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SUMARIO
URGENCIAS
EN
AP
Manejo urgente de las quemaduras en Atención
Primaria
E. I. GARCÍA CRIADO*, M. TORRES TRILLO**, J. TORRES MURILLO***, J. MUÑOZ ÁVILA***, M. J. CLEMENTE MILLÁN****,
J. M.ª GONZÁLEZ BARRANCO****
*Médico del Servicio Especial de Urgencias del Ambulatorio de la Avda. de América (Córdoba). Máster en Medicina de Urgencias y
Emergencias por la Facultad de Medicina de la Universidad de Córdoba. **ATS-DUE de la Unidad de Cuidados Intensivos del
Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. ***Médico Adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Reina Sofía
de Córdoba. Máster en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Facultad de Medicina de la Universidad de Córdoba.
****Facultativo General Hospitalario. Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. Máster en Medicina
de Urgencias y Emergencias por la Facultad de Medicina de la Universidad de Córdoba.
Semergen 25 (2): 132-140.
■ Definición
Se define quemadura como la destrucción de los tegumentos, incluso de los tejidos subyacentes, bajo el efecto de un agente térmico, eléctrico, químico o radiactivo.
Son por tanto lesiones resultantes de la acción de
dichos agentes, que al actuar sobre los tejidos dan lugar
a reacciones locales o generales cuya gravedad está en
relación con la extensión y profundidad de la lesión.
■ Epidemiología
La incidencia exacta no se conoce, estimándose que
un 1% de la población de Estados Unidos las padece. En
un alto porcentaje son lo suficientemente graves como
para impedir la actividad diaria normal y aproximadamente 500.000 precisan atención médica.
El ingreso en hospitales por quemaduras agudas se
estima en un 27 por cada 100.000 habitantes en Estados
Unidos y de ellos mueren 600.000 personas cada año.
La estadística en España es semejante en función de
la población.
Edad del paciente
Aparecen con más frecuencia en individuos jóvenes
(segunda y tercera década de la vida: 44% del total de
ingresados).
En los últimos años están aumentando las quemaduras en personas de mayor edad (17% de los ingresos
eran mayores de 61 años).
La relación entre edad del paciente y profundidad de
la quemadura nos muestra que ésta aumenta al tiempo
que lo hace la edad; así pues a partir de 40 años en
132
adelante las lesiones dérmicas profundas son el grupo
de mayor importancia y los mayores de 60 años presentan hasta un 30% de quemaduras subdérmicas.
No esiste una relación clara entre edad y extensión
de la quemadura.
Se encuentra una estrecha relación entre la edad del
paciente y el riesgo de muerte tras la quemadura; aumentando la proporción de muerte de forma progresiva
a partir de los 20 años de edad.
Extensión de la quemadura
Los pacientes que requieren ingreso son aquellos
que presentan quemaduras pequeñas: en un 66% encontramos quemados menores o igual al 10%, con una media de superficie quemada del 13,95%.
Existe una relación clara entre extensión y profundidad de las quemaduras; así pues, hasta el 75% de las
quemaduras masivas (>70%) son subdérmicas.
A mayor extensión de quemaduras mayor tiempo en
cerrar la herida y mayor número de secuelas (la muerte
también se relaciona con la extensión).
Profundidad de la quemadura
Las quemaduras de los pacientes ingresados son con
mayor frecuencia dérmicas profundas, ya que las superficiales
siguen control ambulatorio. Las subdérmicas aparecen sobre
todo en varones y su profundidad también agrava el pronóstico.
Las lesiones subdérmicas presentan una alta frecuencia de secuelas graves (26,5% estéticas, 27,7% funcionales y 7,1% psíquicas).
Tipo de accidente
– Domésticos: 59,3%, en especial en las mujeres
(85,3%). Ocurren por accidentes entre menores de 10
años y en los mayores de 69.
URGENCIAS
– Trabajo: ocurre sobre todo en la tercera década
de la vida.
– Térmicas: por accidente de tráfico son más frecuentes entre los 10 y 29 años.
Mecanismo de producción
Los más frecuentes son la llama (51%), seguidos de
líquidos calientes (21,3%); las llamas son más frecuentes en varones y líquidos en hembras. Escaldaduras en
niños.
