 meses de reali­
zada la escogencia del premiado.
(Revisado y aprobado en reunión
de Junta Directiva el 11 de marzo
de 1997).
X
Pediátr Panamá 2007,36(1)XI.
Declaración de Helsinki
Recomendaciones para llevar a cabo la Investigación Clínica
Es misión primordial de los médicos
velar por la salud de la Humanidad.
Todos sus conocimientos y su con­
ciencia están dedicados al cumpli­
miento de ésta misión.
La Declaración de Ginebra de la
Asociación Médica Mundial compro­
mete a los médicos con las palabras:
- “La salud de mi paciente será mi
primera consideración” y “Cualquier
acto o consejo que pudiera debilitar
la resistencia física o mental de un ser
humano sólo podrá ser utilizado en
beneficio suyo”.
Es esencial que los resultados
de experimentos de laboratorio sean
aplicados a seres humanos a fin de
ampliar nuestros conocimientos cien­
tí­ficos y poder aliviar el sufri­miento
humano. La Asociación Médica Mun­
dial ha preparado las siguientes
recomendaciones a manera de guía
para cada médico dedicado a la
investigación clínica. Debe recalcarse
que estas normas han sido redactadas
sólo a manera de guía para médicos en
todas partes del mundo y no liberan a
los médicos de las responsabilidades
penales, civiles y éticas en que puedan
recaer según las leyes de su propio
país.
En el campo de la investigación
clínica, cabe hacer una distinción
fundamental entre la investigación
clínica, en la cual la meta es esencial­
mente terapéutica para un paciente
determinado y la investigación clínica,
cuyo objetivo esencial es puramente
científico y sin valor terapéutico
alguno para la persona que se somete
a la investigación.
Principios Básicos
1. La investigación clínica deberá
conformarse a los principios morales
y científicos que justifican la investi­
gación médica y deberá basarse en
experimentos de laboratorio y con
animales o en otros hechos científicos
establecidos.
XI
2. La investigación clínica sólo se
deberá llevar a cabo por personas
científicamente capacitadas y bajo la
supervisión de una persona calificada
de la profesión médica.
3. La investigación clínica no se
podrá llevar a cabo en una forma
legítima salvo que la importancia del
objetivo guarde proporción al riesgo
inherente para el sujeto.
4. Cada proyecto de investigación
clínica deberá ser precedido de una
cuidadosa valorización de riesgo
inherentes contra beneficios previsi­
bles para el sujeto u otras personas.
5. El médico deberá tener especial
cuidado en llevar a cabo cualquier
investigación clínica en la cual la
personalidad del sujeto sea susceptible
de ser alterada por drogas o procedi­
mientos experimentales.
I. Investigación clínica combi­
nada con cuidado profesional
6. En el tratamiento de una persona
enferma, el médico terapéutico si, a
su criterio, el mismo conlleva la espe­
ranza de salvarle la vida, restablecer
su salud o aliviarle el sufrimiento.
De ser posible y consistente con
la psicología del paciente, el médico
deberá obtener el consentimiento
libremente emitido del paciente, des­
pués de darle una explicación com­
pleta. En caso de incapacidad legal,
se deberá obtener también el consenti­
miento del custodio legal; en el caso
de incapacidad física el permiso del
custodio legal reempla­zará al del
paciente.
7. El médico puede combinar la
investigación clínica con el cuidado
profesional, cuyo objetivo es la
adquisición de nuevos conocimientos
médicos, sólo en la medida en que la
investigación clínica esté justificada
por su valor terapéutico para el
paciente.
Investigación Clínica
No Terapéutica
8. En la aplicación puramente
científica de la investigación clínica
llevada a cabo con un ser humano, es
deber primordial del médico conver­
tirse en protector de la vida y la salud
de aquella persona que se someta a la
investigación clínica.
9. El médico le deberá explicar al
sujeto la naturaleza, el propósito y el
riesgo de la investigación clínica.
