Download Información De Contacto De Emergencia: (No proveeremos

INFORMACION DE PACIENTE
Nombre de Paciente _____________________________________ sexo:____ Fecha de Nacimiento:____/____/______ Edad: ______
Direccion:_____________________________________________________________________ Numero de Apartamento: _______
Ciudad:________________________________________________ Estado:_____________________ Código Postal:______________
Teléfono de casa: (____) _______________ Teléfono celular: (_____) ______________ Seguro Social: ______-______-________
Empleo/ Escuela:__________________________________________ Grado:____________ Maestro:__________________________
Guardián Legal:_____________________________________ Celular: (____) ___________ Relación al paciente:_________________
Información De Contacto De Emergencia: (No proveeremos transportación sin esta información)
Nombre De Contacto De Emergencia:_____________________________________________________________________________
Dirección:_______________________________________ Teléfono: (_____) ______________ Relación al Paciente:_____________
Información de Seguro
Portador:__________________________________ Empleador: _______________________ Fecha de Nacimiento:____/____/_____
Seguro Social: _______-____-_______ #ID:__________________________ Compañía de seguro:_____________________________
Dirección:_____________________________________ Cuidad:_________________ Estado:_________ Código Postal:___________
Esta usted cubierto por más de un seguro? __________
Información de Seguro Secundario
Portador:__________________________________ Empleador: _______________________ Fecha de Nacimiento:____/____/_____
Seguro Social: _______-____-_______ #ID:___________________________ Compañía de
seguro:_____________________________
Dirección:_____________________________________ Cuidad:_________________ Estado:_________ Código Postal:___________
Historia Medico
Nombre de Medico:______________________ Teléfono: (____) ____________ Fecha de Ultima visita:___/____/____
Embarazada
Transfusión de Sangre
SIDA/ HIV Positivo
Hepatitis/ Ictericia/ Enfermedad del Hígado
Alcohol/célula falciformes
Alta/ Baja Presión
Artritis/ reumatismo
Enfermedad de Riñones
Problemas Respiratorios
Discapacidad Mental
Cáncer
Fiebre Reumática
Problemas Circulatorios
fiebre escarlatina
Tratamientos de Cortisona
Problemas de Tiroides
Diabetes
Hábito de utilizar Tabaco
Epilepsia/ Convulsiones
Tuberculosis
Glaucoma
Úlcera
Hemofilia
Unión de huesos artificiales
En caso afirmativo, Fecha de cirugía:______/_______/________
Pasadores/ Tornillos/ Implantes Artificiales
En caso afirmativo, Fecha de cirugía:______/_______/________
Soplo Cardiaco/
En caso afirmativo, Fecha de cirugía:______/_______/________
Enfermedad Cardiaca/ Ataque del Corazón
En caso afirmativo, Fecha de cirugía:______/_______/________
Asma
Favor de Continuar Atrás
Paciente:______________________________________________________ # de S.S.:________-______-_________ Fecha de Nacimiento: _______/______/________
Permiso Para Efectuar Tratamiento Dental/ Obtener Registros Médicos:
Esta información es precisa y completa a lo mejor de mi conocimiento. No sostendré al dentista o al personal dental por cualquier error por omisión del llamamiento
de este formúlate. Autorizo al personal dental y los doctores de Absolute Dental para obtener cualquier información médica necesaria de my hijo(a, s), de mi persona
o médicos indicados en este formúlate. Mi Firma da autorización y permiso para que el personal de Absolute Dental para proveer cualquier tratamiento dental
necesario para mi persona, Hijo (a, s) u otros cubiertos en mi seguro.
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Firma de Paciente/ Padre/ Guardián Legal
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Fecha
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Relación al Paciente
Permiso para Proveer Transportación:
Absolute Dental, tienen permiso de transportar a mi hijo(a,s) hacia y desde la oficina y tienen permiso para tratar sus necesidades dentales. Aquí reconozco, autorizo
y libro a Absolute Dental, al personal o a quienes los auxilian de toda responsabilices asociadas con el transporte de la ubicación indicada del paciente. No sostendré
al personal ni doctores de Absolute Dental responsables por cualquier incidente o accidente automovilístico que provenga durante el transportamiento del paciente.