Las secuelas graves estéticas, funcionales y psíquicas
son más frecuentes en las quemaduras por lumbre baja
y por electricidad (la electricidad presenta una alta tasa
de amputaciones).
EN
AP
■ Etiología
Las quemaduras pueden ser de origen:
• Térmicas.
• Eléctricas.
• Químicas.
• Radiaciones.
En este artículo y debido a su extensión trataremos
las quemaduras térmicas, químicas y radiaciones dejando
para otro artículo las quemaduras eléctricas (electrocución y fulguración).
■ Clasificación
1. SEGÚN LA PROFUNDIDAD
Localización
Las localizaciones más afectadas son:
Extremidades superiores
Mano
Extremidades inferiores
Cabeza
Total
66,7%
54,8%
52,4%
54,6%
Hombres Mujeres
70,9%
60,3%
62,4%
49,8%
48,9%
59,4%
63,3%
37,2%
Lesiones asociadas
Aparecen en el 8,7% de los quemados. Presenta una
edad media más elevada que aquellos sin esta lesión
asociada (36,6% años frente a 33,4), así como mayor
porcentaje de superficie quemada (17,% frente al
11,65%) y una mayor frecuencia de lesiones subdérmicas
(34,5% frente a 19,6%).
Se prolonga en 5,7 días de media del tiempo de cobertura completa de la herida, así como aumentan las
cifras de mortalidad y de secuelas postquemadura.
Patología previa
La mayoría de los quemados (69,4%) no presentan
patología previa a las quemaduras, si bien cuando ésta
aparece se trata con mayor frecuencia de epilepsia. Los
epilépticos se corresponden en el 50% de los casos con
quemaduras subdérmicas y graves y frecuentes secuelas
estéticas.
Los datos epidemiológicos que se han expuesto corresponden a la Unidad de Quemados del Hospital “La
Paz” de Madrid (1991-92), Estudio PROBIT. Si bien son
extrapolables según población y situación a los demás
centros de quemados de España.
Aunque la clasificación de 1.o, 2.o, 3.o grado es válida,
no es lo suficiente explícita en el ámbito médico, por no
matizar la profundidad de modo más exacto.
Se considera más adecuada la siguiente clasificación:
• Quemaduras Epidérmicas (1.o Grado):
Presentan aspecto enrojecido, eritematoso, no exudativo, sin flictenas o ampollas. Más que dolorosas son
molestas, siendo la molestia causada por la liberación de
prostaglandinas vasodilatadoras locales.
• Quemaduras Dérmicas (2.o Grado). Se subdividen
en:
Quemaduras Dérmicas Superficiales (2.o Grado Superficial): Destacan por la formación de flictenas o ampollas.
Estas consisten en el despegamiento dermicoepidérmico
del cuerpo mucoso de Malpighio.
Son exudativas e hiperémicas, conservando los folículos pilosebáceos. Tras la apertura o retirada del flictena, su lecho muestra un aspecto blanquecino, sobre todo si el edema concurrente es importante.
Se curan a los 8-10 días. A menos que se contaminen o se traten de modo inapropiado suelen cicatrizar
bien. Caso contrario puede evolucionar a una lesión
profunda.
Son de especial interés en mujeres y niños, en cara,
cuello, cara interna de muslos y de brazos. Son dolorosas y los folículos pilosebáceos son resistentes a la
tracción.
Quemaduras Dérmicas Profundas (QDP) (2. o Grado
Profundo). Las lesiones se extienden a capas más profundas de la dermis, quedando pocas células vivas. No
forman ampollas, son exudativas y con un marcado aspecto rojizo, siendo muy dolorosas.
Para valorar si una quemadura dérmica es superficial
o profunda vale la prueba de arrancar un folículo piloso
que esté indemne.
133
SEMERGEN
– En la quemadura dérmica superficial no sería fácil
extraerlo.
– En la quemadura dérmica profunda se extraería
con facilidad.
La curación de las quemaduras dérmicas profundas
suele producirse entre los 10-15 días. Si pasado este
tiempo no se epiteliza de modo adecuado habría que
recurrir a la cirugía, ya que por encima de los 15-20
días tenemos un alto porcentaje de aparición de cicatriz
hipertrófica o queloidea.