10. La investigación clínica con un
ser humano no se podrá llevar a
cabo sin el consentimiento de esa
persona después de ser debidamente
informa­da; si la persona es legalmente
incompetente, se deberá obtener el
consentimiento de su custodio legal.
11. El sujeto en cualquier investiga­
ción clínica deberá encontrarse en
un estado mental, físico y legal que le
permita ejercer plenamente su poder
de elección.
12. Como regla general, el consenti­
miento se deberá obtener por escrito.
Sin embargo, la responsabilidad por la
investigación clínica recaerá siem­pre
sobre el investigador y nunca sobre
el sujeto, aún después de que se haya
obtenido su consentimiento.
13. El investigador deberá respetar el
derecho de cada individuo a velar por
su propia integridad, especialmente
si el sujeto tiene alguna relación de
dependiente con el investigador.
14. En cualquier momento, durante el
transcurso de la investigación clínica,
el sujeto o el custodio del sujeto deberá
estar en libertad de retirar su permiso
para que la investigación continúe. El
investigador o el equipo investigador
deberá descontinuar la investigación
si, a su criterio, el continuar con la
misma pudiera ser perjudicial para el
individuo.
Pediátr Panamá 2007,36(1)XII-XIV.
Membresía
Sociedad Panameña de Pediatría
Capítulo de Panamá
Miembros Fundadores
Dr. Burgos, Edgardo +
Dr. Crespo, Ricaurte
Dr. Esquivel, José Renán
Dr. Moscoso, Pedro
Dr. Núñez, Pedro Vasco
Dr. Sousa Lennox, Carlos +
Dr. Vallarino, Joaquín +
Dra.Varela, Hermelinda Cambra
Miembros Eméritos
Dr. Abadi, Elías
Dra.Chorres, Doris E.
Dr. De Obaldía, Gustavo
Dr. De León, Siviardo
Dr. Dillman, Ludwig
Dr. García A., Ramiro
Dr. Goytía, Abdiel
Dr. Luzcando, Manuel
Dr. Naar, Humberto
Dra.Olivares, Leonor
Dra.Owens, Criseida
Dr. Poveda, Rodolfo
Dr. Ros-Zanet, José G.
Dr. Ruiz Riso, Félix Emilio
Dr. Salamín, Gustavo
Dr. Stanziola, Egberto
Dr. Urrutia, Rolando
Dr. Vásquez M., Manuel Octavio
Dr. Villalaz, René
Dra.Wilson, Dorothy
Miembros Activos
Dr. Abadi, Elías
Dr. Abarca, Alvaro
Dr. Abood, Manuel
Dra.Alemán, Arinda Maria
Dr. Almario V., José C.
Dra.Almillátegui, Diva A.
Dra.Anderson, Dalia P. de
Dr. Anguizola, Edgar
Dr. Aparicio, Lidia R.
Dr. Araúz, Isaac
Dra.Arcia, Alina
Dr. Ardínez, Julián
Dra.Ávila, Iris
Dr. Barraza, Amanda
Dra.Barrera, Marcella
Dr. Barrios Amósteles
Dr. Bambú R., Miguel A.
Dra. Benítez, Lisbeth
Dra. Bermúdez, Briseida
Dr. Bernett, Luis Felipe
Dr. Bissot, Alberto
Dr. Boyd Linares, Jaime
Dr. Bradshaw, René
Dr. Bravo, Francisco
Dra.Brawerman, Cristina O. De
Dr. Broce, Didio
Dr. Caballero, Glaver
Dra.Caicedo, Mirna
Dra.Cajiao, Marvis Corro de
Dr. Calvo, José
Dra.Cantón, Celia
Dr. Cardoze, Dennis
Dra.Carr, Sandra
Dr. Casal, Luis
Dra.Castaño, Elizabeth
Dra.Castrejón, María M.