También doy autorización verbal o escrita de que mi hijo (a, s) sea liberado de la guardería/ escuela a el personal de Absolute Dental. Reconozco que esto requiere
que una copia sea archivada en el archive escolar/ guardería de mi hijo (a, s) Reconozco que por el tiempo de tardanza durante su visita dental, mi hijo (a,s) no
pueda ser devuelto (a, s) a la escuela o guardería y será regresado (a, s) a casa ( o vise versa).
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Firma de Paciente/ Padre/ Guardián Legal
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Fecha
Permiso para utilisar Óxido nitroso, gas hilarante (gas de la risa):
Autorizo el uso de Óxido nitroso, gas hilarante, o el aire de la risa en una proporción considerada apropiada por el dentista de Absolute Dental para ayudar la
ansiedad de mi hijo (a, s) durante su tratamiento dental. Se me ha informado que mi hijo (a, s) se puede sentir “hormigueo” o “flotante” hasta que el Óxido nitroso
se haiga disputado por complete del sistema del paciente. Reconozco que esto puede tardar unos dos a tres minutos. Reconozco, que aunque raramente sucede,
nausia puede ser un efecto de Óxido nitroso.
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Firma de Paciente/ Padre/ Guardián Legal
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Fecha
Reconocimiento de obtener el formúlate de “Privacidad de Practica”:
“La Notificación de Privacidad de Practica” esta registrado en Absolute Dental. E leído y puedo obtener una copia si yo lo deseo de”La Privacidad de Practica”
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Firma de Paciente/ Padre/ Guardián Legal
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Fecha
Permiso para estabilizar y/ o restringir
Reconozco y entiendo que la estabilización o el restriñimiento puede ser necesario para proteger a mi hijo (a, s ), el personal o al dentista de Absolute Dental, durante
su (s) tratamiento dental. Entiendo que la restricción solamente será utilizada por la falta de cooperación de parte de mi hijo (a, s) por su inmadurez mental/ fysica
solo cuento es absolutamente necesario. Las manos y un poco de presión pueden ser utilizados como restricción. Reconozco que el padre, personal o dentista puede
aplicar restricciones sin la ayuda de dispositivo de restricción.
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Firma de Paciente/ Padre/ Guardián Legal
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Fecha
Recargos y Pagos:
Nos esforzamos para mantener el costo de nuestros servicios lo más bajo posible. Nos puede ayudar al pagar por su trabajo ya efectuado con VISA, MASTER CARD,
AMERICAN EXPRESS, o EFECTIVO. Reconozco que (si tengo seguro dental) mi seguro cubrirá algunos gastos pero los que no cubre yo soy completamente responsable
por cubrir esos gastos. Y estoy completamente de acuerdo con pagarlos.
Seguro Dental:
Favor de presente su tarjeta de seguro a la recepcionista. Nos complace ayudarle con cualquier formúlate necesario para que usted reciba su estímate correcto. EL
SEGURO DENTAL ES UNA POLISA O ACUERDO ENTRE USTED Y SU COMPANIA DE SUGURO, HACI ESQUE, EL SEGURO SERA RESPONSIBLE POR SU PORCION Y USTED
POR LA DE USTED. Si por alguna razón su seguro NO paga su porción después de 60 días de su tratamiento, USTED (EL PACIENTE) es responsable por los costos por su
tratamiento en SU TOTAVILIDAD.
Autorizo la liberación de toda información dental necesaria para el procesamiento de mi seguro dental. Y Autorizo todos los beneficios a Absolute Dental.
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Firma de Paciente/ Padre/ Guardián Legal
Conversación Telefonica:
Nombre:______________________________________________
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Fecha
Testigo:__________________________________________
Fecha: ________________
Quien lo refirió a Nuestros Consultorios: ______________________________________________________________________________________________________