En situaciones como mujeres, niños, en cuello, cara
interna de brazos y muslos, donde el complejo dermicoepidérmico es más fino y la audencia de folículos pilosebáceos es mayor, requiere en un gran número de ocasiones un tratamiento quirúrgico precoz.
• Quemaduras Subdérmicas (QS) (3.o Grado). Se subdividen en:
* Subdérmicas Superficiales (3.o Grado Superficial). Su
apariencia oscila habitualmente, dependiendo del mecanismo de producción, entre el aspecto carbonáceo y el
blanco nacarado. Son indoloras por la completa destrucción de las terminaciones nerviosas y siempre son subsidiarias de tratamiento quirúrgico precoz.
* Subdérmicas Profundas (3.o Grado Profundo). Son las
quemaduras que sobrepasan el espacio dermicoepidérmico y dañan estructuras subyacentes, grasa, tendones,
músculo y hasta estructuras óseas. Son igualmente indoloras y subsidiarias de cirugía precoz.
2. SEGÚN EL MECANISMO DE PRODUCCIÓN
• Exposición Solar: Producen por lo general quemaduras epidérmicas y ocasionalmente quemaduras dérmicas superficiales.
• Líquido Caliente: Suele provocar quemaduras dérmicas superficiales y profundas.
• Explosión: Ocasiona quemaduras dérmicas superficiales y profundas.
• Electricidad de bajo voltaje: Quemaduras dérmicas
superficiales, profundas y ocasionalmente subdérmicas.
• Electricidad de alto voltaje: Quemaduras subdérmicas y subdérmicas profundas.
• Contacto: Dérmica profunda y subdérmica.
• Química: Dérmica profunda y subdérmica.
• Lumbre baja: Subdérmica y subdérmica profunda.
■ Factores de riesgo que influyen en el
pronóstico de las quemaduras
• Profundidad de la lesión.
• Extensión de la quemadura.
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•
•
•
•
•
•
Edad del paciente.
Localización de la quemadura.
Causa de la quemadura.
Lesiones asociadas.
Afectación de vías respiratorias.
Enfermedad previa.
1. Profundidad
Una vez definidos los grados de quemadura cabe decir que la profundidad no se corresponde a veces con el
aspecto de la quemadura. Por ello quemaduras etiquetadas como dérmicas superficiales al ingreso se pueden
profundizar pasado algún tiempo y viceversa, variando el
pronóstico de la lesión.
2. Extensión
Cuanto mayor sea la extensión quemada, peor será
el pronóstico y mayor la gravedad de la quemadura.
Lesiones por debajo de un 40-50% de superficie quemada tienen, aún hoy, un mal pronóstico y alta incidencia de morbimortalidad.
Se puede considerar una quemadura como Crítica,
ajustándonos al porcentaje de superficie corporal
quemada y a la edad del paciente, en los siguientes
casos:
• Niños menores de 14 años con más de un 25% de
QDP y QS.
• Adultos con menos de 60 años y con quemaduras
de más de un 35% (QDP-QS).
• Adultos con edades superiores a los 60 años y con
quemaduras de más del 25% (QDP-QS).
Existen muchas reglas para medir la extensión de las
quemaduras. Todas son válidas, si bien podemos recordar con facilidad que:
“La palma de la mano del paciente, no la del médico,
representa el 1% de la superficie corporal”.
Regla del 9:
Adulto
–
–
–
–
–
–
Cabeza
Miembro superior
Miembro inferior
Porción anterior del tronco
Porción posterior del tronco
Genitales
9%
9% (x2)
18% (x2)
18%
18%
1%
Niño
Niño
(5 años) (1 año)
14%
9% (x2)
16% (x2)
18%
18%
1%
18%
9% (x2)
14% (x2)
18%
18%
1%
La clasificación de las quemaduras según su extensión (Superficie Corporal Quemada (SCQ), será:
URGENCIAS
Dérmicas
Dérmicas Subdérmicas
Superficiales Profundas
Leves
Moderadas
Graves
Críticas
10-15%
15-25%
25-50%
>50%
5-10%
10-20%
20-35%
>35%
<3%
3-10%
10-25%
>25%
Excluidas las quemaduras eléctricas por alto voltaje, síndrome de inhalación,
patología previa de importancia y niños menores de 14 años.
EN
AP
por lo tanto de un edema pulmonar no cardiogénico. El
cuadro tarda en aparecer unas 24-48 horas o más tarde.