Dra.Ceballos R, Ileana
Dra.Cedeño, Diana
Dr. Cedeño, Rubén Darío
Dra.Centella, Yila de
Dr. Cerrud, Leonel
Dr. Céspedes Vega, Moisés
Dra.Concepción A. Erika B.
Dr. Córdoba, Gilberto
Dr. Coronado, Luis A.
Dr. Corrales, Valentín
Dra.Correoso, Nitza
Dra.Corro, Mary
Dra.Cuevas, Noris
Dra.Chen R., Elsa E.
Dr. Chen, Luis Napoleón
Dr. Cheng Chong, Erick
Dr. Chepote, Alberto
Dr. Ching, Omar
Dr. De Gracia, Manuel
Dr. De León, Humberto
Dr. De León, Sivardo
Dr. Delgado, Justino
Dra.Díaz, Ana Linda
Dr. Díaz, Eric
Dra.Díaz, Lesbia R. de
Dra.Díaz, Virginia
Dra.Díaz, Zarina
Dra.Dodd, Vilma O. de
Dr. Ellis, David
Dr. Escala, Manuel
Dr. Esquivel Suman, Raúl
Dra.Espino, Rosinda T. de
Dr. Espinosa, Manuel
Dra.Franco, Elia
Dra.Ferguson, Kathya
Dr. Fernández Chanis, Luis
Dra. Feuillebois Garrido, Judith
Dra.Figueroa, Gisel M. De
Dra.Forero, Ilenia
Dr. Gallardo, Paúl
Dra.Gaona Sánchez, Dilia
Dr. García A., Ramiro
Dr. García B., Ramiro
Dr. García, Ricaurte
Dra.González, Aida
Dra.Gonzàlez, Delia Del C.
Dra.Gordón, Ellieth
Dra.Guerra Fulvia I.
Dra.Gurrola, Gladys Cossio de
Dra.Habet de Zapata, Sofía
Dr. Hawkins A. Jorge
Dra.Hernández, Gidalty
Dr. Henríquez, Alfredo
Dr. Hidalgo, Fredy
Dra.Iovane, María Teresa
Dr. Jean Fracois, Jorge
Dra.Johnson, María
Dr. Joly, Rafael
Dr. Jones, Antonio
Dr. Kant, Rudick
Dr. Lagrutta S., Francisco
Dr. Lasso B. Martín A.
Dra.Lasso Pirot, Anayansi
Dra.Lawson, Aracelis
Dra.Leandro, Ana
Dr. Leandro, Icaro
Dr. León R, Abdiel
Dra.Lew Góndola, Sheyla
Dra.Lombardo, Marisol
Dr. López, Aníbal
Dra.López, Claude Verge de
Dr. López, Esteban
Dra.López, Mariana E.
Dr. Lozano, Daniel
Dr. Lum Ch, Henry
Dr. Luzcado, Manuel
Dra.Maestre, Yirabel
Dra.Manzanares, Ariadne de
Dr. Martínez, Alejandro
Dr. Martínez, Alfonso
Dr. Martínez, Sebastián
XII
Pediátr Panamá 2007,36(1)XII-XIV.
Dr. Matos, Edgardo
Dr. McCalla, Ricardo
Dra.Mclean, Marlene
Dr. Medina, Francisco
Dr. Medina, Frank
Dr. Méndez, David
Dr. Mendoza, Juan
Dr. Mizrachi, Alberto
Dr. Morales, Edilberto
Dra.Morales, Iris
Dr. Morant, César
Dra.Moreno, Lucía M. de
Dra.Moreno, María Teresa
Dra.Moreno, Mireya Alvear de
Dr. Muñoz, Oreste
Dr. Naar, Humberto
Dra. Neil B, Liliana A.
Dr. Nieto, Javier
Dra.Norte, Geraldine
Dra.Nuñez, Lilia Isabel
Dr. Ochoa, Jorge
Dr. Ochoa, Luis
Dra. Olaya, Haina B. de
Dr. Ortega, Eduardo
Dra. Ortega B, Jessica Marlene
Dra. Owens, Criseida de
Dr. Palacios, Eduardo
Dr. Palau, Manuel
Dra. Peñaloza C, Giana L.
Dra Pérez, Zoraida
Dra. Pinilla, Nilsa de
Dr. Poveda, Rodolfo
Dr. Quetglas Pagan, Pedro
Dr. Quintero, Bernardo hijo
Dr. Ramírez, Max
Dra. Regalado, Ivonne de
Dr. Ríos, Carlos
Dra.Riquelme, Edilma
Dr. Rivas De La Lastra Emiliano
Dr. Rivera, Gerardo
Dr. Rodríguez, Carlos Víctor
Dra. Rodríguez, Hilze M.
Dr. Rodriguez Lombardo, Jorge
Dr. Rodríguez, José Luis
Dr. Rodríguez, Mario
Dr. Ruidíaz, Enrique
Dr. Ruíz, Néstor
Dr. Saavedra, José
Dr. Sáez-Llorens, Xavier
Dr. Sagel, Edgar
Dr. Salamín, Gustavo
Dr. Salas, Albino
Dr. Salazar, Marcos
Dr. Samaniego, Manuel
Dra. Sánchez, Nora A.
Dr. Sánchez, José Ramón
Dra. Sanjur, Ana
XIII
Dr. Saturno, Emilio
Dra. Sentmat, Mara
Dra.Shakalli, Miriam T. de
Dr. Sierra, Iván
Dr. Smith, Alan
Dra.Solano, Hortensia
Dr. Soto, Oldemar
Dr. Sousa Lennox, Francisco
Dr. Stanziola, Egberto
Dr. Stephen, Fernando
Dr. Tapia Espinosa, Alex A.
Dr. Tejedor A., Máximo
Dr. Tejeira, Orlando
Dr. Thomas, Anthony
Dr. Thorne, Juan
Dra. Toala, Esther
Dra.Toala, G., Nora Del Carmen
Dra.Troitiño, Marisol
Dr. Trujillo, Telémaco
Dra. Turner, Rosario
Dra.Ureña, Lilibeth del C
Dr. Urrutia, Rolando
Dr. Vargas, Pedro Ernesto
Dra. Vargas, Sonia
Dr. Vásquez, Carlos
Dr. Vásquez, Manuel
Dr. Vega R, Carlos
Dr. Velarde, Carlos A.
Dr. Verbel, Pedro
Dr. Vieto, Eduardo
Dr. Villafañe, Gentil E.
Dr. Villalaz, René
Dr. Villalaz, Rubén
Dr. Williams, Kenneth
Dr. Wilson, Iván
Dra.Wong, Mayra Del C
Dra. Zapata, Sofía de
In Memoriam
Dr. Abdulnabi, Arturo
Dr. Araujo, Herónides
Dr. Barrera, Edgardo
Dr. Batista, Carlos
Dr. Benedetti, Leopoldo
Dr. Burgos, Edgardo
Dr. Castillo Mejía, César
Dr. Carrizo, Humberto
Dr. Cellis, Blas
Dr. Garnes, Clemente
Dr. Martíz, Hernando
Dr. Paredes, José A.
Dr. Paz Medina, Oscar
Dr. Ramos; Gregorio
Dra.Sánchez, Ligia
Dr. Schaw, Antonio
Dr. Sosa García, Gonzalo
Dr. Sousa Lennox, Carlos
Dra.Siu, Rosa
Dr. Thompson, Enmanuel
Dr. Vallarino, Joaquín
Dr. Vega, Luis
Miembros Honorarios
Dr. Aballi, Arturo
Dr. Albornoz, Carlos
Dr. Almendarez, Salvador
Rev.Bárcenas, Francisco Javier
Dr. Bissot De Gracia, Alberto +
Lic. Boyd de Pérez Balladares, Dora
Club Activo 20- 30
Dr. Cofiño Ubico, Ernesto
Sra. Cortés, Margarita
Dr. Cravioto, Joaquín
Dr. Dorantes, Samuel
Monseñor Emiliani, Rómulo
Dr. Folger, Gordon M.