Sin embargo en la fase más aguda de la inhalación la
causa más frecuente de la muerte es la intoxicación por
monóxido de carbono.
En la fase más tardía la complicación más frecuente
es la neumonía.
8. Patología previa
3. Edad
A mayor edad peor pronóstico de morbimortalidad,
teniendo en cuenta que las variables edad y extensión
son los principales determinantes de muerte en el quemado.
Se incrementa la morbimortalidad en pacientes
UDVP, alcohólicos, con patología pulmonar o cardíaca
importante, psiquiátricos, alteraciones metabólicas, epilépticos, etc.
■ Fisiopatología de las quemaduras
4. Localización de las quemaduras
Hay quemaduras que precisan de cuidados especiales
no por su extensión sino por su localización; éstas son:
• Quemaduras localizadas en: cráneo, cara, cuello,
axilas, pliegues de flexoextensión, manos, región perianal
y pies.
El cirujano plástico tendrá que prevenir las posibles
secuelas de estas quemaduras desde el principio.
5. Causa de las quemaduras
Hay que diferenciar quemaduras por llama de las de
radiaciones y sobre todo de las eléctricas de alto voltaje. Este punto lo trataremos en la electrocución.
6. Lesiones asociadas
La asociación de fracturas, politraumatismos, lesiones
por inhalación, etc., empobrecen el pronóstico del quemado.
7. Afectación de vías respiratorias
Es el conocido como “Síndrome de Inhalación”. La aspiración de humos y otras sustancias en combustión, especialmente en lugar cerrado, pueden originar un cuadro muy grave que cursa con edema pulmonar. Como
complicaciones se pueden dar un Distress Respiratorio
del Adulto y asociado a éste aparecerán: infecciones, hipertensión y fibrosis pulmonar.
El cuadro de Distress es un conjunto de manifestaciones clínicas secundarias al daño pulmonar directo (inhalación y/o quemadura), que cursa con disnea, hipoxemia severa e infiltrado difuso pulmonar bilateral. Se trata
Las alteraciones que se producen ante una agresión
térmica de modo resumido son:
1. Alteración de la permeabilidad capilar
Se produce un incremento de permeabilidad capilar,
no solo en las áreas quemadas sino en las zonas próximas. Esto conlleva a un trastorno en la microcirculación
con el paso de iones, proteínas y líquidos al espacio intersticial, y la consiguiente formación de edemas de mayor o menor intensidad.
Estos edemas se forman no sólo por el paso de sustancia al espacio intersticial sino que además se producen por la liberación de sustancias vasoactivas presentes
en la escara de la quemadura (histaminas, quininas,
tromboxanos, etc.).
2. Evaporación
El perder estrato dermoepidérmico conlleva perder
defensa contra la evaporación. La piel íntegra sólo pierde un 2,8% de agua, pudiendo aumentar hasta 10 veces
esta cantidad. Por ejemplo una quemadura del 50% de
superficie corporal supone un gasto aproximado de 6 litros/día por evaporación junto al consumo energético
que supondría 4.000 Kcal.
3. Alteraciones sistemáticas
a) Hematológicas (serie roja):
– Hemoglobinemia y hemoglobinuria.
– Elevación de las cifras de bilirrubina.
– Hemólisis retardada por muerte del 40% de la
masa eritrocitaria. Anemia, etc.
135
SEMERGEN
b) Alteraciones de la coagulación:
– Hipercoagulabilidad sin conllevar a una CID ya
que no disminuye el fibrinógeno, ni las plaquetas ni los
PDF.
– Elevación de fibrinógeno desde el principio de la
quemadura.
– Disminución del tiempo de protrombina y tiempo
de cefalina normal.
– Disminución de antitrombina III (por incrementarse el consumo o por cambios en la síntesis hepática).
c) Alteraciones cardiovasculares:
– Hipovolemia inmediata.
– Secuestro plasmático en espacio intersticial (edema).
– Pérdidas aumentadas por evaporación.
– Bajo gasto cardíaco.
– Aumento de la postcarga por elevación de resistencia periféricas, motivadas por el incremento de las
catecolaminas circulantes liberadas.
d) Alteraciones renales:
– No se afecta directamente por la quemadura, a
excepción de las eléctricas de alto voltaje, sino por no
realizar un tratamiento correcto en caso de quemadura
grave, con la consiguiente insuficiencia prerrenal, oliguria
y posterior fracaso renal agudo.
e) Infecciones:
– Es la mayor causa de morbimortalidad de las quemaduras.