Sr. Ford, Thomas
Dra.Garofalo, Ofelia +
Dr. Giguens, Washington T. +
Dr. Hughes, James
Dr. Jurado García, Eduardo
Dr. Lorenzo Y. De Ibarreta, Julio +
Dr. Lugo, Gustavo A.
Dr. Menenghello, Julio
Dra.Morgan, Mary
Dr. Mosca, Lidio G.
Dr. Mugía; Ramos
Dr. Nelson, Waldo +
Sr. Peiroten, Fortunato
Dr. Potts, Willis
Dr. Santos, David
Sr. Schuman; Jerome L.
Dr. Shirjey, Harris C.
Dr. Soto, Rafael
Dra.Temesio, Nelly
Miembros Asociados
Dra.Arias, María I. De
Dr. Figueroa, Alfredo
Dr. González B., Guillermo +
Dr. González Revilla, Antonio +
Dr. León, Abdiel
Dr. Martínez, Alejandro
Dra.Roy, Elba Margarita
Dr. Stanziola, Féliz
Dr. Tapia, Arturo
Dr. Velásquez, Osvaldo
Miembros Correspondientes
Dr. Aguilar, Oscar +
Dr. Rubyl, Victor
Dr. Zapateiro, Jorge
Pediátr Panamá 2007,36(1)XV-XIV.
Directrices para
los Autores
1. Todo manuscrito o disco suave de computadora debe ser
enviado al EDITOR de Pediátrica de Panamá, a la dirección
postal: Apartado 7093, Panamá 5, Panamá con una carta
firmada por todos los autores y en estos términos: “Remitimos
al Comité Editorial de la Sociedad Panameña de Pediatría
el trabajo titulado: (incluir el título aquí) para su revisión y
publicación. De ser aceptado para publicarse consentimos
traspasar los derechos de propiedad y reproducción a la
Sociedad Panameña de Pediatría. Igualmente, los abajo
firmantes, autores legítimos, juramos que este trabajo es
original, no ha sido publicado previamente ni se ha enviado
a ninguna otra parte para considerar su publicación y se
ajusta a las normas éticas de toda investigación realizada
con sujetos humanos o animales”. Los nombres, número de
cédulas y firmas de todos los autores tienen que acompañar
la carta. Se recomienda que los autores sean solamente las
personas que ciertamente han participado en la concepción,
el diseño, la ejecución y la redacción del trabajo. El primer
autor enunciado es el autor responsable. Todo trabajo será
revisado por lo menos por 2 miembros del Comité Editorial
o Revisores escogidos por el Editor.
sin pasar de 100 letras. Los nombres de los autores
comenzando por el del autor responsable y con su título
profesional, el cargo que ocupan y el lugar de trabajo. Seguido
al nombre del autor responsable debe incluirse su dirección
postal, su teléfono o FAX o su e-mail.
2. Los manuscritos ya sean escritos a máquina, en
procesadoras de palabras o en computadoras- deben
presentarse a doble espacio, en páginas de 8 1/2 x 11
pulgadas (21.8 x 28.3 cm), con márgenes de 1 pulgada (2.5
cm) a cada lado y un máximo de 25 líneas por página. Todas y
cada una de las páginas deben estar numeradas en el margen
inferior derecho y en el margen superior izquierdo deben
llevar el apellido y la primera letra del nombre del autor
responsable. Deben enviarse el original y tres (3) copias del
manuscrito.