– Disminuirán las infecciones cuanto antes recurramos a:
* Técnicas quirúrgicas como desbridamiento masivo
y precoz.
* Coberturas inmediatas con aloinjertos, autoinjertos, etc.
e-1) Contaminación endógena de la quemadura.
– El 70-80% de las quemaduras se encuentran autocontaminadas por la propia flora del enfermo, rectal, nasal, orofaríngea, etc. y de la propia piel (folículos pilosebáceos).
– El 20-30% restante se debe a contaminación cruzada.
e-2) Herida por quemadura.
– La escara por sus características especiales es una
fuente de infección, siendo el factor de riesgo más importante de infección en un quemado.
e-3) Otros focos sépticos.
– Venotomías y punciones, cateterismo, escarotomías, aperturas de síndromes compartimentales; en
general todas las heridas abiertas facilitan la infección.
136
f) Inmunodeficiencias:
– Tras la lesión térmica aparece un cuadro de déficit
inmunológico por diversos elementos como:
• Endotoxinas bacterianas, prostaglandinas, corticoides endógenos, citoquinas, neuropéptidos, inmunocomplejos, etc.
• Agresiones por estrés, hipercatabolismo, estado
nutricional deficiente, etc.
■ Tratamiento de urgencia de las quemaduras
A) Tratamiento general
A-1. Valoración de la lesión:
– Se intentará conocer lo más exactamente las circunstancias del accidente, mecanismo de producción,
posible inhalación de humos (aire libre o lugar cerrado),
lesiones asociadas (traumatismos, etc.), enfermedades
previas importantes, etc.
– Posteriormente se procederá a valorar las lesiones
previa retirada de las ropas con el mayor cuidado y
asepsia posible, depositando al paciente sobre sábanas
limpias y ambiente caldeado.
– Cuantificación de la extensión de las quemaduras
de la regla del 9, palma de la mano, etc.
– Sondaje vesical con sonda tipo Foley con asepsia
estricta.
A-2. Fluidoterapia de Urgencias:
– Aplicar un catéter intravenoso para reponer volúmenes de urgencia. Canalizar vía con 500 cm3 de Ringer
Lactato perfundiéndolo en 30 minutos. Mientras calcularemos la cantidad a perfundir según necesidades para lo
que utilizaremos la Fórmula de Parkland:
4 cm3 de Ringer Lactato x % de quemadura x Kg de peso
– Ante superficies quemadas superiores al 50% se
consideran como el 50% total para perfundir.
– De lo que nos dé el cálculo administramos la mitad en las primeras 8 horas contanto desde que se produjo la quemadura. El restante 50% se administrará en
las 16 horas siguientes.
– El segundo día descenderemos la administración
de líquidos al 50% de lo calculado en el primer día.
– Esta pauta es orientativa intentando mantener una
diuresis horaria de 40-50 ml en adultos, 25 ml en mayores de 2 años y 2 ml/Kg en menores de dos años.
A-3. Valorar la permeabilidad de las vías aéreas:
– Si es preciso se administrará oxígeno humedificado al 40%.
URGENCIAS
– Ventilación mecánica en caso necesario (insuficiencia respiratoria aguda por inhalación).
– Traqueotomía de urgencia ante la imposibilidad de
intubación endotraqueal.
A-4. Administración de antibióticos:
– Nunca se debe administrar antibióticos de
urgencia por ningún tipo de vía en pacientes quemados debido a que la infección bacteriana, en el quemado, casi siempre se produce a partir de la propia flora bacteriana del paciente.
A-5. Administrar analgésicos:
– Las quemaduras más dolorosas son las dérmicas
superficiales y profundas, debido a que en las subdérmicas superficiales y profundas las terminaciones sensitivas
están destruidas.
– En caso de dolor o agitación medio-moderado,
utilizaremos Tramadol (Adolonta®), a dosis de 100 mg
diluidos en 100 ml de suero glucosado al 5% y perfundiendo en 20 minutos.
– En caso de paciente muy agitado administraremos
Meperidina (Dolantina®) 1 ampolla iv.
– Ketorolaco, Tramadol (Toradol®, Tonum®), podría
servirnos como analgésico en dolores menores.
– Toda la medicación analgésica se administrará siempre por vía intravenosa. La vía intramuscular, debido a la inestabilidad hemodinámica de los primeros momentos no es aconsejable.
– Si la agitación es importante nos plantearemos sedar al paciente con derivados de diazepan o haloperidol.
A-6. Vacunación antitetánica:
– Se administrará siempre toxoide tetánico independientemente de la gravedad de las lesiones. 0,5 ml de
Toxoide tetánico por vía subcutánea. Con ello prevenimos la sobreinfección por Clostridium tetanii.
– Si se necesita por no tener una buena vacunación
previa el paciente, podemos valorar la posibilidad de
administrar Inmunoglobulina humana antitetánica 500
UI IM.
A-7. Dieta Absoluta:
– Mantendremos al paciente en dieta absoluta ante
la presencia de náuseas y/o vómitos, colocándole una
sonda nasogástrica.
A-8. Protectores gástricos:
– Es importante protección gástrica para evitar úlceras de estrés (Curling), por lo que se administrará
una ampolla de Ranitidina (Zantac®, Coralen®), i.v. cada
8 horas.
EN
AP
B) Tratamiento local
– El primer acto reflejo ante una quemadura es cubrirla con algo, pomadas, cremas, etc. Son operaciones
inútiles y, en su mayor parte, contraproducentes.
– Procederemos a retirar las ropas con sumo cuidado y realizaremos una limpieza exhaustiva de la quemadura con suero salino templado. Nunca soluciones frías
(existe riesgo de un cuadro de hipotermia en superficies
quemadas de más del 10% de SCQ, tras aplicar compresas o soluciones frías).
– Limpieza de las quemaduras o heridas acompañantes mediante solución jabonosa suave sin hexaclorofeno,
o bien un antiséptico líquido tipo clorhexidina (Hibiscrub®).
– Evitar poner apósitos o cubrir excesivamente las
quemaduras si tiene que ser valorada por un Centro de
Quemados.
– Nunca se deben emplear antisépticos colorantes
(mercurocromo 10%, azul de metileno, violeta de genciana, etc.), pues enmascaran el aspecto de la quemadura, siendo imposible valorar la profundidad y extensión
de las mismas.
– El tratamiento local de quemaduras sería como sigue:
• Acetato de Mafenida (Sulfamylon®). Antimicrobiano frente a Gram- y algunos hongos. No sirve para
Gram+. Su aplicación sobre la quemadura produce mucho dolor, penetrando bien a través de las escaras. No
recomendado en extensiones superiores a 20-30% de
SCQ. Inhibidor de anhidrasa carbónica puede provocar
cuadros de insuficiencia respiratoria y acidosis metabólica. No se comercializa en España.
• Povidona Iodada (Betadine®). Efectivo frente a
Gram+, moderadamente doloroso, con mala penetración de escara. No se aconseja utilizarlo en niños o en
superficies mayores del 20% quemada. Posible retraso
de la cicatrización por inhibir la proliferación de fibroblastos. Se inactiva frente a material orgánico.
• Sulfato de Gentamicina (Gevramycin®): Activo
moderadamente frente a Gram+ y –. Induce resistencias
bacterianas, sin poder penetrar a través de escara. Produce alergia y caso de ser muy extensa la superficie
puede producir ototoxicidad y nefrotoxocidad.
• Crema de Clohexidina al 0,5%: Acción muy eficaz
sobre Gram-, + y hongos. Penetra bien a través de escara, no creando resistencias ni molestias importantes. No
está comercializada en España.
• Nitrofurazona en base de Polietilenglicol 0,2%
(Furacin®): Es la más utilizada en nuestro medio. Su indicación tanto en quemaduras moderadas como graves
está cada vez más restringida, por no tener acción
137
SEMERGEN
frente a Gram-. Tiene acción frente a Gram+ (Staph.
Aureus), en pequeñas extensiones. Su aplicación es dolorosa con sensación de quemazón y crea fotosensibilización.
• Sulfadiacina Argéntica al 1% (Flammazine ®): Antimicrobiana estéril hidrosoluble activa frente a Gram+, y hongos. Junto a la Nistatina potencia la acción frente a
hongos. Penetra mal a través de la escara, presentando a
veces resistencias a enterobacterias y Ps. aeruginosa.