• El texto se inicia en la 4° página y se organiza en
secciones. Cada sección se inicia en una página nueva y en
el siguiente orden:
3. Si el trabajo es hecho en computadora se recomienda usar
el programa Microsoft Word y un disco suave de 3.5” siguiendo
las mismas indicaciones que para el manuscrito hecho a
máquina o en procesadora de palabras. El texto del manuscrito
(página inicial o del título, resumen en español y en inglés, el
texto mismo, leyendas o títulos de las figuras, gráficas y tablas)
deben ir en un archivo. En otro archivo incluya nuevamente
la página inicial o del título y el resumen en español. El disco
debe estar etiquetado con la siguiente información: apellido
y primera letra del nombre del autor responsable, título del
trabajo y nombre del programa usado.
4. Cada sección del manuscrito debe comenzar en
una página nueva siguiendo el orden que sugerimos a
continuación:
• Página incial o del título, identificada como: i. Lleva el
título del trabajo en la parte superior y en letras mayúsculas
• Página segunda, identificada como: ii. Resumen
en español. Este debe ser claro, preciso y constar de no
más de 250 palabras. Debe presentarse en la modalidad
“estructurado” o “estratificado”, que consiste en llevar
los siguientes subtítulos: Objetivo, Material y Métodos,
Resultados y Conclusiones. Estos subtítulos van en molde
itálico. No se requiere Resumen para presentación de Casos
Clínicos o Informes Breves de trabajos en evolución. Al final
del Resumen se anotan no más de 5 Palabras Claves.
• Página tercera, identificada como: iii. Para el Abstract
(resumen en inglés) y siguiendo las mismas instrucciones
que para el resumen en español: modalidad “estructurada”
con subtítulos en itálica : Objetive, Material and Methods,
Results y Conclusions. Al final del Abstract se anotan no más
de 5 Key Words.
Introducción
Material y Métodos
Resultados
Discusión y Conclusiones
Reconocimiento(s)
Referencias
Leyendas de las Gráficas, Figuras o Dibujos y Fotografías
Tablas
Evite el uso de abreviaciones y, cuando lo haga,
asegúrese de que antes de su uso lo ha señalado en el texto,
por ejemplo: Síndrome de Aspiración de Meconio (SAM).
Los resultados se presentarán en el texto o en las gráficas,
figuras o dibujos. No repita o reitere resultados ya tabulados
en el texto ni abuse de las ilustraciones.
• Todas las referencias deben citarse en la secuencia que
aparecen en el texto y deben ir en una página diferente bajo
el título de Referencias. En el texto se identificarán con
números arábigos consecutivos en la parte superior de la
línea y separadas por comas cuando hay más de una cita
para la misma referencia. Estos números corresponden a los
enunciados en la sección Referencias. Cada referencia debe
mantener la numeración de cuando fue citada por primera
vez. Se usará el estilo de Vancouver para la presentación de
XIV
Pediátr Panamá 2007,36(1)XV-XIV.
las citas en la página de Referencias. A continuación ejemplos
de las más frecuentes situaciones:
Artículos de Revista
Autor(es): apellido, inicial(es) del(os) nombre(s) sin puntos y
separados de los otros por comas. Dos puntos con la inicial
del último nombre. Título del artículo. Nombre de la revista
(en itálica ) seguido inmediatamente por el año; volumen:
páginas inicial y final.
Ejemplo:
Wong JC, Quintero O, Andrade POR: El manejo de las heridas
traumáticas del colon. Rev Med Panamá 1989:14:26-32.
Cuando son más de 6 autores solamente se enuncian los
primeros 3 autores y se agrega la abreviatura et al.
Libros
Autor(es): apellido, inicial(es) del(os) nombre(s). Título del
libro. Edición. Ciudad donde se publicó. Empresa editora,
año y páginas de referencias.
Ejemplo:
Stevenson R: The fetus and newly born infant, 2nd. ed. St.
Louis, The C. V. Mosby Co. 1977:199-209.
Capítulo de un Libro
Autor(es): apellido, inicial(es) del(os) nombre(s). Título del
capítulo. En (en itálica ): autor o editor y título del libro.
Edición. Ciudad donde se publicó. Empresa editora, año y
páginas de referencias.
Ejemplo:
Hanshaw JB: Cytomegalovirus. En: Remington & Klein (Eds).
Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 2° ed.
Philadelphia, W. B. Saunders Ed. 1983:104-42.
Para el uso correcto de las abreviaturas de las revistas
médicas o para conocer la forma correcta de referencias de
publicaciones personales, monografías, disertaciones o tesis
o para más detalles, consulte: Annals of Internal Medicine
19881108:258-65 o el formato de la US National Library of
Medicine en el Index Medicus, o al Boletín de la Sociedad
Panameña de Pediatría 1991:20:31-55.
Citaciones del Web (electrónicas)
Título del artículo. Punto. Sitio del web. Punto. Disponible
en: http://www.(forma usual de deletrearlo). Fecha en que
se consultó. Punto
Ejemplo:
Transmisible Spongiform Encephalopathies Advisory
Committee. US Food and Drug Administration Web site
Disponible en: http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/97/
trams[t3345t2/pdf/Consultado el 1 de junio de 2000.
Tablas
Las tablas deben presentarse a doble espacio y en páginas
separadas con el título y la leyenda en la parte superior
izquierda. Deben numerarse en orden de aparición y usando
números arábigos.
XIV
Para los pies de nota se utilizarán letras del alfabeto
consecutivas, italizadas, en minúscula y sobre-escritas (en
la parte superior de la línea), por ejemplo: a,a . Cada tabla
inicia sus pies de nota con la primera letra del alfabeto. Las
abreviaciones de las tablas se identifican como un pie de nota,
por ejemplo: PAM: presión arterial media. Las tablas se deben
mencionar en el texto en forma secuencial o consecutiva.
• Cuando está usando un procesador de palabras no cree
las tablas usando las funciones para crear tablas. Separe las
columnas usando el tabulador. Las Tablas se mecano­grafían a
un espacio en páginas distintas. Cada tabla debe identificarse
con un número arábigo y llevar un título descriptivo. No
use textos con solamente letras mayúsculas en las tablas.
Tampoco utilice los comandos del procesador de palabras
para centrar, tabular decimalmente o justificar. No use
espacios para separar las columnas. Cuando use el signo de
± no use el espaciador antes y después del signo sino que
use el tabulador una vez a cada lado. No subraye dentro de
las tablas.
Las tablas no deben repetir lo que ya se ha escrito en el
texto.
Figuras
Las fotografías, dibujos o gráficas se denominan
FIGURAS. No deben enviarse los originales de las figuras
sino su reproducción fotográfica en blanco y negro, en papel
brillante. La publicación de figuras a colores dependerá de
que el(los) autor(es) cubran los gastos. Cada figura debe ser
identificada mediante la adhesión de una etiqueta en su parte
posterior con la siguiente información: número de la figura
(número arábigo), nombre del autor responsable o primer
autor, título del artículo y la indicación de la parte superior
de la misma mediante el dibujo de una flecha. Las figuras no
se deben engrapar ni fijar con sujetadores metálicos. Tampoco
se deben montar. Deben enviarse en sobres separados y
protegidas para que no se doblen o dañen. Las leyendas de
las figuras se presentan en páginas aparte a doble espacio
e identificándolas por el número correspondiente, número
que aparece en la etiqueta adherida a la cara posterior de la
figura.
5. No se publicará Reconocimiento por trabajo secretarial
o colaboración editorial.
6. Los autores serán responsables por todas las aseveraciones
escritas en sus artículos. Ni la Sociedad Panameña de
Pediatría, ni Pediátrica de Panamá, ni el Comité Editorial
de la Sociedad Panameña de Pediatría endosan criterios o
conclusiones de los autores. Esto se aplica igualmente a todas
las correcciones o cambios que los correctores hayan hecho a
los trabajos para su edición. Por ello es importante que los
autores lean cuidadosamente todas las correcciones hechas
a sus trabajos cuando se les devuelvan para hacerlo.
7. Los trabajos enviados para su revisión y publicación no
serán devueltos.