Tiene acción exfoliante y si aplicación no es dolorosa.
Se puede presentar con Cerio 2,2% (Flammazine Cerio®), con mejor espectro bacteriano y buena capacidad
de penetración.
– Las quemaduras faciales que no se cubren, practicándoseles una cura en exposición.
C) Tratamiento quirúrgico
– En muchas ocasiones cuando nos encontramos ante una quemadura dérmica profunda o subdérmica profunda circunferencias es de vital importancia realizar una
descompresión quirúrgica (cuello, tronco, extremidades
superiores e inferiores).
– El intenso edema que se produce puede colapsar
la circulación en zonas acras con la consiguiente dificultad respiratoria si de cuello se trata y ausencia de pulsos distales si hablamos de extremidades.
– La descompresión la realizará personal mínimamente entrenado y con conocimiento claro y preciso de
las estructuras anatómicas que va a intervenir.
– Debemos remitir lo antes posible, entre 10 y 24
horas, al centro de quemados a aquellos pacientes que
necesiten intervención o tratamiento especial por el tipo de quemadura que tienen.
D) Criterios de ingreso hospitalario
D-1. Ingreso en Unidad de Quemados o en Hospital de
Tercer Nivel
• Quemados de 2.o grado con una extensión >25%
de la superficie corporal en adultos y >15% en ancianos
y niños.
• Todos los quemados de 2.o grado con localización
en cráneo, cara, cuello, axilas, pies, genitales y pliegues
de flexoextensión, independientemente del porcentaje
quemado.
• Quemados de 3.o grado > 10% de superficie corporal.
• Todas las quemaduras que presenten patología grave asociada.
138
• Todas las quemaduras eléctricas y químicas.
• Todas las quemaduras antes mencionadas se consideran de carácter grave.
D-2. Ingreso en el Hospital Comarcal de referencia:
• Quemaduras de 2.o grado con extensión entre 10
y 25% de superficie corporal en adultos y entre 5 y 15%
en ancianos y niños.
• Quemaduras de 3.o grado que abarquen <10% de
la superficie corporal.
• Estas quemaduras se consideran moderadas.
D-3- Tratamiento Ambulatorio:
• Las quemaduras de 1.o grado.
• Las de 2.o grado con < de 10% de extensión.
• Las quemaduras de 3.o grado < del 2% de superficie corporal.
• Estas quemaduras se consideran leves.
■ Quemaduras químicas
Se define como el daño cutáneo agudo provocado
por irritación directa, corrosión y/o calor generado por
agentes químicos.
Las lesiones estarán en función de:
– Concentración del producto.
– Tipo de reacción que se produzca.
– Volumen que se aplique.
– Duración del contacto con el producto.
Las lesiones causadas por ácido provocan necrosis
coagulativa, mientras que los álcalis provocan necrosis licuefactiva. Junto a esto es importante recordar los efectos sistémicos de los ácidos y álcalis:
– Metabólicos: hipocalcemia (ácido fluorhídrico y
oxálico).
– Hepatorrenal: (ácido tánico, pícrico, fórmico y fósforo).
– Respiratorio: (inhalación de vapores de amoniaco).
1. Quemaduras por ácidos
• Suelen ser dolorosas, pasando desde una leve lesión eritematosa hasta lesión severa con escara y aspecto de piel curtida.
• El tratamiento de urgencia es retirar a la víctima
de la zona de exposición lavando con abundante agua la
zona afectada (de 1 a 10 minutos). También podemos
utilizar soluciones diluidas con bicarbonato sódico. Caso
de lesiones retirar los esfacelos y desbridar la herida.
• Respecto a los principios generales del tratamiento
no difieren del resto de quemaduras.
URGENCIAS
2. Quemaduras por álcalis
• Se producen con mayor frecuencia en el ambiente
doméstico y su mecanismo es deshidratación celular y
saponificación de grasa subcutánea. De comienzo presentan menos lesiones que los ácidos pero a largo plazo
son más lesivos.
• Clínicamente podemos observar desde un eritema
a escaras con aspecto más blando que los ácidos y tendencia a la autolisis. El dolor es más leve si bien puede
aumentar cuando penetra el álcali.
• El tratamiento sería irrigar con abundante agua y
durante un período más prolongado que los ácidos (3060 minutos). Desbridar las heridas y el resto igual que
las demás quemaduras.
3. Otras quemaduras químicas
a) Quemaduras por fósforo (militares, fertilizantes,
insecticidas, etc.).
b) Quemaduras por extravasación:
• Agentes osmóticos: (cloruro cálcico, urea, contrastes, etc.).
• Sustancias que generan isquemia: (adrenalina, dopamina, etc.).
• Citotóxicos directos: (antineoplásicos, etc.).
EN
AP
Los cuadros clínicos más graves pueden cursar con
muerte súbita, astenia, fiebre, anemia, agranulocitosis,
etc. Si bien de forma crónica pueden provocar cáncer,
cataratas, leucosis, necrosis ósea, etc.
El tratamiento de las lesiones será el típico de una
quemadura siendo muy importante la prevención para
evitar patologías crónicas irreversibles.
Radiaciones no ionizantes. Corrientes electromagnéticas
No se conocen sus efectos en la actualidad si bien se
sabe que no alteran la estructura genética de la célula y
que sólo producen alteraciones bioquímicas. Las producen
gran cantidad de aparatos domésticos (TV, radio, etc.).
Quemaduras diatérmicas
Se producen por su aplicación terapéutica y son de
pronóstico grave por su tendencia a infectarse, lentitud
de cicatrización y aparición de complicaciones inesperadas.
Clínicamente no presentan rasgos distintos de las
demás quemaduras por calor y se deben de prevenir realizando una palpación de la zona expuesta al calor.
Radiaciones ultravioleta
■ Quemaduras por radiaciones
En este apartado tendríamos que valorar 7 tipos de
agentes causantes, que sólo nombraremos por ser poco
frecuentes:
1. Radiodermitis.
2. Radiaciones no ionizantes. Corrientes electromagnéticas.
3. Quemaduras diatérmicas.
4. Radiaciones ultravioletas.
5. Quemaduras por láser.
6. Radiaciones infrarrojas.
7. Quemaduras por microondas y otras corrientes
electromagnéticas.
Tienen poco poder de penetración en el organismo y
es el extremo más energético de la radiación ionizante.
Cualquier material por encima de 2.000 oC emite estas
radiaciones (lámparas de Hg, soldadura autógena, etc.).
Puede producir lesiones en córnea, opacidad de cristalino, eritemas y cáncer de piel. El tratamiento radica
en la prevención.
Quemaduras por láser
Produce un efecto térmico y fotoquímico y a partir
de 100oC destruye tejido. Los órganos más sensibles son
córnea, cristalino y retina, aunque sobre la piel puede
producir cáncer. También puede provocar electrocución,
explosión o generación de gases tóxicos.
Radiodermitis
Radiaciones infrarrojas
Son lesiones accidentales que obedecen a la aplicación de mayor dosis de lo adecuado en una exposición
o la repetición con demasiada frecuencia de exposiciones medias o pequeñas.
Suelen provocar quemaduras que van desde un primer hasta un cuarto grado con diversos tipos de lesiones en piel y órganos internos.
Son generadas por cualquier fuente calórica o sustancia caliente (lámparas, hornos, motores en combustión, etc.). El ojo es el órgano más sensible provocando
opacidad de córnea y cristalino. Se produce con mayor
incidencia en acerías, fábricas de vidrio y lugares con altas combustiones.
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SUMARIO
SEMERGEN
Quemaduras por microondas y otras corrientes electromagnéticas
Nos encontramos a diario con ellos en la vida cotidiana del hogar (electrodomésticos) y en la vía pública
(tendidos eléctricos).
Los mecanismos patogénicos están en discusión si
bien se sabe que pueden actuar sobre el potencial de
membrana y el transporte iónico de la misma alterándo-
lo. De igual modo se habla de la actuación a nivel de
cromosomas y genes (disminución de defensa del organismo y facilitador de desarrollo tumoral).
Los síntomas descritos son síndrome neurasténico
(estrés, ansiedad, fatiga, alteración de memoria, alteraciones en la libido, etc.), y posibilidades de carcinogénesis (cuadros de leucemias, etc.).
Los efectos agudos como quemaduras no están descritos si bien se comentan por estar en investigación.
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